ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИФИЛИСА
Существуют три теории (гипотезы) возникновения сифилиса. Кратко суть их сводится с следующему.
Согласно одной точке зрения, сифилис был привезен в Европу моряками X.
Колумба после открытия ими Америки. Заражение моряков якобы произошло от местных жителей, а последние, занимаясь скотоложеством, заражались от лам.
Спирохетоз у этих животных известен и доказан давно. Сторонники этой теории, названные американистами, указывают на то обстоятельство, что после возвращения экспедиции X. Колумба в 1493 г. в портовых городах Испании стали регистрироваться случаи заболевания сифилисом.
Согласно второй теории, в государствах, расположенных на территории
Европы, Азии, в районах Ближнего Востока, сифилис существовал с доисторических времен. Доказательства, приводимые сторонниками этой точки зрения, также убедительны, и их нельзя не принимать во внимание. В трудах великих ученых древности, таких, как Гиппократ, Гален, Цельс, Сусрута,
Диоскорид, Плутарх, Архиген, Авиценна, имеются высказывания о болезнях, имеющих проявления (язвы, афты, кондиломы и др. ), очень похожие на сифилитические. Например, Авиценна описывает поражения, напоминающие твердый шанкр, широкие кондиломы, папулезные сифилиды, гуммы. Интересно, что болезни, при которых имелись язвенные поражения кожи и мышц, напоминающие проявления третичного сифилиса, Авиценна называл сификулус.
Сохранились сделанные им описания поражений костей, напоминающих сифилитические поражения костной системы.
В 1961 г. Т. Cockburn и в 1963 г. Е. Hudson высказали точку зрения, согласно которой родиной сифилиса является Африка. По их теории, возбудители тропических, или эндемических, трепонематозов (Treponema pertenue — возбудитель фрамбезии, Treponema carateum — возбудитель пинты,
Treponema bejol — возбудитель беджеля) и возбудитель венерического сифилиса
(Treponema pallidum) являются различными вариантами распространенной когда- то идентичной трепонемы.
Этапы развития сифилидологии
Наименованием «сифилис» человечество обязано итальянскому врачу D.
Fracastoro, который создал в 1530 г. поэму о пастухе по имени Сифилус, наказанном богами болезнью половых органов «за дружбу со свиньей» (греч. sus — свинья, philos — друг), а по другой версии, — «за дерзкие упреки, которые он бросал богам». До этого времени сифилис называли испанской, итальянской, французской болезнью или присваивали ей имена различных святых. Название «сифилис» не затрагивало ни имен святых, ни чьего-либо национального самолюбия и поэтому, очевидно, осталось в практике до наших дней. Намного реже использовался термин «люэс» (лат. lues — зараза, болезнь), который по отношению к сифилису впервые употребил Ф. Рабле и который стали применять в медицинской практике после того, как в 1554 г. его повторил в своей книге Ж. Фернель.
Врач Lindeman в июле 1851 г. под контролем комиссии Парижской академии сделал себе разрез на левой руке и внес в него выделения, взятые из папул миндалин больного сифилисом. Через несколько недель, пишет в своей книге
«Дерматическая медицина» Г. Глязер (1965), появились признаки болезни,
«симптомы тяжелого заражения». Lindeman отказался от лечения, считая, что если он потом, может быть, умрет, то своей смертью обратит внимание ученых на столь тяжелую болезнь, какой является сифилис.
Таким же подвигом был поступок молодого врача Мезенова, который в 1906 г. привил себе сифилис для испытания профилактического действия каломельной мази, предложенной И. И. Мечниковым (10 частей каломели и 20 частей ланолина). После этого мазь Мечникова как средство личной профилактики получила всемирное признание. Высокие моральные принципы руководили врачами, совершившими эти поступки.
Намного раньше, еще в 1767 г., подобное мужество проявил и английский ученый, профессор хирургии J. Hunter1. В этот период существовали две точки зрения. Согласно одной, сифилис и гонорея считались единой инфекцией с различными проявлениями, согласно другой — это две различные инфекции.
Стремясь положить конец спорам, J. Hunter, авторитет которого как ученого был чрезвычайно высок (напомним, что в то время венерические болезни лечили хирурги), ввел себе в уретру гной от больного гонореей. Через несколько дней у него появились выделения, а через несколько недель — твердый шанкр.
Теперь мы понимаем, что в этом случае произошла роковая ошибка: материал был взят от больного, который страдал одновременно гонореей и сифилисом. Но в то время этот опыт, связанный с самопожертвованием, произвел столь большое впечатление, что надолго отсрочил правильное решение вопроса.
Только через 70 лет опыту J. Hunter было дано надлежащее толкование.
Это стало возможным благодаря исследованиям, проведенным F. Ricord, который с 1831 по 1838 г. путем инокуляции отделяемого 2626 венерических больных заразил 700 человек сифилисом и 667 — гонореей. Ученые не могли не учитывать полученные F. Ricord результаты, но они осудили подобный метод достижения истины.
F. Ricord разработал периодизацию, стадийность течения сифилиса.
Напомним, что учение о периодизации сифилиса было создано в то время, когда возбудитель инфекции еще не был найден и отсутствовали серологические методы диагностики сифилиса, в частности реакция Вассермана.
Следует обратить внимание на труды A. Fournier, посвященные сифилису.
Он описал более 1000 случаев внеполовой локализации твердого шанкра, а всего в его личном архиве имелись данные о 19 000 больных сифилисом. A.
Fournier столь полно и точно охарактеризовал все периоды сифилиса и различные его проявления, что ценность этих описаний сохранилась до настоящего времени; с некоторыми дополнениями они входят во все учебники и монографии. A. Fournier защищал от многочисленных нападок созданное им учение о «парасифилитических» заболеваниях.
В 1875 г. В. М. Грацианский один из первых в мировой литературе описал изменения плаценты при сифилисе матери.
Первое описание прогрессивного паралича принадлежит A. Beyle (1982). В
1858—1859 гг. Duchene de Boulogne выделил сухотку спинного мозга в качестве самостоятельной нозологической формы.
Конец XIX и начало XX века характеризуются многочисленными открытиями возбудителей инфекционных болезней. Однако возбудитель сифилиса был выявлен лишь в 1905г., когда протозоолог F. Schaudin и венеролог Е. Hoffman открыли трепонему, названную ими бледной спирохетой1. Тем самым вопрос об этиологии сифилиса был решен. Это было крупнейшим событием в истории сифилидологии, позволившим в дальнейшем на новых основах изучать клинику и диагностику этой инфекции.
A. Wasserman совместно с A. Neisser и С. Bruck предложили серологическую реакцию на сифилис. Реакция Вассермана и теперь играет важную роль в сифилидологии. После этого разработано большое количество других серологических реакций.
Термин «патоморфоз» ввел в 1929 г. немецкий венеролог W. Hellpach.
Патоморфоз (греч, pathos — страдание, болезнь и morfe — вид, форма) — стойкое и существенное изменение характера определенной болезни, т. е. свойств и проявлений под влиянием различных факторов среды. Термин был предложен автором в связи с изменением клиники и патогенеза под влиянием активной химиотерапии
Возможность незаражения сифилисом
Следует разобрать несколько вопросов. Во-первых, может ли человек при половом контакте с больным сифилисом не заразиться? Во-вторых, если вероятность незаражения существует, то как часто она может наблюдаться? В- третьих, какое это может иметь значение применительно к практической сифилидологии?
Представим себе, что у больного ранний скрытый сифилис, выявляемый только положительными серологическими реакциями. Естественно, что при половом контакте партнер не заразится. При многократных половых контактах вероятность заражения увеличивается, так как не исключена возможность, что ранний скрытый период сифилиса перейдет в манифестную стадию с наличием заразных проявлений болезни, когда может произойти инфицирование партнера.
Такие переходы в заразные периоды у больных поздним скрытым сифилисом отсутствуют, поэтому, как известно опытным сифилидологам, больные поздним скрытым сифилисом в эпидемиологическом плане не опасны как для половых партнеров, так и при тесном бытовом контакте.
Незаражение по данным разных авторов отмечается в 5,7—49 % клинических наблюдений. Естественно, нельзя упрекать авторов этих работ за разноречивые результаты, так как многочисленные, часто трудно учитываемые факторы могли повлиять на исход контактов. В частности, к таким факторам относятся частота половых контактов с больным сифилисом (при многократных половых контактах вероятность заражения увеличивается), характер и локализация сифилидов во время полового контакта, наличие «входных ворот» у партнера, количество бледных трепонем, проникших в организм, состояние организма и др.
Рассмотрим попытку подойти к этому вопросу с математических позиций.
Если бы заражение происходило «почти в 100% случаев», то при росте заболеваемости сифилисом, который зарегистрирован во многих странах в конце
60-х и начале 70-х годов, отмечалась бы геометрическая прогрессия этого роста, так как большинство больных сифилисом имеют несколько половых контактов. Так, если допустить, что один больной сифилисом заразил только 2 лиц и каждый из вновь заболевших в свою очередь заразил тоже столько, то в
5-м пассаже вновь заболевших было бы 16, в 10-м 512, в 15-м — 16 384, в
20-м — 524 288, в 31-м — 1 073 741 824. Однако распространение сифилиса не подчиняется геометрической прогрессии, а следовательно, при половом контакте с больным активной формой сифилиса заражаются далеко не все партнеры.
Разбираемый нами вопрос имеет прямое отношение к так называемому предупредительному, или превентивному, лечению. Опыт десятилетий убедительно свидетельствует о том, что превентивное лечение надежно предохраняет контактировавшего с больным сифилисом от развития инфекции.
Известно, что чем раньше с момента полового контакта проводится превентивное лечение, тем надежнее его результаты. В прежние времена превентивное лечение назначали в сроки до 21 дня от последнего полового контакта, т. е. в средние сроки инкубации сифилиса. В последнее время инкубация нередко затягивается, в том числе в связи с широким приемом населением антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний.
Рекомендованные сроки превентивного лечения до 4 мес после последнего полового контакта с больным сифилисом, однако лечение этих лиц следует проводить по схемам, применяемым при первичном серонегативном сифилисе.
Возможность самоизлечения
Представим себе, что бледные трепонемы проникли за барьер кожи или слизистых оболочек. Может ли в этом случае организм человека самостоятельно справиться с инфекций, т. е. возможны ли случаи самоизлечения?
Раньше считалось, что заражение бледными трепонемами равноценно заболеванию и заболевают почти 100% лиц, в организм которых проник возбудитель. Однако в опытах на животных показано, что для развития сифилитических проявлений имеет значение и «количество заразного материала», вводимого в организм подопытного животного. В настоящее время сифилидология располагает абсолютно достоверными наблюдениями, позволяющими ответить утвердительно на вопрос о возможности в ряде случаев самоизлечения.
Надо различать микробиологическое и только «клиническое» излечение сифилиса. Если в организме трепонемы не сохранились, ни в каких вариантах, то наступило микробиологическое излечение, то есть микробиологическая
(трепонемная) санация организма. Если трепонемы сохранились в виде цист- или L-форм, то следует говорить о «клиническом» излечении. Сифилис может быть болезнью с прогредиентным течением, а может быть состоянием организма, в котором находится возбудитель (в виде форм сохранения). Признание возможности носительства бледных трепонем сближает их с микобактериями туберкулеза, возбудителями лепры, кокковой и дрожжевой флорой, дизентерийной палочкой и др. Разница заключается в том, что при ряде этих заболеваний «бациллоносители», сами не болея, могут распространять инфекцию. При сифилисе этого не происходит, так как отсутствуют «выходные ворота» для возбудителя.
Этиология
Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (treponema pallidum)—был открыт в 1905 г. Ф. Шаудином и Э. Гофманом,
Бледную трепонему можно обнаружить в отделяемом из твердых шанкров, эрозивных папул, лимфоузлах, в крови больных за несколько дней до появления свежих вторичных высыпаний, во всех экссудатах и транссудатах (кроме плевральной жидкости) у больных активным вторичным сифилисом, в спинномозговой жидкости, молоке кормящих матерей, в здоровой на вид коже, миндалинах и слизи крисстелеровской пробки канала шейки матки больных скрытым сифилисом, в головном мозге у больных прогрессивным параличом и спинном мозге у больных табесом. Моча, слезы, пот, слюна бледных трепонем не содержат, но могут инфицироваться ими в выводящих путях.
Бледная трепонема имеет вид спирали. Размножается поперечным делением.
Допускается также существование сложного цикла развития, возможно, полового.
Электронномикроскопическое изучение показало сложное строение бледной трепонемы: она покрыта бесструктурным мукополисахаридным чехлом, имеет трехслойную наружную стенку, трехслойную цитоплазматическую мембрану, поверхностный фибриллярный пучок и глубокий слой фибрилл, блефаропласты, протоплазматический цилиндр с рядом включений, ядерную вакуоль, мезосомы. У патогенной трепонемы оболочки выражены менее четко, чем у культуральной.
Фибриллы отходят от головчатого образования, обвивают культуральную бледную трепонему; они располагаются поверх наружной оболочки, под ней и проникают в цитоплазматическое пещество на месте соединения сегментов. В старых культурах наблюдаются зернистые формы трепонем, распад их на зерна, образование цист (Н. М. Овчинников, В. В. Делекторский).
Существуют также измененные формы, и, по мнению некоторых авторов, даже фильтрующиеся.
При неблагоприятных условиях существования (действие субтерапевтических доз трепонемоцидных препаратов и др.) появляются L-формы бледных трепонем, обеспечивающие сохранение жизнедеятельности микроорганизма, хстойчизые к противосифилитическому лечению. Они обладают незначительной патогенностью, не вызываю: явных проявлений сифилиса, но могут поддерживать серологическую резистентность. В последующем, когда появляются благоприятные условия для их жизни, они реверсируют в обычные подвижные формы и иногда вызывают рецидив болезни.
Единственным резервуаром бледных трепонем в природе является больной человек.
Устойчивость бледной трепонемы к внешним воздействиям невелика. Она быстро погибает при высыхании, по на влажном белье может жить до 11 ч, в запаянных капиллярах—до 50 дней. Замороженные бледные трепонемы долго сохраняют жизнеспособность и вирулентность. Сначала пропадает вирулентность и только потом подвижность. В тканях трупов бледные трепонемы могут сохранять подвижность до 90 ч и свыше, но вирулентность их теряется обычно через 48 ч. Оптимальной температурой для нее является 36,5-—37°С. При 55°С бледная трепонема погибает в течение 15 мин. Она весьма чувствительна к различным химическим веществам. Так, в 0,3—0,5% соляной кислоте, в мыльной гене бледная трепонема моментально теряет подвижность; в 40% алкоголе — через
10—20 мин, но в сулеме (1 : 1000) она погибает только через 20 мин.
Трепонемами, находившимися в растворе пенициллина концентрации -от 5 до
500 ЕД в 1 мл в течение 3 ч, можно заразить кролика.
Классификация сифилиса.
1. Первичный сифилис (syphilis I, primaria): а) серонегативный
(syphilis I seronegativa) (Серологические реакции стойко отрицательны в течение первого курса лечения (исследования проводятся раз в неделю)). б) серопозитивный (syphilis I seropositiva); в) скрытый (syphilis I latent,) (Клинические явления отсутствуют у пациента, начавшего лечение в первичный период болезни).
2. Вторичный сифилис (syphilis II, secundaria); а) свежий (syphilis II reccns); б) рецидивный (syphilis II recidiva); в) скрытый (syphilis II latens) ранний и поздний.
3. Третичный сифилис (syphilis III, tertiaria): а) активный (syphilis III activa seu manifesta); б) скрытый (syphilis III latens).
4 Скрытый ранний и поздний, в том числе неведомый сифилис (syphilis lateens (Больные без активных явлений, у которых период болезни установить не удается), ignorata (Больные без активных проявлений, выявленные случайно при серологическом исследовании крови, у которых клинические симптомы заболевания ранее были просмотрены)).
5. Врожденный сифилис (syphilis congenita): а) ранний (syphilis congenita praecox); б) поздний (syphilis congenita tarda); в) скрытый (syphilis congenita latens).
6. Сифилис нервной системы (neurosyphihs): а) ранний (давность сифилиса не более 5 лет — neurosyphilis praecox); б) поздний (neurosyphilis tarda) — спинная сухотка (tabes dor- salis), прогрессивный паралич (paralysis progressive).
7. Висцеральный сифилис (syphilis visceralis с указанием пораженного органа).
К раннему скрытому сифилису относят приобретенный сифилис с давностью заболевания менее 2 лет, без клинических проявлений, с положительными серологическими реакциями и нормальной спинномозговой жидкостью.
К сифилису скрытому позднему относят приобретенный сифилис без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями, нормальной спинномозговой жидкостью и давностью болезни 2 года и больше.
К скрытому сифилису с неуточненной давностью болезни относят приобретенный сифилис без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями и нормальной спинномозговой жидкостью при невозможности установить сроки заражения.
Для заражения человека сифилисом необходимо проникновение бледной трепонемы в кожу или слизистую оболочку с нарушенной целостью; лишь некоторые авторы допускают возможность попадания их в организм через слизистую оболочку при отсутствии каких-либо явных «входных ворот».
Заражение сифилисом, хотя и редко, может произойти при внесении бледной трепонемы непосредственно в кровь (при порезах, уколах у врачей во время операции, при гемотрансфузиях).
Источником заражения сифилисом является больной человек; однако описаны случаи заражения от трупов и от экспериментальных животных.
Различают непосредственное и косвенное заражение. При первом инфекция передается непосредственно от больного человека половым, внеполовым путем или внутриутробным заражением, при втором — через различные предметы
(ложки, медицинские инструменты, папиросы и т. д.).
Наиболее часто инфекция передается половым путем при нормальных или извращенных (гомосексуальных, генито-оральных) половых сношениях.
Внеполовое заражение возможно при исполнении профессиональных обязанностей (медицинские работники), через поцелуи, а также опосредованное
(общая посуда, губная помада, курительные трубки, духовые музыкальные инструменты и т. п.).
Врожденный сифилис возникает в случае, когда инфекция попадает в организм плода через плаценту.
Инкубационный период длится в среднем 3—4 недели от момента инфицирования до появления первых видимых проявлений сифилиса — первичной сифиломы (твердого шанкра).
Со времени образования твердого шанкра и до появления сыпи свежего вторичного сифилиса проходит 6—7 недель, соответствующих первичному периоду сифилиса, в первой половине которого серологические реакции отрицательные, во второй — положительные.
Вторичный период наступает в среднем через 9—10 недель после заражения, то есть через 6—7 недель после появления твердого шанкра.
Характеризуется разнообразными поражениями кожи и слизистых оболочек, костей и надкостницы, висцеральных органов и нервной системы. Одновременно у больных имеется еще не заживший твердый шанкр или свежий след после него
(пигментное пятно или рубец) и регионарный склераденит. Вторичный свежий сифилис длится несколько недель или месяцев, затем высыпания бесследно исчезают даже без лечения, и наступает вторичная скрытая стадия, продолжающаяся от нескольких недель до нескольких лет. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем длительнее скрытая стадия.
При отсутствии лечения скрытая стадия сменяется активным периодом вторичного рецидивного сифилиса, при котором обычно количество высыпаний и более крупных элементов, склонных к группировке, меньше, чем при свежем сифилисе. Это может повторяться много раз в течение 3—5, а иногда и более лет.
Третичный период начинается при наличии определенных изменений реактивности организма через некоторое время после последнего рецидива; при отсутствии лечения продолжается до конца жизни. Проявления его более тяжелые, чем при вторичном периоде, но больные практически уже не заразны.
Фазы активные (манифестные) сменяются латентными.
У плохо или совсем не лечившихся больных вместо проявлений третичного периода на коже и слизистых могут развиться явления нейросифилиса различной формы, в том числе паренхиматозного поражения центральной нервной системы
(спинная сухотка, табопаралич, прогрессивный паралич), а также сифилиса внутренних органов, костей, суставов.
В некоторых случаях длительно протекающей бессимптомный «неведомый» сифилис (Syphilis ignorata) без каких-либо клинических проявлений обнаруживается случайно при серологическом обследовании и обычно в поздней стадии. У таких больных твердый шанкр мог располагаться на слизистой влагалища, шейки матки, прямой кишки, уретры, а сыпи вторичного периода могли остаться незамеченными.
Течение болезни зависит от особенностей реактивности организма
(сопутствующие заболевания — туберкулез, алкоголизм и др.), качества проводимого лечения, социально-экономических условий и т. д. Чаще наблюдается «доброкачественный» сифилис, при котором вторичный период ограничивается одним-двумя сравнительно легкими приступами, реже —
«злокачественный» сифилис с частыми рецидивами, обильными высыпаниями, склонными к изъязвлениям и тяжелым поражениям внутренних органов;
«галопирующий» сифилис — с очень быстро (через 1—2 года после заражения) наступающими проявлениями третичного периода.
Рациональная терапия может не только приостановить на любом этапе развитие сифилитической инфекции, но и привести к полному излечению больного.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНИТЕТА ПРИ СИФИЛИСЕ
Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не существует; есть только инфекционный иммунитет, и пока он существует, человек практически не восприимчив к новому заражению. Однако возможно и повторное заражение.
Инфекционный иммунитет развивается приблизительно через 10—11 дней после появления твердого шанкра. Поэтому повторные заражения больных в период еще не развившегося инфекционного иммунитета приводят к образованию нового твердого шанкра, протекающего обычно абортивно.
В очень редких случаях может наблюдаться суперинфекция, то есть возникновение поражения более или менее похожего на твердый шанкр, папулу или бугорок у неизлеченного еще больного сифилисом вследствие заражения новыми бледными трепонемами, при условии временного ослабления или «срыва» инфекционного иммунитета. Характер возникающих поражений при этом соответствует стадии болезни при повторном заражении. От суперинфекции необходимо отличать реинфекцию, то есть новое, повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно, утратившего инфекционный иммунитет.
В настоящее время, когда сифилис успешно излечивается пенициллином, значительно чаще стали встречаться случаи реинфекции. Описаны случаи даже трехкратного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных обычно меньше, чаще развиваются множественные язвенные шанкры с последующим регионарным склераденитом, серологические реакции вскоре становятся положительными и при отсутствии лечения появляются высыпания, свойственные свежему вторичному сифилису. Следовательно, у них первичный период сифилиса несколько короче, чем у лиц, заболевших впервые. Часто эпителизация или рубцевание твердого шанкра наступает медленно. При лечении антибиотиками реакции обострения не наблюдается. Во вторичном периоде папулы нередко эрозируются.
Факт реинфекции имеет большое принципиальное значение, ибо доказывает излечимость болезни и эффективность современной антисифилитической терапии.
Твердый шанкр реинфекции следует отличать от сходных по виду:
— возвратного шанкра (Chancre redux), или реинду-рации, то есть возобновления уплотнения на месте бывшего прежде и зажившего шанкра у неизлеченного пациента. При реиндурации находят лишь очень скудное количество бледных трепонем;
— монорецидива или одиночной изъязвившейся папулы в стадии позднего рецидивного сифилиса;
— одного изъязвившегося бугорка в третичном периоде — шанкриформной третичной сифиломы, в которой спирохет не находят, а реакция лимфатических узлов полностью отсутствует.
КЛИНИКА СИФИЛИСА
ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYPHILIS PRIMARIA)
Продолжительность инкубации в среднем равна 3—4 неделям. Однако в последнее время срок ее иногда укорачивается до 15 дней или удлиняется до
40, в редких случаях — до 60 дней и более, обычно в связи с лечением антибиотиками по другим поводам после заражения сифилисом.
Первым симптомом сифилиса является первичная сифилома (syphiloma primaria) на месте внедрения бледной трепонемы, или твердый шанкр (ulcus durum), или первичный склероз (sclerosis primaria syphilitica).
Первичный сифилис начинается эритемой, быстро превращающейся в папулу, которая эрозируется или изъязвляется. Максимального развития первичная сифилома достигает через 1—2 недели, а заживает через 4—6 недель, даже без лечения. Обычно ее можно наблюдать и в начале вторичного свежего периода сифилиса.
Эрозивный шанкр (раньше наблюдался чаще) округлый или овальный, с плоским дном, незаметно переходящим в края, со скудным серозным прозрачным отделяемым. Дно блестящее, как бы лакированное, ярко-красного цвета, при сдавлении шанкра с боков принимает бледно-красный или бледно-желтый оттенок. У основания эрозии располагается четко отграниченный плотный инфильтрат либо поверхностный, либо более глубокий. Субъективные ощущения отсутствуют.
Язвенный шанкр теперь наблюдается часто. Уплотнение основания его не выходит за края язвы, переходящие в дно незаметно, как в чайном блюдечке.
Величина шанкра может быть различной (размером от чечевицы до 10- копеечной монеты); встречаются «карликовые» (размером с булавочную головку) и гигантские (размером с металлический рубль и больше) шанкры. Последние локализуются преимущественно на мошонке или на лобке.
Количество твердых шанкров различно. У большинства больных они одиночные, однако у отдельных больных число их достигает 7—10. Если больной инфицировался на протяжении нескольких дней повторно, то могут быть последовательные шанкры (до 10—14-го дня), пока не разовьется инфекционный
(шанкрный) иммунитет.
Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи или слизистых оболочек.
У мужчин шанкр в заголовочной борозде часто имеет хорошо выраженное узловатое уплотнение, придающее ему форму опухолевидного образования, вид
«ласточкина гнезда». Такой шанкр нередко осложняется фимозом или парафимозом. На уздечке полового члена индурация определяется в виде вытянутого тяжа. На головке шанкр обычно эрозивный с плохо определяемым уплотнением, а у наружного отверстия мочеиспускательного канала вследствие раздражения мочой нередко болезнен. Прп локализации в ладьевидной ямке уретры шанкр можно не увидеть, ибо уплотнение определить трудно, а болезненность, гнойнично-сукровичное отделяемое могут имитировать картину острой гонореи. Шанкр на внутренней поверхности препуциального мешка бывает уплотненным, часто осложняется фимозом; на крае его появляются несколько радиальных линейных трещин.
У женщин шанкры чаще локализуются на больших и малых половых губах, в области задней спайки, шейки матки, клитора, слизистой входа во влагалище, наружного отверстия мочеиспускательного канала или в уретре и лишь как редкое исключение — на слизистой влагалища. На больших или малых половых губах шанкр имеет характерную форму с узловатым или пластинчатым уплотнением; в области задней спайки — полулунную. Шанкры шейки матки располагаются на передней или задней губе, гладкое дно их покрыто серовато- сальным налетом. Без лечения шанкры не заживают 3—4 недели, регионарный склераденит не прощупывается. Шанкры у входа во влагалище и в самом влагалище скрываются в складках слизистой, выявляются только при внимательном осмотре. Обследование женщин на сифилис следует проводить обязательно с помощью зеркал. На больших половых губах может быть так называемый индуративный отек (половая губа резко увеличена вследствии плотного отека, безболезненная, красновато-синюшная, при надавливании на нее пальцем ямки не остается, од повременно может быть эрозивный или язвенный твердый шанкр).
В области складок ануса шанкры имеют вид радиальных трещин и обычно болезненны. Паховые или бедренные лимфатические узлы не увеличены. В прямой кишке шанкры всегда язвенные, выявляются при ректоскопии. На грудном соске шанкр полулунной формы, располагается на границе с ареолой.
Твердый шанкр в носу наблюдается очень редко и локализуется главным образом у входа в нос, на крыльях носа, на кожной части, в передних отделах слизистой оболочки и перегородке носа [Сулейманов К. С. и др., 1980; Лейтес
В. Г., 1982]. Описаны случаи возникновения твердого шанкра в глубоких отделах полости носа и носоглотке в результате заноса инфекции плохо дезинфицированными инструментами, которые использовали при обследовании больного сифилисом [Григорьев П. С., 1938; Лихачев А. Г., 1963]. Твердый шанкр может локализоваться на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта, языке, миндалинах. Сформировавшийся твердый шанкр представляет собой блюдцеобразную безболезненную эрозию, реже язву, размером до двухкопеечной монеты, в основании которой пальпируется плотный инфильтрат.
