Автор: admin

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

МАСТОПАТИЯ.ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

МАСТОПАТИЯ

Согласно определению ВОЗ (1984), мастопатия (mastos — молочная железа, pathos — болезнь) — это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы — атрофию, фиброз, образование кист. Фактически мастопатия — это результат ненормального соотношения эпителиальной и соединительной тканей.

«Мастопатия» — понятие, объединяющее в себе толкование ряда дисгормональных доброкачественных патологических процессов в молочной железе, характеризующихся появлением узловатых или диффузных уплотнений, болью в молочных железах (мастодиния), иногда выделениями из соска. Термин «дисгормональный» свидетельствует о том, что процесс возникает на фоне гормональных нарушений.

Мастопатия была описана еще в 1838 году. Поскольку она проявляется многочисленными признаками (с кистами или без, с преобладанием локальных уплотнений или диффузных), а также различными изменениями тканей, то возникло множество ее синонимов, многие из которых уже не используются на практике («хроническая индурация», болезнь Шиммельбуша, «хронический кистозный мастит», «серозно-кистозная опухоль молочной железы», «кистозная аденома» и др.). В настоящее время для обозначения мастопатии используются следующие термины: «фиброаденоматоз», «фиброзно-кистозная болезнь молочной железы». Первый термин используется при отсутствии кист (полостей, заполненных жидкостью), второй — при их наличии. Вместе с тем возможно применять и такие обозначения, как «фиброаденоматоз с кистами» или «фиброаденоматоз без кист».

В целом мастопатия — это характерные изменения ткани молочных желез. Эти изменения обнаруживаются под микроскопом при гистологическом исследовании и выражаются появлением соединительной ткани, кист, увеличением клеток протоков и долек (там, где при беременности образуется молоко) молочной железы. От преобладания того или иного патологического компонента и зависит окончательный диагноз.

Мастопатией чаще всего заболевают женщины, занятые интеллектуальным трудом, связанным с психологическими нагрузками, стрессами. Если попытаться нарисовать собирательный портрет женщин, страдающих мастопатией, получится, что все они детородного возраста, ведут активную социальную жизнь, активную половую жизнь, имеют семью, в анамнезе у них отмечается несколько беременностей, заканчивающихся чаще всего абортом, мало родов, кормление детей грудью. Эта группа женщин, как правило, страдает патологией гинекологических органов, эндокринными нарушениями, имеет заболевания печени или желчевыводящих путей, мало обращающие внимание на свои проблемы. Можно сделать вывод, что состояние молочных желез есть зеркало социального, психического и физического здоровья женщины.

Статистика

Мастопатия — распространенное заболевание молочных желез у женщин. Различные её формы (а их около 50) встречаются, по данным ряда исследователей, у 20–60 % женщин старше 30 лет (пик заболеваемости — 45 лет). Мастопатия встречается чаще, чем рак молочной железы, примерно в 200 раз. Мастопатия — болезнь, характерная для женщин репродуктивного возраста (от 25 до 45 лет). В большинстве случаев после наступления менопаузы все признаки заболевания исчезают. Изредка болезнь поражает и мужчин, и тогда она называется гинекомастией. Однако такие случаи можно назвать единичными. В США, например, в год гинекомастией заболевает около 850–900 мужчин. По данным гистологических исследований молочных желез женщин в возрасте 20–40 лет, умерших по различным причинам, дисгормональные изменения обнаруживались в 60–80 % случаев. В 30–40 % случаев мастопатия (дисгормональная гиперплазия молочной железы) выявляется при пальпации молочных желез. Мастопатии далеко не всегда приводит к необратимым изменениям. Тем не менее, на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез рак молочной железы встречается в 3–5 раз чаще, а при некоторых формах мастопатии даже в 25–30 раз. Это объясняется тем, что механизмы развития указанных заболеваний во многом сходны.

Этиология

ФКБ — доброкачественное заболевание. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку этиологические факторы и патогенетические механизмы доброкачественных заболеваний и рака молочных желез во многом схожи, то и факторы риска их развития также во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного фактора риска, специфического для мастопатии. Это мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды. В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромную роль играет состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормональнозависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно — гормонов других эндокринных желез организма. Эстрогены в большей степени влияют на пролиферацию эпителия ацинусов, дольковых и междольковых протоков, тогда как андрогены в большей степени влияют на степень выраженности фиброза. Определяющая причина развития мастопатии — нейро-гуморальный фактор. Приставка «нейро» означает, что пусковые механизмы болезни могут сработать при заболеваниях нервной системы — при стрессе, депрессии, неврозе. Слова «гуморальный фактор» указывают на внутреннюю среду организма, состояние которой определяется работой биологически активных веществ, например, гормонов. Большинство женщин не придают мастопатии большого значения, так как это заболевание не кажется им достаточно серьезным. На самом деле дисгормональная гиперплазия способна нанести здоровью женщины значительный урон; во многих случаях при отсутствии должного лечения фиброзные узлы могут стать злокачественными.

Важность атипической гиперплазии как биологического маркера повышенного риска развития инвазивного рака груди была подтверждена в многоцентровом исследовании с участием более 280 000 женщин. Хотя мастопатия — это собирательный термин, охватывающий все патологические изменения в молочной железе, рассмотрим главным образом дисгормональную гиперплазию молочной железы (фиброкистозные изменения). Это одно из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний: примерно у 50 % женщин при пальпации можно обнаружить неоднородность груди, циклические боли и болезненность при пальпации

Менструальный цикл регулируется двумя типами репродуктивных (стероидных) гормонов, вырабатываемых яичником: с первого дня до середины цикла вырабатываются гормоны, называемые эстрогенами, а с середины цикла, когда происходит овуляция, — гестагены (прогестерон), уровень которых в организме достигает максимума перед менструацией. Кроме того, на молочную железу постоянно воздействуют гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, находящиeся под контролем коры головного мозга.

Таким образом, в норме в молочной железе под действием гормонов совершаются ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции (обратного развития) нагрубания в постменструальный период. Если же под воздействием каких-то неблагоприятных факторов гормональный баланс нарушается, вырабатывающееся недостаточное или, напротив, чрезмерное количество гормонов провоцирует патологическое разрастание протоков, соединительной (фиброзной) и железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Часть исследователей связывают патологические изменения в тканях груди с избытком в организме женщины эстрогенов, уровень которых при неблагоприятных условиях не понижается почти до нуля к концу цикла, а остается повышенным. Причиной заболевания может быть также избыток вырабатываемого гипофизом гормона пролактина, который стимулирует развитие молочных желез, образование молока и формирование материнского инстинкта.

Роль пролактина особенно важна во время беременности, когда молочная железа готовится к лактогенезу. В этот период происходит физиологическая пролиферация (разрастание) тканей железы. Пролактин обеспечивает синтез протеинов, углеводов и липидов молока. После окончания лактации интенсивность выработки его снижается до базового уровня. Патологическое повышение содержания этого гормона вне беременности и лактации может явиться причиной развития мастопатии. Часто имеет место не постоянное, а так называемое латентное, скрытое, повышение уровня пролактина, что происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность (особенно во вторую фазу менструального цикла или непосредственно перед менструацией), а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм. Данный комплекс обозначают как предменструальный синдром. С началом менструального кровотечения все эти симптомы обычно исчезают. Секреция повышенного количества пролактина является хроническим стимулятором молочных желез, фактором, обусловливающим болезненные проявления мастопатии.

Анатомия молочной железы

Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, относящимся к типу апокринных желез кожи. Она большей частью своего основания залегает на большой грудной мышце (m. pectoralis major), частично на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилежит небольшим своим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально основание железы доходит до наружного края грудины. Протяжение железы от III до VII ребра. Между обеими молочными железами имеется углубление, носящее название пазухи (sinus mammarum).

Молочная железа вне периода лактации в поперечнике в среднем 10–12 см, в толщину 2–3 см . Вес железы у девушек колеблется в пределах от 150 до 200 г, в период лактации — от 300 до 900 г. У большинства молодых здоровых женщин железа упругая, в форме полушария. Приблизительно посредине её наиболее выпуклой части, что соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи — поле соска (areola mammae) диаметром 3–5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Молочная железа покрыта нежной кожей. Кожа, покрывающая сосок и его поле, отличается особенной нежностью и имеет большое количество мелких складок, по виду напоминающих морщины. Цвет кожи различен: он может быть розовым или коричневым, что зависит от общей ее пигментации. Во время беременности интенсивность пигментации поля соска и самого соска молочной железы усиливается. По окончании периода лактации железа уменьшается в объеме вследствие обратного развития составных элементов ее железистой части, но не настолько, как это было до беременности.

