Автор: admin

Академія медичних наук України

Державна установа

“Інститут дерматології та венерології АМН України”

Димо Віктор Миколайович

УДК 616.516 616.992-036-08

ОСОБЛИВОСТІ МЕХАНІЗМІВ РОЗВИТКУ, КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ, ПЕРЕБІГУ І ТЕРАПІЯ ЧЕРВОНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЮ З СУПУТНІМИ МІКОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Федотов Валерій Павлович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Бєляєв Георгій Митрофанович ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України”,

старший науковий співробітник відділення дерматології, інфекційних та паразитарних захворювань шкіри

доктор медичних наук, професор Радіонов Володимир Григорович

Луганський державний медичний

університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства,

гінекології та дерматовенерології

Захист відбудеться “24” вересня 2008р. о 12.00 на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 64.603.01 при ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України” (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.)

Автореферат розісланий “23“ серпня 2008р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. фарм. наук, с. н. с.

Т.Д.Носовська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із захворювань шкіри і слизових оболонок порожнини рота, що нерідко зустрічаються, є червоний плоский лишай (ЧПЛ), який характеризується хронічним, рецидивуючим перебігом, різноманіттям клінічних форм (Петрова Л.В., 2002). Поширеність ЧПЛ серед населення, за даними різних авторів, варіює в межах 1 – 2%, в загальній структурі захворюваності дерматозами як ізольоване ураження тільки слизових оболонок порожнини рота – 20-25% (Довжанський С.І., Слесаренко Н.А., 1990; Свістунов І.В., Романенко В.М., 2004). Причина захворювання не з’ясована. Вважають, що вона має поліетіологічну природу, а можливо є своєрідною реакцією шкіри на ендо-, екзоподразники. Найбільш визнаною є нервово-психогенна теорія, заснована на взаємозв’язку стресових реакцій і нервово-психічних уражень з виникненням патологічних елементів на шкірі і слизових оболонках порожнини рота. У його розвитку мають значення токсико-алергійні чинники, ураження ШКТ та ін. (Скрипкін Ю.К., 1999). Не дивлячись на численні роботи, присвячені дослідженню етіології, патогенезу і терапії ЧПЛ, недостатньо вивчена роль мікозів в розвитку цього дерматозу. До теперішнього часу не проводилося комплексних досліджень, присвячених вивченню клініко-патогенетичних взаємозв’язків ЧПЛ і мікозів. Отже, необхідне вивчення питань взаємного впливу ЧПЛ і мікотичної інфекції, оскільки мікози посилюють перебіг багатьох патологічних процесів в організмі, формують мікогенну алергію, імунодефіцити (Базыка Д.А., 1995). Лікування хворих на ЧПЛ і на сьогоднішній день є складним завданням. У терапії даного захворювання застосовуються лікарські препарати різних груп, а результативність їх залишається невисокою, рецидиви захворювання спостерігаються більш ніж у половини хворих (Ежова М.И., Миронова О.С., 2002). Слід визнати актуальним і необхідним розробку адекватних методів лікування із застосуванням патогенетичних препаратів, з урахуванням механізмів розвитку ЧПЛ, супутньої патології. Існуюче положення стало передумовою для проведення даного клініко-лабораторного дослідження з урахуванням супутньої мікотичної інфекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Проведене дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії – IH 0600 «Порушення адаптаційних механізмів при дерматозах та інфекціях, що передаються статевим шляхом, та методи їх корекції», № державної реєстрації 0100U000395. Дисертант вивчав особливості імунного статусу та гістоморфологію ЧПЛ, асоційованого з мікозами, виконував клінічне дослідження хворих та провів клінічну апробацію запровадженого методу комплексної терапії, вивчав показники його ефективності.

Мета роботи. Метою дослідження стало підвищення ефективності комплексної диференційованої терапії хворих на ЧПЛ, що поєднується з мікозами, шляхом урахування клініко-морфологічних проявів дерматозів і особливостей механізмів розвитку, головним чином стану імунного статусу.

Задачі роботи. Виходячи з поставленої мети роботи, передбачається рішення наступних задач:

1. Вивчити особливості клінічних проявів і патоморфологічних змін шкіри у досліджених хворих на ЧПЛ як за наявності супутнього мікозу, так і без нього.

2. Визначити показники імунного статусу хворих на ЧПЛ, що поєднується з різними мікозами, як в периферичній крові, так і у крові з осередку ураження шкіри до і після запропонованого нами лікування.

3. Провести порівняльний аналіз клінічних особливостей, перебігу і патоморфологічних змін шкіри, стану імунного статусу при ЧПЛ, виділивши при цьому різні рівні клініко-лабораторних порушень, об’єднавши хворих в конкретні клініко-терапевтичні групи.

4. З урахуванням встановлених рівнів клініко-лабораторних порушень, розробити диференційовані показання і методику комплексної терапії хворих на ЧПЛ, що поєднується з мікозами шкіри і слизових, дати клініко-лабораторну оцінку її ефективності.

Об’єкт дослідження: хворі на ЧПЛ без мікозу і в поєднанні з мікозами шкіри і слизових.

Предмет дослідження: особливості клінічних проявів і перебігу, імунологічні, клініко-патоморфологічні особливості ЧПЛ, ускладненого мікозами, результати терапії хворих.

Методи дослідження: Клінічні, мікологічні, гістоморфологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у взаємозв’язку встановлені особливості клінічних проявів і патоморфології ЧПЛ, поєднаного з мікозами.

Вперше вивчена динаміка характеру зміни імунного статусу у периферичній крові і у крові з осередку ураження у хворих на ЧПЛ, залежно від супутньої мікотичної патології.

Вперше уточнені механізми розвитку ЧПЛ, поєднаного з мікозом, на основі клінічних і патоморфологічних особливостей перебігу дерматозу, імунного статусу, що дозволило встановити різні рівні клініко-лабораторних порушень і об’єднати хворих у патогенетично обґрунтовані клініко-терапевтичні групи.

Практичне значення одержаних результатів. Практичним лікарям подані доступні об’єктивні клініко-лабораторні критерії визначення показань до призначення і проведення комплексної терапії хворих на ЧПЛ, поєднаного з мікозами.

Практичній охороні здоров’я запропонована диференційована методика комплексного патогенетично обґрунтованого лікування хворих на ЧПЛ, з супутніми мікозами з використанням етіотропних засобів і засобів патогенетичної терапії імуномодуляторами і гепатопротекторами.

Розроблений метод лікування ЧПЛ дозволив: скоротити терміни лікування, підвищити відсоток досягнення клінічної ремісії хворих на ЧПЛ. На тлі комплексної терапії, що проводиться, подовжений міжрецидивний період за рахунок усунення мікотичної інфекції та її несприятливої дії на організм хворого на ЧПЛ.

Результати дисертаційної роботи були використані в лекціях і практичних заняттях зі студентами, лікарями-інтернами, клінічними ординаторами та в процесі викладання на курсах підвищення кваліфікації лікарів дерматологів Дніпропетровської державної медичної академії, Запорізького, Харківського державних медичних університетів. Результати досліджень впроваджено в практичну роботу ряду медичних установ: Дніпропетровського, Полтавського, Одеського, Миколаївського, Хмельницького та Тернопільського ОШВД, які дозволили підвищити ефективність лікування хворих на ЧПЛ, що поєднується з мікозами, і підтверджено отриманням актів щодо впровадження в практику.

За матеріалами дисертації підготовлений та впроваджений у роботу дерматовенерологічних закладів України Інформаційний лист «Комплексна терапія хворих на червоний плоский лишай з супутніми мікозами».

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблена програма дослідження, проведений аналіз даних літератури, визначена актуальність і новизна теми дослідження. За період 2003 – 2005 рр. особисто автором проведено лікування і диспансерне спостереження 125 пацієнтів. Автор самостійно підготував матеріали для мікробіологічних, імунологічних, патоморфологічних досліджень, виконаних при його безпосередній участі. Особисто автором здійснена розробка теоретичних і практичних досліджень роботи, проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, проведений статистичний аналіз отриманих даних, дана інтерпретація отриманих результатів, визначена їх наукова новизна і практична значущість, сформульовані висновки і практичні рекомендації, оформлена дисертаційна робота.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповіли і обговорили на: науково-практичній конференції «Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки та лікування в дерматовенерології і косметології» 13-14 травня 2003р., м. Донецьк; науково-практичній конференції «Актуальні питання дерматовенерології і косметології», 20 червня 2003р., м. Одеса; IV міжнародній конференції студентів і молодих учених «Медицина – здоров’я XXI сторіччя» 18-20 вересня 2003р., ДДМА, м. Дніпропетровськ; науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Одеського обласного шкірно-венерологічного диспансеру, 20-22 листопада 2003 р., м. Одеса; ІІ міжнародній науково-практичній конференції «Динаміка наукових досліджень 2003», 20-27 листопада 2003р., м. Дніпропетровськ; засіданнях Дніпропетровської обласної науково-практичної асоціації лікарів-дерматологів, 2003, 2004 рр., м. Дніпропетровськ; науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру і дерматовенерологічної служби Харківської області і 350-річчю м. Харкова «Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я», 2004 р., м. Харків; 57-й міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих вчених 20-22 квітня 2004р., м. Ужгород; V міжнародній конференції студентів і молодих вчених «Молодь – медицина майбутнього» 16-18 вересня 2004 р., ДДМА, м. Дніпропетровськ; науково-практичній конференції «Актуальні проблеми дерматовенерології і косметології», 22 жовтня 2004р., м. Одеса; науково-практичній школі «Розробки молодих вчених дерматовенерологів», 7 квітня 2005 р., м. Київ, науково-практичній конференції “Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря” м. Київ, 30-31 березня 2006р.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з яких 8 робіт надруковано в наукових фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України (6 – в моноавторстві), написані методичні рекомендації, інформаційний лист, отримано 2 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дослідження. Дисертація викладена на 205 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 14 малюнками, 19 таблицями (4 з яких займають об’єм однієї сторінки кожна) складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, який включає 120 робіт авторів України, країн СНД, 90 дальнього зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень У основній групі було 80 хворих ЧПЛ, ускладненими мікозами (32 – оніхомікоз, 32 – маласезіоз, 16 – кандидоз). Групу порівняння склали 45 хворих ЧПЛ без супутньої мікотичної інфекції. Групу здорових осіб склали 24 людини у віці 25 – 60 років, без будь-яких ознак патології.

Для вирішення поставлених завдань пацієнти були обстежені із застосуванням спеціальних методів дослідження. Для дослідження хворих на ЧПЛ, ускладнений мікозами, використовувалися загальноклінічні, імунологічні і мікологічні методи. Окрім цього застосовувалося патогістологічне дослідження: забарвлення препаратів гемотоксилін-еозіном, по Ван Гізону.

Мікологічні методи: мікроскопічні дослідження, а також культуральне із засівом патологічного матеріалу на щільне середовище Сабуро. Для оцінки стану імунітету визначали: фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН), фагоцитарне число (ФЧ); РТБЛ з ФГА; поглинаючу активність нейтрофілів (НСТ-тест), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), рівень IgA, IgM, IgG. Склад популяції лімфоцитів досліджували з використанням моноклональних антитіл (фірма „Клонспектр” Росія), до молекул CD3+ Т-лімфоцити; СD4+ Т-хелпери; CD+ Т-супресори; CD4+/CD8+ імунорегуляторний індекс; CD25+ низькоофінний рецептор до інтерлейкіну-2; CD95+ рецептор, який є маркером, що характеризує число клітин з апоптозом; HLA-DR – маркер для чисельної оцінки активування Т-лімфоцитів, що мають фенотип CD3+, HLA-DR, CD16+.

Для виявлення впливу патогенних грибів на перебіг ЧПЛ у гістологічних зрізах використовувалася РАS-реакція, в результаті якої при забарвленні препаратів фуксинсерністою кислотою гриби забарвлювалися у рожево-червоний колір

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному комп’ютері із застосуванням програми IBM PC (програма Excel) з використанням програми Statistica 6.0. Отримані дані досліджень обробляли методом варіаційної статистики, використовуючи критерій Стьюдента (t). За вірогідну брали різницю середніх при р<0,05.

Результати роботи і їх обговорення. Проведений порівняльний аналіз клінічних даних показав, що особливістю клінічних проявів ЧПЛ, поєднаного з мікозом шкіри і слизових (основна група), був частий розвиток дисимінованої клінічної форми ЧПЛ у 81,3% в основній групі, проти 11,1% у групі порівняння (хворі на ЧПЛ без мікозу). Наголошувалося збільшення в основній групі відсотка пацієнтів на атипові форми ЧПЛ: гіпертрофічною (36,3% в основній групі, проти 8,9% у групі порівняння); атрофічною (12,5%, проти 4,4%, відповідно), з ураженням шкіри долонь і підошов (15,0% в основній групі і відсутність подібних уражень у групі порівняння). У хворих основної групи виявлено збільшення кількості осіб з підгострим перебігом захворювання (47,5%, проти 26,7% в групі порівняння). У пацієнтів на псоріазиформний ЧПЛ нами відмічені множинні еритематозно-сквамозні вогнища разом з папульозними елементами у 10,0% пацієнтів основної досліджуваної групи, проти 4,4% у групі порівняння. Як клінічні особливості ЧПЛ, поєднаного з мікозами, було відмічено частіше ураження слизових оболонок порожнини рота (у 30,0% в основній досліджуваній групі, проти 6,7% в групі порівняння). В основній групі хворих частіше виявлялись рецидивуючий і проградієнтно прогресуючий перебіг ЧПЛ із значно меншою тривалістю ремісій, без випадків спонтанних і повних ремісій; частий розвиток загострень після перенесених нервових перенапружень, а також після гострих і загострення хронічних захворювань (переважно інфекційно-запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і органів травлення); а також після прийому медикаментів, головним чином сульфаніламідів, фторхінолонів; значне збільшення (до 80%) числа випадків резистентності до загальноприйнятої комплексної терапії, що вимагало призначення кортикостероїдів, імуномодуляторів.

Проведений порівняльний аналіз гістопатології у досліджуваних хворих показав, що патоморфологічні прояви ЧПЛ у хворих з супутнім мікозом мають деякі особливості: наявність вогнищ гіперкератозу, переміжного з паракератозом і атрофією, акантозу, фолікулярного кератозу. У папульозних елементах відмічена значна кількість екзоцитозів з макрофагів і лімфоцитів. Характерною є поява колоїдних (гіалінових) тілець Civatte, що відображають дистрофічні зміни кератиноцитів; поява у базальному шарі епідермісу порожнин у результаті дистрофії і розпаду клітинних груп. Відмічені частіші і виразні зміни у дермі: дифузний навколосудинний інфільтрат у сосочковому і сітчастому шарах; різко розширені лімфатичні судини не тільки у сосочковому але і у сітчастому шарах дерми. Судини сосочкового шару були повнокровні, стінки артерій – склерозовані, навколо судин – значні, ніж при неускладненому ЧПЛ смужкоподібні інфільтрати. Характерною ознакою є звуження просвіту артерій у сітчастому шарі і більш виразна інфільтрація стінок даних судин лімфоїдними елементами; наявність вогнищ епітеліоїдних клітин і гігантських клітин Пирогова-Лангханса при інфільтративно-проліферативних (папульозних) проявах ЧПЛ.

Відмічено зниження до лікування функціональної активності фагоцитуючих клітин у хворих ЧПЛ за наявності супутніх мікозів 59,20±3,40% і 57,30±4,10% в крові взятої з ліктьової вени і крові з осередку ураження у порівнянні з групою контролю 65,40±1,00%, 64,30±2,00% (р<0,05); зниження фагоцитарного числа 3,14±0,43 і 3,23±0,12 (р<0,05), у порівнянні з групою контролю 5,45±0,30%, 5,21±0,40%; зниження НСТ-тесту спонтанного до 2,88±0,15%, 2,38±0,12% у порівнянні із здоровими людьми 4,02±0,20%, 3,85±0,50% (р<0,05). Найбільш значні зміни відмічені у крові з ураженої шкіри, що свідчить про певний взаємний вплив цих двох захворювань (Довжанський С.І., Мишкін О.К., 1984).

Нами відмічено достовірне зниження пулу Т-клітин (CD3+) як в основній групі (0,49±0,04 Ч 109/л, в крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження), так і у пацієнтів групи порівняння (0,59 ±0,04 Ч 109 /л) (р<0,05).

