План
Вступ
РОЗДІЛ 1. Медико – біологічні та теоретичні аспекти наукового дослідження.
Анатомія і фізіологія лицьового нерва
Методика оздоровчої фізичної культури для осіб з функціональними захворюваннями нервової системи
Використання фізичної реабілітації в галузі лікувальної фізичної культури при різних захворюваннях систем та органів людини
РОЗДІЛ 2. Організація та проведення дослідження
Застосування методів лікувального дослідження
Додаткові методи дослідження їх діагностичне прогностичне значення при невриті лицьового нерва комплексу.
РОЗДІЛ 3. Реабілітаційна дія ЛФК при запаленні лицьового нерва
Вплив оздоровчої фізичної культури на організм
Характеристика основних форм оздоровлення фізичною культурою
Висновки та пропозиції
Список використаних джерел
Вступ
Сьогодні, як і сотні років тому, людину переслідують хвороби, яких не стає менше. Серед захворювань периферичної нервової системи поразки лицьового нерва за поширеністю займають друге місце, поступаючись лише неврологічним проявам остеохондрозу хребта и залишаються однією із актуальних проблем сьогодення. Проблема захворювань периферичної нервової завжди була дуже гострою. Це пов’язано з соціальними умовами суспільного життя, які постійно змінюються, ускладнюються, і висувають підвищені вимоги до застосування і впровадження нових методик ЛФК при запаленні лицевого нерва.
Немає у людини цінності більшої за здоров’я. Здоров’я людини характеризується на основі об’єктивних даних, анатомічних, фізіологічних, біохімічних та клінічних досліджень. Про здоров’я можна судити і по кількісних показниках. Мова йде про здібності організму пристосовуватись до змін навколишнього середовища. Схильність організму до адаптації тісно пов’язано зі ступенем його тренованості, але при цьому необхідно враховувати спадковість і конституційні особливості, соціальну сферу і інші мають значення також і вік людини – по мірі старіння послаблюється пристосування організму.
Здоров’я людини – заможна держава. Охорона та укріплення здоров’я як індивіда так і колективу базується з однієї сторони на покращення захисної здібності і пристосування організму, через застосування засобів ЛФК, а з іншої — на базі умов життя і праці попереджувальних та зменшувальних можливостей доторкнутися факторів, які викликають захворювання.
У різних регіонах світу захворюваність на периферичний параліч лицьового нерва на 100000 населення складає 16-25 випадків. Хворіють люди різного віку, але частіше молодшого. Дане захворювання призводить до тривалої тимчасової непрацездатності.
Хвороба розвивається тоді, коли порушені функції органу, фізіологічні системи або всього організму, або ж втрачено їх взаємна погодженість. В результаті хвороби порушується рівновага між організмом і навколишнім середовищем.
До того ж, косметичний дефект, який виникає при цьому захворюванні, особливо при недостатньому відновленні функції мімічної мускулатури, приносить хворим страждання і переживання. Тим часом питання лікування периферичних паралічів лицьового нерва дозволені далеко неповністю. У багатьох хворих воно виявляється недостатньо ефективним. За даними різних авторів (Абасова Х.Н., 1997,Белякова Л.В., 2001, Горбульов Ю.Л., 2002), одужання і значне поліпшення наступає тільки у 60-75% хворих. У кожного 4-5 пацієнта розвивається контрактура мімічних м’язів.
При захворюванні діють одночасно, як викликаний хворобу фактор, так і захисна реакція організму. Хвороба перемагає тільки тоді, коли пристосування захисна дія організму будуть недостатніми для лікування хвороби.
Останніми роками уявлення про переважно запалюючий характер захворювання лицевого нерва, що відображається терміном „ неврит” змінилося. Таким чином, більшість поразок лицьового нерва потрібно відносити до невропатії, які виникають в результаті порушення регіонального кровообігу. Під впливом не благо приємних дій відбувається спазм судин, що беруть участь у кровопостачанні лицьового нерва, що приводить до ішемії нерва. Тривала ішемія є причиною порушення проникності судинної стінки, збільшення транссудації, набряку нерва і здавлення його в вузькому фаллопієвому каналі, порушується венозний відтік і лімфовідтікання. Тривала компресія приводить до порушення провідності по нерву, його дегенерації.
Таким чином, дилема залишиться здоровим або захворіти, яка стоїть перед кожною людиною, розв’язується його поведінкою і менше великою мірою (приблизно на 1/5 – 1/6) залежить від усього комплексу медичних заходів, тобто людина не має реальні можливості здорового, без недугів і страждань активного і повноцінного життя. Актуальність і недостатність розв’язання цієї проблеми зумовили вибір теми нашого дослідження.
Об’єкт дослідження — методи ЛФК при запаленні лицьового нерва.
Предмет дослідження – організаційно-методичні засади системи фізичної реабілітації хворих на периферичні паралічі лицевого нерва.
Мета дослідження – удосконалити організаційно-методичні засади системи фізичної реабілітації при захворюваності периферичної нервової системи.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати власний досвід фізичної реабілітації хворих при запаленні лицьового нерва.
2. Обґрунтувати та дослідно перевірити застосування нових методик ЛФК при запаленні лицьового нерва.
3. Розробити науково-практичні рекомендації з удосконалення системи фізичної реабілітації при захворюваності периферичної нервової системи.
Гіпотезою дослідження передбачаємо, що розроблена методика ЛФК фізичної реабілітації буде ефективною для запобігання та ліквідації захворювання периферичної нервової системи.
Практична значущість полягає у створенні та обґрунтуванні на підставі теоретичних положень та експериментальних матеріалів рекомендацій щодо використання розробленої методики проведення занять ЛФК хворих при запаленні лицьового нерва.
Теоретична значущість дослідження.
Розроблені методи ЛФК розвитку сприяють у відновленні функції мімічної мускулатури, які виникають в результаті порушення регіонального кровообігу і беруть участь у кровопостачанні лицьового нерва. Теоретично значимими є розроблені в досліджені засоби і методи фізичної реабілітації при запаленні лицьового нерва.
Особистий внесок полягає в отриманні, в теоретичній розробці та обґрунтуванні основних положень у вивченні, аналізі та узагальненні літературних джерел, присвячених питанням фізичної реабілітації при запаленні лицьового нерва.
Наукова новизна отриманих результатів міститься в тому, що вперше проведено багатоаспектний аналіз методик ЛФК в галузі фізичної реабілітації. Розроблена методика проведення занять лікувальної фізичної культури з хворими при запаленні лицьового нерва.
Структура й обсяг дипломної роботи. Дипломна робота складається зі вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел, який налічує 80 найменувань, і …додатків. Повний обсяг дисертації становить … сторінок, з них основний текст дослідження — … сторінка. Робота містить … таблиць та … малюнки, які охоплюють … сторінок основного тексту.
Розділ 1 Медико — біологічні та теоретичні аспекти наукового дослідження
Анатомія і фізіологія лицьового нерву
Лицьовий нерв — переважно руховий нерв, проте в його складі є чутливі і секреторні (парасимпатичні) волокна, представлені проміжним нервом, який супроводжує лицьовий нерв в фаллопієвому каналі.
Рухові волокна — відростки клітин рухового ядра лицьового нерву розташованого в нижніх відділах варолієва моста на границі з довгастим мозком. У цій області лицьовий нерв супроводжує проміжний і слуховий нерви, які далі прямують до внутрішнього слухового отвору.
Далі лицьовий нерв прямує вниз і вперед, проходить через речовину привушної залози і ділиться на верхню і нижню гілки: верхня — у бік скроневої кістки, нижня — до кута нижньої щелепи, іннервує нижню мімічну мускулатуру.
Лицьовий нерв іннервує наступні мімічні м’язи; лобову (зморщить шкіру лоба); corrugator supercilii (хмурить брови); круговий м’яз ока (зажмурює очі); носовий м’яз (звужує і розширює носові отвори, зволікає донизу крило носа); скуластий м’яз , цей м’яз пов’язаний із зовнішніми пучками кругового м’яза ока і при скороченні скуластого м’яза відбувається стулення вік; квадратний м’яз верхньої губи, м’яз сміху; собачий м’яз (піднімає кут рота догори); трикутний м’яз рота (зволікання кута рота донизу); щоковий м’яз (зволікає кут рота назад, притискує губи і щоки до зубів); квадратний м’яз нижньої губи (зволікає нижню губу донизу); круговий м’яз рота (звужує ротову щілину, вип’ячує губи вперед); м’яз підборіддя (піднімає шкіру підборіддя); підшкірний м’яз шиї (натягує шкіру шиї, зволікає кут рота вниз).
Мімічна мускулатура, іннервіруєма лицьовим нервом, на відміну від решти м’язів не має м’язових веретен. Вони відрізняються високою насиченістю нервовими волокнами.
У області зовнішнього коліна лицьового нерва у фаллопієвому каналі розташований колінчастий вузол (ganglion geniculi). Периферичні відростки чутливих біполярних клітин цього вузла приєднуються до стовбура лицьового нерва і йдуть разом з ним до периферії по фаллопієву каналу. Центральні відростки клітин колінчастого вузла у складі проміжного нерва прямують в стовбур мозку в ядро одиночного пучка (nucleus tractus solitarii), в якому закінчуються також смакові волокна язикоглоткового нерва.
Секреторні слиновидільні волокна проміжного нерва починаються із загального з язикоглотковим нервом (nucleus salivaloritis) і йдуть спільно з лицьовим нервом, покидаючи фаллопіїв канал, і в складі барабанної струни іннервують підщелепну залози.
У фаллопієвому каналі від колінчастого вузла відходить великий поверхневий кам’янистий нерв (petrosus superficialis major), який складається з прегангліонарних парасимпатичних волокон, що прямують до крила піднебінного вузла. Нерв іннервує слізну залозу.
У сосцевидному відділі фаллопієва каналу від лицьового нерва відходить stapedius до однойменного м’яза, дистальніше — барабанна струна (chorda tympani).
У стовбурі лицьового нерва є вазоділататорні волокна. Вони приєднуються до лицьового нерва у складі проміжного нерва, прямують до колінчастого вузла, але не уриваються в ньому.
Далі частина з цих волокон продовжує свій шлях у великому кам’янистому нерві і через анастомози цього нерва з судинним сплетінням внутрішньої сонної артерії бере участь в іннервації судин мозку. Інша частина виходить разом з лицьовим нервом з фаллопієвого каналу і досягає судин обличчя.
Лабіринтова частина каналу лицьового нерва — від дна внутрішнього слухового проходу до коліна каналу завдовжки 2,5-6 мм — має горизонтальний напрям.
Барабанний відрізок каналу завдовжки 8-11 мм від колінчастого вузла до пірамідального виступу також йде горизонтально. Основна його частина прилягає до медіальної стінки барабанної порожнини. У барабанному відрізку канал лицьового нерва не прихований в глибині скроневої кістки і видно як кісткове випирання. Випнута стінка дуже тонка, має дегісценції, і в цих випадках оболонка лицьового нерва безпосередньо прилягає до слизистої оболонки барабанної порожнини, що може сприяти переходу запального процесу з середнього вуха на лицьовий нерв.
Сосцевідний (вертикальний) відрізок каналу лицьового нерва по напрямку до шилососцевидному отвору звужується, що щільно прикріпляються. Лицьовий нерв анастомозірується з рядом інших нервів, в його руховому ядрі закінчуються численні чутливі коллатералі, зокрема що йдуть від чутливих ядер трійчастого нерва. В результаті цих зв’язків замикається ряд рефлексів з шкіри обличчя і слизистої очей, нижній щелепний, носо-губний і кон’юктивальний і ін. Гілки лицьового нерва анастомозірують з гілками трійчастого, блукаючого нервів, задніми гілками шийних нервів.
Після народження і до року лабіринтова частина каналу представляє собою борозднообразне поглиблення на зовнішній поверхності кам’янистій частині скроневої кістки. Канал утворюється в період окостеніння хрящового черепа. У віці від 2 до 4 років в 58 % випадків в лабіринтовій частині каналу лицьовий нерв лежить непокритий, а після 5 років і у дорослих такі дегисценції зустрічаються в 14,9 % випадків нормальних скроневих кісток. Лицьовий нерв розвивається швидше, ніж його канал. Діаметр каналу у дорослих в 2 рази більше, ніж у новонароджених, а діаметр лицьового нерва — в 6 разів.
Епіневральна оболонка лицьового нерва товща в дистальних відділах фаллопієвого каналу і у області шилососцевидного отвору. Тут вона характеризується підвищеною пружністю у зв’язку з великим змістом колагенових волокон в порівнянні з горизонтальною частиною канала.
Слід виділити наступні анатомічні взаємостосунки лицьового нерва і фаллопієва канала, що мають важливе значення для виникнення паралічів лицьового нерва.
Якщо у внутрішньому слуховому проході лицьовий нерв розміщується відносно повільно, то у фаллопієвому каналі у області колінчастого вузла його оточує щільна оболонка. Діаметр каналу лицьового нерва у міру наближення до шилососцевидному отвору зменшується.
Найвужча частина каналу — область шилососцевидного отвору. За його даними, ширина фаллопієвого каналу у області шилососцевидного отвору рівна 1,5 мм..
Кровопостачання лицьового нерва здійснюється з гілок хребетної і зовнішньої сонної артерії. При цьому початкова частина нерва від моста до внутрішнього слухового проходу кровоостачаєтся від нижньої передньої артерії мозочка, витікаючої з хребетної артерії.
У кістковому каналі піраміди скроневої кістки лицьовий нерв кро-вопостачаєтся від кам’янистої і шилососцевідної артерій.
Кам’яниста артерія є гілкою середньої оболонкової артерії, що відходить від внутрішньої щелепної артерії, гілки зовнішньої сонної артерії. Кам’яниста артерія йде латерально, супроводжуючи великий поверхневий кам’янистий нерв. Віддавши гілки до лунчатого вузла, вона прямує по фаллопієвому каналу нижче за горизонтальну частину нерва до анастомозу з шилососцевідної артерії.
Шилососцевідна артерія — гілка задньої вушної артерії, яка відходить із зовнішньої сонної артерії. Увійшовши до фаллопієвого каналу через шилососцевідний отвір.
Таким чином, лицьовий нерв найбільш слабо кровопостачається проксимальним колінчастим вузлом і у області шилососцевидного отвору.
Від артерії, кровопостачання лицьового нерва відходять судини, розташовані поверхнево (епіневрально) в оболонці нерва, від них відходять прекапілляри і капіляри, анастомозірующі між собою.
Після виходу з шилососцевидного отвору лицьовий нерв кровопостачається за рахунок однойменної артерії, а в привушній залозі його кровопостачають гілки від задньої вушної або від потиличної артерії. Кінцеві гілки лицьового нерва після виходу з привушної залози супроводжуються тонкими «комітантними» артеріями. Всі артеріальні гілки до лицьового нерва нижче за шилососцевидний отвір з’єднуються подовжніми анастомозами.
Артеріальні судини, кровопостачальння стовбура лицьового нерва, діляться на висхідні і низхідні гілки, що йдуть в епіневрії. Від них відходять вторинні гілки, які проникають глибоко в товщу нерва.
Венозний дренаж здійснюється венозною мережею, розташованою в оболонці лицьового нерва. Венозна мережа в проксимальному відділі вливається у вени, супроводжуючи кам’янисту артерію, а в дистальному в «комітантне» вени шилососцевідної артерії. Венозні канали епіневрії з’єднуються також каналами навколишньої кісткової тканини.
Вивчаючи кровопостачання лицьового нерва, судина не є автономною відносно васькулярізації різних відділів стовбура лицьового нерва. Це відноситься як до артерій, так і до вен. Сусідні артерії, кровопостачаючи лицьовий нерв, пов’язані один з одним анастомозами. Виключення складає кровопостачання колінчастого вузла, яке відбувається в основному за рахунок кам’янистої артерії.
Велике значення в патології лицьового нерва має той факт, що він розташований у вузькому фаллопієвому каналі і обмежений твердими стінками каналу, не оточений м’якими тканинами. Тому в певних умовах артерії лицьового нерва, не будучи кінцевими, можуть поводитися як кінцеві, оскільки не мають нагоди розширятися.
У практичному відношенні важливо також і те, що у області лицьового нерва з шилососцевідним отвором є скупчення лімфатичних вузлів, патологічні процеси яких можуть розповсюджуватися по ходу каналу лицьового нерва, а у ряді випадків приводити до механічного стиснення нерва.
Таким чином, узагальнивши відомості про анатомію і фізіологію лицьового нерва, відзначимо наступні особливості, що мають клінічне значення. Лицьовий нерв проходить у вузькому фаллопієвому каналі скроневої кістки, займаючи від 45 до 75 % площі його поперечного перетину. Діаметр каналу у напрямку до місця виходу нерва з черепа звужується. У найвужчій частині каналу поблизу шилососцевидного отвору найбільш потовщена епіневральна оболонка лицьового нерва, володіюча підвищеною пружністю. Мізерне кровопостачання лицьового нерва спостерігається проксимальне колінчастого вузла і у області шилососцевидного отвору.
Основним клінічним проявом невропатії лицьового нерва являється парез або параліч мімічної мускулатури відповідної половини обличчя. Це приводить до лицьової асиметрії: на ураженій стороні зморшки лоба згладжені, брова стоїть нижче, носо-губна складка згладжена, кут рота опущений. Ці розлади особливо помітні при активному скороченні м’язів обличчя. При активному вишкірянні зубів, ще більше перетягується в здорову сторону . Щока на стороні паралічу лицьового нерва при вдихові і вимові приголосних звуків може бути порушений свист. Око на стороні поразки не закривається паралічу кругового м’яза ока. При спробі це зробити очне яблуко на стороні паралічу відходить в сторону.
При незначному парезі кругового м’яза ока спостерігається симптом вій, який полягає у тому, що хворий може закрити очі, але якщо він спробує їх сильно зажмурити, то на здоровій стороні вії повністю збираються в зажмурені повіки, а на хворій — кінчики вій все ж таки видно. Коли хворий дивиться вгору, око на хворій стороні як би підіймається вище, ніж на здоровій, і утворюється широке коло склери між рогівкою і нижнім повіком (симптом Негро).
Слідством поразки кругового м’яза ока являється не тільки лагофтальм, але і сльозотеча на хворій стороні, яке пояснюється роздратуванням постійно розплющеного ока, а також тим, що через нерухомість нижнього повіка сльози не потрапляють в слізно — носовий канал. Сльозотеча деякими хворими вельми обтяжливо переноситься. Вони скаржаться на пелену, туман перед очима, сльоза заволікає око. У ряді випадків на стороні паралічу лицьового нерва спостерігається парадоксальна сльозотеча під час їжі, при сухості ока, при плачі (симптом крокодилових сліз).
Через парез кругового м’яза рота з’являється слинотеча, іноді випадання їжі з рота, яка може також застрявати між щокою і яснами хворої сторони.
Що стосується решти м’язів, іннервіруємих лицьовим нервом , то поразка м’язів вушної раковини, підшкірного м’яза шиї, апоневроза голови протікає у людини клінічно безсимптомно, оскільки більшість людей не можуть виробляти рух цими м’язами. При невропатії лицьового нерва на стороні поразки знижується або зникає надбрівний і корнеальний рефлекси.
Для визначення парезу мімічних м’язів крім завданні хворому виконати морщення лоба, нахмурення брів, прижмурювання очей, вишкіряння зубів, надування щок і інші. Їх застосування особливо важливе при діагностиці легких поразок лицьового нерва в ранній стадії захворювання і для уточнення наявності парезу мімічних м’язів після перенесеної невропатії лицьового нерва.
Для виявлення легкого парезу мімічних м’язів пропонується декілька тестів. При визначенні слабкості кругового м’яза ока може бути використаний тест мигання. При невропатії лицьового нерва навіть в ранній стадії захворювання мигання на стороні парезу відбувається повільніше і рідше. При цьому очі мигають асинхронно.
Тест на роздільне зажмурювання. При невропатії лицьового нерва хворого не в змозі окремо закрити око на стороні поразки, тоді як при одночасному зажмурюванні око на хворій стороні закривається краще.
Тест кругового м’яза рота. Хворому пропонують витягнути губи в трубочку. При цьому асиметрію видно тільки при виражених поразках м’яза. Точнішим є наступний тест: смужку паперу хворого гірше утримує кутом губ ураженої сторони.
Тест надутих щок. Хворого просять надути щоки. При одночасному здавлені обох щок повітря виходить через кут рота ураженої сторони. Для цього беруть манометр з трубкою від апарату для вимірювання артеріального тиску. Трубка поміщається в кут рота хворого і йому пропонується надути відповідну щоку. Тиск слід визначати під час видиху через ніс.
Перевірка цього методу на здорових людях показала, що у жінок тиск був 40-80 мм рт. ст. (міліметр ртутного стовпа) , у чоловіків — 50-100 мм рт. ст., при цьому різниця справа і зліва не перевищувала 10 % у кожного дослідженого. У хворих ці величини коливалися від 0 до 30 мм рт. ст., особливо була помітна асиметрія. Цей метод можна використовувати для динаміки спостереження за перебігом захворювання.
При невропатії лицьового нерва крім рухових порушень спостерігаються розлади чутливості. Вони, можуть виявлятися болями, які локалізуються на ураженій половині обличчя , у вусі, завушній області, в потилиці, у верхній і нижній щелепі, рідше в шиї, іноді іррадіюють в надпліччя і плече. Звичайно болі передують розвитку паралічу мімічних м’язів, але у ряді випадків вони виникають на фоні вже розвинутого паралічу. Тривалість болів може варіювати від декількох днів до декількох тижнів. Болі бувають ниючими, тупими, рідше — стріляючими і досить сильними. По характеру больовий синдром нерідко містить симпатичні компоненти (відчуття печіння, невизначеність локалізації болю і її розпливчатий характер і ін.). У цих випадках біль звичайно розповсюджується на потилицю, шию, надпліччя, іноді на руку.
У ряді випадків розвитку невропатії лицьового нерва передують різної інтенсивності болю в глибині вуха, тому такі хворі спочатку звертаються до отіатра і лише після появи паралічу мімічних м’язів вдається встановити характер захворювання.
Крім болів при невропатії лицьового нерва визначаються об’єктивні розлади чутливості. Останні виявляються хворобливістю при натисканні на сосцевідний відросток, попереду козелка вуха, стиснення шкірної складки обличчя.