Собственно железистая часть молочной железы, называемая телом молочной железы (corpus mammae), имеет вид выпуклого диска и располагается в ее основании. Задняя поверхность тела гладкая, нежной соединительной тканью соединяется с фасциями большой грудной (m. pectoralis major) и передней зубчатой мышц (m. serratus anterior).

Тело молочной железы состоит из 15–20 долей (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи, а также над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), прикрепляющиеся к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если подкожный жировой слой развит не очень сильно, то при пальпации железы выявляется зернистость, поскольку железистая ткань дает в основание lig. suspensorium Cooperi небольшие отростки, что пальпаторно и воспринимается как зернистость. От прочности и упругости капсулы в значительной мере зависит та или иная форма молочной железы («стоячая грудь», «отвислая грудь»).

Каждая доля молочной железы делится на дольки (lobuli mammae), отделенные одна от другой соединительной тканью. Каждая долька состоит из альвеол.

Между железистым телом железы и ее наружным покровом находится жировая ткань, заполняющая все промежутки, разделенная на отдельные участки соединительнотканной сеткой.

Каждая доля молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), который направляется от верхушки доли к соску и перед впадением в него веретенообразно расширяется, образуя молочный мешочек, или млечную пазуху (sinus lactiferus). Суживаясь вновь, каждый проток пронизывает сосок, открываясь на верхушке его молочным отверстием (porus lactiferus). Число молочных отверстий всегда меньше числа молочных протоков, так как некоторые из последних перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой. Молочные отверстия в количестве от 8 до 15 открываются на верхушке соска между складками кожного покрова. В глубине молочных желез молочный проток сначала дихотомически, а затем древовидно разветвляется, переходя в альвеолярные ходы с многочисленными выпячиваниями и пузырьками (альвеолами) диаметром 0,05–0,07 мм. Таким образом, молочные протоки не однообразные в анатомическом отношении элементы молочной железы, что и побудило ряд авторов классифицировать их. В частности классификация Д. П. Федоровича позволяет в известной степени объяснить причины распространения воспалительного процесса в железе. Согласно этой классификации различают четыре основных варианта строения молочных протоков: 1) крупнопетлистое; 2) мелкопетлистое (эти два варианта встречаются чаще всего); 3) протоки обильно анастомозируют между собой, создавая впечатление единой петлистой сети; 4) магистральное и рассыпное строение (встречается сравнительно редко, отличается очень малым числом анастомозов, создает впечатление изолированных сетей).

Выводные протоки проходят через сосок, выстланный плоским эпителием, который на верхушке соска переходит в эпителий, покрывающий сосок снаружи. В противоположном направлении — к долькам протоки выстланы двурядным высоким цилиндрическим эпителием, а по мере приближения к альвеолам — однорядным низким, таким же, как и сами альвеолы.

В зависимости от функционального состояния молочной железы эпителий альвеол приобретает некоторые особенности. В спокойном состоянии, т. е. при отсутствии беременности и лактации, эпителий альвеол имеет кубическую форму, в периоде лактации он энергично размножается и становится высоким, в нем образуется жир. Следует отметить, что не все дольки одинаково функционируют в любой отрезок времени. Подтверждением тому являются результаты наблюдений, свидетельствующие, что нагрубание молочной железы, связанное с накоплением молока, при отсутствии воспалительного процесса никогда или почти никогда не захватывает сразу всю железу, а нарастает постепенно. Даже на высоте лактации нередко прощупываются отдельные части железы, совершенно мягкие, как бы свободные от молока.

В области поля соска имеется некоторое количество небольших рудиментарных молочных желез, называемых железами кружка (glandulae alveolares s. Montgomery); они образуют вокруг соска небольшие возвышения. В центре каждого из этих возвышений открывается выводной проток. Одно время их считали сальными железами. Г. Е. Рейн впервые установил истинную природу этих возвышений и отнес их к рудиментарным органам. В коже самого соска и в его поле залегают крупные сальные железы. В последнем, кроме того, локализуются и потовые железы.

Сосок в большинстве случаев имеет у девушек конусообразную форму, у рожавших женщин — цилиндрическую.

В коже соска находятся пучки гладких мышечных волокон, которые идут в круговом и радиальном направлениях, распространяясь на область поля соска. Внутренняя мускулатура соска имеет вид взаимно перекрещивающихся тяжей. По оси соска располагается ряд гладкомышечных и соединительно-тканных волокон, составляющих как бы опору для радиальных мышц.

Способность соска к эрекции прежде связывали со строением его многочисленных кровеносных сосудов, будто построенных также, как пещеристые тела клитора. Оказалось, однако, что эти сосуды ничем не отличаются от обычных периферических сосудов. Было высказано предположение, что эрекция соска зависит от сокращений его мышечных волокон, возбуждаемых сосательными движениями ребенка. Впоследствии это предположение было полностью подтверждено.

Есть основание утверждать, что эрекция соска является рефлекторным актом центрального происхождения, идущим от коры головного мозга и направляемым, регулируемым нейро-гуморальной системой. В пользу этого говорят не вызывающие сомнений факты возникновения у здоровых молодых женщин эрекции соска психогенным путем, например при половом возбуждении. На это также указывает повышение эректильности соска и его чувствительности в фазе овуляции.

Молочная железа подвержена циклическим изменениям, особенно резко выраженным при беременности. Подобные изменения имеют место также у взрослых здоровых женщин и вне беременности во время менструального периода.

В предменструальном периоде характерны отечность и разрыхление внутридольковой ткани; она широкопетлистая, содержит умеренное количество клеточных элементов; число железистых ходов увеличено; просвет их широк; местами обнаруживаются слущившиеся клетки; миоэпителиальный слой набухший, вакуолизированный.

Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутридольковой ткани; отечность еще сохраняется вследствие обильного скопления лимфоцитов, плазматических клеток; инфильтрация особенно сильна вокруг более крупных ходов; в просвете железистых ходов содержатся жировые капли, слущившийся эпителий, а в более крупных ходах — множество эритроцитов.

В послеменструальном периоде разрыхление внутридольковой соединительной ткани прекращается и поэтому железистые поля очень резко отграничиваются от окружающей ткани; клеточная инфильтрация еще сохраняется в железистых полях, но исчезает вокруг крупных ходов; железистые просветы в дольке резко сужаются; оболочка альвеол (membrana propria) широкая, гомогенная.

В середине менструального периода процесс уплотнения прогрессирует; некоторые волоконца внутридольковой соединительной ткани приобретают вид плотных коллагеновых волокон и слабо отличаются от волокон стромы; некоторые из последних как бы входят внутрь железистых полей и потому их резкое отграничение, имевшее место в предшествовавшем периоде, исчезает.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной (a. mammaria interna) и боковой грудной (a. thoracalis lateralis) артериями. Первая особенно ее наружная ветвь (a. mammaria externa), подходя с медиальной стороны, снабжает кровью дольки железы (паренхиму), околососковое поле, сосок и кожу железы (ее медиальную сторону). Вторая питает своими ветвями (rami mammarii externi) те же образования, но с латеральной стороны. Задняя поверхность железы снабжается кровью от проникающих в нее тонких ветвей межреберных артерий (rami aa. intercostales). Все указанные артерии образуют две анатомические сети (поверхностную и глубокую), от которых отходят тонкие ветви, направляющиеся к соску. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Лимфоотток осуществляется несколькими сетями лимфатических сосудов. Последние в области соска и его поля образуют густую сеть, широко анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, располагающейся более глубоко, между дольками железы. Кроме того, имеется несколько путей, отводящих лимфу от молочных желез и играющих большую роль в распространении патологических процессов (гнойного, бластоматозного). Главный путь лимфы идет от латеральной части железы к подмышечным лимфатическим узлам. Добавочные пути анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом, одна часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, лежащим под малой грудной мышцей. Другая часть сосудов (между большой и малой грудной мышцами) направляется к подключичным узлам, и некоторые из них попадают в надключичную область, минуя подключичную, чем и объясняются поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды, отходящие от железы с медиальной стороны, впадают в грудинные узлы вдоль внутренней грудной артерии (a. мammalia interna), а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Имеются также лимфатические сосуды, направляющиеся в надчревную область и анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печени.