Обычно в полости рта образуется одна первичная сифилома, однако в последнее время все чаще встречаются описания множественных шанкров [Бабаянц Б. С.,
Зудин Б. И., 1981; Лейтес В. Г., 1982; Милявский А. И., 1982; Luger A. F.,
1981]. В случае присоединения вторичной инфекции эрозия углубляется, в результате чего образуется довольно глубокая язва, покрытая грязно-серым налетом.
Своеобразный вид у твердого шанкра, локализующегося на спинке языка: он часто резко выступает над уровнем окружающей ткани, по форме напоминает блюдце, перевернутое вверх дном, на его поверхности располагается эрозия цвета сырого мяса. При локализации на миндалине твердый шанкр может проявляться в виде язвы, ангины или комбинации этих форм язва на фоне ангины. При ангиноподобном шанкре наблюдается значительное одностороннее увеличение миндалины. Она медно-красного цвета, безболезненная, плотная.
При комбинированной форме на такой миндалине располагается изъязвление.
Первичная сифилома, локализующаяся на губах или в полости рта, сопровождается регионарным склероаденитом в подчелюстной области.
Возникновение твердого шанкра в гортани наблюдается редко и, очевидно, чаще связано с различными внутригортанными манипуляциями плохо дезинфицированными инструментами. Описана локализация твердого шанкра на наружной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках и, реже, в области голосовой щели [Wade Т. R., Huntley A., 1979]. Твердый шанкр гортани имеет вид резко отграниченной опухоли, вскоре изъязвляющейся, покрытой серо-грязным налетом. При дифференциальной диагностике, помимо изменений в гортани, следует принимать во внимание безболезненный плотный аденит под нижней челюстью и на шее. Окончательно подтверждают диагноз результаты серологического исследования.
Первичная сифилома на нижней губе (реже — на верхней), эрозивная или язвенная, покрыта коркой и сопровождается выраженным регионарным склераденитом. Шанкр миндалин бывает язвенный, эрозивный и ангиноподобный.
Субъективные ощущения варьируют от легкой неловкости при глотании до сильной болезненности. Правильному распознаванию помогают несимметричность, то есть односторонность шанкра, длительность существования и наличие сопутствующего склераденнта. Первичная сифилома на языке имеет линейную, трещинообразную форму, на десне — полулунную, располагаясь у шейки зуба.
Шанкр-панариций чаще бывает профессионального происхождения
(медицинский персонал), болезненный, с резко выраженной инфильтрацией ногтевой фаланги.
Осложнения первичной сифиломы, обусловленные присоединением вторичной инфекции или анатомической локализацией шанкра, проявляются в виде баланита
(воспаления покрова головки полового члена), баланопостита (воспаления эпителия головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти), фимоза, парафимоза, а обусловленные общими причинами проявляются либо гангренизацией с образованием черного некротического безболезненного струпа, либо болезненной фагеденизацией с расплавленными тканями, развивающейся как вглубь, так и по поверхности, с кровянисто-гнойным отделяемым и сопровождаются лихорадочным состоянием и сильными воспалительными явлениями с довольно четкими границами красноты; гангренизация и фагеденизация обычно наблюдаются у алкоголиков.
Второй симптом первичного периода сифилиса — регионарный склераденит, раньше обязательно сопровождавший каждый шанкр, в последнее время иногда (примерно у 6% больных) отсутствует, а в некоторых случаях сочетается с периаденитом. В типичных случаях регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, подвижны. Обнаруживаются на 6—10-й день после образования первичной сифиломы. Иногда вследствие перекреста лимфатических путей паховый регионарный склераденит возникает на другой стороне. Изредка наблюдается плотный, подвижный, безболезненный дорзальный лимфатический тяж на тыльной поверхности полового члена.
Третий симптом первичного периода сифилиса — положительные серологические реакции в крови (Вассермана и осадочные), обычно через 3 недели после образования твердого шанкра (первые 3 недели твердый шанкр серонегативный, вторые 3 недели сероположительный). Интенсивность реакции постепенно нарастает. Появление хотя бы одной положительной стандартной серологической реакции (Вассермана или осадочной) свидетельствует о переходе болезни в серопозитивную стадию.
Четвертый симптом — полиаденит — возникает на 3—4-и неделе после появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех лимфатических узлов. Чем дальше они располагаются от области первичной сифиломы, тем они мельче. Полиаде-иит имеет те же свойства, что и регионарный склераденит.
У 20% больных к концу первичного периода сифилиса развиваются общие симптомы, свидетельствующие о начале гематогенной генерализации инфекции — повышение температуры до 38—38,5°, головные боли, болезненные периоститы лобной, теменных, лопаточных и других костей, ключиц, ребер, сильнее в ночное время, бессонница, общая слабость, потеря аппетита, анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Диагноз ставится на основании характерной клинической картины, обнаружения бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы (при осложнении вторичной инфекцией или наличии фимоза — в пунктате регионарного склераденита), положительных серологических реакций (в серопозитивном периоде) и данных конфронтации (обследование предполагаемого источника заражения).
ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ТЕРАПЕВТАМИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГАМИ, СТОМАТОЛОГАМИ
К терапевтам и оториноларингологам обычно обращаются больные при локализации шанкра в области миндалины, к стоматологам — в области верхней и нижней губ, десен. Своевременно правильный диагноз устанавливается редко.
При расположении шанкра в области миндалины ошибочно диагностируют ангину. Больным назначают длительное (без эффекта) лечение, направляют их на повторные консультации от терапевта к оториноларингологу и наоборот. При этом упускаются из виду особенности клинических проявлений этой своеобразной «ангины»: одностороннее поражение, отсутствие температуры, длительное течение, увеличение, уплотнение миндалины, эрозия или язва, регионарный аденит. Большие трудности в диагностике возникают при развити атипичной разновидности шанкра миндалины по типу амигдалита, характеризующегося уплотнением, увеличением миндалины с явлениями острого воспаления, отсутствием на ее поверхности эрозии или язвы, выраженной болезненностью, повышением температуры. Однако одностороннее поражение, увеличение подчелюстных, шейных, иногда приушных лимфатических узлов, длительное течение позволяют заподозрить сифилис, который подтверждается результатами лабораторного исследования.
Больной В., 38 лет, в течение 3 нед в феврале 1977 г. лечился антибиотиками у оториноларинголога районной поликлиники по поводу ангины.
23.03.77 г. был госпитализирован в наркологическое отделение психиатрической больницы по поводу алкоголизма. При обследовании выявлены положительные серологические реакции крови. Вызванный на консультацию дерматовенеролог обнаружил плотноэластической консистенции увеличенные до размеров сливы подчелюстные лимфатические узлы. Больной сообщил, что имел орогенитальную связь с малознакомым мужчиной. С диагнозом раннего скрытого сифилиса был переведен в КВД.
Больной Н., 57 лет, 18.10.73 г. обратился к оториноларингологу районной поликлиники с жалобой на боль в горле. Диагностирована ангина, назначено лечение — полоскания, тетрациклин. В первых числах декабря по поводу боли в правом ухе, увеличения подчелюстных, шейнык лимфатических узлов повторно обратился к оториноларингологу, который вновь рекомендовал прием тетрациклина.
В связи с высыпаниями на коже туловища 07.02.73 г. осмотрен дерматовенерологом и юспитализирован с диагнозом вторичного свежего сифилиса (шанкр правой миндалины, розеолезная сыпь на туловище, регионарный аденит).
При локализации шанкра в области губы ошибочно устанавливают диагноз шанкриформной пиодермии, а при более выраженном уплотнении у основания его больных направляют на консультацию и лечение в онкологический диспансер.
Известны случаи радикального оперативного вмешательства по поводу ошибочно диагностированного рака губы.
Больной В., 26 лет, 14.07.76 г. обратился к травматологу с жалобой на поражение верхней губы в месте ушиба. После консультации стоматологом установлен диагноз инфицированной ссадины верхней губы, подчелюстного аденита. Назначено лечение: сульфадимезин, тетрациклин, кальция хлорид, димедрол, УВЧ на увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Через 2 мес больной самостоятельно обратился к дерматовенерологу. Диагностирован вторичный свежий сифилис (эпите-лизирующийся шанкр верхней губы, розеола, подчелюстной регионарный лимфаденит).
Больная С., 24 лет, в апреле 1975 г. в течение 2 нед по поводу поражения верхней губы консультировалась у 3 стоматологов. 24.04.75 г. с подозрением на опухоль направлена в онкологический диспансер. На следующий день больная самостоятельно обратилась в КВД, где диагностирован вторичный свежий сифилис (язвенный шанкр верхней губы, розеолезная сыпь на туловище, подчелюстной регионарный аденит).
Ошибки, допускаемые врачами различных специальностей в диагностике первичного сифилиса, свидетельствуют о необходимости систематического повышения их квалификации в вопросах особенностей современной клиники сифилиса и его диагностики. Необходимо выработать у них сифилидологическую настороженность, настоятельно рекомендовать широкое использование серологических методов исследования крови, консультации с дерматовенерологами.
Диагноз первичного сифилиса нередко устанавливается лишь после повторного клинико-лабораторного обследования больного и его полового контакта. Во всех сомнительных случаях пациенты должны находиться под наблюдением врачей в течение 6 мес.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYRHILIS SECUNDARIA)
Вторичный период сифилиса наступает в среднем через 6—7 недель после появления твердого шанкра, черв) 3—4 недели после позитивации серологических реакции или через 9—10 недель после инфицирования и проявляется высыпаниями на коже, слизистых оболочках, иногда поражением надкостницы, внутренних органов и нервной системы.
Различают вторичный свежий сифилис (syphilis II геcens), латентный, или скрытый (syphilis II latens) —видимые проявления болезни отсутствуют; рецидивный (syphilis II recidiva) —при возврате клинических проявлений. Чем больше времени прошло с момента заражения, тем продолжительнее латентные промежутки, а высыпаний при рецидивах меньше. В последние годы наблюдаются больные, у которых высыпания рецидивного сифилиса со склонностью к группировке элементов сыпи как бы наслаиваются на проявления вторичного свежего сифилиса без скрытого периода болезни большей или меньшей продолжительности между ними.
Клинически вторичный период сифилиса характеризуется симметричными высыпаниями своеобразного темного синюшно-красного цвета, не оставляющими рубцов (кроме глубоких пустул), истинным и ложным полиморфизмом, округлой формы, четкими границами, довольно плотным основанием (кроме пятнистых), началом обратного развития с центра элементов, отсутствием субъективных ощущений, внезапным появлением высыпаний, вспышками, склонностью к самопроизвольному исчезновению, безлихорадочным течением, наличием полисклер аденита (в последнее время у больных свежим сифилисом нередко слабо выражен) и положительными серологическими реакциями, быстрым терапевтическим эффектом антисифилитического лечения.
Различие между проявлениями вторичного свежего и рецидивного сифилиса видно из таблицы 1.
В фазе вторичного латентного сифилиса какие-либо активные проявления отсутствуют, отмечаются только полисклераденит и приблизительно у 95% больных— положительные серологические реакции.
Типы сифилидов вторичного периода разнообразны
I. Розеола сифилитическая вторичная (roseola sypihilitica) бледно-красного цвета разных оттенков, хорошо отграниченная, круглая или овальная, без шелушения и субъективных ощущений. При диаскопии определяется желтоватый цвет. Постепенно окраска розеол темнеет, и они исчезают бесследно. Чаще наблюдаются и более сильно выражены у женщин. Это первая по времени появления сыпь свежего вторичного сифилиса. Элементы различны — от точечных до 1 см в диаметре, обычно размером с чечевицу. Если больной не лечится, то сыпь держится 3—4 недели. Иногда высыпания эфемерны и держатся всего несколько дней. Как правило, розеола появляется внезапно. При рецидивах у болеющих сифилисом более полутора лет она встречается редко.
Места наиболее частой локализации (в порядке постепенного появления): боковые поверхности туловища, грудь, спина, живот, бедра и т. д., слизистые оболочки. Обычно розеол не бывает на лице, кистях, стопах, голенях.
Таблица 1 Проявление свежего и рецидивного вторичного сифилиса
|Признаки |Сифилис II |Сифилис II |
| |свежий |рецидивным |
|Количество |Весьма |Значительно |
|высыпных |большое |меньше |
|элементов | | |
|Размеры |Мельче |Крупнее |
|высыпных | | |
|элементов | | |
|Расположение |Беспорядочн|Тенденция к |
|высып-яых |ое |группировке |
|элементов | | |
|Тенденция к |Отсутствует|Имеется |
|слиянию | | |
|Лимфатические |Полисклерад|Только |
|узлы |енит и |полисклераден|
| |регионарный|ит |
| |аденит | |
|Первичная |Имеется |Отсутствует |
|сифилома или | | |
|свежие следы ее| | |
| | | |
|Общее |У 15—20% |Без изменений|
|состояние |больных | |
| |нарушено | |
|Серологические |100% |98% |
|реакции | | |
|положительные | | |
Из разновидностей розеол следует указать на возвышающуюся розеолу
(roseola elevata), представляющую переход в папулу, зернистую (roseola granulata) с подчеркнутым фолликулярным рисунком, сливающуюся (roseola confluens) и кольцевидную (roseola annularis), наблюдаемую при рецидивах.
II. Папулезные сифилиды (syphilis papulosa) — наиболее частые и разнообразные высыпания особенно при рецидивах. Они невызывают субъективных ощущений, хорошо отграничены, плотные, округлые или овальные, буровато- красные, возвышающиеся и чаще плоские. Вначале гладкая их поверхность начинает шелушиться с центра, образуя по периферии бордюр (воротничок
Биетта). Без лечения элементы разны стадий развития держатся в течение 2—3 мес. Исчезая оставляют после себя временную пигментацию. Различают следующие разновидности папул:
— лентикулярные размером с чечевицу. Варианты папуло-корочковый, corona Veneris (на границе лба и волосистой части головы), себорейный на местах, где много сальных желез (чешуйки обильные, жирные, желтоватые), рагадиформный в виде трещин (например, в углах рта), в виде кокарды (в центре крупная папула, окруженная ободком из более мелких);
— монетовидные (нумтмулярные) — характеризуются большими размерами (до
2—3 см в диаметре), наблюдаются при поздних рецидивах;
— вегетирующие папулы (широкие кондиломы, соп-dylomata lata) располагаются в крупных складках, особенно на промежности и половых органах, наблюдаются чаще при рецидивах. Вследствие раздражения и мацерации сливающиеся папулы эрозируются, мокнут, разрастаются, значительно возвышаются и издают своеобразный неприятный запах;
— милиарные папулы (lichen syphiliticus) —сравнительно редкий вариант рецидивного сифилиса. Папулы фолликулярные, правильной круглой формы, остроконечные, плотнее обычных, на ощупь похожи на терку;
— ладонно-подошвенные папулы — вследствие толстого рогового слоя имеют буровато-коричневый цвет, а после шелушения представляются запавшими, окруженными четко выраженным воротничком Биетта, часто осложняются болезненными трещинами, располагаются симметрично, сравнительно стойкие.
Иногда папулы, сливаясь, образуют неправильные бляшки (тип «en nappe») располагаются кольцами, полукольцами (круговидный тип) или сопровождаются выраженным гиперкератозом (роговой тип). В межпальцевых складках стоп папулы мацерируются, что нередко приводит к неправильному заключению о наличии у больного интертригинозного микоза стоп;
__ псориаэиформные папулы локализуются на лице, спине и конечностях, сильно шелушатся и имеют некото-оое сходство с высыпаниями чешуйчатого лишая;
— эрозивные папулы располагаются преимущественно в крупных складках кожи. Это обычные папулы, поверхность которых вследствие мацерации (пот, выделения) эрозируется и мокнет; по периферии эрозии часто видна бахромка отслаивающегося эпидермиса. Такие папулы иногда могут вызвать незначительные субъективные ощущения.
III. Пустулезные сифилиды (syphilis pustulosa) — папулы с распадом инфильтрата без образования настоящих гнойничков. Они (особенно импетигинозная, эктиматозная, рупиоидная разновидности) являются симптомом тяжелого течения болезни, нередко сопровождаются лихорадкой, серологические реакции при них могут давать отрицательные результаты. Раньше наблюдались исключительно при вторичном рецидивном сифилисе, но в последние годы иногда
(у 2—3% больных) — и при свежем. После глубоких пустул всегда остаются несколько запавшие рубцы, сначала гипер-, а затем гипохромные. Пустулезные сифилиды наблюдаются редко.
Разновидности:
— угревидный сифилид (acne syphilitica) —элемент dеличиной с булавочную головку, плотные, красно-бурые, jстроконечные, правильной круглой формы. На вершине через 2—3 дня образуется желтоватая или бурая корочка, вскоре отпадающая. Всегда имеется ложный полиморфизм. Без лечения высыпания держатся 1—1,5 мес;
— оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) встречается редко, папулы через 1—2 дня превращаются в пустулы с центральным пупкообразным вдавлением, затем медленно образуется толстая корка. Высыпания появляются на протяжении 1—2 мес и дают картину ложного полиморфизма;
— импетигинозный сифилид (impetigo syphilitica) величиной с горошину и больше, поверхностные сливающиеся пустулы засыхают в сплошную корку, в основании которой незначительный инфильтрат, расположение фокусное, преимущественно на волосистой части головы. После снятия корки — поверхностная эрозия, заживающая без образования рубца;
— эктиматозный сифилид (ecthyma syphilitica) развивается обычно не ранее полугода после заражения-, от импетигинозного отличается большей величиной и боль шей глубиной, язвы с отвесными плотными краям!-Корка толстая, темная, часто слоистая, закрывающая язвы как пробка. Вокруг обычно имеется плотный, сп нюшный ободок. Заживает через несколько месяцев втр нутым круглым рубцом. Число элементов ограниченное Наиболее частая локализация — голени;
— рупия сифилитическая (rupia syphilitica) — обра зование, аналогичное эктиме, но глубже и крупнее (до размера рублевой монеты), развивается на тловище у истощенных, ослабленных больных на 5—8-м мес пос ле заражения, иногда позднее. Распространяется вглубь и по периферии, может серпигинировать. Корка почтн черная, слоистая, как бы плавает в язве. Дно покрыто вялыми грануляциями. Остающийся рубец глубокий, втянутый.
IV. Пигментные сифилиды (сифилитическая лейкодерма, leucoderma syphilitica) вызывают изменение цвета кожи на задней и боковых поверхностях шеи, в области плечевого пояса, реже на других участках верхней части туловища, возникающее на 4—6-м мес после заражения, чаще у женщин, сильнее выраженное у брюнеток. Клинически это своеобразная сетка — гипохромные разного диаметра просветы на фоне гиперхромных петель; цвет волос не изменяется. Пигментный сифилид стойкий, без лечения может не исчезать до двух лет. У больных с явлениями лейкодермы часто поражена нервная система
(патологически изменена спинномозговая жидкость).
V. Алопеция сифилитическая (alopecia syphilitica) развивается постепенно на 3—4-м мес после заражения и часто сочетается с лейкодермой.
Поражается волосистая часть головы, усы, борода, брови, иногда растительность на туловище. Различают диффузное выпадение волос по всей волосистой части головы, как при некоторых общих острых инфекционных заболеваниях, мелкоочаговое выпадение в виде небольших (до размеров 10- копеечной монеты) очагов, частичное выпадение и смешанное выпадение волос — сочетание диффузных и мелкоочаговых выпадений. В дальнейшем растительность полностью восстанавливается, быстрее — в результате лечения.
VI. Поражение ногтей выражается сифилитической паронихией (paronychia syphilitica) с образованием папул или пустулезных сифилидов на ногтевом валике идя в ложе ногтя, что сопровождается довольно сильными воспалительными явлениями и болью. В результате нарушается процесс формирования нормальной ногтевой пластинки и развивается сифилитическая онихия (оnуchia syphilitica). Ногти становятся тусклыми, буроватыми, утолщаются, появляются трещины или поперечные борозды; иногда на месте пустулы ногтевая пластинка отсутствует и ложе ногтя обнажено.
Вторичный сифилис носа развивается в первые месяцы после образования первичного аффекта и совпадает с появлением высыпаний на коже и слизистых оболочках. На коже наружного носа и слизистой оболочке полости носа обнаруживают различные высыпания (вторичные сифилиды), наиболее часто розеолезные, папулезные, реже пустулезные (пустулезный сифилид). Розеолы проявляются катаральными изменениями, краснотой и припухлостью слизистой оболочки полости носа и сопровождаются серозно-кровянистыми или слизистыми выделениями.
При сифилитическом поражении полости носа больные нередко жалуются на неприятный запах из носа, который мало заметен для окружающих и относится к разряду субъективной какосмии. Упорный насморк — частый признак врожденного сифилиса. Он проявляется на 2 -3-й неделе после рождения ребенка, сопровождается выраженным затруднением носового дыхания, обильными выделениями из носа, которые вначале имеют серозный характер, затем становятся слизисто-гнойными, зеленоватыми и зловонными. Коричневые или зеленовато-желтые корки заполняют с обеих сторон вход в нос. В преддверии носа образуются глубокие кровоточащие трещины. Слизистая оболочка носа утолщена, инфильтрирована Инфильтрация может осложняться некрозами хрящей и костей носа
Поражение слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, трахеи и бронхов чаще возникает одновременно с кожными высыпаниями или изолированно
(при вторичном рецидивном сифилисе) Вторичные сифилиды носа, глотки и гортани не сопровождаются субъективными ощущениями, поэтому могут остаться незамеченными и больной продолжительное время является источником заражения
[Фришман М Н, 1983, Kuhn G et al, 1984]
Почти у половины больных вторичным сифилисом в полости рта наблюдаются розеолезные или, чаще, папулезные элементы Розеолы обычно появляются на слизистой оболочке небных дужек, мягком небе и миндалинах Особенностью розеолезных высыпаний на слизистой оболочке полости рта является то, что они сливаются, вследствие чего возникает так называемая эритематозная ангина Пораженная область приобретает застойно-красный, точнее медно- красный, цвет и имеет резкие очертания
Проявлением вторичного сифилиса глотки, особенно при рецидивах, являются папулезные высыпания во рту, глотке и гортани Они могут возникать в любом участке слизистой оболочки этих областей, но наиболее частая локализация папул миндалины, дужки, мягкое небо, где папулы нередко сливаются в сплошные очаги, папулезная ангина (рис 7 12), а также язык, щеки и губы
Вид папул зависит от длительности их существования При появлении папулы представляют собой резко отграниченный застойно-гиперемированный участок слизистой оболочки размером до горошины с небольшим инфильтратом в основании Развивающееся воспаление сопровождается образованием экссудата, пропитывающего папулу Пораженная слизистая оболочка безболезненна, покрыта серовато-белым налетом При соскабливании шпателем налета, покрывающего папулу, возникает эрозия цвета сырого мяса В результате присоединения вторичной инфекции папулы изъязвляются, возникает выраженная болезненность при глотании, расширяется зона гиперемии вокруг папулы Характерна локализация папул в углах рта — «сифилитические заеды» При открывании рта инфильтрированная кожа и слизистая оболочка растягиваются, в результате чего образуются болезненные кровоточащие трещины, покрытые корками
Вторичные сифилиды на слизистой оболочке гортани могут протекать в виде эритемы, папул, подслизистой инфильтрации, переходящих в эрозии и язвы
Эритематозная форма разлитой гиперемии слизистой оболочки гортани по клинической картине почти не отличается от острого катарального ларингита В дальнейшем краснота принимает багровый оттенок, стойко сохраняются небольшая охриплость и покашливание Возникающие на фоне гиперемированной слизистой оболочки эрозии отличаются от окружающей их ткани более красной каймой Встречается сифилитический хордит, характеризующийся отдельными или сливающимися бляшками опалового цвета, слегка возвышающимися на фоне гиперемированных голосовой и преддверной складок Наиболее тяжелым заболеванием гортани во вторичном периоде сифилиса является ларингит Язвы могут располагаться на любых участках слизистой оболочки гортани они поверхностные, небольшой величины, имеют четко очерченные края Симптоматика заболевания зависит от места их расположения При локализации язв в вестибулярном отделе развивается дисфагия В случае поражения голосовых складок возникают стойкие изменения голоса В отсутствие противосифилитического лечения язвенный сифилитический ларингит может повести к развитию стеноза гортани
ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГАМИ, СТОМАТОЛОГАМИ
При высыпании папулезных элементов на слизистой оболочке полости рта,
(обычно зева), больные чаще обращаются к оториноларингологам, реже — к стоматологам. В этих случаях нередко ошибочно устанавливается диагноз катаральной или фолликулярной ангины, кандидоза слизистой оболочки рта, стоматита.
Больная П., 26 лет, с 12.01 по 24.01.76 г. по поводу фолликулярной ангины лечилась у оториноларинголог. Спустя 2 мес повторно обратилась к оториноларингологу с жалобой на боль в горле. Направлена на консультацию в
НИИ оториноларингологии, где был заподозрен сифилис. 21.04.76 г. больная с диагнозом вторичного рецидивного сифилиса госпитализирована в ГКВД.
Больная Я., 23 лет, с 10.03.76 г. в течение 2 мес находилась под наблюдением оториноларинголога по поводу боли в горле. Проводилось симптоматическое лечение. 15.04.76 г. привлечена к обследованию в ГКВД как половой контакт мужа, у которого диагностирован вторичный рецидивный сифилис. При осмотре у больной установлена папулезная ангина, розеоло- папулезная сыпь на туловище, эрозивные папулы на половых губах.
Больной С., 28 лет, 15.10.76 г. обратился к оториноларингологу с жалобой на высыпания в области миндалин. Диагностирована фолликулярная ангина, назначены полоскания раствором фурацилина, сульфанил-амидные препараты. В связи со стойкостью процесса, а также проявлением высыпаний на коже туловища больной 10.11.76 г. был направлен на консультацию в ГКВД, где установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса (папулезная ангина, папулезные элементы на туловище, мошонке).
Больной Л., 25 лет, в течение 2 нед в марте 1976 г. лечился в отори- ноларингологическом отделении городской больницы по поводу фолликулярной ангины. После выписки из стационара получено сообщение из лаборатории о положительных серологических реакциях крови этого больного. В этот же период он был привлечен для обследования в ГКВД как источник заражения сифилисом своего партнера по гомосексуальной связи. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис (папулезная ангина, эрозивные гипертрофированные папулы в области заднего прохода).
Больная С., 19 лет, в апреле-мае 1974 г. лечилась по поводу ангины у оториноларинголога районной поликлиники. Консультирована инфекционистом для исключения инфекционного мононуклеоза. В связи с отсутствием эффекта от лечения 10.07.74 г., через 2 мес с момента обращения взята кровь на серологические реакции. После получения положительных результатов направлена в ОКВД, где диагностирован вторичный рецидивный сифилис.
Характер допускаемых оториноларингологами ошибок однотипен. Они упускают из виду, что ангина, в отличие от сифилитического поражения миндалин, является острым заболеванием. Для нее характерны местные островоспалительные изменения, сопровождающиеся отеком, разлитой гиперемией зева, болезненностью при глотании и общими симптомами: повышением температуры, недомоганием.
При ангине процесс, как правило, разрешается в течение нескольких дней, обычно не более 7—10 дней. Для сифилитической папулезной ангины характерно отсутствие островоспалительных локальных изменений слизистой оболочки, длительное (несколько недель) течение процесса. Важное значение имеет наличие других сифилидов на коже и слизистых оболочках, положительные результаты серологических исследований крови, обнаружение в отделяемом папул бледной трепонемы.