Порушення чутливості при невропатіях лицьового нерва можуть бути пояснені поразкою чутливих волокон нерва або його анастомозів з іншими нервами. Із цього приводу висловлюються різні точки зору. При гістологічному дослідженні в одному з випадків герпетичної оталгії найшли дегенеративні зміни в проміжному нерві. Крім того, ідіоматичну оталгію негерпетичного походження, викликану поразкою колінчастого вузла.
Чутливі розлади при паралічах Бела зв’язані або з поразкою власної чутливої системи лицьового нерва, або сусідніх чутливих нервів (гілок трійчастого нерва, шийного сплетення, великого потиличного нерва, язикоглоткового і їх анастомозів), або вегетативних структур краніоцервікального відділу.
Характер больового синдрому, особливості розладів поверхневої чутливості при невропатіях лицьового нерва дають можливість вважати, що вони головним чином обумовлені поразкою чутливої порції лицьового нерва. Проте в тих випадках, коли болі розповсюджуються на обширніші зони і захоплюють область голови, шиї, надпліччя, руки, в патологічний процес лицьового нерва з сусідніми нервовими структурами (;гілки трійчастого, великого потиличного, язикоглоткового нервів, вегетативні утворення краніоцервікальної області).
Дослідження смакової чутливості є одним з методів топічної діагностики при невропатіях лицьового нерва. При оцінці стану смакової чутливості необхідно враховувати анамнестичні відомості. Деякі хворі відзначають порушення смаку при їжі на гомолатеральній стороні мови. Проте, як показує клінічна практика, у багатьох випадках вдається при спеціальних методах обстеження знайти розлади смаку у пацієнтів, які не пред’являють скарг на його порушення.
Найбільш поширений в клінічній практиці метод дослідження смаку шляхом нанесення на язик за допомогою піпетки крапель розчинів, що характеризуються різними смаковими особливостями. Звичайно використовують 10% розчин цукру, 15% розчин кухонної солі, 50 % розчин лимонної кислоти, 1-2 краплі розчину наносять на гомолатеральну, а потім на здорову половину язика. Перед і після кожного роздратування порожнина рота прополіскують кип’яченою водою. Стан смакової чутливості визначають на передніх 2/3 язика справа і зліва. Оскільки смакове сприйняття іноді затягується, то тому необхідно наносити смакові роздратування з інтервалом від 1 до 2 хвилин.
Точнішим методом дослідження смаку є електрогустометрія, при якому орган смаку роздратовується електричним струмом. Після порівняння різних методів дослідження смаку точним виявилася електрометрія. Так, при її використовуванні вдалося виявити порушення смаку у 70% досліджених, а при інших методах тільки у 40 %.
Для проведення електрогустометрії використовується апарат з регульованим постійним струмом. Живлення його батарейне. Перед дослідженням смаку електричним струмом визначається смак на обох половинах язика звичним методом за допомогою розчинів цукру, поваренної солі, лимонної кислоти. Потім накладаються електроди, один з них індиферентний — катод (металева пластинка, обгорнута 3-4 шарами марлі, змоченої фізіологічним розчином) фіксується на зап’ястку досліджуваного, інший — анод у вигляді металевого дроту з срібним диском діаметром 0,5 сантиметрів (см.) на кінці — поміщається на язиці хворого. До включення електричного струму його знайомлять з відчуттям від дотику до язика металевого електроду, який поміщають на спинку язика на 0,5 см від середньої лінії, щоб виключити можливість роздратування протилежної сторони. Потім включають електричний струм і поступово підсилюють його до появи на язиці своєрідного смакового відчуття (кислого або металевого присмаку). Якнайменша сила струму, при якій виникає це відчуття, є пороговою; вона реєструється в мікроамперах.
При оцінці одержаних результатів враховується, що у здорових людей з нормальним смаком специфічного відчуття знаходиться в межах до 200 мікроампер (мкА), а у немолодих до 300, але не перевищує 300 мкА (мікроампер).
Отже, якщо досліджуваний не відчуває при 300 мкА відчуття кислого або металевого присмаку, то це указує на наявність у нього порушення смакової чутливості.
Розлади слиновиділення. Порушення слиновиділення виникають при поразці лицьового нерва вище за відходження барабанної струни, тому це дослідження має топіко-діагностичне значення. Порушення секреції слинних залоз може бути виявлене за допомогою методу Магильські і Блатна, суть якого полягає в наступному, після анестезії слизистої оболонки 5 % розчином кокаїну тартанів проток розширяється з обох боків вводиться нейлоновий катетер з мяндреном на глибину 3 см. Хворому дають часточку лимона, яку він смокче протягом однієї хвилини. Протягом цього часу в дві пробірки збирають роздільно з обох боків вироблену слину.
1.2 Методика оздоровчої фізичної культури для осіб з функціональними захворюваннями нервової системи
Викладання методики оздоровчої фізичної культури передбачає використання понять: „фізична (рухова) активність”, „оздоровче (кондиційне) тренування”, „фізичний стан”, „рекреація” та ін.
„Рухова активність” визначається й зумовлюється сукупністю рухової діяльності людини в побуті, в процесі навчання, праці, під час дозвілля й відпочинком. Розрізняють спонтанну рухову активність, яка реалізується стихійно в побуті, навчанні, праці та організовано – у вигляді спеціальних фізкультурних занять.
Оздоровче (кондиційне) тренування — це спеціально організована рухова активність, яка спрямована на зміцнення здоров’я людини, підвищення працездатності, продовження творчого довголіття. Оздоровче (кондиційне) тренування повинно забезпечити досягнення або збереження заданого рівня фізичної кондиції — такого стану фізичної дієздатності організму, який характеризується певним ступенем розвитку основних фізичних якостей.
Відповідно до принципу біологічної доцільності, в оздоровчому (кондиційному) тренуванні навантаження не перевищують функціональних можливостей Організму. Ефективність оздоровчого тренування визначається обсягом навантажень, їхньою інтенсивністю та характером. Рухова активність завжди перебуває в межах допустимого оптимуму.
В оздоровчому (кондиційному) тренуванні переважно застосовуються добре засвоєні види фізичних вправ, які за умови чіткого нормування впливів можуть бути ефективно використані як засіб збереження та підвищення фізичних кондицій людини. За своїм змістом це тренування може бути однопредметним (біг, швидка ходьба) або комплексним (гімнастика, природні циклічні вправи, спортивні ігри).
Термін «фізичний стан» є еквівалентом терміна «фізичне здоров’я», що випливає з визначення Всесвітньої організації охорони здоров’я: «Здоров’я — це стан повного фізичного, психічного та соціального благополуччя» [1]. Таким чином, можна розрізняти три види здоров’я: психічне, фізичне, соціальне.
Під фізичним станом розуміють сукупність морфофункціональних показників, які свідчать про рівень фізичної працездатності, фізичного розвитку й фізичної підготовленості людини [1].
У зарубіжній літературі з питань кондиційного тренування поняття «фізичний стан» вживається як синонім поняття «фізична кондиція».
Термін «рекреація» являє собою сукупність етимологічних значень: «rесrеаtiо» (лат.) — відновлення, «гесгеаtіоn» (франц.) — розвага, відпочинок. У визначенні рекреації сукупність етимологічних значень терміна достатньо повно розкриває сутність явища, процесу.
Фізична рекреація як один із компонентів фізичної культури являє собою процес використання фізичних вправ, ігор, а також природних сил середовища з метою активного відпочинку, розваги, отримання задоволення, насолоди від занять фізичними вправами. Основні характеристики рекреації:
проведення заходів у вільний час;
добровільність участі;
задоволення від участі;
соціальна користь;
Рекреація розв’язує такі завдання:
зміцнення здоров’я (фізичного, психічного, соціального),
протидія стресам;
самовираження особистості;
розвиток творчого підходу в організації дозвілля;
збагачення життя людини та суспільства в цілому.
Оздоровчий і профілактичний ефект масової фізичної культури нерозривно пов’язаний з підвищеною фізичною активністю, посиленням функції опорно-рухового апарата, активізації обміну речовин.
1.3 Використання фізичної реабілітації в галузі лікувальної фізичної культури (ЛФК) при різних захворюваннях систем та органів людини
Лікувальна фізкультура – один з найбільш біологічно обгрунтованих методів лікування. Це перш за все терапія регуляторних механізмів, яка використовує найадекватніші біологічні шляхи мобілізації власних пристосувальних, захисних і компенсаторних властивостей організму для ліквідації патологічного процесу.
Під час виконання фізичних вправ посилюється кровообіг і до працюючих м’язів поступає більша кількість крові, і відповідно більше живих речовин і кисень.
При систематичному виконанні фізичних вправ м’язи зміцнюються, їх потужність і працездатність ростуть, а це сприяє здійсненню завдання відновлювальної і коректуючої терапії при порушеннях в організмі.
Лікувальна фізкультура в комплексному лікуванні різних захворювань по праву займає все більше місця, особливо при захворюванні невриту лицьового нерва. Цілеспрямовані і дозовані, структурно оформлені рухи служать також вельми ефектним засобом реабілітації при різних захворюваннях.
Досягнення біології, динамічної анатомії, фізіології, біофізики, біомеханіка з одного боку і клінічної медицини – з іншого дозволила підійти до глибокого розуміння неврологічного значення засобів ЛФК і теоретично обгрунтувати їх зстосування при різних хворобах. На базі сучасних фізіологічних, біомеханічних і клінічних концепцій створені теоретичні основи ЛФК, систематизовані фізичні вправи і певні методичні положення до їх застосування.
Таким чином, створені потрібні передумови для методичних розробок
окремих питань в галузі практичного застосування лікувальної фізкультури.
Лікувальна фізкультура з метою підтримки зору включає загально розвиваючі і спеціальні вправи,а також рухові ігри.
Лікувальна дія фізичних вправ при захворюваннях дихального апарату
грунтується перш за все на можливості довільної регуляції глибини і частоти дихання, його затримки і форсування.
За допомогою спеціальних статистичних і динамічних вправ можна перекладати поверхневе дихання на глибше, продовжувати або скорочувати фази вдихання і видихання, покращувати ритм дихання, збільшувати вентиляцію легенів. Заняття лікувальною гімнастикою при раціональному поєднанні загальнозміцнюючих фізичних вправ із спеціальними дихальними вправами і різними фазами дихання підсилюють лімфо-і, кровообіг в легенях і цим сприяють швидкому і повнішому розсмоктуванню інфільтратів і ексудатів в легенях і в плевральній порожнині, попередженню утворення в ній спайок і інших утворень. Включення лікувальної гімнастики в комплексне лікування гострих захворювань органів дихання значно збільшує його ефектність і зберігає у хворих в подальшому працездатність.
Завдання ЛФК :
поліпшення дихальної функції;
зміцнення дихальної мускулатури;
зільшення екскурсії грудної клітки і діафрагми;
сприяти розтяганню плевральних спайок і очищенню дихальних шляхів від патологічного секрету.
Протипоказання до призначення лікувальної гімнастики (ЛГ):
гостра стадія хвороби (висока температура, асматичного нападу);
злоякісні новоутворення легенів;
гострі гнійні запалення;
небезпека виникнення кровотечі.
Процеси дихання регулюються центральною нервовою системою. Парний дихальний центр складається з двух частин – центру вдихання і центру видихання.
Дихальна система складається з шляхів, які проводять повітря – носова порожнина, трахея і бронхи і власне дихальної частини — легенів. У носовій порожнині знаходиться орган нюху.
Пневмонія – запалення легенів. Буває дільнична – коли запалена окрема ділянка легеневої тканини, і крупозна — вражає цілу частину або всю легеню. Захворювання зачіпає і серцево-судинну і нервову систему. При крупозній і дільничній пневмоніях в проділах альвеол утворюється ексудат (мокрота), що виключає уражену ділянку з акту дихання. Після крупозної пневмонії можуть залишатися спайки, які обмежують нормальне дихання.
Лікувальна фізкультура при пневмонії:
— підсилити крово і лімфообіг в легенях, щоб швидше розсмоктався
ексудат і виділялася мокрота;
— попереджати ускладнення (атеросклероз легенів, спайки в порожнині плеври);
— нормалізувати тканинний обмін для ліквідації інтоксикації організму;
— відновити нормальне дихання і пристосувати організм до фізичних навантажень;
— поліпшити нервово-психічний і загальний стан.
При крупозній пневмонії лікувальною фізкультурою можна займатися, коли температура знизиться до 37,5оС і якщо серцебиття не часте. При дільничній пневмонії при нормальній або субфебріальній температурі.
У І періоді (постільний режим) заняття проводять в початковому положенні лежачи на спині, включають загально розвиваючі вправи, які сприяють рухам грудної клітки у різних напрямках.
У ІІ періоді (напівпостільний режим) вправи виконують в початкових положеннях сидячи і стоячи. До занять належать вправи з предметами (гумовий м’яч, гімнастична палиця).
У ІІІ періоді (тренувальний) вправи виконують в різних початкових положеннях, з предметами і без них, на гумнастичній стінці, під час ходьби. Рекомендуються прогулянки, ігри – волейбол, теніс, настільний теніс, гребля.
Плеврит — це запалення плеври, яка покриває легені, внутрішню частину грудної клітки і діафрагму. Це захворювання з накопиченням рідини в плевральній порожнині або без накопичення клунку. Плеврит частіше вторинний і пов’язаний з туберкульозним процесом в бронхіальних шлунках, ревматизмом, пневмонією, пухлинними процесами.
Завдання ЛФК при плевритах:
поліпшити крово- і лімфообіг в легенях і плеіврі;
зупинити утворення спайок і розвиток парезу дихальних м”язів;
укріпити організм і підвищити його опірність.
У гострому періоді протікання хвороби ЛФК протипоказано. Можна починати займатися лише при одужанні, коли зменшується ексудат, температура падає до 35оС і нижче, з’явиться шум від тертя плеври.
У І періоді (постільний режим) вправи виконують в початкових положеннях лежачи на спині і сидячи на ліжку.
У ІІ періоді (напівпостільний режим) початкові положення, стоячи і ходьбі.
У ІІІ періоді (тренувальний) початкові положення різні.
Використовується ходьба дозована, вправи загально розвиваючі, з предметами, на тренажерах, шведській стіні,а також гра у волейбол, теніс.
Реабілітація дій засобів фізичної реабілітації призвана повернути хворого до нормального стану здоров’я, виявити і активізувати його функціональні резурви та забезпечити їх використання на оптимальному рівні. Крім того, методи реабілітації сприяють активізації захисно-застосувальних механізмів, необхідних організму для боротьби з захворюваннями, а також відіграє важливу роль скорішому відновленні. Вона є комплексною проблемою, яка має багато направлень. Включає в себе фізичну, психічну, трудову та соціальну реабілітацію.
В реабілітації кожного з захворювань виділяють чотири етапи:
І етап. Ліквідація або максимальне зниження активності патологічного процесу.
ІІ етап. Об’єктивне оцінювання функціонального стану організму і резервів серцево-судинної системи. Проведення комплексу заходів для покращення фізичного стану і відновлення.
ІІІ етап. Оцінювання результатів відновлення, помірні навантаження в залежності з функціональними можливостями.
ІV етап. Диспансерний нагляд заходами по підтримці та покращенні стану.
Тренуючи реабілітаційні програми повинні відповідати цілому ряду вимог. А саме: вимагається визначити максимальну інтенсивність, характер, тривалість, періодичність вправ, забезпечити ефективний контроль за безпекою їх виконання.
У початковому періоді реабілітації фізичні вправи впливають переважно на м’язову, а потім вже на інші системи та органи. Заняття розпочинаються з вступного періоду (розминки), система організму проходить етап адаптації. Потім йде стимулюючий етап (тренуючий) і вирішальний період з поступовим зменшенням навантаження. Інтенсивність вправ від заняття до заняття поступово зростає.
Організаці і планування фізичної реабілітації в нашому дослідженні базується на основі вимог навчальної програми. Засоби і методи фізичної реабілітації ми підбирали з урахуванням особливостей рівня психологічного стану. Спеціальна теоретична і практична підготовка містить інформацію про здоровий спосіб життя, самоконтроль фізичного стану, необхідність розвитку фізичних якостей з метою поліпшення стану здоров’я і оптимізації.
Організація раціонального поєднання фізичного навантаження та відпочинку передбачала сон не менше ніж 9 годин на добу, виконання кожен день помірних фізичних вправ.
1.4 Топічна діагностика визначення ступеня ураження лицьового нерва
Діагноз периферичного паралічу лицьового нерва не представляє великих ускладнень. Він ґрунтується на типовій клінічній картині, яка характеризується парезом або паралічем мімічної мускулатури на відповідній половині обличчя. Знижуються або зникають надбрівний і кореальний рефлекси. При центральному паралічі лицьового нерва в основному страждає нижня мімічна мускулатура на стороні протилежного осередку ураження, а верхня (лобовий м’яз, круговий м’яз ока) майже повністю зберігає функцію, оскільки верхня клітинна група ядра лицьового нерва має двосторонній зв’язок з корою головного мозку через кірково-ядерні шляхи. Крім того, центральний параліч лицьового нерва звичайно поєднується з геміплегіею або гемипарезом на тій стороні. Ізольована поразка нижньої мімічної мускулатури центрального походження зустрічається рідко. При центральному паралічі лицьового нерва надбрівний і кореальний рефлекси збережені, відсутні розлади смаку, слиновиділення, сльозотечі. Проте слід зазначити, що у хворих з центральним паралічем лицьового нерва, що поєднується з геміплегіею в перші дні інсульту, може спостерігатися слабкість верхньої мімічної мускулатури, особливо кругового м’яза ока.
При проведенні топічної діагностики поразок лицьового нерва необхідно враховувати особливості анатомічної будови нерва на різних рівнях і клінічну симптоматику, яка виникає при патологічних процесах лицьового нерва на різних рівнях.
Отохирурги, займаються внутріканальною хірургією лицьового нерва, для топічної діагностики в основному використовують дослідження смаку — електрогустометрію і метод кількісного визначення секреції слізних залоз — тест Ширмера. Останній заснований на порівняльному вимірюванні секреції слізних залоз на хворій і здоровій стороні. Зниження або відсутність сльозовиділення на стороні паралічу мімічних м’язів указує на поразку нерва на рівні колінчастого вузла або вище за нього.
В повсякденній практиці для встановлення локалізації поразки лицьового нерва вимагається проводити повне неврологічне обстеження, що включає дослідження смаку за допомогою піпетки і розчинів цукру, кухонної солі, лимонної кислоти.
При цьому в оцінці ступеня ураження лицьового нерва і прогнозу захворювання вирішальне значення мають електрофізіологічні методи і в першу чергу електроміографія. Проте не у всіх лікувальних установах є можливість проводити ці дослідження, особливо електроміографію. Крім того, за допомогою класичної електродіагностики можна знайти зміни електрозбудливості лицьового нерва тільки через 2-3 тижні від початку захворювання, а до цього часу у ряду хворих наступає поліпшення, а у деяких — навіть одужання, і зміни електрозбудливості вже не визначатимуться. Тому в практичному відношенні важливо уміти оцінити ступінь ураження мімічної мускулатури як основного клінічного критерію тяжкості невропатії лицьового нерва.
У більшості робіт, присвячених периферичним паралічам лицьового нерва, вираженість елегії або парезу мімічних м’язів і ступінь відновлення їх функції оцінюється довільно, що нерідко приводить до різної оцінки навіть одних і тих же методів лікування.
При легкому ступені хворий може закривати очі, їжа не вивалюється з рота, відсутня дізартрія. При другому ступені око не закривається повністю, їжа вивалюється з рота, спостерігається нерізка дізартрія. При третьому ступені всі симптоми дуже виражені, аж до повної плегії мімічної мускулатури.
Нами розроблений метод оцінки вираженості функціональних порушень мімічних м’язів при периферичних паралічах лицьового нерва. При цьому рухливість мімічних м’язів здорової людини оцінена 100 %:
1. Наморщування лоба 10%
2. Нахмурення брів 10 %.
3. Зажмурювання ока 10%.
4. Нормально виражений корнеальний рефлекс 10%.
5. Нормальний надбрівний рефлекс 10 %.
6. Оскал зубів, якщо він симетричний і немає згладженої носо-губної складки 30 %.
7. Витягання губ в трубочку 10 %•
8. Утримування повітря в надутих щоках 10 %•
При захворюванні
1.а) Повна відсутність морщення лоба 0%;
б)слабо виражена рухливість брови вгору 3%;
в)невелика асиметрія при морщенні лоба 7%.
2.а) За відсутності нахмурення брови 0 %;
б)при невеликій рухливості брови 3%
в)при невеликій асиметрії нахмурення брів 7%.
3.а) При повній відсутності закриття ока 0%.
б)при майже повному закритті ока (щілина 1- 2 мм) 6 %;
в)при закритті ока і симптомі «вій» від 7 до 9 % залежно від вираженості симптому.
а) За відсутності корнеального рефлексу 0%; б) при асиметрії корнеальних рефлексів 5 %.
а) За відсутності надбрівного рефлексу 0 %; б) при асиметрії надбрівних рефлексів 5 %•
а) При повній нерухомості кута рота 0 %;
б)при невеликій рухливості кута рота при фіксований здоровій стороні 10 %;
в)при помірно вираженій рухливості кута рота хворої сторони 20 %
7.а) При неможливості витягнути губи в трубочку 0%; б) при асиметричному витяганні губ 5 %•
8.а) За відсутності утримування повітря при надуванні щок 0 %;
б) повітря утримується 10 %.
Позначивши вираженість вищезгаданих симптомів, підсумовують відсотки, що дає можливість визначити тяжкість захворювання. Підрахувавши суму відсотків до лікування, в динаміці і після лікування, по різниці відсотків можна судити про ефективність проведених лікувальних заходів.
По ступеню тяжкості пропонуємо оцінювати функцію мімічних м’язів при периферичних паралічах лицьового нерва по сумах: від 0 до 10 % — тяжка ступінь ураження (повна або майже повна плегія); від 11 до 35 % — ступінь вираженого парезу; від 36 % і вище — ступінь помірний парез.