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключные нервы (nn. supraclaviculares) и из плечевого сплетения через передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores), а также от 4-го до 6-го межреберных нервов (nn. intercostales). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам. Нервы молочной железы относятся как к мякотным, так и к безмякотным. Последние построены по типу ремаковских ядросодержащих нервных волокон и в основном иннервируют молочные протоки. Мякотные же волокна инервируют сосуды. Оба вида волокон образуют вокруг долек железы крупнопетлистую нервную сеть, от которой отдельные ветви идут к сосудам, молочным протокам и к гладкомышечным волокнам. Часть этих ветвей образует междолевое нервное сплетение, а отходящие от него нервные волокна формируют межальвеолярное сплетение, веточки которого, проникая через оболочки альвеол, образуют в них густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого эпителия, обусловливая его секрецию. Внутрь клеток концевые нервные аппараты не проникают.

В соске имеются разнообразные инкапсулированные и неинкапсулированные нервные окончания: тельца Гольджи–Маццони, тельца Фатер–Пачини, генитальные тельца. По-видимому, инкапсулированные окончания являются рецепторами давления. Давление передается из окружающей ткани на поверхность капсулы и далее, через инкапсулированную жидкость, на внутреннюю колбу и заключенное в ней нервное волокно, возбуждая последнее. В соске давления передается через ряд капсул, располагающихся по длине нервного волокна, чем обусловливается высокая чувствительность рецептора соска во время сосания. Существует предположение, что свободные древовидные нервные окончания, лежащие глубоко в паренхиме железы, являясь монорецепторами, сигнализируют о состоянии и степени наполнения самих железистых клеток. Бескапсулярные клубочки, содержащие большое количество различных клеток и располагающиеся в междольковой соединительной ткани, являются хеморецепторами — они сигнализируют об изменениях химизма тканей.

М.М. Миронов и Л.Н. Воскресенский (1978) установили наличие связи нервов молочной железы со спинным и головным мозгом. Связь эта носит рефлекторный характер.

Факторы риска

Как уже отмечалось, мастопатия — многопричинное заболевание, обусловленное генетическими и этиологическими факторами, а также условиями жизни пациенток. В настоящее время выявлены условия, способствующие возникновению и развитию заболеваний молочных желез (ЗМЖ), что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском заболевания. Поскольку особенности развития доброкачественных заболеваний и рака молочных желез во многом совпадают, этиологические факторы и патогенетические механизмы, факторы риска их развития также во многом идентичны. Причем факторы, провоцирующие появление коварной болезни, вызванной несбалансированностью гормональных компонентов, разнообразны. Их условно можно разделить на две группы факторов: внешнего и внутреннего воздействия.

К первой группе относятся факторы внешнего воздействия, все они без исключения, носят экологический характер. В частности, повышают риск развития ЗМЖ неблагоприятные факторы окружающей среды, в первую очередь ионизирующая радиация (примером может служить факт значительного роста ЗМЖ в тех регионах Японии, которые подверглись атомной бомбардировке в конце второй мировой войны), городские условия. Получены достоверные статистические данные, что ЗМЖ встречаются в 2–2,5 раза чаще у жительниц городов, нежели у женщин, проживающих в сельской местности.

Вторую группу составляют факторы внутреннего воздействия, непосредственно влияющие на гормональный баланс. Основными из них являются следующие.

Мастопатию без преувеличений можно назвать расплатой за эмансипацию. Рост численности заболеваний молочной железы напрямую связан со снижением рождаемости, поздними родами, абортами. Женщинам в возрасте после 40 лет нужно быть особенно внимательными, так как именно в это время в их организме происходят гормональные изменения, снижающие устойчивость эндокринной системы.

Нарушения гормонального равновесия в женском организме вызываются также нерегулярной половой жизнью. Женское одиночество, отсутствие стойких семейных отношений — все это способствует развитию патологических процессов в груди. Доказано, что мастопатией и раком груди чаще всего страдают женщины с ненормальным, с точки зрения природы, образом жизни. В Италии, например, специально провели массовое обследование в женских монастырях. И оказалось, что у никогда не рожавших и не ведущих нормальную половую жизнь их затворниц риск развития рака груди во много раз выше, чем у «мирских» ровесниц. Отсюда и обратная зависимость: регулярная половая жизнь, благополучная беременность, длительное кормление грудью — лучшая профилактика заболеваний молочной железы. И не только профилактика, но и лучшее лекарство при начальных формах мастопатии: ткани груди омолаживаются и мелкие образования бесследно рассасываются естественным образом.

Вследствие искусственного прерывания беременности тоже значительно повышается риск развития патологии молочных желез. У женщин, которым произведено 3 медицинских аборта и более, риск развития мастопатий в 7,2 раза выше. Аборт прерывает пролиферативные процессы в молочных железах, и ткань подвергается обратному развитию. Данные регрессивные изменения происходят неравномерно, поэтому развитие желёз может приобрести патологический характер.

Как ни странно, с повышенным риском развития заболеваний молочных желез ассоциируется высокий социально-экономический уровень (диета, экология мегаполисов, позднее рождение первого ребенка и т. д.).

Повышается риск возникновения мастопатий и рака молочных желез под влиянием таких неблагоприятных факторов, как отсутствие беременности или поздняя первая беременность, отсутствие грудного вскармливания или короткий период его.

Почти все исследователи акцентируют внимание на возрасте, в котором произошли первые и последующие роды. В частности, у женщин, родивших двоих детей до 25 лет, втрое меньший риск развития заболеваний молочных желез по сравнению с имевшими только одного ребенка.

Мастопатия чаще встречается у женщин с неустойчивой психикой. Нередко врачи называют мастопатию истерической опухолью. Ее появление во многом провоцируется сильными стрессами, так как частое и хроническое повышение количества адреналина в организме активизирует рост числа клеток в молочной железе. Большему риску заболеть женщина подвергается при стрессе, неврозе, депрессии. Длительный психический стресс является одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии.

Одна из гипотез подкрепленая статистикой. Установлена зависимость появления мастопатии от качества питания. Конечно, пища должна быть вкусной и разнообразной, но не стоит увлекаться жирами животного происхождения, жареными и копчеными продуктами, концентрированными бульонами, кофе и сладостями. Чрезмерное потребление этих продуктов способствует нарушению обмена веществ, а это одна из причин серьезного дисбаланса в организме. В ежедневный рацион необходимо включать продукты, экологически чистые, богатые витаминами, в частности, бета-каротином и витамином С.

Лишний вес также может способствовать развитию опухолей грудной железы. Ведь жировые ткани способны задерживать и накапливать различные токсичные соединения, поступающие в организм вместе с воздухом, водой, пищей. Установлено также, что в жировых тканях смещается гормональное равновесие в сторону усиления процесса образования эстрогенов, специфически действующих на ткани молочной железы.

Из внутренних факторов риска определенную роль может играть ожирение, особенно сочетающееся с диабетом и артериальной гипертензией. Известно, что при наличии всей этой триады риск развития мастопатии, а также рака молочных желез повышается втрое.

Первостепенное значение в развитии ЗМЖ имеет наследственный фактор, главным образом наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии.

Одним из наиболее частых неблагоприятных факторов, обуславливающих развитие ЗМЖ, является воспаление придатков матки, так как в результате воспаления дезорганизуется процесс выработки половых гормонов.

У большинства пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. При гипофункции этой железы повышается риск возникновения мастопатий в 3,8 раза.

Немаловажной причиной, способствующей возникновению мастопатии, являются различные заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Печень играет очень важную роль в разрушении избытка вырабатываемых эстрогенов. При ее заболеваниях эта способность снижается и даже утрачивается, в результате чего содержание гормонов увеличивается.

Еще одним фактором риска развития дисгормональных изменений в молочных железах является йодная недостаточность, способствующая нарушениям в системе гипоталамус – молочная железа.

Косвенные факторы риска развития ЗМЖ, пристрастие к алкоголю и курению.

Серьезными последствиями грозят травмы молочной железы, опасны даже микротравмы (в метро, в автобусе прижали, сдавили, случайно ударили в грудь локтем или сумкой).

Обнаружена связь повышения риска развития заболевания с ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением.

К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся ранние роды (20–25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией.

Возраст также является важным фактором риска. Обычно частота возникновения рака молочных желез прогрессирующе повышается с возрастом и составляет 30–50 % к 75 годам.

Таким образом, риск развития у женщины ЗМЖ больше в тех случаях, если она:

не рожала или имеет только одного ребенка;

имеет отягощенную наследственность по материнской линии;

не кормила или недолго кормила ребенка грудью;

сделала много абортов;

не ведет регулярную половую жизнь;

подвержена стрессам;

живет в плохой экологической обстановке;

страдает ожирением, диабетом, заболеваниями придатков, щитовидной железы, печени;

употребляет алкоголь, курит;

перенесла даже незначительные травмы груди.