Наблюдаются случаи, когда сифилиды слизистой оболочки полости рта ошибочно диагностируются как кандидоз.
Больная Б., 30 лет, в мае 1975 г. в течение 10 дней лечилась у ото- риноларинголога районной поликлиники по поводу кандидоза слизистой оболочки полости рта. 02.06.75 г. привлечена в ОКВД для обследования как источник заражения партнера сифилисом. У больной установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса (папулезная ангина, слизистые папулы языка, ладонно- подошвенный сифилид, сифилитическая алопе-ция).
Больная М., 47 лет, в сентябре 1970 г., в течение 2 нед по поводу кандидоза слизистой оболочки полости рта лечилась у оториноларинго-лога, консультирована стоматологом. В связи с высыпаниями на половых органах обратилась к гинекологу, который заподозрил сифилис и направил больную в
ГКВД.’Установлен вторичный рецидивный Јифилис (слизистые папулы в зеве, на мягком и твердом нёбе, сливающиеся в бляшки, папулы в области больших и малых половых губ, сифилитическая алопеция).
При проведении дифференциальной диагностики с кандидозом слизистой оболочки полости рта следует учитывать, что у взрослых указанные поражения обычно возникают во время или после перенесенного тяжелого общего заболевания, а также в результате длительного применения антибиотиков. При кандидозе языка, миндалин и слизистых оболочек видны белесоватого цвета легко удаляющиеся очажковые налеты. Воспалительные явления отсутствуют.
Анализ вышеприведенных ошибок позволяет прийти к заключению, что многих из них можно было избежать, если бы оториноларингологи не ограничивались осмотром зева, слизистой оболочки полости рта, а внимательно обследовали больного, осмотрели волосистую часть головы, кожу туловища, половых органов, ладоней и подошв, проконсультировали больного у дерматовенеролога, а также исследовали кровь на серологические реакции.
Однако иногда у больных, обратившихся к оториноларингологу, неправильно оценивается и полиморфная симптоматика вторичных проявлений сифилиса.
Больная Б., 30 лет, в ноябре 1970 г. в течение месяца лечилась у оюриноларинголога по поводу хронического тонзиллита. В связи с общим недомоганием консультирована ревматологом, который диагностировал ревмокардит и 14.12.70 г. госпитализировал ее в стационар городской больницы. В связи с обнаружением увеличенных лимфатических узлов, облысением возникло подозрение о заболевании крови и 11.01.7,1 г. больная была переведена в областной онкологический диспансер. 14.01.71 г. удален паховый лимфатический узел для гистологического исследования. После получения результата гистологического исследования лимфатического’ узла, исключающего лейкоз, у больной 02.02.71 г. взята кровь на серологические реакции, которые оказались положительными. 06.02.71 г. переведена в ГКВД.
Установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса (папулезная ангина, розеоло-папулезная сыпь на туловище, сифилитическая алопеция, полнаденит).
Больной С., 29 лет, в течение месяца по поводу ангины лечился у оториноларинголог. В связи с появившейся сыпью на коже и возникшими изменениями в крови консультирован гематологом и с подозрением на заболевание крови 21.03.77 г. госпитализирован в гематологическое отделение городской больницы. В процессе обследования выявлены положительные серологические реакции крови и больной был переведен в ГКВД. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис (папулезная ангина, слизистые папулы языка, папулезный сифилид на туловище, в области половых органов и заднего прохода).
Наблюдения свидетельствуют о том, что врачи при анализе сложных клинических случаев нередко упускают необходимость проведения дифференциальной диагностики с сифилисом, не исследуют своевременно кровь на серологические реакции.
ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYRHILIS TERTIARIA)
Если больной сифилисом не лечится или плохо лечится и понижается реактивность его организма (после сопутствующей инфекционной болезни, при хронической интоксикации алкоголем и др.), то через 3—4 года после заражения, а иногда и значительно позже (через 5— 10 лет и более) у него может наступить третичный период сифилиса (в последнее время он отмечается редко).
Поражения в этот период выражаются дермальными бугорками (syphilis III tuberculosa), либо гиподермальными узлами (syphilis III gummosa), они деструктивны и завершаются либо рубцами, либо рубцовой атрофией; симптомы третичного сифилиса появляются внезапно, мономорфны, не обильные, глубокие, высыпания обычно имеют разный возраст (отсюда иногда ложный полиморфизм), группируются асимметрично; в этот период часто страдают висцеральные органы; лимфатические узлы не изменяются. Поражения при третичном периоде опасны только для самого больного. Серологические реакции положительны при активных формах у 60—70% больных, при скрытых — у 50%. Третичный сифилис хорошо поддается лечению.
Исходы поражений: рассасывание с оставлением рубцовой атрофии, раставление и изъязвление, заживление рубцом, значительно реже — фиброзное перерождение (околосуставные узловатости хрящевой плотности), еще реже — петрификация.
Различают активный, или манифестный, третичный сифилис (syphilis III activa, seu manifesta) и скрытый (syphilis III latens).
Бугорковые сифилиды. Элементы развиваются в толще дермы; округлые бугорки размером от чечевицы до горошины, несколько выступающие над уровнем кожи, плотные, безболезненные, красно-синюшного или буровато-красного цвета. При диаскопии остается пигментное пятно. Они всегда наблюдаются в разных стадиях развития— от начальных, свежих до изъязвившихся или заживших рубцом.
Клинические варианты бугорковых сифилидов:
— сгруппированные — расположенные фокусно, часто в виде дуг, гирлянд и т. п., легко прощупываются, как дробинки, безболезненны. Кожа над ними вначале глад кая, потом шелушится. Иногда после рассасывания бугорков остается гипер-, а затем гипохромная рубцовая атрофия. Чаще бугорок изъязвляется, покрывается коркой, с уплотненными валикообразными краями, на дне которой виден некротический распад; заживает вдавленным рубцом;
— серпигинирующие — с периферическим ростом сливающихся бугорков; новые элементы появляются на какой-либо одной стороне и таким образом поражение < ползет» в определенном направлении. Край высыпания фестончатый, четко ограничен. Остается либо рубцовая атрофия, либо мозаичный рубец, на котором никогда не возникают новые бугорки. Кое-где остаются островки здоровой кожи. Поражение может захватить большие участки;
— сливные (площадкой) — слившиеся бугорки, отдельные элементы не видны. Очаг с четким фестончатым краем, округлый или бесформенный, размером от металлического рубля до ладони и больше. На отдельных его участках могут быть изъязвления;
— карликовые («третичные папулы») — бугорки бледно-желтые, размером с просяное зерно, не распадаются и оставляют после себя едва заметную атрофию;
— вегетирующие — с пышным разрастанием грануляций на дне язв, которые, выступая на поверхности, напоминают ягоды малины. По соседству обычно видны изолированные типичные бугорки.
Гуммозные сифилиды. Узлы размером от горошины до лесного ореха, иногда больше, развиваются в гиподерме. Они округлы, безболезненны, сначала плотные, потом размягчаются, спаиваются с кожей, которая краснеет, затем становится красно-фиолетовой, напряженной, постепенно истончается и прорывается. Из только что вскрывшейся гуммы, через узкий вначале свищ, выделяется немного тягучей, прозрачной жидкости, напоминающей гуммиарабик
(отсюда название — гумма). Края язвы плотны, валикообразны, отвесно опускаются на дно, покрытое плотно прикрепленным грязно-серым «гуммозным стержнем» — омертвевшей клетчаткой, которая отходит после развития демаркации. Гуммы обычно одиночны, редко 2—-3 одновременно. Иногда они сливаются и образуют диффузные гуммозные инфильтраты.
Наиболее частое место локализации гумм — голени, голова, перегородка носа, нёбо, задняя стенка глотки, голосовые складки и др. Часто поражаются кости голеней, черепа, грудины, ключиц, локтевые, носа, надкостница, развиваются остеопериоститы, остеофиты, сопровождающиеся характерными болями ночью. На рентгенограмме типичное сочетание остеопороза и остеосклероза.
Поражения коленных, локтевых, голеностопных суставов сопровождаются слабыми субъективными ощущениями, несмотря на большие объективные изменения.
Крайне редко на туловище и конечностях наблюдается так называемая третичная розеола в виде обширных кольцевидных пятнистых высыпаний красного цвета разных оттенков, существующая на протяжении нескольких месяцев.
При скрытом третичном сифилисе и отсутствии активных проявлений у больного всегда можно обнаружить следы бывшей манифестной стадии в виде различных рубцов, рубцовых атрофии, остеопериостальных изменений, перфорации нёба, носовой перегородки, деформации наружного носа и других необратимых изменений бывшего активного третичного сифилиса.
Сифилитическое поражение уха традиционно связывают с поздними стадиями заболевания, прежде всею сифилисом нервной системы Оно характеризуется глухотой, чаще односторонней, выраженным шумом в ухе или ушах и вестибулярными расстройствами [Беликова Н. Н, 1992] В исследованиях, установленного кохлеовестибулярные расстройства нередко являются также симптомом раннего сифилиса — первичного, вторичного свежего и вторичного рецидивного [Джураев А X 1980, Рештеин Н Н, 1986, Солдатов И Б и др, 1986
Rosenhall U et al, 1984] Они обусловлены, как правило, двусторонним поражением лабиринта и по клинико-функциональной характеристике имеют определенное сходство с поражением внутреннего уха при болезни Меньера и серозном лабиринтите [Солдатов И Б и др., 1980; Рештейн Н. Н., 1984; Pulec
J., 1972; Paparella М., 1980]. При поражение внутреннего уха во вторичном периоде наблюдаются остро протекающие формы, когда в течение 2 недель вначале легкие признаки перцептивной тугоухости прогрессируют до тяжелейших форм тугоухости и до полной глухоты включительно. Часто при этом наблюдаются некоторые признаки поражения также и вестибулярной функции.
Иногда болезнь начинается приступом головокружения, сопровождающегося нистагмом, шумом в ушах и глухотой. При хронической форме больные жалуются на шумы в ушах и медленное нарастание тугоухости. Прогноз при этой форме в отношении слуха более благоприятен. О сифилитической природе тугоухости и вестибулярной дисфункции свидетельствуют данные анамнеза, общеклинические симптомы, положительные серологические реакции на сифилис и эффективность специфического лечения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Первичная сифилома (эрозивнея или язвенная) отличается безболезненностью, отсутствием островоспалительных явлений и наличием плотного основания от мягкого шанкра, острой язвы Люпшютца, афтозных поражений, обыкновенной эктимы, травматической эрозии, дифтерии половых органов, псевдодифтерийной, гонококковой, трихомонадной язв, эрозивного баланита. Однако твердый шанкр иногда осложняется пиококковой инфекцией, и при постановке диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, конфронтации, продолжительность инкубационного периода, наличие сопутствующего бубона и его характер, результаты серологического исследования крови, бактериоскопии пунктата регионарных лимфатических узлов и другие симптомы первичного сифилиса.
Шанкриформная чесоточная эктима обычно множественная, сопровождается зудом, особенно в ночное время, имеет мягкое основание, сопровождается другими проявлениями чесотки. Паховые лимфатические узлы мягкие могут быть незначительно увеличены.
Труднее дифференцировать первичное сифилитическое поражение с шанкриформной пиодермией, которая также безболезненна, имеет плотное основание, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов по типу склераденита. Если бледные трепонемы не обнаруживаются, а серологические реакции в крови отрицательные, то при постановке диагноза следует помнить, что для шанкриформной пиодермии характерны небольшой воспалительный ободок и отек в окружности язвы, а уплотнение основания располагается за пределами ее границ. Данные конфронтации серологических реакций, наблюдения за динамикой процесса позволяют уточнить диагноз.
Смешанные шанкры, возникающие при заражении бледными трепонемами и стрептобациллами, характеризуются последовательным развитием симптомов
(появление после заражения через 3—4 дня мягкого шанкра, затем через 3—4 недели — твердого шанкра) и подтверждаются результатами лабораторных исследований (обнаружение стрептобацилл в отделяемом язвы, бледных трепонем в пунктате лимфатических узлов, положительные серологические реакции).
Конфронтация помогает уточнить диагноз.
Быстрое развитие первичной сифиломы с последующим возникновением
(через 5—7 дней) сопутствующего склераденита позволяет исключить эпителиому, тоже безболезненную, с плотным основанием и скудным отделяемым.
В отличие от твердого шанкра она развивается значительно медленнее, более плотная, края спинно-целлюлярной эпителиомы вывороченные, базоцеллюлярной — образованы мелкими белесовато-перламутровыми «жемчужными» узелками. Дно эпителиомы легко кровоточит, бледные трепонемы отсутствуют, серологические реакции в крови отрицательные.
При дифференциации первичной сифиломы
— с эрозивными или изъязвленными сифилитическими папулами учитывается их множественность, динамика развития патологического процесса, явное выступание над уровнем окружающей кожи, наличие мацерации,
— с бугорковыми сифилидами — их склонность к группировке, наличие плотного синюшно-красного валика по краю язв, отсутствие бледных трепонем в отделяемом, регионарные лимфатические узлы не прощупываются,
— с гуммозной язвой — обращается внимание на ее валикообразные отвесные края, круто спускающиеся на дно, некротический стержень, отсутствие склераденита. Изъязвлению гуммы предшествует размягчение узла, бледные трепонемы не обнаруживаются.
Туберкулезные язвы обычно множественные, болезненные, мягкие, легко кровоточат, располагаются преимущественно у естественных отверстий, в соскобе — много микобактерий. Возникновению язв предшествуют мягкие бугорки.
Бартолинит, сходный по внешнему виду с индуратив-ным отеком больших половых губ, отличается от сифилитического поражения островоспалительными явлениями, болезненностью, мягкой консистенцией, флюктуацией, отсутствием регионарного склераденита.
Несифилитические эрозии шейки матки при эндоцервиците ярко-красного цвета, с зернистой поверхностью и серозно-гнойным отделяемым исходят из зева канала шейки матки, располагаются преимущественно на задней губе.
Банальная ангина отличается от первичной сифиломы миндалин болезненностью, двусторонним поражением, островоспалительными изменениями, покраснением без резких границ миндалин, зева, дужек, нарушением общего состояния пациента.
Трудно отличить банальный панариций от шанкра-панариция, при котором отсутствуют островоспалительные явления, флюктуация. Консистенция его плотная, развивается сопутствующий склераденит. Данные анамнеза, особенности развития патологического процесса, лабораторные исследования
(пунктат из сопутствующего бубона, серологическое исследование крови) помогают уточнить диагноз.
Сифилитическая розеола отличается от пятнистых высыпаний при некоторых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, брюшной тиф), нарушающих общее состояние больного: повышается температура тела, возникают сопутствующие конъюнктивит, энантема, ларингит, трахеит, бронхит, пятна Филатова—Коплика
(при кори), геморрагическая сыпь (при брюшном тифе). Нет следов первичной сифиломы и регионарного склераденита. При токсикодермии розеола крупная, красно-синюшная, склонна к слиянию, обычно сопровож дается зудом или жжением, часто располагается в круп ьых складках.
Отсутствие шелушения при сифилитической розеоле позволяет исключить розовый лишай Жибера (материн екая бляшка овальной формы с нежным пластинчатым шелушением в виде смятой и расправленной папиросной бумаги с последующим появлением на коже подобных пятен, но несколько меньших размеров) и отру б е видный (разноцветный) лишай, характеризующийся желтоватыми или желтовато-бурыми пятнами, склонными к периферическому росту и слиянию, с мелким отрубевндным шелушением на поверхности (положительная йодная проба).
Пятна после укуса лобковых вшей синюшные, с геморрагической точкой в центре, при надавливание не исчезают. Сетка «мраморной» кожи характеризуется петлистым рисунком синюшного цвета, хорошо видимым при охлаждении кожного покрова и исчезающем при согревании.
Наличие других признаков сифилиса, данные анамнеза и конфронтации, следы твердого шанкра и сопутствующего регионарного склераденита, положительные результаты серологических исследований на сифилис помогают в диагностике сифилитической розеолы
Сифилитические папулы дифференцируются с папулезными высыпаниями при
— красном плоском лишае (плотные, плоские полигональные, с перламутровым оттенком и пупковидным вдавлением в центре, сопровождающиеся зудом, часто покрыты тонкой чешуйкой);
— каплевидном парапсориазе (мягкие папулы, покрытые плотной чешуйкой, которая снимается в виде облатки, сыпь пестрая, от красного до коричневатого цвета, держится годами);
— псориазе (поверхностные, с серовато-белыми чешуйками, при поскабливании их выявляются феномены «стеаринового пятна», терминальной пленки, точечного кровотечения, склонные к периферическому росту, рас полагаются симметрично, преимущественно на разгиба-теяьных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области крестца, на волосистой части головы);
— ложносифилитических папулах (плотные, полусферические, цвета нормальной кожи или слегка красноватые, расположенные по верхнему краю больших половых губ);
— папулонекротическом туберкулезе (красновато-синюшные, с некрозом в центре, расположенные на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, оставляющие после себя штампованные рубчики, характерны эволюционный полиморфизм сыпи и положительные туберкулиновые пробы);
— заболевании, вызванном заразительным моллюском (полушаровидные, белесовато-перламутровые, блестящие с пупковидным вдавлением в центре, при сдавлении с боков из папул выдавливается белесоватая густая масса — моллюсковые тельца).
Широкие кондиломы отличаются от остроконечных (мягкие, кровоточащие, на узкой ножке), варикозных, расширенных геморроидальных вен (узлы мягкие, синюшные, покрытые слизистой оболочкой, кровоточат, выпячивают из ануса, изменяют свою величину в зависимости от степени кровенаполнения вен), вегетирующей пузырчатки (сочетаются с пузырями на слизистой оболочке полости рта и на неизмененной коже, с последующими длительно незаживающими эрозиями, положительным симптомом Никольского, акантолитическими клетками
Тцанка в мазках-отпечатках). Мономорфизм сыпи, розово-красный цвет папул, положительный феномен Аушпица при поскабливании (стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение), склонность элементов к периферическому росту отличают псориаз от псориазиформного папулезного сифилида.
При дифференциальном диагнозе учитываются данные анамнеза, конфронтации, наличие других проявлений болезни, результаты серологических исследований крови.
Пустулезные сифилиды отличаются от пиодермитов (импетиго, эктима), угревой сыпи, ветряной оспы отсутствием островоспалительных явлений, ярко эритематозного ободка и обычной пустулизации, наличием синюшно-красного плотного папулезного основания и других симптомов сифилиса.
Сифилитическая лейкодерма является первичной и легко отличается от вторичных (после высыпаний при отрубевидном лишае, псориазе, парапсориа зе) себороидов. Она появляется на фоне гиперпигментации.
При дифференциальной диагностике сифилитического облысения легко исключаются вторичные рубцовые облысения после бывших язвенных поражений
(глубокой пиодермии, глубоких микозов, третичного сифилиса, оспы, травм, ожогов и др.), хронических дерматозов, проявляющихся рубцовой атрофией
(красная волчанка, псевдопелады Брока, фавуса). При грибковых заболеваниях наблюдается шелушение, обламываются волосы (трихофития, микроспория), иногда гиперемия кожи в очагах. Диффузное облысение после перенесенного брюшного и сыпного тифов, гриппа и некоторых других инфекционных заболеваний распознается на основании анамнеза, отсутствия других признаков сифилиса. Преждевременное облысение обычно наследственного характера, себорейное — развивается медленно, сопровождается зудом, нарушением процесса салоотделения (жирные или сухие волосы). При гнездной плешивости очаги крупные, округлые, кожа гипотонична, блестит, выпадение волос на этих участках полное. Данные анамнеза, отсутствие клинических проявлений сифилиса, отрицательные серологические реакции позволяют исключить трепонемную инфекцию.
Высыпания при бугорковом сифилисе легко отличить от бугорков при туберкулезной волчанке (люпом). Последние мягкие, красно-бурого цвета, часто с фиолетовым оттенком, при надавливании на них зондом остается ямка, при диаскопии — положительный феномен «яблочного желе», в результате их распада возникают неглубокие язвы, легко кровоточащие, с мягкими краями, длительно не заживающие, оставляющие после себя поверхностные, гладкие рубцы, на которых часто появляются новые люпомы, туберкулиновые пробы положительные. При туберкулоидной лепре очаг четко отграниченный, имеет разнообразную фигурную или бляшковидную форму, его край состоит из папул или бугорков красновато-бурого цвета, а центральная часть — более светлая и в ряде случаев атрофичная, на высыпаниях отсутствуют все виды поверхностной чувствительности, нет сало- и потоотделения, волосы выпадают. Узелки при кольцевидной гранулеме группируются в кольца (единичные или множественные), часто незамкнутые, бледно-красные или цвета нормальной кожи, никогда не изъязвляются, через несколько месяцев или лет проходят бесследно. Розовые угри иногда напоминают начальные проявления бугоркового сифилида на лице,
Однако они мягкие, более яркие, развиваются на розовато-красном фоне без резких границ, с телеангиэктазиями, ухудшаются под влиянием высокой или низкой температуры внешней среды.
При дифференциальной диагностике известное значение придается результатам серологического обследования.
Гуммозный сифилид до его распада дифференцируется с люпомой или фибролюпомой (имеет дольчатое строение, мягче, чем сифилитическая гумма, существует долго, очень медленно увеличивается в размерах, часто дольчатая, кожа над ней не изменена), атеромой
(полушаровидная, шютноэластичная, при пункции из нее выделяется творожистое зловонное содержимое, кожа над ней не изменена), уплотненной эритемой Базэна (множественные узлы, умеренно плотные, различных размеров, расположенные в области голеней у девушек, молодых женщин, кожа очагами синюшная с коричневатым оттенком, обострение процесса в холодные месяцы, положительные туберкулиновые пробы), узловатым аллергическим васкулитом
(множественные узлы, различной величины, расположенные обычно симметрично, по ходу кровеносных сосудов, умеренно болезненные, особенно при пальпации, длительно существуют).
При колликвативном туберкулезе кожи узлы спаиваются с кожей, постепенно размягчаются, вскрываются в нескольких местах, обильное жидкое серозно-гнойное или сукровичное отделяемое с крошками творожистого распада, образующиеся язвы неправильной формы, с мягкими, синюшными, подрытыми краями, дно покрыто мягкими, легко кровоточащими грануляциями. Заболевание имеет затяжной характер. После язв остаются неровные, мягкие рубцы с сосочками на краях и мостиками здоровой кожи.
В отличие от сифилитических язвы при медленно изъязвляющемся лейшманиозе кожи имеют мягкие края, эритематозный венчик по периферии, отечное инфильтрированное основание. Примерно через год язвы самопроизвольно рубцуются, в соскобе с их дна обнаруживаются тельца
Боровского. Такие язвы чаще наблюдаются в южных районах Средней Азии и в Закавказье.
Изъязвившиеся глубокие лепромы сопровождаются нарушением всех видов чувствительности кожи в очагах и в дистальных отделах конечностей, в отделяемом и со-скобе с их краев обнаруживаются микобактерин лепры, язвы существуют длительно, обычно имеются и другие признаки лепры.
В редких случаях приходится дифференцировать сифилитические гуммы с глубокими микозами при споротрихозе (множественные небольшие подкожные мягкие узлы с гнойным содержимым, расположенные по ходу лимфатических сосудов); при бластомикозе (европейский тип — множественные узлы, быстро распадающиеся, образующие язвы с синюшными подрытыми краями и вялыми грануляциями, и американский тип — с папилло-матозно-веррукозными разрастаниями, покрытыми кровянисто-гнойными корками, серпигинирующие, в отделяемом язв обнаруживается возбудитель); при хромомикозе (чаще на голенях, стопах опухолевидные бородавчатые разрастания, напоминающие цветную капусту, покрытые бурыми корками, при микроскопии обнаруживаются сферические тельца внутри гигантских клеток); при псевдомикозе
(актиномикозе — плотные, безболезненные узлы, спаянные между собой и с кожей, очаг бугристый, багрово-красного цвета с множественными свищевыми ходами, из которых выделяется сливко-образный гной с крошкообразными включениями).
Варикозные язвы голени (неправильной формы, с омозолелыми краями, часто осложняются пиококковои инфекцией, располагаются чаще у внутреннего мыщелка) следует отличать от сифилитических.
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС (SYRHILIS CONGENITA SEU CONNATA)
До открытия бледной трепонемы считали, что сифилитическая инфекция передается через половые клетки родителей и говорили о наследственном сифилисе. В настоящее время установлено, что трепонемная инфекция передается плоду через плаценту больной матери. Чем свежее сифилис у матери, тем чаще у нее рождаются больные дети и тем сильнее выражены у них проявления болезни. Чем продолжительнее болезнь матери, тем слабее сифилис отражается на потомстве: вначале наступает ранний выкидыш на IV—V мес беременности, затем — поздний (на VI мес), мертворождение, преждевременные роды (ребенок нежизнеспособный, с активными проявлениями сифилиса), потом — роды в срок, но ребенок с признаками сифилиса, далее — в срок без активных проявлений болезни, которые, однако, могут развиться через разное время, вплоть до периода полового созревания, изредка — еще позже.
Если мать заражается за 6 недель до родов или меньше, то плод иногда
(в редких случаях) не успевает инфицироваться, но заразиться ребенок может, проходя через родовые пути матери. В таком случае у него через 3 недели развивается первичная сифилома либо на головке, либо на ягодицах, в зависимости от предлежания, а иногда в области пупка (пупочный шанкр).
Известны очень редкие случаи сифилиса третьего поколения у детей от матерей с врожденным сифилисом. У них наблюдается большая смертность (до
2/5 всего потомства) и различные дистрофии.
Различают сифилис плода и собственно врожденный сифилис.
Сифилитическое поражение плаценты характеризуется тем, что она большая, тяжелая и хрупкая (положенная на ладонь с раздвинутыми пальцами, провисает и ломается), ворсины ее разросшиеся, в них видны мелкие абсцессы.
Эти изменения сильнее выражены с материнской стороны плаценты, чем со стороны, прилежащей к плоду.
Сифилис плода. В первой половине беременности изменения неспецифические (диффузная круглоклеточная инфильтрация) в результате нарушения питания и интоксикации. Плод мацерирован, недоразвит и погибает, вследствие чего наступает самопроизвольный аборт. Во второй половине беременности, когда в организме плода через плаценту проникают бледные трепонемы, появляются специфические изменения. Плод мацерирован, имеет относительно малый вес, у него сильно увеличены печень и селезенка, легкие спавшиеся (мраморность на разрезе), в состоянии белого опеченения («белая пневмония»). На шестом месяце беременности развивается специфический остехондрит (полоска окостенения между диафнзом и эпифизом длинных трубчатых костей шире нормальной на 0,5 мм, на разрезе — желтовато-серая, хорошо видна на рентгенограмме).
Врожденный сифилис делится на ранний врожденный у грудных детей (т. е. в возрасте до года); врожденным сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет); поздний врожденный (от 4 лет и старше).
Врожденный сифилис у детей грудного возраста (syphilis congenita ргаесох) характеризуется разнообразными и обильными поражениями кожи, слизистых оболочек, нервной системы, висцеральных органов, костей и т. д.
Больной ребенок имеет небольшой вес, плохо развивается, кожа бледная, сморщенная, с крупными складками, старческое выражение лица («маленький старичок»). На коже часто имеются высыпания как во вторичном периоде приобретенного сифилиса — розеолы и папулы. Они могут сливаться и эрозироваться.
Розеолезная сыпь редкая, появляется обычно через 1—2 мес после рождения, реже — после 3 мес.