Ступінь відновлення функції мімічної мускулатури оцінюється таким чином: при різниці сум відсотків після лікування і до лікування 0 — без ефекту; до 15% — незначне поліпшення; при відновленні функції мімічних м’язів до 65% і різниці більше 15% — поліпшення; при відновленні від 66 до 90% — значне поліпшення; при відновленні від 91 до 100 % — практичне одужання.
Невропатія лицьового нерва може виникнути в будь-якому віці, проте частіше вона спостерігається у хлопців і молодих людей.
Периферичні паралічі лицьового нерва у людей старших віків протікають менш сприятливо, ніж у молодих людей. Тому лікування цієї категорії хворих зустрічає певні труднощі. За даними, під спостереженням якого знаходилися хворі в літньому і старечому віці, найчастішою причиною поразки лицьового нерва з’явилося переохолодження (37%). Друге місце серед етіологічних чинників захворювання займає судинна патологія (25,2 %), до неї відносить гіпертонічну хворобу, атеросклероз.
Невропатії лицьового нерва судинної етіології часто розвиваються гостро на фоні гіпертонічного кризу із значним підвищенням артеріального тиску як скроневого, так і плечового. При цьому часто наголошується асиметрія артеріального тиску, на стороні паралічу мімічних м’язів воно виявляється вище. Досить часто у осіб літнього і старечого віку виявляється плегія мімічної мускулатури і болю у відповідній половині обличчя, завушній області, потилиці, шиї.
На несприятливий перебіг невропатії лицьового нерва у хворих на гіпертонічну хворобу, яка частіше спостерігається у осіб середнього і літнього віку. Досить часто захворювання закінчується контрактурою мімічних м’язів.
Проаналізовуючи клінічну картину і перебіг захворювання хворих у віці від 41 до 65 років. Виявилося, що 41 % хворих початок захворювання пов’язували з переохолодженням, у 21 % розвитку паралічу мімічних м’язів перехворіли грипом, ангіною та іншими респіраторними інфекціями, 30 % страждали гіпертонічною хворобою, яка у ряді випадків поєднувалася з атеросклерозом. У досліджуваної групи хворих спостерігалася важча клінічна картина захворювання, яка характеризувалася плегією мімічної мускулатури у 48 %, вираженим парезом — у 35%, помірним парезом — у 17% хворих. У осіб молодого віку (від 14 до 40 років) ці цифри відповідно були 30-41-29%.
У хворих на невропатію лицьового нерва старшої вікової групи, особливо в поєднанні з гіпертонічною хворобою, досить часто спостерігаються болі, які у ряді випадків носять інтенсивний характер. Вони локалізуються у області вуха, на відповідній половині обличчя, шиї, потилиці, плечі. В більшості випадків болі з’являються за 1-3 дні до розвитку паралічу мімічних м’язів. У деяких хворих вони незабаром зникають, а у ряді випадків продовжуються від однієї до декількох неділь.
Важчий ступінь ураження лицьового нерва у осіб середнього і літнього віку підтверджується електрофізіологічними дослідженнями (електроміографія, класична електродіагностика, дослідження моторної хронаксії).
Важко пояснити, чому у хворих, страждаючих гіпертонічною хворобою, невропатія лицьового нерва супроводжується сильнимі болями. При цьому поява болів звичайно передує розвитку паралічу мімічних м’язів. Можливо, це пов’язано з тим, що при гіпертонічній хворобі і атеросклерозі спостерігаються виражені розлади кровопостачання лицьового нерва, які приводять до значного аноксичному набряку нерва, виникненню дегенеративних змін в оболонках, появі геморагічній петехій на його поверхні.
Такі зміни в лицьовому нерві неодноразово виявлялися при патоморфологічних дослідженнях. При цьому відмічено, що при важких формах паралічу Бела геморагічний ексудат визначається в клітинах сосцевідного відростка і навколо шилососцевідної артерії.
Періодично підіймалося питання про патогенетичну роль цукрового діабету у хворих на невропатію лицьового нерва. Частота поразки лицьового нерва при цьому захворюванні коливається від 0,8 до 4 % .
Серед хворих, з невропатією лицьового нерва і цукровим діабетом рецидивуюча невропатія була у кожного четвертого хворого, тоді як рецидивуючий перебіг невропатії у осіб, не страждаючих цукровим діабетом, спостерігався всього у 7 %.
Невропатія лицьового нерва у хворих на цукровий діабет виникає частіше, ніж у осіб, не страждаючих. Це можна пояснити тим, що при цукровому діабеті звичайно спостерігається артеріальна гіпертензія і атеросклероз, які сприяють розвитку порушень реґіонарного кровообігу ішемії лицьового нерва. Крім того, при цукровому діабеті виникають мікроангіопатія судин, тому у хворих з цією патологією спостерігається важчий перебіг невропатії лицьового нерва з схильністю до рецидивування.
Невропатії лицьового нерва у деяких хворих мають схильність до рецидивування. У окремих випадках число рецидивів може бути 4 — 5 і навіть більше. За даними рецидивуючий перебіг невропатії лицьового нерва спостерігається в 2-15 % хворих. Такі великі коливання відносно частоти рецидивуючої невропатії лицьового нерва пояснюються тим, що якщо до рецидивуючих невритів і невропатій лицьового нерва відносять і гомолатеральні і гетеролатеральні повторні поразки лицьового нерва, то інші до рецидивуючих невритів і невропатій лицьового нерва відносять тільки повторні гомолатеральні поразки лицьового нерва. Нова поразка лицьового нерва незалежно від сторони у хворого, що переніс раніше невропатію лицевого нерва, є рецидивом захворювання, і тому в таких випадках слід говорити про рецидивуючу невропатію лицьового нерва. Якщо при поперековому остеохондрозі з симптоматикою поразки п’ятого поперекового корінця, при новому рецидиві захворювання констатуватиметься симптоматика поразки 5-го поперекового корінця зліва або 1-го крижового зліва. Якщо підходити до цього стану з позицій прихильників гомолатеральної локалізації патологічного процесу, то нове загострення радикуліту з протилежної сторони не слідувало б визнавати за рецидив захворювання. Але з таким твердженням, безумовно, ніхто не згодиться. Тому вважаємо, що вся повторна поразка лицьового нерва незалежно від того, чи є воно гомолатеральним або гетеролатеральним, слідує вважати рецидивом невропатії лицьового нерва.
Рецидивуюча невропатія лицьового нерва спостерігається як в молодому, так і в літньому віці. Частота її приблизно однакова у чоловіків і жінок. Інтервали між першою поразкою лицьового нерва і рецидивами можуть коливатися від декількох місяців до декількох років.
За даними, рецидиви невропатії лицьового нерва частіше виникали через 1-5 років. Мінімальний інтервал між двома поразками лицьового нерва складав 3 місяці, максимальний — 30 років.
Серед хворих, що спостерігалися, з рецидивуючою невропатією лицьового нерва найкоротший інтервал між двома поразками лицьового нерва склав 6 місяців, а найбільший — 45 років.
Що стосується етіології повторних поразок лицьового нерва, то більшість дослідників указують на різні причини.
Хворі, що спостерігалися, рецидивуюча невропатія лицьового нерва відмічена у 7 %. Більш ніж у половини з них вона виникла після переохолодження (частіший грип, ГРЗ, ангіна).
У багатьох випадках можна констатувати збіг етіологічних чинників при первинних і повторних поразках лицьового нерва. При неспівпаданні етіологічних чинників невропатія лицьового нерва вперше могла виникнути після переохолодження, а повторний рецидив захворювання наступив після інфекції або на фоні розвинутої гіпертонічної хвороби і атеросклерозу або цукрового діабету.
Патогенез рецидивуючої невропатії лицьового нерва, мабуть, той же, що і при первинній невропатії. Основне значення має порушення регіонарного кровообігу, який наступає під впливом переохолодження, різних інфекцій і інших причин. Проте залишається неясним, чому у одних хворих, що перенесли параліч Бела, повторні несприятливі чинники не викликають поразки лицьового нерва, а у інших приводять до рецидиву захворювання. Не можна повністю виключити природженого звуження фаллопієва каналу. Ці питання потребують подальшого вивчення.
Однією з основних особливостей рецидивуючої невропатії лицьового нерва є важкий перебіг захворювання, ніж при першій поразці нерва. При рецидивах невропатії більше порушена функція мімічних м’язів, частіше бувають розлади чутливості, сильні болі, особливо при другому і третьому рецидивах.
Важчий перебіг захворювання у хворих з рецидивом паралічу Бела підтверджується результатами електрофізіологічних досліджень. При класичній електродіагностиці у більшості з них виявляється часткова або повна реакція переродження, у багатьох — значне подовження хронаксії мімічних м’язів. Виражені якісні зміни електроактивності мімічних м’язів і швидкості проведення збудження по лицьовому нерву визначаються при електроміографічних дослідженнях.
Рецидиви невропатії лицьового нерва звичайно протікають триваліше, ніж перша поразка нерва. З числа хворих на параліч Бела з першим рецидивом захворювання видужали, ніж серед хворих з первинною поразкою лицьового нерва. У хворих з невропатією лицьового нерва, що перенесли два і більше рецидивів, одужання взагалі не наступає.
При рецидивуючій невропатії лицьового нерва спостерігається вищий рівень поразки нерва, що і пояснює більш виражену клінічну симптоматику, тривалий і менш сприятливий перебіг захворювання. На підставі спостережень незалежно від рівня поразки (нижній відрізок фаллопієва каналу, поблизу шилососцевідного отвору, вищий за барабанну струну) рецидив невропатії, як правило, супроводжується важкою клінічною картиною і гіршим результатом захворювання. Однією з особливостей рецидивуючої невропатії лицьового нерва є те, що у багатьох хворих розвиваються контрактура мімічних м’язів, синкинезії, тіки.
Синдромом Мелькерсона — Розенталя. Для нього характерне наступне: рецидивуючий одно- або двосторонній периферичний параліч лицьового нерва (іноді сімейний); набряк обличчя, частіше губи; складчаста мова.
Перші симптоми захворювання звичайно виявляються на другому-третьому десятилітті життя, в окремих випадках — в першому десятилітті. У жінок він спостерігався майже в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.
Звичайно немає певної послідовності в появі того чи іншого симптому. У ряді випадків спочатку з’являються рецидивіруючі набряки обличчя , частіше губи, в інших — рецидивуючий параліч лицьового нерва, а потім з’являються набряки. Буває, що набряк обличчя , губ, поразка лицьового нерва виникають майже одночасно. Складчаста мова є менш постійним симптомом, але він звичайно з’являється раніше інших ознак. Набряк обличчя частіше розвивається з одного боку, розповсюджується на область щоки, повік, носа, губ. Набряк може обмежитися тільки верхньою губою. В більшості випадків набряк через декілька днів зникає або зменшується. Набряки мають схильність до рецидивування, особливо набряк губ, який збільшується, то зменшується. З кожним новим набряком губи поступово товщають, стають щільними.
Клінічна симптоматика поразки лицьового нерва нагадує клінічну картину паралічу Бела. Захворювання нерідко виникає після переохолодження. Головна особливість — це рецидивуючий характер невропатії лицьового нерва, яка може виникати на однойменній або противопожложній стороні. Кількість рецидивів може варіювати від 2 до 5.
Лицьовий нерв в більшості випадків виражається в нижньому відрізку фаллопієва каналу поблизу шилососцевідного отвору. Проте нерідко лицьовий нерв залучається до патологічного процесу у фаллопієвому каналі на вищому рівні — до відходження барабанної струни.
Не зовсім ясний патогенез рецидивуючої невропатії. Ще Розенталь намагався зв’язати рецидивуючу невропатію лицьового нерва з набряком обличчя, проте надалі він відмовився від такого припущення. Рецидивуюча невропатія лицьового нерва є слідством набряку лицьового нерва.
Отже, що в тих випадках, коли поразка лицьового нерва розвивається на фоні набряку обличчя, губ, патогенетичне значення набряку безперечне. Проте невропатія лицьового нерва може спостерігатися і без супутнього набряку обличчя. Тому, ймовірно, існують і інші патогенетичні механізми розвитку периферичного паралічу лицьового нерва. Це може бути порушення регіонарного кровообігу, який наступає під впливом переохолодження, інфекції і інших причин. Цьому можуть також сприяти порушення вегетативної регуляції, які були знайдені при спеціальних дослідженнях.
Застосування методів лікувального дослідження
Призначає лікувальну фізкультуру лікуючий лікар, а лікар-фахівець з ЛФК визначає методику занять. Процедури проводить інструктор, в особливо складних випадках-лікар по ЛФК. Застосування лікувальної фізкультури, підвищуючи ефектність комплексної терапії хворих, прискорює термін одужання і попереджає подальше прогресування захворювання. Самостійно починати заняття ЛФК не слід, оскільки це може привести до погіршення стану, методика занять призначена лікарем повинно строго дотримуватися. Більшості дюдей лікувальна фізкультуравідома по певних елементах. Найчастіше- це масаж, який можна віднести до фізичних вправ, то тільки до пасивних. В цілому ж ЛФК- це система застосування найрізноманітніших засобів фізкультури в цілях профілактики, лікування і реабілітації. Оберніть на дуже широкий спектр: профілактика, лікування, реабілітація. Це значить, що заняття лікувальною фізкультурою можуть допомогти в зміцненні опорно- рухового апарату, тобто м’язів, кісток, суглобів і зв»язок з метою профілактики травм і захворювань, можуть забезпечити найефективніший процес лікування, якщо щось все-таки трапилось, можуть сприяти відновленню всіх його функцій після того, як лікування закінчене. Причому в профілактиці, лікуванні, і в реабілітації ЛФК діє пряме, опосередковано, одночасно надаючи позитивну дію на багато інших систем і функцій організму.
Так само діє лікувальна фізкультура і на органи дихання, серцево-судинну систему і навіть зір. ЛФК допомагає запобігти запаленню легенів в післяопераційний період в «лежачи» хворих, нормалізувати артеріальний тиск в гіпертоніків і гіпотоніків, виправити поставу, забезпечити фізичну підготовку до пологів і післяродове відновлення і взагалі розв»язати дуже багато так званих жіночих проблем, зокрема ожиріння. За допомогою ЛФК можна підвищити потенцію в чоловіків, відновити психо-емоціональний комфорт і багато що інше. Скрутно знайти такі відхилення в стані здоров»я і захворювання, застосовувалася лікувальна фізкультура на стадії профілактики в лікуванні, або відновленні.
Лікувальна фізкультура — навіть більша профілактична і реабілітаційно-відновна фізкультура, ніж просто лікувальна. Точніше дозування фізичних вправ в залежності діагнозу і других індивідуальних особливостей кожної людини — головна особливість лікувальної фізкультури. Дані методичної рекомендації призначені для викоистання у відділеннях реабілітації, реабілітованих і лікувально-діагностичних центрах, кабінетах лікувальної фізкультури і функціональної діагностики.
Розрізняють два види лікувальної фізкультури: загальне тренування і спеціальні тренування. Загальне тренування в ЛФК направлене на зміцнення і оздоровлення організму в цілому; і спеціальні тренування в ході курсу лікувальної фізкультури прописуються лікарем для усунення порушень у функціонуванні певних органів або систем в організмі. Вправи, що входять в гімнастику ЛФК, розрізняються за анатомічним принципом вправи лікувальної гімнастики діляться на фізкультуру для м»язів рук, ніг, органів дихання і т.д.-тобто, йдеться про гімнастику для конкретних м’язових груп. По ступеню активності лікувальна фізкультура ділиться на активну (вправи, виконані повністю самим хворим) і пасивну (вправи, виконані хворим з порушенням рухових функцій організму за допомогою здорової кінцівки, або за допомогою методиста). Для досягнення результатів в лікувальній фізкультурі застосовуються певні вправи, націлені на відновлення функцій та інших частин організму. В результаті проходження курсу ЛФК організм адаптується до поступово зростаючих навантажень і коректує викликані захворюванням порушення. Призначає курс лікувальної гімнастики лікуючий, а лікар-фахівець з лікувальної гімнастики визначає методику занять. Процедури проводить інструктор, в особливо складних випадках- лікар по ЛФК. Застосування лікувальної гімнастики, підвищуючи ефективність комплексної терапії хворих, прискорює терміни одужання і попереджає подальше прогресування захворювання. Самостійно починати заняття по ЛФК не слід, оскільки це може привести до погіршення стану, методика занять лікувальною гімнастикою, призначена лікарем, повинна строго дотримуватися.
Тренування на витривалість в циклічних видах можливе для хворих, що перенесли інфаркт міокарду. Лікування постінфарктних хворих в сучасних клініках немислиме без фізичної реабілітації, основою якої є вправи аеробів поступово зростаючої тривалості і інтенсивності. Так, наприклад, в реабілітаційному центрі м. Кіровограда протягом 10 днів, інтенсивним фізичним тренуванням, що включає швидку ходьбу і повільний біг, під спостереженням досвідчених кардіологів успішно займалося більше 5000 хворих, що перенесли інфаркт міокарду. Деякі з їх підвищили свої функціональні можливості. Звичайно, це вже не масова фізкультура, а складна система реабілітаційних заходів. Після завершення лікарняного і санаторно-курортного етапів реабілітації в спеціалізованих кардіологічних установах і переходу (приблизно через 6-12 місяців після виписки із стаціонару) до підтримуючого етапу, який повинен продовжуватися все подальше життя, багато пацієнтів можуть і повинні займатися оздоровчим тренуванням — у залежності від свого функціонального стану.
Дозування тренувальних навантажень виробляється відповідно до даних тестування за принципами: інтенсивність повинна бути декілька ниже пороговою, показаною у велоергометрічному тесті. При тестуванні біль у області серця або гипоксичні зміни на ЕКГ з’явилися при пульсі 130 уд/хв, то потрібно тренуватися. Знизив величину ЧСС на 10-20 уд/хв. на ранніх етапах реабілітації (менше року після перенесеного інфаркту). У міру зростання тренованості і підвищення функціональних можливостей системи кровообігу пацієнти поступово переводяться на частково контрольовані програми, коли 1 раз на тиждень заняття проводяться під спостереженням лікаря, а 2 рази будинки самостійно — швидка ходьба і біг, що чергується з ходьбою, при заданій ЧСС. На підтримуючому етапі реабілітації (через рік і більш) можна переходить до самостійних занять ходьбою і бігом, періодично контролюючи свій стан в лікаря. Така цілеспрямована довготривала програма дає вельми обнадійливі результати — зменшення вірогідності повторного інфаркту в 2 рази в порівнянні з хворими, що не займаються фізичним тренуванням.
Ходьба і біг ефективні також при захворюваннях судин нижніх кінцівок — у початкових стадіях атеросклерозу і облітеруючого ендартеріїта. Вони сприяють розширенню судин нижніх кінцівок, капіллярізациі працюючих м’язових груп, розвитку колатерального кровообігу в обхід стенозірованних судин.
Застосовування дозованої ходьби і бігу як засібу лікування хворих облітеруючим ендартеріїтом і атеросклерозом нижніх кінцівок в умовах серцево-судинного санаторію зменшується біль при ходьбі, покращується функціональний стан серцево-судинної системи: підвищилися скоротність міокарду і рівень фізичної працездатності, знизився артеріальний тиск. У хворих з декомпенсированной формою захворювання (111 стадія) результати були негативні: спазм судин гомілки, поява болів.
Оздоровчий біг може успішно застосовуватися при деяких захворюваннях шлунково-кишкового тракту (гастрити, спастичний коліт, хвороба язви шлунку і дванадцятипалої кишки, дискінезія жовчних шляхів, порушення функції жовчних проток), оскільки вібрація внутрішніх органів, виникаюча під час бігу, значно покращує функцію органів травлення. Природно, що заняття припиняються в період загострення хвороби. Посилення печінкового кровотоку і глибоке форсоване дихання під час бігу, що є прекрасним масажем для печінки, покращує її функцію і сприяє ліквідації больового печінкового синдрому. Особливо корисне в цьому плані черевне дихання під час бігу (за рахунок рухів діафрагми).
Нормалізація нервових процесів в корі головного мозку в результаті фізичного тренування має важливе значення для лікування хвороби язви. Хворим з підвищеною кислотністю перед бігом рекомендується випити стакан вівсяного киселю, щоб нейтралізувати кислотність шлункового соку. У разі зниженої кислотності достатньо випити півстакана води, що підсилить секреторну функцію шлунку.
Біг є ефективним засобом лікування спастичного коліту. У результаті вібрації кишечника і виділення у його просвіт солей магнію різко посилюється перистальтика і відновлюється порушена дренажна функція.
Відчутну користь може надати біг в початкових стадіях цукрового діабету. Це достатньо поширене захворювання, що виникає в основному в результаті гіподинамії, висококалорійного надмірного живлення, підвищує ризик розвитку серцево-судинної патології в 2—3 рази. У важких стадіях діабету, коли введення інсуліну не може контролювати вуглеводний обмін, біг протипоказаний, оскільки може викликати небезпечні коливання концентрації глюкози в крові. При легкій і середній тяжкості захворювання регулярні тренування на витривалість підвищують ефективність лікування цукрового діабету, стабілізується рівень змісту глюкози в крові, внаслідок чого знижується (в середньому на 25%) дозування інсуліну, що вводиться.
При наявності вираженого ожиріння тренування краще почати з оздоровчої ходьби і спробувати хоча небагато понизити масу, поєднуючи заняття з обмеженням харчового раціону. Надалі, при переході до бігових тренувань, любителям, що починають, необхідно дотримувати наступні заходи профілактики для попередження травм рухового апарату:
тривалий час чергувати біг з ходьбою;
бігати тільки по м’якому грунту (по доріжці стадіону або алеям парку);
— використовувати класичну техніку бігу підтупцем, «човгаючого» бігу: при відриві від опори підйом ніг повинен бути мінімальним, щоб зменшити вертикальні коливання тіла і силу удару стоп на грунт при приземленні; постановка ноги на грунт повинна виконуватися відразу на всю стопу, зверху вниз (як ходять по сходах), що також пом’якшує силу удару;
— довжина бігового кроку повинна бути мінімальною — півтори-дві ступні;
— бігати можна тільки в спеціальних кросових туфлях з пружною литою підошвою і супінаторами, що підтримують подовжнє зведення стопи;
— регулярно виконувати спеціальні вправи для зміцнення гомілковостопних суглобів і м’язів стопи, рекомендовані при плоскостопості.
