Автор: admin

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

СПАХІ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.33 – 007.271 – 053.1/.2 – 07 – 089.8

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНОЇ НЕПРОХІДНОСТІ ШЛУНКУ У ДІТЕЙ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Соловйов Анатолій Єгорович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії з курсом анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Боднар Борис Миколайович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор

Кукуруза Юрій Петрович,

професор кафедри дитячої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Давиденко В’ячеслав Борисович,

завідувач кафедри дитячої хірургії Харківського національного

медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться ”18” вересня 2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03. при Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна,3)

Автореферат розісланий «1» серпня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03,

к. мед. н., доцент Я.М. Вітовський

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальною проблемою хірургії вад розвитку у дітей є вроджена непрохідність шлунку (ВНШ). До аномалій розвитку шлунку, що супроводжуються його непрохідністю, відносяться атрезії, мембрани антрального відділу, дуплікації органу і вроджений гіпертрофічний пілоростеноз (ВГПС) [Г.А. Баиров, Н.С. Манкина, 1977; И.Н. Григович, 1985; Б.М. Боднар, 2003; H. C. Kuo, 2004].

Найбільш частою причиною вродженої непрохідності травного каналу у дітей є пілоростеноз, який зустрічається в межах 1,3-5 випадків на 1000 новонароджених [Д.Ю. Кривченя, Л. Р Чеканова., 1991; M. Hernanz-Schulman, 2004]. Інші варіанти ВНШ зустрічаються значно рідше, їх частота складає 1-2% від всіх атрезій травного тракту або 1: 50000-100000 новонароджених [А.А. Пономарев, А.А. Курыгин, 1987; В.З. Москаленко, 2004].

Література, яка висвітлює результати вивчення етіології і патогенезу захворювань, не дає вичерпних відповідей щодо причин і механізмів розвитку ВНШ [Й.І. Библюк, О.Д. Феофанов, М.В. Глагович та ін., 2007; M. B. Jedd, L. J. Melton, M. R. Griffin, et al., 1988]. Так, відсутні аргументовані підтвердження, спадкового або придбаного ґенезу ВГПС. Нез’ясована роль ендокринної системи в патогенезі захворювання: вказівки на різний ступінь концентрації інтестинальних гормонів і підвищення рівнів деяких жіночих статевих гормонів в крові хворих на ВГПС також не знаходять пояснення [J. M. Schroder, 1992; I. M. Rogers, 1995; A. C. Dick, 2001].

Суперечливими залишаються і відомості про патоморфологічні зміни, що відбуваються при ВНШ. При цьому спроби проведення клініко-морфологічних паралелей або засновані на недостатньому матеріалі, або свідчать про відсутність зв’язку характеру перебігу захворювань із ступенем цих змін, віком і статтю хворих [Е.В. Крет, 1991; N. Guarino, H. Shima, P. Puri, 2000].

Недостатньо вивченими можуть бути визнані і характеристики клінічного перебігу ВНШ при різних анатомічних різновидах аномалій шлунку. Існуюча класифікація тяжкості ВГПС заснована на рівнях гіпотрофії і не враховує різноманітності клінічних варіантів і морфологічної перебудови ураженого органу при даному захворюванні, а дослідження показників гомеостазу торкаються тільки кислотно-лужного стану, деяких функцій печінки і системи скипання крові [Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В., Красовская, 1988; В.А. Сермягин, В.А. Юрчук, Н.А. Лушина и др., 2007]. Суперечливі відомості і про стан шлункової секреції у дітей з ВГПС [Е.В. Великанов, 1998; Худов В.К., 2006; G. Batcup, L. Spitz, 1999].

Сучасний стан клінічної медицини вимагає використання діагностичних досліджень, які засновані на малоінвазивних, високоефективних способах. Проте, до теперішнього часу діагностика захворювань, окрім клінічних методів, здійснюється або на основі переважно рентгенологічних досліджень, або пріоритети відводяться тільки ендоскопічним або ультразвуковим методикам верифікації деяких видів ВНШ [В.Н. Мартыненко, С.В. Минав, Ю.М. Вереютин и др., 2003; А.Ф. Дронов, И.В. Поддубній, В.И., Котлобовский, 2007; Й.І. Библюк, О.Д. Феофанов, М.В. Глагович та ін., 2007]. Це визначає відсутність в арсеналі дитячих хірургів алгоритмів діагностики ВНШ з обґрунтуванням чітких свідчень до використання того або іншого методу на основі їх роздільній здатності у кожному конкретному випадку.

Оперативне лікування рідкісних видів ВНШ залежить від форми захворювання, анатомічного варіанту аномалії, наявності ускладнень і супутніх захворювань [Н.Л. Кущ, 1983; И.П. Журило, В.К. Литовка, В.П. Кононученко, В.З. Москаленко, 1997; Д.Ю. Кривченя, Т.І. Даньшин В.П. Сорока та ін., 2005]. Рідкість даних вад розвитку зумовила недостатній особистий досвід кожного з клініцистів, що приводить до виникнення труднощів щодо ранньої діагностики, вибору найбільш адекватного хірургічного втручання у кожному конкретному випадку і високим показникам діагностичних помилок, що зберігаються до теперішнього часу при даних захворюваннях [И.Н. Григович, 1985; В.З. Москаленко, И.П. Журило, В.К. Литовка, 2004; K. Kaneko, H. Ando, Y. Watanabe, et al., 1997].

В основу лікування ВГПС покладена операція — пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом, яка спрямована на відновлення прохідності пілоричного відділу шлунку і має позитивні безпосередні результати, що можливо, і зумовило відсутність фундаментальних розробок проблеми впродовж багатьох років. При цьому існують одиничні повідомлення, присвячені дослідженню віддаленого катамнезу у дітей, що перенесли традиційне хірургічне втручання [Б.М. Боднар, С.В. Шестобуз, В.Л. Брожик та ін., 2003; Е.М. Хаматханова, Ю.И. Кучеров, А.В. Гераськин, 2007; W. M. Sun, S. M. Doran, K. L. Jones, et al., 2000]. Ці роботи, що засновані на невеликому матеріалі і недостатньому використанні сучасних методів дослідження, є в значній мірі суперечливими. Вони або демонструють різну частоту віддалених ускладнень захворювання у вигляді порушень прохідності пілоричного відділу, що зберігаються, і різної гастроентерологічної патології, або свідчать про сприятливі віддалені результати лікування хвороби.

У вітчизняній літературі відсутні також і свідоцтва щодо розробок сучасних хірургічних методів лікування ВНШ і найбільш частого її варіанту — ВГПС на основі ендовідеохірургічної техніки. У роботах закордонних авторів, присвячених лапароскопічному лікуванню даного захворювання, недостатньо освітлені методологічні підходи до анестезіологічного забезпечення і техніки проведення ендоскопічної пілороміотомії [В.У. Сатаев., 1997; Ю.А. Козлов, 2006; В.И. Шевчук, 2007; D. Gogolja, S. Visnjic, B. Maldini, et al., 2001]. Потребують подальшої оптимізації і методи передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих на основі більш ширшого використання ентерального зондового харчування [Е.В. Крет, 1991; Т.В. Кpасовская, 2000].

Викладене багато в чому визначає актуальність проблеми і зумовило мету і завдання цього дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету на тему: «Діагностика і лікування вроджених вад розвитку сечової системи, шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату у дітей» (шифр теми НДР — ІН 14.01.09.06.; державний реєстраційний номер — 01.01. U 003307).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування дітей з вродженою непрохідністю шлунку шляхом розкриття нових ланок патогенезу, розробки алгоритмів діагностики, прогнозування перебігу, нових способів оперативного втручання, передопераційної підготовки і післяопераційного ведення.

Задачі дослідження.

1. Вивчити епідеміологічні показники, клінічні прояви і рівні порушень гомеостазу у дітей з вродженою непрохідністю шлунку.

2. Оцінити можливості рентгенологічних, ендоскопічних і ультразвукових методів в діагностиці вродженої непрохідності шлунку, а також стан гемодинаміки воротаря при вродженому пілоростенозі на підставі допплерівського сканування. Розробити алгоритми діагностичного моніторингу перебігу захворювань.

3. Дослідити рівні інтестинальних гормонів, кислотоутворюючу функцію слизуватої оболонки шлунку у новонароджених і грудних дітей з вродженим пілоростенозом.

4. Вивчити морфологічну перебудову тканин шлунку хворих з вродженою непрохідністю за допомогою методів описової морфології і морфометрічного аналізу, визначити клініко-морфологічні паралелі при ВГПС.

5. Оцінити безпосередні і віддалені результати загальноприйнятих методів лікування вродженої непрохідності шлунку.

6. Визначити алгоритм прогнозування віддалених ускладнень гіпертрофічного пілоростенозу на основі математичного моделювання.

7. Розробити методи передопераційної підготовки і післяопераційного ведення у дітей з вродженим пілоростенозом і рідкісними видами вродженої непрохідності шлунку.

8. Запропонувати патогенетично обґрунтовані методи хірургічного лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу з впровадженням малоінвазивних методів. Оцінити безпосередні і віддалені результати їх використання.

Об’єкт дослідження. Вроджена непрохідність шлунку у дітей

Предмет дослідження. Клінічні прояви, характеристика лабораторних показників, методи діагностики і хірургічного лікування, безпосередні і віддалені результати лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей.

Методи дослідження. З метою аналізу клінічного перебігу і лабораторних показників у хворих з ВНШ використані формалізовані клініко-анамнестичні дані історій хвороби. Імуноферментні методи використані для визначення рівнів в крові гастроінтестінальних гормонів. Рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні методи – для розробки алгоритмів діагностики і лікування. Методи описової морфології і комп’ютерної морфометрії для вивчення патоморфологічних характеристик ВНШ. Лапароскопічні – для розробки і впровадження способів лікування. Статистичні – для визначення достовірності отриманих результатів і розробки методів прогнозування.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі аналізу епідеміологічних показників вроджених аномалій шлунку, вперше встановлено, що разом з генотипічною схильністю до даних пороків, вирішуючими чинниками для їх розвитку є несприятливі впливи навколишнього середовища.

Дослідженнями клінічних проявів захворювань виявлені найбільш значущі показники їх перебігу, визначені взаємозв’язки цих характеристик з особливостями і ступенем порушень гомеостазу і можливими ускладненнями.

На основі проведеного аналізу здатності сучасних діагностичних методів, використовуваних при ВНШ, розроблений алгоритм діагностичного моніторингу і нові науково обґрунтовані способи діагностики захворювань.

Вперше на основі доплерівського сканування досліджені показники артеріального кровобігу в стінці воротаря в нормі і при ВГПС, визначена роль порушень гемодинаміки в патогенезі морфологічної перебудови пілоричного сфінктера.

Вперше показана роль регуляторних гастроінтестинальних пептидів в патогенезі порушень функцій шлунку при вродженому гіпертрофічному пілоростенозі і в механізмах розвитку морфологічних змін пілороантральної зони.

Досліджена морфологічна картина рідкісних вроджених вад шлунку, що супроводжуються його непрохідністю. Вперше на основі системного морфометрічного аналізу досліджені кількісні характеристики м’язової оболонки воротаря в нормі і показані особливості морфоструктурної перебудови пілоричного відділу шлунку при ВГПС і їх зв’язок з характером клінічного перебігу захворювання.

Дослідженнями безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування ВНШ виявлені причини найбільш частих ускладнень раннього післяопераційного періоду. Вперше встановлено, що у віддаленому катамнезі у дітей, що перенесли ВГПС, мають місце диспластичні зміни, що характеризуються порушенням зростання і розвитку пілороантральної зони шлунку, які сприяють розвитку гастродуоденальної патології.

Вперше розроблений алгоритм прогнозування характеру віддаленого перебігу ВГПС на основі математичної процедури дискримінантного аналізу.

Патогенетично обґрунтовані і розроблені методи оптимізації передопераційної підготовки, хірургічного лікування і післяопераційної реабілітації хворих на ВНШ. Вперше в Україні представлені результати аналізу використання удосконалених методів лапароскопічної техніки для хірургічного лікування ВГПС.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження в практику нових методів діагностики ВНШ і алгоритму, заснованого на поетапному використанні всіх сучасних діагностичних методів, з максимальним урахуванням їх роздільної здатності у кожному конкретному випадку дозволило істотно підвищити ефективність їх використання, понизити частоту застосування рентгенологічних методів дослідження, а також скоротити час перебування хворих в стаціонарі до оперативного лікування

Розроблений на підставі дискримінантного аналізу і впроваджений в практику алгоритм прогнозування перебігу післяопераційного періоду у дітей з ВГПС дозволяє виділити групу ризику віддалених ускладнень захворювання і використовувати в їх лікуванні методи ранньої профілактики.

Впровадження в практику вдосконалених і нових методів передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації хворих з ВНШ дозволило поліпшити результати лікування і підвищити економічну ефективність за рахунок зменшення об’ємів медикаментозного лікування і скорочення термінів перебування хворих в стаціонарі.

Використання найбільш оптимальних методів хірургічного лікування рідкісних видів ВНШ і нових методів оперативного лікування ВГПС у хворих в групі ризику розвитку віддалених ускладнень дозволяє поліпшити безпосередні і віддалені результати лікування цієї категорії хворих.

Впровадження в практику першого досвіду в Україні використання лапароскопічної техніки і удосконалених її способів для лікування ВГПС забезпечує профілактику можливих ускладнень відкритого втручання, добрий косметичний результат, полегшує перебіг раннього післяопераційного періоду і підвищує економічну ефективність за рахунок скорочення термінів післяопераційної реабілітації хворих. Використання методів знеболення, заснованих на особливостях проведення лапароскопічних втручань у новонароджених і дітей грудного віку, дозволяє уникнути інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень анестезіологічної допомоги.

Розроблені методики впроваджені в практику хірургічних відділень міської дитячої багатопрофільної лікарні №5 м. Запоріжжя, обласної дитячої клінічної лікарні м. Запоріжжя, хірургічних відділень лікарень м. Дніпропетровська, м. Донецька, м. Харкова. Основні положення дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрі дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з питань діагностики і лікування ВНШ у дітей. Він брав участь в діагностиці і лікуванні 95% аналізованих хворих. Самостійно виконано 92% відкритих і 100% лапароскопічних втручань.

Аналіз і інтерпретація методів діагностики і лікування 70% хворих з рідкісними видами ВНШ проводилися спільно із завідувачем кафедрою дитячої хірургії Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця професором Д.Ю. Кривченей і науковим консультантом роботи професором А. Є. Соловйовим.

Автор особисто здійснював динамічне спостереження за станом 87% хворих в ранньому післяопераційному періоді і у 70% дітей при вивченні віддалених результатів загальноприйнятих методів лікування. При вивченні віддаленого катамнезу у хворих з ВГПС рентгенологічні і ультразвукові дослідження, їх аналіз і інтерпретація проводилися спільно із завідуючим рентгенологічним відділенням обласної дитячої лікарні м. Запоріжжя Б.Г. Токаревим.

Розробка і впровадження методів анестезіологічного забезпечення лапароскопічних втручань при ВГПС проводилася спільно із завідувачем курсу дитячої анестезіології Запорізького державного медичного університету д. мед. н., професором С.С. Киреєвим.

Морфологічні дослідження проведені в Інституті клінічної патології Запорізького державного медичного університету під керівництвом завідувача кафедри патологічної анатомії професора В.О. Туманського.

Дослідження рівнів інтестинальних гормонів у дітей з ВГПС проведені на базі ЦНДЛ (завідувач – д. мед. н.І.І. Зинкович) Донецького Національного медичного університету.

Автором самостійно розроблені основні положення дисертації, патогенетично обґрунтовані і запропоновані технології діагностики і лікування, що представлені в роботі.

У загальних публікаціях 95% ідей і розробок належить претендентові. Автором самостійно проведені статистична обробка, аналіз отриманих даних, інтерпретація результатів, наукових положень, формулювання висновків, розробка практичних рекомендацій і написання тексту дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на 12 наукових форумах: науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої хірургії» (м. Запоріжжя, 1995г), першому українському конгресі фахівців ультразвукової діагностики (Київ, 1999г), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002г), засіданні Запорізького обласного товариства хірургів (Запоріжжя, 2003), всеукраїнській науково-практичнії конференції з міжнародною участю: „Хірургія новонароджених та дітей раннього віку ” (Львів, 2003г), всеукраїнській науково-практичній конференції: „Проблемні питання лікування дітей ” (Київ, 2004г), всеукраїнській науково-практичній конференції з дитячої анестезіології і інтенсивної терапії: „Сучасні питання дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ” (Київ, 2005 р), всеукраїнському науково-практичному семінарі: „Покращення рівня інформованості медичних працівників про сучасні медичні технології, засоби збереження здоров`я та активного довголіття ” (Запоріжжя, 2005 р), ХХI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р), III з’їзді ендоскопистів України (Тернопіль, 2005 р), I Всеукраїнському Конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю (р. Хмільник, 2007г).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт, з них 19 статей в наукових журналах і в збірках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 патентів України на винаходи, 14 статей та тез науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація подана на 415 сторінках друкарського тексту. Складається зі вступу, 9 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, з них кирилицею – 165, латиницею – 256. Робота ілюстрована 113 рисунками і 49 таблицями.

основний зміст

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 432 хворих з підозрою на вроджену непрохідність шлунку у віці від 1 доби до 15 років, що знаходилися на лікуванні з 1973 по 2007 рік в клініці дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету. Дівчаток було 69 (16%), хлопчиків – 363(84%). 19 хворих з рідкісними видами ВНШ знаходилися на лікуванні в клініках дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету і кафедри дитячої хірургії (завідувач – д. мед. н., професор Д.Ю. Кривченя) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця на базі Української спеціалізованої клінічної дитячої лікарні «ОХМАТДИТ».

В кожному випадку реєстрували місце проживання, стать, вік дитини, характер перебігу вагітності і пологів, масу тіла при народженні і під час надходження до стаціонару, групи крові і Rh-фактор, давнину захворювання (час від появи перших клінічних ознак хвороби до надходження хворих в стаціонар), клінічні прояви захворювань до госпіталізації. Під час надходження до стаціонару, окрім аналізу об’єктивних даних, всім дітям проводили загальноклінічні і біохімічні дослідження крові і сечі.

У 393(91%) хворих виявлені різні види вродженої непрохідності шлунку (табл.1). З них дівчат було 61 (16%), хлопчиків 331 (84%). При цьому переважали діти з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом, тоді як варіанти вродженої непрохідності шлунку, що рідко зустрічаються, склали 19(5%). Такий відсоток рідкісних вад шлунку, що супроводжуються його непрохідністю, значно перевищує існуючі показники і не відображає дійсну їх частоту у дітей, що пов’язано із спеціальним відбором цих хворих для отримання максимального об’єму вибірки з метою об’єктивізації досліджень.

Таблиця 1

Розподіл хворих залежно від виду вродженої непрохідності шлунку

У 37 (7%) випадках вроджена непрохідність шлунку була виключена і виявлені інші захворювання, що супроводжувалися синдромом блювоти та вимагали диференціальної діагностики з вродженою непрохідністю шлунку. Ці хворі надалі були використані як контрольна група при вивченні клінічного перебігу захворювань, що супроводжуються непрохідністю шлунку.

Діагностичні заходи під час надходження дітей з природженою непрохідністю шлунку в хірургічний стаціонар, окрім об’єктивного дослідження, визначення загальноклінічних і біохімічних показників крові і сечі, включали рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні методи дослідження, комп’ютерну томографію.

Під час об’єктивного дослідження у хворих з підозрою на ВГПС особливу увагу приділяли виявленню таких патогномонічних ознак як видима перистальтика шлунку і пальпація потовщеного воротаря. У комплекс біохімічних досліджень у хворих з ВГПС, разом з показниками функцій печінки і нирок, кислотний-основного і білкового обміну, включали визначення концентрації інтестинальних гормонів – гастрину і соматостатину, що грають важливу роль в регуляції функцій шлункового травлення. За даними рентгенологічних досліджень реєструвалися і піддавалися аналізу прямі і непрямі ознаки ВНШ.

Важливу роль в діагностиці аналізованої патології грали сучасні методи УЗД. Під час ультразвукових досліджень при ВГПС на основі макрометричних показників вивчалися кількісні характеристики ураженої пілороантральної зони шлунку. Під час фіброгастроскопії оцінювали стан слизистої оболонки верхніх відділів травного тракту, евакуаторну функцію воротаря, кислотність шлунку за даними Ph-мерії.

У дітей з рідкісними видами вродженої непрохідності шлунку піддавали ретельному аналізу не тільки клінічні прояви захворювань на догоспітальному і госпітальному етапах, а і можливості використання сучасних методів діагностики. Додаткові методи обстеження у всіх хворих застосовувалися з урахуванням їх роздільної здатності у кожному конкретному випадку.

Передопераційна підготовка у хворих з ВНШ була спрямована на корекцію порушень гомеостазу. Її тривалість залежила від об’єму діагностичних заходів, ступені порушень водно-електролітного балансу і коливалася в межах від 1 до 7 діб. В основі передопераційної підготовки лежали інфузійна, трансфузійна терапія, дробове ентеральне зондове вигодовування, склад і об’єм яких визначався біохімічними показниками крові, евакуаторними можливостями шлунку, ступенем дефіциту маси тіла.

Оперативне лікування дітей з ВНШ проводили під загальним знеболенням, методи якого залежили від тяжкості коригованої патології, стану хворих, об’єму хірургічного втручання.

У 260 хворих з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом проводилася стандартна операція – пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом. Вона полягала в подовжньому розтині серозно-м’язової оболонки на передньо-верхній поверхні воротаря в безсудинній зоні з подальшим розведенням країв його м’язової рани до пролабування слизистої оболонки. Під час оперативного втручання оцінювали стан ураженої пілороантральної зони шлунку, її макроскопічні характеристики: колір, консистенцію, васкуляризацію субсерозного шару.

Макрометричні показники ураженого воротаря визначали за допомогою вимірювань його довжини і ширину. У 47 хворих під час оперативного втручання проводилася біопсія серозно-м’язової оболонки пілоричної зони шлунку з метою гістологічного і морфометрічного дослідження.

Об’єм і характер оперативного втручання у дітей з видами природженої непрохідності шлунку, що рідко зустрічаються, як правило, остаточно визначався інтраопераційно і залежив від анатомічного варіанту пороку.

У ранньому післяопераційному періоді дітям з ВГПС після стандартної пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом залежно від початкових порушень показників гомеостазу проводилася короткочасна інфузійна терапія з подальшим заміщенням її ентеральним вигодовуванням за стандартною схемою. Середнє перебування в стаціонарі цієї категорії хворих склало 14,12 ± 0,77 (М±м) ліжко-днів.

Післяопераційне лікування хворих з рідкісними варіантами ВНШ проводилося в об’ємах, визначуваних тяжкістю основного захворювання, оперативного втручання, супутньої патології і ускладнень. У них середнє перебування в стаціонарі склало 19,40 ± 1,17 койко-днів.

При аналізі безпосередніх результатів лікування дітей з вродженою непрохідністю шлунку враховувалися ускладнення основного захворювання, ускладнення, пов’язані з приєднанням супутньої патології і ускладнення власне оперативного втручання. При цьому у хворих з ВГПС в групу післяопераційних ускладнень основного захворювання були включені діти з зригуваннями, що продовжувалися, і блювотою більш за одну добу після оперативного лікування, що вимагало переходу на поступову схему вигодовування і збільшення об’ємів інфузійної терапії.

При дослідженні безпосередніх результатів дітям проводилася ультрасонографія пілороантральної зони шлунку в динаміці з визначенням макрометричних показників, що характеризують зворотний розвиток потовщення воротаря.

Результати дослідження віддаленого катамнезу після стандартних методів лікування ВГПС проаналізовані у 98 дітей в терміни від 1года до 24 років. З цією метою враховували скарги, рівень фізичного розвитку, результати контрастної рентгеноскопії і рентгеногастрографії шлунку, ультразвукового дослідження пілоричного відділу. Віддалені результати хірургічного лікування варіантів ВНШ, що рідко зустрічаються вивчені на основі скарг, об’єктивних даних, результатів ультрасонографії шлунку і ФГДС в терміни від 6 місяців до 3 років.

Загальноклінічні аналізи крові і сечі проводилися по стандартних методиках. З метою дослідження основного обміну вивчалися біохімічні показники крові: рівень залишкового азоту, креатиніну, сечовини, електролітний склад, загальний білок і його фракції, рівні білірубіну, а також показники коагулограми.

Ступінь гіпотрофії під час надходження дітей з ВГПС до хірургічного стаціонару визначали за даними, що включали, окрім дефіциту маси тіла від вікової норми, клінічні характеристики: стан шкіряних покривів, товщину підшкірно-жирового шару, тургор тканин, тонус скелетної мускулатури.

Для гіпотрофії I ступеня була характерна наявність дефіциту маси, що не перевищував 15-20%, помірне зменшення підшкірно-жирового шару, блідо-рожевий колір шкірних покривів з непостійним ціанозом, пониження тургору тканин і тонусу м’язів. При гіпотрофії II ступеня відставання в масі тіла від вікової норми коливалося в межах 20-30%, дистрофічні зміни шкірних покривів і підшкірно-жирового шару більш виражені, виявлялося зниження еластичності шкіри з повільним розпрямленням шкірної складки, блідість і сухість шкірних покривів з більш постійним ціанозом. Для III ступеня гіпотрофії характерними були дефіцит маси тіла більше 30%, більш виражені дистрофічні зміни шкіри і підшкірно-жирового шару, скелетної мускулатури.

Ультразвукові дослідження проводили на УЗИ-апаратах «ALOKA» і «SONOLINE» G-60 (SIMENS AG), що працюють в режимі реального часу, оснащених конвексним мультичастотным датчиком С-8 з частотою 5 — 7 Мгц і лінійними датчиками з частотою 5-10 Мгц. Дітей з підозрою на ВГПС досліджували в горизонтальному положенні на спині в два етапи – до і після годування.

Стан локальної гемодинаміки м’язової оболонки ураженого воротаря при ВГПС оцінювали під час УЗД з використанням доплерівського ефекту. При аналізі отриманих даних оцінювали якісні і кількісні показники кровотоку. До якісних показників відносять форму таку, що огинає доплерівський спектр, локалізацію максимуму спектрального розподілу, наявність і вираженість спектрального вікна. Форма, що огинає доплерівський спектр характеризує тип судин – з низьким або високим периферійним опором, ступінь функціональної активності органу, що кровопостачається даними судинами, наявність, характер і ступінь локального геодинамічного зрушення і системних геодинамічних порушень. Локалізація максимуму спектрального розподілу відображає тип потоку, наявність локальних порушень гемодинаміки, орієнтовні базові характеристики потоку.

У якості кількісних характеристик кровотоку визначали наступні показники:

1. Vps — пікову швидкість систолічного кровотоку, що характеризує амплітуду піку систоли.

2. TAMX – усереднену за часом максимальну швидкість кровотоку, що є середнім швидкісних складових що огинають доплерівський спектр за один або декілька серцевих циклів.

3. RI – індекс Пурцелота, що описує полягання периферичного опору в судинному басейні, що вивчається. Для судин з високим периферичним опором, характерним для гіпертрофованого пілоричного м’яза, величина індексу рівна відношенню суми пікової швидкості систоли і діастоли кровотоку до пікової швидкості систоли кровотоку.

4. S/D — систолічне співвідношення, що характеризує периферичний опір, який для судин з високим периферичним опором визначається як відношення пікової швидкості систоли і діастоли кровотоку.

Ендоскопічна діагностика ВГПС виконувалася апаратами «Olympus 6FXP20» (Японія) з діаметром дистального кінця 8 мм і «Karl Storz 11001» (Німеччина) з діаметром робочої частини 5мм.

Для контрастної рентгеноскопії і рентгенографії шлунку у дітей з підозрою на ВГПС в якості контрастної речовини використовували суспензію сірчанокислого барію. При неможливості виявлення прямих ознак пілоростенозу – подовження пілоричного каналу більше 0,6 см, і таких непрямих ознак як збільшення шлунку і його газового міхура, відсутність просування контрасту в цибулину ДПК, об’єм рентгенологічного дослідження розширювали. Для цього проводили відстрочені рентгензнімки з метою виявлення затримки контрастної речовини в шлунку більше 2-4 годин після прийому контрастної речовини.

Кислотність шлунку визначали за допомогою індикатора кислотності шлунку ІКЖ-2 (Україна) з робочим діапазоном визначення Ph від 0,8 до 9,0, що працює на основі методу потенціометра. Для вимірювання кислотності використовували 2 електроди: іоночутливий – вимірювальний мікрозонд, діаметром 2мм, і допоміжний – хлорсріблий електрод, що закріплюється під час дослідження на руці пацієнта.

Рівні інтестінальних гормонів – гастрину і соматостатину в крові досліджували у 32 дітей з ВГПС методом імуноферментного аналізу (ІФА). Концентрацію гастрину в крові визначали за допомогою стандартних наборів реагентів для визначення гастрину-17 в сироватці і плазмі (з гепарином, або ЭДТА) методомІФАГастрин-17(ІФА), Кат. №601 030 («Аналітіка-спб»). Рівні соматостатину визначали з використанням стандартних наборів реагентів для визначення Соматостатину — 14 методом ІФА, 96 (Peninsula,USA). Визначення гастроінтестинальних гормонів засноване на сэндвіч-методі ІФА, коли специфічні первинні антитіла до гастрину-17, адсорбовані на лунках мікропланшета, і специфічні гастрин-17 вторинні антитіла зв’язуються з гастрином-17 в зразку. Далі біотинильований IGG зв’язується з вторинними антитілами. Авідін, що мітиться пероксидазою хріну (HRP), забезпечує контроль і посилення реакції. Концентрацію гастрину і соматостатину в сироватці крові у хворих досліджували перед операцією і в першу, третю, сьому і десяту добу післяопераційного періоду. Контрольну групу склали 15 здорових дітей, що узгоджуються з групами дослідження за статтю і віком.

Дослідження морфоструктурної перебудови пілороантрального відділу шлунку при ВГПС здійснювали з використанням методів описової і кількісної морфології. Макроскопічні характеристики ураженого пілорусу вивчали під час оперативного втручання. При цьому оцінювали стан вісцеральної очеревини, колір, консистенцію воротаря, а макрометричні показники визначали за допомогою вимірів його довжини і ширини. Товщину м’язової оболонки органу вимірювали після проведення подовжньої пілороміотомії і розведення країв м’язової рани воротаря до пролабування його слизистого шару. Для вимірювань використовували стерильну металеву лінійку з міліметровими діленнями.

Патогістологічні і комп’ютерно-морфометричні дослідження пілороантральної зони шлунку 47 хворих ВГПС і 15 зразків нормального пілоричного відділу шлунку, вилучених під час розтинів дітей, померлих від захворювань не пов’язаних з поразкою травної системи, проведені в Інституті клінічної патології людини ЗДМУ (директор – д. мед. н., проф. Туманський В. О).

З метою відбору зразків ураженого воротаря під час оперативного втручання, після пілороміотомії і розведень м’язової рани пілорусу, з її краю подовжньо сікли ділянку серозном’язового шару на всю товщину стінки воротаря до слизистої оболонки.

Для патогістологічного і комп’ютерно-морфометричного досліджень шматочки стінки воротаря, видалені під час операції, фіксували у забуференому 10% формаліні, заливали в парафін, стандартні серійні зрізи виготовляли на прецезіоному ротаційному мікротомі НМ 3600 (Німеччина).

Структурні зміни в стінці воротаря оцінювали в парафінових препаратах, забарвлених гематоксиліном і еозином, а також методом Ван-Гіизон. Використовували метод прямої комп’ютерної морфометрії в мікроскопі Axioplan 2 з відеокамерою DXC-151A (Sony, Японія) із застосуванням пакету програм KS 200 (Kontron Elektronik, Німеччина). У забарвлених зрізах стінки воротаря визначали середню площу поперечних перетинів м’язових волокон на площині зрізу () і питому площу поперечних перетинів м’язових волокон (), а також середню () і питому площі стромальних компонентів м’язової оболонки воротаря () з подальшим обчисленням питомого об’єму м’язового і стромального компонентів органу. Морфологічна характеристика рідкісних варіантів ВНШ досліджена у 19 хворих з використанням методів описової морфології. Для цього використовувався матеріал, отриманий під час оперативних втручань інтраопераційно і патологоанатомічних розтинів. Ділянки видалених тканин піддавалися стандартній гістологічній обробці, забарвленню гістопрепаратів гематоксилін-еозином і за Ван Гізон.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ПЕОМ з використанням стандартного пакету прикладних програм «Statіstіca for Wіndows». Числові показники результатів дослідження представлені в роботі у вигляді середніх арифметичних величин і їх стандартних помилок.

Результати досліджень. Епідеміологічні характеристики вродженої непрохідності шлунку в промисловому регіоні вивчені на прикладі Запорізької області. Проведений аналіз частоти даної патології з 1980 по 2006 рік. З цією метою досліджено 347 хворих з ВНШ, що знаходилися в цей період в клініці дитячої хірургії Запорізького медичного університету. З м. Запоріжжя було госпіталізовано 212 (61%) дітей, а з районів області – 135 (39%) хворих. Такий розподіл хворих свідчив про переважання (р ≤0,001) захворюваності ВНШ в обласному центрі. Всі хворі були розділені на три групи (періоди) з інтервалом в 9 років (табл.2).

Таблиця 2

Розподіл хворих з ВНШ в досліджених групах

Розподіл дітей в досліджуваних групах свідчить, що за період 1980-1988 роки зареєстровано істотно (р ≤ 0,05) більше за хворих, чим в другій і третій групах всредньому в 1,3 і 1,9 разу відповідно. Аналіз захворюваності з урахуванням демографічних показників динаміки народжуваності і зміни кількості дитячого населення в області за даними обласного центру медичної статистики (табл.3) показав прогресивне зниження кількості дитячого населення в області. Якщо зменшення цього показника в другому аналізованому періоді виявилося неістотним (р ≥ 0,05) і склало 8%, то за 1998-2006 роки (III період) відбулося його значне (р ≤ 0,01) пониження порівняно з першим періодом на 34,5% і на 30% щодо другого періоду дослідження.

Аналогічні результати отримані і при вивченні динаміки абсолютних значень народжуваності, які також мали достовірну (р ≤ 0,05) тенденцію до зниження всредньому на 18,5% за 1989-1997 роки щодо першого періоду і на 31,1% за 1998-2006 роки порівняно з другим періодом.

Таблиця 3

Залежність захворюваності ВНШ від демографічних показників

Не дивлячись на прогресивне падіння народжуваності і зниження загальної кількості дитячого населення в області, показники захворюваності ВНШ на 1000 новонароджених зберігалися на стабільному рівні, достовірно (р ≥ 0,05) не відрізнялися один від одного. Схожа тенденція виявлена і при вивченні середніх значень госпітальної захворюваності, що склала в I періоді 0,039 і 0,031, — для другого і третього періодів (р ≥ 0,05).

Аналіз частоти госпіталізації дітей з ВНШ в м. Запоріжжі показав переважання (р ≤ 0,05) частоти даної патології, що склала 72%, в районах, де розташовані підприємства металургійного виробництва і хімічної промисловості, діяльність яких змінює екологічну обстановку в даних регіонах [А.И. Севальнев, 2005; 2007] і підвищує тератогенну активність фенотипічних дій на організм людини.

Аналіз клінічних проявів і лабораторних показників при ВГПС проведений у 243 дітей, що знаходилися в хірургічних відділеннях клініки дитячої хірургії Запорізького медичного університету з 1973 по 1993 р. і госпіталізованих у віці від 14 до 123 днів. Дівчаток було 31 (13%), хлопчиків 212(87%). Всім дітям була проведена стандартна операція – пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом.

Виявлено три варіанти клінічного перебігу ВГПС: гостре, підгостре і хронічне. Гострий перебіг хвороби характеризувався раптовим початком, переважанням блювоти «фонтаном» над зригуваннями, швидким наростанням порушень гомеостазу і зниження маси тіла. Давність захворювання у 79% цих хворих не перевищувала одного тижня.

Для підгострого перебігу, виявленого у 97 (40%) дітей, були характерні поступовий початок, часті зригування, менш виражені порушення гомеостазу, блювота «фонтаном» спостерігалася рідше. Середня давність захворювання в цій групі хворих склала 21±1,2 (М ± м) діб.

При хронічному варіанті, що спостерігався в 37 (15%) випадках, клінічна симптоматика носила рецидивуючий характер, наростала дуже поволі, зригування були непостійними, блювота виявлялася рідко і припинялася після зменшення об’ємів вигодовування. При такому перебігу ВГПС виникали значні труднощі в діагностиці, що вимагало спостереження в динаміці хвороби, повторних УЗД і рентгенологічних досліджень.

Аналіз частоти скарг, що пред’являються батьками хворих з ВГПС, під час вступу дітей в стаціонар показав, що при гострій формі захворювання істотно (р ≤ 0,001) превалювала блювота фонтаном, що починалася з першої доби захворювання. Блювота спостерігалася у 94(87%) хворих, була в об’ємах тих, що перевищували об’єм останнього годування і характеризувалася відсутністю приміси жовчі. Дана патогномонічна ознака ВГПС при підгострій і хронічній формі на початку захворювання виявлена лише у 24 (25%) і 5 (14%) хворих відповідно. У цієї категорії хворих в 75-86% випадків достовірно (р ≤ 0,001) переважали зригування створоженным молоком. Олігурія спостерігалася у 18 (17%) дітей, а запори у 16 (15%) хворих з гострою формою захворювання. Частіше ці ознаки виявлялися при млявому перебігу ВГПС у хворих з тривалою давністю захворювання, вираженими порушеннями водно-електролітного обміну і явищами гіпотрофії. Так при підгострому і хронічному перебігу захворювання зниження діурезу наголошувалося в 38% і 65% випадків, а затримка стільця – у 47% і 54% хворих відповідно.

Досліджена також і частота об’єктивних ознак ВГПС при різних клінічних формах захворювання (табл.4). Видима перистальтика шлунку при гострій формі реєструвалася значно частіше (р ≤ 0,01), ніж при хронічному перебігу ВГПС. Дана ознака з однаково високою частотою спостерігалася як при гострому (95%), так і при підгострому перебігу захворювання (98%). Потовщений воротар вдавалося пальпувати в більшості випадків (р ≤ 0,01) підгострої форми ВГПС. Відсутність яких-небудь об’єктивних ознак природженого пілоростенозу відмічена у 21% дітей з хронічною формою ВГПС.

Результати дослідження змін лабораторних параметрів при ВГПС показали, щоу хворих з гострою формою ВГПС встановлено зсув показників Ph крові в лужну сторону (табл.5).

Таблиця 4

Частота об’єктивних симптомів при різних формах ВГПС

Примітка: рівень значущості відмінностей порівнюваних груп з використанням критерію Фішера для доль * — р < 0,05.