Часто причинные факторы, находясь в сложной взаимосвязи, образуют общий неблагоприятный фон. Сложность оценки совокупности причинных факторов диктует необходимость регулярного проведения комплексного обследования (самоосмотр молочных желез, маммография, консультация маммолога) практически для каждой женщины.

Классификация

Одна из отличительных особенностей молочной железы состоит в том, что ее нормальное строение характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. В этой связи даже врачам порой сложно отличить физиологические изменения ткани от патологических, а также определить тип патологии.

Мастопатия многолика. Фактически, можно говорить скорее о группе заболеваний (дисгормональных дисплазий молочной железы), имеющих сложную клиническую и гистологическую картину и объединенных общим термином «мастопатия».

На сегодняшний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессирующие и регрессирующие изменения. Если по поводу классификаций узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки.

В последние годы все большее распространение получает клинико-рентгенологическая классификация, которая подразделяет диффузную форму мастопатии на четыре следующих подвида:

диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

смешанная форма диффузной мастопатии;

склерозирующий аденоз.

Критерием определения подвида является соотношение масс соединительнотканного и железистого компонентов а также жировой ткани.

Фиброкистозные изменения могут быть в виде трех различных форм.

Гиперплазия протоков и формирование кист.

Аденоз (дольковая гиперплазия) и склерозирующий аденоз.

Фиброз.

В соответствии с указанными структурными изменениями дисгормональную гиперплазию молочных желез классифицируют следующим образом.

I. Узловатая форма.

1. Аденофибромы.

2. Фиброаденомы.

II. Диффузная форма.

1. Аденозы.

2. Аденофиброматозы.

3. Фиброаденоматозы:

а) дольковый,

б) протоковый,

в) фиброзный,

г) кистозный,

д) пролиферативный:

– аденоматозный;

– папиллярный;

– солидный.

Клинические формы локализованной мастопатии

Фиброаденома — доброкачественная опухоль молочной железы. Встречается в более молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых девушек. Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными (в 10 % наблюдений), располагаться в одной или в обеих железах. Симптомы фиброаденомы выявляются главным образом при пальпации молочной железы. Проявляются они плотным округлым узлом, имеющим четкие границы, гладкую поверхность. Такой узел легкоподвижен, не спаян с окружающими тканями, безболезненный. Кожа над фиброаденомой не изменена. Редко фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. В положении больного лежа фиброаденома не исчезает.

Размеры фиброаденом могут варьировать от очень маленьких, иногда выявляющихся лишь при микроскопических исследованиях, до крупных, достигающих в диаметре нескольких сантиметров. В некоторых случаях они быстро растут, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее и проявляясь в виде выступающего опухолевого узла. Клинически и рентгенологически диагноз фиброаденомы в подавляющем большинстве случаев не вызывает сомнений.

Возникает фиброаденома в основном при половом созревании и является следствием воздействия избытка гормонов и увеличения темпов роста тканей. В отличие от фиброаденоматоза, фиброаденома не поражает всю молочную железу (точнее, фиброаденомы, поражающие всю молочную железу, встречаются крайне редко). После удаления фиброаденомы, она, как правило, не появляется вновь. Фиброаденомы не перерождаются в рак, однако при некоторых обстоятельствах могут быть похожи на него. В связи с этим их необходимо удалять.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома на разрезе напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Для данной опухоли характерны быстрый рост, нередко — бугристая поверхность, иногда — увеличение до очень больших размеров, и тогда видны истончение и синюшность кожи над нею. Опухоль не имеет собственной капсулы. Вероятность злокачественного перерождения ее велика. Морфологически различают три вида листовидной фиброаденомы: доброкачественную, пограничную и злокачественную. Лечение их осуществляют хирургическим путем: секторальная резекция или удаление молочной железы (выполняется срочное гистологическое исследование и при злокачественном перерождении — радикальная мастэктомия, по Пейти).

Аденома встречается редко. Клинически ее трудно отличить от фиброаденомы.

Липома — опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. Лечится путем хирургического вмешательства (удаление опухоли).

Внутрипротоковая папиллома в литературе встречается также под названием кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), болезнь Шимельбуша, болезнь Минца. Для нее характерно разрастание эпителия внутри расширенного в виде кисты выводного протока молочной железы. Располагается она в крупном протоке, непосредственно под соском или под ареолой. При пальпации иногда проявляется в виде округлого мягковато-эластического образования либо продолговатого тяжа. Выделения из соска пациентки обнаруживают, как правило, в тех случаях, когда на нижнем белье остаются окрашенные пятна. Иногда больные обращают внимание на появление корочки на соске, образующейся от свертывания отделяемого.

Если папилломы располагаются в крупных протоках, непосредственно за соском или за ареолой, то при тщательной пальпации молочных желез в области ареолы можно обнаружить уплотнения, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, располагающихся в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые выделения из соска. Даже при тщательной последовательной пальпации и маммографии не всегда можно выявить патологический участок. Для уточнения его локализации используют дуктографию. При цитологическом исследовании отделяемого из соска обнаруживаются эритроциты. Папилломы могут быть единичными и множественными. Одиночные папилломы располагаются главным образом в субареолярной зоне, чаще не проявляют тенденции к перерождению в рак, однако иногда такие случаи встречаются. Множественные папилломы обычно локализуются в периферических отделах молочной железы и чаще малигнизируются.

Внутрипротоковая папиллома считается факультативным предраком.

Клиника

Принято выделять три фазы развития мастопатии.

Первая фаза обычно имеет место в возрасте женщины 20–30 лет, и тогда за неделю до менструации появляются нагрубание, болезненность молочных желез, их ткань уплотняется и становится чувствительной при малейшем касании, при резких движениях. После менструации эти явления, как правило, проходят.

Вторая фаза наступает в возрасте женщины 30–40 лет, проявляется болью в молочных железах, которая носит постоянный характер и усиливается за 2–3 недели до менструации. В таких случаях при ощупывании молочных желез обнаруживаются отдельные болезненные уплотненные дольки.

Третья фаза формируется к возрасту женщины 40–45 лет и старше. Проявляется она болью в молочных железах, которая становится сравнительно менее интенсивной и непостоянной. При ощупывании таких желез обнаруживаются мелкие множественные кисточки; некоторые из них достигают в диаметре 1–3 см и содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливание на него.

Типичными симптомами диффузной формы мастопатии являются болезненные ощущения в молочных железах, которые обычно усиливаются за несколько дней до начала менструации. Это так называемая предменструальная масталгия, или мастодиния.

Предменструальный синдром (ПМС), появляющаяся при нем боль в грудной железе свидетельствует об увеличении в 2–2,5 раза риска развития доброкачественных и злокачественных изменений в клетках ее ткани. Причиной развития данного синдрома является циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %. Поначалу указанные боли очень похожи на обычные предменструальные ощущения в молочных железах. Однако постепенно они усиливаются, могут «отдавать» в плечо, лопатку, в подмышечную область и тогда даже при легком надавливании на грудь пальцами еще более усиливаются. При этом ощущается незначительное уплотнение тканей в виде тяжей или мелкой зернистости, не имеющей четких границ. При надавливании на соски из них могут сочиться прозрачные или зеленоватые выделения, напоминающие молозиво. С началом менструации эти ощущения проходят. Такая форма мастопатии чаще встречается у женщин в возрасте до 35 лет. Ее развитие обуславливается повышением уровня гормона пролактина.

Выделения молока из молочных желез у нерожавших или у женщин, закончивших кормление грудью, часто наблюдается при гиперпролактинемии (повышение уровня пролактина, например, при аденоме передней доли гипофиза), при заболеваниях щитовидной железы на фоне снижения ее функции. Это явление называется галактореей. Во многих случаях причину ее развития установить не удается (идиопатическая галакторея). Следует отметить,что степень галактореи значительно варьирует:

(+/-) — непостоянная галакторея;

(+) — выделение единичных капель при сильном надавливании на сосок;

(++) — обильное выделение при надавливании на сосок;

(+++) — спонтанное отделение молока.

Гинекологи рекомендуют каждой женщине старше 20 лет регулярно осматривать молочные железы. Самообследование лучше проводить через 7–10 дней после начала менструации, когда проходит болезненность и грудь несколько уменьшается в размерах. После наступления менопаузы осмотр необходимо проводить каждый месяц в один и тот же календарный день. Эта процедура достаточно проста и не занимает много времени. Лучше всего обследовать грудь после душа или принятия ванны.

