Автор: admin

Веллферон (натуральный лимфобластоидный a-интерферон) в лечении хронических вирусных гепатитов

Гепатит — это диффузный воспалительный процесс печени. Он может быть вызван следующими причинами:
— вирусы гепатита А (HAV), гепатита В (HBV), гепатита С (HCV), гепатита D (HDV), гепатита Е (HEV), гепатита G (HGV)
— яды, токсические вещества и лекарства (например, грибы-поганки, передозировка парацетамола, алкоголь)
— в ряде случаев установить причину не удается, например при аутоиммунном гепатите.

Многие вирусы вызывают системное заболевание, включающее в себя гепатит. Специфические вирусы гепатита (А, В, С, D, E, G) вызывают повреждение главного органа-мишени, т.е. печени, однако могут поражаться и другие органы и ткани.

В Таблице 1 приведена классификация вирусов гепатита, а в Таблице 2 — пути их передачи.

Таблица 1. Классификация вирусов гепатита

Вирус
HAV HBV HCV HDV HEV
Тип нуклеиновой кислоты РНК ДНК РНК РНК РНК
Хронизация Нет Да Да Да Нет
Наличие вакцины Да Да Нет Эффективна HBV вакцина Нет

Таблица 2. Пути передача вирусов гепатита

Путь передачи Вирус
HAV HBV HCV HDV HEV
Через кишечник (пища/питьевая вода) Да Нет Нет Нет Да
Через шприцы и иглы Нет Да Да Да (если уже имеется HBV) Нет
Гетеросексуалы Нет Да — редко — редко Нет
Гомосексуалисты (мужчина-мужчина) Да Да — редко — редко Нет
От матери к ребенку Да Да — редко — редко —
Острые гепатиты в большинстве случаев протекают легко. При печеночно-клеточной недостаточности появляется склонность к образованию кровоизлияний и кровотечениям, а также сонливость, прогрессирует желтуха. В стационаре проводят поддерживающую терапию (внутривенное введение жидкости), контролируют показатели крови и коррегируют биохимические изменения (например, очень низкие уровни глюкозы). Большинство больных выздоравливают, однако иногда наблюдаются случаи смерти от тяжелой или фульминантной печеночно-клеточной недостаточности. Причинами смерти при остром гепатите являются печеночно-клеточная недостаточность, кровотечения, развитие тяжелой бактериальной инфекции или почечная недостаточность.

Таблица 3. Общие признаки острого вирусного гепатита

Вирус
HAV HBV HCV HDV HEV
Инкубационный период 2-6 недель 8-24 недели 6-12 недель Варьирует: коинфекция против суперинфекции 2-6 недель
Наиболее информативный метод диагностики Анти-HAV (IgM) Анти-HBc (IgM) HCV РНК* Анти-HDV (IgM) Существуют только экспериментальные методы

Частота хронизации острых вирусных гепатитов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Частота хронизации острых вирусных гепатитов
Острый вирусный гепатит, тип Частота хронизации
А 0%
В 5-10%
С 50-80%
Д коинфекция с В суперинфекция с В 2-5% до 90%
Е 0%

Хронические вирусные гепатиты. Если воспалительный процесс в печени сохраняется в течение 6 месяцев, это свидетельствует о развитии хронического гепатита. У многих больных хронические гепатиты протекают бессимптомно. Диагноз может быть установлен только в случае развития тяжелых осложнений заболеваний печени или в следующих ситуациях: если больной инфицирует своего полового партнера, у которого развивается острый гепатит; путем скрининга в центрах переливания крови; при выявлении повышенных уровней печеночных ферментов в крови.

Симптомы, позволяющие заподозрить хроническое заболевание печени, включают в себя: утомляемость; подкожные кровоизлияния; желтуха кожи и глазных яблок; кожный зуд. Однако, заболевание проявляется клинически только в случае выраженного поражения паренхимы печени. Частота выявления клинических признаков хронического гепатита представлена в таблице 5.

Таблица 5. Клинические синдромы и симптомы хронических вирусных гепатитов

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ
ПРИЗНАКИ ХАГ В ХАГ С ХПГ В и С ХАГ Д
Астеновегетативный синдром 58% 63% 46% 100%
Боли и тяжесть в эпигастрии 50% 59,5% 30% 96%
Диспепсические расстройства 46% 52% 11% 92%
Эпизоды желтухи 21% 42% — 100%
Геморрагический синдром 15% 14% — 100%
Гепатомегалия 98% 98% 2% 98%
Спленомегалия 2 норм 5 млн ЕД 3 раза в неделю 6 месяцев или 10 млн ЕД 3 раза в неделю 3 месяца
ХАГ HBeAg+ с ДНК HBV++ АЛТ < 2 норм Предшествующий 4х-недельный курс преднизолонотерапии, затем 5 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев >
Компенсированный цирроз печени ДНК HBV+ 1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ анти-HBe+ ДНК HBV+ (инфицирование мутантным HBV) 5 -10-15 млн ЕД 3 раза в неделю до 6 месяцев
ХПГ, ХАГ+ВИЧ инфекция, декомпенсированный цирроз печени Терапия интерфероном не показана

ПРИМЕЧАНИЕ: ДНК-HBV+ -низкий уровень
ДНК-HBV++ -высокий уровень
С целью повышения эффективности альфа-интерферона предпринимались попытки проводить комбинированную терапию, в частности использовали Веллферон с синтетическими противовирусными препаратами, которые ингибируют синтез нуклеиновых кислот, в частности, аденинарабинозидом монофосфатом — мощным ингибитором репликации HBV. Однако этот препарат вызывает серьезные токсические реакции, что ограничивает его возможное применение в комбинации с альфа-интерфероном.

При низкой исходной активности ХАГ В, при отсутствии эффекта от предшествующего курса монотерапии рекомендуется проводить предварительное лечение преднизолоном в течение 4-х недель в суточной дозе: 0,6 мг/кг (40 мг) в первую и вторую неделю, 0,45 мг/кг (30 мг) в третью неделю и 0,25 мг/кг (15 мг) в четвертую неделю. Затем следует двухнедельный перерыв в лечении, после чего назначается Веллферон по 10 млн 3 раза в неделю в течение 12 недель, затем по 5 млн 3 раза в неделю до 6 месяцев. Проведение предшествующей пульс-терапии преднизолоном увеличивает частоту сероконверсии HBeAg на анти-НВе на 17% по сравнению с традиционным лечением Веллфероном.

Под влиянием альфа-интерферонотерапии происходит уничтожение инфицированных HBV гепатоцитов, что приводит к повышению уровня сывороточных аминотрансфераз. После прекращения лечения отмечается снижение активности печеночных ферментов, что свидетельствует о прекращении некрозов гепатоцитов.

Эффективность альфа-интерферонотерапии при хронической HBV-инфекции оценивается на основании следующих критериев:
Излечение
— Стойкое угнетение репликации HBV (исчезновение HBV-ДНК и HBV-ДНК полимеразы).
— Необратимая сероконверсия HBeAg и HBsAg на анти-HBe и анти-HBs соответственно, при этом HBsAg исчезает позднее HBeAg.
Полный эффект
— Угнетение репликации HBV (исчезновение HBV-ДНК и HBV-ДНКп), сохраняющееся после прекращения лечения.
— Сероконверсия с HBeAg на анти-HBe.
Частичный эффект
— Исчезновение маркеров HBV (HBV-ДНК и HBV-ДНКп) во время лечения и появление их вновь после прекращения терапии.
Отсутствие эффекта
— Сохранение маркеров фазы репликации HBV (HBeAg, HBV-ДНК и HBV-ДНК полимеразы).

При лечении альфа-интерфероном излечение хронической HBV-инфекции наблюдается редко, не более чем у 10%, полный эффект имеет место у 30-40% больных, у которых сохраняется длительная ремиссия заболевания. У половины больных отмечается или частичный эффект с рецидивами болезни после прекращения лечения, или его отсутствие.

Терапия альфа-интерфероном HDV-инфекции. Основными показаниями к назначению альфа-интерферона при HDV-инфекции являются: подозрение на хронизацию острого вирусного гепатита Д; хронический гепатит Д с высокой активностью.

Препарат назначается по 5 млн ЕД 3 раза в неделю 2-3 месяца, при отсутствии эффекта доза у 10 млн ЕД 3 раза в неделю до 12 месяцев. Эффективность лечения при HDV-инфекции оценивается по тем же критериям, как и при HВV-инфекции. Полный эффект считается при угнетении репликации HDV (стойкое исчезновение РНК- HDV), частичный эффект — исчезновение маркеров репликации во время лечения и появление их вновь после прекращения терапии, и отсутствие эффекта — сохранение РНК- HDV во время всего периода лечения.

Результаты лечения HDV-инфекции оказались неудовлетворительными: только у 3% больных сохраняется длительная ремиссия после отмены алфа-интерферона.

Лечение вирусного гепатита С альфа-интерфероном. Эффективность альфа-интерферона при НСV-инфекции обусловлена, в первую очередь, прямым противовирусным эффектом препарата. Основными показаниями к назначению альфа-интерферона являются: наличие клинических симптомов и прогрессирующее течение заболевания, повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более двух раз выше нормы, наличие сывороточных маркеров репликации НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV), возраст моложе 50 лет. В последние годы альфа-интерферон используется в лечении больных острым вирусным гепатитом С в связи с высокой частотой его хронизации.

Альфа-интерферон при вирусных гепатитах С назначается по 3 млн ЕД 3 раза в неделю на 2 месяца, после чего проводится оценка эффективности препарата по результатам исследования уровня аминотрансфераз. При нормализации активности АЛТ и АСТ лечение продолжается в той же дозе до 6 месяцев, при снижении (но не нормализации) уровня аминотрансфераз дозу препарата рекомендуется увеличить до 6 млн 3 раза в неделю и проводить терапию до 6 месяцев. При отсутствии эффекта введение альфа-интерферона прекращается, однако лечение может быть возобновлено через 6-12 месяцев, в том числе и после предшествующей преднизолонотерапии.

Учитывая, что клинические проблемы, связанные с образованием нейтрализующих антител, чаще наблюдаются у больных, получавших длительную альфа-интерферонотерапию, препаратом выбора при НСV-инфекции является Веллферон, у которого риск антителообразования значительно ниже, чем у рекомбинантных препаратов.

Эффективность альфа-интерферонотерапии (тип ответа) при вирусном гепатите С оценивается по следующим критериям:
— Полный ответ: нормализация уровня аминотрансфераз к концу лечения.
— Частичный ответ: значительное снижение (> 50%) уровня аминотрансфераз к концу лечения. Периодически активность ферментов может достигать нормы во время лечения.
— Отсутствие ответа: сохранение повышенного уровня аминотрансфераз в течение 2-х месячного лечения.

У больных, ответивших на лечение, можно выявить также улучшение гистологической картины при биопсии печени после завершения терапии. Мониторирование уровня HCV-РНК (таблица 19) дает возможность более точной оценки противовирусной активности, однако этот метод исследования является технически сложным и дорогим.

Таблица 19. Оценка эффективности альфа-интерферонотерапии при ХАГ С

Тип ответа Содержание в сыворотке РНК-HCV
через 4 недели от начала лечения к окончанию лечения
Полный Частичный Отрицательный — — + — + +

Результаты альфа-интерфероноиерапии у данных больных следующие:
— полный ответ с длительной ремиссией наблюдается у 25%;
— частичный ответ — у 50% и
— отсутствие эффекта — у 25% больных.

Заключение.

1.Основным средством, используемым в лечении вирусных гепатитов, является альфа-интерферон.
2.При хронической HBV-инфекции оптимальным считают 3-6 месячный курс лечения интерфероном в более высоких дозах (5-10 млн ЕД), в то время как для лечения хронической HCV-инфекции в настоящее время его рекомендуют применять в течение более длительного времени (6 месяцев и более) и в более низких дозах (3 млн ЕД 3 раза в неделю).
3.Длительная терапия рекомбинантными альфа-интерферонами повышает вероятность образования антител к интерферону, что у некоторых больных может быть причиной утраты эффективности лечения. Следовательно, для длительной терапии препаратом выбора является Веллферон, обладающий низкой иммуногенностью, и который реже всех не дает терапевтического эффекта.
4.При отсутствии эффекта при лечении рекомбинантными интерферонами в результате образования нейтрализующих антител больных целесообразно как можно раньше переводить на терапию Веллфероном, пока не развилась перекрестная реактивность с различными подтипами альфа-интерферона, входящего в его состав.