Такі значення Ph крові у цих дітей, разом з виявленими гипокалій-, гіпохлоремією і підвищенням рівня іонів натрію, свідчили про наявність у них субкомпенсованої форми гіпохлоремічного алкалозу. Якщо при підгострій формі захворювання істотних відхилень від норми концентрації електролітів і Ph крові не виявлено, то для хворих з хронічним перебігом захворювання була характерна тенденція до зрушення кислотно-основного стану у бік ацидозу.

Таблиця 5

Рівні Ph і електролітів крові у хворих з ВГПС (М±м)

Аналіз вмісту білірубіну і його фракцій в крові хворих з ВГПС показав, що гіпербілірубінемія, що склала 154,80±5,90 мкмоль/л, більш характерна (р≤0,01) для гострого перебігу захворювання. Для підгострої та хронічної форми цей показник склав 135,7±4,30мкмоль/л і 98,80±3,20 мкмоль/л відповідно. Також виявлені і достовірно вищі (р≤0,01) концентрації його фракцій при гострому перебігу ВГПС.

Характер клінічної симптоматики рідкісних видів ВНШ був пов’язаний з анатомічними варіантами вад, їх ускладненнями, віком хворих і тривалістю догоспітального періоду. Аналіз частоти окремих симптомів при атрезіях і мембранах шлунку показав, що в клінічній картині у даної категорії хворих переважав синдром блювоти.

Характер і частота блювоти визначалися видом вродженої аномалії і ступенем викликаної нею непрохідності шлунку. Так зригування і постійна блювота без домішки жовчі виявлялася у 33% хворих, у яких мали місце атрезії і мембранозно-перфоративна непрохідність пілоричного відділу. Характерними для цієї категорії хворих були також збільшення живота в епігастральній області, видима перистальтика шлунку і затримка отходження меконію, який у всіх випадках мав звичайне забарвлення.

Клінічні прояви дуплікацій шлунку були поліморфними і залежили не тільки від локалізації, анатомічного різновиду, ускладнень, але і від розмірів подвоєння. Така різноманітність умов виникнення тих або інших ознак захворювання створює значні труднощі в клінічній діагностиці даних вроджених вад шлунку і вимагає розгляду кожного з симптомів окремо.

Аналіз частоти змін окремих лабораторних параметрів при різних видах рідкісних природжених аномалій шлунку показав, що найчастіше мали місце зміни з боку загального аналізу крові. Вони характеризувалися анемією і підвищенням загальної кількості лейкоцитів. Так у 1 хворого з атрезією шлунку, 2 дітей з мембранозною непрохідністю і в 4 випадках при дуплікаціях виявлялася нормохромна анемія. У 1 хворого з подвоєнням шлунку, що проникав в грудну порожнину, мала місце залізодефіцитна анемія.

За результатами аналізу використання сучасних методів дослідження для верифікації ВГПС використовувався алгоритм, розроблений із застосуванням рентгенологічних, ендоскопічних і вдосконалених ультразвукових способів діагностики. Згідно запропонованому алгоритму, діагностика ВГПС здійснювалася на чотирьох етапах.

Перший етап включав оцінку даних об’єктивного дослідження. При цьому слід звертати увагу на виявлення патогномонічних для захворювання симптомів: пальпації збільшеного в розмірах сторожа і наявності видимої через передню черевну стінку перистальтики шлунку — позитивного симптому «пісочного годинника». Потовщений пілоричний відділ шлунку визначається при глибокій пальпації живота в горизонтальному положенні хворого. Пілорус пальпується догори від пупка і декілька праворуч від середньої лінії живота у вигляді щільного, рухомого, циліндрової форми утворення, що нагадує «оливу», завдовжки близько

2 см. В деяких випадках для адекватної пальпації необхідна декомпресія шлунку, яка забезпечується після введення назогастрального зонду. При утрудненнях, що виникали під час пальпації потовщеного пілорусу, дослідження проводили після парентерального введення дитині сібазону у вікових дозуваннях. Хворим, у яких для передопераційної підготовки потрібне проведення тривалої інфузійної терапії і забезпечення центрального венозного доступу, пальпація воротаря проводиться перед катетеризацією підключичної вени під наркозом.

На другому етапі діагноста захворювання ґрунтується на аналізі даних ультразвукового сканування шлунку, яке використовували для виявлення ВГПС при недостатності інформації, отриманої під час об’єктивного дослідження.

Під час ультразвукового дослідження проводили подовжнє і поперечне сканування пілоричного відділу з метою отримання поперечних і подовжніх зрізів і визначали його розміри.

При отриманні недостатньої для діагностики ВГПС інформації на підставі загальноприйнятого ультразвукового дослідження, використовували розроблений і впроваджений в практику «Спосіб діагностики вродженого пілоростенозу у дітей» (Патент № 68294 А Україна).

Спосіб здійснюється таким чином. Пілоричний відділ шлунку апроксимують до форми циліндра. Під час ультразвукового дослідження спостерігають за евакуацією рідини з шлунку в дванадцятипалу кишку і визначають середній діаметр воротаря, товщину його м’язового шару і ширину каналу пілорусу, і обчислюють об’єм пілоричного відділу за формулою

(1)

де V – об’єм пілоричного відділу шлунку в мм3, — константа, D – середній діаметр воротаря в мм, d – середня ширина пілоричного каналу в мм, h – довжина воротаря в мм; потім визначають масу тіла дитини і обчислюють коефіцієнт за формулою:

, (2)

де V — об’єм пілоричного відділу шлунку в мм3, m — маса тіла дитини в гр. Якщо коефіцієнт К перевищує 0,2, то діагностують гіпертрофічний пілоростеноз.

При недостатній інформативності приведеного вище способу, алгоритм діагностики ВГПС на другому етапі передбачає застосування повторних ультразвукових досліджень на основі розробленого нами і впровадженого в практику «Способу ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68139 А. Україна).

Спосіб здійснюється таким чином. За 30 мін до дослідження через зонд, який встановлюють в шлунок, евакуюють залишки молока і газу і вводять 20 мл 5% розчину глюкози. Під час ультразвукового дослідження вимірюють діаметр воротаря, товщину його м’язового шару, ширину каналу пілорусу і спостерігають за евакуацією рідини з шлунку в дванадцятипалу кишку. Потім хворому внутрішньовенно вводиться 0,1 мл розчину 0,1% атропіну сульфату і через 40 хвилин ультразвукове дослідження повторюється. При ВГПС під час повторного дослідження разом з потовщенням м’язового шару, збільшенням діаметру воротаря і звуженням його каналу, які зберігаються, спостерігається відсутність евакуації рідини з шлунку в дванадцятипалу кишку у відмінності від захворювань, що симулюють природжений пілоростеноз, при яких зменшуються параметри вимірювань воротаря і відновлюється його прохідність.

В основу третього етапу алгоритму діагностики захворювання покладені фіброендоскопічні дослідження шлунку.

При фіброгастроскопії виявляють зміни, характерні для вродженого пілоростенозу. Слизова оболонка пілороантральної зони мала підвищену складчастість і іноді пролабувала в просвіт шлунку. Мала місце ригідність і деформація воротаря. Деформований воротар на фоні інсуфляції повітря згладжувається, а складчастість антрального відділу розправляється частково, ретроградне надходження жовчі відсутнє. Спостерігалися і посилені перистальтичні рухи під час яких в шлунок з цибулини дванадцятипалої кишки поступала невелика кількість жовчі.

На тлі премедикации і інсуфляції повітря можна було визначити отвір пілоричного каналу, зразковими розмірами від 1 до 6 мм. У тих випадках, коли діаметр отвору перевищував 4 мм, гастроскоп «Karl Storz 11001G» можна було з деяким зусиллям провести через пілоричний канал і оглянути цибулину дванадцятипалої кишки.

В основі діагностики захворювання на четвертому етапі передбачається використання, більш інвазивних, рентгенологічних методів дослідження.

При недостатності інформації, отриманої з використанням методів об’єктивного дослідження, ультразвукового сканування шлунку і ФГДС, використовували контрастні рентгенологічні методи діагностики. З цією метою дітям з підозрою на ВГПС спочатку проводилася рентгеноскопія у вертикальному положенні до і після введення в шлунок суспензії сірчанокислого барію.

Під час огляду шлунку і органів черевної порожнини звертали увагу на наявність в нім рідини натщесерце, збільшення розмірів його газового міхура, зниження кількості газів в кишечнику. Спостереження за евакуацією контрасту в дванадцятипалу кишку проводили в прямій і бічній проекції і починали через 10-20 хвилин після надання барієвій суспензії. При виявленні ознак, що характеризують стан просвіту і стінок пілоричного каналу, тобто – прямих рентгенологічних ознак захворювання, проводили один знімок, що дозволяло встановити діагноз ВГПС.

З прямих ознак ВГПС найчастіше наголошувалися симптом «антрального дзьоба», симптом «вусика» або «джгутика», симптом плічок або «фігурної дужки».

Застосування запропонованого алгоритму діагностики ВГПС дозволило істотно підвищити її ефективність, понизити частоту використання рентгенологічних методів дослідження з 55% у до 19%, а також скоротити час перебування хворих в стаціонарі до оперативного лікування з 3,15 ± 0,17 діб до 1,95 ± 0,10 діб.

Показники доплерографії судин воротаря досліджені при різних формах клінічного перебігу захворювання (табл.6). Отримані дані свідчать, що порівняно з контрольною групою має місце достовірне (р ≤ 0,01) зростання доплерографічних характеристик при всіх клінічних варіантах ВГПС. Порівняльний статистичний аналіз вивчених параметрів з використанням t-критерію не виявив істотних відмінностей між хворими з підгострим і хронічним перебігом ВГПС. Значення t для всіх показників доплерографії не перевищило 0,7 при критичному рівні, що становить 2,09 для довірчого інтервалу в 95%.

При гострій формі захворювання виявлені достовірні відмінності, що свідчать про зростання всіх досліджених параметрів. При цьому найбільші відмінності, з рівнем достовірності в 99%, виявляються для індексу резистентності судин пілорусу і для пікової систолічної швидкості. Тобто результати дослідження свідчать про більш виражені зміни артеріального кровотоку в стінці пілоричного відділу шлунку при гострій формі захворювання.

Таблиця 6

Показники доплерографії судин воротаря при різних варіантах перебігу ВГПС (М±м)

Примітка: * — рівень значущості відмінностей р,001

На підставі аналізу діагностики вродженої непрохідності шлунку, викликаної атрезіями і мембранами шлунку, був розроблений алгоритм, заснований на поетапному використанні різних методів дослідження з урахуванням їх роздільної здатності.

Згідно запропонованому алгоритму підозра на вроджену непрохідність шлунково-кишкового тракту (ШКТ) ґрунтується на даних анамнезу і об’єктивного дослідження. При цьому найбільш частими ознаками атрезій шлунку і мембранозно-перфоративних форм ВНШ є синдром блювоти різного характеру і інтенсивності, затримка випорожнення меконію і асиметрія живота за рахунок здуття верхніх відділів. Для неповних мембран шлунку характерніші болі і відчуття переповнювання в епігастральній області періодична блювота і зниження апетиту.

Наступний етап діагностики ґрунтується на рентгенологічних методах дослідження. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, проведена у хворих з підозрою на атрезію шлунку, дозволяє з високою мірою достовірності підтвердити діагноз повної природженої непрохідності шлунку. Контрастна рентгеноскопія і рентгенографія шлунку з суспензією сірчанокислого барію при мембранозно-перфоративних формах ВНШ хоч і не у всіх випадках дає можливість поставити точний діагноз, але часто дозволяє встановити показання до операції і остаточну діагностику продовжити на операційному столі. При неповних мембранах шлунку використання рентгенологічних методів для їх виявлення відходить на другий план, і вирішальну роль грають ендоскопічні методи дослідження, засновані на ФГДС.

Найбільш складними для діагностики є дуплікації шлунку. Труднощі, що виникають при виявленні даних аномалій розвитку, пов’язані з поліморфізмом клінічної картини, різноманітністю анатомічних варіантів, з їх розмірами і ускладненнями. Найбільш об’єктивна інформація для постановки точного діагнозу подвоєння шлунку, разом з клінічною картиною захворювання, може бути отримана при використанні методів УЗД і МРТ органів черевної порожнини.

На підставі аналізу діагностичних можливостей сучасних методів дослідження розроблений і впроваджений в практику алгоритм діагностики ВНШ, викликаної дуплікаціями шлунку. Згідно запропонованому алгоритму клінічні прояви захворювання формують підозру на патологію органів черевної порожнини і є свідченням для проведення додаткових методів дослідження.

Дані, отримані в результаті додаткових методів (УЗД, ФГДС, МРТ), дозволяють або визначити точну локалізацію і походження кістозного утворення, або встановити діагноз патологічного утворення черевної порожнини, своєчасно поставити свідчення до оперативного втручання і продовжити діагностику і визначення остаточної тактики лікування на операційному столі.

Концентрацію гастрину і соматостатину в сироватці крові досліджували перед операцією і в першу, третю, сьому і десяту добу післяопераційного періоду. Контрольну групу склали 15 здорових дітей, що узгоджуються з групами дослідження за статтю і віком.

Результати дослідження гастроінтестинальних гормонів (табл.7) показали, що рівні гастрину в крові обстежених хворих з ВГПС під час вступу до стаціонару істотно (р ≤ 0,001) перевищували його концентрацію у дітей контрольної групи. Достовірні відмінності (р ≤ 0,001) виявлені і при порівнянні концентрації гастрину в крові у хворих II групи з контрольними значеннями даного показника.

Таблиця 7

Концентрація гастрину, соматостатину в крові і РН шлункового соку у

дітей порівнюваних груп до операції (М ± m)

Примітка: * — рівень значущості відмінностей р < 0,05

Істотні відмінності встановлені і між рівнями даного показника в порівнюваних групах хворих з ВГПС. Причому у дітей з гострою формою захворювання концентрація гормону в крові достовірно перевищує (р ≤ 0,001) його значення у хворих другої групи майже в 1,5 разу.

Вміст сироваткового соматостатину під час вступу до стаціонару у хворих з ВГПС при гострому перебігу захворювання достовірно (р ≤ 0,01) перевищило його концентрацію у контрольної групи обстежених всредньому в 1,4 разу. Значення ж даного параметра у хворих з підгострим і хронічним перебігом хвороби (II група дослідження) були істотно нижче (р ≤ 0,01) чим в групі контролю і у дітей I групи.

Початкові показники кислотності шлункового соку в обох групах хворих достовірно (р ≤ 0,01) нижче за контрольні значення PН, що свідчить про гіперацидність шлункового вмісту при ВГПС. При цьому значення РН шлунку у хворих з гострим перебігом хвороби істотно (р ≤ 0,01) нижче, ніж у дітей з підгострим і хронічним варіантом ВГПС.

Показники рівнів досліджених гастроінтестинальних гормонів у дітей з гострим перебігом ВГПС (I група) після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом були позитивно взаємозв’язані (коефіцієнт r склав 0,471), а їх зміни мали лінійну залежність. Якщо динаміка рівнів гастрину в крові в ранньому післяопераційному періоді була з тенденцією до зниження, то зміни концентрації сироваткового соматостатину характеризувалися більш горизонтальною кривою. Так до результату першої доби післяопераційного періоду концентрація сироваткового гастрину вірогідно (р<0,01) знизилася з 187,70 ± 4,90 пг/мл до 144,50 ± 4,40 пг/мл, тоді як рівень соматостатину в крові хворих істотно (р<0,01) зріс з 47,20 ± 2,32 пг/мл до 55,30 ± 2,80 пг/мл.

До третьої доби після пілороміотомії концентрація соматостатину в крові достовірно (р<0,01) зменшилася і склала 42,30 ± 1,18 пг/мл. Рівень сироваткового гастрину продовжував знижуватися до значень в 1,5 разу нижче за початкові показники до оперативного лікування і в 1,13 разу нижче за його концентрацію на першу добу післяопераційного періоду і склав 127,50 ± 3,80 пг/мл. На сьому добу після операції зберігалася тенденція до зниження концентрації гастрину, тоді як сироватковий соматостатин у дітей I групи істотно збільшився (р ≤ 0,01) до 49,30 ± 2,23 пг/мл. Десята доба післяопераційного періоду також характеризувалась поступовим зниженням рівнів гастрину в крові до 95,10 ± 2,40 пг/мл. При цьому, встановлені достовірні відмінності (р ≤ 0,01) цього параметра у досліджених хворих від контрольної групи дітей, що свідчать про гіпергастринемію, що зберігається і на десяту добу після оперативного лікування при гострій формі захворювання. Показник же концентрації соматостатину, на відміну від такого на сьому добу після операції, знов знизився і склав 28,30 ± 1,0 пг/мл і був істотно (р ≤ 0,01) нижче не тільки початкових рівнів даного параметра до оперативного лікування (47,20 ± 2,32 пг/мл), а і його рівнів у дітей контрольної групи (34,40 ± 1,47 пг/мл).

При підгострому і хронічному перебігу ВГПС (II група) динаміка концентрації досліджених інтестинальних гормонів після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом так само, як і при гострому перебігу захворювання, мала лінійну залежність від часу з тенденцією до зниження. Хоча, кореляційний аналіз показників гастрину і соматостатину показав їх слабку зв’язаність (r = 0,150). Тобто, значення сироваткового гастрину достовірно (р ≤ 0,01) знижувалися з їх рівнів в передопераційному періоді по десяту добу післяопераційного періоду з 134,20 ± 4,20 пг/мл до 69,40 ± 2,80 пг/мл відповідно, а показники концентрації в крові соматостатину істотно не змінилися (р ≥ 0,05) і склали до операції 27,10 ± 1,24 пг/мл, на десяту добу після пілороміотомії – 26,30 ± 1,10 пг/мл. При цьому, якщо рівні гастрину поступово і майже рівномірно знижувалися, то показники сироваткового соматостатину в першу і третю добу після операції достовірно (р≤0,01) зросли до 42,50 ± 1,18 пг/мл і 47,30 ± 1,68 пг/мл відповідно.

Результати порівняльного аналізу показників гастрину в крові хворих I і II груп до десятої доби післяопераційного періоду свідчить, що рівень гастрину при підгострому і хронічному перебігу ВГПС (69,40 ± 2,80 пг/мл) був істотно нижчий (р ≤ 0,001) за цей параметр в I групі досліджених (95,10 ± 2,40 пг/мл). Він значущо не відрізнявся від контрольної групи дітей (75,40 ± 3,50 пг/мл). Зіставлення показників сироваткового соматостатину показало, що його рівні на десяту добу після пілороміотомії у хворих I групи (28,30 ± 1,0 пг/мл) не відрізнялися (р≥0,05) від таких в II групі дослідження (26,30 ± 1,10 пг/мл). Проте вони були істотно нижчі (р ≤ 0,001), ніж в групі контролю (34,40 ± 1,47 пг/мл).

Стан кислотоутворюючої функції шлунку після оперативного лікування ВГПС у хворих досліджених груп характеризувався достовірним підвищенням РН шлункового соку у дітей I групи з 1,49 ± 0,08 перед операцією до 3,30 ± 0,13 до десятої доби післяопераційного періоду і з 1,95 ± 0,10 до 4,20 ± 0,17 в II групі дослідження.

За результатами дослідження також встановлено, що частота розвитку ВГПС достовірно (р ≤ 0,01) взаємозв’язана з характером вигодовування новонароджених в перші 2 тижні життя. У дітей з ВГПС переважають природне і змішане вигодовування.

За результатами комп’ютерної морфометрії встановлено, що морфологічна перебудова пілоричної зони шлунку при ВГПС характеризується гіпертрофією гладком’язових волокон і розростанням сполучної тканини у всіх шарах її м’язової оболонки. Для хворих з гострою формою захворювання характерна наявність макроскопічної картини «жорсткої пілоричної оливи» і більш виражені процеси гіпертрофії і склерозу м’язової оболонки пилоруса. При підгострому і хронічному варіантах перебігу захворювання і макроскопічних характеристиках «м’якої пілоричної оливи» зростання загальної маси пилоруса відбувається переважно за рахунок збільшення кількості м’язових волокон (табл.8).

Таблиця 8

Гістометричні показники м’язової оболонки воротаря

Примітка: * — рівень значущості відмінностей p ≤ 0,001

Результатами морфологічних досліджень рідкісних варіантів ВНШ встановлено, що атрезії пілороантральної зони характеризуються відсутністю ділянки вихідного відділу шлунку, який заміщений щільним компактним сполучнотканинним тяжем, що не має просвіту і представленим грубоволокнистою сполучною тканиною без диференціювання шарів.

Мембрани шлунку найчастіше розташовуються в пілороантральній зоні, мають циркулярну форму у вигляді виступаючого в просвіт шлунку валика. При гістологічному дослідженні вони мають пошарове диференціювання, покриті слизистою оболонкою шлункового типу з дуже тонким підслизовим шаром. Центральний шар мембран складається з грубоволокнистої сполучної тканини, безладно розташованих гладком’язових волокон з мізерною кількістю кровоносних судин.

Найбільш різноманітними за анатомічною будовою, розмірам і взаєминам з суміжними органами і тканинами є вроджені дуплікації шлунку. При гістологічному дослідженні їх стінка має чітке диференціювання розвинених шарів слизистого вистилання шлункового типа і м’язової оболонки-перегородки з хорошим кровопостачанням.

Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування ВГПС показав, що синдром блювоти протягом 2-5 діб після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом переважає у хворих з гострим варіантом перебігу ВГПС і свідчить про повільне відновлення евакуаторної функції шлунку у даної категорії хворих. .

У ранні терміни після оперативного лікування ВГПС зворотний розвиток гіпертрофованого воротаря за даними УЗД відбувається поступово. При цьому у дітей з гострим перебігом захворювання і «жорсткою пілоричною оливою» її повний регрес наступає в терміни від 2 до 3 місяців після операції. При підгострому і хронічному перебігу ВГПС і «м’якій оливі» відновлення розмірів пілорусу наступає всредньому протягом до 2 місяців після пілороміотомії.

У віддалені терміни після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом за даними УЗД, ФГДС та рентгеногастрографії встановлено, що у всіх обстежених виявлені зміни в області гастродуоденального переходу у вигляді деформації вихідного відділу шлунку,ригідності пілороантральної зони, дуоденогнастральниого рефлюксу.

Виявлені зміни, свідчать про порушення зростання і розвитку пілороантральної зони. Вони охарактеризовані нами як «дисплазія пілороантральної зони» або компенсований «диспластичний рефлюкс-стеноз».

За результатами виділено три ступені дисплазії пілороантральної зони, які пов’язані з вираженістю її морфологічних змін, а, отже, і з характером початкових клінічних проявів захворювання. Аналіз розподілу дітей залежно від варіантів клінічного перебігу ВГПС і ступеню дисплазії пілороантральної зони (табл.9) показав, що III ступінь диспластичних змін гастродуоденального переходу достовірно (р ≤ 0,01) характерніша для гострого варіанту перебігу захворювання, тоді як тільки у 27% дітей з даним ступенем дисплазії спостерігалися підгострий і хронічний варіанти клінічних проявів.

Таблиця 9

Розподіл дітей залежно від варіантів клінічного перебігу ВГПС і ступеню дисплазії пілороантральної зони.

У найбільшої кількості дітей з I і II ступенем диспластичних змін (71% і 70% відповідно) ВГПС супроводжувався підгострим і хронічним варіантом клінічних проявів.

Дисплазія пілороантральної зони шлунку збільшує ризик виникнення віддалених ускладнень, серед яких найчастіше (р ≤ 0,01) зустрічаються гастродуоденіт і виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (табл.10).

Стратегія прогнозування віддалених ускладнень ВГПС в групі ризику ґрунтувалася на виявлених у них патогенетичних зв’язках з найбільш значущими показниками перебігу хвороби. На підставі дискримінантного аналізу розроблено дві моделі прогнозування перебігу ВГПС, які дозволяють перед операцією (І модель) і під час оперативного втручання (ІІ модель) віднести аналізуємого хворого до групи ризику розвитку ускладнень.

Таблиця 10

Розподіл виявленої патології залежно від ступеня дисплазії пілороантральної зони

З метою визначення приналежності якого-небудь спостереження (хворого) до того або іншого класу необхідно обчислити для нього оцінку дискримінантної функції по формулі:

(3)

де — оцінка дискримінантної функції, — константа, що розраховується для кожної моделі прогнозування, — коефіцієнт дискримінантної функції (табл.11,12) — числове значення параметра.

Таблиця 11

Коефіцієнти дискримінантної функції для I моделі прогнозу

Критичне значення критерію — 12,3, константа дорівнює — 7,51. При ≥≥-12,3 у аналізуємого хворого з імовірністю 86% можна прогнозувати розвиток ускладнень.

Таблиця 12

Коефіцієнти дискримінантної функції для II моделі прогнозування

При ≥≥-12,4 у аналізуємого хворого з імовірністю 88% можна прогнозувати розвиток ускладнень.

В основі хірургічного лікування ВНШ були використані найбільш патогенетично обґрунтовані методики оперативних втручань, направлені на відновлення нормального пасажу химуса по травному тракту, усунення і профілактику можливих ускладнень основного захворювання.

Найкращі безпосередні й віддалені результати хірургічного лікування рідкісних вроджених аномалій шлунку, що супроводжуються його непрохідністю, забезпечуються із застосуванням при екзогастральних дуплікаціях – видалення кісти без розкриття просвіту шлунка, при інтрамуральних подвоєннях – видалення кісти з ощадливою резекцією підлягаючої стінки органу, резекції шлунку за Більрот I у модифікації Tomoda, при атрезіях – гастродуоденостомія «кінець у кінець», при мембранозних видах непрохідності – висічення мембрани по J. Morton у модифікації Г.А. Баірова.

У хворих з подвоєннями шлунку, що проникають у грудну порожнину вибір оптимального методу хірургічної корекції повинен здійснюватися на основі індивідуального підходу. При відсутності ускладнень оперативне втручання може бути розбите на 2 етапи: видалення торакальної частини подвоєння й наступного видалення його абдомінальної частини.

Враховуючи можливості прогнозування віддаленого перебігу ВГПС всім дітям групи ризику виникнення ускладнень в комплекс передопераційної підготовки включали парентеральне введення розчину атропіну у вікових дозуваннях. Терапія атропіном у даної категорії хворих була продовжена і після оперативного втручання протягом всього періоду перебування в стаціонарі.

З метою оптимізації методів передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих з ВГПС використаний запропонований нами і впроваджений в практику «Спосіб вигодовування дітей з гіпертрофічним пілоростенозом» (Патент № 68295 А Україна), заснований на ранньому ентеральному зондовому вигодуванні. Даний спосіб апробований у 62 дітей з ВГПС. Спосіб здійснюється таким чином: під час діагностичної фіброгастроскопії під час вступу хворого в стаціонар в дванадцятипалу кишку проводять назогастральний зонд і починають ентеральне годування молоком матері. Додатково призначають внутрішньо м’язове введення 0,1мл 0,1% розчину атропіну сульфату на весь період зондового вигодовування. Після відновлення прохідності воротаря на операційному столі зонд переміщають з дванадцятипалої кишки в шлунок і годування молоком матері продовжують з поступовим підвищенням об’єму кожного годування так, щоб через 18-24 години після операції довести його до фізіологічної норми. Тобто, призначення сульфату атропіну сприяє поліпшенню відновлення прохідності воротаря за рахунок спазмолітичного ефекту, а зондове ентеральне живлення, що проводиться як передопераційна підготовка і післяопераційне ведення хворих, дозволяє або значно понизити об’єми парентерального введення рідини або повністю відмовитися від інфузійної терапії. Переміщення зонда в шлунок після оперативного відновлення прохідності пілоричного відділу шлунку, разом з поліпшенням прохідності пілорусу за рахунок спазмолітичного ефекту атропіну. Використання даного способу дозволило скоротити термін предоперційної підготовки з 28,34 ± 1,47 до 17,87 ± 0,92 (М ± м) годин, відновлення нормальних обсягів вигодування після операції з 23,78 ± 1,12 до 14,25 ± 0,67 годин, а середню тривалість перебування в стаціонарі хворих з 12,30 ± 0,54 до 9,40 ± 0,45 діб.

Результати власних досліджень дозволяють вважати патогенетично обґрунтованими у хворих в групі ризику диспластичних змін гастродуоденального переходу методи оперативного лікування захворювання, що поліпшують прохідність пілоричного відділу шлунку.

З цією метою нами був розроблений і впроваджений в практику «Спосіб лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68753 А Україна).

Спосіб здійснюється таким чином: виконується верхнєсрединна лапаротомія. У рану виводять потовщений воротар. У безсудинній зоні на передній його поверхні проводять подовжній розріз серозно-м’язової оболонки до підслизового шару і тупим способом розводять краї м’язової рани до пролабування слизистої оболонки. Потім повертають пілоричну зону шлунку і проводять подовжній розріз серозно-м’язової оболонки до підслизового шару на задній його поверхні і також розводять краї рани. Шлунок занурюють в черевну порожнину. Рану передньої черевної стінки ушивають наглухо.

Переваги подвійної пилоромиотомии полягають в тому, що додатковий розріз серозно-м’язової оболонки воротаря на задній його стінці приводить до поліпшення прохідності пілорусу, що дозволяє прискорити відновлення повного об’єму вигодовування, знижує набряк і спазм пілоричного сфінктера, прискорює процеси зворотного розвитку потовщення його стінок, що зменшує вірогідність розвитку диспластичних процесів в пілороантральній зоні шлунку і ускладнень, пов’язаних з порушеннями її функцій.

Подвійна пілороміотомія для оперативного лікування ВГПС використана у 92 хворих, у яких на підставі дискримінантного аналізу прогнозували розвиток ускладнень. Дівчаток було 13 (14%), хлопчиків – 79 (86%). З них у 35 (38%) як передопераційна підготовка і післяопераційне ведення застосували ентеральне зондове живлення. Всім хворим, після встановлення діагнозу ВГПС, до оперативного лікування призначали внутрішньо м’язове введення вікових дозувань 0,1% розчину атропіну сульфату, лікування яким продовжували в ранньому післяопераційному періоді до виписки дітей із стаціонару. У післяопераційному періоді для відновлення фізіологічних об’ємів вигодування використовували форсовану схему вигодовування, що полягає в призначенні материнського молока через 2 години після операції, починаючи з 5 мл і збільшуючи об’єм подальших годувань в геометричній прогресії з інтервалом в 2 години.

Віддалені результати подвійної пілороміотомії в сполученні із застосуванням препаратів атропіну вивчені в термін від 6 місяців до 5 років у 47 дітей за даними об’єктивного дослідження, УЗД, ФГДС та рентгеногастрографії. Встановлено, що частота диспластичних змін та гастроентерологічної патології скоротилася з 75% до 4%, а термін перебування в стаціонарі скорочено на 3,5 койко-дні.

Аналізу також піддано 22 хворих з ВГПС, яким для хірургічного лікування впроваджено ендоскопічні методи. Дівчаток було 4 (18%), хлопчиків – 18 (82%). Наші дослідження стосуються першого досвіду лапароскопічної пілороміотомії в Україні.

Техніка лапароскопічної пілороміотомії полягала в наступному. Перед операцією проводилася декомпресія товстої кишки за допомогою очисної клізми і установки газовідвідної трубки в пряму кишку. Пацієнт укладався на операційний стіл в горизонтальному положенні, приблизно під кутом в 900 до анестезіолога, а відеостійка поміщалася у головного кінця хворого. Під ендотрахеальним наркозом після проколу передньої черевної стінки голкою Вереша створювався капноперітонеум під тиском в 8-10 мм ртутного стовпа. У черевну порожнину за допомогою троакарів дитячого лапароскопічного набору фірми «Karl Storz» (Німеччина) встановлювали 4 порти. Один з них – в області пупка для оптичної системи HOPKINS лапароскопу і три інструментальні порти: бічні – в області правого і лівого підреберій по серединний-ключичних лініях, і один — по середній лінії живота в проекції пілоричного відділу шлунку. Під контролем ендовідеосистеми лапароскопічними затискувачами, введеними через бічні порти, захоплювалися і фіксувалися справа – початковий відділ дванадцятипалої кишки, зліва – антральний відділ шлунку проксимально від потовщеного воротаря. Через порт, розташований по середній лінії живота, в черевну порожнину вводили пілоротом фірми «Karl Storz» з висувним «банановидним» лезом. У безсудинній зоні проводили подовжній розріз м’язової оболонки воротаря від дванадцятипалої кишки до антрального відділу шлунку. Краї розітнутого м’яза тупо розводили розширювачем Брауна з рифленою зовнішньою поверхнею браншей до пролабування в м’язову рану воротаря його слизистої оболонки. Потім через назогастральний зонд, встановлений до операції в шлунок вводили 40-60 см3 повітря. Після візуального контролю прохідності воротаря, відсутності пошкоджень слизистої оболонки і кровотечі, видаляли капноперитонеум і витягували порти лапароскопу.

Перші 5 ендоскопічних операцій проведено з 4 потів. При цьому якщо стандартне розташування бічних робочих портів в області підреберій по серединно-ключичних лініях створює можливості нормальної фіксації воротаря, то порт для ендотому може бути встановлений адекватніше з урахуванням топографії воротаря у кожному конкретному випадку, після його пальпації через передню черевну стінку. Подальші втручання були виконані з 3 портів. Для цього ендотом поміщався в лівий порт, а через правий – в черевну порожнину вводили затискувач для фіксації пілоруса.

Аналіз лапароскопічних операцій дозволив виділити основні умови, необхідні для забезпечення найбільш адекватної техніки ендоскопічного втручання при ВГПС:

Перед операцієй необхідно зробити декомпресію товстої кишки за допомогою очисної клізми й установки газовідвідної трубки в пряму кишку, що забезпечує необхідний доступ до пілоричного відділу шлунку, поліпшує огляд і знижує травматичність маніпуляцій по відведенню поперечноободової кишки донизу.

Положення хворого на операційному столі повинне бути з піднятим головним кінцем тулуба з метою максимального зсуву петель кишечника донизу.

Тиск вуглекислого газу в черевній порожнині повинне бути постійним протягом всієї операції й не повинне перевищувати 8-10 мм ртутного стовпа.

Робочі порти в підребер’ях повинні розташовуватися: праворуч — по срединноключичній лінії у нижнього краю правої частки печінки, ліворуч — по срединноключичній лінії безпосередньо в області підребер’я.

Положення робочих портів може бути змінене залежно від топографії пілоруса в кожному конкретному випадку.

Фіксація пілоричного відділу шлунку повинна здійснюватися лапароскопічним затискувачем за початкову ділянку дванадцятипалої кишки, а виведення воротаря необхідно здійснювати за рахунок його тракції уперед, латерально й донизу.

У полі зору лапароскопу повинен перебувати весь пілоричний відділ і антральна частина шлунку.

Розріз на пілоричній частині шлунка повинен починатися на відстані 0,2-0,3 см від пілородуоденального переходу й заходити на дистальну частину антрума.

Розріз повинен бути більш глибоким, чим при відкритої пілороміотомії й проникати на глибину 2/3 товщини м’язового шару пілоруса.

Площина розрізу повинна проходити строго перпендикулярно площині стінки пілоруса.

Розріз необхідно робити одним рухом, тому що повторні розрізи приводять до розшарування волокон м’яза й утрудняють адекватне розведення країв рани.

Розведення країв рани пілоруса необхідно робити 1-2 енергійними рухами в її середній третині, тому що спроби розвести рану ближче до її країв створюють погрозу ушкодження слизуватої оболонки.

В ранньому післяопераційному періоді спостерігалися такі ускладнення: у 1 хворого під час лапароскопічного втручання не вдалося адекватно зробити розріз серозно-м’язової оболонки воротаря, що вимагало конверсії до відкритої операції. У 2 хворих констатована неповна пілоротомія, та рецидив захворювання, що вимагало відкритої операції.

Необхідність робити більш глибокий розріз серозно-м’язової оболонки воротаря і ускладнення, що спостерігалися після лапароскопічної пілороміотомії дозволили розробити й впровадити в практику «Спосіб лапароскопічної пілороміотомії при вродженому пілоростенозі» (Патент № 8117 А Україна). Спосіб здійснюється таким чином: до операції хворому проводиться ультразвукове дослідження пілоричного відділу шлунку й вимірюють товщину його м’язової оболонки. Під час лапароскопічного втручання лезо пілоротому висувають на довжину, що дорівнюється 2/3 товщини м’яза воротаря, що дозволяє проводити його поздовжній розріз на глибину, необхідну для адекватного введення інструменту для розведення країв м’язової рани, уникнути повторних розрізів з розшаруванням м’язових волокон, запобігти більше глибокому проникненню леза ендотому до слизуватої оболонки і її ушкодження.

За результатами встановлено, що анестезіологічне забезпечення лапароскопічних втручань вимагає проведення штучної вентиляції легень у режимі гіпервентиляції на тлі інфузійної терапії, що до моменту накладення пневмоперитонеума повинна становити 10-15 мл/кг. Використання сполучення пропофолу й кетаміну забезпечує сприятливий клінічний перебіг і більший ступінь гемодинамічної стабільності під час операції. У комплекс необхідного моніторингу повинні входити тиск у черевній порожнині, параметри вентиляції, ЧСС і АТ, КОС і газовий склад крові, показники балансу рідини, ЕТСО2, SрО2.

Проведений аналіз ендоскопічного лікування ВГПС показав, що використання лапароскопічної техніки в оперативному лікуванні ВГПС дозволило не тільки адекватно відновляти прохідність воротаря, але й забезпечити профілактику можливих ускладнень відкритого втручання, гарний косметичний результат, полегшило перебіг раннього післяопераційного періоду й підвищило економічну ефективність за рахунок скорочення термінів початку вигодування з 23,4 ± 1,1 до12,5 ± 0,5 годин та загальної післяопераційної реабілітації хворих з 11,5 ± 0,5 до 8,0 ± 2,0 діб (М ± м).

висновки

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і практичне рішення актуального науково-практичного напрямку дитячої хірургії – поліпшення результатів лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей на основі розкриття нових ланок патогенезу, розробки алгоритмів діагностики, прогнозування перебігу, нових способів оперативного втручання, передопераційної підготовки і післяопераційного ведення.

В екологічно забруднених районах частота ВНШ зберігається на стабільному рівні і складає 72%. Клінічні прояви і рівні порушень гомеостазу у дітей з рідкісними видами ВНШ характеризуються поліморфізмом і залежать від анатомічних варіантів вад, ускладнень основного захворювання і супутньої патології. Порушення клинико-лабораторних показників і дефіциту маси тіла при ВГПС пов’язані з особливостями його клінічного перебігу. Для гострої форми захворювання характерні зрушення кислотно-основного стану вбік гіпохлоремічного алкалозу при дефіциті маси тіла, що не перевищує 20%. При підгострому і хронічному варіантах перебігу хвороби переважають явища ацидозу, гіпопротеінемії і гіпотрофія II і III ступені.