Типична сифилитическая пузырчатка (pemphigus neonatorum syphiliticus), появляющаяся в первые дни после рождения на ладонях и подошвах ног, реже на лбу, голенях, предплечьях. Пузыри величиной от горошины до вишни, вначале с прозрачным, но быстро мутнеющим, иногда с сукровичным содержимым, располагаются на темно-красных папулах, имеющих тенденцию к слиянию. При разрыве покрышек обнажаются мокнущие эрозии, после эпителизации которых кожа представляется блестящей, отечной, напряженной, как бы лакированной
(особенно на пятках), с пластинчатым шелушением. Без лечения такие дети обычно погибают в первые недели жизни.
Весьма часты разлитые инфильтраты на лбу, подбородке, ладонях, подошвах ног, на ягодицах, вокруг рта и носовых ходов.
Они располагаются симметрично и нередко сопровождаются выпадением бровей. Пораженные участки уплотнены, медно-красного цвета. На ладонях и подошвах ног крупнопластинчатое шелушение, как после сифилитической пузырчатки. Губы утолщены, покрыты кровоточащими трещинами, оставляющими после себя радиальные, часто атрофические рубцы на всю жизнь (рубцы
Фурнье—Робинзона).
Нередко наблюдается незаживление пупка, образование на месте его более или менее глубокой язвы.
Изменения ногтей наблюдаются приблизительно у 25—30% детей. Ногтевые пластинки тонкие, ломкие, иногда трубчатой формы, матовые, с жалобами и углублениями, наблюдается подногтевой гиперкератоз. Обычно одновременно имеется сифилитическая папулезная паронихия в виде плотного, блестящего валика с шелушением, трещинами и корочками.
Диффузная или очаговая алопеция совершенно аналогична таковой у больных с приобретенным сифилисом.
Ринит, одно из наиболее ранних и частых проявлений раннего врожденного сифилиса, выражается диффузной специфической инфильтрацией передней части слизистой оболочки носа, что вызывает затруднение (вплоть до полного прекращения) носового дыхания, сопровождается своеобразным «храпящим» дыханием, образованием эрозий, язв, сукровичным отделяемым, засыхающим в геморрагические корки. Из-за поражения носа ребенок дышит ртом и не может нормально сосать грудь. В тяжелых случаях возможна деформация носа вследствие перехода процесса на хрящевые и костные части с последующим их разрушением.
Ларингит регистрируется у 5—10% больных детей. В результате диффузной инфильтрации слизистой оболочки гортани, иногда с изъязвлениями, развивается осиплость голоса вплоть до полной афонии.
Полисклераденит отмечается приблизительно у одной трети детей, больных ранним врожденным сифилисом. Чаще и сильнее увеличены шейные, паховые, подмышечные узлы.
У 80—85% больных детей отмечаются поражения костной системы.
Остеохондриты наблюдаются в первые 3—4 месяца жизни; полоска окостенения в длинных костях нередко достигает 4 мм в ширину, по эпифизарному краю — зубцы, в тяжелых случаях происходят внутриме-тафизарные переломы
(нсевдопаралич Парро). Возможны периоститы. Часты одиночные или множественные очаги оститов, округлые или овальные остеомиелитические поражения, окруженные зоной остеосклероза, диффузные, иногда слоистые
(видны на рентгенограммах), периоститы, фалангиты.
Приблизительно у половины больных печень увеличена, уплотненный край ее выступает из-под реберной дуги на 3—4 см и более; иногда бывает атрофический цирроз. Селезенка тоже уплотнена и увеличена. Нередко развивается специфический нефрит с наличием белка в моче до 14%.
Сифилитическая, белая пневмония редка; одышка и цианоз при ней не соответствуют данным физикального исследования. Такие дети нежизнеспособны.
Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются мио кардитом, эндокардиюм вследствие облитерации мелких артерий, а также энцефаломаляции (эндартериит сосeдов мозга). Отмечается сифилитический орхит, иногда двусторонний, он может быть единственным активным проявлением заболевания. Со стороны крови
— анемия, лейкоцитоз, моноцитоз.
Со стороны глаз могут быть явления хориоретннита, атрофии зрительного нерва.
Нервная система поражается часто в виде сифилитического менингита, менингоэнцефалита, сифилиса головного и спинного мозга. Спинномозговая жидкость патологически изменена. Серологические реакции в крови и спинномозговой жидкости положительны.
Иногда заболевание протекает малосимптомно и наличие раннего врожденного сифилиса выявляется только при серологическом исследовании крови, рентгенографии трубчатых костей, исследовании спинномозговой жидкости, глазного дна. При скрытом врожденном сифилисе положительны только серологические реакции в крови.
Врожденный сифилис раннего детского возраста. Высыпания на коже и слизистых оболочках клинически соответствуют картине приобретенного вторичного рецидивного сифилиса. Они более скудные, чем при раннем врожденном, но элементы сыпи, как правило, крупнее. Розеола наблюдается редко.
Папулы часто эрозивные, особенно в складках, на промежности — в вице широких кондилом. Почти всегда поражены слизистые оболочки рта и зева.
Иногда бывают узлы типа гумм, нередко — рубцы Фурнье—Робинзона.
У 2/3 больных наблюдаются поражения костей — фалангиты, чаще средних фаланг пальцев рук, реже — поражения пястных косгей, ягодицсобразный или седловидный череп, полисклераденит.
Поперечник восходящей части дуги аорты иногда увеличен на 1,5 см и более, увеличены печень и селезенка.
Может быть сифилитический менингит, следы хориоретинита.
В крови — анемия псевдолейкемического типа. Серологические реакции на сифилис обычно положительны.
Кроме перечисленных признаков врожденного сифилиса у детей раннего возраста следует обращать внимание на такие подозрительные симптомы, как рахитизм, краниотабес, анемии, не связанные с расстройствами питания, увеличение зобной железы, аденоиды при отрицательной туберкулиновой пробе, расширение черепных вен, повышенное содержание белка в ликворе, внутреннее косоглазие, глухота, ретинит, пластическое воспаление радужной оболочки.
Поздний врожденный сифилис (Syphilis congenita tarda). Многие проявления его более или менее аналогичны третичному приобретенному сифилису.
Бугорковые и гуммозные сифилиды наблюдаются приблизительно у одной четверти или трети больных.
Остеопатии выражаются в остеосклерозе, периостальных изменениях, гуммозных поражениях преимущественно длинных трубчатых костей, саблевидных голенях, остеопериостальных изменениях локтевых костей, седловидном носе вследствие разрушения носовых косточек и перегородки, перфорации твердого и мягкого нёба, ягодицеобразном черепе.
Артропатии — симметричные хронические специфические безболезненные синовиты коленных суставов без поражения хрящей и эпифизов костей, реже — гуммозные эпифизиты со свищами, лихорадкой, бурным началом и сильными болями.
Печень нередко увеличена, плотна, бугриста: наблюдаются гипертрофический и атрофический циррозы, спленомегалия, пароксизмальная гематурия, разнообразные дизэндокринии (гигантизм, нанизм, чрезмерная худоба или ожирение, инфантилизм). Увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов нередко симулирует туберкулезный лимфаденит.
Поражения центральной нервной системы могут выражаться в виде гемиплегии, спастического паралича, болезни Литтля, спинной сухотки и прогрессивного паралича. Часто патологически изменена спинномозговая жидкость.
Все перечисленные симптомы могут наблюдаться и у детей с приобретенным сифилисом (поздним). Но кроме них при позднем врожденном сифилисе обнаруживаются и патогномоничный симптомы: дистрофия зубов, паренхиматозный кератит, лабиринтит. Они составляют характерную триаду симптомов для позднего врожденного сифилиса (триада Гетчинсона). Указанные признаки могут отмечаться изолированно или в различных сочетаниях. При этом поражаются верхние средние резцы — они бочкообразной формы или в виде отвертки, имеют полулунную выемку по режущему краю, расположены реже обычного (зубы
Гетчинсона).
Приблизительно у половины больных имеется паренхиматозный кератит, обычно двусторонний. Помутнение роговицы распространяется по направлению к центру. Клинически — сильная светобоязнь, слезотечение, боли, снижение зрения. Часто сочетается с воспалением радужной оболочки и др.
Нередко развивается лабиринтный синдром — внезапно наступающая глухота, вследствие специфического поражения VIII пары черепно-мозговых нервов и лабиринтных центров.
Наряду с этими «безусловными» признаками позднего врожденного сифилиса могут быть и «вероятные» — саблевидная деформация длинных трубчатых костей, в частности голеней, рубцы Фурнье—Робинзона, следы перенесенного хориоретинита.
Могут наблюдаться некоторые дистрофии, инфантилизм (малый рост, недоразвитие половых органов, отсутствие вторичных половых признаков, отставание в умственном развитии от сверстников).косоглазие,заячья губа, признак Авситидийского—Гигуменакиса (утолщение грудинного конца ключицы), дистрофия костей черепа («олимпийский» лоб, увеличение лобных и теменных бугров), готическое нёбо, инфантильный ^ мизинец, отсутствие мечевидного отростка, добавочный бугорок на первом моляре (бугорок Карабелли), отсутствие верхних наружных передних резцов и другие деформации и аномалии
(микродентизм, диастема, почкообраз-ные, кисетообразные зубы и др.).
Указанные дистрофии не патогномоничны для позднего врожденного сифилиса. Они могут быть и при других заболеваниях. Однако обнаружение их диктует необходимость тщательного, целенаправленного обследования пациента для выяснения их этиологии, в том числе и сифилитической.
Стандартные серологические реакции в крови при этом положительны.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ СОВРЕМЕННОГО СИФИЛИСА
В последние годы отмечаются некоторые особенности клиники сифилиса. У больных первичным сифилисом чаще, чем в прошлые годы, наблюдаются язвенные и множественные твердые шанкры, иногда без типичного уплотнения. У некоторых пациентов (5—6%) отсутствует или слабо выражен сопутствующий склераденит. Изредка регионарный бубон предшествует развитию первичной сифиломы. У 15—20% больных серологические реакции в крови становятся положительными через 2 недели после появления твердого шанкра.
Продолжительность первой стадии болезни может сократиться до 30— 35 дней.
При вторичном свежем сифилисе чаще обнаруживается сливная розеола, у некоторых больных она очень скудная. У мужчин с обильной сифилитической розеолой при обычном обследовании не всегда удается обнаружить твердый шанкр или его следы и сопутствующий склераденит, ибо первичная сифилома у них расположена В прямой кишке. Шелушение регрессирующих папул может происходить по типу «облатки».
Чаще, чем в предыдущие годы, наблюдаются роговые, псориазиформные папулы на ладонях и подошвах, а по данным некоторых авторов — лейкодерма и алопеция, что нами не подтверждается. Более редкими стали широкие кондиломы, пустулезные сифилиды, поражения слизистой оболочки рта.
Полисклераденит у части пациентов выражен слабо.
При вторичном рецидивном сифилисе реже наблюдается лейкодерма, несмотря на то, что патологическая спинномозговая жидкость выявляется почти у половины больных. У некоторых больных сыпь обильная. Иногда трудно отличить вторичный свежий сифилис от рецидивного (в таких случаях следует придерживаться принципа— «сомнение в пользу больного»). Реже отмечаются поражения слизистых оболочек, чаще наблюдаются ранние рецидивы и редко рецидив наступает на 2—3-м годах болезни.
Проявления третичного сифилиса (наблюдаются значительно реже) доброкачественнее, выражаются небольшим количеством бугорков, которые изъязвляются только у трети больных. Почти не отмечаются третичная розеола, околосуставные фиброзные узловатости. Слизистые оболочки поражаются у 30% больных. Стандартные серологические реакции в крови отрицательны у 30% больных.
Ранний и поздний врожденный сифилис у многих больных протекает легче, чем в предыдущие годы. Реже наблюдается сифилитическая пузырчатка, диффузная ин- фильтрация, псевдопаралич, одновременное проявление триады Гетчинсоиа, обширные гуммы, тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов.
В последние десятилетия чаще стал выявляться ранний скрытый сифилис, реже — тяжелые формы сифилиса внутренних органов и нервной системы.
СИФИЛИС СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
На слизистых оболочках при сифилисе могут быть твердый шанкр (см. стр.
12), высыпания, свойственные вторичному и третичному периодам сифилиса.
Сифилис слизистых вторичного периода. Высыпания в полости рта, в области зева, гортани, половых органов имеют большое эпидемиологическое значение, так как являются часто источником инфицирования. На слизистых оболочках они проявляются пятнистыми (эритематозными) , папулезными, эрозивными и язвенными сифилидами.
Пятнистый сифилид представлен округлыми эритематозными, четко отграниченными пятнами, с гладкой поверхностью, без субъективных ощущений.
Они часто сливаются, образуя участки разной формы и величины с четкими фестончатыми краями. На фоне красной слизистой часто плохо различимы.
Держатся довольно долго, проходят бесследно.
Папулезный сифилид четко отграничен, плотноват, слегка возвышается, разной формы и величины вследствие слияния отдельных папул. На поверхности его виден серовато-белый дифтеритический налет. Некоторые папулы могут эрозироваться, изъязвляться и вызывать незначительные болевые ощущения, изредка гипертрофического характера. Сохраняются они обычно долго, склонны к рецидивам. Места локализации — губы, щеки, десны, твердое и мягкое нёбо, язык, миндалины и гортань, реже — слизистая носа, конъюнктива, задняя стенка глотки, влагалище и шейка матки. В углах рта, на половых органах нередко одна половина папулы располагается на слизистой, другая — на прилегающем участке кожи.
Папулы, расположенные на слизистой оболочке гортани, вызывают осиплость, проходящую со временем, около отверстия евстахиевой трубы — шум в ушах и ослабление слуха. На папулах в углах рта часто появляются болезненные трещины; папулы под корнем языка часто становятся гипертрофическими.
Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие: эритема, папула (II стадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (III стадия).
При сифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты, захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и шероховатыми, очень похожими на язык кошки.
Иногда эту форму вторичного сифилиса называют сифилитическим катаром, однако правильнее сохранить за ней термин «сифилитическая эритема», так как здесь нет свойственного катару увеличения отделяемого слизистых желез.
Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос становится охриплым или грубым.
Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно.
Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у сифилитиков, чем о сифилитическом катаре (С. М. Компанеец). Для дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже, возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического.
Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато- белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок окружённых ободком гиперемии (рис. 213, а). На истинных голосовых связках папулы располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов.
Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках, на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда образуются так называемые широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки (рис.
213, б).
После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием — папилломой.
Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень заразны.
Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить, правильный диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают. Изолированная гумма имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета.
Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они появляются также и в других местах на истинных и ложных связках, на задней стенке гортани.
Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей тканью и сальным дном.
Диффузный гуммозный-инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот, захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или подсвязочное пространство.
Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его насыщенно красный, видны типичные язвы (рис. 213, в). Припухлость в подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его, вследствие изъязвления, представляется неровным (рис. 213, г). Если сифилитический инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне- черпаловидного сустава.
Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах незначительные.
При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных.
Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном).
Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов, то они либо не изменены, либо незначительно увеличены.
Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита.
Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает надгортанник (рис. 213, д). Сифилитическая язва проникает через всю толщу надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда, когда почти весь надгортанник разрушен.
Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда трахеотомии.
Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации, секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют.
Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок.
Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки бывают иногда и между голосовыми связками.
Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых случаях она настолько деформируется, что бывает трудно различить в ней отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после проведения антисифилитического лечения.
Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза (А. И. Фельдман).
Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо знакомую, исключать сифилис.
Эрозивный сифилид развивается из эритематозного или папулезного; эрозии четко отграничены, округлы, без уплотнения, диаметр их от 3 до 10 мм. Располагаются они на слизистой оболочке губ, языка, десен, половых органов; проходят бесследно.
Язвенный сифилид. Вследствие быстрого распада пустулезная фаза развития обычно остается незамеченной и больной обращается к врачу уже с язвенной формой высыпания. Из-за присоединения вторичной инфекции язвы мало отличаются от язв другой этиологии, [то затрудняет их распознавание.
Сифилис слизистых третичного периода. Сифилиды наблюдаются приблизительно у 30% больных третичным сифилисом, преимущественно в полости рта, зева, носа, глотки и гортани, производят большие разрушения и вызывают тяжелые функциональные нарушения. На губах могут быть ограниченные гуммы или разутые гуммозные инфильтрации. В первом случае прощупываются отчетливо отграниченные узлы размером с горошину, которые при отсутствии лечения распадаются, образуя типичные язвы. Разлитые инфильтраты вызывает увеличение губы нередко в 2—3 раза, она становится багрово-красной, изъязвление происходит обычно в некольких местах.
Поражение языка выражается отграниченными гумами (они могут изъязвляться), поверхностным или глубоким диффузным склерозным глосситом, при котором язык увеличивается в размере, теряет подвижность и эластичность, поверхность его становится дольчатой, сосочки сглаживаются.
Превращение гуммозного инфильтрата в рубцовую ткань сопровождается уменьшением объема языка, его тугоподвижностью, иногда искривлением, что затрудняет фонацию и жевание. Нередко образуются болезненные трещины, а иногда довольно глубокие язвы.
Бугорковый сифилид поражает обычно одновременно нёбо и нёбную занавеску; между группами бугорков насыщенно красного цвета сохраняются участки здоровой ткани. Гуммозные поражения выражаются либо разлитой инфильтрацией, либо изолированной гуммой, выступающей в виде плотного узла, при распаде которого образуется перфорация. Такие же одиночные или множественные перфорационные отверстия образуются в результате распада гуммозной инфильтрации мягкого нёба. Перфорация обусловливает невнятную и гнусавую речь, проникновение жидкой пищи в полость носа. На твердом нёбе перфорация происходит после некроза кости.
При гуммозно-язвенном поражении задней стенки глотки зева и края нёбной занавески рубцевание может вызвать атрезию зева, полное или частичное сращение нёбной занавески с задней стороной глотки, а следовательно, разделение полостей рта и носа.
Изолированные гуммы или гуммозные инфильтрации в носу локализуются обычно на перегородке носа. Распад их сопровождается гнойным отделяемым с неприятным запахом, образованием корок, насильственное удаление которых вызывает кровотечение. Кость и хрящ перегородки некротизируются, образуя перфорацию, отхождение секвестров с последующей деформацией, западанием спинки носа («седловидный» приплюснутый нос).
Гуммозная инфильтрация гортани вызывает сужение ее просвета и затруднение дыхания (удушье); поражение черпаловидных хрящей, истинных и ложных голосовых связок приводит к охриплости и афонии. Рубцы после заживления язвы обусловливают стойкое изменение речи и сужение просвета гортани.
СИФИЛИС ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Во вторичном периоде сифилиса кости и суставы поражаются часто, хотя это не всегда привлекает внимание врачей. Проявляется это ночными болями разной интенсивности в костях черепа, грудины, длинных костях конечностей, часто без объективных изменений.
На большеберцовых костях, гораздо реже на других, могут быть небольшие плотные веретенообразные припухлости, периоститы, сопровождающиеся болями ночью. Обычно поражение не оставляет следа, лишь очень редко происходят расплавление и секвестрация кости. В таких случаях язва заживает рубцом, спаянным с костью.
Специфический остит проявляется сильными болями и утолщением эндоста.
Артральгии протекают без видимых изменений и выражаются только ночными болями, проходящими при движении.
Сифилитический гидрартроз сопровождается лихорадочным состоянием
(температура повышается до 39—400С), острым болезненным припуханием одного или нескольких суставов (чаще страдают коленный, плечевой и локтевой), появлением в их сумках серозного выпота и покраснением кожи. Заболевание может протекать остро с менее выраженными симптомами.
В третичном периоде сифилиса чаще страдают кости голеней, черепа, грудина, ключица, локтевая кость, носовые косточки, где развиваются сочетанные поражения надкостницы и костей.
Гуммозный периостит выражается веретенообразной припухлостью, болезненностью при надавливании и самопроизвольной, усиливающейся ночью.
Сочетание остеопороза с остеосклерозом четко видно на рентгеновских снимках. По краю припухлости прощупывается плотный костный валик. При распаде инфильтрата кожа краснеет, образуется типичная язва с возвышенными, плотными и отвесно опускающимися на дно краями. После отхождения гуммозного стержня обнажается неровная поверхность некротизированной кости, которая потом секвестрируется. Заживление происходит глубоким, спаянным с костью, неподвижным рубцом; в кости прощупывается углубление, окруженное костным валиком.
Гуммозный остит вызывает боль, усиливающуюся ночью; болезненна даже легкая перкуссия. После рассасывания инфильтрата поверхность кости становится неровной. Если он расплавляется, то образуются секвестры, обычно большие, с очень неприятным запахом.
При поражении кости может возникать специфический остеомиелит, а при распространении процесса из глубины кнаружи — остеопериостит с образованием гуммозной язвы, дном которой служит омертвевшая кость (секвестр); заживление наступает только после его отхождения.
Синовиты наблюдаются преимущественно в коленных, локтевых, голеностопных и грудино-ключичных суставах. Припухание, серозный выпот, некоторая ограниченность функции выражены обычно не сильно. При хронических гуммозных синовитах, кроме выпота, имеется сплошное или узловатое утолщение синовиальной оболочки. Гуммозный инфильтрат распадается крайне редко, обычно он замещается рубцовой тканью.
При остеоартритах наблюдается сочетание гумм в эпифизах и хрящах с переходом процесса на синовиальную оболочку. Поражение развивается медленно, без лихорадки, иногда с небольшим выпотом в суставную сумку.
Функция суставов обычно не нарушается.
Сифилитический миозит встречается очень редко и характеризуется диффузным припуханием той или иной длинной мышцы конечностей, ее уплотнением, болезненностью и большими или меньшими нарушениями функции.
При гуммозном миозите прощупываются плотные безболезненные подвижные узлы, размером до куриного яйца, иногда больше. Они либо разрешаются сухим путем без изъязвления, либо распадаются, образуя язву, заживающую спаянным рубцом. Чаще поражаются грудино-ключично-сосковая мышца, затем мышцы конечностей и языка.
СИФИЛИС ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Сифилитическое поражение висцеральных органов является проявлением общей сифилитической инфекции в одном или нескольких органах или системах больного человека. Поражения, развивающиеся во вторичном периоде сифилиса, пролиферативные по характеру, протекают гораздо легче, чем деструктивные, наблюдающиеся в стадии третичного сифилиса. Чаще страдает сердечнососудистая система и печень, гораздо реже — органы дыхания, желудок и почки.
Сифилис сердечно-сосудистой системы. Поражаются преимущественно аорта и венечные сосуды.
Различают основные формы сифилитического аортита: неосложненный и осложненный (стенозом устий венечных артерий, недостаточностью аортальных клапанов, аневризмой аорты).
Неосложненный аортит — начальная форма сифилитического поражения аорты. Нередко протекает бессимптомно и распознается лишь на секции. У некоторых больных сопровождается артральгиями — тупыми, давящими или сверлящими болями в загрудинной или эпигастральной области. При аускультации на аорте выслушивается систолический шум и акцент второго тона с металлическим барабанным тембром. При перкуссии определяется притупление вправо от грудины на уровне 2—3-го ребер. Рентгенологически — расширение аорты в восходящем отделе. Большое диагностическое значение имеет обнаружение на рентгенограмме обызвествления в восходящем отделе аорты.
При аортите, осложненном стенозом устий венечных ртерий, к указанным клинико-рентгенологический симп-омам присоединяются выраженные ангинозные боли, начале стенокардия напряжения, а затем и стенокардия покоя.
У больных аортитом, осложненным недостаточностью ортальных клапанов, клиническая картина заболевания ависит от степени их поражения и одновременного во-лечения в процесс устьев венечных артерий. У одних ольных болезнь протекает бессимптомно и диагноз аортальный порок» оказывается неожиданным для >ольных, у других отмечаются выраженные боли харак-гера аортальгии, стенокардии, одышка, приступы сердечной астмы. У основания сердца прослушивается диастолический шум, а в аортальном поле — яснее систолический.
При небольшой аортальной недостаточности во втором межреберье определяется акцент второго тона. По мере прогрессирования процесса второй аортальный гон исчезает.
От степени недостаточности аортальных клапанов зависят и другие симптомы: характер сердечного толчка, диастолическое давление, пульс, пульсация сосудов, различные периферические симптомы.
Для сифилитического аортита, осложненного аневризмой аорты, наиболее характерна мешковидная аневризма в грудном отделе аорты, чаще в восходящем и дуге, реже — в нисходящем. Симптомы зависят от локализации и размеров аневризмы, сопутствующего поражения устий венечных артерий, недостаточности аортальных клапанов и др. Различают симптомы, обусловленные аневризмой, определяемые при осмотре, пальпации грудной клетки, перкуссии, аускультации, и симптомы, являющиеся следствием сдавления аневризмой органов средостения. Для диагностики сифилитического аортита помимо клинико- рентгенологического обследования большое значение имеет и поликардиографическое (электро-, вектор- баллисто-, артерио- пьезографическое).
При отсутствии лечения течение сифилитического аортита всегда прогрессирующее. Антисифилитическая терапия останавливает развитие заболевания, особенно при небольшой давности процесса.
Реже, чем аорта, при сифилисе поражается миокард, в результате коронарита, сужения устьев венечных сосудов при аортите, токсемии. В процесс вовлекается мышечная (чаще — левого желудочка) или интерстициальная ткань. Поражения бывают распространенными или ограниченными. Описаны редкие случаи гуммы миокарда, сифилитического эндокардита и перикардита.
Диагностика сифилитических поражений сердца сложная. Клиническая картина сифилитических миокардитов весьма сходна с проявлениями других поражений сердечной мышцы инфекционного происхождения. Для уточнения этиологии поражений сердца имеют значение данные анамнеза и результаты серологического обследования (РСК, РИБТ, РИФ).
Сифилис печени. Различают ранний острый паренхиматозный гепатит, острую дистрофию печени и поздний сифилис печени.
Ранний острый паренхиматозный гепатит во вторичном периоде сифилиса наблюдается редко, протекает доброкачественно, иногда без желтухи и проходит сравнительно быстро; реже его течение злокачественное.
Острая дистрофия печени во вторичном периоде сифилиса наблюдается очень редко. Несколько чаще бывает затяжная желтуха, продолжающаяся несколько месяцев и переходящая в цирроз.
Выделяют четыре формы поздних сифилитических гепатитов: хронический эпителиальный, хронический интерстициальный, гуммозный ограниченный и милиарный. Для всех форм характерно хроническое, длительное течение с постепенным развитием склерогуммозных изменений, приводящих к циррозу, грубой деформации печени. Склерогуммозные очаги сдавливают либо воротную вену, способствуя появлению асцита, либо желчный проток, в результате чего возникает желтуха. Поражение относительно редкое (менее 1% больных), обычно в возрасте от 30 до 40 лет, вдвое чаще у мужчин. Половина таких пациентов — алкоголики. Развивается сифилис печени в среднем через 25 лет после заражения. Больные жалуются на боли в правом подреберье, увеличение живота, диспепсические явления.
Почти постоянна субфебрильная температура, у половины больных — желтуха и асцит. Печень увеличена, часто бугристая, особенно сильно увеличена левая доля; спленомегалия.
Сифилис органов дыхания. Различают сифилис легких, трахеи и бронхов.
Сифилис легких встречается редко и выражается пневмонией; еще реже наблюдаются сифилитические гуммы, достигающие размеров куриного яйца.
Клинические симптомы и физические признаки ничем не отличаются от имеющихся при хронических воспалительных процессах в легких любой этиологии.
Поражаются обычно нижняя и средняя доли правого легкого, что следует учитывать при дифференциальном диагнозе с туберкулезом легких.
Сифилис бронхов выражается острым сифилитическим бронхитом у больных во вторичном периоде; он характеризуется сухим кашлем, иногда сопровождается субфебрильной температурой, быстро проходит под влиянием антисифилитической терапии.
Гуммозно-язвенный сифилис трахеи и крупных бронхов нередко осложняется легочным нагноением, ателектазом, воспалительным инфильтратом, очаговыми затемнениями, хорошо выявляемыми рентгенографически, и викарной эмфиземой.
