Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

План реферата
1. Определение перитонита
2. Классификация перитонита
3. Этиология и патогенез желчного перитонита
4. Клиническая картина желчного перитонита
5. Клиника разлитого гнойного желчного перитонита
6. Лечение желчного перитонита

Определение
Перитонитом называется воспаление брюшины, которая представляет собой серозную оболочку, выстилающую стенки брюшной полости и ее органы. Она является слоем полигональной формы плоских клеток, тесно соприкасающихся друг с другом и получивших название мезотелия. За ним следуют пограничная
(базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Брюшина обильно пронизана сетью лимфатических и кровеносных сосудов, которые в глубоком решетчатом слое.
Кровеносные сосуды сопровождаются большим числом нервных стволов с нервными ганглиями.

Брюшина не только выполняет роль покрова, но, главным образом, несет защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Даже при тяжелых гнойных перитонитах, если устраняется источник воспаления, происходит рассасывание больших количеств гноя из брюшной полости. Общая площадь брюшины колеблется от 17000 до 20400 см2. Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Это ее ведущая защитная функция.

Классификация перитонитов

По клиническому течению различают острый и хронический перитонит.
Последний в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т. д. В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата и выпота различают серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозно-гнойный, гнилостный, геморрагический, сухой; чаще встречаются чисто гнойные перитониты. По происхождению перитониты делят на первичные и вторичные. В большинстве случаев перитонит не самостоятельная болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости. По нашим данным, около
20% острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняется перитонитом.

Источниками перитонитов являются: 1) червеобразный отросток
(30—65%)—аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный; 2) желудок и двенадцатиперстная кишка (7—14%)—прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.; 3) женские половые органы (3—
12%)—сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез; 4) кишечник (3—5%)—непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы; 5) желчный пузырь
(10—12%)—холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации; 6) поджелудочная железа (1%)—панкреатит, панкреанекроз. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других.

В некоторых случаях первопричину перитонита невозможно установить даже на вскрытии; такой перитонит называют криптогенным.

Общепринятым является деление перитонитов по распространенности воспалительного процесса, поскольку от этого зависит тяжесть течения заболевания. Основываясь на общепризнанном делении брюшной полости на девять анатомических областей (подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупочная, лобковая и т. д.), выделяют распространенные и местные формы заболевания. Перитонит считается местным, если он локализуется не более чем в двух. из девяти анатомических областей брюшной полости, во всех остальных случаях перитонит обозначают как распространенный. В свою очередь среди местных перитонитов выделяют неограниченные и ограниченные формы. В последнем случае речь идет об абсцессах брюшной полости. Распространенные перитониты подразделяют на диффузный (воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических областей) и разлитой (свыше пяти анатомических областей).

В течение острого гнойного перитонита выделяются несколько стадий (фаз).
В основу классификации перитонитов по фазам (стадиям), предложенной И. И.
Грековым (1952), был положен фактор времени: ранняя стадия—до 12 ч, поздняя— 3—5 дней и конечная—6—21 день от момента заболевания. Однако в практической работе наблюдается значительная разница динамики патологического процесса в зависимости от индивидуальных особенностей организма, причин и условий развития перитонита.
Выделение стадий (фаз) перитонита в зависимости от мобилизации, угнетения защитных механизмов, от наличия или отсутствия паралича кишечника представляется чрезмерно общим, исключающим возможность выработки достаточно убедительных клинических критериев {Ерюхин И. А., Белый В. Я.,
1982; Попов В. А., 1985].

Наиболее целесообразной мы считаем классификацию перитонитов с выделением реактивной, токсической и терминальной фаз (Симонян К. С., 1971].
Преимущество такой классификации состоит в стремлении увязать тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами перитонита.

Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита такова: 1) реактивная (первые 24 ч) —стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений; 2) токсическая (24—72 ч)—стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации; 3) терминальная (свыше 72 ч)—стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.

Экспериментальные и клинические данные многих авторов, в том числе и результаты исследований, выполненных И. А. Ерюхиным и соавт., привели к убеждению, что патогенетическая сущность перехода от реактивной фазы перитонита к токсической состоит в прорыве биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка), переход к терминальной фазе перитонита определяется истощением защитно-компенсаторных механизмов.

Современная классификация острого гнойного перитонита представлена на схеме. Следует подчеркнуть, что в основу приведенной классификации положен принцип выбора лечебной тактики, которая имеет отличие при различных формах и стадиях перитонита.

Этиология, патогенез.

Перитониты независимо от причины, их вызвавшей, в подавляющем большинстве случаев представляют собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми возбудителями гнойных перитонитов являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%). В современных условиях отмечается также значительная активация условно-патогенной флоры, участвующей в нагноительном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и пр. Нередко возникновение перитонита обусловлено несколькими бактериальными возбудителями одновременно; подобные ассоциации наблюдаются у 35% больных.

В патогенезе перитонитов основная роль принадлежит интоксикации.
Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, способными как избирательно, так и в различных сочетаниях вызывать резкую иммунологическую перестройку организма, получившую в литературе название стресса.
В начальной стадии перитонитов наблюдается стойкий парез кишечника, гиперемия брюшины, ее отечность и начало экссудации в полость живота через растянутые клетки эндотелия кровеносных сосудов. В дальнейшем при воспалении брюшины отмечаются расстройства гемодинамики в виде портального застоя со снижением артериализации и гипоксией печени. За гипоксией следует падение белковообразующей функции органа: сначала резко снижается уровень белка, а затем нарушаются его синтез (получение) и ресинтез (расщепление).
Убывает дезаминирующая и мочевинообразовательная функции печени. Нарастает в крови содержание аммония и гликоля. Исчезает запас гликогена в печени.
Позднее нарушаются ассимиляция (использование) органом моносахаридов и синтез гликогена. Первоначальная гипогликемия (снижение гликогена) сменяется гипергликемией (повышение гликогена). Развивается дегидратация организма с расстройством электролитного обмена, падением содержания хлоридов. В надпочечниках происходит изменение клеток с выраженным некробиозом коркового слоя и обеднением его хромаффинной субстанцией. В сосудах легких развиваются застой крови, гиперемия, в основном вследствие слабости мышцы сердца и многочисленных гипостазов; в легких — отек. Нередко в них можно отметить метастатические абсцессы. Тяжелые изменения происходят в нервной системе в виде дегенерации клеток нервных ганглиев различной степени. Это приводит к парезу, а далее параличу гладких мышечных волокон кишечника. Развивается сначала гипокалиемия и, как следствие, адинамия, позднее возникает гиперкалиемия (соответственно стадиям развития перитонита).

При тяжелых формах перитонита желудочки сердца расширены, имеются набухание клеток сердечной мышцы, а также их жировое перерождение и отек.
Почки оказываются набухшими. Под их капсулой обнаруживается экссудат с большим количеством белка. Клетки почечных канальцев набухшие, с жировым и зернистым перерождением. В некоторых почечных канальцах наблюдаются скопление белкового вещества, а также гиалиновые и зернистые цилиндры.

Клетки головного мозга набухают, количество спинномозговой жидкости увеличивается. Сосуды мозга и его оболочек расширены.

Таким образом, воспаление брюшины ведет к общей интоксикации организма, сущность которой заключена в нарушении водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов. Наступает белковое голодание. Нарушаются белковый метаболизм и функции печени — накопление промежуточных продуктов гистамин.

Желчный перитонит
Эмпиема желчного пузыря чаще всего развивается при остром воспалении желчного пузыря, обыкновенно вызванном ущемлением камня и присутствием вирулентной инфекции. Вследствие экссудации желчный пузырь сильно увеличивается, а желчь содержит хлопья или гной и бывает грязно-желтого цвета или серой. Эмпиема желчного пузыря весьма часто осложняется острым холангитом, вследствие распространения инфекции на желчные пути.
Инфекция часто переходит на соседние органы, вызывая перихолецистит с образованием многочисленных спаек с соседними органами — с печенью, сальником, толстой и двенадцатиперстной кишкой. При пониженной реактивности организма, как это бывает в старости или при диабете, или при особо вирулентной инфекции, развивается гангренозное воспаление желчного пузыря.
Некроз слизистой оболочки может ограничиваться область камня или быть массивным, при котором в стенке желчного пузыря образуются многочисленные мелкие гнойники. Тромбы в сосудах часто способствуют развитию гангрены, при которой появляется опасность прободения. Прободение желчного пузыря встречается редко и, согласно данным статических обзоров хирургов, встречается приблизительно в 0.5% оперированных случаев. Перфорация желчного пузыря наблюдается чаще всего при эмпиеме или при гангренозном холецистите. Частой причиной прободения желчного пузыря бывает пролежень, вызванный давлением конкрементов на слизистую оболочку. Такие пролежни встречаются, в особенности, в области шейки желчного пузыря. Иногда находят фиссуру. В других же случаях может образоваться и большое отверстие, преимущественно в области дна желчного пузыря. При перфорации желчного пузыря гнойное содержимое изливается чаще всего в карман, образованный спайками. Таким образом образуется перихолецистический абсцесс, имеющий характер воспалительной опухоли, прощупывающейся ниже края печени. Стенка живота в этой области бывает напряженной. Появляется перемежающаяся лихорадка с ознобом. В некоторых случаях гнойники располагаются в глубине, под печенью или распространяются под диафрагму, но они также могут распространяться и в полость малого таза. Прободение гангренозного желчного пузыря, спаянного с передней брюшной стенкой воспалительным инфильтратом и сращениями, может быть причиной образования абсцесса в толще брюшной стенки. При прободении абсцесса наружу или после его вскрытия образуется внешний свищ.
При неосумкованной перфорации развивается гнойный перитонит, гнойный билиарный перитонит. При редко наблюдаемом прободении стерильной водянки желчного пузыря развивается стерильный билиарный перитонит (холаскос). При перфорации в брюшную полость появляются внезапные интенсивные резкие боли вначале под правой реберной дугой, которые, однако вскоре распространяются и становятся диффузными. Развивается ригидность мышц живота, состояние пока с учащением пульса и падением кровяного давления, а впоследствии появляется жар.
При брюшном тифе спорадически наблюдается прободение эмпиемы желчного пузыря. Редкой причиной перитонита бывает прободение внутрипеченочных желчных путей на поверхность печени.
Прободение желчного пузыря чаще всего наблюдается в одном из типичных мест — в шейке желчного пузыря или в области дна. Согласно данным Малви, прободение желчного пузыря встречается в 91%, за ним по частоте следует прободение желчеприемного протока, встречающееся в 4.4%, далее, пузырного протока — в 3.3% и на последнем месте — печеночное протока 1.1%. Тот же автор отмечает, что у 74% больных причиной прободения бывает камень.
Распознание прободения может быть затруднительным, так как симптомы перитонита могут развиваться незаметно в особенности если это происходит в глубине брюшной полости и если уже образовались частичные сращения.

Клиника разлитых гнойных перитонитов.

Клинические проявления перитонитов многообразны и зависят от стадии процесса.

1 стадия—начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более. К. С. Симонян называет ее реактивной.

В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т. д.
Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве, менее резко—при прободном аппендиците и т. д.). Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала — нет катастрофы, но есть более или менее быстрое прогрессирование местного процесса.

В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит.
Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторная рвота и тошнота.
Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Настроение может быть тревожным, подавленным, речь обычная.
Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено.
Язык—обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка. не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность.
Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименее болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц.
Клиническое значение этого симптома неоценимо. Г. Мондор (1937) считал, что
«во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом». Это «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптома уменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки.
Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина— Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.

При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.

II стадия—токсическая. Наступает спустя 24—72 ч от начала заболевания
(иногда раньше). Продолжительность ее 2—З сут (может быть меньше).
Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте—фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.
Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда.
Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания.
Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом («фекальная рвота»). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианом кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти — синими.
Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное.
Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен,
120—140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие.

Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом
Щеткина—Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата).
Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час).
Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.
Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы.
III стадия — необратимая (по К.С.Симоняну — терминальная). Наступает спустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3—5 сут.
Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию
Гиппократа. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми.
Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании—«гробовая тишина».

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита
(перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.
Существуют и другие классификации перитонита, но для клинической практики наиболее удобна трехстадийная.

В настоящее время классическую картину развития перитонита возможно наблюдать не всегда. Ее развитию мешают более совершенные методы обследования, а следовательно, более ранняя диагностика и активные методы комплексного лечения с применением антибиотиков. В патогенезе тяжелых расстройств при перитоните важное значение имеют нервно-рефлекторный фактор и интоксикация, которая обусловлена проникновением бактериальных токсинов; а также возникновением токсических продуктов, вследствие расстройства окислительных процессов, с появлением в крови и межклеточных пространствах недоокисленных продуктов. Так, в содержимом брюшной полости и просвете кишечника при перитоните появляются индикан, гистамин и другие токсические вещества. В результате рефлекторных влияний и вследствие непосредственного воздействия токсических веществ бактериального происхождения увеличивается проницаемость капилляров, что вызывает накопление в брюшной полости воспалительного экссудата, количество его может достигать 7—8 л в сутки у человека массой 70 кг. Организм не может восполнить потерю такого количества жидкости из-за постоянной рвоты и депонирования крови в сосудах брюшной полости. Развивающаяся гиповолемия сопровождается рефлекторным повышением тонуса прекапилляров вследствие гиперпродукции адреналина и норадреналина. Спазм сосудов повышает периферическое сосудистое сопротивление и увеличивает нагрузку на сердце, и без того работающее с большим напряжением в условиях уменьшенного венозного возврата. Все это приводит к тяжелым изменениям микроциркуляции и способствует проникновению микробных токсинов в нервный аппарат кишечника, солнечного сплетения и центральную нервную систему.
Доказаны значительные изменения всех функций печени, которая принимает на себя первый удар токсических продуктов, попадающих с кровью воротной вены.
Нарушаются все виды обмена, особенно белковый и электролитный. Это нужно учитывать при лечении перитонитов.