Ефективність діагностики ВНШ досягається використанням алгоритмів, заснованих на поетапному застосуванні сучасних методів з урахуванням їх роздільної здатності. Алгоритм діагностики ВГПС включає 4 етапи. На I етапі діагностичний комплекс заснований на оцінці клінічних ознак захворювання. На II етапі разом з клінічною оцінкою застосовуються методи УЗД шлунку. Впровадження розроблених способів ультразвукового дослідження дозволило збільшити ефективність діагностики до 87%. В основі III етапу лежить застосування ФГДС. На IV етапі використовуються контрастні рентгенологічні методи дослідження шлунку.

За даними доплерографічних досліджень артеріального кровотоку воротаря при ВГПС індекс периферичного опору зростає з 0,57 ± 0,02 до 0,92 ± 0,03. Істотно зростають також і пікова систолічна та максимальна швидкість кровотоку з 15,27 ± 0,75 до 26,17 ± 1,53 і з 6,42 ± 0,35 до 12,48 ± 0,54 відповідно. Більш виражені порушення гемодинаміки достовірно (р≤0,001) відмічаються при гострому перебігу захворювання.

Порушення секреторної і евакуаторної функцій шлунку при ВГПС, пов’язані з дисбалансом регуляторних гастроінтестинальних поліпептидів. Концентрація в крові гастрину і соматостатину характеризується початково високим їх вмістом, що становить при гострій формі захворювання: 187,70 ± 4,90 пг/мл і 47,20 ± 2,32 пг/мл відповідно. Після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом відбувається зниження рівнів даних гормонів, а також підвищення Ph шлунку з 1,49 ± 0,08 перед операцією до 3,30 ± 0,13 на 10 добу післяопераційного періоду. Для гострої форми захворювання характерні гіпергастринемія, до 95,10 ± 2,40 пг/мл, і підвищена кислотність шлунку, що зберігаються

Морфологічна картина рідкісних видів ВНШ характеризується наявністю однотипної зі шлунком слизуватої оболонки. При дуплікаціях спостерігається гіперплазія добре розвиненого м’язового шару, при мембранах він заміщений грубоволокнистою сполучною тканиною і при атрезіях пілоричний відділ шлунку представлений щільним фіброзним тяжем. Збільшення об’єму воротаря при ВГПС відбувається за рахунок кількості м’язових клітин, їх гіпертрофії з розростанням сполучної тканини у всіх шарах м’язової оболонки. Для хворих з гострою формою ВГПС характерна наявність макроскопічної картини «жорсткої пілоричної оливи» і більш виражені процеси гіпертрофії і склерозу м’язової оболонки. При підгострому і хронічному перебігу ВГПС і макроскопічних характеристиках «м’якої пілоричної оливи» зростання загальної маси пілорусу відбувається переважно за рахунок збільшення кількості м’язових волокон.

Аналіз безпосередніх результатів загальноприйнятих методів хірургічного лікування ВГПС свідчить, що в ранні терміни після операції зворотний розвиток гіпертрофії воротаря за даними УЗД відбувається при гострому перебігу захворювання і «жорсткій пілоричній оливі» за 71,30 ± 2,40 добу. При підгострому і хронічному перебігу ВГПС і «м’якій оливі» відновлення розмірів пілорусу наступає протягом 41,70 ± 1,50 доби після пілороміотомії.

У дітей з ВГПС у віддалені терміни після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом мають місце зміни гастродуоденального переходу, що характеризуються різним ступенем «дисплазії пілороантральної зони», що свідчить про порушення зростання і розвитку пілороантральної зони шлунку. Дисплазія пілороантральної зони шлунку збільшує ризик виникнення віддалених ускладнень, серед яких гастродуоденіт зустрічається у 60% хворих, у 14% –виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.

Алгоритм прогнозування перебігу післяопераційного періоду у дітей з ВГПС дозволяє виділити групу ризику віддалених ускладнень захворювання і включає два етапи: у передопераційному періоді і під час оперативного втручання. Максимальна ефективність прогнозування забезпечується застосуванням математичних моделей, розроблених на підставі дискримінантного аналізу. При цьому вірогідність безпомилкової класифікації складає 84% -88%.

Передопераційна підготовка і післяопераційна реабілітація хворих з рідкісними видами ВНШ повинні ґрунтуватися на результатах моніторингу клинико-лабораторних параметрів перебігу захворювань у кожному конкретному випадку. При ВГПС найбільша ефективність передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації забезпечується включенням в комплекс терапії препаратів атропіну і застосуванням раннього ентерального зондового вигодування, що дозволило поліпшити результати лікування і підвищити економічну ефективність за рахунок зменшення об’ємів медикаментозного лікування, терміну відновлення нормальних обсягів вигодування після операції з 23,78 ± 1,12 до 14,25 ± 0,67 годин і скоротити середню тривалість перебування в стаціонарі хворих з 12,30 ± 0,54 до 9,40 ± 0,45 діб.

Оптимізація хірургічного лікування ВГПС у хворих в групі ризику розвитку віддалених ускладнень досягається використанням подвійної пілороміотомії, що дозволяє забезпечити профілактику диспластичних змін гастродуоденального переходу за рахунок поліпшення прохідності пілоричного відділу шлунку, нормалізації концентрації в крові гастроінтестинальних регуляторних пептидів, відновленню інтрамуральної гемодинаміки ураженого воротаря і прискоренню процесів зворотного розвитку його гіпертрофії.

Використання лапароскопічної техніки в оперативному лікуванні ВГПС із застосуванням розробленого способу лапароскопічної пілороміотомії, заснованого на забезпеченні необхідної глибини розрізу м’яза воротаря, дозволяє адекватно відновити його прохідність, забезпечує профілактику можливих ускладнень відкритого втручання, добрий косметичний результат, полегшує перебіг раннього післяопераційного періоду і підвищує економічну ефективність за рахунок скорочення термінів відновлення нормальних об’ємів вигодовування з 23,4 ± 1,1 до 12,5 ± 0,5 годин і загальної післяопераційної реабілітації хворих в умовах стаціонару з 11,5 ± 0,5 до 8,0 ± 2,0 діб (М ± м).

практичні рекомендації

У діагностиці ВНШ доцільно використовувати алгоритми діагностичного моніторингу захворювань, засновані на поетапному застосуванні сучасних методів дослідження. Максимальна інформативність ультразвукової діагностики ВГПС може бути забезпечена з використанням «Способу діагностики вродженого пілоростенозу у дітей» (Патент № 68294 А Україна) і «Способу ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68139 А. Україна).

Ефективними для передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації хворих з ВГПС є використання «Способу вигодовування дітей з гіпертрофічним пілоростенозом» (Патент № 68295 А Україна), заснованого на ранньому ентеральному зондовому годуванні і застосуванні препаратів атропіну.

Для визначення тактики хірургічного лікування ВГПС у хворих групи ризику розвитку віддалених ускладнень в практичній роботі доцільно використовувати розроблений алгоритм прогнозування, заснований на математичній процедурі дискримінантного аналізу.

Для хірургічного лікування рідкісних видів ВНШ оптимальними є: при екзогастральних дуплікаціях – видалення кісти без розтину просвіту шлунку, при інтрамуральних подвоєннях – видалення кісти з економною резекцією належної стінки органу або резекції шлунку за Більрот I в модифікації Tomoda, при атрезіях пілоричного відділу шлунку – гастродуоденостомія за типом «кінець в кінець», при мембранозних видах ВНШ доцільно використовувати видалення мембрани за J. Morton в модифікації Г.А. Баірова. У хворих з подвоєннями шлунку, проникаючими в грудну порожнину оперативне лікування доцільно проводити в 2 етапи: видалення торакальної частини подвоєння і подальшого видалення його абдомінальної частини. Для оперативного лікування ВГПС у хворих в групі ризику розвитку віддалених ускладнень в практичній роботі доцільно використовувати «Спосіб лікування природженого гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68753 А Україна), заснований на подвійній пілороміотомії. У хворих з ВГПС за відсутності важких ускладнень основного захворювання і тяжкої супутньої патології може застосовуватися лапароскопічна пілороміотомія. При цьому доцільно використовувати «Спосіб лапароскопічної пілороміотомії при вродженому пілоростенозі» (Патент № 8117 А Україна).

перелік праць, опублікованих за темою дисертації

Токарев Б.Г., Билкун А.И., Спахи О.В. Результаты хирургического лечения врожденного пилоростеноза в отдаленном катамнезе по данням рентгенологического обследования // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1999. – №1(8). – С.77-79.

Спахи О.В. Роль характера вскармливания в развитии врожденного пилоростеноза // Запорожский медицинский журнал. – 2003. – №4. – С.10-11.

Соловйов А. Є., Спахі О.В. Оцінка ефективності сучасних методів діагностики гіпертрофічного пілоростенозу у дітей // Львівський медичний часопис. – 2003. – № 4 (ІХ). – С.108-110.

Спахи О.В., Токарев Б.Г., Лятуринская О.В., Запорожченко А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты лечения врожденного пилоростеноза у детей // Хірургия дитячого віку. – 2004. – №3(4). – С.64-69.

Спахи О.В. Двойная пилормиотомия в лечении врожденного гипертрофического пилоростеноза // Запорожский медицинский журнал. — 2005. — №4. -С.29-31.

Соловйов А.Е., Спахі О.В., Запорожченко А.Г. Використання ендоскопічної техніки в діагностиці й лікуванні вродженого пілоростенозу у дітей. // Шпитальна хірургія. – 2005. — №3. – С.86-88.

Соловьев А.Е., Спахи О.В., Запорожченко А.Г., Лятуринская О.В. Лапароскопическая техника в лечении врожденного гипертрофического пилоростеноза. // Хірургія дитячого віку. — 2005. — №3 — 4(8-9). – С.15-20.

Киреев С. С., Соловьев А.Е., Григорьев В.А., Спахи О. В., Запорожченко А.Г. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей раннего возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2005. — №2(д). – С.32-34.

Соловьев А.Е., Киреев С. С., Спахи О. В., Лятуринская О. В., Запорожченко А.Г. Лапароскопическая пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом пилоростенозе // Запорожский медицинский журнал. – 2005. – №1. – С.64-66.

Спахи О.В. Динамика уровней интестинальных гормонов при врожденном пилоростенозе после двойной пилоромиотомии. // Питання експериментнальної та клінічної медицини. – 2006. –№10. –Том 2. – С.170-174.

Соловьев А.Е., Спахи О.В. Лятуринская О.В. Динамика уровней гастроинтестинальных гормонов у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2007. – №1(1/1). – С.238-241.

Кривченя Д.Ю., Соловьев А.Е., Притула В.П., Спахи О.В., Барухович В.Я., Лятуринская О.В. Диагностика редких видов врожденной непроходимости желудка у детей // Запорожский медицинский журнал. – 2007. — №5. – С.65-71.

Соловьев А.Е., Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Спахи О.В., Барухович В.Я. Характеристика клинических проявлений редких видов врожденной непроходимости желудка у детей // Актуальні питання медичної науки та практики. – Запоріжжя, 2007. – Випуск №71, том 2 – С.219-225.

Кривченя Д.Ю., Соловьев А.Е., Спахи О.В., Притула В.П., Барухович В.Я. Хирургическое лечение редких видов врожденной непроходимости желудка у детей // Запорожский медицинский журнал. – 2007. — №6. – С.51-53.

Туманский В.А., Спахи О.В. Патоморфологические особенности врожденной непроходимости желудка у детей // Патология. – 2007. – Том IV, №3. – С.27-32.

Спахи О.В. Прогнозирование течения послеоперационного периода у детей с врожденным пилоростенозом // Актуальні питання медичної науки та практики. – Запоріжжя, 2007. – Випуск №72. – С.172-177.

Спахи О.В. Эпидемиологическая характеристика врожденной непроходимости желудка в Запорожской области // Питання експериментнальної та клінічної медицини. – 2007. – №11. –Том 2. – С.52-56.

СпахиО.В., Демина Е.М., Барухович В.Я. Характеристика гемодинамики пилорического отдела желудка при врожденном пилоростенозе по данным допплеровского сканирования // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2007. – Том 12, №3,4. – С.80-82.

Соловьев А.Е., Спахи О.В., Барухович В.Я., Лятуринская О.В. Диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза на современном этапе // Хірургія дитячого віку. – 2008. – Том V, №2. – С.72-74.

Патент № 68295 А Україна, МПК А61В1/00, А61К31/00. Спосіб вигодування дітей з гіпертрофічним пілоростенозом /А. Є. Соловйов, О.В. Спахі, О.В. Лятуринська, А.Г. Запорожченко. — № 20031210856; заявл.01.12. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №7 (1). — С.4.12

Патент № 68753 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу /А. Є. Соловйов, О.В. Спахі, О.В. Лятуринська, М.О. Макарова. — № 2003109437; заявл. 20.10. 2003; опубл.16.08. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №8(1). — С.4.37

Патент № 68294 А Україна, МПК А61В8/00, А61В5/00. Спосіб діагностики вродженого пілоростенозу у дітей / О.В. Спахі, О.М. Дьоміна, А.Г. Запорожченко. — № 20031210855; заявл.1.12. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №7(1). — С 4.15.

Патент № 68139 А Україна, МПК А 61В8/00. Спосіб ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу /О.В. Спахі, Дьоміна, А.Г. Запорожченко. — № 2003109438; заявл. 20.10. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №7(1). — С 4.15.

Патент на корисну модель № 8117 А Україна, МПК А 61В17/00. Спосіб лапароскопічної пілороміотомії при вродженому пілоростенозі /О.В. Спахі, А.Г. Запорожченко, О.В. Лятуринська. — № u200500563; заявл.21.012005; опубл.15.07. 2005 // Промислова власність. – 2005. — №7(1).

Токарев Б.Г., Токарева Н.С., Спахи О.В. О пилоро-антральном отделе желудка у детей в ренгновском отображении // Материалы конф. «Актуальные проблемы детской хирургии». – Запорожье. – 1995. –С.30.

Билкун А.И., Токарев Б.Г., Спахи О.В. Влияние пилоротомии у детей с гипертрофическим пилоростенозом на заболеваемость гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью в отдаленном катамнезе // Материалы конф. «Актуальные проблемы детской хирургии». – Запорожье. – 1995. – С.33-34

Мартыненко В. В., Корниенко Г. В., Спахи О.В. Гастрофиброскопия в диагностике врожденного пилоростеноза // Хирургия. – 1996. – №4. – С.38-39.

Токарев Б.Г., Семенцова М.А., Спахи О.В. Пилоро-антральная зона желудка у детей в отдаленном катамнезе после пилоротомии по Фреде-Рамштедту в ультразвуковом отображении // Матеріали першого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. – Київ. –1999. – С.118

Токарев Б.Г., Семенцова М.А., Спахи О.В. Пилоро-антральная зона желудка у детей в ультразвуковом отображении // Матеріали першого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. – Київ. –1999. – С.118-119

Билкун А.И., Токарев Б.Г., Спахи О.В. Врожденный гипертрофический пилоростеноз. Результаты хирургического лечения в отдаленном катамнезе по данным рентгенологического и ультразвукового исследования // Запорожский медицинский журнал. – 2000. – №4. – С.40-41.

Спахи О.В. Современные представления о врожденном гипертрофическом стенозе привратника у детей. Часть І. // Запорожский медицинский журнал. – 2002. – №6. – С.59-61.

Спахи О.В. Современные представления о врожденном гипертрофическом стенозе привратника у детей. Часть ІІ. // Запорожский медицинский журнал. – 2003. – №1. – С.14-17.

Спахи О.В., Шинкаренко В.Л. О роли фиброгастроскопии в диагностке врожденного пилоростеноза у детей // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. — С.321.

Спахи О.В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения гипертрофичекого пилоростеноза у детей // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – С.323-324.

Спахі О.В. Досвід впровадження сучасних медичних технологій в практику хірургії та урології дитячого віку // Матеріали семінару Асоціації міст України та громад „Покращення рівня інформованості медичних працівників про сучасні медичні технології, засоби збереження здоров`я та активного довголіття”. – Запоріжжя. – 2005. — С.22-23.

Соловьев А.Е., Запорожченко А.Г. Спахи О.В. Возможности лапароскопии при патологии органов брюшной полости у детей // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. — Запоріжжя. -2005. – Том 2. — С.167-168.

Соловьев А.Е., Спахи О.В., Лятуринская О.В. Запорожченко А.Г. Оперативное лечение врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. — Запоріжжя. -2005. – Том 2. — С.170-171.

Киреев С. С., Соловьев А.Е., Григорьев В.А., Спахи О.В., Запорожченко А.Г. Анестезия при лапароскопических вмешательствах у новорожденных и детей раннего возраста. . // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. — Запоріжжя. -2005. – Том 2. — С.106-108.

анотація

Спахі О.В. Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – дитяча хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена проблемі покращення результатів лікування вродженої непрохідності шлунку (ВНШ) у дітей. Аналізу піддано 393 хворих з ВНШ віком від 1 доби до 15 років. З них 374 (95%) дітей з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом (ВГПС) і 19 (5%) з рідкісними видами ВНШ: атрезіями, мембранами та подвоєннями шлунку. Використані клінічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, комп’ютерно-томографічні, морфологічні методи дослідження.

Розроблено алгоритми діагностичного моніторингу ВНШ на основі поетапного використання нових способів та всіх сучасних методів з урахуванням їх роздільної здатності. На підставі результатів вивчення безпосередніх та віддалених результатів загальноприйнятих методів лікування розроблено алгоритм прогнозування віддалених ускладнень ВГПС та запропоновані найбільш оптимальні способи передопераційного ведення та хірургічної корекції ВНШ. При атрезіях шлунку – гастродуоденостомія за типом «кінець в кінець», при мембранозної непрохідності – видалення мембрани за J. Morton в модифікації Г.А. Баірова, при екзогастральних дуплікаціях шлунку – видалення кісти без розтину просвіту шлунку. При інтрамуральних подвоєннях ефективними виявилися методи видалення кісти з економною резекцією належної стінки або резекції шлунку за Більрот I в модифікації Tomoda.

В лікуванні ВГПС розроблено новий спосіб передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих на основі ентерального зондового вигодування. З ціллю профілактики віддалених ускладнень ВГПС запропоновано спосіб подвійної пілороміотомії. Вперше в Україні представлені результати аналізу використання методів лапароскопічної техніки для хірургічного лікування ВГПС.

Ключові слова: вроджена непрохідність шлунку, діти, пілоростеноз, атрезія, мембрани, подвоєння, хірургічне лікування.

аннотация

Спахи О.В. Диагностика и хирургическое лечение врожденной непроходимости желудка у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов лечения врожденной непроходимости желудка (ВНЖ) у детей. Анализу подвергнуто 393 больных из ВНЖ в возрасте от 1 суток до 15 лет. Из них 374 (95%) детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (ВГПС) и 19 (5%) с редкими видами ВНЖ: атрезиями, мембранами и удвоениями желудка. Использованы клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, комп’ютерно-томографические, морфологические методы исследования.

Разработаны алгоритмы диагностического мониторинга ВНЖ на основе поэтапного использования новых способов и всех современных методов с учетом их разрешающей способности. Согласно предложенному алгоритму, диагностика ВГПС осуществляется на четырех этапах. На I этапе диагностический комплекс включает в себя только объективное исследование с определением пальпируемого привратника и выявлением симптома «песочных часов». При этом более достоверная информация может быть получена при проведении пальпации после введения больному седативных препаратов или под наркозом. На II этапе наряду с клинической оценкой используются методы ультразвукового исследования желудка. При этом максимальная информативность ультразвукового сканирования может быть обеспечена с использованием разработанных и внедренных в практику «Способа диагностики врожденного пилоростеноза у детей» и «Способа ультразвуковой диагностики гипертрофического пилоростеноза». В основе III этапа алгоритма диагностики ВГПС лежит применение фиброгастроскопии, использованной в 27% случаев у больных III группы при сомнительных результатах объективного и ультразвукового исследований. На IV этапе – диагностика ВГПС основывается на использовании контрастных рентгенологических исследованиях желудка. При этом наиболее информативными являются методики выявления прямых рентгенологических признаков заболевания. Применение предложенного алгоритма диагностики ВГПС позволило существенно повысить ее эффективность, снизить частоту использования рентгенологических методов исследования с 55% до 19%, а также сократить время пребывания больных в стационаре до оперативного лечения.

Отдаленные результаты леченя ВНШ изучены в сроки от 3 до 24 лет. Установлено, что у детей с ВГПС в отдаленные сроки после пилоромиотомии по Фреде-Веберу-Рамштедту имеют место изменения гастродуоденального перехода, характеризующиеся различной степенью «дисплазии пилороантральной зоны», что свидетельствует о нарушении роста и развития пилороантральной зоны желудка. Дисплазия пилороантральной зоны желудка увеличивает риск возникновения отдаленных осложнений, среди которых гастродуоденит встречается у 60% больных, у 14% – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

На основании результатов изучения непосредственных и отдаленных результатов общепринятых методов лечения разработан алгоритм прогнозирования отдаленных осложнений ВГПС и предложены наиболее оптимальные способы предоперационнй подготовки и хирургической коррекции ВНЖ. При атрезиях желудка – гастродуоденостомия по типу «конец в конец», при мембранозной непроходимости – удаление мембраны по J. Morton в модификации Г.А. Баирова, при экзогастральных дупликациях желудка – удаление кисты без вскрытия просвета желудка. При интрамуральных удвоениях эффективными оказались методы удаления кисты с экономной резекцией подлежащей стенки или резекции желудка по Бильрот I в модификации Tomoda. В лечении ВГПС разработан новый способ предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных на основе ентерального зондового вскармливания. С целью профилактики отдаленных осложнений ВГПС предложен способ двойной пилоромиотомии.

Впервые в Украине представлены результаты анализа использования методов лапароскопической техники для хирургического лечения ВГПС. Показано, что использование малоинвазивных технологий в лечении ВГПС с применением разработанного способа лапароскопической пилоромиотомии, основанного на обеспечении необходимой глубины разреза мышцы привратника, позволяет адекватно восстановить его проходимость, обеспечивает профилактику возможных осложнений открытого вмешательства, хороший косметический результат, облегчает течение раннего послеоперационного периода и повышает экономическую эффективность за счет сокращения сроков восстановления нормальных объемов вскармливания с 23,4 ± 1,1 до 12,5 ± 0,5 часов и общей послеоперационной реабилитации больных в условиях стационара.

Ключевые слова: врожденная непроходимость желудка, дети, пилоростеноз, атрезия, мембраны, удвоения, хирургическое лечение.

summary

Spakhi O. V. The diagnostics and surgical treatment of congenital impassability of stomach in children. – A manuscript copy.

The dissertation on applicantion of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a specialty 14.01.09 — pediatric surgery. – National medical university by name of A. A. Bogomoletz, the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kiev, 2008.

The study deals with problem of improvement in the results of treatment of children with congenital impassability of stomach (CIS).393 patients with CIS in the age of 1 day to 15 years were analyzed.374 of them (95%) suffered from congenital hypertrophic pylorostenosis (CHPS) and 19 patients (5%) had the rare types of CIS: atresia, membranes and duplication of stomach. The numerous research methods were used: clinical, laboratory, morphological, rentgenological, ultrasound, endoscopy and computer tomography. Algorithms of CIS diagnostic monitoring were developed. They were based on the phased use of new means and modern methods according to their resolving ability. The study of the direct and distant results of the generally accepted ways of treatment permitted to develop an algorithm that predicts remote complications of CHPS, and to propose the optimal ways of preoperational preparing and of surgical correction of CIS. The gastroduodenostomia of «end to end» is recommended in the case of the stomach atresia, the membrane removal by J. Morton with modification of G. A. Bairov — for treating of membranous impassability, and the cyst removal without lancing of gastric lumen — in exogastric stomach duplications. The cyst removal with economic resection of underlying wall and the stomach resection by Bilrot I with modification of Tomoda were effective in the case of intramural duplications. New methods of preoperational preparing and postoperational treatment of CHPS were developed on the base of the enteral probe nutrition. Double pyloromyotomia was proposed in order to avoid the remote complications of CHPS. For the first time in Ukraine the results of analysis of use of the laparoscopic methods for CHPS surgical treatment were presented.

Keywords: congenital impassability of stomach, children, pylorostenosis, atresia, membranes, duplications, surgical treatment.

Зміст

Вступ

1. Лабораторні методи дослідження вірусних гепатитів

2. Біотрансформація органічних аніонів

3. Знешкоджуюча функція печінки

4. Синтетична функція печінки

5. Ендоскопічні методи

6. Діагностика вірусного гепатиту

Висновок

Список використаної літератури

Вступ

Досить довгий час існують захворювання на гепатит. З часом з`явилася значна кількість нових збудників даної хвороби, протікання хвороби можуть ускладнюються іншими захворюваннями, нетипові віруси гепатиту для нашої місцевості мають досить тривале протікання, тяжкість та ускладнення.

Три останніх десятиліття ознаменувалися блискучим розвитком функціональної діагностики хвороб печінки. Зросла роль лабораторних методів дослідження в клінічній гепатології привела до значного розширення діапазону використовуваних методик.

Біохімічні лабораторні тести займають надзвичайно велике місце в діагностиці хвороб печінки. Вони не є строго специфічними і не забезпечують точного діагнозу, але за результатами можна зробити висновок про функціональний стан органа, підтвердити ушкодження печінки, а також судити про його вагу.

Біохімічні тести згруповані в два розділи. У першому розглядаються механізми порушення і клінічне значення власне функціональних проб печінки.

В другому розділі ідентифікуються ферментні маркери, що вивільняються у великій кількості в сироватку крові при ушкодженні гепатобіліарної системи.

Дана тема досить актуальна для вивчення. Існує досить велика кількість лабораторних методів діагностики вірусних гепатитів, тому метою даної роботи є сформувати уявлення про лабораторні методи дослідження, дати їх характеристику та навести діагностичні показники різних видів гепатиту.

1. Лабораторні методи дослідження вірусних гепатитів

У комплексі біохімічних досліджень важливі наступні функціональні показники: 1) здатність печінки до транспорту органічних аніонів, що оцінюється за рівнем білірубіну або швидкості екзогенних барвників; 2) метаболізуюча здатність печінки на основі виведення лік, визначення рівня аміаку і фенолів; 3) синтез різних сироваткових білків.

Класифікація функціональних проб печінки

I. Біотрансформація органічних аніонів

Показники пігментного обміну

Проби з використанням барвників:

а) бромсульфалеїнова

б) індоціанова.

II. Метаболізуюча (знешкоджуюча) здатність печінки

Лікарський метаболізм (антипіринова проба)

Виведення галактози

Визначення аміаку, фенолів.

ІІІ. Показники синтетичної функції печінки

Альбуміни

Глобуліни

Фактори згортання крові

Ліпопротеїди

2. Біотрансформація органічних аніонів

Пігментний обмін. Висновок про стан пігментного обміну можна дати після дослідження білірубіна сироватки крові, а також білірубіна і його метаболітів у сечі.

Білірубін сироватки крові утвориться в основному при руйнуванні гемоглобіну старіючих еритроцитів, але від 10 до 20 % білірубіну виникає при розпаді незрілих клітин у кістковому мозку, а також у печінці з попередників гему і при розпаді негемоглобінових гемовмісних протеїнів. Білірубін, що утвориться поза печінкою, циркулює в плазмі в зв’язку з альбуміном, що забезпечує транспорт нерозчинного у воді пігменту. Білірубін, що потрапив у паренхіматозні клітини печінки, стає розчинним у воді завдяки внутрішньоклітинному зв’язуванню з глюкуроновою кислотою. Цей процес каталізується мікросомальним ферментом глюкуронилтрансферазой. Велика частина зв’язаного білірубіну виділяється в жовч у вигляді диглюкуроніду, а невелика кількість у вигляді моноглюкуроніду.

Білірубін сироватки крові відбиває співвідношення між утворенням пігменту і його печінковим видаленням. Гіипербілірубінемія виникає внаслідок трьох причин: підвищеної продукції жовчного пігменту; порушення захоплення, зв’язування або екскреції білірубіну; проникнення незв’язаного або зв’язаного пігменту в кров з ушкоджених печінкових клітин або жовчних шляхів.

Підвищення рівня незв’язаного білірубіну в сироватці пояснюється : підвищеною продуктивністю пігменту, порушенням захоплення або зв’язування, а вміст зв’язаного білірубіну підвищується в результаті зменшення екскреції або зворотного повернення пігменту з гепатоцитів у сироватку.

Білірубін сироватки крові визначають колориметричними і спектрофотометричними методами. Більшість колориметричних методів основана на реакції ван ден Берга. Спектрофотометричні методи базуються на тому, що білірубін дає характерну абсорбційну смугу при 450—460 нм.

У клінічній практиці найбільше поширення одержали колориметричні методи, зокрема ван ден Берга і Ендрашика. Методом ван ден Берга визначається переважно білірубін, і тільки мезабілірубін реагує аналогічно. Незв`язаний білірубін дає непряму реакцію ван ден Берга, тобто рожеве забарвлення з діазореактивом відбувається тільки після додавання спирту. Зв’язаний білірубін реагує прямо, без додавання етанолу. У нормі вміст загального білірубіну складає від 3,4 до 17,1 мкмоль/л (0,2 — 1 мг %) у непрямій реакції ван ден Берга.

При патології можливі 3 типи реакції білірубіну з діазореактивом: непряма реакція, як у здорових; пряма реакція, при якій забарвлення відбувається при додаванні діазореактиву до сироватки протягом 1 — 2 хв; пряма уповільнена реакція з появою забарвлення через 10 — 12 хв. Варто пам’ятати, що по методу ван ден Берга можна одержати занижені дані про вміст білірубіну в зв’язку з втратою пігменту при осадженні білка, а також на тлі прийому деяких лік (саліцилати, сульфаніламіди), що відокремлюють білірубін від альбуміну плазми і викликають перенос пігменту в тканині.

В даний час як уніфікований метод визначення білірубіна затверджений метод Ендрашика, що дозволяє визначати як загальний вміст білірубіну, так і його фракції. Метод оснований на тому, що в присутності розчину кофеїну білірубін (незв’язаний і зв’язаний) діазотується діазобензолсульфоновою кислотою і дає ясно-червоне забарвлення, що виявляється колориметрично. Окремо визначають рівень зв’язаної з глюкуроновою кислотою фракції (прямий білірубін) і обчислюють (шляхом вирахування) рівень непрямого білірубіну. Нормальні значення білірубіну по цьому методу складають 6,8 — 20,5 мкмоль/л (0,4 — 1,2 мг %), прямий білірубін — 0,86 — 4,3 мкмоль/л (менш 25 % від загального). Визначення вмісту білірубіну в сироватці крові залишається однієї з інформативних функціональних проб печінки.

Виразність гіпербілірубінемії не є характерною для жовтяниці. Однак неускладнений гемоліз рідко супроводжується підвищенням рівня білірубіна сироватки вище 85,5 мкмоль/л (5 мг %). Паренхіматозні ушкодження або неповна непечінкова обструкція конкрементами обумовлюють більш низькі показники білірубіну сироватки, ніж ракова обструкція загальної жовчної протоки. У хворих вірусним гепатитом високий рівень білірубіну звичайно спостерігається при важкому перебігу хвороби, проте можливий летальний результат при фульмінантному гепатиті з незначним підвищенням концентрації білірубіну.

Виділення незв’язаного і зв’язаного білірубіну має визначене діагностичне значення. У 30 — 50 % хворих гепатитами підвищений рівень прямого білірубіна, а загального білірубіна залишається нормальним [8].

Використання тонкошарової хроматографії значно підвищило діагностичні можливості виявлення незв’язаного (непрямого) білірубіна. Установлено, що в здорових частка незв’язаної фракції від загального білірубіну складає 84 ± 5 %, а при синдромі Жильбера — 95 ± 2 % і істотно перевищує вміст незв’язаного білірубіна при всіх інших хронічних хворобах печінки.

Виявлення білірубіну в сечі вказує на захворювання печінки, тому що в нормі сеча вільна від пігменту. Оптимальні методи дослідження уловлюють пігмент у концентрації 0,05 мг/100 мл сечі.

Більшість якісних реакцій для визначення білірубіну в сечі основане на застосуванні різних барвників, що перетворюють білірубін у яскраво-зелений білівердин. Найбільше поширення одержали проби Розина — Труссо і Харрісона — Ватсона — Хавінсона.

Клінічне значення виявлення білірубіну в сечі полягає у виявленні підозрюваної жовтяниці як раннього симптому гепатобіліарного захворювання. Добре відомо раннє виявлення за допомогою цього тесту вірусного або токсичного гепатиту. Відсутність білірубіну в сечі при жовтяниці припускає наявність незв’язаного білірубіну в крові, через те що тільки зв’язаний білірубін виділяється в сечу.

Уробілін сечі (уробілінові тіла). Відомі 4 фракції уробіліногену (уробіліногенові тіла) і 4 уробіліни (уробілінові тіла). Уробіліногенурія й уробілінурія мають однакове практичне значення, тому що це та саме речовина в двох формах. Після нетривалого контакту свежезібраної сечі з повітрям уробіліногенові тіла переходять у уробілінові. У нормальних умовах у загальний кровопотік і в сечу попадає лише невелика кількість уробіліногену. У сечі за добу можна знайти від 1 до 4 мг уробілінових тіл (уробіліну). Для виявлення уробіліну в сечі використовують якісну реакцію Шлезингера, кількісне визначення проводять з реактивом Ерліха.

Клінічне значення має негативна реакція на уробілін у сечі, що свідчить про припинення надходження білірубіну в кишківник. У хворих на ГВГ визначення уробіліну сечі дозволяє стежити за динамікою хвороби: на висоті жовтяниці, коли наявний внутрішньо печінковий холестаз, пігменти не виділяються в сечу і кал. Поява уробіліну в сечі — одна з ранніх ознак видужання.

Проби з використанням барвників (дослідження поглинально-видільної функції печінки). Вивчення швидкості виділення речовин, що метаболізуються тільки печінкою, дозволяє зробити висновок про сумарну функціональну здатність печінки.

Бромсульфалеїнова проба (БСП). Бромсульфалеїн, дисульфат натрію тетрабромфенолфталеїну, — фарба, що виділяється печінкою, подібно білірубіну. Після внутрішньовенного введення фарба швидко вилучається з крові в основному печінкою і згодом більш повільно виділяється в жовч. Різні модифікації БСП основані на тому, що видалення барвника з крові уповільнено при хворобах печінки. У найбільш часто використовуваних методиках концентрацію бромсульфалеїна в плазмі досліджують через визначені проміжки часу після внутрішньовенного введення 5 % стерильного розчину бромсульфалеїна з розрахунку 5 мг/кг. Кров для дослідження беруть через 3 і 4,5 хв після ін’єкції фарби з ліктьової вени іншої руки. Показник, отриманий через 3 хв, приймають за 100 %; стосовно нього обчислюють відсоток барвника, що залишився через 45 хв. У крові в нормі через 15 хв залишається максимум 25 %, а через 45 хв — біля 5 % фарби. Невеликі відхилення від норми в межах 6 — 8 % повинні оцінюватися досить обережно, тому що можуть зустрічатися й у здорових людей.

БСП з одномоментним введенням барвника має особливу цінність для визначення порушеного захоплення його печінкою з плазми, але менш точно характеризує виділення барвника. З цією метою використовується більш чуттєвий і показовий метод тривалої інфузії бромсульфалеїну з аналізом кривих його зникнення з плазми. На надходження барвника з крові в жовч впливають багато факторів, різні захворювання печінки можуть приводити до затримки барвника в плазмі. Введений барвник швидко зв’язується з альбумінами і ліпопротеїдами сироватки. Потрапляючи в печінку, він захоплюється клітинами печінки з простору Дісса через синусоїдальну мембрану за допомогою невідомого механізму. Кількість протеїнзв`язаного барвника, що переноситься печінкою в одиницю часу, характеризує печіночний кровопотік. Вагомим показником є бромсульфалеїновий кліренс — об`єм плазми, що печінка за 1 хв цілком очищає від бромсульфалеїну.

Велика закордонна і вітчизняна література оцінює БСП як надзвичайно чуттєву, що тонко відбиває функціональний стан печінки. Затримка бромсульфалеїну в плазмі відповідає важкості ураження печінки. БСП позитивна в більшості хворих гострими і хронічними дифузійними хворобами печінки. Результати проби, що залишилися зміненими після перенесеного ГВГ, указують на можливу хронізацію процесу. Позитивні результати проби мають особливо велике значення при хронічному персистируючому гепатиті. БСП завжди буває позитивною при внутрішньо- і поза печінковому холестазі з жовтяницею, що пов’язано з порушенням виділення жовчі. Затримку виділення фарби в цих хворих у межах 12 % не слід розглядати як прояв печінковоклітинної недостатності.

Підкреслюючи надзвичайно високу чутливість БСП у виявленні печіночної дисфункції, слід зазначити, що її роль у розмежуванні паренхіматозної і механічної жовтяниць невелика, тому що при білірубіні, який перевищує норму в 2 — 2,5 рази, технічно проведення проби ускладнено.

Визначене діагностичне значення має БСП при пігментних гепатозах; початкове швидке зниження концентрації бромсульфалеїну в плазмі, слідом за яким настає швидкий підйом, обумовлений появою в плазмі зв’язаного барвника, характерно для синдрому Дабина — Джонсона[9].

При проведенні проби варто пам’ятати про можливі алергійні ускладнення; тромбофлебіти ліктьових вен при введенні фарби. Наявність алергійних реакцій при введенні значних доз бромсульфалеїну привело до використання радіоактивної мітки 131J, при цьому вводять всього 2 — 20 мг бромсульфалеїну, міченого.

3. Знешкоджуюча функція печінки

Антипіринова проба відбиває стан метаболічної функції мікросом гепатоцитів, зокрема цитохрому Р-450. Наявність гіпербіліирубінемії не заважає проведенню проби. Антипіринова проба — дуже чуттєвий і клінічно надійний тест.

Галактозна проба запропонована для оцінки метаболізуючої функції печінки, зв’язаної з вуглеводним обміном. Проба з прийомом галактози per os має низьку чутливість, тому в останні роки не використовується. Галактозна проба з внутрішньовенним навантаженням галактозою припускає п`ятиразові забори крові після введення галактози, через це не одержала поширення в клінічній практиці.

4. Синтетична функція печінки

Білки сироватки крові. Сироватка крові містить складну суміш різних білків, більшість з них синтезується в печінці. Паренхіматозні клітки печінки синтезують альбуміни, фібриноген, протромбін і інші фактори згортання, більшість α-β-глобулінів. У ретикулоендотеліальній системі здійснюється синтез у-глобулінів. Рівень загального білка залишається нормальним у більшості хворих з патологією печінки, але часто знижений вміст альбумінів сироватки і підвищений глобулінів, переважно фракції у-глобулінів. Виразність, білкових змін залежить від важкості і тривалості хвороби. При легких ВГ білки звичайно не змінені, при більш важких формах рівень загального білка підвищується, а вміст альбумінів знижується. В останні роки виявлене різке зростання лужної фракції альбумінів (до 50 % від загальної концентрації проти норми 3 — 4 %) у хворих. Однак модифікації альбумінового тесту, що дозволяють враховувати структурні особливості білка, у клінічну практику не впроваджені.