Прорыв вскрывшейся гуммы в бронхи может быть либо внезапным (одышка, кашель, много зловонной мокроты, иногда с кровью, кусочки хрящей и высокая температура), либо постепенным (нарастающий кашель, явления стеноза бронхов).
Для распознавания важны данные бронхоскопии. Сифилис желудка.
Наблюдается весьма редко (десятые доли процента) в разные сроки после заражения (от 1 года до 20—25 лет).
Жалобы, клиническая картина и течение могут симулировать любое органическое или функциональное страдание желудка. Поражение может протекать под видом язвенной болезни, рака антрального отдела, гастрита и т. п.
Сифилис почек. Крайне редко наблюдается липоид-ный или амилоидный нефроз, изолированные или диффузные гуммозные поражения.
Сифилис яичка и его придатка. Наблюдается весьма редко. Пораженное яичко при орхите может достигать размеров кулака, оно плотное, тяжелое, безболезненное, гладкое или бугристое, иногда орхит сопровождается выпотом во влагалищные оболочки. Может быть изъязвление, заживающее втянутым рубцом, при отсутствии лечения — атрофия яичка. При гуммозном орхоэпи- дидимите объем придатка сильно увеличен, он плотный, бугристый. Исход — как у орхита, течение длительное (месяцы, годы).
СИФИЛИС НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Различают раннюю (начальную) и позднюю мезен-химатозные формы, а также паренхиматозную, возникающую через 10—15 лет и более после инфицирования и характеризующуюся преобладанием дегенеративно-дистрофических изменений.
Начальные формы мезенхимального нейросифилиса. Ранний, клинически асимптомный менингит наблюдается у больных заразным и скрытым сифилисом, висцеральным и врожденным. Это наиболее частая форма. Субъективные расстройства отсутствуют, лишь изредка больные жалуются на шум в ушах, головокружение. Объективно бывает непропорционально низкая костная проводимость (VIII пара черепно-мозговых нервов), гиперемия сосочка и папиллит зрительного нерва, плеоцитоз, повышенное содержание белка, положительные глобулиновые реакции в спинномозговой жидкости.
Ранний сифилитический менингит может развиться даже у больных первичным серонегативный сифилисом. Жалобы на сильные головные боли, шум в ушах, головокружение, боли в разных частях тела, парестезии, бессонницу, слабость, подавленность, ухудшение аппетита и снижение веса. Иногда отмечается деформация зрачков, вялость их реакции на свет, сглаженность носогубной складки, анизорефлексия, расстройство поверхностных видов чувствительности по корешковому типу на туловище и конечностях. У одних больных имеют место моносимптомные расстройства, у других — 2—3 более выраженных симптома. Спинномозговая жидкость патологически изменена.
Острый сифилитический цереброспинальный менингит наблюдается весьма редко, начинается без продромы быстро нарастающей головной болью, повышением температуры, шумом в ушах, головокружением, рвотой, вследствие чего через б—8 дней больной вынужден лечь в постель.
Может наступить полная глухота, появляются ригидность затылка, симптом
Кернига и Брудзинского, общемозговые симптомы, психические нарушения, иногда бывают зпилептиформные припадки. При исследовании глазного дна выявляется гиперемия сосудов, папиллит, неврит зрительного нерва. В спинномозговой жидкости большой лимфоцитоз, содержание белка достигает 1,2% о. В крови серологические реакции положительные, в ликворе они могут быть отрицательными. К концу второго месяца болезненные явления ослабевают.
Ранний диффузный менинго-васкулярный сифилис проявляется чаще на третьем году болезни. При воспалении на уровне основания мозга поражаются черепно-мозговые нервы — слуховой, зрительный, глазодвигательный. При локализации на выпуклой поверхности головного мозга наблюдаются корковый синдром, эпилепсия, моно- и гемипарезы, афазия. При локализации процесса в области спинальных корешков иногда быстро развиваются симптомы менинго- миелита с нижней параплегией.
Поздний мезенхимальный нейросифилис. Эта форма может быть продолжением раннего менинговаскулярного нейросифилиса либо возникать самостоятельно. В лик-воре — плеоцитоз, повышенное содержание белка и положительные серологические реакции.
Поражения оболочек головного мозга могут выражаться гидроцефалией, сопровождающейся головной болью, тошнотой, рвотой, застойными сосками, симптомом базального менингита (поражение глазодвигательного, зрительного, отводящего, лицевого, слухового нервов, реже X, XI или XII пары, глухота, головокружение, атаксия, нистагм) или реже явлениями, свойственными поражениям выпуклой поверхности мозга (головные боли, головокружение, рвота, припадки эпилепсии, моно- и гемиплегии, чаще — умеренно выраженные парезы, атрофия мышц, кортикальные расстройства чувствительности, психомоторное возбуждение).
Различают две формы спинального менингита: менингорадикулит
(корешковые боли и атрофии соответствующих мышц, арефлексия) и менингомиелит, когда к корешковым симптомам присоединяются пара-парезы, параплегии, парестезии и расстройства деятельности тазовых органов.
Поздний сифилитический клинически асимптомный менингит может возникнуть у каждого пациента, болеющего сифилисом больше двух лет.
Выявляется он только исследованием спинномозговой жидкости.
Гуммы головного и спинного мозга встречаются крайне редко. Их симптоматика совпадает с таковой при различных опухолях мозга и проявляется признаками нарастающего повышения внутричерепного давления и явлениями выпадения или раздражения соответствующего участка мозга.
Поздний васкулярный сифилис головного и спинного мозга проявляется моно-, геми- или параплегиями, развивающимися постепенно или внезапно, головокружениями, преходящими парезами, парестезиями, припадками кортикальной эпилепсии.
Поздний диффузный менинго-васкулярный сифилис развивается медленно и выражается сочетанием менингеальных и сосудистых симптомов: головными болями, невротическим состоянием, астенизированной психикой, поражением черепно-мозговых нервов, альтернирующими параличами, пирамидными симптомами, радикуляр-ными расстройствами, нарушением чувствительности по корешковому типу. Спинномозговая жидкость обычно изменена, но серологические реакции могут быть и отрицательными. В последние годы заболевание чаще протекает абортивно.
Паренхиматозный нейросифилис. К этой форме ней-росифилиса относят претабес, спинную сухотку, прогрессивный паралич и табопаралич. В настоящее время эти заболевания наблюдаются гораздо реже, чем б период до применения антибиотиков и относятся к компетенции невропатологов и психиатров.
Претабес обычно развивается на б—10-м году после заражения, чаще у больных в возрасте около 40 лет и характеризуется поздней зрачково- корешковой симптоматикой. Ясно выраженная анизокория, двусторонняя деформация зрачков, иногда миаз, выпадение прямых и содружественных реакций зрачков на свет при сохранности их на конвергенцию и аккомодацию (синдром
Арджил—Робертсона) сочетается с выпадением сухожильных рефлексов на ногах и с различными нарушениями поверхностной и глубокой чувствительности.
Спинная сухотка (tabes dorsalis) характеризуется сочетанием чувствительных, рефлекторных и координационных расстройств, нарушений функции тазовых органов, трофические расстройства.
Зрачковые расстройства: зрачки неодинаковые (анизокория), реакция на свет вялая, отсутствует реакция на конвергенцию и аккомодацию, то есть выраженный синдром Арджил—Робертсона. У 50% больных первичная серая атрофия зрительных нервов, которая (через 1—1,5 года) может завершиться полной слепотой.
В настоящее время очень редко наблюдаются стреляющие (молниеносные) боли в ноге, опоясывающие в нижних отделах грудной клетки, жестокие кризы в области желудка, кишечника, прямой кишки, мочевого пузыря, гортани.
Отмечаются снижения чувствительности по корешковому типу на стопах, голенях и на туловище, атактическая походка и исчезновение сухожильных рефлексов
(сначала ахилловых, затем коленных), артропа-тии, особенно коленных суставов, гипотония мышц,, непроизвольное мочеиспускание, приапизм, иногда трофические язвы стоп.
Все эти явления развиваются сравнительно быстро, а затем стойко сохраняются. Серологические реакции на сифилис в крови положительны у
50—75% больных, в ликвор е — у 40—80%.
Прогрессивный паралич (paralysis progressive) характеризуется сочетанием психических и неврологических симптомов, наблюдается чаще у лиц в возрасте 40—50 лет, через 10—20 лет и более после заражения.
Психические расстройства выражаются в нарастающей астенизации, благодушии, недостаточности критического отношения к окружающему, легкомыслии, нарушении моральных принципов. Позднее развивается слабоумие, грубые расстройства внимания, памяти, ориентировки; больной не может производить простые арифметические действия, находится в состоянии эйфории, реже — ипохондрии или депрессии.
Неврологические расстройства выражены неподвижностью зрачков, нарушением речи, тремором языка, губ, пальцев, скудной мимикой, адинамией, неловкостью движений. Иногда бывают эпилептические припадки, быстро проходящие инсульты. Серологические реакции с кровью и ликвором — резкоположительные.
В последние 10—15 лет преобладают асимптомные или малосимптомные формы нейросифилиса.
СИФИЛИС ГЛАЗА
Поражения глаза могут наблюдаться как при приобретенном, так и при врожденном сифилисе. В последнее время встречаются редко.
Приобретенный сифилис. Орган зрения может быть поражен в любой период болезни.
Первичная сифилома чаще располагается на свободном крае верхнего, реже нижнего века или в углах глаза. Ее клиническая картина типична. При шанкре во внутреннем углу глаза увеличены подчелюстные лимфатические узлы, в наружном углу — предушные.
Шанкры конъюнктивы век и склеры, а также слезной железы крайне редки.
При вторичном сифилисе на коже и конъюнктиве век могут наблюдаться все проявления, характерные для этого периода; папулы нередко из-за отсутствия субъективных ощущений остаются незамеченными.
Глубокий точечный кератит изредка наблюдается в первые 3—6 мес после заражения.
Крайне редко, особенно в последнее время, встречается специфический пластический или серозный, а также папулезный ирит, которые клинически от иритов другой этиологии не отличаются, равно как циклит или иридоциклит.
При диффузном центральном хориоидите у больных ранним сифилисом офтальмоскопически сначала выявляется нежная мутность желтого пятна, гиперемия соска зрительного нерва и сглаженность его границ, позднее возникают серовато-желтые очажки на сетчатке, ухудшается зрение, искажаются видимые предметы, фо-топсия, нарушается способность к адаптации при пониженном освещении. Наконец, сосок зрительного нерва атрофируется, а в сетчатке развиваются изменения, сходные с пигментной дегенерацией.
Ретинит без специфических особенностей обычно сочетается с хориоидитом, но может быть и изолированным.
Описаны гиперемия соска зрительного нерва, явления папиллита и очень редко — застойный сосок. Часто сужается поле зрения, особенно на красный цвет.
В третичном периоде на 10—15-м году заболевания могут возникнуть гуммы на веках, после размягчения которых образуются типичные язвы, а на конъюнктиве глазного яблока — желтовато-серые или красноватые единичные бугорки, окруженные синюшным валикообраз-ным краем; разлитая гуммозная инфильтрация здесь очень редка.
При гуммозном дакриоцистите слезная железа безболезненна, увеличена.
Гумма роговицы одиночна, имеет вид глубоко расположенного узла или нескольких мелких белесовато-желтых, несколько выступающих узлов, которые могут изъязвляться. Поражение всегда осложняется притом и без лечения длится несколько месяцев. Остающиеся рубцы тяжело отражаются на зрении.
Сифилитический эписклерит, или склерит, обычно сопровождается кератитом или воспалением сосудистого тракта и развивается только через много лет после заражения. Четко отграниченный инфильтрат с желтовато- восковидными очажками и хроническими вос-палчтелышми явлениями в склере и конъюнктиве вокруг хорошо поддается антисифилитической терапии.
Специфический пластический ирит не имеет характерных особенностей, но папулезный — весьма типичен, с наличием папул в радужной оболочке близ зрачкового края. Поражение обычно переходит на радужную оболочку с ресничного тела.
Гуммы ресничного тела возникают в разные сроки после заражения. Им обычно предшествует тяжелый иридоциклит с сильными болями. Развивающийся около лимба роговицы инфильтрат размером до боба очень болезнен при надавливании. В инфильтрате рано появляется пигмент, зрение сильно страдает.
При нейросифилисе орган зрения страдает довольно часто. У больных спинной сухоткой, бывает первичная атрофия зрительных нервов с плохим прогнозом, рефлекторная неподвижность зрачков — симптом Арджил—Робертсона, неподвижность зрачков, их неравномерность — анизокория, внутренняя, чаще односторонняя офтальмоплегия.
Симптом Арджнл—Робертсона характерен также для прогрессивного паралича.
Врожденный сифилис. Орган зрения может поражаться как при раннем, так и при позднем врожденном сифилисе. Сравнительно рано, иногда реже при рождении, обнаруживаются явления хориоретинита с расстройством зрения разной тяжести. На глазном дне очаги депигментации и гнперпигментации
(симптом «соли и перца»).
При поражении зрительного нерва сосок его затушеван, контуры смазаны; одновременно может наблюдаться заболевание сетчатки. Атрофия зрительного нерва, которая может привести к потере зрения, редко бывает у детей до 3- месячного возраста.
При воспалении радужной оболочки (встречается редко) зрачок суживается, а форма меняется вследтвие сращений в передней и задней камере глаза.
Паренхиматозный кератит — наиболее типичное поражение глаз при позднем врожденном скфилисе; в грудном возрасте наблюдается редко. Клинически выражается светобоязнью, конъюнктивитом, диффузным помутнением роговицы, особенно в центре, поверхность ее представляется матовой. Обычно заболевает сначала один глаз, а затем другой. Лечению трудно поддается, а без лечения продолжается много месяцев, иногда несколько лет, оставляя после себя стойкое помутнение в виде полосок, круглого облачка или паннуса, с частичной или полной потерей зрения.
Из других заболеваний глаза отмечаются дакриоцистит и врожденный нистагм.
СКРЫТЫЙ СИФИЛИС
Широкое применение антибиотиков, в частности пенициллина, по различным поводам привело к значительному увеличению числа больных латентным сифилисом. Такие больные могут стать источником заражения. У больных скрытым сифилисом могут возникнуть серьезные поздние осложнения, а у их потомства — врожденный сифилис. Следовательно, эти больные представляют значительную эпидемиологическую опасность.
Скрытый сифилис в последние годы стал выявляться чаще не только в связи с увеличением фактического числа заболевших, но и вследствие более совершенной диагностики с помощью новых, более чувствительных серологических реакций РИБТ, РИФ, РСК. на холоду, с кардиолипиновым антигеном.
В последнее время особенно часто ранний скрытый серопозитивный сифилис выявляется у половины половых партнеров больных с заразными проявлениями болезни, у проводивших самолечение по поводу каких-либо высыпаний на половых органах, у лечившихся антибиотиками по поводу острой гонореи, но фактически заразившихся одновременно обеими венерическими болезнями. Для выявления больных ранним скрытым сифилисом очень большое значение имеет повторное серологическое обследование с использованием РИБТ, которая в сочетании со стойкоположительными стандартными серологическими реакциями (с высоким титром) окончательно подтверждает этот диагноз. Необходимо тщательно исследовать всех людей, находившихся в половом пли тесном бытовом контакте с больными скрытым сифиллисом, а также доноров, беременных, направляемых па профессиональные осмотры и т. д. У таких лиц иногда обнаруживаются свежие следы твердого шанкра, выявляется регионарный и полисклераденит.
При постановке диагноза необходимо учитывать дачнные анамнеза. Нередко при выкидышах, мертворождниях, преждевременных родах у женщин выявляются положительные серологические реакции в крови при отсутствии каких-либо клинических проявлений сифилиса. Иногда скрытый сифилис диагностируется на основании стойкоположительных серологических реакций при отсутствии соответствующих анамнестических данных.
Больные поздним скрытым сифилисом выявляются в соматических стационарах, во время медицинских осмотров на донорских пунктах, при профилактических обследованиях и т. д.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для подтверждения диагноза сифилиса большое значение имеют лабораторные исследования — выявление возбудителя болезни, бледной трепонемы (при заразных формах заболевания), серологические исследования крови, анализ спинномозговой жидкости.
ИССЛЕДОВАНИЕ НА БЛЕДНУЮ ТРЕПОНЕМУ
При диагностике первичного, вторичного свежего и рецидивного, раннего врожденного сифилиса для исследования берется тканевая жидкость (серум), получаемая при раздражении поверхности эрозивной или язвенной первичной сифиломы, мокнущих, эрозивных или изъязвленных папул, содержимое пузырей при раннем врожденном сифилисе или пунктат лимфатических узлов.
Методика получения материала для исследования. Поверхность эрозии или язвы дважды осторожно протирают ватой, пропитанной стерильным физиологическим раствором. Если они загрязнены, а пациент до обследования применял место дезинфицирующие или прижигающие средства, то перед взятием материала необходимо в течение 12—24 час прикладывать примочки с физиологическим раствором поваренной соли. Полезно за 2—3 часа до исследования наложить на 15—20 мин примочку с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а затем вновь с изотоническим раствором поваренной соли.
Затем осторожно ближе к периферической зоне шанкра или папулы поглаживают поверхность очага прокаленной и остуженной платиновой петлей или лопаткой. Через 30—40 с появляется тканевая прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, которая и исследуется. Рекомендуется брать материал из разных участков шанкра.
Кровотечение с поверхности язвы останавливают прикладыванием марлевого тампона, смоченного стерильным физиологическим раствором поваренной соли, а затем слегка раздражают поверхность шанкра или папулы. Из папул и розеол тканевый сок можно получить после скарификации скальпелем и последующего раздражения. Если тканевый сок выделяется в недостаточном количестве, то эрозию или язву следует сдавить с краев двумя пальцами (в резиновых перчатках).
Каплю тканевой жидкости переносят петлей на тонкое, абсолютно чистое, обезжиренное предметное стекло без царапин и плотно накрывают покровным стеклом так, чтобы не осталось пузырьков воздуха. Если капля тканевой жидкости небольшая, то к ней добавляют немного теплого стерильного физиологического раствора хлорида натрия. В очень большой капле бледные трепонемы обнаружить труднее.
От качества взятого материала зависят и результаты анализа. При отрицательных результатах поверхность сифилидов следует повторно очистить физиологическим раствором и повторять исследование в течение нескольких дней.
Если нет возможности получить материал для исследования из очага
(осложнение вторичной инфекцией, фимоз), пунктируются регионарные лимфатические узлы. Пункцию производят в положении больного лежа. Над лимфатическим узлом сбривают волосы, а кожу протирают 5% спиртовым раствором йода и 70° этиловым спиртом. Пунктируют узел двухграммовым хорошо притертым и не пропускающим воздух шприцем, иглой с круто срезанным острием. Наиболее крупный и легко доступный лимфатический узел прочно фиксируется пальцами, после прокола иглу продвигают в кортикальном слое узла до его противоположного полюса, затем медленно вынимают, отсасывая тканевый сок. Каплю полученного сока смешивают с находящейся на предметном стекле каплей теплого стерильного физиологического раствора, покрывают покровным стеклом и микро-скопируют. Можно ввести в лимфатический узел 0,2—
0,3 мл стерильного физиологического раствора и после легкого массирования производить аспирацию.
Если материал для исследования из эрозии, язвы или папулы взять не удается, то в уплотненное основание элемента можно ввести иглу и оттуда аспирировать тканевую жидкость.
Микроскопическое исследование проводится в темном поле зрения, получаемом при замене обычного конденсора Аббе параболоид-конденсором или кардиоид-конденсором. Можно воспользоваться также методом Архангельского
(между линзами конденсора Аббе вставляется кружок черной бумаги, размером с
15-копеечную монету). Источником света служит осветитель ОИ-19. Препарат рассматривается сухой системой через окуляр 7 *’ли 10 и объектив 40. Между верхней линзой конденсора и предметным стеклом наносится капля воды.
Бледная трепонема в темном поле зрения имеет вид тонкой, нежной, слабо блестящей спирали с 8—12 ровными завитками. Длина ее 8—20 мкм, толщина 0,2—
0,3 мкм. Хорошо заметны ее плавные, ритмичные, спокойные, иногда более активные движения (вращательные вокруг своей оси, маятникообразные, поступательные вперед и назад, иногда сократительные, как бы судорожные).
Бледную трепонему дифференцируют с другими несифилитическими трепонемами.
1. Treponema refringens — короткая, грубая, толстая, с неравномерными, широкими 5—8 завитками, клювовидными концами; движения ее беспорядочные, более энергичные, обнаруживается в области половых органов.
2. Treponema simbiosa Plaut—Vincenti — длинная, тонкая, нежная, завитки плоские и неравномерные, иногда их 2—3, движения активные и беспорядочные.
3. Treponema bucalis — грубая, толстая, завигкг плоские, неправтьные, концы тупые, движения беспорядочные.
4. Treponema dentis — короткая, имеет 4—6 заостренных завитков (как зубцы пилы); в затемненном поле зрения представляется очень яркой.
Первичный серонегативный сифилис обязательно должен подтверждаться обнаружением бледных трепонем. При этом стандартные серологические реакции
(без учета показателей реакций иммунофлюоресценция и Колмера) должны быть отрицательными на протяжении всего первого курса лечения по хронически перемежающемуся методу или всего лечения по непрерывному методу
(исследования производятся раз в 5—7 дней). Даже однократный слабоположительный результат серологических реакций служит основанием для диагноза первичного сероположительного сифилиса.
При первичном серопозитивном, вторичном (свежем и рецидивном), раннем врожденном сифилисе обнаружение бледной трепонемы подтверждает клинический диагноз до получения положительного результата серологического исследования крови и позволяет немедленно приступить к лечению.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
В распознавании трепонемной инфекции большое значение имеет серологическая диагностика. При активных формах сифилиса положительные серологические реакции подтверждают клинический диагноз, при скрытых формах болезни они выявляют латентную трепономную инфекцию. Их динамика в процессе лечения служит показателем эффективности терапии, а после завершения лечения является одним из важных критериев изле-ченности сифилиса.
Для серологической диагностики сифилиса применяются
— стандартные серологические реакции: а) реакция отклонения или связывания комплемента (Вассермана) с липоидными антигенами
(органоэкстрактами, кардио-липиновым); б) осадочные реакции Капа и цитохолевая (Закса—Витебского).
Для получения более достоверных результатов разработана методика постановки реакции связывания комплемента на холоду (при температуре
4—8°С), что создает более оптимальные условия для абсорбции комплемента, и реакция Колмера, обеспечивающая более прочное соединение антигена с антителом. Для выяснения титра реагинов при положительных результатах ставится количественная реакция Вассермана с разведениями сыворотки крови
1:5, 1 : 10, 1 : 20, 1 :40, 1 :80, 1 :160 и 1 :320;
— реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным антигеном
(озвученным или протеиновой фракцией) — чувствительная и высокоспецифическая;
— реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и иммунофлюоресценция (РИФ) в разведениях сыворотки 1 : 10 и 1 :200 —весьма специфические и чувствительные.
Реакцию иммобилизации бледных трепонем ставят различными методами: обычным, меланжерным (Н. М. Овчинников), упрощенным (У. М. Мирахмедоз), а также количественным (в разведениях от 1 : 10 до 1:4720). Она считается отрицательной, если подвижность теряют менее 20% трепонем, сомнительной —
21 — 30%, слабоположителыюй —31—50% и положительной — более 50%. При первичном сифилисе РИБТ обычно становится положительной позже стандартных серологических реакций, при вторичном — совпадает с их показателями. Ее ценность особенно велика при выявлении скрытого сифилиса, распознавании поражешн внутренних органов и нервной системы, при колеблющихся, нестойких результатах стандартных серологических реакций (то положительные, то отрицательные), при обследовании беременных, у которых подозревается наличие сифилиса. Эта реакция позволяет дифференцировать ложноположительные результаты от истинных, подтвердить диагноз у больных с поздними формами сифилиса с отрицательными стандартными серологическими реакциями.
РИБТ может оставаться положительной после окончания полноценного лечения, когда стандартные серологические реакции отрицательны, и поэтому результаты ее в качестве критерия для определения излеченности сифилиса не учитываются. Для этой цели, в известной мере, может служить количественная
РИБТ, снижение титра которой является благоприятным показателем.
РИФ чувствительнее РИБТ, но чаще дает положительные неспецифичсские результаты. РИФ-10 имеет ориентировочное значение, а РИФ-200 — диагностическое. Последняя реакция часто становится положитетьной при первичном сифилисе раньше стандартных и в этом ее ценность для ранней диагностики сифилиса. При вторичном свежем и рецидивном сифилисе РИФ не имеет преимущества перед стандартными серологическими реакциями, а при скрытых, висцеральных формах болезни, при сифилисе нервной системы, так же как и РИБТ, позволяет уточнить диагноз; если результаты стандартных серологических реакций отрицательные, сомнительные или колеблются, РИФ не может служить критерием излеченности сифилиса, так как остается положительной и после проведения полноценной терапии. Ее результаты оцениваются так: 4 + , 3+, 2 + , 1+ и отрицательная.
Из числа наиболее чувствительных и специфичных модификаций РИФ следует отметить РИФ—АБС (испытуемую сыворотку адсорбируют взвесью культуры бледной трепонемы для удаления групповых антител), реакцию ингибиции и непрямой метод с участием комплемента;
— микрореакции на стекле (с плазмой, активной сывороткой или свежей каплей крови) — высокочувствительные, но чаще, чем другие серологические реакции, дают ложноположительные результаты. Поэтому они расцениваются как ориентировочные, отборочные и применяются обычно при массовых профилактических серологических обследованиях. При положительных результатах реакции пациенты подлежат тщательному клинико-серологическому обследованию с постановкой стандартных серологических реакций, РИБТ, РИФ.
Техника постановки микрореакций проще, чем других серологических реакций, выполнение ее требует меньше времени, экономически они более выгодны и рекомендуются в практике массовых клинико-серологических обследований контингентов, подлежащих профосмотру.
Методика взятия крови для исследования и ее транспортировки в лабораторию. Кровь (5—6 мл) берут натощак пли не ранее чем через 5—6 часов после приема пищи из локтевой вены шприцем или одной иглой самотеком. Иглу и шприц после кипячения промывают стерильным физиологическим раствором.
Во избежание ложноположительных результатов серологических реакций не следует брать кровь, если больной накануне принимал жирную пищу, спиртные напитки, у лихорадящих больных ранее 12—14 дней после перенесенных инфекционных заболеваний, у женщин во время менструаций, за две недели до родов и спустя две недели. При запорах перед забором крови накануне следует сделать очистительную клизму. У детей кровь берут из черепной, яремной, локтевой вены или из надреза на пятке. Пробирку с кровью необходимо маркировать (приклеить этикетку с фамилией больного и датой взятия крови) или нумеровать специальным карандашом, а в прилагаемом списке указать фамилию пациента, в соответствии с номером пробирки, дату взятия крови на исследование, предварительный или окончательный диагноз.
Испытуемую кровь в пробирке, закрытой ватной пробкой, помещают в термостат на 30—40 мин при 37 С или оставляют в комнате на 2 ч, после чего образовавшийся сгусток отделяют тонкой стеклянной палочкой или тонкой проволокой, потом ее помещают до следующего утра в рефрижератор или холодильник.
Если нельзя произвести серологические исследования свежей сыворотки на месте, ее высушивают и пересылают в лабораторию для постановки серореакции.
Для высушивания набирают шприцем или градуированной пипеткой 1 мл прозрачной сыворотки и наносят в двух местах по 0,5 мл на сложенную вдвое полоску целлофана, на которой заранее написана фамилия больного и дата взятия крови. После высыхания сыворотки бумагу складывают в виде пакетика, вкладывают в конверт и отправляют почтой в ближайшую серологическую лабораторию. Высушенные капли сыворотки вырезают и опускают в пробирку, затем заливают 1 мл физиологического раствора, инактивируют и ставят реакции.