Визначене достовірне зниження в периферичній крові абсолютного вмісту Т-хелперів (CD4+) у хворих основної групи (0,33±0,03 Ч 109 /л) та у групі без мікотичних уражень (0,47±0,03 Ч 109/л ) у порівнянні з групою контролю (0,57±0,02 Ч 109/л) (р<0,05), на фоні збільшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів (0,36±0,04 Ч 109/л) у порівнянні з групою контролю (0,32±0,01 Ч 109/л) (р<0,05). У крові взятої з ліктьової вени і осередку ураження, хворих основної групи, у порівнянні із групою контролю 1,80±0,06 визначено статистично вірогідне зниження імунорегуляторного індексу 1,22±0,11 і 1,37±0,08, (р<0,05). У хворих групи порівняння, цей показник 1,71±0,03 і 1,75±0,03 статистично не відрізнявся від контрольного (1,80±0,06) (р>0,05). Також відмічено підвищення рівня ЦІК в основній групі досліджуваних хворих до 65,2±4,8, у порівнянні з групою здорових людей 40,4±5,8 (р<0,05).

У хворих ЧПЛ, поєднаним з мікотичною інфекцією, в порівнянні з групою контролю (0,30±0,03 Ч 109/л) (р<0,05), встановлено збільшення Т-лімфоцитів з наявністю на їх поверхні рецепторів Fas (CD95+), 0,38±0,03 Ч 109/л (р<0,05), в диференціюванні яких передбачений апоптоз. Відмічено зниження активованих Т-лімфоцитів, що мають фенотип HLA-DR в основній групі 0,26±0,03 Ч 109 /л та групі хворих ЧПЛ без мікозів (0,27±0,03 Ч 109/л), у порівнянні з показником здорових людей (0,37±0,05 Ч 109/л) (р<0,05).

Після проведеного порівняльного аналізу клінічних особливостей патоморфологічних змін імунного статусу у кожного досліджуваного хворого на ЧПЛ із супутнім мікозом були встановлені різні рівні клініко-лабораторних порушень, що дозволили розподілити їх у п’ять клініко-терапевтичних груп. Першу групу склали хворі на ЧПЛ з папульозними висипами, ускладненими маласезіозом шкіри із зниженням імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11, у здорових 1,80±0,06 (р<0,05), збільшенням вмісту імуноглобулінів без виразних кількісних змін з боку CD19+ (В-лімфоцитів) із загальним зниженням показників неспецифічних чинників захисту.

У другу групу були об’єднані хворі ЧПЛ з папульозними, гіперкератотичними і пігментними висипами, ускладненими мікозом стоп, оніхомікозом, паховим епідермомікозом; зниженням абсолютного і відносного вмісту CD3+ (Т-лімфоцитів) до 0,49±0,04 Ч 10/л, 33,06±2,0%, у здорових 0,87±0,03 (р<0,05), зменшенням змісту Т-хелперів (CD4+) до 0,33±0,03 Ч 109/л, у здорових 0,57±0,02 Ч 109/л (р<0,05); кількості цитотоксичних лімфоцитів до 0,36±0,04 х 109/л, у порівнянні з групою контролю – 0,32±0,01 Ч 109/л (р<0,05), підвищенням натуральних кілерів (CD16+) абсолютних і відносних показників 0,30±0,04 Ч 109/л і 19,56±1,99% (норма — 0,24±0,04 Ч 109/л і 16,92±1,83%) (р<0,05); абсолютного вмісту активованих Т-лімфоцитів (CD25+) 0,46±0,06 Ч 109/л (здорові – 0,25±0,03 Ч 109/л) (р<0,05); зниженням фагоцитарного числа в крові узятої з ліктьової вени і з осередків ураження 3,14±0,43 і 3,23±0,12 при нормі 5,45±0,30 і 5,21±0,40 (р<0,05); зниженням НСТ-тесту спонтанного до 2,38±0,12% і 2,88±0,15% у здорових 4,02±0,20% і 3,85±0,50% (р<0,05).

Третя група була представлена хворими на ЧПЛ, папульозною, атрофічною і пемфігоідною формами у поєднанні з урогенітальним кандидозом, поверхневим кандидозом гладкої шкіри, із зниженням імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11 у порівнянні з групою контроля – 1,80±0,06 (р<0,05), при підвищеній активності цитотоксичних лімфоцитів (CD8+) до 0,36±0,04 Ч 109/л у порівнянні з групою контролю — 0,32±0,01 Ч 109/л (р<0,05), підвищенням відносного змісту Т-лімфоцитів з рецептором до інтерлейкіну-2 (CD25+) до 28,06±2,67%, у порівнянні зі здоровими людьми – 17,33±1,69% (р<0,05); РБТЛ з ФГА в периферичній крові і у крові взятої з осередку ураження до 38,4±2,3% у порівнянні з групою контролю 59,4±9,5% (р<0,05), зниженням фагоцитарного числа у крові, взятої з ліктьової вени і у крові взятої з осередку ураження 3,14±0,43 і 3,23±0,12 у порівнянні зі здоровими людьми – 5,45±0,30 і 5,21±0,40 (р<0,05); зниженням НСТ-тесту у крові взятої з ліктьової вени і у крові взятої з осередку ураження до 2,88±0,15% і 2,38±0,12% у здорових – 4,02±0,20% і 3,85±0,50% (р<0,05).

У четвертій групі були хворі з різними формами ЧПЛ і мікозом (маласезіоз, рубромікоз, кандидоз), що не отримували антимікотичну терапію. В цій групі імунний стан характеризувався зниженням абсолютного і відносного вмісту Т-лімфоцитів (CD3+) 0,49±0,04 Ч 109/л і 33,06±2,0%, у порівнянні з групою контролю – 51,70±1,76% і 0,87±0,03 Ч 109/л (р<0,05), зменшенням вмісту Т-хелперів (CD4+) 21,83±1,00% і 0,33±0,03 Ч 109/л у здорових 38,92±0,39% і 0,57±0,02 Ч 109/л (р<0,05), на фоні підвищення кількості цитотоксичних лімфоцитів (CD8+) до 24,22±1,87% і 0,36±0,04 Ч 109/л (р<0,05), у порівнянні із здоровими людьми – 21,42±0,29% і 0,32±0,01 Ч 109/л, зниженням імунорегуляторного індексу, яке було 1,37±0,08, у порівнянні з групою контролю 1,80±0,06 (р<0,05). Також у досліджуваних хворих наголошувалося менш виразне підвищення вмісту натуральних кілерів (CD16+) до 18,72±0,96% і 0,26±0,01 Ч 109/л, у здорових – 16,92±1,83% і 0,24±0,04 Ч 109/л (р>0,05), підвищення активованих Т-лімфоцитів (CD25+) до 20,36±2,19%, у здорових – 17,33±1,69% (р>0,05).

У п’ятій групі були хворі на ЧПЛ без мікотичних уражень у яких спостерігалось зниження імунорегляторного індексу до 1,37±0,08 у порівнянні з групою контролю 1,80±0,06 (р<0,05). Також у ціх хворих відмічено підвищення вмісту натуральних кілерів (CD16+) 18,72±0,96% і 0,26±0,01 Ч 109/л, при нормі 16,92±1,83% і 0,24±0,04 Ч 109/л(р<0,05). Відмічено підвищення загальної кількості В-лімфоцитів (CD19+) до 0,34±0,04 Ч 109/л, який перевищує показник групи здорових людей 0,32±0.01 Ч 109/л(р<0,05). Також виявлено підвищення відносного вмісту активованих Т-лімфоцитів (CD25+) до 20,36±2,19% при нормі 17,33±1,69% (р<0,05). Встановлено зменшення Т-лімфоцитів з наявністю на їх поверхні рецепторів (Fas CD95+) до 0,33±0,01 Ч 109/л при нормі 0,32±0,01 Ч 109/л (р>0,05). РБТЛ з ФГА знижена, у порівнянні зі здоровими людьми 45,70±2,28% при нормі 58,50±8,70% (р<0,05). Підвищення числа нейтрофілів у крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження 4,93±0,52 Ч 109/л і 4,95±0,24 Ч 109/л, при нормі 4,80±0,33 Ч 109/л і 4,72±1,07 (р<0,05). Нами відмічено зниження фагоцитарного показника у п’ятій групі до 62,30±2,50% і 61,40±2,50%, при нормі 64,30±2,00% і 65,40±1,00%. Також нами відмічено зменшення кількості моноцитів у крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження до 0,37±0,02 Ч 109/л и 0,36±0,05 Ч 109/л, при нормі 0,41±0,01 Ч 109/л і 0,38±0,02 Ч 109/л, (р<0,05). Зниження НСТ-тесту у крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження до 3,18±0,34% і 2,54±0,15% у порівнянні з групою контролю 4,02±0,20% і 3,85±0,50% (р<0,05).

Основні відмінності, властиві виділеним групам можуть бути встановлені у хворих лікарями практичної охорони здоров’я об’єктивно за допомогою уніфікованих запропонованих нами загальнодоступних клініко-лабораторних методів дослідження.

Лікування хворих на ЧПЛ проводилось у відповідності до вищезазначених груп: 22 – першої, 22 – другої, 16 – третьої, яким була рекомендована розроблена нами комплексна диференційована терапія. 20 хворих ЧПЛ четвертої групи були проліковані звичайними методами, без урахування наявних супутніх мікотичних уражень. 45 хворим п’ятої групи, до якої увійшли пацієнти хворі на ЧПЛ без мікотичних уражень, проводилася загальноприйнята терапія.

З метою лікування ЧПЛ, хворим в усіх групах, призначали традиційну терапію: екстракт валеріани, Лоратодин, Делагіл. При гострому перебігу поширених формах ЧПЛ або у випадках виникнення загострення його після інфекційних процесів, хворим рекомендували Доксициклін. Грунтуючись на ролі аутоімунного механізму розвитку ЧПЛ і представленні його як алергійної реакції гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ), ми призначали дексаметазон, який рекомендували деяким пацієнтам індивідуально до 30 діб до досягнення терапевтичного ефекту. Призначались також збалансований комплекс вітамінів групи В – Нейровітан, нікотинова кислота, Панкреатин, Карсил.

Враховуючи отримані нами результати попередніх досліджень, хворим першої групи додатково призначали: антимікотик системної дії – “Ітраконазол”, (Спорагал – Фармастарт, Україна) по 0,2 г 2 рази на добу протягом 7 днів. Як імуномодулюючі засоби рекомендували розчин “Циклоферону” 12,5% (Полісан, Росія), по стандартній схемі: 1, 2, 4, 6, 8, 11. 14, 17, 20, 23-тім дні лікування, внутрішньом’язово 1 раз на добу. Місцева терапія включала призначення 1% пасти «Сульсена», яку наносили на шкіру на термін 1 – 8 годин щотижня, 1% крем “Екзифін”.

Хворим другої групи додатково рекомендували: Тербінафін (Екзифін, Др.Редис, Індія) – щодня по 250 міліграм на добу після їжі на курс лікування від 1 до 3 місяців. Як імуномодулюючі засоби призначали “Аміксин” (Інтерхим, Україна) по 0,125 г, перші два дні щоденно, а потім – через день, всього 9 табл., місцево 5% спиртовий розчин йоду; 1% крем Екзифін.

Хворим третьої групи додатково призначали „Пімафуцин” по 100 мг 2 рази на добу, протягом 10 днів. Як препарат імуномодулюючий, що володіє і гепатотропною дією, призначали Тіотриазолін (Галичфарм, Україна) в розчині по 2 мл внутрішньом’язово протягом 10 днів. Місцево призначали супозиторії з пімафуцином в піхву на ніч, курс лікування 6 – 9 днів. Також призначали 2% крем Пімафуцин (Яманучі, Нідерланди), який наносили тонким шаром на уражені ділянки шкіри 1 – 2 рази на добу, протягом 10 – 15 днів.

Хворі четвертої та п’ятої групи отримували тільки традиційну терапію. Стабілізація і початок регресу клінічних проявів дерматозу у цих пацієнтів зареєстровані у середньому на 10 – 15 і 15 – 20 дні лікування (пізніше ніж у хворих другої і третьої груп при атипових формах ЧПЛ – гіпертрофічною, атрофічною). Після здобуття доброго клінічного ефекту, тобто через 18 – 25 днів лікування, терапію пацієнтам проводили амбулаторно, без відриву від професійної діяльності. Побічної дії медикаментозних засобів, що призначались, і процедур, що вимагали б зміни або припинення терапії, не зареєстровано. Загальна тривалість лікування у досліджуваних хворих ЧПЛ, поєднаним з мікозом шкіри і слизових, яким проводилася терапія по запропонованій нами методиці, не перевищувала термінів, рекомендованих нормативами МОЗ України для хворих на ЧПЛ. У той же час призначення пацієнтам четвертої групи загальноприйнятої терапії ЧПЛ привело до загострення основного захворювання у 5 з 20 хворих, яке характеризувалося появою множинних папульозних висипань. Стабілізація проявів дерматозу в перші 10 днів лікування була у 8 пацієнтів четвертої групи і у 14 п’ятої. Задовільний клінічний ефект із стабілізацією шкірного процесу до 20 дня лікування був досягнутий тільки у 12 з 45 пацієнтів п’ятої групи і 5 пацієнтів четвертої групи, що лікувались традиційними методами, без урахування супутніх мікотичних уражень. Ще у 8 пацієнтів цих груп задовільного результату лікування звичайними методами вдалося досягти тільки на 35 – 40 добу лікування. Іншим 16 пацієнтам п’ятої групи і 2 – четвертої , на додаток до зазвичай рекомендованої терапії, було потрібно призначення глюкокортикоїдів.

Загальна тривалість лікування (терміни втрати працездатності) у досліджуваних хворих на ЧПЛ, яким проводилася терапія згідно звичайній методиці (що не враховує наявності супутньої мікотичної інфекції), перевищувала терміни, рекомендовані нормативами МОЗ України, для лікування хворих на ЧПЛ на 5 – 10 діб.

Всім хворим, що отримували лікування по запропонованій нами методиці, рекомендувалися первинний і повторний курси профілактичного протирецидивного лікування (екстракт валеріани, Цетрин, нікотинова кислота, Тіотриазолін) які здійснювали один раз на рік, протягом 1 – 2 років. За цей період вивчали ефективність комплексного лікування, враховуючи кількість і тривалість рецидивів, клінічний перебіг. Для зовнішнього застосування з метою профілактичної і протирецидивної терапії ми призначали ОУФО в суберитемних дозах 2 – 3 рази на тиждень. Фізіотерапевтичні процедури призначалися одночасно або в період між курсами медикаментозного лікування.

При диспансерному обліку досліджених хворих частота огляду дерматолога визначалася індивідуально, але була не менше 3 – 4 разів на рік, терапевта – 1 раз на рік. Консультації невропатолога, ендокринолога, стоматолога, отоларинголога, а також інших фахівців проводилися за індивідуальними показаннями.