Как ни парадоксально, но раннее выявление изменений в молочных железах — это забота самих женщин. У них должен быть высокий уровень санитарной культуры, а для этого необходимо в достаточной мере освоить методику самообследования молочных желез, которую обязаны пропагандировать гинекологи.

Cамообследование молочных желез

Из 10 выявленных в молочной железе изменений 9 обнаруживают сами женщины, поскольку никто другой не знает состояние собственных молочных желез лучше них самих. Разумеется, речь идет о женщинах, овладевших методикой самообследования — простым и доступным способом вовремя выявить неполадки в груди.

В соответствии с рекомендациями Американского института акушерства и гинекологии, а также Организации по здравоохранению Альберта Эйнштейна, подавляющее большинство жительниц США и других промышленно развитых стран проводят самоосмотр молочных желез систематически, воспринимая процедуру как обычную и необходимую часть контроля за состоянием своего здоровья.

Обследовать молочные железы надо ежемесячно, лучше в один и тот же день менструального цикла, так как в течение месяца размер и структура груди изменяются. Причем, обследовать нужно не чаще одного раза в месяц, иначе можно не уловить слишком незначительные отклонения. При обследовании должно быть хорошее освещение. Приступая к самообследованию, женщина должна успокоиться, расслабиться и относится к нему, как к обычной гигиенической процедуре, помня, что большинство обнаруженных в молочной железе изменений доброкачественные. Каждое обследование проводится в 6 этапов, и при правильной, последовательной организации его занимает немного времени.

Первый этап — осмотр белья. Незначительные выделения из соска могут оставаться незамеченными на его поверхности, но оставляют следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно осмотреть лифчик и уточнить, нет ли на нем следов выделения в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корок.

Второй этап — осмотр общего вида желез. Вначале надо раздеться до пояса, встать перед зеркалом, свободно опустить руки и внимательно осмотреть в зеркале каждую грудь. При этом следует проверить, нет ли каких-то изменений величины, формы, контуров груди (одна грудь может быть немного больше — это нормально), обратить внимание на степень симметричности обеих желез, определить, расположены ли они на одном ли уровне, равномерно ли перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, при наклонах, поворотах направо, налево, нет ли фиксации или смещения одной из желез в сторону.

Затем нужно поднять руки перед зеркалом вверх, снова осмотреть по очереди молочные железы, обращая внимание на смещение их кверху, в стороны или книзу; на изменение формы с образованием возвышения, западания, втягивания кожи или соска. После этого выясняют, не появляются ли капли жидкости из соска при указанных действиях.

Третий этап — оценка состояния кожи. С этой целью уточняют, эластична ли кожа, хорошо ли она собирается в складку, имеют ли место изменения ее цвета, покраснения поверхности (всей или отдельных участков), а также сыпь, опрелость, изменения, напоминающие «лимонную корку». Вместе с тем проверяют, нет ли уплотнений, набуханий, ямочек или бугорков, втянутости, изъязвлений и сморщенности кожи. При этом не следует брать ткань молочной железы в складку между пальцами, так как из-за ее дольчатого строения может создаться ошибочное впечатление о наличии опухолевого уплотнения.

Четвертый этап — ощупывание в положении стоя. Это удобно проводить во время мытья в ванной комнате, поскольку ощупывать молочные железы легче намыленными пальцами рук. Если же обследование проводится в других условиях, рекомендуется использовать лосьон или крем. Причем, правой рукой исследуют левую грудь, а левой — правую. С этой целью пальпацию осуществляют подушечками, а не кончиками пальцев, — четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами, круговыми проникающими пружинящими движениями. Большой палец в пальпации не участвует. При больших размерах железы ее надо поддерживать противоположной рукой. Вначале проводится так называемое поверхностно-ознакомительное прощупывание: подушечки пальцев не проникают в толщу железы, что дает возможность выявить небольшие образования, расположенные непосредственно под кожей. Затем проводится глубокое прощупывание: подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Пальпацию следует проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая подмышечную область, где возможно обнаружение увеличенных лимфоузлов.

Пятый этап — ощупывание в положении лежа. Это наиболее важная часть самопроверки, потому что только так можно хорошо прощупать все ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и эти ощущения запоминают.

Пальпацию проводят, лежа на сравнительно твердой, плоской поверхности; под обследуемую железу можно подложить валик или жесткую подушку, руку надо вытянуть вдоль туловища или завести за голову. При этом можно использовать два метода пальпации.

Метод квадратов: всю поверхность передней грудной стенки — от ключицы до реберного края — и молочную железу мысленно разделяют на небольшие квадраты и каждый из них ощупывают сверху вниз, как бы по ступеням.

Метод спирали: молочную железу прощупывают по спирали в виде концентрически сходящихся окружностей, начиная от подмышки и кончая соском. При этом подушечками пальцев совершают круговые движения, перемещаясь в направлении соска.

Шестой этап — обследование сосков. При этом определяют, не изменились ли их форма и цвет, не втянуты ли, не мокнут ли они, нет ли на них изъязвлений или трещин. Вместе с тем прощупывают каждый сосок и подсосковые области, так как под соском может быть опухоль. Эта зона у женщин довольно чувствительна и в некоторых случаях бывает подвержена эротическим или неприятным ощущениям.

В заключение большим и указательным пальцами нужно осторожно взять сосок и надавить на него, чтобы определить, нет ли из него выделений, а если они есть, то оценивают их характер.

Если женщина полагает, что с момента последнего осмотра произошли заметные изменения, она должна незамедлительно обратиться к врачу и, разумеется, никогда не должна пытаться сама себе ставить диагноз, а тем более назначать лечение. Даже злокачественную опухоль можно победить, начав лечение на раннем этапе.

Осмотр специалиста

Как должна вести себя женщина при выявлении изменений в молочных железах? Нащупав небольшое уплотнение в груди, ей не стоит ждать, когда оно рассосется само собой. Нужно срочно идти к врачу! Лучше узнать об ошибочности своих суждений, чем впоследствии серьезно расплачиваться за легкомысленное отношение к своему здоровью. Это советуют врачи-маммологи всем женщинам, независимо от их возраста. Отличить мастопатию от других заболеваний молочных желез, а иногда и от рака под силу только специалисту.

Даже если никаких жалоб нет, раз в год женщине нужно проходить осмотр у врача-маммолога, особенно если ее работа связана с радиоактивным облучением. Своевременная профилактика рака груди может избавить от операции.

Первичному осмотру предшествует изучение истории жизни и истории настоящего заболевания. Важное значение в понимании причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных заболеваниях, сведения о характере менструаций, числе родов и абортов, о наличии или отсутствии генетической предрасположенности, о других факторах риска.

Далее уточняют жалобы пациентки, время появления изменений, их связь с менструальным циклом, наличие или отсутствие выделений из сосков, цвет этих выделений, их консистенцию, длительность, постоянство.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучают степень формирования желез, их форму, размеры, состояние кожных покровов, соска. С этой целью проводят поверхностную и глубокую пальпацию желез и лимфоузлов; изучают состояние желез, в том числе наличие (отсутствие) в них уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям.

Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового, пневмокистографического и других специальных исследований (скрининга) тканей груди. Обязательным компонентом комплексного обследования является определение индивидуального гормонального статуса женщины, в первую очередь уровня пролактина и эстрогена.

Диагностика заболевания на сегодняшний день осуществляется с помощью основного метода объективной оценки состояния молочных желез — рентгеномаммографии. Она позволяет своевременно распознавать патологические изменения в молочных железах в 95–97 % случаев, даже если уплотнения еще нельзя прочувствовать пальцами. Во всем мире принято проводить маммографическое исследование 2 раза в год, начиная с 35 лет (при отсутствии показаний для более частого обследования), а после 50 лет — 1 раз в год. Исключение составляют кормящие и беременные женщины — им маммография назначается только при острой необходимости.

В последнее время в литературе и особенно в СМИ появились сообщения о том, что маммография может способствовать развитию рака. Однако серьезные исследования, в том числе и отечественные, опровергли это. Маммография — рентгенологический снимок молочных желез. Выполняется он на маммографических аппаратах или специальных приставках к рентгенологическим аппаратам, которые обеспечивают высокое качество снимков в прямой и боковой проекциях. Маммография выполняется в первой фазе менструального цикла (до 12-го дня). Если речь идет о подозрении на рак молочной железы, исследование проводится, независимо от дня цикла.

Все остальные способы диагностики используются в большинстве случаев как вспомогательные.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) дополняет и уточняет картину, полученную при использовании других методов исследования. УЗИ начали широко применять лишь с 80-х годов. Этот метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования, оценивать диффузные изменения. Однако его эффективность при диагностике опухолей размером менее 1 см составляет всего 58 %. К недостаткам данного метода относятся низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей (особенно небольших) на фоне жировой ткани.

