Курсовая работа: Характеристика рынка ценных бумаг в России

Факультет социального страхования, экономики и финансов

Кафедра политической экономии и международных экономических отношений

Курсовая работа

по дисциплине: Экономическая теория

Тема: Рынок ценных бумаг

Отделение: очно-заочное

Специальность: экономика и управление на предприятии

Курс: 2Зачетная книжка: № 3366

Работу выполнил студент:

Заприй Оксана Борисовна

Руководитель:

Свистун Станислав Петрович,

доцент, кандидат экономических наук

Москва 2008

План:

Введение

2. Рынок ценных бумаг

2.1.Понятие рынка ценных бумаг

2.2.Функции рынка ценных бумаг

2.3. Составные части рынка ценных бумаг и его участники

2.4. Виды ценных бумаг

Глава 2. Рынок ценных бумаг в Российской федерации

3. Современный российский рынок ценных бумаг. Перспективы его развития

3.1. Развитие современного рынка ценных бумаг

3.2. Проблемы развития российского фондового рынка.

3.3. Перспективы развития рынка ценных бумаг

3.4. Российский рынок ценных бумаг во время мирового кризиса

Заключение

Введение

Тема курсовой работы – рынок ценных бумаг. Она интересна тем, что в настоящий момент происходит становление и одновременное развитие рынка ценных бумаг. Накопленный опыт чрезвычайно быстро внедряется в каждодневную практику. Рынок ценных бумаг представляет собой, пожалуй, самую динамичную структуру экономики, чутко и быстро реагирующую на любые изменения, происходящие как в смежных областях, так и в таких сферах, влияние которых заранее рассчитать крайне трудно. Ценные бумаги — неизбежный атрибут всякого нормального товарного оборота. Будучи товаром, они сами вместе с тем способны служить как средством кредита, так и средством платежа, эффективно заменяя в этом качестве наличные деньги. Ранее в условиях плановой экономики некоторые виды ценных бумаг использовались в имущественных отношениях (облигации и лотерейные билеты в отношениях с участием граждан, векселя во внешнеторговом обороте). В настоящее время переход к рыночной организации экономики и формирование рынка ценных бумаг потребовали возрождения и использования всего многообразия ценных бумаг. Как и любой другой, рынок ценных бумаг очень сложен по своей структуре, а тем более в условиях развивающихся и совершенствующихся рыночных отношений.

Итак, цель моей работы: исследовать рынок ценных бумаг: его структуру, составные части, определить его положение в России, выявить проблемы и перспективы дальнейшего развития.

Задачи: во-первых, обозначить место рынка ценных бумаг, его значение; во-вторых, ознакомиться с видами ценных бумаг и дать им краткую характеристику; в-третьих, следует детально рассмотреть функции рынка ценных бумаг, определить участников данного рынка.

Глава 1. Теоретический анализ рынка ценных бумаг

Сущность фиктивного капитала и его формы

Фиктивный капитал (от лат. fictio — вымысел, англ. fictitious capital) — капитал, не имеющий внутренней стоимости, но приносящий доход. Понятие фиктивный капитал было сформулировано немецким экономистом К. Марксом (1818-1883) в ходе анализа ссудного капитала как превращенной формы денежного капитала, появление которого связано с обособлением капитала-собственности от капитала-функции. Возникновение фиктивного капитала обусловлено развитием кредитной системы и финансового посредничества как самостоятельной сферы деятельности. В отличие от ссудного капитала, формой движения которого является кредит, фиктивный капитал представляет собой использование кредита как капитала. К. Маркс выделял несколько форм фиктивного капитала В первую очередь это эмитируемые банками кредитные орудия обращения — банковский вексель и банкноты, не обеспеченные золотом. Выдавая кредит посредством выпуска в обращение «кредитных знаков», не обеспеченных никакими реальными ценностями, банки превращают их в «капитал, приносящий проценты». В той части, в какой банковский капитал образуется путем кредитной эмиссии, он является фиктивным. Другая форма фиктивного капитала — «капитал государственного долга», представленный облигациями государственного займа, которые приносят их владельцам определенный доход, хотя сумма денег, отданных государству в ссуду, не только не функционирует как реальный капитал, но может быть уже давно израсходованной. При этом сами облигации продолжают выступать объектом купли и продажи в качестве титулов собственности, дающих право на получение дохода, функционируя, таким образом, в качестве цепных бумаг. Как только они перестанут находить себе покупателей, исчезнет «даже видимость этого капитала». Следующая форма фиктивного капитала — капитал, представленный в акциях частных компаний, образованных в форме акционерных обществ. На изменение рыночной стоимости фиктивного капитала влияют циклические колебания экономики, изменения на рынке ссудных капиталов, состояние финансово-кредитной системы, а также масштабы спекулятивных сделок на рынке ценных бумаг.

2. Рынок ценных бумаг

2.1 Понятие рынка ценных бумаг

Рынок ценных бумаг определяется как совокупность экономических отношений, связанных с выпуском и обращением ценных бумаг между его участниками. Объектом рынка ценных бумаг является ценная бумага. Ценная бумага может продаваться и покупаться неограниченное число раз, поэтому, чтобы товар дошел до своего потребителя, нужна своя организация товародвижения.

Рынок ценных бумаг не может быть в полном объеме отнесен к финансовому рынку, не все ценные бумаги происходят от денежных капиталов. Та часть, в которой рынок ценных бумаг основывается на деньгах как на капитале, называется фондовым рынком и является составной частью финансового рынка. Фондовый рынок образует большую часть рынка ценных бумаг. Другая часть – это рынок денежных и товарных ценных бумаг или рынок прочих ценных бумаг. Эта часть в силу своих сравнительно небольших размеров не получила специального названия. Рынок ценных бумаг соотносится с такими видами рынков, как рынок капиталов, денежный рынок, финансовый рынок; традиционно на этих рынках представлено движение денежных ресурсов.

Характеристика рынка ценных бумаг в России

Рис. 1 Рынок ссудных капиталов

На денежном рынке осуществляется движение краткосрочных (до 1 года) накоплений, на рынке капиталов — средне- и долгосрочных накоплений (свыше 1 года). Фондовый рынок позволяет аккумулировать временно свободные денежные средства и направлять их на развитие перспективных отраслей. Привлечение денежных средств может осуществляться за счет внутренних и внешних источников. К внутренним источникам относятся амортизационные отчисления и полученная прибыль. Внешними источниками являются банковские ссуды и средства, полученные от выпуска ценных бумаг.

2.2 Функции рынка ценных бумаг

Рынок ценных бумаг имеет целый ряд функций, которые условно можно разделить на две группы: общерыночные функции, присущие обычно каждому рынку, и специфические функции, которые отличают его от других рынков. Общерыночные функции: коммерческая функция, т.е. функция получения прибыли от операций на данном рынке; ценовая функция, т.е. рынок обеспечивает процесс складывания рыночных цен, их постоянное движение и т.д.; информационная функция, т. е. рынок производит и доводит до своих участников рыночную информацию об объектах торговли и ее участниках; регулирующая функция, т.е. рынок создает правила торговли и участия в ней, порядок разрешения споров между участниками, устанавливает приоритеты, органы контроля или даже управления и т.д.

Специфические функции:

Перераспределительная функция (перераспределение денежных средств между отраслями и сферами рыночной деятельности; перевод сбережений, прежде всего населения, из непроизводительной в производительную форму; финансирование дефицита государственного бюджета на не инфляционной основе, т.е. без выпуска в обращение дополнительных денежных средств);

Функция страхования ценовых и финансовых рисков (хеджирование; применима для фьючерсных контрактов и опционов).

2.3 Составные части рынка ценных бумаг и его участники

Составные части рынка ценных бумаг имеют своей основой не тот или иной вид ценной бумаги, а способ торговли на данном рынке. С этой позиции в рынке ценных бумаг необходимо выделять рынки: первичный и вторичный; организационный и неорганизационный; биржевой и внебиржевой; традиционный и компьютеризированный; кассовый и срочный.

Первичный рынок – это приобретение ценных бумаг их первыми владельцами; это первая стадия процесса реализации ценной бумаги; это первое появление ценной бумаги на рынке, обставленное определенными правилами и требованиями.

Вторичный рынок – это обращение ранее выпущенных ценных бумаг; это совокупность всех актов купли-продажи или других форм перехода ценной бумаги от одного ее владельца к другому в течение всего срока существования ценной бумаги.

Организационный рынок ценных бумаг – это их обращение на основе твердо устойчивых правил между лицензированными профессиональными посредниками – участниками рынка по поручению других участников рынка.

Неорганизационный рынок – это обращение ценных бумаг без соблюдения единых для всех участников рынка правил.

Биржевой рынок – это торговля ценными бумагами на фондовых биржах. Это всегда организационный рынок ценных бумаг, так как торговля на нем ведется строго по правилам биржи и только между биржевыми посредниками, которые тщательно отбираются среди всех других участников рынка.

Внебиржевой рынок – это торговля ценными бумагами, минуя фондовую биржу. Он может быть организованным и неорганизованным. Организованный внебиржевой рынок основывается на компьютерных системах связи, торговли и обслуживания по ценным бумагам.

Торговля ценными бумагами может осуществляться на традиционных и компьютеризированных рынках. В последнем случае торговля ведется через компьютерные сети, объединяющие соответствующих фондовых посредников в единый компьютеризированный рынок, характерными чертами, которого являются:

Отсутствие физического места, где встречаются продавцы и покупатели, и, следовательно, отсутствие прямого контакта между ними;

Полная автоматизация процесса торговли и его обслуживания; роль участников рынка сводится в основном только к вводу своих заявок на куплю-продажу ценных бумаг в системе торгов.

Кассовый рынок ценных бумаг (иностранное название: «кэш» — рынок, или «спот» — рынок) – это рынок с немедленным исполнением сделок в течение 1-2 рабочих дней.

Срочный рынок ценных бумаг – это рынок, на котором заключаются разнообразные по виду сделки со сроком исполнения, превышающим 2 рабочих дня. Чаще всего со сроком исполнения 3 месяца.

Участники рынка ценных бумаг – это физические лица или организации, которые продают или покупают ценные бумаги или обслуживают их оборот и расчеты по ним; это те, кто выступает между собой в определенные отношения по поводу обращения ценных бумаг.

Существуют следующие основные группы участников рынка ценных бумаг в зависимости от их функционального назначения: эмитенты, инвесторы, фондовые посредники; организации, обслуживающие рынок ценных бумаг; государственные органы регулирования и контроля.

Эмитенты — это те, кто выпускает ценные бумаги в обращение.

Инвесторы – это те, кто покупает ценные бумаги, выпущенные в обращение.

Фондовые посредники – это торговцы, обеспечивающие связь между эмитентами и инвесторами на рынке ценных бумаг.

Организации, обслуживающие рынок ценных бумаг, — это организации, выполняющие все другие функции на рынке ценных бумаг, кроме функции купли-продажи этих ценных бумаг.

Эмитенты – это обычно государство, коммерческие предприятия и организации.

Инвесторы – это обычно население, а также коммерческие организации, заинтересованные в увеличении (приросте) свободных денежных средств.

Фондовые посредники – это организации, осуществляющие на рынке ценных бумаг брокерскую или дилерскую деятельность или деятельность по управлению ценными бумагами.

Организации, обслуживающие функционирование рынка ценных бумаг, можно включить: организаторов рынка ценных бумаг (фондовые биржи или не биржевые организаторы рынка); расчетные центры (Расчетные палаты, Клиринговые центры); депозитарии; регистраторов; информационные органы или организации.

Государственные органы регулирования и контроля рынка ценных бумаг в Российской Федерации включают: высшие органы управления (Президент, Правительство); министерства и ведомства (Министерство финансов РФ, Федеральная Комиссия по рынку ценных бумаг, другие); центральный банк РФ.

В зависимости от отношения к рынку ценных бумаг всех лиц, которые так или иначе, имеют отношение к нему, можно условно разделить на три группы. К первой группе относится «клиенты» и «пользователи» фондового рынка. Это эмитенты и инвесторы. Их профессиональные интересы, их основная «деловая жизнь» часто лежит вне рынка ценных бумаг. Этот рынок для них — один из элементов сферы финансовых услуг, которыми они периодически пользуются. Эмитенты обращаются к фондовому рынку тогда, когда им необходимо привлечь долгосрочные или среднесрочные капиталы для финансирования каких- либо своих программ. Инвесторы обращаются к фондовому рынку для временного вложения имеющихся в их распоряжении капитала с целью их сохранения и преумножения.

Вторую группу составляют профессиональные торговцы, фондовые посредники, т. е. те, кого называют брокерами и дилерами. Это — организации, а в ряде стран – и граждане, для которых торговля ценными бумагами – основная профессиональная деятельность. Их задача состоит в том, чтобы обслуживать эмитентов и инвесторов, удовлетворять их потребности в выходе на фондовый рынок. Система взаимоотношений «клиенты – профессиональные торговцы» — это «розничный» сегмент фондового рынка, ориентированный на потребность эмитентов и инвесторов. Профессиональные торговцы здесь предлагают клиентам рынка широкий спектр финансовых услуг и финансовых инструментов. Рядом с «розничным» сегментом фондового рынка существует не менее значительный «оптовый» сегмент – сфера отношений непосредственно между профессиональными торговцами. Здесь «профессионалы» торгуют друг с другом на равных. Принципы организации этой торговли в целом отличается от тех, которые существуют на «розничном» сегменте фондового рынка.

Третью группу составляют организации, которые специализируются на предоставлении услуг для всех участников фондового рынка. Всю совокупность этих организаций именуют «инфраструктурой» фондового рынка. К ним относятся фондовые биржи и другие организаторы торговли, клиринговые и расчетные организации, депозитарий и регистраторы и др.

2.4 Виды ценных бумаг

В Российской Федерации, согласно Положению о выпуске и обращении ценных бумаг и фондовых биржах в РСФСР от 28.12.1991г., ценные бумаги — это денежный документ, удостоверяющий имущественное право или отношение займа владельца документа по отношению к лицу, выпустившему такой документ. В качестве ценных бумаг признаются лишь те, которые отвечают следующим требованиям: обращаемость (способность ценной бумаги покупаться и продаваться на рынке), доступность для гражданского оборота, стандартность, серийность, документальность, регулируемость и признание государством, ликвидность (способность ценной бумаги превратиться в денежные средства без потерь для держателя), рискованность, обязательность исполнения. В Российской Федерации, согласно Положению о выпуске и обращении ценных бумаг и фондовых биржах в РСФСР от 28.12.1991г., ценные бумаги — это денежный документ, удостоверяющий имущественное право или отношение займа владельца документа по отношению к лицу, выпустившему такой документ.

2.4.1 Долевые ценные бумаги

Акция – эмиссионная ценная бумага, закрепляющую права ее владельца на получение части прибыли акционерного общества в виде дивидендов, на участие в управлении акционерным обществом и на часть имущества, оставшегося после его ликвидации1. Акция – это именная ценная бумага (абз. 3 п. 2 ст. 25 Федерального закона от 26 декабря 1995 г. № 206-ФЗ «Об акционерных обществах»[2] (в ред. от 18 декабря 2006 г.).

Акции обладают следующими свойствами:

1) акция – это титул собственности на имущество акционерного общества, держатель акции является совладельцем акционерного общества со всеми вытекающими из этого правами;

2) у акции нет конечного срока погашения, т.е. права держателя акции сохраняются до тех пор, пока существует акционерное общество;

3) для акции характерна ограниченная ответственность, так как акционер не отвечает по обязательствам акционерного общества, поэтому при банкротстве инвестор не потеряет больше того, что вложил в акцию;

4) неделимость акции (неделимость тех прав, которые она представляет); если акция принадлежит нескольким лицам, то все они признаются единым держателем акции;

5) акции могут расщепляться и консолидироваться.

Акция может выпускаться только в бездокументарной форме, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами (п. 1 ст. 16 Закона «О рынке ценных бумаг»). Следовательно владелец акции устанавливается на основании записи в системе ведения реестра владельцев ценных бумаг или, в случае депонирования ценных бумаг, на основании записи по счету депо. Акционеру на все принадлежащие ему акции выдается сертификат.

Учет прав владельцев акций обеспечивается ведением эмитентом или регистратором реестра владельцев акций (ст. 8 Закона «О рынке ценных бумаг»). Согласно письму Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг от 24 марта 2004 г. №04-СХ-09/5118[3] передача ведения реестра владельцев именных ценных бумаг регистратору обязательна в случае, если число акционеров эмитента составляет более 50.

Для того чтобы акции перешли от одного лица к другому, необходимо представить регистратору передаточное распоряжение, в котором собственник выражает свою волю по поводу принадлежащих ему ценных бумаг. При этом закон не требует представлять регистратору договор купли-продажи акций.

В зависимости от порядка регистрации и передачи акции и облигации подразделяются на именные и на предъявителя. Движение именной акции отражается в книге регистрации ценных бумаг, ведущейся акционерным обществом. В ней фиксируются все данные о каждой выпущенной именной акции. По требованию владельца именная акция может быть заменена на предъявительскую, свобода купли-продажи которой практически ничем не лимитируется.

В связи с тем, что акционерные общества могут быть открытыми и закрытыми, следует различать выпускаемые ими акции. Их различие состоит в том, что акции открытых акционерных обществ могут продаваться их владельцами без согласия других акционеров этого общества. При реализации акций закрытого акционерного общества необходимо учитывать, что его акционеры имеют преимущественное право их приобретения.

Исходя из различий в способе выплаты дивидендов, акции принято делить на обыкновенные и привилегированные. Владелец обыкновенной акции имеет права, предоставляемые акциями в полном объеме (участвовать в общем собрании акционеров с правом голоса по всем вопросам его компетенции, иметь право на получение дивидендов, а в случае ликвидации общества – право на получение части его имущества в размере стоимости принадлежащих ему акций). Величина дивиденда по обыкновенным акциям не фиксирована, она зависит от полученной прибыли и решения собрания акционеров по выделению доли средств на выплату дивидендов. Сумма дивидендов по привилегированным акциям фиксирована, заранее оговорена и составляет определенный процент от номинальной стоимости акции (не зависит от текущей прибыли предприятия). Одновременно для владельцев привилегированных акций в уставе может быть предусмотрено отсутствие права голоса на общем собрании акционеров. Тем самым ограничиваются права их держателей по участию в управлении хозяйственной деятельностью.

С учетом специфики оплаты акции классифицируются на денежные и натуральные. К денежным относятся акции, стоимость которых оплачивается в рублях (наличной или безналичной форме), а также в иностранной валюте. Все прочие акции представляют собой натуральные и оплачиваются путем предоставления имущества в натуральной форме в собственность акционерного общества или же во временное пользование.

В зависимости от возможностей участия в управлении делами общества могут выделяться акции с правом и без права голоса, с правом двойного, тройного и т.д. голоса.

Исходя из различий способа вторичного обращения, т.е. последующей за выпуском и размещением куплей-продажей, акции подразделяются на котирующиеся и некотирующиеся. Продажа котирующихся акций, цена которых в официальном порядке регулярно фиксируется на фондовой бирже, беспрепятственно осуществляется на фондовой бирже либо в финансовых центрах. Вторичное обращение некотирующихся акций происходит в ограниченном масштабе.

Акции могут также различаться по форме их выпуска: выпускаемые в физической форме (в виде отпечатанных на бумаге бланков сертификатов) либо в безналичной форме (в виде бухгалтерских записей на счетах).

По праву голоса различают акции голосующие и ограниченные. Голосующие акции дают право голоса по формуле 1 акция = 1 голос. Среди ограниченных акций выделяют акции с ограниченным правом голоса, подчиненные акции и неголосующие.

Акция имеет номинальную (обозначенную на акции) и рыночную (стоимость). По ней реально покупается акция. Курс акций находится в прямой зависимости от размера получаемого по ним дивиденда и в обратной зависимости от уровня ссудного (банковского) процента.

Характеристика рынка ценных бумаг в России

Этот процесс установления цены акции в зависимости от реально приносимого ею дохода называется капитализацией дохода и осуществляется через фондовые биржи. Курсовая цена акции акционерного общества закрытого типа, по которой она продается внутри общества, определяется стоимостью чистых активов общества, приходящихся на одну оплаченную акцию, и называется балансовой стоимостью акций.

Акции дают право на дивиденд в зависимости от чистой прибыли компании. Дивиденд может выплачиваться ежеквартально, раз в полгода или раз в год. Дивиденд может выплачиваться чеком, акциями, облигациями, или товарами. Дивиденд выплачивается чеком, платежным поручением, почтовым или телеграфным переводом.

2.4.2 Долговые ценные бумаги

Облигация — ценная бумага, удостоверяющая право ее держателя на получение от лица, выпустившего облигацию, в предусмотренный ею срок номинальной стоимости облигации или иного имущественного эквивалента. Облигация предоставляет ее держателю также право на получение фиксированного в ней процента от номинальной стоимости облигации либо иные имущественные права.4 Облигация – эмиссионная ценная бумага, доходом по облигации являются процент и/или дисконт.5

Облигации различаются по типу купона:

Дисконтная облигация — облигация, доходом по которой является дисконт. Дисконтные облигации продаются по цене ниже номинала. Чем ближе дата погашения облигации, тем выше рыночная цена облигации. Примеры дисконтных облигаций – ГКО, БОБР.

Облигация с фиксированной процентной ставкой — облигация, доход по которой выплачивается по купонам с фиксированной процентной ставкой. Информация о купонах указывается в проспекте эмиссии облигации. К этому типу облигаций относятся ОФЗ, ОВГВЗ, большинство еврооблигаций.

Облигация с плавающей процентной ставкой — облигация с переменным купоном, размер которого привязывается к некоторым макроэкономическим показателям: к доходности государственных ценных бумаг, к ставкам межбанковских кредитов (LIBOR, EURIBOR) и т. п.

По эмитентам: 1) государственные (федеральные и региональные); 2) муниципальные; 3) юридических лиц.

Выпуск и обращение государственных и муниципальных облигаций регулируется Федеральным законом «Об особенностях эмиссии и обращения государственных и муниципальных ценных бумаг» от 29 июня 1998 г., а также рядом постановлений Правительства РФ[6], конкретизированные приказами министерств. Облигации юридических лиц могут выпускаться акционерными обществами (ст. 33 Закона «Об акционерных обществах») или обществами с ограниченной ответственностью (ст. 31 Федерального закона от 8 февраля 1998 г. № 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью»[7]). Первичное размещение облигаций занимает от 3-12 мес. Не больше года с момента регистрации проспекта эмиссии облигаций который заверяется ФСФР (так же необходимо заверить и решение о выпуске).

При совершении операций купли-продажи процентных облигаций покупатель уплачивает продавцу не только основную сумму сделки, но и сумму накопленного купонного дохода (НКД) по текущему купону. Для сделок с отсроченной поставкой НКД обычно рассчитывается на дату предполагаемой поставки.

Для каждого из купонов эмитент указывает купонный срок (дата окончания купонного срока = дата погашения) и сумму купона. Исходя из указанных данных можно рассчитать НКД на любую дату в пределах купонного периода.

При заключении сделок с облигациями цена сделки всегда указывается в процентах от номинала облигации. В котировках, приходящих с биржи рыночная цена также указывается в процентах от номинала. Цена дисконтной облигации обычно меньше номинала. Цена процентной облигации может быть как ниже, так и выше номинала. Если цена выше номинала, то говорят, что облигация продаётся с премией (с ажио). Если ниже — то с дисконтом (с дизажио).

Вексель — ценная бумага, удостоверяющая ничем не обусловленное обязательство векселедателя (простой вексель) либо иного указанного в векселе плательщика (переводной вексель) выплатить по наступлении предусмотренного векселем срока полученные взаймы денежные суммы векселедержателю (ст. 815 ГК РФ). Вексель – это денежная ценная бумага. Вексельное обращение регулируется Женевской конвенцией от 7 июня 1930 г. «О единообразном законе о простом и переводном векселе»8 Федеральным законом от 11 марта 1997 г. № 48-ФЗ «О простом и перводном векселе»[9] и Постановлением ЦИК СССР и СНК СССР от 7 августа 1937 г. № 104/1341 «О введении в действие положения о переводном и простом векселе»[10].

Чек – это письменное поручение чекодателя банку уплатить чекополучателю указанную в нем сумму денег. Согласно ст.877 ГК РФ, чек – это ценная бумага, представляющая собой платежно-расчетный документ.

По своей экономической сути чек является переводным векселем, плательщиком по которому всегда является банк, выдавший этот чек. По российскому законодательству чек выписывается на срок до 10 дней и погашается только в денежной форме при его предъявлении в банк, согласно ст. 878 ГК РФ.

Чек может иметь несколько видов: 1) именной чек выписывается на конкретное лицо с оговоркой «не приказу», что означает невозможность дальнейшей передачи чека другому лицу; 2) ордерный чек выписывается на конкретное лицо с оговоркой «приказу»; 3) предъявительский чек выписывается на предъявителя и может передаваться от одного лица к другому путем простого вручения; 4) расчетный чек – по нему не разрешается оплата наличными деньгами; 5) денежный чек предназначен для получения наличных денег в банке.

Сертификаты. Депозитный и сберегательный сертификат – это ценная бумага, удостоверяющая сумму вклада, внесенного в банк, и права вкладчика на получение по истечении установленного срока суммы вклада и обусловленных в сертификате процентов в банке, выдавшем сертификат, или в любом филиале этого банка.

Если в качестве вкладчика выступает юридическое лицо, то оформляется денежный сертификат, если физическое – сберегательный.

Коносамент — ценная бумага которая удостоверяет право владения перевозимым грузом, товаром. Используется при перевозке грузов в международном морском сообщении. К коносаменту обязательно прилагается страховой полис на груз. Коносамент может сопровождаться различными дополнительными документами, необходимыми для перевозки груза, его хранения и сохранности, для оформления таможенных процедур.

Виды: 1) на предъявителя (предъявитель является владельцем груза); 2) именной (владельцем груза является лицо, указанное в коносаменте); 3) ордерный (возможность передачи другому лицу с помощью передаточной надписи).

Варрант — документ, выдаваемый складом и подтверждающий право собственности на товар, находящийся на складе. Этот документ дает право его владельцу на покупку акций или облигаций компании в течение определенного срока времени по установленной цене.

Закладная — вид долгового обязательства, по которому кредитор в случае невозвращения долга заемщиком получает ту или иную недвижимость (землю или строение). В мировой практике существуют разнообразные виды закладных: «семейные» (возникает в процессе покупки семейного жилья, когда покупатель оплачивает только часть стоимости этого жилья), под офисные здания, фермерские.

2.4.3 Производные ценные бумаги

Фьючерсный контракт — это соглашение на исполнение в будущем уже достигнутых договоренностей о продаже или покупке стандартной величины некоторого базисного актива по фиксированной в момент заключения соглашения цене.

Опцион — стандартный биржевой договор на право купить или продать биржевой актив или фьючерский контракт по цене исполнения до установленной даты с уплатой за это право определенной суммы денег, называемой премией.

Виды опционов:

1) по срокам исполнения: американский (исполнен в любой момент до окончания срока действия опциона) и европейский (исполнен только на дату окончания срока его действия).

2) по виду биржевого актива: валютный (купля-продажа валюты); фондовый (купля-продажа акций, облигаций, индексов); фьючерсный (купля-продажа фьючерсных контрактов); процентный опцион (основан на изменении цены долговых обязательств).

2.4.4 Государственные ценные бумаги

Государственные ценные бумаги — это долговые обязательства правительства. Они различаются по датам выпуска срокам погашения, размерам процентной ставки. Российские государственные ценные бумаги в настоящее время представлены: государственные краткосрочные бескупонные облигации (ГКО); казначейские обязательства (КО) в бездокументальной форме в виде записи на счетах, так же как и ГКО; облигации государственного федерального займа (ОФЗ); облигации государственного сберегательного займа (ОСЗ) ; облигации внутреннего государственного валютного облигационного (ВЭБ) займа ; облигации золотого федерального займа ; облигации государственного российского республиканского внутреннего 5%-ного займа 1990 г. ; облигации российского внутреннего выигрышного займа РСФСР 1992 г.

Глава 2. Рынок ценных бумаг в Российской федерации

3. Современный российский рынок ценных бумаг. Перспективы его развития

3.1 Развитие современного рынка ценных бумаг

История современного российского рынка ценных бумаг начинается в начале 90-х годов. За этот период произошло создание технологической инфраструктуры, определился круг профессиональных участников фондового рынка. Кроме того, процесс становления рынка сопровождался большими изменениями в законодательстве страны. Накопленный за годы существования фондового рынка опыт стал основной причиной создания системы регулирования рынка с целью защиты интересов инвесторов. Рассмотрение современного фондового рынка России невозможно без описания его инфраструктуры. Сделка на рынке ценных бумаг возможна лишь при наличии нескольких условий. Первое – это обладание достоверными и оперативными данными о ценах. Второе – наличие надежного фондового посредника или брокера. Третье – обязательное фиксирование факта сделки и перерегистрации ценных бумаг. Затем – перечисление денежных средств. Все эти этапы должны обеспечиваться, а также контролироваться инфраструктурой фондового рынка. Значительную роль в этой системе играют такие механизмы фондовой инфраструктуры, как торговые площадки, учетная система, торговые посредники и инвесторы.

В силу некоторых причин практически вся деятельность российского рынка ценных бумаг сконцентрирована в Москве и Санкт-Петербурге. Причем на столицу приходится более 90 % от всего объема рынка. Региональный рынок ценных бумаг сосредоточен в таких городах, как Новосибирск, Екатеринбург и Нижний Новгород. Ключевыми площадками по торговле ценными бумагами в настоящий момент выступают Московская межбанковская валютная биржа и Российская торговая система (РТС). Партнерами этих торговых площадок являются депозитарии (обеспечивающие хранение и учет ценных бумаг), организации клиринговой системы (выполняют взаиморасчеты), а также расчетные центры (обеспечивающие учет и хранение денежных средств).

В 1995 году для объединения отдельных региональных рынков создается РТС. Нужно отметить, что изначально система работала на американском программном обеспечении, но уже в 1998 году перешла на собственный программный комплекс. Расширились и функциональные возможности, так, в самом начале система обеспечивала лишь рынок акций, причем расчеты производились в долларах США, теперь же участники могут осуществлять сделки с облигациями и производными инструментами. Данные по сделкам и информация о текущих котировках на РТС транслируются посредством крупнейших систем финансовой информации по всему миру. Так сложилось, что именно на РТС работают с большей частью иностранных инвестиций в акции отечественных компаний. В связи с этим показатели торгов на РТС наиболее полно характеризуют состояние российского фондового рынка, являются ключевыми для иностранных инвесторов.

В 2002 году РТС запускает Биржевой рынок акций, для участников это исключительная возможность торговли широким набором акций, причем с единой рублевой денежной позиции.

ММВБ по показателям совокупного торгового оборота занимает первое место в России, а также в Восточной Европе. Биржа исполняет роль стержня общенациональной системы торгов, осуществляемых на всех финансовых рынках страны.

Деятельность фондовой биржи предусматривает возможность фиксирования минимального размера приобретаемого пакета по определенной ценной бумаге. На ММВБ этот показатель определяется в зависимости от цены акций конкретного эмитента: чем она выше, тем меньше размер пакета. В отличие от ММВБ на РТС работают с крупными пакетами акций. Предложения также формируются по количеству акций, в то же время имеются некоторые требования к лотам. К примеру, торговый лот по объявленной безадресной заявке должен быть кратен 10 тыс. долларам (в случае, когда цена единицы ценной бумаги менее 1 доллара).

Ситуация с брокерами и дилерами аналогична. Большинство крупнейших фондовых посредников работают в Москве. Широкое распространение в мире получила концепция инвестиционного банка, предлагающего клиентам весь спектр посреднических услуг. Это относится как к рынку ценных бумаг, так и к рынку банковских услуг. К таким компаниям можно отнести и наш банк.

В настоящее время клиенты, располагающие небольшой суммой денег, как правило, торгуют акциями отечественных предприятий. Кроме того, за последнюю пару лет активно развивается торговля корпоративными и муниципальными облигациями.

За прошедшее десятилетие возросла роль рынка государственных ценных бумаг в деле регулирования денежной ликвидности. Деятельность Банка России во многом способствовала тому, что ставки доходности стали более соответствовать «рыночному» характеру экономики. В настоящее время выпуск ГКО-ОФЗ, являющихся ориентиром в процентных ставках, преследует определенную цель – предоставление ликвидного инструмента вложения в случае наличия высоких остатков средств. Такой вариант позволяет в случае необходимости быстро и без излишних потерь высвободить требующиеся ресурсы.

На российском фондовом рынке имеются свои лидеры, так называемые «голубые фишки». К ним относятся, в частности, акции таких компаний, как Сбербанк, Ростелеком, РАО ЕЭС, Газпром, Сибнефть, ЮКОС, Сургутнефтегаз.

Государственное контролирование деятельности российского рынка ценных бумаг осуществляется Банком России, а также Федеральной комиссией по ценным бумагам. Кроме того, свою лепту в дело регулирования работы фондового рынка вносят профессиональные организации, в которые объединяются участники рынка. Так, Национальная фондовая ассоциация объединяет порядка двухсот кредитных организаций – участников рынка, а Национальная ассоциация участников фондового рынка объединяет около восьмиста некредитных организаций — профессиональных участников.

3.2 Проблемы развития российского фондового рынка

Формирование фондового рынка в России повлекло за собой возникновение, связанных с этим процессом, многочисленных проблем, преодоление которых необходимо для дальнейшего успешного развития и функционирования рынка ценных бумаг.

Можно выделить следующие ключевые проблемы развития российского фондового рынка, которые требуют первоочередного решения:

Преодоление негативно влияющих внешних факторов, т.е. хозяйственного кризиса, политической и социальной нестабильности.

Целевая переориентация рынка ценных бумаг с первоочередного обслуживания финансовых запросов государства и перераспределения крупных пакетов акций на выполнение своей главной функции — направление свободных денежных ресурсов на цели восстановления и развития производства в России.

Улучшение законодательства и контроль за выполнением этого законодательства.

Повышение роли государства на фондовом рынке, для чего необходимо следующее:

создание государственной долгосрочной концепции и политики действий в области восстановления рынка ценных бумаг и его текущего регулирования (окончательный выбор модели фондового рынка), а также определение доли источников финансирования хозяйства и бюджета за счет выпуска ценных бумаг;

необходимость преодоления раздробленности и пересечения функций многих государственных органов, регулирующих рынок ценных бумаг;

ускоренное, опережающее создание жесткой регулятивной инфраструктуры рынка и ее правовой базы;

создание системы отчетности и публикации макро — и микроэкономической информации о состоянии рынка ценных бумаг;

гармонизация российских и международных стандартов, используемых на рынке ценных бумаг;

создание активно действующей системы надзора за небанковскими инвестиционными институтами;

государственная поддержка образования в области рынка ценных бумаг;

приоритетное выделение государственных финансовых и материальных ресурсов для “запуска” рынка ценных бумаг;

перелом психологии операторов, действующих на рынке, направленной на обход, прямое нарушение государственных установлений и на полное неприятие роли государства как гаранта бизнеса и мелких инвесторов;

срочное создание государственной или полугосударственной системы защиты инвесторов и ценные бумаги от потерь, связанных с банкротством инвестиционных институтов.

Реализация принципа открытости информации через расширение объема публикаций о деятельности эмитентов ценных бумаг, введение признанной рейтинговой оценки компаний-эмитентов, развитие сети специализированных изданий (характеризующих отдельные отрасли как объекты инвестиций), создание общепринятой системы показателей для оценки рынка ценных бумаг и т.п.

3.3 Перспективы развития рынка ценных бумаг

Основными перспективами развития современного рынка ценных бумаг на нынешнем этапе являются: концентрация и централизация капиталов; интернационализация и глобализация рынка; повышения уровня организованности и усиление государственного контроля; компьютеризация рынка ценных бумаг; нововведения на рынке; секьюритизация; взаимодействие с другими рынками капиталов.

Тенденции к концентрации и централизации капиталов имеет два аспекта по отношению к рынку ценных бумаг. С одной стороны, на рынок вовлекаются все новые участники, для которых данная деятельность становится основной, а с другой идет процесс выделения крупных, ведущих профессионалов рынка на основе как увеличение их собственных капиталов (концентрация капитала), так и путем их слияния в еще более крупные структуры рынка ценных бумаг (централизация капитала). В результате на фондовом рынке появляются торговые системы которые обслуживают крупную долю всех операций на рынке. В тоже время рынок ценных бумаг притягивает все большие капиталы общества.

Интернационализация рынка ценных бумаг означает, что национальных капитал переходит границы стран, формируется мировой рынок ценных бумаг, по отношению к которому национальные рынки становятся второстепенными. Рынок ценных бумаг принимает глобальный характер. Торговля на таком глобальном рынке ведется непрерывно. Его основу составляют ценные бумаги транснациональных компаний.

Надежность рынка ценных бумаг и степень доверия к нему со стороны массового инвестора напрямую связаны с повышением уровня организованности рынка и усиление государственного контроля за ним. Масштабы и значение рынка ценных бумаг таковы, что его разрушение прямо ведет к разрушению экономического прогресса. Государство должно вернуть доверие к рынку ценных бумаг, что бы люди вкладывающие сбережения в ценные бумаги были уверены в том, что они их не потеряют в результате каких-либо действий государства и мошенничества. Все участники рынка поэтому заинтересованы в том, чтобы рынок был правильно организован и жестко контролировался в первую очередь главным участником рынка — государством.

Компьютеризация рынка ценных бумаг – результат широчайшего внедрения компьютеров во все области человеческой жизни в последние десятилетия. Без этой компьютеризации рынок ценных бумаг в своих современных формах и размерах был бы просто невозможен. Компьютеризация позволила совершить революцию как в обслуживании рыка, прежде всего через современные системы быстродействующих и всеохватывающих расчетов для участников и между ними, так и в его способах торговли. Компьютеризация составляет фундамент всех нововведений на рынке ценных бумаг.

Нововведения на рынке ценных бумаг: новые инструменты данного рынка; новые системы торговли ценными бумагами; новая инфраструктура рынка.

Новыми инструментами рынка ценных бумаг являются, прежде всего, многочисленные виды производных ценных бумаг, создание новых ценных бумаг, их видов и разновидностей.

Новые системы торговли – это системы торговли, основанные на использовании компьютеров и современных средств связи, позволяющие вести торговлю полностью в автоматическом режиме, без посредников, без непосредственных контрактов между продавцами и покупателями.

Новая инфраструктура рынка — это современные информационные системы, системы клиринга и расчетов, депозитарного обслуживания рынка ценных бумаг.

Секьюритизация — это тенденция перехода денежных средств из своих традиционных форм в форму ценных бумаг; тенденция перехода одних форм ценных бумаг в другие, более доступные для широких кругов инвесторов.

Развитие рынка ценных бумаг вовсе не ведет к исчезновению других рынков капиталов, происходит процесс их взаимопроникновения. С одной стороны, рынок ценных бумаг оттягивает на себя капиталы , но с другой – перемещает эти капиталы через механизм ценных бумаг на другие рынки, тем самым способствует их развитию.

3.4 Российский рынок ценных бумаг во время мирового кризиса

С момента официального начала кризиса в России (для всего мира он начался чуть раньше) прошло уже достаточно времени, чтобы можно подвести некоторые итоги проводимой экономической политики. Собственно, какой-либо государственной программы разработано не было, а вся борьба с кризисом сводится к раздаче денежных средств нуждающимся. Согласно принятым решениям государство передает Внешэкономбанку 625 млрд руб., из которых 450 млрд предполагается направить на поддержание кредитного рынка и 175 млрд руб. — на скупку акций и облигаций на фондовой бирже. Кроме того, государство выделило 50 млрд долл. банку для рефинансирования задолженности крупнейших отечественных корпораций и банков. На первый взгляд, действия кажутся довольно правильными: предотвратить череду банкротств в банковской сфере, помочь отечественному бизнесу сохранить платежеспособность. Однако есть опасения, что средства, направленные на помощь, действительно ее окажут или попадут к тем, кто в ней особо не нуждается. Если вспомнить, что Россия находится на одном из первых мест по уровню коррупции, то судьба государственных миллиардов вызывает серьезные опасения. Кризис, каким бы разрушительным он ни был, имеет очищающее свойство: слабые вымирают, сильные становятся сильнее. В текущей же ситуации государство своим вмешательством может серьезно повлиять на расстановку сил в ведущих отраслях экономики, и вполне вероятно, что более активные менеджеры и собственники смогут использовать полученные средства для укрепления своих позиций.

Можно возразить, что сейчас все правительства мира так или иначе проводят денежную интервенцию. Тем не менее оказание госпомощи в других странах пока ограничивается поддержкой финансового сектора в том или ином виде. В нашем случае правительство практически взяло на себя банковские функции, которые ему не свойственны и не должны быть свойственны. Кто-то может сказать, что текущая ситуация — это форс-мажор и государство просто обязано прийти на помощь «тонущему» бизнесу. Такие возражения понятны: кризиса подобного масштаба еще не было. Тем не менее государству следует избирательно расходовать накопленные за годы изобилия денежные средства, определяя приоритетные отрасли, которые впоследствии могли бы стать лидерами экономики. Более того, протягивая руку помощи слабым за счет госсредств, государство поддерживает отнюдь не бизнес — оно поддерживает менеджеров, которые в последние годы не обращали внимание на свои долговые коэффициенты, развиваясь в основном за счет заемных средств, а также собственников, которые не заботились о капитализации своих предприятий, сидя на денежном потоке. Не секрет, что значительная часть заемных средств, в том числе привлеченных с помощью выпуска облигаций, была не направлена на развитие, а выведена из предприятий путем применения различных схем. Где гарантия, что и госкредиты не будут «распилены»? Ее, к сожалению, дать никто не сможет, поскольку для этого надо было бы в каждую компанию, которой дали кредит, посадить госпредставителя, что означало бы конец рыночной экономики.

В текущих условиях помощь государства должна быть направлена на стимулирование внутреннего спроса, который сможет обеспечить развитие экономики в будущем. Фондовый рынок должен «отыграть» весь негатив и сам найти равновесную цену акциям. Только так могут быть заложены основы дальнейшего роста.

На протяжении более чем семи лет, начиная с 2000 г., рост российских биржевых индексов разительно опережал показатели других стран группы BRIC. Так, если бы вы вложили 1 января 2000 г. $100 в ведущие биржевые индексы каждой из стран группы, к тому моменту, когда эти рынки достигли своих максимумов в текущем году, вы заработали бы $1.389,82 в России, $506,80 в Бразилии, $476,15 в Китае и $431.57 в Индии. После того, как кризис на рынке ипотечных инструментов низкого кредитного качества разразился в США и начал распространяться на другие классы финансовых активов и инструментов, инвестиционные фонды обратили внимание на развивающиеся страны.

С тех пор ситуация радикально изменилась. После достижения максимальных уровней в мае этого года российский фондовый рынок испытывает сильнейшие потрясения. Многие инвесторы, пытаясь нащупать у рынка дно, покупали акции и обжигались на этом вновь и вновь. После массовых распродаж в августе и сентябре наступил октябрь, который поверг инвесторов, вкладывающих в российские активы, в настоящий шок: ведущие индексы упали на 60%. Условные $100, вложенные в Россию в начале 2000 г., которые на майском пике рынка превратились почти в $1.400, к закрытию торговой сессии 6 ноября принесли бы всего лишь $436. Удивительно, но факт: несмотря на крупные объемы продаж в течение всего сентября доля российских бумаг в инвестиционных портфелях оставалась непропорционально высокой. Это оказывало сильнейшее давление на российские акции и явно не соответствовало царившим на рынке настроениям, колебавшимся от нейтральных до самых пессимистических.

Важным экспортируемым продуктом для России до сих пор остается сырье. Если в 2008 году в России впервые за последние 10 лет упала добыча нефти., то в 2009 году эта тенденция только усилится. Из крупнейших нефтяных компаний только «Роснефть» и «Татнефть» в этом году смогут продемонстрировать рост добычи. Именно в тот момент, когда компаниям было необходимо инвестировать в добычу как можно больше, в мире разразился финансовый кризис. Нефтяные компании больно ударил не столько сам финансовый кризис, сколько обвальное падение нефтяных цен. Проблемы на финансовых рынках перекрыли доступ к рефинансированию, а подешевевшее сырье не позволило генерировать достаточный денежный поток, чтобы платить по кредитам. В результате многие компании были вынуждены обратиться к кредитору последней инстанции — государству.

Роль государства для нефтяников в период данного кризиса заметно возрастет. С января компании начнут получать льготы по НДПИ за счет роста необлагаемой базы с $9 до $15. Это позволит сэкономить $1,32 с каждого барреля добытой нефти или порядка $4,7 млрд для отрасли в целом.

Характеристика рынка ценных бумаг в России

Табл. 1. Изменение объемов планируемых инвестпрограмм на 2009 год (пессимистичный вариант).

Нефтяные компании готовятся к худшему. И их готовность урезать затраты позволяет оптимистично оценивать перспективы отрасли. Следующий год, безусловно, станет для нефтяной индустрии одним из самых тяжелых за последние 10 лет. Но падение добычи нефти не стоит рассматривать как исключительно отрицательный фактор. Россия является вторым по величине в мире производителем нефти и недопоставки сырья обязательно скажутся на ценах. Цена $40 за баррель абсолютно не соответствует реальной стоимости нефти, основанной на соотношении спроса и предложения. Просто рынок нефти пострадал от засилья спекулянтов, которые вначале разогнали цены до $147, а потом обрушили их до $40 за баррель. Скорее всего уже в следующем году падение добычи в ряде ключевых регионов в совокупности со снижением квот ОПЕК скажется на нефтяном рынке и цены постепенно начнут восстанавливаться к нормальным уровням $60-70 за баррель. А это значит, что кризис надо просто переждать, на время сократив все лишние затраты, что в сущности и сделали российские нефтяные компании.

Заключение

Несмотря на большие трудности — законодательство, регулирующее рынок ценных бумаг, далеко от совершенства, сам рынок есть, он функционирует и развивается; он оказывает влияние на положение дел в государстве и способствует развитию предпринимательства в России.

Наиболее болезненной и слабой стороной рынка ценных бумаг является его острая подверженность не только экономическим, но и политическим потрясениям, заставляющим его работать на более быстрых оборотах по сравнению с рынком капиталов и прочими рыночными механизмами.

Но несмотря на многие проблемы, с которыми столкнулся в настоящее время российский фондовый рынок, следует отметить, что это молодой, динамичный и перспективный рынок, который развивается на основе позитивных процессов, происходящих в нашей экономике: массового выпуска ценных бумаг в связи с приватизацией государственных предприятий, быстрого создания новых коммерческих образований и холдинговых структур, привлекающих средства на акционерной основе и т.п. Кроме того, рынок ценных бумаг играет важную роль в системе перераспределения финансовых ресурсов государства, а также, необходим для нормального функционирования рыночной экономики. Поэтому восстановление и регулирование развития фондового рынка является одной из первоочередных задач, стоящих перед правительством.

Список использованной литературы

1. Гражданский кодекс РФ (Части I, II, III) по состоянию на 1 марта 2002 г. с изменениями и дополнениями согласно ФЗ № 146 от 26 ноября 2001 г. (Официальный текст), «Элит-2000», 2002г.

2. Налоговый кодекс Российской Федерации часть первая от 31 июля 1998 г. N 146-ФЗ и часть вторая от 5 августа 2000 г. N 117-ФЗ(с изменениями от 1999 -2002 гг.)

3. Письмо Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг от 24 марта 2004 г. №04-СХ-09/5118 «О необходимости передачи ведения реестра владельцев именных ценных бумаг регистратору» // Вестник Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг. — 30 апреля 2004 г. — № 4

4. Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 № 790 «Об утверждении генеральных условий эмиссии и обращения государственных краткосрочных бескупонных облигаций» // СЗ РФ. 2000. № 43. Ст. 483. Постановление Правительства РФ от 16.05.2001 № 379 «Об утверждении генеральных условий эмиссии и обращения облигаций государственного сберегательного займа Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 21. Ст. 2089.

5. Федеральный закон «Об акционерных обществах» №208-ФЗ (в ред. ФЗ-в от 13.06.1996 N 65-ФЗ, от 24.05.1999 N 101-ФЗ, от 07.08.2001 N 120-ФЗ, от 21.03.2002 N 31-ФЗ, от 31.10.2002 N 134-ФЗ) от 21 декабря 2001 г.

6. Федеральный закон Бюджетный кодекс РФ. Принят Государственной Думой 17 июля 1998 года, одобрен Советом Федерации 17 июля 1998 года

7. Федеральный закон «О рынке ценных бумаг» №39-ФЗ (в ред. ФЗ-в от 26.11.1998 N 182-ФЗ, от 08.07.1999 N 139-ФЗ, от 07.08.2001 N 121-ФЗ, от 28.12.2002 N 185-ФЗ)

8. Астахов М.В. Рынок ценных бумаг и его участники. — М.:Финансы и статистика, 1996 год.

Баринов Э.А., Хмыз О.В. «Рынки: валютные и ценных бумаг», 2001 год.

Бердникова Т.Б Рынок ценных бумаг и биржевое дело. — М.:ИНФРА-М, 2000 год.

Буренин А.Н. «Рынок ценных бумаг и производных финансируемых инструментов», 1998 год.

Галанов В. А. «Рынок ценных бумаг» 2006 год.

Жукова Е.Ф. «Рынок ценных бумаг: учебник для студентов вузов, обучающихся по экономическим специальностям», 2006 год.

Маренков Н.Л. «Ценные бумаги», 2005 год.

Журнал «Рынок ценных бумаг» № 22, 23/24 2008 год.

1 Абз. 2 ст. 2 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»

2 СЗ РФ. 1996. № 1. Ст. 1.

3 Письмо Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг от 24 марта 2004 г. №04-СХ-09/5118 «О необходимости передачи ведения реестра владельцев именных ценных бумаг регистратору» // Вестник Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг. — 30 апреля 2004 г. — № 4.

4 Абзац 2 статьи 816 ГК РФ.

5 Статья 2 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»

6 См. Например: Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 № 790 «Об утверждении генеральных условий эмиссии и обращения государственных краткосрочных бескупонных облигаций» // СЗ РФ. 2000. № 43. Ст. 483. Постановление Правительства РФ от 16.05.2001 № 379 «Об утверждении генеральных услових эмиссии и обращения облигаций государственного сберегательного займа Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 21. Ст. 2089.

7 СЗ РФ. 1998. № 7. Ст. 785.

8 Собрание Законов. 1937. Отд. II. № 18. Ст. 108.

9 СЗ РФ. 1997. № 11. Ст. 1238.

10 Свод законов СССР. Т. 5. Ст. 586.

Реферат: Шведская модель общественного развития. Социальные преобразования.

Федеральное агентство по образованию

ГОУ ВПО “Российская экономическая академия им Г.В.Плеханова”

Кафедра экономики труда

Реферат

на тему “ Шведская модель общественного развития. Социальные преобразования. Суть, технология реализации.”

Выполнил

Студент группы 9205

Дневного отделения

Общеэкономического факультета

Шмелев Александр Сергеевич

Научный руководитель:

Попов Леонид Алексеевич

Москва, 2005

Содержание

Введение

Шведская модель общественного развития. Суть и технология реализации

Заключение

Список использованной литературы

1. Введение:

«Глобализация является источником богатства и благополучия для одних и причиной увековечивания неравенства и бедности для других». Генеральный директор Международной организации труда Хуан Сомавия.

Начиная с 2000г., когда ООН была принята декларация тысячелетия, мировое сообщество развивается под знаком стремления к достижению глобальной победы над бедностью. На это мобилизуются средства во всемирном масштабе, координируются действия международных организаций, стран-доноров и стран-получателей помощи, отрабатываются формы и методы борьбы с бедностью.

Число людей, живущих в нищете за последние 15 лет сократилось в мире на 130 миллионов человек. Наибольшие успехи в борьбе с бедностью достигнуты в Азии. Об этом говорится в докладе программы развития ООН, представленном в Нью-Йорке в 2005г. Как отмечается в исследовании, к 2015 году масштабы бедности в мире могут быть сокращены в двое. Эта задача поставлена пять лет назад на саммите тысячелетия.

Между тем, следует отметить, что в развивающихся странах около 1 миллиарда человек все еще живут менее, чем на 1 доллар в день, а в странах Африки к югу от Сахары средние доходы 1 человека с 1990 года даже сократились, с 62 до 60 центов в сутки. Продолжает увеличиваться разрыв между бедными и богатыми. В 1960 году доходы 20 процентов состоятельных людей были в 30 раз выше доходов 20 процентов бедняков. Сегодня они выше в 71 раз.

Повсюду неудержимо растет безработица. На сегодняшний день в мире насчитывается 180 миллионов человек официально зарегистрированных безработных – при этом, десятки миллионов реально безработных по разным причинам не могут зарегистрироваться в качестве безработных. К их числу следует добавить тех, кто имел временную работу — в т.ч. ненадежную и низко оплачиваемую. Ежегодно на рынок труда приходят 50 миллионов человек. Уходят с него значительно меньше. В результате, в ближайшие 10 лет рынок международного труда пополнится миллиардом молодых безработных людей которым сегодня от 5 до 15 лет.

Каждую неделю от болезней умирают 200 тысяч детей, недожив до 5 лет. Каждую неделю 10 тысяч женщин умирают при родах. В одной лишь Африке к югу от Сахары 2 миллиона человек в этом году умрет от СПИДа. Во всем мире более 100 миллионов человек только из развивающихся стран не посещает школу.

Бедность проявляется не только в социальной, но и в политической сфере. Социологические исследования показали, что в тех странах, где растет бедность, резко падает вера людей в демократические ценности и возрастает межэтнические и межрелигиозные разногласия.

Пытаясь хоть как то ограничить бедность и ее отрицательные последствия, Международная Организация Труда предложила создать всемирный фонд солидарности. Он будет складываться из добровольных и регулярных взносов жителей относительно благополучных стран – членов Организации Экономического развития и сотрудничества. Размер взноса может составить 5 долларов в месяц на одного человека. Деньги пойдут на оказание социальной помощи населению самых бедных стран мира.

В качестве примеров успешной социально экономической политики, обеспечивающей снижение бедности согласно докладу ООН (ноябрь 2004г.) приводятся Китай, Индия, Вьетнам и Уганда. Более 400 млн. китайцев поднялись над чертой бедности благодаря беспрецедентному экономическому росту Китая в последние 20 лет. Так, экономический рост Китая в период 1982 – 2002 гг. позволил сократить долю населения, живущего в нищете, с 64 процентов до 17 процентов, или почти в 4 раза. Индия более чем в 2 раза обеспечила темпы роста экономики с 1970-х годов, а в Уганде экономика с 1993 по 2002 гг. в 8 раз превысила усредненный темп развития экономики стран Африки к югу от Сахары, что также позволила существенно сократить бедность. Вьетнам добился сокращения нищеты с 51 процента в 1990 году до 14 процентов в 2002 году.

Помимо успехов мирового сообщества по борьбе с бедностью, следует отметить, что важнейшую и определяющую роль в формировании и развитии уровня жизни населения играет экономический уклад и социальная политика конкретного государства. Известно, что государства, находящиеся в одной территориально-климатической зоне, со схожими историческими традициями и примерно одинаковым уровнем обеспечения минерально-сырьевыми ресурсами (полезными ископаемыми), имеют совершенно различный уровень жизни населения.

Одной их преуспевающих стран, добившихся поистине выдающихся успехов в борьбе с бедностью и построению социального равенства с высоким уровнем жизни является Швеция. Целью данной работы является краткое исследование основ социально-экономической политики Швеции и ее модели построения общества всеобщего благосостояния, а также роли государства в развитии шведской модели общественно-политического развития.

2. Шведская модель общественного развития. Суть и технология реализации

В основе общественных отношений в Швеции и других западных странах лежат одни и те же принципы: частная собственность, рынок и демократия. Шведская модель (ШМ) не может быть противопоставлена в той же мере, например, американской, как та – советской (государственно-собственническая, безрыночная, тоталитарная). И до середины ХХ в. страна не выбивалась из общей колеи социального развития Запада. Последующее отклонение от нее Швеции выразилось в инициированном социал-демократами крупномасштабном, идеологически мотивированном процессе функциональной социализации частной собственности и частичного замещения (“потеснения”) рынка политикой. Такой вектор перемен побудил часть западных обществоведов к оценке ШМ как “розовой”, т.к. “красной” для них была советская. Руководствуясь стратегией преобразований, СДРПШ (Социал-демократическая рабочая партия Швеции) и ЦОПШ (Центральное объединение профсоюзов Швеции) стремились в конечном счете трансформировать социально-экономическую систему, ставя главной целью стирание социального неравенства. Все это означало существенное усиление перераспределительной и социально-законотворческой деятельности государства. Данная тенденция имела место и в других западных – прежде всего соседних – странах, в ее основе лежали объективные предпосылки, но именно в Швеции она получила всемерное развитие благодаря в первую очередь мощи социал-демократов.

Политика социального выравнивания проводилась под девизом “чтобы не было бедных” (в отличие от советского “чтобы не было богатых”). Отсюда, при наличии политической демократии, вытекала преимущественно экономическая интерпретация лозунга свободы – как ослабления зависимости наемных работников и их семей от факторов жизнеобеспечения. Для этого была создана своего рода социализационная надстройка – государственно-монопольная сфера социального страхования и социальных услуг, общедоступная и финансируемая из бюджета. В своей материальной основе она имела (и имеет) большие государственные доходы, главный источник которых – высокие налоги.

ШМ, по словам одного из главных ее архитекторов, экономического эксперта ЦОПШ Р. Мейднера, — это прежде всего модель создания общества благосостояния, главные цели которой – равенство и полная занятость, а сущностные компоненты – универсальная и всеобщая система социального обеспечения, большой государственный сектор социальных услуг, политика солидарности в области заработной платы и активная политика занятости.

Эти установки в силу их социального и перспективного характера могли реализоваться только в рамках всего общества при наличии соответствующих институтов и инструментов макромасштабного, в первую очередь, государственного воздействия. Ими стали социально-ориентированная бюджетная политика, а также централизованное (на макроуровне) с 1957 г. коллективно-договорное регулирование оплаты труда в промышленности – основной сфере применения рабочей силы в 50-60-е годы.

Технология и механизмы осуществления социальных преобразований были окончательно разработаны в 50-60-е годы 20-го века. Исходя из того, что непременным условием социального выравнивания является устойчивый экономический рост (как материальная основа подъема общего благосостояния и политики перераспределения), а главной предпосылкой поддержания этого роста – сдерживание инфляции, ЦОПШ предложило модифицированную версию кейнсианской схемы макроэкономического регулирования, призванную одновременно обеспечить относительную стабильность цен и полную занятость1, которая, в свою очередь, рассматривалась и как самоцель, и как средство социального выравнивания: сокращение безработицы вело к снижению бедности.

Методологической основой указанной версии была избрана модель Рена (по фамилии ее ведущего разработчика, эксперта ЦОПШ). Она предусматривала занижение с помощью мер фискальной и кредитно-денежной политики совокупного платежеспособного спроса до уровня, не провоцирующего инфляцию, но не обеспечивающего полную занятость. Недостающий для ее достижения спрос восполнялся адресными мерами государственного регулирования. Они охватывали те производства, территории или категории рабочей силы, которые испытывали недостаток спроса на нее и включали стимулирование инвестиционной активности частного сектора.

Одной из слагаемых ШМ стала установка на снижение нормы самофинансирования предприятий при одновременном росте значимости различных государственных и квазигосударственных (пенсионных и т.п.) фондов как кредиторов. Это был важный элемент стратегии социализации капитала (“фондовый социализм”). Следование этой установке явилось одной из главных причин того, что с середины 60-х по начало 80-х годов 20-го века обеспеченность предприятий собственным капиталом упала с 48 до 28%.

Для выравнивания распределения жизненных благ были значительно расширены и практически монополизированы государством сферы здравоохранения, образования, социального обеспечения и страхования, услуги которых стали всеобщими и фактически бесплатными. Соответственно, госбюджет и его роль в общественном воспроизводстве резко увеличились.

Задачу социального выравнивания решала и политика солидарности в области заработной платы. Она предусматривала уменьшение и дифференциации ставок зарплаты через их преимущественное повышение для низкооплачиваемых работников. Данная политика неуклонно (до 1983 г.) проводилась в сфере взаимодействия ЦОПШ и головной организации бизнеса – Шведского союза работодателей (ШСР). Хотя формально государство не вмешивалось прямо в процесс формирования заработной платы, он – непосредственно в основных отраслях промышленности и косвенно (в силу их ведущей роли в нем) в других сегментах рынка труда – был поставлен под централизованный, надкорпоративный контроль.

При проведении политики солидарности ЦОПШ исходило из принятого ШСР принципа “равная зарплата за равный труд”, означавшего зависимость зарплаты и ее увеличения не от рентабельности предприятия, а от характера и качества труда. Несмотря на различия в их эффективности, фирмы вынуждены были одинаково повышать заработную плату. Это заставляло низкорентабельные предприятия либо рационализироваться и обеспечивать требуемый уровень зарплаты, либо закрываться.

Этот путь вел к увольнениям и росту безработицы. Решение возникающих проблем достигалось с помощью мер госрегулирования, в т.ч. активной политики занятости (подготовка и переподготовка кадров, поощрение их территориальной и профессиональной мобильности, расширение и совершенствование деятельности служб найма, прогнозирование изменений в спросе на рабочую силу, общественные работы, субсидирование специальных рабочих мест для инвалидов и др.) и поощрения конкретных инвестиций, нацеленных в первую очередь на поддержание занятости.

Активный характер шведской политики занятости выражался в явном преобладании именно этих средств преодоления безработицы и ее последствий над пассивной помощью безработным (пособия), доминирующей в большинстве других западных стран. Если политика солидарности вытесняла рабочую силу из нерентабельных производств, то политика занятости была призвана перемещать ее в прогрессирующие отрасли, как правило, с высоким уровнем оплаты труда. То есть, оба эти звена механизма социального выравнивания были функционально состыкованы; интересы профсоюзов соответствовали объективной общественной потребности в структурной рационализации и технологической модернизации экономики.

С другой стороны, активная политика занятости наряду с универсальной социальной политикой служила средством социализации рисков и издержек структурной рационализации. Их бремя должно было нести все общество, а не только ее жертвы. Институциализация общей социальной ответственности также порождала необходимость значительного увеличения государственных расходов и, следовательно, налогообложения.

Среди все западных национальных вариантов социальной политики, шведский, отличается наибольшей универсальностью и этатизированностью социального обеспечения и страхования. Он наиболее отвечает понятию “государство всеобщего благосостояния” с его внерыночным характером предоставления социальных услуг, когда право на социальную защиту не обусловлено соответствующими взносами трудящегося, а возникает непосредственно из гражданства. Социальные расходы шведского государства превышают половину ВВП – против 1/3 в среднем для Западной Европы и 1/4 для всех развитых стран.

Последствия столь масштабного огосударствления социально-экономической сферы многозначны и многоплановы. Остановимся здесь на эффективности политики социального выравнивания, составляющей важнейшую идеологическую посылку появления ШМ.

Применительно к Швеции и другим развитым странам проведены расчеты, говорящие об определенной эффективности данной политики как комбинации фискальных мер и трансфертных выплат (в т.ч., по подсчетам Д. Брэдли, использовавшего коэффициент Джини, за 6 выборочных лет – с 1967 по 1995 гг. у шведов в возрастной группе 25-59 лет неравенство первичных (до уплаты налогов и получения трансфертов) доходов в результате фискальной и трансфертной политики снижается на 38%. Для американцев аналогичный, сходным образом рассчитанный показатель равен всего лишь 18%. В 1995 г. Швеция продемонстрировала рекордную для Запада величину указанного выравнивания доходов – 47% (ее минимум в 6% отмечен в 1982 г. В Швейцарии). При этом, данный факт вряд ли следует считать однозначно позитивным. 1995 год был отмечен максимально высокой за все послевоенное время безработицей и, соответственно, связанными с ней громадными страховыми выплатами, а сам взлет в 90-е годы, как и общий глубокий экономический спад, стали следствием неспособности ШМ стабилизировать развитие экономики. Таким образом, ШМ приходилось проводить коррекцию негативных социальных недостатков модели, в частности слабой сопротивляемости инфляции.

Возвращаясь к оценке эффекта ШМ, отметим, следует отметить, что многие ее оценки зависят от методики анализа и возможны иные, чем у Д. Брэдли, подходы.

Так, российские исследователи В. Бирюков и Е. Кузнецова подтверждают своим анализом лидерство Швеции среди западных стран в активизации перераспределительной функции государства. В то же время они, проведя соответствующие подсчеты по 17 странам ОЭСР, отклоняют предположение, что наибольшие объемы перераспределения ВВП ведут к существенно большому сглаживанию различий в доходах населения и социальному равенству. В качестве аргумента они приводят, в частности, следующий: доля трансфертов нижнего, беднейшего сегмента населения в Швеции почти в два раза меньше, чем в США (соответственно 15 и 29%), а верхние сегменты получают почти одинаково (17 и 15%).

В целом, можно сделать вывод об отсутствии обратной пропорциональности между наращиванием доли трансфертов в ВВП и сокращением соотношения долей высшего и низшего сегментов (децилей) в совокупных доходах домохозяйств. То есть усиление перераспределительной активности государства за определенным пределом теряет социальную эффективность.

Но не надо забывать, что в стране с обширным государственно-коммунальным сектором социальных услуг политика социального выравнивания реализуется не только, а может быть, и не столько через денежные трансферты, сколько через оказание населению названных бесплатных (до достаточно высокого предела) услуг. При очевидной разнице в абсолютных величинах налогов, уплачиваемых богатыми и бедными, и те и другие получают одинаковое обслуживание.

Стремительное возрастание роли государственного вмешательства в развитие страны определило в эпоху ШМ резкое изменение соотношения между финансируемой госбюджетом и обеспечиваемой доходами через рынок частями населения. В первую входят работники госсектора, исключая коммунальные службы и муниципальные корпорации, и лица, живущие в основном за счет социальных трансфертов. Во вторую – занятые в частном секторе и коммерциализированных учреждениях. В 1960 г. указанное соотношение равнялось 28:72, в 1990 г. – 60:40. Условно говоря, значение рынка относительно госбюджета в жизнеобеспечении семей упало за три десятилетия в 4 раза. К 1995 г. данный показатель достиг 65:35 – наивысшей величины для развитых стран.

Швеция

Западная Европа

Все развитые страны
1970 г.

2001 г.

1970 г.

2001 г.

1970 г.

2001 г.
Госрасходы1, доля в ВВП

36,8

67,6

32,0

47,3

29,3

39,3
в т.ч. социальные

22,2

51,6

19,7

31,1

16,3

25,1
из них на образование и здравоохранение

12,3

25,9

9,0

13,1

7,1

10,1
трансферты населению

9,9

25,7

10,8

17,9

9,1

14,9
Социальные ассигнования, доля в госрасходах

60,3

76,3

61,6

65,9

55,7

63,7
Ассигнования, доля в социальных расходах государства

на образование и здравоохранение

55,3

50,2

45,5

42,0

43,8

40,2
все пособия

11,9

10,6

12,7

14,1

15,3

16,3
в т.ч. пособия по бедности

6,8

5,4

8,6

8,5

10,2

8,7
Заработная плата, доля в денежных доходах населения

57,4

43,1

49,4

43,5

55,3

48,7
Государственные трансферты населению,

10,3

24,7

11,6

17,9

10,9

15,5
Разрыв в доходах высшего и низшего децилей, число раз

7,8

5,4

12,5

7,9

14,6

10,0

Благосостояние практически всех шведов в той или иной степени зависит от государства, даже без учета его роли как самого крупного на Западе работодателя. Швеция резко выделяется высокой долей государственных трансфертов населению в его совокупных денежных доходах – 25% против средней по западным странам величины 15-16%. Также показателен и разрыв в огосударствлении распределения социальных услуг. По удельному весу ассигнований государства на образование и здравоохранение в ВВП Швеция превосходит западноевропейские страны в целом в 2, а все развитые – в 2.5 раза (см. таблицу). Все это также указывает на коллективистско-универсалистскую природу ШМ.

Что же в ней отличительного, моделеобразующего? Чем она выделяется среди других?

ШМ – это модель социал-реформистской реализации идеи социального выравнивания, демократизации социальны Существенные социальные достижения Швеции – неоспоримое свидетельство выдающегося успеха ее социального строя и государственной политики в решении первоочередной общесоциальной задачи, какой являлась ликвидация бедности (прежде всего распределительных) отношений, это теория и практика их демократической модификации (“функциональной социализации”). Существенные социальные достижения Швеции – неоспоримое свидетельство выдающегося успеха ее социального строя и государственной политики в решении первоочередной общесоциальной задачи, какой являлась ликвидация бедности.

Заключение:

На основании анализа, проведенного в данной работе, можно сделать следующие выводы:

Для мирового сообщества проблема «бедности» является одной из наиболее острых. Мировое сообщество постоянно разрабатывает и реализует глобальные программы борьбы с бедностью, осуществляя перераспределение мирового национального дохода в пользу наиболее бедных стран мира. При этом, уровень жизни во многих странах Африки и ряде других государств остается чрезвычайно низким и, в ряде случаев, продолжает снижаться.

Уровень жизни в каждой конкретной стране, в первую очередь, зависит от уровня и формы социально-экономического уклада государства, от его реальной политики по поддержанию наименее имущих и социально-незащищенных слоев общества. При этом, используется весь потенциал государства и финансовые возможности наиболее обеспеченной части населения.

Наиболее развитыми странами с высоким уровнем жизни населения и каждого гражданина являются государства, в которых общественные отношения построены на принципах частной собственности, рынка и демократии.

Одной из наиболее развитых стран, добившейся выдающихся успехов в вопросах формирования общества социального равенства при высоком уровне жизни всех слоев общества и каждого гражданина является Швеция. Шведская модель общественного благосостояния, в первую очередь, основана на следующих принципах:

целенаправленная, активная и последовательная политика государства по перераспределению национального дохода страны в пользу менее обеспеченных слоев населения.

активная политика социального выравнивания проводится под девизом “чтобы не было бедных”, политика солидарности в области заработной платы, во многом, осуществляется за счет фискального выравнивания и высоких налогов.

Государство реализует политику по снижению нормы самофинансирования предприятий при одновременном росте значимости государственных и связанных с государством (пенсионных и др.) фондов как кредиторов экономики и социальной политики.

принцип преимущественного повышения з/п для низкооплачиваемых работников, «равная зарплата за равный труд”, означающий зависимость зарплаты и ее увеличения не от рентабельности предприятия, а от характера и качества труда конкретных категорий персонала.

активная политика занятости (подготовка и переподготовка кадров, поощрение их территориальной и профессиональной мобильности, расширение и совершенствование деятельности служб найма, прогнозирование изменений в спросе на рабочую силу, общественные работы, субсидирование специальных рабочих мест для инвалидов и др.) и поощрения конкретных инвестиций на поддержание занятости.

Активная помощью безработным (пособия).

Ликвидация бедности является общенациональной политикой государства.

Хочется поддержать высказывание известного политика, бывшего премьер-министра Великобритании Маргарет Тэтчер, что «нищему нужно давать не рыбку, а удочку». И определяющая роль в решении этой проблемы принадлежит государству и социальной ориентированности ее политики.

Список использованной литературы

Мировая Экономика и Международные отношения. 2005. №10.

Интернет-ресурсы.

1 Это уникальный случай в рабочем движении Запада: инициатор и разработчик программы преобразований – профсоюзы, а не “братская” им партия.

Курсовая работа: Равновесие в модели открытой экономики

Содержание

Введение

1. Понятие макроэкономического равновесия

1.1 Равновесие в модели открытой экономики

1.2 Классическая и кейнсианская модели

1.3 Рыночное неравновесие как нормальное состояние реальных экономических систем

2. Теоретические концепции общего (макроэкономического) равновесия национальной экономики

2.1 Кривая производственных возможностей

2.2 Система рынков: частичное и общее экономическое равновесие

3. Модель Хикса – Хансена

3.1 Кривая IS

3.2 Кривая LM

3.3 IS — LM — анализ макроэкономического равновесия

Заключение

Список литературы

Введение

В самом общем виде равновесие в экономике — это сбалансированность и пропорциональность ее основных параметров, иначе говоря, ситуация, когда у участников хозяйственной деятельности нет стимулов к изменению существующего положения.

По отношению к рынку равновесие — это соответствие между производством благ и платежеспособным спросом на них.

Обычно равновесие достигается посредством либо ограничения потребностей (на рынке они всегда выступают в виде платежеспособного спроса), либо увеличения и оптимизации использования ресурсов.

А. Маршалл рассматривал равновесие на уровне отдельного хозяйства или отрасли. Это микроуровень, который характеризует особенности и условия частичного равновесия. Но общее равновесие — это согласованное развитие (соответствие) всех рынков, всех секторов и сфер, оптимальное состояние экономики в целом.

Причем равновесие системы (национального хозяйства) не сводится только к рыночному равновесию. Рыночные факторы не следует отделять от производственных. Ведь диспропорции, нарушения в сфере производства неизбежно ведут к неравновесности на рынках.

К тому же в реальной действительности наряду с рыночными воздействиями экономика испытывает влияние других, нерыночных факторов (войны, социальные волнения, погода, демографические сдвиги).

Проблему рыночного равновесия анализировали Дж. Робинсон, Э. Чемберлин, Дж. Кларк. Однако пионером в исследовании этого вопроса был Л. Вальрас.

Актуальность темы определили цели и задачи работы.

Цель работы – изучение равновесия в модели открытой экономики.

Задачи:

Изучить понятие макроэкономического равновесия;

Рассмотреть классическую и кейнсианскую модели равновесия;

Изучить теоретические концепции общего (макроэкономического) равновесия национальной экономики.

Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды классиков экономической науки, а также научные труды зарубежных и российских ученых, касающиеся механизмов формирования и использования денежных доходов субъектов экономики и населения, ускорения преодоления теневых процессов и фактов коррупции.

Результаты исследования получены с помощью сравнительного и структурно-функционального, расчетно-конструктивного анализа, абстрактно-логических методов на основе применения статистических данных, материалов социологических исследований.

Понятие макроэкономического равновесия

1.1 Равновесие в модели открытой экономики

Рассмотрим, при каких условиях достигается равновесие на всех трех рынках — товарном, денежном и внешнем. Процессы, происходящие на внешнем рынке, находят отражение, как уже отмечено, в платежном балансе страны. Этот рынок находится в равновесии в случае, когда сальдо по счетам текущих операций и движения капиталов равно нулю. Другими словами, баланс счета текущих операций должен быть равен балансу счета движения капиталов.

Импорт — экспорт = экспорт капитала — импорт капитала. Импорт товаров и услуг зависит от валютного курса и величины произведенного национального дохода в стране. Взаимосвязь между уровнем национального объема производства и объемом импорта определяется предельной склонностью к импорту. Она показывает процент увеличения-уменьшения товаров и услуг в зависимости от изменения национального дохода.1

Объем экспорта товаров и услуг зависит от обменного валютного курса и уровня цен на внутреннем и внешнем рынке (при прочих равных условиях).
Направление движения капитала (экспорт или импорт) во многом определяется величиной реальной процентной ставки. Различные процентные ставки в разных странах будут приводить к переливу капитала между ними с целью повышения доходности вложений.

Из вышеизложенного вытекает вывод о том, что все три рынка взаимосвязаны.

Изменения объемов производства, процентной ставки и валютного курса по-разному воздействуют на статьи платежного баланса. Так, при росте-снижении объемов производства в стране (национального дохода) импорт товаров и услуг растет-уменьшается; экспорт товаров и движение капиталов от этого фактора не зависят.

С ростом-уменьшением процентной ставки растет-падает приток капитала и снижается-возрастает импорт капиталов. Объем экспорта и импорта товаров и услуг от величины ссудного процента не зависит. И, наконец, с ростом-падением валютного курса импорт товаров увеличивается-уменьшается, а экспорт — наоборот, снижается-возрастает: экспорт и импорт капитала остаются без изменения.

В модели совместного равновесия в качестве параметров товарного рынка принимается национальный объем производства, процентная ставка, от высоты которой зависит объем инвестиций и уровень национального дохода.
При анализе равновесия на внешнем рынке абстрагируемся от изменения валютного курса. Тогда кривая равновесия будет зависеть от объема производства и величины процента. Математически это можно выразить так:2 Функция чистого импорта

ЧИТ = ах + b,

где а и b — коэффициент и свободный член;

х — объем национального дохода;

где с и d у чэк =су +d, коэффициент и свободный член; величина процента.

Равновесие достигается при условии

ЧИТ=ЧЭК, Т.е. ах + Ь = су + d.

Из этого равенства можно получить функцию равновесия на внешнем рынке ORT.

у = (d/cx + (b-d) су.

Экономический смысл этой формулы заключается в следующем: подставляя вместо х любой уровень национального дохода, получаем соответствующий ему, равновесный для внешнего рынка размер процентной ставки у и наоборот.

Положительное сальдо платежного баланса будет при таких сочетаниях процента и объема национального производства, которые на плоскости отображаются точками, лежащими выше кривой равновесия на внешнем рынке ORT. При плавающем валютном курсе его изменения будут влиять на импорт и экспорт товаров и услуг, т. е. чистый импорт. Поскольку зависимость прямолинейная, то с ростом валютного курса чистый импорт тоже возрастает. Аналогичные сдвиги происходят и с кривой равновесия на внешнем рынке ORT. Повышение валютного курса смещает кривую равновесия влево вверх, параллельно предыдущей, и наоборот, снижение курса валюты приводит к сдвигу кривой ORT вправо вниз.

Данную высокоабстрактную модель также можно использовать для иллюстрации последствий проводимой финансовой и денежно-кредитной политики, административного регламентирования. Изменение «условий игры» по любому направлению будет отражаться в изменении таких показателей, как объем производства, экспорта и импорта товаров и услуг, количества денег в обращении и величины ставки учетного процента, притока и оттока капиталов. Графически это будет отражаться в сдвиге соответствующих кривых и достижении равновесия при новых уровнях процента, объема производства и занятости.

1.2 Классическая и кейнсианская модели

В основе классической модели лежит «закон рынков» французского экономиста Ж.Б. Сэя, который считал, что предложение товаров создает свой собственный спрос, или, другими словами, произведенный объем продукции автоматически обеспечивает доход, равный стоимости всех созданных товаров, а, следовательно, достаточен для ее полной реализации.3 Это означает, что получаемый доход расходуется целиком. В теории классиков рыночный механизм сам способен исправлять дисбалансы, возникающие в масштабах национальной экономики с помощью гибкого процента, гибкой заработной платы и гибких цен. Вмешательство государства оказывается ненужным.

Одним из важнейших компонентов ВНП является потребление населения.

Часть доходов, которую население не расходует на потребление, составляет сбережение.

Если люди получают дополнительный доход, они увеличивают потребление. Это явление экономисты назвали предельной (дополнительной) склонностью к потреблению (МРС). Она определяется по формуле:

Равновесие в модели открытой экономики,

Где Равновесие в модели открытой экономики — прирост расходов на потребление

Равновесие в модели открытой экономики — прирост дохода.

Аналогичным образом можно рассчитать предельную склонность к сбережению (МРS). Она показывает, какую часть дополнительного дохода население использует на сбережение.

Равновесие в модели открытой экономики,

Где Равновесие в модели открытой экономики — прирост сбережений

Равновесие в модели открытой экономики — прирост дохода.

По мере роста дохода растут как потребление, так и сбережение. Численные значения предельной склонности к сбережению и предельной склонности к потреблению в сумме должны быть всегда равны 1.

МРС + МРS = 1

Помимо потребления важнейшим элементом расходов являются инвестиции.

Инвестиции — это долгосрочные вложения капитала в собственной стране или за рубежом в предприятия разных отраслей, предпринимательские и инновационные проекты, социально-экономические программы.

Существует два способа определения оптимального размера ВНП:4

метод сбережений и инвестиций;

метод потребления и инвестиций.

Первый метод. Отложим по горизонтальной оси величину ВНП, а по вертикальной — объем инвестиций и сбережений (Приложение 1).

Предположим, что для любого объема ВНП величина инвестиций является у нас постоянной величиной, тогда кривая инвестиций будет иметь вид горизонтальной прямой, параллельной линии ВНП. Введем сюда линию сбережений населения (S). Она пересечет линию инвестиций в точке Е. В ней сбережения и инвестиции будут равны друг другу: население сберегает в объеме ЕМ, предприятия инвестируют в размере ЕМ. В результате точка Е характеризует такой объем ВНП, при котором экономика находится в состоянии равновесия.

Таким образом, макроэкономическое равновесие по первому методу достигается при условии равенства сбережений и инвестиций, т.е. I = S.

Для определения зависимости изменения дохода от изменения величины инвестиций используют мультипликатор инвестиций (М). Это коэффициент, который показывает размеры роста ВНП при увеличении объема инвестиций. Мультипликатор вычисляется по формуле:

Равновесие в модели открытой экономики

Величина мультипликатора зависит от размера МРС и МРS. Мультипликатор всегда представляет собой обратную дробь от предельной склонности к сбережению.

М = 1/МРS = 1/1 — МРС

Второй метод. Это метод потребления и инвестиций (Приложение 1

Таким образом, график инвестиций и потребления показывает, что если объем совокупных расходов будет равен объему ВНП, в экономике достигается равновесие. На графике это происходит в точке Е.

Y = C + I.

Третий метод. Макроэкономическое равновесие в модели «AD-AS».

В масштабе всей экономики могут сложиться три различных ситуации:

состояние неполной занятости — отрезок 1;

состояние, приближающееся к уровню полной занятости — отрезок 2;

состояние полной занятости — отрезок 3.

Горизонтальный отрезок в экономической литературе называется кейнсианским, а вертикальный — классическим (Приложение 1).

На 1 отрезке — неполное использование ресурсов — на расширение совокупного спроса экономика отвечает увеличением ВВП, но без повышения уровня цен (т.к. вовлекаются ранее не задействованные мощности, рабочая сила).

Промежуточный отрезок означает, что экономика приближается к состоянию потенциального ВВП, и начинают появляться так называемые узкие места.

Классическая школа считает, что рыночный механизм, если в его действия не вмешивается государство, сам по себе обеспечивает состояние полной занятости.

Если экономика достигла точки F, то в ответ на увеличение совокупного спроса возможностей для расширения производства у фирм больше нет. Реакция производителей будет одна — повышение цен. Поэтому скольжение вдоль отрезка 3 сопровождается только изменением уровня цен, а реальный ВВП остается на одном и том же уровне.

Кривая AD может пересечь кривую AS на трех отрезках: на горизонтальном, промежуточном или вертикальном (Приложение 2).

Точка Е2 — это равновесие при небольшом повышении уровня цен и состоянии близком к полной занятости. Точка Е3 — пересечение на классическом участке — увеличение спроса вызывает рост цен — это равновесие при полной занятости, но с инфляцией. Точка Е1 — равновесие при неполной занятости, без повышения цен.

1.3 Рыночное неравновесие как нормальное состояние реальных экономических систем

По сути дела, нормальное состояние любой национальной экономики отражает весьма подвижное и динамичное равновесие действующих в обществе противоречивых сил и тенденций, устойчивость внутренних норм» стереотипов хозяйственного поведения.

Поэтому, исследуя экономический рост и развитие экономических систем» более оправданно вести речь о множестве нормальных состояний. Тем более, что нет ни одной экономики, нормальное состояние которой было бы равновесием по Вальрасу.

В теоретическом плане этот означает целесообразность дополнительно с изучением «идеального» состояния равновесия национального продукта и характеристик всеобщей сбалансированности подробно анализировать и исследовать частичные нормальные состояния равновесия, устойчивые отклонения макроэкономических параметров от указанного «идеального» состояния. Последнее предполагает анализ механизмов и форм приспособления при переходе в ходе эволюции экономической системы из одного состояния частичного экономического равновесия в другое, а также выявление в каждом конкретном периоде «критически важных» зависимостей и точек роста национального продукта.5

Чем ближе экономика к состоянию общего экономического равновесия, тем шире возможности эффективного решения проблем сбалансированности национального продукта и перевода воспроизводственных процессов из одного состояния частичного неравновесия в другое.

Напротив, чем дальше удаляются значения макроэкономических параметров от состояния общего экономического равновесия, тем уже зона эффективного решения указанных проблем и спектр альтернативных возможностей перевода экономики из одного неравновесного (частично сбалансированного) состояния в другое, более благоприятное для последующего развития.

Итак, состояние динамичного развития соответствует определенной институционально обусловленной последовательности «нормальных» неравновесных точек траектории, то приближающихся, то отклоняющихся от состояния «идеального» динамичного равновесия.

Вместе с тем, из приведенного соотношения следует, что совокупный спрос на национальный продукт тем выше, чем выше скорость обращения денег в движении доходов и чем выше денежная масса, находящаяся в обращении.

Теоретические концепции общего (макроэкономического) равновесия национальной экономики

2.1 Кривая производственных возможностей

Кривая производственных возможностей – это множество точек, каждая из которых соответствует возможной комбинации одновременного производства двух альтернативных благ при полном и наилучшем использовании всех ресурсов. Если мы будем производить набор благ, обозначенный точкой А (или В, С, D), то все ресурсы будут использованы без остатка; если мы будем производить набор благ, обозначенный точкой G, то ресурсы будут использоваться не полностью (например, имеет место безработица, производственные мощности недогружены и т. д.). Точка, расположенная выше кривой производственных возможностей (скажем, точка F), обозначает такую комбинацию производимых благ, которая при существующем ресурсном потенциале в принципе недостижима.6

Кривая производственных возможностей представлена в Приложении 2.

Обладая в каждый данный момент ограниченными ресурсами, общество не может выйти за пределы границ производственных возможностей. Оно должно выбрать, сколько же именно пушек и масла ему лучше произвести. Можно производить только пушки и лишить общество масла («пушки вместо масла»), а можно все ресурсы общества использовать только для производства масла («перековать мечи на орала»). Практически общество выбирает обычно какой-то промежуточный вариант: за счет сокращения производства масла часть экономических ресурсов направляют на производство пушек.

Кривая производственных возможностей не является застывшей, она меняется с увеличением (или уменьшением) ресурсов. Когда наблюдается экономический рост (расширение и совершенствование производства), то кривая сдвигается вверх и вправо. Когда же экономика переживает кризис (как, например, в России начала 1990-х), то кривая сдвигается вниз и влево.

Модель кривой производственных возможностей является иллюстрацией закона возрастания альтернативных издержек. Под альтернативными издержками понимают упущенную выгоду, т.е. «цену» одного товара (блага), выраженную в альтернативном количестве другого товара (блага), от которого отказываются, делая выбор. Например, если мы увеличиваем производство пушек с 1 до 2 тыс. штук, то при данном ресурсном потенциале необходимо уменьшить производство масла с 9 до 8 млн. т. (движение от точки В к точке С). Следовательно, альтернативные издержки (альтернативная цена) этой тысячи пушек – 1 млн. т. масла. Однако величина альтернативных издержек не постоянна. Если ради производства 2-й тысячи пушек мы должны отказаться от 1 млн. т. масла, то ради производства 3-й тысячи – уже от 2 млн. т (движение от точки С к точке D).7

Согласно закону возрастания альтернативных издержек, при увеличении производства одного товара неизбежно происходит увеличение его «цены», выраженной в другом, альтернативном товаре. Рост альтернативных издержек происходит из-за наличия специфических ресурсов, дающих высокую отдачу в одном виде производства, но низкую – в другом. Например, трудно ожидать, что конструктор пушек сможет успешно изобретать усовершенствования в производстве масла, а то оборудование, при помощи которого изготавливают масло, мало пригодно для изготовления пушек.

2.2Система рынков: частичное и общее экономическое равновесие

Общее экономическое равновесие (ОЭР) — такое состояние национальной экономики, когда существует равновесие между ресурсами и их использованием; производством и потреблением; материальными и финансовыми потоками.

В общем виде экономическое равновесие — это соответствие между имеющимися ограниченными ресурсами (землей, трудом, капиталом, деньгами), с одной стороны, и возрастающими потребностями общества — с другой. Рост общественных потребностей, как правило, опережает увеличение экономических ресурсов. Поэтому обычно равновесие достигается либо посредством ограничения потребностей (платежеспособного спроса), либо расширением мощностей и оптимизацией использования ресурсов.8

Различают частичное и общее равновесие.

Частичное равновесие -равновесие на отдельных рынках, входящих в систему национальной экономики. Это, например, равновесие производства и потребления, доходов и расходов бюджета, спроса и предложения и т.п.

Общее экономическое равновесие означает соответствие и согласованное развитие всех сфер экономической системы. Наиболее важные предпосылки ОЭР следующие:

соответствие общенациональных целей и имеющихся экономических возможностей;

использование всех экономических ресурсов — рабочей силы, денег, основных фондов, т.е. обеспечение нормального уровня безработицы и оптимальных резервов мощностей;

приведение структуры производства в соответствие со структурой потребления;

соответствие совокупного спроса и совокупного предложения на всех четырех типах рынков — товаров, труда, капитала и денег.

Модели ОЭР будут различаться для закрытой и открытой экономики, в последнем случае учитывая внешние по отношению к данной национальной экономике факторы — колебание валютных курсов, условия внешней торговли и т.п.

Общее экономическое равновесие является идеальной ситуацией для экономической системы, поскольку означает полное удовлетворение потребностей без излишне затраченных ресурсов и нереализованного продукта.

В действительности происходят постоянные отклонения от желаемого устойчивого равновесия под воздействием различных факторов — как объективного, так и субъективного характера. К их числу относятся инерционность экономических процессов (неспособность экономики мгновенно реагировать на изменение рыночных условий), влияние монополий и излишнее вмешательство государства, деятельность профсоюзов и др. Эти факторы препятствуют свободному перемещению ресурсов, осуществлению законов спроса и предложения и других неотъемлемых условий рынка.

Общество заинтересовано в том, чтобы отклонения от идеального равновесия экономических интересов были минимальными, поскольку слишком большие колебания могут привести к необратимым последствиям — к разрушению системы как таковой. Поэтому соблюдение условий макроэкономического равновесия является основой социально-экономической стабильности того или иного государства.

Модель Хикса – Хансена

3.1 Кривая IS

Используем механизм кейнсианского креста для построения кривой IS. Кривая IS отражает рынок товаров и услуг. Равновесие на этом рынке обеспечивается через изменения в товарно-материальных запасах. Последние, в свою очередь, являются наиболее подвижной частью инвестиций. И наконец, инвестиции находятся в обратной зависимости от ставки процента. Таким образом, ставка процента (r) выполняет уравновешивающую функцию на рынке товаров и услуг. Поэтому график кейнсианского креста дополним графиком инвестиционной функции с тем, чтобы построить кривую IS. (см. Приложение 3)

Как видно из графиков, уменьшение ставки процента с r1 до r2 (рис.1), увеличивает инвестиции с I1 до I2 (рис.1). Увеличение планируемых инвестиций сдвигает функцию планируемых расходов вверх, на величину I (рис.2). Это ведёт к более высокому уровню дохода (рис.2).

Кривая IS (рис.3) суммирует это взаимоотношение между доходом и ставкой процента: чем ниже ставка процента r, тем выше уровень дохода Y (рис.3).

Каждая точка кривой IS соответствует равновесию рынка товаров и услуг.

Бюджетно-налоговая политика сдвигает кривую IS. Увеличение государственных расходов и снижение налогов сдвигает кривую IS вправо, на увеличение дохода.

Поскольку кривая IS отражает равновесие на рынке товаров и услуг, то самая простая запись уравнения кривой выглядит как основное макроэкономическое тождество (для закрытой экономики):

Y = C+I+G (1)

Оно показывает, что предложение товаров и услуг (Y) должно равняться спросу на них (C+I+G).

Функцию потребления и инвестиций запишем как:

C= a+b( Y-T) (2)

I=c–dr (3)

где: а – параметр, больше 0, отражающий независимое потребление;

b– предельная склонность к потреблению, то есть МРС;

с – параметр, больше 0, отражающий независимые инвестиции;

d – параметр, > 0, показывающий степень чувствительности инвестиций к ставке процента.

Крутизна IS зависит от чувствительности I к изменению r. Если значение d велико, то при одном и том же значении r, Y растёт быстрее и IS более пологая. Если значение d мало, то IS более крутая.

Наклон кривой IS зависит также от предельной склонности к потреблению (b). Чем больше коэффициент b, тем более пологой является кривая IS.

Величины G и T играют роль параметров. Их изменения сдвигают IS. Рост G сдвигает IS вправо, а рост Т – влево. Увеличивая бюджетный дефицит, государство смещает рынок товаров и услуг (IS) вправо, на увеличение дохода, уменьшая дефицит бюджета –влево, на уменьшение дохода.

3.2 Кривая LM

Равновесие на денежном рынке достигается тогда, когда все созданное банковской системой количество денег добровольно держится «публикой» в виде кассовых остатков, т. е. в форме наличных денег и чековых вкладов. Условие равновесия на рынке денег при заданном уровне цен в алгебраическом виде записывается равенством:

M/P(a[-],H[+],i[+]) = L(y[+],i[-]). (4)9

Совокупность всех комбинаций у и i, которые при заданном количестве денег обеспечивают равновесие на денежном рынке, образует так называемую LM-кривую.

Построим ее сначала в предположении, что объем предложения денег (М/Р) и объем спроса на деньги для сделок и из-за предосторожности (L[сд],[ пр]) не зависят от ставки процента.

При ставке процента го спрос на деньги как имущество равен L’[им]. Тогда для сделок и запаса предосторожности остается сумма L’[им],[пр] ден. ед. Такое количество денег для указанных целей потребуется только в том случае, если доход будет равен у’. Значит, при i’, y’ спрос на рынке денег будет равен их предложению.

Найдем другую равновесную комбинацию в обратной последовательности. Пусть доход равен y’. При таком доходе спрос на деньги для сделок и из-за предосторожности составит L’’[сд],[пр]. Чтобы оставшиеся деньги L’’[им] люди согласились держать в качестве имущества, необходима ставка процента i’’. Следовательно, при у’’ и i’’ на рынке денег тоже существует равновесие. Кривая LM представляет все множество парных значений у и i, соответствующих равновесию на денежном рынке. Точки, лежащие выше линии LM, соответствуют избытку денег. Убедимся в этом на примере точки Н. Для того чтобы при доходе у[н] спрос на деньги равнялся их предложению, нужна ставка процента i[н]. Точка Н соответствует более высокой ставке процента, при которой спрос на деньги как имущество меньше, чем требуется для полного использования предложенного количества денег, т. е. М/Р > L. Посредством аналогичных рассуждений можно убедиться в том, что в области, расположенной ниже кривой LM, 1(у, i) > М.10

Конфигурация линии LM позволяет выделить на ней три участка: 1) участок, асимптотически приближающийся к i(min), практически параллельный оси абсцисс (кейнсианская область); 2) участок с положительным наклоном (промежуточная область) и 3) перпендикулярный к оси абсцисс участок, соответствующий i > i(max) (классическая область).

Алгебраический вид кривой LM выводится из уравнения равновесия на рынке денег. В кейнсианской концепции это уравнение в явном виде записывается так:

M = PL[y]y + PL[i](i(max) – i),

или

M/P = L[y]y + L[i](i(max) – i),

следовательно:

M[-]/P = L[y]y – L[i]i,

где L[у] — предельный спрос на реальную кассу по доходу, a L[i] — предельная склонность к предпочтению реальной кассы в качестве имущества; М[-] = М — L[i]i(max). В этом случае уравнение линии LM можно представить в виде:

y = M[-]/PL[y] + L[i]i/L[y]

или

i = L[y]y/L[i] – M[-]/PL[i].

Каждому уровню цен соответствует своя кривая LM.

3.3 IS — LM — анализ макроэкономического равновесия

Товарный рынок — это рынки потребительских товаров и услуг, а также и рынок инвестиционных товаров. На потребительский спрос в основном оказывает влияние доход, а на инвестиционный — процентная ставка.

Денежный рынок — это рынок, на котором происходит краткосрочное кредитование и заимствование денег, объединяя т.о. финансовые институты (коммерческие банки, инвестиционные компании, пенсионные фонды), фирмы и государство.

Товарные рынки и рынок денег находятся в процессе постоянного взаимодействия. Изменения на одном рынке со временем отражаются на функционировании другого, за исключением случая ликвидной ловушки.

В модели IS — LM (инвестиции — сбережения — предпочтение ликвидности — деньги) товарный и денежный рынок представлены как сектора единой системы. Данная модель впервые была предложена в 1937 г. Дж. Хиксом, но широкое распространение получила после выхода книги А. Хансена «Монетарная теория и фискальная политика» в 1949 г., после чего ее стали называть моделью Хикса-Хансена.

Совместное равновесие товарного и денежного рынков достигается в точке пересечения кривых IS — LM (Приложение 4).

Модель основывается на состоянии общего экономического равновесия, соответствующего как равенству инвестиций и сбережений, так и равновесию на денежном и финансовом рынке. Модель определяет равновесные значения процентной ставки i и уровня дохода Y в зависимости от условий, сложившихся в этих секторах экономики.

Поскольку кривая LM отражает изменения в монетарной политике, т.к. связана с денежным предложением, а кривая IS — изменения в фискальной политике, то модель IS — LM дает возможность оценить их совместное влияние на макроэкономику.

Заключение

В открытой экономике серьезной проблемой макроэкономического регулирования является достижение внутреннего и внешнего равновесия. Ее решение требует учета взаимного влияния как внутренних, так и внешних переменных (хотя это деление условно). Проблема осложняется существованием обратного воздействия переменных друг на друга, а также тем, что единичное воздействие сопровождается обычно целой цепочкой следствий, как непосредственных, так и проявляющихся в долгосрочном периоде.

Модель совокупного спроса и совокупного предложения. В макроэкономике модель AD-AS является базовой для изучения колебаний объема выпуска и уровня цен в экономике в целом, причин и последствий их изменений. С ее помощью могут быть описаны различные варианты экономической политики государства.

Классическая экономическая теория исходит из двух основных положений. Во-первых, утверждается, что вряд ли возможна ситуация, в которой уровень совокупных расходов Y=C + I + G+Xn будет недостаточен для закупки продукции, произведенной при полной занятости ресурсов (то есть вряд ли возможна ситуация, когда AD * AS).

Во-вторых, даже если эта ситуация возникнет, то немедленно изменятся заработная плата, цены и рыночная ставка процента, и вслед за спадом совокупного спроса произойдет быстрый и крайне незначительный спад производства, что стабилизирует ситуацию. Важно, что денежный рынок всегда гарантирует равенство инвестиций и сбережений и, следовательно, полную занятость ресурсов. Возможна лишь «добровольная» безработица в пределах ее естественного уровня. Это означает, что в точке равновесия AD и AS объем производства Y всегда равен потенциальному У*.

Кейнсианская экономическая теория оспаривает существование такого механизма саморегулирования. На основе эмпирических данных, полученных в период Великой Депрессии, Д. Кейнсу удалось доказать, что полная занятость в нерегулируемой экономике может возникнуть только случайно. Равновесие спроса и предложения, как правило, не совпадает с полной занятостью ресурсов: в точке А устанавливается равенство AD = AS, однако равновесный объем производства YQ

В модели AD-AS и модели Кейнсианского креста рыночная ставка процента является внешней (экзогенной) переменной и устанавливается на денежном рынке относительно независимо от равновесия товарного рынка. Основной целью анализа экономики с помощью модели IS-LM является объединение товарного и денежного рынков в единую систему. В результате рыночная ставка процента превращается во внутреннюю (эндогенную) переменную, и ее равновесная величина отражает динамику экономических процессов, происходящих не только на денежном, но и на товарном рынках.

Список литературы

Словарь современной экономической теории Макмиллана. – М.: ИНФРА-М, 2007.

Регионы России. Социально-экономические показатели. 2007: Стат. сб. / Госкомстат России. М., 2007.

Ezekiel M. The Cobweb Theorem. // Quarterly Journal of Economics. 1938. № 52. P. 255–280.

Muth J. F. Rational expectations and the theory of price movements. // Econometrica. 1961. № 29. P. 315-335.

Grandmont J. M. Expectations formation and stability in large socio-economic systems // Econometrica. 1998. № 66. P. 741-781.

Ruth M., Hannon B. Modeling Dynamic Economic Systems, Springer-Verlag. New York, 1997. Р. 210 –215.

Hommes C. H. Cobweb Dynamics under Bounded Rationality, CeNDEF Working paper, University of Amsterdam, 1999. September, 1999.

Леонтьев В.В. Экономические эссе. -М., Республика, 2006. -610 с.

Любимов Л. Л., Раннеева Н. А. Основы экономических знаний. М., 2006. – 523 с.

Майбурд Е. М. Введение в историю экономической мысли. От пророков до профессоров. М.: Дело, Вита-Пресс, 2006. – 410 с.

Макконел Кемпбелл Р., Брю Стенли Л. Экономикс: принципы, проблемы и политика. В 2 т.: Пер. с англ. 11-го изд. Т.1 – М.:, 2005. – 615 с.

Приложение 1

Равновесие в модели открытой экономики

Определение оптимального размера ВНП

Равновесие в модели открытой экономики

Потребление инвестиций

Равновесие в модели открытой экономики

Макроэкономическое равновесие в модели «AD-AS»

Приложение 2

Равновесие в модели открытой экономики

Равновесие

Равновесие в модели открытой экономики

Кривая производственных возможностей

Приложение 3

Равновесие в модели открытой экономики

Построение кривой IS

Приложение 4

Равновесие в модели открытой экономики

Равновесие в модели IS-LM

1 Леонтьев В.В. Экономические эссе. -М., Республика, 2006. –С. 156

2 Ruth M., Hannon B. Modeling Dynamic Economic Systems, Springer-Verlag. New York, 1997. Р. 210 –215.

3 Леонтьев В.В. Экономические эссе. -М., Республика, 2006. –С. 189

4 Леонтьев В.В. Экономические эссе. -М., Республика, 2006. –С. 194

5 Любимов Л. Л., Раннеева Н. А. Основы экономических знаний. М., 2006. – С. 87

6 Словарь современной экономической теории Макмиллана. – М.: ИНФРА-М, 2007. – С. 287

7 Любимов Л. Л., Раннеева Н. А. Основы экономических знаний. М., 2006. – С. 165

8 Майбурд Е. М. Введение в историю экономической мысли. От пророков до профессоров. М.: Дело, Вита-Пресс, 2006. – С. 138

9 Макконел Кемпбелл Р., Брю Стенли Л. Экономикс: принципы, проблемы и политика. В 2 т.: Пер. с англ. 11-го изд. Т.1 – М.:, 2005. – С. 219

10 Макконел Кемпбелл Р., Брю Стенли Л. Экономикс: принципы, проблемы и политика. В 2 т.: Пер. с англ. 11-го изд. Т.1 – М.:, 2005. – С. 224

Реферат: Основные признаки и этимология целиакии

Введение

Несмотря на значительное развитие медицинской науки в сфере диагностики и лечения заболеваний пищеварительного канала, проблема улучшения и расширения диагностических и лечебних возможностей заболеваний тонкой кишки остаётся актуальной. Одним из сложнейших для диагностики считается заболеваний тонкой кишки считается целиакия – глютеновая энтеропатия. Распространённость целиакии колеблется от 1:6000 – 1:1000 до 1:300 в разных странах. На Украине чётких статистических данных нет.

Целиакия – хроническое, генетически обусловленное имунно-опосредованное заболевание, которое характеризуется стойким невосприятием продуктов, которые содержат глютен (пшеница, рожь, ячмень, овес), поражает слизистую оболочку тонкого кишечника и ведет к развитию её атрофии, проявляется синдромом мальабсорбции и может иметь полностью обратимое течение за счет восстановление структуры слизистой оболочки после полного изъятия из пищевого рациона глютена. Ещё болезнь называют Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия). Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном. Целиакия обусловлена воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена,на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.

Этиология

Целиакия — генетически-обусловленное заболевание, ассоциированное с HLA-DQ2 (DQA1*05/DQB1*02) и HLA-DQ8 (DQA1* 0301/DQB1* 0302). Эти камбинации HLA определяются почти у 98% больных целиакией в Северной Европе, у 92% пациентов определяется DQ2 генотип. Генетическая склонность четко прослеживается в семьях больных, среди родственников пациента частота возникновения целиакии составляет 10%, конкордантность однояйцевых близнецов по данному заболеванию — 70%. Генетическая информация реализуется лишь при пероральном приеме глиадина — спирторастворимой фракции глютена — белка, который содержится в пшенице, ржи, ячмене.

Патогенез

Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.

1.Токсический механизм;

Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена (клейковины) белка, содержащегося в злаках (пшеница, рож, ячмень, овес). Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты, расщепляющие его на нетоксические фракции (глутаминилпролил и глицилпролиндипептидазы, гаммааглютаминилтранспептидазу, пирролидонилпептидазу). У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.

2.Имунологический механизм.

Его существование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов, и титр антител падает, когда больные придерживаются аглютеновой диеты. В слизистой — избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале — антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой — избыток лимфоцитов.

Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 — в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки — очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукцию антител. Сидят на лимфатических клетках.

3.Синтетическая теория.

При отсутствии ферментов глютен не расщепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расщепления .

Воздействие данных механизмов приводит к возрастанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток — в 6 раз быстрее, чем в норме!) при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин. (атрофия ворсин). Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты. В норме ворсинка в 3-4 раза длиннее крипты (соотношение3-4:1) при целиакии сочетание прогрессивно снижается (порциальная, субтотальная и тотальная атрофия ворсин). Укороченные ворсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированы клетками хронического воспаления. В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны (соотношение 0:1 или тотальная атрофия). Эпителий выстилающий ворсинки, уплощен, базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена, за счет чего свойственный неизмененной тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается. Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше, чем при отсутствии атрофии. Индекс метки составляет 35,2% (в контроле 18.4%).

Ускоренное новообразование клеток приводит к тому, что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.

Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт, в частности почти равным содержанием РНК. Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк. За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу. В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает. Эти отличия можно объяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых, лизосомальных и протеолитических, которые участвуют в самопериваривании эпителия. Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами. Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу, подтверждается и повседневным прозекторским опытом, эпителий крип значительно более устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок. Основные морфологические признаки целиакии — кроме атрофия слизистой оболочки (атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышенной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии) с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.

Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции. В результате возникает синдром мальабсорбции.

В результате имуноопосредованного воспаления в слизистой оболочке тонкого кишечника развиваются морфологические изменения: атрофия ворсинок разной степени выраженности, гипертрофия крипт, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно-клеточная инфильтрация эпителия. Такие изменения называются «гиперрегенераторной атрофией». Синдром мальабсорбции, что развивается, обусловленный не только уменьшением всасывающей поверхности тонкого кишечника за счет потери ворсинок, а и замещением зрелых энтероцитов малодиференцированными, не способными к всасыванию и пристеночному пищеварению.

Клиника

Диагноз «Целиакия» включен в Международную классификацию болезней Х просмотра как самостоятельное заболевания: рубрика — К 90.0.

Выделяют следующие клинические формы заболевания:

целиакия с типичным клиническим течением;

атипичная (скрытая, немая) целиакия;

латентная форма целиакии.

Типичный (классический) вариант клинического течения целиакии дебютирует в раннем детском возрасте. В среднему на протяжении третьего — двенадцатого месяцев жизни (через несколько месяцев после введения к рацион грудного ребенка первых продуктов, которые содержат злаки — разнообразных каш) возникают диспепсические явления (диарея, вздутие живота, абдоминальные боли, которые чаще всего, остаются без соответствующего внимания врачей и расцениваются, как проявление незрелости травного канала грудного ребенка). Со временем ребенок начинает отставать в росте, недостаточно набирает или теряет вес. Характерные проявления кишечной диспепсии: полифекалия, кал серо — желтого цвета (стеаторея), с неприятным запахом, содержит части непереваренной пищи.

Вторым «критическим временем» начала «типичной» целиакии считают 25-45 лет. Начало заболевания во взрослых зависит от факторов, которые оказывают содействие в реализации генетических дефектов: кишечных инфекций, острых или хронических заболеваний, которые снижают общий или местный иммунитет, стрессов, приема лечебных средств и др. Клиническая картина «классической» целиакии обусловлена глубиной поражения слизистой оболочки тонкой кишки и проявляется синдромом мальабсорбции с нарушением всех видов обмена веществ: белкового (гипопротеинемия, гипоальбуминемия с отёчным синдромом); жирового и углеводного (с дальнейшим нарушением энергетического баланса). Мальабсорбция является причиной полигиповитаминоза и минеральной недостаточности, одним из клинических проявлений которой есть остеомалация, остеопороз и рахитоподобная деформация костей.

Типичное клиническое течение целиакии встречается редко (не чаще, чем у 30-40% больных), поэтому врачи должны хорошо знать все возможные клинические проявления заболевания, которые чаще всего встречаются в разных возрасных группах населения.

Характерные признаки «типичной» целиакии

Неопределенная боль в брюшной полости и/или ощущение дискомфорта.

Вздутие живота, ощущение переполнения в брюшной полости.

Снижение аппетита.

Потеря веса.

Диарея.

Полифекалия.

Вонючий стул.

*Примечание: меньше, чем 30-40% больных на целиакию имеют вышеперечисленные симптомы.

Наиболее распространенные проявления целиакии

Ощущение жара и болезненность во рту.

Железо-фолиеводефицитная анемия.

Аллергические реакции.

Герпетиформний дерматит (дерматоз Дюринга) — везикулярные папулы на локтях и ягодицах.

Аутоимунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона и др.).

Ревматоидные и сероотрицательные артриты.

Кишечные кровотечения.

Лимфоми.

Атипичный («немой») вариант клинического течения целиакии характеризуется специфическими морфологическими признаками поражения слизистой оболочки тонкого кишечника при отсутствии типичных клинических проявлений заболевания. Отсутствие типичной клинической симптоматики при «немой» форме целиакии объясняется сегментарным поражением тонкой кишки, когда невредимые участки кишечника компенсируют его функцию в целом. К манифестации заболевания может привести не только влияние тригерних факторов, а и простое увеличение глютеновой нагрузка на организм.

Латентной считают целиакию у «генетически скомпроментированных» пациентов при отсутствии любых морфологических и клинических проявлений заболевания. Влияние тригерних факторов или увеличение глютеновой нагрузка может привести к реализации генетических дефектов. С нашей точки зрения латентный ход можно рассматривать как состояние так называемой «предболезни». Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самостоятельных ремисий может составлять от нескольких месяцев до десятков лет. Обострения протекают с прогрессирующим поражением новых органов и систем организма.

Ассоциированная и сопутствующая патология

Герпетиформный дерматоз (дерматит Дюринга) — заболевание кожи, которое проявляется зудящей везикулярной и папульозной сыпью в участках локтей, колен, ягодиц, волосистой части головы и при отсутствии адекватного лечения ведет к малигнизации. Анализ элементов сыпи обнаруживает отложение на базальной мембране эпидермиса депозитов антиглиадиновых антител класса ІgA. У больных на дерматит Дюринга почти в 100% случаев оказываются диагностические титры сывороточных иммунологических маркеров целиакии; в большинстве больных на дерматоз во время морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника обнаруживают характерную для целиакии атрофию ворсин слизистой оболочки тонкой кишки разной степени. Ассоциация герпетиформного дерматита и целиакии настолько известна, что алгоритмы диагностики и лечения больных одинаковы. Комплексное лечение дерматита Дюринга с назначением суровой безглютеновой диеты (общий с целиакией метод лечения) разрешает получать стойкие результаты.

Поражение поджелудочной железы. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) — частое непосредственное осложнение целиакии. Наши собственные наблюдения сведетельствуют о том, что среди больных на целиакию более, чем у 60% существуют нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. С другой стороны, обследование 183 больных на ВНПЖ показало наличие целиакии у 8%, что является обоснованием для тщательного обследования больных с патологией поджелудочной железы.

Сахарный диабет (СД). Целиакия определяется с частотой 0.6% -16,4% у больных на СД первого типа. Манифестация заболевания возможная как одновременно с дебютом СД (приблизительно в 60%), так и отдельно. Для больных на СД характерный атипичное течение целиакии.

Нарушение функции щитовидной железы. Среди пациентов с патологией щитовидной железы целиакия встречается приблизительно в 5% случаев, тогда как среди больных на целиакию в 10-15% обнаруживают разнообразные нарушения функции щитовидной железы. Исследования свидетельствуют о возможности снижения дозы Т4 при лечении аутоимунного тиреоидита на фоне суровой безглютенової диеты.

На фоне целиакии чаще, чем в общей популяции, развиваются другие эндокринные заболевания: болезнь Аддисона, гипопитуитаризм, первичный гиперпаратиреоидизм.

Бесплодие, гинекологические нарушения. У 4-8% женщин, которые страдают на бесплодие невыясненной этиологии обнаруживают недиагносттированную, чаще — атипичную или немую форму целиакии. Женщины с нелечённой целиакией часто страдают от повторных выкидышей, у девушек позднее начинаются менархе, а у женщин — раньше наступает менопауза. Введение безглютенового рациона нормализует гормональный дисбалас и оказывает содействие наступлению беременности.

Заболевания костной системы. Гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, гипоплазия зубной эмали и артропатии являются частыми спутниками целиакии. Лечение целиакии может восстанавливать костную массу. Достоверность наличия целиакии особенно высокая среди пациентов с идиопатическим остеопорозом (3-12%). Сероотрицательные артриты могут быть также ассоциированными с целиакией.

Неврологические нарушения. При неврологических нарушениях невыясненной этиологии может определяться высокий уровень циркулирующих антиглиадиновых антител (ІgC, ІgA) (57% против 5% в контрольной). Частым спутником целиакии есть: спорадичная мозжечковая («глютеновая») атаксия которая, как и целиакия, связана с НLА — гаплотипом; гипоталамичные тики, церебральная атаксия, судорожные синдромы, прогрессирующая миоклональная атаксия, миелопатия, патология ствола мозга и периферической нервной системы. Известны случаи полного излечивания стойких приступов мигрени на фоне безглютеновой диеты.

Эпилепсия с кальцинатами головного мозга или без них считается ассоциированным с целиакией заболеванием. Среди пациентов с эпилепсией целиакия встречается значительно чаще, чем в общей популяции 3,5-5,5%. Лечение целиакии значительно улучшает состояние больных на эпилепсию (снижается количество и улучшается контроль над эпилептическими приступами, снижаются дозы протиэпилептических средств).

У больных на целиакию (даже, при немом течении), могут развиваться нарушения психических функций: аутизм, синдром Аспергера, дефицит концентрации внимания, шизофрения — или ухудшаться их течение.

В 15-60% пациентов с целиакией возникают нарушения функций печени (от изолированной гипертрансаминаземии до аутоимунного гепатита). Характерной особенностью гепатопатий при целиакии есть возможность их обратного развития на фоне лечения основного заболевания.

Диагностика

Физикальные методы обследования

• опрос — выяснение семейного анамнеза по целиакии; непереносимость злаков;

• осмотр — для взрослых пациентов характерно скрытое атипичное течение заболевания. Каких-либо специфических физикальных симптомов обычно не выявляется. Отмечается низкорослость, снижение аппетита, атрофия мышц, сухость и бледность кожи, афтозный стоматит, проявления герпетиформного дерматита – папуло-везикулярная сыпь с выраженным зудом, которая наблюдается преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой части головы.

Лабораторные исследования

Обязательные

• Иммуноферментное определение серологических маркеров целиакции — антиглиадиновых антител (АГА IgА и IgG), эндомизиальных антител (ЭМА IgА), антител к тканевой трансглютаминазе () — представлено в таблице. Серологические тесты имеют особенное значение для скрининговой диагностики у пациентов с асимптоматическим течением целиакии, неспецифической клиникой, при ассоциированных заболеваниях, таких как инсулинзависимый сахарный диабет, а также среди родственников больных. Определение серологических маркеров следует проводить до начала аглютеновой диеты в связи с тем, что уже через несколько недель или месяцев они нормализуются, такая сероконверсия используется для контроля эффективности лечения. Для мониторинга комплайенса в отношении аглютеновой диеты наиболее оптимальным считается определение АГА IgА, т.к. именно они наиболее быстро нормализуются при адекватном лечении.

Таблица. Серологические маркеры при целиакии

Класс антител

Субстрат антиген

Методика исследования

Чувствительность, %

Специфичность, %
IgА

Глиадин

ЕLISA

31-100

85-100
IgG

Глиадин

ЕLISA

46-100

67-100
IgА

Эндомизий

ИФА

57-100

95-100
IgА

Ретикулин

ИФА

29-80

95-100
IgА

Тканевая трансглютаминаза (tTG)

ЕLISA

95-100

95-100

* ЕLISA — иммуносорбентный анализ связывания фермента; **ИФА — оценка с помощью иммунофлюоресценции

• Общий анализ крови — умеренно выраженное снижение гемоглобина, эритроцитов.

• Общий анализ мочи — без патологических изменений.

• Общий белок и белковые фракции — гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

• Сахар крови — в пределах нормальных значений (при отсутствии СД).

• Иммунограмма (особенно определение общего уровня IgА) — значительное повышение.

• Печеночные и почечные пробы — без отклонений от нормы.

• Группа крови и резус-фактор.

• Копрограмма — норма.

• Анализ кала на эластазу 1 — в пределах нормы.

• Повторные посевы кала на патогенную микрофлору и исследование яйца глист – не выявлено.

• Электролиты крови — электролитный дисбаланс.

При наличии показаний

• коагулограмма;

• определение кальция и фосфатов в сыворотке;

• уровень тиреоидных гормонов.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные

• ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов, взятых из нисходящего отдела ДПК — «золотой» стандарт диагностики — должен проводиться во всех случаях для верификации диагноза.

• Двухбалонная энтероскопия с биопсией.

• Морфологическое исследование биоптатов — атрофия ворсин тонкой кишки с гиперплазией крипт и интраэпителиальным лимфоцитозом различной степени выраженности: от нормальной архитектуры ворсин и лимфоцитарной инфильтрации эпителия или частичной очаговой атрофии вплоть до тотальной атрофии ворсин с формированием «лысой» слизистой. Для проведения морфологического исследования забор биопсийного материала должен проводиться из залуковичного отдела ДПК, другая локализация проведения исследования может приводить к ошибкам в диагностике, так как в более высоких отделах ЖКТ атрофия слизистой оболочки может быть обусловлена другими причинами.

• Видеокапсульная эндоскопия — второй «золотой» стандарт диагностики. Развитие капсульной эндоскопии разрешило внедрить полное эндоскопическое обследование состояния слизистой оболочки тонкого кишечника, обнаруживать характерные для целиакии эндоскопические изменения. Изображение слизистой оболочки, которые получат с помощью видеокапсулы, сопоставимы с гистологическими изменениями такой при целиакии. Благодаря видеокапсуле можно диагностировать целиакию без проведения энтеробиопсии. К сожалению, использование эндоскопической капсулы является довольно ограниченным, вследствие высокой стоимости исследования.

• Пассаж бария по тонкой кишке (энтероклизис).

• ЭС или ирригоскопия.

• УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы.

При наличии показаний

• повторная биопсия для подтверждения нормализации слизистой оболочки на фоне аглютеновой диеты может проводиться через 6-12 месяцев, однако в настоящее время считается не обязательной;

• провокационный тест с глютеном используется в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики, его необходимость рассматривается индивидуально;

•денситометрия костей для ранней диагностики остеопороза.

Осложнения целиакии

Самым неблагоприятным для больных с нелеченной целиакией есть отдаленный прогноз заболевания и огромное количество осложнений, как со стороны травного канала, так и внекишечных. Риск развития онкологической патологии возрастает в 100 — 200 раз в сравнении с общей популяцией. В частности, частота возникновения аденокарцином тонкого кишечника ув больных с нелеченной целиакией возрастает в 80-90 раз, пищевода — более, чем в 20 раз; у 6-8% больных возникают лимфомы тонкой кишки. Внекишечные осложнение целиакии имеют вид тяжелых неврологических нарушений (энцефалопатий, периферических нейропатий, миелопатий), внутренних кровотечений, поражение отдельных внутренних органов (поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, селезенки), некоторых психических нарушений и др.

Дифференциальная диагностика целиакии

Перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми при наличии характерных морфологических изменений слизистой оболочки необходимо проводить дифференциальную диагностику целиакии:

Тропическая спру

Болезнь Крона

Эозинофильный энтерит

Чрезмерный рост бактерий в тонкой кишке

Вирусные гастроэнтерити

Пищевое невосприятие молока

Синдром Золингера-Эллисона

Диагностические критерии

Несмотря на отсутствие патогномонических для целиакии признаков, детальный сбор анамнеза, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследования разрешают диагностировать заболевание. Первые диагностические критерии целиакии были разработаны в 1969 году Европейской ассоциацией педиатров-гастроэнтерологов.

На сегодняшнее время диагностические критерии целиакии распределяют на 2 группы: основные и дополнительные:

Основные диагностические критерии

Дополнительные диагностические критерии

• Чрезмерный зловонный стул 2 и больше раз за сутки

• Увеличение окружности живота

• Боль в животе

• Рвота (от единичной до ежедневной)

• Снижение и/или повышение аппетита

• Отставание в росте и массе тела

• Боли в костях, переломы в анамнезе чаще, чем 2 раза

• Раздраженность, агрессивность

• Неспокойный сон

• Атопический дерматит

• Герпетиформный дерматит

• Анемия

• Копрологические изменения (макроскопические — кал жёлто — коричневого или серо -коричневого цвета, жидко -оформленный, с непереваренными остатками пищи; микроскопические — стеаторея 2 типа (наличие жирных кислот, мыл, зерен крахмала, йодофильной флоры)

• Дисбиоз кишечника разных степеней

• Частые (больше, чем 3 раза в год) ГРВИ

• Стойкие запоры

• Выпадание прямой кишки

• Мышечная слабость

• Повторные мышечные судороги

• Повторные парестезии

• Частые кровотечения из носа, ювенильные маточные или другие кровотечения

• Нарушение менструального цикла

• Фолликулярный гиперкератоз

• Нарушение сумеречного зрения

• Зуд кожи

• Стоматиты, которые рецидивируют

• Гипопротеинемичные отеки

• Наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов

• Снижение содержания альбумина, холестерина, липидов, макро — и микроэлементов, витаминов в крови.

Диагностические этапы

Этап

Диагностические мероприятия

Диагностические находки

Дальнейшая тактика
1.

Клинический

Тщательное клиническое обследование больного, сбор анамнеза

Наличие трех основных диагностических критериев или 2 и больше дополнительных

Серологическое обследование
2.

Лабораторный

Серологическое обследование

Наличие диагностических титров АГА, АЭМА, тТГА, АРА

Диагноз возможный с высокой степенью достоверности, назначение капсульной эндоскопии или ФГДС с биопсией

Лечение

Подходы к

лечение

Цель

назначение

Показание к

назначение

Основные лечебные

мероприятия

1.

Этиологический

Полное

исключение

этиологического

фактора

заболевание

Всем больным без исключения на протяжении всего жизнь

Безглютеновая диета
2.

Патогенетический

Противовоспалительное, имуно-супресивное действие

Рефрактерные формы заболевания,

тяжелое течение, недостаточность безглютеновой диеты для достижения полной клинико-лабораторной ремиссии

Глюкокортико-

стероиды

Имуносупресанты

3.

Симптоматический

Коррекция нарушений со стороны органов и систем

Индивидуально с

учетом

симптоматики

1.Поливитамин-ные и микроэлементные препараты

2. Заместительная терапия

ферментными препаратами 3.Коррекция белковой недостаточности 4.Восстановление колоидно-осмотического давления плазмы

Основным методом лечения является не фармакотерпия, а строгая пожизненная, аглютеновая диета. Больному запрещается употреблять в пищу пшеницу, рожь, ячмень и все продукты, которые могут содержать эти злаки даже в ничтожно малых дозах. Основу пищевого рациона составляют рис, гречиха, картофель, соевые бобы, кукуруза. Овес и продукты из него допускаются, ограничение их употребления во многих рекомендациях обусловлено тем, что при приготовлении стандартным промышленным способом муки и продуктов из нее происходит загрязнение пшеничным глютеном. Пациент должен быть хорошо информирован о том, что даже незначительная и единичная погрешность в диете приводит к прогрессированию заболевания, которое не имеет ярких клинических проявлений. Особенное внимание должно уделяться так называемому скрытому глютену, который может входить в состав различных биологических добавок, медикаментов. Если у больного с цели-акией наблюдается лактозная недостаточность, то он должен ограничить прием молочных продуктов.

У большинства пациентов на фоне аглютеновой диеты достаточно быстро наступает клиническая ремиссия, хотя сроки ее могут варьироваться индивидуально: от нескольких недель до месяцев.

Лекарственная терапия при целиакии имеет вспомогательное значение, но ее роль недооценивать нельзя. По показаниям применяются препараты железа, фолиевой кислоты, при ферментной недостаточности показана заместительная терапия (препараты с достаточным содержанием липазы (не менее 10 000 ЕД) во время приема пищи). Для профилактики остеопороза назначают препараты кальция и витамин D, по показаниям — бифосфонаты и кальцитонин. При тяжелом течении заболевания или при отсутствии клинико-морфологических изменений на фоне строгой аглютеновой диеты на протяжении более 6 месяцев показано применение ГКС (средняя терапевтическая доза составляет 7,5-20 мг преднизалона в день). По показаниям также используют парентеральное питание, корекцию водно-электролитного баланса, в/в введение альбумина и пр. При лечении герпетиформного дерматита, кроме аглютеновой диеты, используют диафенилсульфон и дапсон (сульфон, дисулон, димоцитон 50-100 мг/день).

Критерии эффективности лечения

Исчезновение клинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей и морфологического состояния слизистой оболочки тонкого кишечника, исчезновение АГА, ЭМА и антител к тканевой трансглютаминазе.

Продолжительность лечения – соблюдение аглютеновой диеты в течении всей жизни.

Выводы

Несмотря на значительное развитие медицинской науки в сфере диагностики и лечения заболеваний пищеварительного канала, проблема улучшения и расширения диагностических и лечебних возможностей заболеваний тонкой кишки остаётся актуальной. Одним из сложнейших для диагностики считается заболеваний тонкой кишки считается целиакия – глютеновая энтеропатия. Целиакия – хроническое, генетически обусловленное имунно-опосредованное заболевание, которое характеризуется стойким невосприятием продуктов, которые содержат глютен (пшеница, рожь, ячмень, овес), поражает слизистую оболочку тонкого кишечника и ведет к развитию её атрофии, проявляется синдромом мальабсорбции и может иметь полностью обратимое течение за счет восстановление структуры слизистой оболочки после полного изъятия из пищевого рациона глютена.

Список использованой литературы

Материалы лекций

Болезни кишечника/ Гребенев А.Л., Мягкова Л.П.- М.:Медицина,1994. – 219с.

Ревнова М.О. Целиакия. Метод. рекомендации / Спб педиатр. мед. акад.- Петербург: Б.и., 1998.- 24 с.

Фролькис А.В.// Новые С-Петерб.врачебн.ведомости.

Бельмер СВ., Гасилина Т.И., Коваленко А.А. Целиакия: состояние проблемы.// Лечаш;ий врач.- 2003.- № 6.- 69-71.

Шилина Н.М., Милюкова А.А., Смирнов И.А., Конь И.Я. Безглютеновая диета: проблемы лабораторного контроля. // РМЖ. -2004.-№5. . с . 12-14.

Реферат: Попытки кабинета Б. Нетаниягу урегулировать отношения с Иорданией и Палестинской Национальной автономией

Попытки кабинета Б. Нетаниягу урегулировать отношения с Иорданией и Палестинской Национальной автономией.

Иордания в течение трех десятилетий была наиболее умеренным из всех арабских соседей Израиля, несмотря на значительное число беженцев в стране – постоянных жителей и беженцев. В то же время это отражало скорее позицию правящей династии и лично короля Хусейна, чем настроения иорданской «улицы» 52, в том числе истеблишмента. Опираясь на харизматический авторитет шерифа (потомка Пророка), король стремился, взяв за основу традиционные ценности, проводить сбалансированную политику с учетом весьма сложных реалий окружающей обстановки (проблема легитимации режима в условиях конфронтации в регионе; непростая экономическая ситуация в стране; палестинский фактор). 53 но укрепление авторитета королевской власти, взвешенная и результативная внутренняя политика позволили активизировать израильское направление иорданской дипломатии.

Отношения Израиля с Иорданией развивались достаточно успешно. Сам Нетаниягу заявлял, что «в целях упрочнения «стратегической конвергенции», наметившейся между двумя странами связи с Иорданией будут укрепляться». Но в отношениях с королевством было не все так гладко. Хотя 26 октября 1994 года Израиль и Иордания после длительных и сложных переговоров подписали договор о мире, реализация этого договора проходила в трудной и сложной обстановке.

Отказавшись от конфронтации с Израилем, Иордания перестала быть участницей конфликта, но встала в один ряд с коспонсорами урегулирования, получила возможность более эффективно действовать в интересах всей «арабской нации».

В 1996 году Иордании был предоставлен статус «основного ненатовского союзника» США, а в 1997г. США активизировали финансовую поддержку королевству. Из 225 млн. долл., полученных от США в 1998 г., 75 млн. долл., были предназначены для военных программ. Амман заручился обязательством США о выделении в течение трех лет дополнительно 200 млн. долл., на программы, связанные с региональной безопасностью. В 1998 г. США завершили поставку самолетов F-16 для иорданских ВВС.

Между Иорданией и Израилем ведется координация усилий по борьбе с терроризмом. Представители иорданских военных на Западном берегу р. Иордан успешно предотвращают проникновение террористов через границу. В начале августа 1997 г. иорданцы задержали группу боевиков экстремистской организации «Приверженцы ислама», готовивших диверсии в Израиле. Со времени подписания договора Иорданию посетили более 200 тыс. израильтян, и никто из них не стал жертвой терактов. 54 В 1999г. по инициативе высшего руководства Иордании на территории страны были закрыты все представительства террористической группировки исламского толка «ХАМАС», а ее руководство арестовано. Укрепление безопасности и борьба с терроризмом не только повысили стабильность в регионе, но и позволили надеяться на перераспределение финансовых ресурсов для более успешного решения блока экономических проблем.

Иордано-израильский договор создавал основу для региональной экономической кооперации. Реализация достигнутых договоренностей представляла практическую возможность экономического взаимодействия, пространством для которого становились палестинские территории, Израиль, Египет и Иордания.

В 1997 г. стороны подписали соглашение о создании свободной экономической зоны в пограничном с Израилем муниципалитете Ирбид. В 1998г. израильтянам удалось добиться преференциального режима для проведенных в Ирбиде товаров на американском и ряде европейских рынков. Сформирован совместный иордано-израильский комитет по торговым связям.

Но основной проблемой иордано-израильских отношений является – проблема водных ресурсов. Проблема воды всегда оказывала неоднозначное влияние на события на Ближнем Востоке, часто служила источником напряженности во взаимоотношениях между странами. Ведь эти страны зависят от трех больших речных систем: Нила, Иордана и бассейна Тигра и Евфрата. Все три водные артерии пересекают границы различных государств, которые нередко являются политическими противниками. Климатические и географические условия, нехватка водных ресурсов при росте населения и развитии современных экономических систем сделали проблему воды жизненно важной для всех государств региона. И если многие годы арабо-израильской конфронтации этот вопрос был дополнительным генератором конфликтности, то реальное его разрешение стало возможным в результате сближения позиций двух сторон в ходе развития мирного процесса. Стороны осознали выгодность, при «водной взаимозависимости», взаимного сотрудничества, развития и рационального использования региональных водных резервов.

Наглядным подтверждением этому как раз и стал Иордано-израильский мирный договор, который предусматривал компромисс по столь щекотливому «водному вопросу».

Согласно договору, Хашимитское королевство получило 215 млн. куб. м. Воды в год из объема, использовавшегося Израилем, а также согласие на утилизацию той части воды, которая не использовалась ни одной их сторон и считалась безвозвратно утерянной. В этой связи один из ведущих иорданских специалистов в области водных ресурсов Мунзер Хаддадин заявил, что иорданцы получили даже больше, чем они хотели изначально. 55

В рамках мирного договора предусматривался целый комплекс мер по рациональному использованию водных ресурсов, их защите от загрязнения, несанкционированного изъятия чьей-либо квоты; специально обговаривались вопросы водохранения; выдвигалась идея регионального и международного сотрудничества по проблеме воды; обосновалась необходимость совместного мониторинга и обмена информацией. 56

Помимо раздела имеющихся водных ресурсов, обе стороны добивались определенного прогресса и в налаживании сотрудничества в поиске и разработке новых альтернативных источников воды. В соответствии со ст. VII Приложения II к мирному договору был создан совместный комитет по водным ресурсам, в который вошли по три представителя от Израиля и Иордании. Его задачей было обеспечение контроля за реализацией достигнутых договоренностей и дальнейшего взаимодействия сторон по соответствующей проблеме.

Для Иордании пунктов мирного договора, касающиеся водных ресурсов, имели и крайне важное внутриполитическое значение. Увеличение водных запасов страны было реальным результатом мирного договора и должно было способствовать более широкому его положительному восприятию среди простых иорданцев и, следовательно, поддержке политики официального Аммана.

В то же время нельзя учитывать, что около 70 % потребляемой воды Израиль получает с Западного берега р. Иордан. Представители израильских правящих кругов крайне болезненно реагируют на уступки по «водному» вопросу, сравнивая их с «самоубийством государства». 57(В этом, кстати, заключается одна из причин, по которой Израиль настаивает на сохранении автономного статуса для Западного берега и сектора Газы, а ООП требует признания палестинской государственности.)

Израильтяне выступили против ранее согласованного строительства Сирией и Иорданией плотины «Аль-Вахда» на р. Ярмук. Министр экологии и сельского хозяйства в кабинете Б. Нетаниягу Р. Эйтан заявил, что строительство плотины противоречит положениям договора о мире. 58 Позиция иорданцев же в этом вопросе была прямо противоположной. Даже если такое заявление Израиля было адресовано прежде всего Сирии (поскольку именно на сирийском направлении не наблюдалось продвижения по миру), отношения Аммана и Тель-Авива в результате отнюдь не улучшились.

В ноябре 1996 г. израильский министр инфраструктуры А. Шарон заявил о своем негативном отношении к тем уступкам, которые сделал Израиль Иордании в сфере водных ресурсов. Израиль интерпретировал положение мирного договора так, что источником дополнительных 50 млн. куб/м воды в год, которые были обещаны Иордании, станут плотины и заводы по опреснению воды, которые иорданцам необходимо построить. 59

В ответ Амман заявил, что «иордано-израильский мирный договор- это соглашение между государствами, а не Иорданией и одной из израильских партий, и поэтому необходимо выполнять все его положения, которые были ратифицированы и приняли юридический характер в обеих странах» 60.

Частично урегулировать этот вопрос удалось лишь в мае!997 г. в ходе переговоров между Хусейном и Нетаниягу. Израиль согласился поставлять 25 млн. куб/м в год сразу и оставшиеся 25 млн. куб. м через три года, когда будет создана система для задержания и использования паводковых вод. Создавать ее было решено совместными усилиями с привлечением иностранного капитала. Был также согласован вопрос о поступлении для Иордании дополнительных 30 млн. куб. м воды из Тивериадского озера.

В середине 1998 г. качество воды, поступающего из Тивераидского озера, стало вызывать большие нарекания. Израильтяне предприняли новую попытку ревизии мирных соглашений, заявив в начале 1999г., что малое количество выпавших осадков не джает Тель-Авиву возможности соблюсти обязательства перед Иорданией в сфере водоснабжения.

Иордания настаивала на абсолютном выполнении Израилем своих обязательств. Ряд депутатов иорданского парламента потребовал даже немедленного аннулирования мирных соглашений с Израилем, а более умеренные предполагали «заморозить» договор до тех пор, пока Израиль не выделит положенную квоту.

В свою очередь израильтяне выразили готовность Хашимитскому королевству содействие в использовании вод сезонных рек, восточных притоков р. Иордан и источников, впадающих в Мертвое море, а также повторной утилизации воды. Стороны пришли к договоренности о совместном61 обращении к ЕС с просьбой о выделении 400 млн. долл. на финансирование проектов в области водных ресурсов.

Таким образом, несмотря на во многом уникальный для региона потенциал иордано-израильского договора о мире в части, касающейся распределения водных ресурсов, этот аспект взаимоотношений двух стран, пожалуй, один из наиболее проблемных.

Таким образом, нормализация двусторонних отношений позволила двум ближневосточным государствам перейти во второй половине 90-х годов к конструктивному сотрудничеству по самому широкому кругу вопросов: политики, безопасности, экономики, водных ресурсов и т. д. Договор стал основой коспонсорского участия Хашимитского королевства в деле всеобщего примирения в регионе.

Смена высшего политического руководства в Аммане существенно не повлияла на характер израильского направления внешней политики страны. Незадолго до кончины Хусейн произвел своего рода «династический переворот», назначив кронпринцем старшего принца Абдаллу вместо своего брата Хасана, который в течение 34 лет считался его приемником и самым близким соратником.

2 мая 1998 г. королевским указом принцу Абдалле было присвоено звание генерал-майора. 26 января 1996 г. он был объявлен наследным принцем, а 7 февраля того же года возведен на престол.

Зная о близкой смерти, король Хусейн несколько раз публично подтвердил свою приверженность делу мира с Израилем. Принц Абдалла поклялся, что выполнит волю покойного. Монарх подчеркнул, что задача Иордании –развитие потенциала мирного соглашения с учетом всех внутри- и внешнеполитических факторов.62

Иорданское Хашимитское Королевство способствовало окончательному урегулированию между Палестинской Национальной Автономией и Государством Израиль. Приоритетным для нового руководства в Аммане стали решение проблемы палестинских беженцев, экономическое сотрудничество с соседними государствами, взаимовыгодное распределение водных ресурсов и определения статуса Иерусалима.

Именно эти аспекты- жизненно важные для Иордании как сточки зрения интересов сохранения правящей династии и стабильности внутри страны, так и обеспечение эффективной региональной и мировой внешней политики.

Иордания – краеугольный камень стабильности на Ближнем Востоке. Ее роль стратегической зоны представляет собой базисную аксиому всех израильских стратегических планов. Мирные отношения двух государств приобрели стабильные положения по мирному договору и партнерству во имя мира. Иордания, таким образом, становится политическим союзником, с одной стороны Израиля, с другой- сторонницей арабских соседей. Но в рамках договора Израиль и Иордания остаются цивилизационными странами мирного сотрудничества.

3.2. Деятельность израильской дипломатии по урегулированию палестинской проблемы.

В кабинете премьер-министра, совсем недавно оставленном Шимоном Пересом, новый премьер-министр производил впечатление человека полностью владеющей ситуацией. На самом деле первые дни пребывания на новом посту явились для Нетаниягу далеко не самыми легкими. Одержавший многообещающую победу, Биби казался неспособным сделать неправильный шаг и поспешить успокоить проявляющих опасения арабов и американцев. Однако, вступив в должность, он стал колебаться. После предпринятых вначале попыток сформировать правительство из специалистов, он был вынужден составить кабинет из политических соображений. Радикал Ариэль Шарон пользовался слишком большим влиянием, чтобы с ним можно было не считаться. Много дней было потрачено на обсуждение поста для него. К тому же члены блока Ликуд выражали недовольство тем, что слишком много министерских портфелей отдано представителям религиозных партий. В то же время Б. Нетаниягу приходилось выдерживать открытую враждебность со стороны арабов. Его заявление о том, что он будет добиваться диалога с палестинским руководством игнорировались и вскоре в Каире состоялась первая с 1991 года встреча лидеров арабских государств, где они объединились против Нетаниягу. Но и арабов в данной ситуации тоже можно понять в сравнении с миролюбивым, готовым на значительные уступки Шимоном Пересом, Биби был очень радикален. И как оказалось после выборов это не показной, выборный радикализм, а реальная политическая программа и более того жизненная позиция нового премьера.

Лидеры арабских государств быстро откликнулись на победу блока Лмкуд, предприняв блок акций. Президент Египта Х. Мубарак призвал к созыву арабского саммита, чтобы рассмотреть ход мирного процесса, — первой такой встречи в верхах после иракского вторжения в Кувейт. Весьма примечательно то, что Ирак приглашен не был.

Лидеры встретились 21-23 июня в Каире. Хотя и звучали призывы некоторых партнеров к тому, чтобы саммит занял резкую антиизраильскую линию, Х. Мубарах сумел обеспечить, принятие внешне вполне благопристойного заявления. В нем говорилось, что арабские страны ожидают продолжения мирного процесса, остаются сторонниками следования «Мадридского процесса» в направлении, по их мнению, его лдогического завершения – создания Палестинского государства, в состав которого входила бы, по крайней мере часть Иерусалима в качестве его столицы, и возврата Сирии Голанских высот в обмен на мир. Однако в заявлении также говорилось, что любой отказ от этого процесса заставит арабских лидеров пересмотреть свою позицию по нормализации отношений с Израилем. Угроза была высказана ясно, но не в воинственной форме.

В большей степени межарабские разногласия проявлялись лишь в рамках двусторонних встреч между заинтересованными лидерами, хотя некоторые разногласия получили отражение в расширенной повестке дня. Участники саммита высказывались за то, чтобы поставить под контроль терроризм. Но подход государств, против которых направлен терроризм, отличался от позиций тех стран, которые терпимо относятся к терроризму или используют его как инструмент своей политики.

Б. Нетаниягу назвал заявление саммита недопустимым, указав на то, что это была попытка навязать неприемлемые условия мирному процессу. 63 Затем он выдвинул собственные предварительные условия. Видимо, наиболее важным из них являлось то, что принцип «земля в обмен на мир» не будет основой подхода его правительства к мирному процессу. Он не говорил. Что Израиль не намерен торговать землей для достижения мира, но твердо заявил, что такая торговля не только не будет носить автоматического характера, но и не предполагает включения всех территорий, оккупированных Израилем в 1967 году.

Б. Нетаниягу также сказал, что не подлежит обсуждению вопросы принадлежности Иерусалима и создания палестинского государства (хотя обе проблемы были ясно открыты для переговоров с соответствии с соглашениями в Осло), и что расширение израильских поселений будет возобновлено.

Б. Нетаниягу подтвердил, что Израиль не возвратит Голанские высоты, заявив, что мир возможен и без этого. В заключение, Б. Нетаниягу дал понять, что он не будет передислоцировать подразделения Израильской армии, находящиеся в Хевроне.

Из всех городов, охватываемых Промежуточным соглашением, Хеврон представлял наибольшие трудности. Место религиозного захоронения, почитаемого как иудаизмом, так и исламом, Хеврон известен небольшими поселением 400 воинственных евреев в самой гуще проживания более чем 100 тысяч палестинского населения. Процесс передислокации израильской армии в Хевроне отличался от того, с чем сталкивались другие арабские города, подпадающие под Декларацию Принципов 1993 года.. Израильская армия полностью отвела войска из других городов, но Хеврон – единственный город, который имеет еврейское поселение внутри муниципальной границы. Поэтому армия осталась на части территории Хеврона, чтобы охранять поселенцев, но передислоцировалась из большей части города. Б. Нетаниягу высказал сомнение относительно необходимости дальнейшего вывода войск, заявив, что ему потребуется дополнительное время, чтобы изучить проблему. Хотя Ш. Перес сделал ту же самую поправку, задерживая передислокацию, многие палестинцы посчитали, что Б. Нетаниягу использовал вопрос безопасности, чтобы вновь оставить открытыми соглашения по Хеврону, что и положило начало периоду летнего всплеска все возрастающей вражды.

Хотя все же не все перемены носили негативный характер. В своей речи при вступлении в должность Нетаниягу подчеркнуто исключил имя Ясира Арафата из списка упомянутых им арабских лидеров. Но не раз подчеркивал, что согласиться на встречу с ним. Более того, по его указанию были установлены определенные неофициальные контакты с ООП. « Основным на данный момент является сотрудничество сил безопасности Израиля и ООП, а не «бумажные соглашения», которые можно заключить в любой момент»- говорил в своем выступлении Б. Нетаниягу. 64 «Соглашения заключаются для того, чтобы их выполнять, говорит Нетаниягу, « мы несомненно начнем переговоры относительно будущего статуса палестинской автономии». Б. Нетаниягу начал переговоры с Я. Арафатом, как только занял свой пост, послав своего эмиссара Дор Голда, чтобы начать контакты вскоре после выборов и уже 4 сентября провести встречу с Арафатом. Б. Нетаниягу начал также ослаблять ограничения, направленные против палестинцев, приезжающих на работу в Израиль.

К сентябрю уровень напряженности в регионе оставался высоким. Как часто бывало и раньше, Иерусалим дал толчок к тому, чтобы поднять ее до точки кипения. В течение нескольких лет туннель за частью стены, окружавшей древнюю Храмовую гору, самое святое место в иудейской религии (на которой находится Купол Камня- третье священное место ислама), был открыт для туристов. Существовали планы немного расширить туннель и сделать из него выход в преимущественно арабскую часть города. Из-за болезненного отношения к этой идее местного населения, сменявшие друг друга израильские правительства отложили планы по расширению туннеля больше чем на десятилетие.

Предприняв усилия с тем, чтобы выполнить работу спокойно, ночью, не информируя об этом службы безопасности, которые, как сообщалось, рекомендовали не делать этого, Б. Нетаньяху открыл выход 24 сентября. Эта акция не нанесла физического ущерба Куполу Камня (вопреки утверждениям некоторых арабов) и радикально не изменила баланс арабского и израильского влияния в городе. Однако, поскольку это было сделано после бурного лета, увеличившего раздражение арабов подходом Б. Нетаниягу к мирному процессу и неконструктивной позицией его правительства по вопросам прав палестинцев в Иерусалиме, открытие туннеля стало причиной ужасных беспорядков. Свыше 65 человек было убито и несколько сот ранено в ходе столкновений на Западном берегу реки Иордан. Наибольшее беспокойство у Израиля вызвал тот факт, что полиция ПА открыла огонь по израильским солдатам, когда они входили в палестинские города. Б. Нетаниягу был возмущен тем, что полиция ПА стреляла в израильтян из оружия, которое им предоставил Израиль, заявив, что этот факт абсолютно неприемлем. Он обвинил Я. Арафата в том, что тот стоял за этой акцией и отдавал «секретные» приказы своей полиции открывать огонь по израильтянам. 65

Я. Арафат отверг эти обвинения. Он ответил, что полиция ПА защищала людей от израильской агрессии и предупредил, что он не может удерживать палестинцев, если будут продолжаться провокации и нарушение обещаний. Возможно, Я. Арафат полагал, что мирный процесс потерпел неудачу и что ему нечего терять, обращаясь к насилию, чтобы вынудить Израиль сесть за стол переговоров. Со своей стороны, полиция ПА, видимо, чувствовала, что ей необходимо открывать огонь, чтобы добиться хоть какого-то уважения у палестинцев, которые видели в лице полиции лишь коллаборационистов из-за подавления ею сопротивления противников мирного процесса. Многие палестинцы, казалось, соглашались, что стоять рядом и позволять, чтобы израильские солдаты входили в палестинские города без борьбы, значило разрушить легитимность полиции ПА в глазах палестинского народа. В итоге мирный процесс потерял свою устойчивость, в прочем он никогда не имел твердых позиций.

Стремясь сохранить отношения стабильности и имея в пассиве разваливающийся мирный процесс Б. Нетаниягу и Я. Арафат встретились в Вашингтоне на «стабилизирующем» саммите для переговоров по вопросу Хеврона. Он спланирован был таким образом, чтобы дать возможность Б. Нетаниягу и Я. Арафату встретиться на нейтральной почве вместе с королем Хуссейном, присутствие которого было полезно в прошлом. Высоких результатов от этой встречи не ожидали. Х. Мубурак отказался от приглашения, заявив, что продолжение мирного процесса требует выполнение Израилем взятых на себя обязательсв и вновь поддержал в качестве основы мирного процесса формулу «земля в обмен на мир».

Вашингтонская встреча в верхах началась 1 октября и продолжалась два дня. Ее результаты не были впечатляющими, но, очевидно, что за несколько часов переговоров один на один между Я. Арафатом и Б. Нетаниягу прошли откровенные обсуждения. Сообщалось также, что король Хуссейн, арабский лидер, который дальше всех других продвинулся к «теплому миру» с Израилем резко критиковал позицию Нетаниягу во время их приватных дискуссий. В конечном счете, никаких решений не было принято, хотя все участники говорили о новом понимании трудностей друг другу.

Участники встречи, вернувшись на родину, озвучили стремление возобновить переговоры и выразили уверенность, что вопрос Хеврона должен стать приоритетным. В то же время ни одна сторона не желала выглядеть гибкой, и Арафат предупредил, что ситуация может быстро выйти из-под контроля. 66

В начале 1997 г. казалось возможным, что мирный процесс возобновится, наполненный новым содержанием. Самым важным обстоятельством стало то, что 15 января 1997 г. было достигнуто соглашение о передислокации израильских войск из города Хеврона, расположенного в районе Западного берега. Хевронское соглашение предусматривало вывод израильских сил с большей части территории Хеврона в течение 10 дней. Кроме того, в меморандуме, подготовленном специальным координатором США на Ближнем Востоке Деннисом Россом (a Note for the Record), фиксировались гарантии того, что вывод войск Израиля с Западного берега будет продолжен. Израиль согласился провести дополнительную передислокацию в три этапа. Осуществление первоначального этапа было намечено на март 1997 г., а два других планировалось завершить не позднее середины 1998 г. 67однако масштабы передислокации войск не оговаривались, и казалось, что ни одна сторона не была довольна этим соглашением. 68

Отношение многих арабских стран к Хевронскому соглашению было двойственным. Не было уверенности в том, что предоставленные США гарантии выполнения соглашения действительно надежны и серьезны, и имелись опасения, что его жесткая политика Нетаниягу в отношении мирного процесса изменится. Согласие Израиля вывести свои силы с большей части территории Хеврона и взятые им обязательства по дальнейшему выводу войск с Западного берега, казалось, свидетельствовали о сдвиге в подходе Нетаниягу к мирному процессу. Появилась надежда, что будет осуществляться дальнейшая передислокация и что в 1997 г. непрекращающиеся переговоры о создании аэропорта и морского порта в секторе Газа и коридора безопасности для палестинцев между сектором Газа и Западным берегом увенчаются, наконец, успехом.

Возобновившееся поступательное движение мирного процесса было прервано 26 февраля 1997 г., когда Нетаниягу объявил о решении построить 6500 домов для еврейских семей в арабском секторе Восточного Иерусалима, в районе, который Израиль назвал Хар Хома и который известен палестинцами как Джебал Абу Хнейм. 69

Согласно плану строительства поселения, большая часть Восточного Иерусалима и населяющих его палестинцев оказывалась отрезанными от остальной территории Западного берега. Палестинцы предупредили о возможном возобновлении насилия, заявляя, что поселение Хар Хома было задумано для того, захватить эту землю до установления окончательных границ Иерусалима и, следовательно, являлось бы нарушением Соглашений Осло. 70Нетаниягу санкционировал строительство, чтобы укрепить свою коалицию и показать, что он в состоянии отстоять свою позицию по проблеме Иерусалима. Многие арабские государства обвинили Нетаниягу в преднамеренной попытке остановить мирный процесс. Президент США Билл Клинтон также отнесся к этому критически. Однако США наложили вето на проект резолюции Совета Безопасности ООН, осуждавший план поселения в Хар Хома, первое вето из двух, которые США использовали в СБ при рассмотрении данного вопроса в 1997 г.

В дополнение к решению по Хар Хома, в начале марта1997 г. Нетаниягу объявил о том, что Израиль выведет свои силы еще с 9 % территории Западного берега, но при Этом только небольшая часть из этих 9 % будет относиться к района, контролируемым исключительно Израилем. Палестинцы сочли предложение недостаточным, поскольку они рассчитывали на вывод войск приблизительно с трети рассматриваемой территории. Эти события стали причиной нового кризиса и вызвали разочарование и отчаяние в лагере палестинцев. Когда переговоры были прекращены, президент Ясир Арафат приостановил сотрудничество с Израилем в сферах как безопасности, так и разведки. Многие палестинцы были убеждены, что правительство партии Ликуд никогда не предложит им ничего, что отвечало бы, по крайней мере, их самым скромным пожеланиям.

В середине марта против Израиля была развязана новая серия террористических актов. Нетаниягу утверждал, что Арафат косвенным образом дал «зеленый свет» террористическим группировкам. Это обвинение, казалось, получило в 1997 г. дальнейшее подтверждение, когда Арафат публично обнял Абдель-Азиза Рантизи, основателя движения «Хамас» и лидера его политического крыла- Исламского движения сопротивления. Страх перед новыми террористическими актами сохранялся на протяжении всего 1997 года и еще более подорвал доверие между Арафатом и Нетаниягу. В ответ на эти акции Израиль блокировал Западный берег и сектор Газа и изъял у ПА доходы от налоговых поступлений в нарушение соглашений в Осло. Нетаниягу также вновь поднял вопрос о том, что ПА до сих пор не аннулировала окончательно разделы Устава ООП, содержавшие призыв к уничтожению Израиля. Арафат опроверг это утверждение и указал на решение, принятое на внеочередном заседании Палестинского национального совета (ПНС) 24 апреля 1996 г., согласно которому носящие оскорбительный по отношению к Израилю характер разделы Устава были объявлены аннулированными. В ответ на это правительство Израиля заявило, что решение ПНС всего лишь продемонстрировало готовность изменить Устав, но на практике не привело к внесению в него поправок, для чего, по мнению руководства Израиля, потребуется создание имеющего юридические полномочия комитета для пересмотра Устава и ратификация нового документа Палестинским национальным советом.

В этот период Нетаниягу стал высказывать мнение, что «формула Осло» не работает и предложил отказаться от нее в пользу «короткого пути» решения вопросов, связанных с Окончательным статусом. По его утверждению, стратегия последовательных уступок с каждой стороны, призванная построить взаимное подозрение, что с помощью такой теории Израиль рассчитывал перейти к обсуждению проблем Окончательного статуса, не передавая территорию, которую он ранее согласился уступить палестинцам по условиям Промежуточного соглашения, и США были склонны согласиться с такой оценкой. Таким образом, была подготовлена почва для того, чтобы летом мирный процесс зашел в тупик.