Рынок штурмует социум! Сегодня нет ни одной сферы производства, распределения, обмена, потребления, нет ни одной структуры жизнеобеспечения отдельной личности и общества в целом, которые не испытывали бы не только воздействие, но и явственный результат бездумно насаждаемой рыночной эйфории. Волна рыночных отношений, накрыв науку, образование, культуру, здравоохранение, больно ударила по их внутренней общегуманистической, общо-социальной сути. Высветив перспективу их рыночной мутации в сторону от интересов человека и общества, дикий рынок непроизвольно, вопреки своим желаниям, активно будит менталитет профессиональной совести, чести и достоинства врача, ученого, педагога, писателя и др., будит ответственность и заставляет сопротивляться безоглядной коммерциализации всех сфер общественной деятельности.
Однако реальность такова, что некоммерческая суть фундаментальной науки, культуры, образования, здравоохранения должна реализоваться в рыночном пространстве. Поэтому, занимая нерыночные позиции при рыночной организации общественного производства, работая на обеспечение функциональной жизнеспособности общественного организма, они должны определиться с решением сложной проблемы: как сбалансированно строить отношения с обществом и отдельной личностью в условиях рынка, чтобы в обмен на оказываемые услуги, т. е. на результаты своей производственной деятельности, получить возможность не только окупить затраты своего труда, не только обеспечить простое, но и расширенное воспроизводство своей деятельности опять-таки во имя удовлетворения не только своих собственных интересов, но и интересов общества и отдельного человека. Причем надо найти такие формы, которые сводили бы воедино профессиональные и социально-экономические интересы производителей социально-значимых услуг с интересами общества и личности, не наступая, а соблюдая законы товарного производства, что возможно лишь при целенаправленной корреляции различных форм взаимодействий между ними на некоммерческую суть общесоциальных услуг. Говоря иначе, необходим баланс некоммерческих интересов данных сфер деятельности с рыночной системой организации общественного производства. Попробуем определиться с поиском механизма данного баланса между медициной, обществом и пациентом.
Корневой, исходной методологической точкой отсчета выявления возможности или невозможности, полной или частичной возможности перевода здравоохранения на рыночные рельсы является ответ на вопросы: что собой представляет стоимость медицинской услуги? В чем особенность содержания стоимости, себестоимости и цены медицинской услуги? Каков механизм ценообразования товар — медицинская услуга? В какой степени и при каких условиях данные категории товарного производства могут работать на целевую установку медицинской деятельности -обеспечение здоровья общества и отдельной личности, а когда — нет? Поиск решения данных проблем экономики здравоохранения не может проходить в стороне от столбовой дороги наработок экономической теории, ее фундаментальных положений. Он может быть успешным лишь в тесной связи с фундаментальной экономической наукой, при опоре на все то позитивное, что накопила экономическая теория на протяжении более 300 лет своего существования. И это закономерно, объективно обусловлено, так как экономические отношения в здравоохранении являются органической частью целостной системы производственно-экономических отношений, являющихся предметом исследования экономической теории. Поэтому нам предстоит, решая вышеназванную задачу, вспомнить, как решаются в общетеоретическом плане интересующие нас проблемы и в какой степени их решение приемлемо для медицины.
Вопрос о том, что собой представляет стоимость товара, что лежит в основе механизма ценообразования, с давних времен волнует и продавцов, и покупателей независимо от того, являются ли они мелкими товаропроизводителями или крупными предпринимателями. Ведь уровень их доходов и соответственно уровень их благосостояния зависят от цен и их колебаний на рынке.
В экономической теории в подходе к проблемам ценообразования к сегодняшнему дню четко обозначились следующие основные направления: теория спроса и предложения, теория полезности, теория трудовой стоимости, теория издержек производства, теория предельной полезности и др. Экономическая мысль постепенно двигалась в поисках закона цен от поверхности явлений к их сущности — от теории спроса и предложения и теории полезности к теории трудовой стоимости. Затем, испугавшись сущности, метнулась в сторону теории издержек производства и теории предельной полезности. Каждая из вышеназванных теорий по своему объясняет механизм ценообразования. Учеными и практиками экономики, организации и управления здравоохранением в вопросах ценообразования медицинских услуг используются в той или иной степени три из пяти сложившихся направлений: теория спроса и предложения, теория трудовой стоимости, теория издержек производства. Теория полезности и ее современные варианты предельной полезности медициной отбрасываются с порога. Остановимся на этом подробнее.
Изучая процессы ценообразования, каждый из нас сталкивается прежде всего с тем, что цены товаров находятся в зависимости от спроса и предложения. Еще в XVII веке экономистами был сформулирован закон спроса и предложения, суть которого выражается в следующем: цена товаров прямо пропорциональна спросу на данный товар и обратно пропорциональна его количеству. В другой редакции закон звучал так: цена товаров прямо пропорциональна количеству покупателей и обратно пропорциональна количеству продавцов. Не видя различий между ценой и стоимостью, сторонники этой теории утверждали, что товар стоит ровно столько, сколько за него дают денег или других товаров при данном соотношении спроса и предложения, что, дескать, движение цен всецело зависит от соотношения спроса и предложения. Однако эта теория заходила в тупик, когда надо было ответить на центральный вопрос: чем определяются цены при равенстве спроса и предложения? Неспособность теории спроса и предложения ответить на этот вопрос заставило многих экономистов квалифицировать данную теорию как несостоятельную и продолжить поиск закона цен. Ведь не был определен центр, вокруг которого происходит колебание цен.
Насколько же механизм ценообразования, вытекающий из закона спроса и предложения, применим к ценообразованию медицинских услуг, даже если отвлечься от того, что не определен центр колебания цен? Вдумчивое отношение к данному вопросу очень быстро обнаруживает несуразность его постановки для здравоохранения. Ведь в соответствии с логикой теории спроса и предложения чем выше заболеваемость, тем более высокой должна была бы быть цена медицинской услуги. Осрбенно взлет цен должен был бы наблюдаться при эпидемиях, когда спрос на медицинские услуги значительно опережает предложение. Что будет с обществом, если балом в ценообразовании медицинских услуг станет править закон спроса и предложения и уровень дохода врачевателей будет привязан к уровню заболеваемости и зависеть от перепадов потребности во врачевании? Если доходы врачевателей будут снижаться с сокращением спроса на медицинские услуги, что грозит нанесением ущерба их социально-экономическому благополучию, то они объективно.окажутся в положении экономического принуждения поддержания высокой планки заболеваемости. Далее, по законам маркетинга для социально-экономической самозащиты своих интересов медики должны были бы предпринимать меры: работать на опережение возможной неблагоприятной для них рыночной ситуации и заранее моделировать желаемую им рыночную конъюнктуру. А это означает, что они должны были бы приветствовать появление и рост заболеваемости (язык не поворачивается говорить: «насаждать заболеваемость»), так как это позволило бы стабильно заполнять приемные пациентами. Но такое возбуждение экономического интереса у производителей медицинских услуг перечеркивает на корню гуманную суть, профессиональное предназначение функций врачевателей, поэтому несовместимо с медициной, отторгается медициной. Но и общество со своей стороны не должно подталкивать медиков, принуждать их к насилию над своей профессиональной совестью. Общество в целях ограждения себя и своего врачевателя от рыночного диктата закона спроса и предложения, опасного для социума по своим медико-социальным последствиям, поставлено перед двоякой объективной необходимостью: во-первых, вывода медицинской деятельности из орбиты рыночной зависимости; во-вторых, возложения на себя обязательств по созданию вра-чевателям профессиональных общественно нормальных условий производства и воспроизводства медицинской деятельности, а также общественно нормального жизненного обустройства медицинских работников. Врач во всех общественно-экономических системах — фигура социальная, внерыночная. Врачам надо платить в первую очередь за то, чтобы люди не болели, т.е. за профилактику. А затем лишь за лечение. Почетен тот врач, у которого подопечные здоровы и не болеют. Это требует соответствующей квалификации и общественного признания затрат врачебных усилий, что на весах закона спроса и предложения не выверишь, не измеришь.
Итак, теория спроса и предложения не смогла объяснить закономерности ценообразования по отношению к обычным товарам. Тем более она бессильна раскрыть закон движения цен на такой специфический товар, каковым является медицинская услуга, и не в состоянии определить стоимостные пропорции взаимного обмена медицинской деятельностью между различными структурными звеньями самой медицины, ее органическими элементами единой медико-технологической цепочки — поликлиникой, стационаром, скорой помощью, клинике-диагностическим центром, аптекой и т.д.
Невозможность объяснить формирование цен на основе теории спроса и предложения побудила экономистов начать поиск объективной основы цен, т. е. центра, к которому они тяготеют, непосредственно в свойствах самого товара. Как известно, товары являются, с одной стороны, полезными вещами, полезными услугами, а с другой — продуктами производства, изготовление которых требует определенного количества труда. Одни экономисты стали искать объективную основу цен в полезности вещей, другие — в количестве труда, затрачиваемого на их производство. Развитие первой точки зрения привело к теории полезности, а развитие второй — к теории трудовой стоимости.
Сторонники данной теории считают, что чем полезнее продукт для человека, тем выше должны быть его стоимость и цена. Согласно составленной ими шкале потребностей, самую высокую стоимость должны были бы иметь пищевые продукты, а низкую — предметы роскоши: алмазы, бриллианты и др. Между тем реальная действительность свидетельствовала об обратном. Ввиду явного несоответствия теории полезности общеизвестным фактам многие экономисты пришли к выводу, что полезность вещей и услуг не может быть тем общим, что делает товары соизмеримыми и определяет закон движения цен. На этом основании теория полезности была объявлена несостоятельной. Абсурдность данной теории наиболее четко высвечивается в медицине. Нельзя объяснить более высокую цену за операцию желудка тем, что она полезнее, чем лечение зуба. И не надо долго разъяснять окружающим, что медицинские услуги качественно разнородны, несоизмеримы и невзаимозаменяемы и то, что полезно для одного пациента, может быть жизнеопасным для другого.
Итак, на основе теории полезности открыть закон движения цен не удалось ни для обычных товаров, ни для специфических общесоциальных, к которым относятся медицинские услуги.
Проникнуть в глубину содержания товарно-денежных отношений, открыть внутренние взаимосвязи рыночной организации общественного производства, его закономерности, выстроить отражающую их объективную систему экономических категорий, соотнести их сущность с конкретными формами проявления в повседневной хозяйственной действительности, определить характер эволюции рыночных отношений и их модификацию удалось лишь теории трудовой стоимости. Остановимся на некоторых ее положениях, имеющих непосредственное отношение к методологическим подходам исследования стоимости и цены медицинской услуги, ее научным инструментариям. Необходимо прежде всего отметить, что теория трудовой стоимости четко выстраивает субординацию экономических категорий: общественно необходимые затраты, стоимость, цена, издержки производства, рыночная стоимость, рыночная цена и т. д. Согласно научно выверенным постулатам, стоимость товаров определяется количеством труда, затраченного на его производство. Цена является денежным выражением стоимости. Чем больше труда требуется для изготовления того или иного товара, тем выше его стоимость и наоборот. Изменение стоимости товаров в свою очередь вызывает изменение цен. А не наоборот, т.е. изменение цен на рынке, не подкрепленное изменениями затрат общественно необходимого труда, не меняет стоимостного содержания товара. Цены двигают обмен товаров, перемещая стоимость из одних рук в другие. Стоимость и цена соотносятся между собой как сущность и явление. Сущность может оставаться стабильной и иметь при этом различные формы своего проявления.
К научным инструментариям исследования рыночных отношений следует также добавить и более дробные понятия вышеназванных категорий, расчленение которых обусловлено необходимостью соотнесения индивидуального уровня их формирования с возможностью их общественного признания. Например, происходит дифференциация понятий: стоимости на общественную стоимость и индивидуальную; издержек производства на общественные издержки и индивидуальные, или то же самое, разделение себестоимости на общественную себестоимость и индивидуальную.
Четкая опора на трудовые затраты как единственно объективную основу социально справедливых обменных процессов между различными видами и носителями общественно-производственной деятельности позволила теории трудовой стоимости открыть закон движения цен, а именно закон стоимости. Суть его заключается в том, что обмен товаров должен совершаться в соответствии с количеством общественно необходимого труда, затраченного на их производство. Закон стоимости требует, во-первых, чтобы на производство товаров затрачивалось не более общественно необходимого времени; во-вторых, эквивалентного обмена товаров в среднем; в-третьих, чтобы сумма цен, являющихся денежным выражением стоимости, была равна сумме стоимостей; требуют развивать наиболее рентабельные предприятия.
На рынке совпадение в обменных процессах стоимости и. цены (сущности и явления) — факт довольно редкий. Цены на рынке обычно не совпадают со стоимостью, отклоняются от стоимости, колеблются вокруг стоимости в зависимости от соотношения спроса и предложения. Радиус отклонения цен от стоимости в ту или иную сторону ограничен родством цены со стоимостью. Если цены выходят за пределы, предписываемые им законом стоимости, разрывают свою пуповину со стоимостью, то общий баланс стоимостных пропорций в обществе нарушается, общественное производство, распределение, обмен, потребление расстраиваются. Порядок восстанавливается лишь тогда, когда цены входят в берега закона стоимости и обеспечивают в среднем эквивалентный обмен товаров. Цены, складываясь под давлением рынка, приобретают конъюнктурно-рыночную характеристику и начинают соответственно выступать как цены рынка или, иначе говоря, как рыночные цены.
Стоимость же товара — это сущностная основа цены также в свою очередь испытывает воздействие рынка, диктат производству рыночного платежеспособного спроса через рыночное действие механизма ценообразования. Механизм рыночного ценообразования требует коррекции производства товаров в соответствии с рыночной потребностью, т. е. сигнализирует производству, что необходимо рынку, а что нет, какие нужно производить затраты, а какие нет. В результате стоимость также приобретает характеристику «рыночности» и выступает как рыночная стоимость, обогащая содержание стоимости рыноч-ностью.
Итак, во всей полноте своих характеристик стоимость товара определяется общественно необходимыми затратами для производства и воспроизводства товара, общественная значимость затрат которых складывается под воздействием рыночного спроса и предложения.
Вместе с развитием товарной формы производства развивается и ценообразование, меняются его практика, его формы. Стоимость товара преобразуется в цену производства. Рыночные цены начинают выступая” как рыночные цены производства. Появляются монопольные цены, государственные социально-регулируемые цены. Но при всех их многообразимх формах в каждой из них остается зависимость от своей внутренней основы — стоимости. Говоря иначе, цена продолжает оставаться явлением, а стоимость — ее сущностью, т.е. модификация цен не отменяет закона стоимости и его требований. Если при модифицированном ценообразовании закон спроса и предложения начинает действовать сам по себе, не считаясь с законом стоимости, то последний опять-таки через расстройство экономики, через экономические кризисы с неумолимой жесткостью, насильственно, восстанавливает ценовые пропорции, приводит их в соответствие со своими требованиями и тем самым напоминает обществу о первородстве стоимости над ценой, закона стоимости над законом спроса и предложения.
В какой же степени теория трудовой стоимости схватывает сущностные черты построения социально-справедливых экономических взаимосвязей между медициной и обществом и личностью? В какой мере она способна синхронизировать их интересы в рыночной среде? Как с ее позиции раскрывается содержание стоимости и цены медицинской услуги? Попытаемся дать свое видение некоторых из вышеназванных проблем.
Приступая к исследованию сущности содержания стоимости и цены медицинской услуги, мы сразу же наталкиваемся на неординарность формирования в экономике здравоохранения категорий товарного производства, констатируем особое место, которое занимает медицинская услуга {УВ мире обычных товаров. Неординарность категорий стоимости и цены медицинской услуги сразу же выявляется при анализе исходных моментов их формирования и построении их внутренне сущностных субординационных связей. Вспомним, как трактует теория трудовой стоимости стоимость товаров. Она исходит из того, что стоимость товара определяется общественно необходимыми затратами для производства и воспроизводства товаров, общественное признание необходимости затрат которых складывается под воздействием рыночного спроса и предложения. Стыкуя это понимание содержания стоимости, его факторобразующие элементы с процессом формирования стоимости медицинских услуг, мы отмечаем следующее. Во-первых, затраты труда и в сфере здравоохранения должны быть общественно необходимыми, обществом признаваемыми. Во-вторых, общественная приз-наваемость должна выражаться в согласии общества обеспечить в обмен на предоставляемые обществу и личности медицинские услуги возможность нормального производства и воспроизводства на общественно нормальном уровне. Однако, в-третьих, обнаруживаем, что рынок не может быть мерилом потребности общества в медицинской помощи и, следовательно, регулировать функционирование медицинского производства. Одно из объяснений состоит в том, что рынок имеет дело только с платежеспособным покупателем. Неплатежеспособных он просто выталкивает из рыночного потребления. Поэтому рыночный спрос не отражает полного, истинного спроса общества на те или иные товары и услуги.
На какой же спрос должны ориентироваться здравоохранение и медицина? На платежеспособный или истинный? Сбрасывание с медицинского производства неплатежеспособных покупателей медицинских услуг чревато опасными медико-социальными последствиями не только для неплатежеспособных, но и платежеспособных. То есть платежеспособные вынуждены считаться с неплатежеспособными и ради собственного здоровья и обеспечения производства здоровой работоспособной производительной силой допускать их к медицине. Причем, не только в форме гуманитарной помощи и иных дискретных подачек в целях саморекламы, но и в организации общесоциальных структур по охране здоровья, не укладывающихся в рыночные закономерности. Медицинское производство — это общесоциальный элемент жизнеобеспечения любого социума. Оно вне политики, но быть вне экономики не может. Но в экономике оно стоит выше рынка, над рынком. Связь между общественным производством и потреблением медицинских благ может быть только прямой, а не косвенной и устанавливаться должна без рыночного опосредования, без рыночного регулирования. Поэтому при общей рыночной организации производства в целях самосохранения нации медицина на объективном основании должна быть выведена из системы коммерческих интересов. В соответствии с этой объективной предопределенностью от экономических категорий товарного производства в сфере экономики здравоохранения также объективно отпадают рыночные характеристики стоимости, цены, цены производства и т.д. Для экономики здравоохранения нет понятий: рыночная стоимость, рыночная цена, рыночная цена производства медицинской услуги. Есть просто понятия: стоимость, цена, цена производства. Поэтому использование «рыночности» данных категорий в теории и практике экономики здравоохранения некорректно.
Итак, общество отторгает в стоимости, цене медицинской услуги жесткую привязку к рынку, формирование их содержания не может происходить под воздействием рыночного платежеспособного спроса. Это ведет к тому, что из фактороб-разующих компонентов стоимости выключается рыночное воздействие. И стоимость медицинской услуги определяется общественно необходимыми затратами для производства и воспроизводства медицинской помощи на общественно нормальном для общества уровне, без опосредо-вания в признании их общественной полезности рынком. Место рыночного фактора, воздейству-ющего на формирование стоимости обычных товаров, занимает фактор социальности — фактор, отражающий общесоциальную, объективно детерминированную потребность общества в необходимости поддержания здоровья всех членов общества независимо от материальных источников их существования. Это не укладывается в требования рыночных закономерностей. Но соответствует внутренней потребности жизнеобеспечения общества. В противном случае — при прекращении жизни нации — все проблемы рыночной организации общества просто-напросто отпадают. «Рыночная организация» — прилагательное к существительному «Жизнь человека… Жизнь социума…». Существительное — первично, прилагательное — вторично. Поэтому общество обязано, соблюдая требования объективной необходимости по жизнеобеспечению социума, взять, особенно в условиях форсированного перехода к рыночной экономике, весь процесс, все фазы движения медицинского производства и воспроизводства под государственную опеку и оградить здравоохранение, его организаций и функционирование от жесткости и агрессивности рыночных отношений. Между прочим, в том числе и в интересах самих рыночных отношений.
Вышеизложенным далеко не исчерпывается характер неординарности категорий общественно необходимых затрат врачевания, стоимости и цены медицинской услуги. Всесторонний социально-экономический анализ их особенностей выходит за рамки представленной статьи.
Теория издержек производства и основанный на ней затратный принцип ценообразования медицинских услуг являются предметом особого рассмотрения. Тем более что официальные разработки, подготовленные высшими государственными структурами, ориентируют ценообразование именно на затратную методологию. Свидетельством этого являются рекомендации по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования приказом № 16 от 14 апреля 1994 г.

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревматические пороки сердца.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у 7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия развития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушерской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отмечают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса, в связи с чем диагностика их на основании клинических, гематологических. иммунобиологических исследований представляет большие трудности Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции, острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими пороками сердца могут способствовать обострению ревматизма. В последнее время для диагностики активного ревматизма у беременных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это относится ко второму методу, основанному на определении антител против стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непрямой иммунофлюорестенции . Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности до 14 нед затем срокам от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных гормонов, До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в 10 раз, а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращается к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать к критическим срокам. Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%. Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение, В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской тактики у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функционального состояния сердечнососудистой системы. При беременности система кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода. Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической беременности могут привести к сердечной недостаточности.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у беременных возрастает с 12, 13 нед и достигает максимума к 2030-й неделе. Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с 12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает , пировать отек легких. Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3 вариантах. Первый вариант: производится искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после первой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце можно допустить повторную беременность. Второй вариант, производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на 24, 32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной релаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30 -40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтапно (после родоразрешения) митральная комиссуротомия. Операция митральной комиссуротомии во время беременности оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливости к разъединению подклапанных спаек.