Лечение.

Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из актуальных в современной хирургии. Процент летальных исходов от перитонитов до сих пор остается высоким. По данным П. Н. Напалкова и соавт. (1976), внутрибольничная смертность от перитонитов составляет 15—16% от всех вскрытий. Одной из причин является несостоятельность защитных систем человека, нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах и их необратимой деструкции.
Благоприятный исход при лечении перитонитов зависит от своевременной диагностики, где играют роль опыт врача, показатели лабораторных и рентгенологического исследований. Так как перитониты в большинстве случаев являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов, слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.
Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая срединная лапаротомия. После устранения причины, вызывающей перитонит, брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200—300 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную полость вводится ниппельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями под поперечную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в послеоперационном периоде систематически вводятся антибиотики широкого спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки, соединяющиеся тройником. С помощью данной системы налаживается перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости растворами, в том числе раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору. Для оттока диализата в обеих подвздошных областях также через проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная рана зашивается наглухо. За сутки через установленную систему введенных трубок протекает капельно до 3 л раствора Рингера. Вначале оттекающая жидкость имеет мутный характер. В ней много фибрина, лейкоцитов, микробов.
Постепенно жидкость светлеет и состояние больных улучшается. Введение антибиотиков должно быть широкого спектра действия, но с обязательной проверкой чувствительности к ним микрофлоры. При проведении диализа необходим строгий контроль за электролитами крови. Следует учитывать потери электролитов с диализируемой жидкостью. При лечении перитонитов можно использовать перидуральную анестезию, ее следует проводить и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Необходимо систематически выводить содержимое из желудка и кишечника, которые при перитонитах обычно находятся в стадии пареза, путем введения через нос
(трансназально) постоянного зонда в желудок (или путем создания в нем микростомы по К). М. Дедереру, 1975) и тощую кишку.

При тяжелых перитонитах, когда отмечается резкое вздутие тонкой кишки на всем протяжении, накладывается цекостома (свищ слепой кишки) с проведением резиновой трубки из слепой кишки в подвздошную по методу И, Д. Житнюка
(1966).
Лечение перитонитов должно быть комплексным. При этом необходимо обеспечить выполнение ряда задач для предупреждения послеоперационных осложнений. 1.
Стабилизация показателей центральной гемодинамики. У больных с общим перитонитом в послеоперационном периоде в связи с уменьшением ОЦК и интоксикацией очень часто’ появляются выраженная тахикардия, бледность кожных покровов, олигурия, снижается АД, ЦВД. Основное внимание должно быть уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов (под контролем ЦВД). Наиболее часто это достигается путем применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5—10% раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляется строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2— 3 раза в день.
2. Антибактериальная терапия. Чаще всего этиологическим фактором перитонитов являются стафилококк и кишечная палочка, поэтому при отсутствии экстренного бактериологического контроля антибактериальная терапия эмпирически строится в расчете на данную микрофлору. Учитывая также, что применение двух-трех антибиотиков, особенно с сульфаниламидами и другими антисептиками, дает высокий терапевтический эффект, антибактериальная терапия во всех случаях должна быть комплексной. При выяснении чувствительности микрофлоры назначения антибиотиков корригируются.
Суточные дозы антибиотиков при гнойных перитонитах довольно велики. Ниже приведены их значения для различных; групп антибиотиков.
Пенициллины: а) бензилпенициллин—10—15 млн. ЕД; б) полусинтетические
(ампициллин, ампиокс, метициллин и др.) —3—5 г.
Аминогликозиды: а) канамицин и мономицин—2— 3 г; б) гарамицин (гентамицин)
— 160—240 мг. Цефалоспорины: цепорин, кефзол и др. — 3—5 г. Аминогликозиды
(кроме гарамицина) назначают преимущественно для внутриполостного введения, в то время как пенициллины и цефалоспорины применяют в основном в виде внутримышечных инъекций. В особо тяжелых случаях гнойного перитонита, в его терминальной стадии, целесообразно внутривенное (медленное, капельное) введение антибиотиков. Другие группы антибиотиков (стрептомицин, тетрациклины) при лечении перитонитов применяют редко вследствие их ото-, нефро — и гепатотоксического эффекта. 3. Профилактика гипертермического синдрома. Не часто, но иногда в послеоперационном периоде, особенно при значительном обезвоживании организма, развивается гипертермический синдром.
Его легче предупредить, чем лечить. Поэтому, прежде всего, нужно стремиться быстро восстановить водный баланс. Затем (в раннем послеоперационном периоде) необходимо наладить систематическое наблюдение за больным с регистрацией АД, пульса и температуры с интервалом 1—2 ч. При установлении факта прогрессирующего повышения температуры, значительного учащения пульса и снижения АД должны применяться все средства для нормализации этих показателей (физическое охлаждение, внутримышечное введение амидопирина, пипольфена, аминазина, гидрокортизона, внутривенное введение охлажденного
10% раствора глюкозы с инсулином и т. д.). Указанная терапия позволяет предупредить дальнейшее повышение температуры и развития тяжелого осложнения. 4. Дезинтоксикация.
Любая инфузионная терапия оказывает определенное детоксицирующее действие. В целях усиления данного эффекта применяются трансфузии крови, гемодеза, 1% раствора хлористого кальция (200 мл), введение антигистаминных препаратов, антиферментов (контрикал, гордокс и др.). Наиболее выраженного эффекта от указанной терапии можно добиться при комбинации ее с форсированным диурезом.
5. Снижение интенсивности катаболической реакции. У больных с острыми воспалительными процессами резко повышается обмен веществ, после операции у подобных больных интенсивность обмена столь высока, что она получила название «катаболическая буря». В связи с этим резко нарушается обмен углеводов, белков и жиров. Быстро истощаются запасы углеводов и для энергетических потребностей, в этих условиях расходуются белки и жиры.

В целях снижения катаболической реакции широко применяются анаболические стероиды (ретаболил 50—100 мг внутримышечно) и введение больших количеств глюкозы (10—20% растворы по 1000—1500 мл) с инсулином, последний как гормон также обладает анаболическим действием. Кроме того, инсулин улучшает фосфорилирование в митохондриях клеток и повышает энергетические запасы печени. Широко применяется внутривенное введение метацила (1 мл на 500 мл
5—10% раствора глюкозы или физиологического раствора), последний обладает широким спектром действия, в том числе на обмен веществ и гемопоэз.
Установлено, что больной с гнойным перитонитом теряет в разгар заболевания 160—180 г белка. В целях восполнения потерь белка, в том числе в связи с катаболической реакцией, ежедневно, до восстановления энтерального питания, вводится от 400 до 1000 мл белковых препаратов. В частности, потребности организма в белке можно восполнить за счет белковых гидролизатов или смесей свободных аминокислот, которые утилизируются в течение 1—2 сут. Здесь же необходимо подчеркнуть, что плазма крови и цельная кровь не являются лучшим средством компенсации белковых потерь, так как белковая часть плазмы усваивается в течение 5—7 дней, а перелитая кровь—в течение 100—120 дней. 6. Нормализация водно-электролитных нарушений. Восстановление ОЦК и параметров системного кровообращения в значительной степени уменьшает водно-электролитные нарушения. Однако нормализации этих нарушений удается достигнуть не сразу, а путем целенаправленной интенсивной терапии.

При нормализации водного баланса следует иметь в виду, что при перитоните происходит извращенный путь потери жидкости. Если в нормальных условиях внепочечные потери жидкости составляют примерно 74 или 1/3 часть выделенной из организма жидкости, то при перитоните эти потери возрастают и составляют
^/4 объема выделенной жидкости. Поэтому, восстанавливая водный баланс, количество выделенной мочи у этих больных следует рассматривать только как часть жидкости, выделенной из организма.

При сохранившейся функции почек в среднем при перитонитах вводится 40—50 мл жидкости на 1 кг массы больного, а при тяжелых распространенных перитонитах — 50—60 мл и более на 1 кг массы тела.

Электролитные нарушения у больных с острым перитонитом зависят от многих причин, но особенно большие потери электролитов наблюдаются при нарушении моторной функции желудочно-кишечного тракта, обильной и повторной рвоте.
При этом развиваются грубые нарушения электролитного баланса, сопровождающиеся гипохлоремией, гипонатриемией, гипокалиемией, гипомагниемией и т. д. Естественно, что нормализация этих нарушений производится в соответствии с выявленными изменениями. Вместе с тем при повторной рвоте, даже без исследования электролитов, необходимо парентерально вводить гипертонические растворы хлористых солей натрия, калия, кальция, соли магния. Последующая коррекция производится в зависимости от выявленного сдвига электролитов.

В связи с необходимостью проведения инфузионной терапии целесообразно еще до операции или во время ее произвести катетеризацию одной из центральных вен. Общий объем инфузии в первые дни послеоперационного периода составляет не менее 3—4 л/сут, при этом инфузионную среду нужно сбалансировать так, чтобы больной получил все необходимые ингредиенты. Учитывая, что больной с гнойным перитонитом теряет в разгар заболевания около 4 г калия и около 6 г натрия в сутки, его суточные энергетические потребности составляют не менее 2500—3500 ккал.
Нормализация электролитного баланса и белкового обмена обеспечивает физиологическую регуляцию кислотно-щелочного равновесия. 7. Профилактика острой почечной недостаточности. Практически у всех больных с острым гнойным перитонитом имеют место выраженная катаболическая реакция и гиповолемия. Операционная травма, несмотря даже на ее радикальность и современное обезболивание, усугубляет указанные нарушения. Это приводит, наряду с интоксикацией, к спазму почечных сосудов, ишемии и нарушению функции почек, что проявляется прежде всего олигурией.

Вместе с тем не всякая олигурия свидетельствует о наличии острой почечной недостаточности. Выше было указано, что при перитоните внепочечные потери жидкости резко возрастают, в этих условиях олигурия будет проявлением нарушения водного баланса. Прямым подтверждением почечной недостаточности служат снижение удельного веса мочи, азотемия, увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови (более 2 мг%), гиперкалиемия.

При распространенных перитонитах и тяжелых местных гнойных перитонитах необходимо проводить профилактику острой почечной недостаточности. При этом чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. С этой целью применяется снижение интенсивности катаболической реакции, о чем сказано выше, введение гемодеза, лазикса по 20 мг внутривенно или внутримышечно 2—3 раза в день, гепарина по 5 тыс. ЕД внутримышечно 2—3 раза в день. Введение гепарина следует проводить, начиная с первых суток после операции, что имеет большое значение, поскольку он улучшает реологические свойства крови, а следовательно, и микроциркуляцию, а также способен подавлять активность кининовой системы, образование серотонина и гистамина. Указанная терапия у подавляющего большинства больных оказывается весьма эффективной.
Если повторное введение лазикса не приводит к выраженному усилению диуреза, то необходимо добавить внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствора с 40% раствором глюкозы), раствора маннитола (0,5—1 г на 1 кг массы тела), 4% раствора бикарбоната натрия (100—200 мл).

Следует добавить, что применение регионарного перитонеального диализа облегчает лечение почечных нарушений при перитоните, так как с диализной жидкостью, оттекающей из брюшной полости, удаляется в сутки до 600—700 мг остаточного азота.

8. Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта.
Паралитическая непроходимость кишечника, которая рано или поздно развивается при остром гнойном перитоните, является важным звеном в патогенезе патологического процесса и нередко именно она обусловливает исход заболевания. Поэтому восстановление моторной функции желудочно- кишечного тракта — задача первостепенной важности. Следует иметь в виду, что борьба с парезом и атонией желудочно-кишечного тракта должна быть комплексной, а проведение мероприятий должно носить профилактический характер.

Вследствие нарушения моторики, как правило, происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, последнее, разлагаясь, усиливает интоксикацию, вызывает тошноту и рвоту. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо наладить постоянную аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд с периодическим промыванием его 5—10% раствором хлористого натрия.

Как указано выше, весьма эффективны в профилактике моторных нарушений интраоперационные блокады корня брыжейки, мезаколон, малого сальника раствором новокаина с антибиотиками. Положительное влияние оказывает периодическое введение в брюшную полость через микроирригаторы подогретого
0,25% раствора новокаина (80—100 мл). Более эффективны антихолинэстеразные препараты, особенно убретил (дистиг-минбромид) внутримышечно (0,5—1 мл 0,1% раствора). Обычно суточную дозу распределяют на 2—3 инъекции. Эффективно также внутримышечное введение 0,1% раствора прозерина в тех же дозах.
В послеоперационном периоде большое значение в профилактике моторных нарушений имеет адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания в послеоперационном периоде является длительная перидуральная блокада через катетер растворами новокаина или тримекаина. Данная блокада не только снижает боли, она улучшает внешнее дыхание, способствует возбуждению моторики кишечника. Важную роль в профилактике моторных нарушений играет нормализация электролитного баланса, поскольку известно, что расстройства его ведут к парезу кишечника.
Вынужденная постоянная аспирация содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к значительным потерям хлоридов, калия и магния. Поэтому уровень электролитов и их коррекция должны постоянно контролироваться лечащим врачом, Кроме указанных мероприятий, широко применяется ранняя стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта путем повторных гипертонических клизм, внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия, маннитола, внутримышечного введения прозерина, ацеклидина, нибуфина, питуитрина, реглана .и других препаратов.
Известный эффект в восстановлении перистальтики оказывает и электростимуляция кишечника либо специально предназначенными для этой цели аппаратами, либо диадинамическими токами Бернара, генераторами которых оснащены многие физиотерапевтические отделения.