Ефективність запропонованої методики комплексної диференційованої терапії і диспансеризації хворих на ЧПЛ, поєднаного з мікозом оцінювалася за допомогою порівняння подальшого клінічного перебігу і проявів дерматозу і результатів досліджень показників кількісного складу основних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів крові, функціонального стану В-ланки імунітету і функціональної активності фагоцитуючих клітин у хворих виділених груп після проведення лікування, при спостереженні їх впродовж 12 місяців. У хворих першої – третьої груп у крові взятої з осередків ураження встановлено підвищення числа СД3+ (зрілих Т-лімфоцитів) до рівня 1,48±0,02 Ч 109 /л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікуванння – 0,97±0,01 Ч 109/л, у здорових 1,55±0,06 Ч 109/л; збільшення числа СД4+ (Т-хелперів) до 0,84±0,03 Ч 109/л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування — 0,82±0,04 Ч 109/л, у здорових 0,90±0,03 Ч 109/л. Зростання цього показника сприяло підвищенню коефіцієнта СД4+/СД8+ до 2,24±0,03 Ч 109/л (р<0,05) до лікування – 1,71±0,03 Ч 109/л; одночасно збільшувалося число СД16+ до 0,36±0,02 Ч 109/л (р<0,05), у здорових людей — 0,31±0,02 Ч 109/л. Відмічено зниження числа клітин з маркером СД 95+ до 0,34±0,03 Ч 109/л (р<0,05) у порівнянні з основною групою 0,37±0,02 Ч 109/л, що свідчить про зменшення вторинного імунодефіциту і припинення ефекту негативної активації лімфоцитів в результаті усунення антигенного навантаження мікотичною інфекцією. Знизилось число активованих Т-лімфоцитів з ідентифікаційним маркером HLA-DR до 0,44±0,02 Ч 109 /л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування — 0,46±0,02 Ч 109/л, (у здорових – 0,39±0,01 Ч 109/л). Збільшилося фагоцитарне число в крові узятої з осередків ураження до 3,97±0,21 (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування 3,21±0,12, (у здорових – 5,21±0,40), показник НСТ-тесту спонтанного до 3,05±0,32% (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування 2,38±0,12%, (у здорових – 3,85±0,50%). Відмічено збільшення абсолютного числа СД 19+ (В-лімфоцитів) до 0,35±0,03 Ч 109/л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування – 0,33±0,02 Ч 109/л, що супроводжувалося зменшенням концентрації імуноглобуліну G до 14,7±1,5 г/л (р<0,05), до лікування – 16,9±1,7 г/л, (у здорових – 12,1±1,3 г/л), імуноглобуліну М до 1,9±0,02 г/л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування 2,3±1,2 г/л. В той же час у хворих четвертої та п’ятої групи відмічалось підвищення Т-лімфоцитів (CD3+) 46,73±1,82% у порівнянні з цим рівнем до лікування 40,56±1,63%, (р<0,05) у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження. Підвищення Т-хелперів 36,41±0,38% у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження, у порівнянні з цим рівнем до лікування 31,17±0,26% (р<0,05) Підвищення імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ 1,49±0,09 у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження, у порівнянні з цим рівнем до лікування 1,37±0,08 (р<0,05). Зменшення натуральних кілерів (СД16+) 18,11±1,02% у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження, у порівнянні з цим рівнем до лікування 18,72±0,96%

Хворим рекомендувалося раціональне працевлаштування, що виключає контакт з професійними шкідливостями. За наявності провокуючих чинників рекомендували використання профілактичних лікувально-оздоровчих заходів; дотримання протиалергійної дієти. В обов’язковому порядку всім пацієнтам проводилося лікування і диспансерне спостереження з приводу супутніх захворювань. Всім хворим не рідше за 3-4 рази на рік проводилося комплексне лабораторне дослідження (мікологічне, імунологічне). Середня тривалість ремісії у всіх групах хворих, при спостереженні протягом 12 місяців, була достовірно вище (р<0,01) у досліджуваних хворих після проведення їм лікування по запропонованій нами методиці. Тривалість ремісії ЧПЛ у хворих, лікування яким проводилося без урахування супутнього мікозу шкіри і слизових склали не більше 4 місяців (74%). При цьому у хворих пролікованих по запропонованій нами методиці тривалість ремісії склала від 6 до 12 місяців. У значного (від 11 до 22% в різних групах) числа таких пацієнтів тривалість ремісій складала понад 12 місяців (в цілому 16%). У пацієнтів в перших трьох досліджуваних групах, що лікувались запропонованим нами методом, ремісія тривала до 4 місяців. Серед пацієнтів, що отримували лікування по запропонованій нами методиці загострення дерматозу або розвиток побічних явищ відмічене тільки у семи осіб (11,7%).

Клінічні прояви і перебіг дерматозу, у досліджуваних хворих на ЧПЛ першої, другої та третьої групи, що були поєднані з мікотичними ураженнями, достовірно корелювали з більшістю досліджуваних показників кількісного складу основних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів крові, а також функціонального стану В-ланцюга імунітету і функціональної активності фагоцитуючих клітин, що визначались у 60 хворих протягом диспансерного нагляду.

Все це, на нашу думку, є доказом обґрунтованості і значної ефективності запропонованого нами методу лікування хворих ЧПЛ поєднаного з такою патологією як мікотична інфекція. Запропонований метод може бути рекомендований для впровадження в практичну охорону здоров’я.

ВИСНОВКИ

У дисертації дано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової і практичної задачі, яка полягає в підвищенні ефективності лікування хворих ЧПЛ при поєднанні його з мікотичною інфекцією, з урахуванням взаємозв’язку і взаємозалежності клінічних особливостей, гістологічних змін, механізмів розвитку цих дерматозів і розробка на цій основі диференційованих показань та методики комплексної терапії і профілактики рецидивів.

1. Має місце поширеність ЧПЛ і мікотичної інфекції серед населення. Відсутність в літературі даних про особливості механізму розвитку і лікування хворих з поєднанням цих патологій шкіри робить вивчення останніх надзвичайно актуальним для сучасної дерматології.

2. Клінічна картина і перебіг ЧПЛ при поєднанні його з мікозом характеризувалася частою дисемінацією ЧПЛ (у 81%), виникненням атипових форм (гіпертрофічною у 36,3%, атрофічною у 12,5% і бульозною у 3,8%, ураження шкіри долонь і підошов у 15%); підгострим перебігом захворювання у 47,5%, феноменом Кебнера, навіть без механічної травми у 33,8%; особливостями патоморфологічних змін, появою в базальному шарі епідермісу порожнин, різким розширенням лімфатичних судин в сосочковому і сітчастих шарах дерми, звуженням просвіту артерій в сітчастому шарі, більш виразною інфільтрацією стінок судин лімфоїдними елементами, розвитком запально-проліферативних змін шкіри і судин.

3. У хворих ЧПЛ за наявності супутнього мікозу шкіри і слизових, на відміну від пацієнтів, страждаючих тільки ЧПЛ, зареєстровано зниження функції фагоцитів, як в периферичній крові, так і в осередку ураження (59,20±3,40%, 57,30±4,10% відповідно, р<0,05) фагоцитарного числа 3,14±0,43, 3,23±0,12 (р<0,05); НСТ-тесту (2,88±0,15% і 2,38±0,12%, р<0,05) зниження пулу Т-клітин до 0,49±0,04 х 109 /л за рахунок вмісту Т-хелперів до (0,33±0,03 х 109/л і 0,47±0,03 х 109/л, (р<0,05), на фоні збільшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів (0,36±0,04 х 109/л і 0,35±0,02 х 109/л, р<0,05), зниження імунорегуляторного індексу (1,22±0,11 і 1,37±0,08, 1,71±0,03 і 1,75±0,03), а також підвищення рівня ЦІК, збільшення числа Т-лімфоцитів з наявністю на їх поверхні клітин рецепторів Fas (CD95+) (0,38±0,03 х 109/л і 0,24±0,02 х 109/л, р<0,05), і зниження активованих Т-лімфоцитів, що мають фенотип HLA-DR (0,26±0,03 х 109/л і 0,27±0,03 х 109/л, р<0,05).

4. Клінічні, патоморфологічні прояви і характер загального і місцевого імунітету у хворих ЧПЛ були неоднорідні, що дозволило розподілити їх на 5 клініко-терапевтичних групп; перша: хворі з папульозними висипами, і маласезіозом, із зниженням імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11( р<0,05); збільшенням імуноглобулінів, зниженням неспецифічних чинників захисту; друга: хворі з папульозними, гіперкератотичними і пігментними висипами і мікозом стоп, оніхомікозом, зниженням змісту CD3+ до 0,49±0,04 х 109/л, 33,06±2,0% (р<0,05), Т-хелперів до 0,33±0,03 х 109/л (р<0,05), підвищенням цитотоксичних лімфоцитів до 0,36±0,04 х 109/л, і 24,22±1,87% (р<0,05), натуральних кілерів, активованих Т-лімфоцитів (CD25+) 0,46±0,06 х 109/л (р<0,05), зниженням фагоцитарного числа, моноцитів, НСТ-тесту спонтанного, підвищенням ЦІК до 65,2±4,8 (р<0,05); третя: хворі папульозною, атрофічною і пемфігоідною формами ЧПЛ, поєднаного з кандидозом, зниженням індексу CD4+/CD8+ до 1,22±0,11 (р<0,05), при підвищенні CD8+ до 0,36±0,04 х 109/л (р<0,05), Т-лімфоцитів з рецептором до інтерлейкіну-2 до 28,06±2,67% (р<0,05), зниженням РБТЛ з ФГА до 38,4±2,3% (р<0,05), фагоцитарного числа; четверта: хворі з різними формами ЧПЛ і мікозом, без терапії антимікотиками, зниженням Т-лімфоцитів 0,49±0,04 х 109/л і 33,06±2,0 % (р<0,05), Т-хелперів 21,83±1,00 % і 0,33±0,03 х 109/л (р<0,05), підвищенням натуральних кілерів, В-лімфоцитів, CD19+ до 0,34±0,04 х 109/л (р<0,05), активованих Т-лімфоцитів до 20,36±2,19% (р<0,05). п’ята: хворі ЧПЛ без мікотичних уражень зі зниженням імунорегуляторного індексу 1,37±0,8, підвищенням вмісту CD16+ 18,72±0,96% и 0,26±0,01 Ч 109/л (р<0,05), підвищенням В-лімфоцитів (CD19+) 0,34±0,04 Ч 109/л (р<0,05), зниженням CD95+ до 0,33±0,01 Ч 109/л (р<0,05), зниженням РБТЛ з ФГА до 45,70±2,28% (р<0,05), підвищенням числа нейтрофілів 4,93±0,52 Ч 109/л (р<0,05), зниженням фагоцитарного показника 62,30±2,50, зниженням кількості моноцитів 0,37±0,02 Ч 109/л (р<0,05), зниженням НСТ-тесту до 3,18±0,34 (р<0,05).

5. Призначення традиційної терапії (нейротропних, протиалергійних препаратів), хворим четвертої та п’ятої клініко-терапевтичних груп, хворим першої групи ітраконазолу (Спорагал), імуномодулятора циклоферона 12,5%, місцево 1% пасти «Сульсена», хворим другої групи Тербінафіна (Екзифін) і „Аміксина”, третьої групи — Пімафуцина і Тіотриазоліна всередину, місцево супозиторіїв з Пімафуцином, сприяло позитивному терапевтичному ефекту і скороченню термінів лікування в середньому на 10 днів. У всіх цих хворих спостерігались сприятливі зміни імунного статусу, збільшення тривалості ремісії до 12 місяців у 48% пацієнтів і зменшення числа рецидивів на 26%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Перед проведенням індивідуального комплексного лікування, хворих на ЧПЛ слід ретельно обстежити на можливу наявність різних мікотичних інфекцій.

2. З урахуванням особливостей клінічних проявів ЧПЛ, поєднаного з мікотичною інфекцією шкіри та слизових оболонок, характеру клінічних проявів та змін деяких показників імунітету рекомендується розподілити таких хворих на клініко-терапевтичні групи: перша група – хворі на ЧПЛ з папульозними висипами, ускладненими маласезіозом шкіри, який проявляється запально-алергічною формою, включають різнокольоровий лишай; друга група – хворі ЧПЛ з папульозними, гіперкератотичними і пігментними висипами, ускладненими мікозом стоп, оніхомікозом, паховим епідермомікозом; третя група — хворі папульозною, атрофічною і пемфігоідною формами ЧПЛ у поєднанні з урогенітальним кандидозом, поверхневим кандидозом гладкої шкіри.

3. Хворим ЧПЛ у всіх групах рекомендовано традиційну терапію, яка включає: екстракт валеріани, Лоратодин, Делагіл, Нейровітан. При поширених формах ЧПЛ, або у випадках виникнення загострення його після інфекційних процесів – доксициклін.

4. Хворим першої групи додатково призначається: Ітраконазол, по 0,2 г 2 рази на добу протягом 7 днів, Циклоферон 12,5% внутрішньом’язово 1 раз на добу, через день, № 10. Місцево 1% паста «Сульсена», та 1% крем Экзифін.

5. Хворим другої групи додатково рекомендовано: Тербінафін – щодня по 0,25 г на добу, на курс до 3 місяців, Аміксин по 0,125 г, перші два дні щоденно, а потім – через день, всього 9 таблеток, місцево 5% спиртовий розчин йоду; 1% крем Экзифін.

6. Хворим третьої групи додатково призначається Пімафуцин по 100 мг 2 рази на добу, протягом 10 днів, Тіотриазолін в розчині по 2 мл внутрішньом’язово протягом 10 днів. Місцево призначали супозиторії з пімафуцином в піхву на ніч, курс лікування 6-9 днів.

7. Всім хворим рекомендовано призначити курс протирецидивних заходів: перший та повторний курси профілактичного протирецидивного лікування здійснювати 1-2 рази на рік протягом 1-2 років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Димо В.М. Грибкові ураження шкіри у хворих на червоний плоский лишай (За даними клініко-мікологічних досліджень) // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. – №2(17). – С.60-61.

Дымо В.Н. Иммунный статус у больных красным плоским лишаём, осложнённым сопутствующими микозами кожи // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – № 1-2 (7). – С. 42-44.

Дымо В.Н. Комплексное лечение красного плоского лишая, осложненного микотической инфекцией, с использованием системного антимикотика Экзифин // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – № 3-4(7). – С. 52-54.

Дымо В.Н. Особенности патоморфологических изменений в очагах поражения у больных красным плоским лишаем, осложненным микозами // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2005. – № 1-2(8). – С. 109-112.

Дымо В.Н. Особенности механизмов развития клинических проявлений, течения и терапии красного плоского лишая с сопутствующими микотическими поражениями // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2005. – № 3-4(8). – С. 5-15.

Пат. на корисну модель № 5937, МПК 7А61Р25/00. – № 20041210122. Спосіб лікування псоріазу та червоного плескатого лишаю / Димо В.М., Святенко Т.В. – Заявл. 09.12.2004. Опубл. 15.03.2005. Бюл. № 3.

Пат. на корисну модель № 5938, МПК 7А61Р17/00. – № 20041210123. Спосіб лікування червоного плескатого лишаю, ускладненого мікозом / Димо В.М., Святенко Т.В. – Заявл. 09.12.2004. Опубл. 15.03.2005. Бюл. № 3.

Дымо В.Н. Клинико-гистологические параллели у больных гипертрофической формой красного плоского лишая в сочетании с микотической инфекцией // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. – №3 (18). – С. 187.

Дымо В.Н., Святенко Т.В. Эпидемиологические аспекты красного плоского лишая // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А.Торсуева – 2004. – №1 – 2(8). – С. 25-27.

Дымо В.Н., Святенко Т.В. Иммунологические сдвиги у больных красным плоским лишаем // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2003. – № 1-4(6). – С. 123-126.

Дымо В.Н., Святенко Т.В., Федотов В.П. Трудности диагностики линейного варианта красного плоского лишая // Матеріали 57-й міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. (20-22 квітня 2004). – Ужгород. Ужгородський національний університет, 2004. – С.64.

Дымо В.Н., Святенко Т.В., Гайда О.И. Особенности патоморфологических изменений в очагах поражения у больных красным плоским лишаем с сопутствующим микозом // Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що передаються переважно статевим шляхом: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю 3-4 листопада 2005р. – Чернівці: Буковинський державний медичний університет, 2005. – С.61- 62.

Дымо В.Н., Святенко Т.В. Методика комплексной терапии больных красным плоским лишаем, сочетанным с микозами с учётом разработки дифференцированных показаний. // Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря: Матеріали науково-практичної конференції 30-31 березня 2006 р. – Київ: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 2006. – С.30 — 31.

Дымо В.Н., Святенко Т.В., Федотов В.П. Новые подходы к лечению красного плоского лишая // Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки та лікування у дерматовенерологіі і косметологіі. Матеріали науково-практичної конференції. – Донецьк: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, 13-14 травня 2003. – С. 23-24.

Дифференцированное использование иммунокорректоров, включая различные лекарственные формы Циклоферона в комплексной терапии дерматозов и ИППП: (Метод. рекомендации). – 3-е изд. (доп. и уточнённое) ∕ Под ред. Федотова В.П.[ Бабюк И.А., Белый Л.И., Горбунцов В.В., Джибриль В.А., Дымо В.Н. и др.]. – Днепропетровск: 2004. – 64с.

Димо В.М., Святенко Т.В. Комплексна терапія хворих на червоний плоский лишай із супутніми мікозами шкіри: Інформаційний лист № 12. – К., 2005. – 3с.