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии протекает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности. Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем рекомендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном способе производят стерилизацию.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока , замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беременности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравнению с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца беременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения, Во втором периоде родов в целях снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой Возникшая беременность подлежит прерыванию, Если же беременность достигла большого срока. наиболее рациональным является досрочное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без каких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% беременных, Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени способствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности существенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных представляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные родовые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии. Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того, у этих больных беременность, как правило. вызывает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса Стокса Морганьи. Лишь при очень редком пульсе 35 и менее в 1 мин во втором периоде родов в целях ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения акушерских щипцов, При выборе антиаритмических препаратов для беременных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них (хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки и состояние плода.

ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявления этой патологии очень разнообразны от бессимптомного течения до выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отмечаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана. В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочетании с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выраженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это можно объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд. Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической беременности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родовой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при потугах и др.) родоразрешению с помощью кесарева сечения.

МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относительно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты, которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Сами миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ряде случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами (чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности (производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки кесарево сечение (малое или досрочное) . Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический субаортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неизвестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может наступить резкое ухудшение состояния, возможна даже смерть после родов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции, при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно. Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэтому повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого течения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо от ее сроков.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме гипертонической болезни, когда гипертензия нерезко выражена и непостоянна, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления (11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болении. , больных с 111 стадией заболевания способность к зачатию резко снижается, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода. Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на 15, 16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей) , что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50% ) присоединяется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что создает задержку развития плода. у каждой 4, 5.й больной наблюдается гипотрофия плода, Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%. , этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевременной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное прерывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% . Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию. Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беременных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внимания на все подробности анамнеза заболевания (начало, течение, осложнения н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ. Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных, страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , производят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с последующим введением в матку противозачаточной спирали) , при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка показана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хорошо поставленный лечебно-охранительный режим. Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической болезни является применение таких средств, гипотензивное действие которых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего артериальное давление, В связи с этим назначают препараты, воздействующие на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого мозга дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы 6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное гипотензивное действие оказывают средства, тормозящие проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин, пирилен и др.) . Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств. уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуросемид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исключается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н максимально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые нежелательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того, больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить применением гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолитиков (паповерин) и наркотических средств (промедол) . Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная продолжает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримышечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с помощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.

Общая характеристика

Одна из трудно разрешимых проблем, с которой встречались исследователи при описании системы коммуникации, основной на использовании гормонов, представлено на схеме (рис. 1). Во внеклеточной жидкости гормоны присутствуют в очень низкой концентрации – обычно в пределах 10(-15) — 10(-19) моль/л. Это на много ниже содержание других, структурно сходных соединений (стеролов, аминокислот, пептидов, белков) и иных веществ, каторые находятся в крови в концентрации 10(-5) – 10(-3) моль/л. Следовательно, клетки-мишени должны отличать данный гормон не только от других гормонов, присутствующих в малых количествах, но и от прочих соединений, присутствующих в 10(6)– 10(9) – кратном количестве. Столь высокую степень избирательности обеспечивают особые принадлежащие клетке молекулы узнавания, называемые рецепторы. Биологический эффект гормонов начинается с их связывания со специфическими рецепторами, а завершается, как правило диссоциацией гормона и рецептора (в соответствии с тем принципов, что надежная система контроля должна обладать средством прерывания действия агента).

Рис 1. Специфичность и избирательность рецепторов гормонов. Во внеклеточной жидкости содержится множество разнообразных соединений, но рецепторы узнают лишь очень немногие из них. Кроме того, рецепторы должны выбрать определенные молекулы из множества других, присутствующих в более высокой концентрации. На рисунке показано, что каждая клетка может нести либо один тип рецепторов, либо несколько

Механизм действия инсулина

Рецепторы инсулина. Действие инсулина начинается с его связывания со специфическим гликопротеиновым рецептором на поверхности клетки-мишени. Различные эффекты этого гормона (рис 2.) могут проявляться либо через несколько секунд или минут (транспорт, фосфорилирование белков, активации и ингибирование ферментов, синтез РНК), либо через несколько часов (синтез белка и ДНК и клеточный рост).

Рис 2. Связь между рецептором инсулина и его действием. (Courtesy of C. R. Kahn.)

Инсулиновый рецептор подробно исследован с помощью биохимических методов и технологии рекомбинантных ДНК. Он представляет собой гетеродимер, состоящий из двух субъединиц (? и ?) в конфигурации ?2-?2, связанных между собой дисульфидными мостиками. Обе субъединицы содержат много гликозидных остатков. Удаление сиаловой кислоты и галактозы снижает как способность связывать инсулин, так и активность этого гормона. Каждая из гликопротеиновых субъединиц обладает особой структурой и определенной функцией. ?-Субъединица (мол. масса 135000) целиком расположена вне клетки, связывание инсулина, вероятно, осуществляется с помощью богатого цистином домена. ?-Субъединица (мол. масса 95000) – трансмембранный белок, выполняющий вторую важную функцию рецептора, т. е. преобразование сигнала. Цитоплазматическая часть ?-субъединицы обладает тирозинкиназной активностью и содержит участок аутофорилирования. Считается, что и то и другое важно для преобразования сигнала и действия инсулина. Поразительное сходство между тремя рецепторами, выполняющими различные функции, проиллюстрировано на схеме (рис. 3). Действительно, последовательность некоторых участков ?-субъединиц гомологичны таковым в рецепторе ФРЭ.

Рис 3. Схема строения рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), фактора роста эпидермиса (ФРЭ) и инсулина. В каждом из этих рецепторов аминоконцы находятся в той части молекулы, которая выступает из клетки. Рамками обозначены участки, богатые цистеином, которые, как считают, участвуют в связывании лиганда. В каждом рецепторе (~25 аминокислот) имеется короткий домен, пересекающий плазматическу мембрану (серая полоса), и внутриклеточный домен варьирующей длинны. Рецепторы ФРЭ и инсулина обладают тирозинкиназной активностью, локализованном в цитоплазматическом домене; кроме того, в этом домене находятся участки, в которых происходит аутофосфорилирование. Инсулиновый рецептор представляет собой гетеротетрамер, отдельные цепи (вертикальные полосы) которые связаны между собой дисульфидными мостиками.

Рецептор инсулина постоянно синтезируется и распадается; его период полужизни составляет 7 – 12 ч. Рецептор синтезируется в виде одноцепочечного пептида в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме и быстро гликозируется в аппарате Гольджи. Предшественник человеческого рецептора инсулина состоит из 1382 аминокислот, его мол. масса составляет 190000, при расщеплении он образует зрелые ?- и ?-субъединицы. У человека ген инсулинового рецептора локализован в хромосоме 19.
Рецепторы инсулина обнаружены на поверхности большинства клеток млекопитающих. Их концентрация достигает 20000 на клетку, причем часто они выявляются и на таких клетках, которые не относятся к типичным мишеням инсулин. Спектр метаболических эффектов инсулина хорошо известен. Однако инсулин участвует и в таких процессах, как рост и репликация клеток, органогенез и дифференцировка у плода, а также в процессах заживления и регенерации тканей. Строение инсулинового рецептора, способность различных инсулинов связываются с рецепторами, и вызывать биологические реакции практически идентичны в клетках всех типов и всех видов. Так, свиной инсулин почти всегда в 10 – 20 раз эффективнее свиного проинсулина, который в свою очередь в 10 – 20 раз эффективнее инсулина морской свинки даже у самой морской свинки. Инсулиновый рецептор имеет, по-видимому, высоко консервативную структуру, еще более консервативную, чем структура самого инсулина.
При связывании инсулина с рецептором происходят следующие события: 1) изменяется конформация рецептора,
2) рецепторы связываются друг с другом, образуя микроагрегаты, пятна (patches) или нашлепки,
3) рецептор подвергается интернализации,
4) возникает какой то сигнал.
Значение конформационных изменений рецептора не известно, но интернализация, вероятно, служит средством регуляции количества и кругооборота рецепторов. В условиях высокого содержания инсулина в плазме, например при ожирении и акромегалии, число инсулиновых рецепторов снижается, и чувствительность тканей-мишений к инсулину уменьшается. Такая «снижающая» регуляция обусловлена потерей рецепторов в результате их интернализации, т. у. Процесса проникновения инсулин-рецепторных комплексов в клетку путем эндоцитоза с помощью покрытых клатрином пузырьков.
В центре внимания современных исследователей лежит тот факт, что инсулиновый рецептор сам является ферментом, чувствительным к инсулину, поскольку при связывании инсулина он подвергается аутофосфорилированию. Эта функция осуществляется ?-субъединицей, которая, действует как протеинкиназа, переносит ?-фосфат с АТР на остаток тирозина ?-субъединице. Инсулин повышает Vmax этой ферментативной реакции, а в двухвалентные катионы, особенно Mn?(, снижают Км для АТР.
Фосфорилирование тирозина нетипично для клеток млекопитающих (на долю фосфотирозина приходится всего 0,03% фосфоаминокислот, содержащихся в нормальных клетках), и вполне возможно, что наличие у рецепторов ФРЭ, ТФР, ИФР-1 тирозинкиназной активности не случайно. Существует предложение, что тирозинкиназная активность – важный фактор в действии продуктов ряда вирусных анкогенов. Их связь с клеточными аналогами онкогенов, обладающими сходными свойствами при злокачественном и нормальном клеточном росте, расматривается выше. Изучение структуры этих компонентов выявило высокую степень гомологии между рецепторами и онкогенами, например между рецептором ФРЭ и erb-B, между рецептором ТФР и v-sis и между инсулиновым рецептором v-ros.
Участие тирозинкиназы в преобразовании инсулин-рецепторного сигнала не доказано, но оно могло бы заключатся в фосфорилировании специфического белка, инициирующего действие инсулина, в запуске каскада фосфорилирование-дефосфорилирование, в изменение некоторых свойств клеточной мембраны или образование какого-то связанного с мембраной продукта, например фосфолипида.

Фосфолирование-дефосфолирование белка.

Многие из метаболических эффектов инсулина, особенно те, которые возникают быстро, опосредованы его влиянием на реакции фосфолирование-дефосфолирование белка, что в свою очередь влияет на ферментативную активность данного белка. Перечень ферментов, активность которых регулируется таким путем, приведен в таблице (?). в некоторых случаях инсулин снижает внутриклеточное содержание сАМР (активируя сАМР-фосфодиэстеразу), что приводит к уменьшению активности сАМР-зависимой протеинкиназы. Такие эффекты характерны для гликогенсинтазы и фосфорилазы. В других случаях действия инсулина не зависит от сАМР и сводится к активации других протеинкиназ (например, в случае тирозинкиназы инсулинового рецептора), ингибированию третьих протеинкиназ или (что значительно чаще) к стимуляции фосфотаз фосфопротеинов. Дефосфолирование увеличивает активность ряда ключевых ферментов (таб.1). Такие ковалентные модификации обеспечивают почти мгновенные изменения активностей ферментов.

Таблица 1.Ферменты, степень фосфорилирования и активность каторых регулируется инсулином.
Фермент Изменения активности Возможный механизм
Метаболизм сАМР Фосфодиэстераза низкая КМ повышается Фосфолирование
протеинкиназа (сАМР-зависимая) понижается »
Метаболизм гликргена Гликогенсинтаза повышается Дефосфолирование
Киназа фосфорилазы понижается »
Гликолиз и глюконеогенез Пируватдегидрогеназа повышается »
Пируваткиназа » »
6-Фосфофрукто-2-киназа » »
Фруктоза-2,6- бисфосфатаза понижается »
Обмен липидов Ацетил-СоА – карбоксилаза повышается Фосфолирование
ГМГ-СоА-редуктаза (гидроксиметилглутарил -СоА-редуктаза) » Дефосфолирование
Триацилглицероллипаза понижается »
Другие процессы Тирозинкиназа(рецептор инсулина) ? Фосфолирование

Патофизиология

При недостаточности инсулина или устойчивости к его действию развивается сахарный диабет. Примерно у 90% больных диабетом наблюдается инсулин-независимый сахарный диабет ?? типа (ИНЗСД). Для таких больных характерны ожирение, повышенное содержание в плазме инсулина и снижение количества инсулиновых рецепторов.
У некоторых людей образуются антитела к рецепторам инсулина. Эти тела предотвращают связывание инсулина с рецептором, и в результате у таких лиц развивается синдром тяжелой инсулинорезистентности. О важной роли инсулина для органогенеза свидетельствуют редкие случаи карликовости. Этот синдром характеризуется низким весом при рождении, малой мышечной массой, малым количеством подкожного жира, очень мелкими чертами лица, инсулинорезистентностью со значительным повышением содержания биологически активного в плазме и ранней смертью. У некоторых таких больных либо совсем отсутствовали рецепторы инсулина, либо они были дефективными

Список литературы:

1. Гренер Д. К. Марри. Р. Биохимия человека.1998г.

2. Кохн К. Р. Молекулярный механизм действия инсулина. 1985г.

3. Andreone I. Insulin modulation of gene expression, In: Diabetes and Metabolism Reviews. 1985

4. Kono T. Action of insulin on glucose transport and cAMP phosphodiesterase in fat cells: Involvement of two distinct molecular mechanisms. 1983

План :
?. Образование и выделение кислот
1. Формирование угольной кислоты
2. Формирование неугольных кислот
3. Способы поддержания концентрации Н+ в нормальных пределах
??. Ионы водорода и рH
1. Химические основы
2. Представление о рH и концентрации водорода
???. Буферные свойства крови
1. Гидрокарбонатный буфер
2. Фосфатный буфер`
3. Белковый буфер
4. Гемоглобиновый буфер
5. Буферные основания
lV. Механизмы регуляции рH
1. Участие дыхательной системы
2. Участие почек
3. Ацидоз и алкалоз
4. Оценка КЩР

I.Образование и выделение кислот.
Любой организм образует большое количество кислот в 2ух формах: угольной (летучей ) и в нелетучей (фиксированной) кислотах.
РН жидкостей организма слегка щелочная, поддерживается на уровне 7,4. Большая часть ионов водорода образуется как конечный продукт метаболизма. Пути удаления кислот включают почки, легкие, ЖКТ.
Формирование угольной кислоты
Т.к. диоксид углерода (СО2) может образовываться из Н2СО3 и, далее, СО2 может удаляться легкими, то Н2СО3 называется летучей кислотой.
А) К несчастью, протон-донорно- акцепторная классификация Бренстеда не допускает классификацию СО2 как кислоты, но углекислый газ функционирует как единственная слабая кислота жидкостей организма.
Б) Большая часть СО2 извлекается из окислительного метаболизма.
Формирование неугольных кислот.
Гораздо меньше образуется фиксированных кислот, кислот которые называются нелетучими, т.к. они не могут превращаться в СО2. Неугольные кислоты организм получает из 3ех источников: пища, промежуточный метаболизм и потеря бикарбонатов со стулом.
А) Пища. Богатая белками диета больше способствует образованию кислот, чем щелочей. Такие компоненты пищи, как глюкоза, триглицериды, не являются компонентами в организме, но метабилизируются в СО2, большинство которого гидратируется в форму Н2СО3, которая диссоциирует на Н+ и НСО3?. Растительная пища образует избыток щелочей, которые должны быть выведены почками.
Б) Промежуточный метаболизм. Метаболизм веществ пищи склонен к закислению жидкостей организма. Некоторые продукты обладают ощелачивающим действием. Например, поступление большого количества органических кислот, содержащихся во фруктах (лактат, цитрат, изоцитрат), ведет к защелачиванию жидкостей организма, т.к. в процессе метаболизма эти органические ионы превращаются в СО2 и Н2О. А этот процесс ведет к расходу Н+. Около 40-60 ммоль органических и неорганических кислот, в образовании которых участвует СО2, образуются ежедневно. Около половины этих кислот нейтрализуется основаниями, поступающими с пищей, но
остальные должны нейтрализоваться буферными системами организма.
Метаболизм пищевых компонентов — важный источник некарбоновых кислот.
1. Лактат образуется при анаэробном окислении глюкозы или гликогена. В случае физической нагрузки и гипоксии чрезмерное образование молочных кислот приводит к временному увеличению синтеза неорганических кислот.
2. Ацетоацетат и ?- гидроксибутират образуются при метаболизме триглицеридов. Это кетоновые тела, которые образуются из неорганических кислот при голодании. После еды ацетоацетат и ?-гидроксибутират подвергаются дальнейшему расщеплению до СО2 и Н2О.
3. Фосфорная кислота образуется при метаболизме фосфолипидов и служит значительным источником Н+.
4. Серные кислоты образуются при распаде белков, содержащих такие аминокислоты, как цистеин, метионин- в которых есть сульфидная группа.
5. Мочевая кислота — продукт метаболизма нуклеотидов.
C) Потеря НСО3? со стулом.
Пища содержит органические соли — анионы и катионы- которые могут превращаться в производные неорганических кислот и оснований. Органические анионы, которые подвергаются в организме метаболизму до НСО3?, включают ацетат, цитрат и в присутствии инсулина- анионы кетокислот.
Пищеварительные процессы приводят к потере 40-60ммоль щелочей с выделениями, что равнозначно прибавке нелетучих кислот в организме.