Решение Нетаниягу о строительстве еврейского поселения в Хар Хома, принятое вскоре после подписания Хевронского соглашения, показало, что ему было необходимо удовлетворить требования различных групп внутри его коалиции. Стоящие перед ним проблемы обострились после назначения Рони Бар-Она на должность прокурора в январе 1997 г. Бар-Он незамедлительно покинул свой пост после того, как общественность выразила бурный протест по поводу отсутствия у него необходимой для этой должности квалификации. По утверждению представителей оппозиции, это было назначение, продиктованное политическими соображениями: партия SHAS, крупнейшая из ортодоксальных партий в коалиции Нетаниягу, грозила отказаться от поддержки передислокации израильских войск из Хеврона в случае, если Бар-Он не получит это назначение. В апреле было начато полицейское расследование, по итогам которого было рекомендовано привлечь Нетаниягу к ответственности за злоупотребление общественным доверием. Было решено не настаивать на обвинениях против Нетаниягу за недостаточностью доказательств, однако в его адрес прозвучал решительный призыв к отставке. Это дело, известное как «Бар-Он за Хеврон», ослабило позиции Нетаниягу и сделало его более зависимым от поддержки националистических и религиозных партий.

Но политика кабинета Б. Нетаниягу не претерпела изменений и во время трехсторонних переговоров в январе 1998 года в Вашингтоне при посредничестве и с участием президента США Б. Клинтона.

Б. Нетаниягу отверг предложение Б. Клинтона разбить очередной этап вывода войск на промежуточные стадии, увязав их с выполнением палестинцами конкретных обязательств в сфере безопасности. Б. Нетаниягу потребовал безопасности для Израиля «оптом» и с бессрочной гарантией, а не «в розницу». Он занял жесткую позицию по территориальным вопросам.

Принципиальная позиция обеих сторон приводит мирный процесс к тупику, израильтяне и палестинцы торгуются за каждый клочок земли. Компромисс заключается в том, что 13 % территории хитро поделили на две составляющие:10 % и 3 %. 10 процентов безоговорочно переходят к палестинцам. Еще 3 процента назовут «заповедной» зоной, то есть территорией, статус которой запрещается изменять (например, что-либо строить) в силу ее особой исторической и религиозной ценности. Но израильтяне хотят подчинить заповедник своему контролю, палестинцы –своему. Ситуация напоминает историю с полстаканом воды. Одним кажется, что он наполовину полон, другим – наполовину пуст. «Только при согласии Израиля на цифру 13 % возможен диалог»- так прокомментировал обстановку полномочный представитель палестинцев на переговорах Саиб Эрикат. Без этих злосчастных 13 % все переговоры о будущем палестинском государстве, разорванном на куски израильскими КПП, остаются пустыми.71

Мирный процесс не удалось «реанимировать» и когда в середине декабря 1998 года американским Президентом Б. Клинтоном была осуществлена поездка в регион, включавшая, казалось бы, весьма эффектные элементы – посещение территории Национальной палестинской автономии и организация палестино-израильско-американской встречи на самом высоком уровне. Последовало принятие Национальным советом Палестины решений об отмене антиизраильских положений Палестинской национальной хартии. Однако уже вскоре стало ясно, что все это не привело к тем результатам, на которые рассчитывал американский президент.

Трения между палестинцами и израильтянами возобновились, а перспективы решения ключевых проблем заключительного этапа палестино-израильского урегулирования так и остались достаточно туманными.

Есть и другие вопросы ситуации в регионе, требующие своего решения. Это, в частности, относится к резко возросшей активности, масштабам деятельности и дестабилизирующему влиянию в региональном и международном контексте экстремистских и террористических элементов и организаций и фактическое отсутствие до сих пор достаточно эффективного и вместе с тем сбалансированного ответа мирового сообщества на этот вызов.

По многим направлениям сотрудничество Израиля с арабским миром развивается де-факто, вне зависимости от уровня напряженности на фоне мирного процесса. В этой связи обращает на себя внимание опубликованное недавно совместное исследование двух учёных – израильского и палестинского — Эфраима Кляймана из Иерусалимского университета и Хишама Авартани из университета Ан-Наджах, которые выделяют «узкий» и «широкий» ареал развития израильско-арабского сотрудничества с перспективой дальнейшей интеграции. Центром такой интеграции они считают так называемую триаду – Израиль-Палестина-Иордания, которая имеет тенденцию и реальную перспективу расширения до так называемого секстета, в состав которого, помимо трех названных стран, войдут также Египет, Ливан и Сирия.

Таким образом, совершенно очевидно, что в настоящих условиях для дальнейшего развития процесса нормализации арабо-израильских отношений с израильской стороны требуется не политика устрашения, основанная на принципе «доказать арабам, что им не удастся уничтожить Израиль силой» и ставшая традиционной для Израиля, а последовательная политика актов доброй воли, способной доказать, что Израиль на деле готов к конструктивному сотрудничеству.

Но в рамках политики Нетаниягу констуктивное сотрудничество поставлено на самую нижнюю ступень с этим государством. Так, как непримиримость сторон в рамках принципа «территории в обмен на мир» не приемлема для Нетаниягу, и Я. Арафат не намерен отказаться от этих территорий. Иерусалим – самое больное место в конфликте Палестины с Израилем. « Не родился ещё такой арабский лидер, который мог бы отказаться от Иерусалима», — сказал Я. Арафат и он был совершенно прав. Точно так же и Нетаниягу мог заявить, что не родился израильский лидер, который мог бы отказаться от незыблемого принципа, гласящего: « Иерусалим – вечная столица Израиля и никогда больше не будет разделен». Понимая это оба лидера стойко стоят на своих позиция не уступая друг другу ни в чем.

Реферат: Гострий апендицит

Гострий апендицит

1. ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ – НЕСПЕЦИФічНИЙ (чАСТО ФЛЕГМОНОЗНО-ГНіЙНИЙ)
ЗАПАЛЬНИЙ ПРОЦЕС чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА, ЩО ВИНИКАє В РЕЗУЛЬТАТі Дії
(чАСТіШЕ СУКУПНОї) РяДУ ФАКТОРіВ: ПЕРВИННОї НЕСПЕЦИФічНОї іНФЕКЦії, ЗМіН
ЗАГАЛЬНОїТА МіСЦЕВРї РЕАКТИВНОСТі, ПОРУШЕННя КРОВОПОСТАчАННя, ОБУМОВЛЕНОГО
ДИСФУНКЦієЮ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОГО АПАРАТУ МіСЦЕВОГО чИ ЗАГАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННя.
ТЕРМіН ЗАПРОПОНОВАНИЙ R.FITZ В 1886 Р.

2. ГОСТРИЙ АППЕНДИЦИТ – ОДНЕ іЗ НАЙБіЛЬШ ПОШИРЕНИХ ГОСТРИХ
ХіРУРГічНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНіВ чЕРЕВНОї ПОРОЖНИНИ. ЗАХВОРЮВАНіСТЬ ДЕЩО
БіЛЬША У ЖіНОК, НАЙБіЛЬШЕ ЗАЛЕЖИТЬ ВіД ВіКУ і СКЛАДАє (В.Г.ЗАЙЦЕВ, 1989): У
ДіТЕЙ ДО 1 РОКУ – 3,48 ВИПАДКИ НА 10000 НАСЕЛЕННя, У ДіТЕЙ ВіД 1 ДО 14
РОКіВ – 11,4, ВіД 15 ДО 59 РОКіВ – 114,9, ВіД 60 ДО 69 РОКіВ – 29,7, 70
РОКіВ і СТАРШЕ – 15,8. ТАКИМ чИНОМ, яКЩО УМОВНО ПРИЙНяТИ СЕРЕДНЮ ТРИВАЛіСТЬ
ЖИТТя 60 РОКіВ, ТО КОЖНИЙ 12-15 ЖИТЕЛЬ ДО КіНЦя ЖИТТя БУДЕ ПОЗБАВЛЕНИЙ чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА.

У КОЛИШНЬОМУ РАДяНСЬКОМУ СОЮЗі В РіК ВИКОНУВАЛОСЬ В СЕРЕДНЬОМУ 1 МЛН.
АПЕНДЕКТОМіЙ З ПРИВОДУ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ, ТОБТО ОДНУ НА 230 чОЛОВіК. В
УКРАїНі ЗА РіК ВИКОНУєТЬСя 200-250 ТИСяч АПЕНДЕКТОМіЙ, У ТЕРНОПіЛЬСЬКіЙ
ОБЛАСТі (1997Р.) БУЛО ВИКОНАНО 3050 АПЕНДЕКТОМіЙ, В ТОМУ чИСЛі У
М.ТЕРНОПОЛі – 1157, ПіСЛяОПЕРАЦіЙНА ЛЕТАЛЬНіСТЬ 0,09% ПО ОБЛАСТі, 0,16% ПО
МіСТУ.

ПіСЛяОПЕРАЦЙНА ЛЕТАЛЬНіСТЬ В УКРАїНі ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТі У
СЕРЕДНЬОМУ ЗА ОСТАННє ДЕСяТИРччя КОЛИВАєТЬСя У МЕЖАХ 0,16-0,24%. ОСОБЛИВО
ВРАЖАЮТЬ АБСОЛЮТНі ЦИФРИ: 0,2% ВіД 220000 ОПЕРОВАНИХ СКЛАДАє 440 ОСіБ!,
ТОБТО ДЕЩО БіЛЬШЕ, НіЖ КіЛЬКіСТЬ СТУДЕНТіВ НА ОДНОМУ КУРСі ТЕРНОПіЛЬСЬКОї
МЕДАКАДЕМії.

ЛЕТАЛЬНіСТЬ ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТі ПО 10 ОБЛАСТяХ УКРАїНИ У 1985Р.
ВИЗНАчАЛАСЬ НАСТУПНИМИ ФАКТОРАМИ:

. ВАЖКіСТЮ ЗАХВОРЮВАННя 19,7%

. ПіЗНЬОЮ ГОСПіТАЛіЗАЦієЮ 46,1%

. ТЕХНічНИМИ ПОМИЛКАМИ

ПіД чАС ОПЕРАЦії 5,2%

. ТАКТИчНИМИ ПОМИЛКАМИ 6,8%

. ДЕФЕКТАМИ ПіСЛяОПЕРАЦіЙНОГО

ЛіКУВАННя 7,7%

. СУПУТНіМИ ЗАХВОРЮВАННяМИ 9,3%

. ПіЗНЬОЮ ОПЕРАЦієЮ 5,2%

3. ПРО іСНУВАННя чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА ВіДОМО ЩЕ З чАСіВ ДРЕВНЬОГО
ЄГИПТУ. ПЕРШі ОПИСАННя і ЗАМАЛЬОВКИ ПАРОСТКА ЛЮДИНИ НАЛЕЖАТЬ ЛЕОНАРДО ДА
ВіНчі (1472Р.). ЧЕРВОПОДіБНИЙ ПАРОСТОК – PROCESSUS VERMIFORMIS S. APPENDIX яК САМОСТіЙНИЙ ОРГАН ФОРМУєТЬСя У ЕМБРіОНА ДОВЖИНОЮ 60-75 ММ. У
НОВОНАРОДЖЕНОГО ПАРОСТОК МАє ЛіЙКОПОДіБНУ ФОРМУ, ЩО ШИРОКОЮ ОСНОВОЮ
ПЕРЕХОДИТЬ У КУПОЛ СЛіПОї КИШКИ і ОСТАТОчНО ФОРМУєТЬСя У ТРУБчАСТИЙ ОРГАН
ДО 7-8 РОКУ ЖИТТя.

ОСОБЛИВОСТі ЕМБРіОГЕНЕЗУ, АНАТОМії ТА ФіЗіОЛОГії чЕРВОПОДіБНОГО
ПАРОСТКА, ЩО МАЮТЬ ЗНАчЕННя ДЛя КЛіНіЦИСТА-ХіРУРГА:

3.1. ДУЖЕ РіДКО, АЛЕ ЗУСТРічАєТЬСя АГЕНЕЗія чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА.
ТАКОЖ ОПИСАНО ВИПАДКИ, КОЛИ У ОДНієї ОСОБИ БУЛО ДВА і НАВіТЬ ТРИ ПАРОСТКИ.
МОЖЛИВЕ ВіДХОДЖЕННя ПАРОСТКА НЕ ВіД СЛіПОї, А ВіД ВИСХіДНОї КИШКИ;
ДУГОПОДіБНИЙ ПАРОСТОК, яКИЙ ОБОМА КіНЦяМИ ВіДКРИВАєТЬСя У ПРОСВіТ СЛіПОї
КИШКИ.

3.2. М’яЗЕВА ОБОЛОНКА БіЛя ОСНОВИ ПАРОСТКА УТВОРЮє ЦИРКУЛяРНЕ
ПОТОВЩЕННя – ЖОМ, СФіНКТЕР РОБіНСОНА. СЛИЗОВА ОБОЛОНКА БіЛя ГИРЛА ПАРОСТКА
УТВОРЮє 1-2 СКЛАДКИ – КЛАПАН АБО ЗАСЛіНКА ГЕРЛАХА. САМ ПАРОСТОК ВЕРХіВКОЮ, яК ВіДОМО, СЛіПО ЗАКіНчУєТЬСя. Ці ОБчТАВИНИ МОЖУТЬ СПРИяТИ УТВОРЕННЮ
ЗАМКНУТОї ПОРОЖНИНИ З іНФіКОВАНИМ ВМіСТОМ.

3.3. У ПіДСЛИЗОВіЙ ОБОЛОНЦі чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА РОЗМіЩУєТЬСя
ВЕЛИКА КіЛЬКіСТЬ ЛіМФОїДНИХ ФОЛіКУЛіВ – У ДОРОСЛОГО ДО70-80 НА 1 СМ2, А
ЗАГАЛЬНА КіЛЬКіСТЬ НА ВЕСЬ ПАРОСТОК СКЛАДАє 1200-1500 ПРИ РОЗМіРАХ ФОЛіКУЛА
0,5-1,5 ММ. У ЦИТОПЛАЗМі РЕТИКУЛяРНИХ КЛіТИН ФОЛіКУЛіВ чАСТО ВИяВЛяЮТЬСя
ГЕТЕРОГЕННі ВКЛЮчЕННя У ВИГЛяДі ФРАГМЕНТіВ МіКРОБНИХ ТіЛ, ХРОМОЛіПіДіВ,
ПОЛіСАХАРИДНИХ КОМПЛЕКСіВ, ЩО МОЖЕ ОБУМОВЛЮВАТИ ВИНИКНЕННя ЗАПАЛЬНОГО
ПРОЦЕСУ У СТіНЦі ПАРОСТКА. ВіДОМА, У ЗВ’яЗКУ іЗ ЦИМ, ДРУГА НАЗВА АПЕНДИКСУ
– МИГДАЛИК чЕРЕВНОї ПОРОЖНИНИ.

3.4. КРОВОПОСТАчАННя чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА ЗДіЙСНЮєТЬСя
A.APENDICULARIS, яКА ПОХОДИТЬ ВіД A.ILEOCOLICA, А ОСТАННя – ВіД
A.MESENTERICA SUP. АПЕНДИКУЛяРНА АРТЕРія ВВАЖАєТЬСя АРТЕРієЮ КіНЦЕВОГО
ТИПУ, КРОВОПОСТАчАННя ПАРОСТКА МАє чіТКИЙ СЕГМЕНТАРНИЙ ХАРАКТЕР. ТОБТО
ТРИВАЛИЙ СПАЗМ чИ ЗАКУПОРКА ОДНієї ГіЛОчКИ АПЕНДИКУЛяРНОї АРТЕРії ПРОВОКУє
АДЕКВАТНУ ЗОНУ іШЕМії СТНКИ ПАРОСТКА, ЩО МОЖЕ ТЕЖ ПОСЛУЖИТИ ПРИчИНОЮ
ВИНИКНЕННя ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ.

3.5. ВИДіЛяЮТЬ ТАКОЖ чОТИРИ ТИПИ БУДОВИ САМОї АРТЕРії чЕРВОПОДіБНОГО
ПАРОСТКА: 1) ОДИН СТОВБУР, ЩО КРОВОПОСТАчАє ТіЛЬКИ АПЕНДИКС (1/3 ВИПАДКіВ);
2) ОДИН чИ ДВА СТОВБУРИ, ЩО КРОВОПОСТАчАЮТЬ 4/5 ПАРОСТКА, ПРОКСИМАЛЬНА 1/5
КРОВОПОСТАчАєТЬСя ЗА РАХУНОК іЛЕОЦЕКАЛЬНОї АРТЕРії (1/4 ВИПАДКіВ); 3) ОДИН чИ ДВА СТОВБУРИ, ЩО КРОВОПОСТАчАЮТЬ ПАРОСТОК і, РАЗОМ З НИМ, чАСТИНУ СТіНКИ
СЛіПОї КИШКИ В ДіЛяНЦ ЙОГО ВПАДАННя (1/4 ВИПАДКіВ); 4) У іНШИХ ВИПАДКАХ є
МНОЖИННі ПЕТЛЕПОДіБН АНАСТОМОЗИ МіЖ ОДНИМ, ДВОМА СТОВБУРАМИ, ЩО
КРОВОПОСТАчАЮТЬ ПАРОСТОК і ПРИЛЕГЛУ чАСТИНУ КИШКИ. БЕЗ ВРАХУВАННя ЦИХ ТИПіВ
ПЕРЕВ’яЗКОЮ ОСНОВНОГО СТОВБУРА A.APENDICULARIS МОЖНА СПРОВОКУВАТИ іШЕМічНИЙ
НЕКРОЗ чАСТИНИ СЛіПОї КИШКИ. ПРИ НЕДОСТАТНЬО ДОСКОНАЛіЙ ПЕРЕВ’яЗЦі КУКСИ
ПАРОСТКА МОЖЛИВА КРОВОТЕчА З НЕї У РАННЬОМУ ПіСЛяОПЕРАЦіЙНОМУ ПЕРіОДі.

МАЛ.1. КРОВОПОСТАчАННя іЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КУТА.

3.6. КРОВОВіДТіК ВіД чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА ЗДіЙСНЮєТЬСя ПО
ОДНОіМЕННіЙ ВЕН V.APENDICULARIS У СИСТЕМУ V.PORTAE. ЦЕ МОЖЕ ОБУМОВИТИ
ПОШИРЕННя ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ (ПіЛЕФЛЕБіТ) ПО ОСТАННіЙ АЖ ДО ПЕчіНКИ
(СОЛіТАРНі чИ МНОЖИННі АБСЦЕСИ) ПРИ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ.

3.7. ГОЛОВНі ЛіМФАТИчНі КОЛЕКТОРИ чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА –
АПЕНДИКУЛяРН ТА іЛЕОЦЕКАЛЬНі ЛіМФОВУЗЛИ – ЗВ’яЗАНі З ЛіМФАТИчНИМИ СИСТЕМАМИ
БАГАТЬОХ іНШИХ ОРГАНіВ – СЛіПОї КИШКИ, ПРАВОї НИРКИ і НАВКОЛОНИРКОВОї
КЛіТКОВИНИ, ШЛУНКУ і ДВАНАДЦяТИПАЛОї КИШКИ, ЖОВчЕВОГО МіХУРА, ВНУТРіШНіХ
СТАТЕВИХ ОРГАНіВ. ЦЕЙ ЗВ’яЗОК МОЖЕ ОБУМОВИТИ ПОШИРЕННя ПАТОЛОГічНОГО
ПРОЦЕСУ В ОБОХ НАПРяМАХ.

3.8. У СЛИЗОВіЙ ОБОЛОНЦі, чАСОМ ПОВЕРХНЕВОМУ ЕПіТЕЛії РОЗМіЩЕНі
АРГЕНТОФіЛЬНі КЛіТИНИ КУЛЬчИЦЬКОГО, яКі, НА ДУМКУ БАГАТЬОХ ДОСЛіДНИКіВ,
ПРОДУКУЮТЬ ГОРМОНАЛЬНО АКТИВНИЙ іНКРЕТ, ЩО ПРИЙМАє УчАСТЬ У РЕГУЛяЦії
МОТОРНОї ДіяЛЬНОСТі САМОГО ПАРОСТКА і ВЗАГАЛі КИШКіВНИКА. НАПЕВНО ТОМУ У
БАГАТЬОХ ОСіБ ПіСЛя АПЕНДЕКТОМії В ПОСЛіДУЮчОМУ МАє МіСЦЕ СХИЛЬНіСТЬ ДО
ЗАКРЕПіВ.

3.9. НЕРВИ чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА МАЮТЬ У СВОєМУ СКЛАДі ВОЛОКНА яК
СИМПАТИчНі, ТАК і ПАРАСИМПАТИчНі і ПОХОДяТЬ іЗ СОНячНОГО, ВЕРХНЬОБРИЖОВОГО і КРИЖОВОГО СПЛЕТіНЬ. ЯК В НШИХ ВіДДіЛАХ КИШКіВНИКА ВОНИ УТВОРЮЮТЬ ДВА
ОСНОВНИХ СПЛЕТННя – М’яЗЕВЕ (АУЕРБАХіВСЬКЕ) і ПіДСЛИЗОВЕ (МЕЙСНЕРіВСЬКЕ).
ТА, НА ВіДМіНУ ВіД іНШИХ ВіДДіЛіВ КИШКіВНИКА, КіЛЬКіСТЬ НЕРВОВИХ ЕЛЕМЕНТіВ
НА ОДИНИЦЮ ПОВЕРХНі ПАРОСТКА є ПРИБЛИЗНО ВТРИчі БіЛЬША. ЦЕ МОЖЕ ОБУМОВИТИ
ОСОБЛИВіСТЬ іНДИВіДУАЛЬНОГО СУБ’єКТИВНОГО СПРИЙНяТТя ОКРЕМИМИ ОСОБАМИ
ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ У ПАРОСТКУ – ПЕРВИННА ЛОКАЛіЗАЦія БОЛЮ В ЕПіГАСТРАЛЬНіЙ
ДіЛяНЦі, ОСОБЛИВіСТЬ ПОШИРЕННя БОЛЮ, ВИРАЖЕНіСТЬ і ПРОяВИ ДИСПЕПТИчНОГО
СИНДРОМУ ТОЩО.

4. ХіРУРГічНА АНАТОМія ОРГАНУ чИ ДіЛяНКИ.

ІЛЕОЦЕКАЛЬНИЙ КУТ – КіНЦЕВИЙ ВіДДіЛ КЛУБОВОї КИШКИ, СЛіПК КИШКА З чЕНРВОПОДіБНИМ ПАРОСТКОМ, ПОчАТОК ВИСХіДНОї КИШКИ, — яК ПРАВИЛО
ПРОЕКТУЮТЬСя НА чЕРЕВНУ СТіНКУ У ПРАВіЙ ЗДУХВИННіЙ ДіЛяНЦі.

МАЛ.2. АНАТОМія іЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КУТА.

ЧЕРЕВНА СТіНКА У ЗДУХВИННіЙ ДіЛяНЦі СКЛАДАєТЬСя іЗ НАСТУПНИХ ШАРіВ:

1) ШКіРА і ПіДШКіРНА ЖИРОВА КЛТКОВИНА З СТКОЮ КРОВОНОСНИХ СУДИН і

ШКіРНИХ НЕРВіВ.

2) ПОВЕРХНЕВА ФАСЦія, є ПРОДОВЖЕННяМ ПОВЕРХНЕВОї ФАСЦії ЖИВОТА,

ПРИКРіПЛЮєТЬСя ДО ГРЕБЕНя КЛУБОВОї КіСТКИ і ПУПАРТОВОї ЗВ’яЗКИ,

ДіЛИТЬСя НА ДВА ЛИСТКИ – ПОВЕРХНЕВИЙ ГЛИБОКИЙ. ОСТАННіЙ – ФАСЦія

ТОМПСОНА, — ДОСТАТНЬО ВИРАЖЕНИЙ, МіЦНИЙ, іНОДі ПОМИЛКОВО МОЖЕ БУТИ

ПРИЙНяТИЙ ЗА АПОНЕВРОЗ.

3) ВЛАСНА ФАСЦія, БЕЗПОСЕРЕДНЬО БіЛя ОПАНЕВРОЗУ, ТОНКА.

4) АПОНЕВРОЗ ЗОВНіШНЬОГО КОСОГО М’яЗУ ЖИВОТА.

5) М’яЗЕВИЙ ШАР – ВНУТРШНіЙ КОСИЙ і ПОПЕРЕчНИЙ М’яЗИ ЖИВОТА, МіЖ яКИМИ, ПРОНИЗУЮчИ їХ, ПРОХОДяТЬ ДВА ГОЛОВНИХ НЕРВОВИХ СТОВБУРИ NN.

ILEOINGUINALIS, ILEOHYPOGATRICUS.

6) ПОПЕРЕчНА ФАСЦія ЖИВОТА.

7) ПЕРЕДОчЕРЕВИННА КЛіТКОВИНА.

8) ПАРієТАЛЬНА ОчЕРЕВИНА.

КРОВОПОСТАчАННя Цієї ДіЛяНКИ ЗДіЙСНЮєТЬСя ЗА РАХУНОК ВКАЗАНИХ
ПОВЕРХНЕВИХ і ГЛИБОКИХ (AA. EPIGASTRICA INF., CIRCUMFLEXA ILEI PROFUNDA)
СУДИН. ЛіМФОВіДТіК ВіДБУВАєТЬСя В ОСНОВНОМУ У ПАХОВі і, чАСТКОВО,
ПіДПАХВОВі ЛіМФАТИчНі ВУЗЛИ ПОВЕРХНЕВО і У МіЖРЕБЕРНі, ПОПЕРЕКОВі, КЛУБОВі
ГЛИБОКО.

9) ВАЖЛИВО, ЩО У ЗВ’яЗКУ З іНЕРВАЦієЮ чЕРЕВНОї СТіНКИ У КЛУБОВіЙ
ДіЛяНЦі ЗА РАХУНОК НИЖНіХ МіЖРЕБЕРНИХ, ПОПЕРЕКОВИХ, КЛУБОВОПіДчЕРЕВНОГО і
КЛУБОВОПіДПАХОВОГО НЕРВіВ, МОЖЛИВА ПОяВА НАПРУЖЕННя чЕРЕВНИХ М’яЗіВ НЕ
ТіЛЬКИ яК ОЗНАКА ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ У чЕРЕВНіЙ ПОРОЖНИНі, А і В РЕЗУЛЬТАТі
БАЗАЛЬНОГО ПЛЕВРИТУ, НИЖНЬОДОЛЬОВОї ПНЕВМОНії.

ОСКіЛЬКИ ХіД ВКАЗАНИХ НЕРВіВ НАВСКіСНИЙ (ЗВЕРХУ ВНИЗ і ЗЗОВНі
ДОСЕРЕДИНИ), ТО БіЛЬШ РАЦіОНАЛЬН У ЦіЙ ДіЛяНЦ КОС і КОСОПОПЕРЕчНі
ЛАПАРОТОМНі ДОСТУПИ.

СЛіПА КИШКА і чЕРВОПОДіБНИЙ ПАРОСТОК У БіЛЬШОСТі ВИПАДКіВ
РОЗМіЩУЮТЬСя У ПРАВіЙ КЛУБОВЙ яМЦі. АЛЕ її ПОЛОЖЕННя РАЗОМ З ПАРОСТКОМ,
ПОЛОЖЕННя САМОГО ПАРОСТКА ЗНАчНО ВАРАБЕЛЬНі, ЩО є ПДСТАВОЮ ДЛя РОЗУМННя
ОСОБЛИВОСТЕЙ КЛНічНИХ ПРОяВіВ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ і ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ.

МАЛ.3. ВАРіАНТИ РОЗМіЩЕННя СЛіПОї КИШКИ.

НАЙБіЛЬШ чАСТИМИ і ВАЖЛИВИМИ У ПРАКТИчНОМУ ВіДНОШЕННі ВіДХИЛЕННяМИ
ВіД НОРМАЛЬНОГО ПОЛОЖЕННя СЛіПОї КИШКИ є НАСТУПНі:

1) ВИСОКЕ, АБО ПЕчіНКОВЕ ПОЛОЖЕННя – 2-11%.

2) НИЗЬКЕ, АБО ТАЗОВЕ ПОЛОЖЕННя – 16-30%.

3) РіДКі ПОЛОЖЕННя: ЛіВОСТОРОННє, ПОСЕРЕДИНі ЖИВОТА, У ЛіВОМУ

ПіДРЕБЕР’ї, У МіШКУ КИЛИ ТА іН.

МАЛ.4. ЛіВОСТОРОННє РОЗМіЩЕННя чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА.

ЧЕРВОПОДіБНИЙ ПАРОСТОК, яК ПРАВИЛО, ВіДХОДИТЬ ВіД ЗАДНЬОВНУТРіШНЬОГО
СЕГМЕНТУ КУПОЛА СЛіПОї КИШКИ НА 2-3 СМ ДОНИЗУ ВіД іЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ПЕРЕХОДУ В
МіСЦ СХОДЖЕННя ТРЬОХ TENIAE. РОЗРіЗНяЮТЬ П’яТЬ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ РОЗМЩЕННя чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА ПО ВіДНОШЕННЮ ДО СЛіПОї КИШКИ:

1) НИЗХіДНЕ (КАУДАЛЬНЕ) ПОЛОЖЕННя – 40-50%.

2) БОКОВЕ (ЛАТЕРАЛЬНЕ) ПОЛОЖЕННя – 25%.

3) ВНУТРіШНє (МЕДіАЛЬНЕ) ПОЛОЖЕННя – 17-20%. ТОПОГРАФічНА БЛИЗЬКіСТЬ

ПАРОСТКА ДО ТОНКОї КИШКИ і ОРГАНіВ МАЛОГО ТАЗУ НЕРДКО ВИЗНАчАє ТЕ,

ЩО ГОСТРИЙ АППЕНДИЦИТ СИМУЛЮє їХ ЗАПАЛЕННя (АДНЕКСИТ, ЦИСТИТ,

ЕНТЕРИТ). ТАКЕ ПОЛОЖЕННя ОБУМОВЛЮє УТВОРЕННя ВіДМЕЖОВАНИХ

“БОКОВИХ” іНФіЛЬТРАТіВ (АБСЦЕСіВ) ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМУ АПЕНДИЦИТі.

КЛіНічНО ГОСТРИЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ЦЬОМУ ПОЛОЖЕННі СИМУЛЮє ЕНТЕРИТ, А

ПРИ ДЕСТРУКТИВНИХ ФОРМАХ СТВОРЮє БЛАГОПРИєМНі ОБСТАВИНИ ДЛя

ВИНИКНЕННя РОЗЛИТОГО ПЕРИТОНіТУ, МіЖПЕТЛЕВИХ іНФіЛЬТРАТіВ

(АБСЦЕСіВ).

4) ПЕРЕДНє (ВЕНТРАЛЬНЕ) ПОЛОЖЕННя – 8-15%. ДЛя НЬОГО ХАРАКТЕРНЕ

УТВОРЕННя ПЕРЕДНіХ ПРИСТіНКОВИХ іНФіЛЬТРАТіВ (АБСЦЕСіВ).

5) ЗАДНє (РЕТРОЦЕКАЛЬНЕ, ДОРЗАЛЬНЕ) ПОЛОЖЕННя – 9-13%. ПРИ ЦЬОМУ

ПАРОСТОК НАПРАВЛяєТЬСя У ВИСХіДНОМУ НАПРяМКУ, іНКОЛИ ДСяГАЮчИ

ПРАВОї НИРКИ, НАВіТЬ ПЕчіНКИ, ГОСТРИЙ АППЕНДИЦИТ МОЖЕ СИМУЛЮВАТИ

НИРКОВУ КОЛіКУ, ПієЛіТ, ПАРАНЕФРИТ. ЗАДНє ПОЛОЖЕННя БУВАє:

5.1. ВНУТРіОчЕРЕВИННЕ

5.2. ВНУТРіСТіНКОВЕ (іНТРАМУРАЛЬНЕ)

5.3. ПОЗАОчЕРЕВИННЕ

МАЛ.6. РЕТРОЦЕКАЛЬНЕ РОЗМіЩЕННя чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА.

МАЛ.7. РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЕ РОЗМіЩЕННя чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА.

5. ЕТіОЛОГія ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ.

КОЖНА іЗ ЗАГАЛЬНОВіДОМИХ У МИНУЛОМУ ТЕОРіЙ ВИНИКНЕННя ГОСТРОГО
АПЕНДИЦИТУ: ЗАСТОЮ і ЗАКРИТИХ ПОРОЖНИН ДЬЕЛАФУА, ГЛИСТНОї іНВАЗії
РЕЙНДОРФА, АНГіОНЕВРОТИчНА РіККЕРА, іНФАКЦіЙНА АШОФА, “МИГДАЛИКА чЕРЕВНОї
ПОРОЖНИНИ” Г.А.ДАВИДОВСЬКОГО, ФУНКЦіОНАЛЬНОї ЗАЛЕЖНОСТі ВіД БАУГіНіВОї
ЗАСЛіНКИ ПіЛОРУСА І.І.ГРЕКОВА, ФАЗОВОГО РОЗВИТКУ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ
І.Д.АНіКіНА – НЕ МОЖЕ ПОяСНИТИ ВИНИКНЕННя і РОЗВИТОК ПАТОЛОГічНОГО ПРОЦЕСУ
У КОНКРЕТНОМУ ВИПАДКУ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ.

На сьогоднішній день більшістю хірургів прийнято вважати, що гострий апендицит є неспецифічне інфекційне запальне захворювання червоподібного паростка, яке виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму у тих зонах паростка, в яких наявнідистрофічні зміни тканин.
Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи цілого паростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального чи аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.
|Кортико-вісцеральні | | | |Судинні і |
|Вісцеро-вісцеральні | | | |м’язеві спазми,|
|Аутовісцеральні | | | |тромбоз, |
|(самого паростка) | | | |емболія гілок |
|нейро-регуляторні | | | |апендикулярної |
|порушення | | | |артерії |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | |Порушення |
| | |Гострий | |загальної і |
| | |апендицит | |місцевої |
| | | | |реактивності |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|Активізація | | | |Ішемія і |
|неспецифічної | | | |трофічні |
|інфекції (кишкова | | | |порушення зон |
|паличка, ентерокок | | | |чи самого |
|тощо) | | | |паростка |

6. Патогенез гострого апендициту.

Наявний запальний процес у червоподібному паростку може розвиватись наступними напрямками:

1. Запальний процес (з чи, частіше, без лікування) не переходить у деструктивну (незворотню) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний аппендицит.

2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної

(незворотньої) стадії. І, якщо не виконується апендектомія, з появою ускладнень:

1. Апендикулярного інфільтрату різних локалізацій, який (з чи без лікування) може регресувати з трансформацією у кишклву норицю и вторинний хронічний аппендицит чи прогресуватиз трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.

2. Останній трансформується у вторинний хронічний аппендицит або перфорує у вільну черевну порожнину з трансформацією в розлитий гнійний перитоніт чи перфорує у порожнину кишківника – самовилікування (або теж вторинний хронічний апендицит).

3. Перфорації паростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту

(чи відмежованого абсцесу).

4. Пілефлебіту (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі), який, прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.

7. Класифікація гострого апендициту.

7.1. Клінічна класифікація (В.І.Колесов, 1959):

І. Гострий, простий (поверховий) апендицит: а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами; б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання;

ІІ. Деструктивний аппендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний) а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості і ознаками місцевого перитоніту; б) з важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перитоніту.

ІІІ. Ускладнений апендицит: а) з апендикулярним інфільтратом; б) з апендикулярним гнояком (абсцесом); в) з розлитим перитонітом; г) з іншими ускладненнями (пілефлебіт, сепсис) – є базовою, — у послідуючому багато разів дискутувалась і зараз в клінічній практиці набула коротшої, загальновживаної форми:

І. Гострий простий апендицит.

ІІ. Гострий деструктивний апендицит:

1. З місцевим невідмежованим перитонітом.

2. Ускладнений а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації; б) апендикулярним абсцесом різної локалізації; в) розлитим гнійним перитонітом; г) пілефлебітом; д) абсцесами печінки; е) сепсисом.

Патологоанатомічні зміни, які спостерігаються при гострому апендициті у червоподібному паростку можна класифікувати наступним чином
(А.І.Абрикосов, 1957):

І. Катаральний – поверхневий апендицит, первинний афект.

ІІ. Флегмонозний апендицит:

Граф-логічна структура патогенезу гострого апендициту

| |ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ | |
| | | | |
|ПРОСТИЙ | |ДЕСТРУКТИВНИЙ | |Перфоративний розлитий гнійний|
|АПЕНДИЦИТ | |АПЕНДИЦИТ | |перитоніт |
| | | | |
|регресує без наслідків або| | | |апендикулярний | |абсцеси черевної порожнини, |
|переходить у вторинний | |апендектомія | |інфільтрат | |пілефлебіт, абсцеси печінки, |
|хронічний аппендицит | | | | | |сепсис |
| | | | |
|виздоровлення | |виздоровлення | |консервативне | |без лікування|
| | | | |лікування | | |
| | | | |
|апендектомія — виздоровлення | | |виздоровлення | |апендикулярний абсцес |
| | | | |
|п/о ускладнення постапендикулярний| |злукова | |вторинний | |розкритий |
|інфільтрат, абсцеси черевної | |кишкова | |хронічний | | |
|порожнини, розлитий перитоніт | |непрохідність | |аппендицит | | |
| | | | |
| |кишкова | |виздоровлення | |перфорація |
| |нориця | |вторинний хронічний | | |
| | | |апендицит | | |
| | | | |
| | |у вільну | |у порожнину |
| | |черевну | |кишківника |
| | |порожнину | | |
| | | | |
| |розлитий | |виздоровлення |
| |перитоніт | |вторинний |
| | | |хронічний |
| | | |апендицит |

1. Простий флегмонозний апендицит.

2. Флегмонозно-виразковий аппендицит.

3. Апостематозний апендицит: а) без перфорацій б) з перфорацією

ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний): а) без перфорації б) з перфорацією

При катаральному апендициті (простому) Мал.8. Катарально змінений червоподібний паросток. паросток гіперемійований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м’який або помірно напружений, у просвіті часто знаходять калові камінці. На розрізі у порожнині паростка знаходять слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо.
Шари стінки його чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла, гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м’язовий шари не змінені або дещо набряклі. Мал.9. Мікроскопічна картина при гострому катаральному апендициті. Гістологічні зміни або відсутні або мінімальні: венозний чи артеріальний стаз, повнокрів’я, набряк слизової чи підслизової, склероз і ліпоматоз підслизової і м’язевої оболонок.

При флегмонозному деструктивному апендициті Мал.10. Флегмонозно змінений чкрвоподібний паросток. червоподібний паросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. На потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа паростка у більшості випадків набрякла, потовщена, гіперемійована, розрихлена, рідко брижа буває не змінена. У просвіті паростка гнійна, часом геморагічна з каловим запахом рідина. Стінка паростка потовщена, шари погано або не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливе чергування змінених і незмінених ділянок, процес може переходити на стінку сліпої кишки.
Гістологічно Мал.11. Мікроскопічна картина при гострому флегмонозному апендициті. визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх шарів стінок, з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт, периапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.

Морфологічно гангренозний (деструктивний) Мал.12. Гангренозно змінений червоподібний паросток. апендицит поділяють на первинний (1-6%), коли процес починається з тромбування судин брижі, і вторинний (94-99%), коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка паростка дрябла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті паростка брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.

Мал.13. Мікроскопічна картина при гострому гангренозному апендициті.

Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена цілість стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний отвір може бути майже невидимий (мікроперфорація), але буває і великих розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при деструктивних формах.

8. Опис клінічної картини гострого апендициту.

8.1. Суб’єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історія захворювання, історія життя, опитування по органах і системах).

8.1.1. Біль у животі — найбільш часта і характерна ознака. Початок — гострий, інколи (при раптовій закупорці паростка) раптовий. Локалізація — права здухвинна ділянка у багатьох випадках — епігастральна ділянка на початку, у послідуючому біль переміщується у праву здухвинну ділянку (чи іншу, в залежності від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного паростка) — епігастральниа фаза — симптом Волковича-Кохера. Ірадіація — з правої здухвинної ділянки інколи у ділянку пупка, рідше в епігастральму, частіше відсутня. Характер — біль постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий по інтенсивності. Суб’єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції паростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бути неадекватною ступеню деструкції паростка.

8.1.2. Диспептичний синдром: нудота — часта, але не постійна, помірно виражена, передує і супроводжує біль, блювота — теж не постійна, помірна, одно-дво разова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка стільця; іноди при тазовому положенні паростка можливий, навпаки, одно-дво разовий рідкий стілець, а при ретроцекальному, ретроперитоніальному положенні — дизуричні ознаки; відчуття сухості у роті.

8.1.3. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення температури тіла, загальна слабість, недомагання помірно виражені.

8.2. Об’єктивні ознаки (виявлені при об’єктивному фізикаль-ному обстеженні).

8.2.1. Загальні: при ході — обмеження рухів у правому кульшовому суглобі — хворий «тягне» праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну ділянку, у ліжку частіше лежить на правому боці з дещо зігнутою у куьшовому суглобі правою ногою.

— Язик — частіше різного ступеня сухий і обкладений;

— Температура тіла — помірно підвищена (до 380С), постійна;

— Ректальна температура — підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера).

— Пульс — адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.

8.2.2. Місцеві:

— обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота;

— гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці;

— напруження м’язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю;

— виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки;

— ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота;

— позитивні апендикулярні симптоми:

Ровзінга — поява або посилення наявного болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмовидній кишці у лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до сліпої кишки і запаленого червоподібного паростка; Мал.14. Симптом
Ровзінга.

— Образцова — посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги;
Мал.15. Симптом Образцова.

Сітковського — виникнення або побилення болю у правій здухвинній ділянці при переміні положення хворого з лежачого на спині у лежаче на лівому боці; Мал.16. Симптом Сітковського.

Бартом’є-Міхельсона — посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці у лежачому положенні хворого на лівому боці; Мал.17.
Симптом Бартом’є-Міхельсона.

— позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній ділянці:

Кашлевий (Черемського-Кушніренко) — поява чи посилення болю при кашлі;

Щоткіна-Блюмберга — посилення болю при різкому відніманні пальців після попереднього м’якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії);

Воскресенського (сорочки) — поява різкого болю при швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого;
Мал.18. Симптом Воскресенського.

Роздольського — поява чи посилення болю при дозованому постукуванні по передній черевній стінці.

Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можливо також виявити при допомозі симптому Кримова — біль при введенні пальця у зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе — біль при введенні кінчика пальця у пупкове кільце, появи чи посилення болю при пальпації правого і заднього склепінь піхви при вагінальному дослідженні у жінок чи передньої стінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні у чоловіків.

Наявність, вираженість і характер (локалізація) приведених суб’єктивних і об’єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного паростка у конкретного пацієнта і індивідуальних особливостей кожного хворого. Діагноз визначається на підставі сукупності характерних клінічних ознак.

Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту:

— ретроцекальний, ретроперитоніальний апендицит зустрічається в 9-21% випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній ділянці, можливою ірадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пахову, праве стегно. При об’єктивному обстеженні визначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м’язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці і, в той же час, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова), напруження м’язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом
Габая). При заочеревинному розміщенні паростка можливо спостерігати помірні дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі визначити свіжі (менше) і вилужені (більше) еритроцити у невеликій кількості.

— тазовий апендицит — частіше зустрічається у жінок. В залежності від розміщення червоподібного паростка по відношенню до сечового міхура, прямої кишки, матки і її додатків можливо спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразовий чи повторний рідкий стілець, тенезми, біль при пальпації над паховою зв’язкою і лобком, болючість і інфільтрація при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному і пальцевому дослідженнях.

-медіальний (мезоцеліакальний) апендицит — рідка форма, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишківника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і напруження м’язів черевної стінки і ознак подразнення очеревини у параумбілікальну ділянку.

— лівосторонній апендицит — обумовлений або надмірно рухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній локалізації паростка, тільки зліва.

При всіх клінічних формах гострого апендициту у перебізі захворювання прийнято розрізняти:

— епігастральну фазу — початкова, впродовж 2-4-х годин, як правило, болеві відчуття локалізуються в епігастральній ділянці, часто асоціюються з більш вираженим диспептичним синдромом, виражена у більшості випадків, буває відсутня.

— фаза локальних проявів — через 4-6 годин від початку захворювання, клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного паростка, найбільш виражена.

— фаза ускладнень — через 12-48 годин від початку захворювання.
Найбільш типовими і небезпечними прогностично є наступні ускладнання: апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ «Перитоніт»), апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.

Апендикулярний інфільтрат — наслідок гострого деструктивного апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини — деструктивно змінений паросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої кишки, матка з її додатками, стінка сечового міхура – злиплих між собою і з паріетальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються у 0,3-1,5% хворих з гострими деструктивними апендицитами, частіше у жінок, у хворих старше 50-
60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляється на 3-4-5 добу від початку захворювання. Суб’єктивні ознаки:

— перенесений приступ гострого апендициту декілька днів тому з послідуючим покращенням загального стану.

— помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватись при рухах, кашлі. Об’єктивні ознаки:

— субфебрильна температура тіла (до 38-38,50С)

— адекватна температурі тіла тахікардія

— частіше у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від локалізації і положення червоподібного паростка у конкретного пацієнта на фоні у різній мірі виражених напруження м’язів черевної стінки і запальних ознак подразнення очеревини (частіше незначних чи відсутніх) пальпаторно визначається пухлиноподібний утвір неправильної форми, з більш-менш чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхневю, щільний, мало- або нерухомий, болючий, розміром 3-4 до 10-12 см.

— такий же пухлиноподібний утвір можливо визначити при вагінальному чи ректальному дослідженні.

— помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво, деяким збільшенням ШОЕ.

Диференціальний діагноз апендикудярного інфільтрата інколи необхідно проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом, хворобою Крона.

Апендикулярний абсцес — гнійник черевної порожнини, що виникає як результат прогресування запального інфільтрата (на фоні чи без відповідного лікування). Ознаки абсцедування інфільтрата:

— посилення і поширення локального болю (суб’єктивно і об’єктивно);

— погіршення загального стану (підвищення температури тіла, недомогання, інтоксикація);

— гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, часом лихоманка;

— поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату;

— можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрата через передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні;

— виражені зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво;

— ознаки наявності абсцеса черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.

Пілефлебіт гнійний, абсцеси печінки — тромбофлебіт апендикулярної вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її внутріпечінкових розгалужень; можливий відрив інфікованих тромбів-емболів, міграція їх в печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з найгрізніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю.
Пілефлебіт зустрічається у 0,15-1,3% випадків, летальність досягає 50-80%.

Клінічні ознаки:

— виникає гостро, частіше або на 3-5 добу після операції, або через 2-
3 тижні;

— загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери, шкіра, постійний помірний біль частіше у правій половині живота, правому підребер’ї, різка загальна слабість;

— температура тіла до 39-400С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, проливним пітнінням. Пульс частий, слабий;

— живіт помірно роздутий, м’який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини негативні;

— печінка більш чи менш побільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді побільшена селезінка;

— високий, нейтрофільний лейкоцитоз (15-30х109) з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія;

— у правій плевральній порожнині нерідко появляється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД.

— наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей:

— зустрічається рідко, в зв’язку з тим, що апендикс до 7-річного віку має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;

— біль вираженої інтенсивності, постійний, не чітко локалізований, більше поширений по всьому животі;

— більше виражений і постійніший диспептичний синдром — нудота, блювота, рідкий стілець;

— швидше появляються ознаки загальної інтоксикації — підвищення температури тіла до 38-400С, загальна слабість, адинамія, дегідратація, лейкоцитоз до 12-16х109 зі зсувом вліво;

— спостерігається тенденція до швидшого розвитку запального деструктивного процесу в апендиксі і поширення його в черевній порожнині
(недорозвинутий великий сальник);

— диференціальний діагноз частіше доводиться проводити з міокардитами, глистною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.

У осіб похилого і старечого віку особливост перебігу визначаються зниженою реактивністю організму і схильністю до швидких деструктивних змін у апендиксі:

Суб’єктивні (біль в животі, диспептичний синдром) і об’єктивні
(підвищення температури тіла, локальний біль, напруження м’язів черевної стінки, подразнення очеревини) ознаки гострого апендициту виражені помірно або слабо, а в той же час запальний процес у апендиксі часто спостерігається у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворювання не відповідає паталогоанатомічним змінам в апендиксі.

Лейкоцитоз у периферичній крові менше виражений або, навіть, нормальний при вираженому зсуві лейкоцитарної форми вліво.

У вагітних особливості перебігу визначаються особливостями розвитку і можливими ускладненнями вагітності в залежності від строків останньої
(триместрів):

Перший триместр — перебіг гострого апендициту при неускладненій вагітності у більшості випадків типовий. Диференціювати доводиться з наступними ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільний аборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставі аналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів тазу;

Другий триместр — перебіг гострого апендициту, як правило, типовий;

Третій триместр — при неускладненій вагітності у зв’язку з можливим зміщенням сліпої кишки з апендиксом вагітною маткою до верху, розтягненням нею передньої черевної стінки, можлива диспозиція болю в животі при гострому апендициті, затруднення у визначенні напруження черевних м’язів, ознак подразнення очеревини. Мал.19. Положення сліпої кишки у різні строки вагтності. Найбільш достовірну інформацію можливо отримати при пальпації пацієнтки у положенні на лівому боці. Диференціювати гострий апендицит приходиться з правостороннім пієлітом вагітної, пізніми токсикозами, передчасними пологами. Для верифікацій діагнозу використовується ультразвукове дослідження нирок, сечовивідних шляхів органів тазу, катетеризація сечовода, дослідження сечі.

9. Лабораторні та інструментальні обстеження.

Для верифікації діагнозу гострий апендицит найбільш часто у клінічній практиці використовуються:

— загальний аналіз крові — найбільш характерною зміною вважається нейтрофільний лейкоцитоз з більш чи менш вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів) при деструктивних формах гострого апендициту.

— загальний аналіз сечі — нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті. Окрім вказаних для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можливо викрристовувати оглядову рентгенограму органів черевної порожнини, вимірювання контактної температури шкіри чи теплограму передньої черевної стінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентоз, лапароскопію. Мал. 20,21. Лапароскопічна картина при гострому апендициті.

10. Диференціальний діагноз. У більшості випадків діагностика гострого апендициту не становить особливих труднощів. Але в той же час, зважаючи на велику захворюваність, неспецифічність більшості об’єктивних і суб’єктивних ознак цього захворювання з одного боку і ту обставину, що часто первинний огляд хворого проводиться лікарем загального профілю з другого, діагностичні помилки зустрічаються в середньому в 10-15% випадків.
Найчастіше гострий апендицит приходиться диференціювати з захворюваннями органів грудної клітки (базальна плевропневмонія, інфаркт міокарда, міжреберна невралгія), черевної порожнини (гострий гастрит, флегмона шлунка, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, проривна виразка, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, гострий дивертикуліт, гострі захворювання внутрішніх жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору (сечокам’яна хвороба, пієлонефрит, попереково-крижовий радикуліт, розшаровуюча аневрижма аорти), інфекційними захворюваннями (харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, епідемічний гепатит, оперізуючий лишай) і ряд інших захворювань (цукровий діабет, капіляротоксикоз, свинцева коліка тощо).

10.1. Правобічні базальна плевропневмонія, базальний плеврит -при цій патології може визначатися рефлекторне напруження м’язів у верхніх відділах передньої черевної стінки, необхідність диференціювати виникає частіше у випадку високого (печінкового) положення апендикса. Діагноз базується на виявленні об’єктивних даних плевро-легеневої патології, рентгенологічних ознак при оглядовій ренгенографії органів грудної клітки.

10.2. Інфаркт міокарда, епігастралгічна форма — диференціювати приходиться при вираженій епігастральній фазі перебігу гострого апендициту, печінковому положенні паростка. Наявність гемодинамічних порушень, змін при аускультації серця, змін на ЕКГ, при ехокардіоскопії дозволяють верифікувати діагноз.

10.3. Міжреберна невралгія правих нижніх (8-І2) нервів іноді може провокувати болі в животі, напруження черевних м’язів, але для неї не характерний диспептичний синдром. Паравертебральна блокада, ліквідуючи біль дозволяє верифікувати діагноз.

10.4. Гострий гастрит, харчова токсикоінфекція — диференціювати частіше необхідно при вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту, рідше при висхідному положенні паростка. Відрізняються від гострого апендициту постійною локалізацією процесу в епігастральній ділянці, домінуючим у клінічній картині диспептичним синдромом (нудота, багаторазова блювота, на фоні високої більш 380С на початку захворювання температури тіла, лихоманки, нерідко пронос). Верифікація діагнозу можлива з допомогою епідеміологічних даних, бактеріологічного дослідження, гастроскопій.

10.5. Флегмона шлунка — рідке захворювання. Диференціація базується на наявності у хворого характерної для флегмони шлунка тріади ознак: інтенсивний ріжучий біль в епігастральній ділянці, верхній половині живота, повторна виснажуюча блювота, висока температура тіла з лихоманкою в асоціації з швидким розвитком важкої інтоксикації, септичного стану.
Верифікація можлива при допомозі гастроскопії, лапароскопії.

10.6. Загострення виразкової хвороби, передпроривна виразка шлунка, дванадцятипалої кишки, прикрита перфорація — затруднення при диференціації зустрічаються при вираженій клініці гострого апендициту в епігастральній фазі, висхідному положенні паростка, при подібній на симптом Волковича-
Кохера первинній епігастральній локалізації болю з послідуючою диспозицією його у праву здухвинну ділянку при прикритій перфорації виразки (у зв’язку з переміщенням агресивного дуоденального чи шлункового вмісту по правому боковому каналу до здухвинной ділянки).

Диференціація базується на наявності у хворого виразкового анамнезу, верифікація діагнозу можлива на підставі результатів гастродуоденоскопій, визначення наявності вільних газу і рідини у черевній порожнині клінічно
(зникнення печінкової тупості, притуплення перкуторного звуку над відлогими місцями черевної порожнини, нависання передньої стінки прямої кишки), рентгенологічно (серповидна смужка вільного газу під правим куполом діафрагми) чи при УЗД, лапароцентезі (наявність шлункового чи дуоденального вмісту в черевній порожнині), лапароскопії;

10.7. Гострий холецистит — подібна клінічна картина можлива як при печінковому висхідному положенні червоподібного паростка, так і при низькому розміщенні жовчевого міхура. Диференціація базується на підставі наявності у пацієнтки жовчокам’яної хвороби в анамнезі і ірадіації болю у праву лопатку, праве надпліччя, жовтяниці. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів УЗД (розмір жовчевого міхура, товщина стінки, характер вмісту, зміни печінки, жовчевих протоків).

10.8. Гострий панкреатит — подібна клінічка можлива при медіальному розміщенні червоподібного паростка, вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту. Верифікація діагнозу базується на результатах дослідження сечі і крові (гіперамілазурія, гіперамілаземія), ультразвукового дослідження, лапароцентезу.

10.9. Гостра кишкова непрохідність (странгуляційна, обтураційна, інвагінація) — нагадує клініку апендикулярна коліка, виражений диспептичний синдром при гострому апендициті, апендикулярний інфільтрат.

Верифікація діагнозу можлива при допомозі оглядової рентгенограми органів черевної порожнини (наявність чаш Клойбера), ультразвукового дослідження, іригоскопії, іригографії, лапароскопії.

10.10. Гострий мезентеріальний тромбоз — верифікація можлива на підставі наявності мікро- (рідко макро-) ректорагії, результатів УЗД, лапароскопії, аортомезентерікографії.

10.11. Гострий дивертикуліт (Меккеля) — клініка майже ідентична, діагноз верифікується під час оперативного втручання.

10.12. Гострі захворювання жіночих внутрішніх статевих органів
(апоплексія яйника, порушена позаматкова вагітність, перекрут кисти яйника, гострі аднексити, ендометрити, пельвіоперитоніти) — клініка подібна при тазовому розміщенні червоподібного паростка. Диференціація базується на аналізі акушерсько-гінекологічного анамнезу, результатах бімануального вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви (кров, гній), ультразвукового дослідження внутрішніх статевих органів.

10.13. Захворювання сечовивідних шляхів (ниркова коліка, пієлонефрит)
— клініка подібна у випадках ретроцекального, особливо ретроперитоніального
(парауретерального) розміщення червоподібного паростка. Диференціація базується на наявності анамнеза сечокам’яної хвороби, мікро чи макрогематурії, піурії, результатах хромоцистоскопії, УЗД сечовивідних шляхів, екскреторної урографії.

11. Лікувальна тактика і вибір методу лікування, обгрунтування, принципи лікування.

11.1. Консервативне лікування (покази, принципи)

— показане виключно у випадках апендикулярного інфільтрату, діагностованого до чи під час операції, включає:

— обмежений руховий режим;

— повноцінну висококалорійну дієту з виключенням продуктів, багатих клітковиною;

— місцеве — на праву здухвинну ділянку холод при наявних локальних ознаках подразнення очеревини (0,5-1,5 доби), при ліквідації останніх — тепло (грілка, УВЧ);

— комплексну, по загальноприйнятих принципах антибактеріальну терапію
(парантеральна краще), направлену на товстокишкову флору;

— паранефральні новокаїнові блокади з антибіотиками через день (3-5 на курс);

— дезінтоксикаційна інфузійна терапія (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні);

— стимуляція захисних сил організму.

При позитивному результаті наступає поступове розсмоктування апендикулярного інфільтрату (в середньому через 1-2 тижні), за цей період об’єм консервативного лікування адекватно зменшується і після ліквідації клінічних ознак, хворий виписується із стаціонару з рекомендацією обов’язкового виконання алендектомії у плановому з приводу вторинного хронічного апендициту через 2-4 місяці.

11.2. Хірургічне лікування (покази, принципи). Всім хворими з діагностованим гострим апендицитом абсолютно показане оперативне лікування
(окрім хворих з апендикулярним інфільтратом). Об’єм передопераційної підготовки, вид анестезії, характер операції, особливості післяопераційного періоду визначаються клінічною формою:

11.2.1. Гострий простий чи деструктивний аппендицит, ускладнений (чи ні) місцевим перитонітом.

— особливої передопераційної підготовки хворі не потребують, окрім спорожнення сечового міхура і звичайної премедикації (атропін, дімедрол).

— анестезія — метод вибору — внутрівенний наркоз, можлива місцева анестезія.

— операція — апендектомія — видалення червоподібного паростка.

Доступ — частіше типовий косоперемінний у правій здухвинній ділянці по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (можливо використовувати також вертикальний по Ленандеру, поперечний по Шпренгелю): через точку Мак-Бурнея
(точка на межі між зовнішньою і середньою третиною уявної лінії, що з’єднує правий передньо-верхній виріст крила клубової кістки і пупок) перпендикулярно до вказаної уявної лінії так, щоб одна третина розрізу була вище, а дві — нижче цієї лінії (в більшості довжиною 8-10 см). Мал.22.
Проекція розрізів при гострому апендициті і апендикулярному перитоніті.

— методи операцій: існує два типових методи апедектомії: антеградна (використовується у більшості випадків при мобільному червоподібному паростку і купелі сліпої кишки): спочатку мобілізується червоподібний паросток шляхом одномоментної чи поетапної перев’язки брижі, а потім видаляється паросток, і ретроградна (стосується у випадках, коли червоподібний паросток фіксований злуками і не виводиться з черевної порожнини): — спочатку пересікається біля основи червоподібний паросток, обробляється його кукса, а потім поетапно перев’язується брижа. Існують також різні способи обробки кукси червоподібного паростка: а) перитонізація кукси з допомогою кисетного і Z-подібного швів
(стосується у більшості випадків при незміненій стінці сліпої кишки); б) перитонізація кукси окремими вузловими серо-серозними швами (при обмеженому помірному запаленні стінки сліпої кишки біля основи паростка); в) лігатурний (стосується при вираженій запальній інфільтрації стінки сліпої кишки, у дітей до 3-х років) — паросток перев’язується капроновою лігатурою і кукса не перитонізується, а в окремих випадках навіть виконується екстраперитонізація купола сліпої кишки.

Операція закінчується пошаровим зашиванням операційної рани у більшості випадків. При наявності місцевого перитоніту з великою кількістю серозного ексудату, гнійного ексудату з колібацилярним запахом черевна порожнина, права здухвинна ділянка, порожнина таза дренуються хлорвініловими чи силіконовими трубками, що виводяться, як правило, через додаткові контрапертури.

Мал.23. Анестезія шкіри.

Мал.24. Розсікання шкіри і підшкірної клітковини.

Мал.25. Анестезія апоневрозу зовнішнього косого м’язу.

Мал.26. Розсікання апоневрозу зовнішнього косого м’язу.

Мал.27. Анестезія внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.

Мал.28. Розведення внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.

Мал.29. Етап розсікання очеревини.

Мал.30. Розсікання очеревини і ізоляція черевної порожнини.

Мал.31. Виведення в рану купола сліпої кишки з червоподібним паростком.

Мал.32. Анестезія брижі паростка.

Мал.33. Відсікання і перев’язка брижі червоподібного паростка.

Мал.34. Перев’язка червоподібного паростка біля основи.

Мал.35. Накладання кисетного шва.

Мал.36. Відсікання червоподібного паростка.

Мал.37. Занурення кукси червоподібного паростка.

Мал.38. Накладання Z-подібного шва.

Мал.39. Зашивання очеревини.

Мал.40. Дренаж черевної порожнини при місцевому перитоніті.

Мал.41. Дренаж черевної порожнини при розлитому перитоніті.

— Ускладнення під час операції: кровотеча з судин брижі, пошкодження
(частіше десерозація) стінки сліпої кишки;

— Принципи ведення післяопераційного періоду:

а) активне ведення — раннє (на наступну добу після операції) вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;

б) дієта — перші одна-дві доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишківника — протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир, з поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту.

в) дві-чотири доби аналгетики (краще ненаркотичні). г) три-п’ять діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія, при необхідності — одна-дві доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія. д) контроль загоєння операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.

— Післяопераційні ускладнення: а) ранні: кровотеча у черевну порожнину (з кукси брижі паростка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси паростка), неспроможність кукси паростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;

6) пізні: злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.

11.2.2. Апендикулярний абсцес — показана операція розкриття абсцеса: пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцеса і розкриття гнійника екстраперитоніально, апендектомія не виконується. Мал.42,43. Абсцеси черевної порожнини при різних положеннях червоподібного паростка.

Анестезія – в/венний наркоз. У послідуючому проводиться місцеве лікування по загальноприйнятих принципах лікування гнійної рани і комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті
(див. вище). Після загоєння рани хворого виписують з стаціонару з рекомендацією обов’язкової апендектомії у плановому порядку через два- чотири місяці.

11.2.3. Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт
— життєво обов’язкове оперативне лікування по принципах лікування перитоніту (див. відповідний розділ).

Реабілітація хворих після апендектомії:

Чотири-шість діб хворий лікується стаціонарно, у послідуючому, при необхідності, у денному стаціонарі, декілька діб і потім до двох-трьох тижнів амбулаторне. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова втрата працездатності. Особам, професія яких пов’язана з важкою фізичною працею ЛКК визначається обмеження працездатності до двох-трьох місяців.

12. Хронічний апендицит. Зміни, що спостерігаються у червоподібному паростку при цьому захворюванні, не являються проявами хронічного запального процесу. Захворювання у абсолютній більшості випадків є результатом тих змін, що мали місце у період гострого запалення паростка.
При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження знаходять більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки паростка, зрощення його з оточуючими органами, що приводять до деформації, облітерації, просвіту паростка, порушень моторно-евакуаторної функції.
Розрізняють хронічний апендицит: а) первинний — патологічні зміни у паростку розвиваються поступово, без ознак гострого приступу; б) вторинний:

1. Резидуальний — патологічні зміни виникають після приступу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцеса;

2. Рецидивуючий — при ньому спостерігаються повторні гострі приступи.

Клінічна характеристика. суб’єктивні ознаки:

— перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес)

— біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по початку, зв’язку з прийомом їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності

— непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишківника

— відсутність ознак запального процесу.

Об’єктивні ознаки:

— біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного паростка)

— відсутність місцевих ознак запального процесу, ознак подразнення очеревини

— можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми
(див. вище).

Діагностика, диференціальна діагностика. У зв’язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальний діагноз проводиться методом виключення: у пацієнта з невизначеним болем у правій здухвинний ділянці при допомозі додаткових інструментальних методів дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчокам’яної, нирково-кам’яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікація хронічного апендициту проводиться рентгенологічно — іригографія, апендикографія — ознаки: деформація, звуження просвіту, порушення моторно- евакуаторної функції. Лікування — планова апендектомія.

13. Список літератури:

Обов’язкова:

1. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина.- М., Медицина, 1987.

2. Шпитальна хірургія. Під ред. Л.Я.Ковальчука.- Тернопіль,
Укрмедкнига, 1999.

Додаткова:

1. Камитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка.- М., Медицина,
1970.

2. Колесов В.Й. Острый аппендицит.- Ленинград, Медгиз, І959.

3. Русанов А.А. Аппендицит.- Ленинград, Медицина, 1979.

4. Неотложная хкрургия брюшной полести. Под ред. В.Г.Зайцева.- Киев,
Здоровья, 1989.

Контрольная работа: Экономическая характеристика ИЧПТУП «Караван»

1. Характеристика предприятия

Иностранное частное производственно-торговое «КАРАВАН» Корпорации «КАМБЕРЛИ МАРКЕТИНГ КОРП. была основана в 1993 году. На сегодняшний день «Караван» занимает лидирующее положение среди компаний, специализирующихся на продаже чайно-кофейной продукции.

Компания имеет развитую сеть оптовых продаж, представительства во всех областных и промышленно-развитых центрах страны.

Компания «Караван» имеет эксклюзивную дистрибуцию на территории Республики Беларусь многих всемирно известных брендов чайно-кофейного ассортимента.

Юридический адрес предприятия: Республика Беларусь, Минская обл., Минский район, г. Заславль, ул. Заводская, д.1.

Многолетний опыт работы (более 13 лет) позволил предприятию выработать стандарты способные удовлетворить даже самые требовательные запросы наших партнеров.

С этой целью ИЧПТУП «Караван» осуществляет:

таможенное оформление;

сертификация и гигиеническая регистрация продукции;

складское хранение;

проведение маркетинговых мероприятий в местах продаж.

За время работы наработана обширная клиентская база по всей территории Республики Беларусь.

ИЧПТУП «Караван» осуществляет собственную доставку товара клиентам по всей Республике Беларусь.

Предприятие имеет региональные склады и филиалы во всех областных центрах и промышленно-развитых городах страны, а также фирменные магазины по всей территории Беларуси.

Дополнительно, по запросам партнеров, сотрудники предприятия проводят анализ конкурентной активности на рекламном рынке (телевидение, наружная реклама, печатные СМИ); разрабатывают тактику и стратегию рекламной кампании; проводят рекламные кампании.

2. Финансово-экономические показатели предприятия

Вся торгово-производственная деятельность ИЧПТУП «Караван» анализируется через финансово-экономические показатели на основании отчета о прибылях и убытках. Основные финансовые показатели хозяйственной деятельности ИЧПТУП «Караван» представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные показатели хозяйственной деятельности ИЧПТУП «Караван» за 2006-2007 гг.

Показатели

Ед. изм.

2006г.

2007г.

Изменение(+,-)

2007г. в % к 2006г.
Товарооборот

— в действующих ценах

млн. руб.

35304

46285

+10981

131,1
— в сопоставимых ценах

млн. руб.

35304

43665

+8361

123,7
Доход от реализации

— сумма

млн. руб.

3731

4183

+452

112,1
— в % к обороту

%

10,57

9,04

-1,53

Расходы на реализацию

— сумма

млн. руб.

2654

3081

+427

116,1
— в % к обороту

%

7,52

6,66

-0,86

Прибыль от реализации товаров

— сумма

млн. руб.

1077

1102

+25

102,3
— в % к обороту

%

3,05

2,38

-0,67

Операционные доходы

млн. руб.

42

+42

Операционные расходы

млн. руб.

132

14

-118

10,6
Прибыль (убыток) от операционных доходов и расходов

млн. руб.

-132

28

+160

Внереализационные доходы

млн. руб.

29

15

-14

51,7
Внереализационные расходы

млн. руб.

87

65

-22

74,7
Прибыль (убыток) от внереализационных доходов и расходов

млн. руб.

-58

-50

+8

Итого прибыль отчетного периода

— сумма

млн. руб.

887

1080

+193

121,8
— в % к обороту

%

2,51

2,33

-0,18

Налоги и сборы, производимые из прибыли

млн. руб.

310

368

+58

118,7
Расходы и платежи из прибыли

млн. руб.

1

1

100,0
Прибыль, остающаяся в распоряжении предприятия

млн. руб.

576

711

+135

123,4

Как видно из данных таблицы 1, общий объем товарооборота за 2006 год составил 35304 млн. руб., общий объем товарооборота за 2007 года – 46285 млн. руб. Темп роста товарооборота в действующих ценах составил 131,1 %. В сопоставимых ценах к 2006 году товарооборот составил 43665 млн. руб. Темп роста в сопоставимых ценах равен 123,7 %. Это произошло за счет использования разумной ценовой политики предприятия.

Доход от реализации увеличился на 452 млн. руб. по сравнению с 2006 г. Уровень дохода от реализации снизился на 1,53 % к обороту. В динамике на сумму дохода от реализации положительно повлияли увеличение объема товарооборота и снижение уровня реализованных торговых надбавок (в % к обороту).

Расходы на реализацию увеличились на 427 млн. руб. и составили за 2007 год 3081 млн. руб. Темп прироста товарооборота составил 31,1 %, а сумма расходов на реализацию продукции возросла на 16,1 %, что и обусловило снижение их уровня на 0,86 % к обороту. Темп снижения расходов на реализацию продукции составил 6,47 % (-0,86 / 7,52 Ч 100). Такая ситуация свидетельствует об улучшении эффективности использования текущих затрат. В результате снижения уровня расходов на реализацию продукции сумма относительной экономии составила 398,1 млн. руб. (-0,86 Ч 46285 / 100).

Прибыль от реализации ИЧПТУП «Караван» в отчетном периоде по сравнению с аналогичным периодом прошлого года увеличилась на 25 млн. руб. Операционные доходы возросли на 42 млн. руб., операционные расходы сократились на 118 млн. руб., прибыль от операционных доходов возросла на 160 млн. руб. Внереализационные доходы сократились на 14 млн. руб., внереализационные расходы – на 22 млн. руб. В 2006 г. был получен убыток от внереализационных доходов и расходов на сумму 58 млн. руб., за 2007 г. убыток от внереализационных доходов и расходов составил 50 млн. руб.

Прибыль отчетного периода увеличилась на 193 млн. руб., или на 21,8 %. Прибыль, остающаяся в распоряжении предприятия, увеличилась на 135 млн. руб. или на 23,4 %.

Для оценки эффективности деятельности ИЧПТУП «Караван» проведем анализ показателей рентабельности.

1) рентабельность товарооборота:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван" (1)

На 01.01.2007 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

На 01.01.2008 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

2) рентабельность текущих затрат:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван" (2)

На 01.01.2007 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

На 01.01.2008 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

3) рентабельность совокупных активов:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван" (3)

На 01.01.2007 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

На 01.01.2008 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

4) рентабельность оборотных средств:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван" (4)

На 01.01.2007 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

На 01.01.2008 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

5) рентабельность собственного капитала:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван" (5)

На 01.01.2007 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

На 01.01.2008 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

6) рентабельность привлеченного капитала:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван" (6)

На 01.01.2007 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

На 01.01.2008 г.:

Экономическая характеристика ИЧПТУП "Караван"

Динамика показателей рентабельности ИЧПТУП «Караван» за 2006-2007 гг. приведена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика рентабельности ИЧПТУП «Караван» за 2006-2007 гг.

Показатель

2006 год

2007 год

Отклонение, +/-
Рентабельность товарооборота, %

1,63

1,62

-0,01
Рентабельность текущих затрат, %

21,7

23,08

+1,38
Рентабельность совокупных активов, %

7,53

6,14

-1,39
Рентабельность оборотных средств, %

9,64

7,51

-2,13
Рентабельность собственного капитала, %

86,36

28,23

-58,13
Рентабельность привлеченного капитала, %

8,25

7,84

-0,41

Результаты расчетов свидетельствуют о значительном снижении рентабельности деятельности ИЧПТУП «Караван» в 2007 г. по сравнению с 2006 г. Опережающий рост товарооборота над ростом чистой прибыли привели к снижению рентабельности товарооборота на 0,01 %.

Эффективность использования затрат по организации имеет тенденцию роста – с 21,7 % до 23,08 %, то есть с каждого рубля затрат организация получила 0,2308 руб. в 2007 г. по сравнению с 0,217 руб. в 2006 г.

Рентабельность совокупных активов снизилась на 1,39 %, рентабельность оборотных средств – на 2,13 %, это говорит об ухудшении использования средств ИЧПТУП «Караван».

Для ИЧПТУП «Караван» характерно снижение рентабельность собственного капитала на 58,13 % (с 86,36 % в 2006 г. до 28,23 % в 2007г.) и снижение рентабельность привлеченного капитала по сравнению с 2006 г. на 0,41 %.

Таким образом, приведенный выше анализ показателей рентабельности свидетельствует об ухудшении деятельности ИЧПТУП «Караван», поскольку в 2007 году практически все показатели рентабельности имеют тенденцию спада.

Устойчивое финансовое состояние является необходимым условием эффективной деятельности любой организации. Финансовая стабильность организации характеризуется постоянным наличием в необходимых размерах денежных средств на счетах в банке, отсутствием просроченной дебиторской и кредиторской задолженности, оптимальными объемом и структурой оборотных активов, ускорением их оборачиваемости, достаточным размером собственного капитала и эффективным его использованием, ростом прибыли и т.д.

Оценку структуры и динамики бухгалтерского баланса ИЧПТУП «Караван» начнем с анализ актива бухгалтерского баланса (таблица 3).

Таблица 3. Анализ активов ИЧПТУП «Караван» по состоянию на 1 января 2008 г.

Наименование статей

На 01.01.2007 г.

На 01.01.2008 г.

Изменения (+/-)

Темп изменения, %
сумма, млн. руб.

уд. вес, %

сумма, млн. руб.

уд. вес, %

сумма, млн. руб.

уд. вес, %

Всего активов,

из них:

7648

100

11587

100

+3939

151,5
1. Внеоборотные активы:

1675

21,9

2121

18,3

+446

-3,6

126,6
1.1. основные средства

1670

21,8

2025

17,5

+355

-4,3

121,3
1.2. вложения во внеоборотные активы

5

0,1

96

0,8

+91

+0,7

1920,0
2. Оборотные активы:

5973

78,1

9466

81,7

+3493

+3,6

158,5
2.1. запасы и затраты

290

3,8

307

2,6

+17

-1,2

105,9
2.2. налоги по приобретенным ценностям

37

0,5

106

0,9

+69

+0,4

286,5
2.3. готовая продукция и товары

3512

45,9

4823

41,6

+1311

-4,3

137,3
2.4. дебиторская задолженность

1623

21,2

3532

30,5

+1909

+9,3

217,6
2.5. денежные средства

511

6,7

698

6,1

+187

-0,6

136,6

Основную долю в общей сумме активов занимают оборотные активы. Сумма их на 01.01.2007 г. составляла 5973 млн. руб., на 01.01.2008 г. составила 9466 млн. руб., удельный вес в структуре актива баланса на конец отчетного периода увеличился на 3,6 % (с 78,1 % до 81,7 %). Темп изменения составил 158,5 %.

Внеоборотные активы на конец отчетного периода увеличились на 446 млн. руб. Сумма их на 01.01.2007 г. составляла 1675 млн. руб., на 01.01.2008 г. составила 2121 млн. руб. Следует отметить уменьшение их удельного веса в общей сумме активов предприятия на 3,6 % (с 21,9 % до 18,3 %).

На 01.01.2007 г. структура оборотных активов следующая:

290 млн. руб. (4,9 %) — запасы и затраты;

37 млн. руб. (0,6 %) — налоги по приобретенным ценностям;

3512 млн. руб. (58,8 %) — готовая продукция и товары;

1623 млн. руб. (27,2 %) — дебиторская задолженность;

511 млн. руб. (8,5%) — денежные средства.

На 01.01.2008 г. структура оборотных активов следующая:

307 млн. руб. (3,2 %) — запасы и затраты;

106 млн. руб. (1,1 %) — налоги по приобретенным ценностям;

4823 млн. руб. (51,0 %) — готовая продукция и товары;

3532 млн. руб. (37,3 %) — дебиторская задолженность;

698 млн. руб. (7,4 %) — денежные средства.

Анализ структуры оборотных активов показывает, что на конец отчетного периода произошло увеличение удельного веса налогов по приобретенным ценностям, дебиторской задолженности, и снижение запасов и затрат, готовой продукции и товаров, дебиторской задолженности.

Анализ пассива бухгалтерского баланса ИЧПТУП «Караван» приведен в таблице 4.

Таблица 4. Анализ структуры пассива бухгалтерского баланса ИЧПТУП «Караван» по состоянию на 1 января 2008 г. и влияния основных разделов баланса на пополнение его активной части

Наименование статей

На 01.01.2007 г.

На 01.01.2008 г.

Изменения (+/-)

Темп изменения, %
сумма, млн. руб.

уд. вес, %

сумма, млн. руб.

уд. вес, %

сумма, млн. руб.

уд. вес, %

1

2

3

4

5

6

7

8

1. Источники собственных средств

(стр.590)

667

8,72

2519

21,7

+1852

+12,98

377,7

1.1. уставный фонд

(стр.510)

9

0,12

9

0,08

-0,04

100,0

1.2. резервный фонд

(стр.520)

8

0,1

66

0,5

+58

+0,5

825,0

1.3. добавочный фонд

(стр.530)

520

6,8

2170

18,72

+1650

11,92

417,3
1.4. нераспределенный убыток (стр.540)

274

2,4

+274

+2,4

1.5. целевое финансирование

(стр.560)

130

1,7

-130

-1,7

2. Доходы и расходы

(стр.690)

-3

-0,03

+3

+0,03

2.1. расходы будущих периодов (стр.620)

-3

-0,03

+3

+0,03

3. Расчеты, (стр.790)

в том числе:

6984

91,31

9068

78,3

+2084

-13,01

129,8
3.1. краткосрочные кредиты и займы (стр.710)

45

0,6

-45

-0,6

3.2. кредиторская задолженность (стр.730)

4971

65,0

7551

65,2

+2580

+0,2

151,9
3.3. прочие виды обязательств (стр.740)

1968

25,71

1517

13,1

-451

-12,61

77,1
4. Баланс (стр.890)

7648

100

11587

100

+3939

151,5

Анализируя данные таблицы 4, следует отметить увеличение собственных средств ИЧПТУП «Караван» на 1852 млн. руб. или на 277,7 %, доходов и расходов на 3 млн. руб., расчеты ИЧПТУП «Караван» увеличились на 2084 млн. руб., темп роста составил 129,8 %

Анализ структуры пассива показывает, что основную долю в общей сумме пассива занимают расчеты. Сумма их на 01.01.2007 г. составляла 6984 млн. руб., на 01.01.2008 г. составила 9068 млн. руб., удельный вес в структуре пассива баланса на конец отчетного периода снизился на 13,01 % (с 91,31 % до 78,3 %). Доля собственных средств увеличилась на 12,98 %, доходов и расходов увеличилась на 0,03 %.

Для оценки структуры баланса и платежеспособности ИЧПТУП «Караван» рассмотрим следующие коэффициенты (таблица 5).

Таблица 5. Коэффициенты текущей ликвидности и обеспеченности собственными оборотными средствами ИЧПТУП «Караван»

Наименование показателя

На 01.01.2007 г.

На 01.01.2008 г.

Норматив
1

2

3

4

Коэффициент текущей ликвидности

К1=стр.290/(стр.790-стр.720)

0,855

1,044

К1і1,0

Коэффициент обеспеченности собственными оборотными средствами

К2=(стр.590+стр.690-стр.190)/стр.290

-0,169

0,042

К2і0,1

Коэффициент обеспеченности финансовых обязательств активами

К3=стр.790/стр.390 или стр.890

0,914

0,783

К3Ј0,85

Коэффициент абсолютной ликвидности

Кабс=(стр.260+стр.270 баланса)/

/(стр.790-стр.720 баланса)

0,073

0,077

Кабсі0,2

Коэффициент текущей ликвидности:

На 01.01.2007 г.: 5973 / 6984 = 0,855

На 01.01.2008 г.: 9466 / 9068 = 1,044

Коэффициент текущей ликвидности на начало отчетного периода имеет значение ниже нормативного, а на конец отчетного периода имеет значение выше нормативного, это свидетельствует о том, что на 01.01.2008 г. ИЧПТУП «Караван» обеспечено собственными оборотными средствами для ведения хозяйственной деятельности и своевременного погашения срочных обязательств.

Коэффициент обеспеченности собственными оборотными средствами:

На 01.01.2007 г.: (667 – 3 – 1675) / 5973 = -0,169

На 01.01.2008 г.: (2519 — 2121) / 9466 = 0,042

Коэффициент обеспеченности собственными оборотными средствами на начало и конец отчетного периода не соответствует нормативу, это свидетельствует о том, что у ИЧПТУП «Караван» не достаточно собственных оборотных средств для ведения хозяйственной деятельности и обеспечения финансовой устойчивости.

Коэффициент обеспеченности финансовых обязательств активами:

На 01.01.2007 г.: 6984 / 7648 = 0,914

На 01.01.2008 г.: 9068 / 11587 = 0,783

Значение данного коэффициента на начало отчетного периода не соответствует нормативу, а на 01.01.2008 г. соответствует нормативу, то есть ИЧПТУП «Караван» способно рассчитаться по своим финансовым обязательствам после реализации активов.

Коэффициент абсолютной ликвидности:

На 01.01.2007 г.: 511 / 6984 = 0,073

На 01.01.2008 г.: 698 / 9068 = 0,077

Значения коэффициента абсолютной ликвидности на начало и конец отчетного периода не соответствует нормативу. Коэффициент абсолютной ликвидности – это норма денежных резервов. Приведенные выше расчеты свидетельствуют о том, что на 01.01.2008 г. у ИЧПТУП «Караван» нет гарантии погашения долгов.

Финансовое состояние ИЧПТУП «Караван» на 01.01.2008 г. можно охарактеризовать как неустойчивое. Предприятие обеспечено собственными оборотными средствами для ведения хозяйственной деятельности и своевременного погашения срочных обязательств, однако у предприятия не достаточно собственных оборотных средств для ведения хозяйственной деятельности и обеспечения финансовой устойчивости, ИЧПТУП «Караван» способно рассчитаться по своим финансовым обязательствам после реализации активов, однако отрицательным является тот факт, что у ИЧПТУП «Караван» нет гарантии погашения долгов.

3. Индивидуальное задание

Ассортимент продукции ИЧПТУП «Караван» весьма широк. Компания динамично развивается. Так, в 2003 году подписано эксклюзивного соглашения с «George Steuart Teas & Marketing ltd» (Шри-Ланка) торговая марка «Riston», в этом же году подписано эксклюзивное соглашения ОАО «Фабрика Золотые Купола» (Россия) торговая марка «ЧЕРНАЯ КАРТА». В мае 2004г. подписано эксклюзивное соглашения с «House of Tea Tang» (Шри-Ланка) производителя чая класса супер-премиум под торговой маркой «Tea Tang», в декабре этого же года подписано эксклюзивное соглашения с «Zhejiang Tea Import Export Co ltd» (Китай) эксклюзивное право поставки чая под торговыми марками «Верблюд», «Черный Дракон». Активная работа руководства предприятия и грамотные переговоры привели в 2005 году к подписанию ряда эксклюзивных соглашений: с «H. V. A Foods ltd» (Шри-Ланка) торговая марка «Райские птицы», с компанией «Сапсан» (Россия) на дистрибуцию торговых марок «Акбар», «Gordon», «Восточные мотивы», «Дворцовые тайны», «Китайский монах», с «ВАСКО (СНГ)» на поставку кофе под торговой маркой «TURATI», «LAVAZZA» (Италия), с «Industan Lever ltd» (Индия) на поставку кофе под торговой маркой «BON», «Индийское золото», с «Московская Кофейня на Паяхъ» (Россия), с компанией «TCHIBO», с компанией MANZARO (Англия), торговая марка «COFI COFI», с компанией ILKO Corporation, ТМ «HELSY».

2006 год ознаменовался подписание следующих эксклюзивных соглашений: с торговой компанией Кофейный Дом, торговая марка «LEBO», с компанией А К ХААЗЕ торговая марка «DALLMAYR», с компанией «Future Enterprises Pte Ltd», торговая марка «MacCoffee».

Ассортимент чаев, продаваемых ИЧПТУП «Караван» следующий: Чай «Riston», Чай «Райские птицы», Чай «Флетчер», Чай «Челтон», Чай «Верблюд», Чай «Милорд», Чай «Принцесса Канди», Чай «Принцесса Гита», Напиток «Люта», Чай «Хелси», Чай «MeЯmer», Чай «Акбар», Чай «Хэйлис», Чай «Tea Tang», Чай «Гордон», Чай «Дворцовые тайны», Чай «Принцесса Ява «, Чай «Принцесса Нури», Чай «Гринфилд», Чай Heladiv Чай любви, Чай «MILFORD».

Ассортимент кофе, продаваемых ИЧПТУП «Караван»: Кофе «TCHIBO», Кофе «Davidoff», Кофе «Жокей», Кофе «ТURATI», Кофе «HELSY», Кофе «Dallmayr», Кофе «BON», Кофе «COFI-COFI», Кофе «Моск. кофейня на паяхъ», Кофе «Черная карта», Кофе «Индийское Золото» (Индия), Кофе «LEBO», Кофе «MacCoffee», Кофе «Dallmayr», Кофе «BON», Кофе «LAVAZZA», Шоколад Geneva.

ИЧПТУП «Караван» имеет обширная клиентская база по всей территории Республики Беларусь.

Фирменные магазины расположены во всех областных городах Республики Беларусь.

Магазины «Караван» имеют следующую номенклатуру товаров:

— чай

— кофе

— аксессуары для пития

Ассортиментный перечень в этом магазине следующий:

Чай:
Чай «Черный бриллиант» 20 пакетов * 2г 1/24
Чай «Дилма» Повседневный 100 пакетов * 1,5г б/ярл
Акбар
Чай «Акбар» Голубой Аметист ж/б 225г 1/24
Чай «Акбар» Граф Грей ж/б 225г 1/24
Чай «Акбар» Желтое золото ж/б 225г 1/24
Чай «Акбар» Золотой ж/б 225г 1/24
Чай «Акбар» Фиолетовый Александрит ж/б 150г 1/24
Ахмад
Чай «Ахмад» Английский №1 крупнолистовой 100г 1/120
Чай «Ахмад» Английский №1 25пак* 2г с/я 1/36
Чай «Ахмад» Английский №1 40пак*2г б/я 1/24
Чай «Ахмад» Английский завтрак 40пак*2г б/я 1/24
Чай «Ахмад» зеленый с жасмином 100г 1/20
Чай «Ахмад» зеленый 250г 1/8
Чай «Ахмад» Оранж Пеко крупнолистовой 100г 1/120
Чай «Ахмад» Royal Blend 250г 1/8
Липтон
Чай «Липтон» Yellow Label ortodox листовой 50г 1/160
Чай «Липтон» Английский завтрак листовой 90г 1/20
Чай Липтон «ROYAL CEYLON» листовой 90г 1/20
Чай Липтон «ASSAN» листовой 100г 1/20 СТС
Чай «Липтон» 10 пакетов * 2г 1/60
Чай Липтон «INDIAN SPICE» 25 пакетов * 1,5г 1/24
Чай Липтон «PERSIAN EARL GREY» 25 пакетов * 1,5г 1/24
Чай Липтон «EARL GREY» 25 пакетов * 1,5г 1/24
Чай Липтон «ROYAL CEYLON» 25 пакетов * 2г 1/24
Чай Липтон «DARJEELING HIMALAYA» 25 пакетов * 1,5г 1/24
Meвmer
Чай «Meвmer» Восточно-Фрисландский 20пак*2,8г 1/12
Чай «Meвmer» Даржилинг 25пак*1,75г 1/12
Чай «Meвmer» зеленый ванильный 25пак*1,75г 1/12
Чай «Meвmer» зеленый мандариновый 25пак*1,75г 1/12
Золотые лепестки
Чай «Золотые лепестки» 50г 1/56
Корона Российской Империи
Чай «Корона Российской Империи» крупнолистовой 85г 1/24
Чай «Корона Российской Империи» крупнолистовой 100г 1/20
Кофе:
Кофе 3 в 1
Кофе 3 в 1 » Голден Игл» Классик (50пак*20г) 1/20
Кофе 3 в 1 » Голден Игл» Супреме (25пак*20г) 1/40
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» Амаретто (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» Ваниль (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» Карамель (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» Классик (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» По-венски (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» По-ирландски (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» С коньяком (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» С ромом (25пак*18г) 1/20
Кофе 3 в 1 «Золотой Орел» Шоколад (25пак*18г) 1/20
Кофе «Грандо» 3 в 1 мокко 12пак*12г 1/24
Кофе «Грандо» 3 в 1 итальянский 12пак*12г 1/24
Кофе «Грандо» 3 в 1 лесной орех 12пак*12г 1/24
Парадиз
Кофе «Парадиз» Гватемала Антигуа 150г 1/40
Кофе «Парадиз» Индонезия Сулавеси 150г 1/40
Кофе «Парадиз» Кения АА 150г 1/40
Кофе «Парадиз» Коста-Рика Тарразу 150г 1/40
Кофе «Парадиз» Туркино Лавадо 150г 1/40
Кофе «Парадиз» Эфиопия Яргачев 150г 1/40
Ле Кафе
Кофе «Ле Кафе Мокко» 100г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Мокко» 200г ст/б 1/24 Дельта
Кофе «Ле Кафе Мокко» 50г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Мокко Аля Карт» 125г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Нуар» 100г ст/б 1/6
Кофе «Ле Кафе Платинум» 90г ст/б 1/6
Кофе «Ле Кафе Эксклюзив» 40г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Эксклюзив» 90г ст/б 1/6
Кофе «Ле Кафе Эксклюзив» 180г ст/б 1/6
Кофе «Ле Кафе Эксклюзив Манифик» 125г ст/б 1/20
Кофе «Ле Кафе Арабия» 40г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Арабия» 90г ст/б 1/6
Кофе «Ле Кафе Блэк Лейбл» 100г ст/б 1/6
Кофе «Ле Кафе Голд» 100г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Голд» 50г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Мокко» с ложкой 100г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Мокко» 62,5г ст/б кружка 1/12
Кофе «Ле Кафе Мокко» 62,5г*2 ст/б ТЕТ-А-ТЕТ 1/6
Кофе «Ле Кафе Мокко Аля Карт» 125г ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Мокко» б/кофеина 100г ст/б 1/6
Кофе «Ле Кафе Мокко» 50г без/кофеина ст/б 1/12
Кофе «Ле Кафе Мон Амур» 75г ст/б 1/6
Моккона
Кофе «Moccona Continental Gold» ст/б 200г 1/6
Кофе «Maccona Блэк Лейбл» ст/б 100г 1/12
Nescafе
Кофе «Nescafe Classic» ст/б 95г 1/20
Кофе «Nescafe Classic» ст/б 190г 1/12
Кофе «Nescafe Classic» пакет 100шт * 2г 1/12
Кофе «Nescafe Gold» ст/б 190г 1/6
Кофе «Nescafe Gold» ст/б 47,5г 1/12
Кофе «Nescafe Classic» ж/б 100г 1/24
Кофе «Nescafe Classic» ж/б 50г 1/21
Чибо
Кофе «TCHIBO EXCLUSIVE» ст/б 100г 1/6
Кофе «Tchibo Exclusive» ст/б 200г 1/6
Carte Noire
Кофе «CARTE NOIRE» ст/б 100г 1/12
Кофе «CARTE NOIRE» ст/б 200г 1/6
Кофе «Jacobs» Карт Нуар 100гр 1/12 б/к
Ruscafe
Кофе «Ruscafe» по-итальянски ж/б 100г 1/24
Посуда:
чайники
пиалы
кружки
френч-прессы
турки
кофеварки

Ассортимент данного магазина построен по принципу – ориентация на одну ассортиментную группу, в данном случае на 2 группы. Ассортимент характеризуется глубиной – количество ассортиментных позиций в ассортиментной группе.

ИЧПТУП «Караван» при проведении рекламной кампании старается охватить большее количество покупателей, используя различные виды рекламы. В ИЧПТУП «Караван» средства, отпущенные на рекламу, идут на оплату эфирного времени рекламных роликов на телевидении и радио, на гонорары рекламных агентств, изготовившим ролик или плакат, на услуги типографий.

Осуществление рекламной деятельности тесно связано с проблемой финансирования, разработкой и исполнением рекламного бюджета. Его формирование способствует более четкому определению целей рекламы и выбору мероприятий по их достижению. Разумные размеры бюджета создают необходимые условия для эффективного проведения рекламных мероприятий. Это не означает, что все средства должны быть непременно израсходованы. Важно найти наиболее эффективные подходы к выбору оптимальных средств проведения рекламы.

Предприятие ИЧПТУП «Караван» использует для распространения своей продукции рекламу, причем рекламирует не только продукцию, но и раскручивает фирменную сеть магазинов.

1. Реклама в газетах и журналах — высокий охват аудитории, высокое доверие этим СМИ, возможность отбора целевой аудитории по тематикам газет и журналов. Глянцевые страницы журналов в цвете, занятые рекламой, стоят на втором месте по запоминаемости и впечатляемости.

Текст объявления:

Магазины «КАРАВАН» предлагают широкий ассортимент КОФЕ: как в зернах, так и растворимого! Покупая кофе в зернах вы тут же сможете их помолоть, для этого за прилавком установлена кофемолка с регулировкой степени помола. Чай также представлен в изобилии: от элитных весовых китайских, индийских, цейлонских чаев до привычных: Ти Тэнг, Ристон, Хилтоп и.тд. Вы также сможете приобрести мате и аксессуары для пития (калабасы, бомбилы). Из посуды у нас представлены: чайники, пиалы, кружки, френч-прессы, турки, кофеварки и многое другое!

2. Реклама на радио — особенно эффективна в первой половине дня о охватываем огромную целевую аудиторию, одна из дешевых реклам:

Список использованных источников

Акулич И.Л. Маркетинг: Учебник. – Мн.: Вышэйшая школа, 2002. – 447 с.

Анализ хозяйственной деятельности предприятия: Учеб. пособие/ Под общ. ред. Л.Л. Ермолович. – Мн.: Интерпрессервис; Экоперспектива, 2001. – 576 с.

Ансофф И. Стратегическое управление. М.: Экономика, 1989. – 520 с.

Афанасьев М.П. Маркетинг: стратегия и практика фирмы. М.: Финстатинформ. 1995. – 327 с.

Веснин В.Р. Стратегическое управление. М.: Экономика, 2004. – 328 с.

Волкогонова О.Д., Зуб А.Т. Стратегический менеджмент: Учебник. – М.: Форум: Инфра-М, 2004. – 256 с.

Гончаров В.И. Менеджмент: Учеб. пособие. – Мн.: Мисанта, 2003. – 624 с.

Гончаров В.И. Технология и инструменты эффективного управления предприятием. – Мн.: НИУ, 2000. – 160 с.

Ефремов B.C. Стратегия бизнеса. Концепции и методы планирования. М.: Финпресс, 1998. – 346 с.

Ильин А.И., Синица Л.М. Планирование на предприятии: Учебное пособие. В 2-х частях. – Мн.: ООО «Новое знание», 2000. – 728 с.

Кабушкин Н.И. Основы менеджмента: Учеб. пособие – Мн.: Новое знание, 2002. – 336 с.

Котлер Ф. Основы маркетинга. – М.: Прогресс, 1990. – 736 с.

Кравченко Л.И. Анализ хозяйственной деятельности в торговле: Учебник — 6-е изд., перераб. – Мн.: Новое знание, 2004. – 544 с.

Маслова Т.Д., Божук С.Г., Ковалик Л.Н. Маркетинг. – СПб.: Питер, 2002. – 400 с.

Основы маркетинга: Учеб. пособие / А.П. Дурович. – М.: Новое знание, 2004. – 512 с.

Памбухчиянц О.В. Организация и технология коммерческой деятельности: Учебник для студентов. – М.: Информационно-внедренческий центр «Маркетинг», 2001. – 450 с.

Прокопчук Л.О. Стратегический менеджмент. М.: Информационно-внедренческий центр «Маркетинг», 2004. – 510 с.

Раицкий К.А. Экономика предприятия: Учебник для ВУЗов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: «Дашков и К», 2002. – 1012 с.

Риск-менеджмент: Учебник / В.Н. Вяткин, И.В. Вяткин, В.А. Гамза, Ю.Ю. Екатернославский, Дж.Дж. Хэмптон под ред. И. Юргенса. М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2003. – 512 с.

Савицкая Г.В. Экономический анализ: Учеб. — 10-е изд., испр. – М.: Новое знание, 2004. – 640 с.

Стратегический менеджмент. Панов А.И., Коробейников И.О. М.: Приор, 2004. – 285 с.

Доклад: Нетаниягу Бинджамин

НЕТАНИЯГУ БИНДЖАМИН

(р.1949)

Генеральная прокуратура Израиля приняла решение закрыть уголовное дело против бывшего премьер-министра Биняьмина Нетаниягу. Он обвинялся в присвоении государственных средств, взяточничестве, мошенничестве и отказе сотрудничать со следствием. Теперь ему открыт путь в ‘большую политику’. Как говорят друзья бывшего премьера, за полтора года, прошедшие после его поражения на выборах, Нетаньягу изменился. Сегодня это уже другой Биби, как называют его товарищи по партии.

Накануне первых прямых выборов премьер-министра, проходивших в Израиле 29 мая 1996 года, опросы общественного мнения единодушно предрекали победу и. о. главы правительства, лидеру Партии труда (Авода)Шимону Пересу . Поддерживавшие его средства массовой информации перешли все дозволенные границы в злобных нападках на второго претендента — председателя блока правых партий ‘Ликуд’ Биньямина Нетаниягу.

Но тогда был день его триумфа…

Едва стали известны результаты выборов, многие СМИ, ранее поливавшие Нетаниягу на чем свет стоит, сразу же сменили тон. Он стал для них — ‘политиком нового поколения с яркими качествами лидера, с жесткой хваткой, с трезвой реакцией, с воображением и умением улавливать динамику глобальных процессов’. Они вдруг вспомнили, что у Биби ‘есть разностороннее образование, прошлое боевого офицера, опыт в бизнесе и дипломатии’.

Действительно, послужному списку Нетаниягу мог позавидовать любой израильский политик, карабкавшийся к вершине власти.

Возраст: 48 лет. Родители: Бенцион и Циля, выходцы из России. Семейное положение: женат, трое детей. Место жительства: Иерусалим. Образование: высшее, Массачусетский технологический институт, бакалавр архитектуры, магистр экономики. Опыт работы: директор отдела международной фирмы экономических консультаций ‘Бостон консалтенс’, генеральный директор израильской фирмы ‘Рим’. Военная служба: пять лет в спецназе генерального штаба, майор запаса. Участие в боевых действиях: тайная миссия в Сирии, захват семи сирийских генералов в Ливане, освобождение заложников в самолете ‘Сабена’ в аэропорту Бен-Гуриона. Дипломатическая служба: первый секретарь посольства Израиля в США, глава израильской делегации в ООН. Политическое прошлое: заместитель министра иностранных дел, заместитель министра в канцелярии премьер-министра, координатор по организации мирной конференции в Мадриде. Общественная деятельность: обнародование тайных документов нацистских преступников, хранившихся в архивах ООН, обмен Натана Щаранского (репатриировался из СССР в Израиль в 1986 году) на советского разведчика, арестованного в США. Мировая известность: созыв двух международных конференций по борьбе с терроризмом. Аналитический труд: ‘Место под солнцем’. Жизненное кредо: лучшая позиция — наступательная, а не оборонительная.

Свое кредо Нетаниягу подтвердил в предвыборной кампании.

Нет — созданию палестинского государства.

Нет — разделу Иерусалима.

Нет — уходу Израиля с Голанских высот.

По признанию Нетаниягу, его три ‘нет’ должны были продемонстрировать всему миру, что к власти в Израиле пришел человек, который, прежде всего, заботится об интересах своей страны, а вовсе не о том, что пишут и говорят о нем СМИ.

Было бы странным, если бы новый премьер-министр, едва приступив к исполнению обязанностей, вдруг отказался от этих краеугольных камней своей политической концепции. Ведь именно благодаря ей он получил большинство голосов избирателей. Не удивительно, что вскоре он приобрел прозвище ‘господин три нет’.

Нетаниягу заявил, что ‘хочет быть премьер-министром всего народа — правых и левых, религиозных и нерелигиозных, евреев и арабов’. Но эта борьба за единство народа и широкую популярность была, по мнению наблюдателей, заранее проиграна. Ведь что бы он ни сделал и что бы ни сказал, левые все равно не простят ему самой главной вины: одержанной на выборах победы.

В одном из интервью он признался:

— Мне досталось очень тяжелое наследство…

С этим нельзя не согласиться. Экономика страны была в плачевном состоянии. Инфляция, что называется, галопировала, национальный долг резко возрос, дефицит внешнеторгового баланса выражался астрономической цифрой.

Поселенцы открыто выражали недовольство половинчатой политикой в области нового строительства на контролируемых территориях. Соратники по партии были недовольны контактами Нетаниягу с лидером Организации освобождения Палестины Ясиром Арафатом . Заметно усилилось давление со стороны короля Иордании Хуссейна и президента Египта Хосни Мубарака . А нажим со стороны США, как писали израильские газеты, ‘приобрел невиданные прежде масштабы’.

— Большинство израильских премьер-министров уделяли все свое внимание вопросам внешней политики, — любил повторять Нетаниягу. — Я же посвящу значительную часть своего времени проблемам экономики. Я настроен решительно и оптимистично, ибо верю, что израильская экономика обладает большим потенциалом.

Несмотря на совершенные ошибки, Нетаниягу, тем не менее, с первых шагов доказал, что умеет сочетать политическую жесткость с прагматизмом, быстро ориентируется, способен принимать волевые решения. Эти качества он в полной мере продемонстрировал во время первой зарубежной поездки.

Адрес был известен заранее — Вашингтон. Ему хотелось как можно быстрее ознакомить ‘большого брата’ со своей политической программой, установить нормальные отношения с руководством администрации и конгресса. Одним словом, расставить точки над ‘и’…

Как признали потом американские газеты, это была не только рабочая поездка, но и победное турне человека, к которому еще совсем недавно в Белом доме относились с едва скрываемым пренебрежением. Более того, впервые за всю историю отношений между двумя странами американский президент вмешался в предвыборную кампанию и совершенно однозначно поддержал Шимона Переса. Нетаниягу для Билла Клинтона как бы и не существовало.

Визит нового премьер-министра в США с лихвой компенсировал недостаток внимания к нему, проявленный еще недавно мировой прессой. По существу, он превратился в сплошное шоу, во время которого Нетаниягу дал десятки интервью, выступил в большинстве самых престижных программ.

Первым шагом на пути ‘завоевания’ Америки стал блестящий английский язык. Пожалуй, впервые перед американцами предстал израильский лидер, говорящий на их родном языке практически без акцента, с богатой образной речью, совершенно точно выражающей именно то, что хочет сказать.

Другим, не менее важным, слагаемым успеха стало не то, как Нетаниягу говорит, а то, что он говорил. Привыкшие к тому, что между предвыборными обещаниями и реальной политикой существует известная дистанция, американцы были приятно поражены тем, что, оказывается, есть еще в мире политические деятели, которые и до, и после прихода к власти придерживаются неизменных принципов и открыто их выражают. Таких политиков уважают даже те, кто не разделяет их взглядов.

И, наконец, третий фактор: умение сказать в каждой аудитории о самом для нее важном, и убедительно изложить свою позицию в данном вопросе.

Закон о прямых выборах главы правительства позволил Нетаниягу стать одним из самых независимых премьеров страны.

Позднее, правда, наблюдатели отмечали, что его канцелярия работала так, как будто он по-прежнему был лидером оппозиции. Никто не знал четко своих функций и обязанностей. Никто не мог сказать, где кто из сотрудников находится. Зато велась постоянная борьба за участие в составлении расписания рабочего дня премьер-министра.

Стиль правления Нетаниягу был ‘домашним’ и олигархическим. Мнение профессионалов он игнорировал, полагаясь на своих приближенных, которые специалистами, увы, не были.

Надо признать, что ни премьер-министр, ни его ближайшее окружение опыта управления государством не имели. Это, разумеется, отразилось на их работе. Ошибки следовали одна за другой. Как отмечала тель-авивская газета ’24 часа’, обещанные Нетаниягу мир, безопасность и экономическое процветание, звучат в его устах издевательством.

Биби допускал ошибки не только в политических вопросах. Так, например, никто не подсказал ему, что не следует посещать с супругой шикарный ресторан в годовщину убийства премьер-министра Ицхака Рабина. Никто не подсказал ему, как народ воспринимает то, что он повсюду возит за собой жену.

Кстати о жене… Израильские журналисты объяснили, что те, кто считал Сарру Нетаниягу первой леди Израиля, ошибались. Если следовать формальной субординации, то первая — это супруга тогдашнего президента страны Реума Вейцман. В отсутствие главы государства его обязанности исполняет спикер кнессета (израильский парламент). Следовательно, его жена — вторая леди. И лишь потом идет супруга премьер-министра.

Судя по всему, имиджмейкера у Биби никогда не было. Его не волновало, какой образ он создает. Премьер-министр просто махнул рукой на СМИ, поскольку знал, что его будут критиковать за все, что он делает и не делает.

Стиль работы Биби коренным образом отличался от стиля его предшественников. Рабин и Перес назначали первые встречи на семь утра, работали в канцелярии до одиннадцати вечера и даже дома продолжали изучать документы.

Если Биби прибывал в офис в восемь утра, это означало, что случилось нечто необычное. Чаще всего он появлялся в девять, а то и в десять часов утра. Он постоянно отменял встречи, назначенные на утренние часы. Вечерами тоже не засиживался в кабинете. Зато часто устраивал вечерние совещания у себя дома.

Домой, как правило, приезжали приближенные — члены так называемой ‘пятерки’. Официальные лица — министры, руководители ведомств — домой не приглашались. С ними, как, впрочем, и руководителями секретных служб, Биби поддерживал исключительно служебные отношения.

Таким образом, наиболее важные решения Нетаниягу принимал после консультаций с ‘пятеркой’. Рабин и Перес встречались с руководителями спецслужб чуть ли не каждый день, ибо полученная информация была для них весьма существенным фактором при принятии решений.

В своей книге ‘Место под солнцем’ Нетаниягу утверждал, что Иордания — это ‘и есть палестинское государство, и другого палестинцам не нужно’. Хотя книга писалась давно, еще до заключения мира с Иорданией, и предназначалась американскому читателю, в Аммане не скрывали, что со времени прихода Нетаниягу к власти, здесь не могут понять, на чем основана его политика.

Непонимание израильской политики и политики премьер-министра было характерно не только для Иордании, но и для других стран региона. Впрочем, и в самом Израиле политический курс главы правительства не вселял оптимизма.

За свою деятельность в течение ста дней Нетаниягу получил оценку ‘шесть’ (по десятибальной системе). Говоря языком школьников, премьер-министр в разряд ‘отличников’ и ‘хорошистов’ не попал. Но и не провалился.

Впрочем, ошибки и просчеты Нетаниягу можно отчасти объяснить тем, что Израиль не знал такого многослойного правительства. Правые, крайне правые, экстремисты, центристы, умеренные, ультра-ортодоксы, лидеры национально-религиозного лагеря… Что ни министр — то представитель либо партии, либо движения, либо просто чьего-нибудь крыла. Добавьте ко всему жуткие амбиции, непоколебимые принципы, бескомпромиссные позиции каждого из членов кабинета — и станет ясно, почему и речи быть не могло о высоких оценках деятельности нового премьер-министра.

Его оппоненты другого мнения. Проблема, как они заявляли, заключалась в том, что Нетаниягу, уверовав в свою гениальность, маневрировал настолько неумело, что в короткий срок умудрился довести страну до положения, в каком она не оказывалась никогда прежде. Он действовал настолько бездарно и безответственно, что поставил Израиль перед опасностью, как военного, так и экономического характера.

Биби Нетаниягу — человек весьма эмоциональный. А политик — молодой. Да и лидер, по объективным причинам, достаточно малоопытный. Его эмоции часто брали верх над мудростью государственного деятеля. Выдержит ли он на этот раз экзамен перед обществом?

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.middleeast.narod.ru/

Реферат: Особенности политической карьеры Б. Нетаниягу и формирование его взглядов как государственного деятеля.

Особенности политической карьеры Б. Нетаниягу и формирование его взглядов как государственного деятеля.

Во всем мире преобладает миф о том, что премьер-министр Государства Израиль Беньямин Нетаньягу вырос в высоко политизированной семье, чётко идентифицировавшей себя с правым (ревизионистским) крылом сионистского движения. Ответственность за подобное мнение лежит на отце Беньямина – Бар Ционе Нетаньягу, действительно имевшим тесные контакты с ревизионистским движением. Ответственность за подобное мнение лежит на отце Бениамина – Бар Ционе Нетаниягу, действительно имевшим тесные контакты с ревизионистским движением. Более того, несшего гроб с телом Зеева Жаботинского на его похоронах, что говорит без сомнения о близости Бар Циона с этим человеком.

В действительности, несмотря на тесные контакты с ревизионистами, семью Нетаниягу вряд ли можно назвать политизированной и тем более ревизионистской. Сам Бениамин рассказывал: «Мой отец никогда не хотел, чтобы я занимался политикой. Мы были очень не политизированы». Семьи основателей ревизионистского движения, давшие Израилю целые лидерские династии, такие, как Бегин, Ривлин, Меридор, просто хорошо знали Нетаниягу, хотя сами никогда не считали их посвященными ревизионистами. Бениамин никогда не был «принцем Ликуд», и не наследовал от отца его ревизионистские пристрастия.

Что Бениамин Нетаниягу и получил в наследство, так это настоящую одержимость знаниями. Его оценки в юности всегда были выше среднего, хотя действительных успехов он добивался только в изучении одного предмета – музыки. В возрасте 14 лет Бениамин вместе с семьей переехал в Америку, где его отец занял преподавательскую должность в Филадельфии. Его настоящим героем в те годы был Джон Феджиральд Кеннеди. Нетаниягу, по воспоминаниям друзей, чувствовал себя очень чужим вне Израиля. Поэтому день за днем после учебы он подрабатывал официантом, чтобы заработать денег и лето провести на Родине. Здесь, в Израиле, для него самым большим удовольствием было работать в киббуце (кстати, относившемся к левому крылу сионистского движения). Его приятели по киббуцу, тогда молодые ребята из Иерусалима, вспоминают, что Биби всегда пытался переработать их, настоящих израильтян, даже тогда, когда он во время работы серьёзно повредил колено.

Возвращаясь в Филадельфию, Бениамин поддерживал дружеские контакты только с теми ребятами, которые разделяли его искреннюю любовь к Израилю. Бениамин Нетаниягу закончил Челтенхэмскую Высшую школу, одну из лучших в Америке, имея четвертый результат в классе, но не смог присутствовать на своем собственном выпуске 5 июня 1967 года.

5 июня 1967 года началась война и Бениамин Нетаниягу тут же вылетил в Израиль, чтобы добровольцем вступить в армию. Школьный приятель Нетаниягу, Ари Бинтенер рассказывал: «Никто не был удивлен, Было очевидно, что его место было в Израиле. Я был очень рад, что он нашел возможность помочь своей стране».

Боб Тримбл, футбольный тренер Нетаниягу вспоминает: «Биби был лучшим игроком в команде, исключая его брата Йони, который если бы захотел мог бы стать профессионалом. Единственная проблема Бэна была в том, что его политические взгляды были левее, чем у других игроков».1

Таким образом, воспоминания друзей Бениамина Нетаниягу, его учителей развивают миф о том, что ревизионистские взгляды Биби – это семейная традиция. Напротив, путь в правое крыло сионизма лежал из откровенно левых взглядов молодого Нетаниягу.

1.1. Формирование взглядов Б. Нетаниягу и начало его политической карьеры.

На военной службе Бениамин Нетаниягу достиг звания капитана одного из наиболее секретных спецподразделений Израильской армии. Он принимал участие в ряде легендарных операций израильского спецназа. Во время одной из них, освобождения захваченного террористами Сабенского пассажирского самолёта Бениамин был ране. На Суэцкой операции, он чуть не утонул, пытаясь переплыть канал с автоматической винтовкой под плотным огнем египтян. После этого случая Биби закрепилось прозвище «вшивый пловец из Иерусалима». Солдаты подразделения вспоминают Бениамина, как холодного, но кристально честного офицера, который позволил выйти из себя лишь однажды. Во время операции в Ливане он заметил, что солдаты берут себе сувениры на память. Биби просто уничтожил все, в чем сам видел возможную добычу.

После 5 лет в армии Нетаниягу вернулся в Соединеные Штаты для изучения архитектуры. Из стоявшего перед ним выбора между Гарвардом и Массачуссетским Технологическим институтом, он выбрал последний, т. к. это позволило ему начать изучение магистерского курса. Профессор Леон Гарвайзер вспоминает: « Я говорил ему, что никто не может взять на себя большую нагрузку, но он настаивал, что должен нагнать время, которое потратил для служения своей стране. Я согласился прибавить ему один предмет повышенной сложности в первом семестре и когда он успешно сдал все свои предметы я прибавил ещё один. Нетаниягу сумел закончить магистратуру за два с половиной года. Не спрашивайте меня как. Никто никогда не делал подобного ни до, ни после него.»

Еще однажды Бениамин прервал свою учебу. В октябре 1973 года, в Израиле разразилась война и Нетаниягу вылетел туда, чтобы принять участие в операции на Синае. Сразу после своего возвращения Биби стал студенческим активистом, всячески поддерживая родное государство. Можно сказать. Что это был его первый опыт публичной политики. Активность молодого Нетаниягу заметил и поддержал тогдашний израильский консул в Бостоне Авитал Коллетт. Интересно, что Авитал, известный как «голубиный» консул в Нью-Йорке правительства Рабина (Переса) устроил первое появление Нетаниягу на телеэкране в дискуссии с активистом ООП профессором Эдвардом Саидом.2

Гибель брата, Джонатана Нетаниягу, во время операции в Энтеббе поставило точку на планах Бениамина стать архитектором. Вместо этого он получил звание Бакалавра Управления и занял пост в Бостон Консалтинг Групп. Его непосредственным начальником была Ира Магазинер, в последствии разрабатывавшая для администрации Билла Клинтона пакет реформ в области здравоохранения. Как отмечает Моше Аренс: «Биби был вторым премьер-министром кто реально работал вне армии и вне политики. Первым был Шамир. Он когда-то работал бухгалтером на клеевой фабрике».3

В период в Бостон Консалтинг Групп, Бениамин получил свое первое дипломатическое назначение: он был направлен в Швецию советником правительства в вопросах оптимизации бизнес администрирования. Но Нетаниягу решает бросить заработок в 100 000 долларов США и великолепную карьеру, и вернулся в Израиль, на должность управляющего мебельного концерна. Как отмечает его коллега Барбара Маклоган: « Никто из тех, кто утверждает, что Биби планировал жить в Америке, не знал о том, как он сам говорил об этом. На самом деле он использовал первый удобный случай, чтобы бросить свою жизнь в Бостоне и зарабатывать четверть своих американских денег в Израиле.

В 1979 году Бениамин Нетаниягу организовал анти-террористическую конференцию в Иерусалиме, посвященную своему погибшему брату. Благодаря привлечению к конференции таких людей, как Джордж Буш, Джордж Шульц, Ричард Перил (человека, руководившего торговлей оружием в администрации президента Рейгана), она приобрела международный характер. Но после окончания конференции Нетаниягу вернулся к своей работе на мебельной фабрике.

Все радикально изменилось в 1982 году, когда посол Израиля в Вашингтоне Моше Аренс пригласил Нетаниягу на должность своего заместителя. Этот беспрецедентный карьерный рост позже стал предметом для множества спекуляций. Многие люди отмечали, что Бар Цион Нетаниягу был одним из гостей на свадьбе Аренса и они были старыми друзьями. Сам Аренс предложил другое объяснение: « Люди весело смеялись, когда слышали, что я разговариваю с мебельной фабрикой, чтобы найти себе заместителя. Что купило меня в Биби, так это организация им анти-террористической конференции и то сильное впечатление, которое он произвел на американских лидеров, участвовавших в ней».4

В 1984 году, после двух очевидно удачных лет на посту заместителя Аренса, Бениамин Нетаниягу был назначен на должность представителя Государства Израиль в Организации Объединенных Наций. По иронии судьбы, он был назначен на пост по рекомендации Шимона Переса и вопреки возражениям Ицхака Шамира. Снова, «Авода» сыграл решающую роль в остановлении его политической карьеры. Можно сказать, что это назначение стало отправной точкой на пути к премьерскому креслу Государства Израиль. Нетаниягу великолепно выглядел, владел английским, был приятен в общении, все это сделало его звездой телевизионных средств массовой информации. Он стал постоянным участником «Ночного канала» Тэда Коппела и «Жизни» Ларри Кинга. Как отмечает Кинг: « Когда он появлялся, телефоны не умолкали. Особое впечатление он производил на женскую аудиторию. Как гостю, я поставил бы ему восьмерку. А его чувство юмора, которое он всегда умело проявлял, я оценил бы на десятку».

В этот период своей жизни Бениамин Нетаниягу пишет книгу «Терроризм. Как запад может победить.» Книга произвела огромное впечатление на администрацию президента Рейгана. Фактически, всегда, когда Джордж Буш посещал Нью-Йорк, а это было довольно часто, он обязательно звонил Нетаниягу.

К 1988 году Нетаниягу имел огромное влияние на средства массовой информации. У него было огромное количество друзей. Он получал сильную поддержку от Чарльза Краутаммера из «Вашингтон Пост»; Аби Розенталь из «Нью-Йорк Таймс»; Элли Веймоут, дочери Катерины Грэхэм, издателя «Ньюсуик». Когда он вернулся в Израиль, он уже был той фигурой, которую нельзя игнорировать. И нетаниягу был назначен первым заместителем министра иностранных дел, а позднее заместителем руководителя канцелярии премьер-министра.

Во время операции «Буря в пустыне» Си Эн Эн превратил Нетаниягу в настоящую телевизионную звезду.

1.2. Избрание Б. Нетаниягу премьер-министром Государства Израиль и формирование новой внешнеполитической стратегии.

Вступив в должность после убийства Ицхака Рабина, израильский премьер-министр Шимон Перес столкнулся со сложной проблемой. У него был мандат на то, чтобы оставаться у власти до осени 1996 г., а его популярность на волне убийства Ицхака Рабина оставалась на высоком уровне. Ш. Перес стоял перед выбором: либо провести выборы раньше срока, чтобы воспользоваться преимуществом сложившейся ситуации, либо ждать до сентября и использовать оставшееся время, чтобы добиться установления мира с Сирией.

К 11 февраля Ш. Перес пришел к выводу, что президент Х. Асад не будет подстраиваться под его расписание. Соответственно, он объявил, что Израиль проведет выборы в конце мая. Несмотря на заявление о том, что израильско-сирийские переговоры будут продолжены и в период предвыборной кампании, переговоры затянулись и не оказали влияния на результаты выборов.

Ш. Перес был доволен своим существенным преимущество, отраженном в вопросах общественного мнения, над Беньямином Нетаниягу, лидером правой партии Ликуд. Фактор личной популярности имел важное значение, поскольку на этих выборах была введена новая система прямого голосования за премьер-министра. Израильтянам предлагалось опускать два избирательных бюллетеня: за премьер-министра и за выбираемую ими парламентскую партию.5 По результатам голосования должны были быть определены количество мест в кнессете (парламенте) и лидер, которому будет предоставлено право формировать коалиционное правительство (даже если его партия не получила большинства мест). Это также подразумевало, что если премьер-министр не сумел сформировать коалицию, то будут проведены новые выборы, чем право формировать правительство будет передано следующему лидеру по числу завоеванных его партией мест.6

Позиции двух лидеров накануне выборов показывают, насколько значительны были расхождения между ними по вопросам мирного урегулирования. Ш. Перес считался израильским архитектором мирного процесса. Хотя сам он определенно не заявлял, но подразумевалось, что Израиль должен будет передать больше территорий и властных функций ПА (заморозить строительство еврейских поселений на западном берегу реки Иордан и, возможно, ликвидировать некоторые из уже существующих), в конечном итоге принять политически независимое образование (возможно как демилитаризованное государство) и разработать компромисс по статусу Иерусалима. На переговорах с сирийцами разногласия по вопросу о границах и мерам безопасности в процессе передачи Голанских высот, Ш. Перес, казалось, понимал, что существенным аспектом сирийского направления мирного процесса был принцип «мир в обмен на землю».7

Б. Нетаниягу придерживался точки зрения, согласно которой мирные переговоры с Сирией не должны основываться на принципе «мир в обмен на землю», и утверждал, что достижение мира возможно и без территориальных уступок. В ходе избирательной кампании оба кандидата обнаружили, что невозможно одержать победу придерживаясь позиций, которые составляли основу, сплотившую их электорат. Соответственно, Ш. Перес стал эволюционировать вправо, а Б. Нетаниагу- влево.8 Ш. Перес поддержал кандидатуры отставных генералов типа бывшего министра иностранных дел Йехуда Барака и стал занимать все более жесткую позицию по Иерусалиму. Б. Нетаниягу смягчил свои позиции, заявив, что Декларация принципов и Временные соглашения 1995г. 9 подписаны и будут уважаться, хотя они и являются во многом ущербными. Он также заявил, что встретится с Я. Арафатом, если будет избран премьер-министром, несмотря на свое утверждение ранее, что никогда не сделает этого.

Израильтяне направились к урнам для голосования 29 мая 1996г. поначалу Ш. Перес лидировал с небольшим преимуществом, но Б. Нетаниягу выиграл прямое голосование на пост премьер-министра, получив 50,3 % голосов против Ш. Переса, –49,7 %. Свои бюллютени опустили в урны почти 3 млн. израильтян и перевес Б. Нетаниягу над Пересом составил чуть менее 25 тыс. голосов. Партия труда выграла 34 места в Кнессете против 31, доставшегося блоку Ликуд (Б. Нетаниягу пошел на союз с другими правыми партиями, чтобы составить блок). Хотя Партия труда имела больше мест, Б. Нетаниягу был поддержан другими партиями и добился большинства после периода друдных переговоров о создании коалиции. Его поддержали религиозные партии, которые получили больше мест, чем когда либо прежде.10

Таким образом в Израиле был избран новый премьер-министр, которым стал лидер партии Ликуд-Б. Нетаниягу и также был избран новый- 14-го созыва – Кнессет.11 очевидно, что избрание нового премьера и нового Кнессета не привело к кардинальному изменению политического курса. Нетаниягу однозначно высказывался за продолжение и развитие мирного процесса ещё до своего избрания. И в его позиции не было политического оппортунизма: ведь именно «Ликуд» (а не «Авода») положил в свое время начало мирному процессу. «Ликуд» в этом отношении не одинок: его поддерживают и другие партии израильской правой. Даже такая куда более правая партия, как «Мафтал», признает соглашения в Осло в качестве политической реальности.12

Однако курс Рабина-Переса безусловно ожидала коррекция. Мирный процесс не был заморожен, но пошел куда более медленно и осмотрительно. И позиция Израиля стала менее покладистой и более жестокой.

Определяя новую концепцию внешней политики Государства Израиль, Беньямином Нетаниягу отметил, что первым шагом в сторону достижения идеала государства, наследованного от поколения его основателей, является строительство реального мира и безопасности в регионе. Заключение серий окончательных мирных соглашений с непосредственными соседями было определено как основная задача внешнеполитического курса нового правительства государства Израиль. Особо отмечены были напряженные отношения с Сирией и Ливаном. Нетаниягу открыто с трибуны Кнессета предложил лидерам этих стран начать прямые переговоры о мире, без каких-либо предварительных условий.13

Важнейшее место в новой концепции внешней политики государства занял вопрос отношений с властями палестинской автономии. Необходимо отметить, что в своей речи при вступлении в должность, Бениамин Нетиниягу подчеркнуто исключил имя Ясира Арафата из списка лидеров арабского мира. Хотя, не раз косвенно подчеркивал, что согласится на встречу с ним, если она действительно будет иметь важное значение для безопасности и интересов Израиля. Именно от Арафата, Нетаниягу, как ни от кого, был готов добиваться ясных соглашений. « Правительства Израиля выполняют взятые на себя обязательства, и мы ожидаем того же от других сторон, прежде всего от палестинцев. На сегодняшний день имеются такие соглашения, как Осло и Осло. Мы готовы к дальнейшим переговорам, в том числе с палестинскими властями при условии, что они будут выполнять взятые на себя обязательства. Соглашения заключаются для того, чтобы их выполнять.» « Если они действительно будут выполняться, — говорит Нетаниягу: мы начнем переговоры относительно будущего статуса палестинской автономии.» Так высказывался в своих поствыборных выступлениях новый премьер-министр Израиля.14

В сфере укрепления международных связей Б. Нетаниягу особо подчеркивал отношения с Соединенными Штатами, являющиеся по его словам « основополагающимися в нашей внешней политике.»15

И действительно, горечь поражения на выборах визионера, идеального партнера в усилиях установить мир на Ближнем Востоке, человека на которого делали ставку американцы, Шимона Переса, быстро прошла. Независимый, честолюбивый и непримиримый Биби достаточно быстро навёл мосты с заокеанским другом. Свидетельством этого является хотя бы тот факт, что сразу после выборов в Иерусалим для консультаций по вопросам ситуации в регионе прибыл государственный секретарь США Уоррен Кристофер.

Таким образом, во внешнеполитической концепции Государства Израиль, предложенной Бениамином Нетаниягу, ясно просматриваются три основополагающих направления:

1) Заключение окончательных мирных соглашений с непосредственными соседями Израиля;

2) Максимальная нормализация отношений с властями палестинской автономии и возможное заключение договора о мире;

3) Продолжение активного сотрудничества с Соединенными Штатами Америки, как основными внешнеполитическим Государства Израиль.

Мир и безопасность –именно эти две категории определялись во внешнеполитической стратегии Государства Израиль как характеристика развития мирного процесса на Ближнем Востоке на предстоящую перспективу. « Сила, безопасность- вот основа для реального мира», — говорил Б. Нетаниягу в первом после победы выступлении. 16

Итак, Израиль вступил в новую полосу своей истории. За плечами – наработанный позитив мирного процесса, раскрывшего перед Ближним Востоком возможности благополучия и процветания, но в это же время процесса еще хрупкого, способного стать жертвой террора, политических недопонимании и отягощенного грузом прошлых десятилетий конфронтации и глубоких национальных обид.

В самой личности израильского премьер-министра хотелось бы выделить его железную волю и непримиримость позиции во всем, что касается интересов безопасности и мирного развития Государства Израиль. Хотя следует отметить, что политические очки он набирает не столько благодаря реальным делам, сколько обладая действительным обаянием блестящего популиста и умению великолепно работать с представителями средств массовой информации.

Таким образом, формирование политических взглядов Б. Нетаниягу проходило под влиянием тех действий, которые имели место в те годы в Израиле.

Военные действия в которых участвовал Израиль оставили неизгладимый след во взглядах будущего премьера. Автор подразумевает войну в октябре1973 года в Израиле, операцию в Энтеббе, где был убит брат Нетаниягу. Стремление участвовать в жизни любимой страны, сделало Нетаниягу «непримиримым» сторонником мирного процесса, который он сведет на нет в своей политике безопасности. Курс Рабина-Переса характеризовался им как проигрышный и уступчивый, готовый «продать» почти все территории Израиля в обмен на мир, который по мнению Нетаниягу был хрупким и неустойчивым. Важнейшее место в новой концепции занял вопрос отношений с ПНА. Этот вопрос поставил ряд проблем разрешения мирного процесса между двумя странами. Проблема территорий- станет ключевым моментом в распрях между Нетаниягу и Арафатом, вплоть до личной неприязни и политических уловок. Так Нетаниягу нарочно не включил имя Я. Арафата в список лидеров ближневосточного региона, во время представления на утверждение Кнессета 18 июня 1996 года.

Отношения с мировыми державам являлись для политического курса Нетаниягу необходимыми для развития Израиля как с позиции коспонсорства, так и с позиций надежной поддержке на мировой арене.

Контрольная работа: Выращивание земляники

Проект развития отрасли.

Земляника.

Из ягодных растений в культуре распространена земляника, малина, смородина черная и красная, крыжовник. В зависимости от природно-экономических условий или занято от 1 до 80% площади садовых насаждений. Ягоды содержат необходимые человеку витамины, микроэлементы, минеральные соли, органические кислоты и другие полезные вещества, поэтому их относят к профилактически-лечебным продуктам. Ягоды – ценное сырье для консервной промышленности. Эта ягодная культура произрастает во всех зонах плодоводства России. Спрос населения на свежие ягоды и продукты переработки обусловлены их высокими вкусовыми качествами. Ягоды земляники содержат сахара (4-10%), органические кислоты (0,8-1,3%), витамины С, Р, В9, соединения фосфора, железа, кальция микроэлементы.

Агротехника.

Благодаря пластичности земляники она может давать высокие урожаи на почвах различного происхождения. Непригодны сухие или заболоченные места. Грунтовые воды не должны залегать ближе 1 метра от поверхности почвы. Участок выбирают выровненный с пологим склоном. Вводят севооборот, при котором можно создать условия для выращивания земляники. При проектировании севооборота определяют экономически выгодный срок эксплуатации. На одном месте она обеспечивает высокие урожаи лишь в течение 3…4 лет. В последующие годы понижается зимостойкость, земляника сильнее поражается вредителями и болезнями, ягоды становятся мельче, урожайность снижается. В задании будет использован следующий севооборот.

  1. Чистый пар

  2. Ячмень с подсевом многолетних трав

  3. Многолетние травы 1 года пользования

  4. Многолетние травы 2 года пользования

  5. Земляника

  6. Земляника

  7. Земляника

8. Земляника

Предпосадочная подготовка почвы включает глубокую вспашку (до 40 см.) или вспашку на глубину 20…25 см. с почвоуглубителем, затем выравнивание поверхности после вспашки дисковой бороной в сцепке со шлейф-бороной в 2-х направлениях. Последнюю обработку проводят поперек будущих рядов земляники. На черноземных почвах вносят 30…40кг. навоза и Р80 К100. Высаживают однострочно с расстоянием междурядья 70…90 см., в ряду 15…30см.. В дальнейшем усы сдвигают к рядам, розетка укореняется, образуя полосы шириной 30…40см.. Лучшие сроки посадки земляники – летнее-осенние (август-сентябрь), ранневесенние (середина мая). Землянику высаживают рассадопосадочными машинами (СКН-6, СКН-6А, СКНБ-4А). В некоторых посадках применяют ручную посадку с предварительной маркировкой и поливом.

Маркировку проводят на тракторе «Беларусь» в сцепке с культиваторами КРН-4,2 или КРН-2,8. Полив из расчета 1,5…2л. воды на 1 метр ряда. После высадки растения рыхлят культиваторы. Уход за плодоносящей плантации земляники включает рыхление почвы, борьбу с сорняками, вредителями и болезнями, внесение удобрений, поливы и многие другие мероприятия. После сбора ягод у растений земляники начинают образовываться новые рожки, листья, корни. Число листьев на 1 растении образовавшиеся осенью, коррелирует с продуктивностью плантации на следующий год. Основной из этих приемов – скашивание старых листьев на участках 2..3 годов плодоношения. Скашивают агрегатом МТЗ80+КИР-1,5+2ПТС-4

Чтобы ягоды не загрязнялись, за 1…2 неделю до сбора урожая под кусты подстилают соломенную резку до 4…6т/га.

Уборка урожая. Ягоды собирают в состоянии полной зрелости, а при транспортировке на большие расстояния — недозрелой. Тара для ягод служат лубочные корзины на 2…3кг., либо коробочки вместимостью от 0,5-1кг..

Описание сортов земляники.

Сударушка

Раннего срока созревания. Относительно устойчив к болезням увядания, слабо поражается серой гнилью. Урожайность высокая. Универсальный. Куст мощный, полураскидистый, хорошо облиственный. Розеток образуется много. Усы светло-розовые. Цветоносы средней длины и толщины, расположены на уровне листьев или ниже. Соцветие компактные, многоцветковые. Ягоды крупные, максимум 34г., средняя масса 12г., овальной формы, симметричные, без шейки. Кожица красная, блестящая. Семянки многочисленные, расположены почти на поверхности мякоти. Мякоть розовая, плотная, сочная, ароматная. Вкус кисло-сладкий, очень-хороший.

Зенга-Зенгана

Позднего срока созревания. Болезнями поражается в средней степени. Урожайность высокая. Универсальный. Куст сильнорослый, высокий, компактный. Розеток образует мало. Цветоносы расположены на уровне листьев или ниже.

Соцветие компактные, многоцветковые. Ягоды крупные, ширококонической формы, угловатые, без шейки. Кожица темно-красная, блестящая. Семянки глубоко вдавлены в мякоть. Мякоть красная, плотная, сочная, ароматная. Вкус кисло сладкий.

План организации земельного массива.

Правильная организация территории ягодных насаждений позволяет эффективно использовать средства механизации, транспорт и рабочую силу, успешно применять орошение и другие способы ведения интенсивного плодоводства. Ягодные насаждения необходимо размещать вблизи жилых поселков, с которыми их должны связывать дороги с твердыми покрытиями. На территории садов должен быть полевой стан, включающий помещения для рабочих, склады для удобрений, тары и инвентаря, пункты приготовления растворов пестицидов и др. Площадь полевого стана 1… 1,5 га на 100… 150 га сада или на 30…50 га ягодников. Кроме того, на территории, выб­ранной под сад, выделяют участки для создания промышленной зоны (размещения холодильников, пунктов товарной обработки, переработки плодов и др.), размещения гидротехнических соору­жений (водохранилищ, водозаборных устройств и т. д.).

Размеры, форма и размещение кварталов.

Основными организа­ционными элементами сада являются кварталы, разделяемые доро­гами и садозащитными насаждениями. Под дорожную сеть, садозащитные полосы и хозяйственные постройки отводят не более 15 % площади выделяемого земельного массива. В то же время необходимо, чтобы в границах квартала обеспечи­валась наибольшая однородность всех природных условий, прежде всего почвогрунтов, поскольку от этого зависит система ухода за ра­стениями. В этом отношении удобнее небольшие кварталы — в них эффективнее используется транспорт на вывозке урожая, обеспечиваются благоприят­ные условия для работы пчел во время цветения, значительно сни­жаются эрозионные процессы. При этом, чем континентальнее климат, сильнее ветры, значительнее расчлененность рельефа и больше величина склонов, тем меньшим по площади должен быть выделяемый под квартал участок сада.

Наиболее удобная форма квартала — прямоугольная, но при не­обходимости она может быть и другой; протяженность квартала оп­ределяют по длине гона, при которой обеспечивается производи­тельное использование техники в саду (300…400 м на ягодных плантациях). При такой длине гона снижа­ются потери из-за холостых проездов автотранспорта и другой тех­ники при вывозе продукции из сада. Размеры кварталов не должны превы­шать 4…6 га. В задании используется размер квартала 5 га..

Расчеты.

Метод наименьших квадратов (экстраполяция) позволяет установить не только тенденции, но и количественные выражения, изменяющиеся во времени. Для этого изучают показатели урожайности за несколько лет и выравнивают ряд ее динамики.

При выровненной ломаной линия ряда заменяется прямой, которая не зависит от случайных колебаний и ближе к фактическим показателям. Уравнение такой прямой имеет вид

Ут=a + bt

Уtрасчетная урожайность, ц/га

a – базисная урожайность, ц/га

b – средний ежегодный прирост урожайности, ц/га

t – порядковый номер года

Здесь неизвестными являются a и b. Их определяют, решая систему линейных уравнений, которые выводят из уравнения прямой.

ΣУ = an + bΣt

ΣtУ = an + bΣt2

n – количество лет, за которые изучается урожайность

У – фактическая урожайность по годам, ц/га

Таблица 18

Ранние сорта.

Год

Порядковый

номер

года (t)

Фактическая урожайность,

ц/га (У)

t2

tУ

Выровненная

расчетная

урожайность ц/га (Уt)

1998

1

68

1

68

68,4
1999

2

71

4

142

70,9
2000

3

74

9

222

73,4
2001

4

76

16

304

75,9
2002

5

78

25

390

78,4
n=5

Σ t =15

367

Σt2 =55

1126

Из таблицы выводим линейное уравнение.

{367=5а+15в => *3 {1101=15а+45в => сокращаем {1126=15а+55в {1126=15а+55в

{25=10в => в=2,5

Аналогично с другими сортами.

Таблица 19

Поздние сорта.

Год

Порядковый

номер

года (t)

Фактическая урожайность,

ц/га (У)

t2

tУ

Выровненная

расчетная

урожайность ц/га (Уt)

1998

1

78

1

78

78,4
1999

2

81

4

162

80,9
2000

3

84

9

252

83,4
2001

4

86

16

344

85,9
2002

5

88

25

440

88,4
n=5

Σ t =15

417

Σt2 =55

1276

Из таблицы выводим линейное уравнение.

{417=5а+15в => *3 {1251=15а+45в => сокращаем {1276=15а+55в {1276=15а+55в

{25=10в => в=2,5

Стоимость валовой продукции.

Стоимость валовой продукции по культурам и отрасли в целом определяют по ценам реализации с учетом ее товарных качеств, сроков сбыта и каналов реализации. Для данной культуры подходят все каналы реализации.

Таблица 20

Сорта

Ранние сорта

Поздние сорта
1 сорт

240

265
2 сорт

168

185,5
Нестандарт

48

53
Отходы

24

26,5
ВСЕГО

480

530

Вывод: Больше отходов и нестандарта у поздних сортов.

Таблица 21

Срок созревания

Товарная продукция

Средняя цена реализации

Валовая продукция

Уровень товарности
ц.

руб.

ц.

руб.

Ранние сорта

456

2004282

4395,4

480

2109792

95
Поздние сорта

503,5

2248510

4465,7

530

2366821

95
ИТОГО

959,5

4252792

1000

4476613

Потребность отрасли в рабочей силе и основных средствах производства.

Потребность отрасли в труде и тракторах рассчитываем по технологической карте. Затраты труда мы делим на 6 месяцев т.к. это необходимый срок ухода за земляникой.

Таблица 22

Показатели

Площадь

Затраты труда

Месяцы
чел.-ч

всего

04

05

06

07

08

09
Ранние сорта

5

1400

7000

3,1

16

27

10

16

18,5
217

1120

1890

700

1120

1295
Поздние сорта

5

1400

7000

3,3

19

29

11

19

19,5
231

1330

2030

770

1330

1365

Требуется труда,

чел.-ч.

14000

448

2450

3920

1470

2450

2660

Запас труда постоянных рабочих

14

14000

2334

2334

2334

2334

2334

2334

Требуется нанять рабочих

13

116

1586

116

326

1

9

1

2

Расчет потребности в тракторах.

Чтобы найти, сколько тракторов необходимо для обработки 10 га плантации, необходимо объем работ разделить на годовую нагрузку трактора.

Таблица 23

Наименование марки

Объем работ выполняемые трактором

Годовая нагрузка, усл.этал./га.

Требуется количество техники, шт.
МТЗ-80

65,715

756

0,08
ДТ-75

136,8

1374

0,09
Т-25

6,51

288

0,02
Т-54В

8,4

1376

0,006

В моем случае покупать трактора не обязательно их выгоднее взять в аренду. В этом случае необходимо подсчитать арендную плату.

Таблица 24

Наименование марки

Балансовая

стоимость

Годовая норма в % от балансовой стоимости.

Загрузка машины

Затраты на амортизацию

Затраты на ТОРХ

Годовая сумма аморти-

зацион-

ных отчисле-ний

Годовая сумма

отчисле-ний на ТОРХ

Амотриз.

ТОРХ

Годов.,этал/га

По тех. карте

на этал./га

На фактичес

кий объем работ

на этал./га

На фактичес

кий объем работ

МТЗ-80

13200

10

14,9

756

65,8

17,5

1151

26

1708,6

13200

19668
ДТ-75

171600

12,5

17,9

13,74

136,8

15,6

152,4

22,3

3050,7

21450

30716
Т-25

69685

12,5

17,9

288

6,51

30,24

198,6

43,3

281,8

8711

12474
Т-54В

171600

12,5

17,9

13,74

8,4

15,6

131,1

22,3

187,3

21450

30716

Для подсчета арендной платы необходимо знать сумму эксплуатационных затрат (ТОРХ+ГСМ+амортизация)+28%

Таблица 25

Расчет горюче смазочных материалов.

Марка трактора

Расход основного горючего, ц

Комплексная цена 1ц основного горючего

Стоимость ГСМ
МТЗ-80

6,11

877,95

5364,3
ДТ-75

12,7

861,65

10942,95
Т-25

0,5

906,15

453,07
Т-54В

0,75

902,73

677,04

Исходя, из предыдущих таблиц арендная плата составляет:

МТЗ-80 – 10527,3

ДТ-75 – 18106,9

Т-25 – 1192,5

Т-54В – 1274,06

Расчет затрат на производство продукции.

Затраты на производство продукции складывается из расчетов прошлых лет и затрат текущего года, связаны непосредственно с производством продукции. По значению в процессе производства сельскохозяйственной продукции, затраты подразделяют на основные и накладные. К основным относятся затраты непосредственно связанные с производством продукции, осуществлением производственного процесса. Без них невозможно получение сельскохозяйственной продукции. К накладным относят затраты, связанные с управлением и обслуживанием производства. Они являются дополнительными к основным затратам.

Затраты по технологическим картам составили на 5га каждого поля, при урожайности 70ц/га – 18045.

Для ранних сортов – На уход-6676,7

На уборку-15591

ИТОГО:6676,7+15591=22268

Себестоимость составила 46,4

Для поздних сортов – На уход-6676,7

На уборку-17215

ИТОГО:6676,7+17215=23891,7

Себестоимость составила 45

Таблица 26

Статья затрат

Земляника

эксплуатационная

Оплата труда с доплатами и начислениями

11320
Горючее

184
Органические удобрения

Минеральные удобрения

160
Ядохимикаты и гербициды

850
Посадочный материал

Амортизационные отчисления ВСЕГО

13650
В том числе от насаждений

13390
Текущий ремонт и техническое обслуживание

271
Прочие прямые затраты

1325
ИТОГО прямые затраты

27760
Накладные расходы

8330
ВСЕГО затрат

36090

Таблица 27

Срок созревания

Объем реализации

Себестоимость

Полные

затраты

Договора контр.

Государство

Произв.

Расходы на реализ.

полная

Кол-во

цена

всего

Кол-во

цена

всего

Ран.1

240

46,4

6,96

53,4

24350,4

75

4620

346500

169

4870

823030
2

168

51

4058

206958

118

4283

505394
н/с

48

48

2550

122400

Позд.1

265

45

6,75

51,7

26030,9

81

4850

392850

186

4890

909540
2

185,5

56

4265

238840

130

4401

572130
н/с

53

53

2550

135150

показатель

Ранние сорта

Поздние сорта
Выручка

2004282

2248510
Финансовый результат

1979931,6

2222479

Показатели

Ранние

Поздние
Площадь, га.

5

5
Валовой сбор, ц

480

530
Производственные затраты, руб.

46,4

45
Затраты труда, чел-ч

7000

7000
Стоимость ВП в ценах реализации, руб.

2109792

2366821
Стоимость ТП в ценах реализации, руб.

2004282

2248510
Полные затраты

24350,4

26030,9
Урожайность, ц/га

96

106
Затраты труда, чел.-ч: на 1га

1400

1400
на 1ц продукции

15

14
Производственные затраты, руб.: на 1га

10

9

на 1ц продукции

Полные затраты на 1га

4870

5206
на 1ц продукции

50,73

49,12
Чистый доход, руб. на 1га посева

На 1 руб. затрат

на 1ц продукции

Прибыль, руб.

1979931,6

2222479
Производительность, руб.

301,4

338,12
Рентабельность, %

81,31

85,38

Таблица 28

Раздел 3. План освоения проекта.

3.1.Сумма капитальных вложений.

Капитальные вложения – затраты на приобретенение техники, дорожная сеть (улучшенные дороги, асфальтированные дороги), бригадный стан, оградительная сетка, лесополосы(2% от площади многолетних насаждений), затраты до вступления в плодоношение (года завязанных капиталовложений).

К=

3.2.Выход валовой продукции на рубль капитальных вложений:

=

А – валовая продукция в расчете на рубль капитальных вложений, руб.

Вп – стоимость валовой продукции отрасли в ценах реализации, руб.

К – сумма капитальных вложений в отрасль, руб.

А=

3.3. Выход товарной продукции на рубль капитальных вложений:

Т’ – товарная продукция в расчете на рубль капитальных вложений, руб.

Т– стоимость товарной продукции отрасли в ценах реализации, руб.

К – сумма капитальных вложений в отрасль, руб.

Т’=

3.4. Получение прибыли в расчете на рубль капитальных вложений:

П’– прибыль в расчете на рубль капитальных вложений, руб

П – прибыль, руб

К – сумма капитальных вложений в отрасль, руб

3.5. Получение чистого дохода в расчете на рубль капитальных вложений:

Б – чистый доход в расчете на рубль капитальных вложений, руб.

Дч – годовая сумма чистого дохода по отрасли, руб.

К – сумма капитальных вложений в отрасли, руб.

Б=

3.6. Срок окупаемости капитальных вложений:

Л – срок окупаемости капитальных вложений, лет

К – сумма капитальных вложений, руб

Дп – годовая сумма чистого дохода, руб

Г – годы капитальных вложений

Величина “Г” означает число лет, в течение которых сумма капитальных вложений пребывает в незавершенном производстве. В таблице приводится расчет окупаемости капитальных вложений с учетом этого срока.

Таблица 29

Годы капитальных вложений

Затраты на подготовку участка и закладку

Ежегодные затраты на выращивание

Капитальные затраты предыдущих лет

Завязанные капитальные вложения на конец каждого года
1

2

3

Всего

Вывод:

Реферат: Дискінезія жовчно-видільних шляхів по гіпотонічному типу

http://monax.ru/order/ — рефераты на заказ (более 2300 авторов в 450 городах СНГ).

Національний медичний університет

ім. О . О. Богомольця

Кафедра педіатрії № 1

Завідуючий кафедрою: проф. Тяжка О. В.

Викладач:

Історія хвороби

Рожко Юлії Ігорівни

Клінічний діагноз: дискінезія жовчно-видільних шляхів по гіпотонічному типу.

Виконала:

студентка V курсу

І мед. фак-ту ,1 групи

Малишкіна І. Ю.

Київ – 2002

Паспортна частина.

П. І. по Б.: Рожко Юлія Ігорівна

Дата народження: 7 лютого 1990 р.

Мама – домогосподарка

Батько – будівельник

Домашня адреса: м. Київ, вул. Берковецька 6, 516

Дата госпіталізації: 28 жовтня 2002 р.

Направлена дільничним лікарем

Діагноз при госпіталізації: дискінезія жовчовивідних шляхів, панкреатит.

Ходить у школу, в 7 клас.

На “Д” обліку не стоїть.

Скарги хворого на момент курації

На момент курації присутні скарги на відчуття тяжкості в правому підребер’ї, нудоту, що виникає переважно зранку, відчуття гіркоти в роті, періодичні затримки стула.

Аnamnesis morbid

Вперше ознаки захворювання виникли 6 місяців тому, коли хвора почала відмічати тяжкість у правому підребер’ї після вживання смаженої і жирної їжі. Поступово до даного симптому приєдналися болі у правому підребер’ї ниючого характеру, без іррадіації, які виникали після погрішностей у дієті, тривали близько двох годин. Поступово стала відмічати нудоту зранку, відчуття гіркоти в роті. До лікаря не зверталася. Напротязі останніх трьох місяців стан хворої погіршився: болі у правому підребер’ї набули постійного характеру, але залишилися ниючими, без будь-якої іррадіації. Кожного ранку хвора відмічала гіркоту в роті, нудоту, декілька разів була блювота з домішками жовчі, спостерігалась загальна слабкість, підвищена втомлюваність, в’ялість . З даними скаргами хвора звернулася до дільничного педіатра, який направив дівчину на обстеження до стаціонару, де вона зараз і перебуває.

Anamnesis vitae

Перша дитина в сім’ї, від першої вагітності, яка протікала без ускладнень і закінчилася фізіологічними пологами. Маса при народженні – 3800 г, довжина – 50 см. До 10 місяців перебувала на природному вигодовуванні, прикорм вводився згідно віку дитини. Період новонародженності протікав без особливостей. Дівчинка у психічному і фізичному розвитку не відставала від одноліток.

Перенесені захворювання: у 2 роки – вітряна віспа; у 4 роки – кір; гострі вірусні інфекції (хворіє не часто – 1-2 рази на рік). Операцій і травм не було.

Алергічних реакцій не спостерігалося.

Щеплення проводилися згідно календарю, алергічних реакцій на щеплення не відмічено.

Проти туберкульозу – БЦЖ:

вакцинація на 3-5 день життя,

ревакцинація в 7 років.

Проти поліомієліту:

вакцинація в 3 місяці тричі з інтервалом в 30 днів per os Себіна,

1-ша ревакцинація – 18 місяців,

2 -га ревакцинація – 3 роки,

3 -я ревакцинація – 6 років.

Проти дифтерії, кашлюка, правця:

вакцинація в 3 місяці з інтервалом в 30 днів (внутрішньом’язево АКДС),

Проти дифтерії, правця ревакцинація(АДС):

1-ша ревакцинація в 12 місяців,

2 –га ревакцинація в 6 років .

Проти кору:

вакцинація в 12 місяців одноразово,

ревакцинація в 6 років одноразово.

Проти паротиту в 12 місяців одноразово.

Житлово-побутові умови життя задовільні. Режиму дня , навчання і відпочинку дотримується. За дитиною доглядає мама. На повітрі буває часто, спить в окремій кімнаті. Купається 2 рази на тиждень. Однак дієта не виконується, в раціоні харчування багато жирних та гострих страв.

Сімейний анамнез

Мама – 33 роки, хворіє на хр. холецистит. Батько – 35 років, хворіє на хр. гастрит, хр. панкреатит. В сім ї одна дитина.

Епідемічний анамнез

За 21 день до поступлення до стаціонару в контакті з інфекційними хворими не була. Рідкі випорожнення не спостерігалися.

Стан хворого

Загальний стан хворої задовільний. Положення в ліжку активне. Температура тіла – 36.6єС

Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. Дівчинка контактна, настрій піднесений, поведінка активна, сон непорушений, інтелект розвинений відповідно віку. Пам’ять і мова без особливостей.

У розвитку психіки, статичних і моторних функцій від одноліток не відстає.

Зі сторони черепно-мозкових і периферичних нервів відхилень немає. Поверхневі (шкірні, зі слизових оболонок), глибокі (сухожилкові, періостальні ) не змінені. Патологічні рефлекси не викликаються.

Дермографізм червоний, швидко з’являється та швидко зникає. Шкіра блідо-рожевого кольору, еластична, помірно волога, тургор не змінений. Висипи, рубці, пігментації, крововиливи, ущільнення, набряки відсутні. Волосся і нігті без особливостей. Підшкірно-жирова основа розподілена рівномірно, ступінь її розвитку помірно знижений (товщина підшкірно-жирового прошарку на рівні пупка 1,5 см ).

Видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі; висипи, пігментації відсутні. Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Гіперемія, нальот на слизовій зіва відсутні.

Лімфатичні вузли: при пальпації визначаються підчелюсні (по одному з обох сторін, округлої форми, діаметром 1 см , еластичної консистенції, безболісні, рухомі), предньо- шийні (два з обох боків, веретеноподібної форми , діаметром 5 мм , еластичної консистенції, безболісні, рухомі), пахвинні (по одному з обох сторін, округлої форми, діаметром 5 мм , еластичної консистенції, безболісні, рухомі), пахові вузли (веретеноподібної форми , діаметром 5 мм , еластичної консистенції, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами).

Потиличні, привушні, підборідні, задньошийні, над-, підключичні, ліктьові лімфатичні вузли не пальпуються.

М’язова сила і тонус помірні, об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі. Конфігурація суглобів та шкіра над ними не змінена.

Форма черепа – доліхоцефалічна, грудна клітка циліндричної форми, епігастральний кут гострий, направленість ребер коса, прикріплюються до хребта під гострим кутом. Бічне викривлення хребта відсутнє. Плечі, лопатки розташовані на одному рівні, трикутники талії симетричні. Деформації кінцівок відсутні.

Органи дихання

Дихання вільне, здійснюється через ніс, виділення з носу відсутні, голос не змінений, кашель відсутній, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Задишка відсутня. Форма грудної клітки правильна, обидві половини симетричні, рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, 18 на хвилину.

При пальпації грудна клітка безболісна, помірної резистентності. На симетричних ділянках грудної клітки голосове тремтіння однакове.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук .

Топографічна перкусія легень

лінія

праворуч

ліворуч

Lin. medioclav. sin.