АНОТАЦІЯ

Димо В.М. Особливості механізмів розвитку, клінічних проявів, перебігу і терапія червоного плоского лишаю з супутніми мікотичними ураженнями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України”, Харків, 2008.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності терапії хворих червоним плоским лишаєм (ЧПЛ) при поєднанні його з мікозом шкіри та слизових оболонок. Вивчені та визначені особливості перебігу, клінічних проявів, патоморфологічних змін, характер загального та місцевого імунітету. Виділено різні рівні клініко-лабораторних порушень, що дозволило поєднати хворих у п’ять клініко-терапевтичних груп, з визначенням диференційованих показань, розроблена методика комплексної терапії.

Одночасно з традиційною терапією, хворим ЧПЛ з мікозом (перша група) призначали ітраконазол та імуномодулятор Циклоферон, місцево 1% паста «Сульсена», другої групи – тербінафін і Аміксин, третьої групи – Пімафуцин внутрішньо, супозиторії з Пімафуцином, четвертої та п’ятої – загальноприйняту терапію.

Проведено клініко-лабораторну оцінку запропонованої терапії, розроблена раціональна методика профілактики рецидивів.

Ключові слова: червоний плоский лишай, мікози, клініка, імунітет, терапія, антимікотики, імуномодулятори, профілактика, морфологія.

АННОТАЦИЯ

Дымо В.Н. Особенности механизмов развития, клинических проявлений, течения и терапия красного плоского лишая с сопутствующими микотическими поражениями. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – ГУ “Институт дерматологии и венерологии АМН Украины”, Харьков, 2008.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности терапии больных красным плоским лишаем (КПЛ) при сочетании его с микозом кожи и слизистых. Изучены и определены у больных с сочетанной патологией особенности течения, клинических проявлений; патоморфологических изменений; характера иммунного статуса организма. Под наблюдением было 125 пациентов (57 мужчин, 68 женщин). Все больные были разделены на группы, учитывая клинические формы заболевания и сопутствующие микотические поражения.

К первой группе были отнесены больные красным плоским лишаем с папулезными высыпаниями, и малассезиозом, со снижением иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11 (р<0,05), увеличением иммуноглобулинов, снижением неспецифических факторов защиты; ко второй – больные папулезными, гиперкератотическими и пигментными высыпаниями и микозом стоп, онихомикозом, со снижением содержания CD3+ (Т-лимфоцитов) до 0,49±0,04ґ109/л, 33,06±2,0% (р<0,05), Т-хелперов (CD4+) до 0,33±0,03ґ109/л, повышением цитотоксических лимфоцитов до 0,36 ± 0,04ґ109/л (р<0,05) и 24,22±1,87% (р<0,05), повышением натуральных киллеров, активированных Т-лимфоцитов (CD25+) y 0,46±0,06 ґ 109/л (р<0,05); к третьей – больные папулезной, атрофической и буллезной формами, с кандидозом, со снижением индекса (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11(р<0,05), при повышении цитотоксических лимфоцитов (CD8+) до 0,36±0,04ґ109/л (р<0,05), Т-лимфоцитов с рецептором к интерлейкину-2 (CD25+) до 28,06±2,67% (р<0,05); к четвертой – больные КПЛ с различными микозами без тераппии антимикотиками, со снижением Т-лимфоцитов (CD3+) 33,06±2,0% и 0,49±0,04ґ109/л (р<0,05), Т-хелперов (CD4+) 21,83±1,00% и 0,33±0,03ґ109/л (р<0,05), повышением натуральных киллеров, В-лимфоцитов, CD19+до 0,34±0,04ґ109/л активированных Т-лимфоцитов (CD25+) до 20,36±2,19% (р<0,05); к пятой – больные КПЛ без микотических поражений со снижением иммунорегуляторного индекса 1,37±0,8, повышением содержания CD16+ 18,72±0,96% и 0,26±0,01 Ч 109/л (р<0,05), повышением В-лимфоцитов (CD19+) 0,34±0,04 Ч 109/л (р<0,05).

Одновременно с традиционной терапией (нейротропные, противоаллергические, антималярийные средства, антибиотики, витамины) больным КПЛ сочетанным с микозом первой группы назначали итраконазол и иммуномодулятор циклоферон, местно 1% паста «Сульсена», второй группы – тербинафин и Амиксин, третьей группы – Пимафуцин внутрь, Тиотриазолин, местно свечи с Пимафуцином, четвертой – общепринятую терапию.

Проведена клинико-лабораторная оценка предложенной терапии и разработана рациональная методика профилактики рецидивов. При отсутствии осложнений и нежелательных эффектов получены: положительный терапевтический эффект, при сокращении сроков терапии в среднем на 10 дней, благоприятные изменения иммунного статуса, увеличение длительности ремиссии (48% ремиссий длительностью до 12 месяцев). Устранено прогрессирование заболевания, сокращено число рецидивов в то время, как в группе сравнения, леченной традиционно, длительность ремиссии была не более 4 месяцев, значительно чаще регистрировались рецидивы заболевания.

Ключевые слова: красный плоский лишай, микозы, клиника, иммунитет, терапия, антимикотики, иммуномодуляторы, профилактика, морфология.

ANNOTATION

Dymo V.N. Features of mechanisms of development of clinical displays, currents and therapy lichen rubber planus with accompanying mycotic defeats – The Manuscript.

The dissertations for the Candidate Degree of Science (Medicine). The speciality 14.10.20. – Dermatovenereal diseases. – SO “The Institute of dermatology and venerology of the Ukrainian Academy of Medical Sciences”, Kharkiv, 2008.

The dissertations is devoted to a problem of increase of efficiency of therapy of patients lichen planus is deprived at its combination to a mycosis of a skin and mucous. Features of current, clinical displays are studied and certain; pathomorfologic changes; character of the general and local status of an organism, patients with such complex a pathology. By means of the analysis of all set of investigated factors various levels clinic-laboratory infringements are allocated and investigated patients are incorporated in clinic-therapeutic group.

Simultaneously with traditional therapy lichen planus depriving, patients lichen planus with a mycosis of patients of the first group appointed Itraconazol and a solution of Cycloferon 12,5 %, local — 1 % paste «Sulsena», the second group: Terbinafin and Amixin, the third group: Pimafucin inside, local candles with Pimafucin, the fourth group the standard therapy. The clinical-laboratory estimation of the offered therapy is lead and the rational technique of preventive maintenance of relapses is developed. At absence of complications and undesirable effects have allowed to receive positive therapeutic effect at reduction of terms of therapy on the average for 10 days, to achieve favorable changes of the immune status, to increase duration of remission (48 % of remissions by duration for 12 months), to avoid progressing disease, to reduce number of relapses while in.

Keywords: red flat deprive, mycoses, clinic, immunity, therapy, antymycotics, immunoregulatory, prophylactic, morfology.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ:

ЛТІ – лейкоцитарно-Т-лімфоцитарний індекс

НСТ-тест – нітросиній тетразолій.

СОПР – слизова оболонка порожнини рота

Tx/Tc – Т-хелпери/Т-супресори

ФП – фагоцитарний показник

ФЧ – фагоцитарне число

ЦІК – циркулюючі імунні комплекси

ЧПЛ – червоний плоский лишай

CD – кластер диференцировки

Ig – імуноглобуліни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

НА ТЕМУ: Виды нейродерматозов и их патогенез

Выполнил: студент группы Ф-31

Бальва Алексей

Лубны 2009

План

Нейродерматозы

Зуд кожный

Нейродермит (Лишай Видаля — ограниченный нейродермит)

Почесуха

Псориаз

Красный плоский лишай

Использованная литература

Нейродерматозы

Нейродерматозы включают заболевания кожи, в патогенезе которых большое значение придается изменениям нервной системы. К нейродерматозам относят зуд кожный, нейродермит, почесуху.

Зуд кожный

Зуд кожи — ощущение, вызывающее потребность расчесывать кожу. Предполагают, что это видоизмененное болевое ощущение, обусловленное слабым раздражением нервных окончаний в коже, воспринимающих боль. Некоторые исследователи считают, что у человека существуют специфические рецепторы зуда. Различают физиологический зуд. возникающий при укусах и ползании насекомых, и патологический — при функциональных и органических поражениях нервной системы, пищеварительного тракта, эндокринных (сахарный диабет), обменных (атеросклероз) нарушениях, злокачественных заболеваниях внутренних органов, крови (лейкозы, лимфогранулематоз), токсикозе беременных, глистных инвазиях и др. Нередко зуд является симптомом ряда кожных заболеваний (экзема, атонический дерматит, красный плоский лишай, чесотка и др.). Патогенез зуда не изучен окончательно. В его формировании участвуют нервные, гуморальные, сосудистые механизмы. В ряде случаев зуд носит хронический характер, являясь единственным симптомом болезни кожи. В таком случае зуд кожный обозначает нозологическую форму дерматоза. Различают генерализованный и локализованный (ограниченный) кожный зуд.

Зуд кожный генерализованный обычно носит приступообразный характер, нередко усиливается в вечернее и ночное время. Приступы зуда могут иметь характер пароксизмов, становясь нестерпимыми. Больной расчесывает кожу не только ногтями, но и различными предметами, срывая эпидермис (биопсирующий зуд). В других случаях зуд почти постоянен и напоминает жжение, ползание насекомых. К разновидностям генерализованного зуда относят старческий, высотный, солнечный зуд кожи. Старческий зуд кожи наблюдается у лиц старше 60 лет в результате инволюционных процессов в организме, в частности в коже. Высотный зуд возникает у людей при подъеме на высоту свыше 7000 м над уровнем моря и обусловлен раздражением барорецепторов. Солнечный (световой) зуд наблюдается при фотосенсибилизации. Объективными симптомами зуда являются расчесы точечного или линейного характера, а также симптом «полированных ногтей», обусловленный постоянным трением ногтевых пластин, приводящим к их повышенному блеску.

Зуд кожный локализованный чаше возникает в области заднего прохода (анальный зуд), наружных половых органов (зуд вульвы, мошонки). Причинами развития таких форм локализованного зуда являются хронические воспалительные процессы в органах малого таза (простатит, аднексит, проктит, парапроктит и др.) глистные инвазии, трихомониаз. Большое значение имеют ферментативные нарушения слизистой оболочки прямой кишки, климактерические изменения половых органов. Локализованный хронический интенсивный зуд волосистой части головы может быть ранним симптомом лимфогранулематоза, зуд клитора — рака половых органов. Длительно существующий кожный зуд нередко осложняется присоединением пиококковой инфекции, кандидоза. Зуд, длительно сохраняясь, неблагоприятно влияет на психику больных, которые становятся раздражительными, у них нарушаются сон, аппетит.

Лечение: в качестве симптоматической терапии могут быть использованы седативные (препараты валерианы, пустырника, транквилизаторы), антигистаминные (фенкарол, диазолин, кларитин и др.), десенсибилизирующие (гемодез, препараты кальция, тиосульфат натрия), анестезирующие средства (0,5% раствор новокаина, 1% раствор тримекаина), энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, полисорб и др.). При старческом зуде назначают ангиопрогекторы, липотропные средства, половые гормоны. Рекомендуется исключить из пищевого рациона яичный белок, мясной бульон, шоколад, пряности, сладости, алкоголь, ограничить применение поваренной соли. Используют также деспургаторный метод: кратковременный голод (1-2 сут каждые 2 нед с предварительной очистительной клизмой) с употреблением 1,5 л кипяченой (или дистиллированной) воды. Показаны гипноз, рефлекторная лазеро- и магнитотерапия, диадинамические токи, иглорефлексотерапия, наружно — мази с кортикостероидами, взбалтываемые взвеси с ментолом (1%), анестезином (1-2%), карболовой кислотой (1-2%). Обязательна коррекция фоновых заболеваний

Нейродермит (Лишай Видаля — ограниченный нейродермит)

Нейродермит — хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся формированием эритематозно лихеноидных высыпаний со склонностью к слиянию с образованием очагов папулезной инфильтрации и лихенизации кожи в типичных зонах. Различают диффузный и ограниченный нейродермит.

Нейродермит диффузный носит аллергический генез, реализации которого способствуют нерациональное питание, интоксикации, нарушения функции внутренних органов (печени, желудка, почек), очаги хронической инфекции. Большая роль в развитии процесса принадлежит функциональным нарушениям нервной системы — ЦНС, вегетативной (преобладание тонуса симпатической нервной системы), эндокринным нарушениям (нарушения гипофизарно надпочечниковой системы). Это позволило выдвинуть положение о ведущей роли нервно эндокринных нарушений в патогенезе заболевания. Процесс может развиться в любом возрасте.

Клиническая картина характеризуется появлением милиарных слабо розовых зудящих папул, имеющих выраженную тенденцию к слиянию в сплошные зоны инфильтрации с последующей лихенизацией кожи в области локтевых и коленных сгибов, лучезапястных суставов, боковых поверхностях шеи. На коже лица, груди, спины появляются также участки неостровоспалительной эритемы розового цвета с небольшим шелушением, без четких границ. При неблагоприятном течении, раздражающей терапии возможна генерализация процесса вплоть до эритродермии. В результате интенсивного зуда на коже появляется большое число точечных и линейных экскориаций, а также трещины, участки дисхромии кожи. В целом кожные покровы сухие, сероватого оттенка. Дермографизм белый. Ногтевые пластинки вследствие постоянного зуда блестящие, полированные. Нарушены сон, аппетит. Больные раздражительны, плаксивы, с пониженной массой тела; нередко отмечаются гипотония, адинамия, повышенная утомляемость, гипогликемия, снижение секреции желудочного сока, гипокортицизм и т.д. Течение заболевания длительное, с периодами относительной ремиссии в летние сезоны. В зоне расчесов нередко присоединяется пиококковая инфекция.

Нейродермит ограниченный характеризуется локализацией процесса на ограниченных участках кожи, наиболее часто на задней и боковых поверхностях шеи, в области голеностопных суставов, на половых органах. В типичных случаях в очаге ограниченного нейродермита выделяют 3 зоны: центральную (лихенизация кожи), среднюю (множество папулезных мелких блестящих высыпаний) и периферическую (гиперпигментация кожи).

Диагноз основывается на клинических данных. Диффузный нейродермит трудно дифференцировать от атопического дерматита, который на одном из своих этапов развития (обычно заключительном) клинически идентичен. Поставить диагноз атопического дерматита в таких случаях помогают наследственная отягощенность, наличие других проявлений аллергии (ринит, бронхиальная астма и др.), выраженные нарушения иммунитета с увеличением уровня IgЕ и снижением Т клеточного иммунитета, нарушение функции пищеварительного тракта (ферментная недостаточность, дисбактериоз, гастрит, колит и др.), развитие процесса в раннем детском возрасте из предшествующего экзематозного состояния, наличие периодов обострения процесса с явлениями экзематизации и др.

Лечение: соблюдение гипоаллергенной диеты (исключают крепкие мясные бульоны, острые, копченые блюда, алкоголь, шоколад и др.), гигиенического и охранительного (полноценный сон, отдых, избегать стрессов) режима, санация очагов хронической инфекции, коррекция функции пищеварительного тракта, отказ от использования синтетического белья, недопущение соприкосновения кожи с шерстяными изделиями, мехом (особенно крашеным). Назначают психотропные средства: седативные препараты (настойки валерианы, пустырника, пиона), транквилизаторы (триоксазин, мебикар, оксилидин, амизил) и нейролептики (левомепромазин, тиоридазин), при развитии у больных депрессивного состояния — амитриптилин и др. Используют также антигистаминные (тавегил, фенкарол, кларитин, циметидин, перитол), гипосенсибилизирующие (тиосульфат натрия, гемодез) средства, гистаглобулин, витамины А, группы В, С, ангиопротекторы (доксиум, теоникол). При генерализации процесса с развитием эритродермии показаны кортикостероидные препараты (20-30 мг/сут на непродолжительное время). В целях стимуляции надпочечников используют кортикотропин, этимизол. Наружно назначают мази с нафталаном, АСД — III фракция, деггем (2-5% с постепенным увеличением до 10-20% на очаги лихенизации), папавериновый крем, питательные кремы с витамином А, силиконовый, крем Унны. Очаги ограниченного нейродермита обкалывают гидрокортизоном, метиленовым синим с бенкаином. Широко используют физиотерапию: УФ облучение, селективная фототерапия, диадинамические токи и магнитотерапия паравертебрально, рефлексотерапия (лазеро- и акупунктура), индуктотермия надпочечников и др. Показано санаторно курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн, сульфидных вод, гелиоталассотерапии.

Профилактика заключается в соблюдении диеты, устранении факторов, способствующих развитию нейродермита.