Способы поддержания концентрации Н+ в нормальных пределах
1. Комбинация Н+ с химическими буферами НСО3 ?, протеины, фосфаты и гемоглобин.
2. Выделение СО2 с легочной вентиляцией.
3.Экскреция Н+ почками.
II. Ионы водорода и рН.

Химические основы
Н+ — это протон, т.е. атом водорода без своего орбитального электрона; Н+ в водном растворе присутствует как гидроксид-ион или Н3О +. Присоединение и отдача Н+ лежит в основе кислотно-щелочной химии. На сегодняшний день принята теория кислотно-щелочного отношения Бренстеда.
Кислоты — вещества, которые в растворах отдают ионы водорода, т.е. являются донорами Н+. ( NH4+ — Н+ + NH3).
Основания — вещества, принимающие ион водорода, т.е. являющиеся акцепторами Н+. ( ОН?+ Н+ — Н2О).
Реакция диссоциации :
НА Н+ + А?
При протекании этой реакции в прямом направлении НА представляет собой кислоту. Когда эта реакция осуществляется в обратном направлении анион А? является основанием (ОН?связывает ионы водорода). А? называют сопряженным основанием. Между реакциями диссоциации и ассоциации существует равновесие, подчиняющееся закону действия масс. В случае сильных кислот, например, HCl, равновесие в реакции HCl- Н+ + Cl? Значительно смещено вправо. Если же НА представляет собой слабую кислоту, то диссоциация происходит не полностью, степень ее зависит от константы равновесия.

? =

рис.1 Зависимость степени диссоциации от рН. рК’ — отрицательный логарифм константы равновесия К’.
Предcтавление о рН и [Н+]
1. Концентрация Н+ выражается 2мя методами: прямо через [H+] или через рН. Отношение между [Н+] и рН может быть выражено как:
РН = lg
РН = — lg [H+]
[H+] = 10-рН
Важнейшие буферные кислоты при физиологических концентрациях организма представлены в табл.1

Доноры Н+ (сопряженные кислоты) Протон Акцепторы Н+ (сопряженные основания)
Н2СО3 ? Н+ + НСО3?
Н2РО4 ? Н+ + НРО4?
Н·белок ? Н+ + Кон.белок
ННbO2 ? Н+ + HbO2
ННb ? Н+ + Hb?
Сопряженные кислоты могут быть как анионами, так и катитонами, сопряженные основания обычно анионы ; НСО3? — сопряженное основание способно стать и кислотой
2. РН.
Кислотность или основность раствора зависит от содержания в нем свободных ионов водорода. По определению рН представляет собой отрицательный десятичный логарифм молярной концентрации ионов Н+. РН -это неисчисляемая величина и не может трактоваться так: ее нельзя представить в концентрационных единицах или как “концентрация рН”. Реально это величина, обратная концентрапции, логарифм которой представляет рН как отношение объема к эквиваленту, т.е. это логарифмическое выражение объема, содержащего 1экв Н+.
У человеческой плазмы с рН=7,4 ( т.е. [H+] = 40· 10 моль (экв/л). Этот объем равен 25 млн. литров.
Т.к. рН — логарифмическое выражение [H+], что позволяет графически выразить широкий ряд значений [H+]. Очень важно указать, что рН и [H+] находятся в обратно пропорциональных отношениях. Другим преимуществом концепции рН является то, что когда известна рК буфера, сразу же можно определить пределы рН для этого буфера
Недостатком системы рН является то, что приходиться использовать логарифмы для определения [H+]. Например, невозможно сразу определить, что уменьшение рН с 7,4 до 7,6 означает удвоение [H+] с 40 нмоль/л до 80 нмоль/л.
1. Измерение рН.
Для более точного и непрерывного измерения рН широко применяется электрометрическая регистрация ( прибор рН-метр) с помощью стеклянного электрода. Такой электрод обычно имеет шарообразно расширенный конец из специального стекла, пропускающего ионы Н+. Внутри электрод заполнен буферным раствором. При погружении в раствор по две стороны стеклянной мембраны создается разность потенциалов, величина которой в соответствии с уравнением Нернста :

Еion =
Зависит от рН исследуемого раствора. Эта разность потенциалов фиксируется с помощью неполяризующегося электрода. В настоящее время в рН-метрах используют простые в обращении датчики, в которых измерительный электрод и электрод сравнения заключены на шкалу или электронное табло. Перед началом измерения прибор должен быть откалиброван при помощи стандартных буферных растворов.
2. Постоянство рН артериальной крови.
РН артериальной крови человека ( при 37?С ) колеблется от 7,37 до 7,43, составляя в среднем 7,4. Необходимо уточнить, что эти значения характерны для плазмы крови (стеклянный электрод, погруженный в кровь, соприкасается именно с плазмой ). В эритротроцитах величину рН измерить трудно. Как было установлено, внутри эритроцита она составляет примерно 7,2-7,3, т.е. отличается от рН плазмы. Как правило, термин “рН крови” относится к рН плазмы.
Характерная для крови человека слабощелочная реакция поддерживается в очень узких пределах, несмотря на постоянно изменяющееся поступление в кровь кислых продуктов метаболизма. Такое постоянство кислых продуктов чрезвычайно важно для правильного протекания обменных процессов в клетках, т.к. деятельность всех ферментов, участвующих в метаболизме зависит от рН. При патологических сдвигах рН крови активность разных ферментов изменяется в разной степени, и в результате точное взаимодействие между реакциями обмена может нарушиться. В регуляции КЩР участвует несколько механизмов, к ним относятся буферные свойства крови, газообмен в легких и выделительная функция почек.
???. Буферные свойства крови

Гидрокарбонатный буфер.
В крови существует целый ряд буферных систем. Рассмотрим гидрокарбонатную систему. Она состоит из относительно слабой угольной кислоты, образующей при гидратации СО2 сопряженного основания — гидрокарбоната
СО2 +Н2О — Н2СО3 — Н+ + НСО3?
Уравнение Гендерсона-Гассельбаха для этой реакции имеет вид :
РН = рК’ + lg
При ионной силе плазмы рК’ составляет 6,1. Казалось бы, при таком различии между рК ‘ и рН крови (7,4) емкость гидрокарбонатного буфера должна быть невелика. Однако, на самом деле, гидрокарбонатная система играет большую роль в создании общей буферной емкости крови, т.к. буферный эффект этой системы существенно увеличивается благодаря ее тесной связи с дыханием. Механизмы, направленные на поддержание напряжения СО2 в артериальной крови способствуют созданию высокой концентрации НСО3? в плазме. Поддерживая напряжение СО2 в крови, дыхательная система обеспечивает высокое содержание буферных соединений.
Фосфатный буфер
Фосфатная буферная система образована неорганическими фосфатами в крови. Состоит из слабой кислоты Н2РО4? сопряженного основания НРО2?. В основе ее действия лежит КЩР :
Н2РО4? — Н+ + НРО4?. Эта буферная система способна сопротивляться изменению рН в интервале 6,2- 8,2, т.е. обеспечивает значительную долю буферной емкости крови. рК’ фосфатного буфера (6,8). сравнительно близка к рН крови, однако, емкость данного буфера невелика в связи с низким содержанием фосфата в крови.
Белковый буфер
Особенное значение гемоглобиновой буферной системы заключается в том, что кислотность гемоглобина зависит от степени его оксигенации. Эта зависимость отражена на рис.2

На этом рисунке приведены буферные кривые недиффундирующих буферных систем эритроцитов, красная кривая соответствует оксигенированному, а черная — дезоксигенированному состоянию гемоглобина. Видно, что при нормальных пределах рН оксигемоглобина является более сильной кислотой, чем дезоксигемоглобин. Такая разница обусловлена влиянием О2, связанного с Fe, на сродство ближайших имидазольных групп гистидина к Н+. Благодаря этому гемоглобин, освобождаясь в тканях от О2, приобретает большую способность к связыванию ионов Н+, а в венозной крови в результате выделения СО2 тканями происходит накопление в крови этих ионов. При поглощении О2 в легких происходят обратные процессы. Т.о. обмен О2 потенциирует буферный эффект гемоглобина
Буферные основания
Буферные свойства крови обусловлены анионами всех слабых кислот, важнейшими из них являются гидрокарбонаты и анионные группы белков. Все эти анионы, вместе взятые, называются буферными основаниями. На рис.3 приведены концентрации различных ионов в плазме, эритроцитах и цельной крови.

Высота различных столбиков пропорциональна содержанию ионов. Из рисунка видно, что в плазме бо’льшая часть буферных оснований приходиться на долю ионов НСО3 ?, а в эритроцитах на долю анионных групп белков.
Содержание ВВ ( буферных оснований ) в артериальной крови составляет примерно 48 ммоль/ л. Очень важно, что эта величина не изменяется при сдвигах напряжения СО2. Так, если последнее возрастает, образуются эквивалентные количества Н+ и НСО3?. Ионы Н+ почти полностью связываются протеинатами, переходящими при этом в недиссоциированную форму. В результате содержание протеинатов снижается настолько, насколько увеличивается концентрация гидрокарбонатов. Поскольку общее количество буферных оснований крови не зависит от Р(СО2); по величине ВВ можно судить о сдвигах КЩР, связанных с увеличением или уменьшением содержания кислот в крови.
IV. Механизмы регуляции рН

Участие дыхательной системы

Одна из функций дыхательной системы состоит в удалении СО2 — конечного продукта метаболизма, образующегося в больших количествах. В состоянии покоя организм выделяет 230 мл СО2/мин, или около 15 тыс. ммоль в сутки. В то же время при удалении из крови “летучего” ангидрида угольной кислоты в ней исчезает примерно эквивалентное число ионов Н+. Т.о. дыхание играет чрезвычайно важную роль в поддержании КЩР.
Участие почек
Кроме легких в регуляции КЩР участвуют также почки. Их функция состоит в удалении нелетучих кислот, главным образом серной кислоты. Почки должны удалять в сутки 40-60 ммоль ионов Н+, накапливающихся за счет образования нелетучих кислот. Если содержание таких кислот возрастает, то при нормальном функционировании почек выделение Н+ с мочой может значительно увеличиваться. В результате рН крови возрастает к нормальному уровню. Напротив, при повышении рН выведение почками Н+ уменьшается, что также способствует поддержанию КЩР.
Ацидоз и алкалоз
При ряде патологических состояний в крови накапливаются такие большие количества кислот или оснований, что описанные выше регуляторные системы (буферные системы крови, дыхательная и выделительная системы) уже не могут поддерживать рН на постоянном уровне. В зависимости от того, в какую сторону изменяется реакция крови, различают 2 типа нарушений КЩР. Понижение рН крови по сравнению с нормальным уровнем (рН ‹ 7,37) называется ацидозом, а повышение (рН › 7,43) — алкалозом. Каждый из этих двух типов подразделяется еще на несколько разновидностей в зависимости от причины сдвига рН. Такие сдвиги могут наступать при изменениях вентиляции легких (поражения легких могут сопровождаться увеличением напряжения СО2 в крови, и гипервентиляции приводят к снижению этого напряжения. Подобные состояния называют дыхательным (респираторным) ацидозом или алкалозом.
Дыхательный ацидоз
Характеризуется повышением парциального давления СО2 и концентрации углекислоты в крови, а также компенсаторным подъемом гидрокарбонатов чаще всего наблюдается:
1. при пневмонии
2. при недостаточности кровообращения с застоем в малом кругу кровообращения
3. под влиянием препаратов, угнетающих дыхательный центр (морфий и его производные).
4. При общем наркозе
Дыхательный алкалоз
Развивается, когда вследствие альвеолярной гипервентиляции возникает гипокапния — Р (СО2) 36 мм рт. ст. Несмотря на то, что содержание гидрокарбоната несколько падает вследствие уравновешивания между СО2 и Н2СО3, отношение [НСО3] к [?·Р (СО2)] повышается, а поэтому повышается и рН
При стойкой гипокапнии клетки почечных канальцев выводят дополнительное количество гидрокарбоната, восстанавливая нормальное отношение [НСО3] к [?·Р (СО2)]. Восстановление рН может быть почти полным и этот процесс называют компенсированным дыхательным алкалозом.
При нарушениях обмена веществ в крови могут накапливаться нелетучие кислоты; напротив, поступление в кровь оснований или потеря НСl могут сопровождаться уменьшением содержания этих кислот. Такие состояния называют метаболическим ацидозом или алкалозом легких. Метаболический алкалоз с первичным повышением концентрации гидрокарбонатов встречается при:
1. Избыточном и бесконтрольном введении щелочных растворов
2. Упорной рвоте
3. Дефиците калия в организме
4. Врожденном алкалозе с гипокалиемией
Метаболический ацидоз, характеризующийся уменьшением концентрации НСО3? в плазме, наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:
1. У детей периода новорожденности
2. Токсические состояния на почве ЖКЗ у детей раннего возраста.
3. Голодание
4. После длительного введения хлорида аммония или хлорида кальция.
5. Диабетическая кома
6. Почечная гломерулярная недостаточность.
Поскольку рН крови может изменяться также при поражениях почек, сдвиги КЩР, обусловленные почечными или обменными нарушениями объединяют под названием нереспираторный ацидоз или алкалоз.
Оценка КЩР
Оценка КЩР крови имеет большое значение в клинике. Для такой оценки необходимо измерить ряд показателей, позволяющих выявить у больного ацидоз либо алкалоз и судить о том, является он респираторным или нереспираторным. Заключение о состоянии КЩР позволяет выбрать правильное лечение. Необходимо измерить следующие показатели артериальной крови:
1. РН.
По величине рН можно судить о том, является ли содержание ионов Н в крови нормальным (рН 7,37-7,43) или сдвинуто в ту либо иную сторону. В то же время нормальное значение рН еще не позволяет с уверенностью говорить об отсутствии нарушения КЩР, т.к. в этом случае нельзя исключить компенсированный ацидоз, либо алкалоз.
2. Парциальное давление углекислого газа.
Повышение или снижение напряжения СО2 по сравнению с его нормальным уровнем (35-45 мм рт. ст.) служит признаком респираторного нарушения КЩР.
3.Избыток оснований (base excess, ВЕ).
По величине ВЕ можно сделать вывод о наличии нереспираторного нарушения КЩР. Изменения этой величины (норма от-2,5 до +2,5 ммоль/л) непосредственно отражают снижение или увеличение содержания нелетучих кислот в крови.
4.Стандартный бикарбонат.
В качестве показателя нереспираторного нарушения КЩР иногда используют так называемый “стандартный бикарбонат”. Это величина соответствует содержанию бикарбоната в плазме крови, полностью насыщенной с газовой смесью. В норме “стандартный бикарбонат” равен 24 ммоль/л. Этот показатель не отражает буферный эффект белков, поэтому он сравнительно малоинформативен.

В табл.2 приведена сводка первичных и вторичных измерений трех основных параметров, по совокупности которых можно сделать окончательное заключение о состоянии КЩР:

РН ВЕ Р ( СО2)
Нереспираторный ацидоз ? ? ?
Нереспираторный алкалоз ? ? ?
Респираторный ацидоз ? ? ?
Респираторный алкалоз ? ? ?

Изменения основных параметров КЩР при его нарушениях. Двойные стрелки- направления первичных сдвигов, тонкие стрелки- направления вторичных компенсаторных сдвигов.
Показатели кислотно-основного состояния организма у здоровых людей представлены в табл.3

Методы оценки КЩР.

Одним из методов оценки КЩР является метод Аструпа, при котором одновременно с показателями этого равновесия в крови определяют напряжение СО2. Проба крови делится на три части. В одной порции изменяется актуальный рН, две другие уравновешивается в течении з-ех минут смесями О2 и СО2 известного состава: в одной смеси Р. (СО2) выше 40 мм рт. ст., а в другой ниже. В исследуемом образце крови получают значения рН: при истинном, высоком и низком значениях Р(СО2).

На номограмме Сиггор-Андерсена откладывают 2 точки: А и В с координатами рН1 и р(СО2) 1 (при недостатке СО2) и рН2 р(СО2)2 (при избытке). Их соединяют прямой. Из точки на оси абсцисс, соответствующей актуальному значению рН, восстанавливают перпендикуляр до пересечения с прямой АВ, получают т. F. Перпендикуляр из т. F на ординату соответствует величине актуального р(СО2) крови.
Точки пересечения прямой АВ и ее продолжений с графиками SB, ВВ и ВЕ (точки Е, Д и С) соответствуют значениям этих показателей КЩР в исследуемом образце крови.
В последнее время появилась возможность непосредственно измерять напряжение СО2 в небольшом объеме крови при помощи полярографических электродов. Поскольку, имея значения Р (СО2) и рН, можно определить ВЕ, при этом способе не требуется уравновешивать кровь с газовой смесью.

Список литературы
1. Майкл А. Гриппи. Патофизиология легких.
2. Р. Шмидт, Г. Тевс. Физиология человека.
3. Ершов Ю. В. Общая химия. Биофизическая химия. Химия биогенных элементов.
4. Джон Булок. Физиология человека
5. Е. А. Бородин. Биохимический диагноз.