Для постановки РИБТ кровь (5—6 мл) берут натощак после предварительного протирания кожи в области локтевой вены эфиром (не спиртом!), в абсолютно стерильных условиях, самотеком в стерильную, сухую пробирку, которую затем закрывают плотной ватно-мар-лсвой пробкой и помещают в термостат на 30—40 мин при 35°С. Сгусток крови отделяют от стенок пробирки прокаленной остуженной проволокой или длинной иглой, затем пробирки помещают в рефрижератор или холодильник (при 3—5°С). Во избежание ложноположительных результатов кровь не следует брать для исследования во время медикаментозной терапии. Исследование можно делать лишь после окончания инъекций препаратов висмута через 4 недели, дюрантного пенициллина — через 20 дней, водорастворимого его препарата или приема внутрь эритромнцина, тетрациклина — через 7— 10 дней, других медикаментов — через 7 дней. Если больному вводилась пенициллиназа, то взятие крови на
РИБТ после лечения пенициллином может быть произведено раньше.
Стерильную сыворотку можно пересылать в плотно закупоренной пробирке в другие города, где ставится РИБТ (У. М. Мирахмедов, 1968).
Серологическая диагностика проводится комплексно. Ставятся РСК с липоидным, а по возможности и с трепонемным антигеном, при положительных результатах определяется титр реагинов, а также осадочные реакции.
Показатели учитываются раздельно по каждой реакции, сопоставляются между собой и с клинической картиной. При неясных данных ставится РИБТ, РИФ-10 и РИФ-200. Если эти реакции повторно положительны, даже при сомнительных или слабоположительных стандартах, их следует учитывать при диагностике сифилиса.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СИФИЛИСА
Серологические реакции при первичном сифилисе.
Реакция Вассермана (РВ) с липоидными антигенами (органоэкстрактами) становится положительной на 5— 6-й неделе после заражения у 25—60% больных, на 7—8-й неделе — у 75—96% и с 9—10-й недели —у 100°/,. Эти сроки могут быть несколько короче, в частности, у больных с биполярными шанкрами, а у пациентов, которым в инкубационном периоде сифилиса вводились небольшие дозы антибиотиков по поводу сопутствующих болезнен, этот срок удлиняется до двух и даже четырех месяцев.
Положительная реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном регистрируется несколько раньше, чем с липоидным органоэкстрактом, а с озвученным трепонемным антигеном раньше, чем с кардиолипиновым и липоидным
(органоэкстрактом) антигенами.
Осадочные реакции становятся положительными позже, чем реакция
Вассермана, сначала происходит реакция Кана, а затем — цитохолевая
(Закса—Витебского). Поскольку указанные реакции (кроме РСК с трепонемным антигеном) не являются строго специфичными, не следует приступать к специфическому лечению при подозрительной в отношении первичного сифилиса клинической картине и отсутствии в отделяемом шанкра бледных трепонем, если эти реакции слабоположительны пли положительна лишь одна из них. Таких больных необходимо дополнительно обследовать в стационаре. Если обнаруживаются бледные трепонемы или нарастает позитивность серологических реакций, следует приступать к противосифилитическому лечению.
РИБТ при первичном серонегативном сифилисе отрицательная, а при первичном серопозитивном — положительная у 20—30% пациентов.
РИФ выпадает положительной у 80—85% больных первичным серонегативный сифилисом через 10—15 дней после появления твердого шанкра и может иметь прак-тп-кское значелче дтя ранней диагностики болезни.
Однако для установления диагноза первичного серонегативного сифилиса учитываются только отрицательные стандартные серологические реакции на протяжении всего первого курса лечения (исследования проводятся 1 раз в 5—7 дней).
Серологические реакции при вторичном сифилисе.
Стандартные серологические реакции положительны при вторичном свежем сифилисе у 100% обследованных, а при рецидивном—у 98—99%. Они могут быть отрицательными лишь у единичных больных с резко пониженной сопротивляемостью организма (у истощенных, у лиц со злокачественным пустулезным сифилисом, при монорецидивах). Однако у таких больных в процессе лечения серологические реакции могут стать положительными, что свидетельствует о повышении нммунологичесхой сопротивляемости организма.
РИБТ положительна у 85—90% больных сифилисом вторичным свежим и у
98—100%—рецидивным, а РИФ —у 100% больных обеих групп.
Следовательно, стандартные серологические реакции обычно подтверждают вторичный свежий и рецидивгый сифилис. Если они отрицательны, а клиническая картина вторичного сифилиса явная, диагноз устанавливается ex consilio, при обнаружении бледных трепонем в отделяемом сифилидов, патологически измененной спинномозговой жидкости, а возможность заражения подтверждается данными конфронтации. Лечение при подозрении на вторичный свежий или рецидивный сифилис у лиц с отрицательными серологическими реакциями при отсутствии в отделяемом сифилидов бледных трепонем не допускается. Исчезновение у них сыпи в результате лечения не может служить подтверждением сифилиса.
Серологические реакции при третичном сифилисе.
При третичном активном сифилисе стандартные серологические реакции положительны v 65—70% обследованных, а РИБТ и РИФ —у 92—100%. Если клиническая картина болезни похожа на проявления третичного сифилиса, а серологические реакции отрицательны, допускается проведение пробного лечения (ex juvantibus). Если поражение действительно сифилитической природы, то при такой терапии оно быстро регрессирует.
Серологические реакиии при поздних формах сифилиса внутренних органов и нервной системы. Стандартлые серологические реакции положительны в 50—80
% у больных с поздними формами сифилиса, а при прогрессивном параличе — у
100%. Как и при третичном сифилисе, более чувствительна РСК с трепонемным и кардполипиновьм антигенами, а также реакция на холоду, менее чувствительны осадочные реакции (Кана и Закса—Витебского) и РСК с липоидным антигеном
(органоэкстрактом). В распознавании поздних форм сифилиса внутренних органов и нервной системы большое значение придается показателям РИБТ и
РИФ, которые положительны у 94—100% обследованных. Если же и они отрицательны, но клиническая картина свидетельствует о возможном позднем сифилисе внутренних органов или нервной chcic-мы, то для уточнения диагноза следует приступить к пробному лечению. Ввиду того, что эти поражения более устойчивы к лечению, чем бугорки, гуммы на коже и слизистых оболочках, пробная терапия при них проводится более длительно (2—3 курса). Всегда следует помнить, что у больных сифилисом могут быть поражения внутренних органов и нервной системы другой этиологии и положительные серологические реакции в таких случаях не указывают на их сифилитическое происхождение.
Серологические реакции при скрытом сифилисе. В группе больных скрытым сифилисом (без активных поражений, в том числе внутренних органов, нервной системы и с нормальной спинномозговой жидкостью) выделяют лиц, имевших в прошлом активные проявления заболевания и излеченных (скрытый сероположительный и сероотрицательный сифилис), и больных, не замечавших у себя симптомов сифилиса и не лечившихся. Различают ранний скрытый сифилис
(до 2 лет), поздний (более 2 лет) и с неостановленной (неуточненной) давностью болезни.
Ранний скрытый сифилис обычно выявляется при обследовании предполагаемых источников заражения и лиц, бывших в контакте с больными сифилисом, а также при клинико-серологическом обследовании различных контингентов населения. У некоторых лиц удается обнаружить свежий рубец или уплотнение на месте бывшей первичной сифиломы, регионарный склераденит, иногда полиаденит. Стандартные серологические реакции резкоположительны с высоким титром реагинов (1 :80— 1:320). Если такие пациенты лечились антибиотиками (по поводу гонореи или другой сопутствующей болезни), то тогда титр реагинов может быть в пределах 1 : 10— 1 :20, РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, реакция на холоду — положительные, осадочные реакции (Кана и Закса—Витебского) —слабоположительные, а РСК с липоидным антигеном (органоэкстрактом) — отрицательная. РИБТ у них положительная или отрицательная, а РИФ — обычно положительная. При установлении диагноза учитываются и данные анамнеза, конфронтации.
Поздний скрытый сифилис чаще выявляется при клинико-серологическом обследовании различных контингентов населения (в соматических стационарах, на профосмотрах, обследованиях доноров, беременных и др.). Диагноз устанавливается на основании повторных (с интервалом в 7—10 дней) положительных стандартных серологических реакций и подтверждается положительными результатами РИБТ и РИФ-200.
При этом следует иметь в виду возможность выпадения ложноположительных биологических серологических реакций при лепроматозной проказе, малярии, возвратном и сыпном тифах, кори, скарлатине, гриппе, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе, злокачественных новообразованиях в стадии распада, при некоторых формах туберкулеза, глистной инвазии, заболеваниях кроветворной системы, грибовидном микозе, гепатите, системной красной волчанке, вульгарном пемфигусе, ангине Плаут—Венсана, диабете, подагре, базедовой болезни, хроническом эндокардите, инфаркте миокарда, бери-бери, пеллагре, тропической фрамбезии, острых желудочно-кишечных расстройствах
(особенно у детей), у лиц, злоупотреблявших незадолго до взятия крови на исследование алкоголем, жирной пищей, во время менструации, у беременных за две недели до родов, в первые две недели после родов, у новорожденных в первую неделю после рождения. Обычно при ложноположительной РСК. титр реагинов низкий (1 :5—1 :10), при повторных исследованиях констатируются слабоположительные гли отрицательные результаты, расхождение данных РСК с разными антигенами и с осадочными реакциями, а РИБТ и РИФ-200 — отрицательные.
Повторно отрицательные РИБТ, РИФ, РСК с трепонемным антигеном при положительных стандартных серологических реакциях свидетельствуют о том, что последние ложноположительны. В каждом таком случае необходимо тщательное обследование для выяснения причины ложноположительных результатов.
Клинико-серологическое обследование беременных имеет особое значение в профилактике врожденного сифилиса. При однократно положительных стандартных серологических реакциях лечение назначается, если данные анамнеза подтверждают наличие сифилиса в прошлом. При отсутствии проявлений болезни и подозрительного анамнеза диагноз устанавливается на основании двукратных (с интервалом в 7—10 дней) резкоположитель-ных серологических реакций. Большое значение придается подтверждению этих результатов показателями РИБТ и РИФ-200. Постановка последних реакций обязательна, если стандартные серологические реакции повторно слабоположительны, без сифилиса в анамнезе у беременной и при отсутствии заболевания у ее мужа. Если РИБТ и
РИФ оказываются отрицательными, нет оснований для назначения лечения и необходимо повторить клинико-се-рологическое обследование.
Если серологические реакции положительны в последние 2 недели беременности, исследование следует повторить через 2 недели после родов.
Учитывая, что РИБТ и РИФ иногда бывают отрицательными у ботьных с манифестными проявлениями висцерального и нервного сифилиса, следует привлекать к лечению лиц, у которых эти реакции оказались отрицательными, а стандартные серологические реакции дважды (с интервалом в 7—10 дней) положительны.
Серологические реакции при врожденном сифилисе. При раннем врожденном сифилисе серологические реакции положительны почти у всех больных. Однако в первые дни жизни из-за особенностей реактивности организма новорожденного они могут быть отрицательными. Поэтому серологическое исследование следует проводить не ранее 10—12-го дня после рождения.
У ребенка, рожденного матерью, полноценно леченной до беременности и получившей профилактическую терапию во время беременности, при отсутствии проявлений врожденного сифилиса и при отрицательных стандартных серологических реакциях, мог} т оказаться положительными РИБТ и РИФ в результате трансплацентарного перехода от матери иммобилизинов и иммунофлюорес-цеинов. В этом случае положительные реакции не свидетельствуют о наличии болезни у ребенка, они обычно негативируются через 4—6 мес. Если же РИБТ и РИФ остаются положительными более длительное время, то тогда имеется основание считать, что у ребенка скрытый сероположительный ранний врожденный сифилис.
При позднем врожденном сифилисе стандартные серологические реакции положительны у 70—85% больны-при наличии паренхиматозного кератита—у
100%, а РПБТ и РИФ соответственно у 92—100% и 100%.
ДИНАМИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОСИФИЛИТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
Динамика серологических реакций является одним из показателей эффективности проводимой терапии. Она зависит от ряда факторов: стадии сифилиса до лечения, качества проведенной терапии, реактивности организма больного и др. Стойкий высокий титр серологических реакций, несмотря на проводимую терапию, свидетельствует о необходимости тщательного комплексного обследования (в том числе и ликворологического), применения дополнительно к специфическому и неспецифического лечения.
Под влиянием лечения раньше других становится отрицательной РСК с липоидным антигеном, затем осадочные реакции (Закса—Витебского и Кана) и потом РСК с кардиолипиновым антигеном.
Обычно серологические реакции становятся отрицательными у больных первичным сероположительным сифилисом к концу 1—2-го курсов полноценного лечения, вторичным свежим — 1—3-го, вторичным рецидивным — 2—3-го курсов.
При более поздних формах заболевания при врожденном сифилисе негативация
РСК наступает медленнее, а у 20—30% обследованных несмотря на полноценную терапию, они остаются стойкоположительными (абсолютная серорезистентность).
Условно считают сифилис серорезистент-ным (относительная серологическая устойчивость), если стандартные серологические реакции остаются положительными у больных первичным серопозитивный сифилисом после
2 курсов лечения, вторичным сифилисом — после 3, поздними формами — после 4 курсов. Задержка негативации этих реакций свидетельствует о недостаточной эффективности лечения, поэтому необходимо углубленное обследование и пересмотр плана терапии (смена препаратов, включение неспецифического лечения и др.). В отличие от стандартных серологических реакций РИБТ и РИФ значительно медленнее негативируются и остаются положительными, несмотря на полноценную терапию, у 25—75% больных ранними формами сифилиса и у 80—90% — поздними. Через 2—10 лет после окончания лечения РИБТ положительна у 1 % больных первичным сероположительным сифилисом, у 7% —вторичным свежим и 16%
—рецидивным, у 69% —поздними формами сифилиса, а РИФ — у 25% больных ранними и 70% — поздними формами сифилиса. Отрицательные результаты РИБТ и
РИФ после полноценного лечения являются одним из важных показателей излеченности сифилиса.
Если в процессе лечения серологические реакции становятся отрицательными, а затем через некоторое время вновь положительными, говорят о серологическом рецидиве. Он может быть предвестником клинического рецидива и диктует необходимость проведения комбинированной (специфической и неспецифической) терапии с учетом результатов комплексного обследования больного (в том числе и ликворологического).
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Это исследование у больных сифилисом выявляет ранние, малосимптомные поражения нервной системы, уточняет их происхождение, позволяет проследить за динамикой изменений в процессе терапии. Показатели состояния ликвора после завершения терапии являются одним из важных критериев оценки излеченности пациента.
Исследование спинномозговой жидкости следует проводить перед началом лечения больных вторичным свежим и рецидивным сифилисом, скрытым, ранним, поздним и с неустановленной давностью болезни, третичным, врожденным, серорезистентным, при подозрении на сифилис внутренних органов и нервной системы, при клинических и серологических рецидивах. Желательно исследовать ликвор и у больных первичным сифилисом.
После окончания лечения исследование спинномозговой жидкости проводится обычно через год, а при серологической устойчивости — через месяц после завершения последнего курса.
Методика поясничного прокола. Спинномозговую пункцию обычно производят в стационаре, а иногда, если больной категорически отказывается от госпитализации для обследования после окончания лечения, в амбулаторных условиях. После амбулаторной пункции чаще бывают осложнения и для их профилактики рекомендуется постельный режим на несколько часов в диспансере, а затем обследуемому выдается больничный лист на 3 дня и назначается постельный режим в домашних условиях.
Поясничный прокол производят больному, сидящему на небольшом столике с высокой подставкой под ногами. Колени его должны быть подтянуты к животу, руки сложены на животе, голова наклонена так, чтобы подбородок упирался в грудь, спина выгнута дугой, при этом туловище не должно наклоняться кпереди. Такое положение обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков позвонков. Врач, производящий люмбальную пункцию, сидит на низкой табуретке.
Для поясничного прокола применяют тонкие иглы, специальные пункционные или люэровские длиной 9—12 см (для детей 5—6 см) из высококачественной стали, с хорошо пригнанным мандреном, диаметром 0,8— 1 мм. Пункция производится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, между
III и IV или IV и V поясничными позвонками (допускается и между II и III).
Для определения места прокола ватным тампоном, пропитанным спиртовым раствором йода, проводят линию Якоби, соединяющую верхние края гребешков подвздошных костей. Она проходит обычно через остистый отросток IV поясничного позвонка. Затем пальцем определяют место западания над этой линией (промежуток между III и IV позвонками), обрабатывают кожу в этой области спиртовым раствором йода, а затем 70° спиртом, осушивают стерильным марлевым тампоном, вкалывают иглу в намеченное место строго по средней линии и медленно продвигают вперед и несколько кверху (под углом 70—80°).
После погружения иглы на 3—4 см мандрен периодически извлекается и игла продвигается до тех пор, пока из канюли не появляется спинномозговая жидкость. При проколе твердой мозговой оболочки ощущается небольшой хруст.
Обычно игла продвигается у взрослых на 4—7 см (у тучных — больше), у детей
— на 2—2,5 см.
Иногда сразу не удается проникнуть в спинномозговой канал, если игла наталкивается на кость. Тогда нужно несколько вытянуть иглу, исправить ее направление и вновь продвинуть вглубь. Если и после этого пункция не удается, иглу надо извлечь и сделать прокол другой иглой, в другом межпозвоночном промежутке. Если во время пункции появляется острая иррадиирующая боль в ногу (игла прикоснулась к нервному корешку), следует изменить положение иглы. Если после извлечения манд-рена появляется капля крови или ликвор, окрашенный кровью, необходимо продвинуть иглу либо глубже, либо несколько вытянуть и тогда появляется прозрачная спинномозговая жидкость, которую собирают в другую пробирку. Если же и после этого получить прозрачный ликвор не удается, иглу надо извлечь и сделать пункцию в другом межпозвоночном промежутке.
Нормальная спинномозговая жидкость вытекает из канюли каплями. При повышенном давлении в спинномозговом канале ликвор вытекает из иглы струйкой. В таких случаях надо немедленно прикрыть наружное отверстие иглы мандреном, чтобы жидкость вытекала каплями. Если ликвор вытекает очень медленно, больному рекомендуется медленно приподнять голову и тут же
Опустить вниз, слегка повернуть иглу вокруг ее продольной оси. После этого обычно ликвор начинает вытекать нормально.
Спинномозговую жидкость собирают в чистую пробирку 7—8 мл, но не больше 8—10 мл, в две пробирки по 3—5 мл в каждую. Одну пробирку немедленно направляют в клинико-диагностическую лабораторию для подсчета форменных элементов, определения содержания белка и постановки глобулиновых реакций
(Панди, Нон-не—Апельта и Вейхбродта), а вторую — в серологическую лабораторию для постановки реакции Вассермана и коллоидных (Ланге или парафиновой).
После пункции иглу извлекают, место прокола смазывают спиртовым раствором йода, прикрывают стерильной марлевой салфеткой, которую фиксируют липким пластырем. Больного на носилках переносят в палату, укладывают на живот в постель с приподнятым на 20— 30 см ножным концом кровати. Через 3—4 часа ему разрешается лечь на спину. Постельный режим назначается на 24—48 часов. Это предупреждает развитие осложнений после спинномозговой пункции.
После поясничного прокола у некоторых больных (от 5 до 20%) через 1—3 дня возникают осложнения (явления менингизма с повышенным или пониженным внутричерепным давлением). При пониженном внутричерепном давлении наблюдаются головные боли, чаще в лобных долях, усиливающиеся при резких движениях головы и вставании с постели. Иногда появляется тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Керни.га, тахикардия, повышается температура тела. Такие больные чувствуют себя лучше в постели без подушки, с приподнятым ножным концом кровати. Через 2—3 дня, реже через 4—6 дней, эти явления проходят.
При повышенном внутричерепном давлении головные боли сильнее, сопровождаются головокружением, тошнотой, ригидностью мышц затылка, брадикардией и в положении лежа состояние больного не улучшается. У больных, страдающих вегетативными неврозами, осложнения протекают тяжелее и длительнее.
Иногда, в результате ранения иглой надкостницы остистых отростков, появляется боль в области поясничного прокола. Тяжелые осложнения после пункции (психозы, косоглазие, кровоизлияние в глазное дно и др.) наблюдаются редко, а смертельные исходы крайне редки. Они бывают только, если не учитывались противопоказания для поясничного прокола или допускались грубые технические погрешности.
У детей побочные явления после спинномозговой пункции наблюдаются реже и протекают они легче, чем у взрослых.
Лечение осложнений проводится с учетом состояния внутричерепного давления. Если оно понижено, вводится 1 мл (10 ЕД) питуитрина подкожно, если повышено — 10 мл 40% раствора уротропина внутривенно ежедневно на протяжении 3—4 дней. Всем больным назначается, амидопирин (по 0,5 г 2 раза в день), анальгин (0,5 г), | микстура Бехтерева, препараты брома, вводится подкожно кислород 3—4 дня по 200—300 мл (по К. Р. Аства-цатурову,
1956), витамины bi и Bi2.
Во избежание осложнений после поясничного прокола необходимо строго соблюдать описанную выше методику пункции, применять тонкие иглы
(желательно диаметром 0,5 мм), провести соответствующую психопрофилактическую подготовку пациента; лицам с повышенной возбудимостью нервной системы назначить в течение 2 дней до пункции бромиды, элениум, мепробамат, строго соблюдать правильный постельный режим после поясничного прокола.
Противопоказания: травматическая церебропатия, посткотузионное состояние, гипертоническая болезнь II—III степени, субкомпенсированные и декомпенсиро-ьанные пороки сердца, туберкулез легких (открытая форма), поражение эндокринных желез, органические заболевания нервной системы, интоксикация. Если возникает сомнение в отношении наличия противопоказаний для поясничного прокола, необходимо проконсультировать больного у невропатолога.
Анализ спинномозговой жидкости. Нормальная спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Опалесценция и даже помутнение появляется в результате увеличения в ней клеток, белка, присутствия микроорганизмов.
В таблице 2 приведены показатели нормальной и патологически измененной
(четыре степени) спинномозговой жидкости, разработанные Г. В. Робустовым и дополненные М. П. Фришманом с соавторами (1975).
РСК ставится в трех разведениях ликвора (0,1 — 0,25—0,5 при 2,5 мл жидкости в пробирке). Положительные результаты подтверждают наличие трепонемной инфекции.
Коллоидные реакции (Ланге — с хлорным золотом и парафиновая) ценны для диагностики сифилитического поражения нервной системы.
Изменения содержания форменных элементов, белка, в том числе и глобулинов в спинномозговой жидкости, не специфичны для сифилиса и оцениваются с учетом результатов комплексного обследования пациента — данных анамнеза, объективных симптомов болезни, результатов серологического исследования крови. Даже минимальные изменения спинномозговой жидкости имеют диагностическое значение. Вместе с тем нормальный ликвор не свидетельствует об отсутствии сифилитического менингита, так как изменения его возникают лишь при определенной степени поражения мозговых оболочек.
Минимальная патология (I степень) ликвора, изолированная или комбинированная, выявляется на ранних этапах сифилитического менингита у больных первичным и вторичным сифилисом до начала лечения, а также при позднем сифилитическом менингите или табесе в результате лечения или спонтанного санирования спинномозговой жидкости.
Выраженные изменения спинномозговой жидкости при отрицательных РСК и
РИБТ (II степень) проявляются клеточно-белковой диссоциацией (плеоцитоз и небольшое повышение содержания белка, в том числе глобулинов) при раннем сифилитическом менингите или белково-клеточной диссоциацией (небольшой плеоцитоз и выраженное повышение содержания белка, в том числе глобулинов, положительные коллоидные реакции) при позднем сифилитическом менингите.
Значительная патология спинномозговой жидкости с положительной РСК и
РИБТ (III степень) характеризуется различными соче-1аниями по типу клеточно- белковои или белково-клеточной диссоциации в зависимости от характера поражения оболочки и сосудов мозга.
Паралитический тип ликвора (IV степень) проявляется положительными серологическими реакциями, выраженными изменениями коллоидных реакций при нормальных или патологических показателях цитоза, содержания белка, в том числе и глобулинов. Они наблюдаются при прогрессивном параличе, сухогке спинного мозга, а иногда при позднем сифилитическом менингите.
Изменения спинномозговой жидкости при различных формах нейросифилиса.
I. Начальный период мезенхимального н е и р о с и ф и л и с а. 1. Ранний сифилитический менингит выявляется у 10—15% больных первичным серонегативный, у 18—22% —первичным серопозитивный, у 30— 35% —вторичным свежим, у 45— 60%—вторичным рецидивным сифилисом. В ликворе изменения 1—II степени, реже — III, превалирует плеоцитоз и несколько меньше повышено содержание белка, высокая степень позитивности глобули-новых реакций (3 + ,
4 + ), изменения коллоидных кривых. РСК и особенно РИБТ положительные при большей давности болезни, а РИФ — значительно раньше. Лишь у отдельных больных показатели коллоидных реакций характеризуются кривой по типу сифилиса моз-ю, менингитическому или абортивному паралитическому.
2. Острый ранний сифилитический менингит характеризуется выраженными изменениями III степени со значительным плеоцитозом (от 200 до 1000 клеток в 1 мм3) — лимфоциты, нейтрофилы, единичные плазмоциты и моноциты. Белок — до 1%о, глобулиновые реакции — положительные: коллоидные кривые изменены.
3. Для раннего диффузного менинговаскулярногп сифилиса при преобладании менингеального процесса характерны клеточно-белковая диссоциация с положительными коллоидными реакциями, положительными или отрицательными серологическими реакциями, а при преобладании поражений сосудов мозга — нормальный или незначительно измененный ликвор.
II. Поздний период мезенхима л ьного нейросифилиса. 1. При позднем сифилитическом менингите выявляется белково-клеточная диссоциация, серологические ракции чаще положительны, а коллоидные кривые по типу кривой сифилиса мозга, менингити-ческому или паралитическому. Иногда плеоцитоз до
100—200 клеток в 1 мм3.
2. Для малосимптомного и асимптомного позднего менингита чаще характерны изменения типа минимальной патологии, а иногда выраженные сдвиги
II и III степени.
3. При гуммах головного и спинного мозга отмечается выраженное повышение содержания белка, ксанто-хромия, плеоцитоз умеренный (белково- клеточная диссоциация), положительные серологические реакции.
4. При сосудистом сифилисе головного и спинного мозга ликвор нормальный или изменен незначительно (I степень).
5. Поздний диффузный менинговаскулярный нейроси-филис характеризуется белково-клеточнон диссоциацией, положительными серологическими реакциями, изменениями коллоидных кривых по типу сифилиса мозга, абортивных или выраженных паралитических. При клинически малосимптомном процессе могут быть значительные изменения ликвора, при выраженных клинических проявлениях
— незначительные.
III. Поздний паренхиматозный н е й р о с и ф и л и с. 1. При сухотке спинного мозга выявляются плеоцитоз в основном за счет лимфоцитов, нормальное или слегка повышенное содержание белка, положительные глобулиновые реакции, а также РСК, РИБТ и РИФ у 80% больных, коллоидные кривые по типу паралитическому, или сифилиса мозга, или нормальные.
Параллелизм между тяжестью клинических симнтомои я изменениями ликвора имеется не всегда.
2. При прогрессивном параличе — выраженные изменения ликвора (IV степень), стойкие и резистентные к проводимой терапии, выявляются у 100% больных.
Динамика изменения спинномозговой жидкости в результате лечения.