Найголовніша умова попередження травм — обмеження бігових тренувань в перші 6 місяців занять (до 30 хв. не більше 3 рази на тиждень). За цей час зв’язки, м’язи і суглоби нижніх кінцівок достатньо окріпнуть і небезпека травмування зменшиться.
Одними з провідних методів лікування при патології шийного відділу хребта є мануальна терапія (МТ) і лікувальна гімнастика (ЛГ), які в комплексі дають набагато більший ефект, ніж окремо.
Прийоми МТ направлені на відновлення нормальної біохмеханики хребта, ліквідацію в хребетно-рухових сегментах і на вирівнювання тонусу м’язів, а в комплексі з кинезотерапією – на збільшення їх сили і витривалості.
Про зміну тонусу м’язів можна судить по ущільненню тканин, больовому синдрому при пальпації або зменшенню об’єму рухів в шийному відділі, але це суб’єктивні методи. Для об’ектівізациі показників м’язового тонусу шийного відділу хребта ми рекомендуємо використовувати портативний електроміографічний прилад “Міокор”, заснований на принципі біологічного зворотного зв’язку (БЗЗ). За допомогою цього приладу можна проводить запис і візуальне спостереження за трапецієвидних і грудино-ключично-сосцевідних м’язів з обох боків. Показники тонусу мускулатури як до лікування, так і після будуть з’являться результатом роботи мануального терапевта, лікаря лікувальної фізкультури і других фахівців, тобто — оцінкою ефективності лікування.
Метод БЗЗ є комплексом процедур, що використовує природні механізми управління деякими фізіологічними функціями організму людини з метою отримання корисного пристосовного результату: вдосконалення управління рухами, збільшення функціональних резервів реагування на стрессори, усунення патологічних взаємозв’язків між органами. Робота з приладом БЗЗ полягає в наступному. БЗЗ — передача інформації про стан керованою фізіологічною функцією органів чуття (зокрема, зору, слуху), організовувана з подальшою її переробкою в структурах головного мозку, внаслідок чого забезпечується корекція цією функцією. Прилад складається з основного блоку біосигналізатора, електродів відведення електричної активності м’язів, зарядного пристрою.
Прилад приводиться в дію ручкою “гучність”. При реєстрації електричної активності м’яза виникає звуковий сигнал, і включається табло, на якому у вигляді цифрової індикації висвічується максимальна амплітуда . “Міокор” реєструє огинаючу записуючу сумарну електричну активність з даного м’яза, тим самим дозволяючи кількісно контролювати і оцінювати стан нервово-м’язового апарату.
На початку обстеження слід підготувати апарат до роботи. Для чого перевіряється індикація батареї, у разі несправності якої після включення приладу на правому табло — таймері в левом верхньому куті з’являється світловий сигнал.
Далі підключаються електроди в гніздо для електродів і потім вибирається тренований м’яз. Електроди накладаються на активні, “робочі” точки. Активні точки — це ті крапки, які знаходяться у місці виходу нерва і як правило вони співпадають з точкою максимальної напруги м’яза при виконанні руху, виходячи з її біомеханіки. Активні точки вибираються стандартно або шляхом пальпації максимально напруженої мускулатури.
Після обробки шкіри і електродів спиртів для кращої електропроводимості слідує контакти змазати електропровідною пастою. Заземляющий електрод розташовується ближче до робочого місця. Шия дуже чутлива до здавлення. Особливо реагують на це діти, тому електроди кращі закріплювати пластиром. На нижче трапецієвидного м’яза (міжлопаткова область) останні можна фіксувати гумовим бинтом.
Обстеження і лікування проводяться в положенні пацієнта — сидячи. Дитина повинна бути роздягнений до пояса. Роботу слід починати тільки коли хворий спокійний і розслаблений. Електроміограма знімається зі всіх м’язів спочатку з одного, потім з другого боку. Для отримання або порівняння результатів в динаміці датчики повинні кріпитися кожного разу на одні і те ж крапки. Для цього точки прикріплення позначаються фломастером. Здібність до розслаблення після статичної напруги м’яза, рівного 2/3 від максимального її скорочення, так звана залишкова м’язова напруга.
Електрична м’язова активність — відтворення мишцей активності мотонейронів спинного мозку. Сила м’язів залежить ось зовнішнього силового поля, фізичних чинників: електропровідності, кількості поту, що виділяється, а головне, від активності мотонейронів (кількості мотонейронів, що включаються в цю роботу). При патології зменшується кількість мотонейронів, що включаються в роботу. Таким чином, за показниками роботи можна судить про кількість мотонейронів.
Для оцінки одержаних даних важливі наступні показники:
1. Стан м’язів в розслабленому стані;
2. Показники динамічної роботи;
3. Показники статичної роботи;
4. Витривалість м’язів.
Роздільна здатність приладів від 01 і вище. Чим менше напружений м’яз, тим відповідно, буде нижчий показник. Ідеальний стан розслабленого м’яза 01/02; задовільне 03/04; вище — м’яз напружений. При вищих значеннях проводиться тест на здатність м’яза до розслаблення Для цього пацієнт протягом 5-6 з утримує статичну напругу м’яза і фіксуються показники розслаблення. Зменшення останніх в порівнянні з початковими цифрами говорить про хорошу здібність м’яза до розслаблення.
Якщо м’яз знаходиться у спокої” в розслабленому стані, то здатна провести динамічну роботу з високою амплітудою. В тому випадку, якщо м’яз знаходиться в стані постійної м’язової напруги (високого м’язового тонусу), її здібність до довільного скорочення слабшає унаслідок чого, гіпотрофія переважає у фазних (швидких) м’язових волокнах. Тому робота знижується в порівнянні з нормальними м’язами в аналогічних умовах.
Статична робота — це ізометричний режим скорочення м’яза без зміни суглобового кута. По максимальній відмітці виявляється сила статичної напруги. Оскільки статичне (ізометрична) навантаження припускає оцінювати по 2/3 амплітуди максимального скорочення м’яза, то дуже важливим критерієм буде з’являтися здібність м’яза до утримання напруги на одному рівні. Інакше кажучи, в кількісній формі оцінювалася її працездатність або витривалість.
Для оцінки стану симетричності тонусу до і після лікування як у спокої”, так і при здійсненні роботи нами був введений термін “показник асиметрії” — ПА. ПА — різниця показників, взятих з симетричних точок однойменних м’язів. Його слід враховувати у всіх параметрах. Зменшення показника асиметрії в процесі лікування свідчитиме про позитивну динаміку.
Оцінка динамічної роботи задньо-шийної групи м’язів проводиться при функціональному навантаженні — нахилі голови назад і при поворотах. Для оцінки м’язів міжлопаткової області — при зведенні лопаток. Робота трапецієвидного м’яза оцінювалася у момент підняття надплечий, а грудино-ключично-сосцевідной — при бічних згинаннях голови (латерофлексія).
Дослідження резервних можливостей м’язів при роботі в статичному і динамічному режимі проводилося в пробі з опором.
Проведені дослідження м”язів 45 дітям від 5 до 15 років,показали наявність не тільки асиметрії м”язового тонусу в шийному відділі хребта,але і підвищення його в стані відносного спокою на одній із сторін, в залежності від положення голови, наявності сколіозної дуги і нахилу тазу.
Розділ 2 Особливості фізичної реабілітації при захворюванні невриту лицьового нерва
2.1 Адаптаційні можливості організму людини до занять фізичною культурою
Фізична культура — єдиний засіб для оздоровлення організму і позбавитись хронічних захворювань.
ЛФК– складова частина медичної реабілітації хворих. Метод комплексної функціональної терапії, що застосовуються фізичні справи як засіб збереження організму в діючому стані, стимуляції внутрішніх резервів, запобіганню виникненню хвороб, викликаних вимушеною нерухомістю. Фізична активність одна з необхідних умов життя, яка має біологічне, а й соціальне значення. Вона є важливим чинником корекції способу життя людини.
Засоби ЛФК не тільки лікувально-профілактичний, а й лікувально-виховний процес.
Використання ЛФК формує у хворого свідоме ставлення до фізичних вправ. Основними принципами використання лікувальної фізичної культури є цілісність організму, єдність середовища і організму (соціального і біологічного), єдність форми і функції, загального і місцевого лікування. Процес відновлення здоров’я у хворих називається медичною реабілітацією.
Ставлення до занять фізичними вправами бажано бути кращим, ніж він є на сьогоднішній день.
Недостатня рухова активність — гіпокінезія, що є передумовою найбільш масових захворювань, уражує не лише молодь, а й старші, свідоміші контингенти дорослих. Рух — це запорука життя, низький рівень оздоровчої рухової активності населення стримує підвищення життєдіяльності систем і функцій організму людини — фундаменту профілактики захворювань.
Недостаток руху і пов’язана з нею недостатність м’язової діяльності має негативний вплив на організм.
Фізично навантажено 80-90 %(відсотків) працюючого населення. Найбільшим показником, який регулює навантаження, є самопочуття. Фізичні вправи приносять задоволення.
Завдання реабілітаційної дії лікування — зміцнити здоров’я, формувати поставу, рухові навички, вміти володіти своїм тілом, керувати рухами, вести здоровий спосіб життя.
При розробці основних форм занять, їх структури, класифікації фізичних вправ, необхідно звернути увагу на загально-розвиваючі і спеціальні вправи, правила дозування і навантаження, механізми лікувальної дії фізичних вправ.
ЛФК використовує майже всі засоби фізичної культури — гімнастику, прикладні вправи, ігри, загартовування сонцем, повітрям і водою. Вправи підбирають виходячи з медичних показань і протипоказань, певним дозуванням. За характером дії розрізняють вправи:
— загально-розвиваючі, що діють на весь організм;
— спеціальні, мета яких — лікування і відновлення функцій ушкодженого
органа;
Рухова активність — загальна невід’ємна властивість усіх форм живої матерії. Регламентована рухова активність — важливий фактор корекції способу життя.
Біологічною основою моторної діяльності є природжена потреба в рухах, яка закладена в мозку й виявляється у вищій і нищій нервовій діяльності. Руховий режим — це регламентоване за інтенсивністю фізичне виховання, яке повністю забезпечує біологічну потребу в рухах і відповідає функціональним можливостям систем організму що росте.
Уведення режимів рухів у лікувальних установах дає змогу організувати та уніфікувати фізичне навантаження, що дуже зручно для призначення засобів лікувальної фізкультури.
Захисний вплив фізичними вправами згідно із сучасними уявленнями необхідно розглядати як вплив важливого оздоровчого ефекту – поповнення дефіцитів життєвих впливів рухової активності.
Лікувальна фізкультура є складовою частиною загальної фізкультури і одним з найважливіших методів комплексного лікування хворих, а також ефективний засіб попередження загострень при правильній побудові занять і всього комплексу. Використання коригувальної гімнастики в період росту і розвитку дітей дає можливість усунути виявлені вади, збагатити рухову культуру, поліпшити координацію рухів і будову тіла, сформувати правильну поставу.
Нервова система протягом життя організму терпить складні морфо-функціональні зміни і перетворення. Життєдіяльність організму нерозривно пов’язана з процесами обміну речовин, які регулюються нейрогуморальними механізмами. В цьому процесі значну роль відіграє система кровообігу.
Адаптація – це пристосування організму до умов існування в зовнішньому середовищі. Проблема адаптації до фізичних навантажень або проблема тренованості є однією з центральних в теорії і практиці фізичного виховання і спорту.
Функціональна система, що відповідає за процес адаптації до м’язової роботи, складається з:
Аферентної ланки (рецептори);
Центральної регуляторної ланки (центро — нейрогуморальної регуляції)
Еферентної ланки (скелетні м’язи, органи дихання, кровообігу, тощо)
Центральна регуляторна ланка містить в собі дві частини:
1. Нейрогенну, яка викликає рухову реакцію і вмикає мобілізацію кровообігу, дихання та інших компонентів функціональної системи, яка забезпечує виконання даної роботи:
2. Гуморальна частина центральної ланки, внаслідок активізації гіпоталамо – гіпофізарно — адренокортикальної та симпатоадреналової систем, мобілізує роботу органів і тканин функціональної системи на клітинному та молекулярному рівнях (енергетичні і пластичні ресурси клітини).
Розвиток адаптації до дії будь — якого чинника відбувається у дві стадії (див. у табл. № 3.1).
Таблиця № 3.1
ФІЗІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТАДІЇ АДАПТАЦІЇ
| Ланки функціональної системи, що відповідають за адаптацію
|
Термінова стадія
|
Тривала стадія
|
| 1. Центральна керівна ланка
|
Недосконалість центральної керівної ланки.
Мобілізація функціональної системи до максимального можливого рівня вираженого стрес-реакцію.
|
Ефективне і досконале функціональне функціонування центральної керівної ланки.
|
| 2. Руховий апарат
| Рекрутування лише частини моторних одиниць (30-50%). Генералізоване скорочення “зайвих” м’язів, недосконалість координації рухів.
|
Мобілізація більшості кількості моторних одиниць при навантаження. Вдосконалення координації рухів. Точна і економічна рухова реакція.
Розвивається робоча гіпертрофія м’язів на основі активізації синтезу нуклеїнових кислот і білків.
|
| 3. Система дихання
| Максимальна мобілізація зовнішнього дихання за рахунок зростання частоти, а не глибини дихання. Незбігадання між кровотоком у легенях і вентиляцією відповідних ділянок легень та між диханням і рухами.
| Збільшення потужності і економічності функціонування апарату зовнішнього дихання. Стійка координація між рухами і диханням, між легеневим кровотоком і вентиляцією різних відділів легень. Зростання ЖЄЛ і коефіцієнта утилізації кисню. |
| 4. Система кровообігу
| Значне або недостатнє збільшення ХОК за рахунок зростання ЧСС. Збільшення СО серця обмежене.
| Збільшення потужності і економічності функціонування апарату кровообігу. Зростання кисневої ємності крові. Помірна гіпертрофія міокарда. Збільшення СО серця і ХОК, максимальної швидкості скорочення розслаблення серця. |
Вираженість процесів адаптації залежить як від природжених так і набутих протягом життя індивідуальних особливостей організму, які визначають рівень його функціональних резервів.
Величина функціональних резервів значною мірою залежить від генетичних чинників. Так, люди, в яких переважає тонус парасимпатичної нервової системи над тонусом симпатичної порівняно з людьми, в яких домінує тонус симпатичної нервової системи над тонусом парасимпатичної, стійкіші до дії екстремальних чинників. Правильно встановлений рівень резервів може допомагати в спортивній орієнтації, складанні плану тренувань, оздоровчих програм тощо.
Якщо чинник, який впливає на організм надто сильний або організм перебуває в такому стані, що реакція адаптації не може розвинутись, відбувається зрив адаптації, і настає виснаження. Адаптація переходить в стрес.
Систематичні фізичні вправи тренують організм. При напруженій м’язовій роботі динаміка пов’язана не тільки з морфологічними особливостями нервової системи, але із змінами в регуляції цієї системи.
2.2 Вплив оздоровчої фізичної культури на організм
Оздоровчий і профілактичний ефект масової фізичної культури нерозривно пов’язаний з підвищеною фізичною активністю, посиленням функцій опорно-рухового апарату, активізацією обміну речовин. Вчення Р. Могендовіча про моторно-вісцелярні рефлекси показло взаємозв’язок діяльності рухового апарату, скелетних м’язів і вегетативних органів. В результаті недостатньої рухової активності в організмі людини порушуються нервово-рефлекторні зв’язки, закладені природою і закріплені у процесі важкої фізичної праці, що приводить до розладу регуляції діяльності серцевосудинних та інших систем, порушення обміну речовин і розвитку дегенеративних захворювань. Для нормального функціонування людського організму і збереження здоров’я необхідна певна «доза» рухової активності. В зв’язку з цим виникає питання о так званої звичної рухової активності, тобто діяльності, виконуваної у процесі повсякденної професійної праці і в побуті. Найадекватнішим виразом кількості виробленої м’язової роботи є величина енерговитрат. Мінімальна величина добових енерговитрат, необхідних для нормальної життєдіяльності організму, складає 12—16 МДж (у. залежності від віку, підлоги і маси тіла), що відповідає 2880—3840 ккал. На м’язову діяльність повинне витрачатися не менше 5,0—9,0 МДж (1200—1900 ккал); решта енерговитрат забезпечує підтримку життєдіяльності онанізму в стані спокою, нормальну діяльність систем дихання і кровообігу, обмінні процеси і т.д. (енергія основного обміну). У економічно розвинених країнах питома вага м’язової роботи як генератора енергії, використовуваної людиною, скоротився майже в 200 разів, що привело до зниження енерговитрат на м’язову діяльність в середньому до 3,5 МДж. Дефіцит енерговитрат, необхідних для нормальної життєдіяльності організму, склав, таким чином, близько 2,0-3,0 МДж (500- 750 ккал) на добу. У зв’язку з цим для компенсації недоліку енерговитрат в процесі трудової діяльності сучасній людині необхідно виконувати фізичні вправи з витратою енергії не менше 350-500 Ккал на добу (або 2000—3000 Ккал в тиждень). За даними Беккера, в даний час тільки 20 % населення економічно розвинених країн займаються достатньо інтенсивним фізичним тренуванням, що забезпечує необхідний мінімум енерговитрат, в інших 80 % добова витрата енергії значно ниже рівня, необхідного для підтримки стабільного здоров’я. Різке обмеження рухової активності в останні десятиліття привело до зниження функціональних можливостей людей середнього віку. Так, наприклад, величина у здорових чоловіків знизилася приблизно з 45,0 до 36,0 мл/кг. Таким чином, в більшій частині сучасного населення економічно розвинених країн виникла реальна небезпека розвитку гіпокінезії. Синдром або гипокинетична хвороба, є комплексом функціональних і органічних змін і хворобливих симптомів, що розвиваються у результаті розузгодження діяльності окремих систем і організму в цілому із зовнішнім середовищем. У основі патогенезу цього стану лежать порушення енергетичного і пластичного обміну (перш за все в м’язовій системі). Механізм захисної дії інтенсивних фізичних вправ закладений в генетичному коді людського організму. Скелетні м’язи, що в середньому становлять 40 % маси тіла (у чоловіків), генетично запрограмовані природою на важку фізичну роботу. «Рухова активність належить до числа основних чинників, що визначають рівень обмінних процесів організму і стан його кісткової, м’язової і серцево-судинної систем», — писав академік В. В. Парін. М’язи людини є могутнім генератором енергії. Вони посилають сильний потік нервових імпульсів для півтримання оптимального тонусу ЦНС, полегшують рух венозної крові по судинах до серця («м’язовий насос»), створюють необхідну напругу для нормального функціонування рухового апарату. Згідно «енергетичному правилу скелетних м’язів» І. А. Аршавського, енергетичний потенціал організму іфункціональний стан всіх органів і систем залежить від характеру діяльності скелетних м’язів. Чим інтенсивніше рухова діяльність у межах оптимальної зони, тим повніше реалізується генетична програма і збільшуються енергетичний потенціал, функціональні ресурси організму і тривалість життя. Розрізняють загальний і спеціальний ефект фізичних вправ, а також їх опосередкований вплив на чинники ризику. Загальний ефект тренування полягає у витраті енергії, прямо пропорційної тривалості і інтенсивності м’язової діяльності, що дозволяє компенсувати дефіцит енерговитрат. Важливе значення має також підвищення стійкості організму до дії несприятливих чинників зовнішнього середовища: стресових ситуацій, високих і низьких температур, радіації, травм, гіпоксії. В результаті підвищення неспецифічного імунітету підвищується і стійкість до простудних захворювань. Пригнобленню імунітету і підвищенню сприйнятливості до інфекційних захворювань. Аналогічний негативний ефект може бути одержаний і при заняттях масовою фізичною культурою з надмірним збільшенням навантаження. Спеціальний ефект оздоровчого тренування пов’язаний з підвищенням функціональних можливостей серцево-судинної системи. Полягає в тому, що економізує роботи серця в стані спокою і підвищенні резервних можливостей апарату кровообігу при м’язовій діяльності. Один з найважливіших ефектів фізичного тренування частоти серцевих скорочень (брадикардія) як прояв серцевої діяльності і зменшує потребу міокарду в кисні. Збільшення тривалості фази діастоли (розслаблення) забезпечує постачання серцевого м’яза киснем.
При виконанні стандартного навантаження на велоергометрі у тренованих чоловіків об’єм коронарного кровотоку майже в 2 рази менше, ніж в нетренованих (140 проти 260 мл/хв. на 100 г тканині міокарду), відповідно в 2 рази менше і потреба міокарду в кисні (20 проти 40 мл/хв. на 100 г тканині). Таким чином, із зростанням рівня тренованості потреба міокарду в кисні знижується як в стані спокою, так і при субмаксимальних навантаженнях свідчить, що економізує серцеву діяльність. Ця обставина є фізіологічним обгрунтуванням необхідності адекватного фізичного тренування для хворих, оскільки у міру зростання тренованості і зниження потреби міокарду в кисні підвищується рівень порогового навантаження, як випробовуваний може виконати без загрози ішемії міокарду і нападу стенокардії. Найбільш виражене підвищення резервних можливостей апарату кровообігу при напруженій м’язовій діяльності: збільшення максимальної частоти серцевих скорочень, і хвилинного об’єму систоли крові, артерио-венозної різниці по кисню, зниження загального периферичного судинного опору, що полегшує механічну роботу серця і збільшує його продуктивність. Оцінка функционаальних резервів системи кровообігу при граничних фізичних навантаженнях з різним рівнем фізичного стану показує: люди володіють мінімальними функціональними можливостями, їх фізична працездатність ниже 75%. Навпаки, добре треновані фізкультурники по всіх параметрах відповідають критеріям фізіологічного здоров’я, їх фізична працездатність досягає оптимальних величин або ж перевищує їх. Адаптація периферичної ланки кровообігу зводиться до збільшення м’язового кровотоку при граничних навантаженнях (максимально в 100 разів), артеріо- венозної різниці по кисню, густині капілярного русла в працюючих м’язах, зростання концентрації міоглобіну і підвищенню активності окислювальних ферментів. Захисну роль в профілактиці серцево-судинних захворювань виконує також підвищення фібрінолітичної активності крові при оздоровчому тренуванні (максимум в 6 разів) і зниження тонусу симпатичної нервової системи. В результаті знижується реакція на нейрогормони в умовах емоційної напруги, тобто підвищується стійкість організму до стресових дій. Крім вираженого збільшення резервних можливостей організму під впливом оздоровчого тренування надзвичайно важливий також її профілактичний ефект, пов’язаний з опосередкованим впливом на чинники риска серцево-судинних захворювань.