Почесуха

Почесуха (син. пруриго) — хронический дерматоз, характеризующийся образованием так называемых пруригинозных элементов — папул с везикулой на вершине. Почесуха относится к весьма распространенным кожным заболеваниям.

Выделяют несколько видов почесухи: Почесуха детская (строфулюс), Почесуха взрослых и Почесуха узловатая.

Почесуха детская развивается у детей чаще в возрасте от 5 мес до 3-5 лет и является проявлением наследственного аллергического статуса. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Проявляется обычно при введении прикорма или переводе ребенка на искусственное вскармливание. В патогенезе заболевания большое значение придается аллергизирующим воздействиям пищевых продуктов (яиц, меда, цитрусовых, клубники, белка коровьего молока), лекарственных веществ, глистной инвазии, заболеваниям желудочно кишечного тракта, очагам хронической инфекции.

Клиническая картина характеризуется появлением на коже туловища, конечностей и лица рассеянных ярко розовых отечных элементов типа уртикарий, которые быстро трансформируются в характерные для почесухи зудящие папуло везикулы. Высыпания расположены рассеянно, не склонны к слиянию. При расчесывании на месте везикулы образуется маленькая ярко красного цвета эрозия, которая быстро покрывается геморрагической корочкой, отчего большинство элементов сыпи выглядит как плотные ярко красные узелки диаметром 3-5 мм с геморрагической темной точечной корочкой в центральной части. Беспокоит сильный зуд, ребенок становится раздражительным, плаксивым, нарушается сон и аппетит. Течение заболевания хроническое, рецидивирующее.

Однако к 5-6 летнему возрасту оно чаще регрессирует.д.иагноз ставится на основании клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с чесоткой, крапивницей, таксидермией.

Почесуха взрослых чаще наблюдается у женщин среднего и пожилого возраста. Развитие заболевания связывают с нарушениями функции желудочно кишечного тракта, нервно психическими и эндокринными нарушениями (сахарный диабет, тиреотоксикоз); возможно развитие почесухи взрослых как паранеопластического дерматоза при раке внутренних органов. Обострениям процесса способствуют аллергизирующие пищевые факторы.

Клиническая картина характеризуется диссеминированной пруригинозной (папуло везикула) сыпью, несклонной к слиянию, в основном на разгибательных поверхностях конечностей, реже туловища. Папулы плотные красновато бурого цвета, 3-5 мм в диаметре с геморрагической корочкой на вершине. Уртикарный компонент в отличие от детской почесухи обычно отсутствует. Течение заболевания хроническое, рецидивирующее в течение многих месяцев или лет.

Почесуха узловатая (нейродермит узловатый) — сравнительно редкая форма заболевания, отличающаяся особым упорством и формированием крупных зудящих элементов, напоминающих узлы. Болеют преимущественно женщины старше 40 лет с неустойчивой нервной системой. Развитие заболевания связывают с заболеваниями печени и желчного пузыря (гепатит, цирроз печени, хронический холецистит и др.), нарушениями нейро эндокринной системы. Отмечается также роль стрессовых состояний, укусов насекомых как провоцирующих факторов.

Клиническая картина заболевания характеризуется расположением почти исключительно на коже разгибательных поверхностей конечностей плотных полушаровидных крупных папул диаметром до 1 см, напоминающих узлы буровато красного цвета, резко выступающих над окружающей кожей. Под влиянием интенсивных расчесов в центральной зоне папул образуются ссадины, покрывающиеся кровянистыми корочками. Каждый элемент (количество которых можно просчитать) сохраняется годами, что связывают с выраженной гиперплазией нервных окончаний. Некоторые из них со временем покрываются бородавчатыми наслоениями.

Диагноз основывается в основном на клинической картине. Дифференциальный диагноз проводят с бородавчатой формой красного плоского лишая.

Почесуха нередко осложняется вторичной пиококковой инфекцией типа фолликулитов, импетиго и др.

Лечение почесух включает строгую гипоаллергенную диету, устранение причинных факторов, назначение антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин, задитен, кларитин, фенкорол и др.), седативных средств (валериана, пустырник), при узловатой почесухе — транквилизаторов, десенсибилизирующей (тиосульфат натрия, препараты кальция и др.) инфузионной терапии (гемодез, в тяжелых случаях плазмаферез), наружно назначают противозудные взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, кортикостсроидные мази (элоком, адвантан, лоринден С и др.); элементы узловатой почесухи обкалывают кортикостероидами (гидрокортизон, дексаметазон), орошают хлорэтилом, обрабатывают жидким азотом; отдельные элементы уничтожают с помощью криодеструкции или диатермокоагуляции. Назначают физиотерапию в виде рефлекторной магнитотерапии, диадинамических токов, ультразвука на надпочечники, а также УФО, поляризованного света и лазеротерапии.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении патологии желудочно кишечного тракта и других предрасполагающих к заболеванию факторов.

Псориаз

ПСОРИАЗ (Psoriasis vulgaris, син. лишай чешуйчатый) — одно из самых распространенных хронических заболеваний кожи. Характеризуется мономорфной сыпью, состоящей из плоских папул различных размеров, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки розово красного цвета, быстро покрывающиеся рыхлыми серебристо белыми чешуйками. Помимо кожи, при псориазе поражаются ногти и суставы. Существуют предположения о возможности поражения внутренних органов (почки и др.).

Этиология и патогенез. Существует несколько концепций происхождения псориаза. Основные из них — вирусная теория, генетическая (генетические механизмы повышенной способности клеток к размножению), нейрогенная (нейрогуморальный механизм предрасположенности), гипотеза врожденной нестабильности лизосом и врожденных структурных дефектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации и обмена липидов.

Гистологически при псориазе выявляют резкий акантоз с наличием удлиненных тонких эпидермальных выростов в сочетании с папилломатозом. Нал вершинами сосочков дермы эпидермис истончен, иногда состоит из 2- 3 слоев клеток. Типичен паракератоз. В период прогрессирования в шиповатом слое отмечается экзоцитоз с образованием очаговых скоплении нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в роговой слой или паракератотические участки, образуют так называемые микроабсцессы Мунро. В базальном и нижнем отделах шиповатого слоя часто о6онаруживают митозы. В сосочковом слое дермы отмечают расширение капилляров ч воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов с примесью нейтрофильных гранулоцитов.

Клиническая картина. Различают несколько клинических форм псориаза: Псориаз обыкновенный, экссудативный, себорейный, ладонно подошвенный, пустулезный, артропатический, псориатическая эритродермия. Основное место по частоте занимает обыкновенный псориаз.

Псориаз обыкновенный (вульгарный) характеризуется появлением плоских милиарных папул розово красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи. Почти с момента возникновения папулы покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды. Для высыпаний псориаза характерны следующие диагностические феномены — псориатическая триада:

1) феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном;

2) феномен псориатической пленки: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;

3) феномен кровяной росы Полотебнова (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение. Появившись, папулы начинают довольно быстро расти, достигая размеров чечевицы (лентикулярные папулы) или монеты (нуммулярные папулы). В дальнейшем в результате продолжающегося периферического роста и слияния соседних папул происходит формирование более крупных элементов-бляшек, размеры которых могут быть с ладонь взрослого человека и больше. Для крупных бляшек характерны фестончатые края. Таким образом, псориатическая сыпь, как правило, состоит из различных по величине папул, которые могут располагаться по всему кожному покрову. Однако их излюбленная локализация — разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы.

В течении псориаза выделяют три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

Для прогрессирующей стадии характерны появление свежих милиарных высыпаний, продолжающийся рост уже имевшихся папул, яркая окраска сыпи. Шелушение папул особенно выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма — венчик роста (ободок Пильнова), Часто новые элементы возникают на местах мелких травм, расчесов — положительная изоморфная реакция (феномен Кебнера). Обычно в этих случаях папулы располагаются линейно, указывая своей локализацией место раздражения. Изоморфная реакция объясняется наличием выраженной гиперергии, готовности к воспалительной реакции. Малейшее раздражение кожи сопровождается образованием новой сыпи, беспокоит зуд. В стационарной стадии прекращаются появление новых и рост старых папул, окраска их приобретает выраженный синюшный оттенок, шелушение уменьшается. Регрессирующая стадия характеризуется появлением по периферии многих папул «псевдоатрофического ободка» Воронова (после остановки роста папулы вокруг нее обычно появляется беловатая зона шириной в несколько миллиметров с нежной складчатостью рогового слоя), постепенным исчезновением клинических симптомов, рассасыванием папул начиная с центра элементов по направлению к их периферии: исчезает шелушение, бледнеет окраска, а потом рассасываются все папулы, часто оставляя после себя временную гипопигментацию (псориатическая псевдолейкодерма)

Псориаз экссудативный нередко развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или гипофункцией щитовидной железы. Характерно наличие на псориатических высыпаниях серовато желтых рыхлых чешуйко корок, образующихся в результате пропитывания чешуек экссудатом. В крупных складках поверхность псориатических элементов резко гиперемирована, иногда определяется мокнутие. Субъективно часто отмечаются зуд и жжение.

Псориаз себорейный отличается излюбленной локализацией на себорейных участках (волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, область груди и между лопатками). Границы высыпаний могут быть неотчетливо выражены, шелушение не серебристо белое, а с оттенком желтизны, на волосистой части головы имеется большое количество перхоти, маскирующее основную псориатическую сыпь, которая в ряде случаев может переходить с волосистой части головы на кожу лба («псориатическая корона»).

Псориаз ладоней и подошв чаше встречается у лиц 30-50 лет, занимающихся физическим трудом, что может быть объяснено постоянной травматизацией этих участков кожи. Нередко при этой разновидности заболевания встречаются типичные псориатические высыпания на других участках кожного покрова. Кожа ладоней и подошв инфильтрирована, красного цвета с крупно пластинчатым шелушением и трещинами на поверхности; границы поражения резко подчеркнуты и имеют нередко фестончатый край, выходящий на боковые поверхности ладоней и подошв. Очень часто при различных формах псориаза поражены ногти.

Наиболее часто встречаются изменения поверхности ногтя по типу наперстка: на ногтевой пластинке появляются точечные углубления, нередко располагающиеся рядами. Вторая форма — пятнистая: под ногтевой пластинкой появляются небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые пятна, чаще располагающиеся вблизи околоногтевых валиков или лунки. Псориатический онихогрифоз — третья форма псориаза ногтей: ногтевая пластинка утолщается, становится неровной, испещренной небольшими гребешками серовато желтого цвета. Пораженный ноготь отслаивается или принимает вид когтя, приподнятого над ложем в результате подногтевого гиперкератоза.

Эритродермия псориатическая чаще возникает в результате обострения уже существующего обыкновенного или экссудативного псориаза под влиянием различных раздражающих факторов. При этом поражен весь или почти весь кожный покров.

Кожа становится инфильтрированной, ярко красной, покрыта большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, которые осыпаются даже при снятии одежды. Беспокоят зуд, жжение различной интенсивности, чувство стягивания кожи. Эритродермия, особенно на начальных этапах, нарушает общее состояние больного: температура тела повышается до 38-39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные). При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и ногти.

Псориаз пустулезный является проявлением крайней степени выраженности экссудативной формы и сопровождается появлением поверхностных мелкопустулезных элементов. Выделяют псориаз пустулезный Цумбуша, который имеет тяжелое течение и поражает любые участки «кожи. Первичным элементом при этом является пузырек, который быстро трансформируется в пустулу, вскрывается и засыхает в корку. Впоследствии на этих местах могут появиться типичные псориатические высыпания. Пустулы могут появляться и на типичных псориатических бляшках, как правило, в результате воздействия раздражающих медикаментов. Псориаз пустулезный Барбера ограничивается ладонями и подошвами, где на гиперемированных инфильтрированных участках кожи появляются «внутриэпидермальные мелкие пустулы. Процесс отличается симметричностью и частым поражением ногтевых пластинок.

Псориаз артропатический — одна из тяжелых форм псориаза. Поражение суставов при псориазе может иметь различные формы: от легких артралгий без анатомических изменений в суставном аппарате до тяжелых, деформирующих поражений, завершающихся анкилозами. Псориатическая артропатия может протекать по типу олигоартрита или в виде полиартрита (вплоть до тяжелых деструктивных форм). Псориатический артрит чаще возникает параллельно с кожными высыпаниями или несколько позже, но может также задолго предшествовать кожным изменениям. Поражение обычно начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая позвоночник, с развитием анкилозирующего спондилоартрита. К рентгенологическим признакам артропатического псориаза относятся остеопороз, равномерное сужение суставных щелей, очаги деструкции. Нередко процесс приводит к инвалидизации больного. Псориаз может начаться почти незаметно для больного с появления нескольких папул, которые затем постепенно увеличиваются в размерах и количестве. В других случаях сыпь появляется быстро и рассеивается по всему кожному покрову. У отдельных больных много лет могут существовать лишь «дежурные элементы» с излюбленной локализацией на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов или волосистой части головы. Течение псориаза характеризуется сезонностью. Наиболее часто встречается «зимний тип» с обострениями в холодное время года; редко наблюдается летний» тип с обострениями летом. В настоящее время все чаще диагностируют так называемый смешанный тип, рецидивирующий в любое время года.

Диагноз основывается на клинических данных, существенную роль среди которых играют диагностические феномены (псориатическая триада). При атипичной клинической картине проводят гистологическое исследование кожи. Дифференциальный диагноз проводят с красным плоским лишаем, себорейной экземой, нейродермитом, розовым лишаем, папулезным сифилидом.

Лечение псориаза должно быть комплексным. Оно включает общую и местную терапию, физиотерапию, соблюдение режима и диеты. При назначении лечения необходимо учитывать стадию процесса, клиническую форму и тип псориаза. Общее лечение включает назначение седатнвных препаратов, антигистаминов (при выраженном зуде), диуретиков (при экссудативной разновидности псориаза), нестероидных противовоспалительных средств (при артропатическом псориазе), иммуномодуляторов и пирогенных препаратов (особенно при длительно протекающих рецидивах). Используют также витамины различных групп: А (в том числе ароматические ретиноиды), В12, В6, С, D, Е и др. Использование системной кортикостероидной терапии при псориазе целесообразно лишь при эритродермии, сопровождающейся лихорадкой, лимфаденопатией. Наиболее эффективно в подобных случаях внутривенное введение кортикостероидов непосредственно вслед за сеансом плазмафереза. Дозу кортикосгероидов подбирают индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного. При тяжелых упорных формах заболевания эффективны цитостатики: метотрексат (по 25-50 мг внутрь или парентерально 1 раз в неделю), сандиммун (циклоспорин А: в лозах от 0,5 до 5 мг/кг в день в течение 3-12 мес).

Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез) особенно эффективны при экссудативном псориазе. Широко применяются физиотерапевтические методы лечения: УФ облучение, парафиновые аппликации, ПУВА терапия, а также сочетание ее с ароматическими ретиноидами (реПУВА) и цитостатиками метотрексатом (меПУВА). При артропатическом псориазе используют бруфен, индометацин, внутрисуставное введение дипроспана. Местно назначают противовоспалительные (при прогрессировании процесса), кератолитические (в стационарной стадии) и редуцирующие (в регрессивной стадии) средства. Из противовоспалительных местных средств наиболее широко используются 1-2% салициловый крем или мазь, 1% серно салициловая мазь (при локализации поражения на коже волосистой части головы). Редуцирующие препараты начинают использовать с небольших концентраций (2-5% серно дегтярная мазь, 5% ихтиоловая, 5-10% нафталанная), постепенно увеличивая концентрацию действующего вещества. На всех стадиях заболевания возможно применение кортикостероидных кремов и мазей: фторокорт, флуцинар, лоринден А. дипросалик, деперзолон, синафлан, целестодерм V, випсогал. Применяется также дитрастик (парафиновые палочки, содержащие 1.5% или 3% дитранола, снижающего активность клеточного деления). Перспективным препаратом является кальципотриол (витамин D3), который модулирует пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов через внутриклеточные рецепторы, специфические для витамина D3. Широко используется санаторно курортное лечение (сульфидные и радоновые источники). Необходимо учитывать, что в прогрессирующей стадии псориаза, а также при экссудативной или пустулезной его разновидностях нежелательно пребывание на курортах с серными источниками или на южных курортах. Необходимо диспансерное наблюдение за всеми больными псориазом. Существенное значение имеет правильный режим: продолжительность сна не менее 9-10 ч в сутки; активный двигательный режим; профилактика простудных заболеваний, охлаждений, проведение закаливающих процедур.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (Lichen rubber planus. син. Красный лишай, плоский лишай) — кожное заболевание, характеризующееся мелкими лихеноидными папулами на коже и слизистых оболочках, ониходистрофией.