Нормализация спинномозговой жидкости в результате лечения наступает быстрее у лиц, заболевших недавно и с минимальными изменениями ликвора. При более поздних формах болезни ликвор санируется медленнее. Более стойкими являются положительные серологические реакции и плеоцитоз. Контрольное исследование спинномозговой жидкости проводится не ранее, чем через год после окончания лечения. Если, несмотря на полноценное лечение патологические изменения ликвора держатся стойко, необходимо тщательно клинико-серологически обследовать больного, изменить план лечения, применить наряду со специфической активную неспецифическую терапию,
Если после полноценного лечения жалоб нет, ранее выявленные симптомы не прогрессируют, серологические реакции в крови отрицательны, а в ликворе обнаруживается минимальная патология, дополнительного лечения не требуется, однако необходимо клинико-серологиче-ское обследование каждые 3 месяца, а через год повторение исследования ошшномозювоп жадности.
Отрицательные серологические реакции крови, в том числе РИБТ и РИФ, не исключают необходимости исследования спинномозговой жидкости после окончания лечения.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
Лечение начинается только после установления диагноза на основании клинических данных и лабораторного подтверждения (исследование на бледную трепонему, серологические реакции крови, изменения спинномозговой жидкости). Исключение составляют те случаи, когда необходимо проводить
— превентивное лечение лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными заразным или ранним скрытым сифилисом;
— профилактическое лечение детей, не имеющих проявлений сифилиса, но рожденных больными сифилисом матерями, нелечеными, плохо леченными и не получившими полноценного лечения в период беременности; профилактическое лечение беременных, еще не снятых с учета после окончания терапии по поводу сифилиса, а также при первой беременности после снятия с учета по завершению диспансерного наблюдения;
— пробное лечение (Iherapia ex juvantibus) при подозрении на сифилитическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, костей, суставов, при наличии изменений, сходных с третичными сифилидами (гуммы, бугорки) у лиц с отрицательными серологическими реакциями в крови (Вассермана, осадочные, иммобилизации бледных трепонем, иммунофлюоресцсн-шш). Оно проводится по схемам лечения поздних форм сифилиса (не менее двух курсов).
Несмотря на наличие четких, строго регламентированных схем, лечение
(дозы, план, методы неспецифической терапии) следует индивидуализировать при наличии различных показаний с учетом состояния больного, допуская иногда некоторые отступления от них, что должно быть четко обосновано в истории болезни.
Лечение необходимо начинать как можно раньше, — лучше в первичной серонегативной стадии болезни, когда легче и быстрее достигается хороший терапевтический эффект. Отсюда большое практическое значение своевременного распознавания болезни и максимально раннего проведения полноценной терапии.
Лечение проводится двумя основными методами — непрерывным и хронически перемежающимся (чередование курсов с интервалами между ними).
Терапия должна быть систематической (регулярной), интенсивной, энергичной (применение рекомендованных в инструкции медикаментов в указанных суточных, разовых, курсовых дозах, соблюдение оптимальных интервалов между инъекциями и курсами лечения).
В процессе лечения необходимо тщательно следить за переносимостью больными лечебных препаратов, своевременно замечать ранние проявления тех или иных осложнений, чтобы предотвратить возможные тяжелые последствия. Данные о переносимости лечения необходимо тщательно документировать в истории болезни. Обращается внимание на самочувствие больного после введения противосифилитического медикамента (общее состояние, температурная реакция, головная боль, появление сыпи, зуд кожи).
Во время лечения следует делать еженедельно анализ мочи, один раз в 10 дней — периферической крови, измерять артериальное давление; в стационаре больной взвешивается еженедельно, а при амбулаторном лечении —1 раз в месяц. Желательно в начале, середине и конце курса лечения исследовать функциональное состояние печени. Серологические исследования крови проводятся при первичном серонегативном сифилисе раз в 5 дней на протяжении всего первого курса лечения, при всех остальных стадиях болезни — в начале и конце каждого курса лечения, а при непрерывном методе терапии — каждые 2 недели.
Терапия должна быть комплексной — этиологической и патогенетической в широком понимании, сочетаться с лечением сопутствующих заболеваний, применением методов, способствующих повышению сопротивляемости организма к инфекции, активизации иммунологических защитных механизмов. Запрещаются употребление алкоголя и курение (в крайнем случае курение резко ограничивается). Питание должно быть регулярным, диета — щадящей (печень, почки), полноценной, с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов, с ограничением трудно усвояемых жиров. На результатах лечения плохо отражаются физические перенапряжения, психические травмы, нарушения сна. Целесообразно сочетать антисифилитическую терапию с приемом поливитаминов и, по показаниям (возраст старше 40 лет, поражения печени и др.), липотропных средств (холин, метионин, липое-вая кислота и др.).
Все больные заразным и ранним скрытым сифилисом должны получать первый курс лечения водорастворимым пенициллином в стационаре. Последующее лечение можно проводить амбулаторно дюрантными препаратами (экмоновоциллин, бициллин-1, 3, 5). При каждом последующем курсе рекомендуется применять другой висмутовый препарат (бийохинол, бисмоверол, пснтабисмол), чтобы избежать привыкания бледных трепонем к медикаменту.
При одновременном заражении сифилисом и гонореей вначале следует лечить гонококковую инфекцию пенициллином в соответствующей для нее дозе, а потом — сифилис, применяя обычные дозы.
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
Препараты пенициллина. 1. Натриевая или калиевая соль бензилпенициллина (Benzylpenicillinum—natrium, Benzylpenicillinum—kalium) растворяется в дистиллированной воде, физиологическом растворе хлорида натрия или 0,5% растворе новокаина, вводится внутримышечно, эффективна при всех формах сифилиса. Лучшие результаты наблюдаются при лечении активных форм болезни, чем скрытых и поздних. Водорастворимый пенициллин целесообразно применять при проведении первого курса лечения, особенно больных ранним сифилисом. После исчезновения заразных проявлений болезни, последующие курсы можно проводить амбулаторно дюрантными препаратами пенициллина.
2. Экмоновоциллин (Ecmonovocillinum, дюрантньш препарат) выпускается в двух флаконах: в одном — но-вокаиновая соль бензилпенициллина 300 000 или
600 000 ЕД; в другом — водный раствор экмолина 2,5 или 5 мл. Перед введением содержимое флаконов смешивается, а образующаяся эмульсия инъецируется внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы двух- моментным способом.
3. Бициллин-1 (Bicillinum-1, дюрантный препарат) — дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, белый или кремовый порошок
(1 200000 ЕД во флаконе), образует стойкую взвесь при смешивании с водой и физиологическим раствором хлорида натрия (4—5 мл). Вводится двухмоментно внутримышечно1.
4. Бициллин-3 (Bicillinum-3, дюрантный препарат) — белый порошок с желтоватым оттенком — содержит в равных количествах натриевую или калиевую соль бензилпенициллина, новокаиновую соль бензилпенициллина и бициллин-1.
При смешивании с водой образует стойкую смесь. Вводится внутримышечно двухмоментно. Инъекции его менее болезненны, чем бициллина-1, лучше переносятся больными.
5. Бициллин-5 (Bicillinum-5, дюрантный препарат) — белый порошок. Во флаконе содержится 300 000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина и 1 200
000 ЕД бициллина-1. При смешивании с физиологическим раствором хлорида натрия образует стойкую суспензию. Вводится внутримышечно двухмоментно.
6. Феноксиметилпенициллин (Phenoxymethylpenicilli-num) — белый порошок, устойчивый в слабокислой среде, принимается внутрь (в таблетках), не кумулируется в организме. Разовая и курсовая дозы в 2 раза больше, чем водорастворимого пенициллина.
Разовые дозы антибиотиков определяют с учетом препарата и веса пациента (табл. 3), а курсовые — стадий болезни, веса больного и метода лечения
При наличии патологических изменений в спинномозговой жидкости у больных первичным, вторичным, третичным, скрытым, серорезистентным сифилисом курсовая доза увеличивается на 20% во всех курсах.
Противопоказания к применению препаратов пенициллина: повышенная чувствительность к антибиотику, аллергические заболевания (бронхиальная астма, сенная лихорадка, хроническая крапивница и др.), плохая переносимость медикамента. Бициллин не рекомендуется вводить при тяжелой форме гипертонической болезни, перенесшим инфаркт миокарда, при болезнях эндокринных желез и кроветворной системы, острых желудочно-кишечных заболеваниях и активном туберкулезе. Ослабленным больным и старше 55 лет максимальная разовая доза бициллина — 1200000 ЕД.
Побочные явления: крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок, эозинофилия, розеола типа коревой или скарлатинозной, повышение температуры, токсикодермия, синдром Лайла, кандидоз и др. При активных формах заболевания после первых инъекций возникает реакция обострения Лукашевича—Яриш— Герксгеймера, которая при поражениях внутренних ор-1анов, нервной системы может привести к -серьезным последствиям.
Профилактика осложнений: тщательно собирается аллергологический анамнез (в истории болезни делается запись «указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет»), перед началом лечения проверяется переносимость терапии антибиотиками (сублингвальная проба (Больной держит под языком, не глотая 15—20 мин 1/4 часть разовой дозы антибиотика
(таблетку или раствор). При наличии повышенной чувствительности появляется отек уздечки языка, губ, зуд кожи, а иногда уртикарная сыпь)) и делается соответствующая запись в истории болезни. После первых инъекций пенициллина может возникнуть выраженная реакция обострения, которая при некоторых формах сифилиса (сердечно-сосудистой системы, печени, васкулярном и паренхиматозном нейросифилисе, гуммозных поражениях) может вызвать тяжелые последствия (распад в очагах). Поэтому лечение боль-ьых с поздними формами сифилиса начинают приемом препаратов йода, потом инъекциями висмута, лишь затем осторожно добавляют пенициллин (30 000 ЕД). С учетом реакции на его введение разовая доза постепенно с каждой последующей инъекцией повышается на 5 000— 10 000 ЕД до соответствующей весу пациента. Лечение не следует начинать дюрантными препаратами пенициллина; последние подключают лишь после установления хорошей переносимости водорастворимого антибиотика. Для профилактики аллергических осложнений за 30 мин до первого введения пенициллина и перед каждой инъекцией бициллина-1, 3 или 5 пациент должен принять внутрь один из антигистаминных препаратов (димедрол—0,05 г, диазолин — 0,1 г, пипольфен—0,025 г), а во время лечения антибиотиками назначают поливитамины.
Эритромицин (Erythromycinum) применяется внутрь (в таблетках) во время еды (см. табл. 3). За один курс вводится 30 млн. ЕД при весе больного менее
60 кг, 35 млн. ЕД — при весе 60—80 кг и 40 млн. ЕД —при весе больного более
80 кг.
Побочные явления: крапивница, токсикодермия, тошнота, рвота, понос. В этих случаях антибиотик отменяют, назначают антигистаминные препараты, поливитамины, обильное питье. Когда побочные явления выражены нерезко, рекомендуется сделать перерыв в лечении на 3—4 дня, после чего лечение эритромицином возобновляется.
Препараты висмута. 1. Бийохинол (Bjochinolum) — 8% взвесь йод-висмута- хинина в персиковом масле, красного цвета, содержит в 1 мл 0,02 г металлического висмута. Перед инъекцией флакон с препаратом подогревают в горячей воде, затем тщательно взбалтывают для получения равномерной взвеси и вводят внутримышечно двухмоментнс в верхне-наружный квадрант ягодицы.
2. Бисмоверол (Bismoverolum) — 7,5% взвесь основной висмутовой соли моновисмут-винной кислоты в персиковом масле, белого цвета, содержит в 1 мл
0,05 г металлического висмута. Вводится так же, как бийохинол.
3. Пентабисмол (Pentabismolum) — водорастворимый препарат, бесцветный, содержит в 1 мл 0,01 г металлического висмута, вводится внутримышечно.
Противопоказания к применению препаратов висмута: нефриты и другие заболевания почек, протекающие с нефротический синдромом, пародонтоз, стоматиты, гингивиты, сердечно-сосудистая декомпенсация, тяжелые формы туберкулеза, геморрагические диатезы, лейкемия, наличие одной почки, даже при нормальной ее функции, острые и хронические заболевания печени с поражением ее паренхимы, диабет, а для бийохинола, кроме того, повышенная чувствительность к хинину.
Таблица 5
Разовые, суточные и курсовые дозы препаратов висмута при лечении сифилиса
|Препарат |Доза, мл |Введение |
| |разова|суточн|курсова| |
| |я |ая |я | |
|Бийохинол|2,0-3,|1,0 |45,0-50|Внутримыше|
| |0 | |,0 |чно |
| | | | |двухмоменг|
| | | | |но |
|Бисмоверо|1,0-1,|0,5 |16,0-20| |
|л |5 | |,0 | |
|Пентабисм|2,0 |1,0 |40,0—50| |
|ол | | |,0 | |
Побочные явления: висмутовая кайма (серого цвета по зубному краю десен в результате отложения сернистого висмута), аспидно-серые пятна на слизистой оболочке щек, языка, твердого и мягкого нёба, при тщательном уходе за полостью рта лечение можно продолжать; гингивиты и стоматиты
(лечение препаратами висмута отменяется); висмутовая нефропатия (вначале висмутовые клетки в моче — перерожденные клетки почечного эпителия, а затем белок). Лечение прекращают на 7— 10 дней, затем возобновляют, если изменения в моче нарастают, то препараты висмута отменяются.
Профилактика осложнений — санация полости рта, лечение кариеса зубов, пародонтоза, удаление гангренозных зубных корней, регулярное еженедельное исследование мочи, внутрь — поливитамины.
Препараты йода. Они способствуют рассасыванию инфильтрата, выведению из организма висмута и мышьяка. Назначаются в начале первого курса при поздних проявлениях сифилиса и в интервалах между курсами при всех формах заболевания (табл. 6).
1. Калия йодид или натрия йодид (Kalii iodidum, Natrii iodidum) принимается внутрь в виде 3—5% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды на молоке.
2. Спиртовой раствор йода 5% (Sol. lodi spirituosa) от 5 до 20 капель на молоке 3 раза в день после еды.
Таблица 6
Разовые, суточные и курсовые дозы препаратов йода при лечении сифилиса
|Препарат |Доза, г |Вредение|
| | | |
| |разовая|суточ|курсовая | |
| | |ная | | |
|Йодид |0,5—1,5|1,0—5|60,0—80,0|Внутрь |
|калия или| |,0 | |после |
|натрия | | | |еды на |
| | | | |молоке |
|Спиртовой|5—50 |15—15|12,0—110,|» |
|раствор |капель |0 |0 мл | |
|йода 5( %| |капел| | |
|) | |ь | | |
|Кальцийод|0,5—1,0|3,0—6|90,0—180,|» |
|ин | |,0 |0 | |
3. Кальцийодин (Caleiiodinum) в таблетках по 0,5 3 раза в день после еды в течение 1—l’/з мес. Не вызывает явлений йодизма, не раздражает желудочно-кишечный тракт.
Противопоказания к применению препаратов йода: идиосинкразия к препаратам йода, активный туберкулез легких, острый катар верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, расстройства желудочно-кишечного тракта, нефриты и другие заболевания почек, протекающие с нефротический синдромом, болезни кроветворной системы, тиреотоксикоз, крапивница, беременность.
Побочные явления: йодизм — конъюнктивиты, насморк, отек языка, гортани, бронхит, расстройства желудочно-кишечного тракта, йодистые угри, йододерма. Они быстро проходят после прекращения приема препаратов йода.
При третичном сифилисе носоглотки может развиться отек гортани.
Профилактика осложнений: постепенное увеличение разовой и суточной дозы, прием препаратов после еды и обязательно на молоке.
Препараты кобальта. Усиливают трепонемоцидное действие пенициллина, способствуют повышению его концентрации и продолжительности пребывания в сыворотке крови, ускоряют регресс сифилидов, сокращают сроки негативации серологических реакций. При лечении сифилиса применяют цианокобаламин—витамин Bi2 (Sol. Cyanocobalamini) — и 1 % водный раствор коамида (Sol. Coamidi 1%, табл. 7).
Таблица 7
Разовые, суточные и курсовые дозы препаратов кобальта при лечении сифилиса
|Препарат |Доза |Применени|
| | |е |
| |розов|суточ|курсо| |
| |ая |ная |вая | |
|Витамин Ви ( |200 |- |10-12|внутримыш|
|цианокобалами|или | |инъек|ечно |
|н) |500 | |ций | |
| |мкг | | | |
| |через| | | |
| |2—3 | | | |
| |дня | | | |
|Коамид (1 % |1 мл |1 мл |25-30|м |
|раствор) | | |инъек| |
| | | |ции | |
Противопоказания к применению препаратов кобальта: острые тромбо- эмболические заболевания, эритремия, эритроцитоз.
Побочные явления: повышенная чувствительность к соединениям кобальта
(аллергические реакции), нервное возбуждение, тахикардия, боли в области сердца.
Профилактика осложнений: в период лечения раз в 10 дней делают общий анализ крови. При тенденции к развитию эритро- и лейкоцитоза дозу препарата уменьшают или временно прекращают его введение, а потом возобновляют малыми дозами (15—30 мкг). Необходима осторожность при стенокардии.
Препараты мышьяка. В настоящее время применяются очень редко, лишь в тех случаях, когда лечение антибиотиками противопоказано (непереносимость), а также при пенициллинорезистентных формах сифилиса.
1. Новарсенол (Novarsenolum)—желтый порошок, выпускается в ампулах по
0,15, 0,3, 0,45 и 0,6 г, окисляется и становится токсичным в присутствии воздуха, растворяется в 5 мл свежепрокипяченной дистиллированной воды и вводится внутривенно медленно, сразу после его растворения. Вливание делают не ранее, чем через 4 часа после еды, а затем пациент не должен принимать пищу в течение 2 часов. Изменение цвета новарсенола, крупные его комки, наличие трещины в ампуле свидетельствуют об окислении препарата и применение его недопустимо. В истории болезни обязательно записывается номер серии введенного препарата, а до окончания вливания сохраняется ампула, в которой оставляют несколько капель раствора новарсенола.
Разовые дозы для женщин — 0,15, 0,3 и 0,45 г, а для мужчин — 0,15,
0,3, 0,45 и 0,6 г. Интервалы между вливанием делаются из расчета 0,1—0,12 г препарата в сутки. Курсовая доза — 5,0—5,5 г. Для пациентов весом менее 50 кг, больных поздним сифилисом, а также страдающих гиповитаминозом, алкоголизмом суточная доза равна 0,1 г, а курсовая — 4,0 г.
2. Миарсенол (Myarsenolum) — светло-желтый порошок, выпускается в ампулах по 0,15, 0,3, 0,45 и 0,6 г, разводится в 2 мл дистиллированной воды, вводится внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы. Правила введения, разовые, суточные и курсовые дозы те же, что и для новарсенола.
3. Осарсол (Osarsolum) — белый порошок, выпускается в таблетках по
0,25 г, применяется внутрь за час до еды. Лечение проводится циклами по 5 дней, с 3-дневным перерывом между ними до суммарной дозы 40 г (160 таблеток по 0,25 г). В первом цикле постепенно увеличивается суточная доза препарата
(1-й день — утром 0,25 г, 2-й день — утром и вечером по 0,25 г, 3-й день — утром 0,5 г, вечером 0,25 г, 4-й и 5-й день — утром и вечером 0,5 г), а в последующие дни она равна 1,0 г (утром и вечером по 0,5 г). Осарсол назначается при непереносимости новарсенола и миарсенола, а также при проведении последних курсов лечения больных вторичным, скрытым и третичным сифилисом.
Противопоказания к применению препаратов мышьяка: непереносимость их, возраст старше 50 лет, сопутствующие острые инфекционные заболевания, островоспалительные распространенные болезни кожи, туберкулез, острые желудочно-кишечные болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени с поражением ее паренхимы или наличие их в анамнезе, нефрит и другие заболевания почек, протекающие с нефротический синдромом или наличие их в анамнезе, диабет (не поддающийся диетотерапии), гипертиреоз, микседема, болезнь
Аддисона, геморрагические диатезы, тяжелая анемия, распространенные островоспалительные и аллергические дерматозы, коллагенозы, заболевания центральной нервной системы, эпилепсия, несифилитические болезни глаза, поражения зрительного нерва (специфические и неспецифические), хронические интоксикации (алкоголем, соединениями ртути, свинца и др.)- После острых инфекционных заболеваний допускается введение препаратов мышьяка при хорошем самочувствии, регрессе всех симптомов болезни через 5—6 дней после нормализации температуры. Сальварсановые препараты не назначаются беременным, детям, больным сифилисом внутренних органов и нервной системы.
Побочные явления: нитритоидный криз, повышение температуры, реакция
Лукашевича—Яриш—Герксгей-мера, лихорадка 9-го дня, геморрагический энцефалит, сальварсанные дерматиты, гепатиты, токсическая дистрофия печени и полиневриты, агранулоцитоз, симптоматическая тромбоцитопения. При первых симптомах указанных осложнений введение препаратов мышьяка прекращается и проводится соответствующая терапия. Учитывая, что препараты мышьяка применяются сейчас для лечения сифилиса очень редко и осложнения при такой терапии детально освещены во всех учебниках и руководствах, мы не включаем их в книгу. Напомним лишь, что при тяжелом течении этих осложнений по показаниям назначаются кортикостероиды, антибиотики, гемоста-тические препараты в комплексе с обычной терапией, дезинтоксикационной, гипосенсибилизирующей, седатив-ной.
Профилактика осложнений: лечение следует начинать с минимальных разовых доз, которые при хорошей переносимости постепенно повышаются, новарсенол разводится в 40% растворе глюкозы или 10% растворе тиосульфата натрия. Больным назначаются поливитамины. Необходим тщательный контроль за переносимостью лечения (появление зуда, головных болей, температурной реакции после введения препаратов мышьяка), регулярное исследование функционального состояния печени и почек, общий анализ крови.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Назначается для стимуляции иммунологической реактивности, повышения сопротивляемости организма, активации ретикулоэндотелиальной системы, улучшения крово- и лимфообращения в очагах поражения, повышения эффективности специфической терапии.
Применяются различные методы неспецифической терапии. К числу наиболее активных относится пиротерапия. Перед началом лечения больного необходимо всесторонне обследовать, а в процессе лечения — систематически следить за переносимостью его, динамикой морфологического состава крови. Не следует вызывать очень высокой температурной реакции (более 38,5°С), которая угнетает реактивность организма. Такое лечение противопоказано лицам старше
55 лет, при нарушенном обмене веществ, поражении сердечно-сосудистой системы (в стадии декомпенсации), печени, почек, кроветворных органов, больным туберкулезом, гепатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, малярией, эпилепсией, беременным, лицам истощенным, перенесшим когда-либо контузии и травмы черепа, а также при злокачественных опухолях, острых лихорадочных заболеваниях, тяжелых формах табеса с резко выраженной кахексией.
Пиротерапия проводится в комплексе со специфическим лечением
(антибиотиками) больным с поздними формами сифилиса, с патологическим ликвором, серологическим рецидивом, серорезистентностью, а также при ранних формах заболевания, если серологические реакции не становятся отрицательными после 2—3 курсов антисифилитического лечения и если лечение проводится одним пенициллином (экмоновоциллином) или бицилли-ном по хронически перемежающемуся или непрерывному методу, эритромицином или феноксиметилпеницилли-ном.
1. Пирогенал (сложный микробный, безбелковый по-лисахаридный комплекс) вводят внутримышечно раз в 2—3 дня (на курс 8-12 инъекций), постепенно повышая дозу с 50—100 МПД на 100—300 МПД (в зависимости от интенсивности гипертермической реакции на предыдущее введение) до максимальной разовой дозы 1200— 1500 МПД.
2. Продигиозан (безбелковый микробный полисахарид) вводится внутримышечно раз в 4 дня (на курс 5—8 инъекций); начальная доза 20—25 мкг постепенно повышается на 10—20 мкг (в зависимости от интенсивности гипертермической реакции на предыдущее введение) до максимальной разовой дозы 125 мкг.
3. Взвесь (2%) очищенной серы в персиковом масле вводится внутримышечно двухмоментно в верхне-наруж-ный квадрант ягодицы 2 раза в неделю (на курс 8—10 инъекций). Начальная доза 0,2 мл постепенно повышается на 0,1—0,2 мл (в зависимости от степени гипертермической реакции на предыдущее введение) до максимальной разовой дозы 1 мл. Впрыскивается после предварительной инъекции 2 мл 2% раствора новокаина.
4. Свежее прокипяченное молоко вводится двухмоментно внутримышечно, через 2—3 дня (на курс 8—10 инъекций). Начальная доза 1—2 мл постепенно повышается на 1—2 мл (в зависимости от интенсивности гипертермической реакции) до максимальной разовой дозы 10 мл.
5. Электропирексия — воздействие электромагнитного поля ультравысокой частоты (используется ультравысокочастотный генератор ГУФ-600) для получения гипертермической реакции не выше 38—38,5°С в течение 3—4 ч (в зависимости от переносимости), на курс 40—70 ч. Преимуществом этого метода, разработанного А. А. Студнициным, является возможность дозировать высоту, продолжительность гипертермической реакции и прекращать ее при плохом самочувствии больного.
Пирогенные препараты и электропирексия назначаются не ранее чем через
12 часов после начала лечения пенициллином. В период пиротерапии систематически следят за показателями периферической крови (лейкоцитов,
СОЭ). Если во время гипертермической реакции и вскоре после нее у пациентов временно не повышается количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и увеличивается СОЭ, пиротерапию следует прекратить.
Сегментарное ультрафиолетовое облучение эритемными дозами проводится раз в 3 дня. Каждая зона передней и задней поверхности туловища, разделенных на 3 поля каждая, облучается поочередно. На курс— 12 сеансов (2 тура).
Подкожное введение кислорода сочетается с пенициллинотерапией, проводится 2—3 раза в неделю по 250—300 мл, 10—15 раз на курс.
Противопоказана больным с диффузным артериосклерозом. Обычно применяется при серорезистентном сифилисе.
Аутогемотерапия назначается при серорезистентном сифилисе и поздних формах заболевания, если интенсивное неспецифическое лечение противопоказано. Инъекции делаются внутримышечно 2—3 раза в неделю. Разовая доза постепенно повышается с 3 мл до 10—12 мл, на курс 12—15 введений.
Биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, пелоидодистиллят, экстракт плаценты) вводят ежедневно или через день под кожу по 1—2 мл, на курс 20 инъекций. Противопоказания: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, острые желудочно-кишечные расстройства, тяжелые заболевания почек, беременность более 7 мес. Показания: серорезистентный сифилис, поздние формы заболевания, паренхиматозный кератит.
Витамины назначаются при всех формах заболевания в течение каждого курса лечения. Рекомендуются комплексные препараты (ундевит, пангексавит), отдельные таблетированные (3 раза в день во время еды в течение 25—30 дней) или в инъекциях (1 раз в день, 20—25 на курс). Применяют аскорбиновую кислоту (по 0,1—0,2 г), тиамин-хлорид (5% раствор по 1 мл внутримышечно) или тиамин-бромид (6% раствор по 1 мл внутримышечно), витамин В12 (см. табл. 7).
При поздних формах сифилиса дают фолиевую кислоту (по 0,005 г 3 раза в день), кальция пантотенат (по 0,2 г 3 раза в день), витамины А (по 15 капель 3 раза в день) и Е (по 50 мг 2 раза в день). Больным с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, аортитом, коронаритом дают кальция пангамат по 0,1 г 3—4 раза в день.
При первичной атрофии зрительных нервов с первого дня лечения назначают никотиновую кислоту (по 0,05 г), глютаминовую (по 0,5г), рибофлавин (по0,025 г),кальция пангамат (по 0,1 г) 3 раза в день, витамин А и аскорбиновую кислоту в обычных дозах, а с четвертого дня —инъекции витаминов Bi (через день), Be, B!2 (раз в сутки в течение 30 дней) внутримышечно.