Лікувальна фізкультура- навіть більше профілактична і реабілітаційно-відновна фізкультура. Ніж просто лікувальна.
РОЗДІЛ 3. Реабілітаційна дія ЛФК при запаленні лицьового нерва
3.1 Характеристика основних форм оздоровлення фізичною культурою
Система фізичних вправ, направлених на підвищення функціонального стану до необхідного рівня, називається оздоровчою або фізичною. Першочергове оздоровче тренування є підвищення рівня фізичного стану до безпечних величин, гарантуючих стабільне здоров”я. Найважливішою метою тренування для людей середнього і літнього віку є профілактика серцево-судинних захворювань, що є основною причиною непрацездатності і смертності в сучасному суспільстві. Крім того, необхідно враховувати вікові фізіологічні зміни організма в процесі еволюції. Все це обумовлює специфіку занять оздоровчою фізичною культурою і вимагає відповідного підбору тренувальних навантажень, методів і засобів тренування. В оздоровчому тренуванні розрізняють наступні основні компоненти навантаження, що визначають її ефективність: тип навантаження, величину навантаження, тривалість і інтенсивність, періодичність занять, тривалість інтервалів відпочинку між заняттями.
Характер дії фізичного тренування на організм залежить перш за все від виду вправ, структури рухового акту. В оздоровчому тренуванні розрізняють три основні типи вправ, що володіють різною виборчою спрямованістю.
1 тип – циклічні вправи спрямовані аероба, сприяючи розвитку загальної витривалості;
ІІ тип — циклічні вправи змішаної аеробно-анаеробної спрямованності, розвиваючі загальну і спеціальну витривалість;
ІІІ тип — ациклічні вправи, що підвищують силову витривалість.
Застосування маніпуляційних методик на хребті, як правило, приводить до гіпермобільності, особливо в хворих з гіпотонією м’язів, погано сформованим м’язовим корсетом, що згодом йому буде завдавати багато неприємностей, тому доцільно проводить тільки в комплексі з лікувальною гімнастикою. При існуючих в шийному відділі розблокування вже на перших сеансах веде до необхідності іммобілізації сегменту, а призначення динамічних вправ може привести до появи звичних “підвивихів” і підсилить нестабільність, нерідко з клінікою. Тому на етапі рекомендується проводить спеціальні фізичні вправи для м’язів шиї у вигляді ізометричної гімнастики (Ярем), яка при необхідності може проводиться і при фіксованому шийному відділі полужестким коміром, не знімаючи останнього.
Ярем при одноразовому використовуванні є методом релаксації, поліпшуючим умови гемодинаміки. Під час статичного навантаження поліпшується венозний відтік, а у момент розслаблення — артеріальний приток. Виконуючись багато разів з навантаженням, що поступово збільшується, тобто тимчасове ізометричне скорочення м’яза, здійснюється тренувальний режим. Формується м’язовий корсет, ущемляються зв’язки, відбувається стабілізація.
При проведенні ізометричної гімнастики з непомірною силою і тривалістю можуть з’явиться ускладнення у вигляді гострих гемодинамічних розладів. Існує також небезпека збільшення наявної нестабільності. У зв’язку з цим ми рекомендуємо дітям проводить її до відчуття болю, з помірною силою. Критерієм будуть з’являться показники приладу: сила напруги повинна бути понижена на 1/3 з максимально можливою. Робота проводиться в цьому режимі з кожним м”язом на встановлений час. Для цього на наявному табло-таймері встановлюється час скорочення і розслаблення м’яза. При невчасному переході з одного режиму в іншій з’являється світлова відмітка.
Досвід роботи показує, що використовування ізометричної гімнастики з опором протягом 10-14 днів з кратністю 3 рази на день є достатнім для стабілізації і підготовки зв’язково-м’язового апарату до проведення динамічної роботи. Ізометричну гімнастику для м’язів шийного відділу хребта слід починати з п’яти підходів до кожного м’яза, поперемінно напружуючи і розслаблюючи їх по 5 секунд дітям до 10-11 років, в дітей з різко вираженою слабкістю зв’язкового апарату. У старшому віці в початковому періоді скорочення м’яза слідує проводить протягом 6 сек. За відсутності скарг на погіршення самопочуття щодня час напруги м’яза збільшується на 1 сек, доходячи до 8 сек, а час розслаблення додається на 1 сек. при режимі скорочення 7 сек, зберігається при напрузі в 8 сек, а потім зменшується на 2 сек, при тому ж часі скорочення.
Після курсу ізометричної гімнастики виробляється м’язово-суглобове відчуття, і дитина згодом може проводить ці вправи самостійно. Після курсу лікувальної гімнастики описаної вище, слідує переходить до динамічних вправ спочатку по малій амплітуді, потім по середній і, нарешті, по великій. Динамічні вправи проводяться після ізометричної гімнастики.
Проте оздоровчим і профілактичним ефектом відносно атеросклерозу і серцево-судинних захворювань володіють лише вправи, направлені на розвиток можливостей аеробів і загальної витривалості.
По ступеню впливу на організм всі види оздоровчої фізичної культури (у залежності ось структури рухів) можна розділити на дві великі групи: вправи циклічного і ациклічного характеру. Циклічні вправи — це такі рухові акти, в яких тривалий час постійно повторюється один і той же закінчений руховий цикл. До них відносяться ходьба, біг, ходьба на лижах, їзда не велосипеді, плавання, гребля. У ациклічних вправах структура рухів не має стереотипного циклу і змінюється в ході їх виконання. До них відносяться гімнастичні і силові вправи, стрибки, метання, спортивні ігри, єдиноборство. Ациклічні вправи роблять переважний вплив на функції опорно-рухового апарату, внаслідок чого підвищуються сила м’язів, швидкість реакції, гнучкість і рухливість в суглобах, лабільність нервово-м’язового апарату. До видів з переважним використовуванням ациклічних вправ можна віднести гігієнічну і виробничу гімнастику, заняття в групах здоров’я і загальної фізичної підготовки, ритмічну і атлетичну гімнастику.
РАНКОВА ГІГІЄНІЧНА ГІМНАСТИКА
Ранкова гігієнічна гімнастика сприяє швидшому приведенню
організму в робочий стан після пробудження, підтримці високого рівня
працездатності у перебіг трудового дня, вдосконаленню координації нервово-м’язового апарату, діяльності серцево-судинної і дихальної систем. Під час ранкової гімнастики і подальших водних процедур активізується діяльність шкірних і м’язових рецепторів, вестибулярного апарату, підвищується збудливість ЦНС, що сприяє поліпшенню функцій опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.
ВИРОБНИЧА ГІМНАСТИКА
Цей вид оздоровчої фізкультури використовується в різних формах безпосередньо на виробництві. Ввідна гімнастика перед початком роботи сприяє активізації рухових нервових центрів і посиленню кровообігу в робочих м’язових групах. Вона необхідна особливо в тих видах виробничої діяльності, які пов’язані з тривалим збереженням сидячої робочої і точністю виконання дрібних механічних операцій.
Фізкультурні паузи організовуються безпосередньо під час роботи. Час їх проведення визначається фазами зміни рівня працездатності — в залежності ось виду діяльності і контингенту працюючих. Фізкультурна пауза за часом повинна випереджати фазу зниження працездатності. За допомогою виконання вправ з музичним супроводом для незадіяних м’язових груп (по механізму активного відпочинку) поліпшується
координація діяльності нервових центрів, точність рухів, активізуються процеси пам’яті, мислення і концентрації уваги, що благотворно впливає на результати виробничого процесу.
РИТМІЧНА ГІМНАСТИКА
Особливість ритмічної гімнастики полягає у тому, що темп рухів і інтенсивність виконання вправ задається ритмом музичного супроводу. У ній використовується комплекс різних засобів, що роблять вплив на організм. Так, серії бігових і прижкових вправ впливають переважно на серцево-судинну систему, нахили і присідання — на руховий апарат, методи релаксації і самонавіювання — на центральну нервову систему. Вправи в партері розвивають силу м’язів і рухливість в суглобах, бігові серії — витривалість, танцювальні — пластичність і т.д. У залежності від вибору
вживаних засобів заняття ритмічною гімнастикою можуть носить переважно атлетичний, танцювальний, психорегулюючий або змішаний характер. Характер енергозабезпечення, ступінь посилення функцій дихання і кровообігу залежать від виду вправ.
Серія вправ партерного характеру (у положеннях лежачи, сидячи) робить стабільний вплив на систему кровообігу. ЧСС не перевищує 130- 140 уд/хв. тобто не виходить за межі зони аероба; споживання кисню збільшується; зміст молочної кислоти не перевищує рівня- близько 4,1 ммоль/л. Таким чином, робота в партері носить характер переважно аероба. У серії вправ, виконуваних в положенні стоячи, локальні вправи для верхніх кінцівок також викликають збільшення ЧСС до 130—140 уд/хв. танцювальні рухи — до 150-170, а глобальні (нахили, глибокі присідання) -до 160—180 уд/хв. Найефективнішу дію на організм надають серії бігових і прижкових вправ, в яких при певному темпі ЧСС може досягати 180—200 уд/хв., а споживання кисню — 2,3 л/хв., що відповідає 100%. Таким чином, ці серії носять переважно анаеробний характер енергозабезпечення (або змішаний з переважанням анаеробного компоненту); вміст лактату в крові до кінця тренування в цьому випадку досягає 7,0 ммоль/л.
У залежності від підбору серій вправ і темпу рухів заняття ритмічною гімнастикою можуть мати спортивну або оздоровчу спрямованість. Максимальна стимуляція кровообігу до рівня ЧСС 180—200 уд/хв. може використовуватися лише в спортивному тренуванні молодими здоровими людьми. В цьому випадку она носить переважно анаеробний характер і супроводжується пригнобленням механізмів аеробів енергозабезпечення і зниженням величини. Істотної стимуляції жирового обміну при такому характері енергозабезпечення не відбувається; у зв’язку з цим не спостерігаються зменшення маси тіла і нормалізація обміну холестерину, а також розвиток загальної витривалості і працездатності.
На заняттях оздоровчої спрямованості вибір темпу рухів і серій вправ повинен здійснюватися так, щоб тренування носило в основному характер аероба (із збільшенням ЧСС в межах 130—150 уд/хв.). Тоді разом з поліпшенням функцій опорно-рухового апарату (збільшенням сили м’язів, рухливості в суглобах, гнучкості) можливе підвищення рівня загальної витривалості, але в значно меншому ступені, ніж при виконанні циклічних вправ.
АТЛЕТИЧНА ГІМНАСТИКА
Заняття атлетичною гімнастикою викликають виражені морфофункціональні зміни (переважно нервово-м’язового апарату): гіпертрофію м’язових волокон і збільшення фізіологічного поперечника м’язів; зростання м’язової маси, сили і силової витривалості. Ці зміни пов’язані в основному з тривалим збільшенням кровотоку в працюючих м’язових групах в результаті багатократного повторення вправ, що покращує трофіку (живлення) м’язової тканини. Необхідно підкреслити, що ці зміни не сприяють підвищенню резервних можливостей апарату кровообігу і — продуктивності аероба організму. Більш того, у результаті значного приросту м’язової маси погіршуються відносні показники найважливіших функціональних систем — життєвий індекс і максимальне споживання кисню. Крім того, збільшення м’язової маси супроводжується зростанням жирового компоненту, збільшенням змісту холестерину в крові і підвищенням артеріального тиску, що створює сприятливі умови для формування основних чинників ризиуа серцево-судинних захворювань.
При спостереженні за 30-річними чоловіками, протягом двох тижнів, що займаються атлетичною гімнастикою, було відмічено підвищення артеріального тиску в середньому з 121/70 до 130/78 мм рт. ст. (а в 30 % з їх—де 140/80 мм рт.ст.), зниження життєвого індексу (в результаті збільшення маси тіла) з 72 до 67 мл/кг, збільшення ЧСС у спокої з 71 до 74 уд/хв. При виконанні функціональної проби навантаження кількість реакцій атипій на навантаження збільшиласявід 2 до 16 (з 30 обстежених), час відновлення пульсу — від 2,9 до 3,7 хв. За даними електрокардіографічного дослідження, знайдене перенапруження міокарду в 12 % що займаються.
Крім збільшення м’язової маси, цим негативним змінам сприяють також велика нервова напруга і затримка дихання при натуженні. При цьому різко підвищується внутрішньогрудний тиск, зменшується притока крові до серця, його розміри і ударний об’єм; в результаті знижується міокардіальний ліжечок і розвивається короткочасна ішемія міокарду. При тривалих перевантаженнях, що нерідко мають місце в атлетичній гімнастиці, вказані зміни можуть набути необоротного характеру .
От чому нарощування м’язової маси не повинне бути самоціллю.
Атлетичні вправи можна рекомендувати як засіб загального фізичного розвитку для молодих здорових чоловіків — у поєднанні з вправами, сприяючими підвищенню можливостей аеробів і загальної витривалості. Так, наприклад, при поєднанні вправ з тими, що обтяжують із спортивними іграми відмічено підвищення фізичної працездатності, а з біговим тренуванням — до 1407 кгм/хв, тоді як при заняттях «чистим» атлетизмом такого ефекту не спостерігалося. При поєднанні силових вправ з плаванням і бігом (4 рази на тиждень — атлетична гімнастика і 2 рази — тренування на витривалість) наряду з вираженим збільшенням сили і силової витривалості відмічено збільшення показників до 1300 кгм/хв.
Необхідно також врахувати, що силові вправи супроводжуються великими перепадами артеріального тиску, зв’язаними із затримкою дихання і натуженням. Під час натуження в результаті зниження притока крові до серця і серцевого нападу різко падає систола і підвищується тиск діастоли. Зразу ж після закінчення вправ — внаслідок активного кровонаповнення шлуночків серця тиск систоли підіймається до 180 мм рт. ст. і більш, а діастола різко падає.
Ці негативні зміни можуть бути в значній мірі нейтралізовані при зміні методики тренування (робота з тими, що обтяжать не більш 50 % ось максимальної ваги і підйом снаряда у фазі вдиху), що автоматично виключає затримку дихання і на- тужіваніє. Дана методика запропонована фахівцями Болгарії, де атлетична гімнастика широко застосовується в оздоровчих цілях.
Необхідно критично віднестися до доцільності її використовування особами середнього і літнього віку (враховуючи вікові зміни — серцево-судинної системи і негативний вплив на чинники риска). Заняття атлетичною гімнастикою, як вже наголошувалося, можуть бути рекомендовані здоровим молодим людям за умови оптимізації тренувального процесу і поєднання атлетичних вправ з тренуванням на витривалість (біг і ін.). Люди зрілого віку можуть використовувати лише окремі вправи атлетичного комплексу, направлені на зміцнення основних м’язових груп (м’язів плечового поясу, спини, черевного преса і ін., як доповнення після тренування на витривалість в циклічних вправах.
ОЗДОРОВЧА ХОДЬБА
У масовій фізичній культурі широко використовується оздоровча (прискорена) ходьба: при відповідній швидкості (до 6,5 км/ч) її інтенсивність може досягати зони тренуючого режиму (ЧСС 120—130 уд/хв). За 1 ч ходьби витрачається 300—400 ккал енергії в залежності від ваги тіла (приблизно 0,7 ккал/кг на 1 км пройденого шляху). Наприклад, людина з масою тіла 70 кг при проходженні 1 км витрачає близько 50 ккал. При швидкості ходьби 6 км/ч сумарна витрата енергії складе 300 ккал. При щоденних заняттях оздоровчою ходьбою сумарна витрата енергії за тиждень складе близько 2000 ккал, що забезпечує мінімальний (пороговий) тренувальний ефект — для компенсації дефіциту енерговитрат і зростання функціональних можливостей організму.
Це підтверджується результатами дослідження максимальної продуктивності аероба. Так, через 12 тижнів тренування в оздоровчій ходьбі (по 1 ч. 5 разів на тиждень) у випробовуваних спостерігалося збільшення на 14 % в порівнянні з початковим рівнем. Проте такий тренувальний ефект можливий лише у непідготовлених початківців. У підготовленіших фізкультурників оздоровчий ефект ходьби знижується, оскільки із зростанням тренованості інтенсивність навантаження стає нижче. Збільшення швидкісної ходьби більше 6,5 км/ч, тому що, супроводжується непропорційним зростанням енерговитрат. При пересуванні із швидкістю 7 км/ч і більш поволі бігти легше, ніж швидко йти.
Прискорена ходьба як самостійний оздоровчий засіб може бути рекомендована лише за наявності протипоказань до бігу (наприклад, на ранніх етапах реабілітації після перенесеного інфаркту). За відсутності серйозних відхилень в стані здоров’я вона може використовуватися лише як перший (підготовчого) етап тренування на витривалість в початківцях з низькими функціональними можливостями. Надалі, у міру зростання тренованості, заняття оздоровчою ходьбою повинні змінятися біговим тренуванням.
Таким чином, основний тип навантаження використаний в оздоровчій фізичній культурі, циклічні вправи аеробів. Доступним і ефективним з них є оздоровчий біг. Описані вище форми оздоровчої фізичної культури не сприяють істотному зростанню функціональних можливостей системи кровообігу і рівня фізичної працездатності, а значить, не мають вирішального значення як оздоровчих програм. Провідна роль в цьому відношенні належить циклічним вправам, що забезпечують розвиток можливостей аеробів і загальної витривалості.
Лікування і профілактика постневропатичної контрактури мімічних м’язів.
Результати лікування контрактури мімічних м’язів залежать від ступеня вираженості. При контрактурі легкого ступеня більшість хворих не випробовує особливого дискомфорту і спокійно відноситься до свого помірного косметичного дефекту.
Контрактура мімічних м’язів легкого ступеня проводилося лікування тегретолом або фінлепсином по 0,2-2 рази на день протягом 10-15 днів і парафіновими або озокеритовими аплікаціями (тривалість сеансу 15-20 хв., температура 40-50 °С, на курс 10 процедур).
Лікування контрактури мімічних м’язів середнього і важкого ступеня представляє значні труднощі. Судячи з даних клінічних спостережень, в даний час не існує таких методів терапії, які дали б можливість добитися повної ліквідації м’язової контрактури. Проте при настирному, комплексному і раціональному лікуванні у багатьох хворих поліпшується загальний стан і зменшуються явища контрактури і синкінезії. Лікування лицьових м’язових контрактур середнього і важкого ступеня краще проводити в умовах стаціонару, а повторні курси — амбулаторно.
Одним з чинників успішного лікування є нормалізація нервово-психічної сфери, розлад якої часто спостерігається при контрактурі мімічних м’язів. Це, по-перше, досягається раціональною психотерапією. Хворим потрібно пояснити, що вони повинні уникати ситуацій, умов (хвилювання, переживання, тривале перебування на холоді та ін.), які підсилюють м’язову контрактуру. Призначаються малі транквілізатори (еленіум, реланіум, фенозепам та ін.), класичні седативні препарати (бром, валеріана, пустирник). Проводиться лікування фінлепсіном або тегретолом по 0,2 2-3 рази на день, протягом 15-20 днів, парафінові або озокеритові аплікації щоденно, на курс 10-15 процедур, фонофорез лідази або трілона Б, на курс 10 сеансів. Призначається легкий масаж, ЛФК. При цьому важливо навчити хворих самомассажу і самостійним заняттям ЛФК перед дзеркалом, щоб вони навчилися довільно контролювати рухи мімічних м’язів.
Протягом року рекомендується повторити в умовах поліклініки 2-3 аналогічні курси лікування з інтервалом, що становить 3-4 місяці.
Позитивний ефект при постізометричній релаксації мімічних м’язів (різновидність мануальної терапії) при їх контрактурі.
Методика. Кинестетичною пальпацією визначали локальний гіпертонус мімічних м’язів. Рука лікаря вказівним або великим пальцем в порожнині рота контролювала стан гіпертонусу, а решта пальців, розташованих зовні, проводила розтягування гіпертонусу. Хворому при цьому пропонувалося виробляти який-небудь мімічний рух проти опору, який створювався пальцями лікаря. Після того, як лікар переконувався, що локальний гіпертонус бере участь в русі, хворому пропонувалося утримувати зусилля помірної інтенсивності, потім слідувало активне розслаблення мімічних м’язів. Лікар в цей час зсовував шкіру обличчя так, щоб відбувалося пасивне розтягування скороченого м’яза з наявним локальним гіпертонусом. Далі, фіксуючи розтягнутий м’яз, хворого просять повторити активний опір малої інтенсивності протягом 5-6 с.
Звичайно через 4-5 ізометричних вправ наступає стійка релаксація м’яза, яка утримується 24-36 год. Одночасно зникають, або значно зменшуються больові відчуття. При локальному гіпертонусі невеликої величини досить 3-4 процедур. При стійкому і вираженому гіпертонусі рекомендується проводити 8-12 процедур.
Позитивним методом лікування м’язових контрактур є також те, що хворого можна навчити цій методиці і вони можуть самостійно застосовувати основні прийоми постізометричної релаксації мімічних м’язів.
Ефективність постізометричної релаксації при контрактурі мімічних м’язів, відзначає, що результати виявляються нестійкими.
Оскільки лікування контрактури мімічних м’язів, особливо середнього і важкого ступеня, ніколи не приводить до повного одужання, то дуже важлива профілактика цього ускладнення. Однією з основних задач профілактики лицьових контрактур є раннє і активне лікування невропатій лицьового нерва, яке слідує починати в препаралитичній стадії і проводити в умовах стаціонару, особливо при середньому і важкому ступені ураження лицьового нерва. Помічено, що контрактура мімічних м’язів нерідко розвивається у хворих з вираженими болями на ураженій стороні обличчя, завушної області, потилиці, коли невропатія лицьового нерва виникає на фоні гіпертонічної хвороби, атеросклерозу і діабету. Часто лицьові контрактури розвиваються при рецидивуючих невропатіях лицьового нерва і важких формах паралічу Бела. Погрому ця категорія хворих має потребу в особливій увазі, при їх лікуванні необхідно в динаміці проводити дослідження (ЕМГ, КЕД, хронаксиметрію).