VI ребро

Lin. axillaris media

VIII ребро

IX ребро

Lin. scapularis

X ребро

X ребро

lin. paravertebralis

на рівні остистого відростка

XI грудного хребця

на рівні остистого відростка

XI грудного хребця

Екскурсія нижнього краю легень по lin. Scapulars – 4,5 см

При аускультації легень над всією поверхнею вислуховується везикулярне дихання, додаткові дихальні шуми відсутні. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітки, помірної інтенсивності.

Серцево-судинна система

Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний,однаковий на правій і лівій руці, помірного наповнення і напруження. Артеріальний тиск – 110/60 мм. рт. ст.

Ділянка серця без особливостей. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер’ї на 1см. досередини від lin. medioclav. sin., локальний, позитивний, помірної висоти, сили, резистентності.

Перкуторні межі серця:

Межі серця

Відносна тупість

Абсолютна тупість
Права

По lin. sternalis dext.

По lin. sternalis sin.
Верхня

ІІІ ребро по lin. parasternalis sin.

ІV ребро
Ліва

На 0,5 см. до середини від lin. medioclav. sin.

На 1,5 см. до середини від lin. medioclav. sin.

Аускультація серця: тони серця ритмічні, звучні, співвідношення тонів у всіх точках аускультації збережене . Патологічні шуми відсутні.

Органи травлення

Ротова порожнина: губи червоного кольору, слизова оболонка рота і ясен рожева, без висипів і виразок, язик обкладений білим нальотом ближче до кореня, вологий, сосочки помірно розвинені. Ковтання не порушене.

Живіт округлої форми, симетричний, пупок втягнений. Здуття, вип’ячування, западання в ділянці живота, видима пульсація, розширення вен стінки живота відсутні.

При перкусії живота вислуховується тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина не визначається.

При поверхневій пальпації спостерігається болючість в правому підребер’ї, решта ділянок безболісні. Напруження м’язів передньої стінки живота відсутнє.

Симптоми, що характеризують ураження 12-палої кишки (с-м Менделя) негативний, болісність в т. Боаса і Опенховського (що характерна для виразки шлунка, гастродуоденіта) відсутня.

Симптоми враження підшлункової залози ( болісність в т. Дежардена, Кача, Мея-Робсона) негативні.

Симптоми враження жовчного міхура – Ортнера, Мерфі, Єгорова – позитивні, наявна болісність в точці Кера.

Симптом гострого живота ( Щоткіна-Блюмберга) негативний.

При глибокій ковзній пальпації живота сигмовидна кишка визначається у вигляді тяжу діаметром 2 см, безболісного, рухливого,с гладкою поверхнею, без урчання.

Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндричного тяжу діаметром 2,5 см, безболісного, с гладкою поверхнею, малорухомого, що урчить при натисканні.

Визхідна і низхідна, поперечно-ободова кишки пальпуються у вигляді тужу діаметром 1,7 см, безболісного, рухливого, з гладкою поверхнею.

Червоподібний відросток, кінцевий відділ клубової кишки не пальпуються.

При пальпації печінка визначається біля краю реберної дуги по lin. medioclav. dextr. Край печінки округлий, гладенький, м’яко-еластичний, безболісний при пальпації, з рівними контурами.

Перкуторні межі печінки за Образцовим.

Нижня межа:

lin. axilaris anter. dex.. – X ребро

lin. medioclav. dex. – на 0.5 см нижче нижнього краю реберної дуги

lin. parasternalis dex. – на 1,5 см нижче краю реберної дуги

lin. mediana anter. – на 2,5 см нижче нижнього краю мечовидного відростку

Верхня межа:

lin. axilaris anter. dex.- на VII ребрі

lin. medioclav. dex. – VI ребро

lin. parasternalis dex. – верхній край VI ребра

В положенні на боку, на спині, стоячі селезінка не пальпується.

Перкуторні межі селезінки: ширина селезінки 5 см. (між IX і XI ребром) по lin. axilaris media, довжина — 7 см. на рівні X ребра.

Стул 1 раз на добу, оформлений, м’якої консистенції.

Сечостатева система

Зовнішні статеві органи розвинені відповідно віку дитини (Р1 Ах0 Ма1 Ме0 – 12 років).

Сечовипускання вільне, 4 рази на добу, безболісне, нетримання сечі відсутнє, переважає денний діурез.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.

Ендокринні залози

Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, пігментації) не спостерігаються.

При пальпації щитовидної залози долі і її перешийок звичайної форми, конфігурації, в розмірах не збільшені, безболісні, м’якої тістоподібної консистенції, с гладкою поверхнею. При ковтанні щитовидна залоза змінює своє положення.

Вторинні статеві ознаки відповідають віку.

Органи чуття

Зір VOD=VOS=1.0

Запахи дитина розрізняє правильно. Шепітну мову чує на відстані 5 метрів. Смакові відчуття не порушені.

Фізичний розвиток

Вага – 35,5 кг (лежить в інтервалі 25-75 центилей, що відповідає середньому розвитку.

Зріст – 148 см (інтервал 25-75 центилів, відповідає середньому розвитку).

Окружність голови – 54 см (інтервал 25-75 центилів, відповідає середньому розвитку).

Окружність грудної клітки – 76 см (інтервал 25-75 центилів, відповідає середньому розвитку).

На основі даних оцінки фізичного розвитку за методом центильних стандартів можна зробити висновок, що фізичний розвиток дитини гатммонійний, середній.

Попередній діагноз

На основі скарг хворої (відчуття тяжкості, періодичні болі в правому підребер’ї тупого характеру, без іррадіації, що виникають після вживання жирної та смаженої їжі; нудоту переважно зранку, відчуття гіркоти в роті, періодичні затримки стула), даних анамнезу (наявність захворювання протягом останніх 6-ти місяців, загострення протягом останніх трьох у вигляді постійного болю в правому підребер’ї ниючого характеру без іррадіації, виникнення блювоти з домішками жовчі, загальної слабкості, підвищеної втомлюваності, в’ялості), даних об’єктивного обстеження (болючість в правому підребер’ї при поверхневій пальпації, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Єгорова , наявність болючості в точці Кера) можна запідозрити дискінезію жовчно-видільної системи по гіпотонічному типу.

План додаткових методів обстеження

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Біохімічне дослідження крові (К, Na, Cl, білок, глюкоза, креатинін, сечовина, білірубін)

Копроцитограма (з дослідженням на простіші і яйця глистів)

УЗД органів черевної порожнини.

Фіброгастродуоденоскопія.

Дані додаткових методів дослідження

Загальний аналіз крові 29.10.02:

еритроцити 4,5 х 1012/л

гемоглобін 143 гл

кольорний показник 0.95

лейкоцити 4,3х 109/ л

эозинофілы 2 %

паличкоядерні 6%

сегментоядерні 51%

лімфоцити 37%

моноцити 4%

СОЄ 5 ммгод

Загальний аналіз сечі 29.10.02:

кількість – 100 мл

колір — солом’яно-жовтий

реакція — нейтральна

питома вага – 1012

прозорість — прозора

білок — відсутній

цукор — відсутній

ацетон — відсутній

лейкоцити – 1-3 у полі зору

еритроцити — відсутні

епітелій — циліндричний в незначній кількості

солі – оксалати в незначній кількості

слиз – відсутній

Біохімічний аналіз крові 29.10.02:

білірубін загальний – 17,2 мкмоль/л

непрямий – 17,2 мкмоль/л

прямий – немає

АлАт – 16 Е/л

АсАт – 33 Е/л

гамаглютамілтрансфераза – 6 Е/л

холестерин – 6,5 ммоль/л

загальний білок – 7,7 г/л

глюкоза – 5,21 ммоль/л

креатинін – 0,071 мкмоль/л

сечовина – 5,21 ммоль/л

Аналіз кала:

Колір – коричневий

Оформлений

м’якувата

слиз – відсутній

скрита кров – відсутня

мікроскопія:

м’язові волокна –немає

нейтральний жир – немає

клітковина – одинична

слиз — відсутній

еритроцити – відсутні

лейкоцити – відсутні

простіші – не виявлено

яйця глистів – не виявлено

УЗД 29.10.02:

Печінка +1, структура однорідна. Жовчний міхур гіпотонічний, збільшений в розмірі, грушоподібної форми, стінка тонка, в порожнині невелика кількість осаду.

Панкреас, селезінка, нирки – структурно не змінені.

Фіброгастродуоденоскопія:

Патології не виявлено, помірна базальна гіперацидность.

Диференційний діагноз

З огляду на те, що болі в ділянці правого підребер’я тупого характеру, диспептичний синдром ( нудота, блювота, закреп), позитивні симптоми Ортнера, Єгорова, Мерфі, болючість в точці Кера, які спостерігаються у нашої хворої, характерні як для дискінезії жовчовидільних шляхів по гіпотонічному типу, так і для хронічного холециститу, необхідно провести диференційну діагностику між цими захворюваннями. Для хронічного холециститу, на відміну від дискінезії, характерна іррадіація болю в праве плече і лопатку, підвищення температури тіла при загостренні, наявність запальних змін з боку крові ( лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ). Дані ознаки не властиві дискінезії і відсутні у нашої хворої. Однак, головним діагностичним критерієм є ультразвукове дослідження жовчного міхура, при якому у випадку хронічного холециститу спостерігається потовщення стінки жовчного міхура, наявність великої кількості осаду, а у випадку дискінезії по гіпотонічному типу жовчний міхур збільшений в розмірах, грушоподібної форми, містить невелику кількість осаду у своїй порожнині та має не потовщену стінку. Останній варіант ультразвукової картини присутній у нашої хворої.

Диференційну діагностику дискінезії жовчно-видільних шляхів по гіпотонічному типу необхідно проводити також з дискінезіями по гіпертонічному типу, оскільки при даній патології також присутні болі в правому підребер’ї, диспептичний синдром ( нудота, блювота, ), позитивні симптоми Ортнера, Єгорова, Мерфі, болючість в точці Кера. Але при ДЖВШ по гіпертонічному типу болі в правому підребер’ї приступоподібні, носять колючий характер, в той час як при ДЖВШ по гіпотонічному типу болі постійні й тупі ( яку нашої хворої). Крім того, для ДЖВШ по гіпертонічному типу не характерні закрепи. Остаточно встановити діагноз дозволяє ультразвукове дослідження, при якому жовчний міхур з дикінезією по гіпертонічному типу має S-подібну форму, а з дискінезією по гіпотонічному типу – він збільшений, грушоподібної форми.

Больовий синдром, диспепетичний симптом (закреп), зниження працездатності, загальна слабкість може спостерігатися і при гастродуоденіті. Однак, для гастродуоденіту характерні голодні болі ( у хворої ж болі головним чином виникають після прийняття жирної і смаженої їжі), позитивний симптом Менделя ( у хворої немає) і відсутні симптоми враження жовчного міхура. Відсутність змін з боку слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки дозволяє остаточно відкинути дану патологію.

Отже, в результаті проведеної диференційної діагностики надаємо перевагу ДЖВШ по гіпотонічному типу.

Остаточний діагноз

На основі скарг хворої (відчуття тяжкості, періодичні болі в правому підребер’ї тупого характеру, без іррадіації, що виникають після вживання жирної та смаженої їжі; нудоту переважно зранку, відчуття гіркоти в роті, періодичні затримки стула), даних анамнезу (наявність захворювання протягом останніх 6-ти місяців, загострення протягом останніх трьох у вигляді постійного болю в правому підребер’ї ниючого характеру без іррадіації, виникнення блювоти з домішками жовчі, загальної слабкості, підвищеної втомлюваності, в’ялості), даних об’єктивного обстеження (болючість в правому підребер’ї при поверхневій пальпації, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Єгорова , наявність болючості в точці Кера) , даних ультразвукового дослідження жовчного міхура (жовчний міхур гіпотонічний, збільшений в розмірі, грушоподібної форми, стінка тонка, в порожнині невелика кількість осаду), відсутність запальних змін з боку крові, враховуючи дані диференціальної діагностики, можна встановити заключний діагноз – дискінезія жовчно-видільних шляхів по гіпотонічному типу.

Лікування

Дієта: стіл № 5 по Певзнеру.

Рекомендовано споживати в значній кількості рослинні олії ( 1-2 чайні ложки 3-4 рази в день перед прийомом їжі), сливки, яйця, фрукти, овочі, житній хліб, інші продукти, які сприяють спорожненню кишківника, що рефлекторно стимулює і евакуацію жовчі з жовчного міхура . Крім того, рекомендується їжа, збагачена солями магнію, грубою рослинною клітковиною ( гречана каша, морква, сир, капуста, томати, яблука, відвар шиповника). Приймати їжу необхідно 5-6 разів на добу, так як дрібне харчування є найкращим стимулятором жовчовиділення.

Для покращення виділення жовчі з жовчного міхура в кішківник призначаються жовчогінні засоби – холеретики (аллохол ),що посилюють секрецію жовчі та холекинетики ( холосас ), що стимулюють пасаж жовчі по жовчовивідним шляхам.

Rp: Tab.  ”Aloholum”

D.t.d. N. 10

S. Приймати по 1 таб. 3 рази на добу після їжі.

Rp: ” Halosasi” 150 ml

D.t.d. N. 1

S. Приймати по 1 чайній ложці 3 рази на добу після їжі.

Враховуючи механізм виникнення ДЖВШ по гіпотонічному типу, призначаються засоби, шо здійснюють стимулюючу дію на організм:

Rp: Tincturae Ginsengi 50 ml

D.S. По 15 крапель 3 рази на добу.

Рекомендоване проведення сліпого зондування з підігрітим 33% розчином магнію сульфату 1 раз на тиждень. Натще дитина випиває 150 мл підігрітого розчину і лягає на правий бік з грілкою на одні годину.

Rp: Sol. Magnesii sulfatis 33% 150 ml

D.S. Випити підігрітий розчин натще для тюбажу.

Призначається пиття мінеральних вод високої мінералізації, багатих на магній – Морщинська мінеральна вода.

Для покращення жовчовиділення рекомендований комплекс тонізуючої лікувальної фізкультури.

Щоденник

Дата

Стан хворої

Лікування
30.10.02

Загальний стан задовільний, положення в ліжку активне.

Присутні скарги на тяжкість в правому підребер’ї протягом всього дня, нудоту, гіркоту в роті зранку, на закреп протягом 2 днів.

T — 36.6єС, шкіра блідо- рожевого кольору, видимі слизові оболонки рожеві, чисті.

При пальпації живіт м’який, помірно болючий в правому підребер’ї. Позитивні симптоми Ортнера, Єгорова, Мерфі, наявна болючість в точці Кера .

Тони серця звучні, ритмічні, АТ=100/60 мм рт.ст., пульс – 78 уд/хв

Дихання над легенями везикулярне, ЧД – 18/хв.

Сечовипускання без змін.

Режим вільний

дієта № 5

Алохол по 1таб.3 рази на добу

холосас 1 чайна ложка 3 рази на добу

настій женшеня по 15 кр. 3 рази на добу.

сліпе зондування з 33% р-м магнезії сульфат

1.11.02

Загальний стан задовільний, положення в ліжку активне.

Присутні скарги на тяжкість в правому підребер’ї після їжі, гіркоту в роті зранку.

T — 36.6єС, шкіра блідо- рожевого кольору, видимі слизові оболонки рожеві, чисті.

При пальпації живіт м’який, помірно болючий в правому підребер’ї. Симптоми Ортнера, Єгорова, Мерфі слабопозитивні,

Тони серця звучні, ритмічні, АТ=100/60 мм рт.ст., пульс – 75 уд/хв

Дихання над легенями везикулярне, ЧД – 17/хв.

Сечовипускання без змін.

Режим вільний

дієта № 5

Алохол по 1таб.3 рази на добу

холосас 1 чайна ложка 3 рази на добу

настій женшеня по 15 кр. 3 рази на добу.

сліпе зондування з 33% р-м магнезії сульфат

Епікриз

Хвора, Рожко Юлія Ігорівна, поступила до стаціонару зі скаргами на постійні болі у правому підребер’ї ниючого характеру, без будь-якої іррадіації, гіркоту в роті, нудоту, блювоту з домішками жовчі, періодичні затримки стула, загальну слабкість, підвищену втомлюваність, в’ялість . З анамнезу відомо, що дане захворювання виникло 6 місяців тому. При об’єктивному дослідженні була виявлена болючість в правому підребер’ї при поверхневій пальпації, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Єгорова , наявність болючості в точці Кера, при ультразвуковому дослідженні — печінка +1, структура однорідна, жовчний міхур гіпотонічний, збільшений в розмірі, грушоподібної форми, стінка тонка, в порожнині невелика кількість осаду, панкреас, селезінка, нирки – структурно не змінені. Зі сторони крові, сечі, калу змін не спостерігається. На основі вище перерахованих даних був встановлений діагноз: дискінезія жовчно – вивідних шляхів по гіпотонічному типу. Було призначено лікування : дієта № 5; Алохол по 1таб.3 рази на добу; холосас 1 чайна ложка 3 рази на добу, настій женшеня по 15 кр. 3 рази на добу; сліпе зондування з 33% р-м магнезії сульфат. В результаті назначеного лікування стан хворої став покращуватися. Продовжує перебувати у стаціонарі.

Рекомендації

Дієта № 5 протягом 6 міс. з подальшим її розширенням; жовчогінні по 10-14 днів протягом 3 міс.; сліпі зондування 1-2 рази на тиждень № 8-10, курси – 2 рази на рік; ЛФК; мінеральні води високої мінералізації в підігрітому вигляді за 30-60 хв. До їжі 2 рази на рік 3-4 тижні; санаторно-курортне лікування в санаторіях “Трускавець”, “Моршин”.

Реферат: Сучасні комп`ютерні технології в навчанні

Реферат на тему:

«Сучасні комп’ютерні технології в навчанні»

Зміст

Вступ

1. До історії виникнення проблеми комп’ютеризації учбового процесу

2. Сучасний стан практичної комп’ютеризації процесу навчання

3. Методи організації навчання із застосуванням персонального комп’ютера

4. ПК як засіб навчання

5. Навчання на відстані — що це таке?

6. Дистанційне навчання. Підходи до рішення проблеми

7. Технолого-економічні аспекти проблеми дистанційного навчання

8. Досвід використання комп’ютерний технологій для навчання інформатиці незрячих дітей

9. Переваги і недоліки комп’ютерних повчальних систем

10. Специфіка психологічного сприйняття студентами комп’ютерних технологій в навчанні

Висновок

Література

Вступ

Актуальність вибраної теми пояснюється істотою і загальнолюдською значущістю матеріалу, що зачіпає. Річ у тому, що проблема інформатизації і безпосередньо пов’язаній з нею комп’ютеризації всіх сфер людської діяльності є одній з глобальних проблем сучасного миру. Причина тому — нечуване для попередніх епох підвищення ролі інформації, перетворення її в одну з найважливіших рушійних сил всього виробничого і суспільного життя. Зараз відбувається паралельно стрімкий стрибок в розвитку апаратних засобів, тобто власне комп’ютерів як технічних пристроїв за останніх 2-3 року зробив цю техніку достатньо доступною. Тому впровадження комп’ютерних технологій в освіту можна охарактеризувати як логічний і необхідний крок в розвитку сучасного інформаційного світу в цілому. Підтвердженням цього може служити виникнення цілого ряду спеціальних наукових центрів, які безпосередньо займаються проблемами інформатизації і комп’ютеризації освіти (Міжнародна академія інформатизації освіти [Москва] і створений на базі її іноземних відділень Усесвітній розподілений університет, і т.д.).

Такий факт, як поява спеціалізованих періодичних видань, літератури загального педагогічного порядку по проблемах комп’ютеризації і більшості відповідних методичних розробок говорить про існування і гостру актуальність даної проблеми для сучасної школи на всіх її рівнях.

Сучасна наука концентрує увагу на теоретичній розробці концепції і структурно-організаційних моделей комп’ютеризації освіти, оскільки на даний момент, зважаючи на відсутність стабільних позицій в цьому питанні, реальна комп’ютеризація учбового процесу на місцях фактично відсутня.

Обґрунтування невідкладної необхідності впровадження комп’ютерної і мікропроцесорної техніки в шкільну практику містить два основних, тісно зв’язаних між собою доданків. По-перше, величезні техніко-операційні можливості комп’ютера несуть в собі незрівняний з раніше застосованими технічними засобами навчання, дидактичний матеріал, який може і повинен бути реалізований в учбово-виховному процесі. По-друге, справжня дієвість науково-технічного прогресу (а широке застосування комп’ютерів — один з яскравих його проявів) у вирішальної степені залежить від підготовки кадрів на рівні сучасних вимог.

Тому вивчення і використання комп’ютерної техніки в учбовому процесі-це — найважливіший компонент підготовки що вчаться до подальшого трудового життя. Не можна не враховувати того, що для більшості випускників середніх і вищих учбових закладів майбутня професія стане по перевазі комп’ютерної.

1. До історії виникнення проблеми комп’ютеризації учбового процесу

До кінця 20-го століття роль знання у всьому світі неймовірно зросла. Рівень володіння знанням, або, більш узагальнено, інформацією починає визначати політичний і господарський статус держав. А для успішної роботи в таких умовах державам потрібні люди — висококваліфіковані фахівці, що відповідають найвищим вимогам сучасності. Тому на рубежі тисячоліть освіта перетворюється на одне з джерел найцінніших стратегічних ресурсів — людського капіталу і знань, що, кінець кінцем, визначає загальний рівень розвитку суспільства. І головним прискорювачем його розвитку стає інформатизація. Інформатизація суспільства, у свою чергу, практично неможлива без комп’ютеризації системи освіти, через що ця проблема по своїй значущості виходить зараз на перше місце в педагогічній науці. Пріоритетність цієї проблеми посилюється ще і тим, що вона є принципово новою. Виникнувши разом з появою комп’ютера, тобто в останні два десятиліття, вона не може використовувати досвід минулих століть і тисячоліть, як це робиться в класичній педагогіці, і вимушена розвиватися тільки «зсередини», формуючи свою наукову базу одночасно у всіх необхідних сферах — філософії, психології, педагогіці і методиці. Це обставина, у поєднанні з крайньою практичною необхідністю, додає проблемі комп’ютеризації освіти підвищену актуальність, виводить її на перше місце в групі першочергових завдань сучасної педагогіки.

Комплексна інформатизація шкіл і вузів орієнтується тепер на формуванні і розвитку інтелектуального потенціалу науки, вдосконаленні форм і змісту учбового процесу, впровадженні комп’ютерних методів навчання, використанні в педагогічній роботі сучасних інформаційних технологій.

2. Сучасний стан практичної комп’ютеризації процесу навчання

Визначити полягання справ в тій або іншій сфері діяльності завжди досить важко. Проте в такому питанні, як комп’ютеризація, є один чинник, що легко враховується, який достатньо ясно може охарактеризувати картину в цілому. Це — показник технічної забезпеченості, іншими словами — наявність необхідного парку комп’ютерної техніки і рівень її технічної якості. Річ у тому, що комп’ютеризація робочих процесів прямо залежить від наявності і якісного рівня комп’ютерів на робочих місцях; без цього наявність навіть самої передової наукової думки так і залишиться фактом науки, але не чинником виробничого і суспільного життя.

З розвитком технології для навчання з використанням технічних засобів стала достатньою наявність тільки комп’ютера. Функції, які раніше виконували: телевізор, відеомагнітофон, магнітофон, кінопроектор, діапроектор і ін., з успіхом узяв на себе комп’ютер. Причому якість передачі, зберігання, відображення інформації значно підвищилося. У цьому ключі необхідно розглядати завдання перекладу всієї інформації в цифрові стандарти як пріорітетну.

Вже зараз комп’ютерна письменність є важливим показником культури, а в майбутньому виявиться необхідною кожній людині, на якій би ділянці він не працював. Отже, комп’ютерна справа, навчання користуванню комп’ютером найближчим часом повинно стати загальним.

3. Методи організації навчання із застосуванням персонального комп’ютера

У практиці навчання можуть застосовуватися чотири основні методи навчання:

пояснювально-ілюстративний

репродуктивний

проблемний

дослідження

Враховуючи, що перший метод не передбачає наявності зворотного зв’язку між учнем і системою навчання, його використання в системах з використанням ПК безглуздо.

Репродуктивний метод навчання із застосуванням засобів обчислювальної техніки передбачає засвоєння знань, що повідомляються учневі викладачем і (або) ПК, і організацію діяльності учня по відтворенню вивченого матеріалу і його застосуванню в аналогічних ситуаціях. Використання цього методу з використанням ПК дозволяє істотно поліпшити якість організації процесу навчання, але не дозволяє радикально змінити учбовий процес в порівнянні з вживаною традиційною схемою (без ПК). У цьому плані більш виправданим є застосування проблемного і пошукового методів.

Проблемний метод навчання використовує можливості ПК для організації учбового процесу як постановки і пошуків способів дозволу деякої проблеми. Головною метою є максимальне сприяння активізації пізнавальної діяльності учнів. В процесі навчання передбачається рішення різних класів завдань на основі отримуваних знань, а також і аналізу ряду додаткових знань, необхідних для дозволу поставленої проблеми. При цьому важливе місце відводиться придбанню навичок по збору, впорядкуванню, аналізу, і передачі інформації.

Дослідницький метод навчання із застосуванням ПК забезпечує самостійну творчу діяльність учнів в процесі проведення науково-технічних досліджень в рамках певної тематики. При використанні цього методу навчання є результатом активного дослідження, відкриття і гри, унаслідок чого, як правило, буває приємнішим і успішним, чим при використанні інших вищеперелічених методів. Пошуковий метод навчання припускає вивчення методів об’єктів і ситуацій в процесі дії на них. Для досягнення успіху необхідна наявність середовища, що реагує на дії. У цьому плані незамінним засобом є моделювання, тобто імітаційне представлення реального об’єкту, ситуації або середовища в динаміці.

Комп’ютерні моделі мають ряд серйозних переваг перед моделями інших видів через свою гнучкість і універсальність. Застосування моделей на ПК дозволяє уповільнювати і прискорювати хід часу, стискати або розтягувати простір, імітувати виконання дій дорогих, небезпечних або просто неможливих в реальному світі.

Загальні принципи організації навчання із застосуванням ПК.

Ефективне навчання із застосуванням комп’ютерної техніки базується на наступних загальних принципах і висновках по них:

Загальні принципи.

Висновки.

Активна участь що навчається в учбовому процесі.

Максимально сприяти активізації що навчається.

Постійне проведення особистого аналізу ситуації що навчаються в процесі навчання.

Уникати використання стандартних схем аналізу, міняти завдання і ситуації на різних стадіях навчання.

Наявність сигналів зворотного зв’язку в учбовому процесі.

Повідомляти що навчається про результатах його дій в кожній конкретної ситуації.

Наявність швидкого зворотного зв’язку в учбовому процесі.

Забезпечувати по можливості миттєвий зворотний зв’язок

Відмова від поведінки, позитивного результату, що не дає пригнічувати небажані варіанти дії, не підтверджуючи їх.

Постійне повторення пройденого матеріалу.

Практикувати і підтверджувати способи дій, навіть якщо вони вже були продемонстровані одного разу.

Індивідуалізація кількості і послідовності підтверджень дій в процесі навчання.

Підбирати способи підтвердження індивідуально.

Облік індивідуальних особливостей що навчається до сприйняття зовнішніх умов залежно від його станів і настрою.

Застосовувати приведені вище принципи не жорстко і однозначно, а гнучко.

4. ПК як засіб навчання

Останні технічні досягнення часто знаходили застосування в учбовому процесі, і ПК в цьому сенсі не є виключенням. Вже перші досліди застосування ПК в учбовому процесі показали, що використання обчислювальної техніки дозволяє істотно підвищити ефективність процесу навчання, поліпшити облік і оцінку знань, забезпечити можливість індивідуальної допомоги викладача що кожному вчиться в рішенні окремих задач, полегшити створення і постановку нових курсів.

ПК є могутнім засобом для обробки інформації, представленої у вигляді слів, чисел, зображень, звуків і т.п. Головною особливістю ПК як інструменту є можливість його настроювання (програмування) на виконання різного роду робіт, пов’язаних з отриманням і переробки інформації.

Застосування обчислювальної техніки в учбовому процесі відкриває но-виє шляхи в розвитку навиків мислення і уміння вирішувати складні проблеми, надає принципово нові можливості для активізації навчання. ПК дозволяє зробити аудиторні і самостійні заняття більш інтересними, динамічні і переконливими, а величезний потік інформації, що вивчається, легко доступним.

Головними перевагами ПК перед іншими технічними засобами навчання є гнучкість, можливість настроювання на різні методи і алгоритми навчання, а також індивідуальній реакції на дії кожного окремого повчального. Застосування ЕОМ дає можливість зробити процес навчання активнішим, додати йому характер дослідження і пошуку. У відмінності від підручників, телебачення і кінофільмів ПК забезпечує можливість негайного відгуку на дії учня, повторення, роз’яснення матеріалу для слабкіших, переходу до складнішому і надскладному матеріалу для найбільш підготовлених. При цьому легко і природне реалізується навчання в індивідуальному темпі.

Не підлягає сумніву, що у багатьох випадках переваги комп’ютера не заперечні. Він не тільки позбавить студентів від рутинних робіт, але і дозволить їм зайнятися трудомісткими практичними завданнями з використанням методів лінійного програмування і складних аналітичних досліджень. Використання текстових редакторів позбавляє студентів від нудного друкування на машинці і дає можливість викладачам вимагати від студентів багатократної переробки заданої теми, поки вона не стане задовільною. Подібна шліфовка стилю була б неможливою без комп’ютера. Час, який раніше витрачався на рутинні операції, що раз по раз повторюються, тепер може бути присвячений важливішим питанням, що вимагають напруги думки і творчого підходу.

У медичних інститутах просто не вистачить викладачів, щоб проводити індивідуальні заняття із студентами, які методом безкінечних повторів відпрацьовують діагностичні навики. Не знайдеться і видних фахівців, які стали б терпляче роз’яснювати кожному студентові — медику логічний ланцюг доводів, що приводять до діагнозу.

На юридичних факультетах, де на кожного викладача доводиться група в 20-30 чоловік, немає можливості працювати з окремими студентами, перевіряючи, як вони засвоїли принцип ведення судових дебатів.

Комп’ютери відкривають нові перспективи в області освіти. У міру збільшення об’єму знань і ускладнення методів аналізу, стає все важчим будувати навчання дотримуючись в основному принципу пасивного слухання лекцій і читання учбових текстів. Критичне мислення, уміння зрозуміти і вирішувати складні проблеми, здатність вивести корисні висновки з купи початкових даних — все це набуває великої важливості і вимагає від студентів активнішої діяльності.

5. Навчання на відстані — що це таке?

У сучасних соціально економічних умовах можливість отримання заочної і вечірньої освіти дуже важлива. Не менш важливим є завдання перепідготовки і підвищення кваліфікації, і тут дистанційне навчання є незамінним механізмом отримання якісної освіти. Інформаційні технології здешевлюють заочну форму навчання і стимулюють дітей, що вчаться, особливо обдарованих, підвищувати свій рівень знань по тих або інших предметах. Дистанційна освіта важлива для детей, яким по якихось причинах ми не можемо забезпечити повноцінна освіта в звичайних умовах школи.

Необхідна дистанційна освіта для початкової, середньої, професіональної і вищої освіти, для соціальної реабілітації дітей-інвалідів. Дистанційна освіта представляє реальну можливість здобування якісної освіти без безпосереднього мешкання в місті, в якому людина збирається вчитися. Доступ до інформаційних ресурсів бібліотек — це теж проблема, яку можна вирішити за допомогою інформаційних технологій.

При використанні цих технологій складається нова організація роботи самого учня. Якщо при традиційному підході студент слухає лекції, веде конспекти, відвідує бібліотеки, семінари, то він фактично вбудований в організований учбовий процес. У ситуації дистанційної освіти студент винен сам собі організувати і отримати необхідний рівень знань, який може бути перевірений за допомогою системи тестування. Т.о. акценти зміщуються у бік САМОСТІЙНОЇ роботи, і для студента така форма навчання може бути економічнішою в порівнянні з традиційною. У перспективі, студент може здобути освіту в будь-якому університеті Каліфорнії, Сіднеї, Москві і т.д.

Навчання на відстані відноситься до способу доставки учбового матеріалу (взаємодії) в рамках заочного навчання, а учіння — на відстані самостійної роботи при будь-якій формі навчання.

Приклад успішного теленавчання.

Протягом двох років група студентів Московського інституту електронного машинобудування, не покидаючи Москви, проходила підготовку для отримання дипломів магістрів Університету штату Нью-Йорк. У проекті, яким керував В.П. Кашицин (37-74), студенти отримували учбові матеріали від американських професорів у вигляді книг і відеофільмів, а поточні завдання і звіти про виконану роботу передавалися по електронній пошті. Залікові сесії проводились в режимі комп’ютерної відеоконференції (використовувалися студії ІКИ РАН), а дипломні роботи захищалися в режимі комп’ютерною відео-конференції в реальному масштабі часу. (Це перший успішний експеримент такого роду в наший країні).

Як не парадоксально, першість у використанні сучасних інформаційних технологій (і, перш за все, комп’ютерних) в навчанні поступово починає переходити до гуманітаріїв. Під “гуманітаріями” мається на увазі в першу чергу викладачі вищої школи по дисциплінах гуманітарного циклу: історія, філософія, культурологія і деякі інші. Наприклад, в МЕІ заняття по історії вже достатньо давно проводяться в мультимедійних класах ПЕВМ. Для подібних занять зараз є достатньо багатий вибір CD — дисків, зокрема, і з історичної тематики: серед них зустрічаються як чисто учбові, так і диски пізнавального і енциклопедичного характеру. Наприклад, в кінці 1998 року фірма “Кліо Софтвер» випустила повчальний курс (комп’ютерний підручник) “Історія Росії в ХХ столітті»: повна його версія включає 4 CD-диски. Самі автори називають свій курс комп’ютерним навчальним курсом нового покоління. Дійсно, можливості сучасних комп’ютерних технологій в ньому дуже активно використовуються (достатньо інтенсивно): в курсі можна знайти карти, фотографії, відеофрагменти, хронологію (timeline), термінологічний словник, є настройка рівнів складності, засоби тестування знань і т.д. Відомі CD-ROM-енциклопедії: «Династія Романових», видавництво «Комінфо», високоякісні електронні енциклопедії фірми “Кирило і Мефодій», що охоплюють такі теми, як шедеври музики, живопиши, архітектура і т.д. У цьому ж ряду стоїть і електронна версія енциклопедичного словника Брокгауза-Ефрона і інші матеріали.

В той же час до повномасштабного використання можливостей іншої “гілки” інформаційних технологій — дуже активно — справа поки не дійшла. Тут позначається і поки недостатні швидкості передачі інформації по вузівським каналах зв’язку, і великі витрати, потрібні на методичну проробку подібних занять, і відсутність у розробників достатніх стимулів створювати пізнавальні сайти російською мовою і багато що інше. Тим не менш, думається, Internet ще далеко не сказав свого останнього слова у вдосконаленні методичної бази і технологій навчання, зокрема, і в області гуманітарних дисциплін. Розглянемо, які цікаві і корисні для підготовки і проведень занять матеріали могли б знайти в Internet викладачі гуманітарних дисциплін, наприклад, історики.

6. Дистанційне навчання. Підходи до рішення проблеми

Будь-які, а тим більше корінні, прогресивні зміни в товаристві обов’язково викликають потребу вдосконалення існуючих форм навчання, а також появу абсолютно нових форм навчання. Сучасні економічні умови життя практично в будь-якій країні на наший планеті характеризуються необхідністю значної частини студентів всіх форм навчання (денною, вечірньою і заочної) поєднувати навчання з роботою. Крім того, деяка частина населення, що ж-гавкають здобути вищу освіту, позбавлена в тому або іншому ступені можливості навчатися безпосередньо у вузі, який вони вибрали для отримання необхідної ним спеціальності.

До категорії таких людей відносяться, в першу чергу, інваліди. Не менш актуальна ця проблема для Озброєних Сил, що служать, членів їх сімей і ін. людей, які по сімейних обставинах або інших причинах не можуть відволікатися від місць мешкання. Їх би в значній мірі влаштувало навчання вдома або за місцем роботи.

Дана проблема турбувала розуми учених і раніше. Більш 7лет назад за кордоном з’явилося «дистанційне навчання». Ця форма навчання протягом декількох останніх років поселилася на благодатному ґрунті російських вищих учбових закладів, незважаючи, а мабуть у зв’язку з найтруднішими економічними умовами, в яких опинилися сучасні вітчизняні вузи. Характерною особливістю даного виду навчання (навчання на відстані) є те, що студенту надається можливість практично повністю самостійно в індивідуальному темпі отримувати необхідні йому знання в незалежності від місця розташування вузу. Відвідини студентом учбового закладу, як правило, носять епізодичний характер і визначаються потребою виконання тих функцій, які по тих або інших причинах не можуть бути їм здійснені інакше. Необхідні навчально-методичні матеріали в друкарській, відео-, аудіо- і/або машиночитаємої формі, за бажанням студента, видаються йому на руки або пересилаються, наприклад, за допомогою електронної пошти. Абсолютно очевидно, що використання подібної форми навчання стало можливим, в першу чергу, завдяки тимчасовим досягненням науково-технічного прогресу (у нашому випадку — нові комп’ютерні технології в освіті).

У ряді провідних вузів Росії активно вивчається зарубіжний досвід в цій області і ведуться роботи по його адаптації для використання в наших умовах. Однак перші досліди застосування даного методу виявили значні труднощі його реалізації, які пов’язані більшою мірою з відсутністю необхідних фінансових коштів. Потреба в додатковому фінансуванні пов’язана не тільки з необхідністю набувати дорогих технічних засобів, але і з відсутністю відповідних навчально-методичних матеріалів і підручників, які слід використовувати в дистанційному навчанні. На сьогоднішній день вузи культури не заявили в друкарських органах про заходи, які вони використовують, або розробках, які вони ведуть по організації цієї форми навчання, що є не менш актуальні для профілю їх спеціальностей і спеціалізацій.

Більш того, деякі представники професорський-викладацького складу вузів культури і мистецтва Росії висловлюють думку, що така освіта не може бути використана, наприклад, при навчанні студентів хореографії і т.п. Інші — вважають, що організація тиражування необхідної для студентів кількості навчально-методичних матеріалів і є дистанційним навчанням. Ні те, ні інше рішення, на нашу думку, не може вважатися справедливим. По-перше, можливі різні варіанти і при навчанні відповідним видам мистецтв. Наприклад, отримання необхідних професійних навиків в спеціалізованих організаціях (студіях, колективах і т.п.) поблизу від будинку, виїзд викладачів до місця мешкання студентів, утворюючих деяку групу в якому-небудь регіоні країни, отримання консультацій за допомогою послуг телеконференцій, учбові відеофільми і т.п. По-друге, нові форми навчання, а тим більше дистанційне навчання, вимагають абсолютно нових методів навчання і навчальних посібників, наприклад, електронних підручників з можливістю не виходячи з конкретної комп’ютерної учбової програми отримувати необхідні довідкові дані; виконувати рубежі і ін. контрольні завдання (комп’ютерні тести); здійснювати самоконтроль (тренінг) користуючись системою гіпертекстових зв’язків і використовувати власну траєкторію освоєння знаннями залежно від ви-бранного типу навчання, спеціалізації і кваліфікації і ін.

7. Технолого-економічні аспекти проблеми дистанційного навчання

Відставання Росії по кількості основного працездатного населення у віці (25 — 60 років), що має вищу освіту посилюється важким положенням утворення в Росії взагалі і вищої освіти, — зокрема. Велике бажання багатьох росіян натрапляє на обмежені можливості вузів, а також різні обставини, що не дозволяють їм отримати вищу освіту у вибраному ними вузі. Форми вечірнього, що існують в Росії, і заочного навчання часто не виправдовують себе, оскільки більшою мірою із-за прийнятого в наший країні характеру навчання, а також значні труднощі з забезпеченням студентів цих форм навчання необхідними навчально-методичними матеріалами і підручниками не можуть забезпечити високий рівень навчання. Студенти денної форми навчання часто вимушені працювати. В теперішній час багато вузів ведуть додатковий набір студентів на платній основі більшою мірою для того, щоб зберегти потенціал висококваліфікованих професорський-викладацьких кадрів і наявну матеріально-технічну базу. Спеціалісти підрахували, що дистанційне навчання по індивідуальному графіку, в слушний час і самостійно вибирані терміни і послідовність навчання за місцем проживання на платній основі виявляється для студентів вигідніше, ніж періодичні виїзди у вуз на сесії, пересилку поштою навчально-методичних і ін. учбових матеріалів і т.п. Та і гроші ці вкладаються в забезпечення власного майбутнього або власної справи, означає є підстава вважати, що вони будуть витрачені з розумом і не марно, а може бути і заощаджені за рахунок інтенсивнішого (у коротші терміни) навчання.

Крім того, добре організоване дистанційне навчання може бути не тільки ефективнішим, але і комфортнішим для студента, а засоби, отримані за навчання студентів можуть бути ефективно використані на організацію якісного індивідуального навчання.

Поза сумнівом, дана форма навчання викликає потребу використання інших сучасних педагогічних технологій. На нашу думку, головну увагу при створенні таких технологій слід обернути на вироблення навиків логічного мислення, що обумовлюється, умінням працювати з різними видами інформації, готувати і ухвалювати відповідні рішення. Це ґрунтується тим більше актуальним, що студент навчається фактично індивідуально і йому часто ні з ким порадитися. В зв’язку з цим технологія навчання повинна враховувати можливість роботи студентів в інформаційних телекомунікаційних мережах як самостійно, так і у складі так званих «віртуальних навчальних груп».

При цьому студенти не тільки набувають необхідної ним спеціальності, але і отримують широкий спектр практичних навиків роботи з сучасними комп’ютерними системами, засобами оргтехніки і зв’язку, різними посиланнями і формами інформації. Проблема розробки навчально-методичних матеріалів і підручників для дистанційного навчання. В даний час відомо, принаймні, три способи підготовки навчально-методичних матеріалів:

1. традиційний;

2. створення електронних комп’ютерних підручників і тестових комп’ютерних програм по окремих учбових дисциплінах;

3. створення повних електронних учбових матеріалів по всіх учбових дисциплінах, утворюючих комплекс так званий «електронний факультет».

Зміст учбових матеріалів повинен бути компактним, таким, що виражає основну суть проблеми, оскільки потоки інформації, що все збільшуються, вимагають їх оптимізації, а точніше мінімізації, для комфортного сприйняття її учнем, а також зменшення часу і витрат на її передачу по лініях зв’язку. В даний час набув широкого поширення об’єктно-орієнтований підхід, що використовуваний в інформаційних технологіях і, на наш погляд, має перспективи при створенні сучасних машиночитаємих навчальних матеріалів. Все, названі вище, пропозиції направлені на вироблення форми організації учбового матеріалу.

Очевидними стають проблемні лекції, а також ввідні, настановні і такі, що укладають курс. При цьому навчання студентів стає більш індивідуальним і більше значення набувають також консультації, заліки, іспити, курсові і дипломні роботи. Очевидною є потреба вузів у необхідній кількості комп’ютерних технічних і програмних засобів, в освоєнні професорсько-викладацьким складом сучасних комп’ютерних технологій взагалі і навчання зокрема, у відповідній підготовці студентів буквально з першого курсу навчання у вузі (знання основ комп’ютерної письменності). Наступним етапом створення необхідних навчально-методичних матеріалів є їх коректування на основі отриманих результатів при їх апробації.

Тривалість дослідної експлуатації не може бути менш одного року, хоча правильніше було б її здійснювати протягом 2-3 років. Паралельно, починаючи навіть з першого року створення навчально-методичних матеріалів нового типу, може вестися підготовка їх комп’ютерних версій з метою використання при всіх формах навчання і орієнтації на дистанційне навчання.

8. Досвід використання комп’ютерний технологій для навчання інформатиці незрячих дітей

Сучасні інформаційні освітні технології можуть бути використані для надання освітніх послуг людям з обмеженими можливостями, наприклад, незрячим. Слід зазначити, що комп’ютерні технології в даному випадку розглядаються не тільки і не стільки як предмет вивчення, але як новий засіб розширення можливостей інвалідів і їх успішної реабілітації в сучасному суспільстві.

Докладніше зупинимося на проблемі навчання незрячих дітей за допомогою комп’ютера. Перерахуємо програмні засоби і пристрої, що дозволяють реалізувати процес навчання: принтер друку брайльовським шрифтом, брайльовський рядок, програмні і апаратні синтезатори мови. Одним з таких синтезаторів є програмний російськомовний синтезатор мови типу SDRV, який дозволяє виводити мовні повідомлення за допомогою стандартного устаткування.

Для незрячого програміста було б вельми зручно, щоб в процесі коректування програми і її подальшого використання в потрібні моменти часу подавалися необхідні мовні повідомлення. Важливо також, щоб засоби, які допомагають незрячому програмістові, що починає, навчити свої програми «розмовляти», були зручними і простими в освоєнні. Цими якостями володіє створена спеціальна утиліта, яка була успішно застосована незрячим програмістом в процесі розробки комп’ютерного підручника по інформатиці, заснованого на навчальному посібнику. Використання цього підручника не вимагає від того, що незрячого навчається спеціальних знань в обігу з комп’ютером.

Достатньо знати призначення деяких клавіш на клавіатурі. Ще однією перевагою є невимогливість програми до машинних ресурсів.

Електронний підручник пройшов апробацію в консультаційному пункті для незрячих дітей м. Нальчика і показав свою ефективність.

9. Переваги і недоліки комп’ютерних повчальних систем

Проблеми комп’ютеризації навчання можна розглянути з боку об’єктивних і суб’єктивних чинників.

Об’єктивні чинники.

До цієї групи проблем можна віднести:

недолік необхідного комфорту при роботі з ПК (жорстка прив’язаність до місця, робочої пози і розміру екрану). В даний час це недолік компенсується використанням портативних ПК і застосуванням настільних плоских рідкокристалічних моніторів, але поки що розповсюдження цих технологій перешкоджає їх висока ціна;

прихильність до незмінного розміру екрану викликає неможливість естетичного порядку (враження від крупного зображення значно сильніше і яскравіше, ніж від стандартної 14-17 дюймової картинки);

Це частково компенсується використанням проекційної техніки, але із-за високої вартості вона також не може стати масовою.

сприйняття тексту з екрану не дає можливості охопити поглядом всю сторінку повністю, а іноді — навіть рядок, і вимушує при читанні постійно пересувати екран вгору-вниз і управо-вліво;

не всіх користувачів влаштовує типовий фон текстового поля (яскраво-білий або густо-синій).

негативна дія на «взаємини» людини з ПК може надавати підсвідомо сприйманий чинник техніцизму, тобто розуміння того, що людина має справу з машиною, а не з виробом іншої живої людини;

декілька легковаге відношення до комп’ютерної продукції може викликати розуміння вражаючої легкості процедур копіювання і тиражування комп’ютерної продукції [в даному випадку цінність представляємої інформації плутається в свідомості користувача з собівартістю її носія (дискета) і процедурою виготовлення копій].

На противагу перерахованим недолікам можна відзначити наступні моменти роботи з ПК, які зазвичай розцінюються як позитивні:

розуміння документальності, точність фіксації явищ, що зображаються; «досяжність» першоджерел, що здається, викликає у глядача своєрідний ефект особистої причетності до того, що зображається;

практичну доступність культурно-мистецької інформації будь-якого регіону і розуміння своєї власної, особистої причетності до глобальної загальнолюдської художньої спадщини;

зручність маніпулювання зображеннями, можливість їх перегрупування, довільної компоновки і технічного редагування.

Поза сумнівом, перераховані проблеми роблять різний вплив на різних людей залежно від їх індивідуально-фізіологічних і особистих якостей.

Облік цих якостей ускладнюється тим, що багато аспектів роботи людини з ПК не отримали достатнього наукового розгляду.

Одній з важливих для роботи з ПК психологічних проблем являється проблема віків. Річ у тому, що найчастіше люди старшого покоління обережніше відносяться до процесу комп’ютеризації, ніж молодь.

Це можна пояснити тим, що у дорослих людей до певного віку формуються звичні методи і форми роботи, які вони не захочуть, а часто — і не можуть кардинально міняти (що неминуче трапитися при комп’ютерізації їх роботи).

10. Специфіка психологічного сприйняття студентами комп’ютерних технологій в навчанні

Як відомо, головна перевага комп’ютерних технологій, особливо при виході в Інтернет, полягає в тому, що будь-яка людина дістає доступ до максимально великого об’єму знань, отриманих людством на даний момент у відповідній області науки. Студент в принципі забезпечується сучасним матеріалом найбільш високого рівня. /Підручники, як правило, відстають через специфіку свого виробництва на ряд лет/.

Проте, стрімка комп’ютеризація учбового процесу у вузах, зокрема в різних системах відкритої і дистанційної освіти, заставляє звернути найсерйознішу увагу на найважливіший елемент цього процесу — що самого навчається. Масова дія на психіку потоку незвичних і складних форм навчання викликає у студентів неоднозначну реакцію і дає не завжди позитивні результати з погляду поглибленого збагнення дисциплін, що вивчаються, і формування творчого потенціалу студентів. Дуже часто відбувається, потрібна машинними методиками схематизація як в оформленні, так і в подачі матеріалу. Це може служити серйозним мінусом у вивченні гуманітарних дисциплін, особливо філософського циклу. / У свій час програмоване навчання в цих областях знання було визнане недієздатним/. Акцент на спілкуванні з машиною істотно скорочує об’єм інформації, що обумовлюється, до якої, поза сумнівом, слід відносити і особисту взаємодію викладача на студента, контакт «живої» думки з її величезними евристичними перевагами.

Спілкування з комп’ютером ставить цілий ряд методологічних і психологічних проблем. Не всі студенти достатньо легко їм опановують. Це викликає небажані стреси. Дослідження і опити показують, що приблизно у що 30% навчаються на комп’ютері піднімається тиск, погіршується сон, загострюються хвороби. Цьому сприяють і не зовсім комфортні умови в комп’ютерних класах /неправильна освітленість, скупченість, шум і т.п. /.

Робота на комп’ютері, пов’язана з навчанням тим або іншим наукам, виконанням тих або інших часом вельми складних завдань, викликає інтерес приблизно у 35-40% студентів /не є зважаючи на комп’ютерні ігри/. Близько 35% вважають навчання за допомогою комп’ютера «корисним» і «потрібним». Від 7 до 12%% вважають роботу на комп’ютері «важкою» і «неефективною».

Якщо розглядати ці дані з урахуванням загальної успішності студентів, то виходить наступне. Можливість, що надається комп’ютером, більш за поглибленого вивчення якого-небудь предмету певну частину студентів не привертає. Навпаки, вона лякає і дратує /як дуже докладний і «учений» підручник/. Слабкі, погано успішні студенти уникають опрацювання і засвоєння учбових програм на комп’ютерах. Середні по рівню успішності не бачать в них ніякої особливої перешкоди. І вельми цінують можливості комп’ютерного навчання відмінники і особи з різносторонніми інтересами.

Висновок

Таким чином, комп’ютеризація навчання викликає свої, часом доволі складні психологічні і методологічні проблеми. Щоб очікуваний від неї позитивний ефект був досягнутий, необхідно послідовно створювати якісно інші методики навчання з урахуванням особливостей сприйняття і освоєння людиною нових типів інформації. Ефект появи так називаємих «комп’ютерних дітей», тобто відірваних від життя і не здібних до повноцінного спілкування молодих людей, вже позначився. Необхідно постійно мати на увазі, що «мегамашина» може не тільки допомагати в навчанні, але і деформувати особу.

Література

1. Бабанський Ю.К. Оптимізація процесу освіти. М., 2007.

2. Батурін Ю.М., Жодзішський А.М. Комп’ютеризація — шлях до хаосу? // Інтерфейс № 1, 1991.

3. Болотов В.А. Про дистанційну освіту. // Інформатика і освіта № 1, 1998.

4. Власова Ю.Ю., Особовий аспект проблеми сприйняття інформації. // Інформатика і освіта № 1, 1998.

5. Гиркин И.В. Нові підходи до організації учбового процесу з використанням сучасних комп’ютерних технологій. // Інформаційні технології № 6, 1998.

6. Іллюшин З.А., Собкин Б.Л. Персональні ЕОМ в учбовому процесі. М., 2002.

7. Растрігин Л. Комп’ютерне навчання і самонавчання. // Інформатика і освіта.

Доклад: Ориентиры гуманитарного образования

Ориентиры гуманитарного образования

Задачи и содержание гуманитарного образования

Э.М. Мирский

…Много говорят о национальных культурах, и классовых культурах, иначе говоря, подчиняют понятие культуры идеалу благоденствия, могущества и безопасности. Такой субординацией понятие культуры фактически переводится на животный уровень, где оно теряет свой смысл… Культура должна быть метафизически ориентированной, либо ее нет вообще. (Й.Хейзинга)

С учетом вышесказанного, можно более конкретно сформулировать цели и задачи либерального образования в наших условиях. Центральная задача – формирование отношения индивида к власти. Именно здесь находится точка преодоления традиции и здесь же возможно расположение точки роста будущего либерального сознания.

Власть, государство, властные институты и идеологемы суть правила игры, по которым каждый раз в конкретных условиях развертываются отношения людей и их групп. Эти правила следует знать и соблюдать, они могут помогать или препятствовать осуществлению поведения человека. Но в самих этих правилах, как и в любой мертвой схеме, нет и не может быть никакого позитивного содержания, ничего, что можно любить или ненавидеть, с чем можно связывать свои надежды и стремления.

В идеологическом плане речь идет в первую очередь о десакрализации власти, об отделении представлений о власти как конкретного функционального элемента любой социальной системы от тех культурных по происхождению ценностей и смыслов, с которыми представления о власти намертво связаны в образовательной традиции.

В самом простом перечислении это выглядит следующим образом:

Страна как место обитания сложившейся группы этносов, обладающих общей культурой и историей не равна государству, будь то исторически конкретная форма осуществления власти или совокупность властных структур на территории страны вообще. Эквивалентное употребление этих понятий всегда содержит довольно прозрачную метафору.

Производными от этой метафоры является соответствующая содержательная интерпретация базовых ценностных понятий –“Родина” (с большой буквы), “отечество” и, наконец, понятий, связанных с нравственными оценками поведения индивидов –“патриотизм“, “верность”, “гражданский долг” и т.п.

Говоря о неправомерном сужении таких интерпретаций, обычно совершенно справедливо подчеркивается их непреложная конфликтная (в историческом плане — милитаристская) ориентация. Они приобретают ценностный и даже культурный смысл лишь в контексте противопоставления и борьбы.

Есть, однако, еще одна семантическая линия, приобретающая особое значение в содержании образования. Все перечисленные ценности не требуют от индивида какой-либо активности в повседневной жизни, более того, обычно прокламируют всяческие ограничения самостоятельной активности и инициативы (“Наступи на горло собственной песне”). Грубо говоря, патриотом, верным гражданином страны и т.п. можно быть, не шевельнув за всю свою жизнь и пальцем.

Если поставить в центр внимания описываемые этими понятиями культурные содержания, общая картина приобретает совсем иной в образовательном отношении крайне важный оттенок. Культура — это всегда созидание, идет ли речь о творческом процессе или о его результатах. Для того, чтобы защищать страну, город, дом и т.п. нужно их сначала построить. Страна – это нечто, сделанное нашими предками и нами самими. Патриот – это человек, создавший для страны и сограждан нечто значительное… И в этом смысле свобода как высшая цель образования – это свобода действующего человека, каждое решение и поступок которого подвергаются оценке им самим и его окружением. Эта свобода индивидуальна, а любое объединение индивидов имеет ценность лишь тогда и постольку, когда и поскольку оно предпринимается для совместных действий; при этом каждый член объединения несет ответственность за свои поступки.

Таким образом, одним из наиболее перспективных, если не единственным направлением либеральной переориентации образования -”переидеологизации”- выступает культурная интерпретация основных ценностей и символов в его содержании, тех самых символов, которые тоталитарная традиция соотносила исключительно с властью.

Сама культура как вместилище всего наследия страны и ее истории, обладает для такой интерпретации необходимой содержательной полнотой, объединяя в себе материальные, духовные и метафизические компоненты.

Соответственно, естественными в этом случае выглядят и следующие общие определения гуманитарного образования и его задач:

Гуманитарное образование – основа гуманитарного воспитания, т.е. развития у индивида способности выбирать из практически возможных те поступки, которые приемлемы в рамках данной культуры.

Задача гуманитарного образования – научить пониманию, т.е. соотнесению потока бытия, включая и собственные поступки индивида, с категориями и ценностями культуры. Попытки соотнесения изменяют саму культуру.

Посмотрим теперь, насколько эти общие цели, определения и представления допускают хотя бы схематическое развертывание в содержательном материале и могут быть реализованы в системе действий.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://parent.fio.ru/

Реферат: Целиакия

Целиакия.

(болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия)

Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Целиакия обусловленна воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена,на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.

Этиология.

Воздейсивие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки.

Патология.

Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.

1.Токсический механизм;

Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка,содержашегося в злаках(пшеница,рож,ячьмень,овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты,расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы,гаммааглютаминилтранспептидазу,пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)

2.Имунологический механизм.

Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов,и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой — избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале — антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой — избыток лимфоцитов.

Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 — в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки — очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)

3.Синтетическая теория.

При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)

Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток — в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная,субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки,уплошен,базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена,за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше,чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).

Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.

Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт,в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых,лизосомальных и протеолитических,которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу,подтверждается и повселневным прозектерским опытом,эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)

Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции.(1)

В результате возникает синдром мальабсорбции.

Клиника.

Представленна выраженным синдромом мальабсорбции.Целиакия может быть заподозрена при нарушении рисунка тонкой кищки при рентгеноконтрастном исследовании,и подтверждается находкой тотальной аторфии ворсин и повреждения эпителия при тонкокишечной биопсии.

Изятие глютена из диеты приводит к драматическому улутшению обеих клинических симптомов и гистологическим изменениям в тонкой кишке.Наиболие демонстративным является полное исчезновение всех гистологических изменений спустя 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты.

Лечение

Аглютеновая диета. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит у некоторых больных к полному востановлению структуры слизистой тонкой кишки.Однако у большинства больных несмотря на востановление абсорбционой функции полного востановления слизистой не происходит.Востановление абсорбционой функции тонкой кишки несмотря на сохраняюшуюся атрофию ворсинок,можно обьяснить исходя из хорошо известных структурных особеностей слизистой оболочки.Установлено что ворсинки увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз,а микроворсинки расположенные в апикальных отделах энтероцитов в 30 раз.Появление после лечения аглютеновой диетой полноценых энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения и всасывания и пристеночного пишеварения.

Осложнения.

Целиакия сейчас рассматривается как предраковое состояние при котором повышается риск злокачественной лимфомы тонкой кишки.Однако не известно снижает ли исключение глютена из диеты этот риск..

Прогноз.

Оценка регенераторных потенций слизистой оболочки имеет первостепеное значение для прогнозирования результатов лечения.Благоприятный эффект возможен только у тех лиц у которых высок пул пролиферируюших энтероцитов.В таких случаях удается добится даже полного востановления ворсинок.Если же скорость клеточного обновления находится на границе нормы,возможностей для востановления становится меньше.

ЦЕЛИАКИЯ (БОЛЕЗНЬ ИГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, НЕТРОПИЧЕСКАЯ СПРУ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)

Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.

Глютен — основной белок клейковины злаковых культур.

Теории: недостаток ферментов, ответственных за расщепление токсических компонентов глютена (токсическим действием обладают продукты неполного расщепления глиадина, в состав которого входят глутамин и пролин. Расщепляется глиадинаминидазой, N-глутаминилпептидазой).

-патологическая иммунная реакция, повреждающая слизистую кишечни ка (в слизистой избыток плазматических клеток, содержащих IgA, М, G; в плазме, кишечном содержимом, кале находят антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой — избыток лимфоцитов).

— патология клеточных мембран ( связывание компонентов глютена,

способствование воздействию потенциально токсических веществ).

Лечение: безглютеновая диета.

Повреждение ворсинок и изменение их свойств. Увеличение проницае мости для макромолекул. Встречается в 20 раз чаще у детей. Обычно два пика: ранний детский возраст и 3-4е десятилетие.

Диагноз: биопсия до и после лечения.

Патогенез

А. Иммунная теория. Конфликт на поверхности кишечного эпителия. Аг + Ат > повреждение энтероцитов, нарушение регенерации > уменьшение всасывающей поверхности > нарушения всасывания, вторичные гормональные и секреторные расстройства > нарушения желчеотделения, замедление эн теро-гепатической циркуляции желчных кислот со снижением содержания желчных кислот в тонкой кишке, нарушения гидролиза пептидов, олигоса харидов, транспорта ди- и трипептидов, аминокислот, моносахаридов, ви- таминов, минеральных веществ, секретогенный понос.

Б. Единая (синтетическая теория). Отсутствие ферментов > продукты

неполного расщепления глютена и сам глютен оказывают раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую > иммунная реакция > дополнительное повреждение > нарушение проницаемости, всасывания и моторики.

Клиника

Понос, стеаторея, рвота, анорексия, дегидратация, тяжелая дистро фия с выраженным дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, мине ральных в-в, «несчастный вид».

Маскируется болезнь под: вирусные и бактериальные гастроэнтериты тропическая спру, гипотиреоз, синдром Золлингера-Эллисона.

У больных снижен уровень секретина в плазме, но повышен уровен соматостатина, ГИП, холецистокинина, энтероглюкагона.

Следовательно: нарушения мембранного, полостного пищеварения и всасывания из-за биохимических и морфологических дефектов и уменьшения числа ворсинок. Полиэнзимопатия (pancreas, кишечные ф-ты).

Морфология: уплощение слизистой, атрофия ворсинок, углубление крипт, уменьшение кол-ва энтероцитов, нарушения дифференцировки, нару шения структуры микроворсинок, истончение щеточной каймы. Слущивание клеток в 6 раз быстрее, чем в норме.Выраженная утрата белков.

В основном поражается проксимальный отдел тонкой кишки, но может быть диффузное поражение.

Реферат: История болезни — педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Паспортная часть
Ф.И.О.: x
Возраст: 3 года Дата рождения: 6.10.93.
Домашний адрес: пр. Большой Сампсониевский
Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией
Дата поступления: 6 сентября 1996 года
Клинический диагноз:

— основное заболевание: хронический неспецифический энтероколит

— сопутствующие: —

— осложнения: —
Срок курации: 30 сентября — 12 октября 1996 года
Исход болезни: улучшение

Жалобы
При поступлении, со слов матери, ребенка беспокоили боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева, возникающие после еды, через 1-1,5 часа. Мать также отмечала некоторую раздражительность, незначительное снижение аппетита, периодическое чередование запоров и поносов.
На момент курации: ребенок жалоб не предъявляет.

Анамнез болезни
В течение последнего года, со слов матери, ребенка часто беспокоили боли, ноющего характера, в мезогастральной области, чаще слева, возникающие через
1-1,5 часа после еды. Мать также отмечает у ребенка чередование поносов
(жидкого кашицеообразного стула) с запорами (когда стул был лишь несколько раз в месяц), раздражительность. За медицинской помощью не обратилась, лечила ребенка самостоятельно отварами ромашки и тысячелистника.
Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий. По совету педиатра ребенок был направлен в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией. За время посещения данного учреждения состояние ребенка улучшилось.

Анамнез жизни
Ребенок родился от нормальной 3 беременности, 3 срочных родов, 3 ребенком в семье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3650 гр, рост — 54 см. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 6 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно.
Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Перенесенные острые заболевания: —
Другие перенесенные заболевания: дисбактериоз, редко ОРВИ, двусторонний средний отит
Прививки:

1. АКДС: V1 0,5 с.399-7 4.1.94

V 2 0,5 с.399-7 18.2.94

V3 0,5 с.408-3 7.4.94

RV 0,5 с.465-2 4.5.95

2. Полиомиелит:
|V1 |4К |с.228 |4.1.94 |
|V2 |4К |с.228 |18.2.94 |
|V3 |4К |с.247 |7.4.94 |
|RV1 |4К |с.274 |5.1.95 |
| |4К |с.291 |20.2.95 |
|RV2 |4К |с.296 |31.7.95 |
| |4К |с.316 |19.10.95 |

1 тур 18.03.96 4К 326

2 тур 22.04.96 4К 326

3. БЦЖ 4.2.94 с.117 руб.4 мм

4. Корь: 3.11.94 с.959 0,5

5. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5

6. RM: 31.10.94 р.4

16.10.95 р.6

2.10.96 р.8
Заключение: ребенок привит по общему плану. Предрасполагающим фактором для развития заболевания явился дисбактериоз, перенесенный в возрасте 1 месяца.

Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей:

— мать: Соловьева Лидия Георгиевна, 26 лет, работает в
Выборгском Собесе, социальным работником;

— отец: Соловьев Александр Михайлович, 29 лет, работает инспектором по ДТП в ГАИ
Семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. Родители заботяться о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра. В семье имеются еще две девочки, обе здоровы.
Наследственность не отягощена. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.
Заключение: в целом семейный анамнез благоприятный, неблагоприятным фактором является курение отца Бытовые условия: ребенок проживает с родителями и сестрами в отдельной квартире. В комнате живет с одной из сестер. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежем воздухе составляют 4-
6 часов в день. Основной воспитатель в семье — мать. Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтеропатологией.
Заключение: бытовые условия благоприятные.

Объективное обследование

На момент курации общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Цвет лица бледный. Поведение ребенка при осмотре спокойное. Жалоб не предъявляет.

Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.

Костная система: форма черепа мезоцефалическая, состояние родничков и швов — соответственно возрасту. Грудная клетка астенического типа.
Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

Сердечно-сосудистая система: при пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 105 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт ст. При пальпации определяется верхушечный толчок в пятом межреберье на
1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, протяженностью 1,5 см. При перкуссии были выявлены следующие границы относительной сердечной тупости:

— левая: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

— правая: на 0,5 см кнутри от правой окологрудинной линии;

— верхняя: во 2 межреберье.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.

Дыхательная система: грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. П/Д=4/1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии выявленные нижние границы легких на уровне:

| |Справа |Слева |
|Среднеключичная линия |VI ребро |IVребро |
|Средняя подмышечная линия|VIII ребро |IX ребро |
|Лопаточная линия |I X ребро |X ребро |
|Паравертебральная линия |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка XI грудного |отростка XI грудного |
| |позвонка |позвонка |

Высота стояния верхушек легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Подвижность нижних легочных краев равна 6 см, справа и слева одинакова. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Бронхофония не изменена.

Пищеварительная система: слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления. Зубная формула:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. При пальпации нижний край печени по Курлову: 8-7-6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется ее нижняя граница на уровне IX ребра. На момент курации стул частый (до 5 раз в сутки) кашицеобразный, без патологических примесей.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез около 800 мл в сутки.
Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система: сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается.
Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы: надкостничный, сухожильный, коленный, с ахиллова сухожилия сохранены. Патологические рефлексы Бабинского, клонусы стоп не вызываются. Координация движений не нарушена. Брюшные рефлексы
(верхний, средний, нижний) не изменены. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются. Дермографизм красный.
Органы чувств:
— уши: правое и левое ухо воспринимают звуковые раздражители в равной степени.
— глаза: острота зрения : ОД + 2,0 , ОS=1.0. зрение бинокулярное, нормальная трихромазия.
— обоняние и вкус не изменены.
Общее заключение по анамнезу и объективному исследованию: из анамнеза жизни видно, что предрасполагающим фактором для развития данной патологии мог явиться дисбактериоз, на 1 месяце жизни, стафиллококковой этиологии. На момент курации результаты объективного исследования в пределах нормы.

Обоснование предварительного диагноза.
На основании жалоб ребенка ( со слов матери) на боли ноющего характера в мезогастральной области ( чаще слева), возникающие после приема пищи через
1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки) кашицеобразного стула можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический энтероколит.

План обследования.
1. Клинический анализ крови ( для определения общего состояния ребенка).
1. Биохимический анализ крови ( для определения ферментативной активности).
1. Общий анализ мочи ( для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний).
1. Кал на яйца глист ( для исключения гельминтоза).
1. Копрограмма ( для исследования функциональной активности ЖКТ , печени и поджелудочной железы).
1. Соскоб на энтеробиоз ( для исключения глистной инвазии).
1. Анализ кала на дисбактериоз ( для выяснения микрофлоры кишечника ребенка).
1. УЗИ органов брюшной полости ( для исключения обычных образования и патологических процессов в органах брюшной полости).
1. ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца).
1. Колонофиброскопия .
1. Ректороманоскопия .
1. Консультации специалистов: гастроэнтеролога окулиста оториноларинголога
1. Антропометрия: рост — 100 см вес — 14.5 кг окружность головы — 50 см окружность груди — 52 см

Результаты обследования
1. Клинический анализ крови ( 3.09.96)
Гемоглобин — 120 г/л
Лимфоциты 52 палочкоядерные 4 сегментоядерные 37 эозинофилы 5 моноциты 2
Лейкоциты — 6.4 на 10 в 9 степени на литр
СОЭ 4 мм/ч.
Заключение: наблюдается незначительное снижение гемоглобина, лейкоцитов, уменьшение СОЭ.

2. Общий анализ мочи ( 3.09. 96). Патологии не обнаружено.
3. Кал на яйца глист: яйца глист не обнаружены ( норма).
4. Копрограмма: форма — кашицеобразная запах — кислый

цвет — коричневый слизь — +/- кровь — остатки непереваренной пищи — мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной исчерченности +/-
Детрит +++ нейтральный жир +/- клетчатка растительная переваренная + крахмал — кристаллы — эпителий — лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.
5. Соскоб на энтеробиоз ( 2.09. 96) — отрицательный ( норма).

Обоснование окончательного диагноза:
На основании жалоб ребенка ( со слов матери) на боли ноющего характера в мезогастральной области ( чаще слева), возникающие после приема пищи через
1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки) кашицеобразного стула ( в период курации); на основании данных лабораторного исследования (копрограммы), выявивших изменения характерные для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника ( наличие неизмененных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот, лейкоциты) можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический энтероколит.

Дифференциальный диагноз.
| |ХНЭК |ХНЯК |
|анорексия |незначительная |значительная |
|снижение массы тела |не наблюдается |очень часто |
|субфебрилитет |нет |как правило есть |
|боли вокруг пупка |есть |есть |
|жидкий кашицеобразный |есть |есть |
|стул 2-15 раз в сутки | | |
|анемия, повышенное СОЭ |нет |есть |
|артриты, артралгии |нет |есть |
|ректороманоскопия |отечная, легко ранимая |гиперемия, отек |
| |слизистая, |слизистой, язвы эрозии |
| | | |

| |ХНЭК |Хронический |
| | |гастродуоденит |
|анорексия |незначительная |не резко выраженная |
|снижение массы тела |как правило нет |редко гипертрофия |
|признаки гиповитаминоза |нет |бывают крайне редко |
|В1, В2, В6 | | |
|боли |в области пупка |в эпигастральной области,|
| | |в правой подреберье |
|связь боли с приемом пищи|отсутствует |натощак, или через 2 часа|
| | |после еды |
|пальпаторно |боли собственно в |болезненность в |
| |мезогастрии (около пупка)|пилородуоденальной зоне, |
| | |в эпигастрии |
|дискинезия желчевыводящих|не характерна |характерна |
|путей | | |

План лечения.
Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию ( салазопиридазин, бисептол, и др.).
Патогенетическое лечение — с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия — показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.
Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах — но-шпу, папаверин. При запоре — тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе — танальбин.
В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав
(зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору — принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде : при поносе — Ессентуки №4, при запоре — Баталинская,
Славянская, Ессентуки №7.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры — аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-куротное лечение.

Этиология и патогенез формированию хронического воспалительного процесса в кишечнике в данном случае способствовал дисбактериоз перенесенных в раннем детском возрасте, также к этому может привести нерациональное питание, нерегулярный прием пищи, гиповитаминозы. Данные факторы приводят к нарушению процессов переваривания, усилению сенсибилизации, повышению титра антител к кишечных микробам, к некоторым пищевым продуктам и тканям кишечника. Возникают морфологические изменения в ворсинах, нарушаются процессы всасывания и мембранного пищеварения. Возникает инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоидными и плазматическим клетками.

Течение заболевания и прогноз.
Течение заболевания — хроническое, рецидивирующее.

Прогноз: прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При соблюдении всех назначений возможно достижение стойкой длительной клинической ремиссии.

Профилактика.
При достижении стойкой ремиссии рекомендуется употребление минеральных вод, санаторно-курортное лечение. При обострении необходимо рациональное назначение антибиотиков, с одновременным назначением биопрепаратов ( бифидум — бактерин, бификол и др. ).

Дневник курации.
|Дата |Содержание |
|1.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|2.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|3.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|4.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 102 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|7.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|8.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 106 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|9.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 104 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |

Температурный лист.

Эпикриз x, 3 лет поступил в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией 6.09.96. с жалобами на боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева возникающие через 1 — 1.5 часа после еды; со слов матери у ребенка отмечаются периодическое чередование запоров и поносов , раздражительность, снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено что в возрасте одного месяца у ребенка имел место дисбактериоз , который был пролечен ( какими конкретными препаратами родители не помнят). В детском оздоровительно учреждении ребенку было произведено лабораторное исследование, основываясь на результатах которого, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного исследования был поставлен диагноз: хронический неспецифический энтероколит и назначено соответствующее лечение ( курс антибиотикотерапии — салазопиридазин по 0.5 3 раза в день, бификол 2 столовых ложки 4 раза в день, фестал по 1 драже 3 раза в день после еды. Поливитамины. Минеральная вода — 1/3 стакана теплая, дегазированная за 10 минут до еды).
За время пребывания в детском оздоровительном учреждении состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.

Реферат: Шпоры к ГОСУ по мировой экономике

1. Характерные черты современного этапа развития мир. хоз-ва.
1. Глав.тенденцией мир.экон. явл-ся постиндустриализация (преобладание услуг в произ-ве и потреблении, выс.уровень образования,новое отношение к труду,повышен-е внимание к окруж. среде, гуманизация(социализация) эк- ки,информатизация общ-ва,возрождение малого бизнеса.Ведет к глуб.изменениям в мир.хоз-ве (измен-ся структура произ-ва и потреб-я ВВП за счет увеличения доли услуг.2. Состав отстающих и лидир.по уровню развития стран меняется.Вслед за Японией в число разв.стран вошли Ю.Корея,Сингапур и
Тайвань.Скоро возможно и другие новые индустр.страны 3.Интернационализация хоз. жизни-измер-ся рядом показателей: экспортная квота, доля ин.товаров на внутр.рынке,объем экспорта тов.и услуг на душу населения,отношение иностр.капит-влож. к ВВП страны,их доля в ее ежегод.инвестиц, доля раб.силы в общ.числе занятых,доля иностр.патентов и лицензий в общ.числезарегистрир.в стране пат.и лиценз.Рост уровня интернац-ции определ- ся деят-ю ТНК-все больше превращает мир.хоз-во в единый рынок тов.и услуг,раб.силы,капитала-такой процесс назыв-ют глобализацией,кот.в сущ-ти явл-ся более высокой стадией интерн-ции. 4. Хотя на протяж.больш.части
20века гос.регулир.эк-ки усиливалось,в послед.десятилетия преоблад.тенденция к ее дерегуляции(либерализации).Различ.внутр.и внешнеэкон.либарализацию (внешнеэк.либер-я начала сменять внешнеэк.протекционизм как главное направл-е во внешнеэк.деят-ти в развитых странах еще в 50-60,в ост.группах стран-позже.В рез-те эк-ка больш-ва стран превращ-ся во все более открытую,характериз-ся значит.большими темпами роста по сравн-ю с закрытой).

|2.Осн.причины и проявления глобализации современ.мир. эк-ки.
Глоб-ция стала важ.реальным аспектом современ.мир.системы,одной из наиб.влият.сил,определ-х дальнейший ход развития нашей планеты(затраг-ет все области обществ.жизни-эк-ку,политику,соц.сферу,культуру,экологию,безоп- ть). Причины: 1. Технологический прогресс-привел к рез.сокращ.транспортных и коммуникац.издержек,значит.сниж.затрат на обработку,хранение и использ-е инф-ции.Информац.обслуживание непосред-но связано с успехами в электронике- создание электр.почты,Интернета. 2. Либерализация торговли и др.формы экономич.либерализ.(сделали мир.торговлю более свободной-снижены тарифы,устранены барьеры в торговле товарами и услугами), 3. Феномер транснационализации (определ.доля произ-ва,потребления,экспорта,импорта и дохода страны зависит от решений междунар.центров за пределами данного гос- ва-ведущие силы-ТНК-явл-ся одноврем-но и результатом и действующими лицами транснац-ции. 4. Достижение глоб. единомыслия в оценке рыноч.эк-ки и сист.своб.торговли (политич.и экономич.преобразования Центр.и Вост.Европы, распад СССР).Правит-ва этих стран сконцентр.внимание на 3 условиях перехода к рынку-стабилизац.макроэк- ки,либерализац.цен,приватизац.гос.предприятий.+формир.рыноч.инст- тов,развитие конкур-ции. 5. Особенности культур.развития – тенденц.формир-я глобализованных однородных СМИ,искусства,культуры,повсеместное исп-е англ.яз.в кач-ве всеобщ.ср-ва общения.Проявления: 1. Чрезвыч.выс.темпы роста прямых иностр.инвестиций-играют ключ.роль в трансферте технологий,образов-нии глоб.предпр-й, 2. Влияние на технологич.инновации- нов.технологии явл-ся одной из движ.сил глоб-ции,она усиливая конкур-цию стимул.их дальн.развитие и разпростр-е. 3. Рост торговли услугами
(фин,юридич,управленч,информац), кот превращ-ся в осн.фактор межд.торговых отнош-й. 4. Взамодействие и взаимозавис-ть нац.экономик – нац.развитие стан- ся все более многосторонним и разноплановым.5-Несколько ведущих стран контролируют часть произ-ва и потребл-я,даже не прибегая к политич.и экономич.давлению,их внутр.приоритеты и ценностн.ориентиры наклад.отпечаток на все крупн.сферы интернационализма. | |
|3. Осн.типы стран в современ. |4. Неравномерность развития |
|мир. эк-ке. |стран и регионов в |
|Все страны можно условно |совр.мир.эк-ке |
|подразделить на три группы. В |Неравн-ть разв-я нач-сь с |
|международной практике все |промыш.революции 19в. Сущ-ет |
|страны мира подразделяются на |2 неравн.: 1.нер.между |
|три основные группы: развитые |развит.и развив.странами. |
|страны с рыночной экономикой, |2.нер.между развитыми |
|страны с переходной экономикой |странами. 1. Целое столение |
|и развивающиеся страны. Такая |(с сер.19в. по сер.20в.) |
|разбивка на группы была выбрана|происх. углубление разрыва |
|для удобства анализа в ЭКОСОС |между разв. и |
|(Экономическом и социальном |развив.странами. Во 2й |
|совете ООН) |пол.20в. – сокращение разрыва|
|Группа развитых стран с |засчет высок. темпов роста |
|рыночной экономикой включает 23|промыш-ти Китая и |
|страны. Она подразделяется |развив.стран. Перевес в |
|далее для целей анализа на |сторону развив.стран. |
|частично совпадающие |Общ.рост темпов пром-ти в |
|классификационные подгруппы |большинстве развив.стран. |
|крупнейших промышленно развитых|Между развив.странами разрыв |
|стран, (характеризуются высокой|сократился. 2. Соперничество |
|степенью экон. Развития, |3 гл.центров.сил: США, |
|социальной и политической |Зап.Евр., Япония. Яп. выходит|
|стабильностью) куда входят семь|из застоя эк.роста. США- |
|стран с наибольшими объемами |резк.рывок в эк.развитии – |
|валового внутреннего продукта |лидер. Зап.Евр. – |
|(ВВП) |промежуточная позиция. Эк-ка |
|в группе развитых стран с |медленно разв-лась засчет |
|рыночной экономикой (РСРЭ). Это|кризиса соц.рын.хоз-ва. |
|— Германия, Италия, Канада, |Нерав-ть засчет особенности |
|Великобритания, США, Франция и |механизма развития каждой |
|Япония; |страны. Ухудшилось положение |
|Европейский союз — ЕС (Бельгия,|слаборазв.стран — эк.застой |
|Германия, Греция, Дания, |без улучшения эк.положения. В|
|Ирландия, Испания, Италия, |странах с переходной эк-кой |
|Люксембург, Нидерланды, |(Россия) в нач.70х произошло |
|Португалия, Великобритания, |ухудшение эк.положения. В 90х|
|Франция, Швеция, Финляндия и |– резкое ухудшение связ.с |
|Австрия); |переходом к рын.эк.системе. |
|Европейская ассоциация |Важной особенностью мировой |
|свободной торговли (ЕАСТ): |экономики является |
|Австрия, Исландия, Лихтенштейн,|неравномерность ее развития |
|Норвегия, Швейцария, Швеция; |не только между странами, их |
|Бенилюкс (Бельгия, Нидерланды и|различными группами и |
|Люксембург); Североамериканское|географическими регионами, но|
|соглашение о свободной торговле|и по временным периодам. На |
|(НАФТА): США, Канада, Мексика. |протяжении почти полувекового|
|Группа стран с переходной |периода скорость развития |
|экономикой подразделяется на |мировой экономики существенно|
|страны Восточной Европы, к |менялась. Можно разделить |
|которым относятся Албания, |весь 46-летний период на 2 |
|Болгария, Венгрия, Польша, |равных по продолжительности |
|Румыния, Чехия, Словакия и |периода – до 1973 г. (до |
|новые государства, возникшие |начала повышения цен на |
|после распада СССР: Россия, |нефть, самого тяжелого |
|Украина, Белоруссия, Казахстан,|послевоенного кризиса, |
|Узбекистан, Киргизия, |масштабной либерализации |
|Туркмения, Таджикистан, |финансовых рынков) и после. |
|Армения, Молдавия, Азербайджан,|Существенное замедление |
|Грузия, Латвия, Литва и |темпов экономического роста |
|Эстония, а также новые страны, |во второй половине |
|возникшие после развала |послевоенного периода |
|Югославии. |является характерной |
|Данная группа стран с середины |особенностью практически всех|
|80-х годов оказалась в центре |регионов мира и групп стран. |
|уникальных исторических |Различия заключаются лишь в |
|преобразований практически во |масштабах этого замедления. |
|всех областях |Почти единственным, но очень |
|общественно-политической |важным исключением из этого |
| |“почти всеобщего мирового |
| |правила” стало ускорение |
| |экономического роста КНР. |
| |После 1973 г. существенно |
| |возросли темпы экономического|
| |роста в регионах и странах, |
| |наиболее зависимых от импорта|
| |энергоносителей (Латинская |
| |Америка, Азия, КНР), в то |
| |время как в регионах и |
| |странах, малоуязвимых от |
| |внешних поставок |
| |энергоносителей (Северная |
| |Америка, Европа, бывшие |
| |социалистические страны, |
| |СССР), темпы экономического |
| |роста резко сократились, а в |
| |странах-энергоэкспортерах |
| |даже стали отрицательными. |
|5. Интеграционные процессы в |6. Роль ТНК в развитии |
|совр.мир.эк-ке |современ. мир. эк-ки. |
|Международная эк.интеграция – |Создание транснациональных |
|процесс срастания экономик |корпораций (ТНК) |
|соседних стран в единых |Деловая активность ТНК |
|хоз.комплекс на основе глубоких|осуществляется путем |
|и устойч.эк.связей между их |образования дочерних компаний|
|компаниями. Интеграционное |в различных странах. ТНК |
|объединение – хоз.группировка, |является активным участником |
|созданная для регулир-я |МРТ и способствует его |
|интеграц.процессов между ее |развитию |
|странами-участницами. |Они осуществляют динамичную |
|На протяжении большей части ХХ |политику в области |
|в. государственное |капиталовложений и |
|регулирование экономики |научно-исследовательских |
|усиливалось, в последние |работ, производства и |
|десятилетия преобладает |торговли в |
|тенденция к дерегуляции |континентальномеждународном |
|(либерализации). Различают |масштабе. |
|внутри- и |Негативный момент: |
|внешнеэк.либерализацию. |Монополисты не терпят |
|Последняя начала сменять |конкурентов – скупают новые |
|внешнеэк.протекционезм как |открытия и держат их, |
|главное напреление 50-60 гг. В |тормозят НТ прогресс. |
|результате эк-ки большинства |Использование дешевого сырья |
|стран мира превращаются во все |и дешевой раб силы, ведут |
|более открытые, |нечестную конкурентную |
|характеризующиеся более |конкурентную борьбу. |
|высокими темпами эк.роста по |Метод борьбы – |
|срав. с закрытыми эк-ками. |антимонопольное |
|Осн.формы межд.эк.интеграции: |законодательство |
|зона свободной торговли, | |
|тамож.союз, эк.и валютн.союз. | |
|Межд.эк.интеграц.процессы все в| |
|большей степени опред-ся не | |
|чисто торговыми связями, а | |
|долгосрочн.сотруд-вом отд.фирм,| |
|предже всего входящих в системы| |
|разл.ТНК. В мировом хоз-ве | |
|выделяются регионы, где | |
|процессы эк.интеграции наиболе | |
|выражены: Зап.европ., | |
|Североамер. и | |
|Азиатско-Тихоокеанск. Наиболее | |
|зрело формой эк.интеграции явл.| |
|ЕС, сформировавшийся на основе | |
|целого ряда договоров и согл. В| |
|рамках ЕС не только отменены | |
|барьеры на пути движения | |
|товаров, услуг, капитала, | |
|раб.силы, но и создается эк., | |
|валютный и полит.союз. | |
|Реализация принятого в 1987 г. | |
|Единого европ.акта предусматр. | |
|также создание в Зап.Европе | |
|единого европ.эк.пространства, | |
|в кот. войдут и др. | |
|европ.страны. ЕС – Евросоюз, с | |
|1ноя93г. – объединение трех | |
|более ранних | |
|региональн.организаций, сущ. аж| |
|с 1951 г. Цели: углубленное | |
|интеграц.развитие, переход от | |
|низших форм (зона | |
|собод.торговли. тамож.союз, | |
|общий рынок) к высшим (эк. и | |
|валютн.союз), увеличение числа | |
|участников. | |
|Интеграция в СНГ опирается на | |
|такие объективн.факторы, как | |
|сложившиеся в прошлом | |
|разделение труда, | |
|технологич.взаимосвязь, | |
|элементы | |
|общ.культурно-цивилизов.простра| |
|нства. Гл.препятствия | |
|интеграции: опасения в | |
|странах-членах СНГ ограничить | |
|свой суверенитет, эк.трудности,| |
|незавершенность строительства | |
|нов.соц.-эк.системы. СНГ – 1991| |
|г.: Россия, Украина, Белорусия | |
|+ все бывш.советск.республики | |
|кроме прибалтийских. Цель: | |
|механизм «цивилизоанного | |
|развода». В Уставе: | |
|способствовать сближению в | |
|эк.,полит., гуманитар.областах,| |
|поддерж. и развивать контакты и| |
|сотр-во между людьми, | |
|гос.институтами и | |
|предприятиями. СНГ открыта для | |
|вступления др.стран. | |
|7. Международ. рынок капиталов:|8. Роль государства в |
|осн. формы движения капитала в |современной мировой |
|мировой экономике. |экономике. |
|Тенденции вывоза и ввоза |Гос-во-субъект |
|капитала |управления,кот.обеспеч-ет |
|Активное движение капитала |орг-цию и функц-е всех |
|представляет собой процесс |элементов |
|изъятия части капитала из |соц-экономич.системы.Явл-ся |
|национального оборота в одной |единств-м |
|стране и перемещение его в |субъектом,обладающим законным|
|товарной или денежной форме в |правом принуждения-реализ-ся |
|производственный процесс и |в виде системы |
|обращение другой страны. |санкций,примен.в случае |
|Международное обращение |нарушения законод-ва.С |
|капитала воздействует на |др.стороны гос-во выступ.как |
|интернационализацию |равноправ.субъект |
|производства, способствует |хозяйствования наряду с |
|получению прибыли. |част.комп,поскольку в лице |
| |госпредпр-й осущ.произ-во |
|Кредиты банков, фин органы |отд.видов товаров и |
|инвестиции (в товарной и |услуг.Гос-во выполяет ряд |
|денежной форме |важных регулирующих |
|Трансферты –односторонние |ф-ций,кот.не могут быть |
|переводы , материальная помощь |возложены на |
| |др.обществ.институты.1.Правов|
| |ая |
| |ф-ция-создание,развитие,подде|
| |ржание правовых основ |
| |функционирования |
| |экономики.2.Распределение-выд|
| |еление госуд.ресурсов для |
| |организации произ-ва |
| |обществ-х благ,регулирования |
| |внеш.эффектов.Распределение |
| |ресурсов:решения |
| |верх.уровня(политич.хар-р,кон|
| |цепции |
| |соц-экономич.развития),реш.ни|
| |ж.уровня(не стратегич.,а |
| |тактич-конкретизация |
| |избранных приоритетов |
| |развития страны-закон о |
| |бюджете-объем и структура |
| |гос.доходов и распределение |
| |этих |
| |средств.3.Перераспределение-и|
| |зменение пропорций |
| |распределения доходов и |
| |богат-ва в |
| |общ-ве.4.Стабилизационная |
| |ф-ция-поддержание |
| |устойчивости осн.параметров |
| |эк-ки(объем |
| |произ-ва,занятости,инвестиций|
| |,ден.массы,курса нац.вал) за |
| |счет гос.ресурсов.Гос-во |
| |призвано обеспеч.защиту |
| |нац.рынка от |
| |внеш.воздействий.Современ.эк-|
| |ка не может развив-ся в |
| |усл-ях полной изоляции,она в |
| |сист.мирохоз.связей.Поэтому |
| |кризисные ситуац.в |
| |странах-партнерах(война,прир.|
| |стихии,бирж.паника,отраж-ся |
| |на |
| |полож.отечеств.произ-лей.Гос-|
| |во имеет крайне |
| |огранич.рычаги влияния на |
| |соц-экономич.и |
| |политич.ситуацию в |
| |др.странах,поэтому важ.роль |
| |отвод-ся прогноз-ю |
| |мир.тенденций и созданию |
| |спец.механизмов защиты. |
|9 | |
|11 |10. Теории |
| |междунар.эк.интеграции. Виды |
| |интеграц.объединений в |
| |совр.мир.эк-ке |
| |В теории эк.интеграции выдел.|
| |ряд направлений. |
| |Неолиберализм (1950-1960 гг. |
| |щвейцарец Вильгельм Репке и |
| |фр. Морис Аллэ). Полная |
| |интеграция – создание единого|
| |рыночного пространства в мсшб|
| |неск. стран, функц-р-е |
| |которого осущ. на основе |
| |действия стихийных рыночных |
| |сил и свобод.конкуренции |
| |незав. от эк.политики гос-в и|
| |сущ. нац. и межд. правовых |
| |актов. Против вмеш-ва гос-ва.|
| |Корпорационализм (серед.60-х |
| |амер.Сидней Рольф и Юджин |
| |Ростоу). Противоположность |
| |рыночному механизму и |
| |гос.регулированию функц-р-е |
| |ТНК способно обеспечить |
| |интегрирование межд.эк-ки, ее|
| |рац. и сбалансир. развитие. |
| |Структурализм (швед Гуннар |
| |Мюрдаль). Критичны к идее |
| |полной либерализации движ-я |
| |товаров, кап-ла и раб.силы в |
| |интегрируемом пространстве. |
| |Свобод.функц-р-е |
| |рын.механизма может привести |
| |к опред.диспропорциям в разв.|
| |и размещении пр-ва, |
| |углублению неравенстра в |
| |доходах. Эк.интеграция – |
| |глубок.процесс |
| |структурн.преобразований, в |
| |результате кот. возникает |
| |качеств-но |
| |нов.интегрир.пространство. |
| |Одобряют крупн.фирмы, |
| |промышл. компании, целые |
| |отрасли промышленности. |
| |Неокейнсианство (70-е гг. |
| |амер. Ричард Купер). |
| |Центр.проблема |
| |межд.эк.пространства – |
| |уберечь многообразные выгоды |
| |широк.междунар.эк.взаимодейст|
| |вия от ограничений и в то же |
| |время сохранить максимальную |
| |для каждой страны степень |
| |свободы. Дирижизм (голланд. |
| |Ян Тинберген) – разновидность|
| |неокейнсианства. Отрицают |
| |решающ.роль в |
| |интеграц.процессах рыночного |
| |механизма и считают, что |
| |создание и функц-р-е |
| |междунар.эк.структур возможно|
| |на основе разработки |
| |интегр.сторонами общей |
| |эк.политики, согласования |
| |соц.законодат-ва, коорд-ции |
| |кредитной политики. |
| |Виды интеграц.объединений. |
| |Интеграционное объединение – |
| |хоз.группировка, созданная |
| |для регулир-я |
| |интеграц.процессов между ее |
| |странами-участницами. Имеют |
| |договорно-правовую базу. |
| |Осн.формы: зона свободной |
| |торговли, тамож.союз, эк.и |
| |валютн.союз. ЕС – Евросоюз, с|
| |1ноя93г. – объединение трех |
| |более ранних |
| |региональн.организаций, сущ. |
| |аж с 1951 г. Цели: |
| |углубленное |
| |интеграц.развитие, переход от|
| |низших форм (зона |
| |собод.торговли. тамож.союз, |
| |общий рынок) к высшим (эк. и |
| |валютн.союз), увеличение |
| |числа участников. НАФТА – |
| |Сев.Амер.соглашение о |
| |свободной торговле, с 1994 г.|
| |Объед. США, Канаду и Мексику.|
| |Цели: ликвидац. тамож.пошлин,|
| |поэтапное упразднение |
| |значит.числа нетарифных |
| |барьеров в торговле, |
| |смягчение режима |
| |капиталовложений, |
| |либерализация деят-ти банков,|
| |создание общей |
| |арбитражн.комисии. АСЕАН – |
| |ассоциация стран |
| |Юго-Вост.Азии: Индонения, |
| |Малайзия, Филиппины. |
| |Сингапур, Тайланд, Бруней, |
| |Вьетнам, Мьянма, Лаос. Цель:|
| |создать зону рег.свободной |
| |торговли путем поэтапного |
| |снижения тарифов внутри нее. |
| |СНГ – 1991 г.: Россия, |
| |Украина, Белорусия + все |
| |бывш.советск.республики кроме|
| |прибалтийских. Цель: механизм|
| |«цивилизоанного развода». В |
| |Уставе: способствовать |
| |сближению в эк.,полит., |
| |гуманитар.областах, поддерж. |
| |и развивать контакты и |
| |сотр-во между людьми, |
| |гос.институтами и |
| |предприятиями. СНГ открыта |
| |для вступления др.стран. |
| |12. Межд. миграция населения,|
| |особ-ти совр. трудовой |
| |миграции. |
| |Миграция рабочей силы |
| |Происходит по причинам как |
| |экономического , так и |
| |неэкономического характера |
| |К неэконом. относятся — |
| |политические, национальные, |
| |расовые, семейные |
| |Причины экономического |
| |характера кроются в уровне |
| |экономического развития |
| |отдельных стран. |
| |Как правило раб. сила |
| |перемещается их стран с |
| |низким уровнем в страны с |
| |более высоким уровнем |
| |Использование иностранной |
| |рабочей силы является одним |
| |из важных элементов |
| |нормального функционирования |
| |мирового хозяйства |
| |(дешевизна) |
|13. Научно-технич. потенциал и |14. Отраслевая и |
|его роль в развитии современ. |территориальная структура |
|мир. хоз-ва, современные |современной обрабат. пром-ти,|
|тенденции развития. |тенденции развития. |
| | |
|Чрезвычайно быстрый НТП |Отраслевая структура |
|способствует развитию |современной промышленности |
|научно-техн. сотрудничества |Промышленность — главная, |
|стран |ведущая отрасль материального|
|В основе этого сотрудничества |производства, в которой |
|лежит обмен результатами |создается преобладающая часть|
|научных исследований |валового внутреннего продукта|
|опытно-конструк. и технолог. |и национального дохода. |
|разработок, передового опыта, |Например, в современных |
|осуществляемый на основе |условиях доля промышленности |
|международных торговых |в совокупном ВВП развитых |
|операций. |стран составляет около 40%. |
|НТС (научно-техн. |Ведущая роль промышленности |
|Сотрудничество) способствует |обусловлена и тем, что от |
|быстрому использованию мировых |успехов в ее развитии зависит|
|достижений в области науки и |степень удовлетворения |
|техники |потребностей общества в |
| |высококачественной продукции,|
| |обеспечение технического |
| |перевооружения и |
| |интенсификации производства. |
| |Современная промышленность |
| |состоит из множества |
| |самостоятельных отраслей |
| |производства, каждая из |
| |которых включает большую |
| |группу родственных |
| |предприятий и |
| |производственных объединений,|
| |расположенных в отдельных |
| |случаях на значительном |
| |территориальном удалении друг|
| |от друга. Отраслевая |
| |структура промышленности |
| |характеризуется составом |
| |отраслей, их количественными |
| |соотношениями, выражающими |
| |определенные производственные|
| |взаимосвязи между ними. В |
| |процессе статистического |
| |учета и анализа отраслевая |
| |структура промышленности |
| |определяется обычно путем |
| |нахождения удельного веса |
| |отраслей в общем объеме |
| |производства продукции, |
| |численности занятых и |
| |стоимости основных |
| |производственных фондов |
| |промышленности. |
| |Среди перечисленных |
| |показателей, с помощью |
| |которых определяется |
| |отраслевая структура |
| |промышленности, основным |
| |является показатель объема |
| |производимой продукции. Он |
| |позволяет более объективно |
| |судить не только о |
| |соотношении отраслей, но и о |
| |их взаимосвязях, динамике |
| |отраслевой структуры |
| |промышленности. Определяя |
| |отраслевую структуру |
| |промышленности по показателю |
| |численности занятых, следует |
| |иметь в виду, что в этом |
| |случае будет получена |
| |несколько иная картина, не |
| |совсем точно характеризующая |
| |действительную долю отраслей |
| |в общепромышленном |
| |производстве: удельный вес |
| |более трудоемких отраслей |
| |будет завышен, и, наоборот, |
| |доля отраслей с высоким |
| |уровнем механизации и |
| |автоматизации окажется |
| |заниженной. Отраслевая |
| |структура, исчисленная с |
| |помощью показателя стоимости |
| |основных фондов, главным |
| |образом отражает |
| |производственно-технический |
| |уровень отраслей |
| |промышленности. |
| |В отраслевой структуре |
| |промышленности отражается |
| |уровень индустриального |
| |развития страны и ее |
| |экономической |
| |самостоятельности, степень |
| |технической оснащенности |
| |промышленности и ведущая роль|
| |этой отрасли в экономике в |
| |целом. Более совершенная |
| |отраслевая структура |
| |промышленности в известной |
| |степени характеризует |
| |эффективность промышленного |
| |производства. О |
| |прогрессивности структуры |
| |промышленности судят как по |
| |составу и удельному весу |
| |отраслей, входящих в |
| |промышленность, так и по |
| |тому, насколько совершенна |
| |внутриотраслевая структура |
| |той или иной отрасли |
| |промышленности, т.е. |
| |насколько в данной отрасли |
| |представлены и развиты |
| |наиболее прогрессивные |
| |производства. Взаимосвязи |
| |отраслей промышленности, |
| |пропорции, сложившиеся между |
| |ними, обусловлены способом |
| |производства, а также |
| |совокупным действием на его |
| |основе многих других |
| |факторов. К важнейшим из этих|
| |факторов, определяющих |
| |изменения в отраслевой |
| |структуре промышленности, |
| |относятся: |
| |1) научно-технический |
| |прогресс и степень внедрения |
| |его результатов в |
| |производстве; |
| |2) уровень общественного |
| |разделения труда, развитие |
| |специализации и |
| |кооперирования производства; |
| |3) рост материальных |
| |потребностей населения; |
| |4) общественно-исторические |
| |условия, в которых идет |
| |развитие промышленности; |
| |5) природные ресурсы страны. |
| |В классификацию отраслей |
| |промышленности положены |
| |следующие основные |
| |экономические принципы: |
| |экономическое назначение |
| |производимой продукции; |
| |характер функционирования |
| |продукции в производственном |
| |процессе; однородность |
| |целевого назначения |
| |выпускаемой продукции, |
| |общность перерабатываемого |
| |сырья, родственность |
| |применяемой технологии; |
| |характер воздействия на |
| |предмет труда и др.Деление |
| |промышленного производства по|
| |экономическому назначению |
| |продукции не совпадает с |
| |отраслевой структурой |
| |промышленности, так как |
| |натуральная форма |
| |производимой в отрасли |
| |продукции нередко не |
| |определяет ее экономического |
| |назначения. Поэтому в системе|
| |национальных счетов широко |
| |используется классификация |
| |отраслей промышленности, |
| |предусматривающая их |
| |объединение в крупные |
| |комплексные отрасли по одному|
| |из следующих признаков: |
| |однородности целевого |
| |назначения производимой |
| |продукции |
| |(машиностроительная, |
| |топливная, пищевая, |
| |промышленность строительных |
| |материалов), общности |
| |исходного сырья |
| |(металлообрабатывающая и |
| |деревообрабатывающая), |
| |родственности применяемой |
| |технологии (химическая |
| |промышленность). Наибольшая |
| |часть отраслей охватывается |
| |признаком целевого назначения|
| |выпускаемой ими продукции. |
| |Группировка по характеру |
| |воздействия на предмет труда |
| |подразделяет всю |
| |промышленность на добывающие |
| |и обрабатывающие отрасли. В |
| |состав добывающей |
| |промышленности входят |
| |отрасли, в которых |
| |осуществляется процесс добычи|
| |сырья и топлива из земных |
| |недр, лесов и водоемов |
| |(угольная, лесная и др.). К |
| |группе обрабатывающей |
| |промышленности относятся |
| |отрасли, занимающиеся |
| |переработкой сырьевых |
| |материалов. В зависимости от |
| |исходного сырья |
| |обрабатывающая промышленность|
| |подразделяется на отрасли, |
| |перерабатывающие сырье |
| |промышленного происхождения |
| |(производство черных, цветных|
| |металлов и др.), и отрасли, |
| |перерабатывающие |
| |сельскохозяйственное сырье |
| |(мясная, сахарная, |
| |хлопчатобумажная и др.). |
| | |
| |Современный этап |
| |экономического развития |
| |ведущих стран мира |
| |характеризуется крупными |
| |сдвигами структуры хозяйства,|
| |что обусловливает |
| |необратимость перехода к |
| |новым межотраслевым и |
| |воспроизводственным |
| |пропорциям. На это повлияли и|
| |такие факторы, как сырьевой и|
| |энергетические кризисы, |
| |способствовавшие удорожанию |
| |сырья и энергоносителей, а |
| |следовательно, оборудования и|
| |строительства. Усложнился |
| |инвестиционный процесс, в |
| |целом значительно повысились |
| |издержки производства. Все |
| |это не только вызвало, но и |
| |усилило тенденции к |
| |удорожанию самого |
| |воспроизводственного |
| |процесса. Такое развитие |
| |событий объективно |
| |стимулирует вступление стран |
| |рыночной экономики в новый |
| |этап технологической |
| |революции. |
| |Развитие новых форм |
| |общественного спроса, переход|
| |к новым видам и образцам |
| |техники и принципиально новым|
| |технологическим процессам и |
| |т.д. привели к изменению |
| |сложившихся пропорций в |
| |экономике, которые шли по |
| |двум направлениям: |
| |во-первых, реконструкция и |
| |модернизация традиционных |
| |ведущих отраслей экономики; |
| |во-вторых, смена поколений |
| |продукции, выпускаемой в |
| |секторе новых наукоемких |
| |отраслей. |
| | |
| |Для развитых стран сегодня |
| |характерны насыщенность |
| |производства техникой и |
| |квалифицированной рабочей |
| |силой, наличие, емкого |
| |платежеспособного спроса на |
| |товары и услуги самого |
| |разнообразного назначения. |
| |Поэтому для увеличения |
| |производства готовых |
| |изделий нет необходимости |
| |наращивать выпуск металла, , |
| |комплектующих изделий и т.д.,|
| |более того, численность |
| |станочного парка в ряде стран|
| |стала даже сокращаться. |
| | |
| |Проходящая структурная |
| |перестройка нацелена на |
| |повышение качественных |
| |параметров производства и |
| |выпускаемых изделий, |
| |усиление ресурсосбсрегающего |
| |типа воспроизводства, |
| |интенсификацию |
| |народнохозяйственных |
| |процессов, ускоренное |
| |развитие новейших наукоемких |
| |отраслей. Структурные |
| |изменения происходят в |
| |отраслевом и |
| |воспроизводственном разрезах.|
| |Структурные преобразования |
| |стали осуществляться на |
| |микроуровне — уровне |
| |подотраслей и видов |
| |производств — главным образом|
| |за счет качественных сдвигов |
| |внутри традиционных отраслей |
| |хозяйства.При этом ведущей |
| |отраслью материального |
| |производства остается |
| |промышленность и прежде всего|
| |машиностроение, где |
| |аккумулируются |
| |научно-технические |
| |достижения. Поэтому именно в |
| |ней наиболее заметна |
| |тенденция к снижению |
| |удельного веса сырья, |
| |энергоносителей, живого |
| |труда, в структуре |
| |промышленности стремительно |
| |растет доля новейших |
| |наукоемких отраслей. |
| |Сохраняется тенденция |
| |сокращения доли добывающей |
| |промышленности (при росте |
| |затрат на разведку, бурение и|
| |добычу газа, нефти и т.д.). |
| |При этом в нее все больше |
| |проникают новейшие |
| |прогрессивные технологические|
| |процессы, внедряются |
| |микропроцессоры и микросхемы,|
| |которые оказывают громадное |
| |воздействие на структуру |
| |производства и способствуют |
| |массовому высвобождению из |
| |производственного процесса |
| |рабочей силы.Комплексная |
| |автоматизация производства, |
| |разработка «безлюдной» |
| |технологии — ведущие |
| |направления |
| |научно-технического |
| |прогресса. В целом в |
| |последние десятилетия в |
| |индустриально развитых |
| |странах общая закономерность |
| |отраслевых сдвигов |
| |заключается в заметном |
| |снижении удельного веса |
| |сырьевых отраслей и сельского|
| |хозяйства, в технической |
| |модернизации промышленности и|
| |быстром росте отраслей сферы |
| |услуг. Наиболее радикальные |
| |изменения происходят на |
| |уровне подотраслей, в рамках |
| |которых самую высокую |
| |динамику имеют наукоемкие |
| |производства. |
|15. Агропром-ый комплекс (АПК):|16. Роль транспорта и связи в|
|тенденции развития и особ-ти в |мир. эк-ке, тенденции |
|разных группах стран. |развития. |
|В наиболее развитых странах с |Транспорт относит-ся к |
|переходной эк-кой и новых |коммуникац.сист и |
|индустриальных гос-вах |специализ-ся на перемещении |
|преобладает товарное, |матер.объектов. Ф-ции: |
|преимущественно интенсивное |соединение производств-х |
|с/х. В остальных развивающихся |ресурсов в процессе |
|странах сохраняется |воспроизвод-ва,обеспеч.их |
|значительный удельный вес |доступа и готовых товаров на |
|натурального хоз-ва в АПК. В |рынок.Соедин. время и |
|развитых и постсоциалист-х |простр-во м/производ-вом и |
|странах в посл. десятилетия |потребл-ем.Т обеспеч. |
|происходит процесс агропром-ой |экономич рост-чуткий барометр|
|интеграции, кот. означает |нац.и мир.хоз-ва, явл-ся |
|организац-ое и коммерч-ое |потребителем |
|объединение с/х и |материалов,определяет |
|промышленности. В рез-те этого |загрузку отраслей.Роль в |
|процесса происходит |ВВП-4-5%,в нек.странах |
|формирование агропромышленного |подним-ся до 10%.Показ-ли |
|комплекса (АПК). Этот комплекс |развития Т: соотнош. ВВП и |
|предст-ет собой единую систему |грузооборота-тонны |
|с/х-ых и промыш-ых предприятий,|километража, эластич-ть |
|объединенных тесными и |спроса на транспорт по |
|стабильными производств-ми и |отнош-ю к приросту дохода.В |
|коммерческими связями, |пром.разв.странах высоко |
|основанными на отношениях |развита сфера услуг,не |
|собственности или договорах. |треб.перевозок,меньшую роль |
|АПК охватывает всю |играет |
|производственную цепочку и |тяж.горнодобыв.пром-ть, |
|вкл-ет три сферы: 1 – |треб-щая стоимостных |
|промышленность, производящая |перевозок.Развитие Т: рост |
|ср-ва произв-ва для с/х, а т.ж.|перевозок в мире опережает |
|осуществляющая |рост путей |
|производственно-технич-ое |сообщения.Увелич.интенсивност|
|обслуживание этой отрасли; 2 – |ь пассажирооборота.В |
|собственно с/х (земледелие и |теч.послед.10лет создана |
|животнов-во); 3 – отрасли по |густая сеть |
|транспортировке, переработке и |авто.дорог.Авто.трансп-развив|
|сбыту продовольствия и с/х-го |-ся с начала века, |
|сырья. В высокоразвитых странах|грузооборот удваивается |
|неуклонно растет доля сферы 3 |каж.15 лет.Исп-ся для |
|АПК (в США в ней формир-ся ок. |перевозок на |
|75% всей стим-ти |мал.расстояния,играет |
|продовольств-ой про-ции) и |важ.роль в |
|снижается удельный вес |перемещ.людейВоздух: увелич. |
|собственно с/х-го производ-ва. |темпов роста, грузооборот |
|В целом в середине 90-хгг. |удваив-ся |
|соотнош-е между тремя сферами |каж.10лет.Расшир.поток |
|АПК в развитых странах |пассажиров,стал |
|составляло 3:1:6. В результате |осн.конкур-том ж/д.Растет |
|с/х США дает ок. 2% ВВП, в нем |доля в перевозке грузов(в |
|занято 2,5% работающих, тогда |основном ценные и срочные |
|как весь АПК сотавляет 18% ВВП |грузы).Море-4/5 всей |
|и в нем занято ок. 20% раб. |межд.торг. Главным образом |
|силы страны. В странах с |массовые грузы: |
|переходной эк-кой доля с/х в |наливные(нефть),насыпные(угол|
|структуре АПК значит-но выше, |ь, зерно).Тенденция к росту |
|чем в странах Запада, что |перевозок |
|отражает слабое развитие |генер.грузов-гот.изделия и |
|переработки с/х-го сырья, в |полуфабрикаты.Обслуж-ся |
|т.ч. пищевой промыш-ти. Так, в |морским торговым флотом. |
|АПК России занято ок. 30% |Связь – развитая |
|работающих, в т.ч. в с/х – 15%,|коммуникац.сист.позвол.реализ|
|а доля этой отрасли в ВВП |овывать связь регионов в |
|составляет 6,7%. |ед.целое.Связь-важн.элемент |
|В развивающ-ся странах |воспроиз-ва в мире-это |
|преобладает традиционное |совокуп-ть |
|потребительское (или |отраслей,объединенных общим |
|малотоварное) с/х. Традиц-ый |назначением-передача и |
|сектор представлен сотнями |распределение инф-ции. С |
|миллионов мелких наделов, |каж.годом растет объем услуг |
|продукции с которых хватает в |межд. связи. Развитие связи |
|основном на пропитание |опережает развитие др. сфер |
|крестьянской семьи. |произв-ва.Бывает почтовая и |
|Господствует примитивное |электрическая. |
|земледелие, при кот. основными |Почт.предприятия заним-ся в |
|орудиями обраб-ки почвы |основном обработкой,доставкой|
|остаются деревянная соха и |письменной |
|мотыга. Не менее 20 млн семей |инф-ции,счетов.Электрич-перед|
|ведут подсечно-огневре |ача звуков и сообщений по |
|земледелие. Вместе с тем во |проводной,радио и |
|многих развивающихся странах |др.системам. Делится на |
|сложился высокотоварный сектор,|телефонную, видеотелеграфную |
|представленный плантациями |и телеграфную, факсимильную, |
|некоторых тропических и |радиовещание, телевидение, |
|субтопич-х культур (кофе, |эл.почта. Развитие нац. и |
|какао, чай, и т.д.), но |мир. коммуникаций определ-ся |
|плантационный сектор |развитием оптоволоконных |
|ориентирован скорее на экспорт,|кабелей.С 80-х произошло |
|чем на внутренний рынок. |развитие местной подвижной |
|В целом характерно снижение |связи-сотовая связь. Созданы |
|доли с/х, но не доли АПК. |инф.сети с гигантскими б.д.В |
|Процесс перевода с/х на |связи с увеличением мощностей|
|индустриальную основу |техники сниж-ся издержки |
|(использование с/х машин, |произ-ва.Наблюд-ся различ. |
|химизация и т.д.) был |тенденции по методу контроля |
|осуществлен в США, Канаде, |за коммуникац. сист-частные и|
|Великобр. еще до II-ой мировой |госуд. компании.Идет процесс |
|войны, в большенстве др. стран |поглощения мелких компаний |
|Западной Европы и Японии – в |крупными.Начало 90-х период |
|50-х гг, в СССР и странах |образования |
|Центральной и Восточной Европв |круп.телекоммуникац. союзов, |
|– к концу 70-х гг. |борьба за лидерство ведется |
|Высокоразвитые страны в наст. |м/США, Японией и ЕС. Создание|
|Время нах-ся на новом этапе |систем мир.связи влияет на |
|преобразования аграрного |межд.разд.труда-повышается |
|произв-ва – на этапе |возм-ть работы на дому, что |
|«биологической революции», |сниж.издержки на раб.силу, |
|который характериз-ся широким |привлек-ся раб.сила из |
|приминением биотехнологии. С/х,|развив.стран. |
|кот. еще в нач. ХХ в. | |
|повсеместно было трудоемкой | |
|отраслью, в промышленно | |
|развитых странах в 40-60-е гг. | |
|стало капиталоемкой отраслью. В| |
|настоящее время она | |
|превращается из капиталоемкой в| |
|наукоемкую, прежде всего в | |
|развитых странах. «Зеленая | |
|революция», начавшаяся в 60-х | |
|гг. в развивающ-ся странах, — | |
|это преобразование с/х на | |
|основе современной агротехники.| |
|Она вкл три составные части:* | |
|выведение новых сортов культур,| |
|прежде всего зерновых; | |
|*расширение орошаемых земель;* | |
|повышение уровня механизации | |
|с/х, массированное приминение | |
|минеральн-х удобрений и | |
|химических ср-в защиты | |
|растений. В рез-те «з.р.» | |
|урожайность зерновых культур | |
|возрасла в 2-3 раза, стали | |
|самообеспечивающимися Китай, | |
|Индия, Индонезия, Пакистан, | |
|Таиланд и др. | |
|17 |18. Географич. |
| |рассредоточение осн. центров |
| |произв-ва и фин. капитала. |
| |Центрами мировой экономики по|
| |производству ВВП явл-ся |
| |1.Северо-Американский; 2- |
| |Западно-Европейский. На |
| |каждый приходится примерно по|
| |30% мирового валового |
| |продукта. В соврем-м мире |
| |сохраняется разрыв в уровнях |
| |социально-экон. Развития |
| |между странами и регионами |
| |мира, но состав отстающих и |
| |лидирующих по уровню развития|
| |стран меняется. Причем во |
| |второй половине ХХ в., когда |
| |достигнуты рекордные в |
| |истории челов-ва темпы |
| |экон-го развития, этот |
| |процесс ускорился. В рез-те |
| |вслед за Японией в число |
| |развитых стран вошли Ю.Корея,|
| |Сингапур и Тайвань, а в |
| |будующем, и др. страны |
| |(возможно Китай). |
| |Одновременно набл-ся |
| |катастрофич-ое снижение |
| |уровня социально-экономич-го |
| |развития России и др. стран –|
| |членов СНГ. |
| |Если в предыдущие столетия в |
| |мире росла экономич-ая мощь |
| |стран Запада, а затем России |
| |и Японии, то в последние |
| |десятилетия ХХ в. тдет |
| |обратный процесс – в мировом |
| |ВВП растет доля развивающихся|
| |стран и Китая. Внутри группы |
| |развитых стран сложилась |
| |«триада» из США, ЕС и Японии.|
| |Среди развивающихся стран по |
| |своей экон-ой динамике |
| |выделяются новые |
| |индустриальные страны, в то |
| |время как наименее развитые |
| |страны все больше отстают. В |
| |группе стран с переходной |
| |эк-кой место главной по |
| |экон-ой мощи державы занял |
| |Китай. Экономическим ядром |
| |мира может стать Восточная и |
| |Юго-Вост. Азия, |
| |превращающаяся в центр |
| |огромного |
| |Азиатско-Тихоокеанского |
| |макрорегиона. |
| |Центры финанс-го капитала. К |
| |ним относ-ся те места в мире,|
| |где торговля финансовыми |
| |активами между резидентами |
| |разных стран имеет особенно |
| |большие масштабы. Это |
| |Нью-Йорк и Чикаго – в |
| |Америке, Лондон, Франкфурт, |
| |Париж, Цюрих, Женева, |
| |Люксенбург – в Европе, Токио,|
| |Сингапур, Гонконг, Бахрейн в |
| |Азии. В будующем мировыми |
| |фин. Центрами могут стать |
| |региональные центры – |
| |Кейптаун, Сан-Паулу, Шанхай и|
| |др. В мир. Фин. Центры уже |
| |превратились некоторые |
| |оффшорные центры – Панама, |
| |Багамские, Каймановы, |
| |Антильские и др. острова. В |
| |годы благоприятной мировой |
| |хоз-ой конъюнктуры капитал |
| |устремляется не только в |
| |страны базирования таких |
| |центров, но и на периферию |
| |мирового фин. рынка. |
| |К подобной периферии можно |
| |отнести развивающиеся страны |
| |и гос-ва с перех-ой эк-ой. |
| |Крупнейшими явл-ся в Европе -|
| |рынки Польши, Чехии, Венгрии |
| |и России, в Азии Индии, |
| |Индонезии, Ю.Кореи, Малайзии,|
| |Таиланда и особенно Китая и |
| |Гонконга, в Африке – ЮАР, в |
| |Лат.Америке – Аргентины, |
| |Бразилии, Венесуэлы Мексики, |
| |Чили. Величина этих рынков |
| |невелика, но колебания |
| |конъюнктуры и др. риски – |
| |значительны. Однако высокий |
| |уровень доходности и быстрые |
| |темпы роста делают многие из |
| |этих рынков привлекательными |
| |для иностранных инвесторов. |
|19. Основные проблемы на пути |20 |
|интеграции стран в современной | |
|мировой экономике. | |
|Международная экономическая | |
|интеграция (МЭИ) – это процесс | |
|срастания экономик соседних | |
|стран в единый хоз-ый комплекс | |
|на основе устойчивых экон-ких | |
|связей между их компаниями. | |
|Классические формы МЭИ: 1. зоны| |
|свободной торговли, когда | |
|отменяются торговые ограничения| |
|между странами; 2. таможенный | |
|союз, когда наряду с отменой | |
|внешнеторговых ограничеий | |
|устан-ся единый таможенный | |
|тариф и проводится единая | |
|внешнеторговая политика в | |
|отношении третьих стран; | |
|3. общий рынок, знаменующийся | |
|подписанием договора, | |
|охватывающего «четыре свободы» | |
|пересечение гос. границ ( для | |
|товаров, услуг, капитала и | |
|людей); | |
|4.экон-ий и валютный союз, | |
|когда договоры о зоне свободной| |
|торговли, тамож. союзе и общем | |
|рынке дополняются соглашениями | |
|о проведении общей экон-ской и| |
|валютной политики, а т.ж. | |
|вводятся национальные институты| |
|управления интеграционным | |
|объединением. Дальнейшее | |
|развитие и совершенствование | |
|форм МЭИ может привести к 5. | |
|политич. союзу. | |
|По ряду объективных, а т.ж. | |
|субъективных причин именно в | |
|Зап. Европе сущ-ет потребность| |
|в развертывании интеграц-х | |
|процессов, что привело к | |
|созданию ЕС. | |
|Кроме ЕС ни одно объединение не| |
|достигло 3,4 уровня. Будучи | |
|экон-ским, валютным и | |
|политическим союзом, ЕС явл-ся | |
|наиболее развитой интеграц-ой | |
|группировкой в мире. | |
|Выделяют следующие проблемы на | |
|пути интегации: 1. | |
|политического свойства | |
|(нежелание поступиться | |
|суверенитетом); 2. | |
|экономического свойства | |
|(неравенство уровня экон-го | |
|развития); 3. сходство | |
|структуры экономики и экспорта | |
|(нет взаимодополняемости); 4. | |
|социальные факторы (опасение | |
|неконтролируемой миграции); 5. | |
|цивилизационные различия. | |
|Рассмотрим пример с СНГ. | |
|Интеграция в СНГ опирается на | |
|такие объективные факторы, как | |
|сложившиеся в прошлом | |
|разделение труда, | |
|технологическая | |
|взаимозависимость, элементы | |
|общего | |
|культурно-цивилизационного | |
|пространства. Гл. препятствия | |
|интеграции чл. СНГ: опасение | |
|ограничить свой суверенитет, | |
|экономич. трудности, | |
|незавершенность строительства | |
|новой социально-экономич-ой | |
|системы. Отрицательное | |
|воздействие оказал финансовый | |
|кризис 1998г. Сильная | |
|девальвация рубля и ухудшение | |
|работы платежного механизма | |
|привели к осложнению | |
|внешнеторг-х соглашений в | |
|рамках Содружества (уменьшились| |
|валютные резервы, усилились | |
|валютные ограничения, ослабли | |
|позиции рубля как валюты | |
|расчетов и запасов). Главное | |
|же препятствие для успешной | |
|интеграции заключалось в | |
|отсутствии ее согласованной | |
|цели и последовательности | |
|интеграционных действий, а т.ж.| |
|недостатке политической воли | |
|для достижения прогресса. Еще | |
|не исчезли у части правящих | |
|кругов новых государств расчеты| |
|на получение выгод при | |
|дистанцировании от России и | |
|интеграции в рамках СНГ. | |
|Результаты интеграции в СНГ | |
|оказались противоречивыми: было| |
|достигнуто множество соглашений| |
|и договоренностей, но из-за | |
|бюрократического х-ра | |
|интеграционного механизма, | |
|отсутствия у него контрольных | |
|функций большенство из них не | |
|было выполнено. В то же время | |
|Содружество не распалось и в | |
|целом доказало целесообразность| |
|своего существования. | |
|21 |22 |
|23 Место и роль Японии в |24 Усиление дифференциации |
|современной мировой экономике. |развивающихся стран по уровню|
|Япония-одна из |экономического развития. |
|ведущ.промышленно развитых |Одной из устойчивых |
|стран мира.Нац.эк-ка |подгрупп,добив-ся |
|заним.2-3место в мире.Население|замет.успехов в эк.развитии, |
|страны сост.около 2,3%населения|стали |
|мира.В стране созд-ся |развив.страны-нефтеэкспортеры|
|приблизит-но 16% валового |.Привлекая иностр.инженер.и |
|мирового продукта,если вести |науч.кадры сумели |
|подсчет ВВП по |модернизир-ть структуру |
|текущ.вал.курсам(по |эк-ки,поднять уровень жизни и|
|покупат.способ-ти |образования насел.Поставщики |
|иены-8.4,занимая по этому |сырья не могут рассчитывать |
|показ.2место после |на значит.рост цен изза |
|Китая)Экономич.потенциал Я |увеличившегося |
|составл.около60% потенциала |предложения.Обозначилась |
|США,но по производ-ву продукции|качественно новая черта в |
|на душу насел.Я превыш.уровень |становлении нац.эк-к с опрой |
|США.Положение в |на экспорт сырья-завис-ть от |
|Вост.Азии-около70%совокупного |науч-технич.прогресса в |
|продукта,по текущим |мир.хоз-ве,кот.сокращ.спрос |
|валют.курсам в 6 раз больше,чем|на сырье и резко ограничивает|
|Китай,по покупат.способ-ти на 1|валют.поступл.стран-экспортер|
|уровне с Кит.Объем продукции и |ов.Растет числен-ть подгруппы|
|услуг-в 38году 3% мировой |новых индустриальных |
|валовой продукции приходилось |стран(НИС),тк их стратегия с |
|на Я,однако высокие темпы |опорой на экспорт готовой |
|роста,кот.превышали темпы |прод-ции реализуется в |
|экономич.роста |возрастающем числе |
|др.промышл.развитых стран в |гос-в.Успехи первых НИС |
|2раза.В 50-е гг. производство |способствовали |
|на душу населения возросло в |распространению принципа |
|20раз,а среднегодовой прирост |развития,получ.название |
|ВВП на душу насел.составил |«каскад»-по мере роста |
|8%(что в 4 раза превышало |нац.производств в первых |
|соответствующий показ-ль для |НИС,удорожания там раб.силы |
|США и в 8раз для Англии).В |их трудоемкие производства |
|75году Я первый раз испытала |перемещ-ся в материало- и |
|кризис перепроизводства и |энергоемкие отрасли с |
|перенакопления капитала,была |технологиями среднего уровня |
|проведена структурная |следующих НИС,где резервы |
|перестройка экономики под |дешевого труда не |
|регулир-м прав-ва.После 2 |исчерпаны.До сер.80-х в |
|мир.войны был предопределен |группе НИС были в осн.малые и|
|курс экономич.реформ:линия |сред.страны.Структура этой |
|Доджа(экономич.советник |группы и ее вес в мир.хоз-ве |
|амер.администрации).За первые |измен-ся по мере того, как |
|послевоен.годы в Я установлен |круп.развив.страны(Аргентина,|
|механизм,кот.действовал до |Бразилия,Мексика, Индия, |
|воен.времени-установление |Пакистан) проводят активную |
|системы приоритетных |политику промышленного |
|производств.В 60-х общий рост |экспорта. Противоположные |
|зар.платы подорвал |процессы происходят в группе |
|конкурентоспособ-ть |наименее развитых |
|япон.продуктов.В 70-х начался |стран(НРС)-примерно 48 |
|новый этап,связан.с изменением |гос-в,располаг-ся преимущ-но |
|положения на мировом рынке |в Тропич.Африке.Для этой |
|ресурсов и сырья.Переход к |группы типичны сааме низкие |
|энерго и ресурсосберегающим |показатели дохода среди стран|
|технологиям сопровождался |третьего мира,незначительная |
|сокращ.доли сх.Сейчас в Я |доля промышл-ти в |
|самый высокий уровень расходов |ВВП(10-13%),отсталые формы |
|на |землепользования, что привело|
|научно-технич.исследов-я(3.6-3.|к хронической нехватке |
|9% ВВП,что явл-ся самой выской |продовольствия,необх-ти его |
|нормой).В Я производится более |постоянного |
|50%мирового производ-ва |импорта.Соц.показатели(здраво|
|роботов,40-50% |охран,образов)-также самые |
|полупроводников,10-20%мир.пр-ва|низкие среди |
|легковых |развив.стран.Экспорт у эттго |
|авто,судов,резины,стали,холод-к|типа |
|ов,стир.машин.Ведущие позиции |стран-традицион.продукция(тро|
|сохран-ся и в |пич.земледелие),сокращается |
|традиц.отраслях,кот.развив.посл|под давлением конкуренции |
|е войны.В развитии наукоемких |однотипного экспорта из |
|отраслей Я уступает только США.|др.развив.стран.Низкая |
| |интегрированность в мировое |
| |хоз-во как следствие |
| |неразвитости |
| |внутр.экономич.структур |
| |приводит к примитивизации |
| |хоз-ва стран этой |
| |подгруппы,росту натур.форм |
| |обмена,препятствует |
| |формированию |
| |рыноч.механизмов.В результате|
| |длит.спада НРС остаются в |
| |стороне от мирового |
| |экономич.развития.Вместе с |
| |тем пример некоторых стран |
| |этого |
| |региона(Лесото,Зимбабве,Камер|
| |ун),сумевщих привлечь |
| |иностр.частные |
| |инвестиции,свидет-вует о |
| |возмож-ти развить производ-во|
| |в трудоемких отраслях и |
| |увеличить на этой |
| |основе,например,экспорт |
| |готовой одежды и тканей.Опыт |
| |развив.стран свид-вует что |
| |темпы и динамика |
| |дифференциации |
| |нарастают.Одновременно |
| |глобализация |
| |усилив.конкуренцию в |
| |мир.хоз-ве и находить свои |
| |ниши опоздавшим |
| |развив.странам стновит-ся все|
| |труднее. |
|25 Проблема международной |26 Новые индустриальные |
|задолженности развивающихся |страны и их роль в |
|стран, пути ее решения. |современной мировой |
|Растущее долг.бремя может |экономике.60-80-е гг.стали |
|привести к тому,что страна |периодом глоб.измен-й в общей|
|оказыв-ся в |структуре развив.стран-из их |
|так.наз.долг.петле,когда новые |среды отпочковываются т.наз. |
|внеш.заимств.использ-ся на |«новые |
|погаш.ранее |индустр.страны»(НИС).Как |
|получ.займов,кредитов и |правило к НИС относят:4 малых|
|ссуд.Подоб.ситуация слож.во |дракона |
|многих развив.странах и грозит |Азии-Юж.Корею,Тайвань,Сингапу|
|ряду пост-социалистич.гос-в,у |р,Гонконг+НИС |
|кот раст.часть их ВВП и |Лат.Америки-Аргентина,Бразили|
|экспорт.доходов уходит не на |я,Мексика.Все эти страны это |
|собств.развитие,а на |НИС 1 волны(1 |
|обслуж.внешнего долга,если |поколения).Далее идут НИС |
|вообще хватает средств на это |послед.поколений-2-Малайзия,Т|
|ослуж.В рез-те у таких стран |аиланд,Индия,Чили,3-Кипр,Туни|
|возник.долговой кризис.В |с,Турция,Индонезия,4-Филиппин|
|прошлом такие кризисы нередко |ы,юж.провинции Китая.Критерии|
|приводили к отказу |по кот.гос-ва относят к НИС |
|стран-долж.от обяз-в по |(по методике ООН):1-размер |
|обслуж.внеш.долга(такая |ВВП на душу |
|ситуация наз-ся |населения,2-среднегодовые |
|дефолтом).Однако в наше время |темпы его прироста,3-удельный|
|страны-долж.и кредиторы |вес обрабатыв.пром-ти в |
|стараются не доводить ситуац.до|ВВП(более 20%),4-объем |
|дефолта.Чтобы внеш.долг не |экспорта промышл.изделмй и их|
|преврат-ся в острую |доля в общем вывозе,5-объем |
|эк.проблему,треб-ся активное |прямых инвестиций |
|управление внешним долгом:меры |зарубежом.По всем этим |
|по предотвращ.и |показателям НИС не только |
|смягч.долг.кризиса-экономич(мин|выдел-ся на фоне |
|имиз-я величины |др.развив.стран,но зачастую |
|внеш.заимств,реструктур.накопле|превосх.подобные показатели |
|н.задолж-ти,повыш.эффект-ти |ряда |
|использ-я привлеч-х |пром.развит.стран(напр.Тайван|
|фин.ресурсов,политич(поддержани|ь-по показателям соц.развития|
|е политич.стаб-ти в стране и |нах-ся на уровне ведущ.стран |
|хор.отнош-й с |мира).Выс.темпы роста НИС |
|внеш.кредиторами,социальные(обе|сопровожд-ся |
|спеч.соц.стаб-ти),обеспеч.нацио|значит.повыш.благосост.насел.|
|н.безопас-ти(сохранение |+низкий уровень |
|независ-ти от кредиторов внеш.и|безработицы.Как свид-вует |
|внутр.политики).В 70-80-е гг. |мир.опыт,вступая в |
|проблема внеш.долга |международ.экономич.сотр-во,с|
|превратилась в мир.кризис |трана начинает с |
|задолж-ти в рез-те повышения |привлеч.иностр.инвестиц.и |
|мир.цен на энергоносители и |стимулир.роста |
|экспериментов по |внеш.торговли.Некоторые |
|социалистич.планированию в |НИС(азиатский регион) |
|развив.странах.В этих условиях |оказались в сфере особых |
|кредиторы и долж.пришли к |политич.и экономич.интересов |
|выводу:если в условиях |пром.развит.стран из-за: |
|обострения проблемы внеш.долга |выгодного |
|они не будут идти навстречу |географич.положения,политич.р|
|д.д.,то должники обанкот-ся и |ежимы лояльные к |
|кредиторы не смогут получить |пром.разв.странам(иностр.инве|
|даже части средств.Поэтому для |сторам обеспеч.высокая |
|смягчения проблемы внеш.долга |степень гарантий безопасности|
|стала примен-ся его |их |
|реструктуризация(переоформление|инвестиций),трудолюбие,старат|
|).В рамках Парижского |ельность,дисциплинированность|
|клуба(неформальная межд.орг-ция|,бережливость населения НИС.2|
|объедин.20гос-в,ведущих |модели НИС-азиатская и |
|кредиторов мира) идет |латиноамериканская.1-предпола|
|реструктуризация межправит-х |г.развитие нац.эк-ки с |
|займов на базе различ.схем в |преимущ.ориентац.на |
|завис-ти от |внеш.рынок,на |
|экономич.сост.страны-долж. и |экспорт,2-ориент.на |
|требований кредиторов.По 1 из |импортозамещение.Стратегия |
|схем (Неапольские условия) |импортозамещ.-го произ-ва |
|должникам позвол-ся списать |играет важ.роль в |
|половину долга или снизить% по |экономич.прогрессе |
|нему-если они в теч 3 лет |развив.стран.Созданы новые и |
|проводят в жизнь |важные производ-ва,растет |
|экономич.программу МВФ и |уровень самообеспеченности.Но|
|МБРР,Хьюстонские |политика импорто-замещ.не |
|условия-позвол.проводить |способ-ет коренному |
|конверсию(обмен)части |измен.роли разв.стран в |
|внеш.долга на акции |мир.хоз-ве.При длит.опоре на |
|нац.компаний или нац.валюту.Для|этот |
|стран со средним уровнем |принцип-отечеств.предприятия,|
|развития реструктуризац.шла в |работая неэффективно,все |
|соот-вии с планом Брейди |равно получ.прибыль пользуясь|
|–условие то же,должник может |монопольным положением и |
|выкупить часть своего долга за |взвинч.цены.Эту стадию прошли|
|наличные со скидкой за счет |все развив.страны, в т.ч |
|средств международ.фин.орг-ций |НИС.Для латино-амер.НИС эта |
|или обменять ее на нац.валюту с|стратегия сыграла |
|правом использования для |положит.роль-заняли видное |
|покупки акций нац.компаний |место в мир.произ-ве ряда |
|страны-долж.Все эти операции |важн.товаров.Однако,эти |
|можно проводить одновременно,в |страны не смогли перодолеть |
|различ.сочетании и |отставание от |
|послед-ти.План Брейди лежит в |пром.разв.стран. |
|основе | |
|реструктур.внеш.долга,кот.прово| |
|д-ся в рамках | |
|Лонд.клуба,задолж-ть по | |
|торг.кредитам и авнсовым | |
|платежам переоформляется в | |
|рамках Токийского клуба. | |
|27. Глоб.проблемы и их влияние |28. Проблема преодол. |
|на развитие мир. экономики. |отсталости развив.стран . |
|Глобализ-ция хоз.деят-ти |В современ.мире бедность и |
|привела к тому что на механизм |отст-ть характерны преж.всего|
|мир.хоз-ва все более |для развив.стран,где |
|замет.влияние стали оказ-ть |прожив.2/3 |
|проблемы,кот.получ.название |насел.земли.Поэтому данную |
|глобальных.Несмотря на их |глоб.проблему часто назыв-ют |
|разнообразие они облад.общей |проблемой предол.отстал-ти |
|спецификой,имеют ряд |развив.стран.Для больш-ва |
|общ.признаков: носят |этих стран,особ.наименее |
|общемир.хар-р,те затраг. |разв,типична сильная |
|интересы и судьбы всего(или |отстал-ть если судить по |
|больш-ва)человечества, угрожают|уровню соц-эк.развития.Для |
|человеч-ву серьез.регрессом в |них харак-ны ужасающие |
|условиях жизни,развитии |масш.нищеты (1/4 населения |
|производ.сил или даже гибелью |Бразил,13 нигерии,1/2 индии |
|чел.цивилизации,нужд-ся в |потребл.товаров и услуг менее|
|срочном и неотлож. |чем на 1 долл.в день)- в |
|решении,взаимосвязаны |России таковых в 1 полов.90-х|
|м/собой,требуют для своего |было менее 2%.От недоедания в|
|решения совместных действий |мире страдает около 800 |
|всего мир.сообщ-ва. Проблема |млн.чел.Большая часть людей |
|преодоления бедности и |неграмотна (в |
|отстал-ти – нельзя говорить о |Индии-48%,Нигерия-43%).Как |
|норм.развитии и прогрессе чел |можно вообще говорить о |
|общ-ва когда большая часть |норм.развитии и прогрессе |
|населения нах-ся за чертой |чел.общ-ва когда больш.часть |
|норм.человеч.сущ-ния.В таких |жителей планеты оказ-ся за |
|странах формир-ся |чертой достойного |
|негатив.отнош.к сущест-щему в |человеч.существования.Проблем|
|мире порядку,идеи об ответ-ти |а усугубл-ся тем,что |
|развитиых стран за полож.в |развив.страны обходят |
|развив-ся,перераспределение |стороной достижения мирового |
|доходов в мир.эк-ке+нарастание |науч.технич.прогресса,их |
|соц.напряж-ти-увелич.числа |колосс.по числ-ти |
|конфликтов. Мира и |труд.ресурсы мало исп-ся,а |
|демилитаризации – увеличение |сами страны неактивно |
|числа лок.конфликтов влечет |участв.в мир.хоз.жизни.Из |
|рост числа беженцев,угроза |такого положения проистекают |
|расползания ядерного |опасности-формир.в |
|оружия+терроризм,способ.спровоц|обществ.сознании этих стран |
|ир-ть конфликты вплоть до |негатив.отнош.к существ.в |
|глоб.ядер.конфликта. |мире порядку-идеи об ответ-ти|
|Продовольственная – |развитых стран за полож.в |
|мир.произ-во с/х прод-ции |развив.стр,требования |
|сдерживается ввиду орг-ти |перераспределение доходов в |
|угодий,т.к. выс.уровень |мир.эк-ке.Нарастание |
|урбанизации,необх-ть |соц.напряж-ти изза |
|сохран.лес.массивов,огранич-ть |обостр.проблем отст-ти |
|вод.ресурсов.Наиб.остро |подталкивает к поиску |
|проблема дефицита продов-я |виновных в |
|стоит перед беднейшими |ситуации,увелич.конфликты(этн|
|странами,кот не в |ич.,религиоз,территор)Учитыва|
|сост.выдел.значит.ср-ва на |я тенд-цию к расшир.клуба |
|импорт прод.питания. |ядер держав невозможно |
|Природ.ресурсов (рассм.как 2 |предугадать катастрофич-ть |
|отд.проблемы-энергетич. и |такого развития событий.Пути |
|сырьевая) – энерг. и |преодоления:разработка |
|сырьев.кризис затронули |эффект.нац.стратегий |
|больщ-во развив.стран,не явл-ся|развития,опирающ.на |
|экспортерами,вынуждены ипорт-ть|внутр.экономич.ресурсы(индуст|
|большую частьмин.сырья и |риализация и |
|энергоносителей.Расширение |постиндустр.,либерализ.хоз.жи|
|масштабов добычи и потребл. |зни,преобраз.аграр.отнош.,реф|
|полез.ископ. повлекло |орма |
|рез.изменения в окруж.среде. |образов,улучш.сист.здравоохр.|
|Экологическая,демографическая,у|,решение проблем занятости.Не|
|стойчивого развития,развития |могут решить без |
|человеч.потенциала. Могут |междунар.содействия-в виде |
|возникать новые глоб |предост.фин.ресурсов.Иностр.ч|
|пробл.-освоения и использ-я |астн.инвестиции и |
|ресурсов мир.океана и освоение |банк.займы.Приток этих |
|космоса.Идет смена приоритетов |фин.рес.в разв.страны растет |
|в глоб.пробл.-в |и явл-ся основой |
|60-70гг.-предотвращ.мир.ядер.во|внеш.финансир-я стран 3 |
|йны,сейчас-экологич.пробл,демог|мира.Однако эффект-ть часто |
|рафич,пробл.бедности и |свод-ся на нет коррумпир-ю и |
|отстал-ти.Вопрос приоритет-ти |воровством+неэффектив.использ|
|гл.пробл.имеет не только |ование получ. средств. |
|науч,но и | |
|практич.значение-ежегод.затраты| |
|человеч-ва на их реш.должны | |
|сост-ть не менее 1 трлн.долл,те| |
|около 2.5%мировогоВВП(по | |
|оценкам ученых).Т.е. | |
|важ.значение приобрет рейтинг | |
|проблемы и финансир-е ее | |
|решения в соотв-ии с рейтингом.| |
|29 |30 |
|31. |32. |
|33. |34. |
|35 |36 |
|37 |38 |
|39 |40 |

Реферат: Хроники Ростовской АЭС

Хроники Ростовской АЭС

ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ БЮЛЛЕТЕНЬ СОЮЗА НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ?

27 июля 1998 г. ВОПРОСЫ ГЕНЕРАЛЬНОГО ПРОКУРОРА ПРИЗНАНЫ «ПРАВОМЕРНЫМИ» 26 июня 1998 г. под руководством первого заместителя Губернатора И. А. Станиславова прошло общее заседание комиссии «по изучению состояния Ростовской АЭС». Официальные документы, характеризующие статус комиссии, бюллетеню «Живой Дон» не известны, так как не опубликованы, поэтому используется название, предложенное пресс-службой Администрации Ростовской области. Депутаты Законодательного собрания (ЗС) Ростовской области (РО) положения о комиссии не принимали. В зале заседания присутствовали сотрудники Администрации РО, депутаты Законодательного собрания, активисты экологических организаций, журналисты, научные работники. Примерно ползала занимали представители Минатома. Выступили руководители так называемых групп: юридической (Ю. И. Колесов), экономической (И. Ю. Гордиенко), социальной, технической, экологической (В. Н. Агеев). Они изложили итоги своих исследований. Итоги неоднозначные, но содержащие простой вывод: без АЭС Ростовская область вполне прожить может. Наиболее сложными оказались вопросы о юридических «параметрах» стройки Минатома в г. Волгодонске. Имеется достаточное количество правовых актов, запрещающих дальнейшее строительство и пуск АЭС. Вместо точного и бесспорного исполнения закона Минатом и его сторонники добиваются издания все новых и новых документов. Документы входят в противоречие друг с другом.

Противоречия представители Минатома толкуют в свою пользу, доказывая необходимость запуска «клубно-гранитной» АЭС. Группой по юридическим аспектам признано утратившим силу положительное экспертное заключение по РоАЭС, поскольку оно действовало до 1 января 1998 г. Признано, что правовые вопросы письма Генпрокурора Ю. И. Скуратова по соблюдению требований природоохранного законодательства в отношении РоАЭС поставлены правомерно и требуют заключений компетентных органов по каждому затронутому в письме вопросу. Представитель одной из экологических организаций попросил Ю. Н. Коломойца, выступившего на заседании от имени технической группы, разъяснить, как планируется исправить неустранимые недостатки строительства (некоторые сваи, по словам эколога, были забиты с нарушениями строительных правил). Председатель Комитета по архитектуре и градостроительству области на этот вопрос не дал ответа, ясного для всех присутствующих. Руководители «рабочих групп» комиссии жаловались И. А. Станиславову на уклонение депутатов ЗС от подписания документов комиссии. И. А. Станиславов задал многочисленные вопросы о юридических проблемах, связанных с волгодонской стройкой Минатома. Начальник Управления юстиции Администрации РО Ю. И. Колесов в ответ предложил направить в Управление официальный запрос от имени «комиссии». Решено в течение двух недель провести «работу» с непослушными депутатами.

КЛУБНО-ГРАНИТНЫЙ ОБЪЕКТ ИЗ ПРАВОВОЙ ИСТОРИИ РОСТОВСКОЙ АЭС Правовая оценка полномочий Правительства РФ и органов власти РО в отношении решения судьбы так называемой Ростовской АЭС увязывается с положениями пунктов «д» и «и» статьи 71 Конституции РФ. Согласно этой статье вопросы управления федеральной собственностью, ядерной энергетикой находятся в ведении РФ. При этом предполагается, что так называемая Ростовская АЭС находится в федеральной собственности и является объектом ядерной энергетики. Однако, юридическая природа этого объекта вовсе не так очевидна, как представляется штатным сотрудникам юридических служб Минатома. Во-первых, никакой «Ростовской АЭС» не существует. В настоящее время действует государственное предприятие «Дирекция строящейся Ростовской АЭС». Строительная деятельность вообще не указана в статье 71 Конституции РФ в качестве предмета ведения Российской Федерации. Существует законсервированный строительный объект в г. Волгодонске, но не объект ядерной энергетики. Во-вторых, еще вопрос, является ли объект незавершенного строительства в Волгодонске федеральной собственностью. Выступая на Законодательном собрании РО, директор концерна «Росэнергоатом» ничего не смог ответить на вопросы депутата ЗС В. И. Мокрикова по поводу отношений между ТОО «Клуб гранит- ветеран» и ГП «Дирекция строящейся Ростовской АЭС». Согласно официальному ответу Администрации г. Волгодонска ? 27-16/153 от 16. 06. 98 на запрос депутата Законодательного собрания В. В. Черкасова, «Дирекция» является правопреемником Волгодонского «клуба». Неизвестно, какие именно права и обязанности передал «Клуб» «дирекции». Но обнаружилось, что в числе участников Клуба находились сын бывшего руководителя и нынешний руководитель «Дирекции». Редакция бюллетеня «Судебный процесс» направила запрос информации в Регистрационную палату г. Волгодонская о правах и обязанностях, переданных «Клубом» «Дирекции».

ОТ ДОЛЖНОСТНОГО ПРЕСТУПЛЕНИЯ К ГЕНОЦИДУ Из истории экологических катастроф Одним из пропагандистских приемов сторонников РАЭС является часто повторяемое утверждение, что вероятность аварии на атомной станции весьма мала. Громадность ущерба, который может вызвать авария, замалчивается. Практика показывает, что агитаторы-пропагандисты строительства опасных объектов оказываются зачастую свободными от ответственности за свои призывы. Очевидцы рассказывали, как на заседании Президиума Украинской Академии наук при обсуждении Чернобыльской катастрофы раздались требования поставить вопрос об ответственности лиц, «пробивавших» строительство этого объекта. Ядерные лоббисты в свое время не скупились на заверения о надежности проекта. Они получили ордена и всякие блага за строительство и пуск ЧАЭС. Когда встал вопрос об ответственности, назывались конкретные фамилии, конкретные должности, конкретные награды, полученные в связи с пуском ЧАЭС. Как нетрудно догадаться, требования о привлечении к ответственности были пресечены и никакого развития не получили. Наказан был работник самой ЧАЭС. Его, естественно, не обвиняли в преступлении против человечности, геноциде. Все свелось к прозаическому должностному правонарушению. Ядерные кукловоды остались в тени государственных кулис. Когда строили Цимлянскую ГЭС, жителям громогласно обещали энергетический рай: будет избыток экологически чистой энергии и по низким ценам. Итог можно сейчас оценить: экологии Дона нанесен сильнейший удар. Происходит длящаяся экологическая катастрофа. Дон — далеко не та река, которая обеспечивала питанием десятки, сотни тысячи жителей Ростовской области. А энергия в Ростове, как нас теперь пытаются убедить, опять в дефиците.

Где теперь обещалкины времен строительства Цимлянской ГЭС? И понесли ли они ответственность? Историю хотят, видимо, повторить. Вновь и вновь на заседания Законодательного собрания Ростовской области вносится вопрос о клубно-гранитном объекте Минатома. Далее следуют действия по формированию коллегиальных органов. Этим то органам и отводится участь принятия на себя ответственности за потенциальную экологическую катастрофу и геноцид. Именно этим органам предлагается «закрыть глаза» на требование статьи 48 Закона РФ «Об охране окружающей природной среды» от 19 декабря 1991 г. : «запрещается строительство атомных электростанций вблизи крупных водоемов республиканского значения». Принятие этого Закона делало прекращение строительства так называемой РоАЭС не правом, а обязанностью Правительства РФ, которую оно и исполнило 28 декабря 1992 г. Сама тактика действий ядерных лоббистов показывает: они прекрасно понимают, какой риск присущ пуску АЭС, сознают противозаконность возобновления ее строительства и последующего пуска, и заранее страхуются от привлечения их к ответственности в случае аварии. Экологический бюллетень «Живой Дон». ? 2. 1998. 7 июля. Учредитель «Союз налогоплательщиков». Редактор — Залесский Владимир Владимирович. ( Залесский В. В. Выпускается в соответствии со статьей 12 Закона РФ «О средствах массовой информации». Бесплатно. Распространяется среди редакций СМИ, должностных лиц государственных органов РФ, субъектов РФ, муниципальных органов, депутатов, общественных объединений, юридических и физических лиц. При продаже распространителями — цена договорная. Тираж — 50 экз. Гарантированное получение по почте одного или нескольких экземпляров изданных, а также планируемых к изданию выпусков бюллетеня обеспечивается перечислением на расчетный счет ООО «Центр правовых исследований» денежной суммы из расчета 2 рубля за 1 экземпляр бюллетеня с направлением в редакцию письменной заявки и копии платежного документа. Адрес редакции: 344007, г. Ростов-на-Дону. Главпочтамт. А/я 38. Банковские реквизиты ООО «Центр правовых исследований»: ИНН 6168060473, расчетный счет 40802810800000000663, корр. Счет 30101810000000000804, БИК 046015804 в АКБ «Донкомбанк» в г. Ростове-на-Дону. E-MAIL: process@rostov. don. sitek. net. Тираж отпечатан в полиграфическом центре «Коралл-Микро» (Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 175-а).

В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ БУДЕТ ПРОВЕДЕН РЕФЕРЕНДУМ О ВЫВОДЕРОСТОВСКОЙ АЭС ИЗ ПОДЧИНЕНИЯ МИНАТОМУ продолжается работа международного экологического лагеря протеста против строительства первого энергоблока Ростовской АЭС, организованного радикальным экодвижением «Хранители Радуги». Поддержать законные требования местных жителей приехали участники движения из разных городов России, Белоруссии, Украины, Таджикистана, Германии и Финляндии. 29 июля к участникам лагеря присоединились представители Польши. 27 июля «Хранители Радуги» начали блокаду Ростовской АЭС. Требования те же: отказаться от дальнейшего развития атомной энергетики; провести областной референдум по вопросу о безусловном выводе РоАЭС из подчинения Минатома. В блокаде участвовали русские, украинцы, поляки и чехи. 29 июля заместитель главы администрации и председатель профсоюза РоАЭС потребовали прекратить блокаду. Представитель милиции сообщил, что в случае отказа он не гарантирует безопасность членам экологического лагеря. В тот же день органы правопорядка предприняли провокацию — к месту блокады подогнали БТР и вызвали ОМОН. Но участники акции отказались освободить дорогу. Вечером на активистов «Хранителей Радуги», блокирующих дорогу к Ростовской АЭС, и на их лагерь было совершено нападение. К месту блокады прибыли восемь автобусов с работниками станции, три легковых автомобиля с руководством и большой бульдозер. Без предварительных переговоров сотрудники АЭС в присутствии бездействующей милиции принялись избивать людей, которые приковали себя к бочкам. В результате нападения все участники лагеря получили травмы различной степени тяжести. Пятеро пострадавших были доставлены в больницу. У многих экологов были украдены паспорта и деньги, сожжены палатки и личные вещи, разбиты фотоаппараты и засвечены фотопленки. После погрома к месту блокады прибыл мэр Волгодонска Сергей Горбунов. Начав с претензий к санитарному состоянию только что разгромленного лагеря, в конце разговора он предложил экологам наследующий день прислать своих представителей для личной встречи с ним и для получения копии документа о том, что городские власти выступают с инициативой проведения референдума.

30 сребренников от «мирного» атома Ростовской АЭС Мирный атом Ростовской АЭС после семилетнего сна проснулся и первой стал душить молодежь. Объединенный лагерь Хранителей Радуги под Ростовской АЭС сегодня был вновь разгромлен как и в 1996 году озверевшими атомщиками и сожжен. На избиение участников блокады главной дороги к Ростовской АЭС была брошена вся рабочая смена — несколько сот рабочих, специально набранных подальше от Волгодонска в разоренных селах. За отсутствие угрызений совести погромщиков им платят по 4 млн рублей дирекция АЭС. Участники перекрытия дороги были атакованы после двух дней акциив конце рабочего дня, когда отсутствовало казачье прикрытие. Безнаказанность дирекции по прошлому погрому дало новые всходы. Опасные для жизни и здоровья участников события проходили в присутствии милиции, которая не вмешивалась организованное руководством и профсоюзом АЭС избиения. Есть несколько серьезно пострадавших с сотрясением мозга, ушибами позвоночника и травмами. Для прорыва «блокады» использовалась и тяжелая техника, бульдозеры. Этот безобразный факт покровительства действий атомщиков со стороны руководства области показывает как атомное ведомство будет отстаивать свои алчные интересы и в дальнейшем. Так называемые рабочие с атомной станции по профессии не только строители, но освоили по совместительству и профессию палачей.