Осадкові проби. Осадові, або флокуляційні, проби являють собою велику групу методів, основаних на взаємодії різних реагентів з колоїдною системою білків сироватки, при якому розвивається преципітаційне помутніння або флокуляція. Стійкість колоїдної системи крові порушується в основному через диспротеїнемії і частково парапротеїнемії, що існує при хронічних дифузійних хворобах печінки. Наприклад, у-глобуліни нормальної сироватки мають флокулючу активність, але в сироватці хворих гепатитом вона значно вище. У свою чергу анти-флокуляція відбувається за рахунок альбумінів сироватки і α1-глобулінової фракції.

Запропоновано багато порівняно простих осадкових проб. До них відносяться золотоколоїдальна (проба Ланге), фуксин-сулемова (реакція Таката), кефалін-холестеринова, цинк-сульфатна реакція Іргля, коагуляційна проба (проба Вельтмана), тимолова реакція Мак-Лагана. Найбільше поширення в клінічній практиці в нашій країні і за рубежем одержала тимолова проба, чуттєва до підвищення рівня γ- і β-глобулінів, а також інгібуюча здатності β-ліпопротеїдів і ліпідів сироватки. Аліментарна гіперліпемія значно впливає на результати тимолової проби, тому кров для дослідження варто брати до їди. Проба неспецифічна для печінки й у ряді випадків буває позитивної при нефрозі, дифузійних хворобах сполучної тканини й інших захворювань. При ВГ тимолова проба підвищується в перші дні жовтяничного періоду, але може стати позитивною навіть у дожовтяничному періоді сироваткового гепатиту. Показники тимолової проби повертаються до норми до кінця 4 — 5-го тижня жовтяничного періоду. При затяжному вірусному гепатиті або його переході в хронічну форму показники залишаються постійно підвищеними.

По нашім досвіді, основаному на матеріалах історій хвороб сотень хворих хронічним гепатитом тимолова проба є одним з найбільш чутливих і надійних функціональних показників активності патологічного процесу в печінці. Велика перевага тимолової проби перед іншими осадковими пробами представляє її цифрове вираження, що дозволяє точно оцінити динаміку змін.

5. Ендоскопічні методи

При стабільно інтенсивній жовтяниці, причина якої нез`ясована, вважалося необхідним спостерігати хворих разом з хірургами і, при необхідності, проводити в діагностичних цілях лапаротомію. Така тактика зберігає своє значення і на сучасному етапі з тією принциповою різницею, що діагностичну лапаротомию цілком замінили більш раціональними і, разом з тим, не менш інформативні ендоскопічними методи дослідження [10].

У гепатологічних центрах вже протягом багатьох років склалася практика спільної роботи з хірургічною клінікою, спеціалізованої на ендоскопічних дослідженнях і оперативному лікуванні хворих з пухлинними жовтяницями (проф. А. А. Чернявський, доц. С. А. Касумьян). Це дозволяє вирішувати задачу диференціального діагнозу печінковиних і підпечінкових жовтяниць поетапно. «Консервативний» комплекс клініко-лабораторних досліджень розглядається як 1-й етап. Якщо він виявляється недостатнім для розшифровки природи жовтяниці або, тим більше, передбачається її пухлинний генез, хворих відразу ж переводять у хірургічну клініку для ендоскопічного дослідження, що представляє собою 2-й етап. При підтвердженні підпечінкової природи жовтяниці хірурги застосовують необхідне оперативне втручання, при не підпвердженні — хворих повертають у гепатологічний центр для продовженні консервативної терапії. Цілком правомірна вимога хірургів забезпечити невідкладність ендоскопічного дослідження хворих з неясними жовтяницями.

З метою диференціальної діагностики печіночних і підпечінкових жовтяниць можуть бути використані різні методи ендоскопічного дослідження. Найбільш легким для хворого є фібродуоденоскопія з рентгено- контрастним дослідженням жовчних шляхів і панкреатичної протоки — ретроградна панкреатохолангіографія. Інфрмативність даного методу при злоякісних новотворах панкреатобіліарної зони в спостереженнях лікарів склала 94,6%.

Широко використовується з метою диференціальної діагностики жовтяниць лапароскопія. Розходження лапароскопічної картини при печінково-клітинній і підпечінковій жовтяницях здебільшого досить виражені. Для першої групи хворих характерна «велика червона печінка» (збільшення розмірів печінки в сполученні з рожево-червоним або коричнево-червоним її кольором). Жовчний міхур звичайних розмірів, не напружений, м’який, атонічний, іноді пустий. Для другої групи хворих характерне строкате зелено-жовто-коричневе фарбування печінки, видні розширені підкапсульні печіночні жовчні протоки. Жовчний міхур великих розмірів, напружений, причому його збільшення виявляється не тільки при позитивному симптомі Курвуазье, але і в тих хворих, у яких прощупати жовчний міхур не вдається (так називаний несправжній негативний симптом Курвуазье).

У залежності від давнини процесу лапароскопічна картина печінки значною мірою видозмінюється. З одного боку, при тривалому плині гепатиту В печінка набуває коричнево-сірого або сіро-землистого кольору з дрібно точковою пігментацією. Поверхня печінки стає матовою, тьмяною (стадія «великої білої печінки»). З іншого боку, зміни виду печінки, характерні для пухлинних жовтяниць, на початковій стадії можуть не виявлятися або, у всякому разі, виражені незначно. Це, зокрема, відноситься до виявлення зелено-коричневого забарвлення печінки. Тим самим обмежуються диференційно-діагностичні можливості лапароскопії. Особливі труднощі виникають при розмежуванні хворих з холестатичною формою гепатиту, оскільки для них також характерна дрібно точкова жовта пігментація печінки, забарвлення її стає таким, яке спостерігається в хворих з обтураційнною жовтяницею.

Усе це визначає перевагу так називаної комбінованої лапароскопії, при якій візуальну оцінку доповнюють рентгеноконтрастним дослідженням жовчних проток. Для цього під контролем лапароскопа пунктирують печінку і знаходять досить широку жовчну протоку або, що вважають кращим, виконують крізьшкірну крізьпечінкову холецистохолангіографію. При встановленні показань діагностична лапароскопія переростає в лікувальну — здійснюється дренування жовчних проток. Комбінована лапароскопія, поряд з рентгено-контрастним дослідженням прохідності жовчних шляхів, включає також прицільну пункційну біопсію печінки. Морфологічний аналіз біоптатів істотно доповнює диференційно-діагностичну інформацію. Лапароскопія може бути також доповнена селективною ангіографією й ангіосцинтіграфією підшлункової залози.

Печіночні жовтяниці. При встановленні печіночної жовтяниці змішаного типу проводиться диференціальний діагноз жовтяничних форм вірусних гепатитів з токсичними і лікарськими гепатитами, а також деякими іншими інфекційними хворобами, що протікають з жовтяницею. Ця задача виникає насамперед при гепатиті В, гепатиті ні А, ні В і порівняно рідко — при гепатиті А.

6. Діагностика вірусного гепатиту

Найбільш інформативним лабораторним показником для діагностики ВГ, у тому числі і ГА є активність АлАТ у сироватці крові, що при гострій формі ВГ у більшості хворих перевищує 17 — 18 ммоль/(год л) (у нормі — не більш 0,9 ммоль/(год л)). У хворих зі стертою клінічною картиною або безсимптомним перебігом хвороби активність АлАТ може бути і менш високою. При попередньом розведенні досліджуваної сироватки крові в 10 разів, визначення активності АлАТ стає більш інформативним. Хоча активність сироваткової АлАТ і є неспецифічним показником, однак, вона досить точно свідчить про наявність патологічного процесу в печінці і є головним біохімічним показником для діагностики гепатитів. За сучасними уявленнями гіперферментемія виникає у випадках: старіння клітин, ушкодження клітинних мембран, некрозу тканин, підвищеного біосинтезу, зміни каталітичної активності. Найбільш розповсюдженими поглядами на патогенез гіперферментемії в хворих ВГ є: а) підвищена проникність клітинних мембран, особливо при посиленому біосинтезі ферментів, б) некроз тканин, наявність цитолітичного синдрому (некрогенна теорія гіперферментемії), в) поєднання впливу обох згаданих факторів.

На другому місці по діагностичній значимості стоять осадкові проби: характерне підвищення показників тимолової проби (у нормі не більше 5 од.) і зниження сулемової (у нормі 1,8 — 2,2 мл). Інші показники менш інформативні, однак для ВГ характерні: лейкопенія. відносний лімфоцитоз. нормальна або знижена ШОЕ, гіпохолестеринемія. уробілін- і білірубінурія (позитивна якісна реакція), гіпербілірубінемія, пряма швидка якісна реакція на білірубін у сироватці крові. Про ступінь ваги ураження печінки значною мірою можна судити по зниженню протромбінового індексу (у нормі — 80 — 100%). Вірусологічні дослідження складні і доступні лише спеціалізованим лабораторіям, крім того, вони ефективні тільки в ранньому періоді ГА, тому не мають широкого практичного значення. Достовірне підтвердження діагнозу ГА здійснюється за допомогою серологічних методів (РІА, ІМФ і ін.) з виявленням lgM-анти ВГА на початку захворювання і lgG-анти ВГА — у періоді реконвалесценції. Впровадження і практику методу виявлення специфічних lgM-анти — HAV різко підвищило вірогідність діагностики ГА.

Найбільш інформативним лабораторним показником при ВГ, є активність сироваткової АлАТ. яка при гострому ГВ у більшості хворих перевищує 17 — I8 ммоль/(год л) (у нормі не більш 0,9 ммоль/ (год л)). У хворих зі стертою клінічною картиною або безсимптомним перебігом хвороби активність АлАТ може бути і менш високої. На другому місці по діагностичній значимості стоять осадкові проби: характерне підвищення показників тимолової проби (у нормі не більш 5 од.) і зниження — сулемової (у нормі 1,8 — 2,2 мол). Інші показники менш інформативні, однак для ГВ характерна лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна або знижена ШОЕ, наявність уробіліну і білірубіну в сечі, підвищений вміст білірубіну в крові.

Особливе місце займають визначення маркерів ГВ: HBsAg. анти-HBs, HBeAg, анти-Нве, анти-Нвс, які виявляються за допомогою реакцій преципітації в гелі (РПГ), пасивної гемагглютинації (РПГА), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ), радіоімунних і імуно-ферментних методів. Основним маркером ГВ є наявність у крові HbsAg, який з’являється в крові задовго до клінічних симптомів хвороби і постійно визначається в перші дні жовтяниці. На початку гострого періоду ГВ характерна наявність HBsAg, Нвеа й анти-Нвс Ig, у більш пізньому періоді — анти-Нве й анти-Нвс Ig, у періоді реконвалесценції виявляються анти-HBs. При хронічному ГВ часто спостерігається тривале персистування HBsAg і HbeAg, тривале збереження анти-Нвс і анти-Нве при відсутності анти-HBs.

Важливе місце в діагностиці гепатиту належить інструментальним методам дослідження: ехогепатографії, сканування печінки, лапароскопії з прицільною біопсією печінки і крізь шкіру пункційною біопсією печінки з наступним гістологічним дослідженням пунктату. Найбільш простим, безпечним і доступним методом є ехогепатографія, що дозволяє виявляти структурні зміни в печінці. При токсичних (медикаментозних) гепатитах, β відмінність від ГВ, відсутній переджовтяничний період, з відміною препарату або припиненням дії отрути швидко зникають клінічні прояви гепатиту, активність АлАТ звичайно не досягає високих цифр.

Висновок

Три останніх десятиліття ознаменувалися блискучим розвитком функціональної діагностики хвороб печінки. Зросла роль лабораторних методів дослідження в клінічній гепатології привела до значного розширення діапазону використовуваних методик.

Для діагностики вірусних гепатитів застосовують такі печінкові проби: біотрансформація органічних аніонів, показники пігментного обміну, проби з використанням барвників: а) бромсульфалеїнова, б) індоціанова; лікарський метаболізм (антипіринова проба), виведення галактози, показники синтетичної функції печінки.

Білірубін сироватки крові визначають колориметричними і спектрофотометричними методами. Більшість колориметричних методів основана на реакції ван ден Берга. В даний час як уніфікований метод визначення білірубіна затверджений метод Ендрашика, що дозволяє визначати як загальний вміст білірубіну, так і його фракції.

Для діагностики гепатитів використовують багато порівняно простих осадкових проб. До них відносяться золотоколоїдальна (проба Ланге), фуксин-сулемова (реакція Таката), кефалін-холестеринова, цинк-сульфатна реакція Іргля, коагуляційна проба (проба Вельтмана), тимолова реакція Мак-Лагана.

Найбільше поширення в клінічній практиці в нашій країні і за рубежем одержала тимолова проба, чуттєва до підвищення рівня γ- і β-глобулінів, а також інгібуюча здатності β-ліпопротеїдів і ліпідів сироватки. При ВГ тимолова проба підвищується в перші дні жовтяничного періоду, але може стати позитивною навіть у дожовтяничному періоді сироваткового гепатиту.

Важливе місце в діагностиці гепатиту належить інструментальним методам дослідження: ехогепатографії, сканування печінки, лапароскопії з прицільною біопсією печінки і крізь шкіру пункційною біопсією печінки з наступним гістологічним дослідженням пунктату. Найбільш простим, безпечним і доступним методом є ехогепатографія, що дозволяє виявляти структурні зміни в печінці.

Список використаної літератури

Власихина Е и др. Не всегда желтуха желтая. // Наука и жизнь. – 1993. — № 4. – С. 72 – 75.

Вовк А., Татьянко Н. Вірусні гепатити – актуальна проблема охорони здоров`я. // Ваше здоров`я. – 2000. — № 23. – С.6.

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение органов пищеварения. – СПб.: СОТИС, 1997. – 515 с.

Дорохова Н. Опасность с желтыми глазами: вирусные гепатиты. // Семья и школа. – 1998. — № 8. – С.24.

Клинический диагноз – лабораторные основы./ Под ред. В.В.Меньшикова. – М.: Из-во «Лабинформ», 1997. – 320 с.

Модифицированный метод определения билирубина в малых объемах сироватки крови: Методические рекомендации. – Ташкент, 1985.

Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.

Посібник з клінічної лабораторної діагностики./За ред. В.Г.Денисюка. – К.: Здоров`я, 1992. – 296 с.

Постовит В.А. Инфекционные болезни: Руководство. – СПб.: СОТИС, 1997. – 510 с.

Седальникова В.И. Биохимические анализы в клинике: Справочник. – М.: МИА, 1998. – 303 с.

Семкін М. Гепатит чи життя?: Печінка, її функції, захворювання. //Наука і суспільство. – 1998 №9/10. – С.8 – 9.

Справочник по лабораторным методам исследования. /Под ред. Л.А. Даниловой. – СПб.: Питер, 2003. – 736 с.

Соринсон С.Н. Вирусные гепетиты. – Л.: Медицина, 1987. – 264 с.

Рахманова А.Г. и др. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики. – М.-СПб., 1995. – 304 с.

Хазанов А.И. Функциональный пробы в диагностике заболеваний печени. М.: Медицина, 1968. – 404 с.

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол №_____ от__________

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

методические разработки для студентов V курса

Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1997 Г.

Значение темы.

Хронические гепатиты (ХГ) — не столь уж редкая патология среди больных терапевтического профиля. Поэтому столь актуально изучение их на цикле поликлинического обучения внутренних болезней.

Цель занятия.

1. Уметь диагностировать хронический гепатит, активность заболевания, стадию процесса.
2. Уметь определить тактику лечения больного хроническим гепатитом.
3. Уметь дифференцировано назначить лекарственные средства в зависимости от этиологии, активности процесса, стадии заболевания.
4. Уметь выписывать рецепты.
5. Уметь вести отбор больных на санаторно — курортное лечение.
6. Уметь назначать программу динамического наблюдения больных хроническим гепатитом.
7. Научиться работать с медицинскими документами: амбулаторная карта, статистический талон, направление на госпитализацию (выписка из истории болезни амбулаторного больного), санаторно-курортная карта.

Требования к базовым знаниям.

Студент должен знать:
1. Современную классификацию хронических гепатитов.
2. Этиопатогенез ХГ.
3. Клиническую картину ХГ.
4. Принципы лечения ХГ.
5. Основные группы лекарственных препаратов применяемых при лечении ХГ.
6. Общие показания для санаторно — курортного лечения.

Литература.

1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.
2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев,

Э. П. Яковенко, М., БПВ, 1996.
3. “Эволюция учения о хронических гепатитах. (вопросы классификации, терминологии, диагностики и лечения)”, Я. С. Циммерман, “Клиническая медицина”, 1996 № 8, с. 9.

Содержание темы.

ХГ — диффузное воспалительно — дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток, при сохранении дольковой структуры печени.

В 1994 году на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос —
Анджелесе была принята новая классификация, опирающаяся на 2 основополагающих фактора: этиологический и клинико-морфологический. Ведущей идеей новой классификации является признание того факта, что ХГ — это не единая болезнь, а клинический и морфологический синдромы, различной этиологии, проявляющиеся активным некровоспалительным процессом в печени, различной степени выраженности. В своём развитии он проходит несколько морфологических стадий, отражающих его динамику в зависимости от наличия и распространённости фиброзной ткани в печени вплоть до формирования цирроза печени как фатальной необратимой стадии единого патологического процесса.

Новая классификация:
По этиологии и патогенезу:
1) Хронический вирусный гепатит В
2) Хронический вирусный гепатит С
3) Хронический вирусный гепатит D (деьта)
4) Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?)
5) Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный) б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный) в) тип 3 (анти SLА позитивный)
6) Лекарственно — индуцированный
7) Криптогенный (неустановленной этиологии)
По клинико — биохимическим и гистологическим критериям:
1) По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени) а) минимальная б) слабо выраженная в) умерено выраженная г) выраженная
2) Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)

0 — фиброз отсутствует

1 — слабо выраженный перипортальный фиброз

2 — умеренный фиброз с портопортальными септами

3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами
4) Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно — клеточной недостаточности)

Примечание: анти ANA — антиядерные антитела; анти SMA — аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F — актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА — антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции: а) репликации б) интеграции

Из этой классификации исключены врождённые заболевания печени
(гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит ( антитрипсина). Не включены в классификацию и хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит, который может протекать в различных клинико — морфологических формах. Исключение хронического алкогольного гепатита вызывает много споров. По новой классификации рекомендуется отказаться от терминов ХАГ, ХПГ, ХЛГ, исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени: ХПГ — мягкая форма с минимальной активностью, ХАГ — с умеренной или выраженной активностью, ХЛГ это ХАГ в стадии относительной ремиссии.

Тяжесть течения определяется стадией ХГ критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени.

Диагностика хронических гепатитов.

Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико — лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.

На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно — клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно — эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления
(дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии — боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.

2 этап диагностического поиска.

Гепатомегалия — наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.

Спленомегалия возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.

Желтуха , эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.

Геморрагический синдром : кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки”, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.

Лимфоаденопатия — признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.

Полиартрит напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.

Миалгии, миопатии, фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно — редко встречаются при ХАГ.

При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.

3 этап диагностического поиска. Лабораторно — инструментальная диагностика.

Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы), АДГ5, ферритина, сывороточного железа.

В оценке степени активности особое значение придаётся содержанию АсАТ,
АлАТ. Повышение концентрации в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень активности, от 5 до 10 раз — средняя степень, свыше 10 раз — высокая степень активности. Нормальный уровень трансаминаз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.

В последнее время для определения активности ХГ используют определение титра Р — белков, являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепатоцитов и циркулирующих в крови. Повышение их уровня (методика А. Я.
Кульберга) указывает на некроз гепатоцитов (норма — 1 : 6000 — 8000) и служит маркером активности некровоспалительного процесса в печени.
Повышение уровня Р — белков обычно коррелирует с уровнем аминотрансфераз, но является более чувствительным тестом.

Мезенхимально — воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях (РФ, антитела к субклеточным фракциям гепатоцитов: ДНК, печёночному липопротеиду; антимитохондриальные и антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т и В лимфоцитов и их субпопуляций.

Синдром печёночно — клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, ( липопротеидов.

При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) повышается уровень коньюгированной фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ( липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП
(гаммаглутамилтранспептидазы), уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается секреция бромсульфалеина, радиофармацевтических препаратов.

Лабораторные тесты как правило не позволяют различить внутрипечёночный и внепечёночный холестаз, поэтому используют дополнительные методы исследования, такие как ультрасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), внутривенная холангиография, транспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
(ЭРХПГ), компьютерная аксиальная томография. Все эти методы позволяют охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепечёночный холестаз. Некоторые из них, при соответствующей подготовке больного, позволяют диагностировать очаговые дефекты в печени (рак, киста, абсцесс), асцит, патологию поджелудочной железы.

Чрезкожная пункционная биопсия печени позволяет с помощью гистологического исследования поставить диагноз при ХГ. Гистологически
(морфологически) при ХГ выявляют развитие фиброза внутри и вокруг портальных трактов в сочетании с перипортальным некровоспалительным процессом.

Для ХГ характерно сочетание воспалительно — клеточной инфильтрации и различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Воспалительные инфильтраты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и антигенсодержащих клеток в портальных трактах и синусах.

Различают очаговый (фокальный (“пятнистый”, “молевидный”)), и обширный, сливной (“мостовидный”, мультилобулярный) некрозы. Последний характеризуется гибелью большей части гепатоцитов с “опустошением” ткани печени и развитием фиброзной ткани, появлением “клеток воспаления”
(макрофагов) и клеточного детрита.

Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса по развитию фиброза ткани и выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими заболеваниями печени и ХГ.

В диагностике вирусных гепатитов используют определение маркеров соответствующих вирусов.

При НВV инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнаруживают HBeAg,
HBsAg, HBV — DNA, DNA-p (фермент ДНК — полимераза) и анти — HBc IgM; в ткани печени, в перинуклеарной зоне гепатоцита — HBсAg. В фазу интеграции в крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBс Ig G, а в печени, в цитоплазме гепатоцита — HBsAg.

При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры 2-х вирусов —
(HDV и HBV): HBsAg, а также анти HDV Ig М и анти HDV Ig G (последний в высокой концентрации при хронизации процесса), а в ткани печени — антиген
HDV (методом иммунофлюорисценции).

При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела методом иммуноферментного анализа. Возможна индукция антител типа анти-ANA и анти-
LKM.

Основным антигеном — мишенью при HBV инфекции является HBсAg.
Присутствие в ткани печени HBsAg — признак хронизации болезни, а HBсAg — фазы репликации вируса HBV. Надёжным признаком репликации служит и выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV — DNA, наступает сероконверсия — появляется анти HBe. В фазу репликации HBV синтезируются HBеAg и HBсAg.
Изредка при HBV инфекции встречаются HBе-негативыные мутанты, в этих случаях в крови отсутствует HBeAg, но определяется HBV — DNA, HBsAg, анти
HBс, болезнь приобретает прогрессирующее течение.

Лечение хронических гепатитов.

При лечении ХГ необходимо принимать во внимание:
1. Активность патологического процесса (умеренная, средняя, высокая степень активности).
2. Этиологию ХГ (хронический вирусный гепатит В, С, D, алкогольный, токсический и неизвестной этиологии).
При вирусном ХГ В необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции, суперинфицирование вирусом гепатита дельта.
3. Течение заболевания и предшествующую терапию.
4. Сопутствующие заболевания.

В первую очередь необходимо назначение всем больным ХГ комплекса лечебных и общегигиенических мер, направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию очагов хронической инфекции, исключение профессиональных и бытовых вредностей.

Эта базисная терапия является ведущей при неактивном хроническом гепатите и нередко даёт положительный результат и при наличии активности.

Диета при ХГ должна быть полноценной, содержащей 100 — 120 г. белков, 80
— 100 г. жиров, 400 — 500 г. углеводов.

Режим. Физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХГ с высокой активностью и выраженными проявлениями болезни. Щадящий постельный режим показан больным с ХГ с минимальной и умеренной активности. Больным с ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, сауна.

В базисной терапии больных ХГ применяют лечебные меры, направленные на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза, в первую очередь в верхних отделах кишечника. С этой целью назначают невсасывающиеся и не обладающие гепатотоксическим свойством средства: канамицин моносульфат 0,5 Х 4 раза в день, стрептомицин сульфат по 0,25 Х
4раза в день, левомицетин стеарат по 1 г. 3 раза в день, сульгин или фталазол по 1 г. 4 раза в день. Интестопан противопоказан при ХГ со значительным нарушением функции печени.

Выбор антибактериального препарата определяется видом дисбактериоза, обычно проводят 2 — 3 курса лечения одним из антибактериальных средств продолжительностью 5 — 7 дней с последующей его сменой. Предложена следующая схема лечения: с 1 по 5 день стрептомицина сульфат по 0,25 Х 4 раза в день, с 6 по 10 день — фталазол или сульгин, с 9 — 11 дня по 13 — 15 день — бактисубтил по 1 — 2 к. 3 раза в сутки.

Показания к отмене антибактериальной терапии: исчезновение основных кишечных проявлений дисбактериоза; отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных на фоне данного лечения.

После прекращения антибактериальной терапии назначают биопрепараты: лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин, бификол. Принимают 30 — 45 дней, их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к антибактериальной терапии.

Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон, панцитрат трифермент, пепсин — панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их назначают в больших дозах, до 8 — 10 таблеток в сутки, постепенно снижая дозу по мере купирования дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 —
3 таблеток в сутки. Для уменьшения кишечной интоксикации назначают кишечные орошения отваром ромашки, мяты 2 — 3 раза в неделю (3 — 4 процедуры на курс лечения).

Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез (200
— 400 тыс. ед. 3 — 5 дней ежедневно). Внутрь — энтеродез по 5,0 Х 1 — 2 раза в день в течение 2 — 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 — 50 мл. 1 — 2 раза в день.

Базисная терапия способствует быстрому купированию болевого и диспептического синдромов, уменьшению астенизации больного. Проводят её в течение 1 — 2 месяцев за которые уточняют этиологию ХГ, степень активности патологического процесса, сопутствующие заболевания.

При вирусных гепатитах единственное проверенное средство лечения — применение интерферона (ИФ). ИФ подавляет репликацию вируса, стимулирует образование эндогенного ИФ, улучшает распознавание вируса иммунными клетками.

Для лечения в основном используют ( ИФ (родгерон А, реаферон, веллферон). До начала лечения определяют маркеры вирусов — возбудителей ХГ
(HBV, HDV, HCV), фазу процесса (интеграция, репликация), активность процесса, степень гепатоцеллюлярной недостаточности, и морфологические особенности гепатита.

Лечение ИФ эффективно в начальной стадии вирусного ХГ — в фазе репликации. Рекомендуют обычно 3 — 6 млн. ед. рекомбинантного ( ИФ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12 месяцев, или по 6 — 10 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 3 месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы: 3 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 6 — 12 месяцев.

Ранними осложнениями интерферонотерапии являются: гипертермия, гриппозоподобная симптоматика, депрессия с суицидальными попытками, грануло- тромбоцитопения; поздними — импотенция, выпадение волос, синдром Шегрена или РА или тиреоидит, периферическая нейропатия, геморрагическая пурпура.

Для повышения эффекта лечения и уменьшения побочных действий предложено сочетать ИФ с цитокинами в виде лейкинферона в состав которого входит интерлейкин 1, фактор некроза опухолей и ряд других факторов. Назначают 1 —
3 раза в неделю парентерально или в виде ректальных свечей в течение 8 — 12 недель чередуя его с ( ИФ в дозе 1 — 1,5 млн. ед. внутримышечно или подкожно, курс 1 — 4 мес., интервал — 4 — 24 недели.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении вирусных ХГ спорно.
Известно, что ГКС способны вызвать усиление репликации вируса и задержку его элиминации из организма, неблагоприятное течение болезни, отсутствие положительных морфологических сдвигов в печени.

Применение ГКС при вирусных гепатитах следует максимально ограничить.
При лёгкой форме и умеренной активности лечение ГКС необоснованно, нет оснований для их назначений при HCV.

Показания для применения ГКС: тяжёлый некровоспалительный процесс без признаков спонтанной или индуцированной лечением ремиссии на протяжении 6 месяцев, ярко выраженная клиническая симптоматика с тенденцией к прогрессированию (нарастающая желтуха, резкое отклонение биохимических тестов, 5 — 10 кратное повышение уровня трансаминаз), образование сливных некрозов в печени. Доза преднизолона не должна превышать 20 — 40 мг/сут.
Если в течение 3 — 4 недель эффекта нет, то препарат отменяют. Рекомендуют назначение ИФ в сочетании с преднизолоном, улучшающее результаты лечения по сравнению с монотерапией.

Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее — иммунносупрессивная терапия.
Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом исследовании мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические проявления болезни угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель повышение уровня сывороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное её повышение в сочетании с 2 кратным повышением концентрации сывороточного

( глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1 — 2 месяцев.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики): выраженная портальная гипертензия с отёчно — асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно — общеизвестные противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков
(лейкопения, ниже 2,5 х 109/л, и тромбоцитопения ниже 8 х 109/л).

Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с азатиоприном или 6 — меркаптопурином.

Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная суточная доза преднизолона — 30 — 40 мг, снижают её постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз и ( глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за
4 — 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона — 10 — 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 — 3 лет после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон постепенно отменяют в течение 6 — 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в неделю.

При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до
15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном.
Схемы комбинированного лечения.

I. Азатиоприн подключают после 1 — 2 месячного лечения преднизолоном по 30
— 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 — 20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50 — 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона — 5 — 10 мг/сут., азатиоприна — 25 мг/сут.
II. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.

1 неделя — преднизолон по 30 мг/сут.

2 неделя — преднизолон по 20 мг/сут.

3 неделя — преднизолон по 15 мг/сут.

С 5 недели — поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём протяжении лечения по 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в течение 1 — 2 лет после достижения стойкой клинико — морфологической ремиссии. Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также корригирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только в условиях стационара.

Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев эффект достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.

Показания к госпитализации:
1. Больные с ХАГ через каждые 2 — 3 г. в специализированные ГЭО.
2. Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости, снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови.
3. Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии).
4. Больные с ХГ в стадии обострения.

Санаторно — курортное лечение показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.

Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик,
Соирме, Трускавец, Ессентуки и др.).

Санаторно — курортное лечение противопоказано больным с хроническим агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.

Диспансеризация:
1. ХПГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина,

АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы — 1 раз в год.

Холецистография — по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия —

1 — 2 раза в год.
2. ХГ умеренной активности — осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 — 4 раза в год. Лечебно — оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.
3. ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) — осмотр 4 раза в год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в год и чаще. Лечебно — профилактические мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.
4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) — осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог — по показаниям.

Клинические и биохимические исследования печени — 4 раза в год и чаще.

Сахар крови и мочи — ежемесячно. Лечебно — профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без гормональной терапии.

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол №_____ от__________

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

методические разработки для преподавателей

Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1997 Г.

Значение темы.

Хронический гепатит является распространённым заболеванием.
Распространённость и особенности течения различных вариантов хронического гепатита являются одной из причин снижения или полной утраты трудоспособности больных. Это определяет социальную значимость проблемы.
Знание вопросов ранней диагностики, правильного лечения, динамического наблюдения, являющихся основой профилактики крайне необходимы участковому врачу — терапевту.

|Учебные цели. |Исходный уровень. |
|(Студент должен уметь.) |(Студент должен знать.) |
| | |
|Уметь определить тактику лечения |Современную классификацию хронических|
|больного хроническим гепатитом. |гепатитов. |
|Уметь дифференцировано назначать |Эти(патогенез ХГ. |
|лекарственные средства в зависимости |Клиническую картину ХГ. |
|от этиологии, активности процесса, |Принципы лечения ХГ. |
|стадии заболевания и возраста |Основные группы лекарственных |
|больного. |препаратов применяемых при лечении |
|Уметь выписывать рецепты. |ХГ. |
|Уметь вести отбор больных на |Общие показания для санаторно — |
|санаторно — курортное лечение. |курортного лечения. |
|Уметь назначать программу | |
|динамического наблюдения больных | |
|хроническим гепатитом. | |
|Уметь работать с медицинскими | |
|документами: амбулаторная карта, | |
|статистический талон, направление на | |
|госпитализацию (выписка из истории | |
|болезни амбулаторного больного), | |
|санаторно-курортная карта. | |

Воспитательные цели.

. Подчеркнуть социальное значение изучаемой темы.
. В ходе занятия воспитывать у студентов принципы медицинской деонтологии.

Место проведения занятия — учебная комната, кабинет участкового врача.

Порядок проведения занятия и расчёт времени.

1. Разбор тематического больного (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус, предварительный диагноз, назначение обследования) — 30 мин.
2. Разбор лечения: определение тактики лечения — стационар, поддерживающие курсы, противорецидивное лечение, долечивание; лечение данного больного —
25 мин.
3. Немедикаментозное лечение: санаторно — курортное, фитотерапия и др. элементы натуротерапии — 15 мин.
4. Динамическое наблюдение больных — 10 мин.

Оснащение занятия.

1. Журнал контроля успеваемости и посещаемости студентов (ведомость).
2. Методическая разработка для проведения практического занятия.
3. Набор карт тест — контроля для выяснения исходного уровня знаний.
4. Инструкция по диспансеризации к приказу № 770.
5. Набор ситуационных задач.
6. Таблицы по данной теме.

Список рекомендуемой литературы.

1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.
2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев,

Э. П. Яковенко, Москва, БПВ, 1996.

Вопросы тест — контроля.

|1. Какие формы ХГ вам известны? |ХПГ и ХАГ. |
|2. В чём отличие ХАГ от ХПГ? |ХАГ имеет склонность к |
| |прогрессированию, характеризуется |
| |более выраженными и тяжелыми |
| |клиническими, биохимическими, |
| |иммунологическими признаками. |
|3. Что является этиологическими |Могут быть вирусы гепатита А, В, ни |
|факторами ХПГ? |А, ни В. |
|4. Что является морфологическим |Портальный гепатит- воспалительная |
|субстратом ХПГ? |круглоклеточная инфильтрация |
| |портальных полей. Поражение |
| |печёночных клеток (дистрофия, некроз)|
| |незначительно или отсутствует. |
|5. Основные симптомы ХПГ. |Небольшой степени увеличение печени и|
| |постоянно или периодически умеренное |
| |2-3 кратное повышение активности АЛТ.|
| |При ХПГ, обусловленном вирусным |
| |гепатитом В, находят НВ-антигенемию. |
|6. Каково начало и течение ХПГ? |Начинается постепенно, возможен |
| |непосредственный переход острого |
| |вирусного гепатита в ХГ. Течение |
| |монотонное, непрогрессирующее. |
|7. Этиологические факторы ХАГ. |Вирусы гепатита В и ни А ни В, а |
| |когда причина ХАГ не выявляется, |
| |патологический процесс связывают с |
| |аутоиммунными факторами. |
|8. Какова морфологическая картина |Воспалительная круглоклеточная |
|ХАГ? |инфильтрация портальных полей, |
| |распространяющаяся на окружающую |
| |паренхиму, что сопряжено с |
| |характерными ступенчатыми некрозами |
| |гепатоцитов на периферии дольки, а |
| |иногда и более распространенной |
| |гибелью их. |
|9. Какова клиника ХАГ? |Начинается остро или постепенно. |
| |Проявления более многообразны и |
| |выражены, чем ХПГ. Характерны |
| |гепатомегалия, спленомегалия, |
| |сосудистые звездочки, носовые |
| |кровотечения и ускорение СОЭ. В |
| |тяжелых случаях — желтуха и асцит. |
| |Аутоиммунным формам ХАГ свойственны |
| |полисистемные симптомы: сыпь, |
| |артралгии, нефропатия и др. В |
| |сыворотке крови — 5-20 ти кратное |
| |увеличение АЛТ и билирубина |
| |(преимущественно связанной фракции), |
| |гипергаммаглобулинемия и понижение |
| |показателей сулемовой пробы. ХАГ, |
| |обусловленный ВГ — НВ антиген. ХАГ — |
| |прогрессирующее заболевание, |
| |приводящее к циррозу печени. |
|Каков биохимический анализ больного с|Билирубин общий — 25 мкмоль/л, прямой|
|ХПГ |15 мкмоль/л, непрямой — 10 мкм/л, |
|(обострение)? |АСТ-0.9 ммоль/л, АЛТ-1,3 ммоль/л, ХЭ |
| |-200 ммоль/л, тимоловая проба-3 ед. |
| |Общий белок -70 г/л. Альбумин — 40 |
| |г/л, альфа1-3,8 г/л, альфа2 — 6,2 |
| |г/л, бетта-5 г/л, гамма-15 г/л. |
|11. Напишите биохимический анализ |Билирубин общий — 48 мкмоль/л, |
|больного с ХАГ. |прямой-26 мкм/л, непрямой-22 мкм/л, |
| |АСТ-3 ммоль/л, АЛТ-4,2 моль/л, ХЭ-165|
| |ммоль/л, тимоловая проба -15 единиц, |
| |общий белок 60 г/л, альбумины 38 г/л,|
| |альфа1-4 г/л, альфа2 — 8 г/л, бетта- |
| |9 г/л, гамма- 21 г/л. |
|Основные принципы лечения ХГ. |Больные ХПГ как правило не нуждаются |
| |в лечении. При хорошем самочувствии |
| |больного рекомендуется лишь исключить|
| |значительное физическое напряжение и |
| |контакт с гепатотропными веществами. |
| |В случае ухудшения биохимических |
| |показателей — стационарное лечение. |
| |Больные ХАГ в период ремиссии |
| |нуждаются в ограничении физической |
| |нагрузки, исключении гепатотропных |
| |вредностей, полноценном питании. |
| |Диетические ограничения — при наличии|
| |сопутствующих заболеваний. Лечение в |
| |период обострения только в |
| |стационаре( глюкокортикоидами и |
| |иммунодепрессантами( а при |
| |необходимости другие медикаменты с |
| |наиме(е( гепатотоксическими |
| |свойствами. |
|Какова схема диспансерного наблюдения| а) ХПГ без сопутствующих поражений|
|больных |желчных путей, без выраженных |
|ХАГ? |астено-вегетативных проявлений |
| |наблюдаются 1 раз в год. Анализ |
| |крови, билирубин, холестерин, АЛТ, |
| |АСТ — 1 раз в год. Режим. Диета. |
| |Санаторно-курортное лечение. |
| |б) ХПГ с сопутствующим поражением |
| |желчных путей, выраженными |
| |астено-вегетативными проявлениями — 2|
| |раза в год. Консультация |
| |невропатолога по показанию. |
| |Исследования те же, дуоденального |
| |содержимого, холецистография — по |
| |показаниям. Лечение сопутствующих |
| |заболеваний и санаторно-курортное |
| |лечение также по показаниям. |
|Напишите схему диспансерного | Наблюдение 3-4 раза в год |
|наблюдения |Клинический анализ крови, бисулемовая|
|больных ХАГ умеренной активности. |проба — 2 раза в год. Холестерин, |
| |АЛТ, АСТ- 1 раз в год по показаниям.|
| |Лечение — режим( диета, |
| |медикаментозное лечение. В стадии |
| |ремиссии — санаторно-курортное |
| |лечение. |
|15. Схема диспансерного наблюдения |без гормональной терапии — 4 раза в |
|больных |год, анализ крови, билирубин, |
|ХАГ высокой активности. |холестерин, АЛТ,АСТ -2 раза в год, |
| |электрофорез на бумаге, сканирование |
| |печени. |
|Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 0,5 раз |
|превышает |Б. В 1,5 раза |
|верхнюю границу нормы при высокой |В. В 4 раза |
|степени |Г. Более чем в 10 раз |
|активности ХГ? |Д. В 5-10 раз |
| | |
| | |
|17. Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 1,5 раз |
|превышает |Б. В 2 раза |
|верхнюю границу нормы при средней |В. В 4-5 раз |
|степени |Г. В 5-10 раз |
|активности ХГ? |Д. Более 10 раз |
|Какой из показателей не характерен |А. Гипергаммаглобулинемия |
|для |Б. Гипер- и дисиммуноглобулинемия |
|мезенхимально — воспалительного |В. Повышение уровня АЛТ, АСТ |
|синдрома при |Г. Повышение показателей тимоловой |
|ХГ? |пробы |
| |Д.Увеличение СОЭ |
| | |
| | |
| | |
|Какой из нижеперечисленных |А. СРБ |
|показателей не |Б. Серомукоид |
|характеризует мезенхимально — |В. Появление ревматоидного фактора |
|воспалительный |Г. Увеличение щелочной фосфатазы |
|синдром при ХГ? |Д. Антитела к субклеточным факторам |
| |гепатоцита |
|Какой из нижеперечисленных |А. Повышение уровня конъюгированного |
|показателей крови |билирубина |
|не характерен для синдрома холестаза?|Б. Повышение уровня щелочной |
| |фосфатазы |
| |В. Повышение уровня холестерина |
| |Г. Гипоальбуминемия |
| |Д. Повышение уровня |
| |гаммаглутамилтранспептидазы |

Решите изложенные задачи.