Якщо при КЕД знайдені гальвано-фарадична дисоціація, а при дослідженні моторної хронаксії феномен на фоні подовженої хронаксії не мають тенденції до зникнення, то це вказує на можливість утворення м’язової контрактури, тому застосування гальванізації і електростимуляції протипоказане, оскільки вони можуть сприяти виникненню лицьової контрактури.
При перших ознаках контрактури мімічних м’язів виключаються всі види стимулюючої терапії (ін’єкції прозеріна, біостимуляторів, електролікування та ін.). Рекомендується призначення малих транквілізаторів, фінлепсина, парафінових або озокерітових аплікацій.
Недостатня ефективність консервативної терапії у ряду хворих з невропатією лицьового нерва і виникнення вторинної контрактури мімічних м’язів зумовили застосування хірургічного методу лікування при цій патології. Операція полягає в декомпресії лицьового нерва. Розкриваючи фаллопієв канал від шилососцевідного отвору до місця переходу вертикального відрізка в друге коліно, при цьому розкривається також епіневральная оболонка. Декомпресія лицьового нерва може вважатися достатньою, якщо відкрито приблизно 50 % його кола.
Найважчим є відбір хворих для хірургічного лікування, рання діагностика прогностично неблагополучних випадків і вибір оптимальних термінів для операції. При повному паралічі мімічної мускулатури необхідний щоденний електрофізіологічний контроль і якщо поріг електричної збудливості зростає, стає ясним до кінця першого тижня, виникає необхідність хірургічної декомпресії нерва.
При визначенні хронаксії з паралічем Бела дійшли висновку, що друга неділя захворювання є критичною у визначенні прогнозу: швидке подовження хронаксії в цей період вказує на прогресуючу дегенерацію. Динамічні спостереження за показниками реобази і хронаксії можуть дати підстави для хірургічного лікування.
Декомпресія лицьового нерва показана протягом перших трьох тижнів захворювання до того, як наступає дегенерація 90-95 % його волокон (приблизно у 10 % випадків). Якщо при електронейронографії виявляється дегенерація 90 % волокон протягом 5-7 днів, то це являється показником важкої поразки лицьового нерва і виникає необхідність хірургічної декомпресії нерва.
Важливе значення ранньої і проводимої в динаміці електроміографії для вирішення прогнозу свідчень до операції у хворих на параліч Бела. При виробленні свідчень до хірургічного лікування в ранні терміни захворювання електроміографічні дані інформативні в плані оцінки глибини поразки лицьового нерва. Чим більше нервових волокон піддаються органічним змінам, тим менше за шанси на повноцінне відновлення. Як було показано у відповідному розділі, більш чіткішим ЕМГ показником для цієї мети служить ступінь зниження амплітуди.
При реєстрації мімічних м’язів з амплітудою не нижче 20 % в порівнянні із здоровою стороною результати консервативного лікування, як правило, сприятливі. За відсутності або зниженні його до 10 % і нижче, а також у разі його амплітуди 10-20 % в порівнянні із здоровою стороною і при подальшому зниженні в динаміці результати консервативної терапії погані, що свідчить про свідчення до хірургічного лікування. По вказаній методиці це питання можна вирішити на 10-му дню захворювання. Рання операція збільшує можливості кращого відновлення порушених функцій лицьового нерва і мімічних м’язів.
3.2 Формуючий етап дослідження
Фізична культура – це засіб підвищення рівня функціональних можливостей людини. Ії широко використовують для закріплення здоров’я, профілактики, лікування, а також фізичної реабілітації.
Обов’язковою умовою використання засобів фізичної культури є співвідношення потужності і тривалості фізичних навантажень функціональним можливостям організму. Недостатнє навантаження не дозволяє оптимально підвищити функціональні можливості нервової системи. З оздоровчою, профілактичною та лікувальною метою фізичні вправи рекомендують здоровим і хворим з різним рівнем фізичної підготовленості.
Серед сучасних електрофізіологічних методів дослідження неврологічних хворих з патологією периферичного нервово-м’язового апарату провідну роль виконує електроміографія (ЕМГ). Вона реєструє коливання електричного потенціалу скелетних м’язів у спокої, при тонічній напрузі і довільних рухах, здатні охарактеризувати стан м’яза в цілому і її окремих рухових одиниць (РО), а також окремих м’язових волокон. Крім того, вивчаються електричні процеси в м’язі у відповідь на роздратування нерва (стімуляційна ЕМГ) і процеси в самому нерві – електронейрографія (ЕНГ). Запропонований термін ЕНГ, об’єднуючі методи вивчення викликаних потенціалів нерва і м’яза.
Стимулюючі електроди також можуть бути нашкірними і голчатими. Пристрій нашкірного стимулюючого електроду аналогічно відвідному. Рідше застосовуються голчаті стимулюючі електроди, коли дратований нерв лежить глибоко під поверхнею шкіри. Дріт вводиться до нерва за допомогою стерильної голки у вигляді мандрена, після чого голка витягується, а дріт може знаходитися в даному місці весь час дослідження, не травмуючи пацієнта. Заземлюючий електрод — металеву пластинку розташовують на щоці або на шиї. Відвідні електроди підключаються до входу підсилювача, стимулюючі — до виходу електростимулятора, заземлюючий — до відповідної клеми приладу. Заземлення електроміографа і досліджуваного пацієнта повинне відповідати технічним вимогам (неприпустимо, наприклад, підключення до радіатора опалювання), оскільки від цього багато в чому залежить відсутність перешкод.
Різниця потенціалів з відвідних електродів передається на підсилювач, де біологічний сигнал збільшується в 10 000 — 1 000 000 разів.
Механічні системи реєстрації неприйнятні, оскільки володіють великою інерційністю і не відтворюють високочастотних складових навіть при використовуванні нашкірного відведення. Найбільш поширені електроміографи фірми «Медікор», «Діза». Серед мімічних м’язів частіше обстежуються лобові, ментальні, кругові м’язи ока і кругові м’язи рота. Хворий повинен знаходитися в зручній позі, краще в горизонтальному положенні.
Для вивчення інтерференційної активності довільного м’язового скорочення використовуються поверхневі відвідні електроди. Їх розташовують у області рухових точок досліджуваних м’язів, де сконцентровані м’язові волокна в найбагатше іннервіруємих ділянках м’язів з густим розташуванням міоневральних закінчень. Найбільш зручні для дослідження кругові м’язи ока і рота, а також ряд інших рухових точок.
Сигнали ЕМГ реєструються на папір. Спочатку оцінюється спонтанна активність при розслаблених м’язах, яка у здорових людей, як правило, не фіксується. Потім виробляється оцінка тонічної напруги мімічних м’язів, яка включає запис ЕМГ під час глибокого вдиху (у нормі, як правило, коливання відсутні) і синергічних реакцій у вигляді низькоамплітудних коливань, пов’язаних з напругою симетричної або гомолатеральних м’язів, близьких до досліджуваної.
Найбільш інформативною в цій методиці є реєстрація максимального довільного скорочення м’яза з використанням кількісного аналізу амплітудних, тимчасових і у меншій мірі частотних параметрів.
Перший тип — високочастотна поліморфна активність з амплітудою коливань залежно від сили м’яза, розвиненості підшкірно-жирового шару і інших індивідуальних чинників.
Другий тип — низькочастотні осциляції з чітким ритмом, характерні в основному для сегментарно-ядерної поразки.
Третій тип — залпові коливання — при невропатіях в гострому періоді практично не зустрічаються, а спостерігаються в основному при экстрапірамідних розладах.
Четвертий тип — характеризує повний параліч м’яза.
У нормі реєструється перший тип з середньою амплітудою коливань. У хворих з невропатіями лицьового нерва частіше зустрічається перший тип із зменшеною амплітудою, рідко — другий і четвертий тип в основному при грубій патології.
Значно велику інформацію дає дослідження із застосуванням голчастих відвідних електродів для оцінки м’язових волокон. Цей метод дозволяє провести глибокий аналіз.
До спонтанної активності відносять також і потенціали фасцікуляцій. У гострому періоді при невропатіях лицьового нерва вони зустрічаються рідко.
Потім при слабкій довільній напрузі досліджуваного м’яза реєструються потенціали дії. Важливим показником є середня тривалість потенціалів дії, для обчислення якої необхідно зареєструвати, переміщаючи електрод в м’язі. У здорових людей середня тривалість з віком збільшується.
При цьому тривалість переважного числа не виходить за рамки ±20% від середньої величини. Гістограма відображає перший тип змін, коли середня величина нормальна, але тривалість частини зміщена вліво. Такі зміни зустрічаються в початковій стадії захворювання при не грубій поразці. Гістограма відповідає другому типу, коли зменшується середня тривалість, гістограма значно зсунута вліво. Цей тип характерний для значної поразки, коли ще немає реіннервації.
Найважливішим для діагностики показником вважається амплітуда. Розташування електродів для реєстрації відповіді кругового м’яза ока.
Більшість дослідників дратує лицьовий нерв наперед від мочки вуха, де він перетинає привушну залозу. Максимальна амплітуда відповіді, одержувана при супрамаксимальної стимуляції.
У зв’язку з великими індивідуальними відмінностями діагностична цінність абсолютної величини невелика, проте точність значно зростає при порівнянні результатів на ураженій і здоровій стороні. Для повнішої оцінки стану лицьового нерва нами визначалися круговий м’яз ока і кругового м’яза рота, оскільки часто зустрічається нерівномірна поразка волокон лицьового нерва, що йдуть до м’язів верхньої і нижньої половини обличчя.
З тимчасових показників виробляється визначення латентного періоду тривалості і швидкості проведення імпульсу по рухових волокнах лицьового нерва. Заслуговує уваги також аналіз зміни форми і його тривалості, що збільшується при патології лицьового нерва.
Аферентною частиною рефлекторної дуги мигального рефлексу є верхня гілка трійчастого нерва. У здорових людей реєструються дві викликані відповіді з різними латентними періодами: ранній з латентністю і пізній.
При обстеженні хворих з невропатією лицьового нерва ЭМГ — дослідження може допомогти в рішенні наступних питань:
Кількісне визначення ступеня парезу мімічних м’язів.
Відмінність центрального і периферичного парезу мімічних м’язів.
Диференціація ядерного і аксональної поразки лицьового нерва.
Визначення стадії нервово-м’язового процесу.
Встановлення тяжкості поразки лицьового нерва.
Раннє прогнозування тривалості перебігу захворювання і ступеня відновлення мімічної функції.
Визначення характеру відновлення рухових функцій.
Рання діагностика розвитку ускладнень відновного періоду.
Для кількісної характеристики ступеня парезу мімічних м’язів найбільш адекватне визначення амплітуди активності інтерференційної ЕМГ з використанням нашкірних електродів при максимальній напрузі досліджуваних м’язів. У зв’язку з великими індивідуальними коливаннями абсолютних величин цих показників у здорових осіб переважно обчислювати їх відносні значення. Для цього необхідні дослідження не тільки на ураженій, але і на здоровій стороні. Оскільки не всі мімічні м’язи страждають при поразці лицьового нерва в рівній мірі (особливо помітною буває різниця між м’язами верхньої і нижньої половини обличчя), бажано обстежувати як мінімум по два м’язи з кожної сторони. Ступінь парезу розраховується в порівнянні із здоровою стороною у відсотках для кожного м’яза окремо.
Питання про відмінність центрального і периферичного парезу мімічних м’язів можна вирішити, використовуючи голчасті електроди. Реєстрація спонтанних денерваційних потенціалів, безумовно, вказує на периферичну поразку. Для центрального парезу також не характерне подовження латентного періоду.
Відмінність ядерної поразки від аксонального визначається по-перше, наявністю чітких потенціалів фасцікуляцій (за достовірніше реєстрованих при голчастому відведенні); по-друге, для нього не характерне подовження латентного періоду і уповільнення по лицьовому нерву. Окрім цього, час рефлекторної відповіді при роздратуванні трійчастого нерва може збільшуватися, хоча у більшості хворих в перші тижні захворювання рання рефлекторна відповідь відсутня.
Визначення тяжкості поразки лицьового нерва є найважливішим для лікування і прогнозу ЕМГ- дослідження дає на нього найточнішу відповідь. У гострому періоді захворювання нерідко наголошується невідповідність між ступенем парезу мімічних м’язів і ступенем ураження нерва. Це можна пояснити тим, що при невеликих органічних змінах імпульс не розповсюджується через зону поразки за рахунок функціонального блоку. Клінічно при цьому визначається грубий парез або навіть плегія. Відновлення в подібних випадках йде швидко і в повному об’ємі. Для уточнення ступеня органічних змін нервових волокон рекомендують визначення амплітуди кругового м’яза ока і рота справа і зліва.
Крім того, слід враховувати вираженість спонтанної денерваційної активності.
З прогностичною метою проводив ЕМГ за допомогою голчатих електродів. Враховувалася вираженість денервації, довільна активність. ЕМГ — дослідження проводилося на 3—5, 8—10, 18—20-му дню захворювання, до результату 1, 2, і 3-го місяця. Визначали ступінь парезу мімічних м’язів з використанням нашкірних електродів і ступінь органічного ураження нервових волокон по амплітуді, а також вираженість спонтанної денерваційної активності і зміни за допомогою голчатих електродів.
У перші дні при нерізкому ступені парезу показник поразки нервових волокон складав менше 60%, відновлення до результату другого-третього тижня було значним. Такий перебіг захворювання спостерігали у хворих з грубим парезом і навіть елегією мімічних м’язів в перші дні.
Довготривале відновлення хворих із значним ступенем ураження нервових волокон (61—80 %). Рефлекторні відповіді і довільна активність у них відсутні або були мінімальними, при голчатому відведенні після 10 дня реєструвалися. До результату першого місяця амплітуди довільної і викликаної активності дещо збільшилися, а до результату другого місяця наближалися до норми.
При важкому перебігу захворювання ступінь ураження нервових волокон перевищує 80 %. До результату другого місяця значного поліпшення не наступало.
Найточнішим ЕМГ- показником, що характеризує перебіг захворювання, є ступінь ураження нервових волокон, визначна по амплітуді. Цей показник найбільш придатний для раннього прогнозування, течії і результату захворювання вже до 8—10 дня. За даними ЕМГ- обстеження, нами виділено чотири прогностичні варіанти.
1.Абсолютно сприятливий прогноз — швидке (2—3 тижні) і повне відновлення — визначається за відсутності паралічу мімічних м’язів в перші дні захворювання (амплітуда довільної активності не нижча 30 % в порівнянні із здоровою стороною) в поєднанні із значно більшим збереженням (не менше 50 % в порівнянні із здоровою стороною) і обов’язкове за відсутності негативної динаміки показників до 8-10 дня захворювання.
2.Сприятливий прогноз — майже повне відновлення 1-1,5 місяця — слід чекати при зниженні амплітуди до 8-10 дня захворювання до 20-50 % навіть при повній відсутності в ці дні довільної активності.
Сумнівний прогноз — тривале (два-три і більше місяців) поліпшення з неповним відновленням і можливим розвитком ускладнень — при зниженні амплітуди до 8-10 дня захворювання нижче 20 % в порівнянні із здоровою стороною.
Негативний прогноз — відсутність довільної активності.
Цінну інформацію дає ЕМГ- дослідження про механізми відновлення рухових функцій.
При аналізі результатів лікування паралічу Бела більшість дослідників обмежувалася описовою оцінкою: одужання, значне або помірне поліпшення, відсутність відновлення без урахування кількісних показників в динаміці, тривалості лікування і темпу відновлення. Відмінність ступеня відновлення мімічних функцій в певні терміни хвороби пояснювалася різною тяжкістю захворювання, проте зміни в зоні поразки нерва не аналізувалися. Факт істотної відмінності цих процесів підтверджений післяопераційними результатами — у одних хворих дуже швидке, а у інших — повільне відновлення (від 5 днів до декількох місяців). Ці дані, безумовно, указують не тільки на відмінність тяжкості поразки лицьового нерва, але і на можливість різних механізмів відновлення рухових функцій.
В цілях вивчення динаміки клінічних і електроміографічних показників для з’ясування механізмів відновлення мімічних функцій при різному перебігу захворювання і для виявлення най достовірніших критеріїв тяжкості поразки лицьового нерва в різні терміни. При огляді оцінювався ступінь парезу мімічних м’язів у відсотках. При електроміографічному дослідженні визначалася амплітуда максимальної довільної активності паретичних м’язів у відсотках в порівнянні із здоровою стороною обличчя, при електростимуляції лицьового нерва також порівняно з контра латеральною стороною, вираженість спонтанної денерваційної активності і зміна потенціалів дії рухових одиниць мімічних м’язів за допомогою голчатих електродів.
По ступеню і динаміці відновлення хворі розподілені на 4 групи:
Практично повне відновлення протягом 3-4 тижнів (ступінь парезу, по таблиці менше 10 %) — 16 хворих.
Значне відновлення в терміни від 1 до 2 місяців (ступінь парезу менше 30 %) -24 хворих.
Недостатнє відновлення до результату 3 місяців (ступінь парезу 30-60 %) — 14 хворих.
Незначне поліпшення і відсутність відновлення до результату 3 місяців (ступінь парезу більше 60 %) -6 хворих.
У перші дні захворювання у 20 з 23 обстежених хворих ступінь парезу мімічних м’язів був значним (70-100%). Лише у 3 хворих зберігалася істотна частина мімічних функцій (більше 30%) і наголошувалося швидке відновлення. Амплітуда довільної м’язової активності майже повністю відповідала клінічним показникам. Значно відрізнялася від цих величин амплітуда, причому у всіх хворих вона була вищою. Викликалася навіть у хворих з відсутністю довільних рухів і нерідко була достатньо високим. У 2 пацієнтів цей показник склав менше 20 % і перебіг захворювання був найважчим. Для хворих 1-й групи він виявився достатньо підлягаючим (більше 50 %) зберіганню, для 2-й і 3-й груп коливався в широких межах вище 20 %.
При повторному дослідженні (на 8-10 день) у частини хворих спостерігалося поліпшення клініки (у 2-й і особливо в 1-х групах), але у них ступінь парезу залишався значним. Аналогічні результати дало визначення амплітуди максимальної довільної активності. Мімічні м’язи в цьому періоді відрізнялися від вищезгаданих показників у велику сторону.
У хворих 1-й групи його амплітуда перевищила 40 %. Відновлення міміки активно почалося з перших же днів лікування і до результату 2-3-му тижні було значним, а до кінця місяця практично повним. Спонтанних денерваційних потенціалів у хворих цієї групи не було.
Для 2-й групи ступінь парезу в ці дні був більшим, а темп відновлення нижчий. У ряді випадків збереження довільних рухів клінічно і електроміографічно мінімальна. Амплітуда в цій групі різко не знижувалася (21-40%). При голчатому дослідженні зустрічалися одиничні потенціали фібриляцій.
У хворих 3 і 4-й груп поліпшення до 8-10 дня захворювання клінічно і електроміографічно не визначалося. Відрізнялися лише амплітуди 3-ї групи — 10 — 20%, 4-а — нижче 10 %. Вираженість потенціалів фібриляцій була значнішою, особливо у 4-й групі, кількість потенціалів дії рухових одиниць різко знижувалася.
До результату 1-го місяця у хворих 1-й групи електроміографічні показники, як і клініка, наближалися до норми. У 2-й групі ступінь парезу, зниження амплітуд довільної активності помітно зменшувалися, а величини їх майже співпали. У 3-й групі вони приблизно були рівні, але по величині значно поступалися., а в 4-й — вкрай низькими. Кількість потенціалів дії рухових одиниць у хворих 2-ї і особливо 3-ї груп помітно знизилося, а в 4-й — лише одиничні і тривалість їх була скороченою. Реєструвалася велика кількість потенціалів фібриляцій і позитивних гострих хвиль.
До результату 2-го місяця показники у хворих 2-ї групи наближалися до норми, зустрічалися збільшені по тривалості потенціали. У пацієнтів 3-ї групи ступінь парезу продовжував зменшуватися, але як і раніше залишалася вираженою. Реєструвалися потенціали фібриляцій, збільшені по тривалості потенціали дії рухових одиниць, але кількість їх залишалася пониженою. У хворих 4-ї групи парез залишався грубим, амплітуда також була дуже низькою. Реєструвалося багато потенціалів фібриляцій, позитивних гострих хвиль і одиничні потенціали дії рухових одиниць зниженої тривалості.
До кінця 3-го місяця у пацієнтів 3-ї групи залишалися клінічні і електроміографічні прояви парезу мімічних м’язів, число потенціалів дії рухових одиниць залишалось зниженим. У хворих 4-ї групи наголошувалося невелике поліпшення, дещо збільшувалася амплітуда потенціалів, зберігалася спонтанна денерваційна активність, зросла кількість потенціалів дії рухових одиниць, але тривалість їх залишалася низькою. У цей період у частини хворих 3 і 4-ї груп з’являлися синкинезії і початкові симптоми контрактур. При подальших оглядах (6 місяців і пізніше) ступінь парезу дещо зменшувався, але залишався значний косметичний дефект.
У хворих з грубим парезом мімічних м’язів до результату 2-3-го місяця від початку захворювання руху кругового м’яза рота були виражені більше інших мімічних м’язів. За даними електроміографічної стимуляції, скорочення волокон цього м’яза реєструвалося при роздратуванні, а контралатерального лицьового нерва, тобто частина волокон цього м’яза одержувала іннервацію від здорової сторони.
Оцінка стану очних щілин показала, що до результату 1-го місяця у більшості хворих 3 і 4-ї груп наголошувалося опускання при спробі зажмурити око. Електроміографічне дослідження за допомогою голчатих електродів у деяких хворих 3-я і особливо 4-а групи потенціалів дії рухових одиниць в круговому м’язі ока не виявлено. Ці дані свідчать про інший механізм ступеня очної щілини, можливо, за рахунок розслаблення м’яза, що піднімає верхню повіку.