Весьма осторожно следует относиться к декомпрессии кишечника через брюшную стенку. Поэтому если во время операции имеется выраженный застой в тонкой кишке, то производится одномоментная декомпрессия ее путем проведения зонда через желудок в тонкую кишку или (при аппендэктомии) через цекостому; при застое в толстой кишке опорожнение производится толстым зондом, введенным через прямую кишку. Опорожнение необходимо сочетать с промыванием кишечника теплым раствором фурацилина.

Раннее комплексное применение указанных мероприятий позволяет восстановить моторику желудочно-кишечного тракта практически у всех больных.
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений. При острых гнойных перитонитах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, весьма часты тромбоэмболические осложнения. В целях профилактики флеботромбозов следует применять лечебную гимнастику, введение малых доз гепарина (5 тыс. ЕД 2—3 раза подкожно) и внутривенное введение реополиглюкина или полиглюкина.
Гепарин вводится через 4— 6 ч после операции. Раннее введение гепарина улучшает реологические свойства крови, предотвращает коагулопатию и способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

При благоприятном течении заболевания на 4—5-й день назначаются антикоагулянты непрямого действия и аспирин по 0,25 г 2—3 раза в день. На
6—7-й день отменяется гепарин. Антикоагулянты непрямого действия назначаются до выписки из стационара, а аспирин рекомендуется принимать еще в течение 2 нед после выписки.
10. Лечение и профилактика дыхательных расстройств. Осуществляется путем назначения дыхательных упражнений, откашливания, аспирации слизи из глотки и трахеи, частого повторения теплых содовых ингаляций, назначения аэрозолей с антибиотиками, протеолитическими ферментами, бронхолитическими лекарствами, банок, горчичников, вдыхания кислорода. II. Питание.
Питание больных при перитоните чрезвычайно сложно. В первый период
(наличие рвоты, пареза желудочно-кишечного тракта) возможно только парентеральное питание, 12. Гемосорбция.

В токсической фазе перитонита проводится гемосорбция (или лимфосорбция).
Для этого больному накладывается артерио-венозный шунт по Скрибнеру на сосудах предплечья либо про- изводится катетеризация бедренных сосудов, локтевой, подключичной вен по
Сельдингеру. К сосудам посредством силиконовой резиновой трубки подключается стандартная колонка или флакон-колонка объемом 500 см3, заполненная сорбентом—активированным углем ИГИ, СКТ или другими марками углей. Скорость перфузии 90—120 мл/мин, продолжительность от 1 до 2 ч.
Этого времени достаточно, чтобы пропустить 1—2 объема крови через колонку.

Вследствие гемосорбции токсичность удается снизить в 2 раза. Кроме того, гемосорбция позволяет улучшить функциональные показатели печени, снизить содержание билирубина, азотистых шлаков, иммунных комплексов и др.
Больной с перитонитом должен помещаться в палату интенсивной терапии. 13.
Гипербарическая оксигенация.
При наличии анаэробной инфекции, вызвавшей перитонит, клиническое течение заболевания более тяжелое; при этом отмечается высокая летальность. При лечении этого заболевания, кроме описанной терапии, положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация с применением различных вариантов антибактериальных препаратов. Б. В. Петровский рекомендует ряд сочетаний этих препаратов в суточной дозе, например: 1) 160—320 мг гентамицина и 4—6 г ампициллина внутримышечно, 3 г трихопола в свечах или 1,5 г в таблетках;
2) 1,5—2 г линкомицина внутримышечно, гентамицин, трихопол; 3) 2—3 г левомицетина внутримышечно, гентамицин, трихопол.

В силу того, что внутривенное введение различных растворов продолжается в течение нескольких дней, то лучшим способом является использование для этого центральных вен — подключичной вены. Канюлирование нижней полой, пупочной и других периферических вен рук и ног чаще вызывает развитие тромбофлебитов и плохо переносится больными из-за необходимости длительного удержания конечности в вынужденном положении.
Таков принципиальный план комплексного лечения больных с острым разлитым перитонитом. В процессе лечения все лечебные мероприятия, дозы препаратов и т. д. должны индивидуализироваться применительно к клинической и патофизиологической характеристике заболевания.

Система ведения больных с острым перитонитом в послеоперационном периоде весьма сложна, многопрофильна, требует постоянного внимания врача и среднего медицинского работника. Поэтому назначения должны быть строго регламентированы по времени. А для этого совершенно необходимо иметь почасовой график ведения больного. Естественно, этот график в зависимости от состояния или выявленных дополнительных данных может изменяться, однако стратегическая линия при этом будет сохранена.

Список использованной литературы:
1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;
2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина.

Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.
3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.
4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.
5. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва,

Геотар медицина 1997г.
6. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

Ставропольская государственная

медицинская академия

Факультет последипломного образования

Реферат

Тема: Исследование отделяемого женских половых органов

Научный руководитель:

д. м. н., профессор

Первушин

Выполнила:

Курсант цикла

«Клиническая лабораторная диагностика «

Бороздина И.Б.

Ставрополь, 2008 г.

Содержание

Введение

Глава I. Теоретические основы исследования отделяемого женских половых органов

Глава II. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки

Заключение

Введение

Гинекологическое исследование — совокупность методов исследования, с помощью которых определяют анатомо-функциональное состояние половой сферы и выявляют заболевания половых органов.

Актуальность проблемы исследования гинекологических мазков вызвано тем, что рак тела и шейки матки по частоте занимают одно из первых мест среди злокачественных новообразований у женщин.

В настоящее время во всех экономически развитых странах отмечается уменьшение заболеваемости раком шейки матки. Основное направление борьбы с этим заболеванием заключается в активном его выявлении при массовых профилактических осмотрах практически здоровых женщин, а также своевременная диагностика и рациональное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, что осуществляется в женских смотровых кабинетах и женских консультациях.

Смотровой женский кабинет входит в состав отделения профилактики. Задачами кабинета являются осуществление профилактического осмотра женщин с 18 лет с целью раннего выявления гинекологических заболеваний, предопухолевых и раковых заболеваний женских половых органов и других видимых локализаций (кожи, молочных желёз).

Активное выявление онкологических больных особенно с начальными формами рака в доклинической стадии болезни является основным принципом гинекологии и онкологии.

С позиций активного выявления дисплазий и раннего рака шейки матки важнейшее значение приобретает организационные вопросы проведения массовых гинекологических осмотров, одним из которых является рациональная организация цитологической службы, призванной обеспечить максимальную эффективность осмотров путём проведения цитологических исследований у каждой осмотренной женщины.

Проведение массовых гинекологических профилактических осмотров включает в себя 2 основные задачи:

Ранние и своевременные выявления рака шейки матки, в том числе и в доклинической стадии процесса.

Определение различных неопухолевых заболеваний, требующих активного лечения.

Выполнение указанных задач ведёт к снижению заболеваемости раком, уменьшению числа запущенных форм и улучшению результатов лечения.

Профилактические осмотры женщин проводятся не реже 1 раза в год акушеркой или врачом — гинекологом смотровых кабинетах при поликлиниках, на предприятиях, а также при диспансеризации лиц, работающих в условиях профессиональной вредности.

Глава I. Теоретические основы исследования отделяемого женских половых органов

Материалом для исследования чаще всего служат отделяемое влагалища, мазки с поверхности шейки матки, мазки из цервикального канала и отсосы из полости матки.

Исследуют также мазки — отпечатки, соскобы со слизистой оболочки женских половых органов.

Исследование может проводиться в динамике как в стационарных, так и в лабораторных условиях.

Приготовление и окраска препаратов.

Мазки берут из верхне-боковой части свода влагалища. Свободно отторгающийся материал наносят на край предметного стекла и лёгким движением размазывают ребром другого шлифованного стекла.

Перед окраской мазок просушивают на воздухе.

В качестве фиксатора используют 96° этиловый спирт, смесь Никифорова, состоящей из равных частей 96° этилового спирта и эфира, раствор Лейшмана (состоящим из 1 л. метанола и 2, 5 г. краски Лейшмана), а также фиксируют над пламенем горелки.

Окраска мазков. Существуют мономорфные и полиморфные методы окраски мазков.

При полиморфных методах окраски клетки, в зависимости от их типа и физико-химических свойств цитоплазмы, окрашиваются дифференцированно в красно — оранжевый или сине — зелёный цвета.

Мономорфные методы.

Окраска гематоксилин — эозином. Мазок подсушивают на воздухе, фиксируют в смеси Никифорова или в 96° этиловом спирте в течение 7 — 10 мин. Затем окрашивают водным раствором гематоксилина (гематоксилин — 1, 0 г., калийные квасцы — 50, 0 г., йодид натрия — 0, 2 г., дистиллированная вода — 1000 мл. Раствор выдерживают на свету 14 дней, после чего он готов к употреблению). В течение 7 — 10 мин до получения слабо — фиолетового окрашивания. Далее мазок промывают проточной водой и окрашивают 0, 3% спиртовым раствором желтоватого эозина или 1% водным раствором эозина в течение 1 минуты. Затем снова промывают проточной водой и высушивают.

Окраска метиленовым синим. На подсушенный препарат наносят 1 — 2 кап.1% водного раствора метиленового синего и накрывают его покровным стеклом. Через 1 — 2 мин препарат промывают дистиллированной водой до обесцвечивания, которое производится следующим образом: на один край мазка наносят 1 — 2 капли дистиллированной воды, а к другому подносят фильтровальную бумагу. Затем высушивают и микроскопируют.

Окраска фуксином. На подсушенный препарат наносят на 1 мин. Раствор фуксина (3 г. фуксина растворяют в 1 л.96° спирта и к 12 мл. этого раствора добавляют 100 мл дистиллированной воды). Затем промывают водой, просушивают и микроскопируют.

Методика окраски по Лейшману. Высушенные на воздухе препараты заливают краской Лейшмана на 3 мин., при этом препарат одновременно фиксируется. После этого промывают водопроводной водой и заливают азур — эозиновой смесью (40 мл.0, 1% азура II и 30 мл.0, 1% эозина К) на 15 — 20 мин. Затем промывают водопроводной водой, высушивают на воздухе и микроскопируют.

Методика окраски по Романовскому. Фиксированные 96° спиртом или смесью Никифорова мазки заливают рабочим раствором краски Романовского — Гимзы на 20 — 25 мин. Затем промывают проточной водой и высушивают.

Полихромные методы.

Окраска по Папаниколау. Мазки фиксируют в смеси Никифорова 25 мин., после чего проводят их через серию спиртов, понижающей концентрации: 96°, 80°, 70° и дистиллированную воду (в каждом растворе мазки следует прополоскать). Далее мазки окрашивают гематоксилином Гарриса или Боммера в течение 50 мин. Промывают в 2 сосудах с дистиллированной водой 1 — 2 секунды и дифференцируют в 3% растворе едкого аммония (1 мин). После дифференцирования мазки проводят через спирт, повышающей концентрации: 70° (дважды), 80°, 95°. Окрашивают раствором с красителем оранж G (1 мин) и проводят через 2 сосуда с 70° спиртом. Затем мазки окрашивают полихромным красителем 1, 5 минуты и проводят через 95° спирт в 3 сосудах, затем через смесь равных частей абсолютного спирта и ксилола. Через ксилол (1 мин) и помещают в канадский бальзам.

Окраска по Докумову. Влажные мазки фиксируют в течение 30 мин смесью Никифорова, после чего, не подсушивая, наливают на них гематоксилин на 2 — 3 мин, после чего сливают и промывают мазки проточной водой. Далее мазки окрашивают полихромным красителем в течение 1 — 2 минут, затем его сливают, промывают препараты 70° и 95° спиртом, высушивают и помещают в канадский бальзам.

Во время всех этапов окраски мазки не должны высыхать.

Полихромный краситель: эритрозин — 0,25 г, лихтгрюн — 0,2; фосфорно-вольфрамовая и фосфорно-молибденовая кислоты по 0,2; оранж G — 0,1 г; ледяная уксусная кислота — 1 г; этиловый спирт — 50° — 100 мл.

Раствор красителя выдерживают в течение нескольких дней для созревания.

Морфологические особенности эпителия влагалища.

В состав эпителиальных клеток отделяемого влагалища в норме, подобно гистологической структуре покровного многослойного плоского эпителия влагалища и влагалищной части шейки матки отражает состояние функции яичников.

При пролиферативной фазе многослойный плоский эпителий достигает толщины 300 — 400 мкм, имеет хорошо выраженные признаки вертикальной анизоморфности, и состоит из трёх слоёв: базального, промежуточного и поверхностного.

При секреторной фазе менструального цикла многослойный плоский эпителий имеет толщину до 200 мкм. Часть клеток функционального слоя над сосочками слущена. Гликоген обнаруживается в виде незначительных скоплений в отдельных клетках промежуточного и функционального слоёв. В подэпителиальном сосочковом слое соединительной ткани видны скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов.

При десквамативной и регенеративной фазах наблюдается слущивание большей части клеток функционального и промежуточного слоёв. Сохраняющийся на поверхности слизистой оболочки многослойный пласт нащитывает всего 4 — 12 слоёв и толщину до 42 — 96 мкм.

У женщин, находящихся в климактерическом периоде и менопаузе, многослойный плоский эпителий подвергается атрофии.

Рассмотрим структуру клеток многослойного плоского эпителия.