Можно ли остановить депрессию?
Неожиданные и шокирующие результаты дали исследования, проведенные под эгидой ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИЗдравоохранения: к 2020 году психические заболевания войдут в перечень главных причин, приводящих людей к инвалидности, а депрессия будет занимать второеместо(!) среди основных заболеваний после ишемической болезни сердца. В России по распространению депрессия занимает первое место.
В отечественной психиатрии депрессии подразделяются на эндогенные (в рамках шизофрении, маниакально-депрессивного -МДП) и социально обусловленные, психогенные — реактивные депрессии, возникающие при ситуациях или проблемах, из которых человек не видит выхода, а потомувосприятие картины мира у него извращено. Поговорим подробнее о причинах возникновения последних, которые толкают нас на такой путь:
[Стресс] — [тревога] — [депрессия] — [невроз, психосоматические заболевания, алкоголизм] — [потеря трудоспособности]- [инвалидности] — [смерть].
Веселый человек всегда прав.
Стресс всегда связан с эмоциями, а последние играют в нашей жизни большую роль. Они изменяют не только внешний видчеловека( при вспышке гнева сжимаются кулаки, горят глаза, поджимаются губы и т.д.), но и деятельность внутренних органов, обменные процессы, состояниенервной системы.
Научное определение слова эмоция таково — это психический процесс, отражающий отношение человека к самому себе иокружающему миру. Когда нам что-то нравиться, возникают положительные эмоции, когда не нравиться — отрицательные. Вы спросите: а если мне безразлично? Значитскучно, рано или поздно скука приведет к раздражению, а это уже эмоция. Полное же отсутствие эмоциональности — признак такого тяжелого неизлечимогозаболевания, как шизофрения.
В ходе практических экспериментов, когда изучались эмоциональные реакции на раздражение определенных участковголовного мозга, ученые составили его эмоциональную карту и выяснили, что на мозг действовали три вида раздражителей: вызывающие положительные, отрицательныеи нейтральные, т.е. «баластные» эмоции. Но для нашего благополучного существования необходимо, чтобы оптимальное соотношение положительных иотрицательных эмоций было 7:1( в процентах 35:5, т.к. остальные 60 — отводятся на нейтральные эмоции). Если это соотношение нарушено, значит, человек живет всостоянии экологической психологической катастрофы.
Изучая эмоциональную жизнь больных неврозами, психосоматическими заболеваниями (инфаркт миокарда, гастрит, колит,язва желудка, бронхиальная астма и т.д.), психотерапевт, кандидат медицинских наук М. Е. Литвак убедился, что все эти люди задолго до развития заболеванияжили именно в атмосфере катастрофы, где в избытке отрицательных эмоций (тревога, страх, раздражительность, тоска) и очень мало положительных. Кстати,положительных эмоций у нас только две — интерес и радость. Именно они держат человека в самом лучшем — настоящем времени, где происходит единение души итела, ведь прошлого уже нет, а будущего еще нет. Отрицательные же эмоции разделяют, уводя душу или в прошлое, или в будущее от тела, которое всегданаходится в настоящем времени.
Кто прожил сорок дней без тревог,
уже удостоился земного рая.
Одна из самых распространенных отрицательных эмоций — тревога, возникающая у человека при общей оценке ситуациикак неблагоприятной. Эта эмоция способна отравить даже радостное событие. Живущие с постоянным чувством тревоги не имеют шансов на счастье и успех. Ихдовольно легко узнать: скованы и в то же время суетливы (почему-то многим руководителям очень нравятся такие подчиненные). Результат — активностьвысокая, а производительность труда низкая. Организм находящегося в тревоге человека работает как автомобиль, водитель которого давит сразу и на газ и натормоз, т.к. в кровь одновременно выбрасываются вещества, стимулирующие активность и способствующие отдыху. А такую машину может просто разорвать.
Тревога довольно часто повышает аппетит, интенсифицируя обмен веществ. Интересно отметить, что склонные кполноте люди при этом поправляются, а к худобе — худеют. «Я, — пишет М. Е. Литвак, — давно пришел к выводу, что похудеть при помощи диеты — миф.Необходимо в душе навести порядок. А это можно сделать, только убрав тревогу».
Одни, чтобы уменьшить чувство тревоги, делают массу ненужной работы, другие стараются скрыть, спрятать эту эмоцию. Ихлицо принимает бесстрастное выражение и как бы застывает. Некоторые настолько привыкают сдерживаться, что перестают замечать напряжение и гордятся своимсостоянием: «Внутри все кипит, а вида не показываю». Но рано или поздно такой человек взорвется, что будет неожиданно для окружающих. А кому нравятсяконфликтные люди? Еще более неблагоприятный вариант — внутренний взрыв, который может привести к гипертоническому кризу, инфаркту, кровоизлиянию в мозг и т.д.
Тревога может быть ситуационной и личностной. Первая возникает перед волнующим событием (экзамен, соревнование,свидание с любимым, визит к начальнику) и осознается. Личностная — нет. Ее признаки: мышечные зажимы, суетливость, избыточная деятельность — расцениваютсячеловеком, как особенности своего характера. Но это заблуждение. Если личностная тревожность сохраняется, то плавно переходит в депрессию.
ДЕПРЕССИЯ
В переводе с латинского «депрессия» — подавленность, угнетенное подавленное психическоесостояние.
Ее общие признаки таковы:
* чувство беспокойства, тревожности;
* ощущение слабости, упадка сил особенно с утра, к обеду или к вечеру силы могут восстановиться), психическая и физическая утомляемость, истощаем ость, изменение массы тела;
* боли, неприятные ощущения в голове, в других частях тела;
* нарушения сна ( если засыпает вечером, то в 2-3 часа утра просыпается, долго не может заснуть, а когда, наконец, засыпает — время вставать), затруднения при засыпании, отсутствие чувства отдыха после сна;
* чувство подавленности, угнетенности, тоски с оттенком грусти, пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего, будущего, возникновение чувства виновности, греховности, самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли (о самоубийстве, когда собственная жизнь, как высшая ценность, теряет смысл) и действия, приводящие к суициду;
* снижение интереса к привычным делам, замедление ассоциативного процесса (выраженного в виде субъективного чувства снижения психической активности, ухудшения памяти, отвлекаем ость и рассеянность внимания), понижение самооценки собственных интеллектуальных способностей, возникновение оттенка неуверенности в своих силах и возможностях;
* снижение удовольствия от ранее приятного, исчезновение чувства близости и любви, ухудшение половой функции( снижение, а порой и исчезновение либидо, фригидность и психологическая импотенция у мужчин);
* утрата побуждений к деятельности, низкий уровень фрустрационной устойчивости;
* появление чрезмерной раздражительности и даже агрессивности;
* потеря чувства юмора;
* увеличение количества выкуриваемых сигарет;
* употребление алкогольных напитков больше обычного;
* общее недовольство собой, происходящим вокруг, неудовлетворенность жизнью;
* конфликты в семье и на работе.
АЛКОГОЛИЗМ: САМОУБИЙСТВО В РАССРОЧКУ
Депрессивные расстройства приносят большой ущерб психике самого человека и окружающих людей. Среди тех, кто внастоящее время обратился за помощью: 27,5% — женщины и 7,8% мужчины.
У мужчин депрессия часто маскируется алкоголизмом, расстройством социальной адаптации. Они реже обращаются запомощью и более склонны к суициду (самоубийству). У мужчин причиной депрессии являются психосоциальные факторы: неумение ладить с людьми, выражать своиэмоции, «комплекс неполноценности», отсутствие профессиональных Знаний, нежелание обучаться и развивать свое мышление, себя — свою личность,наличие психологических страхов, стрессовые воздействия окружающей среды.
Нарушение работоспособности сильно влияет на мужчин, выполняющих функцию кормильцев семьи. Они алкоголизируют. Этоприводит к тому, что дети больше контактируют с женщинами (матерями).
Причиной развития депрессии могут стать и проблемы в супружеских отношениях, которые приведут к появлению чувства вины,обидчивости, уменьшению привязанности и даже снижению интереса в половых отношениях. Депрессия может стать серьезным испытанием для крепких семейныхотношений и разрушить слабые.
ЗДОРОВЬЕ — ПОГОДА, ВОЗРАСТ — КЛИМАТ
Чаще, чем мужчины, страдают депрессией женщины, особенно репродуктивного (способные к деторождению) возраста. Кромевышеперечисленных психосоциальных факторов здесь добавляются еще такие, как низкий статус женщины в обществе и семье (работа, кухня, стирка, дети),экономическая зависимость от супруга и — дополнительный фактор риска — изменения гормонального статуса, которые происходят с женщиной во времябеременности, послеродовом, предменструальном и предклимактерическом периодах. На этом моменте хочется остановиться подробнее, чтобы поделиться информацией,которую я получила во время обучения медицинской психологии, при Ростовской государственной медицинской академии и во время научно-практической конференциипсихиатров юга России: надеюсь, эти знания помогут женщинам избежать многих депрессивных дней и снять претензии в супружеских отношениях.
Женские половые гормоны играют важную роль как в жизни женщины в целом, так и в регуляции ее настроения и поведения.Один из них — эстроген — более других оказывает положительное влияние на настроение женщины. В период гормональных перестроек, лечения бесплодия в связис применением женщиной контрацептивов и других гормональных препаратов, нарушается уровень содержания эстрогена, что и приводит к росту риска развитияу женщины дисфории(злобно-гневливогчаттроения).
Депрессия довольно часто развивается во времени беременности, т.к. в этот период уровень прогестерона (еще один женскийгормон) и эстрогена достигает своих максимальных физиологических значений, а в послеродовой — сразу после удаления плаценты — их уровень резко снижается, чтоприводит к дисбалансу биохимических процессов в организме, отражаясь, в частности, на эмоциональном состоянии женщины. Отсюда — кратковременныедепрессии, так называемые «послеродовые блюзы», которые считаются нормальным явлением и наблюдаются у многих женщин. Но у 10-15% женщин дисфориябывает выражена в большей степени и сохраняется дольше.
Менопауза — ключевой момент в жизни женщины. Она характеризуется остановкой овуляции и значительным снижениемуровня женских половых гормонов, особенно дефицитом эстрогенов. Если дефицит не компенсировать, может развиться хроническая депрессия, которая приведет затем ксердечно-сосудистым нарушениям, приливам остеопорозу Его характерные признаки: повышенные потребности в еде и сне, обидчивости, снижение энергии, гневливость,выраженная конфликтность и недовольство семейными отношениями. В одном случае женщины становятся покорными и склонными к самообвинению, в другом — обвиняютво всех бедах супруга, угрожают разводом или начинают бракоразводный процесс, заводят близкие отношения вне семьи.
НИКТО НЕ МОЖЕТ ПОНЯТЬ РЕБЕНКА ТАК НЕПРАВИЛЬНО, КАК ЕГО МАТЬ
Установлена связь между тяжелым хроническим течением депрессии у родителей и психопатологическими,адаптационными нарушениями у детей. Причем эта связь более ярко выражена при наличии заболевания у матери. Она проявляет агрессию к детям: их подвижные игрыи требования внимания к себе становятся для нее невыносимыми. В результате мать может ни за что ударить ребенка, а затем мучиться угрызениями совести ичувством вины.
Психические расстройства (преимущественно большая депрессия) были выявлены у 80% детей, чьи матери страдали депрессией. Удетей отмечались нарушения поведения в школе, выраженное снижение социальной уверенности и академической успеваемости, плохое взаимодействие с матерью.Особо неблагоприятное воздействие на отношения между матерью и ребенком оказывает послеродовая депрессия, поскольку связана с когнитивной(мыслительной, познавательной) недостаточностью у новорожденного и ребенка раннего детского возраста. У женщин, находящихся в депрессии, искаженовосприятие мира. Их все раздражает, они неадекватно реагируют на некоторые ситуации, например, вместо того, чтобы взять на руки и успокоить плачущегомладенца, заставляют его плакать до посинения или ругают грубыми словами. Когда ко мне обращаются родители с жалобами на неправильное поведение ребенка, первыйвопрос, который я задаю: «Как часто брали на руки ребенка? С первого ли крика?» Как правило, в ответ слышу оправдания, что этого не делали. Икогда родители узнают, что корни проблем находятся в глубоком детстве и связаны с неправильным обращением с ребенком, сожалеют и даже плачут.
От чего ангелы летают? От того, что на душе легко!
Итак, что же нужно делать, если вы обнаружили у себя признаки депрессии? Лечение , как соматических больных,результата не дает — операции и санаторно-курортное лечение без эффекта. Поэтому:
* женщинам в период изменения гормонального статуса или лечения бесплодия, нужно обратиться к профессионалу — гинекогологу за консультацией и лечением;
* в остальных случаях — к психиатру, который назначит вам курс лечения антидепрессантами длительностью от 1,5 до 6 месяцев. Лекарства могут быстро и резко улучшить, а иногда купировать состояние. Только здесь есть одно но: антидепрессанты формируют зависимость;
* третий путь — обратиться к профессионалу — психологу или психотерапевту, который работает в системе «психологическое айкидо» (автор психотерапевт, к. м. н. М. Е. Литвак).
Занятия в психотренинговой группе в течение первых трех недель снимает депрессию у 90% слушателей. Многие людиизбавляются от мешавших им некоторых форм поведения, недомоганий, приобретают навыки преодоления стрессовых ситуаций и решения жизненных проблем: однидобиваются повышения по службе, другие налаживают отношения в семье, третьи начинают чувствовать себя счастливыми. Во время занятий у людейвосстанавливаются потенция, вера в себя, свои способности, силы, возникает желание учиться, заниматься своим интересным делом.
Но самое главное, у тех, кто прошел эти курсы, нарабатываются новые алгоритмы поведения, которые помогают адекватнореагировать на реальную жизнь, снять претензии к другим людям, ощущать радость. И в дальнейшем, работая в открытых группах «психологическое айкидо»или занимаясь вновь в психотренинговой группе, они стремятся поддерживать свое оптимальное состояние духа и разума, а это полная победа над депрессией.
В подготовке материала были использованы работы американских психиатров «Депрессия у женщин: влияние насемейную жизнь», « Половые гормоны и аффективные расстройства у женщин», а также работы Т. Дмитриевой «Клиническая психиатрия», «Психологическая диета» М.Е. Литвака, В. Краснова «Психиатрия в общемедицинской практике» и др

За последние годы накоплено большое число данных, свидетельствующих об участии психосоциальных факторов, наряду с основными эпидемиологическими факторами риска, в возникновении и развитии многих заболеваний. Среди них особо может быть выделено психоэмоциональное напряжение (ПЭН).
По имеющимся данным, резкие политические и экономические перемены, происходящие в нашей стране, способствуют повышению уровня ПЭН у населения. Широко распространенными среди населения стали такие неблагоприятные для здоровья психические состояния, как тревога, неудовлетворенность жизнью, неуверенность в завтрашнем дне, страх за будущее детей, раздражительность, агрессивность, депрессия и др.
В связи с этим одной из первоочередных задач практического здравоохранения становится задача создания службы медико-психологической помощи лицам с хроническим ПЭН с целью их психологической адаптации к сложным стрессогенным условиям жизни. Создание такого рода службы связано с решением трех проблем: 1) разработка и широкое внедрение информативных и достаточно простых в использовании методов выявления повышенного уровня ПЭН и вызывающих его причин;
2) разработка методов медико-психологической коррекции хронического ПЭН; 3) создание сети кабинетов психологической помощи населению и подготовка специалистов для работы в таких кабинетах.
Сотрудниками лаборатории психологических проблем профилактики Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ на протяжении 1984— 1994 гг. в рамках эпидемиологических исследований ежегодно проводилось массовое психологическое об^едова-ние репрезентативных выборок взрослого населения г. Москвы. На основании данных обследования была получена информация о динамике уровня ПЭН населения Москвы в течение 9 лет в условиях постоянного изменения экономической и политической ситуации, о группах риска по психологическим показателям, а также о динамике потребности населения в психологической помощи.
В ходе исследования в целях оценки уровня ПЭН и его источников у взрослого населения был разработан опросник «Ваше самочувствие» (ВС), включающий в себя батарею тестов экспресс-диагностики. Данная батарея тестов была создана с учетом рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения для проведения попу-ляционных исследований психосоциальных факторов, влияющих на здоровье населения разных стран. Опросник ВС позволяет выявлять лиц с повышенным уровнем ПЭН, т.е. тех, кто нуждается в получении психологической помощи (в индивидуальном психологическом консультировании, групповых занятиях по обучению навыкам саморегуляции и преодоления стресса).