Его частота составляет около 1% от всех кожных заболеваний. Среди больных преобладают лица в возрасте 30-60 лет, несколько чаще женщины.

Этиология и патогенез заболевания неясны. Роль вирусной инфекции в его возникновении предполагается, но не доказана, в то же время возникновение болезни и ее рецидивов связывают с влиянием нейрогенных факторов, непереносимостью некоторых лекарственных препаратов (хингампн, ПАСК, стрептомицин, левамизол). В патогенезе красного плоского лишая определенная роль отводится иммунным изменениям, характеризующимся снижением общего количества Т лимфоцитов и их функциональной активности, увеличением иммунорегулягорного индекса Т хелперов/Т супрессоров. Методом прямой иммунофлюоресценции в биоптатах с очагов поражения обнаруживают отложения IgG и IgМ в дермоэпидермальной зоне; линейные отложения фибрина и фибриногена в зоне базальной мембраны; однако при непрямой иммунофлюоресценции циркулирующие антитела не выявлены.

Клиническая картина. Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде красно сиреневых мелких (диаметром2-5 мм) блестящих полигональных папул с пучковидным вдавлением в центре элемента. На более крупных элементах видна сетка Уикхема (опаловидныё белые или сероватые точки и полоски — проявление неравномерного гранулеза). Папулы могут группироваться в бляшки, кольца, гирлянды, располагаться линейно. В прогрессирующей стадии отмечается положительный феномен Кебнера (появление новых высыпаний в зоне травматизации кожи). Сыпь обычно локализуется на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и предплечий, передней поверхности голеней, в области крестца, иногда носит распространенный характер вплоть до эритродермии. Регресс сыпи обычно сопровождается гиперпигментацией. Слизистые оболочки полости рта (включая щеки, язык, десны, небо), половых органов поражаются в 25-70% случаев; при этом папулы имеют белесоватый цвет, сетчатый или линейный характер и не возвышаются над уровнем окружающей слизистой оболочки; возможны также веррукозная, эрозивно язвенная формы поражений слизистой оболочки. Ногтевые пластинки поражаются в виде продольных борозд, углублений, участков помутнения, продольного расщепления и онихолизиса. Красный плоский лишай обычно проявляется интенсивным зудом.

К атипичным формам заболевания относятся:

кольцевидная, характеризующаяся группировкой папул в форме колец нередко с центральной зоной атрофии;

веррукозная, проявляющаяся крупными гипертрофированными папулами синевато красного или коричневого цвета, с бородавчатыми наслоениями на их поверхности. Очаги поражения обычно располагаются на нижних конечностях, выражена резистентность к терапии:

буллезная, сопровождающаяся образованием пузырей с серозно геморрагическим содержимым на фоне типичных проявлений красного плоского лишая на коже и слизистых оболочках;

эрозивно язвенная, возникающая чаще на слизистой оболочке рта с образованием болезненных эрозий и язв неправильной формы с красным, бархатистым дном на фоне типичных папулезных элементов. Наблюдается чаще у больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью (синдром Гриншпана-Потекаева);

пигментная, проявляющаяся пигментными пятнами, которые предшествуют формированию лихеноидных папул, чаще поражаются лицо и верхние конечности;

линеарная, отличающаяся линейным поражением высыпаний.

Течение красного плоского лишая обычно хроническое, без лечения продолжающееся 6-9 мес, и в 20% случаев рецидивирующее. Элементы на слизистых оболочках регрессируют медленнее, чем на коже. Гипертрофические и эрозивно язвенные очаги могут трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Гистологически выявляют гиперкератоз, неравномерный гранулез, акантоз, вакуольную дистрофию клеток базального слоя, диффузный полосовидый инфильтрат сосочкового слоя дермы, состоящий из лимфоцитов, значительно реже — гистиоцитов, плазматических клеток и полиморфно ядерных лейкоцитов, вплотную примыкающий к эпидермису с проникновением клеток инфильтрата в эпидермис (экзоцитоз). Характерно также наличие округлых гомогенных эозинофильных (при окраске гематоксилином и эозином) глыбок (телец Сиватта), которые представляют собой дистрофически измененные кератиноциты или формируются из разрушенных клеток эпидермиса, адсорбирующих иммуноглобулины и комплемент.

Диагноз устанавливается в основном на основании клинических данных, подкрепленных в сомнительных случаях гистологическими и иммуноморфологическими исследованиями.

Дифференциальный диагноз проводят с токсидермией, псориазом, лихеноидным и бородавчатым туберкулезом кожи, узловатой почесухой, папулезным сифилидом, буллезным пемфигоидом.

Лечение комплексное с использованием седативных (бром, валериана, пустырник, иногда — нейролептики), антигистаминных препаратов, синтетических противомалярийных (делагил, хингамин и др.) препаратов или пресоцила, а также антибиотиков (тетрациклинового ряда), витаминов (С, Е, РР, В1, В6, В12, А), ароматических ретиноидов (тигазон и др.), в тяжелых случаях — кортикостероидных гормонов, ПУВА терапии (реПУВА терапии). Наружно назначают мази с кортикостероидными гормонами (элоком, дипрогент, дермовейт и др.), наносимые нередко под окклюзионную повязку; веррукозные очаги обкалывают хингамином или дипроспаном; при лечении слизистых оболочек применяют 1% дибуноловую мазь, полоскания настоем шалфея, ромашки, эвкалипта.

Профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении психоневрологических расстройств, исключения стрессовых ситуаций. При профилактике обострений показано использование водных процедур (сероводородные, радоновые ванны, души), соблюдение диеты с исключением алкоголя, соленых блюд, пряностей.

Использованная литература

1. О.Л. Иванов. Кожные и венерические болезни: Шико; Москва; 2006

Обмен веществ и энергии

В живых организмах любой процесс сопровождается передачей энергии. Энергию определяют как способность совершать работу. Специальный раздел физики, который изучает свойства и превращения энергии в различных системах, называется термодинамикой. Под термодинамической системой понимают совокупность объектов, условно выделенных из окружающего пространства.

Термодинамические системы разделяют на изолированные, закрытые и открытые. Изолированными называют системы, энергия и масса которых не изменяется, т.е. они не обмениваются с окружающей средой ни веществом, ни энергией. Закрытые системы обмениваются с окружающей средой энергией, но не веществом, поэтому их масса остается постоянной.

Открытыми системами называют системы, обменивающиеся с окружающей средой веществом и энергией. С точки зрения термодинамики живые организмы относятся к открытым системам, так как главное условие их существования — непрерывный обмен веществ и энергии. В основе процессов жизнедеятельности лежат реакции атомов и молекул, протекающие в соответствии с теми же фундаментальными законами, которые управляют такими же реакциями вне организма.

Согласно первому закону термодинамики энергия не исчезает и не возникает вновь, а лишь переходит из одной формы в другую.

Второй закон термодинамики утверждает, что вся энергия, в конце концов, переходит в тепловую энергию, и организация материи становится полностью неупорядоченной. В более строгой форме этот закон формулируется так: энтропия замкнутой системы может только возрастать, а количество полезной энергии (т.е. той, с помощью которой может быть совершена работа) внутри системы может лишь убывать. Под энтропией понимают степень неупорядоченности системы.

Неизбежная тенденция к возрастанию энтропии, сопровождаемая столь же неизбежным превращением полезной химической энергии в бесполезную тепловую, заставляет живые системы захватывать все новые порции энергии (пищи), чтобы поддерживать свое структурное и функциональное состояние. Фактически способность извлекать полезную энергию из окружающей среды является одним из основных свойств, которые отличают живые системы от неживых, т.е. непрерывно идущий обмен веществ и энергии является одним из основных признаков живых существ. Чтобы противостоять увеличению энтропии, поддерживать свою структуру и функции, живые существа должны получать энергию в доступной для них форме из окружающей среды и возвращать в среду эквивалентное количество энергии в форме, менее пригодной для дальнейшего использования.

Обмен веществ и энергии — это совокупность физических, химических и физиологических процессов превращения веществ и энергии в живых организмах, а также обмен веществами и энергией между организмом и окружающей средой. Обмен веществ у живых организмов заключается в поступлении из внешней среды различных веществ, в превращении и использовании их в процессах жизнедеятельности и в выделении образующихся продуктов распада в окружающую среду.

Все происходящие в организме преобразования вещества и энергии объединены общим названием — метаболизм (обмен веществ). На клеточном уровне эти преобразования осуществляются через сложные последовательности реакций, называемые путями метаболизма, и могут включать тысячи разнообразных реакций. Эти реакции протекают не хаотически, а в строго определенной последовательности и регулируются множеством генетических и химических механизмов. Метаболизм можно разделить на два взаимосвязанных, но разнонаправленных процесса: анаболизм (ассимиляция) и катаболизм (диссимиляция).

Анаболизм — это совокупность процессов биосинтеза органических веществ (компонентов клетки и других структур органов и тканей). Он обеспечивает рост, развитие, обновление биологических структур, а также накопление энергии (синтез макроэргов). Анаболизм заключается в химической модификации и перестройке поступающих с пищей молекул в другие более сложные биологические молекулы. Например, включение аминокислот в синтезируемые клеткой белки в соответствии с инструкцией, содержащейся в генетическом материале данной клетки.

Катаболизм — это совокупность процессов расщепления сложных молекул до более простых веществ с использованием части из них в качестве субстратов для биосинтеза и расщеплением другой части до конечных продуктов метаболизма с образованием энергии. К конечным продуктам метаболизма относятся вода (у человека примерно 350 мл в день), двуокись углерода (около 230 мл/мин), окись углерода (0,007 мл/мин), мочевина (около 30 г/день), а также другие вещества, содержащие азот (примерно б г/день).

Катаболизм обеспечивает извлечение химической энергии из содержащихся в пище молекул и использование этой энергии на обеспечение необходимых функций. Например, образование свободных аминокислот в результате расщепления поступающих с пищей белков и последующее окисление этих аминокислот в клетке с образованием СО2, и Н2О, что сопровождается высвобождением энергии.

Процессы анаболизма и катаболизма находятся в организме в состоянии динамического равновесия. Преобладание анаболических процессов над катаболическими приводит к росту, накоплению массы тканей, а преобладание катаболических процессов ведет к частичному разрушению тканевых структур. Состояние равновесного или неравновесного соотношения анаболизма и катаболизма зависит от возраста (в детском возрасте преобладает анаболизм, у взрослых обычно наблюдается равновесие, в старческом возрасте преобладает катаболизм), состояния здоровья, выполняемой организмом физической или психоэмоциональной нагрузки.

Превращение и использование энергии. Энергетический эквивалент пищи

В процессе обмена веществ постоянно происходит превращение энергии: энергия сложных органических соединений, поступивших с пищей, превращается в тепловую, механическую и электрическую. Человек и животные получают энергию из окружающей среды в виде потенциальной энергии, заключенной в химических связях молекул жиров, белков и углеводов. Все процессы жизнедеятельности обеспечиваются энергией за счет анаэробного и аэробного метаболизма. Получение энергии без участия кислорода, например, гликолиз, (расщепление глюкозы до молочной кислоты) называется анаэробным обменом.

В ходе анаэробного расщепления глюкозы (гликолиза) или ее резервного субстрата гликогена (гликогенолиза) превращение 1 моля глюкозы в 2 моля лактата приводит к образованию 2 молей АТФ. Энергии, образующейся в ходе анаэробных процессов, недостаточно для осуществления активной жизни, реакции, происходящие с участием кислорода, энергетически более эффективны. Все процессы, генерирующие энергию с участием кислорода, называются аэробным обменом. При окислении сложных молекул химические связи разрываются, сначала органические молекулы распадаются до трехуглеродных соединений, которые включаются в цикл Кребса (цикл лимонной кислоты), а далее окисляются до СО2 и Н2О.

Высвободившиеся в этих реакциях протоны и электроны вступают в цепь переноса электронов, в которой кислород служит конечным акцептором электронов. Биологическое окисление в сущности представляет собой «сгорание» вещества при низкой температуре, часть энергии, высвобождающейся при окислении, запасается в высокоэнергетических фосфатных связях аденозинтрифосфата (АТФ). АТФ является аккумулятором химической энергии и средством ее переноса, диффундируя в те места, где она требуется. Общее количество молекул АТФ, образующихся при полном окислении 1 моля глюкозы до СО2, и Н2О, составляет 25,5 молей. При полном окислении молекулы жиров образуется большее количество молей АТФ, чем при окислении молекулы углеводов.

Динамика химических превращений, происходящих в клетках, изучается биологической химией. Задачей физиологии является определение общих затрат веществ и энергии организмом и того, как они должны восполняться с помощью полноценного питания. Энергетический обмен служит показателем общего состояния и физиологической активности организма.

Единица измерения энергии, обычно применяемая в биологии и медицине, — калория (кал). Она определяется как количество энергии, необходимое для повышения температуры 1 г воды на 1°С. В Международной системе единиц (СИ) при измерении энергетических величин используется джоуль (1 ккал= 4,19 кДж).

Энергетический эквивалент пищи

Количество энергии, выделяемой при окислении какого-либо соединения, не зависит от числа промежуточных этапов его распада, т.е. от того, сгорело ли оно или окислилось в ходе катаболических процессов. Запас энергии в пище определяется в колориметрической бомбе — замкнутой камере, погруженной в водяную баню. Точно взвешенную пробу помещают в эту камеру, наполненную чистым О2 и поджигают. Количество выделившейся энергии определяется по изменению температуры воды, окружающей камеру.

При окислении углеводов выделяется 17,17 кДж/г (4,1 ккал/г), окисление 1 г жира дает 38,96 кДж (9,3 ккал). Запасание энергии в форме жира является наиболее экономичным способом длительного хранения энергии в организме. Белки окисляются в организме не полностью. Аминогруппы отщепляются от молекулы белка и выводятся с мочой в форме мочевины. Поэтому при сжигании белка в калориметрической бомбе выделяется больше энергии, чем при его окислении в организме: при сжигании белка в калориметрической бомбе выделяется 22,61 кДж/г 5,4 ккал/г), а при окислении в организме — 17,17 кДж/г 4,1 ккал/г). Разница приходится на ту энергию, которая выделяется при сжигании мочевины,

Определение уровня метаболизма. Основной обмен

Почти половина всей энергии, получаемой в результате катаболизма, теряется в виде тепла в процессе образования молекул АТФ. Мышечное сокращение — процесс еще менее эффективный. Около 80% энергии, используемой при мышечном сокращении, теряется в виде тепла и только 20% превращается в механическую работу (сокращение мышцы). Если человек не совершает работу, то практически вся генерируемая им энергия теряется в форме тепла (например, у человека, лежащего в постели). Следовательно, величина теплопродукции является точным выражением величины обмена в организме человека.

Для определения количества затрачиваемой организмом энергии применяют прямую и непрямую калориметрию. Первые прямые измерения энергетического обмена провели в 1788 г. Лавуазье и Лаплас.

Прямая калориметрия заключается в непосредственном измерении тепла, выделяемого организмом. Для этого животное или человек помещается в специальную герметическую камеру, по трубам, проходящим через нее, протекает вода. Для вычисления теплопродукции используются данные о теплоемкости жидкости, ее объеме, протекающем через камеру за единицу времени, и разности температур поступающей в камеру и вытекающей жидкости.

Непрямая калориметрия основана на том, что источником энергии в организме являются окислительные процессы, при которых потребляется кислород и выделяется углекислый газ. Поэтому энергетический обмен можно оценивать, исследуя газообмен. Наиболее распространен способ Дугласа-Холдейна, при котором в течение 10-15 мин собирают выдыхаемый обследуемым человеком воздух в мешок из воздухонепроницаемой ткани (мешок Дугласа). Затем определяют объем выдохнутого воздуха и процентное содержание в нем О2 и СО2.