Клетки поверхностного эпителия крупные (диаметром от 40 до 50 мкм), в основном полигональные, реже — округлые или овальные с чёткими границами. Ядра клеток центрально расположеные, мелкие, интенсивно окрашенные, пикнотичные, диаметром не более 6 мкм. Цитоплазма светло — голубая при окраске по Лейшману, Романовского-Гимза и обнаруживаются мелкие вакуоли.

Большое количество клеток эпителия с пикнотичными ядрами свидетельствует о высокой эстрогенной активности. Наиболее богаты мазки клетками поверхностного эпителия в поздней фолликулиновой фазе.

Клетки промежуточного слоя многослойного плоского эпителия в норме составляет не более 10%. Форма их полигональная или овальная. Диаметр клеток 25 — 30 мкм. Цитоплазма окрашена базофильно. Ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено. Форма ядер пузырьковидная, округлая или овальная. Хроматин нежно — сетчатый или нежно — зернистый. Клетки располагаются разрозненно и в виде пластов разной величины.

Так как под влиянием палочек Додерлейна возможен цитолиз клеток, то в мазках обнаруживаются голые ядра.

Клетки нижних рядов промежуточного слоя относятся к парабазальным и составляют не более 5% всех клеток эпителия. Они разного размера (от 12 до 30 мкм), округлой, овальной или полигональной формы. Ядра их по величине аналогичны ядрам клеток промежуточного слоя. Цитоплазма окрашена базофильно, содержит вакуоли.

Особую группу клеток промежуточного слоя эпителия составляют так называемые ладьевидные клетки. Встречаются при беременности. Форма их вытянутая, ядра располагаются эксцентрично, цитоплазма богата гликогеном и под влиянием бактерий подвергается цитолизу.

Преобладание клеток промежуточного слоя наблюдается в начале фолликулиновой и во время лютеиновой фаз, послеродовом периоде, в менопаузе, и указывает на недостаточность эстрогенных гормонов.

Увеличение количества парабазальных клеток может свидетельствовать о патологическом процессе в шейке матке.

Парабазальные клетки имеют округлую, овальную, иногда полигональную форму с чёткими границами, диаметр клеток в пределах

30 мк. Ядра имеют нежную тонкопетлистую или мелкозернистую сеть хроматина; иногда видно ядрышко. Цитоплазма резко базофильна, гликоген выявляется не всегда.

Парабазальные клетки могут обнаруживаться в мазках из влагалища в период менструации и в период менопаузы.

Базальные клетки многослойного плоского эпителия мелкие, ядерно-цитоплазматическое соотношение равно 1: 3. Ядро округлое, хроматин мелкозернистый, содержит 1 — 2 ядрышка. Цитоплазма в виде узкого ободка, резко базофильна.

В мазках здоровых женщин базальные клетки появляются только в период менопаузы. Появление в мазках значительного числа парабазальных и базальных клеток характерно для патологического процесса шейки матки.

В мазках из влагалища наряду с эпителиальными клетками могут быть и другие элементы, в частности, эритроциты, лейкоциты. Особенно много лейкоцитов выявляется после менструации. Их можно обнаружить в мазках в период менопаузы.

Эндоцервикс в норме выстлан высоким призматическим эпителием, содержащим слизь, под которым на базальной мембране находятся резервные клетки. Призматический эпителий эндоцервикса меняется в зависимости от фаз овариально-менструального цикла.

При пролиферативной фазе менструального цикла клетки призматического эпителия имеют базальное расположение ядер, наибольшая высота призматических клеток (до 30 — 36 мк ) наблюдаются при секреторной фазе. При этом ядра клеток призматического эпителия перемещаются в их центр. Отмечается гиперплазия резервных клеток с образованием солидных и железистых структур. В фазе регенерации эпителий слизистой оболочки эндоцервикса низкопризматический.

В период климакса и менопаузы отмечаются эпидермизация эндоцервикса, кистозное расширение желёз и атрофия призматического эпителия, особенно в области кист. Резервные клетки встречаются редко. Значительное число резервных клеток, выраженная их пролиферация с образованием многослойных пластов, метаплазированного многослойного плоского эпителия, новообразованием желёз отмечается в период беременности и при дисгормональных нарушениях.

При цитологическом исследовании мазков из цервикального канала обнаруживаются эпителиальные клетки слизистой оболочки разной величины. Они расположены изолированно или в виде групп железистоподобных структур, имеющих призматическую форму; овальные или круглые ядра с нежным мелкодисперсным хроматином. Цитоплазма клеток слабо базофильная, в апикальной части содержит зёрна слизи.

Наряду с клетками секреторного призматического эпителия встречаются реснитчатые клетки; реснички хорошо выражены на апикальной поверхности. В ряде случаев эпителиальные клетки в мазке располагаются не вдоль тела клетки, а поперёк. При этом клетки выглядят округлыми или полигональными, а ядра расположены центрально. В мазках могут обнаруживаться и резервные клетки призматического эпителия. Резервные клетки округлой формы, со скудной бледно окрашивающейся цитоплазмой и круглым ядром, занимающим почти всю цитоплазму. Хроматин ядра нечеткий. При исследовании мазков, взятых у женщин в секреторной фазе менструального цикла, во время беременности и при дисгормональных изменениях можно обнаружить клетки метаплазированного многослойного плоского эпителия, которые похожи на клетки многослойного плоского эпителия. Однако цитоплазма их содержит слизь или гликоген и слизь.

При беременности наряду с подобными эпителиальными элементами нередко отмечаются и децидуальные отпадающие клетки.

В мазках содержимого влагалища здоровой, зрелой в половом отношении женщины бактериальная флора обычно представлена грамположительными палочками Дедерлейна, относящимися к роду Lactobacillus.

Влагалище новорождённых примерно в половине случаев стерильно. В ближайшие часы после рождения появляется скудная кокковая флора. До наступления половой зрелости у девочек так же, как и у женщин в менопаузе, в содержимом влагалища наблюдается кокковая флора. При достижении половой зрелости (с появлением менструаций) микрофлора влагалища становится палочковидной.

В зависимости от микрофлоры и характера клеточного содержимого различают 4 степени чистоты влагалища.

Первая степень. В содержимом влагалища присутствуют палочки Дедерлейна, нередко расположенные по две рядом, и эпителиальные клетки, возможно наличие единичных лейкоцитов и слизи; рН 4,0 — 4,5. Такая картина содержимого влагалища здоровой женщины встречается редко.

Микроскопически выделения имеют вид хорошо сваренного крахмала.

Вторая степень. Палочек Дедерлейна меньше, появляется кокковая флора, наблюдаются эпителиальные клетки, часто лейкоциты, большое количество слизи; рН 5,0 — 5,5. Микроскопически выделения полужидкие, белесоватые. Подобное содержимое влагалища встречается чаще всего.

Третья степень. Незначительное количество палочек Дедерлейна, разнообразная кокковая флора (в том числе стрепто- и стафилококки), в изобилии coma variabile. Много лейкоцитов, есть эпителиальные клетки; рН 6,0 — 7,2. Макроскопически содержимое влагалища желтоватое, жидкое. Такая картина характерна для воспалительного процесса в половых органах.

Четвёртая степень. Палочки Дедерлейна отсутствуют; обнаруживается большое количество лейкоцитов, разнообразные микроорганизмы (стафило — , стрептококки, кишечные палочки, иногда трихомонады); рН свыше 7,2. Микроскопически — обильный желтый гнойный секрет, при трихомонадном кольпите пенистый. Эта степень чистоты влагалищного содержимого характерна для ярко выраженного воспалительного процесса.

Выделяют также нулевую степень чистоты, при которой микроорганизмы отсутствуют, но есть лейкоциты. Такая картина влагалищного содержимого наблюдается после лечения сульфаниламидными препаратами, антибиотиками, а также после спринцевания.

Глава II. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки

Исследования на трихомонады.

Трихомонады — Одноклеточные паразиты грушевидной или овальной формы, немного крупнее лейкоцитов. Один конец трихомонады заострён и имеет четыре жгутика.

Трихомонады могут обнаруживаться во влагалище женщин и девушек, в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и прямой кишке. Они могут присутствовать в виде цистоидных (неподвижных, без жгутиков), более устойчивых форм.

Влагалищные трихомонады патогенны, являются возбудителями вагинального кольпита, цервицита, уретрита.

При трихомониазе выделения из влагалища жидкие, беловато — желтого цвета, пенистые. Больные жалуются на зуд в области половых органов.

В нативном препарате влагалищные трихомонады обнаруживаются легко, особенно если они подвижны.

Трихомонады можно окрашивать фуксином, красителем Романовского, метиленовым синим и др. Лучше всего они окрашиваются красителем Романовского. При этом влагалищные трихомонады имеют вид овальных клеток с пенистой протоплазмой, окрашенной в голубой цвет, и бледно — фиолетовым блефаробластом.

Исследование на гонококки.

При подозрении на гонококковую инфекцию у женщин исследуют отделяемое канала шейки матки и мочеиспускательного канала. Мазок окрашивают по Грамму.

Окраска по Грамму требует особой тщательности, так как при недостаточном обесцвечивании гонококки могут сохранять окраску Грамма. При слишком длительном обесцвечивании окраску Грамма могут терять другие грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки). Это может привести к ошибочным результатам.

Способ окраски по Грамму.

Реактивы.1. Карболовый раствор генцианвиолета.

2. Раствор люголя.

3.96° спирт.

4. Водный раствор карболового фуксина.

Ход исследования.

На фиксированный препарат кладут полоску фильтровальной бумаги и наливают раствор генцианвиолета. Красят 1,5 — 2 минуты.

Бумажку сбрасывают и заливают препарат раствором Люголя на 2 мин.

Раствор Люголя сливают и прополаскивают препарат в спирте до сероватого цвета.

Промывают водой и окрашивают водным раствором карболового фуксина.

Промывают водой, высушивают препарат на воздухе и микроскопируют.

Исследовать содержимое влагалища взрослой женщины на гонококки нецелесообразно из — за обилия бактериальной флоры. Основная локализация гонореи — мочеиспускательный канал и канал шейки матки.

У маленьких девочек вследствие незрелости плоского эпителия, покрывающего влагалище, гонококковая инфекция проявляется в виде вульвовагинита.

При микроскопическом исследовании выделений в случае острой гонореи в препарате обнаруживаются расположенные преимущественно внутри нейтрофильных гранулоцитов, сгруппированные в шахматном порядке гонококки в случае хронической — приемущественно внеклеточно расположенные.

При хронической гонорее могут появляться дегенеративные формы гонококков. В первой стадии дегенерации наблюдаются слабоокрашенные микро — и макроформы гонококков; во второй — они теряют свою типичную почковидную форму и становятся полукруглыми; в третьей — они округляются в виде шарообразных диплококков; в четвёртой стадии — сжимаются в виде отдельных точек.

Для типичной гонореи в стадии обострения характерно наличие большого количества нейтрофильных гранулоцитов; гонококки расположены как внутри их, так и внеклеточно. Другой бактериальной флоры нет.

При латентно протекающей хронической гонорее много нейтрофильных гранулоцитов. Гонококки и другие микроорганизмы отсутствуют.

Наличие большого количества нейтрофильных гранулоцитов с полуразрушенными, дегенеративно изменёнными ядрами и цитоплазмой, палочек Дедерлейна и обилие банальной микрофлоры для гонореи нехарактерно, а после её лечения может служить признаком выздоровления.

Согласно приказу МЗ СССР № 936 от 12 июля 1985 г.» Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза «, используются следующие методы выявления гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале.

Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном метиленовым синим.

Реактивы.1.1% водный раствор метиленового синего;

2.96° этиловый спирт.

Оборудование: микроскоп с осветителем, песочные часы, штативы.

Приготовление препаратов. Материал наносят на чистые обезжиренные предметные стёкла тонким равномерным слоем, высушивают на воздухе.

Окраска. Препарат фиксируют 3 минуты в 96° этиловом спирте, высушивают и наносят на 1 мин 1% раствор метиленового синего, после чего тщательно смывают оставшийся краситель водой и высушивают в штативе.

Микроскопия. Исследование проводят с естественным или искусственным освещением (объектив 90 х иммерсионный, окуляр 7 х или 10 х; иммерсионное масло — кедровое).

Ядра клеток окрашены в синий цвет, протоплазма — в голубой различной интенсивности. Гонококки темно — синего цвета, резко очерчены, бобовидной формы, парные; располагаются внутриклеточно, в слизи и на эпителиоцитах.

Влагалищные трихомонады отличаются полиморфизмом (округлые, овальные, полигональные), расположены в слизи, между клеточными элементами; у них четко видна оболочка; ядро расположено эксцентрично и интенсивно окрашено в синий цвет, цитоплазма нежная, сетчатая, светло — синяя; вакуоли бесцветны.

Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном эозином и метиленовым синим.

Реактивы.1.1% раствор эозина в этиловом спирте.

2.1% водный раствор метиленового синего.

Окраска. Без предварительной фиксации препараты погружают на 10 — 15 с в 1% раствор эозина, смывают струёй водопроводной воды и заливают 1% раствором метиленового синего на 1 — 2 мин, затем тщательно смывают оставшийся краситель водой, и высушивают в штативе.

Окраска этим методом предусматривает выявление, наряду с гонококками и влагалищными трихомонадами и эозинофильных гранулоцитов.

Микроскопия. Препарат синего цвета: ядра клеток окрашены в синий, цитоплазма — в голубой цвет различной интенсивности. При наличии эозинофильных гранулоцитов в цитоплазме имеется зернистость красного или ярко — розового цвета. Слизь голубого цвета. Бактериальная флора окрашена в синий цвет различной интенсивности. Гонококки темно — синего цвета, резко очерчены, бобовидной формы, парные; располагаются внутриклеточно, в слизи и в эпителиальных клетках.