1. У больного К., 40 лет, выявлены клинические и морфологические данные, свидетельствующие о ХАГ. Предложите примерную схему опроса и обследования с целью выявления этиологического фактора заболевания.
2. У больного М., злоупотреблявшего алкоголем, выявлены клинико- биохимические данные (гепатомегалия, массивный цитолиз, холестаз, желтуха), расцененные как ХАГ. В связи с этим назначена терапия кортикостероидами. На фоне проводимого лечения в стационаре через 3 недели исчезли клинические проявления заболевания. Каково ваше мнение об обоснованности диагноза, тактике ведения больного?
3. Больной Н., 34 лет, обратился с жалобами на слабость, диспептические явления, чувство тяжести в области правого подреберья. Из анамнеза — 2 года назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При обследовании выявлена небольшая гепатомегалия, 2-кратное повышение активности АСТ.

Содержание глобулинов в сыворотке крови 15 г/л. Обнаружен НВ антиген.

Выскажите обоснованное предположение о диагнозе.

Эталоны ответов задач:1.При изучении анамнеза обратить внимание на наличие желтушной формы вирусного гепатита. 2. Для выявления возможности перенесения безжелтушной формы ХГ следует расспросить о контакте с больным
ХГ, переливаниях крови, частых инъекциях, профессиональных факторах заражения. 3. Выяснить частоту и количество употребляемого алкоголя, так как при алкогольном поражении печени может быть типичная клинико- патологическая картина ХАГ. 4. Следует также помнить, что некоторые медикаменты (альфаметилдопа, изониазид, метотрексат и др.,) могут явиться причиной поражения печени. 5. Следует провести исследование на носительство НВ антигена, определить активность ГГТП-маркера алкогольных поражений печени.
. Указанные симптомы, связь их с приемом больших доз алкоголя позволяют думать об остром алкогольном гепатите, о чем свидетельствует быстрая положительная динамика, обусловленная неприменением кортикостероидов, а прекращением употребления алкоголя. В такой ситуации кортикостероидная терапия не только не показана, но и противопоказана.
. Имеется обоснованное мнение (Шерлок) о том, что применение кортикостероидов при алкогольных поражениях печени достоверно повышает риск летальных исходов.
. Наиболее предположительны ХПГ и ХАГ с небольшой активностью. Для уточнения диагноза требуется наблюдение. В случае отсутствия прогрессирования симптоматики в течение 6 месяцев значительно вырастает вероятность ХПГ. Окончательное диагностическое суждение — после проведения пункционной биопсии печени.

АКТИНОМИКОЗ (ACTINOMYCOSIS)

Актиномикоз (синонимы: лучистогрибковая болезнь; Aktinomykose —нем.; actinomycose — франц.) — хроническая болезнь, вызываемая различными видами актиномицетов. Характеризуется поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей и своеобразным поражением кожи.

Этиология. Возбудители — различные виды актиномицетов, или лучистых грибов. Основными из них являются следующие: Actinomyces israelu, Actinomyces bovis, Actinomyces albus, Ac. violaceus. Актиномицеты хорошо растут на питательных средах, образуя колонии неправильной формы, нередко с лучистыми краями. Патогенны для многих видов сельскохозяйственных и лабораторных животных. В патологическом материале встречаются в виде друз, которые представляют собой желтоватые комочки диаметром 1—2 мм. При микроскопии в центре друз обнаруживается скопление нитей мицелия, а по периферии — колбовидные вздутия. При окраске гематоксилин-эозином центральная часть друзы окрашивается в синий цвет, а колбы в розовый. Встречаются друзы, у которых кайма из колбообразных клеток отсутствует. Актиномицеты чувствительны к бензилпенициллину (20 ЕД/мл), стрептомицину (20 мкг/мл), тетрациклину (20 мкг/мл), левомицетину (10 мкг/мл) и эритромицину (1,25 мкг/мл).

Эпидемиология. Актиномикоз распространен во всех странах. Им заболевают люди и сельскохозяйственные животные. Однако случаев заражения человека от больных людей или животных не описано. Возбудители актиномикоза широко распространены в природе (сено, солома, почва и др.). Актиномицеты часто обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Имеет значение как экзогенный, так и эндогенный способы заражения.

Патогенез. Наиболее частым является эндогенный путь инфекции. Актиномицеты широко распространены в природе, в частности на растениях, могут попадать с растениями в организм и находиться на слизистых оболочках в качестве сапрофита. Переходу актиномицетов из сапрофитического в паразитическое состояние способствуют воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, респираторного и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения актиномицетов образуется инфекционная гранулема, которая прорастает в окружающие ткани. В грануляциях возникают абсцессы, которые, прорываясь, образуют свищи. Поражение кожи имеет вторичный характер.

В образовании нагноений играет роль и вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция. Антигены лучистых грибов приводят к специфической сенсибилизации и аллергической перестройке организма (гиперсенсибилизация замедленного или туберкулинового типа), а также к образованию антител(комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины и др.).

Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода не известна.Он может колебаться в широких пределах и доходить до нескольких лет (от времени инфицирования до развития манифестных форм актиномикоза). Основные клинические формы актиномикоза: 1) актиномикоз головы, языка и шеи;2) торокальный актиномикоз; 3) абдоминальный; 4) актиномикоз мочеполовых органов; 5) актиномикоз кожи; 6) мицетома (мадурская стопа); 7) актиномикоз центральной нервной системы. Актиномикоз относится к первично-хроническим инфекциям с длительным прогрессирующим течением. При разрастании инфильтрата в процесс вовлекается кожа. Вначале определяется очень плотный и почти безболезненный инфильтрат, кожа становится цианотично-багровой, появляется флюктуация, а затем развиваются длительно незаживающие свищи. В гное обнаруживают беловато-желтоватые мелкие комочки (друзы).

Шейно-челюстно-лицевая форма встречается наиболее часто. По выраженности процесса можно выделить глубокую (мышечную) форму, когда процесс локализуется в межмышечной клетчатке, подкожную и кожную формы актиномикоза. При мышечной форме процесс локализуется преимущественно в жевательных мышцах, под покрывающей их фасцией, образуя плотный, хрящевой консистенции инфильтрат в области угла нижней челюсти. Лицо становится асимметричным, развивается тризм различной интенсивности. Затем в инфильтрате появляются очаги размягчения, которые самопроизвольно вскрываются, образуя свищи, отделяющие гнойную или кровянисто-гнойную жидкость, иногда с примесью желтых крупинок (друз). Синюшная окраска кожи вокруг свищей длительно сохраняется и является характерным проявлением актиномикоза. На шее образуются своеобразные изменения кожи в виде поперечно расположенных валиков. При кожной форме актиномикоза инфильтраты шаровидные или полушаровидные, локализующиеся в подкожной клетчатке. Тризма и нарушений процессов жевания не наблюдается. Кожная форма встречается редко. Актиномикозный процесс может захватывать щеки, губы, язык, миндалины, трахею, глазницы, гортань. Течение относительно благоприятное (по сравнению с другими формами).

Торакальный актиномикоз (актиномикоз органов грудной полости и грудной стенки), или актиномикоз легких. Начало постепенное. Появляются слабость, субфебрильная температура, кашель, вначале сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, нередко с примесью крови (мокрота имеет запах земли и вкус меди). Затем развивается картина перибронхита. Инфильтрат распространяется от центра к периферии, захватывает плевру, грудную стенку, кожу. Возникает припухлость с чрезвычайно выраженной жгучей болезненностью при пальпации, кожа становится багрово-синюшной. Развиваются свищи, в гное обнаруживаются друзы актиномицетов. Свищи сообщаются с бронхами. Они располагаются не только на грудной клетке, но могут появиться на пояснице и даже на бедре. Течение тяжелое. Без лечения больные умирают. По частоте торокальный актиномикоз занимает второе место.

Абдоминальный актиномикоз также встречается довольно часто (занимает третье место). Первичные очаги чаще локализуются в илеоцекальной области и в области аппендикса (свыше 60%), затем идут другие отделы толстой кишки и очень редко поражается первично желудок или тонкий кишечник, пищевод.

Брюшная стенка поражается вторично. Первичный инфильтрат чаще всего локализуется в илеоцекальной области, нередко имитирует хирургические заболевания (аппендицит, непроходимость кишечника и др.). Распространяясь, инфильтрат захватывает и другие органы: печень, почки, позвоночник, может достигнуть брюшной стенки. В последнем случае возникают характерные изменения кожи, свищи, сообщающиеся с кишечником. Расположены обычно в пахо-вой области. При актиномикозе прямой кишки инфильтраты обусловливают возникновение специфических парапроктитов, свищи вскрываются в перианальной области. Без этиотропного лечения летальность достигает 50%.

Актиномикоз половых и мочевых органов встречается редко. Как правило, это вторичные поражения при распространении инфильтрата при абдоминальном актиномикозе. Первичные актиномикозные поражения половых органов встречаются очень редко.

Актиномикоз костей и суставов встречается редко. Эта форма возникает или в результате перехода актиномикозного инфильтрата с соседних органов, или является следствием гематогенного заноса гриба. Описаны остеомиелиты костей голени, таза, позвоночника, а также поражения коленного и других суставов. Нередко процессу предшествует травма. Остеомиелиты протекают с деструкцией костей, образованием секвестров. Обращает на себя внимание, что несмотря на выраженные костные изменения, больные сохраняют способность передвигаться, при поражениях суставов функция серьезно не нарушается. При образовании свищей возникают характерные изменения кожи.

Актиномикоз кожи возникает, как правило, вторично при первичной локализации в других органах. Изменения кожи становятся заметными, когда актиномикозные инфильтраты достигают подкожной клетчатки и особенно характерны при образовании свищей.

Мицетома (мадуроматоз, мадурская стопа) — своеобразный вариант актиномикоза. Эта форма была известна давно, довольно часто встречалась в тропических странах. Заболевание начинается с появления на стопе, преимущественно на подошве, одного или нескольких плотных отграниченных узлов величиной от горошины и более, покрытых сначала неизмененной кожей, в дальнейшем над уплотнениями кожа становится красно-фиолетовой или буроватой. По соседству с первоначальными узлами появляются новые, кожа отекает, стопа увеличивается в объеме, меняет свою форму. Затем узлы размягчаются и вскрываются с образованием глубоко идущих свищей, выделяющих гнойную или серозно-гнойную, иногда кровянистую жидкость, нередко с дурным запахом. В отделяемом заметны мелкие крупинки обычно желтоватого цвета (друзы). Узлы почти безболезненны. Процесс медленно прогрессирует, вся подошва пронизывается узлами, пальцы ноги поворачиваются кверху. Затем узлы и свищевые ходы появляются и на тыле стопы. Вся стопа превращается в деформированную и пигментированную массу, пронизанную свищами и полостями. Процесс может переходить на мышцы, сухожилия и кости. Иногда наблюдается атрофия мышц голени. Обычно процесс захватывает только одну стопу. Заболевание продолжается очень долго (10—20 лет).Осложнения. Наслоение вторичной бактериальной инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В далеко зашедших случаях с образованием свищей и характерных изменений кожи диагноз затруднений не представляет. Труднее диагностировать начальные формы актиномикоза.

Некоторое значение для диагностики имеет внутрикожная проба с актинолизатом. Однако во внимание следует принимать лишь положительные и резко положительные пробы, так как слабоположительные внутрикожные пробы часто бывают у больных с заболеваниями зубов (например при альвеолярной пиорее). Отрицательные результаты пробы не всегда позволяют исключить актиномикоз, так как у больных с тяжелыми формами они могут быть отрицательными вследствие резкого угнетения клеточного иммунитета, они всегда отрицательны у ВИЧ-инфицированных. Выделение культуры актиномицетов из мокроты, слизистой оболочки зева, носа не имеет диагностического значения, так как актиномицеты нередко обнаруживаются и у здоровых лиц. Диагностическое значение имеет РСК с актинолизатом, которая бывает положительной у 80% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет выделение (обнаружение) актиномицетов в гное из свищей, в биоптатах пораженных тканей, в друзах, в последних иногда микроскопически обнаруживаются лишь нити мицелия. В этих случаях можно попытаться выделить культуру актиномицетов путем посева материала на среду Сабура.

Актиномикоз легких необходимо дифференцировать от новообразований легких, абсцессов, других глубоких микозов (аспергиллеза, нокардиоза, гистоплазмоза), а также от туберкулеза легких. Абдоминальный актиномикоз приходится дифференцировать от различных хирургических заболеваний (аппендицита, перитонита и пр.). Поражение костей и суставов—от гнойных заболеваний.

Лечение. Лучшие результаты дает сочетание этиотропной терапии (антибиотики) и иммунотерапии (актинолизат). При шейно-челюстно-лицевой форме назначают внутрь феноксиметилпенициллин по 2 г/сут и при длительности курса не менее 6 нед. Можно также назначать тетрациклин в больших дозах (по 0,75 г 4 раза в день в течение 4 нед или по 3 г в сутки лишь в первые 10 дней, а затем по 0,5 г 4 раза в сутки в течение последних 18 дней). Эритромицин назначают по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 нед. При абдоминальных формах и при актиномикозе легких назначают большие дозы бензилпенициллина (10000000 ЕД/сут и более) внутривенно в течение 1—1,5 мес с последующим переходом на феноксиметилпенициллин в суточной дозе 2—5 г в течение 2—5 мес. При наслоении вторичной инфекции (стафилококки, анаэробная микрофлора) назначают длительные курсы диклоксациллина или антибиотики тетрациклиновой группы, при анаэробной инфекции — метронидазол. Для иммунотерапии актинолизат можно вводить подкожно или внутрикожно, а также внутримышечно. Под кожу и внутримышечно вводят по 3 мл актинолизата 2 раза в неделю. На курс 20—30 инъекций, длительность курса 3 мес. При абсцессе, эмпиеме проводят хирургическое лечение (вскрытие и дренирование). При обширных повреждениях легочной ткани иногда прибегают к лобэктомии. Из антибиотиков наиболее эффективными являются тетрациклины, затем идут феноксиметилпенициллин и менее эффективен эритромицин. Резистентных к этим антибиотикам штаммов актиномицетов не встречалось.

Прогноз. Без этиотропного лечения прогноз серьезный. При абдоминальном актиномикозе умирало 50% больных, при торакальном погибали все больные. Относительно легче протекал шейно-челюстно-лицевой актиномикоз. Все это обусловливает необходимость ранней диагностики и начала терапии до развития тяжелых анатомических повреждений. Учитывая возможность рецидивов, реконвалесценты должны находиться под длительным наблюдением (6—12 мес).

Профилактика и мероприятия в очаге. Гигиена полости рта, своевременное лечение зубов, воспалительных изменений миндалин и слизистой оболочки полости рта. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводят.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.517–06:616.72–002.248– 06:616.71–007.234

ВАКІРЯК Наталія Петрівна

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ ІЗ УРАХУВАННЯМ СТАНУ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

14.01.20 — шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ

2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Галникіна Світлана Олександрівна,

Тернопільський державний медичний університет ім І.Я. Горбачевського, професор курсу дерматовенерології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Буянова Олександра Василівна,

Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри шкірних і венеричних хвороб;

кандидат медичних наук, доцент

Корольова Жанетта Валентинівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент кафедри дерматовенерології.

Захист відбудеться 5 червня 2008 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01023, м.Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 5 травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Г. СВИРИД

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Псоріаз – один з найпоширеніших, хронічно рецидивуючих дерматозів. За даними експертів ВООЗ, у світі нараховують близько 200 мільйонів хворих на псоріаз і кількість їх постійно зростає. Віднедавна спостерігають зростання важких, рефрактерних до фармакотерапії, іноді інвалідизуючих форм дерматозу, що впливають на якість життя пацієнтів, призводять до стійкої втрати працездатності [Дащук А.М., 1999; Романенко К.В., 2004; Буянова О.В., 2005; Christophers E, 2006]. Цим визначається не лише медична, а й соціальна значущість даної проблеми. Серед важких форм псоріазу особливе місце посідає його артропатичний різновид.

Артропатичний псоріаз (АП) є однією з найважчих форм псоріазу і на сьогодні розглядається як системний хронічний прогресуючий неінфекційний запальний процес опорно-рухового апарату в осіб, у яких виявляють клініко-гістологічні ознаки цього дерматозу [J. Brockhank, D. Gladman, 2002]. Оскільки АП виникає, зазвичай, у молодому віці, частіше – в чоловіків, призводить до тривалої втрати працездатності та інвалідизації частини хворих (до 30 %), то медико-соціальна значущість вивчення цієї патології набуває вагомого значення [О.П. Комов, А.А. Харитонов, 1987; М.В. Герасимова, 1981; В.Г. Коляденко, О.А. Бурянов, В.П. Кваша, 2003].

Незважаючи на порівняно високу поширеність захворювань опорно-рухового апарату у хворих на псоріаз, діагностика та лікування їх для практичних лікарів залишається складною проблемою. Причинами цього є різноманітність клінічних форм кістково-суглобового синдрому, відсутність єдиних діагностичних критеріїв та міжнародної класифікації, які б допомогли окреслити цю патологію в диференційному та діагностичному аспектах серед інших артритів [Г.М. Беляев, П.П. Рижко, 2005]. До 60 % дебюту захворювання не діагностується. Поряд із цим від ранньої діагностики та адекватного лікування залежать наслідки хвороби, попередження ускладнень і працездатність хворого.

З появою нових методів діагностики стану кісткової тканини за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії, з’явилися можливості для проведення комплексних досліджень з визначенням закономірностей змін мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у пацієнтів з АП з метою розробки оптимальних схем профілактики і лікування цього патологічного стану [С.І. Сміян, О.М. Масик, 2001]. Особливий інтерес представляє вивчення зв’язку між розвитком запалення й остеопорозу при АП та дослідження біохімічних маркерів кісткової резорбції та хрящової деструкції [В.В. Бадокин, 1993].

Одним з найпоширеніших механізмів деструкції мембранних структур є посилення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), яке має вагоме патогенетичне значення в розвитку псоріазу [С.А. Исаков, 2004; Т.В. Копытова, 2006.; В.Г. Коляденко, B.I. Степаненко, Т.П. Коржова, 2001; Я.Ф. Кутасевич, О.І. Олійник, О.П. Медвєдєва та співав., 2002; Б.Т. Глухенький, 2003]. Посилення ПОЛ та зниження активності антиоксидантної системи (АОС) зумовлює значну зміну фізико-хімічних властивостей мембран, що супроводжується підвищенням їх проникності та виходу ферментів із субклітинних структур [Харитончук О.Л., 2002]. Універсальний по суті, синдром ендогенної інтоксикації (ЕІ) здатен негативно впливати на перебіг псоріатичного процесу та якість життя пацієнтів і, водночас, слугувати маркером ефективності лікування [Н.К. Никулин, Л.Н. Химкина, Т.В. Копытова, Г.А. Пантелеева, 2006]. Таким чином, вивчення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи крові, своєчасне виявлення ЕІ та її адекватна корекція дозволили б попередити розвиток системного синдрому та уникнути багатьох негативних наслідків.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідницької роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського «Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування» (Державний реєстраційний номер: 0101U00315). Автор є виконавцем дослідження.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові шляхом включення в комплексну терапію серти та форкалу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу артропатичного псоріазу залежно від активності запального процесу, вираженості шкірних проявів.

2. Оцінити інтенсивність синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації залежно від активності запального процесу у хворих на артропатичний псоріаз.

3. Проаналізувати кількісні показники маркерів деструкції хрящової та кісткової тканини залежно від активності запального процесу та структурно-функціонального стану кісткової тканини.

4. Дослідити мінеральну щільність кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз залежно від віку, статі, тривалості захворювання.

5. Вивчити ефективність комплексної терапії з включенням серти та форкалу на показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, стан кісткової тканини та лабораторну активність запалення у хворих на артропатичний псоріаз.

Об’єкт дослідження: чинники формування остеодефіцитних станів, глибина прооксидазного дисбалансу, ендогенної інтоксикації, деструкція хрящової та кісткової тканини і вплив серти та форкалу на стан МЩКТ, синдром пероксидації, ендогенної інтоксикації, маркери дегенерації хрящової та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз.

Предмет дослідження: мінеральна щільність кісткової тканини, клінічна симптоматика артропатичного псоріазу, стан прооксидазної системи, синдром ендогенної інтоксикації, кальцієво-фосфорний обмін, дегенерація хрящової та кісткової тканини, роль факторів ризику остеопорозу при артропатичному псоріазі та їх динаміка під впливом лікування.

Методи дослідження: загально клінічні, біохімічні (визначення активності синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації, кальцієво-фосфорного обміну, показників дегенерації сполучної і кісткової тканини), інструментальні (денситометрія поперекового відділу хребта, рентгенографія), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні методом двофотонної рентгенівської денситометрії визначені зміни мінеральної щільності кісткової тканини осьового скелету, показана гетерогенність поширеності структурно-функціональних змін кісткової тканини та її взаємозв’язок із клініко-функціональними характеристиками артропатичного псоріазу, станом про- і антиоксидантної системи. Показана залежність змін мінеральної щільності кісткової тканини від тривалості та ступеня важкості захворювання та поширеності шкірного процесу.

Продемонстрована багатофакторна залежність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз від загальновідомих чинників розвитку остеопорозу: віку, статі, стану менструальної функції у жінок.

Уперше показаний взаємозв’язок між станом мінеральної щільності кісткової тканини і глибиною синдрому пероксидації та гіперпродукцією маркерів обміну сполучної та кісткової тканини при артропатичному псоріазі.

Уперше науково доведена доцільність використання активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу (“Форкал”) та ферментного препарату “Серти” з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидації.

Доведено, що використання традиційної терапії на тлі остеопенічних станів за умов артропатичного псоріазу не має позитивного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром пероксидації, демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подальший про- та антиоксидантний дисбаланс. Встановлено, що шестимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу сприяє підвищенню мінералізації осьового скелету хворих на артропатичний псоріаз, а додавання до стандартної терапії серти – нормалізації індексів, що характеризують суглобовий синдром, та усуває прояви синдрому ендогенної інтоксикації й пероксидації.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлена висока поширеність остеодефіцитних станів, змін про-антиоксидантної систем, синдрому перокидації, зростання показників дегенерації сполучної та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз, що стало підґрунтям для використання в медичній практиці активного метаболіту вітаміну D3 форкалу та ензимного препарату серти для пацієнтів з цією патологією. Обґрунтована доцільність та необхідність дослідження мінеральної щільності кісткової тканини і показників синдрому пероксидації за умов артропатичного псоріазу. Розроблений і впроваджений у лікувальну практику метод активної профілактики й корекції остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз.

Впроваджений у практичну діяльність спосіб комплексного лікування артропатичного псоріазу шляхом використання остеопротекторного препарату форкал та ензимного препарату серти приводить до швидших темпів позитивної динаміки клінічної симптоматики даного захворювання, а також нормалізації біохімічних показників та показників синдрому пероксидації. Для закладів охорони здоров’я дерматологічного профілю запропоновано патогенетично обґрунтований, безпечний у використанні, з відсутніми побічною дією та ускладненнями метод лікування хворих на артропатичний псоріаз

Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практику роботи Тернопільського обласного клінічного комунального дерматовенерологічного диспансеру та дерматовенерологічних відділень медичних закладів Тернопільської області. Матеріали досліджень використовуються у навчальному процесі на курсі шкірних та венеричних хвороб Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. У процесі виконання роботи автором визначено основні напрямки наукового пошуку, проведено аналіз літератури із даної проблеми, виконано інформаційний-патентний пошук, визначено лікувальну програму. Самостійно сформовано групи обстежених хворих, проведено статистичну обробку, систематизовано та проаналізовано отримані результати наукового пошуку, здійснено їх узагальнення. Особисто написані всі розділи дисертації, визначені основні положення, які винесені на захист. Визначення показників метаболізму сполучної та кісткової тканини, синдрому пероксидації та антиоксидантної системи захисту проведено у співпраці з лабораторією лікувально-діагностичного центру Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Забезпечено їх впровадження в лікувальну практику, результати відображено в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертаційного дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження, висновки та практичні рекомендації доповідались та обговорювались на: обласному товаристві дерматовенерологів, IX, X, XІ міжнародних медичних конгресах студентів та молодих учених (Тернопіль, 2005, 2006, 2007); підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005); науково-практичних конференціях “Досягнення молодих учених дерматовенерологів” (Київ, 2006, 2007); науково-практичній конференції “Місце мікроелементів в патології шкіри та додатків’’ (Львів, 2006); науково-практичній конференції “Дерматологія в проблемі сімейного лікаря ” (Київ, 2006). Одержано деклараційний патент України на корисну модель – «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» №26389 від 25.09.2007 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі – 4 (3 у моноавторстві) у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень і 10 – збірниках наукових заходів різного рівня.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків (1). Повний обсяг дисертаційної роботи становить 165 сторінок, основний текст викладено на 139 стор. У науковій роботі для пояснення та підтвердження отриманих результатів використано 25 ілюстрацій, 23 таблиці. Список використаних джерел налічує 241 найменування (із них 160 – кирилицею, 81– латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеження хворих проведено на базі Тернопільського обласного комунального клінічного шкірно-венерологічного диспансеру в період з 2004 по 2007 рр. Групу контролю склали 30 практично здорових осіб (донори) репрезентативного віку. Загальна кількість обстежених хворих на артропатичний псоріаз – 120 осіб.

Комісією з біомедичної етики Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (протокол №14 від 18.10.2007) встановлено, що дисертаційні дослідження виконані з дотриманням основних положень та норм біоетики.

Діагноз АП верифікували на основі діагностичних критеріїв Інституту ревматології РАМН, 1989 (діагностичні критерії Матієса зі змінами та доповненнями Насонової В.А. та Бадокіна В.В). Оцінку перебігу шкірного синдрому АП здійснювали методом бальної оцінки за допомогою індексу PASI.

Стан мінеральної щільності кісткової тканини вивчали за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії на денситометрі фірми «Lunar Corp».

У кожного хворого визначали й оцінювали наступні біохімічні показники периферійної крові: кальцій, фосфор, рівень лужної фосфатази за допомогою діагностичного тесту «Філісіт діагностика».

Вивчали рівень оксипроліну в сироватці крові методом Y.J. Stegemann у модифiкацiї В. П. Перфiлова та iн. (1974), румалончутливі антитіла – за рівнем іммуноглобулінсинтезуючої активності периферійних лімфоцитів у присутності румалону (Е.В. Бененсон, А.Т. Масаидов, 1992).

Лабораторну оцінку активності запального процесу здійснювали шляхом визначення рівня серомукоїду та С-реактивного білка. С-ре-активний білок визначали візуально (якісно) уніфікованим методом у реакції преципітації в капілярі набором «Сироватка діагностична до С-ре-активного білка суха (Антипротеїн)» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія). Серомукоїд визначали (візуально – якісно і кількісно) крові уніфікованим методом у реакції нейтралізації стандартним набором «Серомукоїд» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія).

Стан антиоксидантної системи крові оцінювали за рівнем церулоплазміну в сироватці крові (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1982), активністю супероксиддисмутази (С. Чевари, Й. Чаба, Й. Секей, 1985), активністю каталази (М.А. Королюк і співав., 1988).

Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за вмістом малонового альдегіду в еритроцитах за методом В.Б. Гаврилова в модифікації Е. Н. Коробойнікової.

Оцінку ендогенної інтоксикації здійснювали шляхом визначення молекул середньої маси (МСМ) та їх фракційного складу за методом Н.І. Габріеляна (1984).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми «Statistica 6.0» та пакетом статистичних функцій програми «Мicrosoft Ехсеl» на персональному комп’ютері. Результати досліджень обробляли методами варіаційної статистики з використанням дисперсійного аналізу, критеріїв Ст’юдента та U-критерію Манна-Уітні. За вірогідну приймали різницю середніх при р<0,05. Для визначення характеру зв’язків між показниками методами кореляційного аналізу обчислювали коефіцієнт кореляції (r), множинний коефіцієнт кореляції (R2), показник вірогідності коефіцієнта кореляції (р).

Результати роботи та їх обговорення. Для реалізації мети обстежено 120 пацієнтів з артропатичним псоріазом віком від 22 до 79 років та 30 практично здорових осіб, що складали групу контролю. Встановлено переважання випадків захворювання серед пацієнтів чоловічої статі: чоловіки – 75 % (90 осіб), жінки – 25 % (30 осіб). Отримані дані корелюють із даними зарубіжної та вітчизняної літератури, які також підтверджують більшу частоту захворювання в чоловіків. Тривалість псоріазу в обстежених коливалася від 6 місяців до 30 років. Середній вік хворих (49,6±3,29) років, у чоловіків – (46,4±1,69), у жінок – (50,6±2,78) років. Серед обстежених пацієнтів, котрі хворіють на АП, домінували дві вікові групи: 40–49 років та 50–59 років. До їх складу входило відповідно 38 і 32 особи, що склало по 58,3 % від загальної кількості обстежених. Таким чином, пік захворюваності АП припадає на вік 40–50 років, що відповідає даним літератури. Серед обстежених хворих 84 особи (82,4 %) були в працездатному віці, 52 (43,3 %) пацієнти мали групу інвалідності з приводу даної хвороби.

У всіх хворих виявлено шкірні прояви псоріазу. У більшості хворих переважали розповсюджені форми псоріазу: у 78 (65,0 %) – розповсюджений бляшковий псоріаз, у 18 (15,0 %) хворих – псоріатична еритродермія, у 2 (0,02 %) хворих – ексудативно-пустульозний псоріаз.

У 89 (87,3 %) пацієнтів спостерігали зміни за типом псоріатичної оніходистрофії різного ступеню вираженості. Це дозволяє розглядати псоріатичну оніходистрофію як своєрідний маркер ураження опорно-рухового апарату при псоріазі.

У більшості хворих 56 (46,7 %) виявлено ураження суглобів кистей і ступнів – так званий дистальний варіант АП, рідше проксимальний варіант – у 18 (15,0 %), у решти хворих спостерігався проксимально-дистальний варіант 38 (31,7 %) хворих. У 8 обстежених спостерігали ізольоване ураження хребта (6,7 %), у 33 хворих (27,5 %) – поєднане ураження хребта та суглобів, у 7 хворих – (5,8 %) стійкі деформації суглобів у вигляді контрактур і анкілозів.

Під час дослідження та обробки отриманої інформації встановлено, що в більшості пацієнтів переважали зимова ( 42,5 %) та змішана форма перебігу псоріазу (30,8 %), що вказує на певний вплив сезонності на розвиток АП.

При денситометричному обстеженні патологічні зміни МЩКТ були виявлені у 83,3 % хворих АП, а саме остеопенія – у 38 (31,7 %), остеопороз – у 31 (25,8 %), підвищена МЩКТ – у 31 (25,8 %). Нормальна МЩКТ діагностована у 20 (16,7 %) осіб.

Аналіз показників денситограми, які представлені у вигляді абсолютних показників, підтвердив загальну тенденцію, а саме, що остеодефіцит характеризується зниженням сумарної висоти хребців, середньої ширини хребців, сумарної площі хребців (р<0,01). Достовірно зменшується вміст мінералів у кістковій тканині (на 11,6 % у хворих з остеопенією і на 31,7 % у хворих з остеопорозом) та його відношення до середньої ширини хребців (на 10,1 % у хворих з остеопенією і на 25,6 % – з остеопорозом).

З іншого боку, зростання МЩКТ супроводжується тенденцією до зростання морфометричних показників, проте у цих хворих, як і у пацієнтів з остеопорозом, виявлено зниження висоти хребців (13,39±0,15) см (група контролю (14,06±0,11) см). Це говорить про те, що в основі як остеопенічних, так і остеосклеротичних змін хребта лежать патогенетичні механізми, що супроводжуються деструкцією кісткової тканини.

При вивченні впливу таких факторів, як вік, тривалість захворювання, тривалість суглобового синдрому, індекс PASI на стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на АП встановлено, що значні зміни МЩКТ припадають на період найвищої соціальної активності – вік 35–55 років. Хворі з нормальною МЩКТ та остеопенією були достовірно молодшими за віком (відповідно (39,9±2,3) і (43,7± 2,1) роки, р>0,05) та тривалістю захворювання (відповідно (14,9±2,1) і (13,8±2,9) роки, р>0,05) порівняно з хворими з остеопорозом та підвищеною МЩКТ (відповідно (53,1±2,1) і (46,2±1,2) роки). Аналіз тривалості захворювання виявив аналогічні закономірності – із збільшенням тривалості хвороби констатували більш значні зміни МЩКТ. Тривалість захворювання у пацієнтів з остеопорозом ((22,93±2,8) роки) була достовірно довшою порівняно з іншими групами хворих (р<0,05), в яких достовірних відмінностей по цьому параметру не виявлено, проте у хворих з підвищеною МЩКТ відмічено тенденцію до зростання цього показника. Аналіз тривалості суглобового синдрому виявив наступні особливості: у групах з остеодефіцитом вона була достовірно більшою ніж у хворих з нормальною МЩКТ (р<0,05), зокрема достовірно найвища тривалість суглобового синдрому (6,4±0,9 роки) виявлена у пацієнтів з остеопорозом. Таким чином, тривалість суглобового синдрому є фактором, який істотно підвищує ризик розвитку остеопенії у хворих на АП.

Індекс PASI теж був достовірно вищий у хворих з остеопорозом і підвищеною МЩКТ (відповідно (36,6±1,8) і (41,3±2,1) роки), що підтверджує взаємозв’язок між вираженістю шкірного синдрому та змінами кісткової тканини. У пацієнтів з нормальною МЩКТ індекс PASI був достовірно меншим, ніж у хворих з остеопенією.

Ретельний аналіз різноспрямованих змін МЩКТ у хворих на АП різних вікових груп, дозволив стверджувати, що з прогресуванням захворювання відбувається посилення процесів кісткової резорбції з розвитком остеопорозу, який з прогресуванням недуги трансформується в процеси патологічного ремоделювання кісткової тканини, які в частини хворих (з спонділоартричним варіантом суглобового синдрому) закінчуються розвитком остеосклерозу поперекового відділу хребта.

Оцінка взаємозв’язків статі та показників міцності кістки виявила, що лише у хворих, в яких діагностовано остеопороз, виявлено переважання осіб жіночої статі над чоловічою (43,4±9,0 % проти 20,0±4,2 %), на відміну від інших груп, де це співвідношення було приблизно рівномірним. Це свідчить про те, що ризик виникнення глибокого остеодефіциту при АП вищий у жінок.

Враховуючи, що вагомим чинником резорбції кісткової тканини є наявність постменопаузи, було проаналізовано стан МЩКТ в осіб жіночої статі залежно від стану менструальної функції. У групах, в яких діагностували остеодефіцит, частка пацієнток у постменопаузі перевищувала відповідний показник серед фертильних жінок, і відповідно становила 50,0±14,4 % проти 38,8±10,5 % – у групі з остеопорозом та 25,0±18,5 % проти 16,7±8,8 % – у групі з остеопенією. У групах з нормальною та підвищеною МЩКТ відмічалася протилежна тенденція (відповідно 8,4±8,0 % проти 16,7±8,8 % і 16,6±10,7 % проти 27,8±10,6 %). Встановлено, що загальні закономірності розвитку остеопорозу зберігаються і за умов АП: наявність менопаузи в жінок з АП є фактором, який підвищує ризик виникнення остеодефіциту різного ступеню вираженості, проте невелика кількість пацієнток у кожній групі не дозволяє розглядати цю відмінність на рівні значущої достовірності.

При порівнянні поширеності змін мінеральної щільності кісткової тканини залежно від активності запального процесу констатовано, що у хворих з нормальною МЩКТ та остеопенією запальний процес в суглобах є менш агресивним і характеризується більшою частотою виявлення мінімального ступеня активності запалення (відповідно 26,3±10,1 % і 47,4±11,5 %). Разом з тим, пацієнти з ІІІ рентгенологічною стадією демонстрували і при мінімальній активності різке ослаблення рухової спроможності. Тому порівняння цих параметрів не відповідає реальним клінічним зв’язкам.