Таким образом, маммография и УЗИ, являются взаимодополняющими методами исследования.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей, да к тому же очень дороги, в связи с чем их применяют ограничено.

Для диагностики изменений, локализующихся в молочных ходах, используют метод дуктографии: контрастное вещество с добавленной метиленовой синькой при помощи тонкой иглы вводят в расширенный молочный проток, после чего выполняют маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

Для исключения злокачественного процесса используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса. Это самый точный, но и самый сложный, метод дифференциальной диагностики

С целью определения характера патологических процессов при кистозной патологии молочной железы проводится пневмокистография. При этом из кистозной полости эвакуируется жидкость, а затем в полость вводится контрастное вещество. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью и используется для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1–2 мм. Она не только позволяет оценить внутреннее состояние полости кисты, но и оказывает высокий терапевтический эффект (по данным ряда авторов, 75 %).

При обнаружении кровянистых выделений из соска пациентке показаны:

маммография;

цитологическое исследование мазка выделяемого;

секторальная резекция (иссечение пораженного протока) — как лечебная и диагностическая процедура (для исключения злокачественной папиллярной аденокарциномы).

Опухоли молочной железы также могут быть причиной кровянистых выделений из соска.

Материал для цитологического исследования получают:

путем взятия мазка-отпечатка, выделяемого из соска молочной железы;

при проведении пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ).

Пункция показана:

для установления окончательного диагноза при уплотнениях неясной природы в молочной железе;

подтверждения диагноза и выяснения структуры опухоли при установленном диагнозе рака;

для выяснения степени морфологических изменений в опухоли после лучевого или химиотерапевтического лечения.

Секторальная резекция (удаление участка молочной железы с подозрительным новообразованием) применяется для установления окончательного диагноза в сомнительных случаях, а также как метод лечения узловых доброкачественных образований в молочных железах (фиброаденомы, локализованные формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы).

Относительно вероятности развития рака при мастопатии существуют разные мнения. Я.М. Брускин (1975) наблюдал 722 больных мастопатией. В течение 6 лет ее переход в рак был констатирован в 1,8 % случаев, за 17 лет — почти в 6 % наблюдений. Юинг (1958) установил, что мастопатии в 50 % случаев могут переходить в рак; в 83 % рак молочной железы сочетается с мастопатией. J. Potter (1968) обследовал 110 женщин, у которых 16–20 лет назад была произведена биопсия по поводу различных форм фиброаденоматоза; у 10 из них развился рак молочной железы.

Для уточнения групп повышенного риска, требующих особого внимания, многие врачи пытались оценить вероятность малигнизации при мастопатии. Я.М. Брускин (1975) пришел к выводу, что частота малигнизации незначительна при тиреотоксической мастопатии, повышается при фиброзно-кистозной мастопатии. По его мнению, рак чаще всего отмечается при кистозно-пролиферативной мастопатии с полипозными разрастаниями, на фоне выделений из сосков.

Узловые формы мастопатии могут быть похожи на рак молочной железы. При обследовании (осмотр, ощупывание молочных желез, маммография, УЗИ, цитологическое исследование клеток, полученных при пункции иглой) выявленный узел нередко вызывает подозрения на рак. В таких ситуациях необходимо удалить патологический очаг (секторальная резекция молочной железы) и исследовать его под микроскопом (гистологически). При выявлении рака требуется дополнительное вмешательство — удаление молочной железы или ее части, что зависит от степени распространенности опухоли.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Бурдина, Л. М. Современные аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины / Л. М. Бурдина, А. И. Волобуев, А. И. Баграмян. М., 1987. C. 123–131.

Иванов, О. А. Заболеваемость и выявляемость рака молочной железы (некоторые клинические, эпидемиологические и статистические аспекты) / О. А. Иванов // Маммология. 1994. № 3. С. 10–13.

Зайцев, В. Ф. Тактика хирурга при узловых образованиях молочных желез
/ В. Ф. Зайцев, Т. А. Николаенко, С. В. Сугак // Актуальные проблемы клинической медицины. Мн., 1999. С. 35–36.

Приленская, В. Н. Обследование женщин с нарушениями менструального цикла
/ В. Н. Приленская // Фельдшер и акушерка. 1992. № 1. С. 22–28.

Путырский, Л. А. Рак молочной железы / Л. А. Путырский. Мн.: Вышэйшая школа, 1998. 94 с.

Рожкова, Н. И. Рентгенодиагностика заболеваний молочных желез / Н. И. Рожкова. М., 1993.

Сидоренко, Л. Н. Молочная железа. Как уберечь себя от рака / Л. Н. Сидоренко. 1998.

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

КАФЕДРА ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине:

«Рынок медицинских услуг»

Выполнила:

Студентка 5 курса,

2 группы, з/о

Амелина Е. М.

Номер зачетной книжки:962

Проверила:

Ст. преп., к. ф. Н.

Олейникова Т. А.

КУРСК-2006

Тестовые задания

Вариант №6

11.максимально допустимая, хотят.

13.4

17.1-А, Г, Е

2-В, Д

19.5,1

20.1-Б, В, Г, 2-А, Д

23.1-Г

2-Б

28.1-В, Д

2-А, Б, Г, Е

31.1-Б, В

2-Г, Д, А

32.1-А, Б, Д

2-В, Г

35.2, 4

37.1-

2-

39.394

42.1-В, Д, Б

2-Г, А

45.3,10,11,1,6,8,7,4.

48.1-Б, В, 2-Г, Д

53.1-Б, В, Д

2-А, Г,

59.5,1

61.3,5,2,1,4

67.3

69.1-А, Б

2-Д, В, Г

Ситуационная задача №6.

В детской поликлинике функционирует кабинет здорового ребенка, который занимается оказанием консультативной помощи. С целью повышения качества и доступности оказываемых услуг необходимо провести анализ их характерных особенностей и сложившейся рыночной ситуации.

Задания:

1. Определите особенности медицинских консультационных услуг, предоставляемых кабинетом здорового ребенка детской поликлиники, связанные с их производством, количественным выражением стоимости, спецификой проявления результата.

2. Выделите и охарактеризуйте функции рынка медицинских услуг, осуществляемых кабинетом здорового ребенка.

ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА — учреждение, оказывающее внебольничную лечебно-профилактическую помощь детям до 15 лет, проживающим в районе его деятельности. Может быть самостоятельным учреждением или структурным подразделением объединенной детской больницы или городской поликлиники.

Детская поликлиника проводит профилактическую работу со здоровыми детьми, диспансеризацию детского населения в районе деятельности, оказывает медпомощь на догоспитальном этапе, осуществляет мероприятия по охране здоровья детей в организованных коллективах, правовую защиту матери и ребенка.

Профилактическая работа участкового педиатра заключается в систематическом наблюдении за развитием и состоянием здоровья ребенка; организации рационального вскармливания и питания, физического воспитания; проведении мероприятий по профилактике рахита, гипотрофии, анемии и другой патологии; в организации прививочной работы; подготовке ребенка к поступлению в дошкольное учреждение; проведении сан. -просвет, работы. Участковая медсестра, являясь первым помощником врача, осуществляет дородовой патронаж, патронаж новорожденных; планирует профилактические прививки; помогает врачу на приеме. Для усиления профилактической работы в поликлинике создаются кабинеты здорового ребенка, организуются методические советы по воспитанию здорового ребенка, работающие на общественных началах. Оказание леч. — проф. помощи предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных уНа педиатрический участок (800 детей) выделяется 1 должность участкового врача-педиатра и 1, 5 должности участковой медсестры. В большинстве Д. п. имеются хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, оториноларинголог, невропатолог, кардиоревматолог. Многие Д. п. оказывают специализированную помощь по 15-18 специальностям. Отдельные виды специализированной помощи (эндокринологическая, гастроэнтерологическая, медико-генетическая и др.) централизованы в крупных поликлиниках.

Лечебная помощь заболевшим детям осуществляется путем обслуживания на дому по вызовам, приемов в поликлинике, наблюдения врачом и медсестрой больного ребенка на дому и в поликлинике, организации необходимых леч. мероприятий, консультаций, обследования и лечения специалистами, направления ребенка при показаниях на стационарное или санаторное лечение. Участковая медсестра выполняет врачебные назначения и процедуры на дому или в поликлинике, контролирует соблюдение родителями режима и правил ухода за больным ребенком. В детских поликлиниках проводится восстановительное лечение детей с заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, создаются отделения (кабинеты) восстановительного лечения.