Влагалищные трихомонады: ядра овальные, синего цвета, расположены эксцентрично, цитоплазма чётко очерчена, сетчатая, светло — синяя; вакуоли бесцветные.

Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном бриллиантовым зелёным.

Реактивы.1.0,5% водный раствор бриллиантового зелёного.

2.96° этиловый спирт.

Окраска. Препарат фиксируют 3 мин в 96° этиловом спирте, высушивают, наносят 0,5% раствор бриллиантового зелёного на 1 мин. Затем тщательно смывают краситель под струёй холодной воды и высушивают в штативе.

Микроскопия. Препарат зелёного цвета: ядра клеток окрашены в зелёный цвет, цитоплазма — в светло — зелёный. Слизь зелёного цвета. Бактериальная флора окрашена в зелёный цвет различной интенсивности. Гонококки тёмно — зелёного цвета, чётко очерчены, бобовидной формы, парные, располагаются внутриклеточно, в слизи и на эпителиальных клетках. Влагалищные трихомонады с чёткой оболочкой, полиморфные (округлые, овальные, полигональные), расположены между клеточными элементами или в слизи. Ядро интенсивно окрашено в зелёный цвет, расположено эксцентрично. Цитоплазма сетчатая, светло — зелёного цвета; вакуоли бесцветные.

Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном по модифицированному способу Грамма.

Метод основан на свойстве гонококков, влагалищных трихомонад и других грамоотрицательных микроорганизмов отдавать основной фиолетовый краситель при обесцвечивании на протяжении определённого времени в этиловом спирте и на свойстве докрашиваться в дальнейшем дополнительным оранжево — красным красителем.

Реактивы.1.1% водный раствор кристаллвиолета.

2. Водный раствор Люголя.

3.96 ° этиловый спирт.

4.1% водный раствор нейтрального красного.

Окраска. Препарат покрывают фильтровальной бумагой и заливают её

1% водным раствором кристаллвиолета на 1 мин.

Для того чтобы между фильтровальной бумагой и предметным стеклом не было пузырьков воздуха, полоску фильтровальной бумаги, смоченной кристаллвиолетом, придавливают стеклянной пипеткой или палочкой к стеклу.

Через 1 минуту фильтровальную бумагу удаляют, препарат промывают струёй водопроводной воды и заливают на несколько секунд раствором Люголя до почернения мазка.

Затем остаток раствора Люголя смывают и обесцвечивают препарат в 96 ° этиловом спирте, поочерёдно погружая и вынимая препарат из спирта, находящегося в стаканчике.

Обесцвечивают препарат до тех пор, пока с его тонких участков не будут стекать фиолетовые струйки красителя и они приобретут бледно — серый цвет.

После этого препарат быстро промывают под струёй водопроводной воды и докрашивают в течение 3 мин 1% водным раствором нейтрального красного, снова тщательно промывают (пока струя воды, стекающая с него, станет прозрачной) и высушивают.

Микроскопия. При правильной окраске препарат должен иметь оранжево — красный цвет на тонких участках и лилово — фиолетовый — на толстых. Ядра клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток), частично удерживающих основную фиолетовую окраску, должны быть окрашены в центре в фиолетовый цвет, по переферии — в оранжево — красный, а гонококки, расположенные в лейкоцитах и на эпителиальных клетках, должны иметь оранжево — красный цвет.

Необходимое качество окраски обесцвечивается своевременным прекращения обесцвечивания препарата.

При недообесцвечивании, когда ядра клеток интенсивно окрашены в фиолетовый цвет, гонококки могут сохранять фиолетовую окраску; при переобесцвечивании, стафилококки и стрептококки могут быть окрашены в оранжево — красный цвет и приняты за гонококки.

Идентификация гонококка производится на основании его морфологических свойств, локализации и отношения к окраске по Грамму Гонококки — это парные кокки, имеющие форму кофейных зёрен, обращены друг к другу вогнутой стороной.

Размножаясь делением в различных плоскостях цепочек не образуют. Внутри лейкоцитов гонококки располагаются парами или группами таким образом, что одни из них лежат по отношению к другим под различным углом.

Внеклеточно расположенные гонококки также имеют характерные особенности. Чаще всего они в большом количестве лежат в клетках плоского эпителия рядами с расположением внутри ряда перпендикулярно друг другу. Частота внутри — и внеклеточной локализации гонококков зависит как от природы заболевания, так и от методики взятия материала. При идентификации гонококка необходимо учитывать все три его основных признака. Положительное заключение даётся при обнаружении типичных форм гонококка.

Влагалищная трихомонада окрашивается бледно: оболочка в виде тонкой полоски окружает сетчатую цитоплазму оранжево — красного цвета, ядро сиреневого или фиолетового цвета, жгутики и ундулирующая мембрана не просматривается.

Обнаружение влагалищных трихомонад в исследуемом материале при изучении нативного препарата.

Метод основан на обнаружении возбудителя в препарате по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов.

Реактив.1. Изотонический раствор хлорида натрия.

Приготовление препаратов. На предметное стекло наносят каплю тёплого изотонического раствора натрия хлорида и смешивают с исследуемым отделяемым с очага заболевания. Взвесь накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

Микроскопия. Влагалищную трихомонаду определяют по грушевидной, округлой или овальной форме, небольшой величине (немного больше лейкоцита), характерными толчкообразными движениями ундулирующей мембрангы и жгутиков, которые особенно хорошо видны под микроскопии с тёмнопольным или фазовоконтрастным конденсором.

Вагинит (кольпит) — воспаление слизистой оболочки влагалища. Вызывается стрепто- и стафилококками, трихомонадами и грибками. Может возникнуть при несоблюдении правил личной гигиены при гипофункции яичников, сахарном диабете и др.

При лабораторном исследовании отмечается значительное количество дегенеративно изменённых лейкоцитов и клеток многослойного плоского эпителия.

Канидозный кольпит. Вызывается грибками рода Candida.

При лабораторном исследовании в мазках отмечается наличие большого количества лейкоцитов и утолщённых фрагментированных палочек

(грибков рода Candida ). Иногда отмечается наличие мицелия этих грибков.

Лептотрикс. Вызывается дрожжеподобными грибками.

Микроскопически в мазках внутри утолщённых фрагментированных палочек отмечается наличие красных включений.

Гарднеллёз. Вызывается гарднереллой. Диагносцируется в мазках, содержащих небольшое или умеренное количество лейкоцитов, обильной мелкой кокковой влагалищной флоры и » ключевых клеток » (клеток — ловушек), сплошь покрытых коккобактериями.

При гарднеллёзе отмечается рыбий запах вагинальных выделений при добавлении 1-2 капель 10% раствора КОН.

Вирус папилломы человека (ВПЧ).

Признаки:

Наличие койлоцитов, т.е. клеток с утолщенными краями цитоплазмы, широкой прозрачной перенуклеарной зоной и округлым гиперхромным ядром.

Двухядерных и многоядерных клеток.

Дискариоз.

Митозы.

Койлоциты нередко сочетаются с дисплазией многослойного плоского эпителия.

Хламидиоз. Вызывается хламидиями (внутриклеточные паразиты), близкие по своим свойствам к бактериям. Обнаруживаются при ИФА.

Сифилис — инфекционное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением с поражением всех органов и систем. Передаётся преимущественно половым путём. Возбудитель — бледная трепонема, имеющая спиралевидную форму с равномерными витками, суживающимися на концах, что делает её похожей на штопор. Она обладает активными движениями (сгибательными, поступательными, ротарными, контрактильными).

Материалом для исследования на бледную спирохету служит тканевая жидкость, отделяемое твёрдого шанкра, из эрозий, язв, папул.

Исследование производят в тёмном поле зрения.

Препарат для исследования готовят следующим образом: на предметное стекло помещают каплю физиологического раствора и такое же количество исследуемого материала. Смешивают, накрывают покровным стеклом и просматривают на тёмном фоне.

Среди фоновых процессов, связанных с гормональными нарушениями, выделяют эндоцервикозы, полипы, папилломы и простую форму лейкоплакии.

К эндоцервикозам относятся железистые эрозии, псевдоэрозии, железисто — мышечные гиперплазии.

Морфологически эндоцервикозы неоднородны, что дало основание подразделить их на простые, пролиферирующие и заживающие.

При простой форме эндоцервикоза призматический эпителий поверхности и желёз не имеет признаков пролиферации.

Пролиферирующие формы характеризуются новообразованием железистых структур за счёт гиперплазии резервных клеток. При заживающих эндоцервикозах отмечается либо рост многослойного плоского эпителия с краёв эндоцервикоза, и вытеснение призматического эпителия, либо новообразование многослойного плоского эпителия путём метаплазии из резервных клеток призматического эпителия. В мазках при эндоцервикозе могут появляться клетки призматического и многослойного плоского эпителия.

Аденоматозные полипы шейки матки по своим морфологическим признакам напоминают эндоцервикозы и по состоянию эпителия могут быть подразделены на простые, пролиферирующие и эпидермизирующие формы.

Простые формы характеризуются наличием на поверхности и в железах клеток высокого призматического эпителия с базальным расположением ядер.

При пролиферирующих формах отмечается гиперплазия резервных клеток с новообразованием желёз.

При эпидермизирующих появляются клетки метапластического многослойного плоского эпителия.

Лейкоплакия (простая форма) шейки матки является выражением прозоплазии, т е. повышения уровня дифференцировки многослойного плоского эпителия.

При простой форме лейкоплакии отмечается утолщение многослойного плоского эпителия, незначительный акантоз и разной степени выраженности гипер- и паракератоз.

Заключение

Актуальность данной темы очевидна, так как фоновые

неспецифические и специфические заболевания половой сферы являются предшественниками предраковых и раковых заболеваний женских половых органов.

Проведение массовых гинекологических осмотров призвано обеспечить максимальную эффективность осмотров путём проведения цитологических исследований у каждой осмотренной женщины, что способствует выявлению не только фоновых, но и предраковых и раковых заболеваний женских половых органов.

Это позволяет предупредить и выявить онкологические заболевания в доклинической стадии.

Calendula officinalis L.

Родовое название от уменьшительного латинского Calendal — первого дня каждого месяца у римлян; латинское officinalis — лекарственный. Русское название ноготок объясняет сказка.

Давным-давно в бедной семье родился мальчик. Назвали его Заморышем, потому что был он слабым и болезненным. Когда он вырос, отправился за тридевять земель уму-разуму набраться. Вскоре пронесся слух, что объявился человек, который лечит не заговорами, не ворожбой, а целебными напитками. Люди стали лечиться у Заморыша (это был он), а к старой ворожее никто не шел. Решила ворожея отравить лекаря, поднесла кубок вина с зельем. Заморыш выпил вино, а как почувствовал, что умирает, позвал людей и завещал закопать после смерти ноготок с левой руки под окном коварной ворожеи. Выполнили его просьбу. Вырос на том месте золотистый цветок, который люди назвали ноготком. И лечит цветок-ноготок людей от многих болезней, и слава о чудесах цветка-ноготка по всему миру идет.

Календула — однолетнее травянистое растение высотой 30—60 см. Стебель прямостоячий, разветвленный, ребристый, покрытый короткими жесткими, в верхней части железистыми волосками. Корень стержневой, разветвленный. Листья очередные, светло-зеленые, нижние — черешковые длиной до 13 см, обратнояйцевидные, удлиненные, с цельным краем, верхние — сидячие, продолговатые, более мелкие.

Цветки золотисто-желтые или оранжевые, собраны на верхушках стеблей и ветвей в соцветия — корзинки диаметром 4—5 см. Цветоложе плоское, голое. Листочки обвертки линейные, остроконечные, густоопушенные короткими волосками. Краевые цветки длиной 2—3 см расположены в 1—15 рядов, язычковые, простые или махровые, пестичные, с одногнездной изогнутой завязью, двулопастным столбиком и плоским ланцетным трехзубчатым отгибом (желтым или желто- оранжевым).

Срединные цветки оранжевые, длиной до 0,5 см, трубчатые, пятизубчатые, с недоразвитым пестиком и пятью тычинками.

Плоды — согнутые семянки с шипами на выпуклой стороне: наружные — серповидные длиной до 3 см, средние — дугообразные длиной до 1,8 см, внутренние — крючкоподобные длиной до 1 см.

Цветет с июня до осенних заморозков, плоды созревают с июля.

В диком виде встречается в Средиземноморских странах, Центральной и Южной Европе. В России, на Украине, на Кавказе культивируется как декоративное и лекарственное растение.

В качестве лекарственного сырья используются цветки ноготков.

Сбор цветков начинают в начале массового цветения, срывая руками корзинки с горизонтальным расположением язычковых и частичным раскрытием трубчатых цветков. У корзинки может оставаться часть цветоноса длиной до 3 см. Собирают до заморозков по мере нарастания корзинок через каждые 2—5 дней. После 4—5 сборов корзинки вырастают более мелкие. Сырье сушат без промедления в тени под навесами, на чердаках при хорошем проветривании или в сушилках при температуре 40—50°С, расстилая тонким рыхлым слоем. Срок годности сырья 2 года.

Цветки ноготков содержат каротиноиды — до 3% (альфа- и бета-каротин, ликопин, лютеин, виолаксантин, цитраксантин,неоликопин, хризантемаксантин, флавоксантин, рубиксантин); флавоноиды (до 4%), сапонины, эфирные масла, горькие и дубильные вещества, смолы (около 3,5%), слизь (2,5%), азотсодержащие соединения (1,5%), органические кислоты (6—8%): яблочная, пентадециловая и следы салициловой, следы алкалоидов.