Амплітуда максимальної довільної активності паретичних м’язів на всіх етапах захворювання відповідала кількісним показникам ступеня парезу за клінічними даними (різниця не перевищувала 5%) . Аналіз цих показників на різних етапах захворювання залежно від його тяжкості показав, що в гострому періоді у багатьох хворих визначаються істотні розбіжності між тяжкістю поразки лицьового нерва (тяжкість захворювання) і ступенем парезу мімічних м’язів. Так, навіть у частини хворих з легким ступенем захворювання (1-а група) в перші дні наголошувався майже повний параліч мімічних м’язів. Лише до результату 1-го місяця ступінь парезу мімічних м’язів може достовірно визначати тяжкість захворювання у всіх хворих.
Таким чином, з трьох вивчених способів кількісної оцінки тяжкості захворювання (клінічний, амплітуда довільної активності) перші два на ранніх етапах захворювання виявилися недостатньо достовірними. Ступінь парезу мімічних м’язів в гострому періоді не завжди достовірно визначає тяжкість захворювання, окрім випадків з достатнім збереженням мімічних функцій. Точнішим показником є амплітуда. Ця величина побічно характеризує число підлягаючих зберіганню нервових волокон. Зниження цього показника не нижче 40 % в порівнянні із здоровою стороною характерно для легкої форми захворювання, на 21-40 % (2-а група хворих)- для помірної поразки, на 10-20% (3-я група) — для значного і нижче 10% (4-а група) — для важкого пошкодження лицьового нерва. Точніше цей показник відповідає тяжкості захворювання на 8-10-й день. У перші 3- 5 днів його величина у ряду хворих була вищою, а потім знижувалася. Це може пояснюватися пошкодженням нервових волокон, що продовжується протягом перших 10 днів. Таким чином, діагностика тяжкості захворювання по зниженню в перші 3-5 днів недостатньо повна і вимагає повторного дослідження.
Аналіз результатів електроміографічного дослідження при чотирьох виділених варіантах перебігу захворювання дозволив припустити і якоюсь мірою пояснити можливі механізми відновлення мімічних функцій при цьому захворюванні. При легкій течії поразка нервових волокон носить переважно оборотний характер. При цьому імпульси, що йдуть від ядра лицьового нерва, частково блокуються, але більшість нервових волокон структурно не страждає, про це свідчить достатнє збереження, відсутність спонтанної активності.
У другій групі хворих уражена більшість нервових волокон, причому частина функціонально, що підтверджується меншим зниженням в порівнянні з довільною активністю, а частина ушкоджується, що веде до денервації м’язових волокон і супроводжується появою потенціалів фібриляцій. При цьому денервірованні м’язові волокна підключаються до підлягаючих зберіганню рухових одиниць, що підтверджується появою потенціалів підвищеної тривалості. Кількість підлягаючих зберіганню рухових одиниць у цих хворих залишається достатньою для реіннервації більшості м’язових волокон, що обумовлює майже повне відновлення.
У третій групі пошкоджена більшість нервових волокон (значно понижена, багато потенціалів фібриляцій), частина м’язових волокон руйнується (позитивні гострі хвилі). Відновлення шляхом м’язових волокон виявляється недостатнім, оскільки залишається мало рухових одиниць. Відновлення в цьому випадку здійснюється за рахунок регенерації проксимальних ділянок нервових волокон і повільному їх проростанні через зону пошкодження до мімічних м’язів. Цей процес найбільш тривалий, складний і створює передумови до розвитку ускладнень у вигляді м’язової контрактури і синкінезії.
Додатковим механізмом відновлення є реннервація за рахунок здорової сторони, спостережувальна в основному в круговому м’язі рота. Виявлені механізми порушення і відновлення функції лицьового нерва дозволяють обґрунтовано використовувати різні методи лікування.
Одним з найстаріших єлектрофізіологічних методів дослідження нервів і м’язів не втратив свого діагностичного значення класична електродіагностика (КЕД). Вона дає менш точну інформацію, ніж ЕМГ, проте в більшості районних, міських і навіть обласних лікарень нашої країни сучасні електроміографи відсутні. Тому за наявності в цих установах апаратів КЕД-або сучасніших електростимуляторів ми рекомендуємо для оцінки стану нервово-м’язового апарату проводити КЕД, яка заснована на вивченні і зіставленні рівня гальванічної і фарадичної збудливості м’язів і нервів.
Численними дослідженнями нервово-м’язового апарату гальванічним і фарадичним струмами встановлено, що при пошкодженні рухового нерва в першу чергу страждає його фарадична збудливість і лише при вираженій дегенерації зменшується або зникає гальванічна збудливість нерва, а згодом і м’язи. Крім того, встановлено, що гальванічний струм викликає збудження лише у момент замикання або розмикання. При цьому скорочення м’яза виникає при замиканні тільки на катоді, а при розмиканні — на аноді. У нормі порогова сила гальванічного струму при замиканні на катоді менше, ніж при замиканні на аноді.
При КЕД враховується не тільки рівень збудливості, але й характер скорочення м’яза на роздратування струмом. Порушення електрозбудливості можуть бути кількісні і якісні. Кількісні зміни характеризуються підвищенням або пониженням порогу збудливості нерва і м’яза при роздратуванні фарадичним або гальванічним струмом. При глибшій поразці рухового нерва і виникненні в ньому дегенеративних змін виявляються якісні зміни електрозбудливості, які характеризуються частковою або повною реакцією переродження.
Для повної реакції переродження (ПРП) властива відсутність збудливості нерва на фарадичний і гальванічний струми, а також відсутність збудливості м’яза на фарадичний струм, мляві, червоподібні скорочення м’язів при роздратуванні гальванічним струмом (у нормі спостерігається швидке, блискавичне скорочення.
Розрізняють два види часткової реакції переродження (ЧРП): тип А — легший і тип Б- важчий. При ЧРП типу А спостерігається зниження електрозбудливості нерва і м’язів на фарадичний і гальванічний струми, мляве скорочення м’язів, зміну полярної формули у більшості хворих. При ЧРП типу Б відсутня збудливість нерва і м’язів на фарадичний струм при збереженні на гальванічний. Скорочення м’язів носять млявий червоподібний характер, як правило, спостерігається полярні формули.
КЕД при невропатії лицьового нерва виробляють звичайно в положенні хворого сидячи таким чином: індиферентний електрод — свинцеву пластинку завтовшки 0,5 мм і площею 70-100 см. з фланелевою прокладкою, змоченою теплою водою за допомогою бинта фіксують на руці. Як активний використовується пуговчатстий електрод, який є мідною круглою пластинкою, припаяною до металевого стрижня з рукояткою з ізоляційного матеріалу. У рукоятку вмонтований переривник для замикання і розмикання електричного ланцюга. Активний електрод обгортають декількома шарами марлі або бинта і прикладають до досліджуваних крапок на обличчі.
Дослідження починають з визначення збудливості на фарадичний струм, а потім на гальванічний. Необхідно знайти мінімальну силу струму, при якій видно скорочення м’яза при роздратуванні як фарадичним, так і гальванічним струмом. При визначенні гальванічної збудливості встановлюють порогові сили при замиканні на катоді і розмиканні на аноді. Спочатку досліджується електрозбудливість на здоровій, а потім — на хворій стороні обличчя.
Рекомендується досліджувати електрозбудливість стовбура лицьового нерва, його верхньої і нижньої гілки, лобового м’яза, кругового м’яза ока і рота, м’яза підборіддя. КЕД необхідно проводити до результату другого тижня захворювання, оскільки в ранні терміни звичайно не вдається знайти якісні зміни електрозбудливості лицьового нерва і мімічних м’язів.
КЕД знайшов широке застосування для уточнення глибини поразки лицьового нерва, прогностичної оцінки захворювання. Важливо проводити КЕД в динаміці, що дає можливість стежити за перебігом захворювання, виявляти ознаки, що допомагають прогнозувати розвиток контрактури мімічних м’язів і відповідно цьому міняти тактику лікування.
Залежно від глибини поразки лицьового нерва спостерігається різний ступінь фарадичної і гальванічної збудливості нерва і мімічних м’язів. У хворих з периферичним парезом лицьового нерва легкого ступеня не знайшов статистично достовірних змін фарадичної і гальванічної збудливості мімічних м’язів. При середній тяжкості захворювання у всіх хворих виявлена часткова реакція.
КЕД в динаміці у хворих з важкою поразкою лицьового нерва, встановив, що у більшості хворих до 10-15 дня захворювання розвивалася повна реакція перенародження. Окремі її ознаки можна було уловити, вже до кінця першого тижня захворювання. Звичайно на 5-й день хвороби деякі мімічні м’язи не відповідали на роздратування фарадичним струмам, зближувалася порогова сила струму, сповільнювалася швидкість м’язових скорочень, вони ставали млявими. Іноді ПРП спостерігалася лише в окремих мімічних м’язах. У цих випадках прогноз був хорошим або задовільним. Якщо ПРП зберігалася більше 3 місяців, то результат захворювання був несприятливим.
В процесі одужання поступово встановлювалися звичні взаємостосунки, скорочення мімічних м’язів у відповідь на роздратування гальванічним струмом ставали швидшими. Проте навіть до моменту клінічного одужання скорочення мімічних м’язів ще були дещо сповільненими.
Наші багаторічні дослідження показали, що для вирішення питань лікування і прогнозування розвитку контрактури мімічних м’язів важливе значення має вивчення феномена гальвані-фарадільної дисоціації. Якщо при КЕД вона визначається і не має тенденцію до зникнення, то небажано призначати гальванізацію з лікарськими речовинами (електрофорез) і електростимуляцію гальванічним струмом, оскільки це може сприяти розвитку контрактури мімічних м’язів, синкинезії, тіків.
Як показують наші спостереження, при легких поразках лицьового нерва без змін електрозбудливості або за наявності тільки кількісних змін одужання наступає звичайно через 3-4 тижні. При ЧРП типу А більшість хворих видужує, але в пізніші терміни (4-8 тижнів). При ЧРП типу Б і особливо ПРП у ряді випадків залишається парез або параліч мімічної мускулатури, виникають такі ускладнення, як контрактура мімічних м’язів, синкинезії, тіки.
Одним з електрофізіологічних методів діагностики, використовуваних при невропатіях лицьового нерва для визначення тяжкості його поразки і рішення питань прогнозу захворювання, є дослідження моторної хронаксії. При цьому методі враховується не тільки порогова сила струму, але і тривалість дії струму. Хронаксія — це мінімальний час (реобаза) , протягом якого струм, рівний подвоєною при роздратуванні нерва або м’яза, може викликати порогів ефект. Реобаза, характеризуюча гальванічну збудливість, виражається у вольтах, міліамперах, а хронаксія, яка характеризує швидкість виникнення фізіологічної реакції, позначається в мілісекундах (сигмах).
Дослідження моторної хронаксії звичайно виробляють електро-імпульсатором. Слід визначати хронаксию стовбура лицьового нерва, його верхньої і нижньої гілок, окремих мімічних м’язів. Результати залежать від правильного вибору крапок. Критерієм того, що крапка вибрана правильно, є характер виникаючого руху, типовий для досліджуваного нерва або м’яза. Для роздратування нервових стовбурів вибирають ті крапки, де нерв лежить ближче до поверхні. При дослідженні моторної хронаксії мімічних м’язів знаходять по тих, що є в керівництві по фізіотерапії таблицям рухову точку досліджуваного м’яза, до якої прикладається активний електрод, а пасивний електрод фіксується на одній з верхніх кінцівок. Дослідження моторної хронаксії лицьового нерва мімічних м’язів краще виробляти у сидячого хворого при хорошому освітленні.
Для виключення неточних результатів необхідно дотримувати ряд умов. При визначенні реобази і хронаксії активний електрод притискують до обличчя з однаковою силою. При цьому руховий ефект при визначенні реобази і хронаксії повинен бути ідентичним, щоб точно знайти істинні цифри моторної хронаксії, слід правильно встановити величину реобази. Так, якщо при неточному дослідженні реобаза виявиться більше істинної, то ми одержимо укорочення хронаксії.
Зміни моторної хронаксії у хворих з периферичним паралічем лицьового нерва з різною клінічною картиною. Виявилося, що при легкому ступені захворювання не знайдено статистично достовірних змін хронаксії. При поразці лицьового нерва середнього ступеня у досліджених до кінця другого тижня захворювання спостерігалося помірне подовження хронаксії лицьового нерва, його гілок і іннервіруємих ними мімічних м’язів. У подальші тижні відмічене збільшення показників хронаксії, яке тривало до появи перших рухів в уражених мімічних м’язах. У цей період хронаксія максимально збільшена.
У хворих на периферичний параліч лицьового нерва важкого ступеня до 3-4 дня захворювання деяке подовження хронаксії нерва і мімічних м’язів, а до кінця першого тижня хронаксія перевищувала первинні величини в 10-15 разів. При цьому хронаксія м’язів збільшувалася швидше за хронаксію нервів. У подальші тижні моторна хронаксія мімічних м’язів зросла в 30-100 разів, особливо вона підвищилася до кінця першого — початку другого місяця. У міру поліпшення функції мімічної мускулатури відбувалося зменшення показників моторної хронаксії. При цьому зниження хронаксії лицьового нерва і його гілок відбувалося швидше, ніж мімічних м’язів. Дослідження моторної хронаксії у хворих на периферичний параліч лицьового нерва дає можливість в ранні терміни захворювання встановити тяжкість поразки лицьового нерва і скласти уявлення про прогноз хвороби.
Дослідження моторної хронаксії показали, що її величини зростають залежно від тяжкості захворювання. На його думку, якщо через 2 тижні після розвитку паралічу мімічних м’язів моторна хронаксія лицьового нерва і мімічних м’язів подовжується в 15- 20 разів, це є прогностично несприятливою ознакою.
Моторна хронаксія для оцінки прогнозу захворювання і встановлення свідчень до хірургічної декомпресії лицьового нерва. Вважається, якщо в течію 2-го тижня захворювання спостерігається швидке подовження моторної хронаксії, то сприятливий прогноз вельми сумнівний і одужання, як правило, буває неповним. Свідчення до операції можуть бути встановлені при динамічному вивченні показників моторної хронаксії.
Досліджувати моторну хронаксію в перші дні захворювання (2-7-й день) і проводити її в динаміці. Досліджується хронаксія стовбура лицьового нерва, його верхньої і нижньої гілок, лобового м’яза, кругових м’язів ока і рота, м’яза підборіддя. Одержані результати порівнюються з наявними стандартами допустимих коливань хронаксії в нормі. Також порівнюються результати дослідження моторної хронаксії на ураженій і здоровій половинах обличчя.
Слід зазначити, що вже при першому дослідженні досить часто виявлялося подовження хронаксії нижньої мімічної мускулатури. У ряді випадків до другого-третього тижня від початку захворювання вона продовжувалася в 30-50 разів. Хронаксія мімічних м’язів збільшувалася значно швидше, ніж лицьового нерва. Особливо значно подовжувалася моторна Хронаксія кругового м’яза рота і м’яза підборіддя.
Надалі рухова хронаксія, що доходила в перші чотири-шість тижнів захворювання, в процесі зменшення парезу мімічних м’язів мала тенденцію до деякого зниження, але повного повернення до нормальних цифр не було.
При аналізі безпосередніх результатів лікування, що проводилося, виявлено в групі хворих, у яких не змінилася моторна хронаксія або її зміни були незначні після двох тижнів від початку захворювання, результати лікування виявилися відмінними. У тих хворих, у яких хронаксія мімічних м’язів змінювалася в ранні терміни від початку хвороби і швидкість її наростання була високою, результат захворювання був гіршим. Особливо поганий результат лікування відмічений у осіб де хронаксія мімічних м’язів які в перші 10-12 днів були подовжені в 10-30 разів і більше.
Моторна хронаксія при невропатіях лицьового нерва дозволяє в ранні терміни встановити тяжкість поразки лицьового нерва і дати прогностичну оцінку захворювання. Виявлення феномена «гальванічної перевозбудімості на фоні подовженої хронаксії, що спостерігається впродовж декількох тижнів захворювання, повинні насторожувати відносно можливості розвитку згодом контрактури мімічних м’язів.
Методи дослідження моторної хронаксії і класичної електродіагностики не вимагають складної апаратури, їх можуть порівняно швидко освоїти лікар-невропатолог, фізіотерапевт, тому вони можуть проводитися в звичній районній лікарні, а при необхідності — в амбулаторних умовах.
Останніми роками для вивчення регіонарного кровообігу у хворих з невропатіями лицьового нерва набула поширення реофаціографія.
Для реофаціографічних досліджень використовуємо чотирьохканальну реографічну приставку (РП) і двохканальний електрокардіограф. На симетричних ділянках шкіри обличчя фіксувалися мідні електроди круглої форми діаметром 2 см, покриті байковими прокладками, змочені 10 % розчином натрію хлориду. Один електрод накладався в місці проекції шилососцевідной артерії в привушній області небагато нижче за мочку вуха, інший — в місці проекції зовнішньої верхньощелепної артерії декілька вищі за кут рота. В більшості випадків на реофаціограммах контрольної групи анакрота мала крутий підйом, вершини реограмм гострі, дікротичний зубець виражений і розташовувався трохи вище за середину катакроти, венозна хвиля пресистолічно не виражена. У хворих з невропатіями лицьового нерва на реофаціограммах виявлялися ознаки двостороннього підвищення судинного тонусу, що виражався в зменшенні кута нахилу анакроти до ізолінії, збільшення часу підйому реографічною кривою, зниженні амплітуди швидкого підйому, аркообразним характером катакроти, зменшення вираженості дікротічного зубця і зсуві його до вершини. На реофаціограммах знайдені ознаки низького судинного тонусу: кут нахилу анакроти до ізолінії наближався до 90°, підвищувалася амплітуда швидкого підйому, збільшення вираженості дікротічійного зубця і зсув його до підстави реографічній кривій. Реографічні криві були симетричні, амплітуда реофаціограмми була більше на ураженій стороні, зниження кровопостачання.
Наявність тяжкого венозного відтоку у вигляді опуклого характеру катакроти, поява на катакроті додаткових зубців, венозної хвилі.
Основні показники реограмм контрольної групи і обстежених хворих до і після лікування. Як видно, у хворих з невропатією лицьового нерва спостерігається зниження амплітуди реографічної кривої в порівнянні з групою здорових осіб. Також відмічено статистично достовірні зниження амплітуди реографічної кривої на хворій стороні в порівнянні із здоровою і підвищення амплітуди на ураженій стороні після лікування.
Різниця коефіцієнтів асиметрії між реофаціограмі хворих і контрольної групи також статистично достовірна. Різниці по дікротичному індексу виявилися статистично недостовірні, це можна пояснити тим, що у 18,5 % хворих спостерігалося зниження судинного тонусу.
Проведеними дослідженнями встановлено, що у більшості хворих (84-78%) наголошувалося зниження кровонаповнення, зменшення амплітуди реофаціограми на хворій стороні в порівнянні із здоровою.
Реографія шилососцевидного регіону, що при невропатіях лицьового нерваостанній найчастіше вражається в нижньому відділі фаллопієвого каналупоблизу шилососцевідного отвору. Ця частина нерва кровопостачається шилососцевідной артерією. Зміни судинного тонусу шилососцевідной артерії повинні відповідати подібним змінам в інших артеріях та сонної артерії.
Розроблена оригінальна методика реографії шилососцевідного регіону, що дає можливість судити про стан кровообігу в цій області. При цьому лицьовий нерв і шилососцевидна артерія, що йде з ним, розташовані у більшості людей в 2-4 мм позаду задньої стінки зовнішнього слухового проходу. При частоті струму, на якій працює реограф, кісткова пластинка не є перешкодою для його проходження. При використовуванні електродів невеликого розміру і при невеликій відстані між ними зміни імпедансу поблизу електродів мають більшу вагу, ніж зміни імпедансу на відстані від них. Отже, на реограммах переважно відображатиметься гемодинаміка в зоні шилососцевідной артерії.
На відміну від терміну реофаціограмма при загальноприйнятому розташуванні електродів на обличчі використовують назву методики- реограмму шилососцевидного регіону. У контрольній групі амплітуда реограмм шилососцевідних артерій була декілька нижча, а час підйому систоли декілька вищі, ніж на реофаціограммах. Це пов’язано з меншою відстанню між електродами.
На реограммах шилососцевідного регіону наявність підвищеного судинного тонусу і двостороннє зниження пульсового кровонаповнення у вигляді зменшення амплітуди реограмм і кута нахилу анакроти до ізолінії, збільшення часу підйому систоли, зсуви зубця до вершини і зменшення його вираженості виявлено у 73 хворих (76,8 %). З них зниження амплітуди переважне на ураженій стороні.
Ознаки низького судинного тонусу у вигляді підвищення кута підйому анакроти і загострення вершини реограмми, збільшення вираженості дікротичного зубця і зсуву його до підстави кривої, іноді у вигляді збільшення амплітуди, параметри реограмм істотно не відрізнялися від контрольної групи.
Зниження судинного тонусу на хворій стороні і підвищення на здоровій виявлене. Ознаки ускладнення венозного відтіку у вигляді опуклої форми катакрати.
Після закінчення лікування реографія шилососцевидних артерій вироблена з невропатією лицьового нерва. У динаміці відмічене зменшення асиметрії показників з наближенням їх до контрольної групи.
Серед вивчених показників найбільшу статистичну достовірність між реограммами здорової і хворої сторони, до і після закінчення лікування і в порівнянні з контрольною групою. Відмінності решти показників виявились менш достовірними.
Таким чином, у хворих з невропатією лицьового нерва на реограмах шилососцевідних артерій виявлені переконливі ознаки зміни гемодинаміки. В порівнянні з реофаціограммою різниця між здоровою і ураженою стороною і в порівнянні з контрольною групою була помітнішою, що мабуть, пов’язано з оцінкою кровообігу в найбільш ураженому місці.
3.3 Реабілітаційна дія засобів фізичного виховання на нервову систему
Захворювання нервової системи стоять поряд з серцево – судинними захворюваннями і займають не останнє місце серед захворюваності населення. Пов’язані з ними економічні втрати дуже великі. Важкість та розповсюдженість нервової патології потребує наполегливих пошуків шляхів до підвищення ефективності лікування і повернення хворих до активного життя.