Лечебно — профилактическая помощь детям в организованных коллективах (дошкольных учреждениях и школах) оказывают врачи дошкольно-школьного отделения поликлиники, которые обеспечивают контроль за санитарно -гигиеническим и противоэпидемическим режимом, питанием, физическим и трудовым воспитанием; участвуют в плановой диспансеризации детей, организуют нуждающимся детям оздоровительные мероприятия в условиях школы, дошкольного учреждения, поликлиники; осуществляют сан. просвещение детей, родителей, персонала учреждений, проводят работу по гигиеническому воспитанию детей. Наряду с лечебно – профилактической работой Д. п. берет на себя защиту прав матери и ребенка (см. Охрана материнства и детства), предусмотренных соответствующими законодательными актами, проводит работу с неблагополучными семьями, помогает в устройстве детей в дошкольные учреждения, дома ребенка, ведет правовую пропаганду среди населения.

Детская поликлиника должна иметь фильтр с отдельным входом, изоляторы с боксами, кабинеты врачей — педиатров и других специальностей, лечебно-диагностические кабинеты, регистратуру и другие помещения. В современных типовых проектах Д. п. предусматривается специальный блок для отделения восстановительного лечения. Во многих поликлиниках выделяются блоки для профилактического отделения, пристраиваются бассейны для проведения оздоровительных и лечебных процедур.

1. Кабинет здорового ребенка организуется в составе детской городской поликлиники (отделения) для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста.

2. В кабинете здорового ребенка работает фельдшер или медицинская сестра, прошедшие подготовку по профилактической работе с детьми и санитарно-просветительной работе с населением.

3. Руководство работой кабинета осуществляет заведующий одним из педиатрических отделений.

4. Медицинский персонал кабинета здорового ребенка работает под контролем главной (старшей) медицинской сестры детской городской поликлиники (отделения).

5. Основными задачами кабинета здорового ребенка являются:

— пропаганда здорового образа жизни в семье;

— обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.);

— санитарное просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка.

В этих целях медицинский персонал кабинета здорового ребенка:

— оказывает помощь участковым врачам-педиатрам в проведении организуемых в кабинете занятий школ молодых матерей, отцов;

— проводит индивидуальные и коллективные беседы с родителями детей раннего возраста, выдает им памятки и методическую литературу по вопросам охраны здоровья ребенка;

— обучает родителей методике ухода за детьми, организации режима дня, возрастным комплексам массажа, гимнастики, проведению закаливающих процедур, технологии приготовления детского питания, правилам введения докорма и прикорма;

— проводит работу по профилактике рахита у детей, выдает витамин «Д» на дом или дает его в кабинете, ставит пробу Сулковича по назначению врача, организует кварцевание детей;

— совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение;

— обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, закаливающих процедур и др.;

— сообщает участковым врачам-педиатрам и медицинским сестрам о выявленных нарушениях в развитии ребенка и ошибках, допускаемых родителями в уходе за детьми;

— осуществляет связь с домом санитарного просвещения с целью изучения и распространения новых материалов по вопросам развития и воспитания здорового ребенка;

— комплектует материалы для оформления кабинета, соответствующую санитарно-просветительную литературу, таблицы, плакаты, пособия, памятки, выставки по основным вопросам профилактической работы со здоровым ребенком;

— ведет необходимую рабочую документацию и учет инструктивно-методических материалов по развитию и воспитанию детей раннего возраста.

6. Кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами и наглядными пособиями по основным вопросам развития и воспитания здорового ребенка, профилактики заболеваний:

— таблицей возрастных режимов;

— таблицей-схемой естественного и искусственного вскармливания детей первого года жизни;

— выставкой по вскармливанию и питанию детей раннего возраста;

— таблицей показателей физического и нервно-психического развития детей раннего возраста;

— стендами с комплексами массажа и гимнастики, физических упражнений для детей раннего возраста;

— стендами со схемами закаливания детей;

— выставками предметов ухода за ребенком, личной гигиены детей, одежды, обуви, игрушек для детей различных возрастных групп;

— схемой специфической и неспецифической профилактики рахита;

— стендом по подготовке ребенка к поступлению в дошкольное учреждение;

— набором методических рекомендаций Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения союзной республики по основным вопросам профилактической работы со здоровым ребенком.

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОГО РЫНКА

УЛЬТРОЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ»

Каждый год только в одной России (которая отнюдь не является «чемпионом мира» по рождаемости) около миллиона беременных женщин в назначенные дни приходят в женские консультации и, дождавшись своей очереди (в этом плане наша медицина пока еще мало изменилась со времен «развитого социализма»), спокойно или с некоторым волнением укладываются на кушетки, расположенные рядом с замысловатой конструкцией из светлого пластика, ободряюще подмигивающей будущей маме всеми своими светодиодами и курсором на аккуратном мониторе. На животы женщинам врачи наносят тонкий слой прозрачного геля, устанавливают что-то, отдаленно напоминающее микрофон, — и начинается действо, широко известное как «акушерское ультразвуковое исследование». Или, проще говоря, — УЗИ.

Глядя на пляшущие по всей ширине монитора причудливые россыпи серо-черных зерен и красно-синих колец, не одна и даже не сто будущих мам наверняка задумывались — а так ли необходимо это очередное вторжение научно-технического прогресса в тайну внутриутробной жизни? Ведь на протяжении многих тысяч лет мистерия жизни, зарождающейся в материнской утробе, была строжайшим табу для посторонних глаз — и это не мешало благополучно появляться на свет сотням поколений наших предков. Так может, стоило бы сохранить это табу и впредь? Что потеряет человечество с отменой УЗИ, кроме возможности более или менее точно определять пол плода во время беременности? Давайте попробуем разобраться вместе.

Знакомьтесь: УЗИ

Как гласит популярная медицинская энциклопедия, ультразвуковое исследование представляет собой не что иное, как «метод исследования внутренних органов и тканей, основанный на анализе различий отражения ультразвуковых колебаний от структур разной плотности». В общем-то, коротко и понятно… тем, кто имеет диплом об успешном окончании вуза, обучающего некоторым премудростям из области великой науки — физики. И не особенно понятно большинству потенциальных мам, в свое время обошедшим данные вузы стороной. С такими мамами, наверное, имеет смысл поговорить об УЗИ чуть подробнее.

Устройство, похожее на микрофон, — то, что устанавливается во время УЗИ на живот беременной женщины, — называется трансдюсером, или, проще говоря, датчиком. Датчик действительно производит колебания. Причем с настолько большой частотой, что, хотя эти колебания и представляют собой звуковые волны, услышать их невозможно. Поэтому они и получили название «ультразвуковые» (т.е. сверхзвуковые). Проникая вглубь тела будущей матери, исходящий из трансдюсера ультразвук сталкивается с ее внутренними органами, а также с телом и внутренними органами разместившегося в женской матке малыша. И отражается от них с разной скоростью — потому что все они имеют разную плотность. Примерно так же пущенный ударом ракетки теннисный мяч с разной скоростью отскакивает от плотного грунта и более мягкого травяного покрытия. Отраженные от внутренних органов матери и плода ультразвуковые волны возвращаются обратно на трансдюсер, который их улавливает и отправляет в анализирующую часть аппарата. Эта самая анализирующая часть (в составе которой, конечно же, имеется довольно мощный компьютер), очень быстро трансформирует разницу в скорости отражения ультразвука в видеоизображение. Его-то, собственно, и изучает на мониторе проводящий УЗИ врач — и видит сама будущая мама (если врач повернет монитор к ней, разумеется).

Все это не сопровождается ни болью, ни сколько-нибудь значимым дискомфортом для беременной женщины и для врача. И практически не влечет за собой негативных последствий для здоровья еще не родившегося ребенка. Зато предоставляет массу информации — иной раз жизненно важной для будущей мамы и ее малыша. Именно поэтому УЗИ получило такое широкое распространение в современном научном акушерстве.

Немного истории.

УЗИ — относительно молодая разновидность медицинской визуализации: первый осознанный интерес к ультразвуку как к средству диагностики возник в ученом мире около шестидесяти лет тому назад. Первый же опыт практического применения УЗИ в акушерстве был приобретен еще позже — в 1958 году британский врач Д. Дональд впервые в мире осуществил измерение размеров головки находящегося в матке плода при помощи ультразвука.