По соотношению между количеством выделенного углекислого газа и количеством потребленного за данный период времени кислорода — дыхательному коэффициенту (ДК) — можно установить, какие вещества окисляются в организме. ДК при окислении белков равен 0,8, при окислении жиров — 0,7, а углеводов — 1,0. Каждому значению ДК соответствует определенный холерический эквивалент кислорода, т.е. то количество тепла, которое выделяется при окислении какого-либо вещества на каждый литр поглощенного при этом кислорода. Количество энергии на единицу потребляемого 02 зависит от типа окисляющихся в организме веществ. Калорический эквивалент кислорода при окислении углеводов равен 21 кДж на 1 л 02 (5 ккал/л), белков — 18,7 кДж (4,5 ккал), жиров — 19,8 кДж (4,74 ккал).

Для косвенного определения интенсивности обмена могут быть использованы некоторые физиологические параметры, связанные с потреблением кислорода: частота дыханий и вентиляционный объем, частота сокращений сердца и минутный объем кровотока — все они отражают затраты энергии. Однако эти показатели недостаточно точны.

Основной обмен

Интенсивность энергетического обмена значительно варьирует и зависит от многих факторов. Поэтому для сравнения энергетических затрат у разных людей была введена условная стандартная величина — основной обмен. Основной обмен [00] — это минимальные для бодрствующего организма затраты энергии, определенные в строго контролируемых стандартных условиях:

1) при комфортной температуре (18-20 градусов тепла);

2) в положении лежа (но обследуемый не должен спать);

3) в состоянии эмоционального покоя, так как стресс усиливает метаболизм;

4) натощак, т.е. через 12- 16 ч после последнего приема пищи.

Основной обмен зависит от пола, возраста, роста и массы тела человека. Величина основного обмена в среднем составляет 1 ккал в 1 ч на 1 кг массы тела. У мужчин в сутки основной обмен приблизительно равен 1700 ккал, у женщин основной обмен на 1 кг массы тела примерно на 10% меньше, чем у мужчин, у детей он больше, чем у взрослых, и с увеличением возраста постепенно снижается.

Суточный расход энергии

Суточный расход энергии у здорового человека значительно превышает величину основного обмена и складывается из следующих компонентов: основного обмена; рабочей прибавки, т.е. энергозатрат, связанных с выполнением той или иной работы; специфического-динамического действия пищи. Совокупность компонентов суточного расхода энергии составляет рабочий обмен. Мышечная работа существенно изменяет интенсивность обмена. Чем интенсивнее выполняемая работа, тем выше затраты энергии. Степень энергетических затрат при различной физической активности определяется коэффициентом физической активности — отношением общих энергозатрат на все виды деятельности в сутки к величине основного обмена. По этому принципу все население делится на 5 групп.

Для людей, выполняющих легкую работу сидя, нужно 2400 — 2600 ккал в сутки, работающих с большей мышечной нагрузкой, требуется 3400 — 3600 ккал, выполняющих тяжелую мышечную работу — 4000-5000 ккал и выше. У тренированных спортсменов при кратковременных интенсивных упражнениях величина рабочего обмена может в 20 раз превосходить основной обмен. Потребление кислорода при физической нагрузке не отражает общего расхода энергии, так как часть ее тратится на гликолиз (анаэробный) и не требует затраты кислорода.

Разность между потребностью в 02 и его потреблением составляет энергию, получаемую в результате анаэробного распада, и называется кислородным долгом. Потребление 0^ и после окончания мышечной работы остается высоким, так как в это время происходит возвращение кислородного долга. Кислород затрачивается на превращение главного побочного продукта анаэробного метаболизма — молочной кислоты в пировиноградную, на фосфорилирование энергетических соединений (креатинфосфат) и восстановление запасов 02 в мышечном миоглобине.

Прием пищи усиливает энергетический обмен (специфическое динамическое действие пищи). Белковая пища повышает интенсивность обмена на 25 — 30%, а углеводы и жиры — на 10% или меньше. Во время сна интенсивность метаболизма почти на 10% ниже основного обмена. Разница между бодрствованием в состоянии покоя и сном объясняется тем, что во время сна мышцы расслаблены. При гиперфункции щитовидной железы основной обмен повышается, а при гипофункции — понижается. Понижение основного обмена происходит при недостаточности функций половых желез и гипофиза.

При умственном труде энерготраты значительно ниже, чем при физическом. Даже очень интенсивный умственный труд, если он не сопровождается движениями, вызывает повышение затрат энергии лишь на 2 — 3% по сравнению с полным покоем. Однако если умственная активность сопровождается эмоциональным возбуждением, энерготраты могут быть заметно большими. Пережитое эмоциональное возбуждение может вызывать в течение нескольких последующих дней повышение обмена на 11 -19%.

Обмен веществ

Обмен веществ начинается с поступления питательных веществ в желудочно-кишечный тракт и воздуха в легкие.

Первым этапом обмена веществ являются ферментативные процессы расщепления белков, жиров и углеводов до растворимых в воде аминокислот, моно- и дисахаридов, глицерина, жирных кислот и других соединений, происходящие в различных отделах желудочно-кишечного тракта, а также всасывание этих веществ в кровь и лимфу.

Вторым этапом обмена являются транспорт питательных веществ и кислорода кровью к тканям и те сложные химические превращения веществ, которые происходят в клетках. В них одновременно осуществляются расщепление питательных веществ до конечных продуктов метаболизма, синтез ферментов, гормонов, составных частей цитоплазмы. Расщепление веществ сопровождается выделением энергии, которая используется для процессов синтеза и обеспечения работы каждого органа и организма в целом.

Третьим этапом является удаление конечных продуктов распада из клеток, их транспорт и выделение почками, легкими, потовыми железами и кишечником.

Превращение белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и воды происходит в тесном взаимодействии друг с другом. В метаболизме каждого из них имеются свои особенности, а физиологическое значение их различно, поэтому обмен каждого из этих веществ принято рассматривать отдельно.

Обмен белков

Белки используются в организме в первую очередь в качестве пластических материалов. Потребность в белке определяется тем его минимальным количеством, которое будет уравновешивать его потери организмом. Белки находятся в состоянии непрерывного обмена и обновления. В организме здорового взрослого человека количество распавшегося за сутки белка равно количеству вновь синтезированного. Десять аминокислот из 20 (валин, лейцин, изолейцин, лизин, метионин, триптофан, треонин, фенилаланин, аргинин и гистидин) в случае их недостаточного поступления с пищей не могут быть синтезированы в организме и называются незаменимыми. Другие десять аминокислот (заменимые) могут синтезироваться в организме.

Из аминокислот, полученных в процессе пищеварения, синтезируются специфические для данного вида, организма и для каждого органа белки. Часть аминокислот используются как энергетический материал, т.е. подвергаются расщеплению. Сначала они дезаминируются — теряют группу NH2 в результате образуются аммиак и кетокислоты. Аммиак является токсическим веществом и обезвреживается в печени путем превращения в мочевину. Кетокислоты после ряда превращений распадаются на СО2 и Н2О.

Скорость распада и обновления белков организма различна — от нескольких минут до 180 суток (в среднем 80 суток). О количестве белка, подвергшегося распаду за сутки, судят по количеству азота, выводимого из организма человека. В 100 г белка содержится 16 г азота. Таким образом, выделение организмом 1 г азота соответствует распаду 6,25 г белка. За сутки из организма взрослого человека выделяется около 3,7 г азота, т.е. масса разрушившегося белка составляет 3,7 х 6,25 = 23 г, или 0,028-0,075 г азота на 1 кг массы тела в сутки (коэффициент изнашивания Рубнера).

Если количество азота, поступающего в организм с пищей, равно количеству азота, выводимого из организма, то организм находится в состоянии азотистого равновесия.

Если в организм поступает азота больше, чем выделяется, то это свидетельствует о положительном азотистом балансе (ретенция азота). Он возникает при увеличении массы мышечной ткани (интенсивные физические нагрузки), в период роста организма, беременности, во время выздоровления после тяжелого заболевания. Состояние, при котором количество выводимого из организма азота превышает его поступление в организм, называют отрицательным азотистым балансом. Оно возникает при питании неполноценными белками, когда в организм не поступают какие-либо из незаменимых аминокислот, при белковом или полном голодании.

Необходимо потребление не менее 0,75 г белка на 1 кг массы тела в сутки, что для взрослого здорового человека массой 70 кг составляет не менее 52,5 г полноценного белка. Для надежной стабильности азотистого баланса рекомендуется принимать с пищей 85 — 90 г белка в сутки. У детей, беременных и кормящих женщин эти нормы должны быть выше. Физиологическое значение в данном случае означает, что белки в основном выполняют пластическую функцию, а углеводы — энергетическую.

Обмен липидов

Липиды являются сложными эфирами глицерина и высших жирных кислот. Жирные кислоты бывают насыщенными и ненасыщенными (содержащими одну и более двойных связей). Липиды играют в организме энергетическую и пластическую роль. За счет окисления жиров обеспечивается около 50% потребности в энергии взрослого организма. Жиры служат резервом питания организма, их запасы у человека в среднем составляют 10 — 20% от массы тела. Из них около половины находятся в подкожной жировой клетчатке, значительное количество откладывается в большом сальнике, околопочечной клетчатке и между мышцами.

В состоянии голода, при действии на организм холода, при физической или психоэмоциональной нагрузке происходит интенсивное расщепление запасенных жиров. В условиях покоя после приема пищи происходит ресинтез и отложение липидов в депо. Главную энергетическую роль играют нейтральные жиры — триглицериды, а пластическую осуществляют фосфолипиды, холестерин и жирные кислоты, которые выполняют функции структурных компонентов клеточных мембран, входят в состав липопротеидов, являются предшественниками стероидных гормонов, желчных кислот и простагландинов.

Липидные молекулы, всосавшиеся из кишечника, упаковываются в эпителиоцитах в транспортные частицы (хиломикроны), которые через лимфатические сосуды поступают в кровоток. Под действием липопротеидлипазы эндотелия капилляров главный компонент хиломикронов — нейтральные триглицериды — расщепляются до глицерина и свободных жирных кислот. Часть жирных кислот может связываться с альбумином, а глицерин и свободные жирные кислоты поступают в жировые клетки и превращаются в триглицериды. Остатки хиломикронов крови захватываются гепатоцитами, подвергаются эндоцитозу и разрушаются в лизосомах.

В печени формируются липопротеиды для транспорта синтезированных в ней липидных молекул. Это липопротеиды очень низкой и липопротеиды низкой плотности, которые транспортируют из печени к другим тканям триглицериды, холестерин. Липопротеиды низкой плотности захватываются из крови клетками тканей с помощью липопротеидных рецепторов, эндоцитируются, высвобождают для нужд клеток холестерин и разрушаются в лизосомах. В случае избыточного накопления в крови липопротеидов низкой плотности, они захватываются макрофагами и другими лейкоцитами. Эти клетки, накапливая метаболически низкоактивные эфиры холестерина, становятся одними из компонентов атеросклеротических бляшек сосудов.

Липопротеиды высокой плотности транспортируют избыточный холестерин и его эфиры из тканей в печень, где они превращается в желчные кислоты, которые выводятся из организма. Кроме того, липопротеиды высокой плотности используются для синтеза стероидных гормонов в надпочечниках.

Как простые, так и сложные липидные молекулы могут синтезироваться в организме, за исключением ненасыщенных линолевой, линоленовой и арахидоновой жирных кислот, которые должны поступать с пищей. Эти незаменимые кислоты входят в состав молекул фосфолипидов. Из арахидоновой кислоты образуются простагландины, простациклины, тромбоксаны, лейкотриены. Отсутствие или недостаточное поступление в организм незаменимых жирных кислот приводит к задержке роста, нарушению функции почек, заболеваниям кожи, бесплодию. Биологическая юность пищевых липидов определяется наличием в них незаменимыx жирных кислот и их усвояемостью. Сливочное масло и свиной жир усваиваются на 93 — 98%, говяжий — на 80 — 94%, подсолнечное масло — на 86- 90%, маргарин — на 94-98%.

Обмен углеводов

Углеводы являются основным источником энергии, а также выполняют в организме пластические функции, в ходе окисления глюкозы образуются промежуточные продукты — пентозы, которые входят в состав нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Глюкоза необходима для синтеза некоторых аминокислот, синтеза и окисления липидов, полисахаридов. Организм человека получает углеводы главным образом в виде растительного полисахарида крахмала и в небольшом количестве в виде животного полисахарида гликогена. В желудочно-кишечном тракте осуществляется их расщепление до уровня моносахаридов (глюкозы, фруктозы, лактозы, галактозы).

Моносахариды, основным из которых является глюкоза, всасываются в кровь и через воротную вену поступают в печень. Здесь фруктоза и галактоза превращаются в глюкозу. Внутриклеточная концентрация глюкозы в гепатоцитах близка к ее концентрации в крови. При избыточном поступлении в печень глюкозы она фосфорилируется и превращается в резервную форму ее хранения — гликоген. Количество гликогена может составлять у взрослого человека 150-200 г. В случае ограничения потребления пищи, при снижении уровня глюкозы в крови происходит расщепление гликогена и поступление глюкозы в кровь.

В течение первых 12 часов и более после приема пищи поддержание концентрации глюкозы крови обеспечивается за счет распада гликогена в печени. После истощения запасов гликогена усиливается синтез ферментов, обеспечивающих реакции глюконеогенеза — синтеза глюкозы из лактата или аминокислот. В среднем за сутки человек потребляет 400-500 г углеводов, из которых обычно 350 — 400 г составляет крахмал, а 50 — 100 r — моно- и дисахариды. Избыток углеводов депонируется в виде жира.

Обмен воды и минеральных веществ

Содержание воды в организме взрослого человека составляет в среднем 73,2±3% от массы тела. Водный баланс в организме поддерживается за счет равенства объемов потерь воды и ее поступления в организм. Суточная потребность в воде колеблется от 21 до 43 мл/кг (в среднем 2400 мл) и удовлетворяется за счет поступления воды при питье (~1200 мл), с пищей (~900 мл) и воды, образующейся в организме в ходе обменных процессов (эндогенной воды (~300 мл). Такое же количество воды выводится в составе мочи (~1400 мл), кала (~100 мл), посредством испарения с поверхности кожи и дыхательных путей (~900 мл).

Потребность организма в воде зависит от характера питания. При питании преимущественно углеводной и жирной пищей и при небольшом поступлении NaCI потребности в воде меньше. Пища, богатая белками, а также повышенный прием соли обусловливают большую потребность в воде, которая необходима для экскреции осмотически активных веществ (мочевины и минеральных ионов). Недостаточное поступление в организм воды или ее избыточная потеря приводят к дегидратации, что сопровождается сгущением крови, ухудшением ее реологических свойств и нарушением гемодинамики.

Недостаток в организме воды в объеме 20% от массы тела ведет к летальному исходу. Избыточное поступление воды в организм или снижение ее объемов, выводимых организма, приводит к водной интоксикации. В результате повышенной чувствительности нервных клеток и нервных центров к уменьшению осмолярности водная интоксикация может сопровождаться мышечными судорогами.

Обмен воды и минеральных ионов в организме тесно взаимосвязаны, что обусловлено необходимостью поддержания осмотического давления на относительно постоянном уровне во внеклеточной среде и в клетках. Осуществление ряда физиологических процессов (возбуждения, синоптической передачи, сокращения мышцы) невозможно без поддержания в клетке и во внеклеточной среде определенной концентрации Na+, K+, Са2+ и других минеральных ионов. Все они должны поступать в организм с пищей.

Питание

Исходным материалом для создания живой ткани и ее постоянного обновления, а также единственным источником энергии для человека и животных является пища. Поэтому рациональное питание является важнейшим фактором, обеспечивающим здоровье человека. Питание — это процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ (нутриентов).

Для поддержания процессов жизнедеятельности питание должно обеспечивать все пластические и энергетические потребности организма. С пищей организм получает вещества, необходимые для биосинтеза, обновления биологических структур. Энергия поступающих в организм питательных веществ преобразуется и используется для синтеза компонентов клеточных мембран и органелл клетки, для выполнения механической, химической, осмотической и электрической работы.

Биологическая и энергетическая ценность пищевых продуктов определяется содержанием в них питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей, органических кислот, воды, ароматических и вкусовых веществ. Важное значение имеют такие свойства питательных веществ, как их перевариваемость и усвояемость.

Потребность организма в пластических веществах может быть удовлетворена тем минимальным уровнем их потребления с пищей, который будет уравновешивать потери структурных белков, липидов и углеводов при поддержании энергетического баланса. Эти потребности индивидуальны и зависят от таких факторов, как возраст человека, состояние здоровья, интенсивность и вид труда.