Что голодному до угрызений совести и прав других людей на жизнь, когда он за деньги налогоплательщиков готов и их самих уничтожить. И стоит такой озверевший на защите не только 4 млн зарплаты, а кормушки атомной международной мафии от Сименса до Минатома. Завтра пахнет кровью. 31 июля на последнем собрании областного Законодательного органа предстоит интересный вопрос по Ростовской АЭС. За день до него не состоялось ни одного заседания рабочей группы под началом депутата А. М. Рудаса по изучению вопросов Ростовской АЭС по его личному заявлению 28 июля, ни заседания постоянной комиссии по экологии. Это было имитацией обсуждения вопроса с общественностью. Зеленый Дон обращается ко всем общественным организациям и добрым людям с просьбой поддержать Дон, молодежь и казачество в борьбе с озверевшим на бюджетных дотациях ведомством уже далеко не «мирного» атома. Продолжение работ на Ростовской АЭС по подготовке к пуску 1 и 2 энергоблоков целиком на совести первых руководителей области в лице главы администрации Чуба В. Ф. и Председателя областного законодательного собрания А. В. Попова, которые менее года назад перед выборами подписались за отказ от намерений запуска Ростовской АЭС. Это был обман, как и уголовное следствие по делу о погроме лагеря Хранителей Радуги в 1996 году в Волгодонске, как и дело о захвате и грабеже архива и имущества редакции экологической газеты Зеленый Дон в Новочеркасске, и уголовное дело не по исполнителям взлома (ректор НИМИ Шкура В. Н. и К), а против редактора ими же и ограбленной газеты как раз в период действий закона о господдержке СМИ и производстве общественной экологической экспертизы Ростовской АЭС. Ростовская область является областью правового беспредела уже более года. Власть не гнушается никакими методами в своих делах неправедных. 31 июля 1997 года. Ростов на Дону. Областное Законодательное Собрание. Потеря лица губернатора и К.

Блокада Ростовской АЭС продолжается, уже есть жертвы и разрушения 29 июля более 500 человек из числа работников Ростовской АЭС совершили нападение на палаточный лагерь зеленых из движения «Хранители Радуги», державших блокаду шоссе, ведущего к станции. Действиями атомщиков, приехавших на восьми автобусах, руководил председатель профкома АЭС. Активисты были зверски избиты, одновременно был разграблен и подожжен их лагерь. Семь палаток сгорело дотла. Блокада шоссе была начата 27 июля участниками международного лагеря протеста против пуска Ростовской атомной станции, организованного радикальным экологическим движением «Хранители Радуги» и привлекшего около 70-и человек из разных стран СНГ и дальнего зарубежья. На дороге, ведущей к станции, были установлены 11двухсотлитровых бочек, залитых бетоном, с зафиксированной посередине трубой (в трубу люди вставляют руки и скрепляют их между собой карабинами и наручниками). Таким образом образовалась «живая цепь», которая полностью перегородила дорогу. На ограждении и бочках были развешаны плакаты: «Волгодонцы! Пуск станции намечен на 1998 год -Требуйте референдума!», «Атом мирным не бывает». Такой способ блокады дороги впервые был опробован чешскими экологами в прошлом году и сейчас применялся на территории СНГ впервые. Расчет был на то, что люди, которые попытаются деблокировать дорогу остановятся перед применением насильственных мер, чреватых почти что верными переломами рук блокирующих. Но волгодонские атомщики не остановились.

Накануне заместитель главы городской администрации Иванников и зам начальника горотдела милиции подполковник Рубцов заявили, что не поручатся за безопасность зеленых перед проявлением гнева работников АЭС, а сутки спустя, во время погрома трое милиционеров с автоматами безучастно наблюдали за избиением; никак не попытались вмешаться и даже не сообщили начальству о происходящем. Несмотря на обострение обстановки «Хранители Радуги» полны решимости и дальше добиваться выполнения своих требований по недопущению ввода в строй Ростовской АЭС. Международный экологический лагерь протеста против пуска Ростовской атомной станции, организованный радикальным экологическим движением «Хранители радуги», начал свою работу 16 июля в городе Волгодонске Ростовской области. В работе лагеря и в акциях протеста принимают участие представители радикально настроенной молодежи из самых разных городов России, Белоруссии, Украины, Таджикистана, Германии, Финляндии, Чехии и Польши. Лагерь протеста был организован в ответ на усилившееся давление атомщиков. Согласно Проекту Постановления правительства РФ «О завершении работ по вводу в действие атомной электростанции» пуск 1-го энергоблока Ростовской АЭС (г. Волгодонск) намечен на 1998 год. Строительство Ростовской АЭС было начато в 70-х гг. в сейсмоопасном районе прямо над геологическим разломом, на грунтах-плывунах, являющихся ненадежной основой даже для жилых домов расположенного в 13 км от станции 200-тысячного города Волгодонска, не говоря уж о такой опасности как АЭС.

В 1990 году после многотысячных протестов, угрозы общегородской забастовки и блокады станции правительство РСФСР приняло решение о замораживании РоАЭС. В 1996 году Минатом предпринял попытку расконсервации станции, ответом на что послужила кампания «Хранителей Радуги», разбивших около стены станции палаточный лагерь протеста. Тогда удалось добиться решения Ростовских областных властей о недопущении продолжения строительства(11 сентября1996). Однако в апреле 1997 с проявлением проекта Постановления правительства РФ по Ростовской АЭС, все началось сначала. На РоАЭС должны быть размещены два реактора ВВЭР-1000. Инженерно-геологические, гидрологические, рельефные и тектонические, экологические и хозяйственные условия выбранной площадки РоАЭС не отвечают современным законам и нормативным актам. Очевидны технические недостатки проекта: несовершенство системы охлаждения, проектная утечка радиоактивных вод в Цимлянское водохранилище. Проект содержит фундаментальные ошибки, которые устранить в настоящее время невозможно. Проектный уровень экологической опасности станции превышает даже отечественные нормативы в 300 раз. В числе основных требований активисты лагеря «Хранителей» называют проведение областного референдума по вопросу о пуске РоАЭС: по их информации, уже четыре района области (из необходимых 10-ти)обратились к Ростовской областной администрации с требованием о проведении референдума. Второе требование — постепенный отказ от дальнейшего развития атомной энергетики в России в целом, поскольку она является самым дорогостоящим способом получения энергии.

29 июля 1997 года на активистов «Хранителей Радуги», блокирующих дорогу к Ростовской АЭС, и на их лагерь, было совершено нападение. В конце рабочего дня (около 17. 00) к месту блокады подошли 8 автобусов с работниками станции, 3 легковых автомобиля с руководством и большой бульдозер. Под руководством председателя профкома АЭС около 500 атомщиков вышли из автобусов и окружили участников акции. При блокаде были использованы бочки, залитые бетоном, с полой горизонтальной трубой, внутри которой с двух сторон за специальный железный штырь блокирующие цеплялись карабинами, жестко закрепленными на руках экологов при помощи крепежных ремней. Без предварительных переговоров сотрудники АЭС — и мужчины, и женщины, в присутствии бездействующей милиции приступили к погрому. Несколько залитых бетоном бочек не обращая внимания на скованные внутри них руки были опрокинуты на асфальт под одобрительный шум толпы. Жуткие крики от боли только опьяняли погромщиков. Людей били ногами, пытались вырвать руки из наручников отчего лопалась кожа. Откованных людей с различными телесными повреждениями сбрасывали в глубокий кювет. Нескольких человек, которых не смогли отковать в первые минуты били головой о бочки разбивая лица в кровь. Кое-кто прихватив с собой заранее припасенные обрезки арматуры теперь орудовал ими. Здоровые физически мужики с рисовкой били кулаками и ногами в лицо молодых девушек.

От мужиков разило спиртным и они наслаждались бойней. Некоторые занимались мародерством не стесняясь шарили по карманам извлекая у избитых деньги и документы. В это время небольшая организованная группа нападавших громила лагерь. Палатки были сорваны и вместе со всеми вещами свалены в одну огромную кучу, которую тут же подожгли используя специально заготовленные бутылки с горючим. Тех кто находился в это время в лагере жестоко избивали. От начала и до конца погром снимался съемочной группой пресс-службы атомной станции, что не оставляет никакого сомнения в подготовленном характере расправы над протестующими на уровне администрации объекта. Оставшиеся на дороге бочки были сброшены в кювет бульдозером. Удовлетворившись результатами погрома, председатель профкома скомандовал: «Все, поехали», погромщики погрузились в автобусы и уехали. Присутствовавший при этом подполковник милиции заявил, что он гордится операцией. Работники милиции, которые находились непосредственно на месте событий, никак не препятствовали самосуду, отдав участников блокады на растерзание, и даже отказались содействовать в оказании первой медицинской помощи. В результате нападения все участники лагеря получили травмы различной степени тяжести. Пятеро пострадавших были доставлены в больницу. Двоим из них был поставлен диагноз ушиб мозга, еще двоим сотрясение мозга, одному — перелом носа и сотрясение мозга. У многих экологов были украдены паспорта и деньги, сожжены палатки и Личные вещи, разбиты фотоаппараты, засвечены фотопленки. За день до того заместитель главы администрации Волгодонска Иванников, зам. начальника УВД города подполковник Рубцов, председатель профкома АЭС заявляли участникам лагеря, что их ожидает расправа со стороны обозленных рабочих станции, при этом они отказывались гарантировать безопасность экологов. Однако, основная масса рабочих тогда еще не была столь агрессивной, были даже сочувствующие. Милиция, власти и атомщики заранее были предупреждены об особой конструкции баррикады, не позволяющей разобрать ее извне, не нанеся при этом тяжких телесных повреждений ее участникам. Бочки весят около 450 кг, поэтому сдвинуть их или разорвать цепь блокирующих без серьезных переломов невозможно. Впервые подобная конструкция была эффективно использована при блокаде АЭС в Темелине (Чехия, 1996 год). Тогда во время разгона такой блокады несколько человек получили переломы рук.

16 июля у стен Ростовской АЭС (г. Волгодонск Ростовской области) начал работать лагерь протеста «Хранителей Радуги» против пуска атомной станции. В апреле 1997 г. экологической общественности стало известно, что, согласно Проекту Постановления правительства РФ «О завершении работ по вводу в действие атомной электростанции» на 1998 год намечен пуск1-го энергоблока Ростовской АЭС (г. Волгодонск). Как ответ на усилившееся давление атомщиков, 16 июля 1997 в районе станции начал действовать Международный экологический лагерь протеста, организованный радикальным экологическим движением «Хранители Радуги». С 19 июля в г. Волгодонске работает организованный участниками движения постоянный антиатомный информационный пункт. С участниками лагеря встретились начальник УВД, главный прокурор и начальнику правления ФСБ г. Волгодонска. Во время встречи «Хранители Радуги» были еще раз предупреждены, что проникновение на территорию АЭС, расписывание стен и любое другое некорректное действие будет пресечено силами охраны порядка. Каждый день к информационному пункту и в лагерь приезжает наряд милиции и переписывает всех присутствующих участников лагеря. Это мотивируется тем, что «информацию запрашивают наверху». Власти города настороженно относятся к действию информационного пункта и безуспешно пытались интерпретировать его действия как пикет.

Администрация АЭС начала проводить «альтернативный пикет» рядом с информационным пунктом «Хранителей Радуги»11 апреля 1997 г. на встрече с экологической общественностью представитель областной администрации — начальник Управления по топливу и энергетике В.И. Володин официально заявил о намерении руководства области дать согласие на пуск Ростовской АЭС, строительство которой было при остановлено в результате массовой общественной кампании протеста в 1990-92 гг. Летом 1996 года движение «Хранители Радуги» и местные экологические организации в упорной борьбе, включавшей откровенное насилие и инициированное атомщиками вооруженное нападение на действующий лагерь протеста, вновь отстояли свою позицию. Областную администрацию удалось заставить не согласовать решение о пуске Ростовской АЭС. На данный момент основные требования общественности: — проведение областного референдума по вопросу о пуске РоАЭС (к региональным властям);- отказ от дальнейшего развития атомной энергетики в России в целом (к федеральным властям). Уже шесть районов области (из необходимых 10-ти) обратились к Ростовской областной администрации с требованием о проведении референдума. Поддержать законные требования местных жителей вновь приехали участники движения «Хранители Радуги» — представители самых разных городов России, Белоруссии, Украины, Таджикистана, Германии, Финляндии и Польши. 24 июля в Волгодонск приехала Рабочая группа Областного Законодательного Собрания по проблеме РоАЭС, для подготовки вопросов о пуске станции в связи с обращением Волгодонского и Цимлянского Законодательных собраний. Участники группы посетили атомную станцию, после чего в здании горадминистрации состоялось выездное заседание Рабочей группы. Представителям «Хранителей Радуги» удалось побывать на этом заседании и задать несколько вопросов связанных с проведением референдума. В итоге Рабочая группа приняла уклончивое решение «доложить о ходе своей работы Областному Законодательному Собранию на следующей неделе; рекомендовать общественности предоставить официальные материалы необходимые для работы группы; поручить Минатому РФ устранить до 1 сентября замечания по проекту; областной администрации разработать проект решения Законодательной Думы по вопросу о пуске РоАЭС. «Однако большинство замечаний к проекту являются неустранимыми в принципе. Мы обращаем внимание российской и мировой общественности на то, что РоАЭС, на которой будут размещены два реактора советского производстваВВЭР-1000, представляет огромную угрозу для жизни и здоровья одного из самых плотнонаселенных регионов России. Инженерно-геологические, гидрологические, рельефные и тектонические, экологические и хозяйственные условия выбранной площадки РоАЭС не отвечают современным законам информативным актам. Очевидны технические недостатки проекта: несовершенство системы охлаждения, проектная утечка радиоактивных вод в Цимлянское водохранилище. Проект содержит фундаментальные ошибки, которые устранить в настоящее время невозможно. Проектный уровень экологической опасности станции превышает даже отечественные нормативы в 300 раз.

РоАЭС. Попытка согласования. 27 июля 1997 года исполняется семь лет со времени выхода в свет Правительственного Поручения ПП-30960 о приостановлении строительства РоАЭС.

— ЮБИЛЕЙ! За месяц до этого 28 июня 1990 года 2-я сессия Областного Совета народных депутатов приняла решение о прекращении (полном) строительства на основании работы общественной комиссии. В 1992 году была даже создана комиссия по перепрофилированию Станции, но уже в декабре 1992 года ее деятельность была приостановлена без заслушивания итогов работы. С тех пор Минатом пытался вновь добиться согласования пуска станции областными властями. В 1996 году в результате давления общественности и массовой кампании организованной движением «Хранители Радуги» и местными зелеными удалось добиться от областной администрации отказа в согласовании пуска станции(11 сентября 1996). 14 марта 1997 года концерн Атомэнергопроект направил в область Сопроводительное письмо: Проект постановления правительства РФ «О завершении работ по вводу в действие мощностей Ростовской Атомной Электростанции» исх. #15-03-78. В проекте предлагается открыть финансирование проекта в 1997 году и пустить первый энергоблок РоАЭС в 1998-м. Пуск второго энергоблока намечен на 2000 год. Что касается Ростова, то Законодательным Собранием области была создана специальная рабочая группа по подготовке решения по РоАЭС. 24 июля она провела выездное заседание в Волгодонске.

И обещала доложить Законодательному Собранию о ходе своей работы в течении следующей недели. Однако основные выводы известны уже сейчас. — Заседание Законодательного собрания рекомендуется отложить до сентября. — Минатом до 1-го сентября должен доложить о устранении замечаний (!)по проекту. — Общественность направить официальные заключения по РоАЭС так же до1-го сентября. В целом Рабочая группа явно уклоняется от выработки конкретных рекомендаций по данному вопросу, что выражается в рекомендации к Администрации области выступить с проектом решения Законодательного Собрания по РоАЭС. На данный момент в правящих кругах области усиленно культивируется миф о принятии Областным Советом в 1990 году решения о приостановке (а не закрытии)станции. Следовательно для согласования решения о пуске РоАЭС якобы необходимо «всего лишь» устранить замечания к проекту, и тогда Законодательное Собрание могло бы отменить решение о «приостановке» стройки. Подвергнутая давлению Минатома администрация области занимает откровенную проатомную позицию, о чем и заявил представителям общественности начальник областного управления по топливу и энергетике В. И. Володин говоря, что в референдуме необходимости нет — это слишком дорогое удовольствие. Станцию нужно пускать. В то же время по нашим данным уже шесть районов области обратилось к законодательному собранию с предложением о проведении областного референдума по РоАЭС.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛАГЕРЯ. Сегодня нас около 50 человек. Приехал Станислов из Польши, так что на одну страну больше. Вчера помимо посещения заседания Рабочей группы мы встречались с руководством местного отделения «Союз Чернобыль» — общественного объединения ликвидаторов и заручились их поддержкой. Завтра в работе по распространению информационных материалов будут принимать так же местные экологи. В воскресенье в 10-00 на Комсомольской пл. встреча с жителями города и прочие события. Это наша основная задача здесь помимо фестиваля и потом сразу Ростов. Будут деньги — проедемся по районам с агитацией. Пока все финансы сравнялись с 00. 00. Фомичева ждем с деньгами. Попытались поделится на группы для удобства — одна дежурит по лагерю, другая на инф. пункте. И т. п. По очереди. РоАЭС. ?Простите за возможное вполне пересказывание уже известных вещей. Станция с Реакторами типа ВВЭР-1000 (не дай вам бог сказать, что чернобыльского типа — там были РБМК). ВВЭР- это водно-водяной реактор. Общим недостатком реакторов подобного типа является ненадежность парогенераторов, большинство из которых выходит из строя проработав только13-16% от положенного 30-летнего срока эксплуатации. Реакторы ВВЭР-1000 менее управляемы.

РоАЭС не соответствует госстандарту по безопасности. В отчете Государственного научно-исследовательского проектно-конструкторского института АтомЭнергПроект «Вероятностный анализ запроектных аварий РоАЭС», Москва 90, п. 2, стр. 300. «Оцененное значение частоты предельного выброса составляет 3*10 в -5 степени в год, в то время как по ПНАЭ п. 3. 5. 4. Г033393 стр. 33 он должен составлять не более 1*10 в -7 степени в год. То есть опасность станции превышает отечественные нормативы в 300 раз! Охлаждение реактора предполагается осуществлять при помощи пруда-охладителя, в качестве которого будет использоваться отделенная плотиной часть Цимлянского водохранилища. (Имеет промысловое значение, используется как источник питьевой воды). Плотина между прудом-охладителем и водохранилищем является фильтрующей — то есть часть радиоактивно зараженной воды будет постоянно проникать в водохранилище. Кроме того, имеются прецеденты резкого ухода воды из пруда с прорывом плотины и выравниванием уровня воды в обеих водоемах. Т. к. перепады уровня воды в Цимл. вод. доходят иногда до 5-7 метров, и вода из пруда охладителя резко уходит в водохранилище.

Весь объем пруда может стечь в водохранилище в подобной ситуации за 3 суток. В то время как насосами эта вода в пруд может быть закачена только в течении трех недель. Подобная ситуация может привести к возникновению перегрева реакторов при полной потере охлаждения. Т. е. к крупной аварии. Подобный объект может располагаться только на скальных выходах, в то время как РоАЭС поставлена на водо-насыщенные почвы, где высокий уровень грунтовых вод. На плывунах. К тому же в 800 м. от крупного геологического разлома, по которому течет Дон. Зона является сейсмоопасной. Скальных выходов нет. И наконец АЭС могут быть размещены не ближе 25 км от населенного пункта с кол-вом населения 100 тыс. Волгодонск в 13 км от РоАЭС и его население составляет 200 тыс. Об атомной энергетике. Атомная энергетика является самым дорогостоящим способом получения энергии. Изначально при получении оружейного плутония заметили, что образовывалось огромное количество тепла. Его решили использовать в хозяйственных целях. Так родился мирный атом. Однако, нельзя говорить, что сейчас вся атомная энергетика нацелена на военно-промышленный комплекс — теперь во многом ее развитие определяется другими соображениями.

На западе: В США с 1972 года не было построено ни одной АЭС. Это вызвано не столько опасностью АЭС сколько их неконкурентноспособностью. В стоимость энергии входит весь производственный цикл плюс зарплата и средства на поддержание и развитие производства. Сл-но добыча, переработка урановой руды, изготовление готового топлива, стоимость станции, ее работа, вывод станции из эксплуатации, захоронение отходов, консервация станции как радиационно-загрязненного объекта. Все это делает атомную энергетику чрезвычайно дорогостоящей, особенно если посчитать компенсацию последствий аварий и проблему с захоронением отходов и выводом станции из эксплуатации. Однако В США по прежнему существуют фирмы типа WESTIGHOUSE, которые заинтересованы в получении заказов, например на модернизацию наших АЭС.

Во Франции. Франция стремясь стать ядерной державой активно поддерживала все исследования и разработки в этой области: научно-исследовательские институты, гражданскую атомную энергетику и военные разработки. Атомная энергетика усиленно кредитовалась гос-вом, но оказалась не в состоянии окупить затраты. Крупнейшая транснациональная корпорация — Electricitу de France – является одновременно и обладателем самого крупного внутреннего долга. Она крайне заинтересована в получении заказов на стороне, т. к. это единственный способ получить прибыль и возвращать долг гос-ву. Поэтому, а так же и из-за мощного лобби атомной индустрии Франция поддерживает свой атомный комплекс. У нас. Развивалась вместе с военным производством — ядерное оружие. Однако со временем приобрела самостоятельное значение. Это объясняется прежде всего структурой организации экономики. Росло значение атомных чиновников. Росли их аппетиты. При бюрократическом подходе к экономике все определялось выделением средств из бюджета на развитие народного хозяйства. При условии освоения полученной суммы в текущем году можно было просить больше, если не все деньги потрачены, сумму урезали.

Это называлось — освоить средства — основной термин и понятие работников министерств и ведомств. На этом строилась система планирования. Деньги были народные и их никто не считал. Большие суммы оседали в карманах чиновников. И по сути- чем дороже — тем лучше. Для государственных предприятий источником средств была не прибыль а бюджет. Так осталось до сих пор. Стройка — особенно большая — самое выгодное дело. Если бы Минатом работал как обычное предприятие — он бы нес все расходы по топливному циклу, сам продавал энергию и т. п. и сам бы строил АЭС на свои деньги. (Если бы они приносили прибыль!) Но он по-прежнему все деньги берет из бюджета и Естественно! что Технико-экономического Обоснования, т. е. расчета прибылей и затрат от РоАЭС просто не существует! Соответственно ни о какой выгоде АЭС не может быть и речи. Кроме того полезно знать. В России не существует недостатка в мощностях для производства электроэнергии, существует их огромный избыток! Но никто не покупает ее! А за ту, которая необходима нечем платить! Именно этим вызван такой застой в модернизации наших обычных станций. Отсутствие внедрения новых технологий и т. п. Ядерного топлива для АЭС (урана) во всем мире осталось всего лет на 30!В стоимость эл-ва произведенного на АЭС в России не включается утилизация и захоронение отходов и вывод из эксплуатации самих станций. На Ростовскую АЭС — ее достройку и модернизацию – предполагается получить кредит ок. 300 млн. долларов. Предполагаемый подрядчик — Електрисити де Франс.

МЫ ТРЕБУЕМ!!! — от федеральных властей — отказаться от дальнейшего развитие атомной энергетики в стране. — от областных властей: принять решение о проведении референдума оРоАЭС.

Конференция в Ростове «Ростовская АЭС вне Закона» 5 июля 1997 года в Ростове была собрана конференция различных общественных организаций по проблеме Ростовской АЭС, развязанной действиями областных и центральных властных лиц. Особенностью данной конференции собранной Зеленым Доном было обстоятельство нежелания администрации области идти на открытый контакт с общественностью, а также негласный запрет для всех служб давать помещения Зеленому Дону для проведения собраний. В течение двух недель в Ростове не могли найти такой возможности, пока экологов не приютила в своем помещении отделение ЛДПР.

Более того, от участия в конференции уклонилось большинство приглашенных СМИ Ростова: были корреспонденты из «Крестьянина», «Приазовскогокрая» и других СМИ, менее зависимых от администрации. На конференции присутствовало более сорока представителей от различных организаций из Волгодонска, Новочеркасска, Цимлянска, Ростова и Таганрога: Экоцентр Ростова, Зеленый Дон, Азовбасс, Союз-Чернобыль, Держава, Новый курс, НРПР, ЛДПР, ВООП, общество защиты Русских черноземов, общество Рерихов, за безъядерный Дон, общественная экспертная экокомиссия Ростовской АЭС, казачьи, дворянские, профсоюзные представители и ряд других. В своих выступлениях Перцева И. И. , Чернышева И. И. , Милославский, Лагутов В. В. , Лыков Е. В. , Зяблин В. Г. , Сушкова Н. П. , Любицкий, Режабек Б. Г. , Кожемяка, Тюкавкин С. В. , Минаков и другие однозначно определились в сторону не технического спора с атомщиками и властями, несмотря на открытый шантаж населения по радио и СМИ о непременном пуске РоАЭС, а уголовно-правовой ответственности этих лиц по факту игнорирования решений областного, городских и районных Советов и сотен тысяч подписей населения по запрету пуска Ростовской АЭС.

Были приняты соответствующие обращения к властям и населению, где были призывы к гражданскому сопротивлению и поддержке прямых акций против действий властей, запрету на общение общественным организациям и ученым с Дон-ТР, из-за постоянного обмана и открытой дезинформации интервью в записи, сбору подписей за недоверие Черномырдину в Правительстве и Чубу в области, судебному преследованию по фактам подлога последних лет в экологических экспертизах и травле властями СМИ (Зеленый Дон, 38 телеканал и др. ). Не обошлось и без эксцессов, когда Председатель Союза-Чернобыля Любицкий предложил возглавить группу информационного обеспечения и стал настаивать на создании новой единой организации , его речи не получили должной на его взгляд поддержки и он окончательно хлопнул дверью после вопроса о том, где же он был все эти годы со своими большими организационными возможностями. Информационная группа была расформирована после его ухода. Окончательный текст решения в адрес Областного законодательного собрания будет готов через несколько дней как раз к заседанию этого органа, профанирующего проблему пуска Ростовской АЭС и оттягивающего саму возможность референдума.

Представители разных организаций пришли к интересному выводу после анализа правовой ситуации о полном отсутствии оснований для областного референдума из-за отсутствия социальной базы сторонников пуска АЭС. Поэтому в обращении к Облзаку было предложено опубликовать списки сторонников пуска АЭС в органах власти поименно, снять арест с архива и редакции Зеленого Дона и обеспечить финансами выход экологической газеты. Тем более, что информационное агентство «Рос-юг» и руководство Ростовского экоцентра уклонилось от участия и конфронтации с областными властями. Борьба с Ростовской АЭС была признана гражданским долгом каждого жителя Дона. Пресс-служба Зеленого Дона

Статья: Теплый Стан

Теплый Стан, местность на юго-западе Москвы, в пределах Теплостанской возвышенности, между современным Ленинским проспектом, Профсоюзной улицей и Московской кольцевой автодорогой. Соседствует на востоке с Узким и Ясеневом. С 1960 — Теплый Стан в черте Москвы. С 1972 застраивается жилыми домами.

Энциклопедия ⌠Москва■, 1980

⌠Представьте, больше решительно нечего сказать. Было подмосковное Троицкое в юности Тютчева. Было, вероятно, и в детстве. Но каким образом появилось в его семье, когда и почему исчезло, об этом семейный архив не говорит ничего.⌠Вы имеете в виду Троицкое  Теплый Стан? ⌠Вот именно. Только и здесь своя загадка  путаница названий: село, деревня, Троицкое, Теплый Стан.

Значит, непрочитанная страница в жизни поэта, к тому же глава в истории уголка новой Москвы  кому, как не К. В. Пигареву, известному литературоведу, прямому потомку Ф. И. Тютчева, бессменному директору мемориального музея-усадьбы ⌠Мураново■, знать об этом. Проложить новую борозду в исторической науке трудно, вдвойне трудно, когда речь идет об известных лицах, всеми любимых именах. Правда, имя Тютчева появилось для меня совершенно случайно. Сначала все дело было в думном дьяке Автономе Иванове.

…Последний год правления царевны Софьи, властной и крутой нравом старшей сестры Петра. Неудача Крымских походов и отчаянная попытка организовать еще один, новый поход, на этот раз с участием малороссийских войск. Посольство направленного к гетману Мазепе Федора Шакловитого должно обеспечить необходимый союз. После казни возглавлявшего стрельцов князя Хованского Шакловитый не только занял его место  он доверенный советник правительницы по внешнеполитическим делам, главная опора царевны в мечтах о самодержавной власти. Там, где Софья еще может колебаться, Шакловитый не признает никаких препон: правительница должна стать монархиней, ненавистные Нарышкины должны быть уничтожены.

Федор Шакловитый не умеет ждать ни в придворных интригах, ни в плате, которую собирается получить за свое усердие. Назначенный на место Хованского, он немедленно, в том же 1687 году, приобретает среди других материальных наград теплостанские земли. Но попытка Федора поднять стрельцов против Нарышкиных, на что делает последнюю свою ставку правительница, оказывается безуспешной. Знаменитое ⌠Дело Шакловитого■ заканчивается смертной казнью излишне ретивого сторонника теперь уже опальной царевны. Теплостанская земля переходит во владение Автонома Иванова, одного из тех старших дьяков, которые подписали отрешение правительницы от власти. Риск не слишком большой, но сторицей себя окупивший. В качестве вотчинника Автоном заканчивает строительство Троицкой церкви, начатой еще предшественниками Шакловитого ≈ Стрешневыми. Тем самым деревня превращается в село.

Стояла церковь возле ⌠вотчинникова двора■, образуя вместе с ним и избами дворовых село Троицкое, окруженное с трех сторон деревнями с подобными же названиями: Починок Теплого Стана, или Кузнецы,  на вершине крутого Кузнецкого оврага, Нижний Теплый Стан, отнесенный к соседнему селу ⌠Новгородскому, Усково тож■ (современному Узкому. Н. М.), и Верхний Теплый Стан  на краю Неракова оврага. В прошлом были это поселки ордынцев, иначе ⌠числяков, или ⌠делюев,  московских тяглых людей, обслуживавших послов Золотой орды. Здесь же послы непременно останавливались перед въездом в Москву или по выезде из нее.

Конечно, настоящих гор не было. О Теплостанской возвышенности вспоминают разве географические словари. Большинству же москвичей сегодня невдомек, что составила эта возвышенность самую высокую точку нашего города, что ее северным отрогом стали Воробьевы Ленинские горы, а другим отрогом Татаровские высоты, где в районе Крылатского сто лет назад добывался песчаник для облицовки набережных и тротуаров столицы. Рассеченная множеством оврагов и балок, звенела она именами забытых в наши дни речушек. Да и как их считать речками  впадающую в Пахру Битцу, которая всего-то один километр тянется по Москве, почти полностью скрытую в трубе Чертановку или даже Городню, наполнившую своими водами ожерелье прудов  Нижний и Верхний Царицынские и Борисовский. Другое дело начинающаяся в Воронцовском парке все еще тенистая Раменка, которая через каскад шести прудов парка приходит к другим двум живописным прудам своей поймы. К тому же есть у нее веселый приток Очаковка с собственным притоком Самородинкой. От былых густых лесов остались здесь в долинах и балочках редкие сосны, в междуречьях дубы, липы, березы.

Ценилась в Подмосковье теплостанская земля особенно высоко. Одно из наиболее ранних известных нам ее упоминаний  духовная грамота Ивана Калиты. Называют Теплые Станы в своих завещаниях и .другие московские князья. Но обезлюдевшие и выгоревшие в Смутное время, они переходят в 1628 году к московскому служилому дворянину Максиму Федоровичу Стрешневу как ⌠пустошь Возцы, Теплые Станы тож  награда за участие в освобождении Москвы от полков королевича Владислава. Часть земель Стрешневу удалось переписать в вотчину, иначе говоря, в наследственное владение, часть  собственно Верхние Теплые Станы  оказалась со временем во владении Ф. Л. Шакловитого, затем Автонома Иванова. Вот отсюда дорога вела  и это самое невероятное!  прямо к Ф. И. Тютчеву. Почти прямо.

Богатства Автонома Иванова, поразившие воображение автора биографической заметки в энциклопедическом словаре Брокгауза и Ефрона, рассеялись едва ли не так же быстро, как появились. Верхний Теплый Стан вместе со двором на Ваганькове унаследовал сын Николай, женатый на Анне Ивановне Тютчевой. Николай Автономович рано умер, вдова поспешила снова выйти замуж, разделив ивановское наследство с пятью дочерьми. Владелицей Верхнего Теплого Стана стала Дарья Николаевна Салтыкова  пресловутая Салтычиха. Вдова в двадцать пять лет, она к тридцати двум годам сумела буквально вогнать в гроб 139 из 600 принадлежавших ей крепостных. Деревни Д. Н. Салтыковой были и в Вологодской, и в Костромской губерниях, но всем своим владениям она предпочитала ⌠вотчинников двор в селе Троицком. Главными ее жертвами стали крестьяне Верхнего Теплого Стана. Это их безымянные могилы, наспех выкопанные, еще поспешнее зарытые, и окружили старую Троицкую церковь.

Возмущавшая современников и историков снисходительность властей  семь лет была Салтычиха полновластной хозяйкой своих ⌠душ, шесть лет последующих находилась под следствием  имела совершенно особые причины. Первые годы вдовства Дарьи  последние годы правления Елизаветы Петровны. Усиливающаяся болезнь императрицы пророчит скорую смену правительства. Около престола есть объявленный наследник  будущий Петр III, но ни для кого не секрет, что Елизавета Петровна не желает его видеть, всерьез подумывает о высылке его супруги  будущей Екатерины II. Ходят слухи о передаче власти малолетнему сыну незадачливой четы Павлу Петровичу при регентстве последнего фаворита императрицы И. И. Шувалова. Верно и то, что по приказу императрицы в Петербург тайно привозили находившегося почти от рождения в одиночном заключении императора Иоанна Антоновича  даже он оказался в числе возможных кандидатов на престол, а пришедшая затем к власти Екатерина II допускала возможность своего брака с полупомешанным человеком.

Но ветвь старшего брата Петра, внуком которого был Иоанн Антонович,  это и ветвь Салтыковых, в семью которых вошла Дарья Иванова. В подобной ситуации связи ее сестер  Марфы, вышедшей замуж за полковника В. И. Измайлова, Феодоры, жены генерал-поручика А. С. Жукова, Аграфены, супруги действительного статского советника И. Н. Тютчева, или Татьяны Муравьевой бесконечно уступают значению салтыковской семьи.

Существовала у Дарьи и иная связь с потомками старшего брата Петра I. Родная ее тетка Аграфена Автономовна Иванова и царевна Прасковья Иоанновна были золовками  женами братьев Дмитриевых-Мамоновых Ивана Ильича-старшего и Ивана Ильича-младшего. Именно поэтому следствие по делу Салтычихи Екатерина II начнет, только полностью перехватив власть, а разрешит довести до конца лишь после убийства Иоанна Антоновича. Со смертью императора-арестанта суровость суда над Салтычихой приобретала смысл и как прямая угроза связанной с престолом семье, и как свидетельство человеколюбивых начинаний нового правления в духе принципов французских просветителей, с которыми так упорно заигрывала Екатерина II.

Первоначальный смертный приговор императрица заменила пожизненным одиночным заключением. Перед тем как отвезти Салтычиху в приготовленную для нее особую подземную тюрьму под сводами церкви в московском Ивановском монастыре (нынешняя улица И. Е. Забелина), преступницу поставили на один час на эшафот с надписью на груди: ⌠Мучительница и душегубица. Отныне Дарья Салтыкова-Иванова лишалась всего своего состояния, дворянства, самого права называться фамилией отца или мужа и даже считаться женщиной.

В 1778 году Салтычиху перевели в застенок, пристроенный к монастырской церкви и имевший закрывавшееся снаружи зеленой занавеской окно, через которое желающие могли смотреть на преступницу. Москвичи часто распевали здесь специально сочиненную песенку:

Салтычиха, Балтычиха,

И Высоцкая дьячиха;

Власьевна, Герасимовна,

Дмитревна, Васильевна,

Савишна≈давишня барышня!

А у нас пироги

Горячи, горячи,

С рыбкой, с вязичкой,

С говядиной, с яичком.

Пожалуйте, у нас для вас

В самый раз!

В нашей лавке

Атлас, канифас,

Ситцы, полуситцы,

Шпильки, булавки,

Чирьи, бородавки…

Салтычиха просидела в своем застенке 22 года. Она умерла в 1801 году и похоронена в Донском монастыре вместе с членами семьи Салтыковых. Застенок же ее вместе с церковью был разобран в 1860 году.

…Это могло быть простым совпадением, могло быть и свидетельством того, что Тютчевы издавна располагались на теплостанских землях. Во всяком случае, в самом начале 1750-х годов Салтычиха обращает благосклонное внимание на своего соседа секунд-майора Николая Андреева  сына Тютчева. Воспылав к нему ⌠любовною страстию, как писал в жалобе на имя властей незадачливый майор, Дарья Салтыкова решила сначала избавиться от его молодой жены Пелагеи Денисовны Панютиной. Но, не встретив взаимности со стороны Тютчева, перенесла и на него свою ненависть. Над молодоженами нависла смертельная опасность. Не доверяя вмешательству властей, Тютчевы бежали из родных мест, ночью, лесными тропами, обманув выставленных Салтычихой вокруг их деревни соглядатаев. Дорога беглецов лежала на Брянщину, в поместье Овстуг, где спустя полвека и родился Ф. И. Тютчев. А между тем их фамилия продолжала вновь и вновь возникать в связанных с Теплым Станом документах.

Тютчевы кашинские, иначе  во многих поколениях служившие по дворянскому списку города Кашина. К ним относится бежавший на Брянщину секунд-майор. Среди его прямых предков рейтар времен царя Алексея Михайловича, сыновья рейтара  стольник Тимофей и стряпчий Даниил, участники Крымских походов, продолжавшие службу и при Петре I, дед секунд-майора Андрей Данилович, уволенный при Екатерине I от военной службы ⌠с назначением в Военную коллегию и к полицейским делам. Были также причастны к теплостанским землям и Тютчевы брянские, куда менее заметные по служебным успехам. В ходе следствия по делу Салтычихи над двумя ее малолетними сыновьями устанавливается родственная опека. При первой же возможности опекуны пускают в продажу ⌠за долги Троицкое и Верхний Теплый Стан и сами выступают покупателями. Владельцем салтычихиных земель становится муж ее сестры Иван Никифорович  из Тютчевых брянских.

На портрете кисти Ф. С. Рокотова трудно угадать преуспевающего чиновника, ловкого дельца  щегольской, светлого бархата кафтан, золотое шитье, кружевное жабо и равнодушное, туповатое лицо. И. Н. Тютчев почетный опекун Московского воспитательного дома, действительный статский советник и рачительный хозяин благоприобретенного поместья. Он успевает и перестроить ⌠вотчинников дом, и разбить регулярный с копаными прудами парк, остатки которого угадываются и в наши дни, и собрать в Троицком множество гостей, среди которых появляется и несколько литераторов, связанных с Тютчевыми родством.

⌠Дворянин-философ  под этим псевдонимом современники знали двоюродного брата Салтычихи Федора Дмитриева-Мамонова.

Писательские интересы Ф. И. Дмитриева-Мамонова очень разнообразны, а трудолюбию его может позавидовать иной профессиональный литератор. Он выступает в роли переводчика ⌠Любви Псиши и Купидона Лафонтена, появившейся в печати в 1769 году, и в роли поэта  с поэмой в семи песнях ⌠Любовь (1770). Ему принадлежит своеобразная по форме ⌠Эпистола генерала к его подчиненным, или Генерал в поле со своим войском и оригинальный исторический труд ⌠Слава России, или Собрание медалей дел Петра Великого и пр., снабженный многочисленными воспроизведениями образцов медальерного искусства.

С Троицким связана юность и известного баснописца В. В. Измайлова, обратившегося к литературе, правда, уже по выходе в отставку с военной службы в чине премьер-майора. Издатель журналов ⌠Патриот, ⌠Вестник Европы, ⌠Европейский музеум, приходился Измайлов родным племянником и тогдашней хозяйке Троицкого, и Салтычихе. Еще один причастный к литературе потомок дьяка Автонома Иванова! И почем знать, не теплостанскими ли впечатлениями был навеян нашумевший в конце XVIII века роман Измайлова ⌠Евгений, или Пагубные следствия дурного воспитания и сообщества?

Герой романа, Евгений Негодяев, сын уездного дворянина, бывшего подьячего, сумевшего сколотить на службе немалое состояние. Живя в благоприобретенной деревеньке, Негодяев-старший ⌠казалось, жил для услуг рода христианского: кладовая и бумажник его были отверзты для каждого неимущего, который только давал хороший заклад и хорошие проценты. Он был также весьма богобоязлив и, не сотворив крестного знамени, не выпивал ни одной рюмки водки и не писал ни одной челобитной. А чего стоит вереница воспитателей Евгения  злая пародия на царившие во времена Екатерины II нравы. Здесь и гувернер из числа беглых французских каторжников, который, в конце концов, исчезает из дома хозяев вместе с их горничной и шкатулкой с фамильными драгоценностями, и бывший парикмахер, и учитель русского языка из ⌠безместных студентов, оставивших семинарию. В окружении приехавшего в Петербург Евгения оказывается, между прочим, прототип грибоедовского Молчалина  Подлянков-старший. И если роман Измайлова был достаточно сдержанно встречен критикой тех лет, то виной тому господствовавшие вкусы, которые отдавали предпочтение сентиментальным произведениям перед острой сатирической зарисовкой.

Ко времени появления ⌠Евгения в печати в 1790-х годах Верхний Стан еще раз сменяет хозяев. На этот раз ими оказались Тютчевы кашинские, мало того, сам некогда бежавший от ⌠любовной страсти Салтычихи секунд-майор. Владения Тютчевых настолько значительны по числу принадлежащих им душ, что в 1812 году вдова секунд-майора снаряжает от Теплых Станов четырех ополченцев. К тому времени внуку Пелагеи Денисовны Тютчевой-Панютиной, будущему поэту, было девять лет. Родители поэта≈сын Пелагеи Денисовны, гвардии поручик Иван Николаевич, с женой Екатериной Львовной, урожденной Толстой, жили в старом родовом гнезде Овстуге.

Овстуг… Место рождения поэта, память детства, первые, самые яркие впечатления и все же, по его собственным словам, ⌠места немилые, хоть и родные. Душевная привязанность к ним так и не пришла. Другое дело  Москва и Подмосковье.

Ах, нет, не здесь, не этот край безлюдный

Был для души моей родимым краем ≈

Не здесь расцвел, не здесь был величаем

Великий праздник молодости чудной…

Зимы проходили в Москве, в великолепной городской усадьбе в Армянском переулке (╧ 11), которую историки склонны связать с именем прославленного московского зодчего М. Ф. Казакова. С началом серьезных занятий, появлением в доме университетских учителей не было смысла оставлять старую столицу и летом. Опустевшее после смерти бабки Троицкое лежало всего в двенадцати верстах от Калужской заставы  первая почтовая станция по Старой Каширской дороге, памятная москвичам только что пережитым бегством Наполеона. В Теплых Станах менял он лошадей, отсюда бросил последний взгляд на не покорившуюся ему Москву. История далекая и история близкая, отделенная всего несколькими годами.

В 1816 году тринадцатилетний Тютчев становится вольнослушателем Московского университета, спустя два года сотрудником  членом Общества любителей российской словесности. Высокая литературная одаренность подростка ни у кого из современников не вызывала сомнений. В трудах общества будет опубликовано и первое увидевшее свет его произведение  ⌠Послание Горация к Меценату, в котором приглашает его к сельскому обеду. Литературные увлечения были во многом связаны с домашним учителем поэта С. Е. Раичем (Амфитеатровым), который провел с ним семь долгих лет, и собиравшимся вокруг Раича кружком молодежи.

⌠С каким удовольствием,  напишет Раич,  вспоминаю я о тех сладостных часах, когда, бывало, весною и летом, живя в подмосковной, мы вдвоем с Ф[едором] И[вановичем] выходили из дому, запасались Горацием, Вергилием или кем-нибудь из отечественных писателей и, усевшись в роще, на холмике, углублялись в чтение и утопали в чистых наслаждениях красотами гениальных произведений Поэзии. Но Раича увлекала не просто литература. Сам он состоял членом образовавшегося в Москве студенческого кружка декабристского толка  так называемого ⌠Общества громкого смеха. Руководивший кружком Федор Шаховской, один из основателей Союза благоденствия, дал подписать участникам общества устав декабристского Союза  причина, по которой Раич привлекался по делу декабристов.

О часах, проведенных в Верхнем Теплом Стане, могут многое рассказать и Д. П. Ознобишин, поэт, чьи стихи станут появляться на страницах ⌠Отечественных записок и издаваемого им самим альманаха ⌠Северная лира, и будущий издатель другого альманаха  ⌠Мнемозина, друг Кюхельбекера и Грибоедова В. Ф. Одоевский. Известный музыковед, сотрудничавший в ⌠Вестнике Европы, он одним из первых занялся изучением и популяризацией древнерусской музыки. Постоянные гости тютчевской подмосковной будущие литераторы С. П. Шевырев и Н. В. Путяга. Через Путяту Тютчев со временем оказался связанным с Мурановом: сын поэта женился на дочери его старого друга, владевшего этим поместьем.

Поэтические имена  среди них самым ярким было, конечно, имя В. А. Жуковского. Прославленный поэт проводит вместе с царским двором зиму 1817/18 года в Москве, живет в стенах кремлевского Чудова монастыря, в ⌠уютной келье, темной и смиренной, как отзовется о ней Тютчев. Трагически переживавший недавнее замужество любимой женщины, с которой столько лет были связаны все его мечты, Жуковский особенно охотно откликается на приглашения старых друзей, и среди них отца Тютчева. Встречи с Жуковским в доме на Армянском переулке, в Троицком, в Кремле  вехи в жизни молодого поэта. Тютчев вернется к ним памятью спустя несколько десятков лет, пытаясь возродить некогда волновавшие его чувства:

⌠Между двумя и тремя часами… я был в Кремле. Это  единственное в мире зрелище… То, что древние называли гением места,  он реет над этим величественным нагромождением разнообразнейших живописнейших предметов. Нечто мощное и невозмутимое разлито над этим городом.

Историей увлекались в студенческие годы Тютчева все. Ее словно открывали заново как науку о человеке и народе. Кто не зачитывался ⌠Историей государства Российского Н. М. Карамзина! Для Тютчева увлечение было тем более сильным, что общность взглядов сблизила его в университете с будущим выдающимся нашим историком М. П. Погодиным. К тому же Погодин проводил лето неподалеку от Троицкого и охотно навещал приятеля. В 1819 году Тютчев стал студентом университета. О занятиях друзей говорят записи погодинского дневника: ⌠Ходил в деревню к Тютчеву, разговаривал с ним о немецкой, русской, французской литературе… О Лессинге, Шиллере, Паскале, Руссо.

В дни восстания в Москве Семеновского полка в дневнике Погодина появляется другая связанная с поэтом запись: ⌠Говорил с Загряжским, Ждановским, Кандорским. Троицким о семеновцах; с Тютчевым о молодом Пушкине, об оде его ⌠Вольность. К этой увлекшей обоих студентов пушкинской оде Тютчев обратил строки:

Огнем свободы пламенея

И заглушая звук цепей,

Проснулся в лире дух Алцея

И рабства пыль слетела с ней.

В университетских стенах Тютчев остается два года. В 1821 году он блестяще заканчивает курс и почти сразу уезжает на дипломатическую службу. В Россию поэт вернется спустя двадцать с лишним лет. За это время его семья расстанется с Троицким и Верхним Теплым Станом. Единственный сохранившийся след их хозяйственной деятельности  произведенная в 1823 году переделка Троицкой церкви. Но воспоминания о теплостанских местах навсегда свяжутся для поэта с ⌠великим праздником молодости чудной, как останется с ним связана и дружба с Погодиным, которому уже на склоне своих лет Тютчев напишет:

Стихов моих вот список безобразный

Не заглянув в него, дарю им вас,

Не мог склонить своей я лени праздной,

Чтобы она хоть вскользь им занялась,

В наш век стихи живут два-три мгновенья,

Родились утром, к вечеру умрут…

Так что ж тут хлопотать? Рука забвенья

Исправит все чрез несколько минут.

К тому времени многое изменилось в Верхнем Теплом Стане. Был здесь по-прежнему помнивший Наполеона постоялый двор, две лавки и два трактира, а в двадцати трех крестьянских дворах ⌠шестьдесят пять душ мужеска и шестьдесят одна женска полу, как гласила перепись. В Троицком и вовсе жил в трех дворах причт местной церкви и числилась одна ⌠летняя дача ≈ остатки поместья, успевшего не один раз сменить владельцев. Была здесь после Тютчевых хозяйкой Воейкова, позже племянница Грибоедова  А. С. Устинова. Еще один отзвук, и притом любопытный, литературных связей!

Немало историков литературы высказалось за то, что прототипом Софьи в ⌠Горе от ума стала двоюродная сестра драматурга, со временем вышедшая замуж за Сергея Александровича Римского-Корсакова. О нем и его старшем брате Григории вспоминает в своем монологе Репетилов: ⌠Левон и Боренька  чудесные ребята. Кстати, оба брата были причастны к событиям в Семеновском полку и связаны с декабристами. Дочь Римских-Корсаковых Анастасия Сергеевна с мужем Устиновым и стала владелицей теплостанских земель. При ней в Троицком постоянно бывали и ее брат, выведенный в ⌠Войне и мире Толстого под именем Егорушки Корсунского, и муж тетки, композитор А. А. Алябьев. Только и на этом не кончалась история Теплых Станов.

Заслуживает внимания деревня Починок Теплого Стана, или Кузнецы. Ее в начале XVII столетия получил стольник Тимофей Васильевич Измайлов, человек непростой судьбы, немало сделавший для Москвы. Теплостанская земля послужила ему наградой за то, что вместе с братом Артемием привел к Москве в 1611 году из Владимира отряды ополчения. В указе так и говорилось:

⌠За многие его службы, за раны, за нахождение в полону и за смерть брата ево. Позже заседал Тимофей Измайлов ⌠на Казенном дворе у Большой казны  ведал финансовыми делами Московского государства, состоял воеводой Москвы у Яузских ворот в 1633 году, а годом позже был сослан со всем семейством в Казань за вину брата Артемия. Вместе с боярином Михайлой Шейным признали Артемия виновным в неудачной осаде Смоленска и заключении постыдного по условиям мира с польским королем Владиславом. Лишился при этом воевода и теплостанских земель: они послужили наградой очередным, и теперь уже многочисленным, владельцам.

Лишь спустя сто лет Починок Теплого Стана снова оказался в руках одного владельца. Им стал генерал-губернатор Москвы Вельяминов-Зернов. Деревенька и дальше будет переходить из рук в руки, пока в 1777 году ее не приобретет один из самых знаменитых в Москве врачей доктор медицины Петр Федорович Аш. Для москвичей к тому же его имя было связано с историей загадочной княжны Таракановой.

Около тридцати лет отец фон Аша исполнял обязанности главного почт-директора государства. На него возлагалась перлюстрация корреспонденции всех подозрительных, с точки зрения тайного сыска или самого фон Аша, лиц. Так было при Петре I и всех его преемниках вплоть до Екатерины II. Но почт-директор имел и другие совершенно секретные поручения.

В свое время Петр направил его в Курляндию ко двору ставшей герцогиней Курляндской Анны Иоанновны. Анна Иоанновна через считанные недели после заключения брака овдовела, рвалась обратно в Россию. Курляндские бароны, в свою очередь, стремились избавиться от ее присутствия, которое было совершенно необходимо Петру для сохранения влияния на курляндские дела. Ашу поручалось следить и за поведением местных баронов, и за поступками герцогини, придавая им нужный для Русского государства характер. Аш не только угодил Петру  он сумел войти в доверие и к Анне Иоанновне. Ему одному она поручила сохранение секрета рождения ее сына от Иоганна Бирона и необходимых незаконному ребенку средств. Старик Аш утверждал, что ребенком этим был И. И. Шувалов, основатель Московского университета, покровитель Ломоносова.

В своем предсмертном секретном письме Шувалову Ф. К. Аш писал:

⌠Глубокая старость моя, как мне уже от роду 85 лет, и здравие мое, от времени до времени ослабевающее, отнимают у меня надежду дожить до того радостного дня, когда ваше императорское величество, по счастливом возвращении в государство ваше с помощью всемогущего бога, вступите на всероссийский императорский престол, к несказанной радости всех ваших верных подданных… Удовольствие большое имел я в том, что, служа предкам вашим 58 лет, служил я также в бозе почивающей матушке вашей, блаженной и вечной славы достойной государыне императрице Анне Иоанновне, еще в бытность ее в Митаве,  честь, которую имели только несколько ее подданных.

По преемственной линии в правлении Всероссийской империи от государя и царя Иоанна Алексеевича, по неимению от него наследников, всевышний творец назначил ваше высочество к принятию всероссийской императорской короны, чего искренно желают все ваши верноподданные, которые только известны о высокой особе вашей.

Для восшествия вашего высочества на императорский престол потребно будет освободить дворец от обретающихся в нем императрицы и их высочеств…

К сей важной и секретнейшей экспедиции вашему высочеству потребно таких подданных ваших верных и надежных, которые справедливые причины имеют быть недовольны нынешним правлением; в числе таких многих известных мне персон находится и сын мой старший Федор, писатель сего списанного мною концепта, и который сие вашему высочеству в собственные руки вручить честь иметь будет. Будучи два года первым полковником во всей регулярной армии, он в 1766 году был отставлен от воинской службы с чином бригадира и пенсиею. В то время ему было только 39 лет, и при добром здравии он был еще в состоянии нести полевые службы, к чему по инклинации его охоту имел. Ежели ваше высочество к исправлению помянутой комиссии его удостоить соблаговолите, то я ему сим даю к сей секретной экспедиции мое родительское благословение. Я приказал ему под клятвою никому не говорить об этом письме, хотя брату родному. При всем том я уверен, что все мои сыновья и зять мой, за шталмейстера правящий генерал-майор Ребиндер, ваше высочество за настоящего государя нашего с истинным глубочайшим респектом почитают…

В свою очередь, так называемая княжна Тараканова многими европейскими правительствами признавалась дочерью И. И. Шувалова и императрицы Елизаветы Петровны, что делало ее права на престол если и недостаточно реальными, то, по крайней мере, относительно правдоподобными. Недаром судьба Таракановой была одной из наиболее тщательно оберегаемых тайн русского императорского дома.

Четыре с половиной года письмо ждало своего адресата. Аша-старшего не стало почти сразу после его написания, Аш-младший не располагал ни средствами, ни возможностями, чтобы пуститься разыскивать по Европе путешествовавшего Шувалова. Оставалось ожидание, тем более нетерпеливое, что раз за разом возникали и проходили благоприятные для дворцового переворота ситуации: пугачевское восстание, турецкая кампания…

Аш-младший доставляет Шувалову письмо через месяц после его возвращения в Петербург. И былой фаворит Елизаветы Петровны принимает мгновенное решение: он должен выдать преданного человека, чтобы этой ценой завоевать доверие подозрительно относившейся к нему Екатерины II. Шувалов находит милостивые и достаточно значимые слова, чтобы убедить своего гостя остаться ждать, и тайком, с заднего крыльца, уезжает во дворец.

Екатерина хочет до конца разобраться в действительных мыслях и намерениях собеседника. Поэтому пусть Шувалов сам возьмет ее рескрипт, сам отвезет своего посетителя в дом генерал-прокурора и сдаст его вместе с предписанием о допросе и аресте. Шувалову предстоит не только доказать свою добрую волю, но еще и до конца скомпрометировать себя в глазах окружающих: нет сомнения, что скрыть подобное предательство не удастся. И тем не менее Шувалов соглашается на все и сам привозит Аша для заключения в тюрьму и последующего следствия, к которому оказываются привлеченными и все остальные сыновья бывшего почт-директора.

И наконец, вспомним о деревне Нижние Теплые Станы. В отличие от Верхних они находились во владении Стрешневых вплоть до тридцатых годов XVIII века. И здесь приходится внести поправку в сведения, известные до последнего времени историкам. Считалось, что эти земли в 1719 году перешли к Борису Васильевичу Голицыну в качестве приданого его жены Е. И. Стрешневой. В действительности в 1719 году Б. В. Голицыну было всего четырнадцать лет. Нижние Теплые Станы Е. И. Стрешнева-Голицына унаследовала десятью годами позже от своего отца.

Один из видных деятелей русского военно-морского флота, Б. В. Голицын получил при Елизавете Петровне чин вице-адмирала, но при Петре III был уволен в отставку с чином адмирала и умер в 1768 году. Из многочисленных его сыновей ему наследовал в части Нижних Теплых Станов генерал-майор Алексей Борисович, а затем внук  Егор Алексеевич, умерший холостым. Кстати, в ополчении 1812 года были представлены Егором Голицыным одиннадцать ополченцев в полном обмундировании и вооружении. После смерти Егора теплостанские земли перешли к его старшей сестре Марье, жене известного государственного деятеля и дипломата П. А. Толстого. Эта смена совпала с событиями Отечественной войны. П. А. Толстой  один из начальников народного ополчения, командир резервной армии в 18131814 годах, при Николае I становится начальником военных поселений и председателем департамента военных дел. Не меньшую известность ему принесла его дипломатическая служба в течение 18071808 годов в Париже, когда он тщетно пытался раскрыть перед Александром I действительные замыслы Наполеона в отношении России.

Среди множества детей П. А. Толстого был и тесно связанный с Н. В. Гоголем сын Александр  Ерема, по московскому прозвищу. В доме Еремы на Никитском (Суворовском) бульваре (╧ 7а) Гоголь провел четыре последних года своей жизни. Там он встречался с А. Н. Островским, И. С. Тургеневым, М. С. Щепкиным, И. К. Айвазовским, С. Т. Аксаковым и его семьей, читал труппе Малого театра ⌠Ревизора. Там же писатель сжег вторую часть ⌠Мертвых душ и спустя девять дней скончался. Из дома на Никитском бульваре его тело было перенесено в церковь Московского университета.

После смерти отца Нижние Теплые Станы перешли к младшему брату Еремы  генерал-майору Владимиру Петровичу Толстому, который владел ими больше тридцати лет, с 1844 до 1875 года. Барского дома здесь не было, зато деревня славилась удивительными по красоте вишневыми садами. Смотреть на цветение их собиралась чуть ли не вся Москва. Весенним и летним временем нередко навещала брата и С. П. Апраксина, с которой Гоголя связывала давнишняя дружба. Существует легенда, что вместе с ней здесь довелось бывать и самому писателю.

Позднейшая история Теплых Станов не отмечена никакими сколько-нибудь знаменательными событиями. Появление железных дорог лишило их былого значения почтовой станции. Число народу в деревнях постепенно убывало. Если перед смертью В. П. Толстого в них насчитывалось семьдесят четыре двора, то спустя десять лет, по данным переписи, Нижние Теплые Станы имели всего одиннадцать дворов с двадцатью семью душами мужского и тридцатью пятью женского пола. В Верхних Теплых Станах насчитывалось двадцать три двора и в них сто двадцать шесть жителей. В селе же Троицком и вовсе крестьян не было. Жили в нем двадцать человек священнослужителей и членов их семей, ютившиеся в трех дворах. Зато тут же имелись две лавки, два трактира и постоялый двор  память о былом оживленном тракте. К началу девяностых годов прошлого столетия население всех Теплых Станов не превышало двухсот человек. Никаких промышленных предприятий ни в самих деревнях, ни поблизости от них не появилось.

В 1907 году Теплые Станы, а точнее, Троицкая церковь становится предметом специального изучения историков русского искусства Ф. Ф. Горностаева и Н. В. Никитина. Акты комиссии предписывают восстановить утраченный бирюзовый фон на пятиярусном иконостасе. Иконы из него передаются для реставрации иконописцу П. М. Соколову, в отношении которого сохранился даже адрес квартиры и мастерской,  Рогожская часть, дом ╧ 30, по улице Хиве. Но едва ли не самым интересным открытием искусствоведов был факт, что царские двери Троицкой церкви, сооруженные родителями Тютчева, представляли то ли повторение, то ли прямую копию царских врат Казанского собора в Петербурге, расписанных В. Л. Боровиковским. Не исключено, что Тютчевы и сами обратились с заказом к прославленному русскому живописцу  любопытная подробность в хронике семьи поэта, а может быть, и в творчестве Боровиковского.

⌠Мы сказали сейчас, что Тютчев  один из самых замечательных русских поэтов,  напишет И. С. Тургенев в своей статье ⌠Несколько слов о стихотворениях Ф. И. Тютчева,  мы скажем более: в наших глазах, как оно ни обидно для современников, Ф. И. Тютчев, принадлежащий к поколению предыдущему, стоит решительно выше всех своих собратий по Аполлону… В нем нет других элементов, кроме элементов чисто лирических… Чувство природы в нем необыкновенно тонко, живо и верно… И как знать, в какой мере этими особенностями своего дарования поэт обязан годам, проведенным в тихой и живописной подмосковной деревне, уступившей место кварталам Теплого Стана.

Теплые Станы немало значили и для историка М. П. Погодина, еще только начинавшего определять круг своих научных интересов, который всегда отличался исключительной широтой. Не здесь ли зарождается его интерес к загадке княжны Таракановой, тем более что, согласно одному из московских преданий, братья погибшего в заключении Федора Аша сумели укрыть от следствия часть документов и переписки их отца. Эта часть с успехом могла оказаться в Теплом Стане. А главное  здесь же, бок о бок с Троицким, находились владения других участников этой запутанной придворной драмы, в частности Коньково  владение семьи Орловых.

Список литературы

Н.М. Молева «Древняя быль московских кварталов.-М.:Моск. рабочий, 1982.-с. 23-44.»

Доклад: Красная смородина

Красная смородина

Красная смородина (Ribes rubrum L.)

Красная смородина происходит из Западной Европы, где она издавна культивировалась как лекарственное растение и лишь потом получила признание как ягодное растение.

Небольшой кустарник семейства крыжовниковых (Grossulariaceae) с сердцевидными пальчато-лопастными листьями, мелкими бледно-зелеными цветками и красными кислыми ягодами, собранными в поникшие кисти. Имеется много сортов красной смородины.Высота 1-2м.

Для посадки красной смородины нужна яма глубиной 30-40см и шириной 40-50см, которую заполняют на 2/3 почвой, тщательно перемешанной с органическими и минеральными удобрениями. Смородина способна образовывать дополнительные корни, по этому её следует сажать на 5-7см глубже, чем она росла до посадки. Растения сажают прямо или наклонно для лучшего образования дополнительных корней. После посадки саженцы обильно поливают и мульчируют перегноем или торфом слоем 5-7см сильно обрезают, оставляя ветви длинной 10-15см с 3-4 почками. Размещают смородину в ряду на расстоянии 1,3-1,5м.

В первые 3-4 года после посадки высока потребность растений красной смородиныв питательных веществах, которая ещё возрастает со вступлением растения в фазу плодоношения. Поэтому их надо удобрять: фосфорными, калийными, азотными удобрениями.

Плоды содержат: сахар ( до 8% ), органические кислоты, пектиновые и дубильные вещества, минеральные соли, витамин С (8-30%).

Ягоды употребляют в свежем виде и перерабатывают, из красной смородины получаются прекрасное желе, питательные компоты и соки; ее можно перетирать с сахаром, а зимой разводить водой и таким образом пополнять организм витаминами.

Свежие ягоды и продукты их переработки улучшают аппетит, повышают усвояемость белков животного происхождения, способствуют усилению перистальтики кишечника. Сок обладает освежающим и общеукрепляющим свойствами, в жаркую погоду утоляет жажду. Рекомендуется больным, находящимся в лихорадочном состоянии. В народной медицине ее употребляют как потогонное средство и считают полезным при мочекаменной болезни (способствует выведению солей мочевой кислоты).

Список литературы:

1. Большая книга садовода и огородника. О. Ганичкина.

2. Азбука садовода. Г.П. Кудрявцев, В.И. Котов, В.Н. Корчагин.

3. Лекарственные растения в народной медицине. В.П. Махлаюк.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www. bolshe.ru/

Дипломная работа: Организация расчета по оплате труда и пути ее совершенствования

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА КАК ЭКОНОМИЧЕСКАЯ КАТЕГОРИЯ

1.1 Сущность и назначение необходимого продукта

1.2 Заработная плата — понятие, сущность и функции

1.3 Основные принципы организации и регулирования оплаты труда

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЛАТЫ ТРУДА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ НА ПРИМЕРЕ ООО «УНИВЕРСАЛСЕРВИС»

2.1 Производственно-хозяйственная деятельность и назначение ООО «УниверсалСервис»

2.2 Факторы, влияющие на оплату труда

2.3 Формы и системы оплаты труда применяемые в ООО «УниверсалСервис»

3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЛАТЫ ТРУДА В УСЛОВИЯХ АНТИКРИЗИСНОГО УПРАВЛЕНИЯ

3.1. Начисление заработной платы при различных системах оплаты труда

3.2 Недостатки в оплате труда

3.3 Пути выхода из кризиса и совершенствование действующих систем оплаты труда

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ А Единая тарифная сетка

ПРИЛОЖЕНИЕ Б Часовые тарифные ставки

ПРИЛОЖЕНИЕ В Штатное расписание

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ООО «УниверсалСервис» – Общество с ограниченной ответственностью

«УниверсалСервис»

БПМ — бюджет прожиточного минимума

ЕТС – единая тарифная сетка

ЕТКС — единый тарифно-квалификационный справочник

ЕФСРиП – единый фонд социальной поддержки и развития

ИТР — Инженерно-технические работники

КТУ — коэффициент трудового участия

КЗоТ — Конституционный закон оплаты труда

КТВ — коэффициент трудового включения

МПП – минимальный потребительский бюджет

ФОТ — фонд оплаты труда

ФРП — фонд развития производства

ВВЕДЕНИЕ

Учет труда и заработной платы занимает одно из центральных мест в системе учета в организации. Труд как считает современная экономическая наука, является важнейшей частью экономики – он одновременно и товар (работник продает свой труд, создавая новое качество и дополнительное количество материальных ценностей) и причина появления добавленной стоимости, так как предметы и материалы при приложении к ним труда становятся дороже.

Отсюда и возникает необходимость оценить и оплатить во всех его проявлениях, включив затем расходы на оплату труда в рамках установленных государством законов в стоимость продукции.

Предприятия, организации и учреждения, кроме организаций, занятых в бюджетной сфере, самостоятельно разрабатывают и утверждают формы и системы оплаты труда. При этом государственные тарифные ставки и оклады могут использоваться администрацией в качестве ориентиров для определения размеров заработной платы в зависимости от профессии, квалификации, сложности условий труда.

Оплата труда каждого работника зависит от его личного трудового вклада и качества труда и максимальным размером не ограничивается. Запрещается какое бы то ни было, понижение размеров оплаты труда в зависимости от пола, возраста, расы и национальности, отношения к религии, принадлежности к общественным объединениям.

Начисление заработной платы, премирование, различные выплаты и компенсации в соответствии с законодательством о труде, льготы и надбавки, оплата листков временной нетрудоспособности и социальных пособий – вот неполный перечень вопросов, в которых современный бухгалтер должен хорошо разбираться, чтобы избегать ошибок и санкций трудовых инспекций и налоговых органов. Особую активность эти вопросы приобретают для малых и средних предприятий, на которых бухгалтеру зачастую приходится выполнять функции и сотрудника кадровой службы, и специалиста по учету труда, и бухгалтера – расчетчика, а в отдельных случаях кассира./8, с.104/

Таким образом, актуальность проблемы данной работы, ее востребованность в повседневной жизни обусловили выбор темы: «Организация расчета по оплате труда и пути ее совершенствования».

В настоящее время в оплате труда сложилась кризисная ситуация, которая заключается в следующем.

Во-первых, переход к рыночной экономике привел к снижению реальной заработной платы почти во всех отраслях. Значительно снизилось соотношение средней заработной платы и прожиточного минимума, то есть рабочая сила не оценивается по своей естественной стоимости.

Во-вторых, возникла огромная дифференциация заработной платы между отдельными социальными группами.

В-третьих, заработная плата перестала быть стимулирующим фактором, что затрудняет проведение мотивирующей политики. А систематические невыплаты заработной платы стали серьезной проблемой для работников и предприятий.

В этих условиях необходимо выяснить причины и наметить возможные пути и мероприятия ликвидации кризиса. То есть тема совершенствования оплаты труда в настоящее время является очень актуальной.

Исходя из актуальности важности темы данной дипломной работы нами были определены следующие цели:

— провести исследования состояния оплаты труда на конкретном объекте.

— проанализировать действующие системы и формы оплаты труда.

— выяснить их недостатки, причины неудовлетворенности работника своей заработной платой.

— разработать рекомендации по оплате труда, по увеличению удовлетворенности работников заработной платой.

— предложить пути совершенствованию действующих форм и систем оплаты труда.

Для достижения поставленной цели необходимо выполнить следующие задачи:

— необходимо определить сущность категории заработной платы.

— рассмотреть современное состояние оплаты труда в народном хозяйстве в целом и конкретно на обследуемом объекте. Определить основные принципы организации заработной платы и изучить систему организации оплаты труда на исследуемом объекте. Необходимо уделить внимание механизму регулирования оплаты труда государством в современных рыночных условиях. Также нужно рассмотреть существующие формы и системы оплаты труда и то, как эти формы и системы применяются на обследуемом предприятии, рассмотреть действующую систему премирования и поощрения работников, формы и размеры вознаграждений. Необходимо провести анализ затрат на оплату труда на данном объекте, определить фонды которые существуют на предприятии и из которых выплачиваются вознаграждения за труд работникам.

— следует рассмотреть возможность применения иных современных систем оплаты труда. Так как оплата труда в настоящее время находится в кризисной ситуации необходимо разработать рекомендации по ее совершенствованию. То есть разработать конкретные мероприятия, которые могли бы повысить удовлетворенность работников своей заработной платой, приблизить ее размер к фактической стоимости рабочей силы, повысить заинтересованность как работников так и предприятие в увеличении заработной платы. Разработать мероприятия по возвращению заработной платы ее стимулирующей функции для усиления мотивационной политики предприятия./12, с.29/

Все проведенные мероприятия должны быть выгодны как предприятию, так и его работниками должны привести к определенному экономическому эффекту.

Предмет исследования – организация расчета по оплате труда.

Объект исследования – ООО «УниверсалСервис».

1. ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА КАК ЭКОНОМИЧЕСКАЯ КАТЕГОРИЯ

1.1 Сущность и назначение необходимого продукта

Категория необходимого продукта является важнейшей в экономике.

Определяя общеэкономическое назначение необходимого продукта К. Маркс писал, что необходимый продукт «входит в непосредственное индивидуальное потребление производителей и членов их семей». Основной формой необходимого продукта выступает заработная плата. Необходимый продукт можно рассматривать как:

— оплату по труду (государственный сектор);

-оплату по стоимости рабочей силы (кооперативы, акционерные общества, совместные предприятия);

— дивиденды акций;

— доходы от индивидуальной трудовой деятельности;

— общественные формы потребления; страховые фонды;

— благотворительные фонды.

Необходимый продукт всегда связан с «издержками поддержания труда». Но сама по себе функциональная роль необходимого продукта, вне связи с его социально-экономической природой, не может служить основой определения объема и состава потребительских благ производительных работников на том или ином этапе развития общества.

Социально-экономическое содержание необходимого продукта обусловлено производственными отношениями, действием системы экономических законов.

В современной экономической литературе существует несколько трактовок функциональной роли необходимого продукта.

Первая гласит, что необходимый продукт обеспечивает нормальное воспроизводство рабочей силы производителей.

Другое суждение, например, В.В. Корочкин считает, что «функциональным назначением необходимого продукта является не только воспроизводство рабочей силы производителя, но и развитие его как человеческой личности, поддержание и развитие всех его способностей».

Функциональное назначение необходимого продукта не может состоять только в воспроизводстве способности к труду, так как должны воспроизводиться и развиваться социальные, духовные, эстетические способности производителей.

Таким образом, в современных условиях функциональное назначение необходимого продукта заключается в обеспечении нормального воспроизводства рабочей силы и развитии личности работника. Сюда можно добавить функцию материального стимулирования производителей в достижении наилучших результатов труда.

Как отмечалось выше, основной формой необходимого продукта является заработная плата. Она прямо и непосредственно связана с результатами труда. Оптимально организованная система оплаты труда воздействует на итоги работы благотворительно, то есть повышает заинтересованность работников в результатах их труда.

Общественные фонды потребления, поступающие на оплату отпусков, пособий, также материально заинтересовывают работников в целях улучшения результатов их труда. Доля общественных фондов в необходимом продукте в условиях рынка уменьшалась.

Функциональное назначение продукта производимого в личном хозяйстве состоит в том, что он создает определенную часть необходимого продукта поступающего на возобновление трудоспособности и комплектует снижение эффективности труда в общественном производстве.

Необходимый продукт может выражаться как в стоимостной так и в натуральной форме, то есть как часть стоимости произведенного продукта и как реализованная стоимость необходимого продукта. При этом данные величины могут не совпадать. Происходит это по ряду причин:

— при несовпадении массы товаров и услуг по своей стоимости, с доходами производительных работников.

— когда потребительные стоимости созданы, но не пользуются спросом, не находят сбыта. В результате часть стоимости необходимого продукта не реализуется. Таким образом, величина необходимого продукта по стоимости и объем необходимого продукта в натуре находится в противоречии, которое требует своего решения.

Разрешение противоречий вполне возможно на путях совершенствования хозяйственного механизма. Разрешение этих противоречий будет содействовать полной реализации необходимым продуктом своей функции, заключающейся в воспроизводстве и развитии работников, и функции материального стимулирования каждого в достижении наивысших результатов труда, росте эффективности производства. Обогащение материальных условий воспроизводства работников позволяет повысить их творческую активность в процессе производства и в других областях жизнедеятельности общества.

Таким образом, назначение необходимого продукта состоит в воспроизводстве и развитии всей совокупности производительных работников и их иждивенцев.

Экологическая функция необходимого продукта, в частности заработной платы сводится к повышению материальной заинтересованности работников в результатах их труда. /12, с.38-40/

1.2 Заработная плата — понятие, сущность и функции

В условиях перехода к рыночной экономике предприятия ищут новые модели оплаты труда, ломающие уравниловку и дающие простор развитию личной материальной заинтересованности. Однако прежде чем сконструировать механизм оплаты труда в новых условиях, нужно определить, что же такое заработная плата, ибо многие экономисты и практики настойчиво доказывают. Что вместо понятия «зарплата» следует употреблять понятие «трудовой доход».

Однако наиболее принципиальным является не искать новое в терминологии, а более обстоятельно выявить суть и свойства экономической категории «зарплата» в изменившихся условиях. Определение заработной платы как доли общественного продукта (совокупного общественного продукта, национального дохода и тому подобное), распределяемого по труду между отдельными работниками, противоречит рынку. Здесь доказывается только источник заработной платы, к тому не совсем конкретно называется этот источник. Кроме того — заработная плата распределяется только по количеству и качеству труда. Но ее размеры зависят и от фактического трудового вклада работника, от конечных результатов хозяйственной деятельности предприятия. Далее, не учитываются изменения в отношениях собственности разгосударствление и приватизации.

И, наконец, определение заработной платы, как части совокупного общественного труда. Национального дохода, которые формируются на уровне общества, затушевывает связь заработной платы с непосредственным источником ее формирования, с общими результатами работы трудового коллектива. С учетом вышеуказанного, рассматриваемую категорию можно определить следующим образом.

Заработная плата — это основная часть средств, направляемых на потребление, представляющая собой долю дохода (чистую продукцию), зависящую от конечных результатов работы коллектива и распределяющуюся между работниками в соответствии с количеством и качеством затраченного труда, реальным трудовым вкладом каждого и размером вложенного капитала.

Определим сущность заработной платы. Большую часть доходов потребителей составляет заработная плата. Поэтому она оказывает определяющее влияние на величину спроса потребительских товаров и уровень их цен. В экономической теории существует две основных концепции определения природы заработной платы:

— заработная плата есть цена труда. Ее величина и динамика формируются под воздействием рыночных факторов и в первую очередь спроса и предложения;

— заработная плата — это денежное выражение стоимости товара «рабочая сила» или «превращенная форма стоимости товара рабочая сила». Ее величина определяется условиями производства и рыночными факторами — спросом и предложением, под влиянием которых происходит отклонение заработной платы от стоимости рабочей силы. /3, с.10-11/

Заработная плата как цена труда — теоретические основы этой концепции были разработаны А. Смитом и Д. Рикардо. А. Смит считал, что труд вступает в качество товара и имеет естественную цену, то есть «естественную заработную плату». Она определяется издержками производства, в состав которых он включал стоимость необходимых средств существования рабочего и его семьи. А. Смит не проводил различия между трудом и «рабочей силой» и поэтому под «естественной заработной платой» понимал стоимость рабочей силы. Величину заработной платы он определял физическим минимумом средств существования рабочего.

Кроме этого, заработная плата включает в себя исторические и культурные элементы.

Теория минимума средств существования дальнейшее развитие получила у Д. Рикардо, исходные основы определений заработной платы он связывал с двумя предположениями Мальтуса: законом «убывающего плодородия почв» и законом народонаселения. На основе первого закона Д. Рикардо сделал вывод, что с развитием общества стоимость средств существования растет, следовательно, должна расти и заработная плата. На основе второго закона он пришел к заключению о невозможности превышения заработной платы рабочих сверх уровня минимальных средств существования. Сущность этого вывода заключается в том, что с ростом заработной платы стимулируется рождаемость, а это ведет к росту предложения труда и снижению заработной платы. В свою очередь, снижение заработной платы сопровождается сокращением численности населения и предложения труда на рынке, а это ведет к росту заработной платы. Под воздействием колебаний предложения труда заработная плата сохраняет тенденцию к установлению некоторой постоянной величины в виде физического минимума средств существования.

Заработная плата как денежное выражение стоимости товара «рабочая сила». Эта концепция была разработана К. Марксом. В основу он заложил положение о разграничении понятий «труд» и «рабочая сила» и обосновал, что труд не может быть товаром и не имеет стоимости.

Товаром является рабочая сила, обладающая способностью к труду, а заработная плата выступает в качестве пены этого товара в виде денежного выражения стоимости. Рабочий получает оплату не весь труд, а только за необходимый труд. Экономическая природа заработной платы состоит в том, что за счет этого дохода удовлетворяются материальные и духовные потребности, обеспечивающие процесс воспроизводства рабочей силы. К. Маркс установил, что величина заработной платы не сводится к физиологическому минимуму средств существования, она зависит от экономического, социального, культурного уровня развития общества, а также от уровня производительности и интенсивности труда, его сложности и от рыночной конъюнктуры.

О сущности рабочей силы нет единства взглядов. Одни экономисты считают, что рабочая сила находится вне отношений собственности. В качестве аргумента приводится тот факт, что она не является товаром. Но разве отношения собственности только товарно-денежные отношения. Отмирание товарно-денежных отношений не будет означать ликвидацию собственности как экономической категории.

Другие — отстаивают тезис, что, рабочая сила является личной собственностью граждан. Отсюда вытекает право труженика на выбор профессии, реализацию своих способностей к труду. Все эти положения правильные, но надо учитывать, что гарантия трудового участия и возможность выбора места приложения труда зависят от условий общественного развития.

Третья, весьма представительная группа экономистов поддерживает идею, что рабочая сила является общественной собственностью. Труд выступает в качестве средства к жизни каждого трудоспособного индивида, но подобного рода сила принадлежит обществу.

Ряд экономистов считает, что рабочая сила является одновременно и личной и общественной собственностью. По их мнению, все, что связано с приобретением трудовых навыков, их поддержанием и развитием (то есть с деятельностью самого человека) выражает личную собственностью. Однако это является экономической основой реализации права на труд. Гарантом же этого права выступает общество, которое формирует рабочие места и требования к профессиям и квалификации, организует систему подготовки кадров, организует и контролирует процесс труда. В данных процессах рабочая сила выступает как общественная собственность.

Индивидуальная рабочая сила функционирует только как составная часть совокупной рабочей силы общества. Новое социальное положение личности, носителя рабочей силы, проявляется в отношениях соревновательности.

Воспроизводство рабочей силы выражает единство общественных, коллективных и личных экономических интересов по поводу формирования и функционирования рабочей силы как личного фактора производства.

Стоимость рабочей силы определяется рабочем временем, необходимым для его производства, а следовательно и воспроизводства этого специфического предмета торговли.

Стоимость рабочей силы имеет качественную и количественную стороны.

Качественная характеристика стоимости рабочей силы заключается в том, что она выражает определенные производственные отношения, а именно продажу рабочим своей рабочей силы и покупку ее с целью увеличения прибыли.

С количественной стороны стоимость рабочей силы определяется стоимостью жизненных средств, необходимых для того, чтобы произвести, развить, сохранить и увековечить рабочую силу.

На рынках рабочей силы продавцами выступают работники определенной квалификации, специальности, а покупателями – предприятия, фирмы. Ценой рабочей силы является базовая гарантированная заработная плата в виде складов, тарифов, форм сдельной и повременной оплаты. Спрос и предложение на рабочую силу дифференцируется по ее профессиональной подготовке с учетом спроса со стороны ее специфических потребителей и предложения со стороны ее обладателей, то есть формируется система рынков по отдельным ее видам. Купля-продажа рабочей силы происходит по трудовым контрактам (договорам), которые являются главными документами, регулирующими трудовые отношения между работодателем и наемным работником.

Кроме проанализированных основных концепций, в зарубежной экономической литературе создано много других теорий определения природы заработной платы. Рассмотрим наиболее известные.

Теория «рабочего фонда» (И. Бантам, Т. Мальтус, Дж. Милль). В основе этой теории лежит догма, по которой капитал, расходуемый на покупку рабочей силы, есть величина постоянная, поскольку масса жизненных средств, приобретаемый на этот капитал, ограничена природой и составляет стабильную и обособленную часть национального богатства. «Рабочий фонд», расходуемый на выплату заработной платы, рассматривается представителями этой теории как величина, предопределенная до начала производства и ее увеличение за счет дополнительного привлечения прибылей невозможно, так как в этом случае капиталисты лишаться части принадлежащего им «Фонда» и потеряют стимул к дальнейшему развитию производства.

«Производительная» теория заработной платы. Согласно этой теории, главным фактором, определяющим размер заработной платы, является уровень производительности труда. Американский экономист Г. Кэрри (1793-1879г.г.) утверждал, что заработная плата повышается и падает пропорционально производительности труда. Основным недостатком этой теории является использование при определении различий в уровнях заработной платы лишь одного фактора — производительность труда.

Теория предельной производительности. Эта теория была сформулирована американским экономистом Дж. Клерком (1847-1938г.г.). Она основывается на том, что производительность любого фактора падает по мере его увеличения, если одновременно другие факторы остаются неизменными. Применительно к заработной плате Дж. Кларк исходя из того, что при неизменной величине капитала всякий дополнительный работник будет давать убывающую массу продукции. В этих условиях заработная плата будет определяться предельной низшей производительностью, свойственной последнему, «предельному рабочему».

При рассмотрении сущности заработной платы известный американский экономист Дж. Кейнс также придерживается теории предельной производительности. Он считает, что для повышения «предельной эффективности капитала», деловой активности и занятости населения необходим стабильный объем денег в обращении. Этого можно достигнуть за счет системы государственных мер, направленных либо на абсолютное увеличение денег в «деловом общении», либо на относительное их увеличение.

Первое обеспечивается с помощью так называемой регулируемой инфляции, второе путем понижения заработной платы. Дж. Кейнс полагает, что понижение заработной платы, как и всякого дохода, должно способствовать росту склонности к потреблению и расширению за счет этого потребительского рынка. Такой вывод он обосновывает, сформулированным им «основным психологическим законом»: чем ниже доход, тем в еще большей мере ниже сберегаемая часть дохода и тем больше доля дохода, идущая на потребление.

Данное положение является решающей основой программы Дж. Кейнса о замораживании и понижении заработной платы.

Переход к рыночной экономике избавляет от коренного порока административно-командной системы распределения, состоящего в разрыве функций производства и распределения (предприятия создают национальное богатство, государство его распределяет). Функции распределения передаются непосредственным производителем или частному владельцу предприятия. Только собственник отныне вправе самостоятельно распоряжаться средствами производства и результатами труда. Принятие законов о собственности, о предпринимательстве и других окончательно определило судьбу централизованно устанавливавшихся ранее механизмов формирования заработной платы. В новых условиях децентрализованная форма распределительных отношений ориентируется на стоимостные показатели, конкуренцию на рынке и отражает финансово-рыночное положение предприятия.

В отношениях непосредственно оплаты труда стало играть главную роль возникновение организованных форм рынка труда. Величина заработной платы определяется на основе затрат на воспроизводство рабочей силы с учетом спроса на нее, стоимости и цены на рынке труда. Все вопросы оплаты труда теперь решаются на уровне предприятий. Государство устанавливает лишь минимальный уровень почасовой оплаты.

С переходом к товарной форме рабочей силы восстанавливаются и значительно расширяются все функции оплаты труда.

С переходом к рынку заработная плата становится главным элементом воспроизводства рабочей силы и для предпринимателя, нанимателя рабочей силы социальная функция рабочей силы начинает играть вполне равноправную роль наряду со стимулирующей. Бюджет работника должен обеспечивать ему расходы не только на одежду и пищу, но и покупку дома, квартиры, оплаты бытовых услуг и так далее, то есть определенное в зависимости от сложности труда, квалификации работника качество жизни. Существует при этом два уровня обеспечения социальной ориентации заработной платы.

Первый регулируется государством. Прямое его влияние на уровень заработной платы выражается в виде установления минимального гарантированного уровня оплаты труда. Косвенное влияние связано с индексацией стоимостных характеристик уровня жизни в зависимости от инфляции, роста цен. Тем самым государство защищает трудовой доход работника от свойственной в отдельных случаях рыночной экономике тенденции экономии на затратах на рабочую силу.

Второй основной уровень реализации социальной функции заработной платы осуществляется непосредственно на предприятиях. Если заработную плату рассматривать с точки зрения дохода, требующегося для обеспечения нормального воспроизводства только самого рабочего, то наиболее распространенным будет деление всего персонала на группы по типу и величине общественных затрат на воспроизводство их рабочей силы.

В общем случае оплата труда должна дифференцироваться по сложности труда и квалификации рабочих. Если же заработную плату рассматривать как доход, необходимый для обеспечения нормального воспроизводства не только трудящегося, но и его семьи, то механизм заработной платы будет строиться уже с учетом уровня потребления в семье работника.

Из системы государственного регулирования в переходный период осталась лишь одна составляющая — регулирование минимальной заработной платы. Но она определилась ниже прожиточного минимума, из-за инфляции и падения объемов производства. Таким образом, получается, что рабочая сила как специфический товар все более отдаляется от своей естественной оценки-стоимости.

При низкой цене рабочей силы возникает экономическая возможность замещения дорогостоящего оборудования дешевой рабочей силой. Устраняется стимул к росту эффективности производства. Низкая заработная плата — это деградация имеющейся системы образования, поскольку нет смысла столько времени и средств терять на то, чтобы получив высокую квалификацию, не находить ей применения или получать мизерную заработную плату наравне с работниками самого простого труда.

Таким образом, заработная плата возрождает свою утерянную социальную функцию. Вместе с тем, она становится лишь одним из элементов возмещения стоимости товара «рабочая сила». Важную роль в общей сумме доходов в новых экономических условиях играют и резко возросшие многочисленные выплаты, доплаты предпринимателей работникам на социальные цели. Фонды социального развития играют все большую роль в улучшении материальных условий жизни работников в связи с необходимостью постоянного все более расширенного воспроизводства рабочей силы как фактора повышения производительности труда.

Главной является стимулирующая, а более точно, мотивационная функция как трудовых доходов работников. Именно эта часть механизма заработной платы и социальных стимулов играет главную роль в интенсивном использовании живого труда, направляет его на реализацию целей управления.

Мотивационный механизм непосредственно заработной платы имеет определяющее значение и, в частности в реализации стратегии на перспективу.

Однако это значение обусловлено не только рабочей долей заработной платы в общем доходе работника (как правило, более 70%). Традиционно в сознании работника заработная плата психологически ассоциируется с признанием его авторитета на предприятии, косвенно выражает его социальный статус. Через заработную плату работник косвенно оценивает себя, свои успехи в работе сравнительно с другими. Заработная плата может быть и невысокой (какой она была все застойные годы прямого государственного управления экономикой), но если она оказалась выше, чем у коллег по работе, то и мотивационная действенность будет выше.

В зависимости от системы оплаты труда, организации заработной платы на предприятии мотивационным стимулом может выступать как размер заработной платы, так и непосредственно оценка работника (хотя последняя в конечном счете также выразится размером заработка). Однако оценка работника (заслуг работника) с последующим установлением размера заработка оказывается для рабочих более предпочтительной по сравнению с оценкой косвенной (в последовательности: заработная плата — заслуги работника).

Поэтому организация заработной платы с оценкой заслуг играет большую мотивационную роль, нежели оплата без оценок.

По тому, как идет процесс признания заслуг работника в течение его трудовой жизни, выражающейся динамикой роста заработка, можно говорить и об адекватном процессе его интеграции с производством (предприятием, фирмой). Если нет признания, то не будет и лояльного мотивированного отношения к предприятию со стороны работника, нет ориентации на высокую производительность, отдачу. Таким образом, для правильной социально обусловленной мотивации организация заработной платы есть решающее условие достижения цели управления трудом, нацеленности работника на производительный труд.

Однако сегодняшний уровень организации заработной платы не позволяет сделать выводов о сколько-нибудь серьезных успехах в целевой направленности ее, использовании ее для реализации мотивационной политики. Чтобы заработная плата соответствовала целям управленческой стратегии: развитию чувства общности у работников, воспитанию их в духе партнерства, рациональному сочетанию личных и общественных интересов, требуется изменение ее мотивационного механизма.

Психологически, а затем и экономически заработная плата должна нацеливать работника на четкое понимание им взаимосвязи между требованиями к нему предприятия, фирмы и вкладом его в конечные результаты, и как следствие — размером заработной платы. К сожалению, в современной организации заработной платы преобладает экономическая ориентация. Доминирующее значение имеют категории экономические: хозрасчетный доход, фонд оплаты труда, внутренние цены (расчетные, планово-учетные) и другие, которые не анализируются с точки зрения формирования мотивации, побуждения к активной деятельности каждого работника.

В переходный период происходит отмирание стимулирующей функции оплаты труда. Если в плановой социалистической экономике заработная плата носила уравнительный характер и не выполняла своей стимулирующей функции, то в настоящее время оказалось, что связи между уровнем финансового положения предприятия и заработной платы этих предприятий не существует.

Стимулирующая роль заработной платы выше, когда тарифная часть играет главенствующую роль в оплате труда. В настоящее время роль тарифа снижается, все больше наблюдается использование повременной оплаты труда.

Также наблюдаются огромные перекосы в оплате труда как по отраслям, так и внутри их по профессионально квалифицированным группам работников.

Наибольшая дифференциация заработной платы возникла между работниками предприятий и их директорами, хотя последние всячески маскируют свои доходы.

Огромная дифференциация заработной платы несет большой разрушительный потенциал: нарастают противоречие в процессе производства между отдельными социальными группами и социальная напряженность внутри производственных коллективов. Все эти негативные последствия усиливаются тем, что такая дифференциация не имеет прямого отношения к различиям в эффективности труда и производства.

Но самая большая проблема в организации заработной платы ее систематические невыплаты трудящимся. В последнее время этот процесс стремительно нарастал, особенно в течение 1996 года. Так, задолженность по заработной плате на рассматриваемом предприятии составляет в среднем 3 месяца, а продолжительность неплатежей от 1 до 2,5 месяцев. Система органов государственного управления практически беспомощна в решении данного вопроса.

Неплатежи заработной платы резко повысили значимость других источников доходов для населения. На первом месте стоят доходы от личного подсобного хозяйства, на втором плане пособия, дотации и компенсации.

Заработная плата, по результатам исследования, в общей структуре доходов населения составляет всего лишь 44%. Резкое падение доли оплаты труда в совокупных доходах населения приводит к снижению мотивационного потенциала оплаты труда.

Таким образом, заработная плата как экономическая категория все менее выполняет свои основные функции воспроизводства рабочей силу и стимулирование труда. Она фактически превратилась в вариант социального пособия, которое практически не связано с результатами труда. Это привело к тому, что организация производства лишилась одного из мощных рычагов повышения эффективности и полноправности выхода на мировой рынок. Итак, чтобы заработная плата выполняла свою стимулирующую функцию, должна существовать прямая связь между ее уровнем и квалификацией работника, сложностью выполняемой работы, степенью ответственности. /3, с.17-26/

1.3 Основные принципы организации и регулирования оплаты труда

Основная задача организации заработной платы состоит в том, чтобы поставить оплату труда в зависимость от его коллектива и качества трудового вклада каждого работника и тем самым повысить стимулирующую функцию вклада каждого.

Организация оплаты труда предполагает:

— определение форм и систем оплаты труда работников предприятия;

— разработку критериев и определение размеров доплат за отдельные достижения работников и специалистов предприятия;

— разработку системы должностных окладов служащих и специалистов;

— обоснование показателей и системы премирования сотрудников.

Вопросы организации труда занимают одно из ведущих мест в социально-экономической политике государства. В условиях рыночной экономики практическое осуществление мер по совершенствованию организации оплаты труда должно быть основано на соблюдении ряда принципов оплаты труда, которую необходимо базировать на следующих экономических законах: законе возмещения затрат на воспроизводство рабочей силы, законе стоимости. Из требований экономических законов может быть сформулирована система принципов организации оплаты труда, включающие:

— принцип оплаты по затратам и результатам, который следует из всех указанных выше законов. На протяжении длительного периода времени вся система организации оплаты труда в государстве была нацелена на распределение по затратам труда, которое не соответствует требованиям современного уровня развития экономики. В настоящее время более строгим является принцип оплаты по затратам и результатам труда, а не только по затратам;

— принцип повышения уровня оплаты труда на основе роста эффективности производства, который обусловлен, в первую очередь, действием таких экономических законов, как закон повышающейся производительности труда, закон возвышения потребностей. Из этих законов следует, что рост оплаты труда работника должен осуществляться только на основе повышении эффективности производства;

— принцип опережения роста производительности общественного труда по сравнению с ростом заработной платы, который вытекает из закона повышающейся производительности труда. Он призван обеспечить необходимые накопления и дальнейшее расширение производства;

— принцип материальной заинтересованности в повышении эффективности труда следует из закона повышающейся производительности труда и закона стоимости.

Необходимо не просто обеспечивать материальную заинтересованность в определенных результатах труда, но и заинтересовать работника в повышении эффективности труда. Реализация этого принципа в организации оплаты труда будет способствовать достижению определенных качественных изменений в работе всего хозяйственного механизма. /5, с.61-62/

Заработная плата тесно связана с производительностью труда. Производительность труда — важнейший показатель эффективности процесса труда, представляет собой способность конкретного труда воздавать в единицу времени определенное количество продукции. А заработная плата, относящаяся к денежному вознаграждению, выплачиваемому работнику за выполненную работу. Заработная плата, будучи основным источником доходов трудящихся, валяется формой вознаграждения за труд и формой материального стимулирования их труда. Она направлена на вознаграждение работников за выполненную работу и на мотивацию достижения желаемого уровня производительности. Поэтому правильная организация заработной платы непосредственно влияет на темпы роста производительности труда, стимулирует повышение квалификации трудящихся.

Заработная плата оказывает доминирующее влияние на производительность. Организация не может удержать рабочую силу, если она не выплачивает вознаграждения по конкурентоспособным ставкам и не имеет шкалы оплаты, стимулирующей людей к работе. Для того, чтобы обеспечить стабильный рост производительности, руководство должно четко связать заработную плату, продвижение по службе с показателями производительности труда, выпуском продукции. В строительстве в качестве показателей производительности труда используются либо выработка одним рабочим определенного количества продукции за установленный период, либо трудоемкость производства единицы определенного вида работ. Основным показателем производительности труда в строительстве является годовая выработка на одного работника занятого на строительно – монтажных работах и в подсобных производствах. Этот показатель стоимостной. Используются также натуральные показатели трудоемкости отдельных видов работ, исчисленные в виде затрат труда в человеко-днях на единицу работ. А также существуют показатели, базирующиеся на чистой продукции и условно-чистой продукции. Система вознаграждения за труд создана таким образом, чтобы она не подрывала перспективные усилия на обеспечение производительности при краткосрочных негативный результатах. Особенно это относится к управленческому составу.

Зарплата может действовать как фактор, де стимулирующий развитие производительности труда. Медленная работа часто вознаграждается оплатой сверхурочных. Подразделения, допустившие перерасход в этом году могут надеяться на увеличение на будущий год. Сам факт более крупных затрат времени не является автоматическим индикатором выполнения большего объема работ, хотя схемы оплаты труда часто исходят именно из этих предположений.

Линия поведения должна заключаться в том, чтобы поощрять то, что способствует расту производительности. В деятельности по организации оплаты труда предпринимателю редко предоставляется полная самостоятельность.

Обычно оплата труда регулируется и контролируется компетентными государственными органами.

Регулирование оплаты труда осуществляется на основе сочетания мер государственного воздействия с системой договоров.

Государственное регулирование оплаты труда включает:

— законодательное установление и изменение минимального размера оплаты труда в РФ;

— налоговое регулирование средств, направляемых на оплату труда предприятиями, а также доходов физических лиц;

— установление районных коэффициентов и процентов надбавок;

— установление государственных гарантий по оплате труда.

Регулирование оплаты труда на основе договоров и соглашений обеспечивается: генеральным, территориальным, коллективными договорами, индивидуальными договорами (контрактами).

Существуют три типа политики в области доходов и заработной платы: контроль за инфляцией с помощью налогов и фискальных мер, регулирование доходов на основе государственных правил и положений, политика трехстороннего сотрудничества. Все их элементы имеют место в России. Но при чрезмерной дифференциации заработков, наличие денежных доходов централизованная политика в области оплаты труда вряд ли принесет хорошие результаты.

Ориентация на налоговое регулирование доходов может стимулировать черный рынок. Потому главная надежда, видимо, в политике переговоров, в частности, по поводу утверждения уровней заработной платы, обеспечивающих гибкую и справедливую оплату труда.

Прожиточный минимум представляет собой показатель минимального состава и структуры потребления материальных благ и услуг, необходимых для сохранения здоровья человека и обеспечения его жизнедеятельности. Методическими рекомендациями по расчету прожиточном минимума от трактуется более расширенно, как показатель объема и структуры потребления на минимально допустимом уровне, обеспечивающем условия поддержания активного физического состояния взрослых, социального развития детей и подростков. /7, с.58-60/

Прожиточный минимум используется для обоснования минимальной оплаты труда и трудовой пенсии по старости и для установления минимального размера пособия по безработице и стипендии на период профессиональной подготовки граждан по направлению службы занятости.

Структура прожиточного минимума определяет статьи расхода бюджета прожиточного минимума (расходы на питание, непродовольственные товары, услуги, налоги и другие платежи) по законам России, по социально-демографическим группам. При дифференциации прожиточного минимума по социально – демографическим уровням выделяются: трудоспособное население, пенсионеры, дети до 6 лет и от 7 до 15, а также определяется структура бюджета на душу населения. Различают бюджет прожиточного минимума (БПМ) и минимальный потребительский бюджет (МПБ).

Бюджет прожиточного минимума служит основой для расчета прожиточного минимума, обеспечивающего низкий жизненный стандарт потребления товаров и услуг. Минимальный потребительский бюджет представляет собой прожиточный минимум более высокого стандарта. Соотношение между БПМ и МБП по данным оперативной системы социальных индикаторов уровня жизни населения Министерства труда РФ, составляет 1: 29.

Минимальный размер оплаты представляет собой низшую границу стоимости неквалифицированной рабочей силы, исчисляемой в виде денежных выплат в расчете на месяц, которые получают лица, работающие по найму, за выполнение простых работ в нормальных условиях труда. Минимальный размер оплаты определяется с учетом стоимости жизни и экономических возможностей государства. Минимальный размер оплаты определяется в размере 40% прожиточного минимума, рассчитанного на душу населения, что предполагает его периодически пересмотр с учетом имения индекса потребительских цен и тарифов на услуги. Федеральным законом РФ «О повышении минимального размера оплаты труда» с 1 мая 2006 года в сумме 1100 рублей в месяц.

Минимальная ставка заработной платы основывается на минимальном размере оплаты труда. Месячная минимальная заработная плата работника, выполнившего свои трудовые обязательства (нормы труда), не может быт ниже минимального размера оплаты труда. В минимальный размер оплаты труда не включаются доплаты и надбавки, а также премии и другие поощрительные выплаты. При определении минимальной ставки (оклада) работников предприятия работодатель обязан предусматривать их в более высоком размере, чем установленный Федеральным законом минимальный размер оплаты труда.

На уровне минимального размера оплаты труда ставка работников устанавливается в случаях, если предприятие испытывает трудности экономического характера, либо в качестве специальной меры по предотвращению массового высвобождения работников.

Для регулирования оплаты труда работников бюджетной сферы предназначена Единая тарифная сетка, она является основой тарифной системы. Она представляет собой шкалу тарификации и оплаты труда всех категорий работников от рабочего разряда до руководителей организации.

Оплата труда работников не бюджетной сферы (муниципальных, частных организаций, акционерных обществ, обществ с ограниченной ответственностью и так далее) определяется собственником предприятия, исходя из законодательно установленного минимального размера оплаты отраслевых и специальных соглашений, закрепленных в договорах и контрактах, и регулируется действующей системой налогообложения на прибыль (доход) предприятия. /11, с.183-184/

В условиях перехода к рыночной экономике и расширения прав организации в области оплаты руда размеры ставок (окладов) системы премирования и условия выплаты вознаграждений (бонусов) за выслугу лет определяются в коллективном договоре. В трудовых договорах могут предусматриваться более высокие размеры оплаты, чем предусмотренные в коллективных договорах. Конкретные размеры поощрительных выплат определяются работодателем по результатам труда работника.

Оплата труда работников производится в первоочередном порядке по отношению к другим платежам предприятия после уплаты налогов.

Выплата заработной платы работникам производится, как правило, в месте выполнения ими работы.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЛАТЫ ТРУДА В СОВРЕМЕННЫХ ТРУДА В СОВРЕМЕННЫХ УЛОВИЯХ НА ПРИМЕРЕ ООО «УНИВЕРСАЛСЕРВИС»

2.1 Производственно-хозяйственная деятельность и назначение — ООО «УниверсалСервис»

Газификация является важной отраслью хозяйства. Она многообразна, сложна, имеет большой вес, многодетальна, сопряжена со множеством других отраслей народного хозяйства.

Это приводит к обширному многообразию условий производства комплектующих изделий. Комплектация данного вида работ является стационарным. Работы производятся в цеховых условиях. Процесс изготовления комплектующих материалов занимает длительный период времени. Данное производство состоит из множества разнообразных видов работ. Возникает специфика планирования производства, особая система определения цены продукции при помощи калькуляции, появляются специфические формы заработной платы и премирования.

Одним из представителей данной отрасли является ООО «УниверсалСервис». ООО «УниверсалСервис» — общественная организация городского типа.

В сентябре 2004 года была реорганизация (перерегистрация) фирмы ООО «Фаол», после чего была зарегистрирована как общество с ограниченной ответственностью «УниверсалСервис».

ООО «УниверсалСервис» занимается производством и комплектацией в сфере газификации, а так же является представителем «TERMO KING» в Татарстане по выполнению ремонтных работ автотранспорта оборудованного холодильным оборудованием.

Основная деятельность фирмы это выполнение производственных и комплектующих работ по программе газификации Республики Татарстан, согласно агентского договора с Управлением капитального строительства (УКС) при Фонде газификации РТ. То есть поставка газового оборудования, труб с заводов изготовителей России и производство комплектующих материалов для газопровода. Вся изготовленная и приобретенная продукция складируется и отпускается согласно заявке УКС при Фонде газификации на газифицируемые объекты. Этот вид деятельности является сезонным. Сезонные работы длятся с мая по ноябрь месяцы.

Так же наша фирма занимается обслуживанием и ремонтными работами автотранспорта с холодильным оборудованием (авторефрижераторы). Место нахождение сервисного обслуживания позволяет завоевать большое количество клиентов, поскольку находится на трассе. Трасса является отличным местонахождением, так как по ней проезжает огромное количество грузовых автомашин, в том числе, которые имеют холодильное оборудование. В нескольких метрах от сервисного обслуживания расположен гостиничный комплекс «Дубай». На их территории расположена большая автомобильная стоянка, сауна, ресторан, кафе. Это дает еще одно преимущество – во время ремонтных работ владелец автомашины может отдохнуть, сходить в сауну и т.д.

В Республике Татарстан никто, кроме нашей фирмы не занимается ремонтом авторефрижераторов производства «TERMO KING». Данный вид деятельности в отличии от основной деятельности ООО «УниверсалСервис» является круглогодичным.

В распоряжении ООО «УниверсалСервис» имеются: производственный цех, склад готовой продукции, транспортный цех, автомобильный транспорт, токарный цех, сварочный цех, ремонтный цех авторефрежераторов.

ООО «УниверсалСервис» утверждает показатели, разрабатывает годовые, месячные планы производственно-хозяйственной деятельности в целом и по подразделениям. Все подразделения руководствуются приказами и указаниями Общества. ООО «УниверсалСервис» имеет свой штамп, фирменный знак и печать с изображением своего наименования. В приложении И представлена организационная структура ООО «УниверсалСервис».

В правление Общества входят: генеральный директор, коммерческий директор, главный бухгалтер, начальник производственного цеха, начальник транспортного цеха, начальник цеха по ремонту рефрижераторов, АХО.

Численность работников списочного состава на 01.01.2005 г. составляет 29 человек.

Таблица 1 — Данные о квалификационном составе специалистов ООО «УниверсалСервис» для выполнения производственных работ.

Профессия

Разряд

Всего
Электросварщики

V

1
Газоэлектросварщик

V

1
Изолировщики

1
Слесарь

V

3
Токарь

VI

1
Стропальщик

2
Механик

1
Специалист по ремонту рефрижераторов

2
Итого

12

Работники в производственном цехе и цехе по ремонту авторефрижераторов работают по контракту. Данный вид работы называется контрактный. Оформляются трудовые контракты, в которых оговариваются оклад и цена услуги, изготовления продукции.

Оплата труда производственных работников составляет оклад плюс процент от выполненного объема работ по изготовлению продукции согласно по нормам и расценкам, утвержденным ООО «УниверсалСервис».

Во время работ составляется накладная приемки-передачи готовой продукции на склад, которую подписывает начальник производственного цеха и заведующий складом. В свою очередь начальник производственного цеха ведет количественный учет изготовленной продукции каждого работника в производственном цехе.

Оформляются трудовые соглашения, в которых оговариваются цена услуги. В цехе по ремонту рефрижераторов составляется акт выполненных работ в двух экземплярах (первый заказчику, второй исполнителю) по ремонту автомашины заказчика, который подписывает специалист по ремонту, начальник цеха по ремонту рефрижераторов и заказчик, а также ставиться печать обеих сторон. В акте указана сумма денежного вознаграждения за выполненную работу (услугу) с которой работник получает оплату в процентном выражении.

В таблице 2 показана выработка (изделий и услуг) и среднемесячный фонд заработной платы по работникам за 2005 год.

Таблица 2 – Труд и заработная плата.

Подразделение

Выработка всего в месяц (р.)

План

Фактически
Производственный цех

143700

9970 шт.

9970 шт.
Цех по ремонту рефрижераторов

66000

25000 р.

33000 р.
Торговля

65000

1000000 р.

1218416 р.
Агентские услуги

0

318000 р.

318000 р.

Организация расчета по оплате труда и пути ее совершенствования

Рисунок 2 – Выработка и средний фонд заработной платы за 2005 год

2.2 Факторы, влияющие на оплату труда

Заработная плата зависит от условий производства от рыночной конъюнктуры, от состояния экономики в тот или иной период времени. Различия в заработной плате определяются прежде всего уровнем развития производства.

В индустриально развитых странах высокий уровень заработной платы обусловлен достижениями в области производства и производительности труда.

К числу важнейших факторов оказывающих влияние на размеры заработной платы, относится наличие в стране ресурсов, в состав которых входят:

— природные ресурсы;

— производственные фонды;

— уровень техники и технологий;

— количество и качество рабочей силы;

— состояние организации производства;

Важным фактором является спрос и предложение рабочей силы на рынке труда. Рынок труда является особым рынком. Он относится к числу таких рынков, на которых конкуренция носит не совершенный характер.

Совершенная конкуренция предполагает абсолютное равенство условий купли-продажи рабочей силы. Оно включает такие параметры, как одинаковая квалификация рабочих, качество труда, полная информированность о наличии вакантных мест, о размерах ставок заработной платы, об условиях труда.

Такая идеальная рыночная ситуация при равенстве спроса и предложения приведет к равновесному уровню заработной платы, к резкому снижению ее стимулирующей роли. Вместе с тем размер заработной платы в рыночных условиях определяется качеством труда, квалификацией, профессиональной подготовкой работника, опытом его работы.

Виды работ могут быть привлекательными и непривлекательными, престижными и непрестижными, грязными, тяжелыми, чистыми и легкими, но все они необходимы для общества.

Следовательно, заработная плата должна стимулировать выполнение всех работ.

Уровень оплаты зависит также от половозрастных факторов. Исследования, проводимые в нашей стране свидетельствуют о том, что на размер заработной платы существенное влияние оказывает возраст. Так, молодые люди, живущие с родителями и не обремененные семьей не проявляли стремления к чрезмерным затратам труда в процессе работы с тем, чтобы повысить уровень своей заработной платы. Аналогичным образом вели себя и люди предпенсионного возраста.

В первом случае, когда речь идет о молодежи, то их больше волнует проблема свободного времени, чем материальная сторона.

Во втором случае, то есть у людей зрелого возраста на первое место выдвигается проблема сохранения здоровья. Наиболее заинтересованными в повышении уровня заработной платы были работники в возрасте от 24 до 45 лет.

Размеры заработной платы во многом зависят от пола работника. Женщины, как правило, не претендуют на равноценное с мужскими заработки. В этом отношении имеют место два подхода к решению проблемы эффективного использования женского труда. Одни считают, что дискриминация в оплате женского труда допускать нельзя. В этой связи предлагается устанавливать равную оплату труда женщин и мужчин, хотя известно, что женщины по природе слабее, и равная оплата означает более высокий ее уровень по сравнению с мужчинами.

Другие полагают, что женщина как мать должна заниматься воспитанием детей. Такой труд, с одной стороны, является творческим, с другой — не менее важным с точки зрения общественной значимости.

Учитывая данное обстоятельство, предлагается женский труд связанный с воспитанием детей, соответствующим образом оплачивать и заносить в трудовой стаж, хотя бы дошкольного возраста ребенка. /9, с.39-40/

2.3 Формы и системы оплаты труда применяемые в ООО «УниверсалСервис»

Порядок исчисления заработной платы работникам всех категорий регламентируют различные формы и системы заработной платы. Формы и системы заработной платы — это способ установления зависимости между количеством и качеством труда, то есть между мерой труда и его оплатой. Для этого используются различные показатели, отражающие результаты труда и фактически отработанное время. Иными словами, форма оплаты труда устанавливает, как оценивается труд при его оплате: по конкретной продукции, по затраченному времени или по индивидуальным или коллективным результатам деятельности. От того, как форма труда используется на предприятии, зависит структура заработной платы: преобладает ли в ней условно – постоянная часть (тариф, оклад) или переменная (сдельный приработок, премия). Соответственно разным будет и влияние материального поощрения на показатели деятельности отдельного работника или коллектива бригады, участка, цеха.

Различают основную и дополнительную оплату труда.

Под основной заработной платой принято понимать:

— выплаты за отработанное время, за количество и качество выполненных работ при повременной, сдельной и прогрессивной оплате;

— доплаты в связи с отклонениями от нормальных условий работы, за сверхурочные работы, за работу в ночное время и праздничные дни и др. (работник имеет право на условия труда, отвечающие требованиям безопасности и гигиены);

— оплата простоев не по вине работника;

— премии, премиальные надбавки и др.

Дополнительная заработная плата включает выплаты за не проработанное время, предусмотренные законодательством о труде и коллективными договорами:

— оплата времени отпусков (работник имеет право на отдых, обеспеченный установлением предельной продолжительности рабочего времени, предоставлением выходных дней, а также оплачиваемых ежегодных отпусков);

— оплата времени выполнения государственных и общественных обязанностей;

— оплата перерывов в работе кормящих матерей;

— оплата льготных часов подростков;

— оплата выходного пособия при увольнении и др. (Увольнение бывает: по инициативе работника, по инициативе администрации, вследствие сокращения численности или штата. В последнем случае работникам выплачивается выходное пособие в размере среднего месячного заработка, сохраняется средняя заработная плата на период трудоустройства, но не свыше двух месяцев со дня увольнения. Выходное пособие в размере двухнедельного заработка выплачивается работникам при прекращении трудового договора в связи с: несоответствием работника занимаемой должности вследствие состояния здоровья, призывом работника на военную или альтернативную службу, восстановлением на работе работника, ранее выполнявшего эту работу)

Рисунок 1 – Системы и формы оплаты труда

ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА

ОСНОВНАЯ ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА
выплаты за отработанное время,

оплата времени отпусков
за количество и качество выполненных

работ при повременной, сдельной и

прогрессивной оплате

оплата времени выполнения государственных
и общественных обязанностей
доплаты в связи с отклонениями от

оплата перерывов в работе кормящих матерей
нормальных условий работы, за

за сверхурочные работы, за работу ночное

время и праздничные дни

оплата льготных часов подростков
оплата простоев не по вине работника

оплата выходного пособия при увольнении и др.
премии, премиальные надбавки и др.

Тарифная система – это совокупность нормативов, при помощи которых осуществляется дифференциация и регулирование уровня заработной платы различных групп и категорий работников в зависимости от его сложности. К числу основных нормативов, включаемых в тарифную систему и являющейся, таким образом, ее основными элементами, относятся тарифные сетки и ставки, тарифно-квалификационные справочники.

Тарифные сетки по оплате труда — это инструмент дифференциации оплаты труда в зависимости от его сложности (квалификации). Они представляют шкалу соотношений в оплате труда различных групп работников, включают количество разрядов и соответствующих им тарифных коэффициентов.

Например, с 1 января 2005 г устанавливается ЕТС в рамках предприятия следующего вида представленная в приложении А.

При разработке Единой тарифной сетки за основу приняты следующие принципы ее построения: определение исходной базы на уровне не ниже минимальной заработной платы, нарастание ставок оплаты по разрядам, обеспечивающим материальную заинтересованность работников в труде высокой квалификации.

Тарифная сетка базируется на сопоставлении сложности трудовых функций различных групп и категорий персонала, конкретных должностных обязанностей работников и их образовательного уровня, условия, тяжесть, напряженность труда, значимость сферы его приложения, региональные особенности, количественные и качественные параметры результатов труда должны учитываться посредством других элементов заработной платы, по отношению к которым тарифная ставка как оплата нормы труда является основой формирования всего заработка, группировка профессий рабочих и служащих по признаку общности выполняемых работ.

Категория рабочих с позиции общности функций представлена в ЕТС одной группой в категории служащих производственных и непроизводственных отраслей выделены блок должностей, сгруппированных по принципу межотраслевого единства: технические исполнители, специалисты, руководителитарификация профессий рабочих и служащих, то есть отнесение их к разрядам по оплате, производится по признаку сложности выполненных работ.

Тарифные сетки имеют следующие характеристики: диапазон тарифной сетки, количество разрядов, абсолютное и относительное возрастание тарифных коэффициентов.

Диапазон сетки образует соотношение тарифных коэффициентов крайних размеров. Действующая ЕТС характеризуется диапазоном 1: 10.07 Абсолютное возрастание тарифных коэффициентов представляет собой разницу между тарифными коэффициентами смежных разрядов. Относительное возрастание тарифных коэффициентов представляет собой отношение большего коэффициента к меньшему минус 1, выраженное в процентах.

Количество разрядов тарифной сетки для организации неизменно – 18 разрядная сетка. Тарифную ставку, соответствующую тому или иному разряду, получают путем умножения тарифной ставки 1-го разряда на тарифный коэффициент соответствующего разряда. Размеры тарифных ставок могут устанавливаться или в виде фиксированных однозначных величин, или в виде «веток», определяющих предельные значения.

В данной организации установлены следующие часовые тарифные ставки для рабочих сдельщиков и повременщиков, занятых на производствах и обслуживания. Тарифные ставки приведены в приложении Б.

Для рабочих, занятых на тяжелых и особо тяжелых работах и на работах с вредными условиями труда, а также для отдельных профессий рабочих 6 разряда, установлены повышенные тарифные ставки. Работы с вредными условиями предполагают увеличение зарплаты на 24%, условия стесненности — 15%. Так получается зарплата в нормальном рабочем режиме. Но еще существуют доплаты за сверхурочные, ночные часы, выходные дни. При расчете оплаты ночных первые 2 часа оплачиваются на 20% от тарифа за час, последующие на 40% от тарифа за час. Доплата за работу в выходные дни рассчитывается как зарплата в нормальном рабочем режиме и все складывается. Так получается заработная плата с особыми условиями труда, отсюда получаются повышенные тарифные ставки для работ с особыми условиями труда.

Для тарификации работ и присвоения тарифно-квалификационных разрядов предназначены тарифно-квалификационные справочники, в которые включены тарифно-квалификационные характеристики они содержат требования, предъявляемые к тому или иному разряду работника соответствующей профессии, к его практическим и теоретическим знаниям, к образовательному уровню, описанию работ, наиболее часто встречающихся по профессиям и квалификационным разрядам.

Труд работников оплачивается повременно, сдельно или по иным системам платы труда. Оплата может производиться за индивидуальные и коллективные результаты работы. /6, с.32-35/

В настоящее время традиционными формами оплаты труда являются повременная и сдельная, довольно широко используемые в практике предприятий. Вместе с тем, если раньше превалировала оплата по сдельным системам, то сейчас на частных (малых) предприятиях все больше используется повременная оплата (окладные системы).

Повременной называется такая форма платы, когда основной заработок работника начисляется по установленной тарифной ставке или окладу за фактически отработанное время, то есть основной заработок зависит от квалификационного уровня работника и отработанного времени. Применение повременной оплаты труда оправдано, когда рабочий не может повлиять на увеличение выпуска продукции из-за строгой регламентации производственных процессов, и его функции сводятся к наблюдению, отсутствуют количественные показатели выработки, организован и ведется строгий учет времени, правильно тарифицируется труда рабочих, а также используются нормы обслуживания и численности.

Повременная плата может быть простой и повременно-премиальной.

При простой повременной системе оплаты труда размер заработной платы зависит от тарифной ставки или оклада и отработанного времени.

При повременно-премиальной системе оплаты труда работник сверх зарплаты (тарифа, оклада) за фактически отработанное время дополнительно получает и премию. Она связана с результативностью того или иного подразделения или предприятия в целом, а также с вкладом работника в общие результаты труда.

По способу начисления заработной платы данная система подразделяется на три вида: почасовую, поденную и месячную.

При почасовой оплате расчет заработка производится исходя из часовой тарифной ставки и фактически отработанных работником часов.

При поденной оплате расчет заработной платы осуществляется исходя из твердых месячных окладов (9 Ставок) числа рабочих дней, фактически отработанных работников в данном месяце, а также числа рабочих дней, предусмотренных графиком работы на данный месяц.

В ООО «УниверсалСервис» применяется повременно-премиальная плата труда, по способу начисления применяется почасовая, сдельная и помесячная.

Заработная плата начисляется исходя из тарифной ставки за час и фактически отработанного времени, которое отмечается в табелях учета рабочего времени. Форма табеля приведена в приложении В.

В табеле рабочего времени в отдельных графах ставится общее число отработанных часов, часы простоя, отмечаются сверхурочные и ночные, а также часы, отработанные в выходные дни.

Затем на основе тарифной ставки рассчитывается повременная заработная плата. При помесячной оплате заработная плата работникам начисляется согласно окладам, утвержденным в штатном расписании приказом по предприятию, и количеству дней фактической явки на работу. Форма штатного расписания приведена в приложении Г.

Такая разновидность повременной оплаты труда называется окладной системой. Таким образом, на предприятии оплачивается труд работников и служащих.

Должностные оклады руководящих работников – управляющих и начальников отделов и главных специалистов производственных подразделений в зависимости от годового объема работ, выполняемых организацией. С этой целью все производственные организации разбиты на четыре группы. Для руководящих инженерно-технических работников организаций, отнесенных к первой группе установлен наиболее высокий уровень должностных окладов, а в организациях четвертой группы оклады наименьшие. Для рядовых, экономистов и линейно- технического персонала размеры должностных окладов установлены без подразделения по группам организаций, и являются едиными во всех организациях в схеме должностных окладов определены интервалы, в пределах которых оклад может колебаться.

Сдельная оплата труда: при этой системе основной заработок работника зависит от расценки, установленной на единицу выполняемой работы или изготовленной продукции (выраженной в производственных операциях: штуках, килограммах, кубических метрах, бригадо – комплектах и т.д.).

Сдельная форма оплаты труда по методу начисления заработной платы может быть прямой сдельной, косвенной, сдельной аккордной, сдельно – прогрессивной.

По объекту начисления она может быть индивидуальной и коллективной.

При прямой индивидуальной сдельной системе размер заработка рабочего определяется количеством выработанной им за определенный отрезок времени продукции или количеством выполненных операций. Вся выработка рабочего по этой системе оплачивается по одной постоянной сдельной расценке. Поэтому заработок рабочего увеличивается прямо пропорционально его выработке. Для определения расценки по этой системе дневная тарифная ставка, соответствующая разряду работы, делится на количество единиц продукта, произведенного за смену или норму выработки. Расценка может определяться и путем умножения часовой тарифной ставки, соответствующей разряду работы, на норму времени, выраженную в часах.

При косвенно сдельной системе заработок рабочего ставится в зависимость не от личной выработки, а от результатов труда обслуживаемых ими рабочих.

По этой системе может оплачиваться труд таких категорий вспомогательных рабочих как: крановщики, наладчики оборудования, стропальщики, обслуживающие основное производство. Расчет заработка рабочего при косвенно-сдельной оплате может производиться либо на основе косвенной расценки и количества изделий, изготовленных обслуживаемыми рабочими. Для получения косвенной расценки дневная тарифная ставка рабочего, оплачиваемого по косвенной сдельной системе, делится на установленную ему норму обслуживания и норму дневной выработки обслуживаемых рабочих.

При аккордной системе размер оплаты устанавливается не на отдельную операцию, а на весь заранее установленный комплекс работ с определением срока его выполнения. Сумма оплаты труда за выполнение этого комплекса работ объявляется заранее как и срок ее выполнения до начала работы.

Если для выполнения аккордного задания требуется длительный срок, то производятся промежуточные выплаты за практически выполненные в данном расчетном (платежном) периоде работы, а окончательный расчет осуществляется после окончания и приемки всех работ по наряду. Практиковалась при дифференциации ставок по интенсивности труда для сдельщиков и повременщиков, при невыполнении в срок аккордной работы, ее оплата — не по ставкам сдельщиков, а по ставкам повременщиков. Обязательным условием аккордной оплаты было наличие норм на выполнение работы.

Сдельно-прогрессивная система в отличие от прямой сдельной характеризуется тем, что оплата труда рабочих по неизменным расценкам производится только в пределах установленной исходной нормы (базы), а вся выработка сверх этой базы оплачивается по расценкам прогрессивно нарастающим в зависимости от перевыполнения норм выработки. Нарастание расценки, выраженное в процентах надбавки к основной расценке за единицу продукции, произведенной сверх нормы, устанавливается по определенной шкале, состоящей из нескольких ступеней. Число ступеней бывает разное, в зависимости от производственных условий.

Прогрессивное увеличение расценок за продукцию, изготовленную рабочим сверх нормы, должно строиться с таким расчетом, чтобы себестоимость работ в целом не повышалась, а, наоборот, систематически снижалась за счет сокращения доли других затрат, падающих на единицу продукции.

Применение сдельно – прогрессивной системы целесообразно только в случае острой необходимости увеличения производительности труда на участках, лимитирующих выпуск продукции по предприятию в целом, то есть на так называемых «узких местах» производства. При этом для правильного исчисления процента выполнения норм выработки, а следовательно, и размера прогрессивных доплат необходимо точно учитывать рабочее время.

При прогрессивной сдельной системе заработок рабочего растет быстрее, чем его выработка. Это обстоятельство исключало возможность ее массового и постоянного применения. /10, с.74-78/

Широкое распространение в производстве нашла сдельная форма оплаты труда. Сумма заработка находится в прямой зависимости от объема выполненных работ и расценки на эти работы. Эта форма способствует росту производительности труда и повышению квалификации работника.

Заработок рабочего будет тем больше, чем он выполнит работ, а расценки на работы устанавливаются расчетным путем.

Расценка устанавливается путем умножения средней часовой тарифной ставки на норму времени на выполнение единицы работы. Заработная плата получается путем умножения расценки на объем работ и на коэффициент удорожания, который зависит от изменения договорных цен на строительную продукцию.

Коллективно – сдельная система оплаты труда. При ней заработок каждого работника поставлен в зависимости от конечных результатов работы всей бригады.

Коллективная сдельная система позволяет производительно использовать рабочее время, широко внедрять совмещение профессий, улучшает использование оборудования, способствует развитию у работников чувства коллективизации, взаимопомощи, способствует укреплению трудовой дисциплины. Кроме того, создается коллективная ответственность за улучшение качества продукции.

С переходом на эту систему оплаты труда практически ликвидируется деление работ на «выгодные» и «невыгодные» так как каждый рабочий материально заинтересован в выполнении всей работы, порученной бригаде. Оплата труда рабочих при коллективной сдельной системе может производиться либо с применением индивидуальных сдельных расценок, либо на основе расценок, установленных для бригады в целом, то есть коллективных расценок.

Индивидуальную сдельную расценку целесообразно устанавливать в том случае, если труд рабочих, выполняющих общее задание, строго разделен. В этом случае заработная плата каждого рабочего определяется исходя из расценки на выполняемую им работу и количества выпущенной с конвейера годной продукции.

При использовании коллективных сдельных расценок заработная плата рабочего зависит от выработки бригады, сложности работ, квалификации рабочих, количества отработанного каждым рабочим времени и принятого метода распределения коллективного заработка. Основная задача распределения заработка заключается в том, чтобы правильно учесть вклад каждого работника в общие результаты работы.

Применяются два основных метода распределения коллективного заработка между членами бригады.

Первый метод заключается в том, что заработок распределяется между членами коллектива пропорционально тарифным ставкам и отработанному времени.

Рассмотренный способ исчисления заработка может учесть индивидуальный вклад каждого рабочего лишь в том случае, если выполненная им работа соответствует его квалификации, а производительность у всех было примерно одинаковой. Однако на практике так бывает далеко не всегда. Рабочие обладают разной производительностью труда и это зависит от отношений к работе, от организационных навыков рабочего и наконец, от его личных возможностей, связанных с физическим состоянием, возрастом и так далее.

В связи с этим на предприятиях часто применяют метод распределения с использованием «условных» (расчетных) разрядов и коэффициентов участия. «Условные» разряды присваиваются, как правило, не всем рабочим, а только тем, которые, по мнению бригадира, работали лучше или хуже своих товарищей, имеющих равную с ними квалификацию. Присвоение «условного» разряда не означает переоценки квалификации рабочего, а предназначается только для того, чтобы точнее учесть вклад каждого. При использовании «условных» разрядов распределяется в большинстве случаев весь заработок. Поэтому, если производится снижение разряда, то нужно иметь в виду, что причитающийся работнику заработок в соответствии с законом не может быть ниже его тарифной ставки.

В практике присвоение «условного» разряда при распределении всего заработка используется редко. Чаще он применяется при распределении части заработной платы, включающей сдельный приработок и коллективно – начисленную премию.

Одним из таких методов распределения коллективного заработка является «коэффициент трудового участия». Возможны различные варианты распределения коллективного заработка на основе «коэффициента трудового участия». Все чаще на предприятиях производится распределение начисленных фондов (ФОТ, СФОТ) с помощью коэффициентов, отражающих вклад работников и учитывающих сложность труда, отработанное время, вклад работника в общие результаты деятельности. При этом используется опыт распределения, практикуемый в бригадах.

Бестарифная система оплаты труда представляет собой такую систему, при которой заработная плата всех работников представляет собой долю каждого работающего в фонде оплаты труда.

Бестарифная система оплаты труда используется в условиях рыночной экономики, важнейший показатель которой по каждому предприятию является объем реализованной продукции и услуг.

Чем больше объем реализованной продукции, тем более эффективно работает данное предприятие. Следовательно и заработная плата корректируется в зависимости от объема производства. Эта система используется для управления персонала вспомогательных рабочих, для работников с повременной оплатой труда.

Механизм расчета фактической заработной платы по бестарифной системе оплаты труда включает в себя следующие этапы:

— рассчитывается квалификационный уровень работника предприятия, бал устанавливается как частное от деления фактической заработной платы работника за прошлый период и минимального уровня заработной платы;

— предоставляется количество отработанных человеко-часов;

— рассчитывается коэффициент трудового участия (КТУ), КТУ выставляется всем работникам, включая директора, раз в год, в квартал; рассчитывается количество баллов, заработанных всеми работниками подразделения. Количество баллов равно общей сумме баллов, заработанных всеми работниками.

Рассчитывается доля оплаты труда приходящаяся на один балл как частное от фонда оплаты труда по предприятию и числа баллов по всему предприятию; определяется фактическая заработная плата путем умножения доли оплаты труда на количество баллов каждого работника.

Согласно положения управленческий персонал и некоторые категории рабочих получают заработную плату в определенном соотношении с заработной платой руководителя.

Разновидностью бестарифной системы оплаты труда является контрактная система. При контрактной форме найма работников начисление заработной платы осуществляется в полном соответствии с условиями контракта, в котором оговариваются:

— условия труда;

— права и обязанности;

— режим работы и уровень оплаты труда;

— конкретное задание;

— последствия в случае досрочного расторжения договора.

Путем заключения трудового договора (контракта) трудящиеся осуществляют не только свое право на труд в соответствии со ст. 37 Конституции РФ, но и выбор профессии, занятий, а также выбор места работы. Все работники в Российской федерации реализуют право на труд путем добровольного заключения трудового договора. Трудовой договор в то же время является и юридическим фактом реализации работниками других трудовых прав и обязанности добросовестно трудиться в избранной сфере деятельности. Трудовой договор надо различать в трех аспектах:

— как соглашение о труде в качестве работника;

— как юридический факт, являющийся основанием возникновения и формой существования трудового правоотношения во времени и служащий предпосылкой для возникновения и существования других правоотношений, тесно связанных с трудовыми;

— как институт трудового права, т.е. система правовых норм о приеме на работу (заключении трудового договора), переводе на другую работу (изменении трудового договора) и увольнении (прекращении трудового договора). Законодатель дает легальное определение трудового договора (контракта), указывая в статье 15 КЗоТ, что это соглашение между трудящимся и предприятием, учреждением, организацией, по которому трудящийся обязуется выполнять работу по определенной специальности, квалификации или должности, с подчинением внутреннему трудовому распорядку предприятия, а вторая сторона обязуется выплачивать трудящемуся заработную плату и обеспечивать условия труда, предусмотренные трудовым законодательством, коллективным договором и соглашением сторон. Трудовой договор, являясь двусторонней сделкой, представляет собой соглашение конкретного трудящегося с конкретным предприятием, учреждением о его труде на данном производстве в качестве работника. Трудовой договор как основание возникновения и форма существования трудового правоотношения во времени тесно связывает права и обязанности сторон по договору с правами и обязанностями их в качестве субъектов соответствующего трудового правоотношения. Оговариваются сторонами условия, которые делятся на необходимые и дополнительные (факультативные). Необходимые условия — это такие, при отсутствии которых трудового договора не может быть, а следовательно и не может возникнуть реальное трудовое правоотношение. К ним относятся условия:

— о месте работы (предприятие, учреждение, организация, расположенные на день заключения договора в определенной местности);

— о трудовой функции, которую будет выполнять работник, то есть специальности, квалификации, должности, совмещении профессий;

— о размере заработной платы работника предприятия, а также служащих тех учреждений, где в окладах заработной платы по штатному расписанию имеется так называемая вилка (то есть, возможность устанавливать оклад в пределах от минимального до максимального предусмотренного размера).

Место работы может быть сторонами конкретизировано указанием определенного подразделения, филиала предприятия, учреждения или указанием обслуживания различных подразделений его, расположенных в разных местах. В трудовом договоре водителя и их помощников обязательно оговаривается их рабочее место, то есть на машине какого типа они будут работать. Трудовая функция (род работы) определяется путем установления сторонами договора профессии, специальности, квалификации для рабочего или должности для служащего, по которой будет работать данный трудящийся.

Квалификация — это степень и вид профессиональной обученности, то есть уровень подготовки, опыта, знаний по данной специальности, определяемый для рабочих разрядами работ, которые они могут выполнять (например, слесарь 3-го или 5-го разряда), а для служащих — специальным образованием, опытом, занимаемой должностью, званием. Уровень квалификации работник определяется по единому тарифно – квалификационному справочнику (ЕТКС) работ и профессий рабочих народного хозяйства, а для служащих — по квалификационному справочнику должностей служащих. Трудовую функцию, оговоренную по трудовому договору, нельзя менять без согласия сторон договора. Определенность трудовой функции устанавливает и функциональное место принимаемого работника в общем трудовом процессе, и режим его труда в этом процессе.

Принцип определенности трудовой функции выражен и в статье 24 КЗоТ, запрещающей администрации требовать от работника выполнения не обусловленной трудовым договором работы.

Условия о трудовой функции и месте работы являются необходимыми для существования каждого вида трудового договора. Но в некоторых трудовых договорах помимо этих должны быть оговорены сторонами и другие необходимые именно для данного вида договора условия, которые будут определять вид данного договора (например, условие о сроке работы в срочном договоре, условие о временной или сезонной работе в договоре временного или сезонного работника, условие о надомной работе, о работе по совместительству, о работе с неполным рабочим временем являются необходимыми в соответствующих им видах трудовых договоров). В некоторых трудовых договорах к необходимым условиям относятся также и те, которые хотя и предусмотрены законодательством, но для данной категории работников не установлены, а определяются соглашением сторон (например, продолжительность рабочего дня и его режим у совместителей и у работников с неполным рабочим днем). При закреплении трудового договора стороны помимо необходимых могут установить и дополнительные (факультативные) условия в пределах, допускаемых законодательством. Они называются дополнительными потому, что они могут быть, а может их и не быть — без них договор все равно состоится, если оговорены необходимые условия. К дополнительным условиям относятся, например, условия. о предоставлении вне очереди места в дошкольном учреждении, об установлении испытания при приеме на работу и другие. Если стороны оговорили дополнительные условия, то они также обязательны для выполнения. Весь трудовой договор является недействительным (ничтожным), когда нарушено условие о праводееспособности трудящегося. /4, с.19-26/

Переход к рыночным отношениям предоставил предприятиям и организациям различных форм собственности и хозяйствования максимальную самостоятельность в вопросах оплаты труда при условии, что оплата осуществляется за счет их собственных средств без выделения на эти цели ассигнований из бюджета. В результате на предприятиях появились понятия: «фонд потребления», «средства, направляемые на потребление», а также идентичный ему термин «фонд заработной платы». Фонд потребления включает, кроме того, выплаты за счет фонда социальной защиты и расходов на содержание объектов здравоохранения, культуры и спорта. В состав средств, направляемых на потребление включаются: средства фонда оплаты труда.

В состав фонда заработной платы включаются начисленные предприятием, учреждением, организацией суммы оплаты труда в денежной и натуральной формах за отработанное и неотработанное время, стимулирующие доплаты и надбавки, компенсационные выплаты, связанные с режимом работы и условиями труда, премии и единовременные поощрительные выплаты, а также выплаты на питание, жилье, топливо, носящие регулярный характер.

Включению в фонд заработной платы, в частности, подлежат:

— оплата за отработанное время;

— заработная плата, начисленная работникам по тарифным ставкам и окладам за отработанное время;

— заработная плата, начисленная за выполненную работу работникам по сдельным расценкам. В процентах от выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);

— стоимость продукции, выданной в порядке натуральной оплаты. Премии и вознаграждения, (включая стоимость натуральных премий), носящие регулярный или периодический характер независимо от источников их выплаты;

— стимулирующие доплаты и надбавки к тарифным ставкам и окладам (за профессиональное мастерство, совмещение профессий и должностей, допуск к государственной тайне);

— ежемесячные или ежеквартальные вознаграждения (надбавки) за выслугу лет, стаж работы;

— компенсационные выплаты, связанные с режимом работы и условиями труда;

— выплаты, обусловленные районным регулированием платы труда: по районным коэффициентам за работу в пустынных, безводных местностях и в высокогорных районах, процентные надбавки к заработной плате за стаж работы в районах крайнего Севера, в приравненных к ним местностях и других районах с тяжелыми природно-климатическими условиями;

— доплаты за работу во вредных или опасных условиях на тяжелых работах;

— доплаты за работу в ночное время;

— оплата работы в выходные и праздничные дни;

— оплата сверхурочной работы;

— оплата работника за дни отдыха (отгулы), предоставленные в связи с работой сверх нормальной продолжительности рабочего времени при вахтовом методе организации работ, при суммированном учете рабочего времени и в других случаях, установленных законодательством;

— доплаты работникам, постоянно занятым на подъемных работах, за нормативное время их передвижения в шахте (руднике) от ствола к месту работы и обратно;

— оплата труда квалифицированных рабочих, руководителей, специалистов предприятий и организаций, освобожденных от основной работы и привлекаемых для подготовки, переподготовки и повышения квалификации работников;

— комиссионное вознаграждение, в частности, штатным страховым агентам, штатным брокерам;

— гонорар работникам, состоящим в списочном составе работников редакций газет, журналов и иных средств массовой информации;

— оплата услуг работников бухгалтерий за выполнение ими письменных поручений работников по перечислению страховых взносов из заработной платы;

— выплата разницы в окладах работникам, трудоустроенным из других предприятий и организаций, с сохранением в течение определенного срока размеров должностного оклада по предыдущему месту работы;

— выплата разницы в окладах при временном заместительстве;

— суммы, начисленные за выполненную работу лицам, привлеченным для работы на предприятии, согласно специальным договорам с государственными организациями (на предоставление рабочей силы, например, военнослужащих) как выданные непосредственно этим лицам, так и перечисленные государственным организациям;

— оплата труда лиц, принятых на работу по совместительству;

— оплата труда работников не списочного состава;

— оплата труда лиц, не состоящих в списочном составе работников предприятия (организации), за выполнение работ по гражданским договорам, если расчеты за выполненную работу производятся предприятием с физическими, а не юридическими лицами. При этом размер средств на оплату труда этих физических лиц определяется, исходя за сметы на выполнение работ (услуг) по этому договору и платежных документов;

— оплата услуг (гонорар) работников не списочного состава (за переводы, консультации, чтение лекций, выступление по радио и телевидению);

— оплата за неотработанное время;

— оплата ежегодных и дополнительных отпусков (без денежной компенсации за неиспользованный отпуск);

— оплата дополнительно предоставленных по коллективному договору (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам;

— оплата льготных часов подростков;

— оплата учебных отпусков, предоставленных работникам, обучающимся в образовательных учреждениях;

— оплата на период обучения работников, направленных на профессиональную подготовку, повышение квалификации или обучение вторым профессиям;

— оплата труда работников, привлекаемых к выполнению государственных или общественных обязанностей;

— оплата, сохраняемая по месту основной работы за работниками, привлекаемыми на сельскохозяйственные и другие работы;

— суммы, выплаченные за счет средств предприятия, за не проработанное время работникам, вынужденно работавшим неполное рабочее время по инициативе администрации;

— оплата работникам-донорам за дни обследования, сдачи крови;

— оплата простоев не по вине работника;

— оплата за время вынужденного прогула;

— единовременные поощрительные выплаты;

— единовременные (разовые) премии независимо от источников их выплаты;

— вознаграждение по итогам работы за год, годовое вознаграждение за выслугу лет (стаж работы);

— материальная помощь, предоставленная всем или большинству работников;

— дополнительные выплаты при предоставлении ежегодного отпуска (сверх нормальных отпускных сумм в соответствии с законодательством.);

— денежная компенсация за неиспользованный отпуск;

— стоимость бесплатно выдаваемых работникам в качестве поощрения акций или льгот по приобретению акций;

— другие единовременные поощрения, включая стоимость подарков;

Выплаты на питание, жилье, топливо.

— стоимость бесплатно предоставленных работникам отдельных отраслей экономики питания и продуктов (в соответствии с законодательством). Оплата (полная или частичная) стоимости питания в том числе в столовых, буфетах, в виде талонов, предоставления его по льготным ценам с или бесплатно (сверх предусмотренной законодательством).

— стоимость бесплатно предоставленных работникам отдельных отраслей экономики (в соответствии с законодательством) жилья и коммунальных услуг или суммы денежной компенсации за непредставление их бесплатно. Средства на возмещение расходов работников по оплате жилья (сверх предусмотренных законодательством).

— стоимость бесплатно предоставленного работникам топлива.

В фонд потребления входят, но не включаются в состав средств, направляемых на потребление: затраты на командировочные расходы, надбавки к зарплате взамен суточных работникам, направляемым для выполнения монтажных, наладочных и строительных работ, стоимость спецодежды, спецпитания, выплаты за счет средств фонда социальной защиты, включая пособия по временной нетрудоспособности, по беременности, по уходу за ребенком, пенсии, возмещение причиненного ущерба, а также расходы за счет чистой прибыли, остающейся в распоряжении предприятия. Прежде всего формирование расходов на оплату труда зависит от категорий работников, поскольку оплата труда рабочих в большей степени подвержена влиянию объема оказанных услуг (при сдельной оплате труда), или отработанного времени (при повременной оплате труда). Оплата труда служащих производится по установленным должностным окладам, т.е. напрямую не связана с объемом производства. Переменная часть расходов на оплату труда включает оплату по сдельным расценкам, выплаты премий сдельщикам и повременщикам, т.к. последние осуществляются за достижения лучших показателей по выполнению работ, и часть отпускных, относящуюся к переменной части оплаты труда. /7, с.81-83/

Прежде всего указанные виды оплат зависят от объема выполненных работ.

Чем он больше, тем больше оплаты начисляется рабочим. Объемный фактор действует совместно со структурным, то есть с изменением удельных весов отдельных видов работ, имеющих большую или меньшую трудоемкость и соответственно оплату за единицу продукции, что приводит к изменению начисленной оплаты труда сдельщика. Третьим фактором, оказывающим влияние на переменную часть оплаты труда, является прямая оплата труда за единицу изделия или за единицу объема работ, которая, в свою очередь, зависит от трудоемкости и часовой оплаты труда, изменяющихся под влиянием факторов научно-технического прогресса и улучшения организации труда.

заработная плата труд

3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЛАТЫ ТРУДА В УСЛОВИЯХ АНТИКРИЗИСНОГО УПРАВЛЕНИЯ

3.1 Начисление заработной платы при различных системах оплаты труда

Для использования в качестве базы при распределении косвенных расходов оплату труда, включаемую в себестоимость продукции подразделяют на основную и дополнительную.

Порядок исчисления среднего заработка, выплачиваемого из средств работодателя, применяется в случаях: пребывания работника в ежегодном очередном отпуске, в том числе в дополнительном отпуске; выплаты компенсации за неиспользованный отпуск при увольнении; выплаты выходного пособия, а также ряда других случаев, когда законодательством предусмотрено сохранение за работником среднего заработка.

Порядок исчисления среднего заработка определен в приложении к постановлению Министерства Труда России «О порядке исчисления среднего заработка в 1999 году» и распространяется на все организации, учреждения независимо от форм собственности. В нем содержится подробная информация о принципах расчета среднего заработка во всех случаях, кроме тех, когда законодательством РФ установлены иные правила его подсчета.

В трудовом законодательстве РФ предусмотрено несколько видов освобождений работника от работы с сохранением за ним места работы (должности) :

с сохранением средней заработной платы: ежегодный очередной отпуск; выполнение государственных и общественных обязанностей в рабочее время; при направлении в служебные командировки.

с частичным сохранением заработной платы: учебный отпуск; отпуск по уходу за ребенком;

без сохранения заработной платы: отпуск работника, допущенным к вступительным экзаменам в высшие и средние специальные учебные заведения; отпуск для ознакомления с работой по избранной специальности и подготовки материалов к дипломному проекту.

Количество дней отпуска или размер денежной компенсации при увольнении определяются пропорционально отработанному времени.

Основанием для расчета пособий по временной нетрудоспособности является листок временной нетрудоспособности (больничный лист) из медицинского учреждения. Пособия начисляются, согласно с условиями государственного страхования, работникам: по временной нетрудоспособности; по беременности и родам; при рождении ребенка; по уходу за ребенком до достижения им 3-х лет; на погребение.

Пособие по временной нетрудоспособности при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещается в размере утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел, либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья (расходы на лечение, восстановление и протезирование), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет возможности получить их бесплатно.

Пособие по беременности и родам исчисляется из фактического заработка, то есть учитываются все виды оплаты труда, на которые по действующему законодательству начисляются взносы на социальное страхование. /22, с.38-42/

Размер ежемесячных вычетов из совокупного облагаемого дохода работников зависит от величины этого дохода и исчисляется в определенной кратности минимального размер оплаты труда, установленного законодательством. Размер вычетов на каждого ребенка и иждивенца также зависит от величины совокупного годового дохода.

В совокупный доход, облагаемый налогом, включают все виды доходов как в денежной, так и натуральной форме. При этом доходы, полученные в натуральной форме, учитывают в составе совокупного годового дохода по государственным регулируемым ценам, а при их отсутствии – по свободным (рыночным) ценам на дату получения дохода. В совокупный доход не включают: государственные пособия по социальному страхованию и социальному обеспечению (кроме пособий по временной нетрудоспособности); все виды пенсий, кроме назначаемых и выплачиваемых за счет средств организаций; суммы, получаемые работниками в возмещение ущерба, причиненного им увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с исполнением ими трудовых обязанностей; выходные пособия, выплачиваемые высвобождаемым работникам при их увольнении из организации; алименты у граждан, их получающих; выигрыши по облигациям государственных займов и суммы, получаемые в погашение этих облигаций.

При уходе работника в отпуск исчисление налога производят с совокупного дохода, начисленного этому работнику с начала календарного года с учетом отпускных сумм, приходящихся на налогооблагаемый период. При этом из совокупного дохода вычеты минимальной месячной оплаты труда и расходов на содержание детей и иждивенцев производят за каждые полные как проработанные, так и отпускные месяцы (15 календарных дней и более принимаются в расчет за целый месяц).

Исчисление подоходного налога производят с суммы дохода в полных рублях. Исчисленную сумму налога округляют до полных копеек.

Подоходный налог с доходов с доходов граждан взимают только путем удержания сумм налога из их дохода. Уплата налога с доходов граждан за счет средств организаций не допускается.

Для определения суммы заработной платы, подлежащей выдаче на руки работникам, необходимо определить сумму заработка работников за месяц и произвести из этой суммы необходимые удержания. Эти расчеты проводятся обычно в расчетно-платежной ведомости, которая кроме того, служит и документом, по которому производят выплаты заработной платы за месяц.

В левой части этой ведомости записывают суммы начислений заработной платы по ее видам, а в правой – удержания по их видам и сумму к выдаче. На каждого работника в ведомости отводят одну строку.

Аванс за первую половину месяца обычно выдают по платежным ведомостям. Сумму аванса обычно определяют из расчета 40 % заработка по тарифным ставкам или окладам с учетом отработанных работниками дней.

Заработная плата из кассы в течении трех дней. По истечении этого срока кассир против фамилий работников, не получивших заработную плату, делает отметку «задепонировано», составляет реестр невыданной заработной платы и на титульном листе ведомости указывает фактически выплаченную и не полученную работниками суммы заработной платы. Суммы не выплаченной в срок заработной платы по истечении трех дней сдают в банк на расчетный счет.

Выплаты, не совпадающие со временем общей выдачи зарплаты, производят по расходным кассовым ордерам, на которых делают пометку «Разовый расчет по заработной плате».

Все расчеты по заработной плате с работником бухгалтер записывает в расчетные книжки, которые хранятся у работников и сдаются ими в бухгалтерию только на время записи.

Расчетно-платежная ведомость выполняет несколько функций – расчетного документа, платежного документа и, кроме того, служит регистром аналитического учета расчетов с работниками по заработной плате.

Однако на практике использовать расчетно-платежные ведомости для подсчета средней зарплаты за какой-либо предшествующий период времени неудобно, поскольку необходимо делать трудоемкие выборки из различных ведомостей.

Поэтому на предприятиях на каждого работника открывают лицевые счета, на лицевой стороне которых записывают необходимые сведения о работнике, а на оборотной стороне – все виды начисления и удержаний из заработной платы за каждый месяц. По этим данным легко рассчитать средний заработок за любой период времени.

По истечении каждого месяца для правильности записей в карточках необходимо составлять оборотные ведомости по аналитическим счетам, т.е. приходится дважды дублировать одни и те же записи. Такого дублирования можно избежать, если использовать расчетные ведомости с вкладными листами, сброшюрованными в тетради, открываемые на полугодие или год. В этом случае отпадает необходимость составления лицевых счетов и оборотных ведомостей по ним, поскольку в расчетной ведомости с вкладышами обеспечивается накопление данных о расчетах с работниками за любой период времени.

Для получения аванса за первую половину месяца в банк представляют следующие документы: чек, платежные поручения на перечисление денежных средств в бюджет по удержанным налогам, на перечисление сумм, удержанных по исполнительным документам и личным обязательствам, а также на перечисление платежей на соц. нужды (в фонды – пенсионный, соц. страхования, занятости, обязательного медицинского страхования).

В ООО «УниверсалСервис» применяются следующие формы начисления заработной платы:

— должностной оклад;

— сдельно-премиальная оплата труда;

— повременная- премиальная система оплаты труда;

Всю начисленную на предприятии заработную плату можно подразделить на следующие виды:

— основная заработная плата;

— дополнительная заработная плата;

— премии, вознаграждения по итогам работы за год.

Основная заработная плата начисляется в зависимости от принятых на предприятии форм оплаты труда. То есть может быть сдельная оплата труда, повременная или контрактная.

Основная заработная плата согласно действующему трудовому законодательству не должна выплачиваться работникам не реже, чем два раза в месяц.

Дополнительная заработная плата начисляется на основании документов, подтверждающее право работника на оплату за неотработанное время. К таким выплатам относятся:

— оплата основного, дополнительного или учебного отпуска;

— компенсация за неиспользованный отпуск;

— выплаты выходного пособия при увольнении;

— прочие выплаты согласно действующему законодательству.

Так же производятся начисления по больничным листам, пособия на погребение, декретные отпуска. Данные виды начисления производятся согласно действующим законодательством.

Выплаты работнику дополнительной заработной платы производятся в сроки, определенные действующим законодательством.

Все перечисленные выплаты рассчитываются на основе среднего заработка. Во всех случаях средний заработок на день его выплаты не может быть менее установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда. Вознаграждение по результатам финансово-хозяйственной деятельности предприятия выплачиваются за счет прибыли, остающейся в распоряжении предприятия, за вычетом

Размер вознаграждения устанавливается по нормативу, определяемому как соотношение 12 месячных окладов к сумме указанной прибыли за предшествующий календарный год.

Периодичность выплаты вознаграждения определяется предприятием самостоятельно.

Проведем анализ расходов на оплату труда по ООО «УниверсалСервис».

Основными источниками информации для анализа являются:

— отчеты предприятия по объемам выработке продукции с 2002 года по 2005 год;

— годовые отчеты по заработной плате. Налоговая декларация по единому социальному налогу для лиц, производящих выплаты физическим лицам за 2005год приложение К.

— нормы времени и сдельные расценки на изготовление изделий приложение Д;

Таблица 3 — среднесписочная численность и заработная плата.

Показатели

2002 год

2003 год

2004 год

2005 год
1.Среднесписочная численность (человек)

9

15

20

29
2. Расходы на оплату труда (млн. р.)

0,250

0,45

0,65

1,075
3. Объём выполненных работ (млн. р.)

10,42

12,35

17,50

22,505

Организация расчета по оплате труда и пути ее совершенствования

Рисунок 3 — Среднесписочная численность и заработная плата

На основании таблицы 3 можно дать общую оценку расходов на оплату труда.

Рассмотрим период с 2004 года по 2005 год. По сравнению с предыдущим годом объем выполненных работ возрос на 28,6 %, а расходы на оплату труда увеличены при этом на 65,38%.

Поскольку в современных условиях хозяйствования повышения расходов на оплату труда тесно связано с ростом цен на работы, услуги, то представляют интерес данные на оплату труда на 1 р. выполненных работ в действующих ценах.

Из таблицы 3 видим, что уровень расходов на оплату труда повысился на 65,38 %, что свидетельствует о повышении трудоемкости работ.

Далее рассмотрим причины этого изменения.

В первую очередь обратим внимание на изменения среднесписочной численности и средней заработной платы одного работника на изменение расходов на оплату труда.

Таблица 4 — Изменение расходов на оплату труда

Показатели

2002 год

2003 год

2004 год

2005 год
Среднесписочная численность (человек)

9

15

20

29
Расходы на оплату труда (млн. р.)

0,25

0,45

0,65

1,075
Средняя заработная плата (тыс. р.)

2,315

2,5

2,708

3,089

В период с 2002 года по 2005 год средняя заработная плата повысилась на 33,4%, величина расходов на оплату труда увеличилась на 431%, а численность работника выросла на 222%. Ежегодно происходил рост средней заработной платы работников, в следствии чего расходы на заработную плату были увеличены.