В отечественной народной медицине растение известно с XII в.

Выдающийся русский врач-фармаколог А. П. Нелюбин в книге “Фармакография” в 1852 г. писал, что календула — “целебное средство, одаренное особенною врачебною силою”. Далее он перечисляет, в каких случаях в народной медицине применялась календула: “…в хронической рвоте, в болях предсердия, в скиррозных отвердениях, в раке кожи, в злокачественных, венерических, лишайных и чесоточных язвах”.

В настоящее время препараты календулы введены в государственные фармакопеи многих стран мира.

Цветочные корзинки и язычковые цветки календулы обладают бактерицидными, ранозаживляющими, противовоспалительными свойствами, успокаивают нервную систему, снижают артериальное давление.

Препараты календулы (настой, настойка, “Калефон” и др.) применяются при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как желчегонное средство при заболеваниях печени и желчных протоков, в качестве симптоматического средства при злокачественных заболеваниях различной локализации.

Настойка календулы — официальный препарат (продается в аптеках) обычно ее используют наружно, иногда назначают внутрь. Настойку можно приготовить самостоятельно из расчета 20 г цветков на 100 мл 40%-ного спирта или водки.

В виде полосканий настойку назначают при болезнях полости рта — пародонтозе, пиорее, молочнице, гингивите, ангине. Для полоскания используют чайную ложку настойки на стакан воды. Полоскать через каждые 1,5—2 ч.

Настойку применяют также при лечении мелких ран, порезов, ушибов, ожогов, отморожений, фурункулеза. Для этого чайную ложку настойки разводят в 0,5 л воды и используют для примочек.

В гинекологической практике употребляют при эрозиях шейки матки и кольпитах. Для этого чайную ложку настойки разводят в 200 мл воды и применяют для спринцевания.

В терапии проктитов и парапроктитов назначают лечебные клизмы: чайная ложка настойки календулы на 1/4 стакана воды.

При хроническом гнойном среднем отите настойку закапывают в ухо по 6—8 капель 3 раза в день.

Иногда настойку календулы пьют в качестве желчегонного средства по 10— 20 капель на прием. При гипертонической болезни настойку календулы принимают по 20—30 капель 3 раза в день. При этом отмечается исчезновение головных болей, улучшение сна и повышение работоспособности.

При заболевании желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря настойку календулы употребляют начиная от 30 капель и до чайной ложки на прием 2—3 раза в день.

Настой цветков календулы используют при заболеваниях пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, а также наружно. Готовить можно несколькими способами.

1. 2 чайные ложки цветочных корзинок заваривают 400 мл кипятка, настаивают 1 ч, процеживают. Пьют по столовой ложке настоя 4 раза в день при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, желчных путей, при нарушениях сердечного ритма.

2. 20 г измельченного сырья заливают 200 мл воды, нагревают на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают, процеживают и доводят кипяченой водой до исходного объема. Принимают по 1/2 столовой ложки 2—3 раза в день.

3. Настой можно использовать также для полоскания полости рта, спринцеваний, наружно (аналогично разведенной настойке).

Календула — общепризнанное и широко используемое косметическое средство.

Крем “Календула”, действующим веществом которого является экстракт растения, обладает противовоспалительным и ранозаживляющим действием. Крем полужирный, легко впитывается кожей, быстро смягчает ее и вызывает чувство свежести. Особенно хорошо он действует как дополнение к средствам по уходу за кожей, пораженной жирной себореей и угревой сыпью. Крем оказывает благоприятное действие на кожу после солнечных и других ожогов, способствует заживлению порезов и трещин.

Иногда в косметике применяется настойка из соцветий календулы в виде компрессов. Особенно полезна она при жирной себорее, розовых и вульгарных угрях (чайная ложка настойки на 1/2 стакана теплой кипяченой воды).

Необходимо знать, что лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, крапивница и др.), следует с осторожностью использовать препараты календулы во избежание нежелательных реакций организма (отека Квинке и др.).

***

Описание растения. Ноготки лекарственные однолетнее травянистое растение семейства сложноцветных, высотой до 75 см. Корневая система.стержневая, ветвистая. Стебель прямостоячий, ветвящийся нередко у самого основания, ребристый, покрытый жесткими волосками. Листья очередные; нижние — черешковые, удлиненные, обратнояйцевидные, верхние— сидячие, продолговатые или ланцетовидные. Цветочные корзинки крупные, достигающие в диаметре 9 см, расположенные одиночно на концах побегов. Краевые цветки от желтой до ярко-оранжевой окраски, пестичные, расположенные в несколько (у махровых форм до 20) рядов. Плоды—согнутые семянки желтоватого, коричневого или серого цвета.

Цветет с июня до глубокой осени. Плоды (семянки) созревают в конце августа—сентябре.

Соцветия ноготков используют для приготовления настойки и настоя, а также для производства препаратов калефлон, карофилен и мазь карофиленовая.

Места обитания. Распространение. Родина ноготков неизвестна. В Европе повсеместно культивируется как декоративное и лекарственное растение. В нашей стране ноготки встречаются только в культуре, редко как одичавшее растение.

Как лекарственное растение ноготки выращивают в специализированных совхозах.

В естественных местах обитания ив условиях культуры ноготки лучше растут на плодородных, достаточно увлажненных и хорошо освещенных участках. В специализированных совхозах возделывается высокопродуктивный сорт Кальта, выведенный в ВИЛРе, растения которого имеют крупные с выраженной махровостью соцветия; их урожайность достигает 18—20 ц/га.

Ноготки требовательны к плодородию почвы, поэтому в севообороте их размещают после хорошо удобренных пропашных культур. Выращивать ноготки на одном месте несколько лет подряд не рекомендуется, так как они сильно истощают почву.

Основная и предпосевная обработки почвы проводятся так же, как и под другие пропашные культуры. Для обеспечения обильного и длительного цветения ноготков необходимо усиленное азотное и фосфорное питание. Ноготки—культура раннего сева. Глубина заделки семян 2—3 см. Уход за плантацией состоит из двух-трех культивации (рыхлений) междурядий, в зависимости от уплотнения почвы. По мере разрастания и смыкания растений в междурядьях обработка их прекращается.

Заготовка я качество сырья. Ноготки относятся с растениям; сырье которых в течение года собирают многократно. Период сбора сырья в связи с этим сильно растянут; он продолжается 80—90 дней с начала июля до конца сентября, вплоть до наступления первых заморозков. Собирают свежераспустившиеся соцветия в фазе раскрытия в них не менее половины язычковых цветков. При этом срывают соцветия у самого основания вручную или специальной календуло-уборочной машиной. В первый период цветения ноготков их соцветия раскрываются через каждые 3 дня, в последующем—через 4—5 дней и реже. В течение сезона с каждого участка проводят до 15 сборов соцветий. Опоздание с проведением сбора приводит к завязыванию семян, снижению интенсивности цветения и ухудшению качества сырья.

Собранные соцветия без промедления сушат в воздушных сушилках или на крытых токах с хорошей вентиляцией. Лучший способ сушки—искусственный, на сушилках с использованием воздухоподогревателей при температуре 40—45° С. Сушка считается законченной, если при надавливании на соцветия они распадаются.

Готовым сырьем ноготков лекарственных являются их высушенные цветочные корзинки, собранные в начале распускания трубчатых цветков. Сырье состоит из цельных или частично осыпавшихся корзинок, диаметром до 5 см, без цветоносов или с остатками цветоносов длиной не более 3 см. Обертка серо-зеленая, одно-двурядная; листочки ее линейные, заостренные, густоопушенные. Цветоложе слегка выпуклое, голое. Краевые цветки язычковые, длиной 15—28 мм и шириной 3—5 мм, с изогнутой короткоопушенной трубкой, трехзубчатым, с 4—5 жилками, отгибом, вдвое превышающим обертку. Краевые цветки расположены в 2—3 ряда у немахровых форм и от 10 до. 15 рядов — у махровых, красновато-оранжевые, оранжевые, ярко- или бледно-желтые. Срединные цветки трубчатые, с пятизубчатым венчиком; оранжевые, желтовато-коричневые или желтые; вкус солоновато-горький.

В сырье ноготков лекарственных содержание экстрактивных веществ в пересчете на абсолютно сухое сырье должно быть не менее 35%; потеря в массе при высушивании не более 14%; золы общей не более 11%; остатков цветоносов, отделенных от корзинок, не более 6%; корзинок с полностью осыпавшимися язычковыми и трубчатыми цветками (цветоложе с обертками) не более 20%; побуревших корзинок не более 3%; органической примеси (частей других неядовитых растений) не более 0,5%; минеральной примеси (земли, песка, камешков) не более 0,5%.

Сырье упаковывают в фанерные ящики массой не более 20 кг нетто, в ящики из гофрированного картона или в двойные мешки массой не более 6 кг.

Хранят в сухих, чистых, хорошо вентилируемых складских помещениях, не зараженных амбарными вредителями и защищенных от воздействия солнечного света. Срок хранения сырья 2 года.

Химический состав. Цветочные корзинки ноготков содержат каротиноиды — каротин, ликопин, виолаксантин, рубиксантин, цитраксантин, флавоксантин, флавохром, неоликопин А. Краевые цветки содержат около 3% каротиноидов. Особенно богаты каротиноидами ярко окрашенные формы (сорта) ноготков. Кроме того, цветочные корзинки ноготков содержат флавоноиды углеводородо-парафинового ряда (интриаконтан), ситостерин, смолы, тритерпеновые гликозиды, слизи, горькие вещества, органические кислоты (яблочную, пентадециловую, салициловую) и аскорбиновую кислоту. В надземной части растения имеется горькое вещество календен, сапонины и дубильные вещества.

Применение в медицине. Медицинское значение ноготков в основном обусловлено их антисептическим, противовоспалительным и ранозаживляющим действием. Как наружное средство препараты ноготков используют в стоматологической практике при болезнях полости рта (при молочнице у детей, гингивитах, пиорее, воспалительно-дистрофической форме парадонтоза). Обильное орошение рта водным раствором настойки ноготков (1 чайная ложка на стакан воды) снимает явления воспаления, уменьшает или прекращает кровоточивость десен, способствует уплотнению ткани десен. Полоскание настойкой ноготков применяют при лечении тонзиллитов, а также ангин.

Настойку ноготков в виде спринцеваний применяют также для лечения эрозии шейки матки и трихомонадных кольпитов. Наблюдается положительный противовоспалительный эффект этой настойки в терапии проктитов и парапроктитов.

Кроме того, настойку, мази, эмульсии, свежий сок ноготков используют наружно при мелких ранах, порезах, ушибах, ожогах, фурункулезе. Имеются сведения о положительном действии настойки ноготков также и при блефаритах. Инъекции настоя ноготков применяют при свищах.

Настойку ноготков применяют внутрь при ряде заболеваний. Оказывая седативное и мягкое гипотензивное действие, ноготки способствуют нормализации сердечной деятельности и уменьшают отеки.

Благоприятное действие приема настоя ноготков отмечено при гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колитах и энтероколитах. Наилучшие результаты наблюдаются при применении ноготков вместе с ромашкой и тысячелистником.

Оправданно применение ноготков и при заболеваниях печени и желчных путей. Терапевтический эффект наиоолее выражен при назначении ноготков в сочетании с препаратами ромашки, которые оказывают дополнительное спазмолитическое, антибактериальное и противовоспалительное действие, способствуя устранению инфекционного начала и воспалительного процесса. В результате действия комплексного препарата из этих растений улучшается желчевыделительная функция печени, устраняется застой желчи в желчном пузыре.

Настой ноготков. 20 г цветков ноготков (2 столовые ложки) помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стаканом) горячей кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают в кипящей воде (на водяной бане) при частом помешивании 15 мин, затем охлаждают в течение 45 мин, процеживают и оставшуюся массу отжимают. Полученный настой разбавляют кипяченой водой до первоначального объема— 200 мл. Настой хранят в прохладном месте не более 2 сут. Принимают в теплом виде по 1 —2 столовые ложки 2—3 раза в день при желудочно-кишечных заболеваниях. В виде клизм (1 чайная ложка настоя на 1/4 стакана воды) применяют при проктитах. Настой ноготков в смеси с равным объемом 3%-ного раствора борной кислоты вводят в канал свища, что способствует его рассасыванию.

Калефлон—экстракт из цветков календулы. Принимают в качестве противовоспалительного средства, Стимулирующего также репаративные процессы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и при хронических гастритах в фазе обострения.

Мазь карофиленовую (5 и 10%-ную) применяют в качестве местного противовоспалительного средства, способствующего исчезновению зуда и уменьшению инфильтрации при дерматитах, экземе, трофических язвах.