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПРИРОДА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ
В психологической литературе ПЭН принято относить к классу эмоциональных явлений. Как и все эмоциональные явления (аффекты, эмоции, чувства), ПЭН является формой представленно-сти в сознании человека личностного смысла происходящих в его жизни событий и отражает степень удовлетворенности его потребностей.
Всякое эмоциональное явление характеризуется тем или иным субъективным качеством (модальностью) и предметным содержанием.
По своему субъективному качеству ПЭН и другие эмоции, возникающие в ситуации неудовлетворенности потребностей, являются отрицательными эмоциональными переживаниями. К ним можно отнести такие модальности эмоций, как неудовлетворенность, раздражение, подавленность, тревога, страх, дискомфорт и т.п. Неблагоприятные эмоциональные состояния через изменение нейрогуморальной регуляции могут воздействовать на физиологические процессы в организме человека и способствовать развитию многих хронических заболеваний.
Предметное содержание эмоциональных явлений, возникающих в ситуации неудовлетворенности потребностей, составляют ситуации, условия, события и изменения, происходящие в жизнедеятельности человека и воспринимаемые им как препятствия на пути достижения целей и удовлетворения потребностей.
Итак, под термином «психоэмоциональное напряжение» понимаются разнообразные неблагоприятные эмоциональные состояния, связанные с неудовлетворенностью основных жизненных потребностей: фрустрация, дискомфорт, стресс, тревога, депрессия, состояние неудовлетворенности и т.п. На развитие ПЭН могут влиять условия жизни людей, социально-демографические показатели, личностные особенности. отношения в семье, на работе, бытовые проблемы, способы проведения досуга, привычки, влияющие на здоровье (самосохранительное поведение) и т.п.
Исходя из вышеизложенных общепсихологических представлений о природе ПЭН, при разработке и внедрении методов оценки уровня ПЭН и влияющих на него факторов у населения необходимо решить задачу диагностики, с одной стороны, основных эмоциональных состояний, составляющих ПЭН (стресс, тревога, уровень удовлетворенности), и, с другой стороны, источников ПЭН.
МЕТОДИКА ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ПЭН И ЕГО ИСТОЧНИКОВ У НАСЕЛЕНИЯ
Опросник ВС позволяет осуществлять комплексный подход к оценке ПЭН человека и измеряет различные его аспекты.
В опросник ВС входят методы экспресс-диагностики ПЭН и связанных с ним факторов:
1) самооценка здоровья;
2) шкала психосоциального стресы| Л.Рвдера
3) шкала удовлетворенности жизк в целом О. С. Копиной.
4) шкала удовлетворенности услс ями жизни О.С. Копиной.

5) шкала удовлетворенности основных жизненных потребностей О.С. Кониной.
6) Опросник основных социально-демографических показателей (пол, возраст, уровень образования, социальная группа, семейное положение).
Опросник ВС рассчитан на самостоятельное заполнение испытуемыми.
Время психологического обследования одного испытуемого с помощью оп-росника ВС составляет в среднем 20— 30 минут. Возможно одновременное обследование нескольких испытуемых.
Применение данного комплекса методов экспресс-диагностики в популяционном исследовании позволяет получать материал для сравнительного анализа уровня ПЭН и связанных с ним факторов в различных выборках населения, а при повторном исследовании дает возможность оценивать динамику изучаемых показателей. Предлагаемый комплекс методов выявляет неблагоприятные психосоциальные факторы, оказывающие влияние на здоровье населения. С его помощью среди населения могут выявляться лица, нуждающиеся в получении психологической поддержки.
ОЦЕНКА НАДЕЖНОСТИ И ВАЛИДНОСТИ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ШКАЛ
Поскольку шкалы 1, 2 и 3 О.С. Копиной представляют собой новую оригинальную методику, необходимо было провести оценку их основных психометрических свойств.
Оценка ретестовой надежности шкал 1, 2 и 3. С помощью шкал 1, 2 и 3 были обследованы дважды 166 человек (мужчины и женщины 18—67 лет). Повторное обследование проводилось через 2—7 дней после первичного.
С помощью корреляционного анализа оценивалась воспроизводимость баллов по шкалам 1. 2 и 3 в отдельности. Коэффициенты корреляции оказались достаточно высокими.
При разбиении суммарных показателей на терцили воспроизводимость по шкале 1 составила 91,4%. по шкале 2 — 87,9%, по шкале 3 — 84.5%. При разбиении суммарных показателей на два равных отрезка воспроизводимость по шкале 1 составила 91,4%, по шкале 2 — 86.2%, по шкале 3 — 94.8%.
Оценка гомогенности шкал 1, 2 и 3. Показатели надежности шкал 1, 2 и 3 подсчитывались на материале опроса 166 мужчин и женщин в возрасте 18— 67 лет.
Подсчитывались коэффициенты корреляции Пирсона каждого пункта шкал с суммарным баллом по 1, 2 и 3 шкалам.
Коэффициенты корреляции Пирсона для пунктов шкалы 1 с суммарным баллом по шкале 1 составили: 0,74;-0.71; 0,74; -0,74; 0.83; -0.80; 0,60; -0.64;0,76; -0,67. Шкала 1 состоит из 5 позитивных и 5 негативных формулировок, поэтому получены коэффициенты корреляции с положительным и отрицательным знаком.
Коэффициенты корреляции Пирсона для пунктов шкалы 2 с суммарным баллом по шкале 2 составили: 0.52;0.54; 0.54; 0,51; 0.56; 0,46; 0,56; 0.50;0.63; 0,50; 0,57; 0,66; 0.46.
Коэффициенты корреляции Пирсона для пунктов шкалы 3 с суммарным баллом по шкале 3 составили: 0,64;0.53; 0.54; 0.60; 0.72; 0.78; 0.66; 0.72;0.73; 0.57; 0.54.
Полученные коэффициенте? корреляции Пирсона свидетельствуют о высокой надежности и внутренней согласованности шкал 1, 2 и 3. Особенно высоки данные показатели по шкале 1.
Оценка специфичности и чувствительности шкал 1,2 и 3 проводилась на случайной выборке 958 мужчин и женщин в возрасте 18—67 лет. В качестве эталонного психодиагностического метода использовался метод клинической беседы с каждым из испытуемых.
Подсчет специфичности и чувствительности шкал производился на осно-
ве следующих стандартных формул:
1) Диагностическая чувствительность» (ДЧ)
ДЧ=ИП/(ИП+ЛО) Х 100%.
2) Диагностическая специфичность
(ДС):
ДС=ИО/(ИО+ЛП) Х 100%.
3) Прогностическая ценность положительного (ПЦ+) и отрицательного (ПЦ-) результатов:
ПЦ+=ИП/(ИП+ЛП) Х 100%;
ПЦ-=ИО/(ЛО+ИО) Х 100%.
4) Распространенность (Р) (по эталонному методу):
Р=(ИП+ЛО)/(ИП+ЛП+ИО+ЛО)Х100%.
5) Коэффициент отбора (КО) (по испытуемому методу):
КО==(ИП+ЛП)/(ИП+ЛП+ИО+ЛО) Х 100%.
6) Диагностическая эффективность
(ДЭ):
ДЭ=(ИП+ИО)/(ИП+ЛП+ИО+ЛО) Х 100%.
Используемые обозначения: ЛО — ложноотрицательные значения; ЛП — ложноположительные значения; ИО — истинно отрицательные значения; ИП — истинно положительные значения. По шкале 1 были получены следующие показатели: Л0=26; ЛП=42; И0=447;ИП=443; ДЧ=94,4%; ДС=91,4%; ПЦ+= 91,3%; ПЦ-=94.5%; Р=49,0%; К0= =50,6%; ДЭ=92.9%.
Данные показатели свидетельствуют о высокой диагностической специфичности и диагностической чувствительности шкалы 1, а также о существенной прогностической ценности и диагностической эффективности данной шкалы.
По шкале 2 были получены следующие показатели: Л0=18; ЛП=38;И0=453; ИП=449; ДЧ==9б,1%; ДС= =92,3%; ПЦ+=92,2%; ПЦ-=96.2%; Р== =48%; К0=50,8%; ДЭ=94,2%.
Данные показатели свидетельствуют о высокой диагностической специфичности и диагностической чувствительности, а также о прогностической ценности и диагностической эффективности шкалы 2.
По шкале 3 были получены следующие показатели: Л0=21; ЛГЬ39; И0= =446; ИП=452; ДЧ==95,6%; Д0=91.9%;ПЦ+=92.1%; ПЦ-=95,5%; Р=49.4%;КО=51,3%;ДЭ=93,7%.
Данные показатели свидетельствуют о высокой диагностической специфичности и диагностической чувствительности, а также о прогностической ценности и диагностической эффективности шкалы 3.
Оценка валидности шкал 1, 2 и 3. Ва-лидизация шкал 1. 2 и 3 проводилась на случайной выборке 300 мужчин и женщин в возрасте 18—67 лет. Испытуемым, прошедшим психологическое обследование и получившим низкие показатели по одной из трех шкал. предлагалось пройти индивидуальное психологическое консультирование.
В ходе консультирования 72 пациента (85,7%) из 84 пришедших обратились с жалобами на имеющиеся у них семейные, производственные, бытовые и другие проблемы, низкий уровень удовлетворенности жизнью, подавленное настроение, невозможность самоактуализации, обнаруживали различные затруднения и нарушения социально-психологической адаптации.
Пациенты, прошедшие индивидуальное психологическое консультирование (84 человека), были обследованы с помощью теста «1б личностных факторов» Р. Кеттелла. У 95,2% из них были выявлены повышенные показатели фактора О (тревожность) и/илй’фйс
Полученные результаты свидетельствуют о валидности шкал 1, 2 и 3 и о возможности их применения с целью оценки уровня удовлетворенности жизнью и выявления лиц с низким уровнем удовлетворенности, нуждающихся в психологической помощи.

Итак, оценка основных психометрических свойств шкал 1, 2 и 3 (воспроизводимости, надежности, специфичности, чувствительности, прогностической ценности, диагностической эффективности, вадидности и др.) позволяет рекомендовать их для массовых психологических обследований с целью оценки уровня ПЭН и его источников у различных групп населения.
Опросник «Ваше самочувствие»
Регистрационный номер.

Как заполнить опросник:
1. Внимательно, не торопясь, прочтите вопрос. Ознакомьтесь с предложенным набором возможных ответов.
2. Выберите из предложенного перечня ответов тот, который соответствует Вашему мнению.
Обведите кружком номер этого ответа.

ОПРОСНИК
1. Как бы вы оценили состояние своего здоровья?
1 — очень плохое
2 — плохое
3 — удовлетворительное
4 — хорошее
5 — очень хорошее
2. Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных ниже утверждений:
Утверждения Согласен Скорее согласен Скорее не согласен Не согласе
1) Пожалуй, я человек нервный 1 2 3 4
2) Я очень беспокоюсь о своей работе 1 2 3 4
3) Я часто ощущаю нервное напряжение 1 2 3 4
4) Моя повседневная деятельность
вызывает большое напряжение 1 2 3 4
5) Общаясь с людьми, я часто ощущаю
нервное напряжение 1 2 3 4
6) К концу дня я совершенно истощен
физически и психически 1 2 3 4
7) В моей семье часто возникают
напряженные отношения 1 2 3 4

3. Как Вы чувствуете себя в последнее время?

Утверждения

1) Я доволен тем, как прошел Согласен Скорее согласен Скорее не согласен Не согласен
последний год моей жизни 1 2 3 4
2) Мое душевное состояние, настроение
стало хуже 3) В целом моя жизнь складывается удачно 4) Мое благополучие расстроилось 5) Я чувствую себя счастливым человеком 6) В моей жизни произошли перемены к худшему 7) В моей жизни есть источник радости и поддержки 8) У меня есть проблемы, которые сильно портят мне настроение 9) Моя жизнь стала лучше 10) Многое не удается 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4
1 2 3 123 4
1234
123 4
123 4
123 4
4. Ниже перечислены условия, которые могут влиять на Ваше самочувствие. Оцените, пожалуйста, условия своей жизни по 5-балльной системе: 1 —очень плохие, 2 — плохие, 3 — удовлетворительные, 4 — хорошие, 5 —’очень хорошие.

Условия жизни Оценка в баллах
1) Ваши жилищные условия
2) Бытовые условия в районе проживани (магазины, услуги, транспорт и т.п.)
3) Экологические условия в районе проживания (чистота воздуха, воды, почвы и т.п.)
4) Условия Вашего труда
5) Деньги, доход
6) Возможности использования денег
7) Медицинское обслуживание
8) Возможности получения информации (радио, телевидение, печать и т.п.)
9) Досуг, спорт, развлечения
10) Возможности общения с искусством (кино, музеи, книги и т.п.)
11) Политическая ситуация в регионе проживания
12) Социальная и правовая защищенность (чувство безопасности)
13) Свобода вероисповедания, политической активности
5. Ниже перечислены сферы жизни, от которых может зависеть самочувствие людей. Оцените, пожалуйста, насколько Вы удовлетворены различными сторонами своей жизни. Используйте 5-балльную систему: 1 — совершенно не удовлетворен, 2 — не удовлетворен, 3 — в какой-то мере удовлетворен, 4 — пожалуй, удовлетворен, 5 — полностью удовлетворен.

Стороны жизни Оценка в баллах
1) Работа (характер труда, отношение к работе, возможности и т.п.
2) Отношения в семье
3) Дети: их здоровье и благополучие
4) Питание
5) Отдых
6) Материальное благополучие, обеспеченность
7) Общение с друзьями, с людьми, близкими по интересам
8) Положение в обществе
9) Жизненные перспективы
10) Любовь, сексуальные чувства
11) Любимое занятие, возможность выразить себя в чем-либо
6. Ваш пол: 1 — М, 2 — Ж. 7. Возраст: _____лет.
8. Образование: 1 — начальное и ниже
2 —неполное среднее
3 — среднее общее
4 — среднее специальное
5 — незаконченное высшее
6 — высшее.
9. К какой общественной группе Вы относитесь?
1-рабочий 6 — домохозяйка
2 — служащий 7-безработный
3 — пенсионер по возрасту 8 — предприниматель
4 -пенсионер по инвалидности 9 — крестмнин
5 — учащийся, студент 10 — другое
10. Семейное положение: 1 — женат (замужем),
2 — никогда не был женат (замужем),
3 — разведен(а), живу отдельно,
4 — вдовец (вдова).
11. Место проживания ___________________________
Название населенного пункта, район, область
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ!
Регистрационный номер _____________________

ОБРАБОТКА и ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬ- При обработке данных, получаемых
ТАТОВ, ПОЛУЧАЕМЫХ с помощью с помощью шкалы Л. Ридера, подсчи-
ОПРОСНИКА. ВАШЕ САМОЧУВСТВИЕ, тывается сумма баллов по всем 7 пунк-
Пункт 1 опросника ВС измеряет само- там, которая затем делится на 7. Далее
оценку здоровья. Низкая самооценка полученный балл вычитается из 4.
здоровья, по нашим данным [4], связана В результате получается показатель
с повышенным уровнем стресса, низки- стресса по шкале психосоциального
ми показателями удовлетворенности стресса Л. Ридера, который может
жизнью, варьировать от 0 до 3 баллов.
Пункт 2 опросника ВС представляет В зависимости от полученного балла
собой шкалу психосоциального стресса психосоциального стресса каждого ис-
Л. Ридера. пытуемого можно отнести к группе с

высоким, средним или низким уровнем психосоциального стресса (см. табл. 1).
Таблица 1
Нормы уровней психосоциального пресса у мужчин и женщин
Уровень стресса Средний балл
Мужчины Женщины
Высокий Средний Низкий 2,00 — 3.00 1.00-0.99 0.00 — 0.99 2.18-3.00 1.18-2.17 0.00-1.17