Организация расчета по оплате труда и пути ее совершенствования

Рисунок 4 — Изменение расходов на оплату труда

В целях усиления материальной заинтересованности рабочих, руководящих работников, главных специалистов, инженерно – технических работников, служащих в ускорении ввода производственных мощностей и объектов строительства, в улучшение качества работ, в увеличении прибыли, в повышении производительности труда и улучшение работы обслуживающих и прочих хозяйств на предприятии вводится положение о премировании.

Основными показателями премирования на рассматриваемом предприятии являются:

— качество работы;

— выполнение плана выработки собственными силами;

Премирование рабочих производится по результатам работы за месяц за качественное выполнение работ премия начисляется в размере 30%;

При отсутствии средств на премирование в подразделении необходимые средства выделяются централизованно. Рабочие совершившие прогулы лишаются премии полностью.

Начисленные премии рабочим выплачиваются не зависимо от состояния расходования фонда заработной платы в целом по подразделению.

Премию каждой группе рабочих в бригаде выплачивают в одинаковом размере в процентах к тарифным ставкам за фактически отработанное время. Премирование руководящих работников, служащих производится по результатам работы за месяц причем руководящие работники премируются за выполнение и перевыполнение плана по прибыли.

Ежегодно ко дню «строителя» производится премирование всех работников производственного цеха.

Рассмотрим сезонность объема работ в производственном цехе. За период времени взят по квартально 2005 год.

Таблица 5 – Сезонность выполнения работ

Квартал

I

II

III

IV
Объем работ в производственном цехе (млн. р.)

0

1,36

1,98

0,476
Объем работ в цехе по ремонту рефрижераторов (млн. р.)

91,7

108,4

101,02

94,7

Организация расчета по оплате труда и пути ее совершенствования

Рисунок 5 — Сезонность объема работ в производственном цехе 2005 год

На основании таблицы 5 можно сделать вывод, что период работы производственного цеха со второго квартала по начало четвертого. Весь объем работ проходит в летнее время года, то есть во время строительных работ. В отличие от производственного цеха, цех по ремонту рефрижераторов функционирует круглогодично. Это означает, что предприятие получает прибыль от данного вида деятельности.

3.2 Недостатки в оплате труда

Действующие системы оплаты по труду обладают рядом недостатков. Главный недостаток состоит в том, что заработная плата плохо, а зачастую вообще не связана с конечными результатами труда. Результаты труда коллективно, а оплата — индивидуальна. Чтобы преодолеть его, надо сделать одно из двух: либо индивидуализировать результаты, либо коллективизировать систему оплаты. Первый путь исключен, так как в принципе невозможно отделить результаты от их коллективной природы. Как, например, предприятия, которые старались раздробить коллективный интерес на множество частных, потеряли устойчивость и сейчас налаживают те или иные формы объединения. Среди хозяйственников укрепляется понимание, что перспектива связана с коллективными системами поощрения труда. Применительно к системе оплаты труда можно выделить такие недостатки: рост оплаты труда не связан с ростом эффективности; действующая система не ориентирована на сотрудничество; система оплаты не является достаточно гибкой. Говоря о том, что действующие системы не ориентируют на коллективное сотрудничество, подразумевается известная разобщенность работников и прежде всего — управляемых и управленцев. Каким же образом организовать процесс стимулирования роста производительности труда и качества? Какую методику использовать? Для современной экономики в большей степени подходят системы оплаты труда, базирующиеся на участии в прибылях и распределении доходов.

Сущность гибкой системы оплаты труда «Участие в прибылях» в том, что за счет заранее установленной доли прибыли формируются премиальный фонд, из которого работники получают регулярные выплаты. Размер выплат зависит от уровня прибыли, общих результатов производственной и коммерческой деятельности предприятий. Во многих случаях система предусматривает выплату всей или части в виде акций. В системе «Участие в прибылях» премии выплачиваются за достижение конкретных результатов производственной деятельности предприятия. Начисляются премии пропорционально заработной плате каждого с учетом личных и трудовых характеристик исполнителя: производственный стаж, отсутствие опозданий и прогулов, рационализаторская деятельность, верность фирме и т.п. Но эта система обладает рядом недостатков:

— размер получаемой компанией прибыли, следовательно, величина премий зависит от множества внешних факторов, которые, часто не зависят напрямую от работников компании;

— для работников крупных компаний часто трудно оценить, какое влияние они оказали своей работой на величину прибыли.

При использовании этой системы необходимо помнить, что увеличение прибыли может зависеть от рыночных факторов и иметь краткосрочный характер. Поэтому показатель прибыльности не всегда является наилучшей основой для увеличения зарплаты.

Система подразумевает также участие в риске потерпеть убытки, так как на фирму действует множество внешних, не поддающихся контролю, факторов.

Система распределения доходов предусматривает, что премиальные выплаты зависят от таких показателей, как производительность, качество, экономия материалов, надежность работы. В результате работник может чувствовать тесную взаимосвязь между результатами своей работы и величиной прибыли.

Первая система оказывает позитивное влияние на привлечение работников и сокращение текучести кадров, а вторая в большей степени воздействует на стимулирование повышения производительности, качества, сокращение издержек. Налицо преимущество системы участия в доходах.

Итак, можно заключить: недостатки действующей системы оплаты обусловлены индивидуальными ее характеристиками. Их преодоление означает не что иное, как коренное изменение самой системы.

3.3 Пути выхода из кризиса и совершенствования действующих систем оплаты труда

Учитывая все недостатки организации оплаты труда необходимо определить пути выхода из кризиса заработной платы. Необходимо восстановление заработной платы как реальной эффективно действующей экономической категории рыночной экономики, восстановление ее основных функций: воспроизводственной, стимулирующей и регулирующей.

Первая задача состоит в повышении реальной зарплаты до стоимости рабочей силы. Заработная плата — категория не только экономическая, но и социальная, призванная обеспечить человеку определенный социальный статус. Затраты на возмещение стоимости (цены) рабочей силы не могут не предусматривать, кроме затрат покрытие расходов на питание, одежду, также затрат на содержание жилища, медицинское обслуживание, образование, социальные нужды работника. Отсюда вывод: решение вопросов уровня минимальной и средней заработной платы необходимо ориентировать на минимальный потребительский бюджет, исчисленный дифференцированно применительно к категории работников, видов производств.

Социальная политика государства должна иметь ориентир: минимум заработной платы постепенно сближать со стоимостью потребительской корзины прожиточного минимума.

С точки зрения защиты интересов наемных работников заслуживает внимания переход на гарантированный часовой размер минимума оплаты труда. Даже если в основу его установления будет положен значительно более высокий, чем сегодня действующий, месячный размер государственного тарифа, это отнюдь не будет означать аналогичного увеличения заработной платы работника. Когда занятость в течении полного рабочего дня и рабочего месяца не гарантированна, работники труда могут оказаться менее защищенными перед произволом работодателей. Гарантированным будет лишь заработок в соответствии с балансом часов, фактически отработанных за оплачиваемый период времени. Работодатель при переходе на часовой гарантированный размер оплаты будет обязан оплатить лишь фактические часы работы. Оторвать же размеры гарантированных государством льгот и компенсаций от установленного месячного минимума оплаты труда возможно и другим путем: установив их в определенном соотношении с прожиточным минимумом, рассчитанным для соответствующей категории населения — получателей пенсий, стипендий, пособий и т.д.

Чтобы рабочая сила как товар оплачивалась по своей реальной стоимости, необходимо приблизить минимальную зарплату с прожиточным минимумом, а затем с потребительским бюджетом. Это должно быть зафиксировано в коллективно-договорных решениях и неукоснительно выполняться всеми сторонами, подписавшими соглашение. Решать такую задачу можно только на основе выхода и социально- экономического кризиса и повышения эффективности производства.

Что касается непосредственно действующих систем оплаты труда, то они должны создаваться таким образом, чтобы обеспечить объединение а не разобщение работников в рамках фирмы, стимулировать сотрудничество, а не конфликты между работниками.

Необходимо сосредоточить внимание всей компании на производительности и качестве. Для этого нужно определить требования к организации производства: все программы должны выполняться в срок или досрочно; все работы необходимо выполнить с наименьшими затратами; все услуги и работы сдаются заказчикам с первого предъявления: качество должно находится на первом листе; нужно использовать самые совершенные технологии, инструменты и методы.

Кадровая политика должна поддерживать благоприятный климат, стабильность кадров, возможность для их роста. Необходимо выделить три важнейшие проблемы качества. Качество труда: управление производительностью и качеством. Качество трудовой жизни: управленческая культура, производительный вклад со стороны работников. Качество управления: передовая роль управления организаций, степень, в какой руководство добивается повышения результативности через качество трудовой жизни. Как отмечалось ранее, недостатки действующей системы оплаты обусловлены индивидуальным ее характером, и ее нужно превратить в коллективно-долевую. В мировой экономике такой переход уже происходит. У нас предпосылок и возможностей для формирования коллективно- долевой системы поощрения качества и производительности не меньше.

Второй момент: необходим не “котловой”, а по — продуктовый учет результатов и затрат, чтобы по каждому виду конечной работы можно было знать, каковы нормативные и фактические затраты сырья, материалов, комплектующих, труда и т.д. В общем “котле” гораздо меньше заметны индивидуальные вклады в неэффективность и затратность.

Объективный учет и контроль необходим, поскольку в противном случае предприятие обречено на не конкурентоспособность со всеми вытекающими из нее последствиями.

Третий момент, как выяснилось выше наиболее адекватно требования конкурентоспособных предприятий производства системы долевого участия работников в конечных доходах.

В четвертых, система материальной заинтересованности должна выстраиваться как система инвестирования работников, настроенная на высокую эффективность объективно критерием оценки и сопоставления результатов и затрат труда.

Требуется подход, в соответствии с которым оплата по труду приобретает функцию инвестиций в качестве рабочей силы, то есть инвестиций, которые можно назвать квалитрудовыми. Такие инвестиции гораздо шире чем традиционная заработная плата, они не сводятся к ней и не ограничиваются ею. Основной их источник — это конечный доход. Система материального стимулирования нужно ориентировать не на квалификацию, полученную по диплому, а на уровень квалификации выполняемой работы или используемой при принятии решения. Так можно отказаться от повременной оплаты труда и платить работникам жалование за квалификацию, а не за число человеко-часов, проведенных на своем рабочем месте. Выплачивать поощрения за общие результаты предприятия в целом. Под фактической квалификацией понимается способность работника не только выполнять свои обязанности, но и способность участвовать в решении производственных проблем, знать их и разбираться в любом аспекте хозяйственной деятельности своего предприятия.

Для рабочих поощрение инициативы и творчества должно выступать как оплата «по заслугам» или «за личный вклад». Оценка заслуг или личного вклада устанавливается при помощи критериев, определенных самим предприятием. Например для оценки работы каменщика можно использовать следующие критерии: точность, скорость, экономия средств, безопасность для окружающих, совершенствование рабочих приемов. Под термином «заслуги» или «вклад» можно подразумевать и рабочее место и проявление личных качеств работника, и оценку результатов деятельности при помощи критериев. Хотя оплата за личный вклад идет несколько в противоречии с коллективным характером труда, ее все же можно применять для оценки квалификации работника, учитывая при этом, общий вклад. Коллективизм должен быть принципом формирования поощрения труда.

Пятый момент заключается в оценке безработица как антистимул, а не стимул. Если люди будут знать, что увеличение ими производительности труда выразится в увольнении их самих или их товарищей, то антистимул перевесит. Срок жизни каждого предприятия определяется исключительно лишь сроками потребности в нем, так что каждая существует до тех пор пока оно необходимо конечному потребителю. Как только потребность в нем исчезнет, наступает его упадок. Потребности же находятся в постоянном движении. Хорошо, когда предприятие успевает

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема труда, его учета и оплаты на сегодняшний день является важной, так как представляет собой систему отношений между работодателем и работником, она является одной из наиболее конфликтных и актуальных сфер трудовых правоотношений. Работник с одной стороны и работодатель с другой весьма заинтересованы в нахождении компромиссного решения относительно размера оплаты труда, предоставления гарантий и компенсации, установления форм оплаты труда, сроков выплаты заработной платы.

Не вызывает сомнений тот факт, что участок заработной платы в любой бухгалтерии является одним из самых трудоемких и сложных в силу того, что начисления каждому работнику как в учете, так и налоговой отчетности надо отражать обособлено. Бухгалтер сталкивается не только с начислением заработной платы, но и с начислением больничных, отпускных, различных компенсаций, пособий, премий, материальной помощи, налогов и взносов со всех этих выплат. Кроме того, с заработной платы начисляют несколько налогов (взносов). Это налог на доходы физических лиц, единый социальный налог в части взносов на обязательное медицинское страхование и взносы в пенсионный фонд РФ. Расходы на уплату большинства этих налогов, кроме налога на доходы физических лиц несет фирма. Налог на доходы платит сам сотрудник.

Таким образом, вопросы учета и оплаты труда требуют глубокой подготовки в теоретическом и практическом плане, так как связаны с ежедневной деятельностью человека.

В современных условиях наблюдается тенденция к уменьшению количества налогов. Тем не менее, необходимо сокращать количество налогов и уменьшать количество льгот. Так же считаем, что нынешние расчеты отпускных, больничных слишком затруднены. Поэтому предлагаем упростить данные виды расчетов. Более того, необходимо суммы социального вычета в размере 400 рублей на человека довести до суммы минимального размера оплаты труда, что составляет на сегодняшний день 1100 рублей. По моему мнению, в рыночных условиях повременной оплаты труда, человек должен быть заинтересован в своей деятельности. Хотя умственный и управленческий труд, согласно существующим теориям правильно оплачивать повременно на основе оклада, утвержденного согласно штатному расписанию. Тем не менее, на практике управенческий труд имеет более высокую результативность при сдельной оплате труда. Количество разрядов, думаем, целесообразно сократить до 10.

В результате исследований системы оплаты труда в Обществе с ограниченной ответственностью «УниверсалСервис» установлено, что на предприятии действуют сдельно-премиальная, повременно-премиальная, контрактная системы оплаты труда. Выплачиваются премии и вознаграждения в размере 30% тарифа.

Проведен анализ затрат на оплату труда. В результате анализа расходов на оплату труда, установлено, что за обследуемый период объем выполненных работ возрос на 28,6 %, а расходы на оплату труда при этом увеличились на 65,38%, при чем за счет увеличения средней заработной платы на 14,06% и за счет увеличения численности на 58 %. Средне заработная плата увеличилась на 14,06%. То есть налицо выполнение принципа роста опережения производительности труда по сравнению с ростом заработной платы. А этот принцип призван обеспечить необходимые накопления и расширение производства. Для восстановления основных функций заработной платы: воспроизводственной, стимулирующей и регулирующей предлагаются некоторые рекомендации.

Необходимо повысить реальную заработную плату до стоимости рабочей силы, то есть социальная политика государства должна минимум заработной платы сближать со стоимостью потребительской корзины, но это не означает просто увеличение оплаты труда. Нужно установить более высокий государственный минимальный тариф за фактически отработанное время и отменить оплату 2/3 тарифа за простои. Так рабочая сила будет оплачиваться по своей реальной стоимости и сопровождаться заинтересованностью работников в фактической работе.

В результате предприятие экономит эти 2/3 тарифа рабочего, а рабочий получает возможность заработать полную ставку на другом рабочем месте.

Необходимо преодолеть дифференциацию в оплате труда путем установления рациональных пропорций в оплате простого и сложного труда, труда требующего квалификации. В этой связи можно изменить принципы заложенные в ЕТС. Можно пересмотреть отнесение отдельных работ к тому или иному разделу.

Для работников нужно увеличить размер оплаты пропорционально трудовому окладу. Это заставит старых работников повышать свою квалификацию, а молодых работников простимулирует к более быстрому повышению эффективности труда, стремлению к высокой квалификации и продвижению.

Кадровая политика должна поддерживать благоприятный климат и возможность для профессионального роста.

Использовать принцип долевого участия работников в доходах предприятия, что материально заинтересует трудящихся. Система материальной заинтересованности должна выстраиваться как система инвестирования в качество рабочей силы. Такие инвестиции не ограничиваются заработной платой, основной их источник — конечный доход.

С этой целью фонд оплаты труда необходимо формировать с учетом коэффициента роста эффективности работы предприятия.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Губанов, С. Система организации и поощрения труда (опыт методической разработки). / С.Губанов – М.: Экономист. 1996. — №3.- с.12-14.

Даниелов, А.Н., Лебедева, Л.И. Материальное стимулирование в системе мотивации труда / А.Н.Даниелов, Л.И.Лебедева. – М: США-ЭПИ. 1996. – 9с.

Канцепольский, В.Б. Бухгалтерский учет для начинающих пособие для самостоятельного изучения, включающее нормативные документы / В.Б.Канцепольский. – М.: Информационно-издательский дом Филинъ.1996.- с.76-80.

Козлова, Е.П., Парашютин, Н.В., Бабченко, Т.Н. Бухгалтерский учет. / Е.П.Козлова, Н.В.Парашютин, Т.Н.Бабченко. – М.: Финансы и статистика, 1996.- 19 с.

Кондраков, Н.П. Самоучитель по бухгалтерскому учету/ Н.П.Кондраков – М.: Гроссбух, 1999.- с.63-64

Кондраков, Н.П. Бухгалтерский учет / Н.П.Кондраков – М.: Инфра – М, 1999.-№2. – 53 с.

Луговой, В.А. Оплата труда: бухгалтерский учет и расчеты/ В.А.Луговой – М.: Библиотека журнала Бухгалтерский учет, 1997.- с. 101-103.

Пипко, В.А. Булавина, Л.Н. — Настольная книга бухгалтера-аудитора /под редакцией Н.В.Бондаренко. – М.: Финансы и статистика. 1998.- 89 с.

Пошерстник, Е.Б., Мейксин, М.С. Заработная плата в современных условиях/ Е.Б.Пошерстник, М.С.Мейксин. – М.: Информационно-издательский дом Герда. 1998. — с. 46-49.

Талье, И.К., Нуждов, П.Ю., Абашина, А.Ш. Операции по счетам 71 и 73. Расчеты с персоналом по прочим операциям и подотчетными лицами / И.К.Талье, П.Ю.Нуждов, А.Ш.Абашина. – М.: Информационно-издательский дом Филинъ. 1996. — с. 74-78.

Яковлев, Р.А. Оплата труда в организации / Р.А.Яковлев – М.:МЦФЭР, 2005. – с. 71 – 84.

Заработная плата в 2004 году: расчет, учет и налогооблажение. / М.: Бератор, 2004. – с. 22 – 34.

Трудовое законодательство: сборник нормативных актов / М.: Проспект, 1997. — с. 18.

Чижов, Б.А., Шомов, Е.М. Вопросы труда и заработной платы / Б.А.Чижов, Е.М. Шомов. – М.: Главбух,1999. — с. 24.

Конституция РФ, принята всенародным голосованием 12.12.93г.

Гражданский кодекс РФ. Часть I, II. – М.: Ось, 1994. — с. 159-161.

Закон «О подоходном налоге с физических лиц» № 1998-1. от 7.12.1991г

Закон «О бухгалтерском учете» № 129-ФЗ от 21.11.1996г.

Федеральный закон РФ от 08.01.1998 г. №9 «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Фонд занятости РФ, и в Фонды обязательного медицинского страхования».

Закон РФ от 2.02.2000 г. «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве».

Постановление Правительства РФ от 7.05.1997г. № 546 «О перечне выплат, на которые не начисляются взносы в Пенсионный фонд РФ».

Положение утвержденное Министерством финансов РФ от 26.12.1994 г. № 170 «О бухгалтерском учете и отчетности».

Положение о составе затрат на производство и реализацию продукции, работ, услуг, и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 5.08.92 № 552, с изменениями и дополнениями, утвержденными Правительством РФ от 01.07.95г. № 661 от 20.11.95 и № 273 от 11.03.97г.

Инструкция утвержденная Постановлением Правительства РФ от 11.10.93г № 1018 «О порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование».

Инструкция ГНС РФ от 29.06.1995 г. № 35 «По применению закона РФ «О подоходном налоге с физических лиц».

Инструкция утвержденная Постановлением Фонда социального страхования РФ, Минфином РФ, ГНС РФ от 2.10.96г. №162/2/87-1-07 «О порядке взимания и учета страховых взносов, расходования и учета средств государственного социального страхования».

Порядок уплаты страховых взносов работодателями и гражданами в Пенсионный фонд РФ, утвержденный Постановлением Верховного Совета РФ от 27.12.91г. № 2122-1.

Постановление Министерства труда и социальных резервов РФ от 22.01.1999г. №2. Порядок исчисления среднего заработка в 1999г.

Производственная практика. Подготовка, оформление и защита дипломных работ: методические указания / сост. Н.В. Лыжина, С.Ш. Останина, Л.Б. Ланцберг; Казен.гос.технол.ун-т. – Казань, 1998.- с. 28 – 30.

Справочно-правовая система «КонсультантПлюс».

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Единая тарифная сетка ООО «Техно-Ресурс».

Таб.№

ФИО

Должность

Подразделение

Оклад

Характер

работы

сотр.

Кол-во

детей

Тип вычета
1

0000000033

Аксанов Наиль Камилевич

Зам. нач. произ. цеха

производственный цех

1500

Осн.

0

Вычеты не предоставляются
2

0000000016

Аксенов Илья Александрович

Механник

торговая точка магазин

1000

Осн.

0

400 руб.
3

0000000045

Альмеев Рамиль Рашитович

Контролер изоляционных работ методом УЗК, МК и механич. испытаний

производственный

цех

2800

Осн.

0

Вычеты не предоставляются
4

0000000002

Амерханова Венера Рафаэлевна

Гл. бухгалтер

основное подразделение

7000

Осн.

0

400 руб.
5

0000000029

Амиров Ильдар Ильдусович

Электросварщик 5 разряда

производственный цех

1500

Осн.

1

400 руб.
6

0000000027

Багаутдинов Жаудат Ибрагимович

Слесарь 5 разряда

производственный цех

1500

Осн.

0

400 руб.
7

0000000032

Белов Николай Иванович

Токарь 6 разряда

производственный цех

1600

Осн.

0

400 руб.
8

0000000049

Буйров Василий Викторович

Слесарь

производственный цех

1500

Осн.

0

400 руб.
9

0000000013

Гайнуллина Нурзия Гусмановна

Зав.склада (Киндери)

основное подразделение

3500

Осн.

0

Вычеты не предоставляются
10

0000000015

Галлямов Андрей Ирекович

Механник

транспортный цех

1000

Осн.

0

400 руб.
11

0000000039

Гаспарян Вячеслав Багатурович

Слесарь-сварщик на машинах контакт.сварки п/эт. труб

производственный цех

1500

Осн.

0

Вычеты не предоставляются
12

0000000014

Гисматов Рамиль Ринатович

Снабженец

основное подразделение

4598

Осн.

0

400 руб.
13

0000000044

Дрозд Василий Васильевич

Контролер сварочных работ ВИК и РК

производственный цех

2800

Осн.

0

Вычеты не предоставляются
14

0000000007

Дрозд Светлана Сергеевна

Зам. гл. бухгалтера

основное подразделение

6218

Осн.

1

400 руб.
15

0000000003

Зарипов Ильгиз Ильдусович

Стар. механник

основное подразделение

5288

Осн.

0

400 руб.
16

0000000004

Захаров Константин Алексеевич

Зам. ген. директора

основное подразделение

6837

Осн.

0

400 руб.
17

0000000008

Исмакова Диля Шамилевна

Бухгалтер

основное подразделение

3450

Осн.

0

400 руб.
18

0000000030

Каюмов Рашит Сафиуллович

Слесарь 5 разряда

производственный цех

1500

Осн.

0

400 руб.
19

0000000043

Киселева Флюра Ибрагимовна

Инженер по охране труда

основное подразделение

1500

Осн.

0

Вычеты не предоставляются
20

0000000010

Короткова Надежда Вальтеровна

Зав. склада

основное подразделение

3794

Осн.

1

400 руб.
21

0000000038

Косов Владимир Михайлович

Нач. произ. цеха

производственный цех

6000

Осн.

0

400 руб.
22

0000000012

Липатов Владимир Александрович

Грузчик

основное подразделение

1000

Осн.

1

400 руб.
23

0000000035

Минвалеев Мансур Абдулбареевич

Слесарь 5 разряда

производственный цех

1500

Осн.

0

400 руб.
24

0000000050

Орехов Антон Михайлович

Техник — электрик

производственный цех

1500

Осн.

0

400 руб.
25

0000000048

Родькин Игорь Сергеевич

Разнорабочий

основное подразделение

4000

Осн.

0

400 руб.
26

0000000022

Салахов Радик Ленарович

Мастер по производству металлоконструкций

производственный цех

5500

Осн.

0

Вычеты не предосткавляются
27

0000000005

Сватеева Наталья Александровна

Офис-менеджер

основное подразделение

3450

Осн.

0

400 руб.
28

0000000011

Хайбуллин Ильфир Марсович

Стропальщик — грузчик

основное подразделение

4374

Осн.

2

400 руб.
29

0000000001

Юмакулов Рауль Эрикович

Генеральный директор

основное подразделение

7337

Осн.

2

400 руб.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

УТВЕРЖДАЮ

Генеральный директор

ООО «Техно – Ресурс»

______Юмакулов Р.Э.

«____»________2005 г.

РАСЧЕТ

Часовых тарифных ставок на «___»__________2005 г.

165,5 ч/ч

Разряды

Тарифный разряд

1

2

3

4

5

6

Тарифный

коэффициент

1,0

1,085

1,186

1,339

1,542

1,8

Тарифные ставки

для рабочих

повременщиков

8-85

9-60

10-50

11-85

13-65

15-93

Часовые тарифные

ставки для рабочих

повременщиков и

сдельщиков

1465-56

1589-76

1738-80

1962-36

2260-44

2638-01

ПРИЛОЖЕНИЕ В

«Утверждаю»

Генеральный директор ООО «Техно-Ресурс»

_______________ Р.Э. Юмакулов

«01» января 2006г.

Штатное расписание ООО «Техно-Ресурс».

ФИО

Должность

Подразделение
1

Аксанов Наиль Камилевич

Заместитель начальника производственного цеха

производственный цех
2

Аксенов Илья Александрович

Механик

торговая точка магазин
3

Альмеев Рамиль Рашитович

Контролер изоляционных работ методом УЗК, МК и механических испытаний

производственный

цех

4

Амерханова Венера Рафаэлевна

Главный бухгалтер

основное подразделение
5

Амиров Ильдар Ильдусович

Электросварщик 5 разряда

производственный цех
6

Багаутдинов Жаудат Ибрагимович

Слесарь 5 разряда

производственный цех
7

Белов Николай Иванович

Токарь 6 разряда

производственный цех
8

Буйров Василий Викторович

Слесарь

производственный цех
9

Гайнуллина Нурзия Гусмановна

Заведующий складом (Киндери)

основное подразделение
10

Галлямов Андрей Ирекович

Механик

транспортный цех
11

Гаспарян Вячеслав Багатурович

Слесарь-сварщик на машинах контактной сварки п/эт. труб

производственный цех
12

Гисматов Рамиль Ринатович

Снабженец

основное подразделение
13

Дрозд Василий Васильевич

Контролер сварочных работ ВИК и РК

производственный цех
14

Дрозд Светлана Сергеевна

Заместитель главного бухгалтера

основное подразделение
15

Зарипов Ильгиз Ильдусович

Старший механик

основное подразделение
16

Захаров Константин Алексеевич

Коммерческий директора

основное подразделение
17

Исмакова Диля Шамилевна

Бухгалтер

основное подразделение
18

Каюмов Рашит Сафиуллович

Слесарь 5 разряда

производственный цех
19

Киселева Флюра Ибрагимовна

Инженер по охране труда

основное подразделение
20

Короткова Надежда Вальтеровна

Заведующий складом

основное подразделение
21

Косов Владимир Михайлович

Начальник производственного цеха

производственный цех
22

Липатов Владимир Александрович

Грузчик

основное подразделение
23

Минвалеев Мансур Абдулбареевич

Слесарь 5 разряда

производственный цех
24

Орехов Антон Михайлович

Техник — электрик

производственный цех
25

Родькин Игорь Сергеевич

Разнорабочий

основное подразделение
26

Сватеева Наталья Александровна

Бухгалтер

основное подразделение
27

Хайбуллин Ильфир Марсович

Стропальщик — грузчик

основное подразделение
28

Юмакулов Рауль Эрикович

Генеральный директор

основное подразделение
29

Юмакулов Тимур Эрикович

Водитель

основное подразделение

Контрольная работа: Налогообложение

Тема: «Расчет суммы пеней»

Задача 1

Определить сумму пеней по следующим данным:

Срок платежа

Сумма налога
начисленная

фактически уплаченная
20.05

7200,00

1200,00
27.05

5000,00
30.05

1000,00

Ставка рефинансирования ЦБ РФ – 13%.

Решение:

1). (7200 — 1200) Ч Налогообложение Ч 7дн. = 18,20 (руб.) – за период с 21.05 по 27.05

2). (6000 — 5000) Ч Налогообложение Ч 3дн. = 1,30 (руб.) – за период с 28.05 по 30.05

Тема: «Налог на добавленную стоимость (НДС)»

Задача 2

Определить цены, облагаемый оборот, сумму НДС по следующим данным:

Себестоимость единицы изделия – 560 руб.

Прибыль единицы изделия – 150 руб.

Товар не включен в спецперечень по НК РФ.

Объем реализации продукции – 500 шт. изделий.

Решение:

1). 560 + 150 = 710 (руб.) – цена производителя.

2). 710 Ч 18% = 127,80 (руб.) – НДС.

3). 710 + 127,8 = 837,8 (руб.) – цена отпускная.

4). 837,80 Ч 500 = 418 900 (руб.) – налоговая база.

5). 418 900 Ч 18 / 118 = 63 900 (руб.) – сумма НДС, подлежащая уплате в бюджет.

Задача 3

Определить сумму НДС, подлежащую уплате в бюджет:

Поступило на расчетный счет (без НДС):

— выручка за реализованную продукцию – 275 000 руб.

— сумма предоплаты – 30 000 руб.

С расчетного счета (с НДС):

— оплачено и оприходовано сырье – 70 800 руб.

— оплачен счет за отопление – 3540 руб.

Решение: 1). Начислено НДС:

275 000 Ч 18% = 49 500 (руб.)

30 000 Ч 18% = 5 400 (руб.)

Итого начислено 54 900 (руб.)

2). Налоговые вычеты:

70 800 Ч 18 / 118 = 10 800 (руб.)

3540 Ч 18 / 118 = 540 (руб.)

Итого вычетов 11 340 (руб.)

3). НДС в бюджет :

54 900 – 11 340 = 43 560 (руб.)

Тема: «Налог на доходы физических лиц (НДФЛ)»

Задача 4

Определить сумму налога на доходы физических лиц.

Рабочий. Герой России.

Начислено за январь:

— зарплата — 5 500 руб.

— материальная помощь — 1 000 руб.

Начислено за февраль:

— зарплата — 4 900 руб.

— пособие по временной нетрудоспособности — 520 руб.

Решение:

В налоговую базу включается начисленная з/плата, сумма пособия по временной нетрудоспособности. Размер материальной помощи, не превышающей 2 000 руб. не включается в налоговую базу. Ежемесячно работник предоставляется налоговый вычет в размере 500 руб. (как Герою России) независимо от суммы совокупного годового дохода. Расчет налоговой базы ведется ежемесячно нарастающим итогом.

1). 5 500 – 500 = 5000 (руб.) – налоговая база в январе.

2). 5 000 Ч 13% = 650 (руб.) – НДФЛ за январь.

3). 5 500 + 4 900 + 520 – 2 Ч 500 = 9920 (руб.) – налоговая база в феврале.

4). 9920 Ч 13% = 1290 (руб.) – НДФЛ за 2 месяца.

5). 1290 – 650 = 640 (руб.) – НДФЛ за февраль.

Задача 5

Работник у ежемесячно начисляется заработная плата – 6000 руб. работник – инвалид III группы и имеет право на ежемесячный вычет 500 руб. кроме того, он имеет двух детей в возрасте до 18 лет. В текущем налоговом периоде работник потратил на свое обучение сумму 5 700 руб. и на лечение детей 2 500 руб. В бухгалтерию предоставлены все необходимые документы..

Определить сумму НДФЛ, подлежащую уплате за год.

Решение:

Расчет суммы НДФЛ по месту основной работы.

Годовая сумма вычетов по инвалидности: 500 Ч 12 мес. = 6 000руб.

Доход работника, рассчитанный с начала года нарастающим итогом превысит 40 000 руб. в июле (6 000 Ч 7 = 42 000). Поэтому налоговые вычеты на содержание детей будут применятся только в январе – июне. Размер вычета на детей составит: 600 руб. Ч 2 ребенка Ч6 мес. = 7 200 руб.

Общая сумма стандартных налоговых вычетов за год: 6 000 + 7 200 = 13 200 руб. Налоговая база за год: 6 000 Ч 12 – 13 200 = 58 800 руб.

Сумма НДФЛ, уплаченного по месту основной работы: 58 800 Ч 13% = 7 644 руб.

По окончании налогового периода налогоплательщик имеет право обратиться в налоговые органы с просьбой предоставить ему социальные налоговые вычеты (на обучение и на лечение). Для этого производится перерасчет.

Перерасчет суммы НДФЛ в налоговом органе.

Расчет стандартных налоговых вычетов производится аналогично:

500 Ч 12 мес. = 6 000 руб.

600 руб. Ч 2 ребенка Ч 6 мес. = 7 200 руб.

6 000 + 7 200 = 13 200 руб. – сумма стандартных вычетов.

Так как сумма расходов на обучение и лечение не превышает предельного размера (38 000 руб.), то они принимаются в полном объеме: 5 700 + 2 500 = 8 200 руб.

Всего вычетов: 13 200 + 8 200 = 21 400 руб.

Налоговая база за год, исчисленная в налоговом органе: 6 000 Ч 12 – 21 400 = 50 600 руб.

Сумма НДФЛ, исчисленная в налоговом органе: 50 600 Ч 13% = 6 578 руб.

Сумма налога, подлежащая возврату налогоплательщику: 7 644 – 6 578 = 1 066 руб.

Тема: «Налог на имущество организаций»

Задача 6

Определить среднегодовую стоимость имущества за каждый отчетный период и сумму налога за год /ставка предельная/.

Стоимость имущества:

на 1.01 — 550 000 руб.

на 1.02 — 448 000 руб.

на 1.03 — 352 000 руб.

на 1.04 — 500 000 руб.

на 1.05 — 448 000 руб.

на 1.06 — 610 000 руб.

на 1.07 — 580 000 руб.

на 1.08 — 645 000 руб.

на 1.09 — 680 000 руб.

на 1.10 — 670 000 руб.

на 1.11 — 890 000 руб.

на 1.12 — 812 000 руб.

на 1.01 след. года — 770 000 руб.

Решение: 1). (550 000 + 448 000 + 352 000 + 500 000) / 4 = 1 850 000 / 4 = 465 500 (руб.) – стоимость имущества за 1 кв.

2). (1 850 000 + 488 000 + 610 000 + 580 000) / 7 = 3 528 000 / 7 = 504 000 (руб.) – стоимость имущества за полугодие.

3). (3 528 000 + 645 000 + 680 000 + 670 000) / 10 = 5 523 000 / 10 = 552 300 (руб.) – стоимость имущества за 9 мес.

4). (5 523 000 + 890 000 + 812 000 + 770 000) / 13 = 7 995 000 / 13 = 615 000 (руб.) – стоимость имущества за год.

5). 615 000 Ч 2,2% = 13 530 (руб.) – сумма налога за год.

Задача 7

ООО «Надежда» владеет помещением, где хранятся товары. Первоначальная стоимость здания – 700 000 руб. сумма начисленной амортизации составляет:

на 1.01 — 18 000 руб.

на 1.02 — 19 500 руб.

на 1.03 — 21 000 руб.

на 1.04 — 22 500 руб.

Определить налоговую базу по налогу на имущество организации и сумму налога за 1 квартал /ставка предельная/.

Решение:

При определении налоговой базы имущество учитывается по его остаточной стоимости, которая составляет разницу между первоначальной стоимостью и суммой начисленной амортизации.

Средняя стоимость имущества в целях расчета налога на имущество составит:

Налогообложение = 679 750 (руб.)

Сумма налога, подлежащая уплате в 1 квартале, составит:

Налогообложение Ч 679 750 Ч 2,2% = 3739 (руб.)

Тема: «Другие виды региональных налогов»

Задача 8

Организация занимается предпринимательской деятельностью в сфере игорного бизнеса. На 1 мая 2005г. в организации было зарегистрировано:

касс тотализатора – 1

игровых автоматов – 14

С 10 мая дополнительно установлено:

Игровых столов – 5

Касс букмекерской конторы – 1

С 18 мая дополнительно установлено:

Игровых автоматов – 4

Исчислить налог на игорный бизнес за май 2005 года по данной организации. Применить ставки, установленные на территории вашего субъекта РФ.

Решение:

Сумма налога по объектам, установленным до 10 мая: 1 Ч 60 000 + 14 Ч 3 750 = 112 500 (руб.)

Сумма налога по объектам, установленным до 18 мая: 5 Ч 60 000 + 1 Ч 60 000 = 360 000 (руб.)

Сумма налога по объекта, установленным после 18 мая: Налогообложение (руб.)

Общая сумма налога за налоговый период (за май): 112 500 + 360 000 + 7 500 = 480 000 (руб.)

Задача 9

Транспортное средство имеет мощность двигателя 150 л.с. 5 мая 2004г. налогоплательщиком заменен и зарегистрирован новый двигатель. Мощность нового двигателя составила 180 л.с. Законом РФ установлена ставка транспортного средства 50 руб. за 1 л.с.

Определить сумму транспортного налога за налоговый период.

Решение:

Сумма транспортного налога за 2004г. в этом случае составит:

Налогообложение (руб.)

Тема: «Упрощенная система налогообложения»

Задача 10

Организация уплачивает единый налог по упрощенной системе налогообложения. Объектом налогообложения являются доходы, объем которых за 1 квартал 2004 года составил 1 534 350 рублей. Сумма выплаченной зарплаты за 1 квартал составила 146 000 рублей.

Рассчитать сумму налога по УСН за 1 квартал 2004г.

Решение:

Сумма налога за 1 квартал:

Налогообложение (руб.)

Исчисленную сумму можно уменьшить на сумму уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (14% от начисленной зарплаты), но не более 50% суммы налога.

Сумма взносов на ОПС за 1 квартал составит:

Налогообложение (руб.)

Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет:

Налогообложение (руб.)

Тема: «Система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности»

Задача 11

Предприятие розничной торговли является плательщиком ЕНВД. Рассчитать сумму ЕНВД на 1 квартал 2005г., если площадь торгового зала 67 кв.м. (постоянная в течении квартала). Базовая доходность 1 800 руб. К1=1; К2=0,45; К3=1,104. В течение квартала предприятие уплатило взносы на ОПС в сумме 6 500 руб. и выплатило пособия по временной нетрудоспособности – 1000 руб.

Решение:

Размер вмененного дохода за 1 квартал составит:

Налогообложение (руб.)

Сумма налога за 1 квартал:

Налогообложение (руб.)

Исчисленную сумму можно уменьшить на сумму уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (но не более 50% суммы налога) и на сумму выплаченных пособий по временной нетрудоспособности.

Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет:

Налогообложение (руб.)

Реферат: Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

СПАХІ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.33 – 007.271 – 053.1/.2 – 07 – 089.8

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНОЇ НЕПРОХІДНОСТІ ШЛУНКУ У ДІТЕЙ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Соловйов Анатолій Єгорович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії з курсом анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Боднар Борис Миколайович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор

Кукуруза Юрій Петрович,

професор кафедри дитячої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Давиденко В’ячеслав Борисович,

завідувач кафедри дитячої хірургії Харківського національного

медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться ”18” вересня 2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03. при Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна,3)

Автореферат розісланий «1» серпня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03,

к. мед. н., доцент Я.М. Вітовський

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальною проблемою хірургії вад розвитку у дітей є вроджена непрохідність шлунку (ВНШ). До аномалій розвитку шлунку, що супроводжуються його непрохідністю, відносяться атрезії, мембрани антрального відділу, дуплікації органу і вроджений гіпертрофічний пілоростеноз (ВГПС) [Г.А. Баиров, Н.С. Манкина, 1977; И.Н. Григович, 1985; Б.М. Боднар, 2003; H. C. Kuo, 2004].

Найбільш частою причиною вродженої непрохідності травного каналу у дітей є пілоростеноз, який зустрічається в межах 1,3-5 випадків на 1000 новонароджених [Д.Ю. Кривченя, Л. Р Чеканова., 1991; M. Hernanz-Schulman, 2004]. Інші варіанти ВНШ зустрічаються значно рідше, їх частота складає 1-2% від всіх атрезій травного тракту або 1: 50000-100000 новонароджених [А.А. Пономарев, А.А. Курыгин, 1987; В.З. Москаленко, 2004].

Література, яка висвітлює результати вивчення етіології і патогенезу захворювань, не дає вичерпних відповідей щодо причин і механізмів розвитку ВНШ [Й.І. Библюк, О.Д. Феофанов, М.В. Глагович та ін., 2007; M. B. Jedd, L. J. Melton, M. R. Griffin, et al., 1988]. Так, відсутні аргументовані підтвердження, спадкового або придбаного ґенезу ВГПС. Нез’ясована роль ендокринної системи в патогенезі захворювання: вказівки на різний ступінь концентрації інтестинальних гормонів і підвищення рівнів деяких жіночих статевих гормонів в крові хворих на ВГПС також не знаходять пояснення [J. M. Schroder, 1992; I. M. Rogers, 1995; A. C. Dick, 2001].

Суперечливими залишаються і відомості про патоморфологічні зміни, що відбуваються при ВНШ. При цьому спроби проведення клініко-морфологічних паралелей або засновані на недостатньому матеріалі, або свідчать про відсутність зв’язку характеру перебігу захворювань із ступенем цих змін, віком і статтю хворих [Е.В. Крет, 1991; N. Guarino, H. Shima, P. Puri, 2000].

Недостатньо вивченими можуть бути визнані і характеристики клінічного перебігу ВНШ при різних анатомічних різновидах аномалій шлунку. Існуюча класифікація тяжкості ВГПС заснована на рівнях гіпотрофії і не враховує різноманітності клінічних варіантів і морфологічної перебудови ураженого органу при даному захворюванні, а дослідження показників гомеостазу торкаються тільки кислотно-лужного стану, деяких функцій печінки і системи скипання крові [Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В., Красовская, 1988; В.А. Сермягин, В.А. Юрчук, Н.А. Лушина и др., 2007]. Суперечливі відомості і про стан шлункової секреції у дітей з ВГПС [Е.В. Великанов, 1998; Худов В.К., 2006; G. Batcup, L. Spitz, 1999].

Сучасний стан клінічної медицини вимагає використання діагностичних досліджень, які засновані на малоінвазивних, високоефективних способах. Проте, до теперішнього часу діагностика захворювань, окрім клінічних методів, здійснюється або на основі переважно рентгенологічних досліджень, або пріоритети відводяться тільки ендоскопічним або ультразвуковим методикам верифікації деяких видів ВНШ [В.Н. Мартыненко, С.В. Минав, Ю.М. Вереютин и др., 2003; А.Ф. Дронов, И.В. Поддубній, В.И., Котлобовский, 2007; Й.І. Библюк, О.Д. Феофанов, М.В. Глагович та ін., 2007]. Це визначає відсутність в арсеналі дитячих хірургів алгоритмів діагностики ВНШ з обґрунтуванням чітких свідчень до використання того або іншого методу на основі їх роздільній здатності у кожному конкретному випадку.

Оперативне лікування рідкісних видів ВНШ залежить від форми захворювання, анатомічного варіанту аномалії, наявності ускладнень і супутніх захворювань [Н.Л. Кущ, 1983; И.П. Журило, В.К. Литовка, В.П. Кононученко, В.З. Москаленко, 1997; Д.Ю. Кривченя, Т.І. Даньшин В.П. Сорока та ін., 2005]. Рідкість даних вад розвитку зумовила недостатній особистий досвід кожного з клініцистів, що приводить до виникнення труднощів щодо ранньої діагностики, вибору найбільш адекватного хірургічного втручання у кожному конкретному випадку і високим показникам діагностичних помилок, що зберігаються до теперішнього часу при даних захворюваннях [И.Н. Григович, 1985; В.З. Москаленко, И.П. Журило, В.К. Литовка, 2004; K. Kaneko, H. Ando, Y. Watanabe, et al., 1997].

В основу лікування ВГПС покладена операція — пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом, яка спрямована на відновлення прохідності пілоричного відділу шлунку і має позитивні безпосередні результати, що можливо, і зумовило відсутність фундаментальних розробок проблеми впродовж багатьох років. При цьому існують одиничні повідомлення, присвячені дослідженню віддаленого катамнезу у дітей, що перенесли традиційне хірургічне втручання [Б.М. Боднар, С.В. Шестобуз, В.Л. Брожик та ін., 2003; Е.М. Хаматханова, Ю.И. Кучеров, А.В. Гераськин, 2007; W. M. Sun, S. M. Doran, K. L. Jones, et al., 2000]. Ці роботи, що засновані на невеликому матеріалі і недостатньому використанні сучасних методів дослідження, є в значній мірі суперечливими. Вони або демонструють різну частоту віддалених ускладнень захворювання у вигляді порушень прохідності пілоричного відділу, що зберігаються, і різної гастроентерологічної патології, або свідчать про сприятливі віддалені результати лікування хвороби.

У вітчизняній літературі відсутні також і свідоцтва щодо розробок сучасних хірургічних методів лікування ВНШ і найбільш частого її варіанту — ВГПС на основі ендовідеохірургічної техніки. У роботах закордонних авторів, присвячених лапароскопічному лікуванню даного захворювання, недостатньо освітлені методологічні підходи до анестезіологічного забезпечення і техніки проведення ендоскопічної пілороміотомії [В.У. Сатаев., 1997; Ю.А. Козлов, 2006; В.И. Шевчук, 2007; D. Gogolja, S. Visnjic, B. Maldini, et al., 2001]. Потребують подальшої оптимізації і методи передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих на основі більш ширшого використання ентерального зондового харчування [Е.В. Крет, 1991; Т.В. Кpасовская, 2000].

Викладене багато в чому визначає актуальність проблеми і зумовило мету і завдання цього дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету на тему: «Діагностика і лікування вроджених вад розвитку сечової системи, шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату у дітей» (шифр теми НДР — ІН 14.01.09.06.; державний реєстраційний номер — 01.01. U 003307).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування дітей з вродженою непрохідністю шлунку шляхом розкриття нових ланок патогенезу, розробки алгоритмів діагностики, прогнозування перебігу, нових способів оперативного втручання, передопераційної підготовки і післяопераційного ведення.

Задачі дослідження.

1. Вивчити епідеміологічні показники, клінічні прояви і рівні порушень гомеостазу у дітей з вродженою непрохідністю шлунку.

2. Оцінити можливості рентгенологічних, ендоскопічних і ультразвукових методів в діагностиці вродженої непрохідності шлунку, а також стан гемодинаміки воротаря при вродженому пілоростенозі на підставі допплерівського сканування. Розробити алгоритми діагностичного моніторингу перебігу захворювань.

3. Дослідити рівні інтестинальних гормонів, кислотоутворюючу функцію слизуватої оболонки шлунку у новонароджених і грудних дітей з вродженим пілоростенозом.

4. Вивчити морфологічну перебудову тканин шлунку хворих з вродженою непрохідністю за допомогою методів описової морфології і морфометрічного аналізу, визначити клініко-морфологічні паралелі при ВГПС.

5. Оцінити безпосередні і віддалені результати загальноприйнятих методів лікування вродженої непрохідності шлунку.

6. Визначити алгоритм прогнозування віддалених ускладнень гіпертрофічного пілоростенозу на основі математичного моделювання.

7. Розробити методи передопераційної підготовки і післяопераційного ведення у дітей з вродженим пілоростенозом і рідкісними видами вродженої непрохідності шлунку.

8. Запропонувати патогенетично обґрунтовані методи хірургічного лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу з впровадженням малоінвазивних методів. Оцінити безпосередні і віддалені результати їх використання.

Об’єкт дослідження. Вроджена непрохідність шлунку у дітей

Предмет дослідження. Клінічні прояви, характеристика лабораторних показників, методи діагностики і хірургічного лікування, безпосередні і віддалені результати лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей.

Методи дослідження. З метою аналізу клінічного перебігу і лабораторних показників у хворих з ВНШ використані формалізовані клініко-анамнестичні дані історій хвороби. Імуноферментні методи використані для визначення рівнів в крові гастроінтестінальних гормонів. Рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні методи – для розробки алгоритмів діагностики і лікування. Методи описової морфології і комп’ютерної морфометрії для вивчення патоморфологічних характеристик ВНШ. Лапароскопічні – для розробки і впровадження способів лікування. Статистичні – для визначення достовірності отриманих результатів і розробки методів прогнозування.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі аналізу епідеміологічних показників вроджених аномалій шлунку, вперше встановлено, що разом з генотипічною схильністю до даних пороків, вирішуючими чинниками для їх розвитку є несприятливі впливи навколишнього середовища.

Дослідженнями клінічних проявів захворювань виявлені найбільш значущі показники їх перебігу, визначені взаємозв’язки цих характеристик з особливостями і ступенем порушень гомеостазу і можливими ускладненнями.

На основі проведеного аналізу здатності сучасних діагностичних методів, використовуваних при ВНШ, розроблений алгоритм діагностичного моніторингу і нові науково обґрунтовані способи діагностики захворювань.

Вперше на основі доплерівського сканування досліджені показники артеріального кровобігу в стінці воротаря в нормі і при ВГПС, визначена роль порушень гемодинаміки в патогенезі морфологічної перебудови пілоричного сфінктера.

Вперше показана роль регуляторних гастроінтестинальних пептидів в патогенезі порушень функцій шлунку при вродженому гіпертрофічному пілоростенозі і в механізмах розвитку морфологічних змін пілороантральної зони.

Досліджена морфологічна картина рідкісних вроджених вад шлунку, що супроводжуються його непрохідністю. Вперше на основі системного морфометрічного аналізу досліджені кількісні характеристики м’язової оболонки воротаря в нормі і показані особливості морфоструктурної перебудови пілоричного відділу шлунку при ВГПС і їх зв’язок з характером клінічного перебігу захворювання.

Дослідженнями безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування ВНШ виявлені причини найбільш частих ускладнень раннього післяопераційного періоду. Вперше встановлено, що у віддаленому катамнезі у дітей, що перенесли ВГПС, мають місце диспластичні зміни, що характеризуються порушенням зростання і розвитку пілороантральної зони шлунку, які сприяють розвитку гастродуоденальної патології.

Вперше розроблений алгоритм прогнозування характеру віддаленого перебігу ВГПС на основі математичної процедури дискримінантного аналізу.

Патогенетично обґрунтовані і розроблені методи оптимізації передопераційної підготовки, хірургічного лікування і післяопераційної реабілітації хворих на ВНШ. Вперше в Україні представлені результати аналізу використання удосконалених методів лапароскопічної техніки для хірургічного лікування ВГПС.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження в практику нових методів діагностики ВНШ і алгоритму, заснованого на поетапному використанні всіх сучасних діагностичних методів, з максимальним урахуванням їх роздільної здатності у кожному конкретному випадку дозволило істотно підвищити ефективність їх використання, понизити частоту застосування рентгенологічних методів дослідження, а також скоротити час перебування хворих в стаціонарі до оперативного лікування

Розроблений на підставі дискримінантного аналізу і впроваджений в практику алгоритм прогнозування перебігу післяопераційного періоду у дітей з ВГПС дозволяє виділити групу ризику віддалених ускладнень захворювання і використовувати в їх лікуванні методи ранньої профілактики.

Впровадження в практику вдосконалених і нових методів передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації хворих з ВНШ дозволило поліпшити результати лікування і підвищити економічну ефективність за рахунок зменшення об’ємів медикаментозного лікування і скорочення термінів перебування хворих в стаціонарі.

Використання найбільш оптимальних методів хірургічного лікування рідкісних видів ВНШ і нових методів оперативного лікування ВГПС у хворих в групі ризику розвитку віддалених ускладнень дозволяє поліпшити безпосередні і віддалені результати лікування цієї категорії хворих.

Впровадження в практику першого досвіду в Україні використання лапароскопічної техніки і удосконалених її способів для лікування ВГПС забезпечує профілактику можливих ускладнень відкритого втручання, добрий косметичний результат, полегшує перебіг раннього післяопераційного періоду і підвищує економічну ефективність за рахунок скорочення термінів післяопераційної реабілітації хворих. Використання методів знеболення, заснованих на особливостях проведення лапароскопічних втручань у новонароджених і дітей грудного віку, дозволяє уникнути інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень анестезіологічної допомоги.

Розроблені методики впроваджені в практику хірургічних відділень міської дитячої багатопрофільної лікарні №5 м. Запоріжжя, обласної дитячої клінічної лікарні м. Запоріжжя, хірургічних відділень лікарень м. Дніпропетровська, м. Донецька, м. Харкова. Основні положення дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрі дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з питань діагностики і лікування ВНШ у дітей. Він брав участь в діагностиці і лікуванні 95% аналізованих хворих. Самостійно виконано 92% відкритих і 100% лапароскопічних втручань.

Аналіз і інтерпретація методів діагностики і лікування 70% хворих з рідкісними видами ВНШ проводилися спільно із завідувачем кафедрою дитячої хірургії Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця професором Д.Ю. Кривченей і науковим консультантом роботи професором А. Є. Соловйовим.

Автор особисто здійснював динамічне спостереження за станом 87% хворих в ранньому післяопераційному періоді і у 70% дітей при вивченні віддалених результатів загальноприйнятих методів лікування. При вивченні віддаленого катамнезу у хворих з ВГПС рентгенологічні і ультразвукові дослідження, їх аналіз і інтерпретація проводилися спільно із завідуючим рентгенологічним відділенням обласної дитячої лікарні м. Запоріжжя Б.Г. Токаревим.

Розробка і впровадження методів анестезіологічного забезпечення лапароскопічних втручань при ВГПС проводилася спільно із завідувачем курсу дитячої анестезіології Запорізького державного медичного університету д. мед. н., професором С.С. Киреєвим.

Морфологічні дослідження проведені в Інституті клінічної патології Запорізького державного медичного університету під керівництвом завідувача кафедри патологічної анатомії професора В.О. Туманського.

Дослідження рівнів інтестинальних гормонів у дітей з ВГПС проведені на базі ЦНДЛ (завідувач – д. мед. н.І.І. Зинкович) Донецького Національного медичного університету.

Автором самостійно розроблені основні положення дисертації, патогенетично обґрунтовані і запропоновані технології діагностики і лікування, що представлені в роботі.

У загальних публікаціях 95% ідей і розробок належить претендентові. Автором самостійно проведені статистична обробка, аналіз отриманих даних, інтерпретація результатів, наукових положень, формулювання висновків, розробка практичних рекомендацій і написання тексту дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на 12 наукових форумах: науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої хірургії» (м. Запоріжжя, 1995г), першому українському конгресі фахівців ультразвукової діагностики (Київ, 1999г), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002г), засіданні Запорізького обласного товариства хірургів (Запоріжжя, 2003), всеукраїнській науково-практичнії конференції з міжнародною участю: „Хірургія новонароджених та дітей раннього віку ” (Львів, 2003г), всеукраїнській науково-практичній конференції: „Проблемні питання лікування дітей ” (Київ, 2004г), всеукраїнській науково-практичній конференції з дитячої анестезіології і інтенсивної терапії: „Сучасні питання дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ” (Київ, 2005 р), всеукраїнському науково-практичному семінарі: „Покращення рівня інформованості медичних працівників про сучасні медичні технології, засоби збереження здоров`я та активного довголіття ” (Запоріжжя, 2005 р), ХХI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р), III з’їзді ендоскопистів України (Тернопіль, 2005 р), I Всеукраїнському Конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю (р. Хмільник, 2007г).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт, з них 19 статей в наукових журналах і в збірках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 патентів України на винаходи, 14 статей та тез науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація подана на 415 сторінках друкарського тексту. Складається зі вступу, 9 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, з них кирилицею – 165, латиницею – 256. Робота ілюстрована 113 рисунками і 49 таблицями.

основний зміст

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 432 хворих з підозрою на вроджену непрохідність шлунку у віці від 1 доби до 15 років, що знаходилися на лікуванні з 1973 по 2007 рік в клініці дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету. Дівчаток було 69 (16%), хлопчиків – 363(84%). 19 хворих з рідкісними видами ВНШ знаходилися на лікуванні в клініках дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету і кафедри дитячої хірургії (завідувач – д. мед. н., професор Д.Ю. Кривченя) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця на базі Української спеціалізованої клінічної дитячої лікарні «ОХМАТДИТ».

В кожному випадку реєстрували місце проживання, стать, вік дитини, характер перебігу вагітності і пологів, масу тіла при народженні і під час надходження до стаціонару, групи крові і Rh-фактор, давнину захворювання (час від появи перших клінічних ознак хвороби до надходження хворих в стаціонар), клінічні прояви захворювань до госпіталізації. Під час надходження до стаціонару, окрім аналізу об’єктивних даних, всім дітям проводили загальноклінічні і біохімічні дослідження крові і сечі.

У 393(91%) хворих виявлені різні види вродженої непрохідності шлунку (табл.1). З них дівчат було 61 (16%), хлопчиків 331 (84%). При цьому переважали діти з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом, тоді як варіанти вродженої непрохідності шлунку, що рідко зустрічаються, склали 19(5%). Такий відсоток рідкісних вад шлунку, що супроводжуються його непрохідністю, значно перевищує існуючі показники і не відображає дійсну їх частоту у дітей, що пов’язано із спеціальним відбором цих хворих для отримання максимального об’єму вибірки з метою об’єктивізації досліджень.

Таблиця 1

Розподіл хворих залежно від виду вродженої непрохідності шлунку

Вид вродженої непрохідності

Кількість хворих (%)

ВГПС

374 (95,2%)
Дуплікації шлунку

13 (3,3%)
Мембрани шлунку

4 (1,0%)
Атрезії шлунку

2 (0,5%)
Загальна кількість хворих

393 (100%)

У 37 (7%) випадках вроджена непрохідність шлунку була виключена і виявлені інші захворювання, що супроводжувалися синдромом блювоти та вимагали диференціальної діагностики з вродженою непрохідністю шлунку. Ці хворі надалі були використані як контрольна група при вивченні клінічного перебігу захворювань, що супроводжуються непрохідністю шлунку.

Діагностичні заходи під час надходження дітей з природженою непрохідністю шлунку в хірургічний стаціонар, окрім об’єктивного дослідження, визначення загальноклінічних і біохімічних показників крові і сечі, включали рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні методи дослідження, комп’ютерну томографію.

Під час об’єктивного дослідження у хворих з підозрою на ВГПС особливу увагу приділяли виявленню таких патогномонічних ознак як видима перистальтика шлунку і пальпація потовщеного воротаря. У комплекс біохімічних досліджень у хворих з ВГПС, разом з показниками функцій печінки і нирок, кислотний-основного і білкового обміну, включали визначення концентрації інтестинальних гормонів – гастрину і соматостатину, що грають важливу роль в регуляції функцій шлункового травлення. За даними рентгенологічних досліджень реєструвалися і піддавалися аналізу прямі і непрямі ознаки ВНШ.

Важливу роль в діагностиці аналізованої патології грали сучасні методи УЗД. Під час ультразвукових досліджень при ВГПС на основі макрометричних показників вивчалися кількісні характеристики ураженої пілороантральної зони шлунку. Під час фіброгастроскопії оцінювали стан слизистої оболонки верхніх відділів травного тракту, евакуаторну функцію воротаря, кислотність шлунку за даними Ph-мерії.

У дітей з рідкісними видами вродженої непрохідності шлунку піддавали ретельному аналізу не тільки клінічні прояви захворювань на догоспітальному і госпітальному етапах, а і можливості використання сучасних методів діагностики. Додаткові методи обстеження у всіх хворих застосовувалися з урахуванням їх роздільної здатності у кожному конкретному випадку.

Передопераційна підготовка у хворих з ВНШ була спрямована на корекцію порушень гомеостазу. Її тривалість залежила від об’єму діагностичних заходів, ступені порушень водно-електролітного балансу і коливалася в межах від 1 до 7 діб. В основі передопераційної підготовки лежали інфузійна, трансфузійна терапія, дробове ентеральне зондове вигодовування, склад і об’єм яких визначався біохімічними показниками крові, евакуаторними можливостями шлунку, ступенем дефіциту маси тіла.

Оперативне лікування дітей з ВНШ проводили під загальним знеболенням, методи якого залежили від тяжкості коригованої патології, стану хворих, об’єму хірургічного втручання.

У 260 хворих з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом проводилася стандартна операція – пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом. Вона полягала в подовжньому розтині серозно-м’язової оболонки на передньо-верхній поверхні воротаря в безсудинній зоні з подальшим розведенням країв його м’язової рани до пролабування слизистої оболонки. Під час оперативного втручання оцінювали стан ураженої пілороантральної зони шлунку, її макроскопічні характеристики: колір, консистенцію, васкуляризацію субсерозного шару.

Макрометричні показники ураженого воротаря визначали за допомогою вимірювань його довжини і ширину. У 47 хворих під час оперативного втручання проводилася біопсія серозно-м’язової оболонки пілоричної зони шлунку з метою гістологічного і морфометрічного дослідження.

Об’єм і характер оперативного втручання у дітей з видами природженої непрохідності шлунку, що рідко зустрічаються, як правило, остаточно визначався інтраопераційно і залежив від анатомічного варіанту пороку.

У ранньому післяопераційному періоді дітям з ВГПС після стандартної пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом залежно від початкових порушень показників гомеостазу проводилася короткочасна інфузійна терапія з подальшим заміщенням її ентеральним вигодовуванням за стандартною схемою. Середнє перебування в стаціонарі цієї категорії хворих склало 14,12 ± 0,77 (М±м) ліжко-днів.

Післяопераційне лікування хворих з рідкісними варіантами ВНШ проводилося в об’ємах, визначуваних тяжкістю основного захворювання, оперативного втручання, супутньої патології і ускладнень. У них середнє перебування в стаціонарі склало 19,40 ± 1,17 койко-днів.

При аналізі безпосередніх результатів лікування дітей з вродженою непрохідністю шлунку враховувалися ускладнення основного захворювання, ускладнення, пов’язані з приєднанням супутньої патології і ускладнення власне оперативного втручання. При цьому у хворих з ВГПС в групу післяопераційних ускладнень основного захворювання були включені діти з зригуваннями, що продовжувалися, і блювотою більш за одну добу після оперативного лікування, що вимагало переходу на поступову схему вигодовування і збільшення об’ємів інфузійної терапії.

При дослідженні безпосередніх результатів дітям проводилася ультрасонографія пілороантральної зони шлунку в динаміці з визначенням макрометричних показників, що характеризують зворотний розвиток потовщення воротаря.

Результати дослідження віддаленого катамнезу після стандартних методів лікування ВГПС проаналізовані у 98 дітей в терміни від 1года до 24 років. З цією метою враховували скарги, рівень фізичного розвитку, результати контрастної рентгеноскопії і рентгеногастрографії шлунку, ультразвукового дослідження пілоричного відділу. Віддалені результати хірургічного лікування варіантів ВНШ, що рідко зустрічаються вивчені на основі скарг, об’єктивних даних, результатів ультрасонографії шлунку і ФГДС в терміни від 6 місяців до 3 років.

Загальноклінічні аналізи крові і сечі проводилися по стандартних методиках. З метою дослідження основного обміну вивчалися біохімічні показники крові: рівень залишкового азоту, креатиніну, сечовини, електролітний склад, загальний білок і його фракції, рівні білірубіну, а також показники коагулограми.

Ступінь гіпотрофії під час надходження дітей з ВГПС до хірургічного стаціонару визначали за даними, що включали, окрім дефіциту маси тіла від вікової норми, клінічні характеристики: стан шкіряних покривів, товщину підшкірно-жирового шару, тургор тканин, тонус скелетної мускулатури.

Для гіпотрофії I ступеня була характерна наявність дефіциту маси, що не перевищував 15-20%, помірне зменшення підшкірно-жирового шару, блідо-рожевий колір шкірних покривів з непостійним ціанозом, пониження тургору тканин і тонусу м’язів. При гіпотрофії II ступеня відставання в масі тіла від вікової норми коливалося в межах 20-30%, дистрофічні зміни шкірних покривів і підшкірно-жирового шару більш виражені, виявлялося зниження еластичності шкіри з повільним розпрямленням шкірної складки, блідість і сухість шкірних покривів з більш постійним ціанозом. Для III ступеня гіпотрофії характерними були дефіцит маси тіла більше 30%, більш виражені дистрофічні зміни шкіри і підшкірно-жирового шару, скелетної мускулатури.

Ультразвукові дослідження проводили на УЗИ-апаратах «ALOKA» і «SONOLINE» G-60 (SIMENS AG), що працюють в режимі реального часу, оснащених конвексним мультичастотным датчиком С-8 з частотою 5 — 7 Мгц і лінійними датчиками з частотою 5-10 Мгц. Дітей з підозрою на ВГПС досліджували в горизонтальному положенні на спині в два етапи – до і після годування.

Стан локальної гемодинаміки м’язової оболонки ураженого воротаря при ВГПС оцінювали під час УЗД з використанням доплерівського ефекту. При аналізі отриманих даних оцінювали якісні і кількісні показники кровотоку. До якісних показників відносять форму таку, що огинає доплерівський спектр, локалізацію максимуму спектрального розподілу, наявність і вираженість спектрального вікна. Форма, що огинає доплерівський спектр характеризує тип судин – з низьким або високим периферійним опором, ступінь функціональної активності органу, що кровопостачається даними судинами, наявність, характер і ступінь локального геодинамічного зрушення і системних геодинамічних порушень. Локалізація максимуму спектрального розподілу відображає тип потоку, наявність локальних порушень гемодинаміки, орієнтовні базові характеристики потоку.

У якості кількісних характеристик кровотоку визначали наступні показники:

1. Vps — пікову швидкість систолічного кровотоку, що характеризує амплітуду піку систоли.

2. TAMX – усереднену за часом максимальну швидкість кровотоку, що є середнім швидкісних складових що огинають доплерівський спектр за один або декілька серцевих циклів.

3. RI – індекс Пурцелота, що описує полягання периферичного опору в судинному басейні, що вивчається. Для судин з високим периферичним опором, характерним для гіпертрофованого пілоричного м’яза, величина індексу рівна відношенню суми пікової швидкості систоли і діастоли кровотоку до пікової швидкості систоли кровотоку.

4. S/D — систолічне співвідношення, що характеризує периферичний опір, який для судин з високим периферичним опором визначається як відношення пікової швидкості систоли і діастоли кровотоку.

Ендоскопічна діагностика ВГПС виконувалася апаратами «Olympus 6FXP20» (Японія) з діаметром дистального кінця 8 мм і «Karl Storz 11001» (Німеччина) з діаметром робочої частини 5мм.

Для контрастної рентгеноскопії і рентгенографії шлунку у дітей з підозрою на ВГПС в якості контрастної речовини використовували суспензію сірчанокислого барію. При неможливості виявлення прямих ознак пілоростенозу – подовження пілоричного каналу більше 0,6 см, і таких непрямих ознак як збільшення шлунку і його газового міхура, відсутність просування контрасту в цибулину ДПК, об’єм рентгенологічного дослідження розширювали. Для цього проводили відстрочені рентгензнімки з метою виявлення затримки контрастної речовини в шлунку більше 2-4 годин після прийому контрастної речовини.

Кислотність шлунку визначали за допомогою індикатора кислотності шлунку ІКЖ-2 (Україна) з робочим діапазоном визначення Ph від 0,8 до 9,0, що працює на основі методу потенціометра. Для вимірювання кислотності використовували 2 електроди: іоночутливий – вимірювальний мікрозонд, діаметром 2мм, і допоміжний – хлорсріблий електрод, що закріплюється під час дослідження на руці пацієнта.

Рівні інтестінальних гормонів – гастрину і соматостатину в крові досліджували у 32 дітей з ВГПС методом імуноферментного аналізу (ІФА). Концентрацію гастрину в крові визначали за допомогою стандартних наборів реагентів для визначення гастрину-17 в сироватці і плазмі (з гепарином, або ЭДТА) методомІФАГастрин-17(ІФА), Кат. №601 030 («Аналітіка-спб»). Рівні соматостатину визначали з використанням стандартних наборів реагентів для визначення Соматостатину — 14 методом ІФА, 96 (Peninsula,USA). Визначення гастроінтестинальних гормонів засноване на сэндвіч-методі ІФА, коли специфічні первинні антитіла до гастрину-17, адсорбовані на лунках мікропланшета, і специфічні гастрин-17 вторинні антитіла зв’язуються з гастрином-17 в зразку. Далі біотинильований IGG зв’язується з вторинними антитілами. Авідін, що мітиться пероксидазою хріну (HRP), забезпечує контроль і посилення реакції. Концентрацію гастрину і соматостатину в сироватці крові у хворих досліджували перед операцією і в першу, третю, сьому і десяту добу післяопераційного періоду. Контрольну групу склали 15 здорових дітей, що узгоджуються з групами дослідження за статтю і віком.

Дослідження морфоструктурної перебудови пілороантрального відділу шлунку при ВГПС здійснювали з використанням методів описової і кількісної морфології. Макроскопічні характеристики ураженого пілорусу вивчали під час оперативного втручання. При цьому оцінювали стан вісцеральної очеревини, колір, консистенцію воротаря, а макрометричні показники визначали за допомогою вимірів його довжини і ширини. Товщину м’язової оболонки органу вимірювали після проведення подовжньої пілороміотомії і розведення країв м’язової рани воротаря до пролабування його слизистого шару. Для вимірювань використовували стерильну металеву лінійку з міліметровими діленнями.

Патогістологічні і комп’ютерно-морфометричні дослідження пілороантральної зони шлунку 47 хворих ВГПС і 15 зразків нормального пілоричного відділу шлунку, вилучених під час розтинів дітей, померлих від захворювань не пов’язаних з поразкою травної системи, проведені в Інституті клінічної патології людини ЗДМУ (директор – д. мед. н., проф. Туманський В. О).

З метою відбору зразків ураженого воротаря під час оперативного втручання, після пілороміотомії і розведень м’язової рани пілорусу, з її краю подовжньо сікли ділянку серозном’язового шару на всю товщину стінки воротаря до слизистої оболонки.

Для патогістологічного і комп’ютерно-морфометричного досліджень шматочки стінки воротаря, видалені під час операції, фіксували у забуференому 10% формаліні, заливали в парафін, стандартні серійні зрізи виготовляли на прецезіоному ротаційному мікротомі НМ 3600 (Німеччина).

Структурні зміни в стінці воротаря оцінювали в парафінових препаратах, забарвлених гематоксиліном і еозином, а також методом Ван-Гіизон. Використовували метод прямої комп’ютерної морфометрії в мікроскопі Axioplan 2 з відеокамерою DXC-151A (Sony, Японія) із застосуванням пакету програм KS 200 (Kontron Elektronik, Німеччина). У забарвлених зрізах стінки воротаря визначали середню площу поперечних перетинів м’язових волокон на площині зрізу (Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей) і питому площу поперечних перетинів м’язових волокон (Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей), а також середню (Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей) і питому площі стромальних компонентів м’язової оболонки воротаря (Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей) з подальшим обчисленням питомого об’єму м’язового і стромального компонентів органу. Морфологічна характеристика рідкісних варіантів ВНШ досліджена у 19 хворих з використанням методів описової морфології. Для цього використовувався матеріал, отриманий під час оперативних втручань інтраопераційно і патологоанатомічних розтинів. Ділянки видалених тканин піддавалися стандартній гістологічній обробці, забарвленню гістопрепаратів гематоксилін-еозином і за Ван Гізон.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ПЕОМ з використанням стандартного пакету прикладних програм «Statіstіca for Wіndows». Числові показники результатів дослідження представлені в роботі у вигляді середніх арифметичних величин і їх стандартних помилок.

Результати досліджень. Епідеміологічні характеристики вродженої непрохідності шлунку в промисловому регіоні вивчені на прикладі Запорізької області. Проведений аналіз частоти даної патології з 1980 по 2006 рік. З цією метою досліджено 347 хворих з ВНШ, що знаходилися в цей період в клініці дитячої хірургії Запорізького медичного університету. З м. Запоріжжя було госпіталізовано 212 (61%) дітей, а з районів області – 135 (39%) хворих. Такий розподіл хворих свідчив про переважання (р ≤0,001) захворюваності ВНШ в обласному центрі. Всі хворі були розділені на три групи (періоди) з інтервалом в 9 років (табл.2).

Таблиця 2

Розподіл хворих з ВНШ в досліджених групах

Групи (періоди)

Кількість хворих (%)
I група (1980 — 1988)

152 (44%)
II група (1989 — 1997)

114 (33%)
III група (1998 — 2006)

81 (23%)
Всього

347 (100%)

Розподіл дітей в досліджуваних групах свідчить, що за період 1980-1988 роки зареєстровано істотно (р ≤ 0,05) більше за хворих, чим в другій і третій групах всредньому в 1,3 і 1,9 разу відповідно. Аналіз захворюваності з урахуванням демографічних показників динаміки народжуваності і зміни кількості дитячого населення в області за даними обласного центру медичної статистики (табл.3) показав прогресивне зниження кількості дитячого населення в області. Якщо зменшення цього показника в другому аналізованому періоді виявилося неістотним (р ≥ 0,05) і склало 8%, то за 1998-2006 роки (III період) відбулося його значне (р ≤ 0,01) пониження порівняно з першим періодом на 34,5% і на 30% щодо другого періоду дослідження.

Аналогічні результати отримані і при вивченні динаміки абсолютних значень народжуваності, які також мали достовірну (р ≤ 0,05) тенденцію до зниження всредньому на 18,5% за 1989-1997 роки щодо першого періоду і на 31,1% за 1998-2006 роки порівняно з другим періодом.

Таблиця 3

Залежність захворюваності ВНШ від демографічних показників

Періоди

дослідження

Середня кількість дитячого населення

(М ± м)

Середня кількість

новонароджених

(М ± м)

Захворюваність

ВНШ

I період

450224 ± 18008

22720 ± 579

0,74
II період

415277 ± 5157

18510 ± 741

0,70

III період

294922 ± 11796

12754 ± 321

0,71

Не дивлячись на прогресивне падіння народжуваності і зниження загальної кількості дитячого населення в області, показники захворюваності ВНШ на 1000 новонароджених зберігалися на стабільному рівні, достовірно (р ≥ 0,05) не відрізнялися один від одного. Схожа тенденція виявлена і при вивченні середніх значень госпітальної захворюваності, що склала в I періоді 0,039 і 0,031, — для другого і третього періодів (р ≥ 0,05).

Аналіз частоти госпіталізації дітей з ВНШ в м. Запоріжжі показав переважання (р ≤ 0,05) частоти даної патології, що склала 72%, в районах, де розташовані підприємства металургійного виробництва і хімічної промисловості, діяльність яких змінює екологічну обстановку в даних регіонах [А.И. Севальнев, 2005; 2007] і підвищує тератогенну активність фенотипічних дій на організм людини.

Аналіз клінічних проявів і лабораторних показників при ВГПС проведений у 243 дітей, що знаходилися в хірургічних відділеннях клініки дитячої хірургії Запорізького медичного університету з 1973 по 1993 р. і госпіталізованих у віці від 14 до 123 днів. Дівчаток було 31 (13%), хлопчиків 212(87%). Всім дітям була проведена стандартна операція – пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом.

Виявлено три варіанти клінічного перебігу ВГПС: гостре, підгостре і хронічне. Гострий перебіг хвороби характеризувався раптовим початком, переважанням блювоти «фонтаном» над зригуваннями, швидким наростанням порушень гомеостазу і зниження маси тіла. Давність захворювання у 79% цих хворих не перевищувала одного тижня.

Для підгострого перебігу, виявленого у 97 (40%) дітей, були характерні поступовий початок, часті зригування, менш виражені порушення гомеостазу, блювота «фонтаном» спостерігалася рідше. Середня давність захворювання в цій групі хворих склала 21±1,2 (М ± м) діб.

При хронічному варіанті, що спостерігався в 37 (15%) випадках, клінічна симптоматика носила рецидивуючий характер, наростала дуже поволі, зригування були непостійними, блювота виявлялася рідко і припинялася після зменшення об’ємів вигодовування. При такому перебігу ВГПС виникали значні труднощі в діагностиці, що вимагало спостереження в динаміці хвороби, повторних УЗД і рентгенологічних досліджень.

Аналіз частоти скарг, що пред’являються батьками хворих з ВГПС, під час вступу дітей в стаціонар показав, що при гострій формі захворювання істотно (р ≤ 0,001) превалювала блювота фонтаном, що починалася з першої доби захворювання. Блювота спостерігалася у 94(87%) хворих, була в об’ємах тих, що перевищували об’єм останнього годування і характеризувалася відсутністю приміси жовчі. Дана патогномонічна ознака ВГПС при підгострій і хронічній формі на початку захворювання виявлена лише у 24 (25%) і 5 (14%) хворих відповідно. У цієї категорії хворих в 75-86% випадків достовірно (р ≤ 0,001) переважали зригування створоженным молоком. Олігурія спостерігалася у 18 (17%) дітей, а запори у 16 (15%) хворих з гострою формою захворювання. Частіше ці ознаки виявлялися при млявому перебігу ВГПС у хворих з тривалою давністю захворювання, вираженими порушеннями водно-електролітного обміну і явищами гіпотрофії. Так при підгострому і хронічному перебігу захворювання зниження діурезу наголошувалося в 38% і 65% випадків, а затримка стільця – у 47% і 54% хворих відповідно.

Досліджена також і частота об’єктивних ознак ВГПС при різних клінічних формах захворювання (табл.4). Видима перистальтика шлунку при гострій формі реєструвалася значно частіше (р ≤ 0,01), ніж при хронічному перебігу ВГПС. Дана ознака з однаково високою частотою спостерігалася як при гострому (95%), так і при підгострому перебігу захворювання (98%). Потовщений воротар вдавалося пальпувати в більшості випадків (р ≤ 0,01) підгострої форми ВГПС. Відсутність яких-небудь об’єктивних ознак природженого пілоростенозу відмічена у 21% дітей з хронічною формою ВГПС.

Результати дослідження змін лабораторних параметрів при ВГПС показали, щоу хворих з гострою формою ВГПС встановлено зсув показників Ph крові в лужну сторону (табл.5).

Таблиця 4

Частота об’єктивних симптомів при різних формах ВГПС

Найменування симптому

Найменування форми захворювання

Гостра

(n = 109)

Підгостра

(n = 97)

Хронічна

(n = 37)

n

%

n

%

n

%
Симптом «пісчаного годинника»

75

69*

55

57

16

44*
Пальпація воротаря

29

26*

40

41*

13

35*
Відсутність симптомів

5

5*

2

2*

8

21*
Всього

109

100

97

100

37

100

Примітка: рівень значущості відмінностей порівнюваних груп з використанням критерію Фішера для доль * — р < 0,05.

Такі значення Ph крові у цих дітей, разом з виявленими гипокалій-, гіпохлоремією і підвищенням рівня іонів натрію, свідчили про наявність у них субкомпенсованої форми гіпохлоремічного алкалозу. Якщо при підгострій формі захворювання істотних відхилень від норми концентрації електролітів і Ph крові не виявлено, то для хворих з хронічним перебігом захворювання була характерна тенденція до зрушення кислотно-основного стану у бік ацидозу.

Таблиця 5

Рівні Ph і електролітів крові у хворих з ВГПС (М±м)

Найменування

показника

Характер перебігу ВГПС
Гострий

Підгострий

Хронічний
Ph крові

7,49 ± 0,21

7,41 ± 0,32

7,33 ± 0,28
Калій (ммоль/л)

3,10 ± 0,14

4,40 ± 0,16

3,80 ± 0,12
Натрій (ммоль/л)

158,70 ± 8,70

135,80 ± 5,80

142,40 ± 7,50
Хлор (ммоль/л)

83,40 ± 4,40

98,20 ± 5,10

93,30 ± 4,30

Аналіз вмісту білірубіну і його фракцій в крові хворих з ВГПС показав, що гіпербілірубінемія, що склала 154,80±5,90 мкмоль/л, більш характерна (р≤0,01) для гострого перебігу захворювання. Для підгострої та хронічної форми цей показник склав 135,7±4,30мкмоль/л і 98,80±3,20 мкмоль/л відповідно. Також виявлені і достовірно вищі (р≤0,01) концентрації його фракцій при гострому перебігу ВГПС.

Характер клінічної симптоматики рідкісних видів ВНШ був пов’язаний з анатомічними варіантами вад, їх ускладненнями, віком хворих і тривалістю догоспітального періоду. Аналіз частоти окремих симптомів при атрезіях і мембранах шлунку показав, що в клінічній картині у даної категорії хворих переважав синдром блювоти.

Характер і частота блювоти визначалися видом вродженої аномалії і ступенем викликаної нею непрохідності шлунку. Так зригування і постійна блювота без домішки жовчі виявлялася у 33% хворих, у яких мали місце атрезії і мембранозно-перфоративна непрохідність пілоричного відділу. Характерними для цієї категорії хворих були також збільшення живота в епігастральній області, видима перистальтика шлунку і затримка отходження меконію, який у всіх випадках мав звичайне забарвлення.

Клінічні прояви дуплікацій шлунку були поліморфними і залежили не тільки від локалізації, анатомічного різновиду, ускладнень, але і від розмірів подвоєння. Така різноманітність умов виникнення тих або інших ознак захворювання створює значні труднощі в клінічній діагностиці даних вроджених вад шлунку і вимагає розгляду кожного з симптомів окремо.

Аналіз частоти змін окремих лабораторних параметрів при різних видах рідкісних природжених аномалій шлунку показав, що найчастіше мали місце зміни з боку загального аналізу крові. Вони характеризувалися анемією і підвищенням загальної кількості лейкоцитів. Так у 1 хворого з атрезією шлунку, 2 дітей з мембранозною непрохідністю і в 4 випадках при дуплікаціях виявлялася нормохромна анемія. У 1 хворого з подвоєнням шлунку, що проникав в грудну порожнину, мала місце залізодефіцитна анемія.

За результатами аналізу використання сучасних методів дослідження для верифікації ВГПС використовувався алгоритм, розроблений із застосуванням рентгенологічних, ендоскопічних і вдосконалених ультразвукових способів діагностики. Згідно запропонованому алгоритму, діагностика ВГПС здійснювалася на чотирьох етапах.

Перший етап включав оцінку даних об’єктивного дослідження. При цьому слід звертати увагу на виявлення патогномонічних для захворювання симптомів: пальпації збільшеного в розмірах сторожа і наявності видимої через передню черевну стінку перистальтики шлунку — позитивного симптому «пісочного годинника». Потовщений пілоричний відділ шлунку визначається при глибокій пальпації живота в горизонтальному положенні хворого. Пілорус пальпується догори від пупка і декілька праворуч від середньої лінії живота у вигляді щільного, рухомого, циліндрової форми утворення, що нагадує «оливу», завдовжки близько

2 см. В деяких випадках для адекватної пальпації необхідна декомпресія шлунку, яка забезпечується після введення назогастрального зонду. При утрудненнях, що виникали під час пальпації потовщеного пілорусу, дослідження проводили після парентерального введення дитині сібазону у вікових дозуваннях. Хворим, у яких для передопераційної підготовки потрібне проведення тривалої інфузійної терапії і забезпечення центрального венозного доступу, пальпація воротаря проводиться перед катетеризацією підключичної вени під наркозом.

На другому етапі діагноста захворювання ґрунтується на аналізі даних ультразвукового сканування шлунку, яке використовували для виявлення ВГПС при недостатності інформації, отриманої під час об’єктивного дослідження.

Під час ультразвукового дослідження проводили подовжнє і поперечне сканування пілоричного відділу з метою отримання поперечних і подовжніх зрізів і визначали його розміри.

При отриманні недостатньої для діагностики ВГПС інформації на підставі загальноприйнятого ультразвукового дослідження, використовували розроблений і впроваджений в практику «Спосіб діагностики вродженого пілоростенозу у дітей» (Патент № 68294 А Україна).

Спосіб здійснюється таким чином. Пілоричний відділ шлунку апроксимують до форми циліндра. Під час ультразвукового дослідження спостерігають за евакуацією рідини з шлунку в дванадцятипалу кишку і визначають середній діаметр воротаря, товщину його м’язового шару і ширину каналу пілорусу, і обчислюють об’єм пілоричного відділу за формулою

Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей (1)

де V – об’єм пілоричного відділу шлунку в мм3, Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей — константа, D – середній діаметр воротаря в мм, d – середня ширина пілоричного каналу в мм, h – довжина воротаря в мм; потім визначають масу тіла дитини і обчислюють коефіцієнт за формулою:

Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей, (2)

де V — об’єм пілоричного відділу шлунку в мм3, m — маса тіла дитини в гр. Якщо коефіцієнт К перевищує 0,2, то діагностують гіпертрофічний пілоростеноз.

При недостатній інформативності приведеного вище способу, алгоритм діагностики ВГПС на другому етапі передбачає застосування повторних ультразвукових досліджень на основі розробленого нами і впровадженого в практику «Способу ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68139 А. Україна).

Спосіб здійснюється таким чином. За 30 мін до дослідження через зонд, який встановлюють в шлунок, евакуюють залишки молока і газу і вводять 20 мл 5% розчину глюкози. Під час ультразвукового дослідження вимірюють діаметр воротаря, товщину його м’язового шару, ширину каналу пілорусу і спостерігають за евакуацією рідини з шлунку в дванадцятипалу кишку. Потім хворому внутрішньовенно вводиться 0,1 мл розчину 0,1% атропіну сульфату і через 40 хвилин ультразвукове дослідження повторюється. При ВГПС під час повторного дослідження разом з потовщенням м’язового шару, збільшенням діаметру воротаря і звуженням його каналу, які зберігаються, спостерігається відсутність евакуації рідини з шлунку в дванадцятипалу кишку у відмінності від захворювань, що симулюють природжений пілоростеноз, при яких зменшуються параметри вимірювань воротаря і відновлюється його прохідність.

В основу третього етапу алгоритму діагностики захворювання покладені фіброендоскопічні дослідження шлунку.

При фіброгастроскопії виявляють зміни, характерні для вродженого пілоростенозу. Слизова оболонка пілороантральної зони мала підвищену складчастість і іноді пролабувала в просвіт шлунку. Мала місце ригідність і деформація воротаря. Деформований воротар на фоні інсуфляції повітря згладжувається, а складчастість антрального відділу розправляється частково, ретроградне надходження жовчі відсутнє. Спостерігалися і посилені перистальтичні рухи під час яких в шлунок з цибулини дванадцятипалої кишки поступала невелика кількість жовчі.

На тлі премедикации і інсуфляції повітря можна було визначити отвір пілоричного каналу, зразковими розмірами від 1 до 6 мм. У тих випадках, коли діаметр отвору перевищував 4 мм, гастроскоп «Karl Storz 11001G» можна було з деяким зусиллям провести через пілоричний канал і оглянути цибулину дванадцятипалої кишки.

В основі діагностики захворювання на четвертому етапі передбачається використання, більш інвазивних, рентгенологічних методів дослідження.

При недостатності інформації, отриманої з використанням методів об’єктивного дослідження, ультразвукового сканування шлунку і ФГДС, використовували контрастні рентгенологічні методи діагностики. З цією метою дітям з підозрою на ВГПС спочатку проводилася рентгеноскопія у вертикальному положенні до і після введення в шлунок суспензії сірчанокислого барію.

Під час огляду шлунку і органів черевної порожнини звертали увагу на наявність в нім рідини натщесерце, збільшення розмірів його газового міхура, зниження кількості газів в кишечнику. Спостереження за евакуацією контрасту в дванадцятипалу кишку проводили в прямій і бічній проекції і починали через 10-20 хвилин після надання барієвій суспензії. При виявленні ознак, що характеризують стан просвіту і стінок пілоричного каналу, тобто – прямих рентгенологічних ознак захворювання, проводили один знімок, що дозволяло встановити діагноз ВГПС.

З прямих ознак ВГПС найчастіше наголошувалися симптом «антрального дзьоба», симптом «вусика» або «джгутика», симптом плічок або «фігурної дужки».

Застосування запропонованого алгоритму діагностики ВГПС дозволило істотно підвищити її ефективність, понизити частоту використання рентгенологічних методів дослідження з 55% у до 19%, а також скоротити час перебування хворих в стаціонарі до оперативного лікування з 3,15 ± 0,17 діб до 1,95 ± 0,10 діб.

Показники доплерографії судин воротаря досліджені при різних формах клінічного перебігу захворювання (табл.6). Отримані дані свідчать, що порівняно з контрольною групою має місце достовірне (р ≤ 0,01) зростання доплерографічних характеристик при всіх клінічних варіантах ВГПС. Порівняльний статистичний аналіз вивчених параметрів з використанням t-критерію не виявив істотних відмінностей між хворими з підгострим і хронічним перебігом ВГПС. Значення t для всіх показників доплерографії не перевищило 0,7 при критичному рівні, що становить 2,09 для довірчого інтервалу в 95%.

При гострій формі захворювання виявлені достовірні відмінності, що свідчать про зростання всіх досліджених параметрів. При цьому найбільші відмінності, з рівнем достовірності в 99%, виявляються для індексу резистентності судин пілорусу і для пікової систолічної швидкості. Тобто результати дослідження свідчать про більш виражені зміни артеріального кровотоку в стінці пілоричного відділу шлунку при гострій формі захворювання.

Таблиця 6

Показники доплерографії судин воротаря при різних варіантах перебігу ВГПС (М±м)

Найменування показника

Характер клінічного перебігу ВГПС
Гостре

Підгостре

Хронічне
RI

0,89 ±0,05*

0,74±0,04

0,70±0,04
Vps (см/сек)

23, 19±1,34*

19,30±1,10

20,10±1,14
S/D

8,78±0,38*

7,51±0,27

8,14±0,24
TAMX (см/сек)

11,84±0,45*

10, 20±0,41

8,75±0,37

Примітка: * — рівень значущості відмінностей р,001

На підставі аналізу діагностики вродженої непрохідності шлунку, викликаної атрезіями і мембранами шлунку, був розроблений алгоритм, заснований на поетапному використанні різних методів дослідження з урахуванням їх роздільної здатності.

Згідно запропонованому алгоритму підозра на вроджену непрохідність шлунково-кишкового тракту (ШКТ) ґрунтується на даних анамнезу і об’єктивного дослідження. При цьому найбільш частими ознаками атрезій шлунку і мембранозно-перфоративних форм ВНШ є синдром блювоти різного характеру і інтенсивності, затримка випорожнення меконію і асиметрія живота за рахунок здуття верхніх відділів. Для неповних мембран шлунку характерніші болі і відчуття переповнювання в епігастральній області періодична блювота і зниження апетиту.

Наступний етап діагностики ґрунтується на рентгенологічних методах дослідження. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, проведена у хворих з підозрою на атрезію шлунку, дозволяє з високою мірою достовірності підтвердити діагноз повної природженої непрохідності шлунку. Контрастна рентгеноскопія і рентгенографія шлунку з суспензією сірчанокислого барію при мембранозно-перфоративних формах ВНШ хоч і не у всіх випадках дає можливість поставити точний діагноз, але часто дозволяє встановити показання до операції і остаточну діагностику продовжити на операційному столі. При неповних мембранах шлунку використання рентгенологічних методів для їх виявлення відходить на другий план, і вирішальну роль грають ендоскопічні методи дослідження, засновані на ФГДС.

Найбільш складними для діагностики є дуплікації шлунку. Труднощі, що виникають при виявленні даних аномалій розвитку, пов’язані з поліморфізмом клінічної картини, різноманітністю анатомічних варіантів, з їх розмірами і ускладненнями. Найбільш об’єктивна інформація для постановки точного діагнозу подвоєння шлунку, разом з клінічною картиною захворювання, може бути отримана при використанні методів УЗД і МРТ органів черевної порожнини.

На підставі аналізу діагностичних можливостей сучасних методів дослідження розроблений і впроваджений в практику алгоритм діагностики ВНШ, викликаної дуплікаціями шлунку. Згідно запропонованому алгоритму клінічні прояви захворювання формують підозру на патологію органів черевної порожнини і є свідченням для проведення додаткових методів дослідження.

Дані, отримані в результаті додаткових методів (УЗД, ФГДС, МРТ), дозволяють або визначити точну локалізацію і походження кістозного утворення, або встановити діагноз патологічного утворення черевної порожнини, своєчасно поставити свідчення до оперативного втручання і продовжити діагностику і визначення остаточної тактики лікування на операційному столі.

Концентрацію гастрину і соматостатину в сироватці крові досліджували перед операцією і в першу, третю, сьому і десяту добу післяопераційного періоду. Контрольну групу склали 15 здорових дітей, що узгоджуються з групами дослідження за статтю і віком.

Результати дослідження гастроінтестинальних гормонів (табл.7) показали, що рівні гастрину в крові обстежених хворих з ВГПС під час вступу до стаціонару істотно (р ≤ 0,001) перевищували його концентрацію у дітей контрольної групи. Достовірні відмінності (р ≤ 0,001) виявлені і при порівнянні концентрації гастрину в крові у хворих II групи з контрольними значеннями даного показника.

Таблиця 7

Концентрація гастрину, соматостатину в крові і РН шлункового соку у

дітей порівнюваних груп до операції (М ± m)

Групи досліджених

Гастрин (пг/мл)

Соматостатин

(пг/мл)

РН шлункового соку
І група

187,70 ± 4,90*

47,20 ± 2,32*

1,49 ± 0,08*
ІІ група

134,20 ± 4, 20*

27,10 ± 1,24*

1,95 ± 0,10*
Контрольна група

75,40 ± 3,50*

34,40 ± 1,47*

3,70 ± 0,17*

Примітка: * — рівень значущості відмінностей р < 0,05

Істотні відмінності встановлені і між рівнями даного показника в порівнюваних групах хворих з ВГПС. Причому у дітей з гострою формою захворювання концентрація гормону в крові достовірно перевищує (р ≤ 0,001) його значення у хворих другої групи майже в 1,5 разу.

Вміст сироваткового соматостатину під час вступу до стаціонару у хворих з ВГПС при гострому перебігу захворювання достовірно (р ≤ 0,01) перевищило його концентрацію у контрольної групи обстежених всредньому в 1,4 разу. Значення ж даного параметра у хворих з підгострим і хронічним перебігом хвороби (II група дослідження) були істотно нижче (р ≤ 0,01) чим в групі контролю і у дітей I групи.

Початкові показники кислотності шлункового соку в обох групах хворих достовірно (р ≤ 0,01) нижче за контрольні значення PН, що свідчить про гіперацидність шлункового вмісту при ВГПС. При цьому значення РН шлунку у хворих з гострим перебігом хвороби істотно (р ≤ 0,01) нижче, ніж у дітей з підгострим і хронічним варіантом ВГПС.

Показники рівнів досліджених гастроінтестинальних гормонів у дітей з гострим перебігом ВГПС (I група) після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом були позитивно взаємозв’язані (коефіцієнт r склав 0,471), а їх зміни мали лінійну залежність. Якщо динаміка рівнів гастрину в крові в ранньому післяопераційному періоді була з тенденцією до зниження, то зміни концентрації сироваткового соматостатину характеризувалися більш горизонтальною кривою. Так до результату першої доби післяопераційного періоду концентрація сироваткового гастрину вірогідно (р<0,01) знизилася з 187,70 ± 4,90 пг/мл до 144,50 ± 4,40 пг/мл, тоді як рівень соматостатину в крові хворих істотно (р<0,01) зріс з 47,20 ± 2,32 пг/мл до 55,30 ± 2,80 пг/мл.

До третьої доби після пілороміотомії концентрація соматостатину в крові достовірно (р<0,01) зменшилася і склала 42,30 ± 1,18 пг/мл. Рівень сироваткового гастрину продовжував знижуватися до значень в 1,5 разу нижче за початкові показники до оперативного лікування і в 1,13 разу нижче за його концентрацію на першу добу післяопераційного періоду і склав 127,50 ± 3,80 пг/мл. На сьому добу після операції зберігалася тенденція до зниження концентрації гастрину, тоді як сироватковий соматостатин у дітей I групи істотно збільшився (р ≤ 0,01) до 49,30 ± 2,23 пг/мл. Десята доба післяопераційного періоду також характеризувалась поступовим зниженням рівнів гастрину в крові до 95,10 ± 2,40 пг/мл. При цьому, встановлені достовірні відмінності (р ≤ 0,01) цього параметра у досліджених хворих від контрольної групи дітей, що свідчать про гіпергастринемію, що зберігається і на десяту добу після оперативного лікування при гострій формі захворювання. Показник же концентрації соматостатину, на відміну від такого на сьому добу після операції, знов знизився і склав 28,30 ± 1,0 пг/мл і був істотно (р ≤ 0,01) нижче не тільки початкових рівнів даного параметра до оперативного лікування (47,20 ± 2,32 пг/мл), а і його рівнів у дітей контрольної групи (34,40 ± 1,47 пг/мл).

При підгострому і хронічному перебігу ВГПС (II група) динаміка концентрації досліджених інтестинальних гормонів після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом так само, як і при гострому перебігу захворювання, мала лінійну залежність від часу з тенденцією до зниження. Хоча, кореляційний аналіз показників гастрину і соматостатину показав їх слабку зв’язаність (r = 0,150). Тобто, значення сироваткового гастрину достовірно (р ≤ 0,01) знижувалися з їх рівнів в передопераційному періоді по десяту добу післяопераційного періоду з 134,20 ± 4,20 пг/мл до 69,40 ± 2,80 пг/мл відповідно, а показники концентрації в крові соматостатину істотно не змінилися (р ≥ 0,05) і склали до операції 27,10 ± 1,24 пг/мл, на десяту добу після пілороміотомії – 26,30 ± 1,10 пг/мл. При цьому, якщо рівні гастрину поступово і майже рівномірно знижувалися, то показники сироваткового соматостатину в першу і третю добу після операції достовірно (р≤0,01) зросли до 42,50 ± 1,18 пг/мл і 47,30 ± 1,68 пг/мл відповідно.

Результати порівняльного аналізу показників гастрину в крові хворих I і II груп до десятої доби післяопераційного періоду свідчить, що рівень гастрину при підгострому і хронічному перебігу ВГПС (69,40 ± 2,80 пг/мл) був істотно нижчий (р ≤ 0,001) за цей параметр в I групі досліджених (95,10 ± 2,40 пг/мл). Він значущо не відрізнявся від контрольної групи дітей (75,40 ± 3,50 пг/мл). Зіставлення показників сироваткового соматостатину показало, що його рівні на десяту добу після пілороміотомії у хворих I групи (28,30 ± 1,0 пг/мл) не відрізнялися (р≥0,05) від таких в II групі дослідження (26,30 ± 1,10 пг/мл). Проте вони були істотно нижчі (р ≤ 0,001), ніж в групі контролю (34,40 ± 1,47 пг/мл).

Стан кислотоутворюючої функції шлунку після оперативного лікування ВГПС у хворих досліджених груп характеризувався достовірним підвищенням РН шлункового соку у дітей I групи з 1,49 ± 0,08 перед операцією до 3,30 ± 0,13 до десятої доби післяопераційного періоду і з 1,95 ± 0,10 до 4,20 ± 0,17 в II групі дослідження.

За результатами дослідження також встановлено, що частота розвитку ВГПС достовірно (р ≤ 0,01) взаємозв’язана з характером вигодовування новонароджених в перші 2 тижні життя. У дітей з ВГПС переважають природне і змішане вигодовування.

За результатами комп’ютерної морфометрії встановлено, що морфологічна перебудова пілоричної зони шлунку при ВГПС характеризується гіпертрофією гладком’язових волокон і розростанням сполучної тканини у всіх шарах її м’язової оболонки. Для хворих з гострою формою захворювання характерна наявність макроскопічної картини «жорсткої пілоричної оливи» і більш виражені процеси гіпертрофії і склерозу м’язової оболонки пилоруса. При підгострому і хронічному варіантах перебігу захворювання і макроскопічних характеристиках «м’якої пілоричної оливи» зростання загальної маси пилоруса відбувається переважно за рахунок збільшення кількості м’язових волокон (табл.8).

Таблиця 8

Гістометричні показники м’язової оболонки воротаря

Найменування показника

Групи дослідження
«жорстка олива» (n=23)

«м’яка олива» (n=24)

Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей(мм2)

54,60 ± 2,30 • 10-6*

39,53 ± 2,27• 10-6*

Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей (мм2 /мм2) Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей

64,80 ± 2,70 • 10-2

70,05 ± 2,57 • 10-2

Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей(мм3)

996,27 ± 48,70*

1812,75 ± 59,75*

Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей(кількість)

32,10 ± 1,79 • 103*

65,57 ± 3,50 • 103*

Примітка: * — рівень значущості відмінностей p ≤ 0,001

Результатами морфологічних досліджень рідкісних варіантів ВНШ встановлено, що атрезії пілороантральної зони характеризуються відсутністю ділянки вихідного відділу шлунку, який заміщений щільним компактним сполучнотканинним тяжем, що не має просвіту і представленим грубоволокнистою сполучною тканиною без диференціювання шарів.

Мембрани шлунку найчастіше розташовуються в пілороантральній зоні, мають циркулярну форму у вигляді виступаючого в просвіт шлунку валика. При гістологічному дослідженні вони мають пошарове диференціювання, покриті слизистою оболонкою шлункового типу з дуже тонким підслизовим шаром. Центральний шар мембран складається з грубоволокнистої сполучної тканини, безладно розташованих гладком’язових волокон з мізерною кількістю кровоносних судин.

Найбільш різноманітними за анатомічною будовою, розмірам і взаєминам з суміжними органами і тканинами є вроджені дуплікації шлунку. При гістологічному дослідженні їх стінка має чітке диференціювання розвинених шарів слизистого вистилання шлункового типа і м’язової оболонки-перегородки з хорошим кровопостачанням.

Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування ВГПС показав, що синдром блювоти протягом 2-5 діб після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом переважає у хворих з гострим варіантом перебігу ВГПС і свідчить про повільне відновлення евакуаторної функції шлунку у даної категорії хворих. .

У ранні терміни після оперативного лікування ВГПС зворотний розвиток гіпертрофованого воротаря за даними УЗД відбувається поступово. При цьому у дітей з гострим перебігом захворювання і «жорсткою пілоричною оливою» її повний регрес наступає в терміни від 2 до 3 місяців після операції. При підгострому і хронічному перебігу ВГПС і «м’якій оливі» відновлення розмірів пілорусу наступає всредньому протягом до 2 місяців після пілороміотомії.

У віддалені терміни після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом за даними УЗД, ФГДС та рентгеногастрографії встановлено, що у всіх обстежених виявлені зміни в області гастродуоденального переходу у вигляді деформації вихідного відділу шлунку,ригідності пілороантральної зони, дуоденогнастральниого рефлюксу.

Виявлені зміни, свідчать про порушення зростання і розвитку пілороантральної зони. Вони охарактеризовані нами як «дисплазія пілороантральної зони» або компенсований «диспластичний рефлюкс-стеноз».

За результатами виділено три ступені дисплазії пілороантральної зони, які пов’язані з вираженістю її морфологічних змін, а, отже, і з характером початкових клінічних проявів захворювання. Аналіз розподілу дітей залежно від варіантів клінічного перебігу ВГПС і ступеню дисплазії пілороантральної зони (табл.9) показав, що III ступінь диспластичних змін гастродуоденального переходу достовірно (р ≤ 0,01) характерніша для гострого варіанту перебігу захворювання, тоді як тільки у 27% дітей з даним ступенем дисплазії спостерігалися підгострий і хронічний варіанти клінічних проявів.

Таблиця 9

Розподіл дітей залежно від варіантів клінічного перебігу ВГПС і ступеню дисплазії пілороантральної зони.

Варіанти перебігу ВГПС

Ступінь дисплазії
I ступінь

II ступінь

III ступінь
Гострий

10 (29%)

15 (30%)

10 (73%)
Підгострий

23 (65%)

20 (41%)

1 (9%)
Хронічний

2 (6%)

14 (29%)

3 (18%)
Всього

35 (100%)

49 (100%)

14 (100%)

У найбільшої кількості дітей з I і II ступенем диспластичних змін (71% і 70% відповідно) ВГПС супроводжувався підгострим і хронічним варіантом клінічних проявів.

Дисплазія пілороантральної зони шлунку збільшує ризик виникнення віддалених ускладнень, серед яких найчастіше (р ≤ 0,01) зустрічаються гастродуоденіт і виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (табл.10).

Стратегія прогнозування віддалених ускладнень ВГПС в групі ризику ґрунтувалася на виявлених у них патогенетичних зв’язках з найбільш значущими показниками перебігу хвороби. На підставі дискримінантного аналізу розроблено дві моделі прогнозування перебігу ВГПС, які дозволяють перед операцією (І модель) і під час оперативного втручання (ІІ модель) віднести аналізуємого хворого до групи ризику розвитку ускладнень.

Таблиця 10

Розподіл виявленої патології залежно від ступеня дисплазії пілороантральної зони

Найменування патології

I ступінь

II ступінь

III ступінь
Гастродуоденіт

15(43%)

35(71%)

9(64%)
Виразка ДПК

1(3%)

9(19%)

4(29%)
Патології не виявлено

19(54%)

5(10%)

1(7%)
Всього

35(100%)

49(100%)

14(100%)

З метою визначення приналежності якого-небудь спостереження (хворого) Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей до того або іншого класу необхідно обчислити для нього оцінку дискримінантної функції по формулі:

Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітейДіагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей (3)

де Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей — оцінка дискримінантної функції, Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей — константа, що розраховується для кожної моделі прогнозування, Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей — коефіцієнт дискримінантної функції (табл.11,12) Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей — числове значення параметра.

Таблиця 11

Коефіцієнти дискримінантної функції для I моделі прогнозу

Найменування показника

Коефіцієнт

Клінічні прояви (бали)

0,287
Об’єм воротаря за УЗД (мм3)

— 0,00085
Калій крові (ммоль/л)

— 0,98
Натрій крові (ммоль/л)

0,080
Хлориди крові (ммоль/л)

-0,095
Загальний білірубін (ммоль/л)

0,0019

Критичне значення критерію Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей — 12,3, константа Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітейдорівнює — 7,51. При Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітейДіагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей≥-12,3 у аналізуємого хворого з імовірністю 86% можна прогнозувати розвиток ускладнень.

Таблиця 12

Коефіцієнти дискримінантної функції для II моделі прогнозування

Найменування показника

Коефіцієнт

Клінічні прояви (бали)

0,287
Обсяг воротаря за УЗД (мм3)

— 0,00081
Калій крові (ммоль/л)

— 0,99
Натрій крові (ммоль/л)

0,075
Хлориди крові (ммоль/л)

-0,097
Загальний білірубін (ммоль/л)

0,002
Макроскопічна оцінка воротаря (бали)

0,294

При Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітейДіагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей≥-12,4 у аналізуємого хворого з імовірністю 88% можна прогнозувати розвиток ускладнень.

В основі хірургічного лікування ВНШ були використані найбільш патогенетично обґрунтовані методики оперативних втручань, направлені на відновлення нормального пасажу химуса по травному тракту, усунення і профілактику можливих ускладнень основного захворювання.

Найкращі безпосередні й віддалені результати хірургічного лікування рідкісних вроджених аномалій шлунку, що супроводжуються його непрохідністю, забезпечуються із застосуванням при екзогастральних дуплікаціях – видалення кісти без розкриття просвіту шлунка, при інтрамуральних подвоєннях – видалення кісти з ощадливою резекцією підлягаючої стінки органу, резекції шлунку за Більрот I у модифікації Tomoda, при атрезіях – гастродуоденостомія «кінець у кінець», при мембранозних видах непрохідності – висічення мембрани по J. Morton у модифікації Г.А. Баірова.

У хворих з подвоєннями шлунку, що проникають у грудну порожнину вибір оптимального методу хірургічної корекції повинен здійснюватися на основі індивідуального підходу. При відсутності ускладнень оперативне втручання може бути розбите на 2 етапи: видалення торакальної частини подвоєння й наступного видалення його абдомінальної частини.

Враховуючи можливості прогнозування віддаленого перебігу ВГПС всім дітям групи ризику виникнення ускладнень в комплекс передопераційної підготовки включали парентеральне введення розчину атропіну у вікових дозуваннях. Терапія атропіном у даної категорії хворих була продовжена і після оперативного втручання протягом всього періоду перебування в стаціонарі.

З метою оптимізації методів передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих з ВГПС використаний запропонований нами і впроваджений в практику «Спосіб вигодовування дітей з гіпертрофічним пілоростенозом» (Патент № 68295 А Україна), заснований на ранньому ентеральному зондовому вигодуванні. Даний спосіб апробований у 62 дітей з ВГПС. Спосіб здійснюється таким чином: під час діагностичної фіброгастроскопії під час вступу хворого в стаціонар в дванадцятипалу кишку проводять назогастральний зонд і починають ентеральне годування молоком матері. Додатково призначають внутрішньо м’язове введення 0,1мл 0,1% розчину атропіну сульфату на весь період зондового вигодовування. Після відновлення прохідності воротаря на операційному столі зонд переміщають з дванадцятипалої кишки в шлунок і годування молоком матері продовжують з поступовим підвищенням об’єму кожного годування так, щоб через 18-24 години після операції довести його до фізіологічної норми. Тобто, призначення сульфату атропіну сприяє поліпшенню відновлення прохідності воротаря за рахунок спазмолітичного ефекту, а зондове ентеральне живлення, що проводиться як передопераційна підготовка і післяопераційне ведення хворих, дозволяє або значно понизити об’єми парентерального введення рідини або повністю відмовитися від інфузійної терапії. Переміщення зонда в шлунок після оперативного відновлення прохідності пілоричного відділу шлунку, разом з поліпшенням прохідності пілорусу за рахунок спазмолітичного ефекту атропіну. Використання даного способу дозволило скоротити термін предоперційної підготовки з 28,34 ± 1,47 до 17,87 ± 0,92 (М ± м) годин, відновлення нормальних обсягів вигодування після операції з 23,78 ± 1,12 до 14,25 ± 0,67 годин, а середню тривалість перебування в стаціонарі хворих з 12,30 ± 0,54 до 9,40 ± 0,45 діб.

Результати власних досліджень дозволяють вважати патогенетично обґрунтованими у хворих в групі ризику диспластичних змін гастродуоденального переходу методи оперативного лікування захворювання, що поліпшують прохідність пілоричного відділу шлунку.

З цією метою нами був розроблений і впроваджений в практику «Спосіб лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68753 А Україна).

Спосіб здійснюється таким чином: виконується верхнєсрединна лапаротомія. У рану виводять потовщений воротар. У безсудинній зоні на передній його поверхні проводять подовжній розріз серозно-м’язової оболонки до підслизового шару і тупим способом розводять краї м’язової рани до пролабування слизистої оболонки. Потім повертають пілоричну зону шлунку і проводять подовжній розріз серозно-м’язової оболонки до підслизового шару на задній його поверхні і також розводять краї рани. Шлунок занурюють в черевну порожнину. Рану передньої черевної стінки ушивають наглухо.

Переваги подвійної пилоромиотомии полягають в тому, що додатковий розріз серозно-м’язової оболонки воротаря на задній його стінці приводить до поліпшення прохідності пілорусу, що дозволяє прискорити відновлення повного об’єму вигодовування, знижує набряк і спазм пілоричного сфінктера, прискорює процеси зворотного розвитку потовщення його стінок, що зменшує вірогідність розвитку диспластичних процесів в пілороантральній зоні шлунку і ускладнень, пов’язаних з порушеннями її функцій.

Подвійна пілороміотомія для оперативного лікування ВГПС використана у 92 хворих, у яких на підставі дискримінантного аналізу прогнозували розвиток ускладнень. Дівчаток було 13 (14%), хлопчиків – 79 (86%). З них у 35 (38%) як передопераційна підготовка і післяопераційне ведення застосували ентеральне зондове живлення. Всім хворим, після встановлення діагнозу ВГПС, до оперативного лікування призначали внутрішньо м’язове введення вікових дозувань 0,1% розчину атропіну сульфату, лікування яким продовжували в ранньому післяопераційному періоді до виписки дітей із стаціонару. У післяопераційному періоді для відновлення фізіологічних об’ємів вигодування використовували форсовану схему вигодовування, що полягає в призначенні материнського молока через 2 години після операції, починаючи з 5 мл і збільшуючи об’єм подальших годувань в геометричній прогресії з інтервалом в 2 години.

Віддалені результати подвійної пілороміотомії в сполученні із застосуванням препаратів атропіну вивчені в термін від 6 місяців до 5 років у 47 дітей за даними об’єктивного дослідження, УЗД, ФГДС та рентгеногастрографії. Встановлено, що частота диспластичних змін та гастроентерологічної патології скоротилася з 75% до 4%, а термін перебування в стаціонарі скорочено на 3,5 койко-дні.

Аналізу також піддано 22 хворих з ВГПС, яким для хірургічного лікування впроваджено ендоскопічні методи. Дівчаток було 4 (18%), хлопчиків – 18 (82%). Наші дослідження стосуються першого досвіду лапароскопічної пілороміотомії в Україні.

Техніка лапароскопічної пілороміотомії полягала в наступному. Перед операцією проводилася декомпресія товстої кишки за допомогою очисної клізми і установки газовідвідної трубки в пряму кишку. Пацієнт укладався на операційний стіл в горизонтальному положенні, приблизно під кутом в 900 до анестезіолога, а відеостійка поміщалася у головного кінця хворого. Під ендотрахеальним наркозом після проколу передньої черевної стінки голкою Вереша створювався капноперітонеум під тиском в 8-10 мм ртутного стовпа. У черевну порожнину за допомогою троакарів дитячого лапароскопічного набору фірми «Karl Storz» (Німеччина) встановлювали 4 порти. Один з них – в області пупка для оптичної системи HOPKINS лапароскопу і три інструментальні порти: бічні – в області правого і лівого підреберій по серединний-ключичних лініях, і один — по середній лінії живота в проекції пілоричного відділу шлунку. Під контролем ендовідеосистеми лапароскопічними затискувачами, введеними через бічні порти, захоплювалися і фіксувалися справа – початковий відділ дванадцятипалої кишки, зліва – антральний відділ шлунку проксимально від потовщеного воротаря. Через порт, розташований по середній лінії живота, в черевну порожнину вводили пілоротом фірми «Karl Storz» з висувним «банановидним» лезом. У безсудинній зоні проводили подовжній розріз м’язової оболонки воротаря від дванадцятипалої кишки до антрального відділу шлунку. Краї розітнутого м’яза тупо розводили розширювачем Брауна з рифленою зовнішньою поверхнею браншей до пролабування в м’язову рану воротаря його слизистої оболонки. Потім через назогастральний зонд, встановлений до операції в шлунок вводили 40-60 см3 повітря. Після візуального контролю прохідності воротаря, відсутності пошкоджень слизистої оболонки і кровотечі, видаляли капноперитонеум і витягували порти лапароскопу.

Перші 5 ендоскопічних операцій проведено з 4 потів. При цьому якщо стандартне розташування бічних робочих портів в області підреберій по серединно-ключичних лініях створює можливості нормальної фіксації воротаря, то порт для ендотому може бути встановлений адекватніше з урахуванням топографії воротаря у кожному конкретному випадку, після його пальпації через передню черевну стінку. Подальші втручання були виконані з 3 портів. Для цього ендотом поміщався в лівий порт, а через правий – в черевну порожнину вводили затискувач для фіксації пілоруса.

Аналіз лапароскопічних операцій дозволив виділити основні умови, необхідні для забезпечення найбільш адекватної техніки ендоскопічного втручання при ВГПС:

Перед операцієй необхідно зробити декомпресію товстої кишки за допомогою очисної клізми й установки газовідвідної трубки в пряму кишку, що забезпечує необхідний доступ до пілоричного відділу шлунку, поліпшує огляд і знижує травматичність маніпуляцій по відведенню поперечноободової кишки донизу.

Положення хворого на операційному столі повинне бути з піднятим головним кінцем тулуба з метою максимального зсуву петель кишечника донизу.

Тиск вуглекислого газу в черевній порожнині повинне бути постійним протягом всієї операції й не повинне перевищувати 8-10 мм ртутного стовпа.

Робочі порти в підребер’ях повинні розташовуватися: праворуч — по срединноключичній лінії у нижнього краю правої частки печінки, ліворуч — по срединноключичній лінії безпосередньо в області підребер’я.

Положення робочих портів може бути змінене залежно від топографії пілоруса в кожному конкретному випадку.

Фіксація пілоричного відділу шлунку повинна здійснюватися лапароскопічним затискувачем за початкову ділянку дванадцятипалої кишки, а виведення воротаря необхідно здійснювати за рахунок його тракції уперед, латерально й донизу.

У полі зору лапароскопу повинен перебувати весь пілоричний відділ і антральна частина шлунку.

Розріз на пілоричній частині шлунка повинен починатися на відстані 0,2-0,3 см від пілородуоденального переходу й заходити на дистальну частину антрума.

Розріз повинен бути більш глибоким, чим при відкритої пілороміотомії й проникати на глибину 2/3 товщини м’язового шару пілоруса.

Площина розрізу повинна проходити строго перпендикулярно площині стінки пілоруса.

Розріз необхідно робити одним рухом, тому що повторні розрізи приводять до розшарування волокон м’яза й утрудняють адекватне розведення країв рани.

Розведення країв рани пілоруса необхідно робити 1-2 енергійними рухами в її середній третині, тому що спроби розвести рану ближче до її країв створюють погрозу ушкодження слизуватої оболонки.

В ранньому післяопераційному періоді спостерігалися такі ускладнення: у 1 хворого під час лапароскопічного втручання не вдалося адекватно зробити розріз серозно-м’язової оболонки воротаря, що вимагало конверсії до відкритої операції. У 2 хворих констатована неповна пілоротомія, та рецидив захворювання, що вимагало відкритої операції.

Необхідність робити більш глибокий розріз серозно-м’язової оболонки воротаря і ускладнення, що спостерігалися після лапароскопічної пілороміотомії дозволили розробити й впровадити в практику «Спосіб лапароскопічної пілороміотомії при вродженому пілоростенозі» (Патент № 8117 А Україна). Спосіб здійснюється таким чином: до операції хворому проводиться ультразвукове дослідження пілоричного відділу шлунку й вимірюють товщину його м’язової оболонки. Під час лапароскопічного втручання лезо пілоротому висувають на довжину, що дорівнюється 2/3 товщини м’яза воротаря, що дозволяє проводити його поздовжній розріз на глибину, необхідну для адекватного введення інструменту для розведення країв м’язової рани, уникнути повторних розрізів з розшаруванням м’язових волокон, запобігти більше глибокому проникненню леза ендотому до слизуватої оболонки і її ушкодження.

За результатами встановлено, що анестезіологічне забезпечення лапароскопічних втручань вимагає проведення штучної вентиляції легень у режимі гіпервентиляції на тлі інфузійної терапії, що до моменту накладення пневмоперитонеума повинна становити 10-15 мл/кг. Використання сполучення пропофолу й кетаміну забезпечує сприятливий клінічний перебіг і більший ступінь гемодинамічної стабільності під час операції. У комплекс необхідного моніторингу повинні входити тиск у черевній порожнині, параметри вентиляції, ЧСС і АТ, КОС і газовий склад крові, показники балансу рідини, ЕТСО2, SрО2.

Проведений аналіз ендоскопічного лікування ВГПС показав, що використання лапароскопічної техніки в оперативному лікуванні ВГПС дозволило не тільки адекватно відновляти прохідність воротаря, але й забезпечити профілактику можливих ускладнень відкритого втручання, гарний косметичний результат, полегшило перебіг раннього післяопераційного періоду й підвищило економічну ефективність за рахунок скорочення термінів початку вигодування з 23,4 ± 1,1 до12,5 ± 0,5 годин та загальної післяопераційної реабілітації хворих з 11,5 ± 0,5 до 8,0 ± 2,0 діб (М ± м).

висновки

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і практичне рішення актуального науково-практичного напрямку дитячої хірургії – поліпшення результатів лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей на основі розкриття нових ланок патогенезу, розробки алгоритмів діагностики, прогнозування перебігу, нових способів оперативного втручання, передопераційної підготовки і післяопераційного ведення.

В екологічно забруднених районах частота ВНШ зберігається на стабільному рівні і складає 72%. Клінічні прояви і рівні порушень гомеостазу у дітей з рідкісними видами ВНШ характеризуються поліморфізмом і залежать від анатомічних варіантів вад, ускладнень основного захворювання і супутньої патології. Порушення клинико-лабораторних показників і дефіциту маси тіла при ВГПС пов’язані з особливостями його клінічного перебігу. Для гострої форми захворювання характерні зрушення кислотно-основного стану вбік гіпохлоремічного алкалозу при дефіциті маси тіла, що не перевищує 20%. При підгострому і хронічному варіантах перебігу хвороби переважають явища ацидозу, гіпопротеінемії і гіпотрофія II і III ступені.

Ефективність діагностики ВНШ досягається використанням алгоритмів, заснованих на поетапному застосуванні сучасних методів з урахуванням їх роздільної здатності. Алгоритм діагностики ВГПС включає 4 етапи. На I етапі діагностичний комплекс заснований на оцінці клінічних ознак захворювання. На II етапі разом з клінічною оцінкою застосовуються методи УЗД шлунку. Впровадження розроблених способів ультразвукового дослідження дозволило збільшити ефективність діагностики до 87%. В основі III етапу лежить застосування ФГДС. На IV етапі використовуються контрастні рентгенологічні методи дослідження шлунку.

За даними доплерографічних досліджень артеріального кровотоку воротаря при ВГПС індекс периферичного опору зростає з 0,57 ± 0,02 до 0,92 ± 0,03. Істотно зростають також і пікова систолічна та максимальна швидкість кровотоку з 15,27 ± 0,75 до 26,17 ± 1,53 і з 6,42 ± 0,35 до 12,48 ± 0,54 відповідно. Більш виражені порушення гемодинаміки достовірно (р≤0,001) відмічаються при гострому перебігу захворювання.

Порушення секреторної і евакуаторної функцій шлунку при ВГПС, пов’язані з дисбалансом регуляторних гастроінтестинальних поліпептидів. Концентрація в крові гастрину і соматостатину характеризується початково високим їх вмістом, що становить при гострій формі захворювання: 187,70 ± 4,90 пг/мл і 47,20 ± 2,32 пг/мл відповідно. Після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом відбувається зниження рівнів даних гормонів, а також підвищення Ph шлунку з 1,49 ± 0,08 перед операцією до 3,30 ± 0,13 на 10 добу післяопераційного періоду. Для гострої форми захворювання характерні гіпергастринемія, до 95,10 ± 2,40 пг/мл, і підвищена кислотність шлунку, що зберігаються

Морфологічна картина рідкісних видів ВНШ характеризується наявністю однотипної зі шлунком слизуватої оболонки. При дуплікаціях спостерігається гіперплазія добре розвиненого м’язового шару, при мембранах він заміщений грубоволокнистою сполучною тканиною і при атрезіях пілоричний відділ шлунку представлений щільним фіброзним тяжем. Збільшення об’єму воротаря при ВГПС відбувається за рахунок кількості м’язових клітин, їх гіпертрофії з розростанням сполучної тканини у всіх шарах м’язової оболонки. Для хворих з гострою формою ВГПС характерна наявність макроскопічної картини «жорсткої пілоричної оливи» і більш виражені процеси гіпертрофії і склерозу м’язової оболонки. При підгострому і хронічному перебігу ВГПС і макроскопічних характеристиках «м’якої пілоричної оливи» зростання загальної маси пілорусу відбувається переважно за рахунок збільшення кількості м’язових волокон.

Аналіз безпосередніх результатів загальноприйнятих методів хірургічного лікування ВГПС свідчить, що в ранні терміни після операції зворотний розвиток гіпертрофії воротаря за даними УЗД відбувається при гострому перебігу захворювання і «жорсткій пілоричній оливі» за 71,30 ± 2,40 добу. При підгострому і хронічному перебігу ВГПС і «м’якій оливі» відновлення розмірів пілорусу наступає протягом 41,70 ± 1,50 доби після пілороміотомії.

У дітей з ВГПС у віддалені терміни після пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом мають місце зміни гастродуоденального переходу, що характеризуються різним ступенем «дисплазії пілороантральної зони», що свідчить про порушення зростання і розвитку пілороантральної зони шлунку. Дисплазія пілороантральної зони шлунку збільшує ризик виникнення віддалених ускладнень, серед яких гастродуоденіт зустрічається у 60% хворих, у 14% –виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.

Алгоритм прогнозування перебігу післяопераційного періоду у дітей з ВГПС дозволяє виділити групу ризику віддалених ускладнень захворювання і включає два етапи: у передопераційному періоді і під час оперативного втручання. Максимальна ефективність прогнозування забезпечується застосуванням математичних моделей, розроблених на підставі дискримінантного аналізу. При цьому вірогідність безпомилкової класифікації складає 84% -88%.

Передопераційна підготовка і післяопераційна реабілітація хворих з рідкісними видами ВНШ повинні ґрунтуватися на результатах моніторингу клинико-лабораторних параметрів перебігу захворювань у кожному конкретному випадку. При ВГПС найбільша ефективність передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації забезпечується включенням в комплекс терапії препаратів атропіну і застосуванням раннього ентерального зондового вигодування, що дозволило поліпшити результати лікування і підвищити економічну ефективність за рахунок зменшення об’ємів медикаментозного лікування, терміну відновлення нормальних обсягів вигодування після операції з 23,78 ± 1,12 до 14,25 ± 0,67 годин і скоротити середню тривалість перебування в стаціонарі хворих з 12,30 ± 0,54 до 9,40 ± 0,45 діб.

Оптимізація хірургічного лікування ВГПС у хворих в групі ризику розвитку віддалених ускладнень досягається використанням подвійної пілороміотомії, що дозволяє забезпечити профілактику диспластичних змін гастродуоденального переходу за рахунок поліпшення прохідності пілоричного відділу шлунку, нормалізації концентрації в крові гастроінтестинальних регуляторних пептидів, відновленню інтрамуральної гемодинаміки ураженого воротаря і прискоренню процесів зворотного розвитку його гіпертрофії.

Використання лапароскопічної техніки в оперативному лікуванні ВГПС із застосуванням розробленого способу лапароскопічної пілороміотомії, заснованого на забезпеченні необхідної глибини розрізу м’яза воротаря, дозволяє адекватно відновити його прохідність, забезпечує профілактику можливих ускладнень відкритого втручання, добрий косметичний результат, полегшує перебіг раннього післяопераційного періоду і підвищує економічну ефективність за рахунок скорочення термінів відновлення нормальних об’ємів вигодовування з 23,4 ± 1,1 до 12,5 ± 0,5 годин і загальної післяопераційної реабілітації хворих в умовах стаціонару з 11,5 ± 0,5 до 8,0 ± 2,0 діб (М ± м).

практичні рекомендації

У діагностиці ВНШ доцільно використовувати алгоритми діагностичного моніторингу захворювань, засновані на поетапному застосуванні сучасних методів дослідження. Максимальна інформативність ультразвукової діагностики ВГПС може бути забезпечена з використанням «Способу діагностики вродженого пілоростенозу у дітей» (Патент № 68294 А Україна) і «Способу ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68139 А. Україна).

Ефективними для передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації хворих з ВГПС є використання «Способу вигодовування дітей з гіпертрофічним пілоростенозом» (Патент № 68295 А Україна), заснованого на ранньому ентеральному зондовому годуванні і застосуванні препаратів атропіну.

Для визначення тактики хірургічного лікування ВГПС у хворих групи ризику розвитку віддалених ускладнень в практичній роботі доцільно використовувати розроблений алгоритм прогнозування, заснований на математичній процедурі дискримінантного аналізу.

Для хірургічного лікування рідкісних видів ВНШ оптимальними є: при екзогастральних дуплікаціях – видалення кісти без розтину просвіту шлунку, при інтрамуральних подвоєннях – видалення кісти з економною резекцією належної стінки органу або резекції шлунку за Більрот I в модифікації Tomoda, при атрезіях пілоричного відділу шлунку – гастродуоденостомія за типом «кінець в кінець», при мембранозних видах ВНШ доцільно використовувати видалення мембрани за J. Morton в модифікації Г.А. Баірова. У хворих з подвоєннями шлунку, проникаючими в грудну порожнину оперативне лікування доцільно проводити в 2 етапи: видалення торакальної частини подвоєння і подальшого видалення його абдомінальної частини. Для оперативного лікування ВГПС у хворих в групі ризику розвитку віддалених ускладнень в практичній роботі доцільно використовувати «Спосіб лікування природженого гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68753 А Україна), заснований на подвійній пілороміотомії. У хворих з ВГПС за відсутності важких ускладнень основного захворювання і тяжкої супутньої патології може застосовуватися лапароскопічна пілороміотомія. При цьому доцільно використовувати «Спосіб лапароскопічної пілороміотомії при вродженому пілоростенозі» (Патент № 8117 А Україна).

перелік праць, опублікованих за темою дисертації

Токарев Б.Г., Билкун А.И., Спахи О.В. Результаты хирургического лечения врожденного пилоростеноза в отдаленном катамнезе по данням рентгенологического обследования // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1999. – №1(8). – С.77-79.

Спахи О.В. Роль характера вскармливания в развитии врожденного пилоростеноза // Запорожский медицинский журнал. – 2003. – №4. – С.10-11.

Соловйов А. Є., Спахі О.В. Оцінка ефективності сучасних методів діагностики гіпертрофічного пілоростенозу у дітей // Львівський медичний часопис. – 2003. – № 4 (ІХ). – С.108-110.

Спахи О.В., Токарев Б.Г., Лятуринская О.В., Запорожченко А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты лечения врожденного пилоростеноза у детей // Хірургия дитячого віку. – 2004. – №3(4). – С.64-69.

Спахи О.В. Двойная пилормиотомия в лечении врожденного гипертрофического пилоростеноза // Запорожский медицинский журнал. — 2005. — №4. -С.29-31.

Соловйов А.Е., Спахі О.В., Запорожченко А.Г. Використання ендоскопічної техніки в діагностиці й лікуванні вродженого пілоростенозу у дітей. // Шпитальна хірургія. – 2005. — №3. – С.86-88.

Соловьев А.Е., Спахи О.В., Запорожченко А.Г., Лятуринская О.В. Лапароскопическая техника в лечении врожденного гипертрофического пилоростеноза. // Хірургія дитячого віку. — 2005. — №3 — 4(8-9). – С.15-20.

Киреев С. С., Соловьев А.Е., Григорьев В.А., Спахи О. В., Запорожченко А.Г. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей раннего возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2005. — №2(д). – С.32-34.

Соловьев А.Е., Киреев С. С., Спахи О. В., Лятуринская О. В., Запорожченко А.Г. Лапароскопическая пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом пилоростенозе // Запорожский медицинский журнал. – 2005. – №1. – С.64-66.

Спахи О.В. Динамика уровней интестинальных гормонов при врожденном пилоростенозе после двойной пилоромиотомии. // Питання експериментнальної та клінічної медицини. – 2006. –№10. –Том 2. – С.170-174.

Соловьев А.Е., Спахи О.В. Лятуринская О.В. Динамика уровней гастроинтестинальных гормонов у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2007. – №1(1/1). – С.238-241.

Кривченя Д.Ю., Соловьев А.Е., Притула В.П., Спахи О.В., Барухович В.Я., Лятуринская О.В. Диагностика редких видов врожденной непроходимости желудка у детей // Запорожский медицинский журнал. – 2007. — №5. – С.65-71.

Соловьев А.Е., Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Спахи О.В., Барухович В.Я. Характеристика клинических проявлений редких видов врожденной непроходимости желудка у детей // Актуальні питання медичної науки та практики. – Запоріжжя, 2007. – Випуск №71, том 2 – С.219-225.

Кривченя Д.Ю., Соловьев А.Е., Спахи О.В., Притула В.П., Барухович В.Я. Хирургическое лечение редких видов врожденной непроходимости желудка у детей // Запорожский медицинский журнал. – 2007. — №6. – С.51-53.

Туманский В.А., Спахи О.В. Патоморфологические особенности врожденной непроходимости желудка у детей // Патология. – 2007. – Том IV, №3. – С.27-32.

Спахи О.В. Прогнозирование течения послеоперационного периода у детей с врожденным пилоростенозом // Актуальні питання медичної науки та практики. – Запоріжжя, 2007. – Випуск №72. – С.172-177.

Спахи О.В. Эпидемиологическая характеристика врожденной непроходимости желудка в Запорожской области // Питання експериментнальної та клінічної медицини. – 2007. – №11. –Том 2. – С.52-56.

СпахиО.В., Демина Е.М., Барухович В.Я. Характеристика гемодинамики пилорического отдела желудка при врожденном пилоростенозе по данным допплеровского сканирования // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2007. – Том 12, №3,4. – С.80-82.

Соловьев А.Е., Спахи О.В., Барухович В.Я., Лятуринская О.В. Диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза на современном этапе // Хірургія дитячого віку. – 2008. – Том V, №2. – С.72-74.

Патент № 68295 А Україна, МПК А61В1/00, А61К31/00. Спосіб вигодування дітей з гіпертрофічним пілоростенозом /А. Є. Соловйов, О.В. Спахі, О.В. Лятуринська, А.Г. Запорожченко. — № 20031210856; заявл.01.12. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №7 (1). — С.4.12

Патент № 68753 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу /А. Є. Соловйов, О.В. Спахі, О.В. Лятуринська, М.О. Макарова. — № 2003109437; заявл. 20.10. 2003; опубл.16.08. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №8(1). — С.4.37

Патент № 68294 А Україна, МПК А61В8/00, А61В5/00. Спосіб діагностики вродженого пілоростенозу у дітей / О.В. Спахі, О.М. Дьоміна, А.Г. Запорожченко. — № 20031210855; заявл.1.12. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №7(1). — С 4.15.

Патент № 68139 А Україна, МПК А 61В8/00. Спосіб ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу /О.В. Спахі, Дьоміна, А.Г. Запорожченко. — № 2003109438; заявл. 20.10. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. – 2004. — №7(1). — С 4.15.

Патент на корисну модель № 8117 А Україна, МПК А 61В17/00. Спосіб лапароскопічної пілороміотомії при вродженому пілоростенозі /О.В. Спахі, А.Г. Запорожченко, О.В. Лятуринська. — № u200500563; заявл.21.012005; опубл.15.07. 2005 // Промислова власність. – 2005. — №7(1).

Токарев Б.Г., Токарева Н.С., Спахи О.В. О пилоро-антральном отделе желудка у детей в ренгновском отображении // Материалы конф. «Актуальные проблемы детской хирургии». – Запорожье. – 1995. –С.30.

Билкун А.И., Токарев Б.Г., Спахи О.В. Влияние пилоротомии у детей с гипертрофическим пилоростенозом на заболеваемость гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью в отдаленном катамнезе // Материалы конф. «Актуальные проблемы детской хирургии». – Запорожье. – 1995. – С.33-34

Мартыненко В. В., Корниенко Г. В., Спахи О.В. Гастрофиброскопия в диагностике врожденного пилоростеноза // Хирургия. – 1996. – №4. – С.38-39.

Токарев Б.Г., Семенцова М.А., Спахи О.В. Пилоро-антральная зона желудка у детей в отдаленном катамнезе после пилоротомии по Фреде-Рамштедту в ультразвуковом отображении // Матеріали першого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. – Київ. –1999. – С.118

Токарев Б.Г., Семенцова М.А., Спахи О.В. Пилоро-антральная зона желудка у детей в ультразвуковом отображении // Матеріали першого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. – Київ. –1999. – С.118-119

Билкун А.И., Токарев Б.Г., Спахи О.В. Врожденный гипертрофический пилоростеноз. Результаты хирургического лечения в отдаленном катамнезе по данным рентгенологического и ультразвукового исследования // Запорожский медицинский журнал. – 2000. – №4. – С.40-41.

Спахи О.В. Современные представления о врожденном гипертрофическом стенозе привратника у детей. Часть І. // Запорожский медицинский журнал. – 2002. – №6. – С.59-61.

Спахи О.В. Современные представления о врожденном гипертрофическом стенозе привратника у детей. Часть ІІ. // Запорожский медицинский журнал. – 2003. – №1. – С.14-17.

Спахи О.В., Шинкаренко В.Л. О роли фиброгастроскопии в диагностке врожденного пилоростеноза у детей // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. — С.321.

Спахи О.В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения гипертрофичекого пилоростеноза у детей // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – С.323-324.

Спахі О.В. Досвід впровадження сучасних медичних технологій в практику хірургії та урології дитячого віку // Матеріали семінару Асоціації міст України та громад „Покращення рівня інформованості медичних працівників про сучасні медичні технології, засоби збереження здоров`я та активного довголіття”. – Запоріжжя. – 2005. — С.22-23.

Соловьев А.Е., Запорожченко А.Г. Спахи О.В. Возможности лапароскопии при патологии органов брюшной полости у детей // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. — Запоріжжя. -2005. – Том 2. — С.167-168.

Соловьев А.Е., Спахи О.В., Лятуринская О.В. Запорожченко А.Г. Оперативное лечение врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. — Запоріжжя. -2005. – Том 2. — С.170-171.

Киреев С. С., Соловьев А.Е., Григорьев В.А., Спахи О.В., Запорожченко А.Г. Анестезия при лапароскопических вмешательствах у новорожденных и детей раннего возраста. . // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. — Запоріжжя. -2005. – Том 2. — С.106-108.

анотація

Спахі О.В. Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – дитяча хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена проблемі покращення результатів лікування вродженої непрохідності шлунку (ВНШ) у дітей. Аналізу піддано 393 хворих з ВНШ віком від 1 доби до 15 років. З них 374 (95%) дітей з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом (ВГПС) і 19 (5%) з рідкісними видами ВНШ: атрезіями, мембранами та подвоєннями шлунку. Використані клінічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, комп’ютерно-томографічні, морфологічні методи дослідження.

Розроблено алгоритми діагностичного моніторингу ВНШ на основі поетапного використання нових способів та всіх сучасних методів з урахуванням їх роздільної здатності. На підставі результатів вивчення безпосередніх та віддалених результатів загальноприйнятих методів лікування розроблено алгоритм прогнозування віддалених ускладнень ВГПС та запропоновані найбільш оптимальні способи передопераційного ведення та хірургічної корекції ВНШ. При атрезіях шлунку – гастродуоденостомія за типом «кінець в кінець», при мембранозної непрохідності – видалення мембрани за J. Morton в модифікації Г.А. Баірова, при екзогастральних дуплікаціях шлунку – видалення кісти без розтину просвіту шлунку. При інтрамуральних подвоєннях ефективними виявилися методи видалення кісти з економною резекцією належної стінки або резекції шлунку за Більрот I в модифікації Tomoda.

В лікуванні ВГПС розроблено новий спосіб передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих на основі ентерального зондового вигодування. З ціллю профілактики віддалених ускладнень ВГПС запропоновано спосіб подвійної пілороміотомії. Вперше в Україні представлені результати аналізу використання методів лапароскопічної техніки для хірургічного лікування ВГПС.

Ключові слова: вроджена непрохідність шлунку, діти, пілоростеноз, атрезія, мембрани, подвоєння, хірургічне лікування.

аннотация

Спахи О.В. Диагностика и хирургическое лечение врожденной непроходимости желудка у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов лечения врожденной непроходимости желудка (ВНЖ) у детей. Анализу подвергнуто 393 больных из ВНЖ в возрасте от 1 суток до 15 лет. Из них 374 (95%) детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (ВГПС) и 19 (5%) с редкими видами ВНЖ: атрезиями, мембранами и удвоениями желудка. Использованы клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, комп’ютерно-томографические, морфологические методы исследования.

Разработаны алгоритмы диагностического мониторинга ВНЖ на основе поэтапного использования новых способов и всех современных методов с учетом их разрешающей способности. Согласно предложенному алгоритму, диагностика ВГПС осуществляется на четырех этапах. На I этапе диагностический комплекс включает в себя только объективное исследование с определением пальпируемого привратника и выявлением симптома «песочных часов». При этом более достоверная информация может быть получена при проведении пальпации после введения больному седативных препаратов или под наркозом. На II этапе наряду с клинической оценкой используются методы ультразвукового исследования желудка. При этом максимальная информативность ультразвукового сканирования может быть обеспечена с использованием разработанных и внедренных в практику «Способа диагностики врожденного пилоростеноза у детей» и «Способа ультразвуковой диагностики гипертрофического пилоростеноза». В основе III этапа алгоритма диагностики ВГПС лежит применение фиброгастроскопии, использованной в 27% случаев у больных III группы при сомнительных результатах объективного и ультразвукового исследований. На IV этапе – диагностика ВГПС основывается на использовании контрастных рентгенологических исследованиях желудка. При этом наиболее информативными являются методики выявления прямых рентгенологических признаков заболевания. Применение предложенного алгоритма диагностики ВГПС позволило существенно повысить ее эффективность, снизить частоту использования рентгенологических методов исследования с 55% до 19%, а также сократить время пребывания больных в стационаре до оперативного лечения.

Отдаленные результаты леченя ВНШ изучены в сроки от 3 до 24 лет. Установлено, что у детей с ВГПС в отдаленные сроки после пилоромиотомии по Фреде-Веберу-Рамштедту имеют место изменения гастродуоденального перехода, характеризующиеся различной степенью «дисплазии пилороантральной зоны», что свидетельствует о нарушении роста и развития пилороантральной зоны желудка. Дисплазия пилороантральной зоны желудка увеличивает риск возникновения отдаленных осложнений, среди которых гастродуоденит встречается у 60% больных, у 14% – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

На основании результатов изучения непосредственных и отдаленных результатов общепринятых методов лечения разработан алгоритм прогнозирования отдаленных осложнений ВГПС и предложены наиболее оптимальные способы предоперационнй подготовки и хирургической коррекции ВНЖ. При атрезиях желудка – гастродуоденостомия по типу «конец в конец», при мембранозной непроходимости – удаление мембраны по J. Morton в модификации Г.А. Баирова, при экзогастральных дупликациях желудка – удаление кисты без вскрытия просвета желудка. При интрамуральных удвоениях эффективными оказались методы удаления кисты с экономной резекцией подлежащей стенки или резекции желудка по Бильрот I в модификации Tomoda. В лечении ВГПС разработан новый способ предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных на основе ентерального зондового вскармливания. С целью профилактики отдаленных осложнений ВГПС предложен способ двойной пилоромиотомии.

Впервые в Украине представлены результаты анализа использования методов лапароскопической техники для хирургического лечения ВГПС. Показано, что использование малоинвазивных технологий в лечении ВГПС с применением разработанного способа лапароскопической пилоромиотомии, основанного на обеспечении необходимой глубины разреза мышцы привратника, позволяет адекватно восстановить его проходимость, обеспечивает профилактику возможных осложнений открытого вмешательства, хороший косметический результат, облегчает течение раннего послеоперационного периода и повышает экономическую эффективность за счет сокращения сроков восстановления нормальных объемов вскармливания с 23,4 ± 1,1 до 12,5 ± 0,5 часов и общей послеоперационной реабилитации больных в условиях стационара.

Ключевые слова: врожденная непроходимость желудка, дети, пилоростеноз, атрезия, мембраны, удвоения, хирургическое лечение.

summary

Spakhi O. V. The diagnostics and surgical treatment of congenital impassability of stomach in children. – A manuscript copy.

The dissertation on applicantion of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a specialty 14.01.09 — pediatric surgery. – National medical university by name of A. A. Bogomoletz, the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kiev, 2008.

The study deals with problem of improvement in the results of treatment of children with congenital impassability of stomach (CIS).393 patients with CIS in the age of 1 day to 15 years were analyzed.374 of them (95%) suffered from congenital hypertrophic pylorostenosis (CHPS) and 19 patients (5%) had the rare types of CIS: atresia, membranes and duplication of stomach. The numerous research methods were used: clinical, laboratory, morphological, rentgenological, ultrasound, endoscopy and computer tomography. Algorithms of CIS diagnostic monitoring were developed. They were based on the phased use of new means and modern methods according to their resolving ability. The study of the direct and distant results of the generally accepted ways of treatment permitted to develop an algorithm that predicts remote complications of CHPS, and to propose the optimal ways of preoperational preparing and of surgical correction of CIS. The gastroduodenostomia of «end to end» is recommended in the case of the stomach atresia, the membrane removal by J. Morton with modification of G. A. Bairov — for treating of membranous impassability, and the cyst removal without lancing of gastric lumen — in exogastric stomach duplications. The cyst removal with economic resection of underlying wall and the stomach resection by Bilrot I with modification of Tomoda were effective in the case of intramural duplications. New methods of preoperational preparing and postoperational treatment of CHPS were developed on the base of the enteral probe nutrition. Double pyloromyotomia was proposed in order to avoid the remote complications of CHPS. For the first time in Ukraine the results of analysis of use of the laparoscopic methods for CHPS surgical treatment were presented.

Keywords: congenital impassability of stomach, children, pylorostenosis, atresia, membranes, duplications, surgical treatment.

Реферат: Гіпертиреоз.

Історія хвороби

Куратор: студент IV курсу 7-Б групи  Назаренко Євген Володимирович

Хвора: Туз Тетяна Василівна

Діагноз:

Основний: Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня.

Ускладнений: немає

Супутні захворювання: немає

Початок курації: 26.10.2001

Кінець курації: 30.10.2001

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

КАФЕДРА ЕНДОКРИНОЛОГІЇ

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я та по-батькові: Поліщенко Тетяна Василівна

Рік народження: 25.1.1970

Стать: жіноча

Професія: швачка (не працює)

Місце проживання: Вінницька обл., Тростянецький р-н., м. Ладижин вул. Процишина 11-а, кв.46

Дата поступлення: 18.10.2001  о 12:05

Діагноз при поступленні: Аутоімунний тиреоідит. Еутіреоз. Зоб III ступеня.

Клінічний діагноз:

Основний – Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня. Гіпертіреоз.

Ускладнення – немає

Супутні захворювання – немає

СКАРГИ ХВОРОГО

Хвора скаржиться на втому, болі в ділянці серця, серцебиття, задишка, головну біль, дзвін у вухах, дратівливість, знервованість.

Деталізація:

Втома – постійна, виражена помірно, хвора прокидається вже втомленою.

Дратівливість і знервованість – виникає по любій причині або навіть і без причини.

Біль в серці – непостійний, зліва від грудини, виникає після фізичного і нервово-психічного навантаження. Носить стискуючий характер, без іррадіації. Хвора знімала болі за допомогою корвалола.

Серцебиття – постійне, збільшується після фізичного навантаження.

Задишка – інспіраторна, виникає після навантаження (при підйомі на 3-4 поверх).

Головна біль – без чіткої локалізації, може бути постійна, на протязі дня інтенсивність змінюється, виникає з дзвіном у вухах.

Опитування по системам:

Хвора скаржиться на загальну слабкість, виражена помірно, виникає після сну і практично не змінюється на протязі дня. Відмічає підвищену пітливість.

Зміну маси тіла хвора не відмічає, апетит збережений, фізична активність знижена.

Серцево-судинна система: Серцебиття – постійне, збільшується після фізичного навантаження. Болі у серці – стискаючі, зліва від грудини, непостійні з різною тривалістю, виникають після фізичног або нервово-психічного навантаження, знімається за допомогою корвалола. Перебоїв в діяльності серця, пульсацій, недостатності повітря не відчувала. Задишка – інспіраторна, виникає при підйомі на 3-4 поверх. Приступів ядухи, підвищення артеріального тиску хвора не відмічає. Набряків немає.

Нервова система: Характер – спокійний, під час хвороби став дратівливим. Виникають проблеми у сім’ї в наслідок дратівливості. Зниження пам’яті не відмічає. Сон — спокійний. Головна біль – виникає на протязі дня, немає чіткої локалізації, може супроводжуватися дзвіном в вухах. Стани непритомності, нудоти, блювоти при головній болі не виникали. Болі по ходу нервових стовбурів, парастезій, судорог не виникало. Вегетативно-судинних порушень не відмічає.

Органи дихання: Носове дихання – вільне. Голос – не змінений. Болю в грудній клітці не відмічає. Задишка – інспіраторна, непостійна, виникає при підйомі на 3-4 поверх. Приступів ядухи, кашлю не відмічає.

Органи травлення: Апетит – збережений. Ковтання – вільне. Спраги немає. Диспепсичних явищ та болі у черевній порожнині не відмічає.

Сечо-статева система: Болю в ділянці нирок та в надлобковій ділянці не відмічає. Сечовипускання вільне. Енурез – нормальний. Менструальний цикл не порушений. Статевий потяг – нормальний. Вторинні статеві ознаки розвинуті по жіночому типу.

Органи чуття: Зір та слух – нормальний. Відчуття смаку та запахів не змінене.

Шкіра та кістково-м’язева система: Шкіра – нормальної вологості, тепла, витончена, звичайного кольору, пастозності немає. Випадання волосся не відмічає. Болю в м’язах, суглобах, кістках, зміни форми кінцівок та суглобів зокрема не відмічає. Пропорції тіла збережені.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ

(Anamnesis morbi)

Зі слів хворої рахує себе хворою з березня 1999 року, після психічної травми, коли з’явились основні симптоми (скарги) захворювання (дратівливість, втома, серцебиття, головна біль). З тих пір до лікаря не зверталась і не лікувалась. В лікарню звернулась в наслідок прогресування симптомів. В наслідок лікування в лікарні хвора на момент курації відмічає значне покращення в стані здоров’я.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

(Anamnesis vitae)

Народилася в м. Ладижин. Перебіг вагітності та вагу при народженні не знає. Розвивалась без особливостей. Інтелект та пам’ять, фізичний розвиток відповідають вікові та статі. Була вагітна два рази, обидві вагітності закінчилися родами. Вагітність проходила без ускладнень. Працювала на фабриці швачкою з 1988 року, вже 4 роки не працює. Умови життя, праці, харчування задовільні. Перенесла захворювання: скарлатина, вітрянка, гострий апендицит (була прооперована у 1976 році), гострий бронхіт, ОРВІ. Спадковість – не обтяжлива. Шкідливі звички – заперечує.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

(Status praesens objectivus)

Стан хворого – задовільний. Положення в ліжку – активне. Свідомість – ясна. Вираз обличчя – спокійний.

Екзофтальм – двобічний. Симптоми Грефе, Мебіуса, Кохера, Штельвага  “-“. Трофічні ураження очей – відсутні. Склери – звичайні. Рухи очних яблук у повному об’ємі.

Статура – по жіночому типу. Розвиток кістяка – пропорційний.

Вага – 53 кг. Зріст – 160 см.

Розподіл жирової клітковини рівномірний.

Шкіра – нормального кольору та вологості, тепла, витончена. Депігментованих плям, розтяжок, виразок, лущення, вугрів, крововиливів, ціанозу – немає. У правій здухвинній ділянці є невеликий депігментований рубчик від операції на хробакоподібному відростку. Волосяний покров розвинутий нормально, по жіночому типу. Нігті – нормального кольору, не ламкі.

Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.

М’язова система – розвинута нормально (згідно віку і статі). Тонус та сила м’язів нормальна. Клонусу м’язів та судом немає.

Кісткова система – розвинута пропорційно, риси обличчя правильні. Зуби без трофічних змін. Суглоби нормальної конфігурації, рухи в повному об’ємі, безболісні. Хода без особливостей.

Огляд шиї, дослідження щитовидної залози. Колір шкіри над щитовидною залозою – звичайний. Пульсацій судин та набухання вен шиї немає. Залоза збільшенна симметрично, III ступінь збільшення.

Залоза – щільно-еластична, поверхня рівна, залоза рухома, не спаяна з оточуючими тканинами. Болісність при пальпації та ковтанні відсутня.

Серцево-судинна система. Пульс – 120 ударів/хвилину, однаковий на обох руках,  ритмічний, нормальної висоти, напруженності та швидкості. Променева артерія звичайна. Пульсація артерій  стоп, підколінної стегнової артерії – не змінена. Вени кінцівок не змінені.

Огляд ділянки серця. Випинань, пульсацій в ділянці серця не виявлено. Серцевий поштовх у                   5 міжребер’ї, 2 см в діаметрі, не резистентний. 

Границі відносної серцевої тупості

1.

Права границя

В IV міжребер’ї  на 1 см назовні від грудини вправо
2.

Верхня границя

III ребро по білягрудинній лінії зліва
3.

Ліва границя

На 1,5 см до середини від середньокльчичної лінії зліва

Ширина судинного пучка 5,5 см.

Аускультація серця: ритм – ритмічний, тони серця ясні, нормальної гучності, без додаткових патологічних шумів. Дефіциту пульсу немає.

Артеріальний тиск: на обох руках однаковий 120/50 мм рт. ст.

Органи дихання. Голос чистий. Грудна клітина нормальної форми (нормостенічна). Викревлення хребта немає. Дихальні рухи симетричні з обох боків. Характер дихання – правильне. Частота дихання18 дихальних рухів за хвилину. Глибина дихання – нормальна.

Задишка – інспіраторна. Виникає при фізичному навантаженні ( підйом на 3-4 поверх).

Межі легень не змінені. Перкуторно – над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно – везикулярне дихання. Патологічних звуків (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) – немає.

Органи травлення. Порожнина роту: губи  та слизова порожнини рота –  червоно-рожевого кольору,  без виразок, та пігментацій. Ясна здорові. Язик нормальних розмірів, рожевий, чистий. Зів та глотка – нормального кольору, без нальоту і пошкоджень.