Многие годы исследователи деменций основное внимание уделяли клинике и терапиинарушений памяти и когнитивного дефицита и в меньшей степени нередко сопровождающим деменцию некогнитивным расстройствам, таким как различныепсихотические симптомы и расстройства поведения. Однако уже при первом описании болезни Альцгеймера (БА) А.Alzheimer отметил наличие у пациентки не толькопризнаков афатоапрактоагностической деменции, но и слуховых галлюцинаций и бредовых идей ревности. По данным различных авторов, некогнитивные симптомычасто сопровождают развитие процесса ослабоумия. Описывают широкий круг психотических феноменов: бредовые идеи, подозрительность, галлюцинации, аффективныенарушения, а также различные поведенческие расстройства: агрессию, двигательное беспокойство, бродяжничество и др. Именно эти симптомы в большинстве случаеввызывают беспокойство лиц, опекающих больного, и часто приводят к помещению пациента в психиатрические стационары и учреждения опеки. Известно, чтоадекватное лечение подобных расстройств у больных с деменцией может облегчить уход за ними в домашних условиях и отсрочить госпитализацию. Поведенческиенарушения представляют собой важную составляющую БА, что подтверждается значительным усилением внимания к этой проблеме, которое отмечается в последнеедесятилетие. Анализ публикаций последних лет показывает, что наиболее актуальны следующие вопросы: как часто встречаются поведенческие нарушения, и в том числепсихотические расстройства, у больных деменцией, как тесно они связаны с этиологией болезни, ее тяжестью или иными клиническими признаками заболевания.До сих пор неясно, являются ли некогнитивные расстройства только следствием интеллектуального дефицита, связаны ли патогенетически продуктивныепсихопатологические нарушения с нейрональными изменениями, вызывающими ухудшение когнитивных функций или же совершенно независимые патогенетическиемеханизмы несут ответственность за когнитивные и некогнитивные нарушения.
Таблица 1. Распределение больных по клиническим формам в соответствии сМКБ-10
Диагностическая рубрика МКБ-10
Число больных

абс.
%
Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом F00.0
5
31,2
Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом F00.1
1
6,3
Деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа F00.2
10
62,5
По данным B.Reisberg и соавт., более чем у 50% больных БА на разных стадияхзаболевания отмечаются нарушения поведения. Частота отдельных психотических и непсихотических симптомов при БА оценивается по-разному. Так, по даннымJ.Cummings и соавт. и E.Rubin и соавт., бредовые расстройства встречаются примерно у 30% больных БА. А.Burns и соавт., обследовав 178 больных БА,выявили, что бредовые расстройства присутствовали у 16% больных в начале заболевания и только у 11% на протяжении 12 мес наблюдения. В этом жеисследовании было обнаружено, что у 13% больных БА выявляются зрительные, а у 10% – слуховые галлюцинации. Однако сведения о распространенностигаллюцинаторных расстройств при БА колеблются в весьма широких пределах от 3% до 49% (E.Rubin и соавт., 1982). Депрессивные симптомы, по мнению большинстваисследователей, наиболее часто встречаются у больных БА: у 63% больных, по данным А.Burns и соавт., и у 87% пациентов, по данным A.Merriam и соавт. Издругих непсихотических расстройств наиболее часто при БА выявляются такие поведенческие нарушения, как агрессия, встречающаяся с частотой от 20% до 65%,и бродяжничество, регистрируемое у 26% пациентов (L.Teri и соавт., 1989).
Рис. 1. Выраженность некогнитивных нарушений у больных БА в группах респондерови нереспондеров по шкале BEHAVE-AD до начала терапии кветиапином.
В ряде исследований была установлена достоверная обратная зависимость междуналичием у больных поведенческих нарушений и выраженностью когнитивных расстройств.
В некоторых работах была показана связь между некогнитивнымирасстройствами у больных БА с изменениями определенных анатомических структур мозга. Так, J.Cummings и соавт. (1995) отметили связь между появлением бредовыхрасстройств и вовлечением в нейродегенеративный процесс лимбической системы и базальных ганглиев. А.Burns и соавт. обнаружили, что у больных БА с бредовыми идепрессивными нарушениями расширение боковых желудочков менее выражено по сравнению с больными, не имеющими таких расстройств. Установлено также, что убольных с деменцией с агрессивным поведением наиболее выражена атрофия височных долей, а повышенная речевая активность коррелирует с расширением третьегожелудочка и атрофией лобных и затылочных долей. Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии показали, что у больных с поведенческиминарушениями затронуты паралимбические области лобной и височной коры. В частности, наличие апатии у больных БА коррелирует с большим снижением кровотокав медиальной лобной области и в смежных лобных и височных областях по сравнению с больными БА без признаков апатии. У больных БА без поведенческих нарушенийвыявляются билатеральные теменные изменения и менее выраженная патология лобных и передневисочных областей.
Таблица 2. Средние показатели (M±SD) выраженности некогнитивных расстройств в группах респондеров и нереспондеров у больных БА до и после лечениякветиапином
Симптомы по шкале BEHAVE-AD
Респондеры
Нереспондеры