Испытуемые с высоким уровнем психосоциального стресса могут быть отнесены к группе лиц, нуждающихся в получении психологической помощи.
Пункт 3 опросника ВС представляет собой шкалу удовлетворенности жизнью в целом. Данная шкала оценивает субъективное состояние удовлетворенности—неудовлетворенности жизнью в целом.
Для подсчета показателя по данной шкале необходимо из суммы баллов, набранных по подпунктам 1, 3. 5. 7 и 9, вычесть сумму баллов, набранных по подпунктам 2. 4, 6, 8 и 10. Показатели удовлетворенности жизнью в целом могут варьировать от -15 до+15 баллов.
Результат от -15 до -5 баллов является показателем низкого уровня удовлетворенности жизнью в целом, т.е. свидетельствует о состоянии неудовлетворенности, стресса, пессимистическом настроении, о потребности в получении психологической помощи.
Результат от «Л до +4 баллов свидетельствует о среднем уровне удовлетворенности жизнью в целом.
Результат от +5 до +15 баллов свидетельствует о высоком уровне удовлетворенности жизнью в целом, о психологическом благополучии и оптимистическом мироощущении.
Пункт 4 опросника ВС представляет собой шкалу удовлетворенности условиями жизни.
Для получения показателя по данной шкале необходимо подсчитать сумму баллов по всем 13 подпунктам.
Результат ниже 32 баллов свидетельствует о низком уровне удовлетворенности условиями жизни в целом, о низком качестве жизни и о потребности в получении психологической помощи.
При результате от 33 до 46 баллов условия жизни в целом оцениваются испытуемым как удовлетворительные.
Результат выше 47 баллов свидетельствует о высоком уровне удовлетворенности условиями жизни в целом и является показателем высокого качества жизни.
Если по какому-либо из 13 подпунктов испытуемый набирает 1—2 балла, то представленная в данном подпункте сторона жизни может рассматриваться как источник стресса, переживаемого испытуемым. Подпункты шкалы, по которым испытуемый набирает 4—5 баллов, следует рассматривать как стороны жизни, в наибольшей степени удовлетворяющие испытуемого и являющиеся источниками его поддержки.
Пункт 5 опросника ВС представляет собой шкалу удовлетворенности основных жизненных потребностей.
При обработке результатов подсчитывается сумма баллов по всем 11 подпунктам шкалы.
При заполнении подпунктов I» 2 и 3 у испытуемых могут возникнуть вопросы
Пояснение по подпункту 1: «Если Вы в данный момент не работаете, оцените Ваше отношение к этому факту».
Пояснение по подпункту 2: «Если Вы живете один (одна), оцените. насколько Вы удовлетворены своим семейным положением».
Пояснение по подпункту 3: «Если у Вас нет детей, оцените Ваше отношение к данному факту».
Необходимо, чтобы испытуемый заполнил все пункты шкалы.
Если испытуемый набирает менее 30 баллов, это свидетельствует о низком уровне удовлетворенности основных жизненных потребностей, о стрессе и о потребности в получении психологической помощи. Показатель от 31 до 41 балла свидетельствует о среднем уровне удовлетворенности основных жизненных потребностей.
Показатель выше 42 баллов свидетельствует о высоком уровне удовлетворенности потребностей, о психологическом благополучии.
Если по какому-либо из 11 подпунктов данной шкалы испытуемый набирает 1—2 балла, то представленная в данном подпункте сторона жизни (потребность) может рассматриваться как источник неудовлетворенности, стресса, переживаемого испытуемым.
Подпункты шкалы, по которым испытуемый набирает 4—5 баллов, следует рассматривать как стороны жизни, в наибольшей степени удовлетворяющие испытуемого и являющиеся источником его поддержки.
Пункты 6—11 опросника ВС предназначены для регистрации основных социально-демографических показателей испытуемых: пола, возраста, уровня образования, общественной группы, семейного положения, места жительства.
Необходимо обратить внимание на то. что по результатам наших исследований, проводившихся в Москве и в Брянской области, к числу групп населения с наиболее высоким уровнем ПЭН и с наиболее выраженной потребностью в получении психологической помощи относятся: женщины; лица старше 40 лет; лица с начальным и с высшим образованием; разведенные;
пенсионеры и безработные.
ПРИМЕНЕНИЕ ОПРОСНИКА «ВАШЕ САМОЧУВСТВИЕ» В ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
С помощью опросника «Ваше самочувствие» были обследованы три случайные выборки населения (мужчины и женщины в возрасте 25—64 лет) в различных городах России:
1) Москва — 763 человека;
2) Клинцы Брянской области (уровень радиоактивного загрязнения более 5 ci/кв.км) — 1050 человек;
3) Почеп Брянской области (радиоактивное загрязнение отсутствует) — 491 человек.
При проведении психологического обследования регистрировались также самооценка здоровья и основные социально-демографические показатели:
пол, возраст, уровень образования, общественная группа, семейное положение.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
1, Уровень удовлетворенности жизнью в целом (1 шкала). Сравнение средних баллов по критерию с2 выявило, что уровень удовлетворенности жизнью в целом в г. Почеп как у мужчин, так и у женщин значимо выше, чем у жителей г. Москва и г. Клинцы (табл. 2).
Таблица 2
Средние показатели (в балдах) удовлетворенности жизнью в целом у жителей г. Клинцы, г. Москва и г. Почеп

Выборка Уровень удовлетворенности Садани балл
низкий средний (высокий
Клинцы:муж. жен. всего 36.6 33.3 34.4 30,7 32.7 34.9 31.8 33.5 32.1 +0,58 -1,61 -0,91
Москва: муж. жен. всего 34,8 33.6 34,2 36.2 29.0 39,3 27.1 37.8 28.0 +0,20 -1,85 -0,80
Почеп: муж. жен. всего 5.9 5.4 5.7 51.0 43.1 32.3 62.2 43.2 51.1 +2.,51 +0,.52 +1,68

Примечание: р
Дисперсионный анализ данных показал, что уровень удовлетворенности жизнью в целом достоверно связан с такими факторами, как пол, возраст, уровень образования, семейное положение, социальная группа, самооценка здоровья и наличие хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).
Так, средний уровень удовлетворенности жизнью у женщин (-0,89) достоверно ниже, чем у мужчин (1,23) (р
У лиц старше 40 лет средний уровень удовлетворенности жизнью (-0,10) ниже, чем у лиц моложе 40 лет (1,62) (р

У лиц с начальным и с неполным средним образованием обнаружен наиболее низкий уровень удовлетворенности жизнью (-2,23), тогда как у лиц со средним образованием выявлен в целом более высокий уровень удовлетворенности (0,92). Лица с высшим образованием (-0,58) по уровню удовлетворенности составили промежуточную группу (р
Сравнение групп населения с различным семейным статусом выявило достоверно (р
Среди различных социальных групп наиболее низкие показатели удовлетворенности жизнью (р
Средний балл по шкале удовлетворенности жизнью в целом у лиц, имеющих ХНИЗ (-1,31), достоверно ниже, чем у здоровых лиц (1,29) (р
Выявлена прямо пропорциональная связь между уровнем удовлетворенности жизнью и самооценкой здоровья.
Наиболее высокие показатели удовлетворенности жизнью в целом обнаружены у лиц с высокой самооценкой здоровья (4,26 и 4,83 балла). И наоборот, наиболее низкие показатели удовлетворенности жизнью обнаружены у лиц с низкой самооценкой здоровья (-3,96 и -5,86).
Таким образом, можно выделить наименее удовлетворенные жизнью в целом группы населения: женщины;
лица старше 40 лет; лица с начальным и неполным средним образованием; разведенные и вдовые лица; пенсионеры, безработные и домохозяйки; лица с низкой самооценкой здоровья и лица с ХНИЗ.
2. Удовлетворенность условиями жизни (2 шкала). В табл. 3 представлены средние показатели удовлетворенности условиями жизни у жителей г. Клинцы (1050 чел.), г. Москва (763 чел.) и г. Почеп (491 чел.).
Был проведен дисперсионный анализ взаимосвязи социально-демографических факторов с удовлетворенностью условиями жизни и самооценкой здоровья.
Обнаружено, что оценка жилищных условий зависит от возраста, семейного положения, а также связана с самооценкой здоровья. Так, к числу групп населения, наименее удовлетворенных своими жилищными условиями, относятся: лица моложе 40 лет; разведенные лица и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлено, что оценка бытовых условий в районе проживания связана с уровнем образования, семейным положением и самооценкой здоровья. Так, к числу групп населения, наименее удовлетворенных своими бытовыми условиями, относятся:лица с низким уровнем образования; лица, состоящие в браке и разведенные; лица с низкой самооценкой здоровья.
Обнаружено, что удовлетворенность экологическими условиями в районе проживания зависит от влияния.таких факторов, как пол, возраст, семейное положение и самооценка здоровья. Так, к числу групп населения, наименее удовлетворенных экологическими условиями, относятся: женщины; лица старше 40 лет; разведенные лица и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, значимо связанные с удовлетворенностью условиями труда: пол, возраст, образование, семейное положение, общественная группа и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных своими условиями труда, относятся: мужчины; лица старше 40 лет;
лица с низким образованием; разведенные и состоящие в браке; рабочие, а также лица с низкой самооценкой здоровья.
Обнаружено, что удовлетворенность доходом связана с такими факторами, как семейное положение, социальная группа и самооценка здоровья. К наименее удовлетворенным своим доходом группам населения относятся: разведенные лица; пенсионеры по инвалидности;
учащиеся и безработные, а также лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные с удовлетворенностью возможностями использования денег: пол, возраст, образование, семейное положение, социальная группа, самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных возможностями использования денег, относятся: женщины; лица старше 40 лет; лица с высшим образованием; вдовые и разведенные; служащие и лица с низкой самооценкой здоровья.

Таблица 3
Средние показатели (в баллах) удовлетворенности условиями жизни у жителей гг. Клинцы, Москва и Почеп
Условия жизни Кливцы Ср.балл, ранг Москва Ср.балл, ранг Почеп Ср. балл. ранг
1. Жилищные условия 3,47 (11) 3,3 (9) 3.52 (11)
2. Бытовые условия в районе
проживания (магазины, услуги»
транспорт и т.п.) 3,24 (8) 3.50 (11) 3.24 (7)
3. Экологические условия в районе про
живания (чистота воздуха, воды и т.п.) 2.61 (1) 2,77 (3) 3.25 (8)
4. Условия труда 3,26 (10) 3.29 (8) 3,20 (6)
5. Деньги, доход 2,83 (3) 2,70 (2) 2,84 (1)
6. Возможности использования денег 3,23 (7) 2,90 (4) 3.25 (9)
7. Медицинское обслуживание 3,19 (6) 3,19 (7) 3.62 (12)
8. Возможности получения информации
(радио, телевидение, печать) 3,92 (13) 4,06 (13) 3.83 (13)
9. Досуг, спорт, развлечения 2,99 (4) 3,00 (5) 2.93 (3)
10. Возможности общения с искусством
(кино. музеи, книги и т.п.) 3,14 (5) 3,43 (10) 2.87 (2)
11. Политическая ситуация в регионе
проживания 3,24 (9) 3,01 (6) 3.09 (4)
12. Социальная и правовая защищенность
(чувство безопасности) 2,77 (2) 2,55 (1) 3.10 (5)
13. Свобода вероисповедания, политичес
кой активности 3,65 (12) 3,58 (12) 3,48 (10)
СРЕДИ ИИ Б АЛЛ 3,19 3,18 3,25

Обнаружены факторы, связанные с удовлетворенностью медицинским обслуживанием: образование и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных медицинским обслуживанием, относятся лица с высшим и незаконченным высшим образованием. а также лица с низкой самооценкой здоровья.
Обнаружено, что удовлетворенность возможностями получения информации зависит от влияния таких факторов, как уровень образования, семейное положение и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных возможностями получения информации, относятся: лица с начальным образованием; состоящие в браке и разведейные; лица с низкой самооценкой здоровья.

Выявлено, что удовлетворенность возможностями проведения досуга связана с такими факторами, как пол, возраст, семейное положение, самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных своим досугом, относятся: женщины; лица старше 40 лет; состоящие в браке, разведенные и вдовые лица и лица с низкой самооценкой здоровья.
Получены значимые корреляции оценки возможностей общения с искусством с такими факторами, как пол, образование, семейное положение и самооценка здоровья. К числу групп населения. наименее удовлетворенных возможностями общения с искусством, относятся: женщины; лица с начальным образованием; лица, состоящие в браке, а также лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлена зависимость оценки политической ситуации в регионе проживания от таких факторов, как возраст, уровень образования, семейное положение, социальная группа и самооценка здоровья. Среди различных групп населения йаименее удовлетворены политической ситуацией лица старше 40 лет; лица с высшим образованием; вдовые; пенсионеры по возрасту и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные с удовлетворенностью социальной и правовой защищенностью: возраст, образование, семейное положение, социальная группа, самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных своей социальной и правовой защищенностью, относятся: лица старше 40 лет; лица с высшим образованием;
вдовые и разведенные; служащие, а также лица с низкой самооценкой здоровья.
Обнаружены факторы, связанные с оценкой свободы вероисповедания, политической активности: уровень образования и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных свободой вероисповедания, политической активности, относятся лица со средним образованием и лица с низкой самооценкой здоровья.
3. Удовлетворенность основных жизненных потребностей (3 шкала). В табл. 4 представлены средние показатели удовлетворенности основных жизненных потребностей у жителей г. Клинцы (1050 чел.), г. Москва (763 чел.) и г. Почеп (491 чел.).
Был проведен дисперсионный анализ взаимосвязи социально-демографических факторов с удовлетворенностью основных жизненных потребностей и самооценкой здоровья.
Обнаружено, что удовлетворенность работой зависит от таких факторов. как социальная группа и самооценка здоровья. К числу групп населения. наименее удовлетворенных своей работой. относятся: безработные, пенсионеры по инвалидности и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлена взаимосвязь уровня удовлетворенности семейными отношениями и таких факторов, как пол, семейное положение, социальная группа и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных своими семейными отношениями, относятся: женщины; разведенные; безработные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные с оценкой удовлетворенности- своими детьми: пол, семейное полсйкеняе и самооценка здоровья. К числу групп населения, в наибольшей степени озабоченных здоровьем и благополучием своих детей, относятся: женщины; разведенные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Обнаружена связь удовлетвори сти питанием с такими факторами, возраст, уровень образования. семейное положение, социальная группам мооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных им питанием, относятсящица старше 40 лет; лица с незаконченным высшим и с высшим образованием; разведенные;
служащие и учащиеся; лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные с уровнем удовлетворенности отдыхом:
пол, возраст, уровень образования, семейное положение, социальная группа и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных своим отдыхом, относятся: женщины;
лица старше 40 лет; лица с высшим образованием; разведенные; служащие и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные с удовлетворенностью своим материальным положением: пол, семейное положение, социальная группа и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных своим материальным положением, относятся:
женщины; разведенные; учащиеся, безработные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Обнаружены факторы, связанные с уровнем удовлетворенности общением:
возраст, уровень образования, семейное положение, самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных своим общением с друзьями, с людьми, близкими по интересам, относятся: лица старше 40 лет; лица с высшим образованием; разведенные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Таблица 4
Средние показатели (в баллах) удовлетворенности основных жизненных потребностей у жителей гг. Клннцы, Москва и Почеп
Условия жизни Клинцы Ср. балл, ранг Москва Ср. балл, ранг Почеп Ср. балл. ранг
1. Работа (характер труда, отношения на
работе, возможности и т.п.) 3.59 (9) 3.37 (8) 3.48 (4)
2. Отношения в семье 3.74 (10) 3.79 (11) 4.05 (11)
3. Дети: их здоровье и благополучие 3,52 (7) 3,48 (9) 3.71 (7)
4. Питание 3.48 (6) 3.24 (4) 3.72 (8)
5. Отдых 3.24 (3) 3.08 (3) 3.41 (3)
6. Доход 3.00 (2) 2.79 (2) 3.13 (1)
7. Общение с друзьями, с людьми.
близкими по интересам 3.80 (11) 3.60 (10) 3,89 (10)
8. Положение в обществе 3,55 (8) 3.26 (5) 3.51 (6)
9. Жизненные перспективы 2.93 (1) 2.77 (1) 3.20 (2)
10. Любовь, сексуальные чувства 3.43 (4) 3.34 (6) 3.87 (9)
11. Любимое занятие, возможность
выразить себя в чем-либо 3.46 (5) 3.34 (7) 3.50 (5)
С РЕ ДНИ И БАЛЛ 3.43 3.28 3.59

Выявлены факторы, связанные с удовлетворенностью своим положением в обществе: возраст, уровень образования, семейное положение и самооценка здоровья. К числу групп населения, наиболее неудовлетворенных своим положением в обществе, относаггся:
лица старше 40 лет; лица с высшим образованием; разведенные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные с оценкой жизненных перспектив: пол, возраст, уровень образования, семейное положение, общественная группа, самооценка здоровья. К числу групп населения, наиболее пессимистично оценивающих свое будущее, относятся:
женщины; лица старше 40 лет; лица с начальным и с высшим образованием;
разведенные; инвалиды и безработные. а также лица с низкой самооценкой здоровья.
Обнаружено, что уровень удовлетворенности потребности в любви зависит от таких факторов, как пол, возраст, семейное положение, уровень образования, социальная группа и самооценка здоровья. К числу лиц с наиболее низким уровнем удовлетворенности потребности в любви относятся: женщины; лица старше 40 лет; разведенные и вдовые; лица с неполным средним образованием; пенсионеры по инвалидности и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные с оценкой возможности самовыражения:
пол, возраст, семейное положение, самооценка здоровья. К числу групп населения, наиболее низко оценивающих свои возможности самовыражения, относятся: женщины; лица старше 40 лет;
разведенные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные со средним суммарным баллом по шкале удовлетворенности условиями жизни (шкала 2): пол, возраст, уровень образования, семейное положение и самооценка здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных условиями жизни в целом, относятся: женщины; лица старше 40 лет; лица с низким уровнем образования; разведенные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Выявлены факторы, связанные со средним суммарным баллом по шкале удовлетворенности основных жизненных потребностей (шкала 3): пол, возраст, уровень образования, семейное положение, социальная группа и самооценка здоровья. К числу групп населения с наиболее низким уровнем удовлетворенности основных жизненных потребностей относятся: женщины; лица старше 40 лет; лица с начальным и с высшим образованием; разведенные;
инвалиды, безработные и лица с низкой самооценкой здоровья.
Таким образом, опросник «Ваше самочувствие» позволяет выявлять лиц с низким уровнем удовлетворенности жизнью, нуждающихся в получении психологической помощи, а также группы населения с наиболее высоким уровнем психоэмоционального напряжения. Обследование случайных выборок жителей гг. Москва, Клинцы и Почеп показало, что к числу групп населения с наиболее высоким уровнем психоэмоционального напряжения относятся: женщины; лица старше 40 лет; лица с начальным и с высшим образованием;
разведенные; пенсионеры, безработные; лица с низкой самооценкой здоровья. Представители данных групп имеют повышенную потребность в получении психологической помощи.
Результаты проверки психометрических свойств данного опросника (надежность, специфичность, чувствительность и др.) свидетельствуют о том, что данный инструмент может быть рекомендован для внедрения при проведении массовых эпидемиологических обследований взрослого населения России.
Кроме того, опросник «Ваше самочувствие» целесообразно использовать в работе специалистов (психологов, психотерапевтов), проводящих индивидуальное психологическое консультирование в целях диагностики уровня психоэмоционального напряжения и его источников у пациентов и оценки динамики их психологического статуса в процессе психокоррекции и психотерапии.