Общеукрепляющие средства — препараты фосфора (фитин — по 0,25 г 3 раза в день, кальций глицерофосфат — по 0,2—0,5 г 3 раза в день), железа (железо восстановленное — по 1,0 г 3 раза в день, железа лактат — по 1,0 г Зраза в день, таблетки Бло — по одной 3 раза в день и др.), соединения фосфора и железа (фосфрен — по 2 таблетки 3 раза в день), гематоген {взрослым по 1 столовой ложке, детям — по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день).
Курортное лечение полезно при поздних формах заболевания, упорных к терапии, сифилитическом поражении костей и суставов, при серорезистентных формах заболевания (если нет общих противопоказаний для курортного лечения). Применяются сульфидные, радоновые, углекислые ванны
(Сочи—Мацеста, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Белокуриха и др.), йодобромные ванны (Анапа, Нальчик, Чартак). При висцеральном сифилисе рекомендуется лечение в Пятигорске, Ессентуках, Кисловодске. Курортное лечение противопоказано при сифилитических психозах, тяжелых органических поражениях нервной системы, пациентам, страдающим эпилептиформными припадками.
При составлении плана неспецифического лечения учитывается форма заболевания, общее состояние больного, противопоказания для тех или иных методов неспецифической терапии. В стационаре целесообразно проводить пиротерапию или подкожное введение кислорода в сочетании с приемом поливитаминов, общеукрепляющих средств, а при амбулаторном лечении — введение пирогенала, аутогемотерапию, сегментарное ультрафиолетовое облучение или вводить биогенные стимуляторы в комплексе с поливитаминами, препаратами фосфора и железа. Курортное лечение показано, если после 4—5 курсов комплексной терапии (специфической и неспецифической) сохраняется серологическая резистентность, отсутствует тенденция к улучшению состояния пораженных внутренних органов или нервной системы.
Целесообразно чередовать методы неспецифической терапии и в каждом последующем курсе применять другой способ воздействия на иммунологическую реактивность организма.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение больных сифилисом проводится по следующим схемам (1976).
Последовательное комбинированное курсовое лечение пенициллином
(экмоновоциллином) и препаратами висмута; при повторных курсах вместо пенициллина или экмоновоциллина можно вводить бициллин-1,3 или 5.
Одновременное комбинированное курсовое лечение пенициллином
(экмоновоциллином, бициллином-1, 3 или 5) и препаратами висмута, добавляемыми со второго дня лечения.
Лечение одним пенициллином (экмоновоциллином) по хронически перемежающемуся (курсовому) методу.
Лечение одним бициллином по хронически перемежающемуся (курсовому) методу.
Лечение препаратами пенициллина по непрерывному (перманентному) методу больных заразными формами сифилиса.
Лечение эритромицином или феноксиметилпени-циллином и препаратами висмута по хронически перемежающемуся методу.
Смешанное курсовое лечение препаратами мышьяка и висмута. Препараты мышьяка (новарсенол и др.) назначаются лишь тем пациентам, которые не переносят антибиотики или страдают пенициллинорези-стентной формой заболевания.
Количество курсов лечения при хронически перемежающейся терапии зависит от диагноза заболевания и метода лечения (табл. 8).
При одновременном применении антибиотика и соединений висмута к введению последних приступают со второго дня лечения; делать инъекции дюрантного пенициллина и препарата висмута в один день не следует.
Примерный план курсового лечения
(последовательного или одновременного) препаратами пенициллина и висмута при вторичном рецидивном сифилисе
|Курс |Препарат |Лечение |
|Антибиотик |висмута |проводитс|
| | |я |
|I Пенициллин |Бийохинол |В |
|водорастворимый | |стационар|
| | |е |
|II |Бисмоверол|Амбулатор|
|Экмоновоциллин | |но |
|III Бициллин-3 |Пентабисмо|„ |
| |л | |
|IV Экмоновоциллин|Бийохинол |„ |
| | | |
|V Бициллин-3 |Бисмоверол|„ |
| | | |
|VI Бициллин-3 |Пентабисмо|. |
| |л | |
Перерывы между курсами — один месяц.
Лечение по непрерывному (перманентному) методу проводится больным первичным (серонегативный и серо-позитивным), вторичным свежим сифилисом, а в отдельных случаях (по социальным и эпидемиологическим показаниям в стационарах закрытого типа) — при вторичном рецидивном сифилисе. Курсовые дозы приведены в таблице 4. Лечение пенициллином сочетается с неспецифической терапией. Рекомендуется проводить его в стационарах закрытого типа и по эпидемиологическим показаниям (лицам без определенного места жительства и занятий, ведущим аморальный образ жизни и др.) в других кожно-венерологических учреждениях, а также больным, которым по каким-либо причинам необходимо обеспечить проведение в укороченные сроки полноценного противосифилитического лечения.
Пациентов из стационара закрытого типа и лиц, леченных по перманентному методу по эпидемиологическим показателям, выписывают из больницы после завершения полного лечения.
Если после лечения серологические реакции остаются положительными, проводится ежемесячно клинико-серо-логическое обследование пациентов до негативации реакций. Если же в течение 4—6 мес стандартные серологические реакции остаются положительными, назначается дополнительно 3 курса комбинированного (специфического и неспецифического) лечения.
ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводится лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больным заразной формой сифилиса, в результате чего могло произойти их инфицирование. В каждом случае решение вопроса зависит от ряда конкhетных обстоятельств.
Превентивное лечение назначается, если возможность заражения подтверждается путем конфронтации или письменным сообщением кожно- венерологического циспансера о наличии заразного или раннего скрытого сифилиса у полового партнера обследуемого пациента.
Превентивное лечение показано лицам, имевшим бытовой контакт с больным заразным сифилисом, с учетом его диагноза, локализации сифилидов, характера
(поцелуи, общая постель и др.) и продолжительности бытового контакта, санитарно-гигиенической обстановки (еда из одной посуды, пользование общей губной помадой, докуривание папирос, пробы пищи из той же ложечки, которой кормят ребенка и др.). Эпидемиологическое обследование жилищных и бытовых условий в семье, в общежитии проводится патронажными работниками и результат его оформляется актом. Все данные фиксируются в истории болезни, а затем принимается решение проводить или не проводить превентивное лечение.
Если у сотрудников детского учреждения выявляется заразный сифилис, создается комиссия, в состав которой входят областной специалист- дерматовенеролог, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней (там, где они имеются), педиатр, представители сани-тарно-эпидемиологической станции и районного отдела здравоохранения, на основании изучения материалов о характере контакта и с учетом возраста детей она выносит решение.
Всем детям в возрасте до 3 лет превентивное лечение назначается при наличии у контактировавших с ними лиц твердого шанкра внеполовой локализации, вторичного свежего, рецидивного, раннего скрытого сифилиса.
Детям старше 3 лет лечение назначается в зависимости от результатов эпидемиологического обследования очага, установления степени и формы контакта с больным; оно обязательно, если у родителей или ухаживающего персонала имеются сифилиды на слизистой рта, губах, ладонях (табл. 9).
Если от момента контакта с больным заразным сифилисом прошло не более 2 недель, превентивное лечение проводится пенициллином, экмоновоциллином или бициллином из расчета 100000 ЕД на 1 кг веса пациента, но не менее чем 6 000 000 ЕД на курс.
Если с момента контакта с больным заразным сифилисом прошло от 2 недель до 4 мес, превентивное лечение проводится но плану лечения первичного серо-негативного сифилиса.
Если с момента контакта с больным заразным сифилисом прошло более 4 мес, превентивное лечение не назначается и пациент берется под клинико- серологиче-ский контроль (проводится ежемесячно) — на протяжении 6 месяцев.
Примечание. Лечение проводится по непрерывному методу. В амбулаторных условиях применяют дюрантные препараты пенициллина. Пенициллин вводится через каждые 4 ч, экмоновоциллин — по 150 000— 300 000 ЕД 2 раза в сутки, бициллин — по 300 000 ЕД раз в сутки, а при хорошей переносимости — по 600
000 ЕД раз в двое суток (по 300000 ЕД в каждую ягодицу).
Учитывая особенности патогенеза трансфузионного сифилиса, реципиентов, которым перелита кровь, плазма или костный мозг от донора, больного сифилисом (независимо от формы болезни), следует привлекать к превентивному лечению, если от момента переливания прошло не более 5 мес. Проводится один курс пенициллином (100 000 ЕД на 1 кг веса, не менее 6 000 000 ЕД на курс), если с момента переливания прошло не более 10 дней, и по плану лечения первичного серонегативного сифилиса, если прошло от 10 дней до 5 мес после переливания крови. Детям проводят 5 курсов лечения пенициллином по плану терапии первичного серопозитивного сифилиса. Они снимаются с диспансерного наблюдения через два года после окончания превентивного лечения.
Если больные гонореей, у которых источник заражения не выявлен, не имеют определенного места жительства, не работают, ведут аморальный образ жизни, то после окончания терапии по поводу гонококковой инфекции они подлежат превентивному противосифилитическому лечению, без учета полученного антибиотика по поводу гонококковой инфекции.
Если больные гонореей, у которых источник заражения не выявлен, имеют постоянное место жительства и работу, аккуратно являются на диспансерное обследование, то после окончания терапии по поводу гонококковой инфекции они подлежат клинико-серологическому контролю в течение 6 мес.
Превентивное лечение обычно проводят в стационаре, но при отсутствии возможности госпитализировать больных — в амбулаторных условиях, назначая взрослым дюрантные препараты пенициллина, а детям — фе-ноксиметилпенициллин или эритромицин.
После превентивного лечения пациенты находятся под диспансерным наблюдением в течение года.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫМ СИФИЛИСОМ
Лечение проводят комплексно по хронически перемежающемуся методу препаратами пенициллина и висмута (6 курсов), а при противопоказаниях к введению солей тяжелых металлов —пенициллином (8 курсов). При составлении плана лечения учитывается состояние внутренних органов и нервной системы пациента, его возраст, склонность к аллергическим реакциям. Для предупреждения тяжелых осложнений, а при их возникновении — для своевременного распознавания и лечения, целесообразно первый курс проводить в стационаре. У не лечившихся ранее пациентов он начинается с приема внутрь препаратов йода (3—5% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды на молоке), что устраняет опасность возникновения реакции обострения, возможно с серьезными последствиями вплоть до летального исхода
(например, разрыв аневризмы аорты у больного с аортитом, осложненным стенозом устьев венечных артерий и др.). Затем назначают препараты висмута
(см. схему) и лишь потом — пенициллина.
Во время лечения за больным следует тщательно наблюдать (ежедневное измерение температуры и артериального кровяного давления, анализы мочи раз в неделю и морфологии крови раз в 10 дней, еженедельное взвешивание, исследование функционального состояния печени, почек два раза в течение курса, учитывать переносимость терапии).
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Лечение проводят по хронически перемежающемуся методу пенициллином и препаратами висмута. Для предупреждения реакции обострения терапия начинается с приема внутрь препаратов йода (5—14 дней), затем назначают бийохинол или бисмоверол, а потом водорастворимый пенициллин (при хорошей переносимости его можно заменить экмоновоциллином). Бициллин обычно применяется на 6—8-м курсе лечения.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЕРОРЕЗИСТЕНТНЫМ СИФИЛИСОМ
Если после 2—3 курсов лечения стандартные серологические реакции не становятся отрицательными, а титр их не проявляет тенденции к снижению, то у больного диагностируют серорезистентный сифилис (относительная серорезистентность). Такие больные подлежат углубленному клинико- серологическому обследованию с консультацией терапевта, невропатолога, офтальмолога. Им необходимо сделать рентгеноскопию грудной клетки
(состояние аорты), электрокардиограмму, исследовать функциональное состояние печени, исследовать спинномозговую жидкость. С учетом полученных данных составляется дальнейший план лечения пенициллином, препаратами висмута, кобальта, назначается неспецифическая терапия (пиротерапия, подкожное введение кислорода, биогенные стимуляторы, поливитамины, общее ультрафиолетовое облучение и др.)- Такое комбинированное лечение проводят при всех последующих курсах.
Если после полноценного лечения стандартные серологические реакции остаются стойкоположительными, то назначают три дополнительных комплексных курса специфической и неспецифической терапии. Если же и после дополнительного лечения стандартные серологические реакции оказываются положительными (с низким титром 1:5 — 1 : 20), спинномозговая жидкость нормальная и отсутствуют другие признаки болезни, больного переводят на диспансерное наблюдение.
Если пациент лечился по непрерывному (перманентному) методу, а серологические реакции не проявляют тенденции к негативации и через 4—6 мес после окончания терапии они положительны, больной подвергается тщательному клинико-серологическому обследованию. Лечение назначают с учетом полученных результатов. Если (кроме положительных стандартных серологических реакций) других признаков болезни (клинических, ликворологических) не обнаруживают, то назначают еще три курса специфической и неспецифической терапии, затем переводят больного на диспансерное наблюдение, даже если серореакции остались положительными, но отсутствуют другие признаки болезни.
При серологическом рецидиве ранее полученное лечение не учитывается.
Проводится тщательное клинико-серологическое обследование и назначается лечение антибиотиками, препаратами висмута, кобальта в сочетании с неспецнфической терапией — всего 6—8 курсов.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
Применяются только водорастворимые и дю-рантные препараты пенициллина.
Независимо от диагноза курсовая доза определяется из расчета 140000 ЕД анти-
биотика на 1 кг веса пациентки и не менее чем 8 400 000 ЕД на курс, так же как и при профилактическом лечении. Количество курсов зависит от стадии заболевания (см. табл. 8). Первый курс лечения следует проводить водорастворимым пенициллином в условиях стационара. Если лечение переносится хорошо, следующие курсы можно проводить амбулаторно экмоновоцил- лином или бициллином при тщательном контроле за самочувствием больной и регулярном (раз в 5—7 дней) исследовании состояния почек (анализ мочи ).
Для предупреждения реакции обострения на первый курс лечения пенициллин назначается по 20 000 ЕД в 1-й день, 30000 ЕД —во 2-й день,
40000 ЕД — в 3-й день, 50 000 ЕД — на 4-й день, больным весом более 60 кг —
75 000 ЕД на 5-й день, более 80 кг — 100 000 ЕД на 6-й день. Больным вторичным рецидивным, третичным, поздним врожденным, скрытым серопозитивный сифилисом лечение начинают с введения бийохинола (по 3 мл каждые 3 дня — 3 раза), а затем добавляют пенициллин.
Для профилактики осложнений назначаются витамины С, Bi, Ba, B6, Bi2, ведется систематическое наблюдение за функцией печени, почек. Беременные, ранее болевшие сифилисом, полноценно леченные, не снятые с учета, подлежат лечению (3 курса пенициллина, экмоно-воциллина или бициллина-3) с целью профилактики врожденного сифилиса. Такое же лечение назначают и при первой беременности после снятия с учета по поводу перенесенного сифилиса.
Целесообразность проведения профилактического лечения при следующих беременностях решается индивидуально в каждом отдельном случае.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
Превентивное и профилактическое лечение детей, а также детей, больных врожденным или приобретенным сифилисом, проводится водорастворимым пенициллином (с 6-месячного возраста можно вводить экмоновоциллин, с года — бициллин), препаратами висмута (с 6-месячного возраста ребенка) в сочетании с неспецифической терапией (по соответствующим показаниям). Дозы (разовые, курсовые) препаратов с учетом диагноза болезни, возраста и веса пациента приводятся в таблицах 10, 11, 12.
Детям в возрасте от 6 мес до 5 лет препараты висмута назначаются с 4- го курса лечения только при наличии у них сифилитических поражений внутренних органов или нервной системы, а при отсутствии их лечение проводится только антибиотиками.
Ослабленным детям противосифилитическое лечение назначается в комплексе с общеукрепляющей терапией. Одновременно лечат сопутствующие заболевания. Если стандартные серологические реакции негативируются медленно, а также при поражении нервной системы, детям, больным врожденным сифилисом, одновременно с введением пенициллина и препаратов висмута проводят и неспецифическую терапию (пирогенал и др.).
Детям в возрасте от 5 до 15 лет препараты висмута можно добавлять, начиная с пятого курса лечения. У ,них, как и у взрослых, между курсами пенициллина делают перерыв в 2 недели, а после пенициллин-висмутового курса
— месяц.
Во избежание реакции обострения первый курс лечения пенициллином начинают с небольшой разовой дозы (2 500—5 000 ЕД), при хорошей переносимости ее постепенно повышают до положенной в соответствии с возрастом ребенка. Детей старше 15 лет лечат по схемам для взрослых.
Больным поздним врожденным сифилисом с поражением внутренних органов или нервной системы проводят такое же лечение, как страдающим висцеральным и нервным сифилисом. При паренхиматозном кератите применяют глазные капли с кортикостероидными препаратами.
Детям, больным сифилисом, леченным пенициллином по поводу сопутствующих болезней, целесообразно дозу антибиотика доводить до полной курсовой с учетом формы сифилиса, возраста и веса пациента.
Профилактическое лечение детей. Дети, рожденные матерями, болевшими сифилисом, в первые 15—20 дней жизни и не позднее 3 мес после рождения должны быть комплексно обследованы клинически (венеролог, педиатр, невропатолог), серологически, ликворологически, офтальмологически (глазное дно) и рентгенологически (изменение длинных трубчатых костей). Если у ребенка обнар-: лишаются какие-либо симптомы раннего врожденного сифилиса
(положительные серологические реакции в крови, патологическая спинномозговая жидкость, xopnopt пшит, остеохондрит или др.), то лечение прово- ся ребенку при отсутствии клинических и серологических признаков болезни профилактическое лечение не проводят, но наблюдают в кожно- венерологическом диспансере до 5-летнего возраста. С наступлением половой зрелости он снова подвергается тщательному клинико-серологиче-скому обследованию.
2. Дети, рожденные больными сифилисом матерями, которые не лечились или лечились плохо, при отсутствии каких-либо симптомов врожденного сифилиса подлежат в первые 2—3 месяца жизни профилактическому лечению (3 курса пенициллина) и находятся под диспансерным наблюдением в течение 5 лет. Если всестороннее комплексное обследование (с исследованием спинномозговой жидкости) произведено не было или получены сомнительные результаты, а также если к превентивной терапии приступают в возрасте старше 3 мес, то ребенку проводят 6 курсов лечения.
Дозу пенициллина определяют с учетом веса и возраста ребенка. Детям старше 2 лет можно вводить би-циллип-3. Интервалы между курсами — 2 недели.
При наступлении половой зрелости дети подлежат тщательному клинико- серологическому обследованию, после чего при хороших результатах снимаются с учета.
3. Дети, рожденные матерями, получавшими превентивное противосифилитическое лечение, при отсутствии признаков врожденного сифилиса лечению не подлежат, но состоят под диспансерным наблюдением 5 лет. В период полового созревания они тщательно обследуются и при благоприятных результатах снимаются с учета.
4. Если врожденный сифилис обнаружен у одного из детей, то его младшие братья и сестры, даже при отсутствии у них симптомов врожденного сифилиса
(клинических, серологических, ликворологических, офтальмологических, рентгенологических), подлежат профилактическому лечению (3 курса пенициллина в возрасте до 3 мес и 6 курсов в более старшем возрасте).
Разовые, суточные и курсовые дозы такие же, как при врожденном сифилисе.
Старшие братья и сестры больного, у которых не обнаружены проявления сифилиса, подлежат диспансерному наблюдению до полового созревания.
При непереносимости пенициллина на фоне гипосен-сииилизирующей терапии назначается эритромпщш
(0,5—1,0 г в сутки в течение 20 дней, при затруднении приема таблеток
— в капсулах или свечах) в сочетании с препаратами висмута. При непереносимости эритроми-цина детям старше 6 мес проводят лечение бийохинолом.
КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ СИФИЛИСА
После окончания лечения пациент переводится на диспансерное наблюдение и подвергается тщательному клинико-серологическому обследованию для установления его излеченности. При этом учитываются следующие показатели.
1. Качество полученного лечения, его соответствие существующим схемам, достаточное количество курсов, соблюдение оптимальных интервалов между введениями противосифилитических препаратов и между курсами, применение неспецифического лечеуия, соблюдение пациентом режима.
2. Динамика серологических реакций в процессе терапии. Хорошим показателем является стойкая негативация стандартных серологических реакций после 1—2-го курсов лечения. Для оперативного анализа эти показатели целесообразно в эпикризе после окончания лечения суммировать по приводимой форме.
Учитываются результаты исследования спинномозговой жидкости до начала лечения, показатели РИБТ и РИФ, переносимость терапии.
3. Результаты клинико-серологического обследования пациента (с участием венеролога, невропатолога, терапевта, офтальмолога, рентгенолога) после окончания лечения — отсутствие признаков сифилиса, нормальная спинномозговая жидкость, отрицательные стандартные серологические реакции.
У больных, начавших лечение при наличии вторичного сифилиса, в основном рецидивного, скрытого и в более поздних стадиях болезни, после окончания полноценного лечения при отрицательных стандартных серологических реакциях
РИБТ и РИФ могут оставаться положительными длительное время.
Продолжительность диспансерного наблюдения зависит от стадии болезни до начала лечения (табл. 13).
В период диспансерного наблюдения больные обследуются в течение первого года каждые 3 мес, второго и третьего года — каждые 6 мес и в последующие годы — раз в 12 мес.
При комплексном обследовании через год после окончания лечения по поводу первичного серопозитивного, вторичного свежего и рецидивного, скрытого серопозитивного, третичного, висцерального, нервного, серорецидивного, серорезистентного и врожденного сифилиса наряду с клиническим, неврологическим, офтальмологическим (глазное дно), рентгенологическим (состояние аорты) обследованием необходимо исследовать спинномозговую жидкость (при отсутствии противопоказания для поясничного прокола). По окончании клинико-серологического наблюдения рекомендуется поставить РИБТ с кровью.
Лица без проявлений сифилиса, но в прошлом болевшие, подлежат тщательному комплексному клинико-серологическому обследованию (с консультацией терапевта, невропатолога, офтальмолога, рентгенолога, с исследованием спинномозговой жидкости). Их не берут на учет (даже при неполноценном лечении), если с момента заражения прошло более 10 лет, и при всестороннем обследовании признаки болезни не обнаружены.
Больные со стойкоположительными стандартными серологическими реакциями переводятся на диспансерное наблюдение после полноценной специфической и неспецифической терапии и трех дополнительных курсов при отсутствии у них клинических проявлений болезни (устанавливается путем комплексного обследования) и нормальной спинномозговой жидкости. После десяти лет наблюдения их снимают с учета.
Если после лечения обнаруживается серологический или клинический рецидив, проводят углубленное комплексное обследование пациента и назначают лечение в соответствии с полученными данными. Снятие с учета больного, которого не удается разыскать, проводится на основании справки городского адресного стола или сельского совета, свидетельствующей о том, что он в данной местности не проживает. Если больной умер, к истории болезни прилагается справка ЗАГСа.
ПРИНЦИПЫ ДОПУСКА НА РАБОТУ И В ДЕТСКИЕ КОЛЛЕКТИВЫ БОЛЬНЫХ
СИФИЛИСОМ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ
После завершения в стационаре полноценного первого курса лечения и исчезновения клинических проявлений болезни больной, продолжающий систематическую терапию или закончивший ее полностью и переведенный на диспансерное наблюдение, может быть беспрепятственно допущен к работе в детских и коммунальных учреждениях, предприятиях общественного питания и др.
Дети, больные врожденным или приобретенным сифилисом а также получающие профилактическое лечение, допускаются в детские учреждения после завершения в стационаре одного полноценного комбинированного курса лечения
( антибиотиками и препаратами висмута) или двух курсов — антибиотиками, а при превентивном лечении — после одного курса пенициллина.
Литература:
1. М.В. Милич Эволюция сифилиса «Медицина» Москва 1987г.
2. М.П. Фришман Ошибки в диагностике сифилиса «Здоров’я» Киев 1983г.
3. А.І. Мілявский Що треба знати про сифіліс «Здоров’я» Київ 1988г.
4. Н.А. Торсуев, М.Н. Бухарович Сифилис «Здоров’я» Киев 1975г.
5. У.М. Мирахмедов, Н.А. Торсуев, М.Н. Бухарович, М.П. Фришман Краткое руководство по сифилидологии «Медицина» Ташкент 1977г.
6. В.Ф Ундриц и др., Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей)
7. И.Б. Солдатов Руководство по оториноларингологии Москва Медицина 1997г.
8. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Элинг Секреты дерматологии
, 
равно
; (1.1)
(1.2)
в НПМ увеличивается с ростом широты:
(1.3)
. В НПМ это достигается, когда расстояние от проекции экватора до проекции параллели с широтой φ на боковой поверхности цилиндра получается по формуле
; (1.4)
. (1.5)
(1.6)
,
,
, 
— экранные координаты объекта при ориентации карты по курсу.
. (1.7)
(порядка 300-500 на интервал 0-85°) и соответствующие им рассчитанные по строгим формулам значения 
и 
.
, находится линейной интерполяцией между значениями 
, а значения 
,
-интерполяцией между Uk. При линейной интерполяции значения 
, 
, получаются по формулам 
,
; 
.
А) Оперативные функции работы с картой;
Дублирующая навигационная система;
Устанавливает меню настроек работы программы;
,
— весомость i-го параметра объекта
— номер параметра объекта
— балл, присвоенный i-му параметру j-м экспертом при оценки значимости i-го параметра
— сумма баллов, присвоенных j-ым экспертом всем параметрам объекта
, 
— оценка, выставленная j – ым экспертом по k-му изучаемому объекту.
.
,
.
.
.
.
,
,
. (10.1)
. (10.2)
индуктивное сопротивление рассеяния первичной обмотки.
и 
отстают на 90° от вектора основного магнитного потока 
. Вектор напряжения 
параллелен вектору тока 
, а вектор 
опережает вектор тока 
равен геометрической сумме векторов — 
.
.
, 
,
. (10.3)
, (10.4)
.
, то и сумма магнитодвижущих сил трансформатора
. (10.5)
. (10.6)
. (10.7)
приведенное активное сопротивление вторичной обмотки;
приведенное индуктивное сопротивление вторичной обмотки;
приведенное напряжение на нагрузке;
приведенное сопротивление нагрузки.
, тогда 
.
. (10.8)
активное сопротивление короткого замыкания трансформатора,
индуктивное сопротивление короткого замыкания.
.
совмещен с вещественной осью комплексной плоскости.
перпендикулярен, а вектор напряжения 
параллелен вектору тока. Вектор напряжения на входе трансформатора равен сумме трех векторов напряжения.
коэффициент трансформации.
і час розробки 
програмного продукту:
— кількість вихідних команд в тисячах.
Час необхідний для розробки програмного продукту, можна визначити за формулою:
— строк розробки програмного продукту;
— коефіцієнт вірності постановки завдання;
— час розробки алгоритму;
— час настройки та тестування;
— час на підготовку тексту;
— час на розробку документації.
— кількість рядків програми.
— середня кількість робочих днів у рік.
— витрати електроенергії за одну годину; 
— вартість 1 кВт/год електроенергії; 
— час роботи комп’ютера за рік.
— собівартість години роботи на комп’ютері; 
— витрати на розв’язання задачі традиційними методами;
— приведені витрати.
— заробітна плата виконавця за одну годину.
— загальний об’єм вихідного тексту програмного додатка;
— нормативно-галузевий коефіцієнт (
).
— ціна програмного продукту.
.
Зам. Гл. бухгалтера
,
.
,
, которые можно определить по средневзвешенной арифметической формуле:
; 
,
;
;
.
;
;
;
;
;
.
.
ГВ=Д*П*ЧВ (2)