до начала терапии
после окончания терапии
до начала терапии
после окончания терапии
Параноидные и бредовые восприятия
2,9 ± 2,5
0,8 ± 1,2*
3,2 ± 4,1
1,6 ± 2,1
Галлюцинации
0,8 ± 1,0
0,1 ± 0,3*
1,0 ± 1,2
0,4 ± 0,9
Нарушение активности
3,2 ± 2,8
0,5 ± 0,7**
2,2 ± 2,5
0,6 ± 1,3
Агрессивность
3,2 ± 2,2
0,5 ± 0,9**
3,6 ± 3,6
1,2 ± 1,3
Нарушение суточного ритма
1,4 ± 0,7
0,6 ± 0,5**
2,4 ± 2,3
1,0 ± 1,0
Аффективные нарушения
1,8 ± 1,5
0,7 ± 0,8**
3,0 ± 1,0
1,8 ± 0,4*
Тревога и фобии
2,5 ± 1,2
1,2 ± 0,8**
4,0 ± 2,4
3,4 ± 2,3
Суммарная оценка
15,9 ± 4,5
4,2 ± 2,0**
18,8 ± 7,5
10,2 ± 3,2*
Примечание. Различия достоверны по сравнению с оценкой до начала терапии: *- p < 0,05; ** — p < 0,01.>
Лечение некогнитивных расстройств у больных БА является важным аспектом терапиидеменций, так как уменьшение поведенческих и психотических нарушений нередко улучшает и когнитивное функционирование больных, облегчает уход за ними вдомашних условиях, тем самым способствуя продлению догоспитального периода развития заболевания. Для терапии некогнитивных расстройств используютразличные группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, противосудорожные средства. Однако наиболее часто для коррекцииповеденческих нарушений у больных с деменцией используют нейролептики.
Применение нейролептиков при БА признается достаточноэффективным. Они снижают агрессивность, беспокойство, тревогу, враждебность пациентов, однако из-за повышенной чувствительности к ним наиболее пожилыхбольных их применение часто ведет к возникновению побочных эффектов и осложнений терапии.
К числу наиболее частых нежелательных эффектов нейролептической терапии у больных с деменцией, в том числе альцгеймеровскоготипа, относятся экстрапирамидные побочные эффекты, сонливость, ортостатическая гипотензия, задержка мочи, запоры и когнитивное снижение, связанное с терапиейнейролептиками.
По данным W.M.Petrie и соавт., различные побочные явления отмечены у 90% больных, получавших нейролептическую терапию. R.Barnes и соавт.,изучавшие сравнительную эффективность терапии локзапином и тиоридазином (сонапаксом) в сравнении с плацебо при лечении поведенческих расстройств у 56больных БА и деменцией другой этиологии, отмечал побочные эффекты у 45% больных, пролеченных локзапином, и 33% больных – тиоридазином.
До сих пор не определены эффективные и безопасные дозы нейролептиков для пожилых больных с деменциями. Многие исследователи говорят опредпочтительности использования низких доз нейролептиков. B.Reisberg и соавт. использовали различные дозы тиоридазина (от 10 до 250 мг/сут) для леченияповеденческих нарушений у больных БА. Более чем у половины больных (55,6%) был отмечен достоверный позитивный эффект (при средней дозе тиоридазина 55 мг/сут).Однако при этом побочные эффекты отмечались почти у половины больных, включенных в исследование, наиболее часто встречались повышенная сонливость,сухость во рту и экстрапирамидные расстройства.
Даже относительно непродолжительное применение у больных сдеменцией альцгеймеровского типа большинства известных нейролептиков, трицеклических антидепрессантов и бензодиазепинов сопровождаетсяантихолинергическими эффектами, приводящими к усилению когнитивных нарушений, вызванных дегенеративным процессом в холинергических нейронах.
Таким образом, по мнению большинства исследователей, самым большим недостатком традиционных нейролептиков является развитие серьезныхпобочных явлений и осложнений терапии у большого числа больных пожилого возраста. Упомянутые побочные эффекты в свою очередь осложняют течениеосновного заболевания, приводя к усилению когнитивных расстройств и аффективных нарушений, что сопровождается утяжелениемсоциальной дезадаптации больных.
Поиск психотропных средств, имеющих минимальные антихолинергические эффекты, представляется особенно актуальной задачейприменительно к лечению поведенческих и психотических расстройств у больных БА. Поэтому появление нового поколения атипичных антипсихотических препаратоввносит значительный вклад в совершенствование современной антипсихотической терапии деменций. Атипичные нейролептики имеют значительное преимущество передтрадиционными, поскольку в клинически эффективных дозах практически не вызывают экстрапирамидных побочных явлений. Атипичные нейролептики воздействуют на болееширокий спектр психопатологических расстройств, включая аффективные нарушения, возбуждение, враждебность и собственно психотическую симптоматику,развивающуюся при различных формах деменций. Более важным является то, что в терапевтических дозах они практически не вызывают экстрапирамидных инейроэндокринных побочных эффектов.
В настоящее время в России зарегистрированы такие атипичныеантипсихотики, как рисперидон (рисполепт), оланзепин (зипрекса) и квеатипин (сероквель). Проведенные в последние годы зарубежные мультицентровые исследованияпо лечению этими препаратами психотических и поведенческих расстройств у больных деменциями различного генеза подтвердили их высокую эффективность инизкую частоту вызываемых ими побочных эффектов.
Эффективность рисперидона при лечении психотических иповеденческих расстройств у пожилых больных с деменцией оценивалась в двух зарубежных мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях. В первоеисследование продолжительностью 12 нед были включены 625 госпитализированных больных БА (составивших 73% от общей когорты больных), сосудистой деменцией(15%) и сочетанной деменцией (12%). На этой когорте больных проведено плацебо-контролируемое исследование с использованием различных доз рисперидона(0,5, 1 и 2 мг/сут). Оценку состояния пациентов проводили по шкале BEHAVE-AD. К моменту окончания терапии статистически достоверные различия в редукциипсихотических и поведенческих расстройств (по сравнению с группой больных, получавших плацебо) были получены только в группе пациентов, получавшихрисперидон в дозе 1 и 2 мг/сут. Побочные явления, такие как сонливость, периферические отеки, экстрапирамидные симптомы, отмечались чаще у больных,получавших большие дозы рисперидона.
Второе мультицентровое исследование эффектов было проведенона группе 344 больных с деменцией различного генеза. Эффективность рисперидона (в дозе от 0,5 до 4 мг/сут) оценивали в сравнении с аналогичными дозамигалоперидола и плацебо. Редукция некогнитивных расстройств (психотического и непсихотического уровня) на момент окончания терапии оказалась достоверно вышеу больных, получавших рисперидон. Достоверных различий в появлении экстрапирамидных симптомов в группах больных, получавших плацебо (у 11%) ирисперидон (у 15%), не было установлено, тогда как в группе больных, леченных галоперидолом, они встречались достоверно чаще (у 22%).
Последним препаратом из введенных в практику атипичных антипсихотиков является кветиапин (сероквель). Кветиапин представляет собойпроизводное дибензодиазепина с широким диапазоном аффинитета к различным подтипам рецепторов центральной нервной системы. Наибольшее сродство кветиапинаотмечается к 5-НТ2 серотонинергическим при относительно низком взаимодействии с дофаминовыми D1 и D2 рецепторами (M.Goldstein, 1996). Наряду с этим посравнению с классическими нейролептиками у кветиапина имеется низкий тропизм к мускариновым и a1-адренергическим рецепторам. Кветиапин проявляетизбирательность к мезолимбическим и мезокортикальным дофаминовым рецепторам, которые считаются ответственными за развитие собственно антипсихотическогоэффекта. В отличие от большинства классических и некоторых атипичных нейролептиков кветиапин оказывает минимальное влияние на нигростриальнуюдофаминовую систему, с которой связано развитие неврологических экстрапирамидных побочных симптомов. Все указанные свойства позволяют считатькветиапин эффективным антипсихотиком с относительно благоприятным профилем побочных эффектов.
Возможность использования кветиапина в геронтопсихиатрии изучали в большом мультицентровом открытом исследовании, в котором препаратприменяли у пожилых больных (151 человек) с различными психотическими расстройствами. Исследование продолжалось 12 нед. Средняя ежедневная дозасоставляла 100 мг/сут. По данным D.Q.McManus и соавт., наиболее частыми побочными эффектами, отмеченными в период проведения исследования, былисонливость (у 32% больных), головокружение (14%), ортостатическая гипотензия (13%) и ажитация (11%). Установлено значимое улучшение состояния больных пошкалам BPRS и CGI к концу исследования. Экстрапирамидные побочные симптомы встречались у 6% больных. Отдельно были проанализированы результатыисследования в подгруппе пациентов (40 человек) с болезнью Паркинсона. Результаты этого анализа показали, что кветиапин значимо уменьшал выраженностьпсихотической симптоматики и не вызывал при этом ухудшения двигательных симптомов паркинсонизма. Более того, в период лечения кветиапином выраженностьпоследних расстройств постепенно уменьшалась. Анализ эффективности кветиапина у пациентов с БА с симптомами враждебности (78 больных) показал, что препаратзначимо редуцировал враждебное поведение.
В настоящем сообщении приводятся данные пилотногоисследования эффективности и безопасности применения кветиапина (сероквеля) для лечения психотических и поведенческих расстройств у больных БА. Исследованиепроводили в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН.
Клиническое исследование выполняли как простое открытое на невыборочной группе пациентов с различными клиническими формами БА, имеющихповеденческие расстройства психотического и непсихотического уровня. В исследование включено 16 больных БА (3 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 58 до83 лет. 4 больных лечились в стационарных условиях, 12 – амбулаторно. Распределение больных по клиническим формам БА в соответствии с диагностическими рубрикамиМКБ-10, представлено в табл. 1.
Состояние 3 больных соответствовало стадии мягкой деменции, 9больных – умеренной деменции и 4 больных – тяжелой деменции (по критериям шкалы Clinical Dementia Rating – CDR). Средний возраст включенных в исследованиебольных составил 69,6 + 7,8 года. Длительность заболевания колебалась от 2 до 20 лет и в среднем составила 6,1 + 4,8 года.
Препарат назначали в дозе 25 мг/сут (по 12,5 мг 2 раза в день) и затем в течение последующих 5 дней дозу повышали до 50 мг/сут (по 25 мг2 раза в день). Если на протяжении 7 дней не отмечали улучшения в психическом состоянии, дозу препарата повышали (не более чем на 50 мг/сут). Максимальнаядозировка (у 1 больного) составила 200 мг/сут. Большинство больных (12 человек) получали кветиапин в дозе 25–50 мг/сут. До начала исследования больным не менеечем на
48 ч отменяли предшествующую нейролептическую терапию. Общая продолжительность лечения кветиапином составила 8 нед.
Клиническое исследование выполняли по специально разработанному протоколу с использованием унифицированных индивидуальных картбольных. Оценку эффективности терапии проводили по психометрическим шкалам ММSE, ADAS-cog. и шкалы поведенческой патологии при БА (BEHAVE-AD).
Критериями эффективности для итоговой оценки результатов терапии было снижение показателей по 1-й (симптоматологической) части шкалыBEHAVE-AD на 50% и отсутствие или незначительная выраженность психотических и поведенческих расстройств после окончания лечения по общей оценке (часть 2-яшкалы BEHAVE-AD).
До начала терапии поведенческие нарушения, оцениваемые по шкале BEHAVE-AD, распределялись в исследуемой группе больных следующим образом:параноидные и бредовые расстройства выявлялись у 68,8% больных, галлюцинации – у 50%, нарушение активности – у 68%, агрессивность – у 75%, нарушение суточногоритма, аффективные нарушения, тревога и фобии были установлены у 87,5% больных.
У большинства больных бредовые расстройства отличалисьфрагментарностью и ограничивались высказываниями о «воровстве вещей», без конкретных подозрений в адрес тех или иных лиц (43,8%). Лишь у 2 больныхотмечались стойкие бредовые идеи ущерба, направленные на конкретных лиц из ближайшего окружения, а также бредовая убежденность в том, что эти лица хотятот них избавиться. В 2 случаях отмечены бредовые идеи ревности в отношении супругов. Галлюцинаторные расстройства чаще всего были представлены зрительнымигаллюцинациями (31,2%), слуховые обманы восприятия отмечались реже – лишь у 18,8%.
Нарушение активности проявлялось в попытках ухода из дома илиот опекающего лица (у 43,8% больных), постоянно повторяющейся бесцельной активностью (например, в виде перекладывания и упаковывания вещей, постоянногоповторения одних и тех же вопросов или просьб, многократной проверки наличия каких-либо вещей, своей сумочки и т.д.) у 50% больных, а также в неадекватномповедении в виде излишней общительности с незнакомыми людьми, оголении, складировании предметов в неадекватных местах и т.п. (у 50% больных).
Агрессивное поведение практически у всех больных проявлялось только на вербальном уровне, и лишь у 2 больных присутствовали угрозафизической расправы и попытки нападения на окружающих их лиц.
Нарушения суточного ритма в основном проявлялись частымипробуждениями по ночам и заметным укорочением ночного сна. Только у 2 пациентов произошла инверсия ритма день/ночь с практически полным отсутствием ночного снаи выраженной сонливостью в дневное время.
Аффективные нарушения были представлены исключительнодепрессивным настроением, у 50% больных аффективные реакции сопровождались плаксивостью.
Различной степени выраженности тревога отмечалась у 62,5% больных, фобии – у 68,8%, при этом у 50% пациентов выявлялся страх остатьсяодному без опекающего его лица.
Исходная оценка общего впечатления по шкале BEHAVE-AD показала, что до начала терапии у 13 (81,2%) больных поведенческие нарушениябыли выражены значительно, т.е. нарушения поведения пациента приносят значительные затруднения лицу, ухаживающему за больным и/или их опасность длясамого больного была вероятной. У 3 (18,8%) больных поведенческие нарушения были оценены как умеренные, т.е. нарушения поведения приносили определенныезатруднения лицу, ухаживающему за больным, и/или они могли быть опасны для больного.
После завершения терапии выраженность поведенческих нарушенийоценивалась исследователем следующим образом: нарушения поведения выражены умеренно у 5 (31,2%) больных, незначительно у 8 (50%) и отсутствуют у 3 (18,8%)больных.
Таким образом, значимый терапевтический эффект отмечался у 11 (68,8%) больных. У всех этих пациентов отмечено снижение выраженностипсихотических и поведенческих симптомов на 50% и более, вследствие чего эти пациенты были отнесены нами к группе респондеров. Соответственно 5 (31,2%)больных, у которых редукция средних показателей по шкале BEHAVE-AD оказалась меньше 50%, а общая оценка выраженности психотических и поведенческих симптомовк моменту окончания терапии характеризовалась как умеренная, были отнесены к группе нереспондеров.
Группы респондеров и нереспондеров существенно не отличались по возрасту (соответственно 70,2 ± 6,7 и 68,2 ± 10,7 лет) и длительностизаболевания (6,3 ± 4,7 и 5,6 ± 5,5 лет). Соотношение больных с различной тяжестью деменции в обеих группах существенно не различалось. В группуреспондеров вошли 2 (18,2%) больных с мягкой деменцией, 6 (54,5%) с умеренной и 3 (27,3%) с тяжелой деменцией. В группе нереспондеров оказались 1 (20%) больнойс мягкой деменцией, 3 (30%) с умеренной и 1 (20%) с тяжелой деменцией.
Среди нереспондеров преобладали больные с ранним началом БА –3 (60%), у 2 (40%) пациентов была сочетанная форма БА. В группе респондеров у 8 (72,7%) больных диагностирована сочетанная форма БА, у 1 (9,1%) – БА с позднимначалом и у 2 (18,2%) – БА с ранним началом.
Средняя доза кветиапина в группе респондеров составила 47,7мг/сут, в группе нереспондеров – 90 мг/сут.
Сравнительный анализ исходной тяжести психотических иповеденческих нарушений в обеих группах больных обнаружил, что в группе нереспондеров (по сравнению с группой респондеров) эти расстройства были болеевыражены: соответственно средние суммарные оценки по шкале BEHAVE-AD были 18,8 ± 7,5 и 15,9 ± 4,5. Кроме того, в группе нереспондеров по сравнению среспондерами были более выражены такие поведенческие симптомы, как расстройства суточного ритма, аффективные нарушения, тревога и фобии. В группе больных,отнесенных к респондерам, заметно более выраженными, чем у нереспондеров, были нарушения активности. По остальным показателям шкалы BEHAVE-AD существенныхразличий между группами респондеров и нереспондеров выявлено не было (рис. 1).
В процессе терапии кветиапином достоверное улучшениесуммарных средних показателей по шкале BEHAVE-AD было установлено как в группе респондеров, так и нереспондеров. При этом в группе респондеров редукцияпсихопатологической симптоматики на момент окончания терапии составила 73,5%, тогда как в группе нереспондеров – только 45,7% (рис. 2).
Анализ отдельных групп симптомов, представленных в шкале BEHAVE-AD (табл. 2), показал, что после окончания терапии в группе респондеровотмечена достоверная положительная динамика по всему спектру психотических и поведенческих симптомов.
В группе нереспондеров также отмечено уменьшение выраженности психопатологической симптоматики, однако достоверные различия по сравнению сначальной оценкой получены только в отношении аффективной патологии (улучшение настроения, снижение плаксивости).
Анализ динамики когнитивных показателей (по шкалам MMSE и ADAS-cog.) показал, что ни в одном случае в процессе лечения кветиапином небыло выявлено их заметного ухудшения. Наоборот, в группе респондеров к моменту окончания терапии отмечено достоверное улучшение когнитивных функций как пошкале MMSE, так и по шкале ADAS-cog. (рис. 3). В группе нереспондеров изменений когнитивных функций, оцениваемых по данным шкалам, не отмечалось.
Нежелательные явления. Из 16 пролеченных больных побочные явления наблюдались у 4 (25%), однако ни в одном случае не было серьезныхнежелательных явлений. Чаще всего больные отмечали мышечную слабость (3 человека; 18,8%), она проявлялась на 2-й неделе терапии, а после снижения дозыкветиапина исчезла. У 1 больного была выявлена ортостатическая гипотензия и еще у 1 больного – повышенная сонливость в дневное время.
Как показали основные результаты проведенного исследования, кветиапин является эффективным и безопасным средством при лечении некогнитивныхрасстройств у больных БА, о чем свидетельствует отсутствие серьезных нежелательных явлений, особенно, таких как экстрапирамидные побочные симптомы.
Клиническая эффективность кветиапина установлена с помощью шкалы поведенческой патологии при БА (BEHAVE-AD). Обнаружено, что в процессетерапии кветиапином у больных БА одинаково успешно редуцируется как психотическая, так и поведенческая патология. Следует отметить, чтовыраженность психопатологической симптоматики достоверно уменьшалась при применении относительно малых доз кветиапина от 25 до 100 мг/сут (в среднем 50мг/сут).
При терапии кветиапином у больных БА не только не происходит усиления когнитивных расстройств, но по мере уменьшения психотических иповеденческих симптомов наблюдается достоверное улучшение когнитивных функций.
Таким образом, кветиапин (сероквель) может быть рекомендованк применению как эффективное и безопасное средство для лечения некогнитивных расстройств психотического и непсихотического уровня при БА.
Литература к статье Колыханов, Селезнева
1. Alzheimer A. Uber eine Eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. AllgemeineZeitschrift fur Psychiatrie und Psychisch-Gerichtlich Medicin 1907; 64: 146–8.
2. Cummings J., Miller B., Hill M.A. et al. Neuropsychiatric aspects ofmulti-infarct dementia and dementia of the Alzheimer type. Archives of Neurology 1987; 44: 389–93.
3. Rubin E., Drevets W., Burke A. The natural of psychotic symptoms in senile dementia of the Alzheimer type. J. of Geriatric Psychiatry and Neurology 1988;1: 16–20.
4. Ryden M. Aggressive behaviour in persons with dementia who live in community. Alzheimer Disease and Related Disorder 1988; 2: 342–55.
5. Burns A., Jacoby R., Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimer’s disease. Br J of Psychiat 1990; 157: 72–94.
6. Reisberg B., Borenstein, Salob J. et al. Behavioral Symptoms in Alzheimer’s Disease: Phenomenology and Treatment. J Clin Psychiatry 1987; 48 (Suppl. 5):9–I5.
7. Merriam A., Aronson N., Gaston P., et al. The psychiatric symptoms of Alzheimer’s disease. Journal of the American Geriatrics Society 1988; 36: 7–12.
8. Mega M.S., Cummings J.L., Fiorello T., Gornbein J. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer’s disease. Neurology 1996; 46 (1): 130–5.
9. Swigar M., Benes F., Rothman S., et al. Behavioral correlates of CT scan changes in older psychiatric patients. . Journal of the American GeriatricsSociety 1985; 33: 96–103.
10. Petrie W.M, Ban Т.А, Berney S., et al. Loxapine in psychogeriatrics: Aplacebo- and standard-controlled clinical investigation. J Clin Psychophamacol 1982; 2: 122–6.
11. Barnes R., Veith R., Okimoto J. et al. Efficacy of antipsychotic medication in behaviourally disturbed dementia patients. Am J Psychiatry 1982; 139:1170–4.
12. Gottlieb, G. L., McAllister, T. W., Gur, R. C. Depot neuroleptics in the treatment of behavioral disorders in patients with Alzheimer’s disease. Journalof the American Geriatrics Society 1988; 36: 619–21.
13. Risse S. C., Lampe, T. H., & Cubberley, L. (1987). Very low-doseneuroleptic treatment in two patients with agitation associated with Alzheimer’s disease. Journal of Clinical Psychiatry, 48, 208.
14. DeDeyn P.P., Rabheru K., Rasmussen A. et al. A randomized trial of risperidone, placebo and haloperidol for behavioral symptoms of dementia.Neurology 1999; 53: 946–55.
15. McManus DQ, Arvanitis LA, Kowalcyk BB, and the Seroquel Trial 48 StudyGroup. Quetiapine, a novel antipsychotic: experience in elderly patients with psychotic disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60: 292–8.
16. Katz I.R., Jeste D.V., Mintzer J.E. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: arandomized double-blind trial. J Clin Psychiatry 1999; 60: 107–15.
17. Sailer C.F., Salama A.L. Seroquel: biochemical profile of a potentialatypical antipsychotic. Psychopharmacology 1993; 112: 285–92.
18. Juncos J, Yeung P, Sweitzer D, Arvanitis L, Nemeroff C. Quetiapine improvespsychotic symptoms associated with Parkinson’s disease (poster). Presented at the 37th Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology; LasCroabas, PR; December 14–18, 1998.
19. Schneider L., Yeung P., Sweitzer D., Arvanitis L.A. «SEROQUEL»(quetiapine fumarate) reduces aggression and hostility in patients with psychoses related to Alzheimer’s disease (poster). Presented at the 152th AnnualMeeting of the American Psychiatric Association; Washington, DC, May 15–20th, 1999.