Дослідження змін мінеральної щільності кісткової тканини в залежності від рентгенологічної стадії захворювання продемонструвало прогресивне зменшення частоти нормальної МЩКТ (I – 36,6±8,8 %, II – 12,0±3,8 %, ІІІ – 5,8±5,5 % ) із прогресуванням рентгенологічних стадій АП при одночасному збільшенні частоти як вираженого остеодефіциту (у хворих з остеопорозом: I – 26,6±8,1 %, II – 21,3±4,7 %, III – 46,6±12,9 %), так і підвищеної кісткової маси (I – 3,1±3,0 %, II – 34,6±5,5 %, III – 33,3±18,7 %).

При вивченні залежності МЩКТ від ступеню функціональної недостатності суглобів у хворих на АП встановлено, що у пацієнтів, в яких функція суглобів була збережена, найчастіше діагностувалась нормальна МЩКТ та остеопенія (відповідно 40,5±7,6 % і 35,7±7,4 %). У хворих із першим ступенем функціональної недостатності спостерігалося зменшення частоти нормальної МЩКТ (5,5±3,8 %) та зростання остеодефіциту різного ступеню вираженості (остеопороз у 36,1±8,0 % і остеопенія у 30,5±7,7 %). При другому ступеню ФНС спостерігався відсотковий перерозподіл хворих із зміщенням у бік підвищеної кісткової маси та остеопорозу (відповідно 35,7±7,4 % і 33,3±7,3 %).

При встановленні залежності стану МЩКТ від клініко-анатомічного варіанту перебігу виявлено, що ризик розвитку остеодефіцитних станів зростає при проксимально-дистальній (55,2±8,1 %) та дистальній (69,7±6,1 %) формах і є достовірно вищим, ніж при проксимальній (38,8±11,5 %) формі. Поряд із цим при проксимально-дистальній формі відбувається перерозподіл у бік збільшення частоти виявлення остеопорозу (31,6±7,5 %) та підвищеної МЩКТ (31,6±7,5 %). Спонділоартритичний варіант характеризується достовірно вищою частотою виявлення підвищеної МЩКТ (75,0±15,3 %) порівняно з іншими клініко-анатомічними варіантами протікання АП.

Аналіз показників кісткової щільності залежно МЩКТ від суглобових індексів, що відображають важкість АП показав, що у хворих з більш вираженими змінами мінеральної щільності кісткової тканини (остеопорозом та підвищеною МЩКТ) перебіг суглобового синдрому був агресивнішим: у них спостерігали достовірне підвищення больового (відповідно 2,24±0,11 і 2,54±0,09 бали), суглобового (відповідно 2,42± 0,12 і 2,19±0,08 бали), запального індексів (2,12±0,11 і 2,18±0,09 бали) та індексу ранкової скутості хребта (2,28±0,09 і 2,55±0,08 бали) порівняно з пацієнтами, в яких була діагностована остеопенія (відповідно 1,92±0,07, 1,69±0,08, 1,43±0,09, 1,82±0,06 бали) та нормальна МЩКТ (відповідно 1,82±0,12, 1,62± 0,13, 1,21±0,14, 1,68±0,11 бали). Необхідно зазначити, що у хворих з підвищеною МЩКТ больовий індекс та індекс ранкової скутості були достовірно вищими, ніж у хворих з остеопорозом.

Оскільки при ревматоїдних захворюваннях розвиток остеопорозу пов’язують з активністю запального синдрому, ми дослідили залежність між вираженістю остеодефіциту та клініко-лабораторними показниками, що визначають активність суглобового синдрому при АП. Аналіз біохімічних показників кісткового метаболізму дозволив розділити пацієнтів кожної групи на дві підгрупи (залежно від активності суглобового синдрому: а – активна фаза, б – фаза ремісії).

Показники кальцію в усіх групах не виходили за межі норми, що є закономірним, адже рівень кальцію – одна з констант організму, рівень якої підтримується найбільш ретельно. Проте, в усіх групах встановлена загальна тенденція: при загостренні показники кальцію були нижче групи контролю, а зі стиханням запального процесу рівень кальцію підвищувався.

Достовірної різниці між рівнями фосфору крові хворих обстежених нами груп та групою контролю не виявлено (р>0,05), окрім показників групи пацієнтів з остеопорозом: у них у підгрупі з високою активністю запалення рівень фосфору крові достовірно перевищував показники групи контролю (відповідно (1,17±0,08) і (0,97±0,03) ммоль/л, р<0,05), а в підгрупі у фазі ремісії суглобового синдрому, був нижче рівня контрольної групи ((0,79±0,08) ммоль/л). Таким чином, можна стверджувати, що прогресуюче зниження мінеральної щільності кісткової тканини супроводжується зниженням рівня фосфору крові.

Аналіз рівня оксипроліну дозволив зробити висновок, що у хворих з остеопорозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ відбувається його зростання, порівняно з групою контролю (29,31±1,46 мкмоль/л), як при загостренні суглобового синдрому (відповідно 39,81±2,14, 42,07±1,29, 58,34±1,62 мкмоль/л), так й у фазі ремісії (відповідно 57,98±2,12, 65,72±1,53, 63,76±1,44 мкмоль/л). Це свідчить за те, що суглобовий синдром при АП супроводжується вираженою резорбцією кісткової тканини. При зниженні активності суглобового синдрому рівень оксипроліну в усіх групах достовірно вищий, порівняно з хворими у фазі загострення АП.

Аналіз показників румалончутивих антитіл показав аналогічну тенденцію, що й при аналізі показників оксипроліну. Це доводить про те, що суглобовий синдром при АП супроводжується деструкцією як кісткової, так і сполучної тканини.

Оцінка активності лужної фосфатази в різних групах хворих, виявила наступні особливості: в групах з остеопорозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ загострення суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до підвищення рівня цього показника (відповідно 1,59±0,11, 1,82±0,08, 1,57±0,12 мкмоль/л), порівняно з групою контролю (1,42±0,18 мкмоль/л). Навпаки стихання суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до зниження активності лужної фосфатази порівняно з групою контролю, і достовірним зниженням (р<0,05) порівняно з показниками підгруп пацієнтів, у яких діагностували загострення АП (відповідно 1,05±0,12, 1,16±0,09, 1,19±0,11 мкмоль/л). Зниження активності лужної фосфатази зі стиханням запалення в суглобах, яке свідчить про гальмування процесів кісткоутворення (відповідно зменшується використання кальцію для побудови кістки), ймовірно є одним з компенсаторних механізмів, спрямованих на відновлення рівня кальцію в крові.

З метою виявлення асоціацій між змінами МЩКТ був проведений аналіз показників синдрому ендогенної інтоксикації за умов різних варіантів стану МЩКТ. В усіх групах обстежених спостерігали ознаки активації токсемії. Навіть за умов нормальної кісткової тканини рівень як МСМ254, так і рівень МСМ280 був збільшений в 1,3 рази. Найвищі показники МСМ254 спостерігали у пацієнтів з остеопорозом (508,17±8,79 ум. од.) та підвищеною МЩКТ (488,53±9,87 ум. од). Аналогічні тенденції виявлено і при аналізі вмісту МА у крові обстежуваних.

У хворих на АП виявлена ферментативна недостатність системи антиоксидантного захисту, що проявлялася в зниженні активності супероксидисмутази, підвищенні активності каталази в плазмі крові та компенсаторному підвищенні рівня церулоплазміну. Встановлено позитивну кореляцію між рівнем молекул середньої маси та рівнем каталази (r=+0,57; p<0,05), рівнем церулоплазміну (r=+0,61; p<0,05) та негативну кореляцію між рівнем супероксидисмутази (r= – 0,48; p<0,05).

Беручи до уваги вагоме значення показників ендогенної інтоксикації в розвитку та прогресуванні АП, при проведенні кореляційного показників обміну сполучної тканини та синдрому ендогенної інтоксикації, встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації сполучної і кісткової тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутливі антитіла, r=+0,51). Високий рівень кореляції вказує на значну роль синдрому ендогенної інтоксикації як в дегенерації сполучної тканини, так і в патогенезі та клінічних проявах АП.

З метою корекції виявлених змін була застосована диференційована схема лікувальних препаратів з урахуванням активності суглобового синдрому та ступеню порушень кісткового ремоделювання. З цією метою хворі були розподілені наступним чином: перша група (І) – 31 хворий, що отримував традиційну терапію (ТТ); друга група (ІІ) – 48 хворих на АП, яких лікували за розробленими нами методиками (модифікована терапія, МТ), зокрема: ІІа група – 24 особи, в яких традиційну терапію поєднували з застосуванням ензиму «Серти» (модифікована терапія – МТ1) по 10 мг 3 рази на день всередину протягом 14 днів, з продовженням курсу лікування препаратом по 5 мг 3 рази на день упродовж 14 днів (оцінювали вплив серти на активність суглобового синдрому при АП), ІІб група – 24 особи, комплексна терапія, яка разом з традиційною, включала застосування ензиму серти та антиостеопоротичного препарату, деривату вітаміну D3, форкалу (модифікована терапія – МТ2) в дозі 0,5 мкг на добу (оцінювали вплив форкалу на корекцію остеодефіциту); – ІІІ група – контрольна – 30 осіб (практично здорові).

Призначення в доповнення до комплексної терапії АП серти та форкалу всі хворі перенесли добре, в жодному з випадків не було зафіксовано проявів прогресування чи загострення недуги, яке можна було б пов’язати із вживанням даних препаратів.

Хворі І і ІІ груп були однорідні за віком, статтю, тривалістю хвороби, клінічній формі, активності захворювання, рентгенологічній стадії і ступенем функціональної недостатності опорно-рухового апарату, що дає можливість адекватно оцінити ефективність двох видів терапії. Позитивні зміни клінічних показників спостерігалися в усіх групах.

В обох дослідних групах (МТ1 та МТ2) після запропонованого лікування спостерігали більш значне зниження суглобового, запального та больового індексів порівняно з хворими, котрі отримували традиційну терапію (р<0,05). При порівнянні ефективності лікування між хворими обох дослідних груп (ІІа і ІІб) достовірної різниці не виявлено, окрім показника ранкової скутості хребта: у групі хворих, котрі отримували форкал (МТ2) він дорівнював (0,65±0,07 бали), що було на 15,41 % нижче, ніж у групі ІІа (МТ1), пацієнти якої отримували лише серту.

Також нами було відмічено зменшення середньої тривалості тимчасової втрати працездатності (25,11±1,11 і 24,39±1,30 днів відповідно) та середньої тривалості больового синдрому (11,24±1,09 і 10,58±1,08 днів відповідно) в пацієнтів дослідних груп (ІІа і ІІб) порівняно з пацієнтами основної групи (ТТ) (відповідно 30,21±1,66 і 15,34±1,21 днів, р<0,05). При порівнянні середньої тривалості тимчасової втрати працездатності та середньої тривалості болю в пацієнтів ІІа (МТ1) та ІІб (МТ2) груп достовірної різниці не виявлено (р>0,05).

Важливим показником ефективності проведеної медикаментозної терапії АП була тривалість періоду клінічної ремісії. Під час нашого спостереження на протязі року після отриманого традиційного лікування з приводу чергового загострення АП були змушені звернутись 14 пацієнтів, що склало в свою чергу 46,6 %. Серед пацієнтів, котрі поряд з базовою терапією отримували серту, для повторного курсу лікування звернулось 8 осіб, що склало відповідно 36,6 %. З групи ІІб для повторного лікування звернулись 5 хворих, відповідно 21,7 %. Таким чином, використання форкалу з перших днів лікування в комплексній терапії АП у хворих з остеопенічним синдромом дає змогу подовжити стан клінічної ремісії.

Аналіз динаміки клінічних показників через 6 місяців від початку лікування форкалом (кальцітріолом) встановив, що в групі ІІб (МТ2), порівняно з хворими групи ІІа (МТ1), достовірно зменшились показники ранкової скутості хребта (відповідно (0,31±0,12) і (1,22±0,07) бали), суглобового (відповідно (0,47±0,12) і (1,27±0,13) бали) та запального індексів (відповідно (0,35±0,11) і (0,97±0,12) бали).

Потрібно зазначити, що в групі хворих, котрі отримували форкал (МТ2), встановлена також позитивна динаміка індексу PASI – у них спостерігалося його зниження на 60,1 % порівняно з показниками на початку лікування. В групі МТ1 це зниження становило лише 39,6 %.

Аналізі денситометричних показників після 6 місяців терапії лікування форкалом хворих АП виявив достовірне збільшення показників, що характеризують міцність кісткової тканини: BMD, BMC, BMC/W, Z, T. У пацієнтів, котрі не отримували остеотропної терапії, відзначено зниження мінеральної щільності кісткової тканини.

Оцінка біохімічних показників після місяця лікування МТ1 засвідчила, що введення додатково до базової терапії серти сприяє більш значному зниженню рівня гострофазових білків (серомукоїду на 50,0 % проти 28,0 % у хворих, лікованих ТТ)) та румалончутивих антитіл (на 31,55 % проти 14,73 %, лікованих ТТ), що в свою чергу сприяє швидшому розрішенню запального процесу.

Аналіз динаміки показників біохімічних маркерів кісткової резорбції в залежності від програм лікування засвідчив, що ТТ не впливає на показники метаболізму сполучної тканини. Встановлено, що застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу в дозі 0,5 мкг на добу в хворих на АП з ознаками остеодефіциту відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, сприяючи підвищенню рівня кальцію (р<0,05); нормалізує метаболізм кісткової тканини – достовірно (р<0,01) знижуючи початково підвищені показники кісткової резорбції (оксипролін) та відновлює активність лужної фосфатази (р<0,05).

При вивченні динаміки показників системи антиоксидантного захисту в залежності від лікувальних методик встановлено, що під впливом МТ2 порівняно з початковим рівнем відбувається підвищення активності супероксидисмутази (на 65,98 %), зниження активності каталази (на 56,39%), зниження рівня церулоплазміну (на 33,04 %). У хворих, що отримували ТТ та МТ1 виявлено аналогічні тенденції, проте отримані результати були недостовірно значущі. Рівень малонового альдегіду знижувався в усіх групах, проте помітніше – у хворих ІІа (МТ1) і ІІб (МТ2) груп, котрі лікувалися за допомогою запропонованих методик (відповідно на 33,56 % і 50,31 %) і в групі ІІб наближався до такого ж у здорових обстежуваних осіб.

Модифікована терапія з включенням серти та форкалу більш значуще знижує ендогенну інтоксикацію, про що свідчить зниження на 33,01 % рівнів МСМ254 порівняно з хворими І (ТТ) та ІІа (МТ1) груп (відповідно на 10,61 %, 17,38 %) та зниження рівнів МСМ280 (на 34,25 %). Значущих відмінностей рівнів МСМ280, порівняно з показниками до лікування, у хворих груп І та ІІа, не виявлено.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу цього захворювання шляхом аналізу стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові та використання в комплексній терапії препаратів «Серта» та «Форкал»,

1. За даними двофотонної рентгенівської денситометрії поширеність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз. становить 57,5 %.

2. Встановлено, що глибина остеодефіциту при артропатичному псоріазі залежить від віку хворих, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості захворювання, тривалості та клініко-анатомічного варіанту суглобового синдрому, вираженості шкірного синдрому та зростає зі збільшенням рентгенологічної стадії та ступеню функціональної недостатності суглобів.

3. Визначено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігалося підвищення маркерів дезорганізації кісткової та сполучної тканини, на що вказує достовірне зростання (р<0,05) рівнів оксипроліну та румалончутивих антитіл.

4. Доведено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігається інтенсифікація синдрому ендогенної інтоксикації і пероксидації, що проявляється достовірним зростанням фракцій молекул середньої маси МСМ280 і МСМ254 (р<0,05) та вмісту малонового альдегіду.

5. Встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації кісткової і сполучної тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутливі антитіла, r=+0,51).

6. Традиційна терапія АП приводить до клінічної ремісії недуги, однак значуще не впливає на показники метаболізму сполучної і кісткової тканини та не усуває проявів синдрому ендогенної інтоксикації та пероксидації, а демонструє лише тенденцію до нормалізації (р>0,05).

7. Модифікована терапія з включенням серти потенціює дію нестероїдних протизапальних препаратів, здійснює більш виражений лікувальний ефект на перебіг артропатичного псоріазу, що проявляється в достовірному (р<0,05) зниженні індексів, що характеризують суглобовий синдром, зменшенні тривалості больового синдрому, скороченні термінів лікування.

8. Застосування активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу форкал в дозі 0,5 мкг на добу у хворих на АП, в яких діагностовано остеодефіцит, відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, достовірно (р<0,05) нормалізує маркери метаболізму кісткової тканини, дозволяє досягнути приросту кісткової маси на 6,4 % через 6 місяців та подовжити стан клінічної ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращання ефективності лікування, скорочення терміну перебування в стаціонарі рекомендується застосовувати «Серту» (деклараційний патент України на корисну модель – «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» № 26389 від 25.09.2007) в комплексній терапії артропатичного псоріазу за такою схемою: — рег оs – таблетки по 10 мг 3 рази на день протягом 14 днів, далі – по 5 мг 3 рази на день ще протягом 14 днів.

2. Для лікування остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз рекомендовано використовувати «Форкал» у дозі 0,5 мкг на добу не менше 6 місяців.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Вакіряк Н.П. Псоріатичний артрит / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – 3-4 (7). – С. 144–154.

Вакіряк Н.П. Особливості змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2006. – № 1 (20). – С. 29–32.

Вакіряк Н.П. Діагностика змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2007. – № 1. – 2(14). – С. 60–68.

Вакіряк Н.П. Стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Вісник наукових досліджень. – 2007. – № 2. – С. 12–15.

Вакіряк Н.П. Нові підходи до лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням сучасних уявлень про його патогенез / Н.П. Вакіряк // ІХ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 21–22 квітня 2005 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2005. – С. 65.

Вакіряк Н.П. Аналіз змін кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію та шляхи їх корекції / Н.П. Вакіряк // Х Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 11–13 травня 2006 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2006. – С. 72.

Вакіряк Н.П. Клінічна ефективність застосування препарату «Серта» в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П. Вакіряк // ХІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 10–12 травня 2007 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2007. – С. 86.

Вакіряк Н.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П. Вакіряк // Український журнал дерматології, венерології, косметології : Тези доповідей I(VIII) з’їзду Української асоціації лікарів-дерватовенерологів і косметологів (Київ, 20-23 вересня 2005 р.). – 2005. – № 3 (18). – С. 131.

Вакіряк Н.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2005. – № 1-2 (10). – С. 170–172.

Вакіряк Н.П. Нові підходи до діагностики і терапії хворих на псоріатичний артрит / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Розробки молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7 квітня 2005 р. – Київ, 2005. – С. 24.

Вакіряк Н.П. Дослідження маркерів кісткової резорбції та суглобової деструкції у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря : науково-практична конференція, 30–31 березня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 19–20.

Вакіряк Н.П. Стан антиоксидантної системи крові у хворих на артропатичний псоріаз / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7 – 8 грудня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 26–27.

Вакіряк Н.П. Особливості вивчення стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію за допомогою денситометрії / Н.П. Вакіряк // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7–8 грудня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 24–26.

Вакіряк Н.П. Системна ензимотерапія в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Cучасний менеджмент в дерматології : діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти: науково-практична конференція, 29–30 березня 2007 р. – Київ, 2007. – С. 21–22.

Пат. 26389 Україна, МПК7 А 61 К 38/48 (2007.01), А 61 Р 29/00. Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію / Вакіряк Н.П. ; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського. – № а 2007 01894; заявл. 23.02.2007 ; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.

АНОТАЦІЯ

Вакіряк Н.П. Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського, Тернопіль 2008.

Дисертація присвячена проблемі вивчення поширеності остеодефіцитних станів у хворих на артропатичний псоріаз, ролі чинників, що призводять до змін мінеральної щільності кісткової тканини, впливу системних патофізіологічних наслідків недуги, особливостей клінічного перебігу та лікування на кісткову тканину і обґрунтуванню доцільності призначення активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу форкал та ензимного препарату серти з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидації.

Встановлена гетерогенність поширеності структурно-функціональних змін кісткової тканини та багатофакторна залежність остеодефіциту від віку, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості та ступеня важкості захворювання, тривалості суглобового синдрому. Встановлено взаємозв’язки між глибиною остеодефіциту і ступенем дезорганізації сполучної тканини та станом про-антиоксидантного дисбалансу, що дає підставу вважати показники метаболізму сполучної тканини та синдрому хронічної ліпопероксидації прогностичними маркерами стану кісткової тканини при артропатичному псоріазі. Доведено, що використання традиційної терапії на тлі остеопенічних станів у хворих на артропатичний псоріаз не має позитивного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром пероксидації та ендогенної інтоксикації і демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подальший про-антиоксидантний дисбаланс. Шестимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу сприяє підвищенню мінералізації осьового скелету хворих на артропатичний псоріаз, а додавання до традиційної терапії серти – нормалізації індексів, що характеризують суглобовий синдром, усуває прояви синдрому ендогенної інтоксикації та пероксидації.

Ключові слова: мінеральна щільність кісткової тканини, фактори розвитку остеодефіциту, форкал, серта, артропатичний псоріаз.

АННОТАЦИЯ

Вакиряк Н.П. Оптимизация лечения больных на артропатический псориаз с учетом состояния минеральной плотности костной ткани. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. Тернопольский медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2008.

Диссертация посвящена проблеме изучения распространенности остеодефицитных состояний у больных артропатическим псориазом, роли факторов, приводящих к изменениям минеральной плотности костной ткани, влияния системных патофизиологических последствий заболевания, особенностей клинического течения и терапии на костную ткань и обоснованию целесообразности применения активного метаболита витамина D3 форкала и энзимного препарата серты с целью лечения и профилактики остеодефицита и синдрома пероксидации.

Обследовано 120 больных артропатическим псориазом, у которых анамнестически и клинически изучали возможные экзогенные и эндогенные факторы развития изменений минеральной плотности костной ткани. Диагноз артропатического псориаза был установлен на основании диагностических критериев Матиєса с изменениями и дополнениями Насоновой В.А. та Бадокина В.В. (критерии Института ревматологии РАМН, 1989). В динамическом клиническом и лабораторном обследовании пациентов с артропатическим псориазом использованы общепринятые в дерматологии методы исследования с дополнительным проведением денситометрии поясничного отдела позвоночника и определением показателей метаболизма костной ткани, маркеров синдрома хронической липопериксидации и антиоксидантной защиты.

Установлено, что при артропатическом псориазе остеодефицитные состояния выявляются у 57,5 % больных, при этом распространенность остеопенических изменений составляет 31,7 %, остеопороза – 25,8 %.

Установлена гетерогенность распространенности структурно-функциональных изменений костной ткани и мультифакторная зависимость остеодефицита при артропатическом псориазе от возраста, пола, состояния менструальной функции, продолжительности болезни, продолжительности и клинико-анатомического варианта суставного синдрома, рентгенологической стадии, степени функциональной недостаточности суглобов, выраженности кожного синдрома.

Установлено, что увеличение возраста пациентов приводило к достоверному снижению минеральной плотности костной ткани и усугублению степени остеодефицита. Больные с остеопорозом были достоверно старше, у них же отмечена наибольшая длительность заболевания ((22,93±2,8) года), длительность суставного синдрома ((6,4±0,9) года) и достоверное увеличение индекса PASI.

Установлено, что риск развития глубокого остеодефицита (остеопороза) выше у женщин: в группе больных с остеопорозом установлено преобладание пациентов женского пола (43,4±9,0 %) над мужским (20,0±4,2 %), в отличие от других груп, где это соотношение было приблизительно одинаковым.

Удельный вес выявленных остеопенических и остеопоротических изменений костной ткани возрастает с увеличением рентгенологической стадии, степени функциональной недостаточности суставов и зависит от клинико-анатомического варианта артропатического псориаза (выше при дистальном (69,7 %) и проксимально-дистальном (55,2 %)).

Установлено, что достоверное снижение показателей минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника взаимосвязано с изменением метаболизма костной и соединительной ткани – увеличением уровней румалончувствительных антител и оксипролина.

Установлена интенсификация синдрома эндогенной интоксикации и липопериксидации на фоне истощения системы антирадикальной защиты, что проявляется в достоверном (p<0,01) увеличении уровня малонового альдегида и уменьшении активности супероксидисмутазы, повышении активности каталазы и компенсаторном повышении уровня церулоплазмина. Корреляционным анализом установлено, что уровень маркеров дегенерации соединительной и костной ткани коррелируют с уровнем малонового альдегида (оксипролин, r=+0,65, румалончувствительные антитела, r=+0,51) и степенью эндогенной интоксикации (оксипролин, r=+0,56, румалончувствительные антитела, r=+0,41).

Шестимесячное применение активного деривата витамина D3 форкала способствует возрастанию минерализации осевого скелета, восстановлению фосфорно-кальциевого баланса, достоверной (р<0,05) нормализации маркеров метаболизма костной и соедительной ткани, продолжении клинической ремиссии, а добавление к стандартной терапии энзимного препарата серты – снижении индексов, что характеризируют суставный синдром, уменьшении продолжительности боли в суставах, сокращении терминов лечения.

Ключевые слова: минеральная плотность костной ткани, факторы развития остеодефицита, форкал, серта, артропатический псориаз

SUMMARY

Vakiryak N.P. Optimization of treatment of patients with arthropatic psoriasis considering mineral density of bone tissue. — Manuscript.

The thesis for candidate degree (medicine) in specialty 14.01.20 — dermatological and venereal diseases. Ternopil I. Ya. Horbachevskyi State Medical University, Ternopil 2008.

The dissertation deals with the problem of spread of osteo-deficit state in patients with arthropatic psoriasis, role of factors that cause changes in mineral density of bone tissue, influence of system patho-physiological consequences of the disease, peculiarities of clinic course and treatment on bone tissue and argumentation of expediency of prescription of active metabolite D3 vitamin calcitriol phorcal enzymatic serta preparation with the aim of prevention and treatment of osteo-deficit and peroxidation syndrome.

Heterogeneity of spread of structural-functional changes of bone tissue and multifactor dependence of osteo-deficit on age, sex, menstrual function state, disease duration and degree of complexity, articular syndrome duration has been established. Interconnections between depth of osteo-deficit and connective tissue disorganization level and state of antioxidant imbalance have been established. It is the reason to consider indices of connective tissue metabolism and syndrome of chronic lipoperoxidation as markers of bone tissue state in case of psoriasis. It has been proved that using traditional therapy in osteopenic states to patients with arthropatic psoriasis doesn’t have positive effect on structural-functional state of bone tissue and peroxidation syndrome and endogenous intoxication and it shows reliable lowering of bone tissue mineral density indices and further antioxidant imbalance. 6-months use of active metabolite D3 vitamin phorcal favours mineralization increasing of axial skeleton of patients with arthropatic psoriasis, adding serta to traditional therapy favours normalization of indices that characterize articular syndrome, eliminates displays of endogenous intoxication syndrome and peroxidation.

Key words: bone tissue mineral density, osteo-deficit development factors, phorcal, serta, arthropatic psoriasis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АП – артропатичний псоріаз

АОС – антиоксидантна система крові

ЕІ – ендогенна інтоксикація

Кат – каталаза

МА – малоновий альдегід

МСМ254 – молекули середньої маси

МСМ280 – молекули середньої маси

МТ1 – модифікована терапія 1

МТ2 – модифікована терапія 2

МЩКТ – мінеральна щільність кісткової тканини

ОП – оксипролін крові

ПОЛ – перекисне окислення ліпідів

РмАТ – румалончутливі антитіла

СОД – супероксидисмутаза

ТТ – традиційна терапія

ФНС – функціональна недостатність суглобів

ЦП — церулоплазмін

Підписано до друку 20.03.2008 р.

Формат 60х90/16. Гарнітура Times New Roman.

Папір офс. Умов. друк. арк. 0,9.

Умовн. фарб. відб. 1,0. Друк на резографі.

Наклад 100 прим. Зам. № 110

Редакційно-видавничий відділ Тернопільського національного педагогічного університету імені Володимира Гнатюка

460027, м. Тернопіль, вул. М. Кривоноса, 2

ГОНЧАРИК
Сергей Борисович

Санкт-Петербург
1998
Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор С.А.Бойцов

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор А.Ю.Барановский,

доктор медицинских наук профессор Е.И.Ткаченко

Ведущая организация:
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Защита состоится «2» ноября 1998 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военно-медицинской академии

Автореферат разослан «29» сентября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
НОВИЦКИЙ Виктор Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Среди патогенетических механизмов заболеваний кишечника существенную роль играют нарушения функционирования интестинальных энзимов: дисахаридаз (лактазы, сахаразы, мальтазы, изомальтазы), протеаз (энтерокиназы) и других ферментов. В клинической практике наиболее частым является нарушение переносимости молока. Молоко — полноценный продукт питания, содержащий легкоусвояемые белки, сбалансированные по аминокислотному составу, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины, и поэтому включение его в рационы питания (в том числе и в лечебные) весьма целесообразно. Всвязи с этим актуальным представляется изучение патогенетических механизмов интолерантности к молоку.

Исследования в рамках этой проблемы начаты относительно недавно: в конце 50-х — начале 60-х годов работами A.Holzel (1959), S.Auricchio (1963) и A.Dahlqvist (1963). В дальнейшем подробно изучены многие аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики молочной непереносимости (обзоры Brummer R.J.M et al., 1993, Arola H., 1994, Villako T., Maaroos H., 1994, Sahi T., 1994 и др.). Проведен анализ географических (этнических) различий частоты встречаемости первичной непереносимости молока (обзоры Фролькис А.В., Горанская С.В., 1982, Sahi T., 1994), однако в бывшем СССР предприняты немногочисленные исследования, касающиеся популяционного распределения этого состояния (Тамулевичуте Д.И., Калибатене Д.Ю., 1988, Лембер М. и соавт., 1996, , Валенкевич Л.Н. и соавт., 1996 и др.). Не удалось встретить сведений относительно распространенности лактозной мальабсорбции среди военнослужащих ВМФ. Необходимость такого исследования диктуется изменившимися географическими особенностями призываемых (можно предположить значительное уменьшение процента выходцев из Средней Азии, Закавказья и других регионов с традиционно высокой распространенностью молочной непереносимости).

Вторичный лактазный дефицит является проявлением ряда хронических заболеваний органов ЖКТ. Данные литературы свидетельствуют о значительном диапазоне колебаний частоты этого состояния. Так, при ХЭК она находится в пределах 28,9-80,0% (Валенкевич Л.Н., 1977, Ищук И.С., 1983, Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1994). Такая вариабельность, возможно, связана с неоднородностью больных в обследованных группах. Поэтому представляется интересным связать частоту лактозной мальабсорбции при различных заболеваниях ЖКТ с половыми и возрастными особенностями пациентов, длительностью анамнеза и вариантами клинической картины их заболевания. Фактором, объясняющим значительный разброс частоты лактазной недостаточности при хронических заболеваниях ЖКТ, является также различие критериев верификации этого состояния. В настоящее время нет “золотого стандарта” его диагностики: каждая из методик имеет свои ограничения и преимущества (Тамм А.О. и соавт., 1988).

Клинические проявления дисахаридазных энтеропатий общеизвестны. Изучались и внекишечные проявления этих состояний, в частности, связь остеопороза с молочной непереносимостью (Newcomer A.D. et al., 1978, Finkelstedt G. et al., 1986, Teesaly S. et al., 1996 Russo F. et al., 1997). Вопрос о возможности других метаболических нарушений у больных с лактозной мальабсорбцией пока не нашел должного отражения в литературе. Актуальность исследования морфо-функционального состояния печени при молочной непереносимости обусловлена изменением метаболизма дисахаридов в кишке: образованием вместо моносахаридов коротких органических кислот (short chain fatty acids), физиологическая и (или) патогенетическая роль которых остается окончательно неясной.

Таким образом, требует уточнения распространенность первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у военнослужащих ВМФ и у больных гастроэнтерологического профиля, необходимо также оценить особенности клинической картины и морфо-функциональные изменения органов системы пищеварения при дефиците энтеральных дисахаридаз.

Цель исследования. Изучить распространенность, особенности клинической картины, изменения функциональных и морфологических показателей системы пищеварения при первичной и вторичной лактозной мальабсорбции.

Задачи исследования. 1. Провести анализ распространенности первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у военнослужащих ВМФ и больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

2. Изучить особенности клинической картины первичной и вторичной молочной непереносимости и их влияние на течение хронических заболеваний желудка и кишечника.

3. Оценить морфо-функциональные показатели, характеризующие состояние кишечника при дефиците дисахаридаз.

4. Провести анализ внекишечных проявлений синдрома лактозной мальабсорбции.

Научная новизна исследования. 1. Впервые проведен анализ распространенности первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у различных категорий военнослужащих ВМФ, уточнена распространенность первичной и вторичной непереносимости молока у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с учетом их возрастных, половых и этнических различий, а также анамнестических данных.

2. Изучена клиническая картина первичной и вторичной молочной непереносимости у военнослужащих ВМФ и больных с различными хроническими заболеваниями ЖКТ, показано влияние наличия лактозной мальабсорбции на течение этих заболеваний.

3. Проведен анализ показателей, характеризующих морфо-функциональное состояние кишечника при наличии и отсутствии клинических признаков непереносимости молока, показана их взаимосвязь и связь с клиническими данными.

4. Впервые проведено исследование внекишечных проявлений дисахаридазного дефицита; выявлены функциональные и морфологические изменения печени, ассоциированные с наличием молочной непереносимости.

5. Впервые дана комплексная клиническая и морфо-функциональная характеристика синдромов первичной и вторичной лактозной мальабсорбции.

Практическая ценность результатов исследования. Установлено, что возникновение лактозной мальабсорбции служит показанием к более тщательному диспансерному динамическому наблюдению за больными с хроническими заболеваниями органов ЖКТ. Проведена модификация методики определения активности дисахаридаз в энтеробиоптатах, определены границы нормальных и сниженных показателей активности лактазы. Выявлена взаимосвязь лактозной мальабсорбции с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Показано, что наличие лактозной мальабсорбции может рассматриваться в качестве факультативного фактора, увеличивающего частоту развития реактивных изменений печени на фоне хронических заболеваний органов ЖКТ.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Методики выявления лактозной мальабсорбции (бланковые опросники, фиброгастродуоденоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки для биохимического определения активности лактазы, сахаразы и мальтазы, а также для гистологического и морфометрического исследования), пункционная биопсия печени и практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации представлялись в виде тезисов на научно-практической конференции “Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского флота” (Санкт-Петербург, 1996), юбилейной научно-практической конференции “Инфектология. Достижения и перспективы” (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко (Кронштадт, 1997), юбилейной научно-практической конференции “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-Петербург, 1997). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-Петербург, 1997). Принято участие в международном проекте “Objective competetive assessment of the technologies used in the diagnosis of jaundice (ICTEC)”.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 229 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 7 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов собственных исследований), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 97 отечественных и 91 зарубежного источника.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Среди обследованных военнослужащих лица с непереносимостью молока и молочных продуктов встречаются в 7,8-14,6% случаев (3,9-10,7% военнослужащих срочной службы и 11,2-27,6% офицеров и мичманов), при этом большую часть составляют лица с первичным дефицитом лактазы. Частота обнаружения лактозной мальабсорбции в данной выборке на 5-7% ниже, чем в популяции, населяющей данный регион. Среди больных с хроническими заболеваниями ЖКТ пациенты, имеющие клинические симптомы непереносимости молока, встречаются достоверно чаще — 53,2-66,5% (у 13,0-23,4% — первичная, в 34,9-48,3% — вторичная молочная непереносимость). Первичная мальабсорбция лактозы преобладает у больных молодого возраста, тогда как вторичная — в возрасте 30 лет и старше. Лактазная недостаточность достоверно чаще встречается у лиц с отягощенной наследственностью по данной патологии. Пол и наличие кишечного заболевания в анамнезе не оказывают статистически значимого влияния на развитие лактозной мальабсорбции.

2. Клиническая картина синдрома молочной непереносимости достоверно чаще протекает в маломанифестной форме с преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями. При наличии синдрома лактозной мальабсорбции у лиц с хроническими заболеваниями ЖКТ отмечаются более выраженные болевой абдоминальный синдром и синдром кишечной диспепсии. У мальабсорберов достоверно чаще развивается стойкое похудание либо циклическое изменение массы тела в зависимости от фазы обострения или ремиссии основного заболевания желудочно-кишечного тракта.

3. Ведущим патогенетическим механизмом непереносимости молока у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ является депрессия активности лактазы. В снижении активности фермента у таких больных большую роль играет развитие умеренной и выраженной атрофии слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, но не исключается наличие и первичной формы лактазной недостаточности. Лактозная мальабсорбция встречается чаще, имеет более значительную выраженность клинической картины и оказывает большее влияние на течение фоновой патологии при заболеваниях с первичным поражением кишечника по сравнению с гастродуоденальной патологией, что связано с более низким уровнем активности лактазы при хроническом этрероколите и неспецифическом язвенном колите.

4. У 9,1-14,3% мальабсорберов лактозы с хроническими заболеваниями ЖКТ отмечено развитие гипокальциемии. При морфологическом исследовании печени у мальабсорберов лактозы с хроническими заболеваниями ЖКТ обнаружена большая выраженность воспалительных, а у пациентов с нормальной переносимостью молока — дистрофических изменений в гепатобиоптатах. Непереносимость молока может рассматриваться как факультативный фактор развития реактивных поражений печени у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных. Проведено анкетирование 429 военнослужащих ВМФ (г. Санкт-Петербург, г. Кронштадт, г. Мурманск-130): старшие офицеры — 54 (12,6%), младшие офицеры — 58 (13,3%), мичманы и старшины, проходящие службу по контракту, — 27 (6,3%), матросы и старшины срочной службы — 291 человек (67,8%). Все обследованные были мужчинами в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст — 22,8 лет. Распределение обследованных по возрастным группам: до 20 лет — 277 (64,6%), 21-30 лет — 88 (20,5%), старше 30 лет — 64 человека (14,9%).

Обследовано 209 пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, находившихся на стационарном лечении в клинике военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии в 1995-1997 годах: мужчин — 136 (65,1%), женщин — 73 (34,9%). Возраст обследованных составил от 16 до 60 лет, средний возраст — 36,6±2,6 лет. Распределение обследованных по возрастным группам: до 20 лет включительно — 24 пациента (11,5% обследованных), 21-30 лет — 38 человек (18,2%), 31-40 лет — 56 больных (26,8%), 41-50 лет — 58 человек (27,8%), старше 50 лет — 33 пациента (15,7%). По результатам комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больные, включенные во второй массив, разделены на 6 групп в зависимости от ведущей патологии ЖКТ: №1 — 12 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке (ЯБЖ), №2 — 75 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), №3 — 82 пациента с хроническим гастродуоденитом (ХГД), №4 — 25 больных хроническим энтероколитом (ХЭК), №5 — 7 пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), №6 — функциональные расстройства желудка (ФРЖ, 8 человек). Целями разделения на группы в зависимости от ведущей патологии ЖКТ являлись: оценка распространенности первичного и вторичного лактазного дефицита при различных хронических заболеваниях желудка и кишечника, а также анализ функционального и морфологического состояния системы пищеварения в зависимости от наличия или отсутствия молочной непереносимости и уровня активности дисахаридаз.