Черево – нормальної форми, приймає участь в акті дихання. Пальпаторно – м’яке, не болюче, симптом Щьоткіна-Блюмберга “-“. При глибокій – товста кишка нормальної рухомості, еластична, відмічається невелике вурчання, болістності немає. Перкуторні межі печінки (висота печінкової тупості): права білягрудинна   лінія  –  VI міжребер’я  (9 см),  права середньоключична лінія – верхній край VI ребра (10 см), права передня аксілярна лінія – VII ребро (11 см).  Пальпаторно – нижній край печінки м’який, еластичний, рівний, безболісний. Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, френікус-симптом “-“. Селезінка – пальпується. Нижня межа шлунку на 2 см вище пупка. Підшлункова залоза не пальпується і безболісна.

Сечовивідна система. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького “-“.

Нервова система. Розумовий розвиток нормальний. Міміка без особливостей. Сухожилкові рефлекси підвищені. Зіниці однаково реагують на світло.

Дермографізм – білий. Болю по ходу нервових стовбурів немає. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри збережена. В позі Ромберга – стійка. Тремор рук візуально не визначається. Патологічних симптомів немає.

Статева система. Тип оволосіння – по жіночому типу. Вторинні статеві ознаки виражені нормально (згідно зі саттю). Грудні залози – нормальних розмірів. Будова зовнішніх статевих органів нормальна.

Попередній діагноз: На підставі скарг (роздратованність, серцебиття, втомлюваність), данних об’єктивного обстеження (зоб III ступеня, безболісний, щільної консистенції, не зрощений з навколишніми тканинами) та повільному прогресуванні хворобими можимо поставити діагноз: Аутоімунний тиреоідит. Зоб III ступеня. Гіпертиреоз.

ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Кал на яйця глист

Загальний білок та його фракції

Калій і натрій крові

Аналіз крові на загальний білірубін

Реакція Васермана

Загальні ліпіди та їх спектр

Пункція щитовидної залози

УЗД щитовидної залози

Толерантність до глюкози

ЕКГ

Рефлексометрія

Консультація невропатолога

Консультація окуліста

1. Загальний аналіз крові.

19.10. 2001

Еритроцити — 3,1*1012 /л

Гемоглобін — 94 г/л

Кольоровий показник — 0,9

Лейкоцити — 3,4*109/л

ШОЕ — 10 мм/г

Нейтрофіли :-

 Палочкоядерні 1%

 Сегментоядерні 53%

Еозинофіли 2%ї

Базофіли 1%

Лімфоцити 21%

Моноцити 5%

2. Загальний аналіз сечі

19.10. 2001

Колір – солом’яно-жовтий

Прозорість – повна

Реакція – кисла

Питома вага — 1012

Білок – немає

Епітелій – поодинокий

Лейкоцити — 3-4 в полі зору

Солі – оксалати в невеликій кількості

3. Кал на яйця глист

19.10. 2001

Яйця глистів не виявлено.

4. Загальний білок та його фракції

19.10. 2001

Загальний білок – 70 г/л

Альбуміни – 61,3 %

Глобуліни – 38,7 %

5. Калій і натрій крові

19.10. 2001

Калій – 4,7 ммоль/л

Натрій – 142 ммоль/л

6. Аналіз крові на загальний білірубін

20.10. 2001

Загальний білірубін – 23,0 ммоль/л

Реакція Васермана

20.10. 2001

Негативна.

Загальні ліпіди та їх спектр

20.10. 2001

Загальні ліпіди – 7,3 г/л

Холестерин – 4,9 ммоль/л

Дослідження вмісту гормонів щитовидної залози.

20.10. 2001

Загальний тироксин – 206,4 нмоль/л

Пункція щитовидної залози

21.10. 2001

Пласти та фрагменти фолікулярного епітелію з активною проліферацією. Місцями незначна лімфоідна інфільтрація на фоні скудного колоіду.

УЗД щитовидної залози

21.10. 2001

Щитовидна залоза розміщена у звичайному містці, збільшена, капсула не потовщена. Додаткові утворення в області щитовидної залози не визначаються. Тканина залози гіпоехогенна, ехоструктура неоднорідна. За рахунок чередування гіпо- та гіперехогенних  ділянок, що надає залозі долькову будову. Об’єм залози: права доля – 24,14 кубічних сантиметри, ліва доля – 22,07 кубічних сантиметри.

Толерантність до глюкози

21.10. 2001

Через 2 години після приймання цукру – цукор крові складає 3,84 ммоль/л.

ЕКГ

21.10. 2001

Синусова тахікардія (120 в хвилину)

Рефлексометрія

21.10. 2001

Час ахілового рефлексу : Права нога = 200 мс

                                            Ліва нога = 205 мс

Консультація невропатолога

22.10. 2001

Діагноз: невростенічний синдром.

Консультація окуліста

22.10.2001

 OD/OS=1,0 Очі великі. Очі збільшились на протязі одного року, блищать, двобічний екзофтальм, рухомі, оптичні серидовища чисті, очне дно – патології не виявлено.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

СЕРЦЕБИТТЯ

КАРДИТ

Крім серцебиття при кардиті відмічається підвищення температури тіла, розлади дихання, скарги на здавлення в ділянці серця, втомлюваність, збільшення серця, шуми в серці.

кардит можна виключити

НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ

Спочатку серцебиття виникає у хворих при фізичному навантаженні і продовжується набагато довше ніж у здорових людей, також спостерігаються інщі симптоми недостатності кровообігу. Для диференціної діагностики можна дати препарати наперстянки (при недостатності кровообігу серцебиття зменьшується або зовсім зникає).

недостаточність кровообігу можна виключити

ЛАБІЛЬНІСТЬ СИМПАТИКО-ТОНІЧНОЇ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Клінічно важливою рисою серцебиття вегетативного походження є її зникнення або зменьшення під час сну.

— лабільність симпатико-тонічної вегетативної нервової системи можна виключити.

ЗОБ

ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ

Ендемічний зоб – захворювання, яке зустрічається у місцевостях з недостатністю йоду в грунті та харчових продуктах і характеризується масовим ураженням щитовидної залози.

Анамнез – проживання в місцях на бідну йодом їжу, масовість захворювання.

Скарги: загальна слабкість, підвищена втомлюваність, головна біль, неприємні відчуття в ділянці серця, поганий апетит, непостійні диспепсичні розлади, відчуття стиснення в ділянці шиї, затруднення дихання і акту ковтання. Ці скарги з’являються в наслідок збільшення щитовидної залази.

Пальпаторно – залоза м’яка. Лабораторні дослідження: рівень тиреоідних гормонів знижений, захват йоду-131 може бути підвищеним, рівень СБЙ і БЕЙ нормальний чи знижений, рівень холестерину підвищений. Тахікардія не носить постійного характеру, усувається після перебування 20-30 хв. В горизонтальному положенні. Пітливість носить регіонарний характер. Тремор великий, нерівномірний, очні симптоми тиреотоксикозу відсутні.

-ендемічний зоб можна виключити.

ГОСТРИЙ ТИРЕОІДИТ

Гострий тиреоідит (гнійний) – гнійне запалення щитовидної залози. Збудник – стафілокок, стрептокок, пневмокок, кишечна паличка.

Клініка: характерний гострий початок, підвищення температури тіла 39-40°С, озноб, тахікардія, інколи артеріальна гіпертензія. Скарги: сильний біль в ділянці шиї, яка іррадіює в нижню щелепу, вуха, потилицю, підсилюється при ковтанні, рухах голови, пальпації. Пальпація – болюча, нерухома, ущільнена, з ділянками розм’якшення (флюктуації), шкіра над нею гіперемована, переферійні лімфатичні вузли збільшені. Аналізи – лейкоцитоз з нейтрофільозом та зсувом вліво, підвищення ШОЕ диспротеінемія, позитивна реакція на С-реактивний білок.

гострий тиреоідит можна виключити.

ПІДГОСТРИЙ ТИРЕОІДИТ

Етіологія – вірусна інфекція.

Клініка: захворювання починається гостро, з лихоманки, ознобу, загальної слабкості, головного болю, болю в ділянці шиї. Біль іррадіює в вуха, голову, підсилюється при повороті голови в сторону. У хворих спостерігається тахікардія, підвищена пітливість, плаксивість, подразливість, які мають перехідний характер. Щитовидна залоза збільшена, болюча при пальпації, в окремих ділянках ущільнена, не спаяна з оточуючими тканинами, шкіра над залозою гіперемійована. Лімфовузли не збільшені. Температура тіла 38-40°С. Лабораторні дослідження: кров: ШОЕ підвищено, лімфоцитоз, підвищений вміст альфа-2-глобулінів, тироксину та СБЙ, росте титр антитіреогенних імуноглобулінів. На сканограмі визначаються ділянки просвітлення. Накопичення йоду в залозі зменьшено.

підгострий тиреоідит можна виключити.

ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ

В основі якого лежить гіперфункція щитовидної залози, її гіпертрофія і гіперплазія.

Етіологія – аутоімунний процес в наслідок психотравми або інфекційних агентів.

Скарги: підвищена збудливість, серцебиття, зниження маси тіла при збереженому апетиті, тахікардія, загальна слабкість, зниження працездатності, тремтіння тіла, підвищена пітливість, відчуття жару, погана переносимість тепла, екзофтальм, рідкий стул, випадіння волосся, порушення сну, зниження пам’яті. Захворювання розвивається на протязі кількох днів, рідше місяців.

Характерно: астено-невротичний синдром: підвищена нервова збудливість, часті зміни настрою, метушливість, тремор рук, різка м’язева слабкість, симптом підвищеного основного обміну – зниження ваги тіла, волога шкіра, на дотик тепла.

Серцево-судинна система: постійне серцебиття, частий високий швидкий пульс, підвищення систолічного артеріального тиску.

Об’єктивно: збільшення меж серця, поява систолічного шуму на верхівці, очні симптоми Грефе, Мебіуса, Дальрімпля, Штельвага, Елінека – позитивні, екзофтальм, збільшення щитовидної залози, при пальпації помірно- щільна, не болюча, рухлива, можуть бути вузли, зміни зі сторони органів ШКТ: порушення випорожнення, кал малооформлений, підвищення апетиту, зниження функції наднирників, зміни кісткової системи: остеопороз, прискорення кісткового віку.

Лабораторні данні: кров – лімфоцитоз, еозинофілія, гіпохолестеринемія, підвищення вмісту в крові тиреоідних гормонів, зниження концентрації в крові ТТГ.

дифузний токсичний зоб можна виключити.

РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Етіологія – 80-90% розвивається на фоні зобу.

Клініка: досить скудна, відмічається локальне ущільнення щитовидної залози. Якщо рак розвився на фоні зобу, то відбувається швидкий ріст пухлини. Пальпаторно – ущільнення, обмеження рухомості, проростання в сусідні органи, що призводить до зміни голосу, дисфонія, венозний застій.

рак щитовидної залози можна виключити.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

Виходячи зі скарг (підвищена пітливість, неврозність, серцебиття, втомлюваність, пітливість, підвищена температура тіла, тахікардія), об’єктивного даслідження (тепла волога шкіра, частий високий пульс, екзофтальм, збільшення щитовидної залози, яка рівномірно ущільнена, рухома, не болюча, не спаяна з навколишніми тканинами, зоб III ступеня), біопсія (лімфоідна інфільтрація), УЗД (ущільнення щитовидної залози) і данних лабораторних досліджень можно встановити заключний діагноз:

Основний – Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня . Гіпертіреоз.

Ускладнення – немає

Супутні захворювання – немає

ЛІКУВАННЯ

Дієта

Стіл №15. Повноцінне харчування з достатнім вмістом білків і вітамінів.

Тиреостатичні засоби (зменшує кількість тироксину в щитовидній залозі, прискорює виведення із щитовидної залози йодидів, прискорює активність ферментних систем, що сприяє затримці перетворення дийодтирозину в тироксин, знижує основний обмін)

Rp: Tab. Mercazolili 0,005 N.40

       D.S.:  По 2 таблетки (вранці і ввечері) після їжі.

B-адреноблокатори (для зменьшення частоти серцевих скорочень, потенціює дію тиреостатичних препаратів, не рекомендується вживати хворим з вираженою серцевою недостатністю на фоні тиреотоксикозу)

Rp: Tab. Anaprilini 0,04 N.20

       D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

Імуномодулятори (для коррекції імунного контролю – нормалізує кількість і функціональні показники Т-системи імунітету, стимулює синтез лімфокінів)

Rp: Sol. T-activini 0,01% -1ml

       D.t.d. N.10 in ampulis

       S.: Вводити підшкірно 1 раз в день.

Гормонопрепарати (використовується при запальних, аутоімунних і аллергічних захворюваннях – зменшення активності тучних клітин, стабілізує мембрани клітин і зменьшує вихід ферментів пошкоджуючих клітини, знижується синтез простогландинів)

Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 N.20

       D.S.: Приймати по 2 таблетці (вранці і днем) після приймання їжі.

Оперативне лікування

Показання: дуже великий зоб, який призводить до здавлення тканин, неефективність консервативного лікування, великі вузли в щитовидній залозі.

ЩОДЕННИК

Дата

Перебіг захворювання

Призначення

26.10.

2001

На данний час хвора не пред’являє ніяких скарг. Зоб III ступеню. В наслідок лікування у хворої зникли скарги, але зоб залишився і залишилася тахікардія.

Самопочуття хвора оцінює як добре. Апетит, сон і природні відправлення в нормі. Пульс = 110 за хвилину. АТ = 110/65 мм рт. ст. Температура тіла = 36,9°С.

Підпис куратора:

Стіл № 15

Rp: Tab. Mercazolili 0,005 N.40

       D.S.:  По 2 таблетки (вранці і ввечері) післяїжі.

Rp: Tab. Anaprilini 0,04 N.20

       D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

Rp: Sol. T-activini 0,01% -1ml

       D.t.d. N.10 in ampulis

       S.: Вводити підшкірно 1 раз в день.

Rp: Tab. Prednisoloni 0.001 N.20

       D.S.: Приймати по 2 таблетці (вранці і днем) після приймання їжі.

Режим – загальний.

28.10.

2001

На данний час хвора не пред’являє ніяких скарг. Зоб залишається III ступеню. 

Самопочуття хвора оцінює як добре. Апетит, сон і природні відправлення в нормі. Пульс = 105 за хвилину. АТ = 105/65 мм рт. ст. Температура тіла = 36,7°С.

Підпис куратора:

Стіл № 15

Rp: Tab. Mercazolili 0,005 N.40

       D.S.:  По 2 таблетки (вранці і ввечері) післяїжі.

Rp: Tab. Anaprilini 0,04 N.20

       D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

Rp: Sol. T-activini 0,01% -1ml

       D.t.d. N.10 in ampulis

       S.: Вводити підшкірно 1 раз в день.

Rp: Tab. Prednisoloni 0.001 N.20

       D.S.: Приймати по 2 таблетці (вранці і днем) після приймання їжі.

Режим – загальний.

30.10.

2001

На данний час хвора не пред’являє ніяких скарг. Зоб залишається III ступеню. 

Самопочуття хвора оцінює як добре. Апетит, сон і природні відправлення в нормі. Пульс = 98 за хвилину. АТ = 100/55 мм рт. ст. Температура тіла = 36,7°С.

Особливості перебігу хвороби: під час лікування хвора почала почувати себе набагато краще. В неї зменьшилось серцебиття, зменьшилась частота пульсу, зникла роздратованність і знервованність, майже зникла втома.

Підпис куратора:

Стіл № 15

Rp: Tab. Mercazolili 0,005 N.40

       D.S.:  По 2 таблетки (вранці і ввечері) післяїжі.

Rp: Tab. Anaprilini 0,04 N.20

       D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

Rp: Sol. T-activini 0,01% -1ml

       D.t.d. N.10 in ampulis

       S.: Вводити підшкірно 1 раз в день.

Rp: Tab. Prednisoloni 0.001 N.20

       D.S.: Приймати по 2 таблетці (вранці і днем) після приймання їжі.

Режим – загальний.

ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ

Гіпертиреоз.


ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Аутоімунний тиреоідит є прогредієнтним захворюванням, але прогресує повільно і хвилеподібно на протязі декількох років. В кінцевій стадії розвитку захворювання виникає гіпотіреоз. Своєчасне лікування зберігає працездатність, а якщо захворювання продовжується невеликий час і зоб має невеликі розміри, то від захворювання можно вилікуватись.

ЕПІКРИЗ

Туз Тетяна Василівна, 25.1.1970 року народження, поступила в клініку 18.10.2001 о 12:05 з діагнозом: Аутоімунний тіреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня. Гіпертіреоз. Діагноз був поставлений виходячи зі скарг (підвищена пітливість, неврозність, серцебиття, втомлюваність, пітливість, підвищена температура тіла, тахікардія), об’єктивного даслідження (тепла волога шкіра, частий високий пульс, екзофтальм, збільшення щитовидної залози, яка рівномірно ущільнена, рухома, не болюча, не спаяна з навколишніми тканинами, зоб III ступеня), біопсія (лімфоідна інфільтрація), УЗД (ущільнення щитовидної залози) і данних лабораторних досліджень.

Хворій були призначені тиреостатик, В-адреноблокатори, імуномодулятор і кортикостероіди. В наслідок лікування у хворої зникли скарги.

При дотриманні лікування у хворої відновиться працездатність і можливе повне видужання.

Підпис куратора: 

30.10.2001

Список литературы

Хавін З.Б. “Щитовидна залоза” Москва, Медицина 1963.

Спесівцев Б.Г. “Аутоімунний тиреоідит. Клініка, діагностика, лікування” Сов. Медицина 1990.

Єфімов А.С., Боднар П.Н., Зелінський Б.А. Ендокринологія. “Вища школа” 1989.

Степанюк Г.І. “Лекції по фармакології”, Вінниця 1998.

Мадьяр И. “Диференційна діагностика заворювань внутрішніх органів”, Будапешт 1987.

Реферат: Экзаменационные билеты по маркетингу за 2000 год

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 1

1) Кто участвует в маркетинговом процессе?
2) В чем состоит вторая стадия исследований мотиваций покупателей?
3) Дайте определение термина «поставщик».
4) Кто входит в состав маркетинговой службы при ее функциональной организации?
5) Что означает понятие «опыт использования», которое употребляется при сегментации рынка?
6) Что такое «инкотермы»?
7) Что такое «интенсивное распределение»?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 2

1) Дайте определение термина «запросы».
8) Что такое «спецификация» при продаже товаров промышленного назначения?
9) Каким методом маркетинга пользуется Национальный институт статистики и экономических исследований США?
10) Какие организации относятся к числу кредитно-финансовых учреждений?
11) Дайте определение термина «массовый маркетинг».
12) Какие типы рынка Вы знаете?
13) В каких случаях рекомендуется продажа товара через оптовика?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 3

1) Перечислите ответные на маркетинг реакции покупателя.
14) Чем анализ мотивации покупателей помогает системе сбыта?
15) Как следует отбирать членов статистической выборки?
16) Что такое потребительские товары и услуги?
17) Какая работа производится на этапе оперативного планирования при исследовании рынка.
18) Что означает «сегментирование рынка на основе выгод»?
19) Какими видами транспорта пользуется фирма при отгрузке товаров, основные их характеристики?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 4

1) Какова основная цель развития системы маркетинга?
20) В чем отличие покупателей рынка предприятий от покупателей рынка товаров широкого потребления?
21) Кто относится к высшему руководству фирмы?
22) Кто относится к внутренним контактным аудиториям?
23) Как определяется потенциальная емкость рынка по импортному товару?
24) Дайте определение термина «цена» и назовите ее функции.
25) Назовите формы розничной торговли с заказом товара по почте или телефону.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 5

1) Дайте определение термина «потребительский рынок».
26) В чем состоит первая стадия исследований мотивации покупателя?
27) Что означает термин «адаптация» в системе маркетинга?
28) Дайте определение термина «потребительский рынок».
29) В чем состоит процесс оценки рыночных возможностей?
30) Как происходит расчет цен по методу «средние издержки плюс прибыль»?

31) Назовите виды каналов распределения и дайте их определение.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 6

1) В чем сущность маркетинга?
32) Что включает в себя понятие «качество жизни»?
33) Дайте определение термина «торговые посредники».
34) Дайте определение термина «международный рынок».
35) Назовите источник данных для прогноза сбыта.
36) Что дает фирме анализ поведения покупателей, отказывающихся от ее марки?
37) Назовите функции каналов товародвижения в маркетинге.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 7

1) Дайте определение термина «избирательное запоминание».
38) Назовите факторы личного порядка.
39) Каким требованиям должен отвечать вопрос анкеты?
40) Какова цель стратегического планирования фирмы?
41) Какова тактика множественной сегментации?
42) На чем базируется ценовая стратегия?
43) Как классифицируются независимые посредники?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 8

1) Приведите пример использование системой маркетинга знания «типа личности».
44) Назовите характеристики спроса рынка товаров промышленного назначения.
45) Назовите методы маркетинговых исследований.
46) Какие проблемы природной среды сказываются на деятельности фирмы?
47) Назовите этапы разработки прогноза продаж.
48) Дайте определение термина «дифференцированный маркетинг».
49) Назовите виды розничных торговых предприятий.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 9

1) Дайте определение термина «усвоение» индивида.
50) Как формируется решение совершить покупку?
51) Назовите основные виды маркетинговых исследований.
52) Дайте определение термина понятия «комплекс маркетинга».
53) Что такое «потенциальный рынок», с точки зрения маркетинга?
54) Какие методы ценообразования Вы знаете?
55) Как классифицируются оптовые торговцы?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 10

1) Дайте определение термина «сделка».
56) Дайте определение термина «убеждение» индивида.
57) Что такое «статистический банк» в системе анализа маркетинговой информации?
58) Дайте определение термина «контактная аудитория фирмы».
59) Для каких товаров производится сегментация рынка по «социальному статусу»?
60) Назовите стратегии маркетинга применительно к показателям цены и качества.
61) Назовите основные маркетинговые решения, которые необходимо принять розничному торговцу.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 11

1) Дайте определение термина «статус» индивида.
62) На какие комплекты информации фирма при маркетинге должна обращать внимание?
63) Назовите критерии фактора «безопасности» при выборе фирмы для покупки товара.
64) Какие основные демографические тенденции должна учитывать маркетинговая политика?
65) Почему важно оценивать емкость рынка по отношению к импортному товару?
66) Какую стратегию следует выбрать фирме, если конкуренты применяют недифференцированный маркетинг?
67) Назовите основные маркетинговые решения оптовиков.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 12

1) Дайте определение термина «роль» индивида.
68) Дайте определение термина «характерные свойства» товара в понимании потребителя.
69) Какую информацию поставляет система внутренней отчетности?
70) Кто входит в состав контактных аудиторий финансовой сферы?
71) Дайте определение термина схемы потребительских предпочтений.
72) Что такое «ценовая конкуренция»?
73) Дайте определение термина «розничная торговля».

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 13

1) Дайте определение термина «избирательное искажение».
74) Дайте определение термина «прескрипторы» в центре по закупкам.
75) В чем заключается анализ собранной маркетинговой информации?
76) Из чего слагается политическая среда?
77) Дайте определение термина «товарно-дифференцированный маркетинг».
78) Дайте определение термина «недифференцированный маркетинг».
79) Дайте определение термина «товародвижение» в маркетинге.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 14

1) Перечислите побудительные факторы маркетинга.
80) Назовите реакции на покупку, представляющие интерес для деятеля рынка.
81) Дайте определение термина «маркетинговые посредники».
82) Что означает прогрессивная интеграция как возможность роста фирмы?
83) Дайте определение термина «маркетинговые возможности фирмы».
84) Какие виды цен Вы знаете?
85) Как осуществляется выбор пунктов размещения складов?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 15

1) Дайте определение термина «маркетинга».
86) Чем должны интересоваться работники отдела маркетинга при сравнении ценности источников информации?
87) Перечислите неконтролируемые факторы в среде маркетинга.
88) Дайте определение термина «контактная аудитория средств информации».
89) Перечислите критерии сегментации рынка.
90) Перечислите факторы, влияющие на выбор стратегии охвата рынка.
91) Что такое «лизинг»? Практика его применения.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 16

1) В чем состоит задача управления маркетингом?
92) Дайте определение термина рынка товаров промышленного назначения.
93) Что такое «индекс Нильсена»?
94) Дайте определение термина «рынок производителей».
95) Как фирма осуществляет стратегию сегментации рынка?
96) Что дает фирме анализ поведения покупателей- «терпимых приверженцев»?
97) Назовите основные статьи контракта с посредниками.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 17

1) Что включает в себя управление маркетингом?
98) Какие характеристики товара-новинки влияют на темпы его восприятия?
99) Что представляет собой система анализа маркетинговой информации?
100) Что означает горизонтальная интеграция как возможность роста фирмы?
101) Как происходит процесс выбора марки товара потребителем?
102) Какие решения принимаются в результате реализации ценовой стратегии?
103) Что такое «инжиниринг»?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 18

1) Когда возникает маркетинг?
104) Перечислите по степени значимости потребности, входящие в иерархию потребностей по Маслоу.
105) Как обеспечивается торговыми посредниками удобство места, времени и процедуры приобретения?
106) Какие типы конкурентов встречает фирма.
107) Какие критерии использует фирма при сегментации рынка организаций?
108) Как правительство воздействует на принятие решений по ценам?
109) Назовите факторы, от которых зависит уровень обслуживания товародвижения.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 19

1) Дайте определение термина «рынок».
110) Каковы основные методы, используемые при изучении мотиваций?
111) В чем заключается процесс управления маркетингом?
112) Какие особенности политического уклада сказываются на принятии маркетинговых решений?
113) Какова тактика сегментации рынка?
114) Дайте определение термина «целевой маркетинг».
115) Назовите основные элементы товародвижения.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 20

1) В чем сущность теории мотивации Маслоу?
116) Назовите факторы социального порядка.
117) Что такое выборка?
118) Что означает регрессивная интеграция как возможность роста фирмы?
119) Назовите действия при стратегии «расширение границ рынка».
120) Назовите формы установления цен для стимулирования сбыта?
121) На какие виды делятся независимые оптовые посредники?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 21

1) Назовите основные принципы маркетинга.
122) Дайте определение термина «отношение» индивида.
123) Что представляет собой факторный анализ при маркетинговых исследованиях?
124) Какие события в политической среде сказываются на маркетинговых решениях?
125) Какова главная цель фирмы при стратегии массового маркетинга ?
126) Что означает «сегментирование рынка по географическому принципу»?
127) Дайте определение термина «канал распределения».

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 22

1) В чем сущность теории мотивации Фрейда?
128) Какие этапы проходит потребитель в процессе принятия решения о покупке?
129) Что такое «банк моделей» в системе анализа маркетинговой информации?
130) В чем состоят функции агентов по оказанию маркетинговых услуг?
131) Какие альтернативные методы используются для определения удовлетворения целевого рынка?
132) Что означает «сегментирование рынка по поведенческому принципу»?
133) При каких условиях прямой контракт считается выгодным?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 23

1) Какие раздражители человек, в силу избирательного восприятия, замечает, прежде всего?
134) Что такое «функция полезности» в понимании потребителя?
135) В чем состоит метод «контрольный магазин»?
136) Как классифицируются товары производственного назначения?
137) Какие действия предпринимает фирма при выборе целевых сегментов рынка?
138) Как выявить наиболее привлекательный сегмент рынка?
139) Назовите каналы товародвижения.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 24

1) Какие существуют способы получить желаемый объект?
140) Каковы формы адаптационного поведения индивида при совершении покупки?
141) Что составляет внутренние источники информации при изучении маркетинга?
142) Что входит в комплекс маркетинга?
143) Дайте определение термина «позицирование на рынке».
144) Перечислите принципы сегментирования рынков товаров промышленного назначения.
145) Что такое «вертикальная маркетинговая система (ВМС)»?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 25

1) Дайте определение термина «потребности».
146) В чем заключаются методы маркетинговой деятельности?
147) Каковы методы сбора внешней текущей маркетинговой информации?
148) Дайте определение термина «рынок промежуточных продавцов».
149) Какая работа производится на предварительном этапе исследования рынка?
150) Дайте определение термина «концентрированный маркетинг».
151) Из чего складываются основные издержки товародвижения?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 26

1) Дайте определение термина «тип» личности индивида.
152) Назовите факторы, оказывающие влияние на покупательское поведение.
153) Какие существуют критерии выбора для покупки товара?
154) В чем заключается контроль при осуществлении планов маркетинга?
155) Дайте определение термина «персональные демографические характеристики».
156) Что определяет эластичность спроса по ценам?
157) Назовите типичные услуги, оказываемые розничными магазинами товаропроизводителям.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 27

1) Дайте определение термина «восприятие» индивида.
158) Назовите факторы, лежащие в основе концепции социально-этического маркетинга.
159) Каковы орудия маркетинговых исследований?
160) Дайте определение термина «рынок государственных учреждений».
161) Назовите действия при стратегии «более глубокое внедрение на рынок».
162) Какая информация необходима для принятия решения по ценам?
163) Что такое «корпоративная сеть» и ее основной отличительный признак?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 28

1) Какие условия сделки охраняются законодательством?
164) К каким источникам потребитель обращается в поисках информации о покупке?
165) Дайте определение термина системы маркетинговой информации.
166) В чем состоят функции фирм-специалистов по организации товародвижения?
167) Дайте определение термина «прогноз сбыта».
168) Назовите распространенный метод разработки общей ценовой политики.
169) Назовите основные факторы, которые следует учитывать при выборе каналов товародвижения.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 29

1) Дайте определение термина «образ» жизни индивида.
170) В чем состоит практика комплектных продаж?
171) Дайте определение термина «контрольная группа» потребителей.
172) Дайте определение термина «планирование маркетинга».
173) Дайте определение термина «схема позицирования товара».
174) В чем отличие «рыночных» и «маркетинговых» исследований?
175) Каковы функции канала распределения?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 30

1) Из каких групп состоят «референтные группы»?
176) Какова концепция социально-этического маркетинга?
177) Из чего слагается микросреда маркетинга фирмы?
178) Перечислите разделы плана маркетинга.
179) Дайте определение термина «доля рынка» у фирмы.
180) Что означает «сегментирование рынка по демографическому принципу»?
181) Назовите типы вертикальных маркетинговых систем.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 31

1) Что такое товарный ассортимент выбора?
182) Чем изучение мотивации покупок помогает рекламной компании?
183) Назовите операции, входящие в процесс маркетингового исследования.
184) Что Вы знаете о товарных марках?
185) Какова тактика массового маркетинга?
186) Что означает «сегментирование рынка по психографическому принципу»?
187) Что такое «контракт с посредником»?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 32

1) Дайте определение термина «товар».
188) В чем заключается защитная тактика покупателя в промышленной среде?
189) Что представляет собой среда, в которой осуществляется маркетинг?
190) Назовите уровни разработки товара.
191) Какова главная цель фирмы при стратегии сегментации рынка?
192) Назовите этапы процесса ценообразования.
193) Назовите функции оптовиков.

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 33

1) Дайте определение термина «обмен».
194) Назовите факторы психологического порядка.
195) Что такое «маркетинговые исследования»?
196) Что должна иметь фирма для маркетинговой деятельности?
197) Дайте определение термина «исследование рынка».
198) Каковы цели ценовой политики?
199) Что такое «уровень канала распределения» и каковы его основные виды?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 34

1) Кто такие управляющие по маркетингу?
200) Дайте определение термина «восприимчивость к новому» у покупателя.
201) Назовите критерии фактора «организация торговли» при выборе фирмы для покупки товара.
202) Какие этапы включают в себя стратегическое планирование фирмы?
203) Что означает понятие «стиль жизни», которое учитывается при сегментации рынка?
204) Что такое «неценовая конкуренция»?
205) Как классифицируются зависимые посредники?

Зав. кафедрой

—————————————————

Экзаменационный билет по предмету

МАРКЕТИНГ

Билет № 35

1) Каковы первопричины, определяющие потребности и поведение человека?
206) Как обрабатываются результаты изучения мотиваций?
207) Что такое «индекс Нильсена»?
208) Назовите способы определения продукции.
209) Какие характеристики важны для сегментационного подхода региональной демографии?
210) Какие виды издержек фирмы Вы знаете? Дайте их определение.
211) Какими принципами руководствуются при разработке стратегии управления запасами?

Зав. кафедрой

—————————————————

Реферат: Активность клетки и понятие генетики

Реферат

«Активность клетки и понятие генетика»

1. Авторегуляция химической активности клетки

Любой-клетке, как и всякой живой системе, присуща способность сохранять свой состав и все свои свойства на относительно постоянном уровне. Так, например, содержание АТФ в клетках составляет около 0,04%, и эта величина стойко удерживается, несмотря на то что АТФ постоянно расходуется в клетке в процессе жизнедеятельности. Другой пример: реакция клеточного содержимого слабощелочная, и эта реакция устойчиво удерживается, несмотря на то что в процессе обмена веществ постоянно образуются кислоты и основания. Стойко удерживается на определенном уровне не только химический состав клетки, но и другие ее свойства. Высокую устойчивость живых систем нельзя объяснить свойствами материалов, из которых они построены, так как белки, жиры и углеводы обладают незначительной устойчивостью. Устойчивость живых систем активна, она обусловлена сложными процессами координации и регуляции.

Рассмотрим, например, каким образом поддерживается постоянство содержания АТФ в клетке. Как мы знаем, АТФ расходуется клеткой при осуществлении ею какой-либо деятельности. Синтез же АТФ происходит в результате процессов без кислородного и кислородного расщепления глюкозы. Очевидно, что постоянство содержания АТФ достигается благодаря точному уравновешиванию обоих процессов — расхода АТФ и ее синтеза: как только содержание АТФ в клетке снизится, тотчас же включаются процессы без кислородного и кислородного расщепления глюкозы, в ходе которых АТФ синтезируется и содержание АТФ в клетке повышается. Когда уровень АТФ достигнет нормы, синтез АТФ притормаживается.

Включение и выключение процессов, обеспечивающих поддержание нормального состава клетки, происходит в ней автоматически. Такая регуляция называется саморегуляцией или авторегуляцией.

Основой регуляции деятельности клетки являются процессы информации, т. е. процессы, в которых связь между отдельными звеньями системы осуществляется с помощью сигналов. Сигналом служит изменение, возникающее в каком-нибудь звене системы. В ответ на сигнал запускается процесс, в результате которого возникшее изменение устраняется. Когда нормальное состояние системы восстановлено — это служит новым сигналом для выключения процесса.

Понижение содержания АТФ в клетке представляет сигнал, запускающий процесс синтеза АТФ. Когда концентрация АТФ достигнет нормы — это новый сигнал, приводящий к выключению синтеза АТФ.

Каким же образом работает сигнальная система клетки, как она обеспечивает процессы авторегуляции в ней?

Прием сигналов внутри клетки производится ее ферментами. Ферменты, как и большинство белков, обладают неустойчивой структурой. Под влиянием ряда факторов, в том числе многих химических агентов, структура фермента нарушается и каталитическая активность его утрачивается. Это изменение, как правило, обратимо, т. е. после устранения действующего фактора структура фермента возвращается к норме и его каталитическая функция восстанавливается.

Механизм авторегуляции клетки основан на том, что вещество, содержание которого регулируется, способно к специфическому взаимодействию с порождающим его ферментом. В результате этого взаимодействия структура фермента деформируется и каталитическая активность его утрачивается.

Механизм авторегуляции клетки работает следующим образом. Мы уже знаем, что химические вещества, вырабатываемые в клетке, как правило, возникают в результате нескольких последовательных ферментативных реакций. Вспомните без кислородный и кислородный процессы расщепления глюкозы. Каждый из этих процессов представляет длинный ряд — не менее десятка последовательно протекающих реакций. Вполне очевидно, что для регуляции таких многочленных процессов достаточно выключения какого-либо одного звена. Достаточно выключить хотя бы одну реакцию — и остановится вся линия. Именно этим путем и осуществляется регуляция содержания АТФ в клетке. Пока клетка находится в покое, содержание АТФ в ней около 0,04%. При такой высокой концентрации АТФ она реагирует с одним из ферментов без кислородного процесса расщепления глюкозы. В результате этой реакции все молекулы данного фермента лишены активности и конвейерные линии без кислородного и кислородного процессов бездействуют. Если благодаря какой-либо деятельности клетки концентрация АТФ в ней снижается, тогда структура и функция фермента восстанавливаются и без кислородный и кислородный процессы запускаются. В результате происходит выработка АТФ, концентрация ее увеличивается. Когда она достигнет нормы (0,04%), конвейер без кислородного и кислородного процессов автоматически выключается.

По образцу авторегуляции АТФ происходит авторегуляция содержания и других веществ в клетке.

Раздражимость и движение клеток

Раздражимость. На любой организм постоянно действуют разнообразные факторы внешней среды, например: свет, температура, давление, звук, электрический ток, сила тяжести и др. Действие всех внешних факторов-раздражителей вызывает у организма ответные реакции, в основе которых лежит свойство раздражимости клеток. Раздражимостью называют способность организмов, а также клеток отвечать на воздействия внешней среды определенными реакциями.

Раздражимость можно наблюдать у любых клеток и организмов. У простейших, например у амеб, эвглен, инфузорий, реакция на изменение условий среды проявляется в передвижении их по отношению к раздражителю. Такие движения называются таксисами.

Если простейшие движутся по направлению к раздражителю, то такие движения их именуются положительным таксисом; движения же простейших от раздражителя носят название отрицательного таксиса. Те движения, которые возникают в ответ на действие света, получили название фототаксиса. Пример фототаксиса — движение зеленых жгутиконосцев по направлению к источнику освещения: если аквариум, в котором находятся эвглены, одинаково освещен со всех сторон, то эвглены равномерно распределяются по всей толще воды. Если же наиболее сильно осветить лишь какую-либо одну часть аквариума, то эвглены скапливаются именно в этой освещенной части, проявляя положительный фототаксис по отношению к свету.

Движения простейших, вызванные действием химических веществ, именуются хемотаксисами. Хемотаксис можно наблюдать у инфузории туфельки: если в пробирку налить воду с находящимися в ней инфузориями, то через небольшой промежуток времени они все соберутся в верхнем слое воды, богатом кислородом. Инфузориям необходим кислород для дыхания, и они по отношению к нему проявляют положительный хемотаксис. Те движения простейших, которые возникают под влиянием изменения температуры, называются термотаксисом. Термотаксис можно также легко наблюдать у инфузории туфельки. Для этого туфелек вместе с небольшим количеством среды, в которой они находятся, помещают в тонкий стеклянный капилляр, который с одной стороны охлаждается льдом, а с другой подогревается горячей водой до температуры 38—40° С. Туфельки, сначала равномерно распределявшиеся по всей длине капилляра, начинают двигаться от слишком холодных и слишком горячих его участков, проявляя к ним отрицательный термотаксис и собираясь в средней зоне с температурой 24—26° С, которая для них служит оптимальной, т. е. наилучшей для жизни. Именно к этой температуре они обнаруживают отчетливо выраженный положительный термотаксис.

Явление раздражимости хорошо выражено и у клеток растений. Чаще всего у растений встречаются проявления раздражимости в форме медленных двигательных реакций. Такие медленные движения, направленные к раздражителю или от него, называются тропизмами. У растений широко распространены фототропизмы — движения, возникающие в ответ на действие света. Растения тянутся к свету, изгибаются по направлению к нему, и в основе этой реакции лежит свойство раздражимости их клеток.

Иногда же клетки растений быстро реагируют на действие раздражителей. Примером может служить быстрая реакция у растения, известного под названием «стыдливая мимоза». При любом прикосновении к мимозе, при помещении в темноту или в условия повышенной температуры листья ее складываются и как бы увядают. Как только действие раздражителя прекращается, листья мимозы принимают прежнее положение. В основе этой быстрой реакции мимозы лежит также свойство раздражимости ее клеток. Еще пример быстрой реакции растения на действие раздражителя. На болотах, а иногда и по берегам ручьев растет росянка — растение, питающееся насекомыми. Росянка — небольшое растение с розеткой стелющихся листьев, похожих на лопаточки. Поверхность каждого листа покрыта чувствительными волосками красного цвета. Кончик каждого волоска утолщен и покрыт капельками блестящего, как роса, и липкого, как клей, сока. Если на такой лист сядет насекомое, например комар или небольшой жук, то клейкий сок волосков сразу же затрудняет его движения и насекомое оказывается в западне. Волоски листа, задетые насекомым, быстро складываются над пойманной добычей и обильно поливают ее соком. Сок, выделенный секреторными клетками листа, содержит ферменты, под действием которых расщепляются белки. Насекомое переваривается и через несколько часов всасывается. После этого волоски листа поднимаются, и лист снова готов к «охоте».

По сравнению с многоклеточными животными реакции одноклеточных организмов и растений, возникающие в ответ на действие раздражителя, относительно просты: клетки их непосредственно взаимодействуют с внешней средой. У сложноорганизованных многоклеточных животных и у человека нервная система в процессе эволюции стала основным посредником между организмом и окружающей средой. Человек и животные получают информацию об изменениях внешней и внутренней среды посредством рецепторов — особых клеток, обладающих высокой чувствительностью к воздействию разнообразных раздражителей.

У человека 5 видов внешних рецепторов, которые известны вам из курса физиологии (вспомните и назовите их). Имеется и множество внутренних рецепторных клеток. Например, по всему телу рассеяны болевые рецепторные клетки, в стенках крупных кровеносных сосудов находятся чувствительные клетки, реагирующие на изменение концентрации CO2 в крови.

Раздражимость — один из основных признаков жизни. Пока организм жив, он раздражим. С прекращением жизни раздражимость исчезает. Огромное значение раздражимости клеток и организмов заключается в том, что она позволяет всем живым существам находиться в постоянной связи с окружающим миром, дает возможность приспосабливаться к нему. Раздражимость клеток связана в первую очередь с теми большими изменениями, которые происходят в белках, входящих в состав мембран цитоплазмы и ядра каждой клетки. При действии раздражителей, как это стало известно сейчас, происходят изменения в структуре белковых молекул. Способность к изменению структуры в ответ на действие раздражителей — это, по-видимому, одно из первичных элементарных свойств белков, которое возникло в процессе эволюции организмов.

Движение. В теснейшей связи с раздражимостью находится способность клеток и организмов совершать движения. Основу движения составляет сократимость цитоплазмы клеток. Сократимость — одно из основных свойств цитоплазмы живых клеток.

Как правило, растения неподвижно растут на одном месте, и исключение составляют только некоторые одноклеточные водоросли (например, диатомовые), способные к самостоятельному передвижению. Мы уже видели, что на действие таких внешних раздражителей, как свет, растения отвечают движениями листьев и побегов. Кроме того, у растений движения проявляются в росте.

В клетках всех растений постоянно происходит движение цитоплазмы. Эти движения называются токами цитоплазмы. Их можно видеть с помощью микроскопа у водорослей, в клетках листьев традесканции и в других растительных клетках. Токи цитоплазмы имеются также в клетках животных, и их легко наблюдать, например, у таких простейших, как инфузории.

Способность к передвижениям во внешней среде характерна для многих видов бактерий, простейших, для огромного большинства многоклеточных животных. У организмов, способных к передвижениям во внешней среде, различается 4 типа движения клеток: амебоидное, ресничное, жгутиковое и мышечное.

Некоторые общие понятия генетики

Природа гена и генотипа. Ознакомившись с основными законами генетики, мы можем теперь подвести некоторые итоги и углубить наше представление о природе гена и генотипа организмов. Наследственная основа (генотип) организма представляет собой сложную систему, слагающуюся из отдельных относительно независимых элементов — генов. Реальность гена доказывается двумя основными группами фактов: 1) относительно независимым комбинированием при расщеплении, 2) способностью изменяться — мутировать. К числу основных свойств гена относится и его способность к удвоению, которое происходит при делении клетки (удвоении хромосом). Гены обладают значительной устойчивостью, что и определяет собой относительное постоянство вида. Между генами осуществляется тесное взаимодействие, в результате чего генотип в целом не может рассматриваться как простая механическая сумма генов, а представляет собой сложную, сложившуюся в процессе эволюции организмов систему.

Материальной основой генов и генотипа служат хромосомы, в состав которых входит ДНК и белки. Биохимической (молекулярной) основой перечисленных выше свойств гена является способность ДНК к самоудвоению (редупликации). В основе действия гена в процессе развития организма лежит его способность через посредство РНК определять синтез белков. В молекуле ДНК как бы записана информация, определяющая состав белковых молекул. Особенно замечательно, что этот механизм является общим на всех ступенях эволюции органического мира — от вирусов и бактерий до млекопитающих и цветковых растений. Это служит указанием на то, что биологическая роль нуклеиновых кислот определилась на очень ранних этапах эволюции жизни, возможно, в самый момент перехода от неживого к живому.

Несмотря на большие успехи в развитии генетики, в особенности за последние десять лет, еще многие вопросы не решены наукой. Так, еще не ясен вопрос, каким образом гены действуют в процессе развития организма. Дело в том, что в каждой клетке имеется Диплоидный набор хромосом, а следовательно, И весь набор генов данного вида. Между тем очевидно, что в разных клетках и тканях функционируют лишь немногие гены, а именно те, которые определяют свойства данной клетки, ткани, органа. Каков же механизм, обеспечивающий активность только определенных генов? Эта проблема сейчас усиленно разрабатывается в науке. Имеются уже некоторые данные, указывающие, что в регуляции действия генов ведущая роль принадлежит белкам, входящим в состав хромосом наряду с ДНК.

Цитоплазматическая наследственность. Все данные современной генетики утверждают ведущую роль хромосом в наследственности. Хромосомная теория основывается на огромном количестве фактов, со многими из которых мы познакомились уже выше. Значит ли это, что в цитоплазме не существует каких-либо структур, которые наряду с хромосомами ядра играли бы роль в наследственной передаче? Такие структуры имеются. Это позволяет нам говорить наряду с ядерной и о цитоплазматической наследственности, играющей, однако, второстепенную, подчиненную роль.

Примеры цитоплазматической наследственности.

У растений пластиды (в том числе и хлоропласты) размножаются путем деления. Эти органоиды, так же как и клеточное ядро, обладают способностью к самовоспроизведению. У цветковых растений пластиды передаются следующему поколению через яйцевые клетки, так что между пластидами последующих поколений имеется непосредственная преемственность. Через пыльцевую трубку передача пластид тоже возможна, но в небольшом количестве и не всегда. У ряда растений описаны наследственные изменения (мутации), касающиеся свойств хлоропластов. Одним из таких изменений является потеря (полная или частичная) хлоропластами способности к синтезу хлорофилла. Если это изменение затронет только часть хлоропластов, то получается характерная картина пестролистности, которая выражается в том, что отдельные части листа и других зеленых органов растения лишены хлорофилла и оказываются светлыми. Эта наследственная особенность передается почти исключительно по материнской линии (через цитоплазму яйцеклетки), что связано с непосредственной передачей измененных хлоропластов.

В настоящее время имеются и некоторые другие факты, указывающие на явление цитоплазматической наследственности, характерной чертой которой всегда — служит передача по материнской линии. Это объясняется тем, что яйцо богато цитоплазмой, тогда как сперматозоид почти лишен ее.

Генетика и эволюционная теория

Разработанная Дарвином эволюционная теория основывается на трех основных, факторах: изменчивости, наследственности и естественном отборе. Главное значение как материал для отбора имеет, по Дарвину, неопределенная, ненаправленная наследственная изменчивость. Во времена Дарвина не существовало еще ясного разграничения между изменчивостью, затрагивающей генотип, и модификационной изменчивостью, лежащей в границах нормы реакции. Генетика возникла и развилась значительно позже — в XX в.

В свете современных научных данных можно утверждать, что основу дарвиновской неопределенной изменчивости составляют мутации. Их и следует рассматривать как основной первичный материал для эволюционного процесса. Особи, несущие мутационные изменения, скрещиваются с другими особями, которые их не имеют или же несут другие наследственные изменения. Получаются новые сочетания генов, новые генотипы. Эта изменчивость (мутации и комбинации в результате свободного скрещивания) и дает первичный материал для естественного отбора, ведущего к образованию новых разновидностей и видов.

Резерв наследственной изменчивости. Постоянно протекающий мутационный процесс и свободное скрещивание приводит к тому, что в пределах вида и отдельных его популяций накапливается большое количество внешне не проявляющихся наследственных изменении. Создание такого, по выражению академика И.И. Шмальгаузена, «резерва наследственной изменчивости» происходит потому, что подавляющее большинство возникающих мутаций рецессивны и фенотипически никак не проявляются. Хромосомы, несущие мутации, в результате удвоения постепенно распространяются среди популяции, в которой осуществляется свободное скрещивание. Постепенно происходит возрастание концентрации возникшей мутации, которая распространяется все более широко, не проявляясь, однако, фенотипически до сих пор, пока она остается гетерозиготной. По достижении достаточно высокой концентрации делается вероятным скрещивание особей, несущих рецессивные гены. При этом появятся гомозиготные особи, у которых мутация проявится фенотипически. В этих случаях мутации подпадают под контроль естественного отбора.

Генетические исследования природных популяций растений и животных показали, что при относительной фенотипической однородности они насыщены разнообразными рецессивными мутациями. Таким образом, каждый вид и каждая его популяция с генетической точки зрения представляют собой довольно сложную гетерозиготную систему, находящуюся под непосредственным и постоянным контролем естественного под непосредственным и постоянным контролем естественного отбора, что впервые было показано работами И. И. Шмальгаузена. При этом разные популяции одного вида, живущие в несходных условиях, будут различаться и по резерву наследственной изменчивости.

Формы естественного отбора. Знакомство с генетикой позволяет нам углубить и конкретизировать вопрос о разных формах естественного отбора, протекающего в природе. В разных условиях среды действие естественного отбора будет носить различный характер. Предположим, что создались условия, при которых некоторые возникающие наследственные уклонения полезны. В этом случае действие отбора (или, как часто говорят, «давление отбора») будет направлено в одну определенную сторону. Это приведет к постепенному изменению фенотипа, к смене нормы реакции в одном определенном направлении. Такая форма отбора носит название движущего отбора. Приведем пример. Близ индустриальных центров в воздухе много копоти, дыма. Стволы берез приобретают грязно-коричневый оттенок. У живущей на березе бабочки — березовой пяденицы иногда появляются темноокрашенные мутации. В обычных условиях сельской местности они отметаются отбором, так как делают бабочек заметными на фоне белой коры березы. Их поедают птицы. Иное дело — на загрязненной дымом березе. В этих условиях темные пяденицы становятся менее заметными и естественный отбор их сохраняет. Фактором, осуществляющим этот отбор, преимущественно» служат птицы, поедающие бабочек. При большой напряженности отбора через относительно короткий промежуток времени возникает разновидность, характеризующаяся темной окраской. При большом «давлении отбора» движущая форма его быстро изменяет характер популяции. Например, в окрестностях города Манчестера темная форма березовой пяденицы вытеснила светлую форму примерно за 20 лет. Движущая форма естественного отбора играет основную роль в эволюции, в развитии приспособлений. Так, например, протекала эволюция лошади — от пятипалой конечности к однопалой, а также образование бескрылых островных форм насекомых и т. п.

Наряду с движущим естественным отбором в природе широко осуществляется и другая его форма — стабилизирующий отбор. У видов, живущих в относительно постоянных условиях, широкий размах изменчивости, выводящий особи вида за границы оптимальной для данных условий нормы, может быть неблагоприятен. В таких условиях сохраняются мутации, ведущие к меньшей изменчивости данного признака, и отсекаются мутации, определяющие более широкую изменчивость. Пример действия стабилизирующего отбора. У опыляемых насекомыми растений малой изменчивостью характеризуются части цветка. Вегетативные органы их гораздо более изменчивы. Это зависит от того, что пропорции цветка тесно «пригнаны» к размерам опыляющих их насекомых, и широкая изменчивость здесь отразилась бы весьма неблагоприятно на ходе опыления. Стабилизирующий отбор «закрепил» пропорции и размеры частей цветка.

Активность клетки и понятие генетикиДействия движущей и стабилизирующей форм отбора в природе тесно связаны друг с другом. Движущий отбор преобразует виды в меняющихся условиях окружающей среды. Стабилизирующий отбор закрепляет полезные формы в относительно постоянных условиях среды.

Сказанное выше показывает, что генетический анализ популяций позволяет значительно углубить и уточнить наши знания о характере изменчивости организмов в природе и яснее представить себе механизм действия естественного отбора как основного фактора видообразования и эволюции.

Список литературы

Азимов А. Краткая история биологии. М.,1997.

Кемп П., Армс К. Введение в биологию. М.,2000.

Либберт Э. Общая биология. М.,1978 Льоцци М. История физики. М.,2001.

Найдыш В.М. Концепции современного естествознания. Учебное пособие. М.,1999.

Небел Б. Наука об окружающей среде. Как устроен мир. М.,1993.

Курсовая работа: Договор аренды по современному российскому гражданскому праву

Введение

Договор аренды (имущественного найма) относится к числу классических договорных институтов, известных цивилистики со времен римского права. Римское право признавало три различных вида найма: наем вещей, наем услуг, наем работы и подряда. Общее между всеми тремя видами найма состояло в том, что одна сторона обязывалась предоставить другой стороне пользование соответствующим объектом, а последняя — уплатить первой стороне за пользование определенное денежное вознаграждение.1

Различие между наймом (location conoluction) и куплей-продажей (emptio et vendition) римские юристы видели в том, что по договору купли-продажи покупатель получал постоянное обладание вещью, а договор найма имел иную цель; предоставить нанимателю вещь, услугу, работу во временное пользование за определенное вознаграждение, исчисляемое пропорционально времени пользования соответствующим объектом.2

Прототипом современного договора аренды (имущественного найма) в римском праве явился договор найма вещей. По договору найма вещей одна сторона (наниматель — locator) обязывалась предоставить другой стороне (нанимателю — conductor) одну или несколько вещей во временное пользование, а эта другая сторона обязывалась уплатить за пользование этими вещами определенное вознаграждение (merros, pension) и по окончании пользования возвратить эти вещи в сохранности наймодателю.3

Основная обязанность наймодателя заключить в предоставлении нанимателю в пользование вещи, при этом наймодатель был обязан в течение всего срока найма обеспечивать нанимателю возможность нормального и соответствующего договору использования вещи. На наймодателя возлагалась ответственность за недостатки переданной вещи.

Основная обязанность нанимателя состояла в том, что он должен был выплатить наймодателю условленную по договору плату за пользование вещью пропорционально времени такого пользования.

В результате рецепции римского права, гражданское право европейских государств, входящих в семью континентального права, восприняло основные черты и признаки договора имущественного найма, присущие римскому праву. По этой причине договор имущественного найма по законодательству различных государств сохраняет свою неизменную суть: по этому договору одна сторона (наймодатель или арендодатель) обязуется передать другой стороне (нанимателю или арендатору) определенное имущество во временное пользование за установленное вознаграждение. Объектами договора имущественного найма (аренды) может служить любая непотребляемая движимая или недвижимая вещь. По законодательству различных государств договор аренды является двусторонним, возмездным, консенсуальным.

С середины ХХ столетия большое распространение получили договоры лизинга (финансовой аренды). По договору лизинга одна сторона (лизинговая кампания) предает другой стороне – пользователю определенный объект (оборудование, транспортное средство и т.п.), а пользователь обязуется вносить за него периодическую плату и по окончании договора вправе приобрести названный предмет на льготных условиях с зачетом всех ранее внесенных платежей. Таким образом, в договоре лизинга сочетаются признаки и договора имущественного найма (аренда) и договора продажи.1

В российском дореволюционном гражданском законодательстве имущественным наймом признавался договор, в силу которого одна сторона за определенное вознаграждение обязывалась предоставить другой свою вещь во временное пользование. Предмет найма, срок пользования и вознаграждение за него составляли существенные принадлежности этого договора (Свод законов Российской империи, т. Х, 2.1. ст. 1691).1

При всех кодификациях гражданского законодательства, и имевших место в советский период, нормы о договоре имущественного найма неизменно включались в кодифицированные акты, а сам договор имущественного найма рассматривался в качестве самостоятельного гражданско-правового договора. Развитие законодательства в этот период шло по пути некоторого ограничения круга объектов имущественного найма, сокращения и дифференциации сроков найма, увеличения числа специальных правил, предназначенных для регулирования отношений найма с участием так называемых социалистических организаций или связанных с передачей в наем государственного имущества.

Термин «аренда» не всегда применялся в отечественном законодательстве. ГК РСФСР 1964 г. использовал другой термин – «имущественный наем». Несмотря на то, что ГК РСФСР предусматривал возможность сдачи в аренду, необходимо отметить, что система арендных отношений стала складываться только на рубеже 80-х – 90-х годов ХХ века. Этому способствовало принятие Указа Президента Верховного Совета СССР «об аренде и арендных отношениях в СССР» и Постановления Совета Министров СССР «об аренде и арендных отношениях в СССР». В последствии был принят фундаментальный законодательный акт «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик об аренде», который более подробно регулировал общие положения об аренде, определил предмет аренды, установив, какое имущество может быть передано в аренду, кто может являться арендодателем и арендатором имущества, а так же порядок заключения договора аренды и арендной платы.2

Действующий ГК РФ главенствующее положение отдает термину «аренда», не отказавшись, тем не менее, от термина «имущественный наем».

Аренда – предоставление одним лицом другому права владения и (или) пользования своим имуществом. Так традиционно формулируется это понятие. В отдельных источниках можно встретить несколько иное определение, но фабула всегда останется неизменной.

Тема курсовой работы (договор аренды) является актуальной, так как в хозяйственном обороте в последние годы арендные отношения заняли значительное место. В курсовой работе рассматриваются особенности заключения договора аренды, их изменения, продления, расторжения. Дается анализ действующего законодательства и судебной практики по проблемам арендных отношений.

Целью курсовой работы является изучение арендных отношений в современном российском государстве и их роль в развитии экономики России в условиях мирового экономического кризиса.

Соответственно определены следующие задачи:

раскрыть понятие договора аренды и его законодательное определение и закрепление в нормах гражданского права.

определить имущественные условия договора аренды и сроки аренды.

Рассмотреть проблему формы и государственной регистрации договора аренды.

исследовать правовое положение субъектов (сторон) договора аренды и объектов аренды.

рассмотреть специфику отдельных видов аренды, особое внимание уделить проблеме финансовой аренде (лизингу).

Сделать обзор судебной практики разрешения споров связанных с арендой.

Глава 1. Общие положения о договоре аренды

1.1 Понятие и значение договора аренды

«Договором аренды признается гражданско-правовой договор, в силу которого арендодатель обязуется предоставить арендатору определенное имущество во временное владение и пользование или во временное пользование, а арендатор должен уплачивать за это арендодателю арендную плату. При этом плоды, продукция и доходы, полученные арендатором в результате использования арендного имущества в соответствии с договором, являются его собственностью (ст. 606 ГК РФ)».

Последнее положение корреспондирует норме, устанавливающей общее правило о принадлежности поступлений, в результате использования имущества каким то лицом (несобственником), лицу, использующему имущество на законных основаниях (ст. 135 ГК РФ).1

Интересы сторон, участвующих в экономических отношениях не всегда требуют передачи имущества в собственность. Нередко купля-продажа невыгодна ни собственнику, ни лицу, нуждающемуся только во временном использовании имущества. Эти экономические причины и породили данные отношения. Договор аренды широко применяется в предпринимательской и иных сферах, включая бытовую. С переходом России к рыночной экономике арендные отношения получили значительное развитие; появились новые виды арендных обязательств, в частности аренда предприятий, финансовая аренда (лизинг).

Большое значение для развития бизнеса, в том числе малого, имеет возможность арендовать здание, сооружение или нежилое помещение, поскольку создаваемые в огромном количестве предприятия рано или поздно сталкиваются с проблемой размещения. Наиболее приемлемым путем решения проблемы размещения является аренда подходящего недвижимого имущества.

«Развитие отношений по аренде недвижимого имущества привело к тому, что законодатель выделил договор аренды зданий и сооружений в самостоятельный подвид договора аренды, посвятив ему целый параграф в ГК РФ (§4 гл.34). В соответствии со ст. 625 ГК РФ специальные нормы об аренде зданий и сооружений имеют приоритет перед общими нормами, приведенными в §1 « Общие положения об аренде» гл. 34 «Аренда Кодекса».1

Направленность договора аренды на передачу имущества во временное пользование является главным признаком, выделяющем аренду в системе гражданских договоров. Этот признак позволяет отграничить договор аренды от обязательств, имеющих иную направленность (передача имущества в собственность, выполнение работы, оказание услуги). Обязательство аренды, предусматривающее выкуп арендованного имущества в счет суммы арендных платежей, внешне схож с договором купли-продажи, в том числе с рассрочкой платежа. Однако договор купли-продажи, в том числе и с рассрочкой платежа, направлен на передачу имущества в собственность, условия оплаты имеют вторичное значение. Согласно договору аренды, напротив основная обязанность собственника — передача имущества во временное владение и пользование арендатору. Наличие в арендном правоотношении условия, предусматривающего выкуп имущества путем внесения арендной платы, не меняют правовой сути договора.2

«Недостаточная регламентированность и противоречивость порядка заключения договоров аренды, да и явное его несоответствие проводимой государственной политике и современным реалиям правоотношений, возникающих в связи с распоряжением недвижимого имущества, обусловили необходимость существенных изменений законодательства о порядке заключения договоров аренды недвижимого имущества, что и было сделано федеральным законом от 30 июня 2000 года № 108-ФЗ «О внесении изменений в федеральный закон «О концессионных соглашениях» и отдельные законодательные акты Российской Федерации.

Так, в соответствии с ч. 3 ст. 17.1 Федерального закона от 26 июля 2006 года № 135-ФЗ «О защите конкуренции» заключение федеральным государственным унитарным предприятием договоров аренды объектов недвижимого имущества может быть осуществлено только по результатам проведения торгов на право заключения таких договоров.1

В арендном правоотношении передача имущества во временное пользование всегда является возмездной. Поэтому правовое регулирование аренды обусловлено также платным характером временного пользования.

Арендатору, как правило, передается не только право пользования (т.е. извлечения из вещи её полезных свойств), но и право владения (фактического обладания) арендованным имуществом. Наделение арендатора статусом титульного владельца позволяет ему использовать вещно-правовые способы защиты от посягательств третьих лиц (ст. 305 ГК РФ). Необходимо учитывать, что арендатор вправе использовать вещно-правовые способы защиты только после получения имущества во владение от арендатора.2

Основным источником норм регулирующих договор аренды в России, является Гражданский кодекс РФ. Глава 34 Кодекса закрепляет общие положения об аренде (ст. 605-625) и специальные нормы отдельных видов договоров аренды (ст. 625-670). В ГК предусмотрено только пять видов договоров аренды, хотя фактически их можно выделить гораздо больше.

«Помимо статей ГК РФ (ст. 626-631), регулирующих отношения, вытекающие из договора проката, «Закон о защите прав потребителей» также регулирует этот вид договора аренды. Земельным кодексом РФ урегулированы нормы аренды земельных участков, соответственно Лесным кодексом РФ – аренда лесных участков. Таким образом, нормы, регулирующие арендные отношения, представляют собой в достаточной степени несистематизированный комплекс правил, центральным источником которого является Гражданский кодекс».1

Субаренда (поднаем) – сдача арендатором имущества в аренду третьему лицу. К субаренде применяются правила об аренде, если иное неустановленно законодательством. Объем прав субарендатора не может превышать объёма прав арендатора.

Субаренда следует судьбе аренды. В случае признания ничтожности договора аренды ничтожным считается и договор субаренды.2

«Субаренда является одним из распространенных в предпринимательской практике договором, поскольку позволяет арендаторам сдавать излишние площади или движимое имущество, которое они в силу тех или иных причин в течении срока основного договора аренды не используют, что не снимает с них обязанности уплачивать арендную плату, а расторжение договора влечет для них применение неблагоприятных имущественных санкций. Поэтому косвенное возложение на субарендатора обязанностей по содержанию и ремонту имущества, оплате временного владения и пользования имуществом, становится для арендатора единственно экономически выгодным выходом из ложившегося положения. Также причиной распространения субарендных обязательств становится недостаток свободных офисных площадей на открытом рынке, что заставляет многие компании прибегать, а к конструкции договора субаренды. Во многом это касается сдачи в аренду муниципальных помещений, предоставляемых их основным арендатором на льготных условиях».3

Существенным отличием выступает то, что арендатор вправе сдавать арендованное имущество в субаренду (поднаем) только с согласия арендодателя. Следует особо подчеркнуть, что данное правило носит императивный характер, поэтому не может быть изменено договором. Если же в договор включить условие о том, что арендодатель вправе сдавать имущество в субаренду без согласия арендодателя, такое условие будет недействительным (Постановление Федерального Арбитражного Суда Западно-Сибирского округа от 15 мая 1997г. №Ф04/597-106/А 70-97).

1.2 Существенные условия договора аренды и его субъекты

В современной юридической литературе нередко можно встретить суждения о том, что существенным условием договора аренды является лишь его предмет, под которым обычно понимается имущество, передаваемое в аренду. Например, в одной из современных работ указывается: «При общей тенденции к усилению роли договора Гражданский кодекс в ряде случаев снижает жестокость требований в отношении определения его условий. Речь идет о существенных условиях договора, признаваемых таковыми по закону, при отсутствии хотя бы одного из которых договор не может считаться заключенным. В новом ГК РФ для договора аренды такие условия сведены до минимума: существенным в силу закона является лишь условие о предмете (объекте аренды) (ст.607 ГК РФ). К существенным в силу закона не отнесены даже такие важные для аренды условия, как срок (учитывая временный характер владения и пользования арендованным имуществом) и размер платы за аренду, исходя из возмездности данного договора».1

Представляется, что такой подход логически неверен, поскольку в этом случае само понятие «существенные условия договора» определяются путем указания на последствия отсутствия таких условий в договоре. Кроме того, содержание и само существование одной из важнейших категорий договорного права ставится в зависимость от техники законодательной работы.

«Среди всех условий всякого договора необходимо выделить те условия, которые составляют видообразующие признаки соответствующего договорного обязательства (отражают природу договора) и поэтому включаются в само определение того или иного договора. Такие условия, бесспорно, являются существенными условиями договора, ибо, называя их (включая в определение договора) законодатель тем самым дает понять, что указанные условия необходимы как минимум для данного вида договорного обязательства».1

Принимая во внимание легальное определение договора аренды, а именно: по договору аренды (имущественного найма) арендодатель (наймодатель) обязуется предоставить арендатору (нанимателю) имущества за временное владение или пользование, — мы должны сделать вывод о том, что условия о сроке аренды и об арендной плате, безусловно, относятся к существенным условиям договора аренды. Другое дело, что ГК РФ включает в себя диспозитивные нормы, позволяющие определить данные условия договора на случай, когда в тексте договора не имеется соответствующих пунктов (ст. 610, 614), однако данное обстоятельство отнюдь не означает, что условия о сроке аренды и арендной плате не являются существенными условиями всякого договора аренды.

Первым среди существенных условий гражданско-правового договора в п. 1 ст. 432 ГК РФ названо условие о предмете договора. Необходимо подчеркнуть, что предмет договора аренды вовсе не сводится к имуществу, передаваемого в аренду. Предмет договора, а вернее сказать, предмет обязательства, вытекающего, из договора представляет собой действия или бездействие, которые должна совершить сторона (или соответственно, воздержаться от их совершения).

Таким образом, для признания договора аренды заключенным от сторон действительного требуется согласовать и предусмотреть непосредственно в тексте договора условие об имуществе, являющемся объектом аренды. Все остальные условия, относящиеся к предмету договора, могут быть определены в соответствии с диспозитивными нормами, содержащимися в ГК РФ.

К следующей группе существенных условий договора, которые названы в законе или иных правовых актах, как существенные для договоров данного вида. Например, в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 1998г. «О лизинге» договор лизинга должен содержать следующие существенные положения:

«1. Договор лизинга независимо от срока заключается в письменной форме.

…3. В договоре лизинга должны быть указаны данные, позволяющие определенно установить имущество, подлежащее передаче лизингополучателю в качестве предмета лизинга. При отсутствии этих данных в договоре лизинга условие о предмете, подлежащем передаче в лизинг, считается не согласованным сторонами, а договор лизинга не считается заключенным.

4. На основании договора лизинга лизингодатель обязуется: приобрести у определенного продавца в собственность определенное имущество для его передачи за определенную плату на определенный срок, на определенных условиях в качестве предмета лизинга лизингополучателю».1

«Договор аренды является консенсуальным, возмездным, двусторонне обязывающем; для юридически лиц, в отношении недвижимости и при сроке договора более года – формальным, срочным, коммутативным».2

Сторонами договора аренды являются арендодатель (наймодатель) и арендатор. Арендодателем может быть любой субъект граждански отношений, являющийся собственником передаваемого имущества, или уполномоченные собственником или законом на заключение договора аренды лица. Например, в силу закона таким правом обладают субъекты права хозяйственного ведения: государственные и муниципальные унитарные предприятия. Однако в отношении недвижимого имущества это право ограниченно необходимостью получения согласия собственника имущества. Арендатором может выступать любой субъект гражданских отношений.

«Сдача имущества в аренду является актом распоряжения им, т.е. реализацией одного из основных правомочий собственника. Поэтому в качестве арендодателя может выступать собственник или лицо, уполномоченное законом или собственником сдавать имущество в аренду (ст. 608 ГК РФ). При рассмотрении споров, вытекающих из исполнения договоров аренды, суды исходят из презумпции того, что договор заключен арендодателем (собственником или надлежаще уполномоченным лицом), пока не доказано иное. Если договор подписан ненадлежащим арендодателем, это является основанием для признания его недействительным (ничтожным)».1

1.3 Форма и государственная регистрация договора аренды

Требования к форме договора аренды сводятся к тому, что договор, по которому арендодателем или арендатором выступает юридическое лицо должен быть заключен в письменной форме. Если же сторонами по договору аренды, за исключением недвижимости являются граждане, обязательная письменная форма требуется только в том случае, когда договор заключается на срок более одного года (п. 1 ст. 609 ГК РФ).

Здесь можно отметить отличие к форме договора аренды, заключенного между гражданами, от общего правила, регулирующего форму сделок граждан между собой, согласно которому такие сделки подлежат заключению в письменной форме, если их сумма превышает не менее чем в десять раз установленный законом минимальный размер оплаты труда, и только в случаях, предусмотренных законом, — независимо от суммы сделки (ст. 161 ГК РФ).

Договором аренды недвижимости, заключаемые на срок не менее года (назовем их условно долгосрочными, а договора, заключаемые на срок менее года, краткосрочными), подлежат государственной регистрации (ст. 651 ГК РФ), в отличие от краткосрочных договоров, для заключения которых достаточно простой письменной формы. В рассматриваемых правоотношениях срок договора аренды, а точнее дата начала его действия – один из определяющих вопросов. При этом дата окончания срока договора на практике, как правило, не влечет каких-либо вопросов.

«Рассмотрим конкретную ситуацию: два юридических лица заключили договор аренды, в котором оговорили, что он вступает в силу с конкретной даты после передачи имущества арендатору. Кроме того, стороны указали в договоре, что эта дата будет признана датой вступления его в силу. Но поскольку договор аренды является консенсуальным (с учетом ст. 611 ГК РФ), т. е. считается заключенным с того момента, как стороны достигли согласия по всем существенным вопросам и в установленной форме письменной) заключили договор, то именно дата его заключения признается началом исчисления срока его действия (ст. 425 ГК РФ).

Именно с этой даты договор вступает в силу и становится обязательным для сторон. Но не с момента передачи арендованного имущества, как в приведенном выше случае, когда стороны фактически приняли долгосрочный договор за краткосрочный, увязав его действия с датой передачи имущества. В результате долгосрочный договор остался незарегистрированным в установленном законом порядке».1

Аналогичный вывод содержится в п. информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 16.02.2001 № 59 «обзор практики разрешения споров, связанных с применением федерального закона «о государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним»:2 какие – либо иные условия, определяющие в договоре начало срока его действия, не влияют на определение момента, с которого договор считается заключенным. Не изменяют они и срока его действия, поскольку момент заключения договора и срок его действия определяются в соответствии с общим и положениями ГК РФ.

Представляется, что в связи с этим п. 1 ст. 610 ГК РФ следует трактовать таким образом, что стороны в договоре вправе установить конкретную дату окончания срока его действия.

Начало этого срока в самом договоре они определять не вправе, потому что датой его заключения и, следовательно, началом действия автоматически будет указанная сторонами в договоре дата.

Логичен вопрос: будет ли незарегистрированный в установленном порядке долгосрочный договор признан действительным и заключенным (вступившем в силу)? Какие последствия для сторон арендных правоотношений может повлечь отсутствие государственной регистрации данного договора? Установлена ли законодательством ответственность за подобные действия? Буквальная трактовка п. 2 ст. 651 ГК РФ позволяет сделать определенный вывод: незарегистрированный долгосрочный договор считается незаключенным. В свою очередь, это означает, что он не вступил в силу, не является обязательным для сторон (п. 1 ст. 425 ГК РФ) и к тому же недействителен (ст. 168 ГК РФ). То есть такой договор по своей сути не является договором, поскольку, но даже не заключен и стороны вправе не исполнять свои обязанности по нему.

Вывод о том, что незарегистрированный долгосрочный договор согласно ГК РФ признается незаключенным, содержится в п. 7 письма Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 11.01 2002 № 65 «Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой»,1 а также в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 15.01.2008 311694/07.

Договор аренды недвижимого имущества подлежит государственной регистрации, если иное не установлено законом (п. 2 ст. 609 ГК РФ). «Иное» предусмотрено, в частности, ст. 633 и 643 ГК РФ, из которых следует, что договоры аренды транспортных средств, в том числе и являющихся недвижимостью (воздушные и морские суда, суда внутреннего плавания), не должны государственную регистрацию. Кроме того, согласно ст. 651 ГК РФ договоры аренды зданий и сооружений (как указано ранее) подлежат регистрации лишь в том случае, если заключаются на срок не менее одного года. Порядок государственной регистрации определен федеральным законом «О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним». Запись о регистрации вноситься в данные государственный реестр прав на недвижимое имущество и сделок с ним, правила, ведения которого утверждены постановлением Правительства РФ от 18 февраля 1998 г. № 219.1

Для государственной регистрации договоров аренды некоторых объектов установлены дополнительные специальные правила.2

В законодательстве не предусмотрена какая – либо ответственность за отсутствие регистрации долгосрочного договора аренды. Так, ст. 19.21 КоАП РФ, предусмотревшая для юридических лиц штрафы от 30 до 40 тыс. руб. за несоблюдение ими установленного порядка госрегистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, практически неприемлема в данном случае. Дело в том, что сам порядок госрегистрации таких договоров в настоящее время нигде детально не прописан и установлен. Отсутствует он и в Федеральном законе от 21.07.1997 г. № 122-ФЗ «О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним».3

Думается данный факт не означает отсутствия обязанности регистрировать договор. При фактическом применении норм о государственной регистрации сделок, в том числе и договоров аренды, необходимо исходить из того, что обязательность государственной регистрации и серьезные юридические последствия её нарушения (в виде недействительности договора) обусловлены публичными интересами, т.е. интересами неопределенного круга лиц в получении объективной информации о правовом статусе определенных объектов экономического оборота.1

Договор аренды, который в последующем предусматривает переход права собственности на арендованное имущество к арендатору, заключается в форме, установленной для договора купли- продажи такого имущества (п. 3 ст. 609 ГК РФ). Данная норма регламентирует только форму договора и поэтому не дает оснований для применения к договору аренды иных условий, регулирующих куплю-продажу. Кроме того, п. 3 ст. 609 ГК РФ необходимо рассматривать как норму, устанавливающую дополнительные требования к форме договора с правом выкупа, а не отменяющую те предписания, которые установлены законодателем для обычной аренды.

Глава 2. Права и обязанности сторон по договору аренды

2.1 Права и обязанности арендодателя

Основная обязанность арендодателя по договору аренды — предоставить арендатору имущество в состоянии, соответствующем условиям договора аренды и назначению этого имущества вместе со всеми его принадлежностями и относящимися к нему документами. Имущество, сданное в аренду, должно быть передано арендатору в срок, предусмотренный договором, а при его отсутствии – в разумный срок. При невыполнении этой обязанности арендодателем арендатор получает право истребовать арендованное имущество в соответствии со ст. 398 ГК РФ и потребовать от арендодателя возместить убытки, причиненные в результате несвоевременной передачи арендованного имущества. Если же арендатор в результате задержки имущества потерял интерес к исполнению договора аренды, он может заявить требования о расторжении договора и возмещении убытков, причиненных неисполнением договорных обязательств.1

Рассмотрим примеры из арбитражной практики:

«Статьей 611 ГК РФ предусмотрено, что арендодатель обязан предоставить арендатору имущество в состоянии соответствующем условиям договора аренды назначению имущества. При этом имущество сдается в аренду вместе со всеми его принадлежностями и относящимися к нему документами (техническим паспортом, сертификатом качества и т. п.), если иное не предусмотрено договором. Арбитражный суд при рассмотрении дела установил, что между сторонами был заключен договор аренды вертолета.

Передача вертолета арендатору состоялась. Однако фактически арендатор не использовал и не мог использовать вертолет, поскольку он был передан арендодателем без свидетельства о регистрации и сертификатов летной годности, наличие которых в обязательном порядке предусмотрено статьями 33, 36 Воздушного кодекса РФ. При отсутствии данных документов воздушные суда к эксплуатации не допускаются. Арендатор неоднократно обращался к арендодателю с просьбой передать ему необходимые для эксплуатации вертолета документы.

Таким образом, арендодатель не использовал надлежащим образом обязательство, так как передал арендатору имущество с нарушением требований, установленных статьей 611 ГК РФ.

В связи с этим суд признал требование о расторжении договора аренды на основании пункта 1 ст. 620 ГК РФ правомерным. Так как арендатор в силу допущенных арендодателем нарушений договорных обязательств не могло быть использовано арендованное имущество (вертолет) в соответствии с его назначением, виске о взыскании с арендатора арендной платы было отказано».1

Рассмотрим ещё один пример из арбитражной практики:

«Арендодатель, который не исполнил обязательство о передаче сданных в аренду нежилых помещений в момент заключения договора или иной установленный договором срок, вправе требовать с арендатора внесения арендной платы только после фактической передачи последнему не жилых помещений.

Арендодатель обратился в арбитражный суд с иском к арендатору о взыскании арендной платы по договору аренды нежилых помещений и пеней за просрочку платежа.

Возражая против иска, ответчик сослался на то, что ему была передана только часть помещений, являющихся объектом аренды по договору. Поскольку арендодатель неисполним обязанности по передаче имущества, то не возникла обязанность по внесению арендной платы.

Арбитражный суд признал иск подлежащим удовлетворению частично, исходя из следующего. В силу статьей 606, 611, 614 ГК РФ обязанность арендодателя по отношению к арендатору состоит в предоставлении последнему имущества в пользование, и обязанность арендатора — во внесении платежей за пользование этим имуществом.

Таким образом, по договору аренды имеет место встречное исполнение обязательств. Стороны заключили договор аренды нежилых помещений, К моменту передачи имущества арендатору часть сданных ему в аренду помещений не была освобождена арендодателем от имущества, в связи, с чем арендатор принял по акту только жилые площади.

Истцом предъявлен к взысканию долг по арендной плате, рассчитанный с момента заключения договора в соответствии с установленным в договоре размером арендной платы.

Учитывая то обстоятельство, что передача всех помещений состоялась не в момент заключения сторонами договора, суд пришел к выводу, что арендодатель вправе требовать с арендатора внесения арендной платы с момента состоявшейся передачи только за фактически переданные последнему в пользование помещения, в связи, с чем удовлетворил иск частично».1

Арендодатель обязан передать имущество в таком состоянии, которое соответствует договорным условиям и его назначению. В частности, должны быть соблюдены технические и качественные характеристики договорного имущества. Если такие характеристики в договоре не определенны, арендное имущество должно быть передано в состоянии, позволяющем использовать его согласно назначению и обычно предъявляемым требованиям.

В законе подробно регламентированы последствия передачи имущества с недостатками (ст. 612 ГК РФ).

Арендодатель не отвечает за недостатки, которые:

а) указаны в договоре;

б) хотя и неоговорены, но были заранее известны арендатору;

в) должны быть обнаружены арендатором во время осмотра имущества или проверки его исправности при заключении договора или передаче имущества в аренду – так называемые явные недостатки.

Во всех других случаях арендодатель отвечает за скрытые недостатки сданного в аренду имущества, включая скрытые недостатки, о которых он не знал во время заключения договора. Правовое значение имеют недостатки, препятствующие пользованию имуществом, как полностью, так и частично. Недостатки, не влияющие на пользование имуществом, не влекут ответственности арендодателя, за ненадлежащее исполнение обязанности передать имущество.

«При обнаружении недостатков, за которые отвечает арендодатель, арендатор вправе по своему выбору использовать следующие способы защиты:

а) потребовать от арендодателя либо безвозмездного устранения недостатков, либо соразмерного уменьшения арендной платы, либо возмещения своих расходов устранение недостатков;

б) непосредственно удержать сумму понесенных им расходов на устранение недостатков из арендной платы с предварительным уведомлением об этом арендодателя;

в) потребовать досрочного расторжения договора (п. 1 ст. 612 ГК РФ)».1

Рассмотрим конкретный пример из судебной практики:

«Указание в акте приема-передачи арендованного помещения ни аварийное состояние системы центрального отопления само по себе не означает возложение на арендатора бремени несения расходов на устранение последствий аварии и капитальному ремонту, вызванной неотложной необходимостью.

Комитет по управлению имуществом (арендодатель) на основании пункта 3 части первой статьи 619 ГК РФ обратился к обществу с ограниченной ответственностью о расторжении договора аренды в связи с невнесением в установленные сроки арендной платы и о выселении ответчика из занимаемого нежилого помещения.

Решением суда первой инстанции в иске отказано на том основании, что ответчик (арендатор) произвел капитальный ремонт системы центрального отопления арендуемого помещения и в соответствии с пунктом 1 статьи 616 ГК РФ зачел его стоимость в счет арендной платы.

Постановлением апелляционной инстанции данное решение отменено, и иск арендодателя удовлетворен со ссылкой на то, что в рассматриваемой ситуации арендатор не имел права на зачет стоимости работ по капитальному ремонту в счет арендной платы…

Суд кассационной инстанции, проверив материалы дела в связи с жалобой ответчика, установил, что ответчик, возражая против заявленных требований, ссылался на проведение им капитального ремонта системы центрального отопления в связи с неотложной необходимостью (аварией) и отказом арендодателя осуществить такой ремонт.

Согласно статьи 611 ГК РФ арендодатель обязан предоставить арендатору имущество в состоянии, соответствующем условиям договора аренды и назначению имущества. Однако как видно из акта приема-передачи помещения, система центрального отопления в момент передачи находилась в аварийном состоянии.

Оценивая это обстоятельство, суд кассационной инстанции отметил, что ссылка в акте приема-передачи на аварийное состояние системы центрального отепления сама по себе не означает, что арендатор принял на себя обязанность устранять последствия возможных аварий и осуществлять в случае необходимости за свой счет осуществлять её капитальный ремонт. Актами обследования, составленными с участием представителей теплоснабжающей организации, подтверждается необходимостью проведения её капитального ремонта.

Арендатор неоднократно обращался к арендодателю с просьбой принять неотложные меры по устранению последствий аварии и провести капитальный ремонт за свой счет, о чем свидетельствуют имеющиеся в деле заявления и телеграммы.

Поскольку арендодатель не принял соответствующих мер, арендатор был вынужден произвести капитальный ремонт за свой счет, заключив договор с подрядчиком.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обосновано пришел к доводу о праве ответчика в соответствии с пунктом 1 статьи 616 ГК РФ зачесть в счет арендной платы стоимость работ по капитальному ремонту системы центрального отопления, вызванных неотложной необходимостью.

Приняв во внимание изложенное, а так же учитывая, что иной задолженности по арендной плате у ответчика не имелось, суд кассационной инстанции отменил постановление апелляционной инстанции и оставил в силе решение суда первой инстанции об отказе в удовлетворении требования истца».1

2.2 Права и обязанности арендатора

Можно выделить три основных обязанности арендатора, вытекающие из договора аренды. Во-первых, арендатор обязан пользоваться арендованным имуществом в соответствии с условиями договора аренды, а если такие условия в договоре не определены, то в соответствии с назначением имущества (п. 1 ст. 615 ГК РФ).

Думается, что законодатель в этой норме, устанавливая соответствующую обязанность арендатора, делает акцент не на слове «пользоваться», а на том, что такое пользование должно соответствовать договору или назначению имущества.

Данный вывод можно подтвердить тем, что отрицательные последствия предусмотрены не на тот случай, когда арендатор фактически не использует арендованное имущество, а как следствие пользования указанных имуществом не в соответствии с условиями договора или назначением имущества, что может повлечь за собой расторжение договора и возмещение убытков (п. 3 ст. 615 ГК РФ).1

В процессе пользования имуществом, если иное не установлено законом или договором, арендатор обязан поддерживать его в исправном состоянии, производить за свой счет текущий ремонт и нести бремя расходов на содержание арендованного имущества (п. 2 ст. 616 ГК РФ).

Что касается собственно пользования арендованным имуществом, то его нельзя рассматривать в качестве обязанности арендатора, поскольку именно в этом заключается интерес последнего. Помимо удовлетворения потребностей арендатора основанное на договоре аренды пользование имуществом дает арендатору возможность извлекать его полезные свойства и присваивать плоды, продукции и доходы, полученные в результате использования арендованного имущества. В качестве же обязанности арендатора, связанной с пользованием арендованным имуществом, следует признать необходимость соблюдать установленные законом либо предусмотренные договором ограничения.

Вторая основная обязанность арендатора состоит в своевременном внесении платы за пользование арендованным имуществом (ст. 614 ГК РФ). Более того, из определения договора аренды (предоставление арендатору за плату имущества во временное владение и пользование) следует вывод, что условие об арендной плате относится к существенным условиям всякого договора аренды.

Арендная плата может быть установлена в договоре как в отношении арендуемого имущества в целом, так и применительно к каждой из его основных частей. Предусмотрены следующие основные формы арендной платы: определенные платежи в твердой сумме, вносимые периодически или одновременно; установленная доля, полученных в результате использованного арендованного имущества продукции, плодов, доходов; определенные услуги, предоставляемые арендатором арендодателю; возложение на арендатора обусловленных договором затрат по улучшению арендованного имущества.

Практика свидетельствует, что при возникновении споров, связанных с изменением арендной платы, решающее значение имеет то, как стороны урегулировали порядок изменения арендной платы при заключении договора аренды. Иллюстрацией к сказанному может служить следующий пример из арбитражной практики:

«Арендатор обратился в арбитражный суд с иском к арендодателю о признании недействительным условия договора аренды, предусматривающего ежеквартальное повышение арендодателем размера арендной платы путем её индексации с учетом инфляции, так как это противоречит императивный норме пункта 3 статьи 614 ГК РФ, устанавливающей возможность изменения размера арендной платы не чаще одного раза в год.

Суд первой инстанции удовлетворил иск, указав, что пункт 3 статьи 614 ГК РФ содержит императивную норму в отношении периодичности изменения размера арендной платы, в связи, с чем стороны не могут изменить или установить в договоре условие, отличное от предусмотренного данной нормой. Поэтому условие договора, предусматривающие возможность ежеквартального изменения размера арендной платы является ничтожным в силу статьи 168 ГК РФ как несоответствующее закону (п. 3 ст. 614 ГК РФ).

Суд кассационной инстанции отменил решение, в иске отказал по следующим основаниям.

Спорным условием договора арендная плата установлена не в твердой сумме, а является определяемой, то есть подлежащей исчислению по каждому сроку платежа.

Таким образом, стороны согласовали условие о размере арендной платы, устанавливающее способ её расчета.

Фактическое изменение размера арендной платы в результате корректирование её на процент индексации не является изменением в соответствии с пунктом 3 Статьи 614 ГК РФ условия договора о размере арендной платы, а представляет собой исполнение данного условия. При таких обстоятельствах иск удовлетворению не подлежит».1

Ещё одной основной обязанностью арендатора является возврат арендованного имущества по истечении срока его аренды либо при прекращении договора аренды по иным основаниям. В силу статьи 622 ГК РФ в случае прекращения договорных отношений, связанных с арендой имущества, независимо от причин такого прекращения, арендатор обязан вернуть арендодателю сданное ему имущество в том состоянии, в котором он его получил, с учетом нормального износа или в том состоянии, которое предусмотрено договором. Если данная обязанность не будет исполнена арендатором, он должен уплатить арендодателю за все время просрочки возврата имущества арендную плату и, кроме того, возместить ему убытки в части непокрытой суммой арендных платежей. При неисполнении указанной обязанности по возврату имущества арендодатель, естественно вправе потребовать вернуть свое имущество в принудительном порядке.

Судьба произведенных арендатором улучшений арендованного имущества определяется ГК РФ в зависимости от их характера (ст. 623). Все отделимые от арендованного имущества улучшения являются собственностью арендатора. Неотделимые улучшения имущества принадлежат арендодателю. Правда, стоимость таких улучшений, произведенных арендатором за счет собственных средств, с согласия арендодателя, подлежат возмещению арендодателем. Улучшения арендованного имущества, произведенные арендатором за счет амортизационных отчислений от этого имущества, во всех случаях являются собственностью арендодателя.

2.3 Прекращение (изменение) и расторжение договора аренды

«Ведущей идеей законодателя в договорных отношениях является обеспечение стабильности конкретного договора. С этой целью Гражданский кодекс России устанавливает довольно жесткие правила изменения и расторжении гражданско-правовых договоров. ГК РФ исходит из презумпции, согласно которой изменение и расторжение договора осуществляется по соглашению сторон (ст. 451 ГК РФ)».1

Соглашение сторон договора о его изменении или расторжении (п.1 ст. 451ГК РФ) следует признать наиболее предпочтительным в силу его бесконфликтности. Стороны договора имеют возможность в обоюдном порядке согласовать все существенные условия, на которых для них приемлемо прекращение или изменение договорных отношений. В этой связи соглашение об изменении или расторжении договора выступает в качестве согласованного волевого действия, т. е. в качестве сделки.2

Договор аренды, как и любой гражданский договор, может быть прекращен по общим основаниям, установленном в гл. 26 ГК РФ для всех обязательств. Ими являются надлежащее исполнение, новация, совпадение должника и кредитора в одном лице, ликвидация юридического лица и др.

В ст. 619 и 620 ГК регламентируются досрочное расторжение договора аренды по инициативе одной из сторон, конкретизировано понятие существенного нарушения договора применительно к аренде и уточнен порядок его расторжения. Перечень существенных нарушений, содержащийся в ст. 619 и 620 ГК РФ, не является исчерпывающим.

По требованию арендодателя договор может быть, досрочно расторгнут судом (ст. 619 ГК РФ) в случаях, когда арендатор:

а) пользуется имуществом с существенными нарушениями условий договора или назначения имущества либо с неоднократными нарушениями;

б) существенно ухудшает имущество;

в) более двух раз подряд по истечении установленного договором срока платежа не вносит арендную плату.

По требованию арендатора договор может быть, досрочно расторгнут судом (ст. 620 ГК РФ) в случаях, когда:

а) арендодатель не предоставляет имущество в пользование арендатору либо создает препятствия пользованию имуществом в соответствии с условиями договора или назначением имущества;

б) переданное арендатору имущество имеет препятствующие пользованию недостатки, которые не были оговорены арендодателем при заключении договора;

в) арендодатель не производит капитального ремонта имущества (если это является обязанностью арендодателя);

г) имущество в силу обстоятельств, за которые арендатор не отвечает, окажется в состоянии не пригодным для использования.

В отличие от арендодателя, арендатор до предъявления иска не обязан обращаться к арендодателю с требованиями об исполнении обязательства. Предъявление иска допускается только после отказа арендодателя расторгнуть договор либо неполучения ответа арендатором в установленный срок (п. 2 ст. 452 ГК РФ).

Законодатель предоставляет арендатору по истечении срока договора преимущественное право на заключение договора аренды на новый срок (п. 2 ст. 621 ГК РФ). Речь идет о праве арендатора требовать заключения с ним нового договора аренды, а лишь о преимущественном перед другими потенциальными арендаторами праве на аренду. Поэтому если арендодатель по окончании первоначального договора аренды не собирается передавать имущество в аренду на новый срок, арендатор не может претендовать на заключение нового договора.

В законе также регламентировано автоматическое возобновление договора при определенных условиях. Так, если арендатор продолжает пользоваться имуществом после истечения срока аренды при отсутствии возражений со стороны арендодателя, договор считается возобновленным на тех же условиях на неопределенный срок (п. 2 ст. 621 ГК РФ).

Глава 3. Отдельные виды договора аренды

3.1 Договор аренды зданий и сооружений

По договору аренды здания или сооружения арендодатель обязуется передать арендатору за плату во временное владение и пользование или во временное пользование здание или сооружение (п. 1 ст. 650 ГК РФ).

Несмотря на то, что договору аренды зданий и сооружений посвящены всего шесть статей (ст. 650-656 ГК РФ), именно этот вид договора имеет ряд специальных правил, обусловленных присущими только подобного рода объектам определенными свойствами. Квалифицирующим признаком данного договора является его предмет. Здания и сооружения являются объектами недвижимости. Они представляют собой технически весьма сложные, массивные и соответственно дорогостоящие предметы материального мира. Специфика зданий (сооружений проявляется в том, что, во-первых, здания и сооружения, как и другие виды недвижимости, характеризуются особой ценностью и неповторимостью, что требует их индивидуализации и учета, и, во-вторых, они неразрывно связаны с землей. Под зданием (сооружением) следует понимать любой искусственно возведенный на земельном участке или под ним объект, который неразрывно связан с земельным участком и перемещение которого без несоразмерного ущерба его назначению невозможно.

Конечно, его можно отделить от земли, но тогда будет разрушено его целевое назначение. Законом предусмотрены особые, жесткие, императивные нормы, например, при купли-продажи недвижимости переход права собственности подлежит государственной регистрации (п. 1 ст. 551 ГК РФ). Для этого вида договора простая письменная форма в виде договора с различными условиями является недостаточной. Более того, положение об обязательной регистрации распространяется и на отношения по договору аренды объектов недвижимости (п. 3 ст. 651 ГК РФ).

Однако в письме Высшего арбитражного суда РФ от 1 июня 2000 г. № 53 «О государственной регистрации договоров аренды нежилых помещений» разъяснено, что договор аренды нежилых помещений, заключенный на срок менее года, государственной регистрации не требует. Этот вид договора аренды считается заключенным в соответствии с п. 1 ст. 433 ГК РФ, т.е. с момента получения лицом, направившем оферту, её акцепта. Государственная регистрация прав на недвижимое имуществ, а также сделок с ним, в том числе аренда, ведется органами, осуществляющими регистрацию и оформление документов о правах на недвижимое имущество в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним по Правилам, утвержденным постановлением Правительства РФ от 18 февраля 1998 г. № 219. Договор аренды, подлежащий государственной регистрации, считается заключенным только с момента такой регистрации.

Соответствующим удостоверением государственной регистрации прав и сделок с ним является свидетельство о государственной регистрации прав, которое выдается правообладателю и имеет степень защищенности на уровне ценной бумаги, учетную серию и номер.

Договор аренды здания (сооружения) должен заключаться в письменной форме путем составления одного документа, подписанного сторонами. Несоблюдение установленной формы договора аренды здания или сооружения влечет его недействительность (п. 1 ст. 651 ГК РФ).

К числу существенных условий рассматриваемого договора закон отнес также условие о размере арендной платы. При отсутствии согласованного сторонами условия о размере арендной платы договор считается незаключенным. При этом правила определения цены, предусмотренные п. 3 ст. 424 ГК, не применяются (п. 1 ст. 654 ГК РФ). Когда плата за аренду здания или сооружения установлена в договоре на единицу площади или иного показателя его размера, общая сумма арендной платы определяется исходя из фактического размера переданного арендатору здания или сооружения (п. 3 ст. 654 ГК РФ). При аренде здания или сооружения арендатор получает в пользование также земельный участок, на котором оно расположено и который функционально необходим для пользования этим зданием (сооружением). Поэтому возникает вопрос о плате за пользование этим участком. По общему правилу необходимо исходить из того, что установленная в договоре арендная плата включает так же плату за пользование соответствующим земельным участком (п. 2 ст. 654 ГК РФ). В то же время законом или договором может быть предусмотрено иное.1

Договор аренды зданий или сооружений является основным документом, регулирующим отношения между арендодателем и арендатором. Для данного вида договора аренды установлен образец, который следует соблюдать при его составлении. Двоякого, т.е. «пробельного», толкования условий договора не должно быть. Причем это правило должно распространятся и на прочие арендные отношения.

По договору аренды стороны обязаны:

Арендодатель – своевременно передать арендатору помещение (здание) в пользование на время; производить за свой счет капитальный ремонт переданного в аренду здания;

Арендатор – принять здание во временное пользование и своевременно вносить плату за его использование; использовать арендованное нежилое помещение (здание) в соответствии с его назначением и условиями договора; производить за свой счет текущий ремонт.

Этот перечень прав и обязанностей не является закрытым. При составлении договора аренды по соглашению сторон в тексте договора в разделе «Права и обязанности сторон» могут быть предусмотрены иные права и обязанности.2

Если предметом договора аренды является здание или сооружение, ряд общих положений об аренде не применяется, поскольку они замещаются специальными правилами. Следует сразу подчеркнуть, что в отношении аренды нежилых помещений какие-либо специальные правила в ГК отсутствуют, поэтому к указанным правоотношениям общие правила о договоре аренды (в том числе об аренде недвижимости) применяются в полном объеме. Специальные правила, регулирующие договор аренды здания или сооружения, вызваны к жизни специфическими свойствами зданий и сооружений кА объектов недвижимости: особой ценностью этих объектов, их непотребляемостью в процессе использования, неразрывной связью с землей и т.п.1

3.2 Договор финансовой аренды (лизинг)

По договору лизинга арендодатель обязуется приобрести в собственность указанное арендатором имущество и предоставить арендатору это имущество за плату во временное владение и пользование для предпринимательских целей (ст. 665 ГК РФ). Это новый вид договора аренды, обладающий рядом преимуществ, которые способствуют развитию инвестиций в средства производства.2

Отношения между сторонами по договору финансовой аренды регулируется двумя основными документами – ГК и Законом о финансовой аренде (лизинге). В ГК договору финансовой аренды посвящено всего пять статей, содержащих общие правила регулирования этого договора, в то время как в Законе о финансовой аренде достаточно подробно урегулированы содержание и порядок заключения договора.

Предмет договора финансовой аренды – любые непотребляемые вещи, используемые для предпринимательской деятельности, за исключением земельных участков и других природных объектов (ст. 666 ГК РФ). Предметом договора финансовой аренды могут быть предприятия и другие имущественные комплексы, здания, сооружения, оборудование, транспортные средства и другое движимое и недвижимое имущество, которое будет использоваться в предпринимательской деятельности. Передаваться это имущество может и физическим, и юридическим лицам.

Договор финансовой аренды имеет специфический состав субъектов – участников. Их трое: продавец, арендодатель и арендатор. В законе о финансовой аренде арендодатель именуется как лизингодадетель, а арендатор – соответственно лизингополучатель. Однако особенность договора состоит в том, что присутствует третий участник сделки – продавец арендуемого имущества. Все три субъекта связаны правоотношениями, причем арендодатель имеет деловые отношения, прежде всего с продавцом, а затем с арендатором (лизингополучателем). Продавец и арендатор в договорных отношениях не состоят, однако за арендатором сохраняется право предъявить непосредственно продавцу имущества требования, вытекающие из договора купли-продажи, заключенного между продавцом-арендодателем и арендатором.1

Договор финансовой аренды может включать в себя условия оказания дополнительных услуг и проведения дополнительных работ. Дополнительными услугами признаются услуги любого рода, оказанные лизингодателем как до начала пользования, так и в процессе пользования предметом лизинга лизингополучателем и непосредственно связанные с реализацией договора финансовой аренды.

Содержание договора лизинга представляет собой совокупность прав и обязанностей сторон, вытекающих из этого договора. Своеобразие содержания этого договора в основном объясняется тем, что возникшие из него обязательства представляют собой сочетание, с одной стороны, прав и обязанностей арендатора и арендодателя, типичных для арендных отношений, а с другой – некоторых особых прав и обязанностей сторон, связанных с необходимостью заключения договора купли-продажи для приобретения арендодателем лизингового имущества с последующей передачей его арендатору. Следствием этого является возложение отдельных прав и обязанностей арендодателя, выступающего одновременно покупателем имущества по договору купли-продажи, как на арендатора по договору лизинга (права и обязанности покупателя), так и на продавца по договору купли-продажи (права и обязанности арендодателя).

Лизингодатель, приобретая имущество для арендатора, обязан уведомить продавца о том, что имущество предназначено для передачи его в аренду определенному лицу (ст. 667 ГК РФ). Нарушение данной обязанности не влечет недействительности договора, однако дает право на возмещение соответствующих убытков.

Если иное не предусмотрено договором лизинга, договорное имущество должно быть передано продавцом не лизингодателю, а непосредственно лизингополучателю в месте нахождения последнего. В случае, когда договорное имуществе не предано в установленный срок, лизингополучатель вправе потребовать расторжения договора лизинга и возмещения убытков, если просрочка допущена по обстоятельствам, за которые отвечает лизингодатель, в частности, если выбор продавца производился им (п. 2 ст. 668 ГК РФ).

В отличие от обычного договора аренды, при котором риск случайной гибели или порче арендованного имущества несет собственник (арендодатель), при лизинге по общему правилу риск возлагается на арендатора с момента передачи ему предмета договора (ст. 669 ГК РФ). Это обусловлено тем, что лизингодатель приобретает имущество в собственность исключительно для сдачи его в аренду конкретному лицу.1

Лизингополучатель за свой счет осуществляет техническое обслуживание предмета лизинга и обеспечивает его сохранность, а также осуществляет капитальный и текущий ремонт предмета лизинга. При прекращении договора финансовой аренды лизингополучатель обязан вернуть лизингодателю предмет лизинга в состоянии, в котором он его получил, с учетом нормального износа или износа обусловленного договором.

3.3 Договор проката

По договору проката арендодатель, осуществляющий сдачу имущества в аренду в качестве постоянной предпринимательской деятельности, обязуется предоставить арендатору движимое имущество за плату во временное владение и пользование (ст. 626 ГК РФ).

Участие в обязательстве лица, профессионально специализирующегося на определенном виде деятельности (сдаче имущества в аренду), вносит в отношения сторон элемент фактического неравенства, поскольку профессионал, безусловно, экономически сильнее непрофессионала. Между тем стороны в гражданском правоотношении должны выступать как равноправные субъекты, их неравенство необходимо нивелировать возложением на экономически более сильного субъекта дополнительных правовых обязанностей. Нормы института проката отражают указанные субъектные особенности независимо от того, кто выступает на стороне арендатора (потребитель или предприниматель, физическое или юридическое лицо). Если на стороне арендатора выступает потребитель-гражданин, к таким отношениям должны субсидиарно применятся нормы Закона о защите прав потребителей.1

Согласно ст. 626 ГК РФ предметом проката является только движимое имущество. Характер использования предмета проката (в потребительских или иных целях) не является квалифицирующим признаком данного договора, поскольку ст. 626 ГК РФ не устанавливает таких ограничений.

Договор проката относится к категории публичных договоров. На него распространяется общее правовое регулирование, предусмотренное в ст. 426 ГК РФ для публичных договоров: арендодатель не вправе отказывать в заключение договора (при наличии возможности его исполнения); оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения договора и определения его условий. Договор проката должен заключаться только в письменной форме. При этом допускается как составление одного документа, подписанного сторонами, так и обмен письмами.

Закон ограничивает предельный срок проката одним годом, а также исключает возможность применения к нему общих правил о возобновлении договора аренды на неопределенный срок и о преимущественном праве арендатора на заключение нового договора. Это не означает, что арендатор вообще не вправе заключить новый договор, но он должен действовать на общих основаниях с соблюдением правил о публичном договоре.1

Поскольку на стороне арендодателя выступает предприниматель-профессионал, обязанность передать имущество арендатору в состоянии, соответствующем условиям договора и назначению имущества (п. 1 ст. 611 КГ РФ), дополнена обязанностью проверить исправность предмета аренды в присутствии арендатора и ознакомить его с правилами эксплуатации арендного имущества либо выдать ему письменные инструкции о пользовании им (ст.628 ГК РФ). При обнаружении арендатором недостатков переданного на прокат имущества, если эти недостатки полностью или частично препятствуют пользованию им, арендатор обязан известить об этом арендодателя, а тот – в десятидневный срок безвозмездно устранить недостатки на месте либо заменить неисправное имущество другим аналогичным имуществом, находящимся в надлежащем состоянии (п. 1 ст. 612 ГК РФ). Когда недостатки арендованного имущества явились следствием нарушения арендатором правил эксплуатации и содержания имущества, арендатор не утрачивает права обратится к арендодателю с требованием о ремонте или замене имущества, однако он обязан оплатить стоимость его ремонта и транспортировки.

Арендная плата может устанавливаться только в виде определенных твердой сумме платежей. Для защиты экономических интересов арендодателя-профессионала закон установил, что взыскание с арендатора задолженности по арендной плате производится в бесспорном порядке на основании исполнительной надписи нотариуса (п. 3 ст. 630 ГК РФ).

Арендатор не имеет права сдавать полученное в прокат имущество в субаренду, передавать свои права и обязанности другому лицу, предоставлять это имущество в безвозмездное пользование, передавать арендные права в залог и вносить их в качестве имущественного вклада в хозяйственные товарищества и общества или паевого взноса в производственные кооперативы.

Закон предоставляет арендатору право в любое время без указания причин досрочно расторгнуть договор проката в одностороннем порядке, т.е без обращения в суд. Единственное условие, которое должно быть соблюдено, — письменное предупреждение арендодателя об отказе от договора не менее чем за 10 дней (п. 3 ст. 627 ГК РФ). Расторжение договора проката по инициативе арендодателя подчинено общим нормам об аренде.

3.4 Договор аренды транспортного средства

В силу такого договора арендодатель предоставляет арендатору транспортное средство за плату во временное владение и пользование с оказанием услуг по управлению им и его технической эксплуатацией или без оказания такого рода услуг (ст. 632, 642 ГК РФ).

В ГК предусмотрены две разновидности аренды транспортных средств: аренда транспортного средства без предоставления услуг по управлению и технической эксплуатации (аренда без экипажа) и аренда транспортного средства с предоставлением услуг по управлению и технической эксплуатации (аренда с экипажем). Аренда отдельных видов транспортных средств (морских, воздушных судов и т.д.) имеет свои особенности, отраженные в нормах транспортных уставов и кодексов. Оба вида аренды транспортных средств являются реальными договорами (ст. 632 и 642 ГК РФ) и для их совершения установлена простая письменная форма (ст. 633 и 643 ГК РФ). Договор аренды транспортных средств, в том числе и являющихся недвижимостью (воздушные и морские суда, суда внутреннего плавания, космические объекты), не подлежит государственной регистрации.1

Согласно ст. 632 и 642 ГК РФ к договорам аренды транспортных средств не применяются правила о возобновлении договора на неопределенный срок и о преимущественном праве арендатора на заключение договора на новый срок. В отличие от общих норм об аренде, предусматривающих диспозитивное право арендатора с согласия арендодателя сдавать имущество в субаренду, арендатор транспортного средства по общему правилу вправе сдавать его в субаренду без согласия арендодателя (ст. 638, 647 ГК РФ).

Поскольку договор аренды транспортного средства без предоставления услуг по управлению и технической эксплуатации предполагает самостоятельную коммерческую и техническую эксплуатацию транспортного средства арендатором, на него возложены следующие дополнительные обязанности:

в течение всего срока аренды поддерживать надлежащее состояние транспортного средства, включая осуществление текущего ремонта.

своими силами осуществлять управление арендованным транспортным средством и его коммерческую и техническую эксплуатацию.

Нести расходы на содержание транспортного средства, его страхование (включая страхование своей ответственности), а также расходы, возникающие в связи с его эксплуатацией, если иное не предусмотрено договором аренды.

В отличие от договора аренды транспортного средства с экипажем арендатор транспортного средства без экипажа вправе самостоятельно решать вопросы не только коммерческой, но и технической эксплуатации транспортного средства. При аренде транспортного средства без экипажа арендатор выступает по отношению к третьим лицам как владелец источника повышенной опасности. Поэтому он несет ответственность за вред, причиненный третьим лицам транспортным средством, его механизмами, устройствами, оборудованием, в соответствии со ст. 1079 ГК (ст. 648 ГК РФ).

Договор аренды транспортного средства с предоставлением услуг по управлению и технической эксплуатации (фрахтование на время) необходимо отграничивать от договора перевозки, который в ст. 787 ГК РФ называется договором фрахтования (чартером).

Аренда направлена на передачу имущества во временное владение и пользование, а перевозка – на оказание услуг по перемещению груза или пассажира при помощи транспортного средства. В отличие от договора аренды транспортного средства по договору фрахтования само транспортное средство не предается фрахтователю, ему предоставляется только его вместимость.1

Поскольку в рассматриваемом договоре управление и техническое обслуживание транспортного средства осуществляет арендодатель, на него возложены следующие дополнительные обязанности:

в течение всего срока договора поддерживать надлежащее состояние транспортного средства, включая осуществление текущего и капитально ремонта и предоставление необходимых принадлежностей; однако расходы связанные с содержанием транспортного средства и его коммерческой эксплуатацией, несет арендатор, если иное не предусмотрено договором.

предоставлять арендатору услуги по управлению и технической эксплуатации транспортного средства, обеспечивающие его нормальную и безопасную эксплуатацию в соответствии с целями аренды, указанными в договоре.

страховать транспортное средство и (или) ответственность за ущерб, который может быть причинен им или в связи с его эксплуатацией, если такое страхование является обязательным в силу закона либо договора.

В случае гибели или повреждения транспортного средства арендатор обязан возместить арендодателю причиненные убытки, если последний докажет, что вред вызван обстоятельствами, за которые арендатор отвечает в соответствии с законом или договором (ст. 639 ГК РФ). Субъективное основание ответственности арендатора должно определятся по правилам ст. 401 ГК: ответственность арендатора, осуществляющего предпринимательскую деятельность, наступает независимо от вины. Ответственность за вред, причиненный третьим лицам, несет арендодатель в соответствии с нормами о деликтах (гл. 59 ГК РФ). Это обусловлено тем, что в подавляющем большинстве случаев причинение вреда третьим лицам является следствием технической эксплуатации транспортного средства, которую осуществляет арендодатель. Однако если арендодатель докажет, что вред возник по вине арендатора, он вправе предъявить к арендатору регрессное требование о возмещении сумм, выплаченных третьим лицам (ст. 640 ГК РФ).1

Заключение

В Гражданском кодексе Российской Федерации под договором аренды (имущественного найма) понимается такой договор, по которому одна сторона – арендодатель (наймодатель) обязуется предоставить другой стороне – арендатору (нанимателю) имущество за плату во временное владение и пользование или только во временное пользование. При этом плоды, продукция и доходы, полученные арендатором в результате пользования арендованным имуществом в соответствии с договором, являются его собственностью (ст.606 ГК РФ).

В ГК РФ договору аренды посвящена отдельная глава (гл.34), включающая в себя более шестидесяти статей. Структура данной главы построена по тому же принципу, что и структура других глав ГК, регулирующих сложные договоры, которые имеют свои отдельные виды договорных обязательств (купля–продажа, подряд и некоторые другие): сначала излагаются положения, являющиеся общими для всех видов договора аренды, а затем — специальные правила, относящиеся только к соответствующему виду договора аренды (прокат, аренда транспортных средств, аренда зданий и сооружений, аренда предприятий, финансовая аренда). Можно выделить некоторые присущие только договору аренды характерные черты, позволяющие рассматривать это договор в качестве самостоятельного типа гражданско-правовых договоров.

Во-первых, он относится к категории гражданско-правовых договоров на передачу имущества, необходимо отметить, что передача имущества, осуществляемая арендодателем не сопровождается переходом права собственности на это имущество и арендатору; последний получает имущество лишь во владение и пользование либо только в пользование. Данное обстоятельство может служить верным признаком, отличающим договор аренды от таких договоров, как, например, купля–продажа, мена, заем.

Наделение арендатора статусом титульного владельца позволяет оптимальным образом решить проблему защиты его прав и законных интересов, связанных с арендованным имуществом. Имеется в виду предоставление ему как титульному владельцу вещно-правовых способов защиты от посягательств со стороны третьих лиц на арендованное имущество.

Во-вторых, в Гражданском кодексе РФ обнаруживается стремление законодателя обеспечить детальное и непосредственное регулирование договора аренды, во всяком случае, тех вопросов, которые являются общими как для договора аренды, так и для отдельных его видов. Большинство норм, регулирующих договор аренды, носят диспозитивный характер, они действуют в том случае, если стороны не урегулировали соответствующие вопросы в договоре. Таким образом, регламентируются все основные правоотношения, вытекающие из договора аренды: срок договора и последствия его истечения; порядок предоставления имущества арендатору; форма и порядок уплаты арендной платы; обязанности сторон по содержанию арендованного имущества; преимущественное право арендатора на возобновление договора; судьба произведенных арендатором улучшений имущества и др.

В-третьих, выделение отдельных видов договоров аренды (за исключением проката, страхования на время, лизинга) произведено в Гражданском кодексе РФ не на основе какого- либо единого классификационного критерия, а в зависимости от вида сдаваемого в аренду имущества. Хотя и здесь законодатель не преследовал цели определить специальные правила передачи в аренду для всех традиционно понимаемых в цивилистике видов имущества; речь идет скорее об отдельных видах объектов, специфика которых требует особого правового регулирования (например, здания и сооружения, предприятия). С точки зрения общей характеристики гражданско-правовых обязательств договор аренды относится к двусторонним, консенсуальным, возмездным, взаимным.

Договор аренды является консенсуальным, поскольку считается заключенным с момента достижения сторонами соглашения по его существенным условиям, а момент вступления договора в силу не связывается с передачей арендованного имущества арендатору.

Договор аренды является возмездным, поскольку арендодатель за исполнение своих обязанностей по передаче имущества во владение и пользование арендатору должен получить от последнего встречное предоставление в виде внесения арендной платы.

Договор аренды является двусторонним, поскольку каждая из сторон этого договора (арендодатель и арендатор) несет обязанности в пользу другой стороны в том, что обязаны сделать в её пользу, и одновременно её кредитором в том, что имеет право от неё требовать.

Договор аренды является взаимным, т. к. в нём имеют место две встречные обязанности, одинаково существенные и важные: обязанность арендодателя передать арендатору имущество во владение и пользование и обязанность арендатора вносить арендную плату, которые взаимно обуславливают друг друга и являются в принципе экономически эквивалентными. Иными словами, арендатор не должен исполнять свои обязанности по внесению арендной платы до исполнения арендодателем своих обязанностей по передаче ему арендованного имущества.

Юридические последствия признания арендатора субъектом встречного исполнения обязательств заключается в том, что в случае непредставления стороной обусловленного договором исполнения, субъект встречного исполнения вправе приостановить исполнение своего обязательства либо вовсе отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения убытков (п. 2 ст. 328 ГК РФ).

Список использованной литературы

Конституция Российской Федерации. (Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993г.) М.: «КОРМА», 2009. г.

Гражданский кодекс Российской Федерации Часть первая от 30.11.1994 N 51-ФЗ

Гражданский кодекс Российской Федерации Часть вторая от 26.01.1996 N 14-ФЗ

Гражданский кодекс Российской Федерации Часть третья от 26.11.2001 N 146-ФЗ

Федеральный закон от 29.10.1998. № 164-ФЗ «О финансовой аренде (лизинге)» (в ред. Федеральных законов от 18.07.2005 № 90-ФЗ, от 26.07.2005 № 130-ФЗ).

Федеральный закон от 21.07.1997. № 122-ФЗ «О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним», (в ред. Федеральных законов от 23.07.2008 № 150-ФЗ, от 22.12.2008 № 264-ФЗ, от 30.12.2008. № 306-ФЗ).

Правила ведения Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним. Постановление Правительства РФ от 18.02.1998, № 219 // СЗ РФ 1998. №8.

Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой. Информационное письмо Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 11 января 2002 г. № 66.

Инструкция о порядке регистрации договоров аренды, безвозмездного пользования, концессии участков лесного фонда (леса) и прав на участки лесного фонда (леса). Утв. Приказом Минюста от 23.01.2002. г. // БНА РФ. 2002. № 6.

Абрамова Н.В. Договор аренды, лизинг: учет и налоги. – М.: «Статус-Кво 97», 2005. – 168 с.

Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга вторая: Договоры о передаче имущества – М.: «Статут», 2008. – 780 с.

Гомола А.И. Гражданское право: учебник для студ. сред. проф. учеб. заведений /А.И. Гомола. – М.: «Академия», 2008. – 416 с.

Гречихо Е.В. Договор аренды (имущественного найма). – М.: Изд-во «Эксмо», 2005. – 160 с.

Егорова М.А. Акцессорность как существенный признак соглашений об изменении и расторжении договора // Туризм: право и экономика. 2007. № 5. С. 16.

Емельянов А.С. Заключение и регистрация договоров аренды недвижимости. // Недвижимость. Строительство. Право. 2008 г. №4. С. 16.

Зайков Д. Заключение договора недвижимого имущества, находящегося в федеральной собственности // Хозяйство и право. — 2008. — № 11. С. 49-50.

Иванов Е.В. Аренда государственного имущества. – Право и экономика. № 6, 2004. С. 18, 19.

Кулагин М. И. Избранные труды. – М., 1997 (Сер. Классика российской цивилистики). С. 259.

Новицкий И.Б., Перетерский И,С. Римское частное право. Учебник. – М., 1995. – 435 с.

Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. / О.Н. Садиков. – М.: «ИНФРА – М», 2007. – 608 с.

Стребкова О.С. Изменение и расторжение договора в российском гражданском праве: моногр. / О.С. Стребкова. – Белгород: Изд-во БелГУ, 2008. – 172 с.

Фоков А.П. Гражданское право. Общая и особенные части: учебник / А.П. Фоков, Ю.Г. Попонов, И.Л. Черкашина, В.А. Черкашин. – М.: «КНОРУС», 2008. – 688 с.

Шевелева И.В. Заключение договора субаренды: теория, практика и тактика // Гражданское право. 2008. № 2. С. 14.

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга вторая. Договоры о предаче имущества – М.: «Статут», 2008 С. 372.

2 Новицкий И.Б., Перетерский И,С. Римское частное право. Учебник. – М., 1995 С. 445-446.

3 Там же С. 447.

1 Кулагин М.И. Избранные труды. – М., 1997 (Сер. Классика российской цивилистики). С. 259.

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга вторая. Договоры о передачи имущества. – М.: «Статут», 2008. С. 382.

2 Иванов Е.В. Аренда государственного имущества. – Право и экономика. № 6, 2004. С.18.

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга вторая. Договоры о передаче имущества. – М.: «Статут», 2008. С. 428.

1 Иванов Е.В. Аренда государственного имущества // Право и экономика, № 6, 2004. С. 19.

2 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С. 68.

1 Зайков Д. Заключение договора недвижимого имущества, находящегося в федеральной собственности // Хозяйство и право. — 2008. — № 11. С. 49-50.

2 См. п. 9. Обзора практики разрешения споров, связанных с арендой, — Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 11 января 2008 г. №66 // ВАС РФ. 2002. №3.

1 Гречихо Е.В. Договор аренды (имущественного найма). – М.: Издательство Эксмо, 2005. С. 9.

2 Гомола А.И. Гражданское право. Учебник. – М.: «Академия», 2008. С. 289-290.

3 Шевелева И.В. Заключение договора субаренды: теория, практика и тактика // Гражданское право. 2008. № 2. С. 14.

1 Садиков О.Н. Гражданское право России. Часть вторая: Обязательственное право: Курс лекции. – М.: «ИНФРА – М», 1997. С 190.

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга вторая. Договор о передаче имущества. – М.: «Статут», 2008. С. 435.

1 О финансовой аренде (лизинге). Федеральный закон от 29 октября 1998 года № 164 – ФЗ (в ред. Федеральных законов от 18.07.2005 № 90-ФЗ, от 26.07.2005 № 130-ФЗ). Ст.15, п.1,3,4.

2 Фоков А.П., Попонов Ю.Г., Черкашина И.Л., Черкашин В.А. Гражданское право. Общая и особенные части: Учебник. – М.: «КНОРУС», 2008. С. 401.

1 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. I. – М.: «ИНФРА-М», 2007. С. 71.

1 Емельянов А.С. Заключение и регистрация договоров аренды недвижимости. // Недвижимость. Строительство. Право. 2008 г. №4. С. 16.

2 «О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним». Федеральный закон от 21.07.1997. № 122-ФЗ, (в ред. Федеральных законов от 23.07.2008 № 150-ФЗ, от 22.12.2008 № 264-ФЗ, от 30.12.2008. № 306-ФЗ)

1 Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой. Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 11.02.2002. № 66, п. 3.

1 Правила ведения Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним. Постановление Правительства РФ от 18.02.1998, № 219 // СЗ РФ 1998. №8. Ст. 953.

2 Инструкция о порядке регистрации договоров аренды, безвозмездного пользования, концессии участков лесного фонда (леса) и прав на участки лесного фонда (леса). Утв. Приказом Минюста от 23.01.2002. г. // БНА РФ. 2002. № 6.

3 Емельянов А.С. Заключение и регистрация договора аренды недвижимости // «Недвижимость. Строительство. Право». 2008. №4. С. 19.

1 Садиков О.Н. Гражданское право Российской Федерации. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С. 75-77.

1 Гражданский кодекс Российской Федерации. Части первая, вторая и третья. – М.: «Юрайт», 2008. Ст. 611. С. 251.

1 Информационное письмо Президиума Высшего Арбитражного суда РФ от 11.01.2002. №66. Обзор практики разрешения споров связанных с арендой. Приложение, п. 8.

1 Там же, п. 10.

1 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С. 79.

1 Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой. Информационное письмо Президиума Высшего Арибтражного Суда РФ от 11 января 2002 г. №66. Приложение, п. 21.

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга вторая. Договоры ор передачи имущества. – М.: «Статут», 2008. С.459.

1 Обзор практики разрешения споров, связанных с арендой. Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 11 января 2002 г. № 66. Приложение, п. 11.

1 Стребкова О.С. Изменение и расторжение договора в российском гражданском праве (монография). – Белгород: Изд-во БелГУ, 2008. С. 82.

2 Егорова М.А. Акцессорность как существенный признак соглашений об изменении и расторжении договора // Туризм: право и экономика. 2007. № 5. С. 16.

1 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С. 105.

2 Гречихо О.С. договор аренды (имущественного найма). – М.: Изд-во Эксмо, 2005. С. 55.

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. договорное право. Книга вторая. Договоры о передачи имущества. – М.: Статус, 2008. С. 515-516.

2 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С. 111.

1 Гречихо О.С. договор аренды (имущественного найма). – М.: Изд-во Эксмо, 2005. С. 68.

1 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С. 113-114.

1 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С. 96.

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. договорное право. Книга вторая. Договоры о передачи имущества. – М.: Статус, 2008. С. 488.

1 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С.100.

1 Гречихо О.С. договор аренды (имущественного найма). – М.: Изд-во Эксмо, 2005. С. 121.

1 Садиков О.Н. Гражданское право. Учебник. Т. II. – М.: «ИНФРА – М», 2007. С.104.

Курсовая работа: Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Сплав АЛ11 (АК7Ц9)

Плотность =2940 кг/м3

Предел прочности на разрыв (Н/мм2) =250 (Н/мм2)

Тsol=570oC

Tliq=662oC

∆Tкр=92

Основной химический состав

Сплав АЛ11

Si

Zn

Al
6-8%

10-14%

77.2-86.9%

Fe

Mn

Mg

Cu
До 1,5

0.5

0.1-0.3%

До 0,6%

Допустимое содержание примесей (не более %)

1. Анализ процесса взаимодействия сплава с газами

1.1 Оценить возможность образования в отливке дефектов, обусловленных взаимодействием сплава с водородом, кислородом и другими газами

При взаимодействии сплава с газами (Н, О2, N) возможно образование следующих дефектов: газовая пористость, газовые раковины, неметаллические включения.

Взаимодействие с газом может протекать по эндотермической и по экзотермической реакции. Взаимодействие водорода со сплавом протекает по экзотермической и эндотермической реакциям. В данном случае водород взаимодействует по эндотермической реакции. Это приводит к образованию в сплаве раствора водорода, а в дальнейшем при кристаллизации возможно образование газовой пористости или газовых раковин.

С кислородом, все металлы взаимодействуют по экзотермической реакции, при этом образуется окислы. Окислы образуют в отливках дефекты в виде окисных плёнок и окисных частиц.

Образующиеся в отливке перечисленные дефекты резко снижают эксплуатационные свойства детали (механические свойства, герметичность, коррозиестойкость).

Данные дефекты литья можно избежать путём: плавки металла в вакууме, плавки под слоем защитного флюса или плавкой в нейтральной среде.

1.2 Предложить теоретически обоснованные мероприятия, направленные на предупреждение насыщения водородом сплава в процессе его приготовления

Источником насыщения водородом в сплавах является влага, которая может находиться:

— в воздухе

— на поверхности плохо просушенного плавильного инструмента или плавильной печи

— на поверхности шихты

Для предупреждения насыщением водородом сплава применяют следующие меры. Так как основное количество водорода в процессе плавки сплав получает из влаги содержащейся на поверхности шихты, плавильного инструмента и атмосферы печи. Необходимо просушить шихтовой материал также необходимо просушить плавильный инструмент, печь и тигель. Для того, что бы в процессе плавки расплав не взаимодействовал с атмосферой печи, плавку следует производить под покровом защитного флюса.

1.3 Предложить теоретически обоснованный метод дегазации сплава перед заливкой

Дегазация путём диффузионного удаления водорода.

Обработка нейтральными (Ar, N2) или активными (CL2) газами.

Нейтральный газ не должен содержать водяных паров. В начальный момент образования пузырька нейтрального газа парциальное давление водорода в нём приблизительно равно нулю, поэтому расплав по отношению к пузырьку газа является пересыщенным раствором и водород диффундирует из расплава в пузырёк, поднимается с ним на поверхность и удаляется из металла.

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами H

H H

Ar

H

CL2 является активным газом взаимодействующим с жидким металлом, чистый CL при дегазации не используется т.к. он является отравляющим веществом. Поэтому применяются хлористые соли .

Например MnCl2:

3MnCl2+2Al→2AlCl3↑+Mn

Эта соль наиболее удобна в применения вследствие её меньшей гигроскопичности (по сравнению с ZnCl2, AlCl3) . Её достаточно просушить в сушильном шкафу при температуре 110-115С. Обычно в сплав вводят 0,05-0,1% соли к массе расплава. Соль вводится в расплав при температуре 710-730С при помощи колокольчика. Операцию рафинирования считают законченной после прекращения выделения пузырьков газа. После рафинирования с поверхности расплава снимают шлак, сплав выдерживают не менее 5-10минут перед заливкой в формы.

1.4 Написать инструкцию по определению содержания водорода в сплаве методом первого пузырька

Метод первого пузырька (метод МАТИ) используется для определения содержания водорода в расплаве перед заливкой отливок. Является экспресс методом, определяющим качество обработки расплава и вероятность образования пористости.

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Установка типа МАТИ состоит из следующих элементов: герметичного вакуумного котла с корпусом 7 и крышкой 5, в которой имеется смотровое окно 3; электропечи сопротивления 6 с тиглем 4 (стальной с обмазкой или корундовый); хромель-алюмелевой термопары 2 с диаметром проволоки 0,5—0,8 мм, на которую надевают керамический чехол диаметром 5—7 мм, длиной 50 мм; регистрирующего прибора 8; форвакуумного насоса 1 типа ВН-461, РВН-20 или ВН-494; механического манометра 11 со шкалой от 0 до 101,08 -103 Па (0—760 мм рт.ст.) для грубого замера давления; стеклянного U-образного манометра 12 со шкалой от 0 до 26,6*103 Па (0—200 мм рт. ст.) для более точного замера давления

Содержание водорода в пробе металла Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами в см3 на 100 г металла рассчитывают как среднее арифметическое двух параллельных определений по таблицам или номограммам, полученным по формуле

Lg S = -A/T+B+1/2•Lg Pатм

где Т — температура расплава, замеренная в момент появления первых пузырьков на поверхности зеркала расплава; Р — давление над металлом, Па, замеренное в момент появления первых пузырьков на поверхности зеркала расплава.

Исследуемый металл помещают в вакуумную камеру, электро-печь поддерживает температуру металла = 700-7500С, в камере создаётся разряжение, через линзу наблюдают образование первого пузырька, при это фиксируют температуру металла, в градусах кельвина и давление в вакуумной камере по этим показателям рассчитывают концентрацию водорода которая в этот момент равна его растворимости.

1.5 Предложить теоретически обоснованные мероприятия, направленные на предупреждение взаимодействия сплава с кислородом в процессе его приготовления и заливки

1) Плавка в вакууме (отсутствие кислорода).

2) Плавка в среде нейтральных или защитных газов.

Исключается процесс окисления, нейтральные газы (Ar и N) создают над поверхность расплава нейтральную среду (атмосферу предупреждающую окисление).

Также можно использовать защитные газы они образуют на поверхности расплава плотную плёнку. Используются: смесь аргона с фреоном, углекислый газ, сернистый газ (SO2), элегаз (SF6).

3) Плавка под слоем флюса.

Исключается взаимодействие расплава с атмосферой. К флюсу должны предъявляться следующие требования:

А) Температура плавления флюса должна быть ниже температуры плавки металла приблизительно на 100-2000С (т.к. он должен находиться в жидком состоянии чтобы равномерно покрывать всю поверхность расплава)

Б) Флюс должен создавать герметичный защитный слой на поверхности металла.

В) Флюс не должен вступать в химическое взаимодействие с расплавом.

Г) Флюс не должен взаимодействовать с материалом тигля и футеровкой печи.

Д) Флюс не должен быть летучим при температуре плавки

Е) Флюс должен иметь в расплавленном состоянии высокую вязкость, позволяющую легко удалять его с поверхности расплава.

Ж) Флюс не должен быть гигроскопичным, для того чтобы он не вносил влагу в расплав.

4) Защитное легирование.

Применяется в том случае, если не образуется окисная плёнка на поверхности расплава. То в расплав вводят элемент имеющий большее сродство к кислороду и образующий защитную оксидную плёнку.

В результате происходит выборочное окисление расплава и на поверхности образуется защитная плёнка на основе легирующего элемента.

1.6 Предложить теоретически обоснованный метод рафинирования (при необходимости раскисления) сплава перед заливкой

Поскольку при адсорбции водород с Al2O3 образует комплекс, все методы рафинирования направлены на удаления из расплава одновременно и водорода и Al2O3.

Эффективная очистка сплава от водорода приводит к очистке его и от окисных плен, и наоборот.

2. Анализ процессов формирования кристаллического строения отливки

2.1 Дать описание структуры сплава отливки в литом и термообработанном состоянии

Структура состоит из твердого раствора кремния в алюминии и эвтектики. Благодаря большому количеству эвтектики силумины отличаются высокими литейными свойствами, а отливки — большой плотностью и герметичностью.

Отличительной особенностью структуры силуминов является игольчатое строение эвтектики у немодифицированных сплавов. Обладая высокой хрупкостью, кремний игольчатой формы способствует зарождению и распространению трещин, из-за чего прочностные свойства сплавов с такой структурой низкие.

2.2 Описать возможные изменения структуры сплава вследствие развития внутрикристаллической ликвации

Ликвация – неравномерное распределение одного или нескольких компонентов среди других компонентов сплава, вызванное медленно протекающим процессом выравнивающей диффузии. Внутри- кристаллическая ликвация (ВКЛ) возникает только при кристаллизации сплава в интервале температур с образованием твердого раствора.

При возможном развитии внутрикристаллической ликвации будет наблюдаться неравномерное распределение легирующих элементов по сечению растущего кристалла, оно будет изменяться от минимума у центра кристалла до максимума на его границе.

Сплав АЛ11имеет интервал кристаллизации 92Со. Следовательно вероятность образования внутрикристаллической ликвации в этом сплаве довольно высока.

При возможном развитии внутрикристаллической ликвации будет наблюдаться неравномерное распределение легирующих элементов по сечению растущего кристалла, оно будет изменяться от минимума у центра кристалла до максимума на его границе. Таким образом, в данном сплаве по границам зерна основного металла (алюминий) возможно выделение фаз кремния и цинка.

2.3 Используя справочные материалы определить гарантируемые значения основных механических свойств отливки в литом состоянии и после термической обработки по стандартным режимам. Объяснить влияние термической обработки на структуру и механические свойства сплава

Сплавы с высоким содержанием Zn (свыше 3%) систем Al-Si-Zn (АЛ11) имеют повышенную плотность и пониженную коррозионную стойкость, но обладают хорошими литейными свойствами и могут применяться без термической обработки.

сплавы

Обозначение режима

термообработка
вид

Температура нагрева оС

Время выдержки, ч

Охлаждающая среда

Назначение
Все сплавы

Т2

Отжиг

250-300

8-10

воздух

Снятие или уменьшение термических напряжений, повышение пластичности

Т2 — отжиг

Механические свойства алюминиевых сплавов

Марка сплава

Способ литья

Вид термической обработки

Механические свойства
σв, МПа

δ, %

НВ, МПа
Не менее
АЛ11

П, О, В

196

2

785

П— в песчаную форму, О— в оболочковою форму, В— по выплавляемы моделям

2.4 Предложить теоретически обоснованный метод и технологию модифицирования сплава

Модифицирование — направленное воздействие на процесс кристаллизации при литье слитков или отливок с целью изменения структуры введением небольших добавок — модификаторов. Положительное влияние модифицирования на технологические и эксплуатационные св-ва металла обусловлено главным образом следующими структурными изменениями: измельчением зерен и дендритной структуры. Максимальный эффект достигается при введении модификаторов в расплав непосредственно перед кристаллизацией. Модификационное действие добавок на кристаллизующийся расплав может быть существенно, усилено мощным ультразвуком, электромагнитными полями, предварительной термической обработкой расплава. При модифицировании увеличение присадки модификатора либо невозможно, либо неэффективно, либо вредно (перемодифицирование). Поэтому рекомендуемый объем модификатора это 0.05-0.15% от массы расплава.

Метод модифицирования

На поверхность расплава ровным слоем насыпаем флюс, Выдерживаем 10-15 минут, остатки флюса замешиваем в глубь ванны в течении 1-2 минут. Затем даем сплаву 5-7 минут на выстаивание, снимаем шлак и заливаем в формы.

Модифицирование твёрдого раствора ALZn проводится путём введения Ti который создаёт дополнительные центры кристаллизации в следствии чего измельчается структура сплава. Модифицирование эвтектики ALSi проводится натрием который обволакивает кристаллы тем самым сглаживая игольчатую структуру кристалла

2.5 Сформулировать теоретически обоснованные мероприятия, направленные на устранение в теле отливки зон со столбчатой структурой

При затвердевании отливки при наличии перепада температур по сечению отливки образуется фронт кристаллизации и образуются вытянутые в сторону жидкой фазы столбчатые кристаллы. Если перепад температур в конце кристаллизации приблизительно равен нулю, то создаются условия для спонтанного образования центров кристаллизации из которых растут равноосные кристаллы.

Температурный перепад можно уменьшить при:

1)Уменьшение коэффициента тепловой аккумуляции формы:- применение менее теплоёмкого материала

2)Уменьшение температуры заливки металла

3)Уменьшения температуропроводности формы:- путем нанесения специальных теплоизоляционных красок

Так как наша отливка затвердевает при отсутствии перепада температур по сечению отливки(т.к отсутствуют массивные элементы), то столбчатой структуры не образуется.

2.6 Оценить возможность развития в отливке зональных ликвации и сформулировать теоретически обоснованные мероприятия направленные на их предупреждение

Отливка из данного сплава склонна к образованию зональной ликвации, так как кристаллизуется в интервале температур.

Тsol= 570° C

Tliq= 662° C

∆Т=92Со

Меры борьбы:

1) Организацию равномерного отвода теплоты от отливки и создание условий направленного затвердевания отливки, путем установки холодильников.

2) Ликвацию можно уменьшить, понижая температуру нагрева, увеличением скорости заливки металла (литьё под давлением) и замедлением его охлаждения (с помощью использования специальных теплоизоляционных красок).

3. Анализ процесса заполнения полости литейной формы

Рассчитать минимально допустимое значение расхода сплава в полости формы, при котором в отливке не образуется дефектов типа неполного заполнения. Расчет провести по трем различным методикам из числа рекомендуемых в литературе

Vотл=Vдет+Vпр+Vл.п.с.=1641863.5 мм3

Vдет =386399 мм3 — объём детали

Vпр=1201895,5 мм3- объём прибылей

Vл.п.с. =53569 мм3 — объём литниково-питающей системыАнализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

где, Vотл – объем отливки (м3);

Qmin – минимально допустимый расход (м3/с);

τтеч. – время течения металла (с).

а) По формуле Соболева Дубицкого

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами где,

s – коэффициент, учитывающий род сплава, тип литниковой системы, конфигурацию и массу отливки;

М – масса отливки с литниковой системой и прибылями (кг).

М = 4827 г =4,83 кг

Т.к. нижняя литниковая система и масса от 2 до 5 кг, то s = 2,4.

Средняя толщина стенок отливки δ1=20 мм

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

б) Исходя из гидродинамического условия заполнения

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами где,

Нотл – полная высота отливки в метрах;

Wкр – критическая скорость движения расплава в полости формы (мм/с)

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Для алюминиевых сплавов А = 100-120

δ1 – средняя толщина стенки отливки.

δ1 = 20 мм.

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

в) По секундному расходу

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Для алюминиевых сплавов секундный расход Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Среднее время заполнения формы = 11 с.

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

3.2 Указать стрелками на эскизе последовательность заполнения литейной формы металлом зоны возможных сбросов потока и ударов о препятствия. Оценить вероятность образования вторичных шлаковых включений в результате сбросов и ударов потока расплава, заполнявшего полость литейной формы

Заполнение литейной формы происходит снизу вверх. Металл из стояка поступает в основание формы, затем начинают заполняться массивы и ребра внутри. После заполнения всех полостей металл пойдет в прибыли. Вторичные шлаковые включения могут образовываться в результате ударов металла о полость кокиля. Нижняя литниковая система обеспечивает ламинарное течение жидкости. Для предупреждения образования вторичных шлаковых включений необходима непрерывная струя заливки или уменьшение высоты падения металла при заливке.

3.3 Пользуясь чертежом отливки подберите фактические значения соотношения площадей сечений основных элементов литниковой системы: стояков, литниковых ходов и питателей в виде формулы: ∑Fc:∑Fл.х:∑Fn. Проверить правильность выбранного соотношения проведя свои расчеты

Изначально данные размеры:

∑Fc=πR2=3.14Ч102=314мм2=3,1см2

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

∑Fс=3,1 см2

∑Fлх=Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами см2

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами см2

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Расчёт: так как масса отливки меньше 5кг, а высота меньше 150мм, то:∑Fc:∑Fл.х:∑Fn = 1:2:2

Площадь стояка в нижней части:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

∑Fc = 3,04 см2;

∑Fл.х = ∑FcЧ2=6,08 см2;

∑Fп = ∑Fc Ч2=6,08 см2.

Основываясь на расчётах видим что данное сечение стояка приблизительно равно расчётному значению, но данные сечения литникового хода и питателя не совпадают с расчётными значениями. Следовательно для полного заполнения металлом формы следует увеличить сечения л.х и питателя до расчётных значений.

3.4 Пользуясь чертежом отливки и приведенной методикой рассчитать значение скоростей течения расплава в стояках, литниковом ходе, питателях, а также среднюю скорость подъема зеркала расплава в полости литейной формы. При выполнении расчетов принять значение коэффициента Дарси λ=0,04

А) Максимальная скорость в стояке:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Периметр стояка Р = 2πr; r = 10 P=2Ч3.14Ч10 =60 мм= 6 см

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газамиАнализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

(максимально допустимая скорость в стояке)

Б) Максимальная скорость в литниковом ходе:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Периметр литникового хода a = 7мм, b = 68 мм Р =2(a + b)=150мм

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

(максимально допустимая скорость в литниковом ходе)

В) Максимальная скорость в питателях:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Периметр питателя а = 7 мм, b = 68 мм. Р = 2(а + b)=150мм;

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Г) Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

(средняя скорость подъёма расплава в форме) где,

Zk- высота рассматриваемой точки сечения Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

μ – коэффициент расхода литниковой системы.

Т.к. нижняя литниковая система, 2 поворота то μ = 0,55-0,6

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами(средняя скорость подъёма расплава в форме)

3.5Определить давления металла на стенки формы в верхней и нижней части стояка на момент начала заполнения формы. Объяснить возможность образования в отливке вторичных шлаковых включений, обусловленных инжекцией воздуха в поток расплава

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами, где

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами — искомое давление

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами — плотность жидкого металла

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами,

zk – высота рассматриваемой точки над плоскостью отсчета

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами — входное (атмосферное) давление,

ξ – коэффициент местного сопротивления,

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами,

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами — скорость металла в верхнем сечении стояка;

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами — скорость металла в нижнем сечении стояка;

1) Давление в верхней части стояка

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

2) Давление в нижней части стояка

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Образование вторичных шлаковых включений в результате инжекции воздуха в поток расплава в данном случае исключено т.к. Px1<Px2

3.6 Оценить вероятность образования вторичных шлаковых включений, обусловленных излишне высокой скоростью течения: расплава в стояке, коллекторе, питателе или полости литейной формы. Проверочные расчеты выполнить по методике, изложенной в лекционной части курса

Сравнение фактических и максимальных серостей в литниково-питающей системе отливки:

Фактическая скорость в стояке

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газамиАнализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

εвх-х – ориентировочный коэф-т местных сопротивлений

Фактическая скорость в литниковом ходе:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газамиАнализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Фактическая скорость в питателях:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Т.к фактическая скорость в питателе больше максимально допустимой то возможно турбулентное течение расплава в полости формы также возможны и удары расплава о стенки формы что приведёт к образованию вторичных шлаковых включений.

Чтобы это исключить следует увеличить сечение питатиля или увеличить количество питателей.

3.7 Пользуясь справочной литературой, определить оптимальную температуру заливки сплава

Согласно справочнику оптимальная температура заливки сплава АЛ11 равна 700-750 Со. Но в зависимости от толщины стенок следует подбирать определённую температуру перегрева для обеспечения полного заполнения формы.

3.8 Сформулировать теоретически обоснованные рекомендации, направленные на устранение дефектов типа неполного заполнения формы и вторичных шлаковых включений в случае их появления при серийном изготовлении отливки

Для повышения заполняемости формы металлом следует:

Увеличить температуру заливки металла, уменьшив его вязкость, но при этом понижается его качество.

Увеличить скорость течения металла.

Для борьбы со вторичными шлаковыми включениями необходимо чтобы реальная скорость в питателе была меньше максимально допустимой, этого можно достичь путём увеличения сечения питателя и уменьшения сечения стояка также можно скруглить острые углы и исключить ударение потока расплава о стенки при его движении в полость формы.

3.9 Пользуясь справочной литературой оценить жидкотекучесть сплава

Спалв АЛ11 обладает высокой жидкотекучестью его применяют для производства отливок очень сложной конфигурации

4. Анализ процессов питания затвердевающей отливки

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

4.1 Оценить вероятность появления в отливке дефектов типа усадочных раковин или усадочной пористости

В целом данная отливка мало склонна к возникновению усадочной пористости т.к она изготавливается из узкоинтервального сплава (∆T=92o)

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газамиВ элементе (4) данной отливки велика вероятность возникновения усадочной пористости т.к более тонкая часть (3) затвердевает раньше и перекрывает доступ жидкого металла к массиву (4) .

4.2. Представить модель литой детали, как совокупность связанных между собой геометрических элементов и построить соответствующий график, вершины которого интерпретируются как элементы отливки, а рёбра – связь между ними

Граф литой детали:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

1 2 3 4

4.3 Учитывая продолжительность затвердевания каждого элемента литой детали на рёбрах графа литой детали расставить стрелки, указывающие последовательность затвердевания элементов. Стрелки должны быть направлены от элементов с большей продолжительностью затвердевания к элементам с меньшей продолжительностью затвердевания. Продолжительность затвердевания смежных элементов оценивать ориентировочно по значениям их приведённых размеров

Ориентированный граф отображающий последовательность затвердевания литой отливки:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Исходя из значений приведённых размеров определяем последовательность затвердевания элементов отливки:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

1 2 3 4

Рис№1 (Ориентированный граф отображающий последовательность затвердевания литой отливки)

4.4 Проанализировать ориентированный граф литой детали с целью обнаружения элементов литой детали, в которых наиболее вероятно образование усадочных раковин или пористости. Основным признаком таких элементов (тепловых узлов) является полное отсутствие на ориентированном графе литой детали стрелок, входящих в соответствующую вершину

Основным признаком таких элементов является полное отсутствие на ориентированном графе литой детали стрелок, входящих в соответствующую вершину.

На рис№1 тепловым узлам литой детали соответствуют вершина №2 т.к. в неё не входит ни одной стрелки.

4.5 Дополнить граф литой детали элементами системы питания отливок к которым относятся: прибыли, питатели; технологические напуски, холодильники и утепляющие вставки. Условные обозначения приведены в таблице №2

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Граф системы питания отливки:

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

П 1 2 3 4

4.6 Оценить эффективность работы системы питания анализируемой отливки. Формальным признаком эффективности системы питания является отсутствие в графе системы питания вершин, в которые не входит хотя бы одна стрелка. Это не относится к вершинам, соответствующим прибылям и питателям

Формальным признаком эффективности системы питания является отсутствие в графе системы питания вершин, в которые не входит хотя бы одна стрелка. Это утверждение не относится к вершинам, соответствующим прибылям и питателям.

Данная система питания является достаточно эффективной т.к. т.к. на тепловой узел №2 произведена установка холодильника, на элемент №1 устанавливаем утеплитель(путём утолщения слоя краски наносимого на внутреннюю полость кокиля)

4.7 Оценить экономичность прибылей, применяемых в системе питания отливки по значениям коэффициента запаса

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

k- коэффициент запаса прибыли

Vi, Vn- объём i-го элемента отливки питающей его прибыли

a- усадка сплава при кристаллизации

а=4,2%

Vi=386,4 см3

Vn=120 см3

k=Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

k=Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами коэффициент запаса прибыли которая питает отливку:

4.8 Предложить свой вариант системы питания отливки и построить соответствующий граф

Граф данной отливки соответствует ранее предложенному варианту.

Отличием данной отливки является наличие второго питателя, что уменьшает скорость расплава в них в следствии чего исключается замешивание в расплав вторичных шлаковых включений.

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

5. Анализ процессов силового взаимодействия отливки с формой

5.1 Написать формулу, позволяющую рассчитать размеры модели оснастки с учётом линейной усадки сплава

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами,

εлит =1,3% – линейная усадка;

lмод – размер модельной оснастки;

lотл =196(мм) – размер отливки.

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

5.2 Сформулировать теоретически обоснованные мероприятия, направленные на уменьшение уровня усадочных, термических и фазовых напряжений в отливке

Чтобы предотвратить образование усадочных и термических напряжений, необходимо провести следующие мероприятия:

1. Исключить неравномерное распределение температуры в охлаждающейся отливке. В данной отливке есть элементы, которые затвердевают раньше, чем другие части отливки. Также имеются упорные места (фланцы) которые препятствуют свободной линейной усадке перемычки (3) в результате чего в ней образуются усадочные напряжения, что может привести к образованию горячих и холодных трещин.

2. Исключить или снизить тормозящее действие неподатливой формы (путём установки проставок из податливых материалов). В данном случае литьё производится в неподатливую форму – кокиль.

5.3 Пользуясь справочной литературой оценить предрасположенность сплава к образованию горячих трещин

Сплав АЛ11 имеет малую склонность к горячим трещинам. Горячеломкость сплава АЛ11 – толщина кольца 5 мм.

Например: горячеломкость сплава АЛ19 – толщина кольца 32.5 мм

Горячеломкость сплава АЛ7- толщина кольца 35мм

5.4 На эскизе отливки указать участки, в которых наиболее вероятно образование горячих трещин

трещины

Анализ процесса взаимодействия сплава АЛ11 с газами

Склонность к трещинообразованию будет проявляться на выделенных участках, вследствие возникновения затрудненной усадки в этих местах.

5.5 Сформулировать теоретически обоснованные мероприятия, направленные на борьбу с образованием в отливке горячих и холодных трещин

Для уменьшения вероятности возникновения холодных трещин следует провести ряд мероприятий.

1) Изменить состав сплава в рамках допустимых значений компонентов сплава.

2) Уменьшить содержание примесей в расплаве.

Все эти мероприятия проводятся во время приготовления сплава перед заливкой.

Также возможно применение специальных вставок из податливых материалов (песчано-стержневая смесь)

Реферат: Самоорганизующаяся Вселенная

Самоорганизующаяся Вселенная

Время само обновления

В истории нашего века сравнительно короткий период с середины 60-х до начала 70-х годов занимает особое положение. В это время традиционные социальные и политические? институты были подвергнуты сомнению. Протесты против различного рода ограничений в жизни людей, поначалу вряд ли воспринимавшиеся всерьез, превратились в мощные процессы, под влиянием которых начала формироваться потребность в поиске новых структур. Общим для всех этих событий было то, что их участники придавали важное значение самоопределению и самоорганизации, открытости и пластичности, свободной эволюции социальных структур.

Возросшая потребность в свободе слова стала той искрой, из которой возгорелось пламя, охватившее студенческий городок в Беркли в 1964-1965 учебном году. Вслед за этим началось движение, подобно лесному пожару охватившее все существенные аспекты индивидуальной и социальной жизни и распространившееся по всему миру. Протест против закостеневших университетских порядков и отчуждения академической жизни от реальности, расширяясь, дошел до требования переустройства социальной жизни. Бывшие у власти правительства, особенно Франции и Чехословакии, оказались прижатыми к стене в историческом 1968 году. Тогда же китайская культурная революция разрушила начавшие было окаменевать структуры; Мао Цзэдун был единственным государственным деятелем, который приветствовал эту динамику самоорганизации.

Но вот буря пронеслась, социальные и политические структуры с виду уцелели, но мир стал уже другим. Интеллектуальные и духовные структуры претерпели изменения; под влиянием новых ценностей начали формироваться новые путеводные образы. Международная политика великих держав утратила свое ведущее значение и потерпела одно за другим несколько сокрушительных поражений — не только во Вьетнаме. Исчезли диктаторские режимы в Греции, Португалии и Испании. Даже Уотергейт был, по-видимому, результатом морального обновления. Вопрос о гражданских правах лавиной обрушился на Америку, достиг вскоре Африки и даже Среднего Востока, породив международную дискуссию о правах человека. Хельсинкская конференция неожиданно стала бумерангом для диктаторских режимов Восточной Европы. Даже затвердевшие структуры мировой торговли, дававшие односторонние преимущества высокоразвитым индустриальным державам, впервые оказались частично разрушенными во время нефтяного кризиса 1973 года. Можно не сомневаться, что мы стоим на пороге еще более глубоких изменений в этой области.

Политические и экономические аспекты тех бурных лет имеют наиболее явные последствия, но значимы не только они, Еще большую важность приобретает интенсификация мыслительных процессов, которая ведет к пересмотру индивидуальных отношений человека со средой, включающей в себя не только природное, но и человеческое окружение индивида. Если политические и экономические изменения представляют собой макроскопические аспекты систем человеческой жизни, то отношения с окружающей средой относятся к ее микроскопическим аспектам. И те, и другие надлежит рассматривать вместе. Возросшее осознание неразрывного единства с природой превратило понятие экосистемы из достояния узкого круга посвященных в популярную практическую категорию. Ныне представлениям о защите окружающей среды придается такое же значение — и на национальном, и на международном уровнях, — как и- тем экономическим понятиям, с которыми эти представления зачастую не очень хорошо согласуются. Представления о защите окружающей среды вкупе с осознанием ограниченности невозрбновляемых ресурсов нередко усиливают глубокие перемены в традиционных экономических процессах, особенно в направлении замены линейной, односторонней (не предполагающей переработки отходов) экономики на рециркуляционную экономику с переработкой отходов. Речь идет не только о защите природы от негативных последствий технического прогресса, но и о защите потребителя — идее, привнесенной в социальное мышление американцев почти исключительно стараниями Ральфа Надера.

Возможно, наиболее значительным изменением в сознании населения следует считать пришедшее понимание того, что развитие технологии отнюдь не является внешним выражением слепого прогресса, KQTOpbra нельзя удерживать, но продуктом человеческого разума. Величайшим технологическим триумфом рассматриваемого периода по праву можно считать не высадку человека на поверхности Луны, спланированную и осуществленную с невероятной точностью, а отказ под давлением общественного мнения от проекта американского пассажирского сверхзвукового самолета.

Это новое отношение к технологии стало наиболее значительным достижением той заботы о будущем, которая в описываемый период стала занимать многих людей. Основания для сознательного и открытого планирования будущего были заложены Бертраном де Ювенелем (1967) с его понятием «futurihies» (множества возможных будущих) [1] и Денисом Габором (1963) с его концепцией нормативного предсказания -«Сотворим Будущее!» [2]. Эти понятия и представления развенчали линейные модели ‘будущего, хотя пока они сохраняют влияние в экономическом и особенно эконометрическом мышлении. В то время как традиционная экономическая политика основана на постоянстве экономических и социальных структур и оперирует макроскопическими средними, отношение к будущему, ориентированное на процессы, признает за индивидуальным воображением, индивидуальным видением силу, способную вызывать резонанс в умах многих людей и изменять структуру реальности.