Теоретические основы питания

Каждому человеку необходим собственный набор компонентов рациона, отвечающий индивидуальным особенностям его обмена веществ.

Согласно теории сбалансированного питания (А.А. Покровский) — полноценное питание характеризуется оптимальным соответствием количества и соотношений всех компонентов пищи физиологическим потребностям организма. Принимаемая пища должна с учетом ее усвояемости восполнять энергетические затраты человека, которые определяются как сумма основного обмена, специфического динамического действия пищи и расхода энергии на выполняемую работу.

При регулярном превышении суточной калорийности пищи над затратами энергии происходит увеличение количества депонированного жира. Например, ежедневное употребление сверх нормы одной сдобной булочки (300 ккал) в течение года может привести к отложению 5,4- 10,8 кг жира. В рационе должны быть сбалансированы белки, жиры и углеводы. Среднее соотношение их энергетической ценности должно составлять — 15:30:55%, что обеспечивает энергетические и пластические потребности организма. Должны быть сбалансированы белки с незаменимыми и заменимыми аминокислотами, жиры с разной насыщенностью жирных кислот, углеводы с разным числом мономеров и наличием балластных веществ (целлюлоза, пектин и др.).

Согласно теории адекватного питания (А.М. Уголев), важно соответствие набора пищевых веществ ферментному составу пищеварительной системы. В ней подчеркивается трехэтапность пищеварения и необходимость индивидуальной адекватности питания этим этапам. Например, при недостаточности лактазы молоко является неадекватным видом пищи.

В этой теории считается, что первичный поток нутриентов формируется в результате переваривания и всасывания пищи, но кроме него есть поток вторичных пищевых веществ, который образуется в результате деятельности микроорганизмов кишечника. Из компонентов пищи с участием микроорганизмов образуются вещества, которые обладают не только энергетической и пластической ценностью, но и способностью влиять на многие физиологические процессы (иммунные, защитные, поведенческие).

Принципы составления пищевых рационов

Питание должно точно соответствовать потребностям организма в пластических веществах и энергии, минеральных солях, витаминах и воде, обеспечивать нормальную жизнедеятельность, хорошее самочувствие, высокую работоспособность, сопротивляемость инфекциям, рост и развитие организма. При составлении пищевого рациона (т. е. количества и состава продуктов питания, необходимых человеку в сутки) следует соблюдать ряд принципов.

1. Калорийность пищевого рациона должна соответствовать энергетическим затратам организма, которые определяются видом трудовой деятельности.

2. Учитывается калорическая ценность питательных веществ, для этого используются специальные таблицы, в которых указано процентное содержание в продуктах белков, жиров и углеводов и калорийность 100 г продукта.

3. Используется закон изодинамии питательных веществ, т. е. взаимозаменяемость белков, жиров и углеводов, исходя из их энергетической ценности. Например, 1 г жира (9,3 ккал) можно заменить 2,3 г белка или углеводов. Однако такая замена возможна только на короткое время, так как питательные вещества выполняют не только энергетическую, но и пластическую функцию.

4. В пищевом рационе должно содержаться оптимальное для данной группы работников количество белков, жиров и углеводов, например, для работников 1-й группы в суточном рационе должно быть 80 -120 г белка, 80 -100 г жира, 400 — 600 г углеводов.

5. Соотношение в пищевом рационе количества белков, жиров и углеводов должно быть 1:1,2:4.

6. Пищевой рацион должен полностью удовлетворять потребность организма в витаминах, минеральных солях и воде, а также -одержать все незаменимые аминокислоты (полноценные белки).

7. Не менее одной трети суточной нормы белков и жиров должно поступать в организм в виде продуктов животного происхождения.

8. Необходимо учитывать правильное распределение калорийности рациона по отдельным приемам пищи. Первый завтрак должен содержать примерно 25-30% всего суточного рациона, з торой завтрак — 10-15%, обед 40 — 45% и ужин — 15-20%.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://medicinform.net/

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: доцент Э.Д.Головинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 28 лет.

Диагноз: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип, артропатическая форма.

Куратор: студент 1 группы III курса педиатрического факультета

Завьялов Е.В.

Время курации: 1 — 8/IV 1998 г.

Дата сдачи истории болезни: 23/IV 1998 г.(в срок)

ИВАНОВО — 1998
.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x
Возраст: 28 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: женат.
Образование: среднее техническое.
Профессия и место работы: ТТУ, водитель троллейбуса.
Домашний адрес: г.Иваново
Дата поступления: 31 марта 1998 г.

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Также больной жалуется на слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.

III. ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает с 19 лет. По словам больного, впервые высыпания появились в 1989 году в виде розовых папул на шее и в области локтевых суставов, распространившиеся впоследствии на кожу спины, живота и нижних конечностей. Субъективными ощущениями процесс не сопровождался.
Причиной заболевания больной считает частые стрессы и переживания, имевшие место в период, предшествовавший появлению высыпаний.
Больной занимался самолечением, используя мази, названия которых не помнит. Видимого эффекта самолечение не дало. Больной обратился к врачу, который поставил диагноз ‘распространенный псориаз’ и направил его в Ивановский ОКВД, откуда после курса лечения, характер которого больной указать не может, он был выписан со значительным улучшением. После этого больной отмечает частые рецидивы, преимущественно в осенне-зимний период, с улучшением к лету. Обострения пациент связывает с сезонностью, а также со своей психоэмоциональной неустойчивостью.
Обострение начинается с папулезных высыпаний на шее и в области локтевых суставов, затем процесс переходит на туловище и нижние конечности, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками.
Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи.
Последний раз пациент лечился в ивановском ОКВД в 1995 году.
Получал десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным улучшением.
Санаторно-курортное лечение не проходил.
Последнее обострение возникло около трех недель назад, когда после стресса появились характерные высыпания, а также боли в суставах пальцев ног. Пациент ничем не лечился, обратился к дерматологу. Был поставлен диагноз ‘распространенный псориаз, псориатическая артропатия’. В стационар ОКВД поступил 31/III 1998г.
До момента курации проводилось лечение: хлорид кальция внутривенно через день, витамины С, В1, папаверин. Улучшения не отмечается.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями, перенес вирусный гепатит. Экссудативного диатеза не было.
Образование среднее техническое. Работает водителем в ТТУ, из профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации.
Женат. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время отдыхает дома. Курит давно, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, хронический тонзиллит.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Кровь не переливалась, донором не был.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Семейный анамнез: дед страдает псориазом. Других заболеваний у родственников назвать не может.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост — 176 см. Масса — 68 кг. Индекс Брока — 90% — снижение массы.
Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.
Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см.
Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.
Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти на руках без патологических изменений, на ногах — желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры — до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.
Припухлостей, отеков нет. Жалобы на боли в суставах пальцев ног, болезненность при пальпации. Болезненности при пальпации других суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное.
Грудная клетка конической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120/85 мм.рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.
Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

VI. STATUS LOCALIS

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, розово-красного цвета. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже туловища, волосистой части головы, шеи, верхних и нижних конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.
Первичный морфологический элемент — папула, диаметром до 0,5 см, розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена.
Папулы возвышаются над уровнем кожи, имеют чечевицеподобную форму, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.
Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. В области нижних конечностей сплошной очаг инфильтрации, покрытый чешуйко-корками, легко отделяющимися при поскабливании.
Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует.
Ногтевые пластинки стоп деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления
(симптом «наперстка»). Свободный край легко ломается.

Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов
(симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния»).
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 1/IV 98г.
Гемоглобин — 140 г/л
Лейкоциты — 6,5 Г/л
Эозинофилы — 2%
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные — 66%
Лимфоциты — 27%
Моноциты — 4%
СОЭ — 4 мм/час
Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 1/IV 98г.
Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 1/IV 98г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес — 1015
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — 3-4 в поле зрения
Лейкоциты — единичные в поле зрения
Слизь +
Бактерии +
Заключение: без патологии.

4. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 1/IV 98г.
Результат отрицательный.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия, артропатическая форма.
Диагноз поставлен на основании следующих данных:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Поражение ногтевых пластинок ног по типу «наперстка».
4. Длительное течение заболевания с частыми рецидивами в осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.
6. Боль в суставах пальцев ног, болезненность при их пальпации.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
— первичным морфологическим элементом является папула;
— наличие шелушения;
— распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
— папулы имеют округлые очертания;
— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
— интенсивный зуд;
— полигональная форма папул;
— пупкообразное вдавление в центре папул;
— сетчатый рисунок на поверхности высыпаний (сетка Уикхема);
— фиолетово-красный цвет папул;
— восковидный блеск папул;
— поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
— поверхностное расположение папул;
— выраженное шелушение;
— псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
— темно-красный цвет папул;
— увеличение периферических лимфатических узлов;
— положительные серореакции (RW).

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Больному поставлен клинический диагноз:
Псориаз, зимний тип, артропатическая форма, прогрессирующая стадия.
Этот диагноз основывается на следующих данных:
1. Предъявляемые жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.
2. Наличие у больного распростаненных характерных папулезных высыпаний розово-красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
3. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов:
«стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период (характерно для зимнего типа).
5. Наличие поражения суставов пальцев ног и отсутствие у больного признаков, характерных для других атипичных клинических форм псориаза:
— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, характерных для экссудативной формы;
— отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;
— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.
6. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии — признак прогрессирующей стадии.

XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Псориаз — одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).
В настоящее время установлена значительная роль генетических факторов, на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA).
Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.
Полученные свидетельства иммунных отклонений легли в основу инфекционно-аллергической теории. Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла.
Теория нарушения обмена веществ основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе — нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.
Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза.
Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или ее следствием.

На основании вышеизложенного можно определить псориаз как мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Другими патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза).

Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается наследственная природа дерматоза. Возможно, на течение болезни оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный характер обострений вероятно связан с нейро-эндокринными влияниями.

XII. ГИСТОПАТОЛОГИЯ

При псориазе гистологически выявляют значительный акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Зернистый слой в один ряд клеток или полностью отсутствует. В шиповатом слое часто нерезко выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов.
Очаговые скопления последних образуют субкорнеально микроабсцессы
Мунро. В базальном слое часто встречаются митозы. Сосочковый слой дермы отечен, сосуды его расширены, извитые, эндотелий набухший, по ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток, единичные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены, окружены инфильтратами того же состава. Три псориатических феномена зависят от следующих гистологических изменений. Феномен
«стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен
«терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповатого слоя, феномен «точечного кровотечения»
— вследствие нарушения целостности капилляров сосочков, легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева слоя над сосочками.
При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Режим больного — общий.
Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен.
Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и общеукрепляющую терапию.
Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

Общая терапия.

1. Хлорид кальция (Calcii chloridum).
Препарат кальция. Обладает десенсибилизирующим, антиаллергическим, противозудным действием. Механизм действия до конца не выяснен.
Одним из компонентов действия является уменьшение проницаемости капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация активности аденилатциклазы.
Следует использовать с осторожностью, поскольку его симпатергическое влияние может активировать процесс.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно медленно через день.

2. Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).
Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

3. Тиамина хлорид (витамин B1, Thiamini chloridum).
Влияя на обмен веществ, оказывает широкое действие на организм, стимулирует метаболические процессы. Оказывает влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах. Применяется при дерматозах неврогенного генеза, в том числе при псориазе.

Rp. Thiamini chloridi — 0,01

D.t.d N. 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4. Цианокобаламин (витамин B12, Cyanocobalaminum).
Обладает высокой биологической активностью. Участвует в синтезе лабильных метильных групп, образовании метионина, нуклеиновых кислот, холина. Оказывает благприятное влияние на функции нервной системы. Применяется в качестве общеукрепляющего средства.

Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно через день.

5. Папаверина гидрохлорид (Papavreini hydrochloridum).
Является миотропным спазмолитиком. Понижает тонус гладкой мускулатуры, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. В больших дозах оказывает седативный эффект.

Rp. Tab. Papaverini hydrochloridi 0,04 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

6. Димедрол (Dimedrolum).
Представитель группы антигистаминных препаратов. Обладает гистаминолитическим действием, основанным на нейтрализации гистамина, серотонина, ацетилхолина и брадикинина. Снижает воспалительный потенциал тканей при реакциях антиген-антитело, снижает повышенную сосудистую проницаемость, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Кроме того, обладает седативным эффектом, снижает возбуждение ЦНС, облегчает наступление сна. Часто используется совместно с препаратами кальция.

Rp. Tab. Dimedroli 0,05 N.10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

7. Метиндол (индометацин, Indometacin).
Нестероидное противовоспалительное средство. Ингибитор биосинтеза простагландинов. Оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие. Применяется при воспалительных заболеваниях суставов.

Rp. Indometacini — 0,025

D.t.d. N.20 in capsulis.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию следует назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО. Данная терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.
На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.

Местная терапия.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:
— сера.
Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.
— салициловая кислота.
Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших — мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici — 2.0

Sulfuris praecipitati — 2.0

Lanolini ad 100.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов
(раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).
В стационарной стадии также можно применять псориазин, антипсориатикум.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами
(«Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

1/IV 98г.

1. Пульс — 60/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,6
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на слабость, боли в суставах пальцев ног.
Общее состояние удовлетворительное. На коже — розово-красные папулы со склонностью к слиянию; по периферии — венчик гиперемии.
Умеренное шелушение.
Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
— Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл внутривенно через день.
— Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 мл внутримышечно.
— Thiamini chloridi по 1 таблетке 2 раза в день.
— Sol. Cyanocobalamini 0,02% 1 мл внутримышечно.
— Papaverini hydrochloridi по 1 таблетке 3 раза в день.
— Dimedroli по 1 таблетке 2 раза в день.
— Indometacini по 1 капсуле 2 раза в день.
— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

2/IV 98г.

1. Пульс — 68/мин
Частота дыхания — 22/мин
Температура 36,4
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

3/IV 98г.

1. Пульс — 72/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,7
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

6/IV 98г.

1. Пульс — 68/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,8
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Остаются боли в суставах. Общее состояние удовлетворительное.
Венчик гиперемии вокруг бляшек сохраняется. Тенденция к уплощению элементов.
Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

7/IV 98г.

1. Пульс — 76/мин
Частота дыхания — 24/мин
Температура 36,5
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Высыпания — без динамики. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

8/IV 98г.

1. Пульс — 72/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,7
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же, зуд исчез. Общее состояние удовлетворительное. Исчез венчик гиперемии вокруг папул. Элементы уплощаются, бледнеют, но сохраняется умеренное шелушение. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии — псориазин, «Бетновейт» местно.
Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.
В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.
Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса.
Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и
С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.

XVII. ЭПИКРИЗ

x, 28 лет, находится на стационарном лечении в ивановском ОКВД с 31 марта 1998 года по поводу распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.
Больной поступил с жалобами на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом, слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.
При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы розово- красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся.
По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов.
Ногтевые пластинки на ногах поражены по типу «наперстка».
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови
(заключение: без патологии), общий анализ мочи (заключение: без патологии), анализ крови на RW и антитела к ВИЧ (результат отрицательный).
Назначено следующее лечение: молочно-растительная диета с ограничением углеводов и животных жиров; хлорид кальция 10% 10 мл внутривенно через день; раствор витамина С 5% 1 мл внутримышечно; витамин В1 по 1 таблетке 2 раза в день; раствор витамина В12 0,02%
1 мл внутримышечно; папаверин по 1 таблетке 3 раза в день; димедрол по 1 таблетке 2 раза в день; метиндол по 1 капсуле 2 раза в день; местно — 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза. Лечение переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчез зуд, новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются, однако сохраняются боли в суставах пальцев ног.
Рекомендовано:
1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Избегать стрессовых ситуаций.
3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4. Местно применять псориазин, «Бетновейт».
5. Регулярное диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.
.

XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике кожных и венерических болезней.: Методические разработки для студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов.-
Иваново, 1992,- 32 с.

* Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза:
Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20 с.

* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина,
1989,- 672 с.

* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.-
Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.-
Харьков: «Торсинг», 1998, тт. I, II.

* Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез, клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.

* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элементы кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям.- Иваново, 1988.- 40 с.

* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко,
Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство УДН,
1990,- 125 с.

* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,-
464 с.

* Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенерологии
/Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.-
Иваново, 1982,- 38 с.

XIX. ДАТА Подпись куратора

22 апреля 1998 года.