На основании клинических признаков, полученных при анкетировании, все обследованные (как военнослужащие ВМФ, так и пациенты с хроническими заболеваниями желудка и кишечника) также разделены на две группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы указали, что при приеме молока у них возникает хотя бы одно из ниже перечисленных проявлений: болевой абдоминальный синдром, чувство переливания, урчания в животе, его вздутие, выделение жидкого или кашицеобразного стула. Наличие этих симптомов расценено, как проявление молочной непереносимости. Больные контрольной группы нормально переносили молоко в количестве до 1 литра на прием. Если симптомы лактазной недостаточности возникали в детском или раннем юношеском возрасте, задолго до появления “гастроэнтерологических” жалоб и установления диагноза хронического заболевания системы пищеварения, диагностировался первичный лактазный дефицит. Исключалась также связь появления симптомов мальабсорбции с перенесенной острой кишечной инфекцией. Для пациентов с вторичной непереносимостью молока, напротив, характерным было развитие симптомов энзимного дефекта в более старшем возрасте, одновременно или через определенный промежуток времени после появления симптомов заболевания ЖКТ. Таким образом, из числа пациентов основной группы сформированы подгруппы с первичной и вторичной лактозной мальабсорбцией.

Дополнительно сформирована группа сравнения из 17 больных с хроническим вирусным гепатитом. Они имели позитивные результаты тестов на маркеры вирусов гепатита В (8 пациентов), гепатита С (6 пациентов), один больной имел маркеры вирусов гепатита В и С, еще у двух обследованных этой группы гепатит расценен как токсический. Цель формирования такой группы — сравнить выраженность изменений в биохимических тестах, отражающих функциональное состояние печени, а также морфологическую картину в биоптатах у пациентов с реактивными изменениями печени при хронических заболеваниях ЖКТ (в том числе, при наличии и отсутствии симптомов лактозной мальабсорбции) с аналогичными показателями при вирусном поражении этого органа.

Методы исследования условно разделены на 5 групп. Клинические (бланковые) методы: для оценки наличия, формы и клинических появлений лактозной мальабсорбции, а также оценки особенностей течения хронических заболеваний ЖКТ при наличиии молочной непереносимости разботаны два оригинальных опросника ля анкерирования военнослужащих ВМФ и пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Лабораторные методы: оценка наличия и степени выраженности дефицита энтеральных дисахаридаз — лактазы, сахаразы и мальтазы путем непосредственного определения их активности в слизистой оболочке тонкой кишки. Оценка параметров гомеостаза, различных видов обмена: активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), g-глютамилтранспептидазы (g-ГТП), общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холинэстеразы (ХЭ), содержание общего билирубина, общего белка (в т.ч. альбуминов, a1-, a2-, b- и g-глобулинов), общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов (a, преb и b), хиломикронов, калия, натрия, кальция, магния, железа в сыворотке крови. Оценка роли вирусного фактора в генезе нарушений функций печени: выявление маркеров вирусов гепатита В (поверхностный антиген HBsAg) и С (антитела к вирусу гепатита С — анти-HCV). Инструментальные методы: проводилась эзофагогастродуодено-скопия для оценки выраженности поверхностных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка, луковицы, залуковичных отделов двенадцатиперстной и проксимальных отделов тощей кишки (по трехбалльной шкале: 1 — отсутствие или слабая выраженность, 2 — очаговые, 3 — диффузные, значительно выраженные изменения). Трансэндоско-пическая биопсия слизистой оболочки производилась из дистальных залуковичных отделов двенадцатиперстной или проксимальных отделов тощей кишки для гистологического исследования и определения активности дисахаридаз. Ультразвуковое исследование печени использовалось для оценки размеров органа, выраженность гепатомегалии, эхоплотности ткани печени, однородности ее структуры, наличия перипортального фиброза и жировой дистрофии печени. Пункционная биопсия печени предпринималась для верификации характера и степени выраженности патологических изменений этого органа. Показанием к проведению биопсии служило сочетание нескольких признаков: анамнестические сведения, гепатомегалия, изменение окраски склер, умеренные или значительные патологические сдвиги в печеночных биохимических тестах и при ультразвуковом сканировании. Одиннадцать больных имевших в анамнезе указания на перенесенный острый гепатит А вошли в основную или контрольную группы в зависимости от результатов анкетирования. У шести пациентов выявлен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), у двух — антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV), один пациент имел маркеры обоих вирусов; еще у одного больного диагностирован токсический гепатит. Противопоказаниями к исследованию являлись: выраженные изменения в системе гемостаза (количество тромбоцитов менее 1011/л, уровень протромбина менее 65%, длительность кровотечения более 7 мин), умеренно выраженный холестатический синдром, а также отказ больного от проведения исследования. Морфологические и морфометрические методы: оценка выраженности атрофических и воспалительных изменений в гистологических препаратах энтеробиоптатов полуколичественным способом по балльной шкале: 1-отсутствие признака, 2-небольшая (слабая), 3-умеренная и 4-значительная степень его выраженности. Морфологическое исследование выполнял врач-специалист Н.А.Агеев. При оценке степени атрофии слизистой оболочки ориентировались на количество бокаловидных клеток, при оценке степени воспаления — на выраженность воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Морфометрическое исследование препаратов слизистой оболочки тонкой кишки проводилось с использованием окулярной сетки В.С.Сидорина (1995): определялись удельный объем паренхимы, удельный объем стромы, а также их соотношение (паренхиматозно-стромальный индекс). Морфологическое исследование препаратов печеночной ткани включало оценку: цитоархитектоники и сохранности балочной структуры печеночных долек; наличия, характера и степени выраженности дистрофических изменений гепатоцитов; портальных трактов (степень инфильтрации, целостность пограничной пластинки, интенсивность коллагенообразования, наличие волокон соединительной ткани и септ внутри дольки). При морфометрическом исследовании гепатобиоптатов учитывались: двух- и трехядерные гепатоциты, клетки с ядрами неправильной формы, значительно больших или меньших, чем в норме, размеров, гепатоциты с признаками различных видов дистрофии (жировой, углеводной, баллонной белковой и пигментной), кроме того, производился подсчет находившихся внутри дольки клеток лимфоидного и моноцитарного ряда. Микробиологические методы: исследование кала на дисбактериоз с оценкой общего количества полноценной кишечной палочки, содержания кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами и подвижностью, содержания бифидобактерий, энтерококков, клостридий, наличия условно-патогенной флоры. Математическая обработка результатов исследования производилась на ПЭВМ IBM PC/XT-486/DX-4PlusB/100Mh с применением программ Microsoft Excel и Statgrafics: определялись числовые характеристики распределения исследуемых показателей, в том числе средние значения и границы 95% доверительных интервалов, оценка значимости различий средних показателей и относительных величин частоты в несвязанных выборках, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.

Выводы 1. Синдром лактозной мальабсорбции выявляется у 7,8-14,6% военнослужащих, причем у лиц молодого возраста — за счет основного вклада первичного дефицита лактазы, у лиц старших возрастных групп — за счет вторичного. Частота выявления симптомов молочной непереносимости у обследованных военнослужащих ВМФ существенно ниже по сравнению с популяцией, населяющей данный регион.

2. Синдром лактозной мальабсорбции диагностируется у 53,2-66,5% пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, причем он развивается достоверно чаще и протекает с более яркими клиническими проявлениями при хроническом энтероколите и неспецифическом язвенном колите. Дефицит лактазы, как правило, сочетающийся с дефицитом сахаразы и мальтазы, у этих больных имеет преимущественно вторичный характер, обусловленный атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки на фоне наследственной предрасположенности к дефекту данной ферментной системы.

3. Клинические проявления синдрома лактозной мальабсорбции чаще наблюдаются в маломанифестной форме с преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями.

4. При лактозной мальабсорбции по данным биохимических исследований не обнаружено достоверных различий как средних показателей, характеризующих жировой, белковый и минеральный обмен, а также параметров, используемых для диагностики цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, так и частоты их отклонения от нормы по сравнению с контрольной группой. Обращает на себя внимание тенденция к гипокальциемии, а также к более частым отклонениям в биохимических печеночных тестах у пациентов с непереносимостью молока.

5. По данным гепатобиопсии у больных с заболеваниями желудка и кишечника, имевших отклонения в биохимических печеночных тестах, в 100% случаев при наличии синдрома лактозной мальабсорбции и в 57,2% при нормальной переносимости молока выявляются признаки хронического реактивного процесса в печени. При этом у мальабсорберов лактозы данные изменения имеют преимущественно воспалительный характер, а у больных без лактазной недостаточности — дистрофический.

Практические рекомендации 1. Возникновение признаков непереносимости молока в возрасте 20-25 лет и старше следует рассматривать как указание на возможность наличия скрыто или маломанифестно протекающего воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта и требует дополнительного лабораторно-инструментального обследования.

2. Сохранение симптомов лактозной мальабсорбции у пациентов с вторичной ее формой после окончания курса лечения может рассматриваться как косвенный критерий отсутствия полной ремиссии вызвавшего ее заболевания.

3. Наличие клинических симптомов лактозной мальабсорбции у больных с хроническими заболеваниями желудка и кишечника может рассматриваться в качестве симптома, повышающего вероятность обнаружения атрофических изменений проксимальных отделов тонкой кишки.

4. Использованная модифицированная методика определения активности дисахаридаз обладает достаточной надежностью и информативностью, проста в исполнении и обладает рядом преимуществ по сравнению с нагрузочными тестами. Она позволяет разграничить непереносимость молока, обусловленную лактазной недостаточностью от других ее форм. Показатели активности фермента, находящиеся в пределах 53-105 Ед., следует считать нормальными; значения 14-45 Ед. — как сниженную активность фермента. Зона 45-53 Ед. является переходной, при необходимости таким больным могут быть проведены другие исследования (нагрузочные пробы, водородный дыхательный тест) для верификации формы молочной непереносимости.

5. Лица, имеющие клинические признаки непереносимости молока и молочных продуктов, подлежат более тщательному диспансерному наблюдению с использованием антропометрических методик (всвязи с большей вероятностью развития у них стойкого похудания или циклического изменения массы тела во время периодов обострения и ремиссии основного заболевания). Вследствие более частого развития неспецифических реактивных изменений печени при наличии лактозной мальабсорбции в объем диспансерного наблюдения целесообразно включать скрининговые биохимические печеночные тесты (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин) для своевременного выявления изменений функции печени и назначения адекватного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Модифицированная методика определения активности лактазы в энтеробиоптатах // Медицинское обеспечение личного состава ВМФ. — СПб, 1996. — С. 240 — 241. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)

Опыт применения пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острых и хронических заболеваний печени // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции “Инфектология. Достижения и перспективы”. — СПб, 1996. — С. 27 — 28. (совместно с Андриановым В.П., Шулениным С.Н., Середкиным В.В.)

Анализ влияния состава кишечной микрофлоры на функциональное состояние печени у больных гастроэнтерологического профиля // Сборник материалов научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко. — СПб, 1997. — С. 82. (совместно с Андриановым В.П., Антоновской И.И., Минченко А.А.)

Сравнительный анализ функционального состояния печени у больных молодого с среднего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // там же. — С. 77. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)

Анализ причин гипо- и гипердиагностики при хронических диффузных заболеваниях печени // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”. — СПб, 1997. — 261 — 264. (совместно с Бойцовым С.А., Шулутко Б.И., Шулениным С.Н., Середкиным В.В., Заикиным К.О., Макаренко С.В.)

К вопросу о корреляции между клиническими данными, активностью ферментов и гистологической картиной при вторичных дисахаридазодефицитных энтеропатиях // там же. — С. 261 — 264. (совместно с Шулениным С.Н., Матвеевой Л.Н., Агеевым Н.А.)

Эпидемиологические аспекты молочной непереносимости у военнослужащих ВМФ и больных гастроэнтерологического профиля // там же. — С. 265 — 268. (совместно с Мельниковым С.Н., Кирилловым С.И.)

Возможности диагностики лактазной недостаточности // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — СПб, 1997. — С. 69. (совместно с Шулениным С.Н., Середкиным В.В.)

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний педагогічний університет ім. А.С.Макаренка

Кафедра валеології та спортивної медицини

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Підготувала:

студентка 622 групи

природничо-географічного ф-ту

Трофименко Я.В.

Перевірила:

Заікіна А.Л.

Суми 2009

Тіло – багаж, котрий несеш все життя.

Чим він важчий, тим коротша подорож.

Арнольд Глазгоу

В економічно розвинутих країнах майже 50% населення має надмірну масу тіла, при цьому у 30% з них спостерігається ожиріння. Серед дорослого населення США число осіб з ожирінням зростає на 8% кожних 10 років. За прогнозами дослідників, якщо ожиріння зростатиме такими ж темпами, то до 2230 р. все населення США буде мати надмірну вагу.

Серед працездатного населення України ожиріння виявляють майже в 30% випадків, а надмірну масу тіла має кожний четвертий мешканець. Характерні для сучасного суспільства малорухомий спосіб життя, нераціональне харчування зі збільшенням кількості рафінованих продуктів, постійні психологічні стреси призводять до росту частоти ожиріння серед осіб будь-якого віку, особливо молоді.

Ожиріння – одна з найскладніших медико-соціальних проблем сучасності. Широке розповсюдження, тісний зв’язок із способом життя і надзвичайно висока смертність від його наслідків вимагають об’єднання зусиль лікарів різних спеціальностей, а також органів охорони здоров’я з метою своєчасного виявлення та здійснення широкомасштабних профілактичних і лікувальних заходів.

Ожиріння входить до складу метаболічного синдрому – симптомокомплексу поєднаних між собою патологічних станів (інсулінорезистентності, порушення вуглеводного і ліпідного обміну, артеріальної гіпертензії). Синдром не вважається окремим діагнозом або нозологічною формою, однак має важливе значення для прогнозу та терапії основного захворювання. R. De Fronzo порівняв цей стан з айсбергом: на його поверхні лежать клінічні прояви – цукровий діабет (ЦД), ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ), ожиріння, які зазвичай і потрапляють у поле зору лікарів, а в основі – комплекс метаболічних розладів, зумовлених інсулінорезистентністю – станом, що передує розвитку хвороби.

Поширеність, класифікація, принципи профілактики та лікування ожиріння

Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується надмірним нагромадженням жирової тканини в організмі.

ВООЗ розглядає ожиріння як епідемію, що охопила мільйони людей: за даними, наведеними на Х Міжнародному конгресі з ожиріння (Сідней, вересень 2006 р.), у світі зареєстровано понад 250 млн хворих на ожиріння.

На сьогодні в більшості країн Західної Європи ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2) страждає від 10 до 25% населення, у США – від 20 до 25%. Надмірну масу тіла (ІМТ > 25 кг/м2) в індустріально розвинутих країнах, окрім Японії та Китаю, має близько половини населення.

У багатьох країнах світу за останні 10 років захворюваність на ожиріння збільшилася в середньому вдвічі. Розрахунки експертів ВООЗ засвідчують, що до 2025 р. число хворих на ожиріння в світі становитиме 300 млн осіб. Відзначається збільшення кількості осіб із ожирінням серед дитячого населення.

Значимість проблеми ожиріння визначається загрозою інвалідизації пацієнтів молодого віку і зменшенням загальної тривалості життя в зв’язку з розвитком тяжких супутніх захворювань.

До хвороб, що супроводжують ожиріння, відносять цукровий діабет 2 типу, АГ, дисліпідемію, атеросклероз і пов’язані з ним захворювання, синдром нічного апное, гіперурикемію, подагру, репродуктивну дисфункцію, жовчокам’яну хворобу, остеоартрити, онкологічні захворювання (у жінок – рак ендометрію, шийки матки, яєчників, молочних залоз, у чоловіків – рак простати; рак прямої кишки в осіб обох статей), варикозне розширення вен нижніх кінцівок, геморой.

Супутні захворювання, особливо серцево-судинні, як правило, розвиваються у хворих на ожиріння в молодому віці. Ймовірність їхнього розвитку зростає зі збільшенням маси тіла.

Ризик розвитку супутніх захворювань визначають також особливості відкладення жирової тканини. Найбільш несприятливим для здоров’я вважається абдомінальний тип ожиріння, який поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень.

Ожиріння – багатофакторне, гетерогенне захворювання

До факторів, які визначають розвиток ожиріння, належать:

• генетичні;

• демографічні (вік, стать, етнічна приналежність);

• соціально-економічні (освіта, професія, сімейний стан);

• психологічні;

• поведінкові (харчування, фізична активність, алкоголь, паління, стреси).

Визначальними серед цих чинників вважають переїдання, надмірне споживання жирної їжі в поєднанні з низькою фізичною активністю в осіб зі спадковою схильністю до розвитку ожиріння.

Ожиріння – результат тривалого порушення енергетичного балансу, коли надходження енергії в організм перевищує його енергетичні витрати. Важливою складовою механізмів патогенезу ожиріння є власне жирова тканина, яка володіє ендо-, ауто- і паракринною функціями.

Речовини, що виділяються жировою тканиною, володіють різноманітною біологічною дією і можуть впливати на активність метаболічних процесів у тканинах і різних системах організму як безпосередньо, так і опосередковано через нейроендокринну систему, взаємодіючи з гормонами гіпофіза, катехоламінами, інсуліном.

Жирова тканина виділяє:

• лептин;

• фактор некрозу пухлин-α (ФНП-α);

• інтерлейкін-6;

• вільні жирні кислоти (ВЖК);

• протеїн, який стимулює ацетилювання;

• інгібітор активатора плазміногену-1 (ІАП-1);

• трансформуючий фактор росту В;

• ангіотензиноген.

Жирова тканина також містить важливі регулятори ліпопротеїнового метаболізму: ліпопротеїнову та гормоночутливу ліпазу; протеїн, який переносить ефіри холестерину.

На функцію жирової тканини, в свою чергу, впливають катехоламіни, кортикостероїди, інсулін. Велике значення в регуляції енергетичного обміну має система ЦНС: гіпоталамус – жирова тканина, ключовою ланкою якої є лептин. Вважається, що функція лептину скерована здебільшого на збереження запасів енергії, тобто на адекватність нагромадження жиру. Лептин також розглядається як інтегратор нейроендокринних функцій.

Ожиріння характеризується гіперлептинемією, яка вважається наслідком резистентності до дії лептину. Ймовірно, що жирова тканина як ендокринний орган здійснює адіпостатичну функцію, а за умов тривалого позитивного енергетичного балансу і збільшення маси тіла розвивається стан дисфункції жирової тканини, підсилюється її секреторна функція, що призводить до розвитку порушень метаболізму, супроводжуючих ожиріння.

Верифікація ожиріння

Для верифікації ожиріння застосовують показник індексу маси тіла (ІМТ), який розраховується як співвідношення маси тіла (кг) до зросту (м2).

Характер розподілу жирової тканини визначається за допомогою коефіцієнта окружність талії/окружність стегон (ОТ/ОС).

Величина ОТ/ОС для чоловіків > 1,0 і жінок > 0,85 свідчить про абдомінальний тип ожиріння.

Показником клінічного ризику розвитку метаболічних ускладнень ожиріння є також величина окружності талії.

Класифікації ожиріння

На сьогодні використовують наступні класифікації ожиріння:

1.За етіологічним принципом:

• аліментарно-конституційне;

• гіпоталамічне;

• ендокринне;

• ятрогенне.

2. За типом відкладення жирової тканини:

• абдомінальне (андроїдне, центральне);

• гіноїдне (сіднично-стегнове);

• змішане.

3. За індексом маси тіла (ВООЗ, 1997)

Класифікація за ІМТ використовується для діагностики ожиріння, визначення ризику розвитку супутніх захворювань і тактики лікування хворих на ожиріння. Ожиріння як хронічне захворювання потребує ефективного й адекватного лікування.

Надання медичної допомоги хворим на ожиріння полягає у профілактиці збільшення маси тіла, лікуванні супутніх захворювань, виключенні взаємодіючих факторів ризику, зменшенні маси тіла, підтримуванні досягнутої ваги.

Принципи лікування та профілактики

Мета профілактики ожиріння – попередити розвиток ожиріння в осіб з нормальною та надмірною масою тіла, знизити ризик або запобігти розвиткові тяжких супутніх захворювань.

Показання до проведення профілактики – сімейна спадкова схильність до розвитку ожиріння та захворювань, що його супроводжують (ЦД 2 типу, АГ, ІХС та ін.), наявність ранніх факторів ризику метаболічного синдрому (гіперліпідемії, порушення толерантності до вуглеводів та ін.), ІМТ > 25 кг/м2 у жінок, які не народжували.

Лікування ожиріння доцільно скерувати не тільки на зменшення ваги, але й на запобігання розвитку хвороби, істотне покращання стану здоров’я хворого або усунення вже наявних супутніх захворювань.

Мета лікування:

• помірне зменшення маси тіла з обов’язковим зменшенням факторів ризику чи покращанням перебігу супутніх захворювань;

• стабілізація ваги;

• адекватний контроль асоційованих порушень;

• поліпшення якості і збільшення тривалості життя хворих.

Для успішного виконання програми зі зниження і підтримування досягнутої маси тіла необхідна наявність:

• кваліфікованих фахівців різного профілю;

• програми зі зниження маси тіла, що містить чіткі рекомендації з харчування, фізичної активності і тривалої зміни способу життя хворих;

• методики розрахунку добової калорійності їжі та складання індивідуального харчового раціону;

• регулярного моніторингу з обов’язковою реєстрацією показників, що відображають ефективність лікування.

На сьогодні прийнята методика помірного поетапного зменшення маси тіла із урахуванням показника ІМТ і супутніх факторів ризику.

Доведено, що зменшення ваги на 5-15% від початкової величини супроводжується значним покращанням перебігу супутніх захворювань. Досягнення такої втрати маси тіла є фактично і фізично реальним, проте інтенсивне зменшення маси тіла є небезпечним, оскільки існує ризик виникнення рецидивів і розвитку ускладнень.

Перед призначенням лікування здійснюють ретельний скринінг і обстеження пацієнтів

Для лікування ожиріння застосовують немедикаментозні методи (навчання хворих, раціональне гіпокалорійне харчування, підвищення фізичної активності, зміна способу життя), медикаментозні засоби, а також хірургічне втручання.

Основу лікування становить раціональне гіпокалорійне харчування, враховуючи індивідуальні харчові звички хворого, його спосіб життя, вік, стать, економічні можливості, в поєднанні з підвищенням фізичної активності.

Фармакотерапія є важливою складовою лікування хворих на ожиріння, і показаннями до її проведення є:

• ІМТ > 30 кг/м2, якщо зменшення маси тіла за 3 місяці немедикаментозного лікування становить менше 10%;

• ІМТ > 27 кг/м2 при абдомінальному ожирінні або верифікованих супутніх захворюваннях. Якщо зменшення маси тіла за 3 місяці немедикаментозного лікування становить менше 7%;

• коли є загроза рецидивів після зменшення маси тіла, за необхідності швидкого зменшення ваги, при припиненні паління, сезонних депресивних розладах, тривалих стресах.

За відсутності протипоказань для лікування ожиріння застосовують препарати центральної дії (фентермін, дексфенфлюрамін, сибутрамін, флуоксетин), периферичної дії (метформін, орлістан), периферичної і центральної (термогенні симпатоміметики, гормон росту, андрогени, препарати замісної гормональної терапії або естроген-гістогенні препарати).

Загалом програма зі зменшення маси тіла може вважатися ефективною, якщо вдається:

• на етапі зменшення маси тіла знизити показники на 5-10 кг зі зменшенням факторів ризику;

• на етапі підтримування маси тіла зберегти досягнуті показники або не допустити їх збільшення більше ніж на 3 кг протягом наступних двох років спостереження;

• домогтися стійкого зменшення обсягу талії на 4 см.

Основна мета програми з контролю маси тіла – попередження розвитку чи істотне покращання перебігу супутніх ожирінню захворювань, поліпшення якості і тривалості життя.

Ожиріння і дисліпідемія

Ожиріння характеризується наявністю тяжких супутніх ускладнень, одним із яких є атеросклероз. Ожиріння, особливо його абдомінальна форма – це самостійний фактор ризику розвитку атеросклерозу.

Спектр ліпідограми при абдомінальному ожирінні зміщений у бік атерогенезу:

• гіпертригліцеридемія;

• підвищення рівня ВЖК;

• зниження ХС ЛПВЩ;

• підвищення ХС ЛПНЩ;

• підвищення рівня апо-В;

• збільшення співвідношення ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ;

• виражене постпрандіальне підвищення ліпопротеїнів, багатих на тригліцериди;

• порушення співвідношення ліпопротеїнової ліпази і печінкової тригліцеридліпази.

Порушення з боку згортаючої системи крові: підвищення рівня ІАП-1 і фактора VII підсилює схильність до тромбоутворення.

Абдомінальне ожиріння самостійно й опосередковано (через інсулінорезистентність) сприяє розвитку атеросклерозу. Інсулінорезистентність є центральною ланкою метаболічного синдрому і самостійним фактором ризику серцево-судинних захворювань

При абдомінальному ожирінні спостерігається гіперкортизолемія, що, з одного боку, сприяє зниженню чутливості тканин до інсуліну і порушенню толерантності до глюкози, а з іншого – підсиленню глюконеогенезу, зниженню печінкового кліренсу інсуліну і підсиленню інсулінорезистентності в м’язах.

Лікування хворих на ожиріння з дисліпідемією повинно бути скерованим на ранню профілактику можливих ускладнень і ґрунтуватися на результатах обстеження

Біохімічний аналіз крові хворих на ожиріння обов’язково має містити визначення рівня загального холестерину і тригліцеридів, глюкози, а за наявності порушень і при абдомінальному ожирінні – ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, апо-В, при можливості – визначення рівня інсуліну натще, оскільки базальна гіперінсулінемія вважається непрямою ознакою інсулінорезистентності.

Лікування дисліпідемії при ожирінні полягає в комплексному підході, головним у якому є зменшення маси тіла і раціональне харчування

Тривалість немедикаментозних заходів – 12-16 тижнів, за відсутності ефекту доцільне призначення фармакотерапії.

Під час призначення гіполіпідемічних препаратів необхідно враховувати особливості цієї групи ліків і тривалість їхнього застосування. З біохімічних показників найбільш вірогідним критерієм призначення специфічної терапії є ХС ЛПНЩ.

З метою первинної профілактики ІХС застосовують 2 підходи: популяційний і когортний. Однак досягнення ідеальних значень ліпідів крові в населення є абсолютно не реальним завданням навіть у найбільш економічно розвинутих країнах. Тому використовується когортний підхід, тобто обстеження і лікування тільки пацієнтів із груп високого ризику. У цьому контексті ЦД 2 типу займає особливе, унікальне місце. Для ЦД 2 типу характерний ранній розвиток і швидке прогресування атеросклерозу, що є патогенетичним субстратом ІХС.

Порушення ліпідного обміну при ЦД 2 типу мають певні особливості, які визначають підходи до їхньої корекції.

1.Підвищення атерогенних класів ліпопротеїнів:

• високий рівень ХС ЛПНЩ і тригліцеридів;

• підвищений або високий рівень ХС ЛПНЩ.

2. Зниження антиатерогенного класу ліпопротеїнів:

• низький рівень ХС ЛПВЩ.

При виявленні у хворого на цукровий діабет 2 типу порушень подібного характеру однією із найважливіших умов їхньої корекції є досягнення стійкої компенсації вуглеводного обміну.

Вибір гіполіпідемічного препарату визначається ступенем його доведеної ефективності за даними плацебоконтрольованих досліджень, безпечністю при тривалому застосуванні, переносимістю, вартістю. Найбільш оптимальних значень ліпідів крові у хворих ЦД 2 типу можна домогтися шляхом застосування двох груп препаратів: статинів і фібратів. Незважаючи на унікальні властивості нікотинової кислоти, вона не може бути рекомендована хворим на цукровий діабет через негативний вплив на вуглеводний обмін.

Виходячи з характеру впливу препаратів на ліпідний профіль, показання до призначення гіполіпідемічних засобів представлені в таблиці.

Раціональне харчування і фізична активність – основа програми з контролю маси тіла

Ожиріння – результат тривалого існування позитивного енергетичного балансу, що виникає у разі переваги надходження енергії над її витратою. В результаті це призводить до нагромадження жирової тканини і збільшення маси тіла. Для зменшення ваги необхідно створити негативний енергетичний баланс, що досягається внаслідок зменшення надходження енергії та збільшення її витрати завдяки підвищенню фізичної активності.

Сумарна витрата енергії складається з трьох частин:

1. Основний обмін – енергія, що витрачається на підтримання обміну речовин у стані спокою (60%).

2. Термогенез (специфічна динамічна дія їжі) – збільшення продукції тепла після прийому їжі (10%).

3. Фізична активність – витрата енергії залежить від рівня фізичних навантажень (20-40%).

Надходження енергії відбувається за рахунок жиру, часто прихованого, білків, вуглеводів і алкоголю (1 г забезпечує 7 ккал). Для зменшення надходження енергії в першу чергу рекомендується обмежене споживання жиру й алкоголю.

Рекомендації з раціонального харчування

• Збалансоване споживання білків, жирів і вуглеводів у добовому раціоні.

• Вживання продуктів із високим вмістом клітковини та низьким глікемічним індексом.

• Вживання продуктів із низьким вмістом жиру (насичені жири < 10%, холестерин < 300 мг/добу).

• Вживання рослинних білків.

• Розумний підхід в обмеженні і різноманітності їжі.

Розрахунок калорійності добового раціону здійснюється за формулами, поданими в таблиці.

Для зменшення маси тіла рекомендується знизити добову калорійність на 20%, але не менше 1 200 ккал на добу.

У разі початкового споживання хворим понад 3000-4000 ккал на добу показане поступове зниження калорійності добового раціону. Темп зменшення маси тіла повинен становити 0,5-1,0 кг за тиждень, 10-15% протягом 3 місяців із подальшим підтримуванням ваги впродовж 6-9 місяців.

Розподіл калорійності протягом доби

Рекомендується 3 основні прийоми їжі і 2 проміжні.

У результаті проведених досліджень було встановлено, що при регулярному пропущенні одного з основних прийомів їжі в день достовірно збільшується частота розвитку ожиріння. Також існує позитивна кореляція між ожирінням і пропущенням сніданку.

Рекомендований розподіл добової калорійності: сніданок – 25%, другий сніданок – 10%, обід – 35%, полуденок – 10%, вечеря – 20%. Останній прийом їжі бажаний до 20-ї години.

Важливою складовою програми зі зменшення маси тіла є підвищення фізичної активності. Фізичні тренування сприяють зменшенню ваги за рахунок безпосередніх енергетичних витрат, але в той же час розглядаються й інші механізми, згідно з якими підвищена фізична активність дозволяє досягти зменшення, а головне – підтримання маси тіла.

Найбільш ефективними є аеробні вправи: ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, лижний спорт, стрибки на скакалці.

Основними умовами виконання індивідуальної програми з фізичних вправ для зменшення маси тіла є регулярне виконання аеробних фізичних вправ (не менше 3-4 разів на тиждень), поступове збільшення інтенсивності і тривалості занять, підбір індивідуальних варіантів із врахуванням супутніх ускладнень. Поєднання раціонального харчування з підвищенням фізичної активності забезпечить зменшення маси тіла, а зміна стилю життя – збереження досягнутого результату.

Організація навчання хворих на ожиріння

Головною особливістю лікування ожиріння як хронічного захворювання є тривала терапія, яку необхідно здійснювати в атмосфері взаєморозуміння і довіри лікаря й пацієнта.

Для досягнення позитивного ефекту лікування ожиріння пацієнт насамперед повинен усвідомити особливості свого захворювання і навчитися самостійно контролювати масу тіла. Як і коли хворий звернеться до лікаря за допомогою, залежить від багатьох як зовнішніх, так і внутрішніх факторів. Згідно з теорією самопізнання Prochaska і Di Clemente зміна поведінки являє собою процес із 5 етапів:

1. Стадія байдужості: хворого не хвилює проблема власного здоров’я, і він реально не оцінює ситуацію.

2. Стадія розмірковування: на цій стадії відбувається оцінка можливих наслідків зміни поведінки.

3. Стадія підготовки: пацієнт приймає рішення для певних дій. При переході від стадії підготовки до стадії дії на перший план виходить роль лікаря. Успіх лікування багато в чому залежить саме від того, як поведе себе в цій ситуації лікар, чи знайде він контакт із хворим.

4. Стадія дії: пацієнт втягнутий до процесу зміни свого способу життя, модифікації поведінки.

5. Фінальна стадія – підтримання – є успішною лише в тому разі, якщо хворий впевнений у своїх діях і реально оцінює досягнуті результати.

Процес лікування фактично розпочинається на стадії підготовки, коли пацієнт складає план дій.

Формування і закріплення мотивації на тривале лікування насамперед необхідні для максимального попередження рецидивів.

Велике значення при цьому має вплив зовнішніх мотивацій. На кожному етапі лікування вони мають різний характер і повинні бути підібрані і контролюватися лікарем відповідно до індивідуальних характеристик пацієнта.

Важливо, щоб лікування ожиріння відбувалося в атмосфері інтерактивності, тому медичний персонал, що бере участь у лікуванні пацієнта, повинен бути мотивований і у ставленні до нього як до особистості, і у відношенні лікування до самого захворювання.

Комплекс терапії ожиріння повинен обов’язково містити програму з навчання пацієнтів, для успішного виконання якої необхідна наявність:

• кваліфікованого персоналу;

• структурованої програми;

• матеріально-технічного забезпечення;

• критеріїв оцінки ефективності навчання.

Мета структурованої програми:

• досягнення оптимальної маси тіла;

• профілактика розвитку супутніх захворювань;

• поліпшення якості і збільшення тривалості життя пацієнтів.

Задачі навчання:

• створення і підтримання мотивації хворих на тривале лікування;

• надання пацієнтам інформації про захворювання, про їхні індивідуальні проблеми та шляхи їх вирішення;

• вироблення адекватного відношення хворих до захворювання й оцінки свого стану, визначення індивідуальної мети лікування;

• роз’яснення пацієнтам необхідності досягнення маси тіла, яка відповідає стану оптимального здоров’я;

• навчання самоконтролю і планування харчування;

• розробка індивідуальної програми зі зменшення маси тіла.

Побудова плану занять полягає в принципі зміцнення мотивації на тривале лікування, поступове зменшення маси тіла і наступного підтримування досягнутих результатів.

Перші заняття присвячені характеристиці сутності і причин ожиріння, обговоренню наслідків захворювання і можливих способів зменшення маси тіла.

Спеціальне заняття відведене ключовому моменту в лікуванні ожиріння – принципам раціонального харчування. Проводять бесіду у формі діалогу про якісний склад їжі, розраховується індивідуальна добова норма калорій і кількість споживаного жиру, розподіляється калорійність добового раціону, враховуючи спосіб життя і стан здоров’я пацієнта.

Окремі години відведені для обговорення порушень харчової поведінки і можливих варіантів їхньої корекції.

Виробляється підбір індивідуальних варіантів фізичних вправ після визначення толерантності до фізичних навантажень.

Фахівець-гінеколог проводить заняття з проблеми порушень репродуктивної функції жінок при ожирінні.

На практичних заняттях проводять: оцінку антропометричних показників; навчання вимірювання АТ; вирішення ситуаційних задач із харчування; складання індивідуального раціону харчування.

Розроблено щоденник самоконтролю, який кожного дня заповнюється пацієнтом і систематично перевіряється лікарем. Функціональне значення такого щоденника полягає у забезпеченні взаємозв’язку пацієнта і лікаря, формуванні активної позиції в лікуванні, моніторингу антропометричних даних і показників метаболізму.

Важливий момент у лікуванні і навчанні пацієнтів – анкетування, оскільки є одним із засобів зворотного зв’язку, що дозволяє не тільки контролювати процес навчання хворого, але й глибше зрозуміти його особистість, психологічні та соціально-побутові труднощі.

Важливо, щоб у результаті проведеного циклу навчання пацієнт надалі зумів застосувати на практиці свої знання і навички з метою самостійного контролю за масою тіла.

Після курсу занять, розрахованого на 9 днів, проводиться постійний моніторинг, який містить:

• контроль антропометричних показників, стану вуглеводного та ліпідного обмінів, АТ;

• контроль щоденника харчування;

• перерахунок калорійності добового раціону, враховуючи зменшення маси тіла;

• спостереження за хворими впродовж двох років з метою оцінки ефективності програми.

Висновки

Клінічно значущим, що приносить реальну користь здоров’ю хворих, вважається зменшення маси тіла на 5-10% за 4-6 місяців. Як свідчать результати досліджень, при такому схудненні ризик серцево-судинних захворювань зменшується на 9%, ЦД 2 типу – на 44%, загальної смертності – на 20%, смертності від онкологічних захворювань, асоційованих з ожирінням, – на 40%.

У цій ситуації очевидна необхідність вироблення ефективної стратегії профілактики та лікування ожиріння.

Література

1.Бондар П.М. Метаболічний синдром // Лікування та діагностика. – 2001. – № 4. – С. 24-29.

2. Кононенко И.В., Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем и что уже можем сделать // Проблемы эндокринологии. – 1999. – № 4. – С. 36-41.

3. Петрова Т.В., Стрюк Р.И., Бобровницкий И.П. и др. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии и нарушении толерантности к глюкозе // Кардиология. – 2001. – № 2. – С. 30-33.

4. Тронько М.Д., Лучицький Є.В., Паньків В.І. Ендокринніаспекти метаболічного синдрому. – Київ-Чернівці, 2005. – 184 с.

5. Abbasi F., McLaughlin T., Lamendola C., Reaven G.M. The relationship between glucose disposal in response to physiological hyperinsulinemia and basal glucose and free fatty acid concentrations in healthy volunteers // J Clin Endocrinol Metab. – 2000. – Vol. 85. –& P. 1251-1254.

6. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2002 // Diabetes Care. – 2002. – Vol. 25. – P. 33-50.

7. Dixon J.B. Assessment of obesity and its associated comorbidities // Obesity reviews. – 2006. – Vol. 7, Suppl. 2. – P. 2.

8. Ferrannini E. Insulin resistance vs. insulin deficiency in non-insulin-dependent diabetes mellitus: problems and prospects // Endocr Rev. – 1998. – Vol. 19. – P. 477-490.

9. Moodie R., Swinburn B., Richardson J., Somaini B. Childhood obesity – a sign of commercial success, but a market failure // Int J Pediatric Obesity. – 2006. – Vol. 1. – P. 133-138.