Начиная с 60-х годов внешние отношения в человеческом мире изменились в сторону все более ясного осознания связи с окружающей средой во времени и пространстве. Изменение претерпели и внутренние отношения человека с самим собой. Неподдельный интерес к человеческому сознанию как таковому, все возрастающий интерес к «гуманистической» (т.е. нередукционистской) психологии, методы «холистической» медицины, частично импортированные из других культур (например, акупунктура), интерес к недуалистическим философиям Дальнего Востока и таким понятиям, как медитация и йога, — все это также проявления метафлуктуации, затронувшей значительную часть человечества в начале последней трети XX века. По крайней мере в Беркли, где написана данная книга, в этом нет ни малейшего сомнения. Здесь, в Беркли, многие признаки упомянутой метафлуктуации все еще остаются открытыми для изучения даже после того, как большая волна схлынула, лишившись энергии. Здесь их история рассматривается как нечто единое, неразложимое на отдельные части.

Самообновление науки

При взгляде со стороны кажется, будто наука выстояла против перипетий недавнего бурного прошлого, не претерпев сколько-нибудь значительных изменений. Тенденция к интердисциплинарному преподаванию и исследованию, равно как и тенденция к большей соотнесенности с реальностью, большей близости к ней, тихо угасала. Специализированные университетские центры и программы, возникшие было в ответ на давление со стороны студентов, отошли в небытие, а позиции узко специальных факультетов укрепились. Редукционизм воцарился повсеместно.

Такого рода академический редукционизм следует рассматривать не только как абстрактный процесс сокращения интеллектуального поля, но и как явление социальной значимости. Это стало мне ясно, когда до Беркли дошла сценическая версия одного антропологического отчета (пьеса Питера Брука под названием «The Ik»). Британский антрополог Колин Тернбулл (1972) обнаружил в горах Уганды небольшое, насчитывавшее всего около тысячи человек, племя, которое, после того как его вытеснили с охотничьих угодий, оказалось неспособным обеспечить себе существование на новом месте [З]. По модели Тернбулла, человеческие отношения в ситуации голода и отчаяния выродились в самый неприкрытый эгоизм. Матери гнали своих детей с теплых мест у очага, умирающих стариков выбрасывали из жилищ, чтобы сэкономить на ритуальной поминальной трапезе, воровство и грабеж стали практически единственной стратегией выживания. Каждый противостоял каждому. В дискуссиях с членами факультета и студентами Тернбулл всячески подчеркивал свое убеждение в том, что именно в таком типе поведения ему удалось открыть «истинную природу человека», которая проявляется, стоит лишь стряхнуть с себя наносную роскошь культуры. В истории этого племени он даже усмотрел предтечу генерального пути эволюции. В качестве аргумента, подкрепляющего его теорию, Тернбулл не только ссылался на свое собственное «обращение» в идеологию абсолютного эгоизма и удовлетворения физических потребностей, но и на то, что уголовные преступники, отбывавшие наказание в британских тюрьмах, проявили большой интерес к пьесе Питера Брука и особенно к точке зрения самого Тернбулла, высказанной им в последовавших обсуждениях. Возможность возвыситься от низкопробной уголовщины до авангарда эволюции вызывала у некоторых заключенных чувство гордости. Однако верха абсурда научная дискуссия достигла в выступлении одного престарелого профессора. Глубоко растроганный, он признал, что точка зрения Тернбулла явилась для него откровением, осуществлением мечты всей его жизни, поскольку ему стало ясно, что редукционистская наука, сводящая человеческую жизнь к «объективным» функциям выживания, всегда находилась на острие эволюции. Параллель между наукой, ограблением и убийством висела в воздухе, не встречая каких-либо возражений, и новое глубокое откровение заставляло участников дискуссии трепетать от охватившего их благоговейного восторга. Вместо ужаса я увидел сияющие глаза и открытые от изумления рты.

Тем не менее наука также подверглась глубокой и всеобъемлющей реструктуризации. Области науки, на протяжении долгого времени остававшиеся предметом чистых спекуляций, особенно космология, обрели эмпирические основания. Открытие реликтового фонового излучения в 1965 году (предсказано оно было еще в 1948-м) впервые выявило возможность исследования эффекта, берущего начало от первых, горячих, этапов развития Вселенной. В том же 1965 году были открыты первые четыре объекта, относительно которых астрономы с достаточным основанием полагали, что это — «черные дыры». Вновь открытые объекты позволяли непосредственно изучать фазу «смерти» звезд.

В 1965 году были также разработаны микропалеонтологические лабораторные методы, позволившие открыть в очень древней осадочной породе микроископаемые. То, что прежде было чистой спекуляцией, а именно история древнейших форм жизни на Земле, впервые стало доступно прямому наблюдению. Древнейшие из микроископаемых, идентифицированные с тех пор, имеют возраст 3500 млн лет и относятся ко времени, когда наша планета была в четыре раза моложе, чем теперь.

Необычайно расширились границы пространства и времени, доступные наблюдению. Наибольшая теоретически наблюдаемая пространственная протяженность ограничена так называемым горизонтом событий; она определяется скоростью света и в настоящее время составляет около 1,5 • 1026 м. Действительно, были обнаружены, так называемые квазары (объекты, испускающие необычайно сильное излучение), находящиеся примерно на таком расстоянии. Квазары удаляются от нас со скоростью, составляющей 90% скорости света (последняя равна 300 тыс. км/с), и наблюдаемый нами свет от них был испущен во времена, когда Вселенная была в восемь раз моложе, чем теперь. Наименьшая наблюдаемая длина имеет порядок величины 10~17 м, что соответствует размерам субатомных частиц. Наибольший наблюдаемый период времени благодаря уже упоминавшемуся фоновому излучению есть возраст Вселенной, составляющий 5 • 1017 с. Наименьшая в настоящее время продожительность временного интервала соответствует средней продолжительности жизни чрезвычайно нестабильных субатомных частиц и составляет около 3 • 10~24 с; такие субатомные частицы мало похожи на «настоящие» частицы и получили название «резонансов». Пространственная протяженность, доступная наблюдению человека, составляет 1043 м, а временная протяженность — 1041 с. Сходство этих чисел поразительно и невольно заставляет вспомнить британского лауреата Нобелевской премии П.А.М. Дирака, высказавшего гипотезу о существовании корреляции между макрокосмом и микрокосмом, осуществляемой безразмерными множителями порядка 1040. В этом невообразимо протяженном пространственно-временном континууме возникают взаимосвязи и паттерны, носящие по преимуществу динамический характер и впервые позволившие заложить научные основы идеи всеобщей, открытой эволюции, осуществляющей взаимосвязь между многими нередуцируемыми уровнями.

Однако прежде всего без каких-либо инструментальных методов нашей жизни касается то, что составляет круг непосредственного человеческого опыта. В этом круге мы обнаруживаем явления биологической, социальной и культурной жизни. Неисчерпаемое разнообразие форм, с которым мы сталкиваемся здесь, до сих пор было предметом главным образом эмпирических исследований. Формы наблюдались, классифицировались, упорядочивались, особенное включалось в более общий контекст. Структуры классифицировались в соответствии с усредненными особенностями, очищенными от. большого числа отдельных наблюдений. Такой структурно-ориентированный подход подразумевал дополнительное временное измерение — с теорией естественного отбора Дарвина и эволюцией биологических видов.

Акценты на структуру, адаптацию и динамическое равновесие (стационарный поток) были характерны для раннего этапа развития кибернетики и системного анализа. В этих взаимозависимых областях исследования, активно развивавшихся с 40-х годов, было достигнуто глубокое понимание того, как можно стабилизировать данные структуры и поддерживать их бесконечно долго. Именно эти проблемы находятся в центре внимания в технологии, и именно в решении проблем управления сложными машинами и механизмами кибернетика и специализированная теория систем достигли триумфа. Однако в биологических и социальных системах этот тип управления (называемый также отрицательной обратной связью) — лишь одна сторона монеты. Никакую живую структуру невозможно стабилизировать перманентно. Другая сторона монеты связана с положительной обратной связью или с дестабилизацией и развитием новых форм. Достижение полного синтеза обоих аспектов было мечтой основателей упомянутых выше теорий Норберта Винера и Людвига фон Берталанфи (1968) [4]. Их интуитивно правильные формулировки, подкрепленные и развитые Эрвином Ласло (1972) и другими, в наше время получают все более прочную научную основу [5]. В 50-е годы возникновение молекулярной биологии открыло возможности создания базиса теоретической биологии. Но развитие молекулярной биологии тормозилось редукционистской установкой, и связь с явлениями макроскопического порядка так и не была установлена. Структура ДНК и гены не содержат в себе жизнь организма, который развивается, используя эту информацию.

Биологические и социальные системы требуют понимания таких явлений, как самоорганизация и саморегуляция, когерентное поведение, синхронизированное со структурными изменениями, индивидуальность, коммуникативная связь с окружающей средой и симбиоз, морфогенез, пространственная и временная связь в процессе эволюции. Первый шаг в этом направлении был сделан, когда удалось достичь нового понимания динамики природных систем. Этому в 20-е годы предшествовали «философия процесса» Альфреда Норта Уайтхеда (1929) [6] и концепция холизма в эволюции, разработанная южноафриканским государственным деятелем Яном Смэт-сом (1926) [7].

В точной формулировке новое понимание, о котором мы только что упомянули, можно охарактеризовать как ориентированное на процесс, в отличие от основного акцента на компоненты «жесткой» системы и состоящие из них структуры. Эти две перспективы асимметричны по своим последствиям: в то время как жесткая пространственная структура, например машина, в значительной степени определяет процессы, которые могут в ней происходить, свободная игра и взаимодействие процессов могут привести к открытой эволюции структур. Во втором случае основной акцент делается на становлении — и даже бытие возникает в динамических системах как аспект становления. Понятие самой системы более не связано с конкретной пространственной или пространственно-временной структурой, с изменением конфигурации тех или иных компонент, равно как и с наборами внутренних или внешних отношений. Система теперь предстает перед нами скорее как набор когерентных, развивающихся, интерактивных процессов, проявляющихся во времени в виде глобально устойчивых структура не имеющих ничего общего ни с равновесием, ни с жесткостью технологических структур. Например, гусеница и бабочка представляют собой две временно стабилизированные структуры в когерентной эволюции одной и той же системы. В 1947 году Конрад Уоддингтон уже ввел понятие эпигенетического процесса — селективного и синхронизированного использования процессами жизни структурно закодированной генетической информации во взаимодействии/с окружающей средой. Это понятие имеет основное значение для ориентированного на процесс подхода к биологии [8].

Решающий прорыв произошел в 1967 году — с появлением теории так называемых диссипативных структур (впоследствии эмпирически подтвержденной) и открытия лежащего в их основе нового упорядочивающего принципа. Этот принцип, получивший название «порядок через флуктуацию», проявляется вне термодинамической ветви в сильно неравновесной системе и включает в себя некоторые автокаталитические ступени. Развитие теории диссипативных структур стало триумфом Ильи Пригожина и его сотрудников в Брюсселе и Остине (штат Техас). Не столь давно этот цикл работ был изложен в обширной монографии [9].

Примерно в то же время в Биологической компьютерной лаборатории Иллиной-ского университета, функционировавшей с 1956-го по 1976 год под руководством ее основателя Хейнца фон Фёрстера, много внимания уделялось самоорганизации. Завершением цикла работ [10] стала новая формулировка свойств живых систем. Центральное понятие — автопоэзис — было введено в 1973 году чилийскими биологами Умберто Матурана и Франсиско Варела и развито в сотрудничестве с Рикардо Урибе [11, 12]. Автопоэзис относится к характеристике живых систем, которые непрерывно обновляются и регулируют этот процесс так, чтобы поддерживать целостность своей структуры. В то время как машина жестко нацелена на выпуск определенного продукта, биологическая клетка функционирует главным образом для самообновления. Процессы развития (анаболические) и деградации (катаболические) протекают одновременно. В процессах автопоэзиса неразличимо растворяются не только эволюция системы, но и ее существование в виде специфической структуры. В области живого есть мало такого, что было бы твердым и жестким. Автопоэтическая структура возникает в результате взаимодействия многих процессов. Саморефе-рентность также стала ключевым понятием для нового воззрения на функции мозга [13] и человеческого сознания [14].

Возникли и новые объяснения происхождения жизни на Земле. Жак Моно (1971) высказал мнение, что случайная комбинация молекул дала толчок возникновению жизни как в высшей степени маловероятному результату, возможно, единственному во всей Вселенной [15]. Ханс Кун (1973) модифицировал это положение, предложив идею случайной репродукции путем стереоспецифичности [16]. Новый увлекательный подход признает решающую роль каталитического подкрепления и акселерации процессов, инициацию которых можно считать случайной. Те же фундаментальные принципы самоорганизации, которые допускают образование диссипативных структур, и та же нелинейная неравновесная термодинамика представляются ныне важными факторами в образовании полимеров из мономеров [17], в синтезе сложных нуклео-кислот и белков при саморепродукции гиперциклов [18, 19]. Если Моно рассматривал случайность и необходимость последовательно (вслед за чрезвычайно маловероятным событием — возникновением саморепродуцирующейся молекулярной комбинации -наступает абсолютная необходимость выживания), то теперь случайность и необходимость выступают как взаимно дополнительные (комплементарные) принципы, М. Эйген и Р. Винклер (1975) усмотрели эту комплементарность в том, что случайные процессы улавливаются сетью «правил игры», или законов природы, возникающих в результате естественного отбора, который понимается в духе недифференцированного дарвинизма [20]. Одностороннее применение дарвиновского принципа естественного отбора часто приводит к образу «слепой» эволюции, производящей на свет всевозможных бессмысленных уродцев и сохраняющей целесообразные структуры, испытывая свои произведения на окружающей среде. Как будто окружающая среда сама не подвержена эволюции! Эволюция, по крайней мере в области живого, по существу представляет собой процесс обучения. Более тонкий подход к динамике самоорганизации учитывает число степеней свободы, которым располагает система для самоопределения своей собственной эволюции и для нахождения временной оптимальной устойчивости при заданных условиях. Эволюция остается открытым процессом и в отношении своих продуктов, и в отношении правил игры. Результат этой открытости — самопревращение эволюции в «метаэволюцию», т.е. эволюцию эволюционных механизмов и принципов.

Интуитивные попытки применения тех же фундаментальных принципов самоорганизации, которые были обнаружены на уровне простых химических и доклеточных систем, к эволюции на высших уровнях привели к поразительно реалистическим описаниям динамики экологических, социобиологических и социокультурных систем [21, 22, 23]. Наряду с «вертикальными» аспектами эволюции (когерентности во времени) на первый план выдвигаются «горизонтальные» аспекты, включая такие явления, как коммуникация, симбиоз и коэволюция. Даже система «биосфера плюс атмосфера» ныне представляется как самоорганизующаяся и саморегулирующаяся [24]. Направленность эволюции ныне может быть понята post hoc как результат взаимодействия случайности и необходимости [25]; необходимость вводится системой ограничений, которые сами являются результатом эволюции. Биологическая, социо-биологическая и социокультурная эволюции ныне представляются как связанные гомологическими, а не просто аналогичными принципами (т.е. принципами, имеющими общность происхождения, а не просто формальное сходство). Такой подход не должен казаться неожиданным, поскольку вся Вселенная развивалась и развилась из единого начала.

Новый тип науки, о котором мы говорим, ориентированный главным образом на модели жизни, а не на механические модели, дает толчок к изменениям не только в самой науке. Тематически и эпистемологически новая наука связана с теми явлениями, которые я обозначил как метафлуктуацию, потрясшую мир. Основные темы остаются неизменными, но теперь они формулируются по-новому. На первый план выдвигаются такие понятия, как самоопределение, самоорганизация и самообновление; признается систематическая взаимосвязанность природной динамики в пространстве и времени;

логический акцент переносится с пространственных структур на процессы; выделяется роль флуктуаций, которые упраздняют закон больших чисел и дают шанс индивиду с его созидательным творческим воображением; усиливается внимание к открытости, творческому характеру эволюции, в которой ни отдельные структуры, возникающие и погибающие, ни конечный результат не предопределены.

Естествознание готово признать эти принципы как общие законы природы. Если эти принципы применить к людям и их системам жизни, то они предстанут перед нами как основы глубоко естественного образа жизни. Дуалистический раскол на природу и культуру может теперь оказаться преодоленным. В выходе за пределы прежних жестких рамок в самопревращении природных процессов заключена радость, радость жизни. Во взаимосвязанности с другими процессами в ходе всеобщей эволюции есть смысл, смысл жизни. Мы не являемся беспомощными объектами эволюции, мы и есть эволюция. Когда наука, подббно многим другим аспектам человеческой жизни, оказывается затронутой метафлуктуацией, она преодолевает отчужденность от жизни человека и вносит свой вклад в радость и смысл жизни. Моя книга посвящена в первую очередь изложению некоторых аспектов этой новой роли науки.

Центральное место в моей аргументации занимает тезис о взаимосвязанности. Его невозможно постичь в статике, он возникает в динамике самоорганизации на многих уровнях эволюции. На каждом уровне процессы самоорганизации находятся «на старте», готовые прийти в движение при любом случайном событии, если будут созданы подходящие условия, и ускорить, или сделать возможным прежде всего возникновение сложного порядка. Начальные условия, о которых идет речь, ограничены сравнительно узкими пределами, о чем мы догадываемся по нашим тщетным поискам жизни в Солнечной сдстеме. Но коль скоро эти условия имеют место (в той фазе космической эволюции, когда произошло рождение галактик и звезд, или на ранних этапах жизни на Земле), эти условия сами становятся объектом эволюции. Эволюция дифференцирует макроскопические и микроскопические системы посредством коэволюции. То, что микроскопические системы являются всего лишь подсистемами макроскопических систем, как и то, что макроскопические системы предстают перед нами в виде «окружающей среды» для микроскопических систем, происходит от статического понимания, которое стремится представить мир в дуалистических терминах. В частности, сама жизнь создает макроскопические условия для своей дальнейшей эволюции, или, если подходить с другой стороны, биосфера создает свою собственную микроскопическую жизнь. Микро- и макрокосм являются аспектами одной и той же единой и объединяющей эволюции. Жизнь представляется теперь не просто разворачивающейся во Вселенной — сама Вселенная становится все более живой.

Краткое содержание книги

Центральными аспектами возникающей парадигмы самоорганизации являются, во-первых, специфическая динамика системных процессов, во-вторых, непрерывное изменение и тем самым коэволюция с окружающей средой и, в-третьих, самопревращение, эволюция эволюционных процессов. В первых трех частях книги основное внимание сосредоточено на этих трех аспектах. В последней части в рамках центральной идеи о творческом характере эволюции формулируются некоторые выводы, которые могут оказаться полезными для мира людей.

Часть первая. Самоорганизация: динамика природных систем. Эта часть посвящена рассмотрению типичной динамики самоорганизации когерентных систем, развивающихся через последовательность структур и поддерживающих свою целостность. К этому типу принадлежат биологические и социальные системы. Простейшим уровнем, на котором может быть рассмотрена динамика такого рода, является уровень диссипативных структур, возникающих в самоорганизующихся и самообновляющихся химических реакциях.

В главе 1 «Макроскопический порядок» в общих чертах обрисован происходящий в западной науке сдвиг от статически ориентированных структур к динамике мышления, ориентированного на процесс. Классическая динамика рассматривала понятие изолированных частиц. Термодинамика ознаменовала переход к мышлению, ориентированному на процесс, путем введения необратимости или направленности процессов во времени. Симметрия во времени оказалась нарушена, прошлое — отделено от будущего, а макроскопический мир обрел историю. Наконец, с появлением нелинейной неравновесной термодинамики была нарушена и пространственная симметрия, рассмотрение перешло на новый уровень макроскопического порядка — уровень кооперативных явлений, приводящих к спонтанному образованию и эволюции структур. Законы физики обретают новое значение при таком макроскопическом порядке. Там, где ранее предполагалось господство случайных процессов, вступает в игру новый упорядочивающий принцип, называемый «порядок через флуктуацию».

Глава 2 «Диссипативные структуры: автопоэзис» посвящена обсуждению основных условий динамического существования неравновесных структур. Эти основные условия — частичная открытость по отношению к окружающей среде, неравновесное состояние макроскопической системы и автокаталитическое подкрепление некоторых стадий в цепи явлений, образующих процесс, — повторяются и на других уровнях самоорганизующихся систем. Равновесие выступает как эквивалент стагнации и смерти. Сильная неравновесность, поддерживаемая самоорганизующимися процессами, в свою очередь поддерживается непрерывным обменом веществом и энергией с окружающей средой, иначе говоря, метаболизмом. Динамика таких глобально устойчивых, но никогда не приходящих в состояние покоя структур получила название «автопоэзис» (самопроизводство или самообновление). Автопоэтическая система нацелена в первую очередь не на производство какого бы то ни было продукта, а на свое собственное самообновление в той же ориентированной на процесс структуре. Автопоэзис представляет собой выражение фундаментальной дополнительности структуры и функции, гибкости и пластичности, обусловленных динамическими отношениями, через-которые становится возможной самоорганизация. Автопоэтическая система характеризуется некоторой автономией по отношению к окружающей среде, что можно понимать как примитивную форму сознания, соответствующую уровню существования системы. Например, размеры диссипативной структуры не зависят от размеров окружающей среды, коль скоро последние достаточно велики для того, чтобы не препятствовать формированию структуры.

В главе 3 «Порядок через флуктуацию: эволюция системы» рассматривается эволюция неравновесных систем через последовательность автопоэтических структур. Основные условия — те же, что и для автопоэзиса: открытость, сильная неравновесность и автокатализ. Существенная особенность состоит во внутреннем подкреплении флуктуаций (автокатализом), в результате чего система в конце концов преодолевает порог неустойчивости и переходит в новую структуру. При таком переходе главную роль играют не макроскопические средние, а внутреннее усиление и взрывное нарастание флуктуаций, вначале весьма малых. Иначе говоря, принцип творческой индивидуальности одерживает верх над коллективным принципом в этой инновационной стадии. Коллектив всегда пытается подавить флуктуацию, и в зависимости от связи между подсистемами жизнь старой структуры может быть существенно продлена. На стадии рождения новых структур остается в силе принцип максимального производства энтропии: система не постоит ни перед какими затратами, если результатом будет возникновение новой структуры. Однако то, какая структура будет порождена, не предопределено. На уровне автопоэтического существования в игру вступает новый вариант макроскопической неопределенности. Будущая эволюция такой системы не может быть предсказана с абсолютной определенностью; будущая эволюция напоминает дерево принятия решений с абсолютной свободой принятия решений в каждой точке ветвления. Однако уже на уровне химических диссипативных структур такая система хранит память о своем эволюционном пути. Если заставить систему двигаться вспять, то она проделает путь через последовательность тех же автопоэтических структур. Таким образом, принцип «порядок через флуктуацию», лежащий в основе всей когерентной эволюции, требует новой теории информации, основанной на дополнительности новации, и подтверждения в прагматической (т.е. эффективной) информации. Тот тип информации, который оказался столь полезным в технологии связи, сохраняется только за информацией, состоящей почти полностью из подтверждения. В области самоорганизующихся систем информация также обладает способностью к самоорганизации; возникает новое знание.

Наконец, в главе 4 «Моделирование самоорганизующйхся систем» дается обзор сравнительно успешных попыток применения теории диссипативных структур и принципа «порядок через флуктуацию» к явлениям самоорганизации во многих областях. Первые же из этих попыток привели к замечательным результатам в таких областях, как пребиотическая эволюция, функционирование биоорганизмов, нейрофизиология, экология (популяционная динамика) и социобиология. Совсем недавно были предприняты первые попытки моделирования явлений в системах человеческой жизнедеятельности, например в росте и эволюции городов. Те же принципы автопоэзиса и «порядок через флуктуацию» оказались ценными и при качественном описании эволюции таких интеллектуальных структур, как научные парадигмы, системы ценностей, мировоззрения и религии. Столь широкая применимость теории, которая первоначально была строго сформулирована в физической химии, не влечет за гобой физическую интерпретацию биологических и социокультурных явлений, а основана на фундаментальной гомологии (фундаментальном родстве) самоорганизующейся динамики на многих уровнях. Именно эта гомология позволяет рассматривать эволюцию как холистическое явление, осуществляющее динамическую связь многих уровней. Указанный подход детально разрабатывается во второй и третьей частях книги.

Часть вторая. Коэволюция: история реальности в нарушениях симметрии. На протяжении пяти глав, начиная с «Большого Взрыва», под несколько необычным углом зрения излагается история эволюции. Суть заключается в рассмотрении коэволюции макро- и микромира, сопоставлении условий одновременной дифференциации и комплексификации на микроскопической и макроскопической ветвях эволюции. В космической эволюции подобная точка зрения не нова. Никто не думает, будто структуры во Вселенной были построены односторонне, снизу вверх, от частиц и атомов до звезд, галактик и звездных скоплений. Но в области биологической эволюции на Земле обычно используется логика «построения более высоких форм жизни» в процессе микроэволюции при полном пренебрежении макроскопической ветвью эволюции. Системный подход, акцентирующий внимание на коэволюции обеих ветвей, приводит к существенно новым взглядам. Он позволяет провести различие между доминирующей в сфере человеческой жизни социокультурной эволюцией, а также социобиологической и экологической эволюциями, подчеркивая одновременно их взаимосвязанность.

В главе 5, носящей название «Космическая прелюдия», в общих чертах излагается по существу то, что принято называть космологической стандартной моделью, причем указывается, что границы между различными стадиями эволюции отмечены нарушениями симметрии. Первое из таких нарушений симметрии относится к четырем фундаментальным физическим взаимодействиям, а именно гравитационному, электромагнитному, сильному и слабому. С нарушением исходной симметрии пространство и время раскрываются для эволюции. Гравитационное взаимодействие осуществляется на макроскопических расстояниях, ядерные силы — на микроскопических расстояниях, электромагнитное взаимодействие — на промежуточных расстояниях. В плотной и горячей Вселенной первыми вступают в игру ядерные силы. После синтеза ядер водорода и гелия, а также охлаждения Вселенной космическая эволюция временно теряет свой импульс. Однако конфигурация микроскопических параметров сдвигается таким образом, что давление газа падает и вводит в игру гравитацию на макроскопической ветви эволюции. Именно гравитация в первую очередь отвечает за так называемую мезогранулярность Вселенной, которая включает в себя скопления скоплений галактик, скопления галактик, галактики, звездные скопления и, наконец, звезды. Особенно драматично проявляется коэволюция макро- и микрокосма в звездах. Гравитация создает условия для возникновения горячей и плотной окружающей среды, которая Снова вводит в игру ядерные силы, продолжающие синтез тяжелых ядер на микроэволюционной ветви. В свою очередь энергия, высвобождающаяся в этих процессах микроэволюции, определяет онтогенез звезд, их необратимую индивидуальную эволюцию. Еще одно нарушение симметрии в начавшейся фазе развития Вселенной отвечает за избыток вещества по сравнению с антивеществом примерно на 109 (одну миллиардную). Именно этим очень маленьким избытком объясняется образование материального мира — мира, состоящего из обычного вещества. В результате космической коэволюции вещество, находящееся на различных стадиях организации, распространяется по всему пространству и времени в своего рода неупорядоченной филогении. Наша планета Земля и мы сами состоим в значительной мере из вещества, происходящего не от нашего молодого Солнца (в котором все еще происходит превращение водорода в гелий), а от внешних слоев и остатков от взрывов уже не существующих далеких звезд. Солнце с помощью гравитации организовало это чуждое вещество, а происходящие в недрах Солнца ядерные процессы служат источником энергии для жизни на Земле.

Глава 6 «Биохимическая и биосферная коэволюция» посвящена изложению общей картины зарождения жизни на Земле. После возникновения органических молекул следующий этап, по-видимому, состоял в формировании способных участвовать в метаболизме диссипативных структур, которые могли сыграть решающую роль в формировании биополимеров и на следующих стадиях доклеточной эволюции. Возникновение способности к саморепродукции может быть объяснено в рамках модели гиперцикла, которая включает в себя принципы диссипативных структур, а также симбиоз на молекулярном уровне. На этой стадии начинает действовать биологическая микроэволюция с переносом информации вместо переноса вещества, что осуществляется посредством «планов» организации вещества. Благодаря «планам» стала возможна та высокая степень дифференциации, которая наглядно проявляется в жизни. Одноклеточная жизнь на Земле началась очень давно, возможно, еще до образования твердой земной коры около 4 млрд лет назад, Коэволюция микро- и макромира становится видимой уже на этой ранней стадии. Прокариоты, лишенные ядра одноклеточные — единственные носители жизни на начальной ее фазе — ответственны на протяжении 2 млрд лет за глубокую трансформацию сначала поверхности Земли под воздействием окисления, а затем и атмосферы под действием обогащения ее свободным кислородом. Трансформация макросистемы создала предпосылки для развития более сложных форм жизни на микроэволюционной ветви. В свою очередь это превратило био- и атмосферу в мировую саморегулирующуюся автопоэтическую систему, которая стабилизировалась за 1,5 млрд лет и обеспечила поддержание условий для сложных форм жизни на Земле. Так по крайней мере утверждает гипотеза, названная в честь древнегреческой богини Земли — Гея. Вплоть до наших дней Прокариоты действуют в рамках системы Гея в качестве крохотных автокаталитических единиц. Часть прокариотов объединились, образовав более сложные эукарио-тические клетки, или клетки с ядром. В качестве органелл внутри эукариотических клеток бывшие Прокариоты все еще сохраняют определенную автономию.

Глава 7 «Изобретения микроэволюции жизни» начинается с изложения этой все еще спорной эндосимбиотической теории происхождения эукариотических клеток. С эука-риотами возникло разделение полов, а значит, и возможность систематического генерирования максимального генетического разнообразия. За этим последовала гете-ротрофия, способность жить на других биоорганизмах или на веществе, которое те оставляют после своей гибели. Гетеротрофия привела к возникновению сложной многоуровневой экосистемы, которая способствовала образованию и взрывному распространению многоклеточных организмов. По-видимому, эти многоклеточные организмы также имеют эндосимбиотическое происхождение в социальных связях эукариотических клеток.

Глава 8 «Социобиология и экология: организм и окружающая среда» развивает тему коэволюции макро- и микросистем жизни, которая благодаря микроэволюции обрела новые аспекты и новые типы процессов. Возникновение эукариотических клеток знаменует начало эпигенетического развития, гибкого и селективного использования генетической информации наряду с индивидуальным планированием отношений с окружающей средой. С гетеротрофией и оптимальным использованием первичной солнечной энергии в экосистемах макродинамика жизни приобретает дополнительный импульс. На микро- и макроветвях эволюции мы обнаруживаем теперь новые организмы и экосистемы — весьма сложные автопоэтические системы, коэволюция которых вводит в игру главным образом новые горизонтальные процессы (после того как перенос генетической информации придал особое значение вертикальным процессам). Каждый процесс вертикального генетического развития оказывается «опутанным» плотной смесью горизонтальных процессов. Это приводит к дальнейшему обогащению генетической эволюции новыми эпигенетическими измерениями. Наконец, эпигенетическое развитие начинает превосходить генетическое как по важности, так и по скорости. Горизонтальные процессы управления в обществах и экосистемах становятся все более важными для эволюции групп и отдельных видов. Морфологические свойства, находясь в процессе развития, не имеют решающего значения, особенно свойства молодых экосистем. Преимуществом обладают те системы, которые прогрессируют быстрее других. Вертикально передаваемая генетическая информация дополняется «на равных» горизонтально передаваемой метаболической информацией — и в сложных организмах, и в системах сложных эрганизмов.

Наконец, в главе 9 «Социокультурная эволюция» наряду с медленной генетической и более оперативной метаболической коммуникацией выступает третий тип коммуникации. Речь идет о высоко оперативной нейронной коммуникации в центральной нервной системе и особенно головном мозге. Характерное время сокращается от поколений до минут, до секунд и долей секунды. Так становится возможным симврлическое выражение, сначала в форме самопредставления организма, а затем в форме символической реконструкции внешней реальности и ее активного воплощения. Концепция развивающегося «триединого» мозга позволяет нам шаг за шагом проследить освобождение интеллектуальных абстракций от внешней реальности. Интеллектуальные понятия, идеи и представления становятся самостоятельными автопоэтическими образами. В то время как перенос генетической информации сделал прошлое эффективным для настоящего, а эпигенетическое развитие ввело в игру систематическую природу настоящего, интеллектуальное предвидение вовлекает будущее в настоящее и обращает направление причинности. При таком подходе разум перестает быть противоположностью материи. Он становится качеством самоорганизации динамических процессов, характеризующих систему и ее отношения с окружающей средой. Разум координирует пространственно-временную структуру материи. Помимо нейронного разума существует действующий медленнее метаболический разум, доминирующий в экосистемах и одноклеточных организмах. Если материальное производство и процессы распределения в человеческом мире представляют собой такой метаболический разум, то электронный век создал предпосылку для возникновения действующего быстрее и, возможно, находящегося на более высокой ступени самоорганизации «коллективного мозга». До сих пор в возникновении культуры доминировала экология индивидуально постигаемых готовых идей. Однако можно ожидать, что в будущем важную роль будут играть флуктуации более высокого индивидуального сознания.

Часть третья. Самопревращение: к системной теории эволюции. Здесь обобщаются те принципы, которые, как было показано во второй части, лежат в основе истории эволюции. Представлены несколько возможных подходов к развитию будущей Общей Теории Динамических Систем.

В главе 10 «Циркулярные процессы жизни» мы рассматриваем характерную циклическую организацию самоорганизующихся диссипативных систем. Обобщенная схема ставит характеристики генерирования трансформирующих циклов и циклов каталитических реакций, а также каталитических гиперциклов в соответствии с характеристиками их вырождения и диффузии. При этом получаются иерархические уровни, которые через автопоэзис выходят из состояния равновесия на экспоненциальный и гиперболический рост. Во многих природных явлениях самоорганизации, охватывающих широкий спектр от химической и биологической эволюции до экологических и экономических систем и популяционного роста, важную роль играют гиперциклы, связывающие автокаталитические «модули» в циклические структуры. Циклическая организация системы может развиваться сама, если автокаталитические участники системы подвергнутся мутации или в игру вступят новые процессы. Коэволюция участников гиперцикла приводит к понятию ультрацикла, который обычно лежит в основе любого процесса обучения.

В главе 11 «Коммуникация и морфогенез» предпринята попытка дать обзор трех основных фаз коэволюции микро- и макрокосма: космической, химической / биологической / соцйобиологической / экологической и социокультурной эволюции. Эти факты можно охарактеризовать различными типами коммуникационного действия и взаимодействия. Существенно новая отличительная особенность возникает в характеристиках соцйобиологической и социокультурной эволюции. Первая основана на метаболических процессах, в которых доминирует коллектив, в то время как во второй эти отношения присутствуют в «перевернутом» виде. С эволюцией само-рефлёксирующего разума человек становится носителем социальных и культурных измерений, а также интеллектуальных структур макромира. Человек измышляет, планирует и претворяет в реальность не только новый мир технологических равновесных систем, но и автопоэтические структуры своего собственного социального и культурного мира. Можно сказать, что человек вступает в коэволюцию с самим собой. Таким образом, в самоорганизации человеческого мира играют роль как социобиологические, так и социокультурные процессы. Последние доминируют до тех пор, пока они способны свободно развиваться. Можно ожидать, что по мере возрастания скорости коммуникации в расширенных и даже мировых системах человеческой жизни они будут все более доминировать.

В главе 12 «Эволюция эволюционных процессов» прослеживается взаимосвязь между ветвями биологической и социокультурной эволюции на всем ее протяжении от диссипативных структур до саморефлексирующего разума. Последний этап эволюции характеризуется передачей и использованием информации в смысле сохранения прошлого опыта. Особое значение здесь приобретает селективное и синхронизованное восстановление с помощью диссипативных процессов (т.е. с помощью жизненных процессов, соответствующих семантическому, или смысловому, контексту) законсервированной (т.е. генетической) информации. Другим важным элементом является холистическая память системы, проявляющаяся уже в химических диссипативных структурах. Она открывает перед системой возможность установления обратной связи с ее истоками и тем самым — с полным опытом своей эволюции. Таким образом системе предоставляется путеводная нить для некоторого самоопределения в пути, по которому пойдет ее эволюция. Если выход автопоэтической структуры есть в то же время вход для другого уровня автопоэтического существования, то становится возможным самотрансцензус, выход системы за рамки собственной динамики. Стало быть, эволюция сложных форм жизни, а также эволюция умственных способностей предстают перед нами в виде эволюции эволюционных процессов, или метаэво-люции, связывающей автопоэтические уровни в единую непрерывную цепь. .

В главе 13 «Установление временной и пространственной связи» развивается мысль о том, что одним из важных результатов эволюции следует считать усиливающуюся автопоэтическую жизнь в настоящем посредством включения в него опыта прошлого и ожиданий будущего. Биологическая эволюция дает возможность использовать в настоящем опыт всего биологического типа, начиная от образования первых биомолекул. Освобождение ментальной реальности, нашего внутреннего мира от реальности внешней делает наши представления о будущем, наши планы действенным элементом настоящего. В известном смысле Вселенная все более концентрируется в индивиде, а индивид во все большей мере несет ответственность за ту Вселенную, в которой он живет.

В главе 14 «Динамика многоуровневой реальности» представлены некоторые результаты эволюции. В частности, человек как многоуровневая реальность, в которой эволюционная цепочка автопоэтических уровней существования возникает в иерархическом порядке. Существенно, что эта иерархия не является иерархией управления, в которой информация поступает снизу наверх, а приказы отдаются сверху вниз. Каждый уровень сохраняет определенную автономию и живет своей собственной жизнью, поддерживая горизонтальные отношения со своим’специфическим окружением. Органеллы внутри наших клеток, потомки древних прокариотов, занимаются своим делом — обменом энергией — в высшей степени автономно и поддерживают свои горизонтальные отношения в рамках всемирной системы Гея. Существует много уровней самоорганизующихся систем клеточных популяций, например нейронные системы, генерирующие ритм моторной деятельности и обеспечивающие перцепцию и апперцепцию окружающей среды. Рак, например, можно понимать как динамический режим клеточной популяции. Каждая из таких самоорганизующихся клеточных систем координируется с более высоким уровнем, откуда она либо тормозится, либо активизируется, либо то и другое попеременно. Разум индивида представляет те уровни координации, которые относятся ко всему организму. Но человек не «выше» других организмов — в том смысле, что он не стоит на более высоком уровне. Скорее человек живет на большем числе уровней, нежели те формы жизни, которые появились в ходе эволюции раньше. Мы несем в себе всю эволюцию, но она оркестрована полнее и богаче, чем в менее сложных формах жизни.

Часть четвертая. Созидание: самоорганизация и мир человека. Цель этой части -изложить на протяжении пяти коротких глав некоторые из перспектив, открывающихся перед миром человека в свете современного, ориентированного на процессы мышления. Возможность истинного творчества мы усматриваем в преодолении дуализма, отделяющего создаваемое от создателя.

В главе 15 «Эволюция — революция» обнаруживается глубокая дилемма, перед которой ставит человеческий мир принцип «порядок через флуктуацию». По мере того как связи между подсистемами вследствие прогресса технологии коммуникации и транспорта становятся все более гибкими, усиливается метастабильность политических, социальных и экономических систем. Но именно это увеличивает возможность того, что флуктуации будут все более возрастать и могут достичь опасного уровня. Некоторые флуктуации потенциально разрушительных сил, например ядерный арсенал, мы подготовили сами. Масштабные преобразования социальной и культурной организации прежде объяснялись посредством простой схемы четко выраженных квантовых скачков. На современном уровне, включающем в себя способность к саморефлексии и предвидению, эта схема модифицировалась. Монолитная идея культуры начала растворяться в культурном плюрализме, который может открыть возможность более плавных, или «скользящих», переходов. Предпосылкой такого рода недеструктивных переходов явилось бы усиление автономии подсистем.

В главе 16 «Этика, мораль и управление в системе» обсуждаются возможности создания предпосылок такой культуры. Этика есть не что иное, как код поведения, находящийся в гармонии с эволюцией, а мораль воплощает в себе жизненный опыт такой гармонизации. В многоуровневой реальности этика также многоуровневая. Она очень сложна, поскольку в человеческом мире индивид разделяет с другими ответственность за общество и культуру, которые в конечном счете являются его творениями. Задача состоит в том, чтобы найти сочетание индивидуальных этик с этикой системы в целом и общей этикой всей эволюции. Подход на основе многоуровневых систем, по-видимому, указывает на возможность достичь согласия между гибким долговременным планированием и эволюционной динамикой.

Глава 17 «Энергия, экономика и технология» начинается с указания на то, что современная энергетическая технология представляет собой использование запасов энергии, созданных на далеко отстоящих от нашего времени фазах эволюции. Подобное использование энергии есть элемент связи времен. Так как на социокультурной фазе эволюции человек воссоздает мир не только мысленно, но и в физических конструкциях, устанавливаемые временные и пространственные связи простираются в физический мир. В отличие от этого существует возможность автопоэзиса, основанного на циркулярных процессах, в частности на использовании потока солнечной энергии и на экономике с повторным использованием технологических отходов. Возможно, взаимопроникновение автопоэзиса и эволюции произойдет в ближайшем будущем человечества. Эволюция, или открытие новых «ниш», возможна как во внутреннем, так и во внешнем смысле — например, посредством колонизации внеземных объектов. Но, как бы то ни было, внутренняя эволюция человеческого сознания сохраняет первостепенное значение.

В 18 главе «Процесс созидания» более подробно рассмотрены самоорганизующиеся системы, которые возникают во внутреннем мире человека и действуют вне его. Те художники в широком смысле слова, которые одновременно являются теоретиками своего искусства, начинают открывать самоорганизацию в произведениях своего собственного искусства — динамику, которая следует правилам открытости, неравновесности и автокатализа, справедливым и для физической самоорганизации. То же самое следует сказать и относительно эволюционирующих структур науки. Креативный процесс, вероятно, наиболее наглядно описывается с помощью модели, называемой «вращающаяся сцена сознания». Эта модель предоставляет два одинаково реальных пути к более высоким, существующим в воображении уровням сознания -экстазу и медитации. Но креативный процесс состоит не только в восприятии того, что подсказывает воображение, но и в воплощении воображаемого в материальные формы. Поэтому креативный процесс зависит от многоуровневого, богато оркестрованного сознания, динамического режима, в котором могут звучать в унисон многие уровни.

Глава 19 «Измерения открытости» подводит итог тем следствиям пространственно-временных связей, которые обнаруживаются на современной фазе эволюции человека и человечества. Последствия выходят за границы одного исторического периода. В саморефлексии мы можем воспринимать эволюцию непосредственно, а также через генеалогическое дерево и корни системы. Но только образ корневища, которому наиболее полно соответствует понятие диссипативной структуры, показывает, как опыт всей совокупности эволюции может быть использован в настоящем. Однако опыт такого рода не имеет характера последовательности, а образует ассоциативные паттерны. Именно так обретают наглядность осмысленные связи, разбросанные по времени и пространству.

В заключительной части, которая называется «Эпилог: смысл», мы вновь возвращаемся к центральной теме взаимосвязи человека и развивающейся Вселенной. Для мира, который создает сам себя, идея божественного начала не является внешней, она входит в общность самоорганизующейся динамики на всех уровнях и во всех измерениях. Эта самоорганизующаяся динамика в первых главах книги была отождествлена с разумом. Поэтому Бог — не Творец, а Разум Вселенной.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jouvenel В. de. L’Art de la conjecture. Monaco, 1964.

2. Gabor D. Inventing the Future. London, 1963.

3. Turnbull С. The Mountain People. New York, 1972. ‘

4. Bertalanffy L. von. General System Theory: Foundation, Development, Application. New York, 1968.

5. Laszlo E. Introduction to Systems Philosophy: Toward a New Paradigm of Contemporary Thought. New York, 1972.

6. Whitehead A.N. Process and Reality. New York, 1969. • 7. Smuts J.Ch. Holism and Evolution. New York, 1967.

8. Waddington C.H. The Evolution of an Evolutionist. Edinburgh, 1975.

9. Nicolis G., Prigogine 1. Self-Organization in Nonequilibrium Systems: From Dissipative Structures to Order Through Fluctuations. New York, 1977. (Рус. пер.: Николае Г., Пригожин И. Самоорганизация в неравновесных системах. От диссипативных структур к упорядоченности через флуктуации. М., 1979.)

10. Foerster H. von. On Constructing a Reality / Design, Research. Preiser W.F.E. (ed.). Vol. II. Stroudsburg, 1973.

Реферат: Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

В работе [1] для анализа процесса нестационарного и стационарного истечения вскипающей жидкости в термодинамически неравновесном приближении использован нетрадиционный подход, в основу которого положена разработанная ранее модель, описывающая эволюцию ансамбля паровых пузырьков в процессе их интенсивного роста при быстром понижении внешнего давления /2,3/. Полученная информация положена в основу рассматриваемой здесь математической модели, которая по известным значениям температуры и давления перегретой жидкости на входе в канал истечения, по данным о геометрии канала и по значению давлению газа вне канала, позволяет рассчитать параметры парожидкостного потока пузырьковой структуры в любом сечении канала. Предполагается, что в рамках модели можно уточнить физическую сущность кризиса течения двухфазных потоков и прогнозировать критические параметры потока.

Принципиальным отличием модели является строгое выполнение условий термодинамической неравновесности. И температура и давление в жидкой и паровой фазах внутри канала различны, что позволяет рассмотреть как инерционную, так и термическую стадии роста пузырьков. В данной работе истечение вскипающей жидкости рассмотрено в односкоростном приближении. Модель допускает, однако, возможность учета относительного движения дисперсной паровой фазы в направлении движения потока, а также дробления пузырьков вследствие их динамического взаимодействия с окружающей жидкостью.

Модель динамики ансамбля паровых пузырьков

Математическая модель, прогнозирующая поведение ансамбля растущих или схлопывающихся паровых пузырьков, базируется на модели динамики одиночного пузырька. Принципы построения системы обыкновенных дифференциальных уравнений, описывающих динамику сферического парового пузырька в неограниченном объеме несжимаемой вязкой жидкости с учетом основных определяющих факторов, подробно изложены в работе (2). Эти уравнения дают возможность рассчитать радиус пузырька r(t), давление и радиальную скорость жидкости на границе с пузырьком, соответственно, pr(t) = Pl(R, t) и wR(t) = wi(r, t), а также распределение скорости wl(r, t) и давления Pl(r, t) в окрестности пузырька. Кроме того, рассчитывается изменение температуры Tv(t), плотности rv(t) и давления пара pv(t) внутри пузырька. Предполагается, что эти параметры распределены в пузырьке однородно. Поток теплоты q(t) и массы j(t) через стенку пузырька в процессе испарения и конденсации пара описывается в приближении молекулярно -кинетической теории с учетом скачка температуры на межфазной границе DT = Ts — Tv, так что в общем случае температура жидкости на границе с пузырьком Ts отлична от температуры пара в пузырьке Tv . Распределение температуры в жидкости в окрестности пузырька Tl (r, t) в процессе его роста или сжатия рассматривается в терминах интегрального метода, в рамках которого получено дифференциальное уравнение изменения толщины теплового пограничного слоя в жидкой фазе. В работе (2) приведены также полуэмпирические уравнения, которые с достаточно высокой точностью аппроксимируют температурные зависимости таких теплофизических параметров воды и водяного пара, как скрытая теплота испарения, поверхностное натяжение, плотность насыщенного пара, плотность и вязкость жидкости для всего температурного интервала существования жидкой фазы вплоть до Тсr. Достоверность модели подтверждается удовлетворительным согласием полученных с ее помощью расчетных результатов с известными в литературе экспериментальными данными по росту и схлопыванию одиночных паровых пузырьков в воде в широком интервале изменения режимных параметров.

Уравнения динамики одиночного пузырька положены в основу модели эволюции неограниченного монодисперсного ансамбля паровых пузырьков, которая учитывает динамическое взаимодействие пузырьков и их коллективное влияние на характер микротечений в межпузырьковом пространстве. Кроме основных уравнений динамики одиночного пузырька система уравнений, описывающих поведение ансамбля, включает дифференциальное уравнение для расчета средней температуры жидкостиМоделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов, которая не остается постоянной благодаря интенсивному испарению при формировании паровой фазы. Модель динамики пузырьков в ансамбле подробно рассматривается в работе (3). Предполагается, что динамическое развитие пузырьков в ансамбле обусловлено нарушением термодинамического равновесия вследствие быстрого изменения внешнего давления.

Поведение пузырьков в ансамбле рассматривается в приближении ячеечной модели, основные положения которой изложены, например, в работе [4]. Весь объем жидкости в монодисперсном пузырьковом ансамбле разбивается на идентичные сферические ячейки, в центре которых находятся сферические пузырьки. Радиус ячейки x связан с величиной текущего паросодержания b соотношением x= R • b-0.33 .Распределение давления зависит от текущих значений размера пузырьков и скорости их роста, а также от количества пузырьков в единице массы Nb, которое в отсутствие коагуляции или дробления пузырьков остается неизменным.

При заданной концентрации Nb величина объемного паросодержания определяется выражением

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов (1)

Для анализа поведения ансамбля в целом достаточно рассмотреть ситуацию в отдельной ячейке. При росте пузырька в его окрестности в пределах R ≤ r ≤x появляется сферически-симметричное распределение давления

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов (2)

Подстановка в (2) значения Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналовдает возможность найти давление в жидкости на внешней границе ячейки.

Когда пузырек находится в окружении других растущих пузырьков, поля давления ближайших соседей взаимно перекрываются и давление в любой точке межпузырькового пространства будет превышать внешнее давление, инициирующее рост или сжатие пузырьков. Поэтому поведение каждого отдельного пузырька в таком ансамбле должно определяться не внешним давлением рeх, действующим на систему в целом, а некоторым средним давлением в межпузырьковом пространстве Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов > рeх. Как и для одиночного пузырька,в бесконечном объеме скорость радиального движения

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов (3)

за тем исключением, что в данном случае значение Р2 в (3) определяет не внешнее давление рeх, инициирующее рост пузырьков, а среднее давление в межпузырьковом объеме ансамбля pl (t). Это среднее давление Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов вычисляется путем интегрирования функции Pl(r,t) по объему жидкости в ячейке и последующего деления на этот объем. Интегрирование правой части (2) приводит к уравнению

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

где рс определяет значение Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов на предыдущем временном шаге расчета.

Усреднение относится как к отдельной элементарной ячейке, так и ко всему объему жидкости в пределах ансамбля. При использовании системы уравнений динамики одиночного пузырька это усредненное давление на каждом очередном шаге расчета определяет скорость изменения радиуса пузырька и значения теплофизических параметров системы, которые, в свою очередь, определяют на последующем шаге новое распределение давления в пределах ячейки и новое значение среднего давления в жидкости. Если термодинамическое равновесие в жидкости с пузырьками внезапно нарушено, например, вследствие резкого падения внешнего давления, наблюдается интенсивный рост паровой фазы. В начальный момент скорость расширения всех пузырьков определяется значением внешнего давления рex, а характер дальнейшего роста пузырьков ансамбля зависит от последующего изменения среднего давления Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов.В результате давление в жидкой фазе Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов асимптотически приближается к значению давления насыщения при данной температуре жидкости, но всегда остается меньше текущего давления пара внутри пузырька pv.

Поведение отдельного пузырька внутри ансамбля при тождественных условиях отличается от поведения одиночного пузырька в бесконечном объеме жидкости тем заметнее, чем сильнее проявляется фактор неодиночности пузырьков, т.е. чем выше концентрация Nb. На рис.1 показано, как меняются во времени среднее давление в межпузырьковом пространстве ансамбля Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов и скорость расширения пузырьков после мгновенного сброса внешнего давления от начального равновесного значения Рi0 = Psat(Tlo) — 2s/R до величины рex<plo. Среднее давление в жидкости быстро возрастает, приближаясь затем постепенно к значению Psat(Tl). Давление Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов стабилизируется тем быстрее, чем выше Nb. При больших концентрациях квазиравновесное давление со временем постепенно понижается по мере роста пузырьков в ансамбле, что объясняется постепенным охлаждением жидкости и уменьшением величины Psat(Tl). Различие в окружающем давлении Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов обусловливает различие скоростей роста пузырьков в ансамбле при различных концентрациях, что видно из рисунка. При любых значениях Nb скорость расширения поверхности, одинаково высокая в начальной стадии, очень быстро падает и затем медленно уменьшается, так что со временем скорость роста пузырьков перестает зависеть от их концентрации и скорости роста пузырьков в ансамбле (штрихпунктир) при резком сбросе среднего давления.

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Рис.1.Изменение среднего давления в жидкой фазе (сплошная линия)

Расчеты, выполненные в рамках этой модели, показывают, что вид функции Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов(t) практически не зависит от начального радиуса паровых зародышей r0. Различие в начальном размере зародышей (в интервале r0 от 5 до 50 мкм) проявляется лишь на начальной стадии процесса роста пузырьков. Столь же малое влияние на динамику роста пузырьков при одних и тех же значениях Tl0 и Nb оказывает величина сброса внешнего давления, или степень начального перегрева жидкости (3). Однако в короткой начальной стадии роста до установления квазиравновесного значения давленияМоделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов интенсивность расширения пузырьков тем выше, чем больше перепад внешнего давления. Вместе с тем быстрый рост пузырьков в начальной стадии приводит к более быстрому нарастанию давления внутри ячейки, что, в свою очередь, снижает интенсивность последующего расширения.

Динамика пузырьков в ансамбле и поведение ансамбля в целом определяются разностью текущих значений давления пара в пузырьке pv и среднего давления в жидкостиМоделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов. Давление в паровой фазе pvҐpv* Tv обусловлено двумя конкурирующими факторами: с одной стороны, уменьшением плотности и температуры пара из-за увеличения объема пузырька и, с другой — повышением плотности и температуры пара вследствие испарения внутрь пузырька и теплоподвода со стороны жидкости. Корректный учет этих факторов возможен только в предположении различия давления и температуры в жидкой и паровой фазах. Детальное рассмотрение кинетики фазовых переходов и взаимосвязанных процессов тепло- и массопереноса дает возможность прогнозировать эволюцию пузырькового ансамбля и рассчитывать временные зависимости величин R, wr,b, Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов,Tl и других параметров.

Модель истечения вскипающих потоков

Основные положения модели динамически развивающегося неограниченного ансамбля положены в основу численного моделирования процессов стационарного и нестационарного истечения перегретой воды через короткие каналы в газовую среду. Двухфазный поток внутри канала рассматривается как ансамбль пузырьков в процессе его релаксации к состоянию термодинамического равновесия. Процесс релаксации осуществляется в соответствии с изложенным выше механизмом взаимосвязи между интенсивностью расширения пузырьков и локальным давлением в жидкой фазе, но в данном случае механизм установления давления в жидкой фазеМоделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов протекает не только во временных, но и в пространственных координатах.

Нестационарное истечение вскипающей жидкости рассматривается в следующей постановке. В цилиндрической трубе с длиной L и постоянной площадью сечения S, закрытой с обоих концов, находится жидкость с температурой Tl0, существенно перегретая относительно внешнего давления газовой среды рg. Начальное давление жидкости plo > psat(Tlo). Предполагается, что в объеме жидкости равномерно размещены термодинамически равновесные с ней паровые зародыши малого размера с известной концентрацией Nb. В момент t= 0 один из концов трубы быстро открывается и в тонкий слой жидкости, контактирующий в данный момент с газовой средой, передается внешнее давление pg « psat(Tlo), которое инициирует интенсивный рост зародышей в слое и приводит к установлению в жидкости в пределах слоя нового, более высокого значения среднего давленияМоделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов. Это значение Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов, в свою очередь, определяет скорость роста паровой фазы и скорость расширения объема смеси в соседнем слое в направлении закрытого конца трубы.

При реализации модели весь объем жидкости внутри канала разбивается на п цилиндрических зон одинакового объема длиной / = L/n с фиксированными границами, причем нумерация зон начинается от открытого конца трубы. В каждой локальной зоне канала интенсивность роста пузырьков в любой момент времени определяется величиной текущего давления соседней зоны со стороны открытого конца трубы. По такой схеме осуществляется передача давления в жидкой фазе вглубь трубы, и при достаточной длине канала давление в направлении его закрытого конца асимптотически приближается к давлению насыщенного пара при температуре жидкости. Интенсивный рост паровой фазы в ансамбле пузырьков в каждой отдельной зоне ведет к увеличению общего объема двухфазной смеси и выталкиванию жидкости из канала. В любой момент времени для произвольной i зоны плотность смеси ri =rV/b +rl(1-bi), количество пузырьков в зоне Nbi = plNblS, скорость расширения объема смеси в зоне равна WRiNbi. Массовый расход смеси через сечение, разделяющее i и i-1 зоны,

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

линейная скорость потока через это сечение

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Очевидно, при i= 1 последние выражения определяют общий расход двухфазной смеси и скорость потока на выходе из канала.

При внезапной разгерметизации трубы фронт разрежения распространяется вглубь канала со скоростью звука в однофазной жидкости при известных значениях ее температуры и давления. По мере распространение фронта уровень давления разрежения на его границе постепенно повышается с учетом указанной трансформации давления Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов в уже пройденных зонах. В модели не вводится в рассмотрение скорость звука в двухфазной смеси, а динамика роста пузырьков в каждой i-й зоне определяется значением среднего давления Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов в соседней i-1 зоне, вычисленным на предыдущем по времени шаге расчета. При этом в пределах каждой зоны принимается во внимание, необратимая потеря давления на трениеМоделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов, что позволяет учесть общие потери на трение на стенках канала.

Очевидно, что локальные значения параметров в соседних зонах различны. При движении потока в канале часть объема смеси из i зоны поступает в i-1 зону, что определяет новые значения параметров в каждой из зон. Поэтому на каждом шаге расчета значения всех определяющих микро- и макропараметров усредняются по объему зоны с учетом статистического веса доли объема смеси, поступившей из соседней зоны и доли объема смеси, остающейся в своей зоне. В рамках модели можно оценить в любой момент времени изменение массового расхода пара, жидкости и смеси в целом, распределение вдоль канала размеров пузырьков, паросодержания и плотности смеси, скорости и ускорения потока, а также плотность, температуру и давление каждой из фаз.

В случае, когда второй конец трубы не закрыт, а соединен с большой емкостью, в которой содержится под высоким давлением жидкость, существенно перегретая по отношению к внешнему давлению, модель позволяет описать переход от нестационарного истечения, вызванного внезапной разгерметизацией, к стационарному истечению вскипающей жидкости из большой емкости в атмосферу с пониженным давлением. Предполагается, что давление жидкости в емкости р0 ≥psat(Tl0). На участке перехода из емкости в трубу течение рассматривается как квазиодномерное течение однофазной жидкости в канале с прямоугольной острой кромкой, в соответствии с моделью входного участка, принятой в работе (5). Массовый расход однофазной жидкости, поступающей из емкости в трубу,

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов (5)

где Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов [п] — текущее давление в последней зоне трубы (i=n), а коэффициент потери напора при внезапном сужении потока x = 0,5. В режиме нестационарного истечения массовый расход жидкости на выходе из канала всегда превышает g0 и только в режиме стационарного истечения оба параметра принимают одинаковое значение.

Анализ результатов расчета

С помощью модели проведено исследование начальной (пузырьковой) стадии нестационарного истечения воды из закрытой трубы при внезапной разгерметизации одного из ее концов, а также нестационарной и стационарной ‘ стадий адиабатного истечения из большой емкости через короткую трубу насыщенной или недогретой воды (p0≥Psat(Tlo)), перегретой по отношению к внешнему давлению pg. Начальные значения температуры Tl0 лежали в интервале от 363 до 573 К, а значения противодавления pg в интервале от 0,01 МПа до psat(Tlо) . Истечение осуществлялось через цилиндрический канал с длиной 0,1 м и диаметром 0,01 м (L/d= 10). Во всех случаях начальный радиус паровых зародышей составлял 5 мкм, а их концентрация Nb, варьировалась в отдельных экспериментах от 105 до 107 кг-1. Для проведения расчетов канал разбивался на п =100 зон, для каждой из которой на очередном временном шаге решается система уравнений ансамбля пузырьков.

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Рис.2. Распределение давления вдоль канала при распространении фронта волны разрежения в начальной стадии истечения в различные моменты времени

На рис. 2 показано распределение давления в жидкости по длине канала в различные моменты времени в начальной стадии разгерметизации закрытой трубы при прохождении волны разрежения в однофазной жидкости. Со временем давление в жидкости за фронтом волны быстро повышается, стремясь по мере приближения волны к закрытому концу трубы к значению psat(Tlо). Тем не менее, как показали исследования, на всех стадиях истечения максимальное значение давления внутри канала всегда существенно меньше давления насыщения и отличие это тем больше, чем выше температура жидкости.

Моделирование процесса нестационарного истечения вскипающей жидкости из цилиндрической трубы ограниченного объема показывает, что при любых начальных условиях истечения кривые распределения параметров по длине канала (Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов,Pv,v,b) в произвольный момент времени и временные зависимости этих параметров в произвольном сечении практически перестают зависеть от давления внешней среды pg, если противодавление pg ниже определенной для каждого режима величины рсr. Таким образом, модель предсказывает эффект запирания потока без введения специальных допущений относительно скорости распространения возмущений в двухфазной среде.

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Рис. 3. Изменение со временем давления и паро-содержания в центральном сечении канала при различных значениях противодавления: 1- 0,40; 2 -0,35; 3-0,30; 4-0,25; 5-0,20; 6-0,15; 7-0,10; 8-0.05; 9-0.02Мпа

На рис.3 показано изменение со временем объемного паросодержания b и величины приведенного давления Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов/p0 в одном из сечений канала (i=50) при различных значениях противодавления. Видно, что, начиная с определенного значения рсr, дальнейшее понижение противодавления не влияет на характер этих зависимостей (кривые 5-9).

Модель корректно описывает качественно и количественно нестационарное истечение перегретой воды из канала и предсказывает основные закономерности этого процесса в широком интервале режимных параметров. Это подтверждается сравнением результатов, полученных в рамках рассматриваемой модели, с соответствующими экспериментальными и расчетными данными других авторов, например, приведенными в работе (6).

При нестационарном истечении вскипающей жидкости из канала ограниченного объема расход парожидкостной смеси резко возрастает в начальной стадии процесса и после достижения максимального значения начинает быстро понижаться. Эта закономерность наблюдается и при исследовании течения вскипающей жидкости из большой емкости в атмосферу через короткую цилиндрическую трубу.

На рис.4, для различных значений 7}0 представлены расчетные данные по изменению массового расхода вскипающей воды на выходе из канала, начиная с момента разгерметизации, при истечении из большой емкости в атмосферу с противодавлением рg= 0,1 МПа. Перегретая по отношению к внешнему давлению вода содержится в емкости в состоянии насыщения. В режиме нестационарного истечения величина расхода проходит точку максимума и затем плавно стремится к стационарному значению при данной температуре. Стационарный режим устанавливается тем быстрее, чем выше начальная температура жидкости. Эти результаты представляют определенный интерес, поскольку закономерности переходного режима от нестационарного к стационарному истечению практически не рассматривались в литературе.

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Рис.4. Изменения расхода вскипающей жидкости при переходе от нестационарного к стационарному режиму течения

На рис.5 для различных значений Tl0 представлены кривые по длине канала давления в жидкой фазе Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов и объемного паросодержания b при истечении вскипающей воды в стационарном режиме. Кривые распределения статического давления потока носят типичный характер — постоянное или слабо понижающееся давление на большей части канала и резкое снижение давления на выходе из канала. Если при невысоких значениях входной температуры потока давление в основной части канала практически не меняется по длине, то по мере повышения Tl0 наклон кривых на основном участке заметно увеличивается. Подобная закономерность наблюдается и в экспериментах по стационарному течению вскипающих критических потоков (5,7,8). Максимальные значения статического давления в канале Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов, существенно ниже давления торможения рo перед входом канал, и это различие увеличивается с повышением Tl0. Результаты, представленные на рис.5, показывают, что характер распределения паросодержания по длине канала качественно зависит от начальной температуры.

Выше отмечалось, что при описании нестационарного течения из закрытых каналов модель предсказывает появление кризиса течения, начиная с определенных для каждого режима значений противодавления рсr. При стационарных течениях вскипающих потоков модель также предсказывает эффект запирания. Критический режим течения при постоянном массовом расходе наблюдается для значений противодавления рg < рсr, причем для всех исследованных значений Tl0 критическое значение противодавления можно оценить из соотношения рсr /рo@ 0,8. В качестве примера на рис. 6 приведена типичная зависимость массового расхода потока от величины противодавления. На этом же рисунке показано, как меняется величина давления Рl[1] на выходе из канала (в 1-й зоне). Давление в жидкости на границе с газовой средой отличается от величины противодавления (пунктир) тем сильнее, чем ниже величины pg, т.е. чем больше режим истечения уходит в критическую область. Вне критической области с ростом рg давление в жидкости на срезе канала асимптотически приближается к соответствующему значению противодавления.

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Рис.5. Распределение давления (сплошные линии) и паросодержания (пунктир) вдоль канала при стационарном истечении вскипающей жидкости при различных t/q : 1-423; 2-473; 3-503; 4-533; 5-573 К

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Рис.6.Характер зависимости расхода и давления жидкости в выходном сечении канала от противодавления при стационарном истечении вскипающей жидкости

При постоянном значении противодавления величина критического расхода потока увеличивается с повышением входного давления po. Характер зависимости критических расходов от величины входного давления при истечении насыщенной или недогретой жидкости в каналах различной геометрии подробно исследован в экспериментах.

На рис.7 приведена расчетная зависимость расхода вскипающего потока от величины исходного давления перегретой воды, находящейся в насыщенном состоянии в большой емкости. На этом же рисунке представлены соответствующие экспериментальные результаты, полученные различными авторами. Эти данные взяты из работы (7), в которой анализируется и обобщается большой объем экспериментальных исследований по критическим течениям вскипающих жидкостей, Для сравнения с нашими расчетными данными выбраны результаты, касающиеся стационарного истечения через короткие цилиндрические каналы. Модель вполне удовлетворительно согласуется c опытными данными во всем исследованном интервале температур. Приведенные на рис.7 результаты подтверждают достоверность и корректность рассматриваемой модели.

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Рис.7. Зависимость расхода вскипающей жидкости от давления на входе при стационарном истечении. Сравнение расчетных данных с экспериментальными.

Предполагается, что предлагаемый подход к моделированию стационарного и нестационарного истечения вскипающих жидкостей позволит получить полезную информацию и детализировать сопутствующие тепломассообменные и гидродинамические процессы.

Обозначения

d -диаметр канала; L -длина канала; / -длина зоны; р-давление; n-число расчетных зон в канале; Nb-концентрация пузырьков; r-радиальная координата; R -радиус пузырька; S -площадь сечения канала; T-температура; n-скорость; w -радиальная скорость; х -координата; b -объемное паросодержание; l -коэффициент сопротивления; m-вязкость; r -плотность; s -поверхностное натяжение; t-время; x-радиус ячейки;

Индексы: 0 -начальное значение; s -значение на межфазной границе; g-газ; l -жидкость; n -пар; сr -критический; sat -насыщенный; ех -внешний.

Расчёт сопел с парогенерирующими решетками работающих на перегретой воде

В работе [9] приводится расчет сопел работающих на перегретой воде. Сообщается, что возможно создание сопел с парогенерирующими решетками которые позволяют при низких начальных давлениях ((0.5-0.8) МПа) получить коэффициент скорости до 0.85 [13].

Современные одномерные методики расчета сопел, работающих на газо- и парокапельных потоках, базируются на двух- или трехскоростных термически неравновесных моделях [14], но и они не в полной мере отражают процессы, имеющие место в реальных потоках. Как правило, делается допущение, что отсутствуют коагуляция и дробление капель, потоки считаются монодисперсными, а температура капли принимается неизменной вдоль её радиуса. Остановимся на последнем допущении и покажем, что при движении высоковлажных потоков, когда капля находится в собственном паре, оно может привести к заметному искажению достоверности результатов расчёта, особенно при наличии потоке крупнодисперсной влаги (Dк=4*10-5-8*10-5м).

Для газовых потоков, несущих испаряющиеся капли, при определении коэффициента теплоотдачи широко используется зависимость

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов (1)

и в большинстве случаев выполняется условие BiкЈ0.1, что позволяет считать температуру в центре и на поверхности капли одинаковой. Однако при испарении жидкости (воды) в собственный пар коэффициент теплоотдачи на границе раздела фаз находят по формуле [15]

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов (2)

где Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов [16] – коэффициент конденсации.

Если предположить, что коэффициент конденсации равен коэффициенту испарения, то для парокапельных потоков даже с малодисперсной структурой (Dк»10-5м) Biк может быть значительно больше единицы. Следовательно, при расчете процессов расширения капельно-паровых потоков необходимо учитывать нестационарный характер охлаждения испаряющихся капель. Неучет этого обстоятельства, как это будет видно из результатов расчета, приведет к значительному завышению энергетических характеристик сопел, работающих на перегретой воде, по сравнению с данными, полученными из опыта.

В зависимости от степени расширения жидкости в парогенерирующей решетке можно получить за ней пузырьковую или капельно-паровую структуры. Для случая, когда степень сухости за решеткой больше граничной, при которой пузырьковая структура в парокапельную, расчет сопел, работающих на вскипающих потоках, значительно упрощается и сводится к расчету сопла, работающего на высоковлажном парокапельном потоке с учетом процессов в решетке. В более упрощенной постановке можно считать, что за решеткой поток состоит из сухого насыщенного пара и капель одного размера. Такое допущение может быть оправдано, так как результаты расчета энергетических характеристик сопла удовлетворительно согласуются с опытными данными. Ниже приводится система уравнений, позволяющая выполнить расчет сопла с парогененрирующей решеткой, работающего на перегретой воде, на основе обратной задачи с учетом нестационарного характера охлаждения капель:

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов;

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов.

Из приведенных уравнений видно, что предложенная система обеспечивает выполнение условий сохранения сплошности и энергии, так как секундный расход капель и средняя температура капли Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов определяется из интегральных уравнений.

Для нахождения температуры на поверхности капли ТкR внутри основной программы был организован цикл, позволяющий находить корни (m) трансцендентного характеристического уравнения.

Предложенная физическая модель движения высоковлажного капельно-парового потока (c=9*10-3-3*10-2) с учетом нестационарного процесса охлаждения капли более полно отражает процессы, имеющие место в реальных вскипающих потоках. Расчёты показывают, что в коротких соплах, работающих на парокапельных потоках с крупнодисперсной влагой, на срезе сопла средняя температура капель значительно превышает температуру пара при данном давлении, что приводит к резкому снижению располагаемого перепада энтальпии и КПД сопла (табл. 1). Выполненные расчётные исследования косвенно подтверждаются опытными результатами, в основе которых лежат массовый расход горячей воды через сопло и реакция вытекающей струи [13].

В таабл. 1 приведены результаты расчета сопла на срезе для двух случаев. В первом – коэффициент теплоотдачи от капли к пару определялся по формуле (1), во втором – по (2). Все расчеты выполнялись при следующих граничных условиях. Давление воды перед соплом р0=0.8 МПа; Т0=438 К. Давление за парогенерирующей решеткой р1=6.5*105 Па; Тк1=438К;Тп1=435 К;сп1=15м/с;ск1=10м/с;Gп1=12*10-3 кг/с; Gк1=0.4 кг/с;Dк1=8*10-5м;lс=0.150м.

На рис.1 приведены результаты расчета коэффициента скорости трех сопел длиной 0.05;0.1 и 0.15 метра при различных начальных диаметрах капель. Видно, что диаметр капель и длина сопла оказывают значительное влияние на эффективность сопел, работающих на мелкодисперсной (Dк1=8*10-6м) и крупнодисперсной влаге(Dк1=8*10-5м), дает наглядное представление о механической и термической неравновесностях потока.

Перевод сопла на мелкодисперсный поток повышает коэффициент скорости с 0.549 до 0.816 и снижает потерю кинетической энергии в 2.09 раза.

Таким образом, проведенные расчетные и экспериментальные исследования [13] сопел, работающие на перегретой воде, показывают, что при правильной организации процессов расширения коэффициент скорости сопел может быть не ниже восьмидесяти процентов.

К концепции скачка вскипания

В работе [17] рассматриваются термодинамические аспекты фазовых переходов в системе жидкость-пар применительно к процессам адиабатного расширения жидкости. Обосновывается предположение, что адиабатный скачок вскипания является термодинамически маловероятным процессом, поскольку его реализация сопряжена с убыванием энтропии в процессе неравновесных фазовых превращений.

В работах [20,21] демонстрируется рациональность концепции скачка вскипания как ударной волны разрежения для анализа процессов в неравновесных вскипающих потоках. На базе такого подхода в [23] предлагается расчетная модель, предназначенная для оценки аварийных ситуаций в ядерной энергетике когда имеет место истечение жидкости в среду с давлением, меньшим давления насыщенных паров жидкости, декомпрессия объемов с перегретой относительно внешних условий жидкостью.

Вместе с тем в работе [22] показывается физическая невозможность скачка вскипания как неравномерного процесса, не отвечающего условию возрастания энтропии. Таким образом, по одному вопросу существуют две принципиально противоположные концепции.

Поскольку рассматриваемые процессы представляют существенный практический интерес, проведен сравнительный анализ двух различных концепций для случая адиабатного истечения жидкости, сопровождающегося фазовыми переходами.

Если интерпретировать процесс перехода (рис.1) термодинамической системы из состояния 1 (перегретая жидкость) в состояние 2 (равновесная парожидкостная среда) как скачок, т.е. как геометрическую поверхность разрыва, и записать соотношение балансов массы, импульса и энергии на поверхности разрыва в виде

W1r1= W2r2=J (1)

p1+W12r1= p2+W22r2 (2)

i1+W12/2= i2+W22/2 (3)

То процесс вскипания, согласно [19], буде охарактеризован как адиабата Гюгонио. Здесь W,r,i – скорость потока, плотность и удельная энтальпия вещества; р- давление;J- удельный расход через поверхность разрыва; индексы «1», «2» соответствуют параметрам среды до и после поверхности разрыва. Следствием балансовых уравнений (1)-(3) является универсальное соотношение

J2=(p2-p1)/(u1-u2) (4)

Где u1,u2 – удельные объёмы среды. Постулируя u2>u1 т.к. среда вскипает, и принимая во внимание соотношение (4), авторы работ [19-21] приходят к выводу, что неизбежно р2<р1 и процесс перехода термодинамической системы из состояния 1 в состояние 2 является ударной волной разрежения, интерпретируемой как скачок вскипания.

Анализ имеющегося экспериментального материала позволяет установить последовательность процессов, сопровождающих неравновесное течение перегретой жидкости[18,24,25]. Как показали экспериментальные исследования, при переходе жидкости из насыщенного состояния в состояние равновесной двухфазной среды реализуется метастабильное состояние, при котором давление в системе становится ниже значения на бинодали, соответствующего температуре жидкости, а вскипание ещё не происходит. Конкурирующая фаза в системе присутствует, но на уровне зародышевых образований, находящихся в динамическом процессе «зарождение-гибель», не превышая критических размеров зародышевого пузырька. Так процесс захода в метастабильную область является изотермическим, а условия устойчивости жидкой фазы относительно непрерывных изменений параметров состояния определены условием (dр/du)м<0, то удельный объём среды перед вскипанием должен быть больше удельного объёма недогретой или насыщенной жидкости, что и подтверждается экспериментальными данными работы [26].

На основе изложенного можно ввести понятие условного (скрытого) паросодержания среды, находящейся в метастабильном (до вскипания) состоянии и с количественной стороны охарактеризовать его отношением соответствующих удельных объёмов.

Процесс снятия перегрева, т.е. неравновесный переход из метастабильного состояния в равновесное, сопровождается вскипанием, причем, чем глубже заход системы в метастабильное состояние, тем интенсивнее вскипание. Этот процесс характеризуется повышением локального давления в системе, что соответствует реакции системы на неравновесное воздействие.

Таким образом, процесс перехода системы из состояния 1 в состояние 2 не соответствует физической интерпретации, составившей основу концепции скачка вскипания в работах [19-21], т.е. процессу представленному на рис.1, а имеет сложный двухстадийный характер (рис.2 а,б): давление в системе понижается до уровня p2, соответствующего перегреву, выдерживаемому жидкостью в данных условиях, а затем повышается от p2 до р3 при снятии перегрева, т.е. при вскипании жидкости и переходе её в состояние равновесной двухфазной среды. Естественно, что и т.е. процесс в среднем характеризуется понижением давления и увеличением удельного объёма среды, но этот усреднённый процесс – композиция двух различных процессов.

Для первой области (сечения 1,2 на рис. 2,б) p2<p1 и n2>n1, что не противоречит условию (4). Именно эти условия и рассматриваются в работах [19-21] при введении концепции скачка вскипания. Но в этой области нет вскипания (нет геометрической поверхности разрыва), поэтому введение концепции скачка вскипания является преждевременным.

Для второй области (сечения 2,3 на рис.2 б), p3>p2 т.е. процесс вскипания сопряжён с ростом давления. Это не соответствует исходным данным в работах [19-21], т.е. противоречит условиям, обосновывающим концепцию скачка вскипания как ударной волны разрежения.

При p3>p2 и обязательном соблюдении универсального выражения (4) в области между сечениями 2 и 3 должно n2>n3. Таким образом, процесс вскипания реализуется в области между сечениями 2 и 3, и концепции скачка вскипания в индексах выражения (4) может отвечать только одна пара условий:

P2>p1 (5) n2<n1, (6)

Выражающая общеизвестное положение, что адиабатический скачок представляет собой скачок уплотнения.

Учитывая (6), можно записать

n`1+(n«1-n`1)c1>n`2+(n«2-n`2)c2, (7)

где c — условное (скрытое) паросодержаниеметастабильной жидкости; c1<<c2; верхние индексы «`», ««» соответствуют пару и жидкости. Так как

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов,

то из (7) следует

n`2-n`1,

т.е. если принять концепцию скачка вскипания по условиям (5) и (6), то температура равновесной парожидкостной среды, образовавшейся после вскипания, ниже температуры жидкости в метастабильном состоянии, практически равной её начальной температуре.

Рассмотрим (рис.3) процесс вскипания в n,s координатах. Расположение и конфигурация линий на рис.3 взяты с рис.72 работы [26]. Начальное состояние системы (параметры n1 и s1) перед скачком вскипания в метастабильном состоянии (вблизи спинодали) примем)соответствующим точке А.

Так как процесс снятия перегрева должен идти, согласно [25], со снижением температуры среды и n2<n1, то состояние среды в конце процесса должно характеризовать параметры, соответствующие точке В, находящейся слева от точки А ниже изотермы 3 на бинодали.

Таким образом, всем возможным состояниям среды в потоке после скачка вскипания должны отвечать значения энтропии, меньшие нежели перед скачком вскипания. Отсюда следует вывод, что адиабатный скачок вскипания является термодинамически маловероятным процессом, поскольку его реализация сопряжена с убыванием энтропии в неравновесном процессе.

Процесс снятия перегрева метастабильной жидкости не является ударной волной разрежения, и его развитие не соответствует концепции скачка, а накопление конкурирующей фазы в потоке перегретой жидкости, движущейся по каналу в адиабатных условиях, должно быть непрерывным и протяженным процессом.

Рост вторичных пузырьков пара на стенке первичного пузыря в перегретой жидкости

В работе [] рассматриваются вопросы парообразования перегретой жидкости инициированного импульсами давления.

Процесс парообразования в перегретой жидкости достаточно изучен, однако воздействие импульсов давления на перегретую жидкость исследовано недостаточно. В связи с этим представляет интерес рассмотрение вопросов взаимодействия перегретой жидкости с ударной волной, образование и рост паровых пузырьков в перегретой жидкости, увеличение межфазной границы пар-вода.

В экспериментах производилась скоростная съёмка (104 к/с) перегретой капли воды, помещённой в среду расплавленного парафина. Возникновение зародыша пузыря в капле инициировалось электрическим разрядом. Снимки показали, что уже через 10-4 с после прохождения инициирующей ударной волны образуется зародыш пузырька радиусом R» 0,25 мм, и он начинает расти. В дальнейшем в процессе роста зародыша на его межфазной поверхности пар — жидкость образуются конусообразные углубления в жидкости, которые очень быстро преобразуются во вторичные пузырьки пара, окружающие первичный пузырь. Вблизи поверхности вторичных пузырьков образуются новые пузырьки и т.д. Процесс носит взрывной характер и уже через время порядка 10-3 с весь объем перегретой капли оказывается заполненным паровыми пузырьками, которые продолжают расти. Заканчивается этот процесс паровым взрывом с возникновением ударной волны.

Образование вторичных пузырьков может происходить по следующей схеме:

• рост радиуса первичного пузыря R, падение давления в нем до внешнего ро, рост толщины теплового пограничного слоя d;

• уменьшение толщины d на некоторых участках вследствие неравномерного роста поверхности парового пузыря, что вызывает некоторое повышение температуры поверхности этих участков над остальной поверхностью и появление термокапиллярного движения жидкости на границах этих участков, направленного на дальнейшее уменьшение толщины d;

• происходит лавинообразное уменьшение толщины d до минимальной вследствие преимущественного роста поверхности пузыря за счет более нагретых участков, т.к. в них поверхностное натяжение меньше;

• увеличивается испарение вследствие уменьшения d, что ведет к увеличению давления отдачи и образованию канала, направленного в глубь жидкости;

• устье канала замыкается действием сил поверхностного натяжения и в образовавшемся вторичном пузырьке формируется свой пограничный тепловой слой.

Будем считать, что толщина теплового пограничного слоя d в лавинообразном процессе уменьшается до dmin такого, при котором избыточное давление пара над перегретой жидкостью DP (DT ) уравновешивается средним давлением отдачи пара РОТд. Давление отдачи можно вычислить из закона сохранения импульса

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

где m,кг/см2 — поток массы пара от испаряющей поверхности жидкости; DW — приращение нормальной скорости пара.

Поток массы и приращение скорости можно определить по формулам

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

где l — теплоемкость жидкости; р — плотность пара, dmin — наименьшая толщина теплового, пограничного слоя в зоне роста вторичного пузыря. Отсюда получаем

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

где величину АР можно определить по формуле Клапейрона — Клаузиуса в виде

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

где v», v1 — удельные объемы пара и жидкости соответственно. Например, для .

DT =10 К dmin =1,6-10-8м.

В области, где d —> dmjn, величина d в лавинообразном процессе является функцией времени и площади этой области d = d(t,S). Точка d= dmjn является, очевидно, точкой минимума d. Условие минимума

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Входящие в выражение (5) производные можно вычислить. Из соотношения d = Vat , где а — температуропроводность жидкости, получим

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Величину dS/dt можно определить, считая, что все приращения поверхности первичного пузыря в лавинообразном процессе происходят за счет области, где d—» dmin, тогда

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Вблизи точки минимума должно выполниться соотношение S d = Sm dmin ~ const, поэтому

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

где Sm — величина площади области, где 8 = 8min .

Подставляя (6), (7), (8) и используя известную зависимость радиуса пузыря от времени (4), получим соотношение для области минимума

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Из фотографий было видно, что размер этой области мал (меньше 0,01 мм), поэтому определить форму и размер ее в наших опытах не представлялось возможным.

Будем считать эту область сферой радиуса Rm и площадью сечения Sm=pRm 2. Предположим также, что такая область только одна. Используя (9),получим

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Для DT=10К, например, Rm » 4,2-10-6 м. При достижении тепловым пограничным слоем в жидкости толщины dmjn в круге радиусом Rm давление отдачи пара компенсируется только искривлением поверхности, т.к. давление внутри пузыря мало отличается от внешнего, силой инерции жидкости также можно пренебречь. Поэтому для того, чтобы давление РОТд смогло продавить стенку первичного пузыря в области Sm и образовать выпуклость в стенке, из которой образуется вторичный пузырек вблизи стенки первичного пузыря, необходимо, очевидно, выполнение условия

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

где s — коэффициент поверхностного натяжения в области Sm.

Подставляя (3), (7) в (8),получим величину перегрева жидкости, при котором уже возможно образование вторичных пузырьков

Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно-вскипающей жидкости из коротких каналов

Например, в наших опытах использовалась вода, и парообразование в перегретой капле с характерным звуком удара и образованием вторичных пузырьков начиналось при воздействии разряда при перегреве DT > 10 К. При DТ < 10 К процесс парообразования происходил без образования вторичных пузырьков и без такого звука.

Вычисляя по формуле (12), получим DT > 9,2 К. Видно достаточное для такой простой схемы расчета совпадение опытных и рассчитанных величин перегрева.

Таким образом, экспериментально установлено, что при росте парового пузырька в достаточно перегретой жидкости непосредственно вблизи поверхности растущего пузырька в жидкости возникают и растут множество вторичных пузырьков. Лавинообразный рост суммарной поверхности испарения приводит к росту скорости парообразования в перегретых участках жидкости, окружающей расплав, что может составить заметную долю в импульсе давления при паровых взрывах. Если известны параметры расплава и жидкости (температуры, давление, масса расплава или размеры фрагментов расплава), процесс лавинообразного парообразования может быть рассчитан по форму лам, приведенным в настоящей работе. Кроме того, полученные’ физические представления могут быть полезны для прогнозирования и расчета сложных процессов, протекающих при паровом взрыве.

Литература

1.Моделирование стационарного и нестационарного истечения адиабатно вскипающей жидкости из коротких каналов. Институт технической теплофизики НАН Украины, г.Киев

2. Долинский А.А., Иваницкий Г.К. Теоретическое обоснование принципа дискретно-импульсного ввода энергии. I. Модель динамики одиночного парового пузырька //Пром. теплотехника. 1995. Т.17, N5. С.3-28.

3. Долинский А.А., Иваницкий Г.К. Теоретическое обоснование принципа дискретно-импульсного ввода энергии. П. Исследование поведения ансамбля паровых пузырьков //Пром. теплотехника. 1996. T.18,N1. С.3-20.

4. Нигматулин Р.И. Основы механики гетерогенных сред. М: Наука, 1978. 336 с.

5. Нигматулин Б.И., Сопленков К.И., Блинков В.Н. Критическое стационарное истечение вскипающей воды через трубы и сопла //ТВТ. 1987. T.25,N4. C.726-735.

6. Нигматулин Б.И., Сопленков К.И. Исследование нестационарного истечения вскипающей жидкости из каналов в термодинамически неравновесном приближении //ТВТ. 1980. Т.18, N1.C.118-131.

7. Фисенко В.В. Критические двухфазные потоки. М.: Атомиздат, 1978. 159 с.

8. Тихоненко Л.К., Кеворков Л.Р., Лутовинов С.З. Исследование локальных параметров критического потока горячей воды в прямых трубах с острой входной кромкой //Теплоэнергетика. 1978. N2. С.41-44.

9.Барилович В.А. Расчет сопел с парогенерирующими решетками работающих на перегретой воде// Теплоэнергетика.

10. Барилович В.А. Смирнов Ю.А. Стариков В.И. О тепловой эффективности геотермальных электростанций // Теплоэнергетика. -1985.-№11.-с.54-56.

11. Барилович В.А. Петрущенков В.А. Некоторые результаты экспериментального исследования гидропаровой турбины// Энергетика… (Изв. высш. уч. заведений).-1981.-№5.-с.47-52.

12. Вскипающие адиабатные потоки/ В.А. Зысин и др.-М.:Атомиздат,1976.-152с.

13. Пути повышения эффективности сопел работающих на вскипающих потоках/ В.А. Барилович и др.//Энергетика…(Изв. высш. уч. заведений).-1985.-№5.-с.56-60.

14.Нигматуллин Р.И. Основы механики гетерогенных сред.-М.:Наука,1978.-336с.

15.Справочник по теплообменникам: в 2 т. Т.1./Пер. с англ., Под ред. Петухова Б.С., В.К. Шикова.- М.:Энергоатомиздат,1987.-560с.

16.Галин Н.М. Кириллов П.Л. Тепломассобмен (в ядерной энергетике).-М.:Энергоатомиздат,1987.-375с.

18.И.Ф. Муравьев, Б.М. Павлов, В.Г. Тонконог. К концепции скачка вскипания// Изв. Вузов. Авиационная техника 1995 №1.

19. Тонконог В.Г. Муравьёв И.Ф. Павлов Б.М. Метастабильные состояния, реализуемые в процессах адиабатного расширения жидкостей // Тез. докл. Восьмой всесоюз. конф. «Двухфазные потоки в энергетических машинах и аппаратах»/ Л., 1990. т3. с.338.

20. Лабунцов Д.А. Авдеев А.А. Механизм запирания потока при ударном вскипании жидкости// Теплофизика высоких температур. 1981 №3 т.19 с.552-558.

21. Лабунцов Д.А. Авдеев А.А. Механизм запирания потока при ударном вскипании жидкости// Теплофизика высоких температур. 1982 №1 т.20 с.88-95.

22. Лабунцов Д.А. Авдеев А.А. Механизм нестационарного истечения вскипающей жидкости// Теплофизика высоких температур. 1982 №2 т.20 с.288-295.

23.Вайсман М.Д. Термодинамика парожидкостных потоков. Л.:Энергия, 1987. 371с.

24. Хлесткин Д.А. Определение расходов метастабильной жидкости// Теплоэнергетика №1. 1978. с.78-81.

25.Гуров В.И. Шенстаков К.Н. О механизме предельно-срывного по расходу течения кавитирующей жидкости в лопастном насосе // Тр.ЦИАМ. 1976 №895. с.1-8.

26.Скрипов В.П. Метастабильная жидкость. М.:Наука,1972. 842с.

27. Н.Н. Авакимян, Н.И. Васильев, В.В. Гугучкин, А.С. Трофимов. Рост вторичных пузырьков пара на стенке первичного пузыря в перегретой жидкости.

28. Bankoff S.C. Vapor explosions: a critical review//’Proc. of VI H. conf. Toronto, Canada, 1978. Vol. 6, p. 355-360.

29. Ochiai M., Bankoff S.C. Third Spec.Mtg on SFL. Tokyo, 1976. Vol. 1, p. 129-152.

30. Зверев, В.К. Сироткин. Генерирование волн в неравновесной многокомпонентной среде. Препринт ИАЭ-5735/1. М., 1994.

31. Кузнецов Ю.Н. Теплообмен в проблеме безопасности ядерных реакторов. М.: Энергоиздат, 1989. 296с.

32. Cicarelly, Frost D.L. Fragmentation mechanism based on single drop experiments using flash x-Ray photography//!, of Heat Transfer 1981, Vol. 103, p. 61-64.

33. Фрост Д., Стуртевант Б. Влияние давления окружающей среды на устойчивость взрывного вскипания предельно перегретой жидкости //Теплопередача, 1986, ?2, 198.

34. S. Lesin, A. Baron, I. Zibberman, H. Branover and J. C. Merchuk. Direct contact boiling studies applicable for liguid metall MHD systems // Pros, of the 2nd Int. Conf. on Multiphase Flow’95- Kyoto, April 3-7, 1995, p. РС2-1ч-РС2-6.

Реферат: Лабораторні методи діагностики гепатитів

Зміст

Вступ

1. Лабораторні методи дослідження вірусних гепатитів

2. Біотрансформація органічних аніонів

3. Знешкоджуюча функція печінки

4. Синтетична функція печінки

5. Ендоскопічні методи

6. Діагностика вірусного гепатиту

Висновок

Список використаної літератури

Вступ

Досить довгий час існують захворювання на гепатит. З часом з`явилася значна кількість нових збудників даної хвороби, протікання хвороби можуть ускладнюються іншими захворюваннями, нетипові віруси гепатиту для нашої місцевості мають досить тривале протікання, тяжкість та ускладнення.

Три останніх десятиліття ознаменувалися блискучим розвитком функціональної діагностики хвороб печінки. Зросла роль лабораторних методів дослідження в клінічній гепатології привела до значного розширення діапазону використовуваних методик.

Біохімічні лабораторні тести займають надзвичайно велике місце в діагностиці хвороб печінки. Вони не є строго специфічними і не забезпечують точного діагнозу, але за результатами можна зробити висновок про функціональний стан органа, підтвердити ушкодження печінки, а також судити про його вагу.

Біохімічні тести згруповані в два розділи. У першому розглядаються механізми порушення і клінічне значення власне функціональних проб печінки.

В другому розділі ідентифікуються ферментні маркери, що вивільняються у великій кількості в сироватку крові при ушкодженні гепатобіліарної системи.

Дана тема досить актуальна для вивчення. Існує досить велика кількість лабораторних методів діагностики вірусних гепатитів, тому метою даної роботи є сформувати уявлення про лабораторні методи дослідження, дати їх характеристику та навести діагностичні показники різних видів гепатиту.

1. Лабораторні методи дослідження вірусних гепатитів

У комплексі біохімічних досліджень важливі наступні функціональні показники: 1) здатність печінки до транспорту органічних аніонів, що оцінюється за рівнем білірубіну або швидкості екзогенних барвників; 2) метаболізуюча здатність печінки на основі виведення лік, визначення рівня аміаку і фенолів; 3) синтез різних сироваткових білків.

Класифікація функціональних проб печінки

I. Біотрансформація органічних аніонів

Показники пігментного обміну

Проби з використанням барвників:

а) бромсульфалеїнова

б) індоціанова.

II. Метаболізуюча (знешкоджуюча) здатність печінки

Лікарський метаболізм (антипіринова проба)

Виведення галактози

Визначення аміаку, фенолів.

ІІІ. Показники синтетичної функції печінки

Альбуміни

Глобуліни

Фактори згортання крові

Ліпопротеїди

2. Біотрансформація органічних аніонів

Пігментний обмін. Висновок про стан пігментного обміну можна дати після дослідження білірубіна сироватки крові, а також білірубіна і його метаболітів у сечі.

Білірубін сироватки крові утвориться в основному при руйнуванні гемоглобіну старіючих еритроцитів, але від 10 до 20 % білірубіну виникає при розпаді незрілих клітин у кістковому мозку, а також у печінці з попередників гему і при розпаді негемоглобінових гемовмісних протеїнів. Білірубін, що утвориться поза печінкою, циркулює в плазмі в зв’язку з альбуміном, що забезпечує транспорт нерозчинного у воді пігменту. Білірубін, що потрапив у паренхіматозні клітини печінки, стає розчинним у воді завдяки внутрішньоклітинному зв’язуванню з глюкуроновою кислотою. Цей процес каталізується мікросомальним ферментом глюкуронилтрансферазой. Велика частина зв’язаного білірубіну виділяється в жовч у вигляді диглюкуроніду, а невелика кількість у вигляді моноглюкуроніду.

Білірубін сироватки крові відбиває співвідношення між утворенням пігменту і його печінковим видаленням. Гіипербілірубінемія виникає внаслідок трьох причин: підвищеної продукції жовчного пігменту; порушення захоплення, зв’язування або екскреції білірубіну; проникнення незв’язаного або зв’язаного пігменту в кров з ушкоджених печінкових клітин або жовчних шляхів.

Підвищення рівня незв’язаного білірубіну в сироватці пояснюється : підвищеною продуктивністю пігменту, порушенням захоплення або зв’язування, а вміст зв’язаного білірубіну підвищується в результаті зменшення екскреції або зворотного повернення пігменту з гепатоцитів у сироватку.

Білірубін сироватки крові визначають колориметричними і спектрофотометричними методами. Більшість колориметричних методів основана на реакції ван ден Берга. Спектрофотометричні методи базуються на тому, що білірубін дає характерну абсорбційну смугу при 450—460 нм.

У клінічній практиці найбільше поширення одержали колориметричні методи, зокрема ван ден Берга і Ендрашика. Методом ван ден Берга визначається переважно білірубін, і тільки мезабілірубін реагує аналогічно. Незв`язаний білірубін дає непряму реакцію ван ден Берга, тобто рожеве забарвлення з діазореактивом відбувається тільки після додавання спирту. Зв’язаний білірубін реагує прямо, без додавання етанолу. У нормі вміст загального білірубіну складає від 3,4 до 17,1 мкмоль/л (0,2 — 1 мг %) у непрямій реакції ван ден Берга.

При патології можливі 3 типи реакції білірубіну з діазореактивом: непряма реакція, як у здорових; пряма реакція, при якій забарвлення відбувається при додаванні діазореактиву до сироватки протягом 1 — 2 хв; пряма уповільнена реакція з появою забарвлення через 10 — 12 хв. Варто пам’ятати, що по методу ван ден Берга можна одержати занижені дані про вміст білірубіну в зв’язку з втратою пігменту при осадженні білка, а також на тлі прийому деяких лік (саліцилати, сульфаніламіди), що відокремлюють білірубін від альбуміну плазми і викликають перенос пігменту в тканині.

В даний час як уніфікований метод визначення білірубіна затверджений метод Ендрашика, що дозволяє визначати як загальний вміст білірубіну, так і його фракції. Метод оснований на тому, що в присутності розчину кофеїну білірубін (незв’язаний і зв’язаний) діазотується діазобензолсульфоновою кислотою і дає ясно-червоне забарвлення, що виявляється колориметрично. Окремо визначають рівень зв’язаної з глюкуроновою кислотою фракції (прямий білірубін) і обчислюють (шляхом вирахування) рівень непрямого білірубіну. Нормальні значення білірубіну по цьому методу складають 6,8 — 20,5 мкмоль/л (0,4 — 1,2 мг %), прямий білірубін — 0,86 — 4,3 мкмоль/л (менш 25 % від загального). Визначення вмісту білірубіну в сироватці крові залишається однієї з інформативних функціональних проб печінки.

Виразність гіпербілірубінемії не є характерною для жовтяниці. Однак неускладнений гемоліз рідко супроводжується підвищенням рівня білірубіна сироватки вище 85,5 мкмоль/л (5 мг %). Паренхіматозні ушкодження або неповна непечінкова обструкція конкрементами обумовлюють більш низькі показники білірубіну сироватки, ніж ракова обструкція загальної жовчної протоки. У хворих вірусним гепатитом високий рівень білірубіну звичайно спостерігається при важкому перебігу хвороби, проте можливий летальний результат при фульмінантному гепатиті з незначним підвищенням концентрації білірубіну.

Виділення незв’язаного і зв’язаного білірубіну має визначене діагностичне значення. У 30 — 50 % хворих гепатитами підвищений рівень прямого білірубіна, а загального білірубіна залишається нормальним [8].

Використання тонкошарової хроматографії значно підвищило діагностичні можливості виявлення незв’язаного (непрямого) білірубіна. Установлено, що в здорових частка незв’язаної фракції від загального білірубіну складає 84 ± 5 %, а при синдромі Жильбера — 95 ± 2 % і істотно перевищує вміст незв’язаного білірубіна при всіх інших хронічних хворобах печінки.

Виявлення білірубіну в сечі вказує на захворювання печінки, тому що в нормі сеча вільна від пігменту. Оптимальні методи дослідження уловлюють пігмент у концентрації 0,05 мг/100 мл сечі.

Більшість якісних реакцій для визначення білірубіну в сечі основане на застосуванні різних барвників, що перетворюють білірубін у яскраво-зелений білівердин. Найбільше поширення одержали проби Розина — Труссо і Харрісона — Ватсона — Хавінсона.

Клінічне значення виявлення білірубіну в сечі полягає у виявленні підозрюваної жовтяниці як раннього симптому гепатобіліарного захворювання. Добре відомо раннє виявлення за допомогою цього тесту вірусного або токсичного гепатиту. Відсутність білірубіну в сечі при жовтяниці припускає наявність незв’язаного білірубіну в крові, через те що тільки зв’язаний білірубін виділяється в сечу.

Уробілін сечі (уробілінові тіла). Відомі 4 фракції уробіліногену (уробіліногенові тіла) і 4 уробіліни (уробілінові тіла). Уробіліногенурія й уробілінурія мають однакове практичне значення, тому що це та саме речовина в двох формах. Після нетривалого контакту свежезібраної сечі з повітрям уробіліногенові тіла переходять у уробілінові. У нормальних умовах у загальний кровопотік і в сечу попадає лише невелика кількість уробіліногену. У сечі за добу можна знайти від 1 до 4 мг уробілінових тіл (уробіліну). Для виявлення уробіліну в сечі використовують якісну реакцію Шлезингера, кількісне визначення проводять з реактивом Ерліха.

Клінічне значення має негативна реакція на уробілін у сечі, що свідчить про припинення надходження білірубіну в кишківник. У хворих на ГВГ визначення уробіліну сечі дозволяє стежити за динамікою хвороби: на висоті жовтяниці, коли наявний внутрішньо печінковий холестаз, пігменти не виділяються в сечу і кал. Поява уробіліну в сечі — одна з ранніх ознак видужання.

Проби з використанням барвників (дослідження поглинально-видільної функції печінки). Вивчення швидкості виділення речовин, що метаболізуються тільки печінкою, дозволяє зробити висновок про сумарну функціональну здатність печінки.

Бромсульфалеїнова проба (БСП). Бромсульфалеїн, дисульфат натрію тетрабромфенолфталеїну, — фарба, що виділяється печінкою, подібно білірубіну. Після внутрішньовенного введення фарба швидко вилучається з крові в основному печінкою і згодом більш повільно виділяється в жовч. Різні модифікації БСП основані на тому, що видалення барвника з крові уповільнено при хворобах печінки. У найбільш часто використовуваних методиках концентрацію бромсульфалеїна в плазмі досліджують через визначені проміжки часу після внутрішньовенного введення 5 % стерильного розчину бромсульфалеїна з розрахунку 5 мг/кг. Кров для дослідження беруть через 3 і 4,5 хв після ін’єкції фарби з ліктьової вени іншої руки. Показник, отриманий через 3 хв, приймають за 100 %; стосовно нього обчислюють відсоток барвника, що залишився через 45 хв. У крові в нормі через 15 хв залишається максимум 25 %, а через 45 хв — біля 5 % фарби. Невеликі відхилення від норми в межах 6 — 8 % повинні оцінюватися досить обережно, тому що можуть зустрічатися й у здорових людей.

БСП з одномоментним введенням барвника має особливу цінність для визначення порушеного захоплення його печінкою з плазми, але менш точно характеризує виділення барвника. З цією метою використовується більш чуттєвий і показовий метод тривалої інфузії бромсульфалеїну з аналізом кривих його зникнення з плазми. На надходження барвника з крові в жовч впливають багато факторів, різні захворювання печінки можуть приводити до затримки барвника в плазмі. Введений барвник швидко зв’язується з альбумінами і ліпопротеїдами сироватки. Потрапляючи в печінку, він захоплюється клітинами печінки з простору Дісса через синусоїдальну мембрану за допомогою невідомого механізму. Кількість протеїнзв`язаного барвника, що переноситься печінкою в одиницю часу, характеризує печіночний кровопотік. Вагомим показником є бромсульфалеїновий кліренс — об`єм плазми, що печінка за 1 хв цілком очищає від бромсульфалеїну.

Велика закордонна і вітчизняна література оцінює БСП як надзвичайно чуттєву, що тонко відбиває функціональний стан печінки. Затримка бромсульфалеїну в плазмі відповідає важкості ураження печінки. БСП позитивна в більшості хворих гострими і хронічними дифузійними хворобами печінки. Результати проби, що залишилися зміненими після перенесеного ГВГ, указують на можливу хронізацію процесу. Позитивні результати проби мають особливо велике значення при хронічному персистируючому гепатиті. БСП завжди буває позитивною при внутрішньо- і поза печінковому холестазі з жовтяницею, що пов’язано з порушенням виділення жовчі. Затримку виділення фарби в цих хворих у межах 12 % не слід розглядати як прояв печінковоклітинної недостатності.

Підкреслюючи надзвичайно високу чутливість БСП у виявленні печіночної дисфункції, слід зазначити, що її роль у розмежуванні паренхіматозної і механічної жовтяниць невелика, тому що при білірубіні, який перевищує норму в 2 — 2,5 рази, технічно проведення проби ускладнено.

Визначене діагностичне значення має БСП при пігментних гепатозах; початкове швидке зниження концентрації бромсульфалеїну в плазмі, слідом за яким настає швидкий підйом, обумовлений появою в плазмі зв’язаного барвника, характерно для синдрому Дабина — Джонсона[9].

При проведенні проби варто пам’ятати про можливі алергійні ускладнення; тромбофлебіти ліктьових вен при введенні фарби. Наявність алергійних реакцій при введенні значних доз бромсульфалеїну привело до використання радіоактивної мітки 131J, при цьому вводять всього 2 — 20 мг бромсульфалеїну, міченого.

3. Знешкоджуюча функція печінки

Антипіринова проба відбиває стан метаболічної функції мікросом гепатоцитів, зокрема цитохрому Р-450. Наявність гіпербіліирубінемії не заважає проведенню проби. Антипіринова проба — дуже чуттєвий і клінічно надійний тест.

Галактозна проба запропонована для оцінки метаболізуючої функції печінки, зв’язаної з вуглеводним обміном. Проба з прийомом галактози per os має низьку чутливість, тому в останні роки не використовується. Галактозна проба з внутрішньовенним навантаженням галактозою припускає п`ятиразові забори крові після введення галактози, через це не одержала поширення в клінічній практиці.

4. Синтетична функція печінки

Білки сироватки крові. Сироватка крові містить складну суміш різних білків, більшість з них синтезується в печінці. Паренхіматозні клітки печінки синтезують альбуміни, фібриноген, протромбін і інші фактори згортання, більшість α-β-глобулінів. У ретикулоендотеліальній системі здійснюється синтез у-глобулінів. Рівень загального білка залишається нормальним у більшості хворих з патологією печінки, але часто знижений вміст альбумінів сироватки і підвищений глобулінів, переважно фракції у-глобулінів. Виразність, білкових змін залежить від важкості і тривалості хвороби. При легких ВГ білки звичайно не змінені, при більш важких формах рівень загального білка підвищується, а вміст альбумінів знижується. В останні роки виявлене різке зростання лужної фракції альбумінів (до 50 % від загальної концентрації проти норми 3 — 4 %) у хворих. Однак модифікації альбумінового тесту, що дозволяють враховувати структурні особливості білка, у клінічну практику не впроваджені.

Осадкові проби. Осадові, або флокуляційні, проби являють собою велику групу методів, основаних на взаємодії різних реагентів з колоїдною системою білків сироватки, при якому розвивається преципітаційне помутніння або флокуляція. Стійкість колоїдної системи крові порушується в основному через диспротеїнемії і частково парапротеїнемії, що існує при хронічних дифузійних хворобах печінки. Наприклад, у-глобуліни нормальної сироватки мають флокулючу активність, але в сироватці хворих гепатитом вона значно вище. У свою чергу анти-флокуляція відбувається за рахунок альбумінів сироватки і α1-глобулінової фракції.

Запропоновано багато порівняно простих осадкових проб. До них відносяться золотоколоїдальна (проба Ланге), фуксин-сулемова (реакція Таката), кефалін-холестеринова, цинк-сульфатна реакція Іргля, коагуляційна проба (проба Вельтмана), тимолова реакція Мак-Лагана. Найбільше поширення в клінічній практиці в нашій країні і за рубежем одержала тимолова проба, чуттєва до підвищення рівня γ- і β-глобулінів, а також інгібуюча здатності β-ліпопротеїдів і ліпідів сироватки. Аліментарна гіперліпемія значно впливає на результати тимолової проби, тому кров для дослідження варто брати до їди. Проба неспецифічна для печінки й у ряді випадків буває позитивної при нефрозі, дифузійних хворобах сполучної тканини й інших захворювань. При ВГ тимолова проба підвищується в перші дні жовтяничного періоду, але може стати позитивною навіть у дожовтяничному періоді сироваткового гепатиту. Показники тимолової проби повертаються до норми до кінця 4 — 5-го тижня жовтяничного періоду. При затяжному вірусному гепатиті або його переході в хронічну форму показники залишаються постійно підвищеними.

По нашім досвіді, основаному на матеріалах історій хвороб сотень хворих хронічним гепатитом тимолова проба є одним з найбільш чутливих і надійних функціональних показників активності патологічного процесу в печінці. Велика перевага тимолової проби перед іншими осадковими пробами представляє її цифрове вираження, що дозволяє точно оцінити динаміку змін.

5. Ендоскопічні методи

При стабільно інтенсивній жовтяниці, причина якої нез`ясована, вважалося необхідним спостерігати хворих разом з хірургами і, при необхідності, проводити в діагностичних цілях лапаротомію. Така тактика зберігає своє значення і на сучасному етапі з тією принциповою різницею, що діагностичну лапаротомию цілком замінили більш раціональними і, разом з тим, не менш інформативні ендоскопічними методи дослідження [10].

У гепатологічних центрах вже протягом багатьох років склалася практика спільної роботи з хірургічною клінікою, спеціалізованої на ендоскопічних дослідженнях і оперативному лікуванні хворих з пухлинними жовтяницями (проф. А. А. Чернявський, доц. С. А. Касумьян). Це дозволяє вирішувати задачу диференціального діагнозу печінковиних і підпечінкових жовтяниць поетапно. «Консервативний» комплекс клініко-лабораторних досліджень розглядається як 1-й етап. Якщо він виявляється недостатнім для розшифровки природи жовтяниці або, тим більше, передбачається її пухлинний генез, хворих відразу ж переводять у хірургічну клініку для ендоскопічного дослідження, що представляє собою 2-й етап. При підтвердженні підпечінкової природи жовтяниці хірурги застосовують необхідне оперативне втручання, при не підпвердженні — хворих повертають у гепатологічний центр для продовженні консервативної терапії. Цілком правомірна вимога хірургів забезпечити невідкладність ендоскопічного дослідження хворих з неясними жовтяницями.

З метою диференціальної діагностики печіночних і підпечінкових жовтяниць можуть бути використані різні методи ендоскопічного дослідження. Найбільш легким для хворого є фібродуоденоскопія з рентгено- контрастним дослідженням жовчних шляхів і панкреатичної протоки — ретроградна панкреатохолангіографія. Інфрмативність даного методу при злоякісних новотворах панкреатобіліарної зони в спостереженнях лікарів склала 94,6%.

Широко використовується з метою диференціальної діагностики жовтяниць лапароскопія. Розходження лапароскопічної картини при печінково-клітинній і підпечінковій жовтяницях здебільшого досить виражені. Для першої групи хворих характерна «велика червона печінка» (збільшення розмірів печінки в сполученні з рожево-червоним або коричнево-червоним її кольором). Жовчний міхур звичайних розмірів, не напружений, м’який, атонічний, іноді пустий. Для другої групи хворих характерне строкате зелено-жовто-коричневе фарбування печінки, видні розширені підкапсульні печіночні жовчні протоки. Жовчний міхур великих розмірів, напружений, причому його збільшення виявляється не тільки при позитивному симптомі Курвуазье, але і в тих хворих, у яких прощупати жовчний міхур не вдається (так називаний несправжній негативний симптом Курвуазье).

У залежності від давнини процесу лапароскопічна картина печінки значною мірою видозмінюється. З одного боку, при тривалому плині гепатиту В печінка набуває коричнево-сірого або сіро-землистого кольору з дрібно точковою пігментацією. Поверхня печінки стає матовою, тьмяною (стадія «великої білої печінки»). З іншого боку, зміни виду печінки, характерні для пухлинних жовтяниць, на початковій стадії можуть не виявлятися або, у всякому разі, виражені незначно. Це, зокрема, відноситься до виявлення зелено-коричневого забарвлення печінки. Тим самим обмежуються диференційно-діагностичні можливості лапароскопії. Особливі труднощі виникають при розмежуванні хворих з холестатичною формою гепатиту, оскільки для них також характерна дрібно точкова жовта пігментація печінки, забарвлення її стає таким, яке спостерігається в хворих з обтураційнною жовтяницею.

Усе це визначає перевагу так називаної комбінованої лапароскопії, при якій візуальну оцінку доповнюють рентгеноконтрастним дослідженням жовчних проток. Для цього під контролем лапароскопа пунктирують печінку і знаходять досить широку жовчну протоку або, що вважають кращим, виконують крізьшкірну крізьпечінкову холецистохолангіографію. При встановленні показань діагностична лапароскопія переростає в лікувальну — здійснюється дренування жовчних проток. Комбінована лапароскопія, поряд з рентгено-контрастним дослідженням прохідності жовчних шляхів, включає також прицільну пункційну біопсію печінки. Морфологічний аналіз біоптатів істотно доповнює диференційно-діагностичну інформацію. Лапароскопія може бути також доповнена селективною ангіографією й ангіосцинтіграфією підшлункової залози.

Печіночні жовтяниці. При встановленні печіночної жовтяниці змішаного типу проводиться диференціальний діагноз жовтяничних форм вірусних гепатитів з токсичними і лікарськими гепатитами, а також деякими іншими інфекційними хворобами, що протікають з жовтяницею. Ця задача виникає насамперед при гепатиті В, гепатиті ні А, ні В і порівняно рідко — при гепатиті А.

6. Діагностика вірусного гепатиту

Найбільш інформативним лабораторним показником для діагностики ВГ, у тому числі і ГА є активність АлАТ у сироватці крові, що при гострій формі ВГ у більшості хворих перевищує 17 — 18 ммоль/(год л) (у нормі — не більш 0,9 ммоль/(год л)). У хворих зі стертою клінічною картиною або безсимптомним перебігом хвороби активність АлАТ може бути і менш високою. При попередньом розведенні досліджуваної сироватки крові в 10 разів, визначення активності АлАТ стає більш інформативним. Хоча активність сироваткової АлАТ і є неспецифічним показником, однак, вона досить точно свідчить про наявність патологічного процесу в печінці і є головним біохімічним показником для діагностики гепатитів. За сучасними уявленнями гіперферментемія виникає у випадках: старіння клітин, ушкодження клітинних мембран, некрозу тканин, підвищеного біосинтезу, зміни каталітичної активності. Найбільш розповсюдженими поглядами на патогенез гіперферментемії в хворих ВГ є: а) підвищена проникність клітинних мембран, особливо при посиленому біосинтезі ферментів, б) некроз тканин, наявність цитолітичного синдрому (некрогенна теорія гіперферментемії), в) поєднання впливу обох згаданих факторів.

На другому місці по діагностичній значимості стоять осадкові проби: характерне підвищення показників тимолової проби (у нормі не більше 5 од.) і зниження сулемової (у нормі 1,8 — 2,2 мл). Інші показники менш інформативні, однак для ВГ характерні: лейкопенія. відносний лімфоцитоз. нормальна або знижена ШОЕ, гіпохолестеринемія. уробілін- і білірубінурія (позитивна якісна реакція), гіпербілірубінемія, пряма швидка якісна реакція на білірубін у сироватці крові. Про ступінь ваги ураження печінки значною мірою можна судити по зниженню протромбінового індексу (у нормі — 80 — 100%). Вірусологічні дослідження складні і доступні лише спеціалізованим лабораторіям, крім того, вони ефективні тільки в ранньому періоді ГА, тому не мають широкого практичного значення. Достовірне підтвердження діагнозу ГА здійснюється за допомогою серологічних методів (РІА, ІМФ і ін.) з виявленням lgM-анти ВГА на початку захворювання і lgG-анти ВГА — у періоді реконвалесценції. Впровадження і практику методу виявлення специфічних lgM-анти — HAV різко підвищило вірогідність діагностики ГА.

Найбільш інформативним лабораторним показником при ВГ, є активність сироваткової АлАТ. яка при гострому ГВ у більшості хворих перевищує 17 — I8 ммоль/(год л) (у нормі не більш 0,9 ммоль/ (год л)). У хворих зі стертою клінічною картиною або безсимптомним перебігом хвороби активність АлАТ може бути і менш високої. На другому місці по діагностичній значимості стоять осадкові проби: характерне підвищення показників тимолової проби (у нормі не більш 5 од.) і зниження — сулемової (у нормі 1,8 — 2,2 мол). Інші показники менш інформативні, однак для ГВ характерна лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна або знижена ШОЕ, наявність уробіліну і білірубіну в сечі, підвищений вміст білірубіну в крові.

Особливе місце займають визначення маркерів ГВ: HBsAg. анти-HBs, HBeAg, анти-Нве, анти-Нвс, які виявляються за допомогою реакцій преципітації в гелі (РПГ), пасивної гемагглютинації (РПГА), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ), радіоімунних і імуно-ферментних методів. Основним маркером ГВ є наявність у крові HbsAg, який з’являється в крові задовго до клінічних симптомів хвороби і постійно визначається в перші дні жовтяниці. На початку гострого періоду ГВ характерна наявність HBsAg, Нвеа й анти-Нвс Ig, у більш пізньому періоді — анти-Нве й анти-Нвс Ig, у періоді реконвалесценції виявляються анти-HBs. При хронічному ГВ часто спостерігається тривале персистування HBsAg і HbeAg, тривале збереження анти-Нвс і анти-Нве при відсутності анти-HBs.

Важливе місце в діагностиці гепатиту належить інструментальним методам дослідження: ехогепатографії, сканування печінки, лапароскопії з прицільною біопсією печінки і крізь шкіру пункційною біопсією печінки з наступним гістологічним дослідженням пунктату. Найбільш простим, безпечним і доступним методом є ехогепатографія, що дозволяє виявляти структурні зміни в печінці. При токсичних (медикаментозних) гепатитах, β відмінність від ГВ, відсутній переджовтяничний період, з відміною препарату або припиненням дії отрути швидко зникають клінічні прояви гепатиту, активність АлАТ звичайно не досягає високих цифр.

Висновок

Три останніх десятиліття ознаменувалися блискучим розвитком функціональної діагностики хвороб печінки. Зросла роль лабораторних методів дослідження в клінічній гепатології привела до значного розширення діапазону використовуваних методик.

Для діагностики вірусних гепатитів застосовують такі печінкові проби: біотрансформація органічних аніонів, показники пігментного обміну, проби з використанням барвників: а) бромсульфалеїнова, б) індоціанова; лікарський метаболізм (антипіринова проба), виведення галактози, показники синтетичної функції печінки.

Білірубін сироватки крові визначають колориметричними і спектрофотометричними методами. Більшість колориметричних методів основана на реакції ван ден Берга. В даний час як уніфікований метод визначення білірубіна затверджений метод Ендрашика, що дозволяє визначати як загальний вміст білірубіну, так і його фракції.

Для діагностики гепатитів використовують багато порівняно простих осадкових проб. До них відносяться золотоколоїдальна (проба Ланге), фуксин-сулемова (реакція Таката), кефалін-холестеринова, цинк-сульфатна реакція Іргля, коагуляційна проба (проба Вельтмана), тимолова реакція Мак-Лагана.

Найбільше поширення в клінічній практиці в нашій країні і за рубежем одержала тимолова проба, чуттєва до підвищення рівня γ- і β-глобулінів, а також інгібуюча здатності β-ліпопротеїдів і ліпідів сироватки. При ВГ тимолова проба підвищується в перші дні жовтяничного періоду, але може стати позитивною навіть у дожовтяничному періоді сироваткового гепатиту.

Важливе місце в діагностиці гепатиту належить інструментальним методам дослідження: ехогепатографії, сканування печінки, лапароскопії з прицільною біопсією печінки і крізь шкіру пункційною біопсією печінки з наступним гістологічним дослідженням пунктату. Найбільш простим, безпечним і доступним методом є ехогепатографія, що дозволяє виявляти структурні зміни в печінці.

Список використаної літератури

Власихина Е и др. Не всегда желтуха желтая. // Наука и жизнь. – 1993. — № 4. – С. 72 – 75.

Вовк А., Татьянко Н. Вірусні гепатити – актуальна проблема охорони здоров`я. // Ваше здоров`я. – 2000. — № 23. – С.6.

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение органов пищеварения. – СПб.: СОТИС, 1997. – 515 с.

Дорохова Н. Опасность с желтыми глазами: вирусные гепатиты. // Семья и школа. – 1998. — № 8. – С.24.

Клинический диагноз – лабораторные основы./ Под ред. В.В.Меньшикова. – М.: Из-во «Лабинформ», 1997. – 320 с.

Модифицированный метод определения билирубина в малых объемах сироватки крови: Методические рекомендации. – Ташкент, 1985.

Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.

Посібник з клінічної лабораторної діагностики./За ред. В.Г.Денисюка. – К.: Здоров`я, 1992. – 296 с.

Постовит В.А. Инфекционные болезни: Руководство. – СПб.: СОТИС, 1997. – 510 с.

Седальникова В.И. Биохимические анализы в клинике: Справочник. – М.: МИА, 1998. – 303 с.

Семкін М. Гепатит чи життя?: Печінка, її функції, захворювання. //Наука і суспільство. – 1998 №9/10. – С.8 – 9.

Справочник по лабораторным методам исследования. /Под ред. Л.А. Даниловой. – СПб.: Питер, 2003. – 736 с.

Соринсон С.Н. Вирусные гепетиты. – Л.: Медицина, 1987. – 264 с.

Рахманова А.Г. и др. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики. – М.-СПб., 1995. – 304 с.

Хазанов А.И. Функциональный пробы в диагностике заболеваний печени. М.: Медицина, 1968. – 404 с.

Реферат: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол №_____ от__________

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

методические разработки для студентов V курса

Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1997 Г.

Значение темы.

Хронические гепатиты (ХГ) — не столь уж редкая патология среди больных терапевтического профиля. Поэтому столь актуально изучение их на цикле поликлинического обучения внутренних болезней.

Цель занятия.

1. Уметь диагностировать хронический гепатит, активность заболевания, стадию процесса.
2. Уметь определить тактику лечения больного хроническим гепатитом.
3. Уметь дифференцировано назначить лекарственные средства в зависимости от этиологии, активности процесса, стадии заболевания.
4. Уметь выписывать рецепты.
5. Уметь вести отбор больных на санаторно — курортное лечение.
6. Уметь назначать программу динамического наблюдения больных хроническим гепатитом.
7. Научиться работать с медицинскими документами: амбулаторная карта, статистический талон, направление на госпитализацию (выписка из истории болезни амбулаторного больного), санаторно-курортная карта.

Требования к базовым знаниям.

Студент должен знать:
1. Современную классификацию хронических гепатитов.
2. Этиопатогенез ХГ.
3. Клиническую картину ХГ.
4. Принципы лечения ХГ.
5. Основные группы лекарственных препаратов применяемых при лечении ХГ.
6. Общие показания для санаторно — курортного лечения.

Литература.

1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.
2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев,

Э. П. Яковенко, М., БПВ, 1996.
3. “Эволюция учения о хронических гепатитах. (вопросы классификации, терминологии, диагностики и лечения)”, Я. С. Циммерман, “Клиническая медицина”, 1996 № 8, с. 9.

Содержание темы.

ХГ — диффузное воспалительно — дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток, при сохранении дольковой структуры печени.

В 1994 году на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос —
Анджелесе была принята новая классификация, опирающаяся на 2 основополагающих фактора: этиологический и клинико-морфологический. Ведущей идеей новой классификации является признание того факта, что ХГ — это не единая болезнь, а клинический и морфологический синдромы, различной этиологии, проявляющиеся активным некровоспалительным процессом в печени, различной степени выраженности. В своём развитии он проходит несколько морфологических стадий, отражающих его динамику в зависимости от наличия и распространённости фиброзной ткани в печени вплоть до формирования цирроза печени как фатальной необратимой стадии единого патологического процесса.

Новая классификация:
По этиологии и патогенезу:
1) Хронический вирусный гепатит В
2) Хронический вирусный гепатит С
3) Хронический вирусный гепатит D (деьта)
4) Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?)
5) Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный) б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный) в) тип 3 (анти SLА позитивный)
6) Лекарственно — индуцированный
7) Криптогенный (неустановленной этиологии)
По клинико — биохимическим и гистологическим критериям:
1) По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени) а) минимальная б) слабо выраженная в) умерено выраженная г) выраженная
2) Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)

0 — фиброз отсутствует

1 — слабо выраженный перипортальный фиброз

2 — умеренный фиброз с портопортальными септами

3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами
4) Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно — клеточной недостаточности)

Примечание: анти ANA — антиядерные антитела; анти SMA — аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F — актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА — антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции: а) репликации б) интеграции

Из этой классификации исключены врождённые заболевания печени
(гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит ( антитрипсина). Не включены в классификацию и хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит, который может протекать в различных клинико — морфологических формах. Исключение хронического алкогольного гепатита вызывает много споров. По новой классификации рекомендуется отказаться от терминов ХАГ, ХПГ, ХЛГ, исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени: ХПГ — мягкая форма с минимальной активностью, ХАГ — с умеренной или выраженной активностью, ХЛГ это ХАГ в стадии относительной ремиссии.

Тяжесть течения определяется стадией ХГ критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени.

Диагностика хронических гепатитов.

Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико — лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.

На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно — клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно — эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления
(дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии — боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.

2 этап диагностического поиска.

Гепатомегалия — наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.

Спленомегалия возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.

Желтуха , эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.

Геморрагический синдром : кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки”, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.

Лимфоаденопатия — признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.

Полиартрит напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.

Миалгии, миопатии, фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно — редко встречаются при ХАГ.

При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.

3 этап диагностического поиска. Лабораторно — инструментальная диагностика.

Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы), АДГ5, ферритина, сывороточного железа.

В оценке степени активности особое значение придаётся содержанию АсАТ,
АлАТ. Повышение концентрации в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень активности, от 5 до 10 раз — средняя степень, свыше 10 раз — высокая степень активности. Нормальный уровень трансаминаз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.

В последнее время для определения активности ХГ используют определение титра Р — белков, являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепатоцитов и циркулирующих в крови. Повышение их уровня (методика А. Я.
Кульберга) указывает на некроз гепатоцитов (норма — 1 : 6000 — 8000) и служит маркером активности некровоспалительного процесса в печени.
Повышение уровня Р — белков обычно коррелирует с уровнем аминотрансфераз, но является более чувствительным тестом.

Мезенхимально — воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях (РФ, антитела к субклеточным фракциям гепатоцитов: ДНК, печёночному липопротеиду; антимитохондриальные и антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т и В лимфоцитов и их субпопуляций.

Синдром печёночно — клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, ( липопротеидов.

При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) повышается уровень коньюгированной фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ( липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП
(гаммаглутамилтранспептидазы), уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается секреция бромсульфалеина, радиофармацевтических препаратов.

Лабораторные тесты как правило не позволяют различить внутрипечёночный и внепечёночный холестаз, поэтому используют дополнительные методы исследования, такие как ультрасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), внутривенная холангиография, транспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
(ЭРХПГ), компьютерная аксиальная томография. Все эти методы позволяют охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепечёночный холестаз. Некоторые из них, при соответствующей подготовке больного, позволяют диагностировать очаговые дефекты в печени (рак, киста, абсцесс), асцит, патологию поджелудочной железы.

Чрезкожная пункционная биопсия печени позволяет с помощью гистологического исследования поставить диагноз при ХГ. Гистологически
(морфологически) при ХГ выявляют развитие фиброза внутри и вокруг портальных трактов в сочетании с перипортальным некровоспалительным процессом.

Для ХГ характерно сочетание воспалительно — клеточной инфильтрации и различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Воспалительные инфильтраты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и антигенсодержащих клеток в портальных трактах и синусах.

Различают очаговый (фокальный (“пятнистый”, “молевидный”)), и обширный, сливной (“мостовидный”, мультилобулярный) некрозы. Последний характеризуется гибелью большей части гепатоцитов с “опустошением” ткани печени и развитием фиброзной ткани, появлением “клеток воспаления”
(макрофагов) и клеточного детрита.

Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса по развитию фиброза ткани и выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими заболеваниями печени и ХГ.

В диагностике вирусных гепатитов используют определение маркеров соответствующих вирусов.

При НВV инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнаруживают HBeAg,
HBsAg, HBV — DNA, DNA-p (фермент ДНК — полимераза) и анти — HBc IgM; в ткани печени, в перинуклеарной зоне гепатоцита — HBсAg. В фазу интеграции в крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBс Ig G, а в печени, в цитоплазме гепатоцита — HBsAg.

При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры 2-х вирусов —
(HDV и HBV): HBsAg, а также анти HDV Ig М и анти HDV Ig G (последний в высокой концентрации при хронизации процесса), а в ткани печени — антиген
HDV (методом иммунофлюорисценции).

При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела методом иммуноферментного анализа. Возможна индукция антител типа анти-ANA и анти-
LKM.

Основным антигеном — мишенью при HBV инфекции является HBсAg.
Присутствие в ткани печени HBsAg — признак хронизации болезни, а HBсAg — фазы репликации вируса HBV. Надёжным признаком репликации служит и выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV — DNA, наступает сероконверсия — появляется анти HBe. В фазу репликации HBV синтезируются HBеAg и HBсAg.
Изредка при HBV инфекции встречаются HBе-негативыные мутанты, в этих случаях в крови отсутствует HBeAg, но определяется HBV — DNA, HBsAg, анти
HBс, болезнь приобретает прогрессирующее течение.

Лечение хронических гепатитов.

При лечении ХГ необходимо принимать во внимание:
1. Активность патологического процесса (умеренная, средняя, высокая степень активности).
2. Этиологию ХГ (хронический вирусный гепатит В, С, D, алкогольный, токсический и неизвестной этиологии).
При вирусном ХГ В необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции, суперинфицирование вирусом гепатита дельта.
3. Течение заболевания и предшествующую терапию.
4. Сопутствующие заболевания.

В первую очередь необходимо назначение всем больным ХГ комплекса лечебных и общегигиенических мер, направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию очагов хронической инфекции, исключение профессиональных и бытовых вредностей.

Эта базисная терапия является ведущей при неактивном хроническом гепатите и нередко даёт положительный результат и при наличии активности.

Диета при ХГ должна быть полноценной, содержащей 100 — 120 г. белков, 80
— 100 г. жиров, 400 — 500 г. углеводов.

Режим. Физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХГ с высокой активностью и выраженными проявлениями болезни. Щадящий постельный режим показан больным с ХГ с минимальной и умеренной активности. Больным с ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, сауна.

В базисной терапии больных ХГ применяют лечебные меры, направленные на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза, в первую очередь в верхних отделах кишечника. С этой целью назначают невсасывающиеся и не обладающие гепатотоксическим свойством средства: канамицин моносульфат 0,5 Х 4 раза в день, стрептомицин сульфат по 0,25 Х
4раза в день, левомицетин стеарат по 1 г. 3 раза в день, сульгин или фталазол по 1 г. 4 раза в день. Интестопан противопоказан при ХГ со значительным нарушением функции печени.

Выбор антибактериального препарата определяется видом дисбактериоза, обычно проводят 2 — 3 курса лечения одним из антибактериальных средств продолжительностью 5 — 7 дней с последующей его сменой. Предложена следующая схема лечения: с 1 по 5 день стрептомицина сульфат по 0,25 Х 4 раза в день, с 6 по 10 день — фталазол или сульгин, с 9 — 11 дня по 13 — 15 день — бактисубтил по 1 — 2 к. 3 раза в сутки.

Показания к отмене антибактериальной терапии: исчезновение основных кишечных проявлений дисбактериоза; отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных на фоне данного лечения.

После прекращения антибактериальной терапии назначают биопрепараты: лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин, бификол. Принимают 30 — 45 дней, их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к антибактериальной терапии.

Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон, панцитрат трифермент, пепсин — панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их назначают в больших дозах, до 8 — 10 таблеток в сутки, постепенно снижая дозу по мере купирования дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 —
3 таблеток в сутки. Для уменьшения кишечной интоксикации назначают кишечные орошения отваром ромашки, мяты 2 — 3 раза в неделю (3 — 4 процедуры на курс лечения).

Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез (200
— 400 тыс. ед. 3 — 5 дней ежедневно). Внутрь — энтеродез по 5,0 Х 1 — 2 раза в день в течение 2 — 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 — 50 мл. 1 — 2 раза в день.

Базисная терапия способствует быстрому купированию болевого и диспептического синдромов, уменьшению астенизации больного. Проводят её в течение 1 — 2 месяцев за которые уточняют этиологию ХГ, степень активности патологического процесса, сопутствующие заболевания.

При вирусных гепатитах единственное проверенное средство лечения — применение интерферона (ИФ). ИФ подавляет репликацию вируса, стимулирует образование эндогенного ИФ, улучшает распознавание вируса иммунными клетками.

Для лечения в основном используют ( ИФ (родгерон А, реаферон, веллферон). До начала лечения определяют маркеры вирусов — возбудителей ХГ
(HBV, HDV, HCV), фазу процесса (интеграция, репликация), активность процесса, степень гепатоцеллюлярной недостаточности, и морфологические особенности гепатита.

Лечение ИФ эффективно в начальной стадии вирусного ХГ — в фазе репликации. Рекомендуют обычно 3 — 6 млн. ед. рекомбинантного ( ИФ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12 месяцев, или по 6 — 10 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 3 месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы: 3 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 6 — 12 месяцев.

Ранними осложнениями интерферонотерапии являются: гипертермия, гриппозоподобная симптоматика, депрессия с суицидальными попытками, грануло- тромбоцитопения; поздними — импотенция, выпадение волос, синдром Шегрена или РА или тиреоидит, периферическая нейропатия, геморрагическая пурпура.

Для повышения эффекта лечения и уменьшения побочных действий предложено сочетать ИФ с цитокинами в виде лейкинферона в состав которого входит интерлейкин 1, фактор некроза опухолей и ряд других факторов. Назначают 1 —
3 раза в неделю парентерально или в виде ректальных свечей в течение 8 — 12 недель чередуя его с ( ИФ в дозе 1 — 1,5 млн. ед. внутримышечно или подкожно, курс 1 — 4 мес., интервал — 4 — 24 недели.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении вирусных ХГ спорно.
Известно, что ГКС способны вызвать усиление репликации вируса и задержку его элиминации из организма, неблагоприятное течение болезни, отсутствие положительных морфологических сдвигов в печени.

Применение ГКС при вирусных гепатитах следует максимально ограничить.
При лёгкой форме и умеренной активности лечение ГКС необоснованно, нет оснований для их назначений при HCV.

Показания для применения ГКС: тяжёлый некровоспалительный процесс без признаков спонтанной или индуцированной лечением ремиссии на протяжении 6 месяцев, ярко выраженная клиническая симптоматика с тенденцией к прогрессированию (нарастающая желтуха, резкое отклонение биохимических тестов, 5 — 10 кратное повышение уровня трансаминаз), образование сливных некрозов в печени. Доза преднизолона не должна превышать 20 — 40 мг/сут.
Если в течение 3 — 4 недель эффекта нет, то препарат отменяют. Рекомендуют назначение ИФ в сочетании с преднизолоном, улучшающее результаты лечения по сравнению с монотерапией.

Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее — иммунносупрессивная терапия.
Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом исследовании мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические проявления болезни угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель повышение уровня сывороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное её повышение в сочетании с 2 кратным повышением концентрации сывороточного

( глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1 — 2 месяцев.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики): выраженная портальная гипертензия с отёчно — асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно — общеизвестные противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков
(лейкопения, ниже 2,5 х 109/л, и тромбоцитопения ниже 8 х 109/л).

Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с азатиоприном или 6 — меркаптопурином.

Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная суточная доза преднизолона — 30 — 40 мг, снижают её постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз и ( глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за
4 — 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона — 10 — 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 — 3 лет после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон постепенно отменяют в течение 6 — 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в неделю.

При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до
15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном.
Схемы комбинированного лечения.

I. Азатиоприн подключают после 1 — 2 месячного лечения преднизолоном по 30
— 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 — 20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50 — 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона — 5 — 10 мг/сут., азатиоприна — 25 мг/сут.
II. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.

1 неделя — преднизолон по 30 мг/сут.

2 неделя — преднизолон по 20 мг/сут.

3 неделя — преднизолон по 15 мг/сут.

С 5 недели — поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём протяжении лечения по 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в течение 1 — 2 лет после достижения стойкой клинико — морфологической ремиссии. Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также корригирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только в условиях стационара.

Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев эффект достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.

Показания к госпитализации:
1. Больные с ХАГ через каждые 2 — 3 г. в специализированные ГЭО.
2. Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости, снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови.
3. Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии).
4. Больные с ХГ в стадии обострения.

Санаторно — курортное лечение показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.

Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик,
Соирме, Трускавец, Ессентуки и др.).

Санаторно — курортное лечение противопоказано больным с хроническим агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.

Диспансеризация:
1. ХПГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина,

АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы — 1 раз в год.

Холецистография — по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия —

1 — 2 раза в год.
2. ХГ умеренной активности — осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 — 4 раза в год. Лечебно — оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.
3. ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) — осмотр 4 раза в год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в год и чаще. Лечебно — профилактические мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.
4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) — осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог — по показаниям.

Клинические и биохимические исследования печени — 4 раза в год и чаще.

Сахар крови и мочи — ежемесячно. Лечебно — профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без гормональной терапии.

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол №_____ от__________

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

методические разработки для преподавателей

Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1997 Г.

Значение темы.

Хронический гепатит является распространённым заболеванием.
Распространённость и особенности течения различных вариантов хронического гепатита являются одной из причин снижения или полной утраты трудоспособности больных. Это определяет социальную значимость проблемы.
Знание вопросов ранней диагностики, правильного лечения, динамического наблюдения, являющихся основой профилактики крайне необходимы участковому врачу — терапевту.

|Учебные цели. |Исходный уровень. |
|(Студент должен уметь.) |(Студент должен знать.) |
| | |
|Уметь определить тактику лечения |Современную классификацию хронических|
|больного хроническим гепатитом. |гепатитов. |
|Уметь дифференцировано назначать |Эти(патогенез ХГ. |
|лекарственные средства в зависимости |Клиническую картину ХГ. |
|от этиологии, активности процесса, |Принципы лечения ХГ. |
|стадии заболевания и возраста |Основные группы лекарственных |
|больного. |препаратов применяемых при лечении |
|Уметь выписывать рецепты. |ХГ. |
|Уметь вести отбор больных на |Общие показания для санаторно — |
|санаторно — курортное лечение. |курортного лечения. |
|Уметь назначать программу | |
|динамического наблюдения больных | |
|хроническим гепатитом. | |
|Уметь работать с медицинскими | |
|документами: амбулаторная карта, | |
|статистический талон, направление на | |
|госпитализацию (выписка из истории | |
|болезни амбулаторного больного), | |
|санаторно-курортная карта. | |

Воспитательные цели.

. Подчеркнуть социальное значение изучаемой темы.
. В ходе занятия воспитывать у студентов принципы медицинской деонтологии.

Место проведения занятия — учебная комната, кабинет участкового врача.

Порядок проведения занятия и расчёт времени.

1. Разбор тематического больного (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус, предварительный диагноз, назначение обследования) — 30 мин.
2. Разбор лечения: определение тактики лечения — стационар, поддерживающие курсы, противорецидивное лечение, долечивание; лечение данного больного —
25 мин.
3. Немедикаментозное лечение: санаторно — курортное, фитотерапия и др. элементы натуротерапии — 15 мин.
4. Динамическое наблюдение больных — 10 мин.

Оснащение занятия.

1. Журнал контроля успеваемости и посещаемости студентов (ведомость).
2. Методическая разработка для проведения практического занятия.
3. Набор карт тест — контроля для выяснения исходного уровня знаний.
4. Инструкция по диспансеризации к приказу № 770.
5. Набор ситуационных задач.
6. Таблицы по данной теме.

Список рекомендуемой литературы.

1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.
2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев,

Э. П. Яковенко, Москва, БПВ, 1996.

Вопросы тест — контроля.

|1. Какие формы ХГ вам известны? |ХПГ и ХАГ. |
|2. В чём отличие ХАГ от ХПГ? |ХАГ имеет склонность к |
| |прогрессированию, характеризуется |
| |более выраженными и тяжелыми |
| |клиническими, биохимическими, |
| |иммунологическими признаками. |
|3. Что является этиологическими |Могут быть вирусы гепатита А, В, ни |
|факторами ХПГ? |А, ни В. |
|4. Что является морфологическим |Портальный гепатит- воспалительная |
|субстратом ХПГ? |круглоклеточная инфильтрация |
| |портальных полей. Поражение |
| |печёночных клеток (дистрофия, некроз)|
| |незначительно или отсутствует. |
|5. Основные симптомы ХПГ. |Небольшой степени увеличение печени и|
| |постоянно или периодически умеренное |
| |2-3 кратное повышение активности АЛТ.|
| |При ХПГ, обусловленном вирусным |
| |гепатитом В, находят НВ-антигенемию. |
|6. Каково начало и течение ХПГ? |Начинается постепенно, возможен |
| |непосредственный переход острого |
| |вирусного гепатита в ХГ. Течение |
| |монотонное, непрогрессирующее. |
|7. Этиологические факторы ХАГ. |Вирусы гепатита В и ни А ни В, а |
| |когда причина ХАГ не выявляется, |
| |патологический процесс связывают с |
| |аутоиммунными факторами. |
|8. Какова морфологическая картина |Воспалительная круглоклеточная |
|ХАГ? |инфильтрация портальных полей, |
| |распространяющаяся на окружающую |
| |паренхиму, что сопряжено с |
| |характерными ступенчатыми некрозами |
| |гепатоцитов на периферии дольки, а |
| |иногда и более распространенной |
| |гибелью их. |
|9. Какова клиника ХАГ? |Начинается остро или постепенно. |
| |Проявления более многообразны и |
| |выражены, чем ХПГ. Характерны |
| |гепатомегалия, спленомегалия, |
| |сосудистые звездочки, носовые |
| |кровотечения и ускорение СОЭ. В |
| |тяжелых случаях — желтуха и асцит. |
| |Аутоиммунным формам ХАГ свойственны |
| |полисистемные симптомы: сыпь, |
| |артралгии, нефропатия и др. В |
| |сыворотке крови — 5-20 ти кратное |
| |увеличение АЛТ и билирубина |
| |(преимущественно связанной фракции), |
| |гипергаммаглобулинемия и понижение |
| |показателей сулемовой пробы. ХАГ, |
| |обусловленный ВГ — НВ антиген. ХАГ — |
| |прогрессирующее заболевание, |
| |приводящее к циррозу печени. |
|Каков биохимический анализ больного с|Билирубин общий — 25 мкмоль/л, прямой|
|ХПГ |15 мкмоль/л, непрямой — 10 мкм/л, |
|(обострение)? |АСТ-0.9 ммоль/л, АЛТ-1,3 ммоль/л, ХЭ |
| |-200 ммоль/л, тимоловая проба-3 ед. |
| |Общий белок -70 г/л. Альбумин — 40 |
| |г/л, альфа1-3,8 г/л, альфа2 — 6,2 |
| |г/л, бетта-5 г/л, гамма-15 г/л. |
|11. Напишите биохимический анализ |Билирубин общий — 48 мкмоль/л, |
|больного с ХАГ. |прямой-26 мкм/л, непрямой-22 мкм/л, |
| |АСТ-3 ммоль/л, АЛТ-4,2 моль/л, ХЭ-165|
| |ммоль/л, тимоловая проба -15 единиц, |
| |общий белок 60 г/л, альбумины 38 г/л,|
| |альфа1-4 г/л, альфа2 — 8 г/л, бетта- |
| |9 г/л, гамма- 21 г/л. |
|Основные принципы лечения ХГ. |Больные ХПГ как правило не нуждаются |
| |в лечении. При хорошем самочувствии |
| |больного рекомендуется лишь исключить|
| |значительное физическое напряжение и |
| |контакт с гепатотропными веществами. |
| |В случае ухудшения биохимических |
| |показателей — стационарное лечение. |
| |Больные ХАГ в период ремиссии |
| |нуждаются в ограничении физической |
| |нагрузки, исключении гепатотропных |
| |вредностей, полноценном питании. |
| |Диетические ограничения — при наличии|
| |сопутствующих заболеваний. Лечение в |
| |период обострения только в |
| |стационаре( глюкокортикоидами и |
| |иммунодепрессантами( а при |
| |необходимости другие медикаменты с |
| |наиме(е( гепатотоксическими |
| |свойствами. |
|Какова схема диспансерного наблюдения| а) ХПГ без сопутствующих поражений|
|больных |желчных путей, без выраженных |
|ХАГ? |астено-вегетативных проявлений |
| |наблюдаются 1 раз в год. Анализ |
| |крови, билирубин, холестерин, АЛТ, |
| |АСТ — 1 раз в год. Режим. Диета. |
| |Санаторно-курортное лечение. |
| |б) ХПГ с сопутствующим поражением |
| |желчных путей, выраженными |
| |астено-вегетативными проявлениями — 2|
| |раза в год. Консультация |
| |невропатолога по показанию. |
| |Исследования те же, дуоденального |
| |содержимого, холецистография — по |
| |показаниям. Лечение сопутствующих |
| |заболеваний и санаторно-курортное |
| |лечение также по показаниям. |
|Напишите схему диспансерного | Наблюдение 3-4 раза в год |
|наблюдения |Клинический анализ крови, бисулемовая|
|больных ХАГ умеренной активности. |проба — 2 раза в год. Холестерин, |
| |АЛТ, АСТ- 1 раз в год по показаниям.|
| |Лечение — режим( диета, |
| |медикаментозное лечение. В стадии |
| |ремиссии — санаторно-курортное |
| |лечение. |
|15. Схема диспансерного наблюдения |без гормональной терапии — 4 раза в |
|больных |год, анализ крови, билирубин, |
|ХАГ высокой активности. |холестерин, АЛТ,АСТ -2 раза в год, |
| |электрофорез на бумаге, сканирование |
| |печени. |
|Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 0,5 раз |
|превышает |Б. В 1,5 раза |
|верхнюю границу нормы при высокой |В. В 4 раза |
|степени |Г. Более чем в 10 раз |
|активности ХГ? |Д. В 5-10 раз |
| | |
| | |
|17. Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 1,5 раз |
|превышает |Б. В 2 раза |
|верхнюю границу нормы при средней |В. В 4-5 раз |
|степени |Г. В 5-10 раз |
|активности ХГ? |Д. Более 10 раз |
|Какой из показателей не характерен |А. Гипергаммаглобулинемия |
|для |Б. Гипер- и дисиммуноглобулинемия |
|мезенхимально — воспалительного |В. Повышение уровня АЛТ, АСТ |
|синдрома при |Г. Повышение показателей тимоловой |
|ХГ? |пробы |
| |Д.Увеличение СОЭ |
| | |
| | |
| | |
|Какой из нижеперечисленных |А. СРБ |
|показателей не |Б. Серомукоид |
|характеризует мезенхимально — |В. Появление ревматоидного фактора |
|воспалительный |Г. Увеличение щелочной фосфатазы |
|синдром при ХГ? |Д. Антитела к субклеточным факторам |
| |гепатоцита |
|Какой из нижеперечисленных |А. Повышение уровня конъюгированного |
|показателей крови |билирубина |
|не характерен для синдрома холестаза?|Б. Повышение уровня щелочной |
| |фосфатазы |
| |В. Повышение уровня холестерина |
| |Г. Гипоальбуминемия |
| |Д. Повышение уровня |
| |гаммаглутамилтранспептидазы |

Решите изложенные задачи.

1. У больного К., 40 лет, выявлены клинические и морфологические данные, свидетельствующие о ХАГ. Предложите примерную схему опроса и обследования с целью выявления этиологического фактора заболевания.
2. У больного М., злоупотреблявшего алкоголем, выявлены клинико- биохимические данные (гепатомегалия, массивный цитолиз, холестаз, желтуха), расцененные как ХАГ. В связи с этим назначена терапия кортикостероидами. На фоне проводимого лечения в стационаре через 3 недели исчезли клинические проявления заболевания. Каково ваше мнение об обоснованности диагноза, тактике ведения больного?
3. Больной Н., 34 лет, обратился с жалобами на слабость, диспептические явления, чувство тяжести в области правого подреберья. Из анамнеза — 2 года назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При обследовании выявлена небольшая гепатомегалия, 2-кратное повышение активности АСТ.

Содержание глобулинов в сыворотке крови 15 г/л. Обнаружен НВ антиген.

Выскажите обоснованное предположение о диагнозе.

Эталоны ответов задач:1.При изучении анамнеза обратить внимание на наличие желтушной формы вирусного гепатита. 2. Для выявления возможности перенесения безжелтушной формы ХГ следует расспросить о контакте с больным
ХГ, переливаниях крови, частых инъекциях, профессиональных факторах заражения. 3. Выяснить частоту и количество употребляемого алкоголя, так как при алкогольном поражении печени может быть типичная клинико- патологическая картина ХАГ. 4. Следует также помнить, что некоторые медикаменты (альфаметилдопа, изониазид, метотрексат и др.,) могут явиться причиной поражения печени. 5. Следует провести исследование на носительство НВ антигена, определить активность ГГТП-маркера алкогольных поражений печени.
. Указанные симптомы, связь их с приемом больших доз алкоголя позволяют думать об остром алкогольном гепатите, о чем свидетельствует быстрая положительная динамика, обусловленная неприменением кортикостероидов, а прекращением употребления алкоголя. В такой ситуации кортикостероидная терапия не только не показана, но и противопоказана.
. Имеется обоснованное мнение (Шерлок) о том, что применение кортикостероидов при алкогольных поражениях печени достоверно повышает риск летальных исходов.
. Наиболее предположительны ХПГ и ХАГ с небольшой активностью. Для уточнения диагноза требуется наблюдение. В случае отсутствия прогрессирования симптоматики в течение 6 месяцев значительно вырастает вероятность ХПГ. Окончательное диагностическое суждение — после проведения пункционной биопсии печени.

Реферат: Автоматизация учета и анализа уровня затрат на крупного рогатого скота

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ульяновская Государственная Сельскохозяйственная Академия

Кафедра информатики

РАБОТА

по дисциплине информационные технологии в экономике

НА ТЕМУ: «Автоматизация учета и анализа уровня затрат на КРС«

 

Выполнила:

студентка 4 курса ССО

экономического факультета

Проверила: Солнцева О.В.

Ульяновск 2010 г.


Содержание

 

Глава I. Теоретическая часть

1.1 Организационно – экономическая характеристика предприятия

1.2 Задачи базы данных

Глава II. Практическая часть

2.1 Схема последовательности выполнения задач БД

2.2 Описание задачи курсовой работы

2.3 Описание запроса

2.4 Описание таблицы базы данных

2.5 Схема базы данных

Список использованной литературы

Глава I. Теоретическая часть.

 

1.1 Организационно – экономическая характеристика предприятия

 

СПК «Свияга» Кузоватовского района Ульяновской области является сельскохозяйственным производственным кооперативом – это коммерческая организация, созданная гражданами для совместной деятельности по производству, переработке и сбыту сельскохозяйственной продукции. СПК «Свияга» организован в 1930 году. СПК формирует собственные средства за счет паевых взносов членов и ассоциированных членов предприятия. Доходов от собственной деятельности, а так же за счет доходов от размещения своих средств в банках, ценных бумаг и т.д. Для осуществления своей деятельности СПК формирует фонды, составляющие имущество предприятия. Так неделимый фонд его составляет 4330 тыс. руб., паевой фонд составляет 302 тысячи рублей.

Органами управления СПК «Свияга» являются: общее собрание членов СПК (собрание уполномоченных), наблюдательный совет, правление и (или) председатель. Решением СМ РСФСР от 13.05.1984 года № 762 – Р колхозу «Свияга» от совхоза «Кузоватовский» передан участок земли общей площадью 1496 га, в том числе: сельскохозяйственных угодий 1478 га, из них пашни 1390 га.

СПК «Свияга» расположен в северо-восточной части Кузоватовского района Ульяновской области. Административно- хозяйственный центр СПК — село Чириково удален от районного центра р.п. Кузоватово на 40 км и на 82 км от областного центра г. Ульяновска.

Агроклиматический район — умеренный, почвенный район — умеренного увлажнения. Сумма температур выше 100 с -230. Абсолютный минимум – 430с, максимум + 380с. Количество осадков (мм) годовое -450, за вегетационный период -234. Высота снежного покрова – 39 см, глубина промерзания почвы – 148 см.

Климат территории Кузоватовского района относится к первому агроклиматическому району Ульяновской области, которая характеризуется умеренно- теплым климатом с достаточным увлажнением. Большой урон сельскому хозяйству приносят суховеи и засухи, которые часто повторяются. Наиболее опасны это майские суховейные ветры южного направления, они вызывают резкое испарение весенние запасы влаги в почве.

Почвенный покров землепользования представлен черноземами 77% от общей площади, пойменные почвы составляют -12%, дерново-карбонатный -5%, серые — лесные -3%. Механический состав преимущественно легко и средне суглинистый. Черноземы – лучшие почвы, с более развитым гумусовым горизонтом 40-64 см и высоким содержанием гумуса до 7,4%, по кислотности — нейтральные.

Рельеф территории СПК представляет собой полого — волнистую равнину. Наиболее пониженной частью рельефа является пойма р. Свияга, которая переходит в склоны водоразделов. Рассеченность овражно-балочной сетью средняя. Наблюдается смыв почв. В целом рельеф хозяйства благоприятен для механизированной обработки почвы.

Землепользование СПК «Свияга» комплектное, мелких размеров с удобным расположением центральной усадьбы. Имеет хорошие дороги и надежные средства связи.

Сбытовыми организациями на предприятии являются: зерно — подсолнечника – Никольский маслозавод, ООО «Сити- Л»- 70 км; молоко – ООО «Вита»- 40 км, Вешкаймский молокозавод 52 км; мяса: молодняк КРС _ Ульяновский мясокомбинат – 82 км, говядина, свинина – население. Транспортные связи с административными центрами и пунктами сдачи сельскохозяйственной продукции осуществляется по дороге административного назначения с асфальтированным покрытием Кузоватово — Солдатская Ташла.

Размеры сельскохозяйственных предприятий и их подразделений – это один из факторов повышения эффективности сельскохозяйственного производства. В крупном хозяйстве имеются большие возможности для применения современной техники, достижений науки и практики.

Важнейшим элементом на предприятии является структура управления, с помощью которой согласовываются различные стороны (техническая, экономическая, производственная, социальная) деятельности предприятий, регламентируются внутрипроизводственные связи, достигается относительно устойчивый порядок служебных взаимоотношений между структурными подразделениями и работниками аппарата. Каждое предприятие самостоятельно определяет свою структуру управления.

В хозяйстве применяется бригадная (двухступенчатая) структура управления. Она широко используется в небольших и средних по размеру хозяйствах. Эта структура имеет ряд преимуществ: экономичность (минимальное количество иерархических ступеней управления); тесная связь между руководителями среднего звена и руководителем предприятия; четкое распределение полномочий между различными руководителями и специалистами.