Реабілітація дій засобів фізичного виховання призвана повернути людину з вадами у нервовій системі до нормального стану здоров’я, виявити і активізувати його функціональні резерви та забезпечити їх використання на оптимальному рівні. Крім того, методи реабілітації сприяють активізації захисно-пристосувальних механізмів , необхідних організму для боротьби з захворюванням, а також відіграє важливу роль в скорішому відновленні.
Вона є комплексною проблемою, яка має багато направлень. Включає в себе фізичну, психічну, трудову, соціальну реабілітацію.
Кожний хворий з вадами нервової системи підлягає реабілітації. Важливе значення вона набуває для хворих з хронічними захворюваннями, а саме неврозами лицьового нерва.
Неврози являють собою захворювання, ідо виникають внаслідок гострого або гриватого перенапруження нервової системи, перевтоми, порушення режиму праці і відпочинку, перенесених психічних травм, різних інших захворювань.
Найчастіше стресові ситуації є причиною неврозів. За даними всесвітньої організації здоров’я (ВОЗ), на неврози сьогодні хворіє 85% населення земної кулі, однак кількість їх постійно зростає. Невроз — це хвороба адаптації (пристосування), наслідок зриву пристосувальних механізмів нашого організму після того, як вичерпалися всі резерви протидії стресу. Неврози є зворотними патологічними порушеннями, які пов’язані з функціональними, а не органічними порушеннями в організмі. Для неврозів характерні розлади сну, головний біль, що виникає при розумовому, фізичному і емоційному напруженні, може виникати запаморочення або нудота. Згодом може виникнути прискорення частоти пульсу, або його зниження, короткочасне підвищення або зниження артеріального тиску, підвищення або зниження пітливості.
Стресовими факторами для школярів — є психогенні реакції, пов’язані з навчальним процесом. Профілактика неврозів полягає в створенні сприятливих умов, які б зменшували негативний вплив на психіку людини.
В реабілітації кожного з вадами у нервовій системі виділяються 4 етапи:
1 етап. Ліквідація або максимальне зниження активності патологічного процесу.
2 етап. Об’єктивне оцінювання функціонального стану організму і резервів нервової системи. Проведення комплексу заходів для покращення фізичного стану і відновлення.
3 етап. Оцінювання результатів відновлення, помірні навантаження в залежності з функціональними можливостями.
4 етап. Диспансерний нагляд з заходами по підтримці та покращенню фізичного стану.
Фізичні навантаження стали найважливішим фактором реабілітації. Заняття лікувальною фізкультурою з хворими на неврози рекомендується проводити щоденно групами не більше 15 осіб, укомплектованих за видами захворювання. Тривалість заняття 30—35 хв. ( ВСТАВКА табл.36).
До форм лікувальної фізкультури належать: урок лікувальної фізкультури, заняття в групі «Здоров’я», ранкова гімнастика, прогулянки, спортивні і рухливі гри. Курс застосування лікувальної гімнастики для цих хворих поділяється на два періоди: підготовчий і тренувальний. Методика визначається формою і стадією неврозів, функціональними можливостями хворого, його фізичною підготовленістю.
Основі завдання лікувальної фізкультури при неврозах: урівноважити взаємозв’язки між збудженням і гальмівним процесами у діяльності кори головного мозку і поліпшити координаторну функцію нервової системи; нормалізувати змінену реактивність організму, функції серцево-судинної, дихальної, шлунково-кишкової та видільної систем; здійснювати виховний вплив на хворих, вивести їх в пригніченого стану; підвищити працездатність і опірність організму.
У тренувальному періоді лікування разом із зростанням загального фізичного навантаження підвищується вимогливість до точності виконання вправ, застосування вправи на увагу і рівновагу, робиться акцент на емоційний характер занять.
Ефективність занять з лікувальної фізкультури для хворого на неврози визначається на підставі цілого комплексу показників і їх динамічних змін як на окремому занятті, так і протягом всього періоду лікування, а також на підставі показників функціональних проб нервової системи (проба на швидкість активних рухів, координаторна проба, проба Ашнера, дермографізм), антропометричних даних і показників фізичної підготовленості (ходьба під метроном, метання в ціль тощо).
Тренуючі реабілітаційні програми повинні відповідати цілому ряду вимог. А саме: вимагається визначити оптимальну інтенсивність, характер, тривалість, періодичність вправ, забезпечити ефективний контроль за безпекою їх виконання.
Заняття розпочинається з вступного періоду (розминки) в якому нервова система проходить етап адаптації. Потім йде стимулюючий етап (тренуючий) і вирішальний період з поступовим зменшенням навантаження. Інтенсивність вправ від заняття до заняття поступово зростає.
Інтенсивність навантаження оцінюється по величіні енергетичних витрат на кожний етап вправ. Ці дані порівнюються з енергетичними можливостями хворого.
Визначається індивідуально: інтенсивність навантаження, частота і тривалість занять. Бажано проводити заняття 5 разів на тиждень. Вправи повинні доставляти задоволення, не потребуючи складних навиків, дорогого обладнання, спеціальних приміщень.
Стадії формування рухомих навичок.
Процес формування рухових навичок тривалий. Потрібне багаторазове у повторенні комплексу рухових актів, які складають, рухову навичку. При її утворенні виділяють три фази, або стадії (таблиця 23)
Компоненти рухових навичок
Будь-яка рухова навичка — це складний локомоторний акт, що містить аферентні, центральні, еферентні й вегетативні компоненти (табл. 24). Особливості формування рухових навичок у дітей шкільного віку
Оволодіння технікою фізичних вправ для набуття рухових навичок. Для того, щоб сформувати повноцінну рухову навичку на базі будь-якої фізичної вправи, необхідно цю вправу провести через повний дидактичний цикл вивчення (етапи).
Табл. 23
| п/п
| навички
| Фізіологічна характеристика та механізм формування |
| І
| Генералізації (іррадіації)
|
1. Екстеро-пропріо-ішерорецептивш імпульси через відносно слабкий і нестійкий гальмівний процес викликають у корі великого мозку іррадіацію збудження.
2. Відсутнє очне диференціювання тих подразнень, які сприймаються органами чуття, тому рухові акта мають узагальнений, генералізований характер.
3. У м’язах, що активно діють спостерігається імпульсація не лише в період скорочень, але і в інтервалах між ними.
4. При виконанні руховогс акту м’язи весь час напружені й у нього прилучаються багато зайвих нервово-м’язових одиниць, робота виконується неекономно, швидко настає втома.
5. Тимчасові зв’язки між відповідними центрами не закріплені.
6. Рухи не точні, не координовані, в роботу залучаються багато зайвих у даному руховому акті м’язів Біоструми реєструються не тільки в м’язах, які необхідні для здійснення рухового акту.
|
| II
| Концентрації
|
1. Процес збудження менше іррадіює по корі великого мозку.
2. Індуктивне гальмування посилюється, збудливий процес стає більїі концентрованим.
3. У діяльність залучаються тільки необхідні для здійснення рухового акту м’язи.
4. Біоструми концентруються, а залпи ім імпульсів від пропріорецепторів у ЦНС стають короткими і реєструються лише під час скорочень м’язів.
5. При повільному виконанні рухів спостерігається рецепрокність (узгодження) між м’язами та біоелектричною активністю, яка починає виникати послідовно.
6. Тимчасові зв’язки вже достатньо закріплені, в зовнішньому малюнку рухової навички і в діяльності нервових центрів створюється динамічний стереотип, але повністю ще не сформований.
7. Рухи виконуються більш економно, вільно, координовано й точно. У незвичайній обстановці (змаганнях, втомі) стереотип нервових процесів може порушуватися, рухи стають некоординованими, як і в попередню фазу.
|
| III
| Стабілізації
|
1. Повністю сформований динамічний стереотип Уже не порушується при екстремальних ситуаціях.
2. Рухи виконуються за рахунок скорочення тільки необхідних у цьому акті м’язів.
3. Реципрокність у роботі м’язів синергістів й антагоністів виявляється не повністю.
4. Точність управління рухами, чітке дозування м’язових зусиль.
|
Ознайомлення учнів з новою вправою (показ, мотивація, описати й пояснити, пробне виконання вправи).
Розучування вправи (формування рухового вміння).
Закріплення вправи до рівня автоматичного й цілісного виконання в стандартних умовах.
Удосконалення рухової навички в нестандартних умовах.
Контроль навички й результат виконання сформованої навички (перевірка, оцінка, облік).
Етапам дидактичного циклу відповідають такі типи уроків фізкультури:
Урок ознайомлення з новим матеріалом.
Урок початкового розучування.
Урок поглибленого розучування й закріплення.
Урок удосконалення.
Контрольний урок.
Кожному типу уроку відповідають визначені дидактичні методи.
Таблиця 24. Компоненти рухових навичок
| Компоненти рухових навичок
| Психофізіологічна характеристика |
| 1. Аферентні
| Характеризують початок, зміну й закінчення фізичної вправи. Аферентний синтез (пам’ять, мотивація, пускова обстановочна аференціація). Інформація із сенсорних систем. Аферентні компоненти бувають простими й дуже складними. |
| 2. Центральні
| Вироблення ефективних алгоритмів і програм дій. Складні програми формуються в ЦНС при провідній ролі кори великого мозку. Прості й складні. Аналіз одержаних результатів та їх корекція. |
| 3. Еферентні
| Еферентні компоненти рухової навички тісно пов’язані з програмою дії, з центральними компонентами. До робочих органів від м’язів і внутрішніх органів підходять еферентні збудження, наслідок чого й виконується та чи інша рухова вправа. Від цих органів зворотними шляхами в акцептор дії надходять аферентні імпульси, які сповіщають про проходження рухової дії та їхні результати. |
| 4. Вегетативні
| Посилення функції внутрішніх органів. Стимуляція моторно-вісцеральних рефлексів. Забезпечення вегетативних змін (мобільність, збудливість нервових центрів, частота дихання, вентиляція легень). Інертність вегетативних компонентів. При тривалих перервах у тренуванні вегетативні компоненти згасають набагато швидше, ніж рухові. Перебудовуються вегетативні компоненти довше, ніж рухові. |
Треба створювати можливості для їх виконання протягом цього року. На основі функціональних можливостей складається строго індивідуальний план занять на доступному енергетичному рівні. Перші тренувальні заняття необхідно проводити під контролем з урахуванням і використанням клінічних методів (скарги, частота пульсу, артеріальний тиск і т.д.).
Одним із самих активних заходів попередження захворювань нервової системи і впровадження активного способу життя є постійна фізична активність. Ще в античні часи були розроблені комплекси гімнастичних вправ(додаток №,,,,,,,,,,,,,,,,,), які використовувались для формування осанки, стрункості, пластичності рухів і сприяли володінню своїм тілом.
Фізичні навантаження позитивно впливають на організм. Вони не тільки покращують самопочуття, укріплюють опорно-руховий апарат, але і впливають на зменшення ваги тіла, зниження “апетиту” по відношенню до виконуємої роботи, знижують артеріальний тиск, покращують кровообіг, стан нервової системи.
Однією з обов’язкових вимог раціонально побудованого рухового режиму є ранкова гімнастика (додаток№,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,). В ії основі – підвищення активності людини, що досягається помірним навантаженням на всі групи м’язів його організму.
Таким чином, динамічні фізичні навантаження показані всім, незалежно від віку. Ліквідація гіподинамії є одним є одним їз існуючих факторів, які дозволяють зберегти здоров’я, але заняття з фізичної культури не повинні розцінюватися як єдиний і основний фактор попередження розвитку захворювання. Здоров’я може бути досягнуто лише при виконанні цілого комплексу заходів.
Науково-технічний, соціальний та матеріальний прогрес суспільства поставив нові, неочікувані проблеми. Серед яких зазначається небезпечна тенденція до зниження рівня здоров’я підростаючого покоління. Єдиним рішенням рекомендується відновлення в правах сучасної профілактики, яка направлена на підвищення захисних сил організму Його сучасним змістом є підвищення фізичної культури. В кожному комплексі фізичних вправ потрібно виділяти дві сторони. По-перше, це загально-розвиваючі вправи, які покращують функціональний стан керівних органів і систем і підвищують резерви організму.
Друга задача фізичної культури – це тренування суглобів. Для цього необхідні гімнастичні вправи, які забезпечують достатньо закріплюючий ефект організму.
Додаток 1
Комплекс загальнорозвиваючих вправ
1. Лежачи на спині, руки в сторони, у правій руці тенісний м’яч. Руки з’єднати спереду, перекласти м’яч у ліву руку. Повернутися в початкове положення. Руки з’єднати спереду, перекласти м’яч у праву руку. Повернутися в початкове положення. Дивитися на м’яч. Повторити 10—12 разів
2. Лежачи на спині, руки вздовж тулуба, у правій руці м’яч. Підняти руку вгору (за голову) і, опускаючи її, перекласти м’яч в іншу руку. Те ж саме повторити іншою рукою 5—6 разів Дивитися на м’яч. При піднятті рук — вдих, при опусканні — видих.
3. Лежачи на спині, руки вперед — в сторони. Виконувати перехресні рухи прямими руками протягом 15—20 с. Слідкувати за рухом кисті однієї, потім іншої руки. Дихання довільне.
4. Лежачи на спині, руки вперед — в сторони. Махи однією ногою до різнойменної руки. Повторити 6—8 разів кожною ногою. Дивитися на мисок. Мах виконувати швидко. Під час маху – видих.
5. Лежачи на спині, в піднятих вперед руках тримати волейбольний м’яч. Махи ногою з дотиком носком м’яча. Повторити 6—8 разів кожною ногою. Дивитися на мисок. Під час маху – видих.
6. Лежачи на спині, руки вперед. Виконувати перехресні рухи руками, опускаючи і підіймаючи їх. Слідкувати за кистю однієї, потім іншої руки. Виконувати 15—20 с.
7. Лежачи на спині, у правій руці, піднятій вперед, тримати тенісний м’яч. Виконувати рукою колові рухи вперед і назад протягом 20 с. Дивитися на м’яч. Змінювати напрямок руху через 5 с.
8. Сидячи на підлозі, упор руками ззаду, прямі ноги злегка підняті. Виконувати перехресні рухи 15—20 с. Дивитися на мисок однієї ноги. Голову не повертати. Дихання не затримувати.
9. Сидячи на підлозі, упор руками ззаду, прямі ноги. Почергово піднімати і опускати ноги. Виконувати 15—20 с. Дивитися на мисок однієї ноги.
10. Сидячи на підлозі, упор руками ззаду. Мах правою ногою вгору — ліворуч, повернутися в початкове положення. Те ж саме лівою ногою вгору — праворуч. Повторити 6—8 разів кожною ногою. Дивитися на мисок.
11. Сидячи на підлозі, упор руками ззаду. Сидячи на підлозі, упор руками ззаду. Те ж саме повторити іншою ногою ліворуч 6—8 разів кожною ногою. Дивитися на мисок.
12. Сидячи на підлозі, упор руками ззаду, пряма нога злегка припіднята. Виконувати колові рухи ногою в одному та іншому напрямку. Повторити 10—15 с кожною ногою. Дивитися на мисок.
13. Сидячи на підлозі, упор руками ззаду, але підняті обидві ноги. Виконувати колові рухи в одному та іншому напрямку 10—15 с. Дивитися на миски.
14. Стоячи, тримати гімнастичну палицю внизу. Підняти палицю вгору, прогнутися — вдих, опустити палицю — видих. Дивитися на палицю. Повторити 8—12 разів
15. Стоячи, тримати гімнастичну палицю внизу. Присісти і підняти гімнастичну палицю вгору, повернутися у початкове положення. Дивитися на палицю. Повторити 8—12 разів
16. Стоячи, тримати гантелі спереду. Колові рухи руками в одному та іншому напрямку — 15—20 с. Дивитися то на одну, то на іншу гантель. Виконувати колові рухи 5 с в одному напрямку, потім 5 с в іншому.
17. Стоячи, тримати гантелі спереду. Одну руку піднімати, іншу — опускати, потім навпаки — 15—20 с. Дивитися то на одну, то на іншу гантель.
18. Стоячи, гантелі в опущених руках. Підняти гантелі вгору, потім опустити. Дивитися спочатку на праву гантель, потім на ліву. Знову перевести погляд на праву гантель. Виконувати рухи очима в одному та іншому напрямку 15—20 с. Змінювати напрямок руху очей через 5 с.
19. Стоячи, у витягнутій руці обруч. Обертати обруч в одну, потім в іншу сторону 20—30 с. Дивитися на кисть. Виконувати однією та іншою рукою.
20. Стоячи, дивитися тільки вперед на будь-який предмет. Повернути голову праворуч, потім ліворуч. Повторити 8—10 разів в кожну сторону.
21. Стоячи, дивитися тільки вперед на будь-який предмет. Голову підняти, потім опустити, не змінюючи погляд. Повторити 10 разів. Дивитися на будь-який предмет.
Примітка. Вправи 3 і 4 можна виконувати з гантеллю масою 3—4 кг.
При виконанні вправ рекомендується голову не повертати, рухи очима виконувати повільно.
Додаток 2
Комплекс спеціальних вправ
1. Передача м’яча від грудей до партнера, який стоїть на відстані 5—7 м. Повторити 12—15 разів.
2. Передача м’яча партнеру з-за голови. Повторити 10—12 разів
3. Передача м’яча партнеру однією рукою від плеча. Повторити 7—10 разів кожною рукою.
4. Підкинути м’яч обома руками вгору і піймати. Повторити 7-8 разів.
5. Підкинути м’яч однією рукою вгору, піймати іншою. Повторити 7-8 разів.
6. Ударити із силою м’яч об підлогу, дати йому підскочити і піймати однією чи двома руками. Повторити 6-7 разів.
7. Кидки тенісного м’яча в стіну з відстані 5—8 м. Повторити по б—8 разів кожною рукою.
8. Кидки тенісного м’яча в мішень. Повторити по 6—8 разів кожною рукою.
9. Кинути тенісний м’яч з таким розрахунком, щоб він відскочив від підлоги і вдарився об стіну, а потім піймати його. Повторити по 6—8 разів кожною рукою.
10. Кидки м’яча в баскетбольний кошик двома і однією рукою з відстані 3—5 м. Повторити 12—15 разів.
11. Верхня передача партнеру волейбольного м’яча. Виконувати протягом 5—7 хв.
12. Нижня передача волейбольного м’яча партнеру. Виконувати протягом 5—7 хв.
13. Подача волейбольного м’яча через сітку (пряма нижня, бокова нижня). Повторити 10—12 разів
14. Гра в бадмінтон через сітку і без неї — 15—20 хв.
15. Гра в настільний теніс — 20—25 хв.
16. Гра у великий теніс біля стінки і через сітку — 15-20 хв.
17. Гра у великий теніс біля стінки і через сітку — 15-20 хв.
18. Удари футбольним м’ячем по стінці і в квадраті з відстані 8—10 м — 15—20 хв.
19. Передача футбольного м’яча в парах (пас) на відстані 10—12 м — 15—20 хв.
20. Кидки обруча вперед з наданням йому зворотного обертання.
Додаток 3
Комплекс рухових ігор
1. Естафета з бігом, кидком м’яча в сторону з подальшим пійманням м’яча.
2. Естафета з передачею м’яча у зустрічних колонах.
3. Ігри з метанням м’яча в мішень.
4. Ігри з метанням мішечка з піском на стілець або в квадрат, накреслений на підлозі.
5. Ігри з метанням тенісного м’яча в кошик.
6. Гра в «човник» з метанням набивного м’яча.
7. Гонка м’ячів по колу.
RF. При получении низших жирных аминов замена алкилгалогенидов тозилатами (эфирами и-толуолсульфокислоты) часто дает лучшие выходы. Вместо фталимида иногда используют сукцинимид. N — Алкилфталимиды расщепляются нагреванием со щелочами, к-тами или лучше всего с гидразингидратом (особенно в синтезе аминов, содержащих чувствительные к гидролизу группировки): 
аминокислот алкилированием Na-производного фталимидомалонового эфира алкилгалогенидами с послед. гидролизом (наз. также Сёренсена р-цией), напр.: 
1,8, Км = 1,4);
tк / с + tест + m * tм.о (2.3.1)
· (tк / с)кор + tест + m * tм.о (2.3.3)
pi1qi1 
pi0qi0 
pi1qi1 
qi1
qi1 
qi0 
pi0qi0 
qi0 
pi1qi1 
qi1 
pi1qi1 
pi0qi1 
qi1 
pi0qi0 
qi0 
pi0qi1 
pi0qi0 
qi0 
pi1qi1 
qi1 
pi1qi1 
pi1qi1
pi0qi0 
qi0 
pi0qi0 * 
qi1 
pi0qi1 
qi0
pi1qi1 
pi1qi1 
pi0qi1 
pi0qi1 
pi1qi1 
pi0qi1
pi1qi0
pi0qi0
pi1qi1
pi0qi1
ippi1qi0
pi0qi0
pi1qi1
(1/ip)*pi0qi1
(ip — IpЛ)
*pi0qi0 ( 11 )
pi0qi0
(iq- IqЛ)
* pi0qi0 где iq = q1/q0; ( 12 )
pi0qi0
(ip — IpЛ)(iq- IqЛ) pi0qi0 
pi0qi0
*
*
pi1((q1+q0)/2)
pi0((q1+q0)/2)
n1p1q1 
n1p1q1 
n0p1q1
n0p0q1 
n0p1q1 
n0p0q1
n1p1q1 
(1/inp)n1p1q1
p1q1 + 
n1p1q1 
p1q1 + 
n1p1q1
p0q1 + 
n0p0q1 
(1/ip) p1q1 + 
(1/inp)n1p1q1
ptq0
p0q0
ptqf
p0qf
(pt/pt-1)* pt-1q0
p0q0
ptqt
p0qt
(44)
(М 4)
(45)
(М 5)
(46)
(47)
(М 6)
(48)
(М 7)
(49)
(М 8)
(50)
(М 9)
(51)
(52)
(53)
(М 10))
(54)
(55)
(‰), 
– средняя численность наличного населения за определенный период времени.
(‰).
(‰); 
(‰)
; 
(‰).
(‰).
(‰); 
(‰).
; 
; 
,
– численность населения на начало прогнозируемого периода; 
– перспективная численность населения; 
– среднегодовой абсолютный прирост численности населения за изучаемый период времени; 
– среднегодовой коэффициент роста населения за изучаемый период времени.