10. Pratley R.E., Weyer C., Bogardus C. Metabolic abnormalities in the development of type 2 diebetes mellitus. In: Diabetes Mellitus: A Fundamentsl and Clinical Text. Edited by LeRoith D., Taylor S. Philadelphia: Lippincott, 2000. – P. 548-577.

11. Weyer C., Pratley R.E., Tataranni P.A. Role of insulin resistance and insulin secretory dysfunction in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus: lessons from cross-sectional, prospective, and longitudinal studies in Pima Indians // Current Opinion in Endocrinology and Diabetes. – 2002. – Vol. 9. – P. 130-138.

12. Wadden T.A., Berkowitz R.I., Womble L.G. et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity // The New England Journal of Medicine. – 2005. – Vol. 353. – P. 2111-2120.

Девясил высокий

Inula helenium L.

Ботаническое описание

Многолетнее травянистое растение из семейства астровых (сложноцветных), высотой 1—2м с толстым мясистым корневищем и многочисленными длинными корнями. Стебли прямостоячие, угловатые, в верхней части ветвистые. Листья крученые, очередные, неравнозубчатые, сверху темно-зеленые, жестково-лосистые, снизу— серо-зеленые, мягко-войлочные, продолговато-эллиптические, суженные у основания в черешок, стеблевые-продолговато-яйцевидные, нижние— черешковые, верхние сидячие, полустеблеобъемлющие. Цветки золотисто-желтые, собраны в многочисленные крупные корзинки, расположенные одиночно на конусах ветвей и стеблей. Плод— четырехгранная, продолговатая, бурая семянка. Цветет в июле—августе, плодоносит в августе.

Распространение

Девясил высокий встречается по всей Украине. Растет по берегам озер и прудов, в долинах рек, ручьев, на влажных лугах, по опушкам редколесья, среди кустарников. В южной части Украины встречается редко, за исключением севера Одесской и Донецкой областей, где можно заготавливать до 0,5—1т сухих корневищ с корнями. В Крыму изредка встречается в предгорной и горной зонах, заготовки проводить нецелесообразно.

В связи с осушением увлажненных участков, освоением неудобных земель запасы сырья с каждым годом истощаются. Девясил высокий можно и нужно вводить в культуру.

Правила заготовки

Лекарственным сырьем девясила высокого являются корни и корневища, заготавливаемые осенью (после отмирания надземной части) или ранней весной (до отрастания).

Выкопанные корни очищают от земли, обмывают водой и разрезают на куски 10—20см длиной и 2—3см шириной. В течение 2—3 дней сырье подвяливают на открытом воздухе, затем его сушат в теплых, хорошо проветриваемых помещениях, а лучше в сушилках при температуре не выше 40°.

Готовое сырье состоит из продольно разрезанных кусков корневищ и корней длиной от 2 до 20см, толщиной 0,5—3см. Запах у девясила сильный, ароматный, вкус горьковато-пряный. В изломе корни и корневища слабозернистые, с буроватыми блестящими точками (вместилища с эфирным маслом). Снаружи корни и корневища серовато-бурого цвета, на изломе— желтовато-серого цвета. Измельченное сырье— кусочки корневищ и корней различной формы, проходящих сквозь сито с отверстиями диаметром 7мм.

Высушенное сырье должно иметь влажность не более 13%; золы общей— не более 10%; оснований стеблей и других частей девясила, дряблых корней и корневищ— не более 5%; потемневших в изломе корневищ и корней— не более 5%; кусков корней длиной менее 2см— не более 5%; органической примеси— не более 0,5%; минеральной примеси— не более 1%.

Биологический запас сырья девясила высокого на Украине не значителен. Возобновляется это растение очень медленно. Необходимо соблюдать правила сбора лекарственных корневищ и корней. Совершенно недопустимо выкапывать их до созревания и осыпания семян. Тем более, что полезные вещества накапливаются в корнях только к осени. При заготовках необходимо оставлять на каждые 10 м2 естественных плантаций— маточники для воспроизводства (2—3 хорошо развитых растения).

Медицинское значение

Корневища и корни девясила высокого содержат органические кислоты, горечи, сапонины, витаминЕ, камеди, смолы, слизи, следы алкалоидов, до 30% эфирного масла и до 44% полисахаридов: инулина, псевдоинулина и инулицина. Кристаллическая часть масла, называемая геленином, состоит из смеси сексвитерпеновых лактонов. Кроме того, в состав эфирного масла входит алантол, проазулен.

Препараты девясила уменьшают секрецию бронхиальных желез, улучшают отхаркивание мокроты, оказывают противовоспалительное и бактерицидное действие, снижают перистальтику и секреторную активность кишечника, стимулируют процесс образования желчи и ее выделение в двенадцатиперстную кишку, нормализуют общий обмен веществ. Повышают диурез и потоотделение, имеют антимикробные и противоглистные свойства. Последние обусловлены наличием в нем алантолактонов, близких по биологическому действию к сантонину.

Лекарственные формы девясила применяются внутрь при остром и хроническом бронхите, особенно сопровождающимся выделением большого количества мокроты, хроническом энтероколите, колитах, функциональной диарее; наружно— при остром и хроническом фарингите, гингивитах, пародонтозе, трудно заживающих ранах. В качестве препаратов девясила используют в основном отвары, реже— настои.

Измельченное сырье (20г) заливают 200мл воды, нагревают на кипящей водяной бане 30мин., охлаждают 10мин, процеживают и добавляют кипяченую воду до первоначального объема. Принимают по столовой ложке 3 раза в день. Используют также для полоскания горла (при остром и хроническом фарингите).

Две столовые ложки измельченного сырья заливают двумя стаканами воды, кипятят, выпаривая до 1/3 первоначального объема и процеживают. Используют для полоскания рта при гингивитах, стоматитах, пародонтозе.

Измельченное сырье (50г) заливают 100мл воды, кипятят 20 минут и процеживают. Полученный отвар смешивают с 50г вазелина. Используют для нанесения на пораженные участки кожи (при трудно заживающих ранах).

Эссенцию из свежих корней и корневищ используют и в гомеопатии. Из суммы сесквитерпеновых лактонов этого растения получен препарат алантон, который применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препарат оказывает противовоспалительное капилляроукрепляющее и антисептическое действие, ускоряет регенерацию слизистой оболочки желудка при язвенных поражениях. У больных улучшается аппетит, увеличивается масса тела. Алантон принимают по 1 таблетке 3—4 раза в день за полчаса до еды в течение 6—8 недель.

Девясил широко применяют в ветеринарии, 20—30 г назначают крупным животным, мелким— 5—10г в виде отвара при различных заболеваниях дыхательных путей, воспалениях желудка и кишечника, а также как кровоостанавливающее средство.

В пищевой промышленности масло девясила применяется при изготовлении конфет, ликеро-водочных изделий, а также для ароматизации кулинарной продукции.

Девясил считается в народе очень ценным средством, восстанавливающим силы и здоровье.

Широко используется в сборах прописи М.Н.Здренко.

Краткие рекомендации по выращиванию на приусадебных участках

Девясил к земле нетребователен, но любит низкие, увлажненные и тенистые места. Участок готовят обычным способом. Растение хорошо размножается семенами и вегетативно (делением корневищ).

Семена не требуют предварительной обработки. Их сеют осенью или ранней весной в лунки, на глубину 0,5—1см с площадью питания 60×60см. Растет девясил медленно, на первом году появляется лишь только розетка прикорневых листьев. Осенью надземная часть отмирает, с тем, чтобы ранней весной вновь подняться мощным стеблем. Зацветает девясил на 2-м году жизни в июле, семена созревают в августе—сентябре. Темно-коричневые корзинки семян собирают, подсушивают и обмолачивают. Надо отметить, что девясил обладает высокой семенной продуктивностью: одно трехлетнее растение дает до 4500 семян. Поэтому для получения посевного материала можно оставлять ограниченное количество экземпляров (2/3 растений), а остальные использовать на сырье. Урожайность 2-3-летних насаждений достигает 1,5 кг/м2 сухих корней.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.mag.org.ua/

Орган зрения

Орган зрения, orgdnum visus, играет важную роль в жизни человека, в его общении с внешней средой. В процессе эволюции этот орган прошел путь от светочувствительных клеток на поверхности тела животного до сложно устроенного органа, способного осуществлять движения в направлении пучка света и посылать этот пучок на специальное светочувствительные клетки в толще задней стенки глазного яблока, воспринимающие как черно-белое, так и цветное изображение. Достигнув совершенства, орган зрения у человека улавливает картины внешнего мира, трансформирует световое раздражение в нервный импульс.

Орган зрения расположен в глазнице и включает глаз и вспомогательные органы зрения.

Глаз

Глаз, oculus (греч. ophthalmos), состоит из глазного яблока и зрительного нерва с его оболочками. Глазное яблоко, bulbus oculi, округлое.
В нем выделяют полюса – передний и задний, polus anterior et polus posterior. Первый соответствует наиболее выступающей точке роговицы, второй находится латеральнее места выхода из глазного яблока зрительного нерва.
Линия, соединяющая эти точки, называется наружной осью глаза, axis builbi externus. Она равна примерно 24 мм и находится в плоскости меридиана глазного яблока. Внутренняя ось глазного яблока. axis bulbi inlernus (от задней поверхности роговицы до сетчатки, составляет 21,75 мм. При наличии более длинной внутренней оси лучи света после преломления их в глазном яблоке собираются в фокусе впереди сетчатки. При этом хорошее видение предметов возможно только на близком расстоянии – близорукость, миопия (от греч. myops – щурящий глаз). Фокусное расстояние у близоруких короче внутренней оси глазного яблока.

Если внутренняя ось глазного яблока относительно короткая, то лучи света после преломления собираются в фокусе позади сетчатки. Видение вдаль лучше, чем вблизи, – дальнозоркость, гиперметропия (от греч. metron – мера, ops – род, opos – зрение), фокусное расстояние у дальнозорких длиннее внутренней оси глазного яблока.

Вертикальный размер глазного яблока составляет 23,5 мм, а поперечный –
23,8 мм. Эти два размера находятся в плоскости экватора. Выделяют зрительную ось глазного яблока, axis opticus, которая простирается от его переднего полюса до центральной ямки сетчатки – точки наилучшего видения.

Глазное яблоко состоит из оболочек, которые окружают ядро глаза
(водянистая влага в передней и задней камерах, хрусталик, стекловидное тело). Выделяют три оболочки: наружную фиброзную, среднюю сосудистую и внутреннюю чувствительную.

Фиброзная оболочка глазного яблока, tunica fibrosa bulbi, выполняет защитную функцию. Передняя часть ее прозрачная и называется роговицей, а большая задняя часть из-за белесоватого цвета получила название белочной оболочки, или склеры. Границей между роговицей и склерой служит неглубокая циркулярная борозда склеры, sulcus sclerae. Роговица, cornea, является одной из прозрачных сред глаза и лишена сосудов. Она имеет вид часового стекла, выпуклого спереди и вогнутого сзади. Диаметр роговицы – 12 мм, толщина – около 1 мм. Периферический край (лимб) роговицы, limbus corneae, как бы вставлен в передний отдел склеры, в которую переходит роговица.

Склерa, sclera, состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. В задней ее части имеются многочисленные отверстия, через которые выходят пучки волокон зрительного нерва и проходят сосуды. Толщина склеры у места выхода зрительного нерва составляет около 1 мм, а в области экватора глазного яблока и в переднем отделе – 0,4-0,6 мм. На границе с роговицей в толще склеры залегают узкий круговой канал, заполненный венозной кровью, – венозный синус склеры, sinus venosus sclerae (шлеммов канал).

Сосудистая оболочка глазного яблока, tunica vasculosa bulbi, богата кровеносными сосудами и пигментом. Она непосредственно прилежит с внутренней стороны к склере, с которой прочно сращена у места выхода из глазного яблока зрительного нерва и у границы склеры с роговицей. В сосудистой оболочке выделяют три части: собственно сосудистую оболочку, ресничное тело и радужку.

Собственно сосудистая оболочкa, choroidea, выстилает большую заднюю часть склеры, с которой, кроме указанных мест, сращена рыхло, ограничивая изнутри имеющееся между оболочками так называемое околососудистое пространство, spatium perichoroideale.

Ресничное тело, corpus ciliare, представляет собой средний утолщенный отдел сосудистой оболочки, расположенный в виде кругового валика в области перехода роговицы в склеру, позади радужки. С наружным ресничным краем радужки ресничное тело сращено. Задняя часть ресничного тела – ресничный кружок, orbiculus ciliaris, имеет вид утолщенной циркулярной полоски шприной 4 мм, переходит в собственно сосудистую оболочку. Передняя часть ресничного тела образует около 70 радиально ориентированных утолщенных на концах складок длиной до 3 мм каждая – ресничные отростки, processus ciliares. Эти отростки состоят в основном из кровеносных сосудов и составляют ресничный венец, corona ciliaris.

В толще ресничного тела залегает ресничная мышца, m. ciliaris, состоящая из сложно переплетающихся пучков гладких мышечных клеток. При сокращении мышцы происходит аккомодация глаза – приспособление к четкому видению предметов, находящихся на различном расстоянии. В ресничной мышце выделяют меридиональные, циркулярные и радиарные пучки неисчерченных
(гладких) мышечных клеток. Меридиональные (продольные) волокна, fibrae meridionales (longitudinales), этой мышцы берут начало от края роговицы и от склеры и вплетаются в переднюю часть собственно сосудистой оболочки. При их сокращении оболочка смещается кпереди, в результате чего уменьшается натяжение ресничного пояска, zonula ciliaris, на котором укреплен хрусталик. Капсула хрусталика при этом расслабляется, хрусталик изменяет свою кривизну, становится более выпуклым, а его преломляющая способность увеличивается. Циркулярные волокна, fibrae circulares, начинающиеся вместе с меридиональными волокнами, расположены кнутри от последних в циркулярном направлении. При своем сокращении суживают цилиарное тело, приближая его к хрусталику, что также способствует расслаблению капсулы хрусталика.
Радиальные волокна, fibrae radiales, начинаются от роговицы и склеры в области радужно-роговичного угла, располагаются между меридиональными и циркулярными пучками ресничной мышцы, сближая эти пучки при своем сокращении. Присутствующие в толще цилиарного тела эластические волокна расправляют цилиарное тело при расслаблении его мышцы.

Радужка, iris,– самая передняя часть сосудистой оболочки, видимая через прозрачную роговицу. Она имеет вид диска толщиной около 0,4 мм, поставленного во фронтальной плоскости. В центре радужки имеется круглое отверстие – зрачок, pupilla. Диаметр зрачка непостоянный: зрачок суживается при сильном освещении и расширяется в темноте, выполняя роль диафрагмы глазного яблока. Зрачок ограничен зрачковым краем радужки, margo pupillaris. Наружный ресничный край, margo ciliаris, соединяется с ресничным телом и со склерой при помощи гребенчатой связки, lig. pectinаtum iridis (BNA). Эта связка заполняет образованный радужкой и роговицей радужно-роговичный угол, angulus iridocornealis. Передняя поверхность радужки обращена в сторону передней камеры глазного яблока, а задняя – к задней камере и хрусталику.

В соединительнотканной строме радужки располагаются кровеносные сосуды. Клетки заднего эпителия богаты пигментом, от количества которого зависит цвет радужки (глаза). При наличии большого количества пигмента цвет глаза темный (коричневый, карий) или почти черный. Если пигмента мало, то радужка будет иметь светло-серый или светло-голубой цвет. При отсутствии пигмента (альбиносы) радужка красноватого цвета, так как сквозь нее просвечивают кровеносные сосуды. В толще радужки лежат две мышцы. Вокруг зрачка циркулярно расположены пучки гладких мышечных клеток – сфинктер зрачка, m. sphincter pupillae, а радиально от ресничного края радужки до ее зрачкового края простираются тонкие пучки мышцы, расширяющей зрачок, m. dilatator pupillae (расширитель зрачка).

Внутренняя (чувствительная) оболочка глазного яблока (сетчатка) tunica interпа (sensoria) bulbi (retina), плотно прилежит с внутренней стороны к сосудистой оболочке на всем ее протяжении, от места выхода зрительного нерва до края зрачка. В сетчатке, развивающейся из стенки переднего мозгового пузыря, выделяют два слоя (листка): наружную пигментную часть, pars pigmentosa. и сложно устроенную внутреннюю светочувствительную, получившую название нервной части, pars nervosa. Соответственно функции выделяют большую заднюю зрительную часть сетчатки, pars optica retinae, содержащую чувствительные элементы – палочковидные и колбочковидные зрительные клетки (палочки и колбочки), и меньшую – “слепую” часть сетчатки, лишенную палочек и колбочек. “Слепая” часть сетчатки объединяет ресничную часть сетчатки, pars ciliaris retinae, и радужковую часть сетчатки, pars iridica retinae. Границей между зрительной и “слепой” частями является хорошо видимый на препарате вскрытого глазного яблока зубчатый край, orа serrata. Он соответствует месту перехода собственно сосудистой оболочки в ресничный кружок, orbiculus ciliaris, сосудистой оболочки.

В заднем отделе сетчатки на дне глазного яблока у живого человека с помощью офтальмоскопа можно видеть беловатого цвета пятно диаметром около
1,7 мм – диск зрительного нерва, discus пеrvi optici, с приподнятыми в виде валика краями и небольшим углублением, excavatio disci, в центре. Диск является местом выхода из глазного яблока волокон зрительного нерва.
Последний, будучи окружен оболочками (продолжение оболочек головного мозга), образующими наружное и внутреннее влагалища зрительного нерва, vagina externa et vagina interna n. optici. направляется в сторону зрительного канала, открывающегося в полость черепа. Вследствие отсутствия светочувствительных зрительных клеток (палочек и колбочек) область диска называют слепым пятном. В центре диска видна входящая в сетчатку ее центральная артерия, a. contrails retinae. Латеральное диска зрительного нерва примерно на 4 мм, что соответствует заднему полюсу глаза, находится желтоватого цвета пятно, macula, с небольшим углублением – центральной ямкой fovea сentralis.

Центральная ямка является местом наилучшего видения: здесь сосредоточены только колбочки. Палочки в этом месте отсутствуют.
Внутренняя часть глазного яблока заполнена водянистой властей, находящейся в передней и задней камерах глазного яблока, хрусталиком и стекловидным телом. Вместе с роговицей все эти образования являются светопреломляющими средами глазного яблока. Передняя камера глазного яблока, camera anterior bulbi, содержащая водянистую влагу, humor aquosus, находится между роговицей спереди и передней поверхностью радужки сзади. По окружности, там, где сходятся края роговицы и радужки, камера ограничена гребенчатой связкой, lig. pectinatum iridis (BNA). Между пучками волокон этой связки находятся ограниченные плоскими клетками щели – пространства радужно- роговичного угла, spatia anguli iridocorneales (фонтановы пространства).
Через эти пространства водянистая влага из передней камеры оттекает в венозный синус склеры, sinus venosus sclerae (шлемов канал), а из него поступает в передние ресничные вены.

Через отверстие зрачка передняя камера сообщается с задней камерой глазного яблока, camera posterior bulbi, которая расположена позади радужки и ограничена сзади хрусталиком. Задняя камера сообщается с пространствами между волокнами хрусталика, fibrае zonulares, соединяющими сумку хрусталика с ресничным телом. Пространства пояска, spatia zonularia, имеют вид круговой щели (петитов канал), лежащей по периферии хрусталика. Они, так же как и задняя камера, заполнены водянистой влагой, которая образуется при участии многочисленных кровеносных сосудов и капилляров, залегающих в толще ресничного тела.

Расположенный позади камер глазного яблока хрусталик, lens, имеет форму двояковыпуклой линзы и обладает большой с вето преломляющей способностью. Передняя поверхность хрусталика, facies anterior lentis, и наиболее выступающая ее точка – передний полюс, polus anterior, обращены в сторону задней камеры глазного яблока. Более выпуклая задняя поверхность, facies posterior, и задний полюс хрусталика, polus posterior lentis, прилежат к предней поверхности стекловидного тела. Условная линия, соединяющая передний и задний полюсы хрусталика, имеющая длину в среднем 4 мм, называется осью хрусталика, axis lentis. Ось хрусталика совпадает с оптической осью глазного яблока. Закругленный периферический край хрусталика, где сходятся передняя и задняя его поверхности, называется экватором, equator. Вещество хрусталика, substantia lentis, бесцветное, прозрачное, плотное, сосудов и нервов не содержит. Внутренняя часть – ядро хрусталика, nucleus lentis, значительно плотнее, чем периферическая часть – кора хрусталика, cortex lentis. Снаружи хрусталик покрыт тонкой прозрачной эластичной капсулой, capsula lentis, которая при помощи ресничного пояска, zonula ciliaris (циннова связка), идущего со стороны задней и передней поверхностей хрусталика, прикрепляется к ресничному телу. При сокращении ресничной мышцы собственно сосудистая оболочка смещается вперед, ресничное тело приближается к экватору хрусталика, ресничный поясок ослабевает и хрусталик как бы расправляется. Переднезадний размер хрусталика увеличивается, он становится более выпуклым, преломляющая способность его возрастает. При расслаблении ресничной мышцы ресничное тело удаляется от экватора хрусталика, ресничный поясок натягивается, хрусталик уплощается.
Преломляющая его способность уменьшается.

Стекловидное тело, corpus vitreum, покрытое по периферии мембраной, находится в стекловидной камере глазного яблока, camera vitrea bulbi, позади хрусталика, где плотно прилежит к внутренней поверх нести сетчатки.
Хрусталик как бы вдавлен в переднюю часть стекловидного тела, которое в том месте имеет углубление, получившее название стекловидной ямки, fossa hyaloidea. Стекловидное тело представляет собой желеобразную масс, прозрачную, лишенную сосудов и нервов, Преломляющая способность стекловидного тела близка к показателю преломления водянистой влаги, заполняющей камеры глаза.

Вспомогательные органы глаза

Мышцы глазного яблока. К глазному яблоку прикрепляются шесть поперечно- полосатых мышц: четыре прямые – верхняя, нижняя, латеральная и медиальная, и две косые – верхняя и нижняя. Все прямые мышцы и верхняя косая начинаются в глубине глазницы от общего сухожильного кольца, anulus tendineus commumis, фиксированного к клиновидной кости и надкостнице вокруг зрительного канала, и частично от краев верхней глазничной щели. Это кольцо окружает зрительный нерв и глазную артерию. От общего сухожильного кольца начинается мышца, поднимающая верхнее веко, т. levator palpebrae superioris. Она располагается в глазнице над верхней прямой мышцей глазного яблока, а заканчивается в толще верхнего века. Прямые мышцы направляются вдоль соответствующих стенок глазницы, но сторонам от зрительного нерва, прободают влагалище глазного яблока, vagina bulbi, и короткими сухожилиями вплетаются в склеру впереди экватора, на 5–8 мм отступая от края роговицы.
Прямые мышцы вращают глазное яблоко вокруг двух взаимно пересекающихся осей: вертикальной и горизонтальной (поперечной).

Латеральная и медиальная прямые мышцы, mm. recti lateralis et medialis, поворачивают глазное яблоко кнаружи и кнутри вокруг вертикальной оси, каждая в свою сторону, соответственно поворачивается и зрачок. Верхняя и нижняя прямые мышцы, mm. recti superior et inferior, поворачивают глазное яблоко вокруг поперечной оси. Зрачок при действии верхней прямой .мышцы направляется кверху и несколько кнаружи, а при работе нижней прямой мышцы – вниз и кнутри. Верхняя косая мышца, т. obliquus superior, лежит в верхнемедиальной части глазницы между верхней и медиальной прямыми мышцами.
Вблизи блоковой ямки она переходит в окутанное синовиальным влагалищем тонкое круглое сухожилие, которое перекидывается через блок, trochlea, построенный в виде кольца из волокнистого хряща. Пройдя через блок, сухожилие ложится под верхней прямой мышцей и прикрепляется к глазному яблоку в верхнелатеральной его части, позади экватора. Нижняя косая мышца, т. obliquus inferior, в отличие от остальных мышц глазного яблока, начинается от глазничной поверхности верхней челюсти возле отверстия носослезного канала, на нижней стенке глазницы, направляется между ней и нижней прямой мышцей косо вверх и кзади. Ее короткое сухожилие прикрепляется к глазному яблоку с его латеральной стороны, позади экватора.
Обе косые мышцы вращают глазное яблоко вокруг переднезадней оси: верхняя косая мышца поворачивает глазное яблоко и зрачок вниз и латерально, нижняя косая – вверх и латерально. Движения правого и левого глазных яблок согласованы благодаря содружественному действию глазодвигательных мышц.

Фасции глазницы. Глазница, в полости которой находится глазное яблоко, выстлана надкостницей глазницы, periorbita срастающейся в области зрительного канала и верхней глазничной щели с твердой оболочкой головного мозга. Глазное яблоко окружено его оболочкой – влагалищем, vagina bulbi, или теновой капсулой, рыхло соединяющейся со склерой. Щель между глазным яблоком и его влагалищем получила название эписклерального (тенонова) пространства, spatium episclerale. На задней поверхности глазного яблока влагалище сращено с наружным влагалищем зрительного нерва, спереди влагалище подходит к своду конъюнктивы. Влагалище глазного яблока прободают сосуды и нервы, а также сухожилия глазодвигательных мышц, собственные фасции которых сращены с этим влагалищем.

Между влагалищем глазного яблока и надкостницей глазницы, вокруг глазодвигательных мышц и зрительного нерва залегает пронизанная соединительнотканными перемычками жировая ткань – жировое тело глазницы, corpus adiposum orbite, выполняющее роль эластичной подушки для глазного яблока. Спереди глазница с ее содержимым частично закрыта глазничной перегородкой, septum orbitale, берущей начало от надкостницы верхнего и нижнего краев глазницы и прикрепляющейся к хрящам верхнего и нижнего века, а в области внутреннего угла глаза соединяющейся с медиальной связкой века.
Глазничная перегородка имеет отверстия для прохождения через нее сосудов и нервов.

Веки. Верхнее веко, palpebra superior, и нижнее веко, palpebra inferior, представляют собой образования, лежащие впереди глазного яблока и прикрывающие его сверху и снизу, а при смыкании век полностью его закрывающие. На уровне края глазницы кожа век переходит в кожные покровы смежных областей лица. На границе верхнего века и лба выступает поперечно ориентированный кожный валик, покрытый волосами, – это бровь, supercilium.

Передняя поверхность века, facies anterior palpebrae [palpebralis], выпуклая, покрыта тонкой кожей с короткими пушковыми волосами, сальными и потовыми железами. Задняя поверхность века, facies posterior palpebrae
[palреbralis], обращена в сторону глазного яблока, вогнутая. Эта поверхность века покрыта конъюнктивой, tunica conjuctiva.

В толще верхнего и нижнего век находится соединительнотканная пластинка, по плотности напоминающая хрящ, – это верхний хрящ века, tarsus superior, и нижний хрящ века, tarsus inferior. Здесь же расположена вековая часть круговой мышцы глаза. От верхнего и нижнего хрящей век к переднему и заднему слезным гребням направляется общая дли этих хрящей медиальная связка века, ligamentum palpebrale mediale, охватывающая спереди и сзади слезный мешок. К латеральной стенке глазницы от хрящей следует латеральная связка века, ligamentum palpebrale laterale. которая соответствует латеральному шву, raphe palpebralis lateralis.

К верхнему краю и передней поверхности хряща верхнего века прикрепляется тонкое широкое сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко.
Свободный край века, ограниченный его задней и передней поверхностями, соответственно образует передний и задний края век, limbi palpebrales anterior et posterior, и несет на себе расположенные ближе к переднему краю в 2-3 ряда волоски – ресницы, cilia. Ближе к заднему краю открываются отверстия измененных сальных (мейбомиевых) желез хряща век, glandulae tarsales, начальная часть которых находится внутри хрящевой пластинки века.
В толще верхнего века таких желез больше (30-40), чем в нижнем (20-30).
Края верхнего и нижнего век ограничивают поперечную глазною щель, rima palpebrarum, которая с медиальной п латеральной сторон замыкается сращениями век – медиальной и латеральной спайками век, сотmissura palpebralis medialis et cormmissura palpebralis lateralis.

Конъюнктива, tunica conjunctiva, представляет собой соединительнотканную оболочку бледно-розового цвета. В ней выделяют конъюнктиву век, tunica conjuncitiva palpebrarum [palpebralis], покрывающую изнутри веки, и конъюнктиву глазного яблока, tunica conjuncitiva bulbaris, которая на роговице представлена тонким эпителиальным покровом. В месте перехода конъюнктивы с верхнего и нижнего век на глазное яблоко образуются углубления – верхний и нижний своды конъюнктивы, fornix conjunctive superior et inferior. Все пространство, лежащее спереди от глазного яблока, ограниченное конъюнктивой, называют конъюнктивальным мешком, saccus conjunctivae [conjunctivalis], который при смыкании век закрывается.
Латеральный угол глаза, angulus oculi laterails, более острый. Медиальный угол глаза, angulus oculi medialis, закруглен и с медиальной стороны ограничивает углубление – слезное озеро, lacus lacrimalis. Здесь же, у медиального угла глаза, имеется небольшое возвышение – слезное мясцо, caruncula lacrimalis, а латеральное от него – полулунная складка конъюнктивы, plica semilunaris conjunciivae, остаток мигательного
(третьего) века низших позвоночных. На свободном крае верхнего и нижнего век, возле медиального угла глаза, кнаружи от слезного озера заметно возвышение – слезный сосочек, papilla lacrimalis, с отверстием на вершине – слезной точкой, punctum lacrimale, являющимся началом слезного канальца.

Слезный аппарат, apparatus lacrimalis, включает слезную железу с ее выводными канальцами, открывающимися в конъюнктив ал ьны и мешок, и слезоотводящие пути. Слезная железа, glandula lacrimails, – сложная альвеолярно-трубчатая железа дольчатого строения, лежит в одноименной ямке в латеральном углу, у верхней стенки глазницы. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет железу на большую верхнюю орбитальную часть, pars orbitalis, и меньшую нижнюю вековую часть, pars palpebralis, лежащую возле верхнего свода конъюнктивы.

Под сводом конъюнктивы иногда встречаются небольших размеров добавочные слезные железы, glandulae lacrimales accessoriae. Выводные канальцы слезной железы, ducxuli excretorii, в количестве до 15, открываются в конъюнктивальный мешок в латеральной части верхнего свода конъюнктивы. Выходящая и них слеза (слезная жидкость) смывает переднюю часть глазного яблока. Далее слезная жидкость по капиллярной щели возле краев век по слезному ручью, rivus lacrimalis, оттекает в область медиального угла глаза, в слезное озеро, lacus lacrimalis. В этом месте берут начало короткие (около 1 см) и узкие (0,5 мм) изогнутые верхний и нижний слезные канальцы, canaliculi lacrimales. Эти каналы открываются в слезный мешок раздельно или соединившись друг с другом. Слезный мешок, saccus lacrimalis. лежит в одноименной ямке в нижнемедиальном углу глазницы. Книзу он переходит в довольно широкий (до 4 мм) носослезный проток, ductus nasolacrimalis, заканчивающийся в носовой полости, в передней части нижнего носового хода, С передней стенкой слезного мешка сращена слезная часть круговой мышцы глаза, которая при своем сокращении расширяет слезный мешок, что способствует всасыванию в него слезной жидкости через слезные канальцы.

Сосуды и нервы органа зрения. Глазное яблоко и его вспомомогательные органы получают кровь из ветвей глазной артерии, являющейся в свою очередь ветвью внутренней сонной артерии. Венозная кровь от органа зрения оттекает по глазным венам в пещеристый синус. Сетчатку кровоснабжает центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, которая в толще зрительного нерва проникает внутрь глазного яблока и в области диска отдает верхние и нижние ветви. Центральная вена сетчатки и ее притоки прилежат к одноименным артериям. В сосудистой оболочке ветвятся короткие и длинные задние и передние ресничные артерии. Ветви этих артерий в толще радужки анастомозируют друг с другом и образуют два артериальных круга: большой, circulus arteriosus iridismajor, у ресничного края радужки и малый, circulus arteriosus iridis minor, у зрачкового края. Склера кровоснабжается задними короткими ресничными артериями. Из густой венозной сети собственно сосудистой оболочки формируются 4-6 вортикозных вен, vv. vorticosae, которые прободают склеру и впадают в глазные вены. Передние ресничные вены собирают кровь от ресничного тела, радужки и склеры.

Веки и конъюнктива получают кровь из медиальной и латеральной артерий век, анастомозы между которыми образуют в толще век дугу верхнего века и дугу нижнего века, и передних конъюнктивальных артерий. Одноименные вены впадают в глазную и лицевую вены. К слезной железе направляется слезная артерия, a. lacrimalis.

Мышцы, фасции, жировое тело глазницы также кровоснабжаются ветвями глазной артерии. Лимфатические сосуды от век, конъюнктивы направляются к нижнечелюстным, а также к поверхностным и глубоким околоушным (предушным) лимфатическим узлам.

Чувствительную иннервацию содержимое глазницы получает из первой ветви тройничного нерва – глазного нерва. От его ветви – носоресничного нерва, отходят длинные ресничные нервы, подходящие к глазному яблоку. Нижнее веко инервируетcя подглазничным нервом, являющимся ветвью второй ветви тройничного нерва. Мышца, суживающая зрачок, и ресничная мышца получают парасимпатические волокна глазодвигательного нерва (от ресничного узла в составе коротких ресничных нервов), а мышцу – расширитель зрачка иннервируют симпатические волокна внутреннего сонного сплетения, достигающие глазного яблока вместе с кровеносными сосудами. Верхняя, нижняя, медиальная прямые, нижняя косая мышцы глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, получают двигательную иннервацию из глазодвигательного нерва, латеральная прямая – из отводящего нерва, верхняя косая – из блокового нерва.

Проводящий путь зрительного анализатора.

Свет, попадающий на сетчатку, вначале проходит через прозрачные светопреломляющие среды глазного яблока: роговицу, водянистую влагу передней и задней камер, хрусталик, стекловидное тело. На пути пучка света находится зрачок. Под влиянием мышц радужки зрачок то суживается, то расширяется. Светопреломляющие среды направляют пучок света на более чувствительное место сетчатки, место наилучшего видения – пятно с его центральной ямкой. Важная роль в этом принадлежит хрусталику, который с помощью ресничной мышцы может увеличивать или уменьшать свою кривизну при видении на близкое или дальнее расстояние. Эта способность хрусталика изменять свою кривизну (аккомодация) обеспечивает направление пучка света всегда на центральную ямку сетчатки, которая находится на одной линии с наблюдаемым предметом. Направление глазных яблок в сторону рассматриваемого объекта обеспечивается глазодвигательными мышцами, которые устанавливают зрительные оси правого и левого глаза параллельно при видении вдаль или сближают их (конвергенция) при рассматривании предмета на близком расстоянии.

Попавший на сетчатку свет проникает в ее глубокие слои и вызывает там сложные фотохимические превращения зрительных пигментов. В результате в светочувствительных клетках (палочках и колбочках) возникает нервный импульс. Затем нервный импульс передается следующим нейронам сетчатки – биполярным клеткам (нейроцитам), а от них – нейроцитам ганглиозного слоя, ганглиозным нейроцитам. Отростки ганглиозных нейроцитов направляются в сторону диска и формируют зрительный нерв. Окутанный собственным влагалищем зрительный нерв выходит из полости глазницы через канал зрительного нерва в полость черепа и на нижней поверхности мозга образует зрительный перекрест.
Перекрещиваются не все волокна зрительного нерва, а только те, которые следуют от медиальной, обращенной в сторону носа части сетчатки. Таким образом, следующий за хиазмой зрительный тракт составляют нервные волокна ганглиозных клеток латеральной (височной) части сетчатки глазного яблока своей стороны и медиальной (носовой) части сетчатки глазного яблока другой стороны. Именно поэтому при повреждении хиазмы происходит потеря функции проведения импульсов от медиальных частей сетчатки обоих глаз, а при повреждении зрительного тракта – в латеральной части сетчатки глаза этой же стороны и медиальной части другого.

Нервные волокна в составе зрительного тракта следуют к подкорковым зрительным центрам: латеральному коленчатому телу и верхним холмикам крыши среднего мозга. В латеральном коленчатом теле волокна третьего нейрона
(ганглиозных нейроцитов) зрительного пути заканчиваются и вступают в контакт с клетками следующего нейрона. Аксоны этих нейроцитов проходят через подчечевицеобразную часть внутренней капсулы, формируют зрительную лучистость, radiatio optica, и достигают участка затылочной доли коры возле шпор ной борозды, где осуществляется высший анализ зрительных восприятий.
Часть аксонов ганглиозных клеток не заканчивается в латеральном коленчатом теле, а проходит через него транзитом и в составе ручки достигает верхнего холмика. Из серого слоя верхнего холмика импульсы поступают в ядро глазодвигательного нерва и добавочное ядро (ядро Якубовича), откуда осуществляется иннервация глазе двигательных мышц, а также мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы. По этим волокнам в ответ на световое раздражение зрачок суживается (зрачковый, папиллярный, рефлекс) и происходит поворот глазных яблок в нужном направлении.

Глазодвигательный нерв (III)

Глазодвигательный нерв, n. oculomotorius, является смешанным нервом.
Одна его часть начинается от двигательного ядра, а вторая – от вегетативного (парасимпатического) ядра, расположен в среднем мозге. Этот нерв выходит из одноименной борозды на медиальной поверхности ножки мозга, у переднего края моста. Направляясь вперед, проходит в боковой стенке пещеристого синуса, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Верхняя ветвь, r. superior, двигательная, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу. Нижняя ветвь, r. inferior: смешанная, отдает двигательные волокна к нижней и медиальной прямым мышцам, а также к нижней косой мышце. Вегетативные волокна от нижней ветви глазодвигательного нерва отходят, образуя глазодвигательный [парасимпатический] корешок, radix oculomotoria [parasympathetica], который направляется к ресничному узлу.
Глазодвигательный корешок содержит преганглионарные парасимпатические волокна, идущие от добавочного ядра глазодвигательного нерва.

Блоковый нерв (IV)

Блоковый нерв, п. trochlearis, является двигательным нервом. Его волокна начинаются от ядра, расположенного в среднем мозге. Выйдя из вещества мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса (на дорсальной поверхности ствола головного мозга), нерв огибает ножку мозга с латеральной стороны, затем идет вентрально между ножкой мозга и медиальной поверхностью височной доли полушария большого мозга. Направляясь затем вперед, блоковый нерв проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В верхней глазничной щели он располагается сверху и латеральное глазодвигательного нерва, достигает верхней косой мышцы глаза и иннервирует ее.

Отводящий нерв (VI)

Отводящий нерв, п. abducens, образован аксонами двигательных клеток ядра этого нерва, залегающего в покрышке моста. Нерв выхолит из вещества мозга в борозде между мостом и продолговатым мозгом, прободает твердую оболочку головного мозга и в пещеристом синусе проходит сбоку от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу.
Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.