В условиях исследуемого хозяйства данная управленческая структура является оптимальной, так как предприятие имеет сравнительно небольшие размеры и количество персонала. Непосредственно председателю подчиняется 6 человек, что в пределах нормы, а также процесс управления не усложняется наличием лишних звеньев и ступеней управления.

Организационная структура представляет собой совокупность подразделений хозяйства производственного, вспомогательного культурно-бытового и хозяйственного назначений, осуществляющих свою деятельность на основе кооперации и разделения труда внутри предприятия. К таким структурным единицам относятся отделения, производственные участки, бригады, фермы, звенья ремонтные мастерские, энергетическое хозяйство, строительный цех, складское и сушильно-зерноочистительное хозяйство, подсобные предприятия и промыслы, жилищно-коммунальное хозяйство, детские сады, столовые и т. д.

На предприятии сложилась двухступенчатая организационная структура, которая является наиболее приемлемой для исследуемого хозяйства исходя из его размеров и специализации.

Для более полной характеристики экономической деятельности СПК «Свияга» рассмотрим показатели размера предприятия и производства в таблице 1.

Таблица 1. –Показатели размера предприятия и производства.

Реферат: Актиномикоз

АКТИНОМИКОЗ (ACTINOMYCOSIS)

Актиномикоз (синонимы: лучистогрибковая болезнь; Aktinomykose —нем.; actinomycose — франц.) — хроническая болезнь, вызываемая различными видами актиномицетов. Характеризуется поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей и своеобразным поражением кожи.

Этиология. Возбудители — различные виды актиномицетов, или лучистых грибов. Основными из них являются следующие: Actinomyces israelu, Actinomyces bovis, Actinomyces albus, Ac. violaceus. Актиномицеты хорошо растут на питательных средах, образуя колонии неправильной формы, нередко с лучистыми краями. Патогенны для многих видов сельскохозяйственных и лабораторных животных. В патологическом материале встречаются в виде друз, которые представляют собой желтоватые комочки диаметром 1—2 мм. При микроскопии в центре друз обнаруживается скопление нитей мицелия, а по периферии — колбовидные вздутия. При окраске гематоксилин-эозином центральная часть друзы окрашивается в синий цвет, а колбы в розовый. Встречаются друзы, у которых кайма из колбообразных клеток отсутствует. Актиномицеты чувствительны к бензилпенициллину (20 ЕД/мл), стрептомицину (20 мкг/мл), тетрациклину (20 мкг/мл), левомицетину (10 мкг/мл) и эритромицину (1,25 мкг/мл).

Эпидемиология. Актиномикоз распространен во всех странах. Им заболевают люди и сельскохозяйственные животные. Однако случаев заражения человека от больных людей или животных не описано. Возбудители актиномикоза широко распространены в природе (сено, солома, почва и др.). Актиномицеты часто обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Имеет значение как экзогенный, так и эндогенный способы заражения.

Патогенез. Наиболее частым является эндогенный путь инфекции. Актиномицеты широко распространены в природе, в частности на растениях, могут попадать с растениями в организм и находиться на слизистых оболочках в качестве сапрофита. Переходу актиномицетов из сапрофитического в паразитическое состояние способствуют воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, респираторного и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения актиномицетов образуется инфекционная гранулема, которая прорастает в окружающие ткани. В грануляциях возникают абсцессы, которые, прорываясь, образуют свищи. Поражение кожи имеет вторичный характер.

В образовании нагноений играет роль и вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция. Антигены лучистых грибов приводят к специфической сенсибилизации и аллергической перестройке организма (гиперсенсибилизация замедленного или туберкулинового типа), а также к образованию антител(комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины и др.).

Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода не известна.Он может колебаться в широких пределах и доходить до нескольких лет (от времени инфицирования до развития манифестных форм актиномикоза). Основные клинические формы актиномикоза: 1) актиномикоз головы, языка и шеи;2) торокальный актиномикоз; 3) абдоминальный; 4) актиномикоз мочеполовых органов; 5) актиномикоз кожи; 6) мицетома (мадурская стопа); 7) актиномикоз центральной нервной системы. Актиномикоз относится к первично-хроническим инфекциям с длительным прогрессирующим течением. При разрастании инфильтрата в процесс вовлекается кожа. Вначале определяется очень плотный и почти безболезненный инфильтрат, кожа становится цианотично-багровой, появляется флюктуация, а затем развиваются длительно незаживающие свищи. В гное обнаруживают беловато-желтоватые мелкие комочки (друзы).

Шейно-челюстно-лицевая форма встречается наиболее часто. По выраженности процесса можно выделить глубокую (мышечную) форму, когда процесс локализуется в межмышечной клетчатке, подкожную и кожную формы актиномикоза. При мышечной форме процесс локализуется преимущественно в жевательных мышцах, под покрывающей их фасцией, образуя плотный, хрящевой консистенции инфильтрат в области угла нижней челюсти. Лицо становится асимметричным, развивается тризм различной интенсивности. Затем в инфильтрате появляются очаги размягчения, которые самопроизвольно вскрываются, образуя свищи, отделяющие гнойную или кровянисто-гнойную жидкость, иногда с примесью желтых крупинок (друз). Синюшная окраска кожи вокруг свищей длительно сохраняется и является характерным проявлением актиномикоза. На шее образуются своеобразные изменения кожи в виде поперечно расположенных валиков. При кожной форме актиномикоза инфильтраты шаровидные или полушаровидные, локализующиеся в подкожной клетчатке. Тризма и нарушений процессов жевания не наблюдается. Кожная форма встречается редко. Актиномикозный процесс может захватывать щеки, губы, язык, миндалины, трахею, глазницы, гортань. Течение относительно благоприятное (по сравнению с другими формами).

Торакальный актиномикоз (актиномикоз органов грудной полости и грудной стенки), или актиномикоз легких. Начало постепенное. Появляются слабость, субфебрильная температура, кашель, вначале сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, нередко с примесью крови (мокрота имеет запах земли и вкус меди). Затем развивается картина перибронхита. Инфильтрат распространяется от центра к периферии, захватывает плевру, грудную стенку, кожу. Возникает припухлость с чрезвычайно выраженной жгучей болезненностью при пальпации, кожа становится багрово-синюшной. Развиваются свищи, в гное обнаруживаются друзы актиномицетов. Свищи сообщаются с бронхами. Они располагаются не только на грудной клетке, но могут появиться на пояснице и даже на бедре. Течение тяжелое. Без лечения больные умирают. По частоте торокальный актиномикоз занимает второе место.

Абдоминальный актиномикоз также встречается довольно часто (занимает третье место). Первичные очаги чаще локализуются в илеоцекальной области и в области аппендикса (свыше 60%), затем идут другие отделы толстой кишки и очень редко поражается первично желудок или тонкий кишечник, пищевод.

Брюшная стенка поражается вторично. Первичный инфильтрат чаще всего локализуется в илеоцекальной области, нередко имитирует хирургические заболевания (аппендицит, непроходимость кишечника и др.). Распространяясь, инфильтрат захватывает и другие органы: печень, почки, позвоночник, может достигнуть брюшной стенки. В последнем случае возникают характерные изменения кожи, свищи, сообщающиеся с кишечником. Расположены обычно в пахо-вой области. При актиномикозе прямой кишки инфильтраты обусловливают возникновение специфических парапроктитов, свищи вскрываются в перианальной области. Без этиотропного лечения летальность достигает 50%.

Актиномикоз половых и мочевых органов встречается редко. Как правило, это вторичные поражения при распространении инфильтрата при абдоминальном актиномикозе. Первичные актиномикозные поражения половых органов встречаются очень редко.

Актиномикоз костей и суставов встречается редко. Эта форма возникает или в результате перехода актиномикозного инфильтрата с соседних органов, или является следствием гематогенного заноса гриба. Описаны остеомиелиты костей голени, таза, позвоночника, а также поражения коленного и других суставов. Нередко процессу предшествует травма. Остеомиелиты протекают с деструкцией костей, образованием секвестров. Обращает на себя внимание, что несмотря на выраженные костные изменения, больные сохраняют способность передвигаться, при поражениях суставов функция серьезно не нарушается. При образовании свищей возникают характерные изменения кожи.

Актиномикоз кожи возникает, как правило, вторично при первичной локализации в других органах. Изменения кожи становятся заметными, когда актиномикозные инфильтраты достигают подкожной клетчатки и особенно характерны при образовании свищей.

Мицетома (мадуроматоз, мадурская стопа) — своеобразный вариант актиномикоза. Эта форма была известна давно, довольно часто встречалась в тропических странах. Заболевание начинается с появления на стопе, преимущественно на подошве, одного или нескольких плотных отграниченных узлов величиной от горошины и более, покрытых сначала неизмененной кожей, в дальнейшем над уплотнениями кожа становится красно-фиолетовой или буроватой. По соседству с первоначальными узлами появляются новые, кожа отекает, стопа увеличивается в объеме, меняет свою форму. Затем узлы размягчаются и вскрываются с образованием глубоко идущих свищей, выделяющих гнойную или серозно-гнойную, иногда кровянистую жидкость, нередко с дурным запахом. В отделяемом заметны мелкие крупинки обычно желтоватого цвета (друзы). Узлы почти безболезненны. Процесс медленно прогрессирует, вся подошва пронизывается узлами, пальцы ноги поворачиваются кверху. Затем узлы и свищевые ходы появляются и на тыле стопы. Вся стопа превращается в деформированную и пигментированную массу, пронизанную свищами и полостями. Процесс может переходить на мышцы, сухожилия и кости. Иногда наблюдается атрофия мышц голени. Обычно процесс захватывает только одну стопу. Заболевание продолжается очень долго (10—20 лет).Осложнения. Наслоение вторичной бактериальной инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В далеко зашедших случаях с образованием свищей и характерных изменений кожи диагноз затруднений не представляет. Труднее диагностировать начальные формы актиномикоза.

Некоторое значение для диагностики имеет внутрикожная проба с актинолизатом. Однако во внимание следует принимать лишь положительные и резко положительные пробы, так как слабоположительные внутрикожные пробы часто бывают у больных с заболеваниями зубов (например при альвеолярной пиорее). Отрицательные результаты пробы не всегда позволяют исключить актиномикоз, так как у больных с тяжелыми формами они могут быть отрицательными вследствие резкого угнетения клеточного иммунитета, они всегда отрицательны у ВИЧ-инфицированных. Выделение культуры актиномицетов из мокроты, слизистой оболочки зева, носа не имеет диагностического значения, так как актиномицеты нередко обнаруживаются и у здоровых лиц. Диагностическое значение имеет РСК с актинолизатом, которая бывает положительной у 80% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет выделение (обнаружение) актиномицетов в гное из свищей, в биоптатах пораженных тканей, в друзах, в последних иногда микроскопически обнаруживаются лишь нити мицелия. В этих случаях можно попытаться выделить культуру актиномицетов путем посева материала на среду Сабура.

Актиномикоз легких необходимо дифференцировать от новообразований легких, абсцессов, других глубоких микозов (аспергиллеза, нокардиоза, гистоплазмоза), а также от туберкулеза легких. Абдоминальный актиномикоз приходится дифференцировать от различных хирургических заболеваний (аппендицита, перитонита и пр.). Поражение костей и суставов—от гнойных заболеваний.

Лечение. Лучшие результаты дает сочетание этиотропной терапии (антибиотики) и иммунотерапии (актинолизат). При шейно-челюстно-лицевой форме назначают внутрь феноксиметилпенициллин по 2 г/сут и при длительности курса не менее 6 нед. Можно также назначать тетрациклин в больших дозах (по 0,75 г 4 раза в день в течение 4 нед или по 3 г в сутки лишь в первые 10 дней, а затем по 0,5 г 4 раза в сутки в течение последних 18 дней). Эритромицин назначают по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 нед. При абдоминальных формах и при актиномикозе легких назначают большие дозы бензилпенициллина (10000000 ЕД/сут и более) внутривенно в течение 1—1,5 мес с последующим переходом на феноксиметилпенициллин в суточной дозе 2—5 г в течение 2—5 мес. При наслоении вторичной инфекции (стафилококки, анаэробная микрофлора) назначают длительные курсы диклоксациллина или антибиотики тетрациклиновой группы, при анаэробной инфекции — метронидазол. Для иммунотерапии актинолизат можно вводить подкожно или внутрикожно, а также внутримышечно. Под кожу и внутримышечно вводят по 3 мл актинолизата 2 раза в неделю. На курс 20—30 инъекций, длительность курса 3 мес. При абсцессе, эмпиеме проводят хирургическое лечение (вскрытие и дренирование). При обширных повреждениях легочной ткани иногда прибегают к лобэктомии. Из антибиотиков наиболее эффективными являются тетрациклины, затем идут феноксиметилпенициллин и менее эффективен эритромицин. Резистентных к этим антибиотикам штаммов актиномицетов не встречалось.

Прогноз. Без этиотропного лечения прогноз серьезный. При абдоминальном актиномикозе умирало 50% больных, при торакальном погибали все больные. Относительно легче протекал шейно-челюстно-лицевой актиномикоз. Все это обусловливает необходимость ранней диагностики и начала терапии до развития тяжелых анатомических повреждений. Учитывая возможность рецидивов, реконвалесценты должны находиться под длительным наблюдением (6—12 мес).

Профилактика и мероприятия в очаге. Гигиена полости рта, своевременное лечение зубов, воспалительных изменений миндалин и слизистой оболочки полости рта. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводят.

Реферат: Ответы на билеты по курсу основы предпринимательства программы бакалавр менеджмента

1) Понятие предпринимательства
П.- инициативная, самост-ная деят-ть граждан и их объединений, направленная на получение прибыли.
17век. Предприниматель – чел, заключающий с государством контракт на выполнение работ/поставку товара и берущий на себя фин. риск.
18 век. Пред-ль – чел, действ-щий в усл. Риска, планирующий, организующий, владеющий преприятиями.
Бенкт Карлофф. Пред-ль – чел, способный понять струк-ру потребностей и сочитать понимание со знаниями в обл. упр-ния приозв-вом в целях создания благ. Он способен творчески решать задачи соглас-ния потреб-тей с произв. ресурсами, имеет капитал, энергию, несет расходы на орган-цию бизнеса.

2) Предпринимательство, как процесс:
1 – поиск и оценка новой идеи
2 – выработка плана ее реализации
3 – поиск необходимых ресурсов
4 – управление созданным предприятием.

1
Надо определить: риск/прибыль нового бизнеса рынок для реализации бизнеса конкурентов ценность бизнеса для рынка продолжительность ведения бизнес согласование возможностей нового бизнеса с предпринимательскими знаниями

2 разработка бизнес-плана

3 определение потребности в ресурсах оценка имеющихся ресурсов определение поставщиков выраб-ка стратегии взаим-вия с пост-ми

4 разработка стиля управления внедрение системы контроля разраб-ка организационных процедур осущ. анализа сильн/слаб. сторон препр-тия, возм-тей и угроз ведения бизнеса определение факторов успеха

3) Понятие и классификация фирм
Фирма –организ.-хозяйственная единица, осущ. предпринимат. деят-ть, преслед- щая коммерч. цели и польз-ся правами юрид. лица.
Фирма имеет в свем составе одно или неск. предприятий, специализир. на конкретных видах деят-ти (произв-во продукции, оказ. услуг), а также функциональные подразделения, осущ. управленч. деятельность.
Фирма – общее наименование для всех принадлежащих компании предпр-тий.
Юридич. лицо – организ-я, кот. обладает определенными признаками (имеет обособленное имущ-во, отвечает им по своим обязат-вам, может от своего имени приобретать имущ./неимущ. права, нести обязанности, м.б. истцом и ответчиком в суде, имеет баланс) юридич. лица коммерческие некоммерческие организации, преслед. фонды, ассоц-ции, извлечение прибыли в учреждения. кач. осн. цели своей деятельности
Классификация фирм:
По виду хоз. деят-ти: промышленные сельскохозяйственные транспортные туристические торговые консалтинговые
1. производственные (осущ. осн. фаза производ-го цикла, пр-во продукции/услуг
1. коммерческие (операции по купле-продаже услуг/товаров)
1. финансовые (обмен стоимостей, проникает и в производ-ную, и в коммерч, но м. б. самостоятельным – консалтинг)
По размеру:
6. малые (средн. уровня рент-ти – поровну
Ведение дел в полном товариществе: каждый товарищ может действовать от имени товарищества, но договором м.б. установлено: совместное ведение дел (для проведения сделки нужно согласие остальных) ведение дел одним или неск. тов-ми (остальные м. сов-ть сделки по доверенности уполномч. лиц) пол. тов-щи не может совершать от своего имени и от имени 3-го лица сделки, однородные со сделками тов-ва без согласия остальных
При нарушении правил тов-во вправе требовать возмещение убытков или передачи получ. прибыли тов-ву.
Выбытие партнеров: при заявлении не менее, чем за 6 месяцев, если тов-во учреждено без указания срока по единогласному решению остающихся если тов-во было создано на опред срок, то выход – только по уважительной причине.
При выходе ему уплач. доля, (пропорц-я вкладу) по балансу на момент выбытия или в натуре по согл.
При выходе участник продолжает нести отв-ть в течение 2-х лет.
Участник может передавать свою долю другому уч-ку или 3 лицу с согласия др. участников.
Участниками п.т. могут быть индивид. предпр-ли и/или коммерческие организации.
Лицо м.б. полным тов-щем только в одном тов-ве.

Товарищество на вере (коммандитное)

-входят не менее, чем 1 п.т. и 1 вкладчик.
Вкладчики не приним. участия в предприн. деят-ти и несут риск в пределах вклада.
Наимен-ние тов-ва –должно включать указ-е на форму орган-ции бизнеса, а также имена всех п.т., либо одного из них &Со.
Учредит. документы: — учред. договор, подпис. всеми п.т. В нем содерж. сведения о составе, данные о размерах, сроках и порядке внесения вкладов вкладчиками и отв-ти за их соблюдение.
Особенности управления:
1. осуществляется полными товарищами
1. вкладчики не вправе уч-ть в управлении и ведении дел тов-ва, а так же оспар-ть действия п.т.
1. аналогично полн. тов-ву
Права участников-вкладчиков:
1. получ. инф. о деят-ти тов-ва
1. принимать уч-тие в распред. прибыли (с учетом степени участия в управлении деламии характера пределов ответ-ти)
1. фиксир-ся порядок опред-я доли приб., кот. распред. между вкладчиками.
При ликвидации т-ва вкладчики имеют преимущ-ва на получение вкладов перед полными товар.
Выбытие вкладчиков:- по окончании фин. года.
Вкладчик м. передавать свою долю др.участнику тов-ва или 3 лицу без ограничений
Товарищ-во на вере- позволяет расширить источники финансир-я бизнеса за счет привлечения капиталов вкладчиков, для кот. создаются более мягкие усл- я ведения бизнеса с т.з. ответст-ти и ликвидности инвестиций (передача, продажа своей доли в склад-м капитале)
|Полное |Товарищ-во |
|товар-во |на вере |
|Сложность создания |
| |выше |
|Контроль |
| |сужение |
| |возмож-тей |
|Источники финансирования |
| |расширяются |
|Ответственность |
|разделение |+огр. отв-ть|
|отв-ти |уч-ков |
|Управление деятельностью |
|возм-ти для более высокой|
|спец-ции в упр-нии в рез.|
|разделения полном. между |
|партнерами и исп. их |
|сложив-ся структур |
|упр-ния |
| |одинаковое |
|Распределение прибыли |
|в соотв. с принятым |
|порядком |
|Ликвидность инвестиций |
|выход из |наличие |
|бизнеса в |ограничений|
|жестко | |
|огранич. | |
|порядке | |
|Конфиденциальность |
| | |
|Продолжит-ть жизненного |
|цикла |
|- созд-тся усл-я для |
|более продолжит. сущ-ния |
|бизнеса |
|- возм-ть выхода из |
|бизнеса и необх-ть |
|выплаты части имущ-ва в |
|соотв. с долей сохрааняют|
|неопред-ть сущ-ния |
|вероятность |недостаточн|
|личного |о четкое |
|конфликта |разграничен|
|между |ие ответ-ти|
|партнерами |в упр-нии |
| |

Способ расширения прибылей:
Пропорционально вкладам, непропорционально вкладам (ноу хау),комбинированный (ФРГ) до среднего уровня рентабельности – пропорционально вкладам, выше – поровну.

10,11,12) Хозяйственные общества
-объединения капиталов, не треб. непосредственного участия собственников в приложении капитала к процессу воспроизводства.
Созд-тся спец. органы, осущ. управление, вып. представительские функции, контроль оперативной деятельности.

ООО
-общ-во, учрежденное одним или неск. лицами, уставной капитал кот. разделен на доли в размерах, согласно учредит. док-там.
Его участники не отвечают по обязательствам и несут риск убытков в пределах стоимости своих вкладов
— не м. б. создано другим АО, сост. из 1 лица

Учредительные документы
1.Учредительный договор (если не 1 учред.)
2.Устав – утверждается учредителями

Сведения в учредительных документах: наименование местонахождение состав/компетенция органов управления порядок принятия управленч. решений размер уставного капитала размер долей каж. из участников размер, состав, сроки, порядок внесения вкладов и ответ-ть за их соблюдение

Управление ООО:
Общ. собр. участников – высш. орган упр-ния.
Его компетенция: изменение устава, размера уст. капитала образ-ние исполнит. органа упр-ния, прекращение его полномочий утвержд-е годовых отчетов и бух. балансов, распределение приб./убытков избрание ревизионной комиссии/ревизора реорганизация/ликвидация общества

Исполнительные органы:
— м.б. коллегиальными или единогласными
— осущ. текущ. руководство деят-тью общ-ва и подотчетен в своей деят-ти общему собранию
— члены исполнит. органа м.б. избраны не из числа участников общества

Выбытие участников
— в любое время, независ. от других
— выплата стоим-ти (выдача в натуре) части имущества соотв. доле участ-ка – по уставу
— можно передавать свою долю др. уч-ку об-ва
— если не запрещено уставом, то –3-му лицу

Преимущества ООО: возм-ть постр-ния гибкой сис-мы управления гибкие отношения между партнерами (!!!) возможно расширение/сужение прав отд. участников (можно предусм-ть возм-ть доп. взносов в устав. капитал для отд. участников без изменения соотв. долей) на участников м.б. возложены доп. обязанности в части оказания услуг др. участникам, омена инф-цией, объед-ние каналов (предоставление каналов) не обязаны публично отчитываться защищены от поглощения.
Limited liability

Недостатки ООО: огранич. источники финансир-я т.к. оганиченное число участников отсутсвие предпосылок для фин. устойч-ти общ-ва (своб. выход партнеров из бизнеса) длительный процесс принятия решений собственники отчуждены сужение контроля ведения бизнеса

13,14,15) Акц. общества, акции
Акция –доля собств-ти АО, документ, подтверждающий, что его владелец явл. собственником опред части дохода
АО несет ответ-ть по своим обязат-вам всем принадлежащим ему имущ-вом и не отв. по обязат-вам акционеров
Акц-ры не отвеч. по обязат-вам АО и несут риск убытков в пределах стоим-ти принадлеж. им акций
ИСКЛЮЧЕНИЕ: если банкротство АО вызвано действиями (бездействием) лиц (в т. ч. акционеров,имеющих право давать обязательные для АО указания или иным образом имеющих возм-ть опред. его действия) то на этих лиц при недостаточности имущества АО м.б. возложена субсидиарная ответственность по обяз-вам АО.

Открытое АО
Акц-ры вправе отчуждать свои акции без согласия др. акционеров.
ОАО может проводить как открытую, так и закрытую подписку. если она предусмотрена уставом и решением общего собрания о размещении доп. акций.
Закрытая подписка – акции распред. среди учредителей и иного круга лиц

Закрытое АО
Акционеры имеют преимущ-ное право приобретения акций, продаваемых др. акционерами в порядке, устан-м уставом

Приоритетность продажи акций в ЗАО
Акционеры – по цене предложения со стороны влад-ца
Само АО –
Любое лицо – по любой цене, согласие акционеров не обязательно
Открытая подписка (среди неогранич. коруга лиц) не допускается

Акции:
1. ЛИЧНЫЕ – дают право на участие в управлении, оспаривание решений АО, получение информации об АО
2.ИМУЩЕСТВЕННЫЕ – право на дивиденды, долю в случае ликвидации АО, приобр- ние акций послед-х эмиссий

Реестр
Держателем реестра акц-в является либо само АО, либо регистратор(>500), при этом АО несет ответ-ть за держание и ведение реестра
Ведение реестра начинается не позднее месяца с момента гос. регистрации АО.
Лицо, зарегистрир-ное в реестре обяз. инф-ть держ-ля об изменениях
По треб акционера держатель обязан дать выписку

Преимущества именных ценных бумаг
Для АО:
1. Безопасность, контроль состава акцион-в в АО
1. Иногда огранич. свободу акционеров
1. Снижают риск враждебного поглощения
Для акционеров:
1. Более полно реализуют права акционеров
1. Гос-во м. реализ-ть функции антимоноп. регулир.
1. Предотвращение коррупции, усиление контроля выплаты налогов.

Распределение имущества:
Кредиторам
Выкуп акций по треб. акционеров в случ, предусмотренных законом
Выплатцы начисленных, но не выплаченных ранее д-дов по привелег-м акциям.
Выплаты ликвидационной ст-ти по привелегир-ным. акциям.
Распред-е имущ-ва между влад-цами обык. акций и всеми типами привелег-х акций.

Выкуп акций обществом
Влад-цы голос-х акций могут треб. выкупа всех (части) принадлеж-х им акций в сл. принятия решений: о реорганизации общества о совершении круп. сделки об изменении устава, касающимся их прав если они голосовали против или не голосовали вообще. Выкуп осущ. по рыноч. стоимости без учета ее изменения в рез. принятых решений.

Определение рыночной стоимости имущества т.е. цены, по кот. продавец, имеющий полную инф-цию о стоим-ти имущ-ва и не обязанный его прод-ть, согласен его продать,а покуп-ль — купить
Рыночная ст-ть определяется решением совета директоров, кроме случаев, когда она опред. судом.
Члены совета, заинт. в сделке в опред-нии не уч-т
При выкупе акций к оценке привлек-тся аудитор. Если оценивается ст-ть акций, то учитывается размер чистых активов, цена покупателя и др.

Преимущ. право приобретения акций и ц. бумаг
— предост. акционерам, владельцам голос-х акций в кол-ве, пропорц-м числу принадлеж-х им гол. акций
В случае размещения доп. акций по открытой подписке и оплаты их деньгами, общее собрание м. принять решение о неприменении данного преимущ. права на срок не более 1 года.

Выпуск ценных бумаг
Облигация – ц. б., удостов право влад-ца треб-ть ее погашения (выплату номин. стоимости и %). Усл. и сроки погашения огов-ся в решении о выпуске.

Облигации выпускаются
21. под залог имущ-ва АО
22. под обеспечение 3-х лиц
23. без обеспечения на 3 год после утверждения 2-х годовых балансов.
Облигации могут выпускаться конверт-ми в акциях. Сумма номиналов выпущенных облигаций для защиты интересов держ-лей огранич (=< уст. капит) Аналогич. ограничение действ-т по привелег. акциям, кот. не м.б. выпущены на сумму
>25% У.К.

Уставной капитал: сост. из номин. стоим-ти акций, приобретенных акционерами и опред. минимум имущ-ва АО, гарантир. интересы его кредиторов. При учреждении АО все акции размещаются среди учредителей. Кол-во и номинал размещенных акций каж. категории опред-тся уставом.

Размер уставного капитала
ОАО>=1000 миним. зарплат / ЗАО>=100 МРОТ

15) Акции
ОБЫКНОВЕННЫЕ (простые): одинаковый номинал и права фиксированный набор прав (голосующие, дивиденд заранее не определен) ликвидационная стоим-ть заранее не опред-на
ПРИВИЛЕГИРОВАННЫЕ: м.б. нескольких типов (в каж. типе – одинаковый номинал и набор прав) суммарный номинал

Реферат: Политические партии России в начале XX в.

Политическая партия – наиболее активная и организованная часть общественного слоя или класса, выражающая его интересы.

Особенности формирования политических партий

Формирование системы политических партий России происходило в условиях общенационального политического кризиса. Во время предреволюционной ситуации 1903-1904 гг. активизировалось либеральное движение, продолжалось создание политических партий в национальных районах.

Наиболее интенсивно процесс образования партий развернулся после принятия Манифеста 17 октября 1905 г., давшего формальное основание функционированию многопартийной системы. В России возникло и существовало около 100 партий.

Типология многопартийной системы включала в себя такие основные типы партий:

— консервативные, выступавшие за сохранение самодержавной системы;

— консервативные либералы «октябристского типа»;

— либералы или конституционные демократы;

— народники;

— социал-демократы.

Консервативные партии: объединяющим центром консервативного течения являлся «Союз русского народа», партия монархическая, националистическая, основная сила крайне правых сил. Это была массовая организация численностью до 400 тыс. членов. Социальный состав отличался разнородностью: помещики, духовенство, мелкая буржуазия, рабочие и др. Среди руководителей Союза были преподаватели, врачи, юристы, инженеры, ученые. Лидеры А.И. Дубровин, Б.М. Пуришкевич, Н.Е. Марков. Центральные издания — «Русское знамя», «Московские ведомости». В основе идеологии лежала формула «православие — самодержавие – народность. В политическом плане характерно выдвижение принципов абсолютной единоличной власти, национализм, антисемитизм. В аграрном вопросе крайне правые ограничивались требованием продажи крестьянам пустующих государственных земель, развития аренды и улучшения кредита.

К консервативным либералам, правому флангу российского либерального движения относились «Союз 17 октября», Партия правого порядка, торгово-промышленная партия, Прогрессивно-экономическая партия и др. Ведущая партия этого направления — «Союз 17 октября». Название в честь Манифеста 17 октября 1905 г. — по мнению октябристов, вступление России на путь конституционной монархии. — сложился в 1907 г. и насчитывал 75-77 тыс. членов. По социальной природе союз был партией служилого дворянства и крупной, частично «одворяненной» торгово-промышленной и финансовой буржуазии, поддержки в широких массах города и деревни не имел. Лидеры — А.М. Гучков, М.В. Родзянко, Д.Б. Шипов. Печатные органы «Голос Москвы», «Слово». Программа предусматривала сохранение единой, неделимой России, сильной конституционной монархии. Октябристы отстаивали реформистский путь, добивались уравнения крестьян с другими сословиями, облегчения выхода из общины, отчуждения за выкуп части помещичьих земель, допускали экономические стачки, профсоюзы.

Из манифеста от 17 октября 1905г.

Даровать населению незыблемые основы гражданской свободы на началах действительной неприкосновенности личности, свободы совести, слова, собраний и союзов.

Привлечь к участию в думе те классы населения, которые ныне совсем лишены избирательных прав.

Установить как незыблемое правило, чтобы никакой закон не мог воспринять силу без одобрения Государственной думой.

Коституционно-демократическая партия (кадеты) организационно оформилась в 1905 г., была левым крылом российского либерализма. Близкими к ней были Партия демократических реформ, демократический Союз конституционалистов, Украинская либеральная партия, Польская прогрессивно-демократическая партия, Еврейская либеральная партия и др. Партия кадетов насчитывала 50-55 тыс. членов. В ее состав входил цвет русской интеллигенции, часть либерально настроенных помещиков, средняя городская буржуазия, служащие, врачи и др. В период революции 1905 — 1907 гг. в местных организациях было много представителей «социальных низов». Лидеры — П.Н. Милюков, В.А. Маклаков, В.Д. Набоков, братья Долгорукие. Основные издания — «Речь», «Вестник партии народной свободы», программа предусматривала установление конституционной парламентской монархии, буржуазные свободы, 8-часовой рабочий день, право на стачки, профсоюзы, государственное страхование, свободу языков, вероисповедания, наделение малоземельных крестьян за счет государственных и отчужденной части помещичьих земель по рыночной цене.

Неонародники были представлены партией социалистов-революционеров (П.С. Р) (эсеров). Партия социалистов-революционеров (эсеров) сложилась в 1902 г. На основе объединения неонароднических кружков. Рупором партии стала нелегальная газета «Революционная Россия». Своей социальной опорой эсеры считали крестьян, однако состав партии был преимущественно интеллигентским. Лидером и идеологом эсеров был В.М. Чернов, П.А. Гершуни. В их программе предусматривалась экспроприация капиталистической собственности и реорганизация общества на коллективных, социалистических началах, введение 8-часового рабочего дня и демократических свобод. Главная идея эсеров заключалась в «социализации земли», т.е. уничтожении частной собственности на землю, передачи ее крестьянам и разделе между ними по трудовой норме. Тактикой борьбы эсеры избрали террор. «Боевая организация партии эсеров» во главе с Г.А. Гершуни провела ряд покушений на министров и губернаторов, убила генерал-губернатора Москвы великого князя Сергея Александровича и др. Путем террора эсеры пытались разжечь революцию и устрашить правительство.

К социал-демократам относились РСДРП, Армянская партия «Гнчак», социал-демократические партии Литвы, Финляндии, Украины, Бунд, Поалей-Цион. Ведущей среди них была РСДРП (Российская социал-демократическая рабочая партия), сформировавшаяся в 1898-1903 гг. на базе марксистских организаций. Численность к весне 1903 г. — 25,6 тыс. членов. В 1906 г. в партию влились польские, литовские, латышские социал-демократы, Бунд и ее численность составила около 100 тыс. РСДРП отличалась мощной разветвленной сетью в губерниях. В организационном плане для партии характерна большая связь с городскими социальными структурами, чем с крестьянами. Лидеры партии — Г.В. Плеханов, В.И. Ленин, Ю.О. Мартов. Программа предусматривала низвержение самодержавия, созыв Учредительного Собрания, установление демократической республики, обеспечение демократических свобод, уничтожение сословий, право наций на самоопределение, широкую автономию, всеобщее вооружение народа, отделение церкви от государства. Особо выдвигались требования, направленные на защиту интересов рабочих и крестьян. После 1903 г. произошел раскол РСДРП на большевиков и меньшевиков («мягких марксистов»).

Революционно-радикальные партии

Первые социал-демократические партии начали возникать в 80-90-х годах XIX в. в национальных районах России: Финляндии, Польше, Армении. В середине 90-х годов в Петербурге, Москве и других городах образовались «Союзы борьбы за освобождение рабочего класса». Они установили связь с бастующими рабочими, но их деятельность была прервана полицией. Попытка создать Российскую социал-демократическую рабочую партию на съезде 1898 г. не имела успеха. Ни программа, ни устав не были приняты. Делегаты съезда были арестованы.

Новая попытка сплотиться в политическую организацию была предпринята Г.В. Плехановым, Ю.О. Цедербаумом (Л. Мартов), В.И. Ульяновым (Ленин) и др. С 1900 г. они начали издавать за границей нелегальную политическую газету «Искра». Она объединила разрозненные кружки и организации. В 1903 г. на съезде в Лондоне были приняты программа и устав, оформившие образование Российской социал-демократической рабочей партии (РСДРП).

В программе предусматривалось два этапа революции. На первом — программа-минимум — реализация буржуазно-демократических требований: ликвидация самодержавия, ограничение рабочего дня 8 часами; введение всеобщего, равного, прямого избирательного права и других демократических свобод; возвращение крестьянам отрезков и предоставление им права свободного распоряжения землей; отмена выкупных платежей, возвращение крестьянам сумм, взятых в форме выкупных и оброчных платежей. На втором — программа-максимум — осуществление социалистической революции и установление диктатуры пролетариата.

Однако идейные и организационные разногласия раскололи партию на большевиков (сторонников Ленина) и меньшевиков (сторонников Л. Мартова).

Большевики стремились превратить партию в узкую организацию профессиональных революционеров. Введение в программу идеи диктатуры пролетариата обособило их от других общественно — демократических течений. В понимании большевиков диктатура пролетариата означала установление политической власти рабочих для построения социализма и в будущем бесклассового общества. В.И. Ленин стал признанным теоретиком и политическим вождем большевиков. Меньшевики не считали Россию готовой к социалистической революции, выступали против диктатуры пролетариата и предполагали возможность сотрудничества со всеми оппозиционными силами. Несмотря на раскол, РСДРП взяла курс на разжигание рабоче-крестьянского движения и подготовку революции.

До своего II съезда, состоявшегося в Брюсселе и Лондоне летом 1903 г., РСДРП не имела официально утвержденной партийной программы и устава, а также Центрального Комитета (три члена ЦК, избранные на I съезде РСДРП в Минске, вскоре были арестованы полицией, и с тех пор ЦК не воссоздавался). При этом социал-демократическая работа велась довольно кустарно, организации различных районов страны действовали разобщенно, вяло, часто подвергались полицейским репрессиям.

Большую роль в их сплочении и выработке единой партийной линии сыграла издававшаяся за границей с декабря 1900 г. газета «Искра».

«Искра» стала идейно-организационным центром РСДРП, объединила действия эмигрантских и российских партийных организаций, обеспечила победу «политиков» над «экономистами», выработала проект программы партии и подготовила созыв II съезда РСДРП. Но к концу его работы, в ходе обсуждения организационных вопросов и выборов центральных органов партии, делегаты раскололись на сторонников Ленина, оказавшихся в незначительном большинстве и получивших название большевиков, и сторонников Мартова — так называемых меньшевиков.

В дальнейшем между большевиками и меньшевиками возникли также разногласия по вопросам тактики. К весне 1905 г. обе фракции фактически превратились в самостоятельные революционные партии: большевики провели свой съезд в Лондоне, а меньшевики ответили на него конференцией в Женеве; большевики издавали газету «Вперед», а меньшевики — «Искру» и т.д. Но под влиянием революции позиции большевиков и меньшевиков сблизились, что позволило им весной 1906 г. провести в Стокгольме объединительный съезд. Однако после спада революционной волны стало ясно, что достигнутое с таким трудом единство носит в значительной мере формальный характер. В 1912 г. пути большевиков и меньшевиков снова — и теперь уже окончательно — разошлись, и в 1917 г. в России официально оформились две марксистские рабочие партии — РСДРП (большевиков) и РСДРП (объединенная), где сосредоточилась большая часть меньшевиков.

Судьба неонароднического течения в России складывалась трудно и драматично. Путь от «Народной воли» к Партии социалистов-революционеров (эсеров) занял около 20 лет. Возрождение народнических организаций в эмиграции и в самой России началось в 90-х гг. XIX в. Они были тогда малочисленны, оторваны от рабочих и крестьянских масс, объединяли в основном радикально настроенную интеллигенцию. Эсеровская альтернатива марксизму теоретически была еще не разработана, хотя для решения этой задачи уже интенсивно работали В.М. Чернов, А.В. Пешехонов и другие.

Таким образом, к началу первой русской революции в стране были созданы или находились в процессе формирования политические партии, представлявшие интересы различных социальных слоев общества. Особенности системы политических партий России в начале XX в. были следующими:

ни помещики, ни деловая торгово-промышленная буржуазия, ни крестьянство не имели в то время «своих», выражавших их интересы партий

не было правительственной (в западном понимании) партии, поскольку Совет министров назначался не Думой, а лично царем и все российские партии в той или иной мере находились в оппозиции правительству, критикуя его политику либо слева, либо справа

ни одна российская политическая партия до февраля 1917 г. не прошла испытания властью

слабым местом политической системы России начала XX в. был механизм функционирования многих партий (нелегальный или полулегальный)

в Государственной думе были представлены далеко не все партии, особенно национальные

крестьянская Россия, российская «глубинка» была слабо охвачена процессом партийно-политического строительства, который шел в основном в административных и промышленных центрах страны.

Однако, несмотря на специфику образования как общероссийских, так и национальных политических организаций, партии возникали и развивались в русле общих закономерностей. Тем самым было положено начало многопартийности в России.

Реферат: Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.517–06:616.72–002.248– 06:616.71–007.234

ВАКІРЯК Наталія Петрівна

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ ІЗ УРАХУВАННЯМ СТАНУ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

14.01.20 — шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ

2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Галникіна Світлана Олександрівна,

Тернопільський державний медичний університет ім І.Я. Горбачевського, професор курсу дерматовенерології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Буянова Олександра Василівна,

Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри шкірних і венеричних хвороб;

кандидат медичних наук, доцент

Корольова Жанетта Валентинівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент кафедри дерматовенерології.

Захист відбудеться 5 червня 2008 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01023, м.Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 5 травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Г. СВИРИД

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Псоріаз – один з найпоширеніших, хронічно рецидивуючих дерматозів. За даними експертів ВООЗ, у світі нараховують близько 200 мільйонів хворих на псоріаз і кількість їх постійно зростає. Віднедавна спостерігають зростання важких, рефрактерних до фармакотерапії, іноді інвалідизуючих форм дерматозу, що впливають на якість життя пацієнтів, призводять до стійкої втрати працездатності [Дащук А.М., 1999; Романенко К.В., 2004; Буянова О.В., 2005; Christophers E, 2006]. Цим визначається не лише медична, а й соціальна значущість даної проблеми. Серед важких форм псоріазу особливе місце посідає його артропатичний різновид.

Артропатичний псоріаз (АП) є однією з найважчих форм псоріазу і на сьогодні розглядається як системний хронічний прогресуючий неінфекційний запальний процес опорно-рухового апарату в осіб, у яких виявляють клініко-гістологічні ознаки цього дерматозу [J. Brockhank, D. Gladman, 2002]. Оскільки АП виникає, зазвичай, у молодому віці, частіше – в чоловіків, призводить до тривалої втрати працездатності та інвалідизації частини хворих (до 30 %), то медико-соціальна значущість вивчення цієї патології набуває вагомого значення [О.П. Комов, А.А. Харитонов, 1987; М.В. Герасимова, 1981; В.Г. Коляденко, О.А. Бурянов, В.П. Кваша, 2003].

Незважаючи на порівняно високу поширеність захворювань опорно-рухового апарату у хворих на псоріаз, діагностика та лікування їх для практичних лікарів залишається складною проблемою. Причинами цього є різноманітність клінічних форм кістково-суглобового синдрому, відсутність єдиних діагностичних критеріїв та міжнародної класифікації, які б допомогли окреслити цю патологію в диференційному та діагностичному аспектах серед інших артритів [Г.М. Беляев, П.П. Рижко, 2005]. До 60 % дебюту захворювання не діагностується. Поряд із цим від ранньої діагностики та адекватного лікування залежать наслідки хвороби, попередження ускладнень і працездатність хворого.

З появою нових методів діагностики стану кісткової тканини за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії, з’явилися можливості для проведення комплексних досліджень з визначенням закономірностей змін мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у пацієнтів з АП з метою розробки оптимальних схем профілактики і лікування цього патологічного стану [С.І. Сміян, О.М. Масик, 2001]. Особливий інтерес представляє вивчення зв’язку між розвитком запалення й остеопорозу при АП та дослідження біохімічних маркерів кісткової резорбції та хрящової деструкції [В.В. Бадокин, 1993].

Одним з найпоширеніших механізмів деструкції мембранних структур є посилення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), яке має вагоме патогенетичне значення в розвитку псоріазу [С.А. Исаков, 2004; Т.В. Копытова, 2006.; В.Г. Коляденко, B.I. Степаненко, Т.П. Коржова, 2001; Я.Ф. Кутасевич, О.І. Олійник, О.П. Медвєдєва та співав., 2002; Б.Т. Глухенький, 2003]. Посилення ПОЛ та зниження активності антиоксидантної системи (АОС) зумовлює значну зміну фізико-хімічних властивостей мембран, що супроводжується підвищенням їх проникності та виходу ферментів із субклітинних структур [Харитончук О.Л., 2002]. Універсальний по суті, синдром ендогенної інтоксикації (ЕІ) здатен негативно впливати на перебіг псоріатичного процесу та якість життя пацієнтів і, водночас, слугувати маркером ефективності лікування [Н.К. Никулин, Л.Н. Химкина, Т.В. Копытова, Г.А. Пантелеева, 2006]. Таким чином, вивчення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи крові, своєчасне виявлення ЕІ та її адекватна корекція дозволили б попередити розвиток системного синдрому та уникнути багатьох негативних наслідків.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідницької роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського «Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування» (Державний реєстраційний номер: 0101U00315). Автор є виконавцем дослідження.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові шляхом включення в комплексну терапію серти та форкалу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу артропатичного псоріазу залежно від активності запального процесу, вираженості шкірних проявів.

2. Оцінити інтенсивність синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації залежно від активності запального процесу у хворих на артропатичний псоріаз.

3. Проаналізувати кількісні показники маркерів деструкції хрящової та кісткової тканини залежно від активності запального процесу та структурно-функціонального стану кісткової тканини.

4. Дослідити мінеральну щільність кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз залежно від віку, статі, тривалості захворювання.

5. Вивчити ефективність комплексної терапії з включенням серти та форкалу на показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, стан кісткової тканини та лабораторну активність запалення у хворих на артропатичний псоріаз.

Об’єкт дослідження: чинники формування остеодефіцитних станів, глибина прооксидазного дисбалансу, ендогенної інтоксикації, деструкція хрящової та кісткової тканини і вплив серти та форкалу на стан МЩКТ, синдром пероксидації, ендогенної інтоксикації, маркери дегенерації хрящової та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз.

Предмет дослідження: мінеральна щільність кісткової тканини, клінічна симптоматика артропатичного псоріазу, стан прооксидазної системи, синдром ендогенної інтоксикації, кальцієво-фосфорний обмін, дегенерація хрящової та кісткової тканини, роль факторів ризику остеопорозу при артропатичному псоріазі та їх динаміка під впливом лікування.

Методи дослідження: загально клінічні, біохімічні (визначення активності синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації, кальцієво-фосфорного обміну, показників дегенерації сполучної і кісткової тканини), інструментальні (денситометрія поперекового відділу хребта, рентгенографія), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні методом двофотонної рентгенівської денситометрії визначені зміни мінеральної щільності кісткової тканини осьового скелету, показана гетерогенність поширеності структурно-функціональних змін кісткової тканини та її взаємозв’язок із клініко-функціональними характеристиками артропатичного псоріазу, станом про- і антиоксидантної системи. Показана залежність змін мінеральної щільності кісткової тканини від тривалості та ступеня важкості захворювання та поширеності шкірного процесу.

Продемонстрована багатофакторна залежність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз від загальновідомих чинників розвитку остеопорозу: віку, статі, стану менструальної функції у жінок.

Уперше показаний взаємозв’язок між станом мінеральної щільності кісткової тканини і глибиною синдрому пероксидації та гіперпродукцією маркерів обміну сполучної та кісткової тканини при артропатичному псоріазі.

Уперше науково доведена доцільність використання активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу (“Форкал”) та ферментного препарату “Серти” з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидації.

Доведено, що використання традиційної терапії на тлі остеопенічних станів за умов артропатичного псоріазу не має позитивного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром пероксидації, демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подальший про- та антиоксидантний дисбаланс. Встановлено, що шестимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу сприяє підвищенню мінералізації осьового скелету хворих на артропатичний псоріаз, а додавання до стандартної терапії серти – нормалізації індексів, що характеризують суглобовий синдром, та усуває прояви синдрому ендогенної інтоксикації й пероксидації.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлена висока поширеність остеодефіцитних станів, змін про-антиоксидантної систем, синдрому перокидації, зростання показників дегенерації сполучної та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз, що стало підґрунтям для використання в медичній практиці активного метаболіту вітаміну D3 форкалу та ензимного препарату серти для пацієнтів з цією патологією. Обґрунтована доцільність та необхідність дослідження мінеральної щільності кісткової тканини і показників синдрому пероксидації за умов артропатичного псоріазу. Розроблений і впроваджений у лікувальну практику метод активної профілактики й корекції остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз.

Впроваджений у практичну діяльність спосіб комплексного лікування артропатичного псоріазу шляхом використання остеопротекторного препарату форкал та ензимного препарату серти приводить до швидших темпів позитивної динаміки клінічної симптоматики даного захворювання, а також нормалізації біохімічних показників та показників синдрому пероксидації. Для закладів охорони здоров’я дерматологічного профілю запропоновано патогенетично обґрунтований, безпечний у використанні, з відсутніми побічною дією та ускладненнями метод лікування хворих на артропатичний псоріаз

Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практику роботи Тернопільського обласного клінічного комунального дерматовенерологічного диспансеру та дерматовенерологічних відділень медичних закладів Тернопільської області. Матеріали досліджень використовуються у навчальному процесі на курсі шкірних та венеричних хвороб Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. У процесі виконання роботи автором визначено основні напрямки наукового пошуку, проведено аналіз літератури із даної проблеми, виконано інформаційний-патентний пошук, визначено лікувальну програму. Самостійно сформовано групи обстежених хворих, проведено статистичну обробку, систематизовано та проаналізовано отримані результати наукового пошуку, здійснено їх узагальнення. Особисто написані всі розділи дисертації, визначені основні положення, які винесені на захист. Визначення показників метаболізму сполучної та кісткової тканини, синдрому пероксидації та антиоксидантної системи захисту проведено у співпраці з лабораторією лікувально-діагностичного центру Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Забезпечено їх впровадження в лікувальну практику, результати відображено в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертаційного дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження, висновки та практичні рекомендації доповідались та обговорювались на: обласному товаристві дерматовенерологів, IX, X, XІ міжнародних медичних конгресах студентів та молодих учених (Тернопіль, 2005, 2006, 2007); підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005); науково-практичних конференціях “Досягнення молодих учених дерматовенерологів” (Київ, 2006, 2007); науково-практичній конференції “Місце мікроелементів в патології шкіри та додатків’’ (Львів, 2006); науково-практичній конференції “Дерматологія в проблемі сімейного лікаря ” (Київ, 2006). Одержано деклараційний патент України на корисну модель – «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» №26389 від 25.09.2007 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі – 4 (3 у моноавторстві) у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень і 10 – збірниках наукових заходів різного рівня.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків (1). Повний обсяг дисертаційної роботи становить 165 сторінок, основний текст викладено на 139 стор. У науковій роботі для пояснення та підтвердження отриманих результатів використано 25 ілюстрацій, 23 таблиці. Список використаних джерел налічує 241 найменування (із них 160 – кирилицею, 81– латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеження хворих проведено на базі Тернопільського обласного комунального клінічного шкірно-венерологічного диспансеру в період з 2004 по 2007 рр. Групу контролю склали 30 практично здорових осіб (донори) репрезентативного віку. Загальна кількість обстежених хворих на артропатичний псоріаз – 120 осіб.

Комісією з біомедичної етики Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (протокол №14 від 18.10.2007) встановлено, що дисертаційні дослідження виконані з дотриманням основних положень та норм біоетики.

Діагноз АП верифікували на основі діагностичних критеріїв Інституту ревматології РАМН, 1989 (діагностичні критерії Матієса зі змінами та доповненнями Насонової В.А. та Бадокіна В.В). Оцінку перебігу шкірного синдрому АП здійснювали методом бальної оцінки за допомогою індексу PASI.

Стан мінеральної щільності кісткової тканини вивчали за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії на денситометрі фірми «Lunar Corp».

У кожного хворого визначали й оцінювали наступні біохімічні показники периферійної крові: кальцій, фосфор, рівень лужної фосфатази за допомогою діагностичного тесту «Філісіт діагностика».

Вивчали рівень оксипроліну в сироватці крові методом Y.J. Stegemann у модифiкацiї В. П. Перфiлова та iн. (1974), румалончутливі антитіла – за рівнем іммуноглобулінсинтезуючої активності периферійних лімфоцитів у присутності румалону (Е.В. Бененсон, А.Т. Масаидов, 1992).

Лабораторну оцінку активності запального процесу здійснювали шляхом визначення рівня серомукоїду та С-реактивного білка. С-ре-активний білок визначали візуально (якісно) уніфікованим методом у реакції преципітації в капілярі набором «Сироватка діагностична до С-ре-активного білка суха (Антипротеїн)» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія). Серомукоїд визначали (візуально – якісно і кількісно) крові уніфікованим методом у реакції нейтралізації стандартним набором «Серомукоїд» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія).

Стан антиоксидантної системи крові оцінювали за рівнем церулоплазміну в сироватці крові (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1982), активністю супероксиддисмутази (С. Чевари, Й. Чаба, Й. Секей, 1985), активністю каталази (М.А. Королюк і співав., 1988).

Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за вмістом малонового альдегіду в еритроцитах за методом В.Б. Гаврилова в модифікації Е. Н. Коробойнікової.

Оцінку ендогенної інтоксикації здійснювали шляхом визначення молекул середньої маси (МСМ) та їх фракційного складу за методом Н.І. Габріеляна (1984).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми «Statistica 6.0» та пакетом статистичних функцій програми «Мicrosoft Ехсеl» на персональному комп’ютері. Результати досліджень обробляли методами варіаційної статистики з використанням дисперсійного аналізу, критеріїв Ст’юдента та U-критерію Манна-Уітні. За вірогідну приймали різницю середніх при р<0,05. Для визначення характеру зв’язків між показниками методами кореляційного аналізу обчислювали коефіцієнт кореляції (r), множинний коефіцієнт кореляції (R2), показник вірогідності коефіцієнта кореляції (р).

Результати роботи та їх обговорення. Для реалізації мети обстежено 120 пацієнтів з артропатичним псоріазом віком від 22 до 79 років та 30 практично здорових осіб, що складали групу контролю. Встановлено переважання випадків захворювання серед пацієнтів чоловічої статі: чоловіки – 75 % (90 осіб), жінки – 25 % (30 осіб). Отримані дані корелюють із даними зарубіжної та вітчизняної літератури, які також підтверджують більшу частоту захворювання в чоловіків. Тривалість псоріазу в обстежених коливалася від 6 місяців до 30 років. Середній вік хворих (49,6±3,29) років, у чоловіків – (46,4±1,69), у жінок – (50,6±2,78) років. Серед обстежених пацієнтів, котрі хворіють на АП, домінували дві вікові групи: 40–49 років та 50–59 років. До їх складу входило відповідно 38 і 32 особи, що склало по 58,3 % від загальної кількості обстежених. Таким чином, пік захворюваності АП припадає на вік 40–50 років, що відповідає даним літератури. Серед обстежених хворих 84 особи (82,4 %) були в працездатному віці, 52 (43,3 %) пацієнти мали групу інвалідності з приводу даної хвороби.

У всіх хворих виявлено шкірні прояви псоріазу. У більшості хворих переважали розповсюджені форми псоріазу: у 78 (65,0 %) – розповсюджений бляшковий псоріаз, у 18 (15,0 %) хворих – псоріатична еритродермія, у 2 (0,02 %) хворих – ексудативно-пустульозний псоріаз.

У 89 (87,3 %) пацієнтів спостерігали зміни за типом псоріатичної оніходистрофії різного ступеню вираженості. Це дозволяє розглядати псоріатичну оніходистрофію як своєрідний маркер ураження опорно-рухового апарату при псоріазі.

У більшості хворих 56 (46,7 %) виявлено ураження суглобів кистей і ступнів – так званий дистальний варіант АП, рідше проксимальний варіант – у 18 (15,0 %), у решти хворих спостерігався проксимально-дистальний варіант 38 (31,7 %) хворих. У 8 обстежених спостерігали ізольоване ураження хребта (6,7 %), у 33 хворих (27,5 %) – поєднане ураження хребта та суглобів, у 7 хворих – (5,8 %) стійкі деформації суглобів у вигляді контрактур і анкілозів.

Під час дослідження та обробки отриманої інформації встановлено, що в більшості пацієнтів переважали зимова ( 42,5 %) та змішана форма перебігу псоріазу (30,8 %), що вказує на певний вплив сезонності на розвиток АП.

При денситометричному обстеженні патологічні зміни МЩКТ були виявлені у 83,3 % хворих АП, а саме остеопенія – у 38 (31,7 %), остеопороз – у 31 (25,8 %), підвищена МЩКТ – у 31 (25,8 %). Нормальна МЩКТ діагностована у 20 (16,7 %) осіб.

Аналіз показників денситограми, які представлені у вигляді абсолютних показників, підтвердив загальну тенденцію, а саме, що остеодефіцит характеризується зниженням сумарної висоти хребців, середньої ширини хребців, сумарної площі хребців (р<0,01). Достовірно зменшується вміст мінералів у кістковій тканині (на 11,6 % у хворих з остеопенією і на 31,7 % у хворих з остеопорозом) та його відношення до середньої ширини хребців (на 10,1 % у хворих з остеопенією і на 25,6 % – з остеопорозом).

З іншого боку, зростання МЩКТ супроводжується тенденцією до зростання морфометричних показників, проте у цих хворих, як і у пацієнтів з остеопорозом, виявлено зниження висоти хребців (13,39±0,15) см (група контролю (14,06±0,11) см). Це говорить про те, що в основі як остеопенічних, так і остеосклеротичних змін хребта лежать патогенетичні механізми, що супроводжуються деструкцією кісткової тканини.

При вивченні впливу таких факторів, як вік, тривалість захворювання, тривалість суглобового синдрому, індекс PASI на стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на АП встановлено, що значні зміни МЩКТ припадають на період найвищої соціальної активності – вік 35–55 років. Хворі з нормальною МЩКТ та остеопенією були достовірно молодшими за віком (відповідно (39,9±2,3) і (43,7± 2,1) роки, р>0,05) та тривалістю захворювання (відповідно (14,9±2,1) і (13,8±2,9) роки, р>0,05) порівняно з хворими з остеопорозом та підвищеною МЩКТ (відповідно (53,1±2,1) і (46,2±1,2) роки). Аналіз тривалості захворювання виявив аналогічні закономірності – із збільшенням тривалості хвороби констатували більш значні зміни МЩКТ. Тривалість захворювання у пацієнтів з остеопорозом ((22,93±2,8) роки) була достовірно довшою порівняно з іншими групами хворих (р<0,05), в яких достовірних відмінностей по цьому параметру не виявлено, проте у хворих з підвищеною МЩКТ відмічено тенденцію до зростання цього показника. Аналіз тривалості суглобового синдрому виявив наступні особливості: у групах з остеодефіцитом вона була достовірно більшою ніж у хворих з нормальною МЩКТ (р<0,05), зокрема достовірно найвища тривалість суглобового синдрому (6,4±0,9 роки) виявлена у пацієнтів з остеопорозом. Таким чином, тривалість суглобового синдрому є фактором, який істотно підвищує ризик розвитку остеопенії у хворих на АП.

Індекс PASI теж був достовірно вищий у хворих з остеопорозом і підвищеною МЩКТ (відповідно (36,6±1,8) і (41,3±2,1) роки), що підтверджує взаємозв’язок між вираженістю шкірного синдрому та змінами кісткової тканини. У пацієнтів з нормальною МЩКТ індекс PASI був достовірно меншим, ніж у хворих з остеопенією.

Ретельний аналіз різноспрямованих змін МЩКТ у хворих на АП різних вікових груп, дозволив стверджувати, що з прогресуванням захворювання відбувається посилення процесів кісткової резорбції з розвитком остеопорозу, який з прогресуванням недуги трансформується в процеси патологічного ремоделювання кісткової тканини, які в частини хворих (з спонділоартричним варіантом суглобового синдрому) закінчуються розвитком остеосклерозу поперекового відділу хребта.

Оцінка взаємозв’язків статі та показників міцності кістки виявила, що лише у хворих, в яких діагностовано остеопороз, виявлено переважання осіб жіночої статі над чоловічою (43,4±9,0 % проти 20,0±4,2 %), на відміну від інших груп, де це співвідношення було приблизно рівномірним. Це свідчить про те, що ризик виникнення глибокого остеодефіциту при АП вищий у жінок.

Враховуючи, що вагомим чинником резорбції кісткової тканини є наявність постменопаузи, було проаналізовано стан МЩКТ в осіб жіночої статі залежно від стану менструальної функції. У групах, в яких діагностували остеодефіцит, частка пацієнток у постменопаузі перевищувала відповідний показник серед фертильних жінок, і відповідно становила 50,0±14,4 % проти 38,8±10,5 % – у групі з остеопорозом та 25,0±18,5 % проти 16,7±8,8 % – у групі з остеопенією. У групах з нормальною та підвищеною МЩКТ відмічалася протилежна тенденція (відповідно 8,4±8,0 % проти 16,7±8,8 % і 16,6±10,7 % проти 27,8±10,6 %). Встановлено, що загальні закономірності розвитку остеопорозу зберігаються і за умов АП: наявність менопаузи в жінок з АП є фактором, який підвищує ризик виникнення остеодефіциту різного ступеню вираженості, проте невелика кількість пацієнток у кожній групі не дозволяє розглядати цю відмінність на рівні значущої достовірності.

При порівнянні поширеності змін мінеральної щільності кісткової тканини залежно від активності запального процесу констатовано, що у хворих з нормальною МЩКТ та остеопенією запальний процес в суглобах є менш агресивним і характеризується більшою частотою виявлення мінімального ступеня активності запалення (відповідно 26,3±10,1 % і 47,4±11,5 %). Разом з тим, пацієнти з ІІІ рентгенологічною стадією демонстрували і при мінімальній активності різке ослаблення рухової спроможності. Тому порівняння цих параметрів не відповідає реальним клінічним зв’язкам.

Дослідження змін мінеральної щільності кісткової тканини в залежності від рентгенологічної стадії захворювання продемонструвало прогресивне зменшення частоти нормальної МЩКТ (I – 36,6±8,8 %, II – 12,0±3,8 %, ІІІ – 5,8±5,5 % ) із прогресуванням рентгенологічних стадій АП при одночасному збільшенні частоти як вираженого остеодефіциту (у хворих з остеопорозом: I – 26,6±8,1 %, II – 21,3±4,7 %, III – 46,6±12,9 %), так і підвищеної кісткової маси (I – 3,1±3,0 %, II – 34,6±5,5 %, III – 33,3±18,7 %).

При вивченні залежності МЩКТ від ступеню функціональної недостатності суглобів у хворих на АП встановлено, що у пацієнтів, в яких функція суглобів була збережена, найчастіше діагностувалась нормальна МЩКТ та остеопенія (відповідно 40,5±7,6 % і 35,7±7,4 %). У хворих із першим ступенем функціональної недостатності спостерігалося зменшення частоти нормальної МЩКТ (5,5±3,8 %) та зростання остеодефіциту різного ступеню вираженості (остеопороз у 36,1±8,0 % і остеопенія у 30,5±7,7 %). При другому ступеню ФНС спостерігався відсотковий перерозподіл хворих із зміщенням у бік підвищеної кісткової маси та остеопорозу (відповідно 35,7±7,4 % і 33,3±7,3 %).

При встановленні залежності стану МЩКТ від клініко-анатомічного варіанту перебігу виявлено, що ризик розвитку остеодефіцитних станів зростає при проксимально-дистальній (55,2±8,1 %) та дистальній (69,7±6,1 %) формах і є достовірно вищим, ніж при проксимальній (38,8±11,5 %) формі. Поряд із цим при проксимально-дистальній формі відбувається перерозподіл у бік збільшення частоти виявлення остеопорозу (31,6±7,5 %) та підвищеної МЩКТ (31,6±7,5 %). Спонділоартритичний варіант характеризується достовірно вищою частотою виявлення підвищеної МЩКТ (75,0±15,3 %) порівняно з іншими клініко-анатомічними варіантами протікання АП.

Аналіз показників кісткової щільності залежно МЩКТ від суглобових індексів, що відображають важкість АП показав, що у хворих з більш вираженими змінами мінеральної щільності кісткової тканини (остеопорозом та підвищеною МЩКТ) перебіг суглобового синдрому був агресивнішим: у них спостерігали достовірне підвищення больового (відповідно 2,24±0,11 і 2,54±0,09 бали), суглобового (відповідно 2,42± 0,12 і 2,19±0,08 бали), запального індексів (2,12±0,11 і 2,18±0,09 бали) та індексу ранкової скутості хребта (2,28±0,09 і 2,55±0,08 бали) порівняно з пацієнтами, в яких була діагностована остеопенія (відповідно 1,92±0,07, 1,69±0,08, 1,43±0,09, 1,82±0,06 бали) та нормальна МЩКТ (відповідно 1,82±0,12, 1,62± 0,13, 1,21±0,14, 1,68±0,11 бали). Необхідно зазначити, що у хворих з підвищеною МЩКТ больовий індекс та індекс ранкової скутості були достовірно вищими, ніж у хворих з остеопорозом.

Оскільки при ревматоїдних захворюваннях розвиток остеопорозу пов’язують з активністю запального синдрому, ми дослідили залежність між вираженістю остеодефіциту та клініко-лабораторними показниками, що визначають активність суглобового синдрому при АП. Аналіз біохімічних показників кісткового метаболізму дозволив розділити пацієнтів кожної групи на дві підгрупи (залежно від активності суглобового синдрому: а – активна фаза, б – фаза ремісії).

Показники кальцію в усіх групах не виходили за межі норми, що є закономірним, адже рівень кальцію – одна з констант організму, рівень якої підтримується найбільш ретельно. Проте, в усіх групах встановлена загальна тенденція: при загостренні показники кальцію були нижче групи контролю, а зі стиханням запального процесу рівень кальцію підвищувався.

Достовірної різниці між рівнями фосфору крові хворих обстежених нами груп та групою контролю не виявлено (р>0,05), окрім показників групи пацієнтів з остеопорозом: у них у підгрупі з високою активністю запалення рівень фосфору крові достовірно перевищував показники групи контролю (відповідно (1,17±0,08) і (0,97±0,03) ммоль/л, р<0,05), а в підгрупі у фазі ремісії суглобового синдрому, був нижче рівня контрольної групи ((0,79±0,08) ммоль/л). Таким чином, можна стверджувати, що прогресуюче зниження мінеральної щільності кісткової тканини супроводжується зниженням рівня фосфору крові.

Аналіз рівня оксипроліну дозволив зробити висновок, що у хворих з остеопорозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ відбувається його зростання, порівняно з групою контролю (29,31±1,46 мкмоль/л), як при загостренні суглобового синдрому (відповідно 39,81±2,14, 42,07±1,29, 58,34±1,62 мкмоль/л), так й у фазі ремісії (відповідно 57,98±2,12, 65,72±1,53, 63,76±1,44 мкмоль/л). Це свідчить за те, що суглобовий синдром при АП супроводжується вираженою резорбцією кісткової тканини. При зниженні активності суглобового синдрому рівень оксипроліну в усіх групах достовірно вищий, порівняно з хворими у фазі загострення АП.

Аналіз показників румалончутивих антитіл показав аналогічну тенденцію, що й при аналізі показників оксипроліну. Це доводить про те, що суглобовий синдром при АП супроводжується деструкцією як кісткової, так і сполучної тканини.

Оцінка активності лужної фосфатази в різних групах хворих, виявила наступні особливості: в групах з остеопорозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ загострення суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до підвищення рівня цього показника (відповідно 1,59±0,11, 1,82±0,08, 1,57±0,12 мкмоль/л), порівняно з групою контролю (1,42±0,18 мкмоль/л). Навпаки стихання суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до зниження активності лужної фосфатази порівняно з групою контролю, і достовірним зниженням (р<0,05) порівняно з показниками підгруп пацієнтів, у яких діагностували загострення АП (відповідно 1,05±0,12, 1,16±0,09, 1,19±0,11 мкмоль/л). Зниження активності лужної фосфатази зі стиханням запалення в суглобах, яке свідчить про гальмування процесів кісткоутворення (відповідно зменшується використання кальцію для побудови кістки), ймовірно є одним з компенсаторних механізмів, спрямованих на відновлення рівня кальцію в крові.

З метою виявлення асоціацій між змінами МЩКТ був проведений аналіз показників синдрому ендогенної інтоксикації за умов різних варіантів стану МЩКТ. В усіх групах обстежених спостерігали ознаки активації токсемії. Навіть за умов нормальної кісткової тканини рівень як МСМ254, так і рівень МСМ280 був збільшений в 1,3 рази. Найвищі показники МСМ254 спостерігали у пацієнтів з остеопорозом (508,17±8,79 ум. од.) та підвищеною МЩКТ (488,53±9,87 ум. од). Аналогічні тенденції виявлено і при аналізі вмісту МА у крові обстежуваних.

У хворих на АП виявлена ферментативна недостатність системи антиоксидантного захисту, що проявлялася в зниженні активності супероксидисмутази, підвищенні активності каталази в плазмі крові та компенсаторному підвищенні рівня церулоплазміну. Встановлено позитивну кореляцію між рівнем молекул середньої маси та рівнем каталази (r=+0,57; p<0,05), рівнем церулоплазміну (r=+0,61; p<0,05) та негативну кореляцію між рівнем супероксидисмутази (r= – 0,48; p<0,05).

Беручи до уваги вагоме значення показників ендогенної інтоксикації в розвитку та прогресуванні АП, при проведенні кореляційного показників обміну сполучної тканини та синдрому ендогенної інтоксикації, встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації сполучної і кісткової тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутливі антитіла, r=+0,51). Високий рівень кореляції вказує на значну роль синдрому ендогенної інтоксикації як в дегенерації сполучної тканини, так і в патогенезі та клінічних проявах АП.

З метою корекції виявлених змін була застосована диференційована схема лікувальних препаратів з урахуванням активності суглобового синдрому та ступеню порушень кісткового ремоделювання. З цією метою хворі були розподілені наступним чином: перша група (І) – 31 хворий, що отримував традиційну терапію (ТТ); друга група (ІІ) – 48 хворих на АП, яких лікували за розробленими нами методиками (модифікована терапія, МТ), зокрема: ІІа група – 24 особи, в яких традиційну терапію поєднували з застосуванням ензиму «Серти» (модифікована терапія – МТ1) по 10 мг 3 рази на день всередину протягом 14 днів, з продовженням курсу лікування препаратом по 5 мг 3 рази на день упродовж 14 днів (оцінювали вплив серти на активність суглобового синдрому при АП), ІІб група – 24 особи, комплексна терапія, яка разом з традиційною, включала застосування ензиму серти та антиостеопоротичного препарату, деривату вітаміну D3, форкалу (модифікована терапія – МТ2) в дозі 0,5 мкг на добу (оцінювали вплив форкалу на корекцію остеодефіциту); – ІІІ група – контрольна – 30 осіб (практично здорові).

Призначення в доповнення до комплексної терапії АП серти та форкалу всі хворі перенесли добре, в жодному з випадків не було зафіксовано проявів прогресування чи загострення недуги, яке можна було б пов’язати із вживанням даних препаратів.

Хворі І і ІІ груп були однорідні за віком, статтю, тривалістю хвороби, клінічній формі, активності захворювання, рентгенологічній стадії і ступенем функціональної недостатності опорно-рухового апарату, що дає можливість адекватно оцінити ефективність двох видів терапії. Позитивні зміни клінічних показників спостерігалися в усіх групах.

В обох дослідних групах (МТ1 та МТ2) після запропонованого лікування спостерігали більш значне зниження суглобового, запального та больового індексів порівняно з хворими, котрі отримували традиційну терапію (р<0,05). При порівнянні ефективності лікування між хворими обох дослідних груп (ІІа і ІІб) достовірної різниці не виявлено, окрім показника ранкової скутості хребта: у групі хворих, котрі отримували форкал (МТ2) він дорівнював (0,65±0,07 бали), що було на 15,41 % нижче, ніж у групі ІІа (МТ1), пацієнти якої отримували лише серту.

Також нами було відмічено зменшення середньої тривалості тимчасової втрати працездатності (25,11±1,11 і 24,39±1,30 днів відповідно) та середньої тривалості больового синдрому (11,24±1,09 і 10,58±1,08 днів відповідно) в пацієнтів дослідних груп (ІІа і ІІб) порівняно з пацієнтами основної групи (ТТ) (відповідно 30,21±1,66 і 15,34±1,21 днів, р<0,05). При порівнянні середньої тривалості тимчасової втрати працездатності та середньої тривалості болю в пацієнтів ІІа (МТ1) та ІІб (МТ2) груп достовірної різниці не виявлено (р>0,05).

Важливим показником ефективності проведеної медикаментозної терапії АП була тривалість періоду клінічної ремісії. Під час нашого спостереження на протязі року після отриманого традиційного лікування з приводу чергового загострення АП були змушені звернутись 14 пацієнтів, що склало в свою чергу 46,6 %. Серед пацієнтів, котрі поряд з базовою терапією отримували серту, для повторного курсу лікування звернулось 8 осіб, що склало відповідно 36,6 %. З групи ІІб для повторного лікування звернулись 5 хворих, відповідно 21,7 %. Таким чином, використання форкалу з перших днів лікування в комплексній терапії АП у хворих з остеопенічним синдромом дає змогу подовжити стан клінічної ремісії.

Аналіз динаміки клінічних показників через 6 місяців від початку лікування форкалом (кальцітріолом) встановив, що в групі ІІб (МТ2), порівняно з хворими групи ІІа (МТ1), достовірно зменшились показники ранкової скутості хребта (відповідно (0,31±0,12) і (1,22±0,07) бали), суглобового (відповідно (0,47±0,12) і (1,27±0,13) бали) та запального індексів (відповідно (0,35±0,11) і (0,97±0,12) бали).

Потрібно зазначити, що в групі хворих, котрі отримували форкал (МТ2), встановлена також позитивна динаміка індексу PASI – у них спостерігалося його зниження на 60,1 % порівняно з показниками на початку лікування. В групі МТ1 це зниження становило лише 39,6 %.

Аналізі денситометричних показників після 6 місяців терапії лікування форкалом хворих АП виявив достовірне збільшення показників, що характеризують міцність кісткової тканини: BMD, BMC, BMC/W, Z, T. У пацієнтів, котрі не отримували остеотропної терапії, відзначено зниження мінеральної щільності кісткової тканини.

Оцінка біохімічних показників після місяця лікування МТ1 засвідчила, що введення додатково до базової терапії серти сприяє більш значному зниженню рівня гострофазових білків (серомукоїду на 50,0 % проти 28,0 % у хворих, лікованих ТТ)) та румалончутивих антитіл (на 31,55 % проти 14,73 %, лікованих ТТ), що в свою чергу сприяє швидшому розрішенню запального процесу.

Аналіз динаміки показників біохімічних маркерів кісткової резорбції в залежності від програм лікування засвідчив, що ТТ не впливає на показники метаболізму сполучної тканини. Встановлено, що застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу в дозі 0,5 мкг на добу в хворих на АП з ознаками остеодефіциту відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, сприяючи підвищенню рівня кальцію (р<0,05); нормалізує метаболізм кісткової тканини – достовірно (р<0,01) знижуючи початково підвищені показники кісткової резорбції (оксипролін) та відновлює активність лужної фосфатази (р<0,05).

При вивченні динаміки показників системи антиоксидантного захисту в залежності від лікувальних методик встановлено, що під впливом МТ2 порівняно з початковим рівнем відбувається підвищення активності супероксидисмутази (на 65,98 %), зниження активності каталази (на 56,39%), зниження рівня церулоплазміну (на 33,04 %). У хворих, що отримували ТТ та МТ1 виявлено аналогічні тенденції, проте отримані результати були недостовірно значущі. Рівень малонового альдегіду знижувався в усіх групах, проте помітніше – у хворих ІІа (МТ1) і ІІб (МТ2) груп, котрі лікувалися за допомогою запропонованих методик (відповідно на 33,56 % і 50,31 %) і в групі ІІб наближався до такого ж у здорових обстежуваних осіб.

Модифікована терапія з включенням серти та форкалу більш значуще знижує ендогенну інтоксикацію, про що свідчить зниження на 33,01 % рівнів МСМ254 порівняно з хворими І (ТТ) та ІІа (МТ1) груп (відповідно на 10,61 %, 17,38 %) та зниження рівнів МСМ280 (на 34,25 %). Значущих відмінностей рівнів МСМ280, порівняно з показниками до лікування, у хворих груп І та ІІа, не виявлено.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу цього захворювання шляхом аналізу стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові та використання в комплексній терапії препаратів «Серта» та «Форкал»,

1. За даними двофотонної рентгенівської денситометрії поширеність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз. становить 57,5 %.

2. Встановлено, що глибина остеодефіциту при артропатичному псоріазі залежить від віку хворих, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості захворювання, тривалості та клініко-анатомічного варіанту суглобового синдрому, вираженості шкірного синдрому та зростає зі збільшенням рентгенологічної стадії та ступеню функціональної недостатності суглобів.

3. Визначено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігалося підвищення маркерів дезорганізації кісткової та сполучної тканини, на що вказує достовірне зростання (р<0,05) рівнів оксипроліну та румалончутивих антитіл.

4. Доведено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігається інтенсифікація синдрому ендогенної інтоксикації і пероксидації, що проявляється достовірним зростанням фракцій молекул середньої маси МСМ280 і МСМ254 (р<0,05) та вмісту малонового альдегіду.

5. Встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації кісткової і сполучної тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутливі антитіла, r=+0,51).

6. Традиційна терапія АП приводить до клінічної ремісії недуги, однак значуще не впливає на показники метаболізму сполучної і кісткової тканини та не усуває проявів синдрому ендогенної інтоксикації та пероксидації, а демонструє лише тенденцію до нормалізації (р>0,05).

7. Модифікована терапія з включенням серти потенціює дію нестероїдних протизапальних препаратів, здійснює більш виражений лікувальний ефект на перебіг артропатичного псоріазу, що проявляється в достовірному (р<0,05) зниженні індексів, що характеризують суглобовий синдром, зменшенні тривалості больового синдрому, скороченні термінів лікування.

8. Застосування активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу форкал в дозі 0,5 мкг на добу у хворих на АП, в яких діагностовано остеодефіцит, відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, достовірно (р<0,05) нормалізує маркери метаболізму кісткової тканини, дозволяє досягнути приросту кісткової маси на 6,4 % через 6 місяців та подовжити стан клінічної ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращання ефективності лікування, скорочення терміну перебування в стаціонарі рекомендується застосовувати «Серту» (деклараційний патент України на корисну модель – «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» № 26389 від 25.09.2007) в комплексній терапії артропатичного псоріазу за такою схемою: — рег оs – таблетки по 10 мг 3 рази на день протягом 14 днів, далі – по 5 мг 3 рази на день ще протягом 14 днів.

2. Для лікування остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз рекомендовано використовувати «Форкал» у дозі 0,5 мкг на добу не менше 6 місяців.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Вакіряк Н.П. Псоріатичний артрит / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – 3-4 (7). – С. 144–154.

Вакіряк Н.П. Особливості змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2006. – № 1 (20). – С. 29–32.

Вакіряк Н.П. Діагностика змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2007. – № 1. – 2(14). – С. 60–68.

Вакіряк Н.П. Стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Вісник наукових досліджень. – 2007. – № 2. – С. 12–15.

Вакіряк Н.П. Нові підходи до лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням сучасних уявлень про його патогенез / Н.П. Вакіряк // ІХ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 21–22 квітня 2005 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2005. – С. 65.

Вакіряк Н.П. Аналіз змін кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію та шляхи їх корекції / Н.П. Вакіряк // Х Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 11–13 травня 2006 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2006. – С. 72.

Вакіряк Н.П. Клінічна ефективність застосування препарату «Серта» в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П. Вакіряк // ХІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 10–12 травня 2007 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2007. – С. 86.

Вакіряк Н.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П. Вакіряк // Український журнал дерматології, венерології, косметології : Тези доповідей I(VIII) з’їзду Української асоціації лікарів-дерватовенерологів і косметологів (Київ, 20-23 вересня 2005 р.). – 2005. – № 3 (18). – С. 131.

Вакіряк Н.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2005. – № 1-2 (10). – С. 170–172.

Вакіряк Н.П. Нові підходи до діагностики і терапії хворих на псоріатичний артрит / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Розробки молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7 квітня 2005 р. – Київ, 2005. – С. 24.

Вакіряк Н.П. Дослідження маркерів кісткової резорбції та суглобової деструкції у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря : науково-практична конференція, 30–31 березня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 19–20.

Вакіряк Н.П. Стан антиоксидантної системи крові у хворих на артропатичний псоріаз / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7 – 8 грудня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 26–27.

Вакіряк Н.П. Особливості вивчення стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію за допомогою денситометрії / Н.П. Вакіряк // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7–8 грудня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 24–26.

Вакіряк Н.П. Системна ензимотерапія в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Cучасний менеджмент в дерматології : діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти: науково-практична конференція, 29–30 березня 2007 р. – Київ, 2007. – С. 21–22.

Пат. 26389 Україна, МПК7 А 61 К 38/48 (2007.01), А 61 Р 29/00. Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію / Вакіряк Н.П. ; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського. – № а 2007 01894; заявл. 23.02.2007 ; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.

АНОТАЦІЯ

Вакіряк Н.П. Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського, Тернопіль 2008.

Дисертація присвячена проблемі вивчення поширеності остеодефіцитних станів у хворих на артропатичний псоріаз, ролі чинників, що призводять до змін мінеральної щільності кісткової тканини, впливу системних патофізіологічних наслідків недуги, особливостей клінічного перебігу та лікування на кісткову тканину і обґрунтуванню доцільності призначення активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу форкал та ензимного препарату серти з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидації.

Встановлена гетерогенність поширеності структурно-функціональних змін кісткової тканини та багатофакторна залежність остеодефіциту від віку, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості та ступеня важкості захворювання, тривалості суглобового синдрому. Встановлено взаємозв’язки між глибиною остеодефіциту і ступенем дезорганізації сполучної тканини та станом про-антиоксидантного дисбалансу, що дає підставу вважати показники метаболізму сполучної тканини та синдрому хронічної ліпопероксидації прогностичними маркерами стану кісткової тканини при артропатичному псоріазі. Доведено, що використання традиційної терапії на тлі остеопенічних станів у хворих на артропатичний псоріаз не має позитивного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром пероксидації та ендогенної інтоксикації і демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подальший про-антиоксидантний дисбаланс. Шестимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу сприяє підвищенню мінералізації осьового скелету хворих на артропатичний псоріаз, а додавання до традиційної терапії серти – нормалізації індексів, що характеризують суглобовий синдром, усуває прояви синдрому ендогенної інтоксикації та пероксидації.

Ключові слова: мінеральна щільність кісткової тканини, фактори розвитку остеодефіциту, форкал, серта, артропатичний псоріаз.

АННОТАЦИЯ

Вакиряк Н.П. Оптимизация лечения больных на артропатический псориаз с учетом состояния минеральной плотности костной ткани. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. Тернопольский медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2008.

Диссертация посвящена проблеме изучения распространенности остеодефицитных состояний у больных артропатическим псориазом, роли факторов, приводящих к изменениям минеральной плотности костной ткани, влияния системных патофизиологических последствий заболевания, особенностей клинического течения и терапии на костную ткань и обоснованию целесообразности применения активного метаболита витамина D3 форкала и энзимного препарата серты с целью лечения и профилактики остеодефицита и синдрома пероксидации.

Обследовано 120 больных артропатическим псориазом, у которых анамнестически и клинически изучали возможные экзогенные и эндогенные факторы развития изменений минеральной плотности костной ткани. Диагноз артропатического псориаза был установлен на основании диагностических критериев Матиєса с изменениями и дополнениями Насоновой В.А. та Бадокина В.В. (критерии Института ревматологии РАМН, 1989). В динамическом клиническом и лабораторном обследовании пациентов с артропатическим псориазом использованы общепринятые в дерматологии методы исследования с дополнительным проведением денситометрии поясничного отдела позвоночника и определением показателей метаболизма костной ткани, маркеров синдрома хронической липопериксидации и антиоксидантной защиты.

Установлено, что при артропатическом псориазе остеодефицитные состояния выявляются у 57,5 % больных, при этом распространенность остеопенических изменений составляет 31,7 %, остеопороза – 25,8 %.

Установлена гетерогенность распространенности структурно-функциональных изменений костной ткани и мультифакторная зависимость остеодефицита при артропатическом псориазе от возраста, пола, состояния менструальной функции, продолжительности болезни, продолжительности и клинико-анатомического варианта суставного синдрома, рентгенологической стадии, степени функциональной недостаточности суглобов, выраженности кожного синдрома.

Установлено, что увеличение возраста пациентов приводило к достоверному снижению минеральной плотности костной ткани и усугублению степени остеодефицита. Больные с остеопорозом были достоверно старше, у них же отмечена наибольшая длительность заболевания ((22,93±2,8) года), длительность суставного синдрома ((6,4±0,9) года) и достоверное увеличение индекса PASI.

Установлено, что риск развития глубокого остеодефицита (остеопороза) выше у женщин: в группе больных с остеопорозом установлено преобладание пациентов женского пола (43,4±9,0 %) над мужским (20,0±4,2 %), в отличие от других груп, где это соотношение было приблизительно одинаковым.

Удельный вес выявленных остеопенических и остеопоротических изменений костной ткани возрастает с увеличением рентгенологической стадии, степени функциональной недостаточности суставов и зависит от клинико-анатомического варианта артропатического псориаза (выше при дистальном (69,7 %) и проксимально-дистальном (55,2 %)).

Установлено, что достоверное снижение показателей минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника взаимосвязано с изменением метаболизма костной и соединительной ткани – увеличением уровней румалончувствительных антител и оксипролина.

Установлена интенсификация синдрома эндогенной интоксикации и липопериксидации на фоне истощения системы антирадикальной защиты, что проявляется в достоверном (p<0,01) увеличении уровня малонового альдегида и уменьшении активности супероксидисмутазы, повышении активности каталазы и компенсаторном повышении уровня церулоплазмина. Корреляционным анализом установлено, что уровень маркеров дегенерации соединительной и костной ткани коррелируют с уровнем малонового альдегида (оксипролин, r=+0,65, румалончувствительные антитела, r=+0,51) и степенью эндогенной интоксикации (оксипролин, r=+0,56, румалончувствительные антитела, r=+0,41).

Шестимесячное применение активного деривата витамина D3 форкала способствует возрастанию минерализации осевого скелета, восстановлению фосфорно-кальциевого баланса, достоверной (р<0,05) нормализации маркеров метаболизма костной и соедительной ткани, продолжении клинической ремиссии, а добавление к стандартной терапии энзимного препарата серты – снижении индексов, что характеризируют суставный синдром, уменьшении продолжительности боли в суставах, сокращении терминов лечения.

Ключевые слова: минеральная плотность костной ткани, факторы развития остеодефицита, форкал, серта, артропатический псориаз

SUMMARY

Vakiryak N.P. Optimization of treatment of patients with arthropatic psoriasis considering mineral density of bone tissue. — Manuscript.

The thesis for candidate degree (medicine) in specialty 14.01.20 — dermatological and venereal diseases. Ternopil I. Ya. Horbachevskyi State Medical University, Ternopil 2008.

The dissertation deals with the problem of spread of osteo-deficit state in patients with arthropatic psoriasis, role of factors that cause changes in mineral density of bone tissue, influence of system patho-physiological consequences of the disease, peculiarities of clinic course and treatment on bone tissue and argumentation of expediency of prescription of active metabolite D3 vitamin calcitriol phorcal enzymatic serta preparation with the aim of prevention and treatment of osteo-deficit and peroxidation syndrome.

Heterogeneity of spread of structural-functional changes of bone tissue and multifactor dependence of osteo-deficit on age, sex, menstrual function state, disease duration and degree of complexity, articular syndrome duration has been established. Interconnections between depth of osteo-deficit and connective tissue disorganization level and state of antioxidant imbalance have been established. It is the reason to consider indices of connective tissue metabolism and syndrome of chronic lipoperoxidation as markers of bone tissue state in case of psoriasis. It has been proved that using traditional therapy in osteopenic states to patients with arthropatic psoriasis doesn’t have positive effect on structural-functional state of bone tissue and peroxidation syndrome and endogenous intoxication and it shows reliable lowering of bone tissue mineral density indices and further antioxidant imbalance. 6-months use of active metabolite D3 vitamin phorcal favours mineralization increasing of axial skeleton of patients with arthropatic psoriasis, adding serta to traditional therapy favours normalization of indices that characterize articular syndrome, eliminates displays of endogenous intoxication syndrome and peroxidation.

Key words: bone tissue mineral density, osteo-deficit development factors, phorcal, serta, arthropatic psoriasis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АП – артропатичний псоріаз

АОС – антиоксидантна система крові

ЕІ – ендогенна інтоксикація

Кат – каталаза

МА – малоновий альдегід

МСМ254 – молекули середньої маси

МСМ280 – молекули середньої маси

МТ1 – модифікована терапія 1

МТ2 – модифікована терапія 2

МЩКТ – мінеральна щільність кісткової тканини

ОП – оксипролін крові

ПОЛ – перекисне окислення ліпідів

РмАТ – румалончутливі антитіла

СОД – супероксидисмутаза

ТТ – традиційна терапія

ФНС – функціональна недостатність суглобів

ЦП — церулоплазмін

Підписано до друку 20.03.2008 р.

Формат 60х90/16. Гарнітура Times New Roman.

Папір офс. Умов. друк. арк. 0,9.

Умовн. фарб. відб. 1,0. Друк на резографі.

Наклад 100 прим. Зам. № 110

Редакційно-видавничий відділ Тернопільського національного педагогічного університету імені Володимира Гнатюка

460027, м. Тернопіль, вул. М. Кривоноса, 2

Реферат: Клинические и морфо-функциональные проявления синдрома лактозной мальабсорбции

На правах рукописи

ГОНЧАРИК
Сергей Борисович

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
СИНДРОМА ЛАКТОЗНОЙ МАЛЬАБСОРБЦИИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург
1998
Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор С.А.Бойцов

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор А.Ю.Барановский,

доктор медицинских наук профессор Е.И.Ткаченко

Ведущая организация:
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Защита состоится «2» ноября 1998 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военно-медицинской академии

Автореферат разослан «29» сентября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
НОВИЦКИЙ Виктор Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Среди патогенетических механизмов заболеваний кишечника существенную роль играют нарушения функционирования интестинальных энзимов: дисахаридаз (лактазы, сахаразы, мальтазы, изомальтазы), протеаз (энтерокиназы) и других ферментов. В клинической практике наиболее частым является нарушение переносимости молока. Молоко — полноценный продукт питания, содержащий легкоусвояемые белки, сбалансированные по аминокислотному составу, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины, и поэтому включение его в рационы питания (в том числе и в лечебные) весьма целесообразно. Всвязи с этим актуальным представляется изучение патогенетических механизмов интолерантности к молоку.

Исследования в рамках этой проблемы начаты относительно недавно: в конце 50-х — начале 60-х годов работами A.Holzel (1959), S.Auricchio (1963) и A.Dahlqvist (1963). В дальнейшем подробно изучены многие аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики молочной непереносимости (обзоры Brummer R.J.M et al., 1993, Arola H., 1994, Villako T., Maaroos H., 1994, Sahi T., 1994 и др.). Проведен анализ географических (этнических) различий частоты встречаемости первичной непереносимости молока (обзоры Фролькис А.В., Горанская С.В., 1982, Sahi T., 1994), однако в бывшем СССР предприняты немногочисленные исследования, касающиеся популяционного распределения этого состояния (Тамулевичуте Д.И., Калибатене Д.Ю., 1988, Лембер М. и соавт., 1996, , Валенкевич Л.Н. и соавт., 1996 и др.). Не удалось встретить сведений относительно распространенности лактозной мальабсорбции среди военнослужащих ВМФ. Необходимость такого исследования диктуется изменившимися географическими особенностями призываемых (можно предположить значительное уменьшение процента выходцев из Средней Азии, Закавказья и других регионов с традиционно высокой распространенностью молочной непереносимости).

Вторичный лактазный дефицит является проявлением ряда хронических заболеваний органов ЖКТ. Данные литературы свидетельствуют о значительном диапазоне колебаний частоты этого состояния. Так, при ХЭК она находится в пределах 28,9-80,0% (Валенкевич Л.Н., 1977, Ищук И.С., 1983, Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1994). Такая вариабельность, возможно, связана с неоднородностью больных в обследованных группах. Поэтому представляется интересным связать частоту лактозной мальабсорбции при различных заболеваниях ЖКТ с половыми и возрастными особенностями пациентов, длительностью анамнеза и вариантами клинической картины их заболевания. Фактором, объясняющим значительный разброс частоты лактазной недостаточности при хронических заболеваниях ЖКТ, является также различие критериев верификации этого состояния. В настоящее время нет “золотого стандарта” его диагностики: каждая из методик имеет свои ограничения и преимущества (Тамм А.О. и соавт., 1988).

Клинические проявления дисахаридазных энтеропатий общеизвестны. Изучались и внекишечные проявления этих состояний, в частности, связь остеопороза с молочной непереносимостью (Newcomer A.D. et al., 1978, Finkelstedt G. et al., 1986, Teesaly S. et al., 1996 Russo F. et al., 1997). Вопрос о возможности других метаболических нарушений у больных с лактозной мальабсорбцией пока не нашел должного отражения в литературе. Актуальность исследования морфо-функционального состояния печени при молочной непереносимости обусловлена изменением метаболизма дисахаридов в кишке: образованием вместо моносахаридов коротких органических кислот (short chain fatty acids), физиологическая и (или) патогенетическая роль которых остается окончательно неясной.

Таким образом, требует уточнения распространенность первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у военнослужащих ВМФ и у больных гастроэнтерологического профиля, необходимо также оценить особенности клинической картины и морфо-функциональные изменения органов системы пищеварения при дефиците энтеральных дисахаридаз.

Цель исследования. Изучить распространенность, особенности клинической картины, изменения функциональных и морфологических показателей системы пищеварения при первичной и вторичной лактозной мальабсорбции.

Задачи исследования. 1. Провести анализ распространенности первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у военнослужащих ВМФ и больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

2. Изучить особенности клинической картины первичной и вторичной молочной непереносимости и их влияние на течение хронических заболеваний желудка и кишечника.

3. Оценить морфо-функциональные показатели, характеризующие состояние кишечника при дефиците дисахаридаз.

4. Провести анализ внекишечных проявлений синдрома лактозной мальабсорбции.

Научная новизна исследования. 1. Впервые проведен анализ распространенности первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у различных категорий военнослужащих ВМФ, уточнена распространенность первичной и вторичной непереносимости молока у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с учетом их возрастных, половых и этнических различий, а также анамнестических данных.

2. Изучена клиническая картина первичной и вторичной молочной непереносимости у военнослужащих ВМФ и больных с различными хроническими заболеваниями ЖКТ, показано влияние наличия лактозной мальабсорбции на течение этих заболеваний.

3. Проведен анализ показателей, характеризующих морфо-функциональное состояние кишечника при наличии и отсутствии клинических признаков непереносимости молока, показана их взаимосвязь и связь с клиническими данными.

4. Впервые проведено исследование внекишечных проявлений дисахаридазного дефицита; выявлены функциональные и морфологические изменения печени, ассоциированные с наличием молочной непереносимости.

5. Впервые дана комплексная клиническая и морфо-функциональная характеристика синдромов первичной и вторичной лактозной мальабсорбции.

Практическая ценность результатов исследования. Установлено, что возникновение лактозной мальабсорбции служит показанием к более тщательному диспансерному динамическому наблюдению за больными с хроническими заболеваниями органов ЖКТ. Проведена модификация методики определения активности дисахаридаз в энтеробиоптатах, определены границы нормальных и сниженных показателей активности лактазы. Выявлена взаимосвязь лактозной мальабсорбции с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Показано, что наличие лактозной мальабсорбции может рассматриваться в качестве факультативного фактора, увеличивающего частоту развития реактивных изменений печени на фоне хронических заболеваний органов ЖКТ.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Методики выявления лактозной мальабсорбции (бланковые опросники, фиброгастродуоденоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки для биохимического определения активности лактазы, сахаразы и мальтазы, а также для гистологического и морфометрического исследования), пункционная биопсия печени и практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации представлялись в виде тезисов на научно-практической конференции “Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского флота” (Санкт-Петербург, 1996), юбилейной научно-практической конференции “Инфектология. Достижения и перспективы” (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко (Кронштадт, 1997), юбилейной научно-практической конференции “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-Петербург, 1997). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-Петербург, 1997). Принято участие в международном проекте “Objective competetive assessment of the technologies used in the diagnosis of jaundice (ICTEC)”.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 229 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 7 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов собственных исследований), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 97 отечественных и 91 зарубежного источника.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Среди обследованных военнослужащих лица с непереносимостью молока и молочных продуктов встречаются в 7,8-14,6% случаев (3,9-10,7% военнослужащих срочной службы и 11,2-27,6% офицеров и мичманов), при этом большую часть составляют лица с первичным дефицитом лактазы. Частота обнаружения лактозной мальабсорбции в данной выборке на 5-7% ниже, чем в популяции, населяющей данный регион. Среди больных с хроническими заболеваниями ЖКТ пациенты, имеющие клинические симптомы непереносимости молока, встречаются достоверно чаще — 53,2-66,5% (у 13,0-23,4% — первичная, в 34,9-48,3% — вторичная молочная непереносимость). Первичная мальабсорбция лактозы преобладает у больных молодого возраста, тогда как вторичная — в возрасте 30 лет и старше. Лактазная недостаточность достоверно чаще встречается у лиц с отягощенной наследственностью по данной патологии. Пол и наличие кишечного заболевания в анамнезе не оказывают статистически значимого влияния на развитие лактозной мальабсорбции.

2. Клиническая картина синдрома молочной непереносимости достоверно чаще протекает в маломанифестной форме с преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями. При наличии синдрома лактозной мальабсорбции у лиц с хроническими заболеваниями ЖКТ отмечаются более выраженные болевой абдоминальный синдром и синдром кишечной диспепсии. У мальабсорберов достоверно чаще развивается стойкое похудание либо циклическое изменение массы тела в зависимости от фазы обострения или ремиссии основного заболевания желудочно-кишечного тракта.

3. Ведущим патогенетическим механизмом непереносимости молока у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ является депрессия активности лактазы. В снижении активности фермента у таких больных большую роль играет развитие умеренной и выраженной атрофии слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, но не исключается наличие и первичной формы лактазной недостаточности. Лактозная мальабсорбция встречается чаще, имеет более значительную выраженность клинической картины и оказывает большее влияние на течение фоновой патологии при заболеваниях с первичным поражением кишечника по сравнению с гастродуоденальной патологией, что связано с более низким уровнем активности лактазы при хроническом этрероколите и неспецифическом язвенном колите.

4. У 9,1-14,3% мальабсорберов лактозы с хроническими заболеваниями ЖКТ отмечено развитие гипокальциемии. При морфологическом исследовании печени у мальабсорберов лактозы с хроническими заболеваниями ЖКТ обнаружена большая выраженность воспалительных, а у пациентов с нормальной переносимостью молока — дистрофических изменений в гепатобиоптатах. Непереносимость молока может рассматриваться как факультативный фактор развития реактивных поражений печени у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных. Проведено анкетирование 429 военнослужащих ВМФ (г. Санкт-Петербург, г. Кронштадт, г. Мурманск-130): старшие офицеры — 54 (12,6%), младшие офицеры — 58 (13,3%), мичманы и старшины, проходящие службу по контракту, — 27 (6,3%), матросы и старшины срочной службы — 291 человек (67,8%). Все обследованные были мужчинами в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст — 22,8 лет. Распределение обследованных по возрастным группам: до 20 лет — 277 (64,6%), 21-30 лет — 88 (20,5%), старше 30 лет — 64 человека (14,9%).

Обследовано 209 пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, находившихся на стационарном лечении в клинике военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии в 1995-1997 годах: мужчин — 136 (65,1%), женщин — 73 (34,9%). Возраст обследованных составил от 16 до 60 лет, средний возраст — 36,6±2,6 лет. Распределение обследованных по возрастным группам: до 20 лет включительно — 24 пациента (11,5% обследованных), 21-30 лет — 38 человек (18,2%), 31-40 лет — 56 больных (26,8%), 41-50 лет — 58 человек (27,8%), старше 50 лет — 33 пациента (15,7%). По результатам комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больные, включенные во второй массив, разделены на 6 групп в зависимости от ведущей патологии ЖКТ: №1 — 12 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке (ЯБЖ), №2 — 75 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), №3 — 82 пациента с хроническим гастродуоденитом (ХГД), №4 — 25 больных хроническим энтероколитом (ХЭК), №5 — 7 пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), №6 — функциональные расстройства желудка (ФРЖ, 8 человек). Целями разделения на группы в зависимости от ведущей патологии ЖКТ являлись: оценка распространенности первичного и вторичного лактазного дефицита при различных хронических заболеваниях желудка и кишечника, а также анализ функционального и морфологического состояния системы пищеварения в зависимости от наличия или отсутствия молочной непереносимости и уровня активности дисахаридаз.

На основании клинических признаков, полученных при анкетировании, все обследованные (как военнослужащие ВМФ, так и пациенты с хроническими заболеваниями желудка и кишечника) также разделены на две группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы указали, что при приеме молока у них возникает хотя бы одно из ниже перечисленных проявлений: болевой абдоминальный синдром, чувство переливания, урчания в животе, его вздутие, выделение жидкого или кашицеобразного стула. Наличие этих симптомов расценено, как проявление молочной непереносимости. Больные контрольной группы нормально переносили молоко в количестве до 1 литра на прием. Если симптомы лактазной недостаточности возникали в детском или раннем юношеском возрасте, задолго до появления “гастроэнтерологических” жалоб и установления диагноза хронического заболевания системы пищеварения, диагностировался первичный лактазный дефицит. Исключалась также связь появления симптомов мальабсорбции с перенесенной острой кишечной инфекцией. Для пациентов с вторичной непереносимостью молока, напротив, характерным было развитие симптомов энзимного дефекта в более старшем возрасте, одновременно или через определенный промежуток времени после появления симптомов заболевания ЖКТ. Таким образом, из числа пациентов основной группы сформированы подгруппы с первичной и вторичной лактозной мальабсорбцией.

Дополнительно сформирована группа сравнения из 17 больных с хроническим вирусным гепатитом. Они имели позитивные результаты тестов на маркеры вирусов гепатита В (8 пациентов), гепатита С (6 пациентов), один больной имел маркеры вирусов гепатита В и С, еще у двух обследованных этой группы гепатит расценен как токсический. Цель формирования такой группы — сравнить выраженность изменений в биохимических тестах, отражающих функциональное состояние печени, а также морфологическую картину в биоптатах у пациентов с реактивными изменениями печени при хронических заболеваниях ЖКТ (в том числе, при наличии и отсутствии симптомов лактозной мальабсорбции) с аналогичными показателями при вирусном поражении этого органа.

Методы исследования условно разделены на 5 групп. Клинические (бланковые) методы: для оценки наличия, формы и клинических появлений лактозной мальабсорбции, а также оценки особенностей течения хронических заболеваний ЖКТ при наличиии молочной непереносимости разботаны два оригинальных опросника ля анкерирования военнослужащих ВМФ и пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Лабораторные методы: оценка наличия и степени выраженности дефицита энтеральных дисахаридаз — лактазы, сахаразы и мальтазы путем непосредственного определения их активности в слизистой оболочке тонкой кишки. Оценка параметров гомеостаза, различных видов обмена: активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), g-глютамилтранспептидазы (g-ГТП), общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холинэстеразы (ХЭ), содержание общего билирубина, общего белка (в т.ч. альбуминов, a1-, a2-, b- и g-глобулинов), общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов (a, преb и b), хиломикронов, калия, натрия, кальция, магния, железа в сыворотке крови. Оценка роли вирусного фактора в генезе нарушений функций печени: выявление маркеров вирусов гепатита В (поверхностный антиген HBsAg) и С (антитела к вирусу гепатита С — анти-HCV). Инструментальные методы: проводилась эзофагогастродуодено-скопия для оценки выраженности поверхностных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка, луковицы, залуковичных отделов двенадцатиперстной и проксимальных отделов тощей кишки (по трехбалльной шкале: 1 — отсутствие или слабая выраженность, 2 — очаговые, 3 — диффузные, значительно выраженные изменения). Трансэндоско-пическая биопсия слизистой оболочки производилась из дистальных залуковичных отделов двенадцатиперстной или проксимальных отделов тощей кишки для гистологического исследования и определения активности дисахаридаз. Ультразвуковое исследование печени использовалось для оценки размеров органа, выраженность гепатомегалии, эхоплотности ткани печени, однородности ее структуры, наличия перипортального фиброза и жировой дистрофии печени. Пункционная биопсия печени предпринималась для верификации характера и степени выраженности патологических изменений этого органа. Показанием к проведению биопсии служило сочетание нескольких признаков: анамнестические сведения, гепатомегалия, изменение окраски склер, умеренные или значительные патологические сдвиги в печеночных биохимических тестах и при ультразвуковом сканировании. Одиннадцать больных имевших в анамнезе указания на перенесенный острый гепатит А вошли в основную или контрольную группы в зависимости от результатов анкетирования. У шести пациентов выявлен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), у двух — антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV), один пациент имел маркеры обоих вирусов; еще у одного больного диагностирован токсический гепатит. Противопоказаниями к исследованию являлись: выраженные изменения в системе гемостаза (количество тромбоцитов менее 1011/л, уровень протромбина менее 65%, длительность кровотечения более 7 мин), умеренно выраженный холестатический синдром, а также отказ больного от проведения исследования. Морфологические и морфометрические методы: оценка выраженности атрофических и воспалительных изменений в гистологических препаратах энтеробиоптатов полуколичественным способом по балльной шкале: 1-отсутствие признака, 2-небольшая (слабая), 3-умеренная и 4-значительная степень его выраженности. Морфологическое исследование выполнял врач-специалист Н.А.Агеев. При оценке степени атрофии слизистой оболочки ориентировались на количество бокаловидных клеток, при оценке степени воспаления — на выраженность воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Морфометрическое исследование препаратов слизистой оболочки тонкой кишки проводилось с использованием окулярной сетки В.С.Сидорина (1995): определялись удельный объем паренхимы, удельный объем стромы, а также их соотношение (паренхиматозно-стромальный индекс). Морфологическое исследование препаратов печеночной ткани включало оценку: цитоархитектоники и сохранности балочной структуры печеночных долек; наличия, характера и степени выраженности дистрофических изменений гепатоцитов; портальных трактов (степень инфильтрации, целостность пограничной пластинки, интенсивность коллагенообразования, наличие волокон соединительной ткани и септ внутри дольки). При морфометрическом исследовании гепатобиоптатов учитывались: двух- и трехядерные гепатоциты, клетки с ядрами неправильной формы, значительно больших или меньших, чем в норме, размеров, гепатоциты с признаками различных видов дистрофии (жировой, углеводной, баллонной белковой и пигментной), кроме того, производился подсчет находившихся внутри дольки клеток лимфоидного и моноцитарного ряда. Микробиологические методы: исследование кала на дисбактериоз с оценкой общего количества полноценной кишечной палочки, содержания кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами и подвижностью, содержания бифидобактерий, энтерококков, клостридий, наличия условно-патогенной флоры. Математическая обработка результатов исследования производилась на ПЭВМ IBM PC/XT-486/DX-4PlusB/100Mh с применением программ Microsoft Excel и Statgrafics: определялись числовые характеристики распределения исследуемых показателей, в том числе средние значения и границы 95% доверительных интервалов, оценка значимости различий средних показателей и относительных величин частоты в несвязанных выборках, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.

Выводы 1. Синдром лактозной мальабсорбции выявляется у 7,8-14,6% военнослужащих, причем у лиц молодого возраста — за счет основного вклада первичного дефицита лактазы, у лиц старших возрастных групп — за счет вторичного. Частота выявления симптомов молочной непереносимости у обследованных военнослужащих ВМФ существенно ниже по сравнению с популяцией, населяющей данный регион.

2. Синдром лактозной мальабсорбции диагностируется у 53,2-66,5% пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, причем он развивается достоверно чаще и протекает с более яркими клиническими проявлениями при хроническом энтероколите и неспецифическом язвенном колите. Дефицит лактазы, как правило, сочетающийся с дефицитом сахаразы и мальтазы, у этих больных имеет преимущественно вторичный характер, обусловленный атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки на фоне наследственной предрасположенности к дефекту данной ферментной системы.

3. Клинические проявления синдрома лактозной мальабсорбции чаще наблюдаются в маломанифестной форме с преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями.

4. При лактозной мальабсорбции по данным биохимических исследований не обнаружено достоверных различий как средних показателей, характеризующих жировой, белковый и минеральный обмен, а также параметров, используемых для диагностики цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, так и частоты их отклонения от нормы по сравнению с контрольной группой. Обращает на себя внимание тенденция к гипокальциемии, а также к более частым отклонениям в биохимических печеночных тестах у пациентов с непереносимостью молока.

5. По данным гепатобиопсии у больных с заболеваниями желудка и кишечника, имевших отклонения в биохимических печеночных тестах, в 100% случаев при наличии синдрома лактозной мальабсорбции и в 57,2% при нормальной переносимости молока выявляются признаки хронического реактивного процесса в печени. При этом у мальабсорберов лактозы данные изменения имеют преимущественно воспалительный характер, а у больных без лактазной недостаточности — дистрофический.

Практические рекомендации 1. Возникновение признаков непереносимости молока в возрасте 20-25 лет и старше следует рассматривать как указание на возможность наличия скрыто или маломанифестно протекающего воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта и требует дополнительного лабораторно-инструментального обследования.

2. Сохранение симптомов лактозной мальабсорбции у пациентов с вторичной ее формой после окончания курса лечения может рассматриваться как косвенный критерий отсутствия полной ремиссии вызвавшего ее заболевания.

3. Наличие клинических симптомов лактозной мальабсорбции у больных с хроническими заболеваниями желудка и кишечника может рассматриваться в качестве симптома, повышающего вероятность обнаружения атрофических изменений проксимальных отделов тонкой кишки.

4. Использованная модифицированная методика определения активности дисахаридаз обладает достаточной надежностью и информативностью, проста в исполнении и обладает рядом преимуществ по сравнению с нагрузочными тестами. Она позволяет разграничить непереносимость молока, обусловленную лактазной недостаточностью от других ее форм. Показатели активности фермента, находящиеся в пределах 53-105 Ед., следует считать нормальными; значения 14-45 Ед. — как сниженную активность фермента. Зона 45-53 Ед. является переходной, при необходимости таким больным могут быть проведены другие исследования (нагрузочные пробы, водородный дыхательный тест) для верификации формы молочной непереносимости.

5. Лица, имеющие клинические признаки непереносимости молока и молочных продуктов, подлежат более тщательному диспансерному наблюдению с использованием антропометрических методик (всвязи с большей вероятностью развития у них стойкого похудания или циклического изменения массы тела во время периодов обострения и ремиссии основного заболевания). Вследствие более частого развития неспецифических реактивных изменений печени при наличии лактозной мальабсорбции в объем диспансерного наблюдения целесообразно включать скрининговые биохимические печеночные тесты (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин) для своевременного выявления изменений функции печени и назначения адекватного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Модифицированная методика определения активности лактазы в энтеробиоптатах // Медицинское обеспечение личного состава ВМФ. — СПб, 1996. — С. 240 — 241. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)

Опыт применения пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острых и хронических заболеваний печени // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции “Инфектология. Достижения и перспективы”. — СПб, 1996. — С. 27 — 28. (совместно с Андриановым В.П., Шулениным С.Н., Середкиным В.В.)

Анализ влияния состава кишечной микрофлоры на функциональное состояние печени у больных гастроэнтерологического профиля // Сборник материалов научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко. — СПб, 1997. — С. 82. (совместно с Андриановым В.П., Антоновской И.И., Минченко А.А.)

Сравнительный анализ функционального состояния печени у больных молодого с среднего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // там же. — С. 77. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)

Анализ причин гипо- и гипердиагностики при хронических диффузных заболеваниях печени // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”. — СПб, 1997. — 261 — 264. (совместно с Бойцовым С.А., Шулутко Б.И., Шулениным С.Н., Середкиным В.В., Заикиным К.О., Макаренко С.В.)

К вопросу о корреляции между клиническими данными, активностью ферментов и гистологической картиной при вторичных дисахаридазодефицитных энтеропатиях // там же. — С. 261 — 264. (совместно с Шулениным С.Н., Матвеевой Л.Н., Агеевым Н.А.)

Эпидемиологические аспекты молочной непереносимости у военнослужащих ВМФ и больных гастроэнтерологического профиля // там же. — С. 265 — 268. (совместно с Мельниковым С.Н., Кирилловым С.И.)

Возможности диагностики лактазной недостаточности // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — СПб, 1997. — С. 69. (совместно с Шулениным С.Н., Середкиным В.В.)

Статья: Преобразования в системе образования в Башкортостане во второй половине XIX века

Система образования является одним из важных показателей не только уровня образованности, но и социально-экономического и общественно-политического положения страны в процессе становления и развития человеческого общества того или иного государства.

Исследование данной проблемы важно и с точки зрения современного развития системы образования в России. Исторический опыт показало, что попытки русификации народов России обернулось провалом. И на сегодняшний день в современной России пытаются проводить точно такую же скрытную политику путем запрета в системе образования национально-регионального компонента в национальных республиках и автономных областях. Поэтому изучение уровня образованности башкирского народа во второй половине XIX века представляет интерес, как с научной, так и с практической точки зрения.

Во второй половине XIX в. происходит значительное развитие образования в крае. Дети башкир и татар обучались в мектебе и медресе. В Уфимской губернии было открыто 746 начальных школ, в том числе 396 русских, 88 русско-башкирских, 254 школы прочих национальностей и 8 русских классов при мектебах и медресе. (Очерки по истории Башкирской АССР, 1964, С. 263.) И так если мы рассмотрим только медресе и мектебе мы видим быстрый рост числа образовательных учреждений. Если в 1860 г. в Башкортостане насчитывало около 600, то концу XIX в. их численность достигла 1900. (Акманов, 2004, С. 440)

Крупным явлением в развитии просвещения в крае было открытие русско-башкирских школ. Эти школы были двухлетними и четырехлетними. Дети изучали русский язык, чистописание, арифметику, мусульманское вероучение. Но главной целью этих школ было русификация учащихся. Подобное направленность школ вызвало недовольство башкир и в том числе мусульманское духовенство. Количество учащихся в них к концу XIX в. заметно уменьшилось, некоторые русско-башкирские школы даже закрылись.

В 1900 г. Уфимской и Оренбургской губерниях насчитывалось 78 русско-башкирских и русско-татарских школ. При медресе имелось 15 русских школ.

Средняя общеобразовательная школа была представлена, прежде всего, Уфимской мужской гимназией. Программа обучения включала русский, латинский, немецкий и французские языки, чистописание, историю, математику, физику, географию, естествознание. Учебный курс длился 7 лет. Выпускники гимназии получали право поступления в университеты.

Стремление знать и учиться русской грамоте уже являлось требованием того времени, об этом свидетельствует и ряд документов, например: «Прошение башкира д. Юнашкулово М. Шарафитдинова председателю Златоусовской уездной земской управы Уфимской губернии о зачислении его сына в школу на казенный счет» от сентября 1892 г. В этом прошении говорится: «У меня явилось сердечное желание обучит русской грамоте своего сына Мирсаяфа, имеющему от роду 12 лет…». (Хрестоматия по истории Башкортостана…, 1996, С. 300) Из данного рассказа мы видим, что и даже некоторые муллы отдавали своих детей в русско-башкирские и русско-татарские школы, не зная истинные намерения правительства. Стремление некоторых башкир, обучать своих детей к русской грамоте в основном было связано, прежде всего с такими факторами, знание мировых и в том числе русского языка это было требование того времени уже не возможно было жить по старому, и они сами же от этого страдали при заполнении документов. К выше сказанному подтверждение находим и А-З. Валидова, М.И. Уметбаева, Р. Фахретдинов и др. Если сравнить, описание выше приведенных авторов, у всех примерно получается такая же одинаковая картина. А-З. Валидов пишет, что его отец, когда служил в армии, пострадал от не знания русского языка и из-за этого он не хотел чтобы и его детей ждала такая участь. И уже 6–7 летнем возрасте наряду с арабским и фарси его начали обучать и русскому языку. (Валидов, 1994, С. 33) О не знание башкирами элементарных законов, открытий и теорий в научной сфере, которых знали и пользовались европейцы и восточные народы уже многие столетие отраженно и трудах Р. Фахретдинова. Где он отмечает, что среди книг привезенных из хаджа, была книга по географии, составленная высшей степени оригениально, я полностью погрузился в изучение ее и почерпнул хотя бы краткой форме сведение о Земном шаре. Долго мучился, что бы понять трудное для меня теорию о вращение Земли вокруг Солнца. Разобравшись, рассказал об этом в медресе. Шакирды с начала смеялись. Говорили: Оказывается, мы тоже как тараканы ходим по потолку! Но затем поняли и были потрясены. Среди мусульман Бугульминского уезда, думаю, я был первым человеком, который начал говорить, что Земля есть одна из постоянно движущихся звезд, что она подобно другим звездам вращаться вокруг Солнца. (Баишев, 1996, С. 164–165) Примерно такое же описание мы находим и у М. Уметбаева. Он считает, что в системе образование среди мусульман не ощущается развитие. Европейский уровень развития научной и образовательной сфере получают лишь те люди, которые учатся в высших и средних учебных заведениях вместе с русскими, а их можно и пальцем пересчитать… С начальных классов обучение детей мусульман только на русском языки они видели опасность насильственной русификации. Дети должны обучатся с русскими, потому что только тогда они хорошо будут знать их ней язык и грамоту. И в итоге они не смогут поступить гимназии или учительские школы… Некоторые мусульмане которые имеют определенные знания и в том числе и я, считаем, что самый эффективный способ распространения знания европейского уровня среди башкир это перевод европейских книг и обучение на их нем родном языке. (Уметбаев, 1984, С. 104)

Однако, открывая русско-башкирские и русско-татарские школы, а так же обучая мусульман и других учебных заведениях исключительно на русском языке – царизм проводил скрытную политику русификации коренного народа. Но их ней замысел окончился провалом. Об этом свидетельствует и документальные источники, например в докладе министра народного просвещения «О прекращение приема новых воспитанников в Оренбургскую татарскую учительскую школу и о переводе Орской киргизской учительской школы в Оренбург. Высочайше утвержденный всеподданнейший доклад министра народного просвещения» от 27 июля 1889 г. В частности в данном источнике говориться, что ныне попечитель Оренбургского учебного округа донес министерству народного просвещения, что названное учебное заведения, как показал опыт 16 – летнего его существования, не оправдало возлагавших на оное надежд способствовать распространению между татарами-мусульманами образования в русском духе и сближать с русской народностью. Большинство воспитанников Оренбургской татарской учительской школы, в течение 4-летнего пребывания в школе, трудно овладевает русским языком, даже настолько, что бы свободно передавать на нем свои мысли и учить других. Главнейшею, и так сказать, основною причиною мало успешности означенных воспитанников в русском языке служит отсутствие желания изучать этот язык – как следствие влияния фанатической среды, из которой они выходят и в которую вновь вступают по окончание курса школе. Будучи назначенными учителями, татарских начальных училищах, они, при неустойчивом знании русского языка и, живя среди товарищей мусульман, не отрешаются от своих племенных предрассудков и совершенно и совершенно забывают русский язык. (Законы Российской империи о башкирах…, 1999, С. 538)

Таким образом, в второй половине XIX в. в народном образовании края произошли заметные сдвиги. Открылись новые начальные школы, гимназии. Стали возникать вольные крестьянские школы. Крупным явлением в развитии просвещения в крае было открытие русско-башкирских школ.

Список литературы

Баишев Ф.Н. Общественно-политические и нравственно-эстетические взгляды Ризы Фахретдинова. – Уфа, 1996.

Валидов А.З. Воспоминания: Борьба народов Туркестана и других восточных мусульман – тюрков за национальное бытие и сохранение культуры. – Кн. 1. – Уфа: Китап, 1994.

Законы Российской империи о башкирах, мишарях, тептярях и бобылях/ Сост., Ф.Х. Гумеров. – Уфа: Китап, 1999.

История Башкортостана с древнейших времен до наших дней. В 2-х т. Т.1./ Под ред. И.Г. Акманова. – Уфа, 2004.

Очерки по истории Башкирской АССР. В 2-х т. Т.1. Ч. 1. – Уфа, 1964.

Уметбаев М. Ядкарь. – Уфа, 1984.

Фархшатов М.Н. Народное образование на Южном Урале во второй половине ХIХ в. – Уфа, 1987.

Фархшатов М.Н. Народное образование в Башкирии в пореформенный период 60–90-е годы XIX в. – М.: Наука, 1994.

Хрестоматия по истории Башкортостана. /Сост., Ф.Х. Гумеров. – Уфа: Китап, 1996.

Доклад: Дворцовые тайны

Дворцовые тайны

Как-то раз на один из европейских аукционов было выставлено на продажу женское бюро XVIII века. Говорили, что оно принадлежало матери последнего российского царя Марии Федоровне. Впрочем, сей предмет антиквариата никакой особенной ценности собой не представлял, но именно его новые владельцы и призваны были приоткрыть одну из тайн Дома Романовых периода царствования Александра I. Решив подреставрировать свое приобретение, хозяева отдали его в мастерскую, где и увидели свет искусно спрятанные в тайниках бюро дневники, письма и личные документы императрицы Елизаветы Алексеевны, супруги Александра I. Вот тут-то и выплыли наружу тайные любовные связи.

Девочка-невеста.

Луиза-Мария-Августа, принцесса Баденская, дочь маркграфа Баденбурлахского, была сосватана Александру его бабкой — великой императрицей Екатериной II. Невесте было в ту пору 14, а жениху — 16 лет. Юная Луиза была хороша собой, умна и очень хотела понравиться будущему мужу. Однако союз любящих сердец не состоялся. Александр относился к своей супруге с такой холодностью и пренебрежением, что это замечали не только родственники, но и слуги. К тому же, как о том шептались при дворе, будущий царь крайне редко посещал спальню жены. Однако, Елизавета Алексеевна (а именно такое имя получила Луиза, приняв православие) имела двух дочерей, Марию и Елизавету, которые, увы, умерли во младенчестве. И хотя девочки были официально признаны Александром, их отцами являлись совершенно другие мужчины. Кто же они? Отец первой малышки, Марии, родившейся в 1799 году, — польский князь Адам-Георгий Чарторыйский. Красавец и ловелас, любимец двора, он с детства воспитывался наравне с детьми Павла I в царской семье. Сам же князь — родом из богатой и знатной польской семьи. В Петербург он попал не по своей воле: ребенком Адам был вывезен в столицу Российской империи и приближен ко двору в интересах политики по велению Екатерины II. Юная принцесса, которую прочили в жены Александру, сразу приглянулась молодому князю, и с годами его ухаживания становились все более настойчивыми, вызвав в Елизавете ответное чувство. Она, знавшая от мужа только равнодушие и унижения, хотела любить и быть любимой! Впрочем, при дворе что-либо долго скрывать было невозможно. И, хотя любовникам удавалось какое-то время хранить в тайне свои отношения, их связь открылась, и Адам Чарторыйский был выслан на родину, в Польшу, так и не увидев новорожденную дочь.

Кавалергарда век недолог.

С отъездом возлюбленного жизнь для Елизаветы словно остановилась. Потекли тоскливые месяцы, каждый из которых был похож на предыдущий. Вскоре, не дожив и до года, умирает дочь, и только выдержка и сильный характер помогают юной женщине — к тому времени уже императрице — соблюдать хотя бы внешние приличия. Она даже пытается наладить отношения с мужем, но Александр, став рогоносцем, потерял к своей жене всякий интерес. Он подчеркнуто пренебрегает ею, меняет фавориток и открыто изменяет Елизавете на глазах у всего высшего света. И та молчаливо переносит свое горе и унижение, смирившись с судьбой, но тут в ее жизнь входит новая любовь — Алексей Охотников. Это был потомственный дворянин, блестящий кавалергардский офицер. Елизавета полюбила его отчаянной, как будто последней любовью. Страсть так захватила обоих, что любовники потеряли всякую осторожность. Поверенной императрицы и посыльной между влюбленными была статс-дама Н.Ф. Голицына, впрочем, не забывавшая шепнуть иногда несколько слов о личной жизни Елизаветы императору Александру. При дворе поползли грязные сплетни. И вот тогда-то, не желая, чтобы Александр был окончательно скомпрометирован в глазах света, а также преследуя личную выгоду, Константин, его брат, сам многие годы безответно влюбленный в Елизавету, организует убийство Алексея Охотникова. Была поздняя осень 1806 года. Ненастным вечером при выходе из Большого театра (он находился на месте нынешней Консерватории) подозрительная толпа окружила Охотникова, и кто-то нанес ему предательский удар кинжалом в бок. Больше двух месяцев раненый боролся за свою жизнь, но рана оказалась смертельной, Охотников скончался в страшных мучениях. Елизавета, рискуя своей репутацией, дважды посетила его на квартире — до и после смерти. По странному стечению обстоятельств смерть и жизнь стояли рядом — незадолго до кончины Алексея, Елизавета рожает ему дочь Лизу. После смерти Охотникова, а через год с небольшим — и дочери, Елизавета Алексеевна теряет всякий интерес к жизни. Теперь она живет лишь воспоминаниями. Из последних сил «изображая» примерную супругу императора и соблюдая дворцовый этикет. Правда, теперь Александр может быть спокоен: внешние приличия соблюдены, их брак с Елизаветой не был расторгнут, императорская семья не скомпрометирована…

Тайна старинного надгробия.

Однако на этом история любви императрицы не заканчивается. Елизавета на свои деньги сооружает великолепный памятник возлюбленному в Некрополе Александро-Невской лавры: скала, сложенная из темного камня, на которой возвышается дуб, сломанный пополам молнией. А под дубом — окутанная покрывалом, скорбная фигура молодой женщины, облокотившейся на погребальную урну. Дуб, фигура женщины и урна выточены из белого мрамора. У подножия скалы — беломраморная доска с надписью: «Здесь погребено тело Кавалергардского полку штабс-ротмистра Алексея Яковлевича Охотникова, скончавшегося генваря 30 дня 1807 года на 26 году от своего рождения».

Тайна в шкатулке.

Елизавета до конца своих дней продолжала любить Алексея и время от времени тайно посещала его могилу. По странному стечению обстоятельств, она даже умерла в родовом гнезде Охотниковых в г. Белеве в 1826 год, куда ее привели, вероятно, воспоминания. В одной из шкатулок Елизаветы, с которой она никогда не расставалась, в секретном отделении был найден пакет с письмами к ней Охотникова, полными любви, где он даже называет ее своей женой, его портретом, а также милые детские вещички, напоминавшие, вероятно, Елизавете о смерти второй дочери. После похорон экс-императрицы на «семейном совете» было решено сжечь найденные в вещах Елизаветы документы, компрометирующие царскую семью. Однако «сор из избы» был все-таки вынесен. Как оказалось, часть переписки вместе с реликвиями тайной любви были переданы Елизаветой сразу после смерти Алексея Охотникова его брату. Другие же бумаги были ею самой так надежно запрятаны в то самое женское бюро, что «всплыли» на свет лишь спустя почти два столетия, благодаря случаю.

Список литературы

Светлана Владимирова. Дворцовые тайны.

Реферат: Ожиріння як медико-соціальна проблема

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний педагогічний університет ім. А.С.Макаренка

Кафедра валеології та спортивної медицини

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Підготувала:

студентка 622 групи

природничо-географічного ф-ту

Трофименко Я.В.

Перевірила:

Заікіна А.Л.

Суми 2009

Тіло – багаж, котрий несеш все життя.

Чим він важчий, тим коротша подорож.

Арнольд Глазгоу

В економічно розвинутих країнах майже 50% населення має надмірну масу тіла, при цьому у 30% з них спостерігається ожиріння. Серед дорослого населення США число осіб з ожирінням зростає на 8% кожних 10 років. За прогнозами дослідників, якщо ожиріння зростатиме такими ж темпами, то до 2230 р. все населення США буде мати надмірну вагу.

Серед працездатного населення України ожиріння виявляють майже в 30% випадків, а надмірну масу тіла має кожний четвертий мешканець. Характерні для сучасного суспільства малорухомий спосіб життя, нераціональне харчування зі збільшенням кількості рафінованих продуктів, постійні психологічні стреси призводять до росту частоти ожиріння серед осіб будь-якого віку, особливо молоді.

Ожиріння – одна з найскладніших медико-соціальних проблем сучасності. Широке розповсюдження, тісний зв’язок із способом життя і надзвичайно висока смертність від його наслідків вимагають об’єднання зусиль лікарів різних спеціальностей, а також органів охорони здоров’я з метою своєчасного виявлення та здійснення широкомасштабних профілактичних і лікувальних заходів.

Ожиріння входить до складу метаболічного синдрому – симптомокомплексу поєднаних між собою патологічних станів (інсулінорезистентності, порушення вуглеводного і ліпідного обміну, артеріальної гіпертензії). Синдром не вважається окремим діагнозом або нозологічною формою, однак має важливе значення для прогнозу та терапії основного захворювання. R. De Fronzo порівняв цей стан з айсбергом: на його поверхні лежать клінічні прояви – цукровий діабет (ЦД), ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ), ожиріння, які зазвичай і потрапляють у поле зору лікарів, а в основі – комплекс метаболічних розладів, зумовлених інсулінорезистентністю – станом, що передує розвитку хвороби.

Поширеність, класифікація, принципи профілактики та лікування ожиріння

Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується надмірним нагромадженням жирової тканини в організмі.

ВООЗ розглядає ожиріння як епідемію, що охопила мільйони людей: за даними, наведеними на Х Міжнародному конгресі з ожиріння (Сідней, вересень 2006 р.), у світі зареєстровано понад 250 млн хворих на ожиріння.

На сьогодні в більшості країн Західної Європи ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2) страждає від 10 до 25% населення, у США – від 20 до 25%. Надмірну масу тіла (ІМТ > 25 кг/м2) в індустріально розвинутих країнах, окрім Японії та Китаю, має близько половини населення.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

У багатьох країнах світу за останні 10 років захворюваність на ожиріння збільшилася в середньому вдвічі. Розрахунки експертів ВООЗ засвідчують, що до 2025 р. число хворих на ожиріння в світі становитиме 300 млн осіб. Відзначається збільшення кількості осіб із ожирінням серед дитячого населення.

Значимість проблеми ожиріння визначається загрозою інвалідизації пацієнтів молодого віку і зменшенням загальної тривалості життя в зв’язку з розвитком тяжких супутніх захворювань.

До хвороб, що супроводжують ожиріння, відносять цукровий діабет 2 типу, АГ, дисліпідемію, атеросклероз і пов’язані з ним захворювання, синдром нічного апное, гіперурикемію, подагру, репродуктивну дисфункцію, жовчокам’яну хворобу, остеоартрити, онкологічні захворювання (у жінок – рак ендометрію, шийки матки, яєчників, молочних залоз, у чоловіків – рак простати; рак прямої кишки в осіб обох статей), варикозне розширення вен нижніх кінцівок, геморой.

Супутні захворювання, особливо серцево-судинні, як правило, розвиваються у хворих на ожиріння в молодому віці. Ймовірність їхнього розвитку зростає зі збільшенням маси тіла.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Ризик розвитку супутніх захворювань визначають також особливості відкладення жирової тканини. Найбільш несприятливим для здоров’я вважається абдомінальний тип ожиріння, який поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень.

Ожиріння – багатофакторне, гетерогенне захворювання

До факторів, які визначають розвиток ожиріння, належать:

• генетичні;

• демографічні (вік, стать, етнічна приналежність);

• соціально-економічні (освіта, професія, сімейний стан);

• психологічні;

• поведінкові (харчування, фізична активність, алкоголь, паління, стреси).

Визначальними серед цих чинників вважають переїдання, надмірне споживання жирної їжі в поєднанні з низькою фізичною активністю в осіб зі спадковою схильністю до розвитку ожиріння.

Ожиріння – результат тривалого порушення енергетичного балансу, коли надходження енергії в організм перевищує його енергетичні витрати. Важливою складовою механізмів патогенезу ожиріння є власне жирова тканина, яка володіє ендо-, ауто- і паракринною функціями.

Речовини, що виділяються жировою тканиною, володіють різноманітною біологічною дією і можуть впливати на активність метаболічних процесів у тканинах і різних системах організму як безпосередньо, так і опосередковано через нейроендокринну систему, взаємодіючи з гормонами гіпофіза, катехоламінами, інсуліном.

Жирова тканина виділяє:

• лептин;

• фактор некрозу пухлин-α (ФНП-α);

• інтерлейкін-6;

• вільні жирні кислоти (ВЖК);

• протеїн, який стимулює ацетилювання;

• інгібітор активатора плазміногену-1 (ІАП-1);

• трансформуючий фактор росту В;

• ангіотензиноген.

Жирова тканина також містить важливі регулятори ліпопротеїнового метаболізму: ліпопротеїнову та гормоночутливу ліпазу; протеїн, який переносить ефіри холестерину.

На функцію жирової тканини, в свою чергу, впливають катехоламіни, кортикостероїди, інсулін. Велике значення в регуляції енергетичного обміну має система ЦНС: гіпоталамус – жирова тканина, ключовою ланкою якої є лептин. Вважається, що функція лептину скерована здебільшого на збереження запасів енергії, тобто на адекватність нагромадження жиру. Лептин також розглядається як інтегратор нейроендокринних функцій.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Ожиріння характеризується гіперлептинемією, яка вважається наслідком резистентності до дії лептину. Ймовірно, що жирова тканина як ендокринний орган здійснює адіпостатичну функцію, а за умов тривалого позитивного енергетичного балансу і збільшення маси тіла розвивається стан дисфункції жирової тканини, підсилюється її секреторна функція, що призводить до розвитку порушень метаболізму, супроводжуючих ожиріння.

Верифікація ожиріння

Для верифікації ожиріння застосовують показник індексу маси тіла (ІМТ), який розраховується як співвідношення маси тіла (кг) до зросту (м2).

Характер розподілу жирової тканини визначається за допомогою коефіцієнта окружність талії/окружність стегон (ОТ/ОС).

Величина ОТ/ОС для чоловіків > 1,0 і жінок > 0,85 свідчить про абдомінальний тип ожиріння.

Показником клінічного ризику розвитку метаболічних ускладнень ожиріння є також величина окружності талії.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Класифікації ожиріння

На сьогодні використовують наступні класифікації ожиріння:

1.За етіологічним принципом:

• аліментарно-конституційне;

• гіпоталамічне;

• ендокринне;

• ятрогенне.

2. За типом відкладення жирової тканини:

• абдомінальне (андроїдне, центральне);

• гіноїдне (сіднично-стегнове);

• змішане.

3. За індексом маси тіла (ВООЗ, 1997)

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Класифікація за ІМТ використовується для діагностики ожиріння, визначення ризику розвитку супутніх захворювань і тактики лікування хворих на ожиріння. Ожиріння як хронічне захворювання потребує ефективного й адекватного лікування.

Надання медичної допомоги хворим на ожиріння полягає у профілактиці збільшення маси тіла, лікуванні супутніх захворювань, виключенні взаємодіючих факторів ризику, зменшенні маси тіла, підтримуванні досягнутої ваги.

Принципи лікування та профілактики

Мета профілактики ожиріння – попередити розвиток ожиріння в осіб з нормальною та надмірною масою тіла, знизити ризик або запобігти розвиткові тяжких супутніх захворювань.

Показання до проведення профілактики – сімейна спадкова схильність до розвитку ожиріння та захворювань, що його супроводжують (ЦД 2 типу, АГ, ІХС та ін.), наявність ранніх факторів ризику метаболічного синдрому (гіперліпідемії, порушення толерантності до вуглеводів та ін.), ІМТ > 25 кг/м2 у жінок, які не народжували.

Лікування ожиріння доцільно скерувати не тільки на зменшення ваги, але й на запобігання розвитку хвороби, істотне покращання стану здоров’я хворого або усунення вже наявних супутніх захворювань.

Мета лікування:

• помірне зменшення маси тіла з обов’язковим зменшенням факторів ризику чи покращанням перебігу супутніх захворювань;

• стабілізація ваги;

• адекватний контроль асоційованих порушень;

• поліпшення якості і збільшення тривалості життя хворих.

Для успішного виконання програми зі зниження і підтримування досягнутої маси тіла необхідна наявність:

• кваліфікованих фахівців різного профілю;

• програми зі зниження маси тіла, що містить чіткі рекомендації з харчування, фізичної активності і тривалої зміни способу життя хворих;

• методики розрахунку добової калорійності їжі та складання індивідуального харчового раціону;

• регулярного моніторингу з обов’язковою реєстрацією показників, що відображають ефективність лікування.

На сьогодні прийнята методика помірного поетапного зменшення маси тіла із урахуванням показника ІМТ і супутніх факторів ризику.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Доведено, що зменшення ваги на 5-15% від початкової величини супроводжується значним покращанням перебігу супутніх захворювань. Досягнення такої втрати маси тіла є фактично і фізично реальним, проте інтенсивне зменшення маси тіла є небезпечним, оскільки існує ризик виникнення рецидивів і розвитку ускладнень.

Перед призначенням лікування здійснюють ретельний скринінг і обстеження пацієнтів

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Для лікування ожиріння застосовують немедикаментозні методи (навчання хворих, раціональне гіпокалорійне харчування, підвищення фізичної активності, зміна способу життя), медикаментозні засоби, а також хірургічне втручання.

Основу лікування становить раціональне гіпокалорійне харчування, враховуючи індивідуальні харчові звички хворого, його спосіб життя, вік, стать, економічні можливості, в поєднанні з підвищенням фізичної активності.

Фармакотерапія є важливою складовою лікування хворих на ожиріння, і показаннями до її проведення є:

• ІМТ > 30 кг/м2, якщо зменшення маси тіла за 3 місяці немедикаментозного лікування становить менше 10%;

• ІМТ > 27 кг/м2 при абдомінальному ожирінні або верифікованих супутніх захворюваннях. Якщо зменшення маси тіла за 3 місяці немедикаментозного лікування становить менше 7%;

• коли є загроза рецидивів після зменшення маси тіла, за необхідності швидкого зменшення ваги, при припиненні паління, сезонних депресивних розладах, тривалих стресах.

За відсутності протипоказань для лікування ожиріння застосовують препарати центральної дії (фентермін, дексфенфлюрамін, сибутрамін, флуоксетин), периферичної дії (метформін, орлістан), периферичної і центральної (термогенні симпатоміметики, гормон росту, андрогени, препарати замісної гормональної терапії або естроген-гістогенні препарати).

Загалом програма зі зменшення маси тіла може вважатися ефективною, якщо вдається:

• на етапі зменшення маси тіла знизити показники на 5-10 кг зі зменшенням факторів ризику;

• на етапі підтримування маси тіла зберегти досягнуті показники або не допустити їх збільшення більше ніж на 3 кг протягом наступних двох років спостереження;

• домогтися стійкого зменшення обсягу талії на 4 см.

Основна мета програми з контролю маси тіла – попередження розвитку чи істотне покращання перебігу супутніх ожирінню захворювань, поліпшення якості і тривалості життя.

Ожиріння і дисліпідемія

Ожиріння характеризується наявністю тяжких супутніх ускладнень, одним із яких є атеросклероз. Ожиріння, особливо його абдомінальна форма – це самостійний фактор ризику розвитку атеросклерозу.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Спектр ліпідограми при абдомінальному ожирінні зміщений у бік атерогенезу:

• гіпертригліцеридемія;

• підвищення рівня ВЖК;

• зниження ХС ЛПВЩ;

• підвищення ХС ЛПНЩ;

• підвищення рівня апо-В;

• збільшення співвідношення ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ;

• виражене постпрандіальне підвищення ліпопротеїнів, багатих на тригліцериди;

• порушення співвідношення ліпопротеїнової ліпази і печінкової тригліцеридліпази.

Порушення з боку згортаючої системи крові: підвищення рівня ІАП-1 і фактора VII підсилює схильність до тромбоутворення.

Абдомінальне ожиріння самостійно й опосередковано (через інсулінорезистентність) сприяє розвитку атеросклерозу. Інсулінорезистентність є центральною ланкою метаболічного синдрому і самостійним фактором ризику серцево-судинних захворювань

Ожиріння як медико-соціальна проблема

При абдомінальному ожирінні спостерігається гіперкортизолемія, що, з одного боку, сприяє зниженню чутливості тканин до інсуліну і порушенню толерантності до глюкози, а з іншого – підсиленню глюконеогенезу, зниженню печінкового кліренсу інсуліну і підсиленню інсулінорезистентності в м’язах.

Лікування хворих на ожиріння з дисліпідемією повинно бути скерованим на ранню профілактику можливих ускладнень і ґрунтуватися на результатах обстеження

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Біохімічний аналіз крові хворих на ожиріння обов’язково має містити визначення рівня загального холестерину і тригліцеридів, глюкози, а за наявності порушень і при абдомінальному ожирінні – ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, апо-В, при можливості – визначення рівня інсуліну натще, оскільки базальна гіперінсулінемія вважається непрямою ознакою інсулінорезистентності.

Лікування дисліпідемії при ожирінні полягає в комплексному підході, головним у якому є зменшення маси тіла і раціональне харчування

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Тривалість немедикаментозних заходів – 12-16 тижнів, за відсутності ефекту доцільне призначення фармакотерапії.

Під час призначення гіполіпідемічних препаратів необхідно враховувати особливості цієї групи ліків і тривалість їхнього застосування. З біохімічних показників найбільш вірогідним критерієм призначення специфічної терапії є ХС ЛПНЩ.

З метою первинної профілактики ІХС застосовують 2 підходи: популяційний і когортний. Однак досягнення ідеальних значень ліпідів крові в населення є абсолютно не реальним завданням навіть у найбільш економічно розвинутих країнах. Тому використовується когортний підхід, тобто обстеження і лікування тільки пацієнтів із груп високого ризику. У цьому контексті ЦД 2 типу займає особливе, унікальне місце. Для ЦД 2 типу характерний ранній розвиток і швидке прогресування атеросклерозу, що є патогенетичним субстратом ІХС.

Порушення ліпідного обміну при ЦД 2 типу мають певні особливості, які визначають підходи до їхньої корекції.

1.Підвищення атерогенних класів ліпопротеїнів:

• високий рівень ХС ЛПНЩ і тригліцеридів;

• підвищений або високий рівень ХС ЛПНЩ.

2. Зниження антиатерогенного класу ліпопротеїнів:

• низький рівень ХС ЛПВЩ.

При виявленні у хворого на цукровий діабет 2 типу порушень подібного характеру однією із найважливіших умов їхньої корекції є досягнення стійкої компенсації вуглеводного обміну.

Вибір гіполіпідемічного препарату визначається ступенем його доведеної ефективності за даними плацебоконтрольованих досліджень, безпечністю при тривалому застосуванні, переносимістю, вартістю. Найбільш оптимальних значень ліпідів крові у хворих ЦД 2 типу можна домогтися шляхом застосування двох груп препаратів: статинів і фібратів. Незважаючи на унікальні властивості нікотинової кислоти, вона не може бути рекомендована хворим на цукровий діабет через негативний вплив на вуглеводний обмін.

Виходячи з характеру впливу препаратів на ліпідний профіль, показання до призначення гіполіпідемічних засобів представлені в таблиці.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Раціональне харчування і фізична активність – основа програми з контролю маси тіла

Ожиріння – результат тривалого існування позитивного енергетичного балансу, що виникає у разі переваги надходження енергії над її витратою. В результаті це призводить до нагромадження жирової тканини і збільшення маси тіла. Для зменшення ваги необхідно створити негативний енергетичний баланс, що досягається внаслідок зменшення надходження енергії та збільшення її витрати завдяки підвищенню фізичної активності.

Сумарна витрата енергії складається з трьох частин:

1. Основний обмін – енергія, що витрачається на підтримання обміну речовин у стані спокою (60%).

2. Термогенез (специфічна динамічна дія їжі) – збільшення продукції тепла після прийому їжі (10%).

3. Фізична активність – витрата енергії залежить від рівня фізичних навантажень (20-40%).

Надходження енергії відбувається за рахунок жиру, часто прихованого, білків, вуглеводів і алкоголю (1 г забезпечує 7 ккал). Для зменшення надходження енергії в першу чергу рекомендується обмежене споживання жиру й алкоголю.

Рекомендації з раціонального харчування

• Збалансоване споживання білків, жирів і вуглеводів у добовому раціоні.

• Вживання продуктів із високим вмістом клітковини та низьким глікемічним індексом.

• Вживання продуктів із низьким вмістом жиру (насичені жири < 10%, холестерин < 300 мг/добу).

• Вживання рослинних білків.

• Розумний підхід в обмеженні і різноманітності їжі.

Розрахунок калорійності добового раціону здійснюється за формулами, поданими в таблиці.

Ожиріння як медико-соціальна проблема

Для зменшення маси тіла рекомендується знизити добову калорійність на 20%, але не менше 1 200 ккал на добу.

У разі початкового споживання хворим понад 3000-4000 ккал на добу показане поступове зниження калорійності добового раціону. Темп зменшення маси тіла повинен становити 0,5-1,0 кг за тиждень, 10-15% протягом 3 місяців із подальшим підтримуванням ваги впродовж 6-9 місяців.

Розподіл калорійності протягом доби

Рекомендується 3 основні прийоми їжі і 2 проміжні.

У результаті проведених досліджень було встановлено, що при регулярному пропущенні одного з основних прийомів їжі в день достовірно збільшується частота розвитку ожиріння. Також існує позитивна кореляція між ожирінням і пропущенням сніданку.

Рекомендований розподіл добової калорійності: сніданок – 25%, другий сніданок – 10%, обід – 35%, полуденок – 10%, вечеря – 20%. Останній прийом їжі бажаний до 20-ї години.

Важливою складовою програми зі зменшення маси тіла є підвищення фізичної активності. Фізичні тренування сприяють зменшенню ваги за рахунок безпосередніх енергетичних витрат, але в той же час розглядаються й інші механізми, згідно з якими підвищена фізична активність дозволяє досягти зменшення, а головне – підтримання маси тіла.

Найбільш ефективними є аеробні вправи: ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, лижний спорт, стрибки на скакалці.

Основними умовами виконання індивідуальної програми з фізичних вправ для зменшення маси тіла є регулярне виконання аеробних фізичних вправ (не менше 3-4 разів на тиждень), поступове збільшення інтенсивності і тривалості занять, підбір індивідуальних варіантів із врахуванням супутніх ускладнень. Поєднання раціонального харчування з підвищенням фізичної активності забезпечить зменшення маси тіла, а зміна стилю життя – збереження досягнутого результату.

Організація навчання хворих на ожиріння

Головною особливістю лікування ожиріння як хронічного захворювання є тривала терапія, яку необхідно здійснювати в атмосфері взаєморозуміння і довіри лікаря й пацієнта.

Для досягнення позитивного ефекту лікування ожиріння пацієнт насамперед повинен усвідомити особливості свого захворювання і навчитися самостійно контролювати масу тіла. Як і коли хворий звернеться до лікаря за допомогою, залежить від багатьох як зовнішніх, так і внутрішніх факторів. Згідно з теорією самопізнання Prochaska і Di Clemente зміна поведінки являє собою процес із 5 етапів:

1. Стадія байдужості: хворого не хвилює проблема власного здоров’я, і він реально не оцінює ситуацію.

2. Стадія розмірковування: на цій стадії відбувається оцінка можливих наслідків зміни поведінки.

3. Стадія підготовки: пацієнт приймає рішення для певних дій. При переході від стадії підготовки до стадії дії на перший план виходить роль лікаря. Успіх лікування багато в чому залежить саме від того, як поведе себе в цій ситуації лікар, чи знайде він контакт із хворим.

4. Стадія дії: пацієнт втягнутий до процесу зміни свого способу життя, модифікації поведінки.

5. Фінальна стадія – підтримання – є успішною лише в тому разі, якщо хворий впевнений у своїх діях і реально оцінює досягнуті результати.

Процес лікування фактично розпочинається на стадії підготовки, коли пацієнт складає план дій.

Формування і закріплення мотивації на тривале лікування насамперед необхідні для максимального попередження рецидивів.

Велике значення при цьому має вплив зовнішніх мотивацій. На кожному етапі лікування вони мають різний характер і повинні бути підібрані і контролюватися лікарем відповідно до індивідуальних характеристик пацієнта.

Важливо, щоб лікування ожиріння відбувалося в атмосфері інтерактивності, тому медичний персонал, що бере участь у лікуванні пацієнта, повинен бути мотивований і у ставленні до нього як до особистості, і у відношенні лікування до самого захворювання.

Комплекс терапії ожиріння повинен обов’язково містити програму з навчання пацієнтів, для успішного виконання якої необхідна наявність:

• кваліфікованого персоналу;

• структурованої програми;

• матеріально-технічного забезпечення;

• критеріїв оцінки ефективності навчання.

Мета структурованої програми:

• досягнення оптимальної маси тіла;

• профілактика розвитку супутніх захворювань;

• поліпшення якості і збільшення тривалості життя пацієнтів.

Задачі навчання:

• створення і підтримання мотивації хворих на тривале лікування;

• надання пацієнтам інформації про захворювання, про їхні індивідуальні проблеми та шляхи їх вирішення;

• вироблення адекватного відношення хворих до захворювання й оцінки свого стану, визначення індивідуальної мети лікування;

• роз’яснення пацієнтам необхідності досягнення маси тіла, яка відповідає стану оптимального здоров’я;

• навчання самоконтролю і планування харчування;

• розробка індивідуальної програми зі зменшення маси тіла.

Побудова плану занять полягає в принципі зміцнення мотивації на тривале лікування, поступове зменшення маси тіла і наступного підтримування досягнутих результатів.

Перші заняття присвячені характеристиці сутності і причин ожиріння, обговоренню наслідків захворювання і можливих способів зменшення маси тіла.

Спеціальне заняття відведене ключовому моменту в лікуванні ожиріння – принципам раціонального харчування. Проводять бесіду у формі діалогу про якісний склад їжі, розраховується індивідуальна добова норма калорій і кількість споживаного жиру, розподіляється калорійність добового раціону, враховуючи спосіб життя і стан здоров’я пацієнта.

Окремі години відведені для обговорення порушень харчової поведінки і можливих варіантів їхньої корекції.

Виробляється підбір індивідуальних варіантів фізичних вправ після визначення толерантності до фізичних навантажень.

Фахівець-гінеколог проводить заняття з проблеми порушень репродуктивної функції жінок при ожирінні.

На практичних заняттях проводять: оцінку антропометричних показників; навчання вимірювання АТ; вирішення ситуаційних задач із харчування; складання індивідуального раціону харчування.

Розроблено щоденник самоконтролю, який кожного дня заповнюється пацієнтом і систематично перевіряється лікарем. Функціональне значення такого щоденника полягає у забезпеченні взаємозв’язку пацієнта і лікаря, формуванні активної позиції в лікуванні, моніторингу антропометричних даних і показників метаболізму.

Важливий момент у лікуванні і навчанні пацієнтів – анкетування, оскільки є одним із засобів зворотного зв’язку, що дозволяє не тільки контролювати процес навчання хворого, але й глибше зрозуміти його особистість, психологічні та соціально-побутові труднощі.

Важливо, щоб у результаті проведеного циклу навчання пацієнт надалі зумів застосувати на практиці свої знання і навички з метою самостійного контролю за масою тіла.

Після курсу занять, розрахованого на 9 днів, проводиться постійний моніторинг, який містить:

• контроль антропометричних показників, стану вуглеводного та ліпідного обмінів, АТ;

• контроль щоденника харчування;

• перерахунок калорійності добового раціону, враховуючи зменшення маси тіла;

• спостереження за хворими впродовж двох років з метою оцінки ефективності програми.

Висновки

Клінічно значущим, що приносить реальну користь здоров’ю хворих, вважається зменшення маси тіла на 5-10% за 4-6 місяців. Як свідчать результати досліджень, при такому схудненні ризик серцево-судинних захворювань зменшується на 9%, ЦД 2 типу – на 44%, загальної смертності – на 20%, смертності від онкологічних захворювань, асоційованих з ожирінням, – на 40%.

У цій ситуації очевидна необхідність вироблення ефективної стратегії профілактики та лікування ожиріння.

Література

1.Бондар П.М. Метаболічний синдром // Лікування та діагностика. – 2001. – № 4. – С. 24-29.

2. Кононенко И.В., Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем и что уже можем сделать // Проблемы эндокринологии. – 1999. – № 4. – С. 36-41.

3. Петрова Т.В., Стрюк Р.И., Бобровницкий И.П. и др. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии и нарушении толерантности к глюкозе // Кардиология. – 2001. – № 2. – С. 30-33.

4. Тронько М.Д., Лучицький Є.В., Паньків В.І. Ендокринніаспекти метаболічного синдрому. – Київ-Чернівці, 2005. – 184 с.

5. Abbasi F., McLaughlin T., Lamendola C., Reaven G.M. The relationship between glucose disposal in response to physiological hyperinsulinemia and basal glucose and free fatty acid concentrations in healthy volunteers // J Clin Endocrinol Metab. – 2000. – Vol. 85. –& P. 1251-1254.

6. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2002 // Diabetes Care. – 2002. – Vol. 25. – P. 33-50.

7. Dixon J.B. Assessment of obesity and its associated comorbidities // Obesity reviews. – 2006. – Vol. 7, Suppl. 2. – P. 2.

8. Ferrannini E. Insulin resistance vs. insulin deficiency in non-insulin-dependent diabetes mellitus: problems and prospects // Endocr Rev. – 1998. – Vol. 19. – P. 477-490.

9. Moodie R., Swinburn B., Richardson J., Somaini B. Childhood obesity – a sign of commercial success, but a market failure // Int J Pediatric Obesity. – 2006. – Vol. 1. – P. 133-138.

10. Pratley R.E., Weyer C., Bogardus C. Metabolic abnormalities in the development of type 2 diebetes mellitus. In: Diabetes Mellitus: A Fundamentsl and Clinical Text. Edited by LeRoith D., Taylor S. Philadelphia: Lippincott, 2000. – P. 548-577.

11. Weyer C., Pratley R.E., Tataranni P.A. Role of insulin resistance and insulin secretory dysfunction in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus: lessons from cross-sectional, prospective, and longitudinal studies in Pima Indians // Current Opinion in Endocrinology and Diabetes. – 2002. – Vol. 9. – P. 130-138.

12. Wadden T.A., Berkowitz R.I., Womble L.G. et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity // The New England Journal of Medicine. – 2005. – Vol. 353. – P. 2111-2120.