Оглавление:
1. Общие представления о гипнозе
2. Эмоциональный гипноз
3. Психология эмоционального контакта
4. Заключение
5. Список литературы

Общие представления о гипнозе .
Рассуждая о гипнозе, люди часто имеют в виду нечто почти сверхъестественное. При этом влияние одного человека на другого объясняется истечением этой силы в виде так называемого флюида с концов пальцев или из глаз гипнотизирующего во время сеансов гипноза. И поныне этот взгляд особенно охотно поддерживается так называемыми магнетизерами, пользующимися явлениями гипноза в своекорыстных целях эксплуатирования доверенных лиц. Но наука давно отрешилась от этих и подобных им необоснованных теорий.
Существенный шаг в научном разъяснении явлений гипноза сделал в свое время Бред, написавший в 40-х годах прошлого столетия исследование о гипнотизме, затем французский врач в Нанси Льебо, лечивший гипнотическим внушением больных и тоже написавший об этом методе интересное сочинение. Наконец, видную роль в истории вопроса сыграл знаменитый невропатолог Шарко, демонстрировавший в парижском госпитале явления гипноза на истеричных врачам всего мира. Он рассматривал гипноз как особое нервное состояние, вызываемое физическими приемами. Однако Шарко встретил резкого противника своих взглядов в лице профессора Бернгейма, вызывавшего гипноз путем словесного внушения и рассматривавшего сам гипноз как внушенный сон и все явления, наблюдаемые в гипнозе, как результат одного лишь словесного внушения. Эти разноречия сыграли затем большую роль в выяснении явлений гипноза, почему названные четыре исследователя и должны считаться основоположниками учения о гипнозе.
Что же такое гипнотическое состояние? Известно, что Шарко рассматривал его как особое нервное состояние, подобное истерии, Бернгейм — как внушенный сон, некоторые признавали его за особую эмоцию или душевное волнение (аффект), а В.М. Бехтерев признавал правильным рассматривать его как особое видоизменение сна.
Опровергая мнение Шарко, Бехтерев говорит о том, что гипнозу в той или иной степени поддается большинство людей, если не все. Признать же всех истеричными, очевидно, нельзя. Этой теории нанесен был окончательный удар, когда выяснилось необходимость признать гипноз и у животных за явление, совершенно аналогичное и родственное человеческому гипнозу. Если гипноз, как мы уже знаем, наблюдается и у животных, то вполне естественно, что корни его происхождения находятся глубоко в органическом мире. И действительно, в целом ряде животных, от низших до высших, мы наблюдаем особое состояние «оцепенения», или явления так называемой мнимой смерти, которые у тех же животных могут быть вызываемы и искусственно. Спрашивается: каков биологический смысл этих явлений, характеризующихся внезапной скованностью движений? Наблюдения показывают, что они развиваются при внезапном появлении опасности. Таким образом ясно, что во всем животном мире, до человека включительно, мы имеем общий тормозной рефлекс, развивающийся при условиях внезапных раздражений, поражающих мимико-соматическую сферу. Хотя этот рефлекс приводит в отдельных случаях к гибели индивида, в общем, однако, он является защитным, а следовательно, и полезным. Полезность этого тормозного рефлекса видна из того, что состояние оцепенелости является для большинства случаев в полной мере спасительным средством для животного (жучок, принимая неподвижное положение, становится менее заметным как цель для хищников).
Указанное состояние оцепенелости, наблюдаемое в природе, и есть прообраз гипнотического состояния. То, что мы называем гипнозом, является лишь искусственным воспроизведением общего тормозного рефлекса в виде сноподобной оцепенелости в той или иной степени.
Как мы уже говорили, установлено, что гипноз животных является совершенно аналогичным гипнозу у людей, а у животных о словесном внушении, как известно, не может быть и речи. То есть не оставляет сомнения то, что гипноз вызывается не одним внушением и что физически воздействия оказываются иногда более действенными, чем словесное воздействие в форме внушения.
С другой стороны, нельзя признать безоговорочно и то сближение гипноза и сна, доходящее почти до отождествления, которое делает Бернгейм. Гипноз и сон при известных чертах сходства имеют и существенные различия. Так, с гипнотиком можно говорить и получать от него ответы; далее, во время гипноза наблюдается повышенная внушаемость, каковой не бывает в обыкновенном сне: загипнотизированного можно заставить путем внушения автоматически ходить, выполнять те или иные действия и т.п. Это и послужило для Бехтерева в свое время основанием к тому, чтобы признать гипноз не за сон, хотя бы и внушенный, а за своеобразное видоизменение сна, точнее — «родственное сну состояние».
К сказанному следует добавить, что гипноз отличается от обыкновенного сна еще одною особенностью, так называемым раппортом (подсознательное доверие). В глубоком гипнозе между гипнотизером и гипнотизируемым устанавливаются особые отношения: второй слышит слова только первого, подчиняется ему во всем, исполняет его внушения беспрекословно, тогда как на воздействия сторонних лиц он совершенно не реагирует.
Эмоциональный гипноз.
Посмотрим теперь, на чем основывается эмоциональная теория гипноза. Она опирается на тот факт, что при некоторых эмоциях утрачивается способность воспроизводить пережитое во время сильной эмоции и вместе с тем во время переживаемой эмоции обнаруживается повышенная внушаемость. Эти обе черты, как известно, наблюдаются и в гипнозе. Но при сходстве в указанном отношении все же гипноз не подойдет ни под одну из известных эмоций, а чтобы признавать его особой эмоцией, необходимо указать его биологическую природу, ибо эмоции или мимико-соматические состояния, вырабатываются в жизненных условиях как определенные реакции при тех или иных внешних условиях.
В продолжение темы об эмоциях мне бы хотелось отметить факт, на котором акцентирует особое внимание читателя В.М. Бехтерев — факт, что под влиянием внушения в гипнозе той или другой эмоции или настроения соответственным образом изменяются как ритм дыхания, так и пульсовые волны, и ритм сердцебиения. Бехтерев убедился, что в гипнозе всякое внушенное чувствование сопровождается резкими изменениями пульса и дыхания. Особенно сильное влияние в этом отношении обнаруживали страх, гнев и угнетающие аффекты, между тем влияние радости обнаруживалось в менее значительной степени. Почти во всех случаях обнаруживалось как более или менее значительное учащение пульса, так и изменение пульсовой кривой. Изменение дыхания при радости выражалось учащением дыхания и уменьшением его амплитуды, иногда же, как при испуге и гневе, наблюдались неправильные и неравномерные дыхательные движения, представлявшиеся то глубокими, то поверхностными.
Существенным объективным признаком осуществления внушений, касающихся различного рода эмоций и настроений, а также внушенных ощущений или галлюцинаций приятного или неприятного свойства является соответственное изменение мимики лица.
Резюмируя наблюдения Бехтерева и его сотрудников, мы можем говорить о том, что в большинстве случаев глубокого гипнотического сна дыхание немного замедляется, а амплитуда дыхательных волн уменьшается; при переходе же от бодрственого состояния к гипнотическому сну субъект делает несколько глубоких вдохов, причем некоторое время дыхание становится немного ускоренным. Относительно пульса Бехтерев не смог высказаться с такой же определенностью. Кроме того, из его наблюдений видно, что при внушении анестезии раздражение электрическим током нередко почти не влияет на ритм дыхания и пульса, тогда как в бодрственном состоянии при тех же условиях замечены резкие колебания этих функций. Эти данные свидетельствуют о том, что в гипнотическом состоянии под влиянием внушения сфера чувствительности претерпевает резкие изменения, что может иметь не только глубокий научный интерес, но и практическое значение, так как может служить достаточным основанием для отличия внушения от симуляции.
Теперь мы можем сказать, что гипноз — «это особое биологическое состояние в виде сноподобного оцепенения как общего тормозного рефлекса, наблюдаемого у различных видов животных, не исключая и человека», по Бехтереву. Это-то состояние может быть воспроизводимо то в большей, то в меньшей степени искусственным путем, с помощью физических мер у самых различных животных, а у человека еще и путем словесных воздействий. Примерами физических приемов могут служить: пассы, так называемый магнетический взгляд; монотонные длительные звуки и т.п. Словесное воздействие имеет место у человека потому, что человек — существо социальное, и для него слово является символом и играет важную роль, замещая собой другие конкретные, т.е. физические, раздражители. Можно даже определенно сказать, что словесные раздражители в человеческом обществе играют гораздо более важную роль, нежели те или иные физические раздражители.
Для вызывания гипноза у человека В.М. Бехтерев пользовался комбинированным раздражением, и физическим и словесным одновременно.
Попробуем ознакомиться еще с несколькими точками зрения на гипноз. Я предлагаю рассмотреть гипноз по Павлову. Вспомните школьный курс анатомии и физиологии человека — теорию Павлова с ее процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Там все просто: в состоянии бодрствования в коре преобладает процесс возбуждения, в состоянии сна — процесс торможения, а гипноз — это очаг возбуждения в заторможенной коре. Вся кора спит, но команды гипнотизера поступают, поскольку спящий мозг не может критически осмыслить их — гипнотизируемый выполняет эти команды, тут же забывая об этом. Теория достаточно удобная, но если следовать только ей, мы наталкиваемся на ряд ограничений.
Во-первых, гипноз по Павлову — это всегда сон. Значит, для того, чтобы привести человека в гипнотическое состояние (торможение коры головного мозга с очагом возбуждения в ней) и начать им управлять, его надо сначала усыпить («гипноз» с греч «сон»). Во-вторых, раз человека надо усыплять, то кто-то заснет, а кто-то — нет: появляются такие понятия, как «гипнабельность» (способность конкретного человека погружаться в гипнотический сон) и «внушаемость» (способность конкретного человека выполнять приказы гипнотизера некритично). В рамках Павловской теории эти понятия имеют смысл, но все ли явления охватываются этой теорией?
Оказывается, не все. Можно найти множество примеров, опровергающих эту точку зрения. В произведении А.М. Свядоща «Неврозы и их лечение» рассматривается пример, когда негипнабельную женщину, не усыпляя, загипнотизировали среди бела дня. Это и является примером еще одного подхода — эриксонианский гипноз, практическую часть которого вы можете найти у С. Горина в книге «А вы пробовали гипноз?». Для того, чтобы теоретически обосновать эриксонианский гипноз, нам даже не придется уходить от Павловской теории. Гипноз можно представить не только как сон коры и бодрствование какого-то очага, но и как бодрствование коры и особо возбужденное состояние, «сверхбодрствование» этого очага.
Не раз мы сталкивались с тем, что многие гипнотизеры считали, что гипноз похож по своей физиологической природе на естественный сон человека, но сон имеет две фазы — медленную и быструю, или, как иногда говорят, есть два вида естественного сна — пассивный и активный. Размышляя над этим, Д.В. Кандыба выдвинул гипотезу, что и гипнозов должно быть два: «пассивный» — это тот, который описывал Бернгейм, и «активный» — существование которого Кандыба вначале предположил теоретически. В 1984 году он создает новый вид транса и называет его СК — «Состояние Кандыбы», в которое он включает и гипнотические, и медитационные, и наркотические состояния, и состояния влюбленности и творческой эйфории, и состояния, рождаемые действием музыки, танца и т.п. СК — специфическое состояние организма, характеризующееся высокой избирательной психофизиологической управляемостью с элементами автоматизма. СК соединило все виды транса, представив их в едином процессе и единой психотехнологии.
Эмоциональный гипноз — это СК-метод безотказного скрытого насильственного заражения другого человека или группы людей определенными целенаправленными чувствами и эмоциями.
Если исследовать физиологическую историю силового СК (силового гипноза), то можно сказать, что вначале регуляция у приматов осуществлялась в основном эмоциями. Затем, по мере развития, — образами и, наконец, с развитием левого полушария, — словами и мыслями. Таким образом, эмоции — это самый древний, самый скрытый в глубинах мозга и самый сильный язык мозга, овладев которым можно наиболее эффективно и скрыто воздействовать и управлять реакциями и поведением современных людей.
Поэтому В.М. Кандыба дал определение силовому СК (насильственному гипнозу):
“Силовое СК — это автоматическое прививание и внедрение в мозг другого человека эмоций, образов и идей”. Как видно из определения, искусство скрыто и насильственно воздействовать на человека, внедрять эмоции — это эмоциональный гипноз, образы — мысленный гипноз, а идеи психологический гипноз.
Итак, эмоциональный гипноз — это техника управления эмоционально-чувственной сущностью другого человека.
Психология эмоционального гипногенного контакта
В современной СК-науке принято рассматривать любой контакт человека с другим человеком или с чем-либо еще (книгой, скульптурой, картиной и т.д.), как потенциально гипногенное общение, целью которого является, прежде всего, обмен информацией и переживаниями (эмоциями) с целью понимания и регуляции.
Итак, в любом контакте между людьми идет, прежде всего, обмен информацией и эмоциями, и это может происходить как осознанно, так и во многом полуосознанно или бессознательно. И если искусство перевода обычного контакта в гипнотический раппорт через обмен информацией это психологический гипноз, то обмен эмоциями это гипноз эмоциональный. И если при психологическом гипнозе основное внимание уделяется работе с левым (вербальным) полушарием, и процесс начинается при обычном состоянии сознания (ОСС), то при эмоциональном гипнозе передача эмоций осуществляется мгновенно и в основном неосознанно и сразу в правое (чувственно- образное) полушарие мозга.
Психологическим началом любого контакта с другим человеком является момент восприятия, при котором воспринимаются и оцениваются как внешние, так и скрытые внутренние особенности личности партнера. Таким образом, у каждого из партнеров по контакту складывается субъективно- объективный образ своего партнера, который затем во многом неосознанно, но очень сильно влияет на дальнейшие отношения, форму и содержание общения и поведения.
В процессе контакта люди могут обмениваться мыслями, идеями, представлениями и т.д., высказанными в речи, а также переживаниями, настроениями, чувствами, которые передаются выражением лица, глаз, интонаций, восклицаниями, жестами и т.д. Но главное от чего зависит направление и скорость изменения ОСС — это результат начального эмоционального контакта, поэтому от того какая сформируется исходная эмоция и будет зависеть сценарий дальнейшего развития событий. А так как эмоции формируются почти мгновенно и в основном бессознательно, то человек, который сумеет смоделировать у партнера нужную эмоцию, получает возможность сильнейшего беспрепятственного воздействия и манипулирования его сознанием и поведением.
То есть техника моделирования у гипнотика необходимой эмоции сводится в основном к умению смоделировать нужную эмоцию у себя, а дальнейшее заражение ею произойдет мгновенно, автоматически и неосознанно для партнера. Именно этот принцип первоначального само вхождения самому в нужную эмоцию и был положен в основу всего древне русского гипноза (древне русской магии). Поэтому все мудрецы всех времен и народов давали и дают один и тот же совет — возлюби ближнего своего, и тогда те, кто находятся рядом с тобой, полюбят тебя.
Следует также отметить, что при отсутствии исходного взаимопонимания, которое, как было написано выше, является исходной эмоцией, регуляция поведения и поступков гипнотика очень сложна, а порой вообще невозможна.
Заключение
Чудесные исцеления, прорицатели на любой вкус, телесеансы психотерапии, массовые увлечения экстрасенсами, передача мыслей на расстоянии, и передача биоэнергии, колдовство, общение с инопланетянами и т.д. заполнили наше ежедневие. Правдивое и подлинное научное слово об этих явлениях имеет неоценимое значение. Знакомство с богатством идей, фактов, наблюдений всех перечисленных выше авторов в этой сложнейшей области сейчас, как никогда, на мой взгляд, необходимо. Оно помогло помогает разобраться в проблемах, связанных с гипнозом. Данные работы помогают составить научное представление о гипнозе.

Используемая литература:

1. Кандыба В.М. Эмоциональный гипноз, как научный феномен. 1997.
2. Кандыба Д.В. СК. Универсальная техника гипноза. 1989.
3. Кандыба В.М. Силовой гипноз. Монография. 1984.
4. Рыбаков Ф.Е. Гипнотизм и психическая зараза. Издание 1990 года.
5. Бахур В.Т. Эмоции: плюсы и минусы. 1975.