С середины 60-х годов ХХ века метод ультразвукового сканирования начал масштабное победное шествие по больницам и поликлиникам развитых стран. С одной стороны, этому способствовали технические усовершенствования диагностической ультразвуковой аппаратуры — теперь с ее помощью можно было разглядеть не только контуры головки плода, но и более мелкие детали его анатомии. С другой стороны, продвижению УЗИ помогали результаты многочисленных исследований, свидетельствовавшие о практически полной безопасности этого метода визуализации для матери и плода. По крайней мере, в ходе экспериментов выяснилось, что те дозы и интенсивность ультразвукового облучения, которые имеют место при стандартном акушерском УЗИ, никак не отразились на эмбрионах лабораторных животных и хромосомах живых клеток. 80-е и 90-е годы прошлого века ознаменовались самой настоящей технической и методологической революцией УЗИ — на смену прежним, обладавшим весьма скромными диагностическими возможностями, аппаратам приходили все более мощные и сложно устроенные ультразвуковые сканеры, позволяющие наблюдать плод в утробе практически в реальном времени и даже способные генерировать трехмерное изображение. Разрешающая способность современных ультразвуковых машин дает специалисту возможность увидеть не только движения пальцев рук малыша, но даже мигание его век — а ведь всего лишь тридцать лет тому назад об этом можно было только мечтать! То ли, как говорится, еще будет…

Что может УЗИ?

Акушерское ультразвуковое сканирование помогает найти ответ на множество вопросов, очень важных для семьи, ожидающей рождения малыша. Судите сами:

В первом триместре беременности УЗИ является самым чутким инструментом для выявления таких проблем, как внематочная беременность, угроза выкидыша или так называемый «пузырный занос» (грубое отклонение в развитии плодного яйца, чреватое грозными для здоровья и жизни женщины осложнениями). Выполненное при первом подозрении на эту патологию, ультразвуковое сканирование дает женщине и врачам необходимый резерв времени для адекватного лечения. И это уже немало.

Кроме того, ультразвуковое исследование, проведенное в конце первого триместра беременности, позволяет диагностировать у зародыша целый ряд грубых уродств — несовместимых с жизнью или гарантирующих тяжелую инвалидизацию ребенка после рождения. Равно как и заподозрить ряд наследственных заболеваний — таких как синдром Дауна, например. Подтверждение или исключение этого диагноза проводится при помощи инвазивной пренатальной диагностики (биопсии хориона) 1, выполняемой опять-таки при помощи УЗИ. Раннее обнаружение тяжелых болезней у эмбриона и плода дает родителям возможность решить непростой вопрос о судьбе беременности. Согласно бесстрастной статистике, прерывание таких беременностей в первом триместре дает меньшее количество осложнений по сравнению с прерыванием на более поздних сроках и наносит гораздо меньшую психологическую травму родителям — по сравнению с той, что бывает, когда проблема обнаруживается уже после рождения малыша.

Наконец, УЗИ уже в первом триместре может порадовать родителей новостью о массовом пополнении семейства, то бишь установить факт многоплодной беременности. И счастливый будущий папа двойняшек или тройняшек получит необходимый резерв времени для создания подобающей такому количеству малышей материально-технической, говоря казенным языком, базы.

Во втором триместре беременности УЗИ незаменимо для оценки развития плода — ультразвуковое сканирование позволяет определить соответствие малыша сроку беременности, изучить состояние плаценты (ее размеры, в частности). Это весьма важная информация, потому что серьезные отклонения от нормы в это время могут потребовать экстренного врачебного вмешательства.

В случаях, когда лабораторное обследование будущей матери выявляет у нее определенные отклонения (изменения коагулограммы, например), перед врачами остро встает вопрос о развитии позднего токсикоза беременности — гестоза. Ультразвуковое исследование кровотока в сосудах плаценты (т.н. допплерометрия) помогает ответить на этот вопрос. И, соответственно, позволяет вовремя назначить грамотное лечение.

Полезным оказывается УЗИ на этом отрезке беременности и для диагностики так называемого антифосфолипидного синдрома — довольно распространенной причины невынашивания беременности и преждевременных родов.

Наконец, УЗИ, выполненное во втором триместре, вполне может четко указать будущим родителям, какие игрушки и какую детскую одежду можно уже сейчас приобретать в магазинах — маленькую хоккейную клюшку с маленькими же бейсболками либо симпатичных кукол и элегантные шляпки. Впрочем, если семья желает оставить пол плода в тайне до самого момента рождения, следует только заранее предупредить врача — и он деликатно промолчит, даже если увидит явные признаки половой принадлежности малыша.

Но основной задачей УЗИ во втором триместре, пожалуй, является пренатальная диагностика врожденных уродств у плода. Его размеры и степень развития органов позволяют опытному специалисту внимательно осмотреть многое — начиная от пальцев на руках и ногах и заканчивая деталями строения позвонков. При помощи ультразвукового сканера высокой разрешающей способности на этих сроках беременности можно обнаружить десятки разновидностей врожденных пороков развития плода. А это позволяет врачам и будущим родителям выработать рациональную тактику дальнейшего ведения беременности.

В третьем триместре главной миссией УЗИ можно считать оценку фетоплацентарного комплекса. Под этим труднопроизносимым термином понимается рабочее состояние плаценты и показатели развития плода — его размеры, степень зрелости органов и систем. При существенном отклонении данных показателей от нормы можно заподозрить так называемую фетоплацентарную недостаточность и синдром задержки внутриутробного развития. Эти состояния зачастую требуют грамотного медицинского вмешательства — в противном случае весьма вероятно рождение маловесного, незрелого и ослабленного малыша.

Не теряет своей актуальности и возложенная на УЗИ задача дородовой диагностики врожденных пороков развития плода. На этом отрезке беременности диагностируются так называемые поздно выявляемые уродства — те, которые не всегда визуализируются при УЗИ на более ранних сроках. Такие, например, как гидронефроз и мегауретер (расширение почечной лоханки и увеличение мочеточника, соответственно). Иногда УЗИ не только помогает обнаружить врожденные пороки у плода, но и позволяет осуществить их лечение прямо в полости матки. Например, при затруднении отхождения мочи, вызванном пороком развития мочеиспускательного канала у плода, выполняемая под контролем УЗИ пункция мочевого пузыря малыша помогает предотвратить разрушение его почек. Это дает реальную надежду на успешное хирургическое лечение после рождения.

В третьем триместре УЗИ может ответить и на множество других вопросов — каково предлежание плода, например. Иначе говоря, как именно малыш намерен выходить из родовых путей — вперед головкой или ягодицами. Или каково расположение плаценты по отношению к маточному зеву… Однако это в большинстве случаев имеет относительно небольшую ценность, ведь к моменту родов все еще может измениться.

УЗИ: кому, где, когда и сколько?

Ультразвуковое исследование делается практически всем беременным женщинам, причем неоднократно. Обычно УЗИ выполняют в женской консультации, где наблюдается будущая мама, — это так называемый первый уровень ультразвукового акушерского скрининга («просеивания», по-русски говоря). В случаях же, когда УЗИ первого уровня обнаружило определенные проблемы, может понадобиться более детальное и квалифицированное ультразвуковое сканирование — исследование второго уровня акушерского УЗ-скрининга. Таковое обычно делается в межобластных медико-генетических консультациях, центрах пренатальной диагностики и других учреждениях, оснащенных сканерами высокой разрешающей способности и укомплектованных персоналом экспертной квалификации.

Что касается сроков беременности, на которых следует проходить УЗИ, то следует признать: они могут сильно варьироваться в зависимости от особенностей течения конкретной беременности. Если речь идет о «проблемной» беременности, то количество ультразвуковых исследований может легко превысить десяток. Однако при любой беременности число пройденных женщиной УЗИ должно быть не менее трех. Причем сроки для этих исследований зафиксированы в нормативных документах Минздрава России — это полезно знать любой будущей маме, хотя бы для того, чтобы оценить профессиональную квалификацию и добросовестность наблюдающего ееврача.

Первое УЗИ обычно выполняется в промежутке между 10 и 14 неделями беременности, второе — между 20 и 24, третье — между 32 и 34 неделями. Задачи, возложенные на эти три стандартных исследования, были детально рассмотрены выше, так что повторяться нет смысла. Зато наверняка имеет смысл обсудить другую весьма важную проблему:

Действительно ли УЗИ абсолютно безопасно для плода?

Как известно, абсолютно безопасного в мире нет ничего. Эта прописная истина в полной мере относится и к УЗИ. Ультразвук, к сожалению, не является совершенно безобидным фактором внешней среды — при высокой интенсивности и больших суммарных дозах облучения ультразвуковые волны способны повреждать генетический аппарат живых клеток и даже физически уничтожать их. Применительно к зародышу это чревато возникновением грубых уродств и даже гибелью — что и было неоднократно доказано в экспериментах на эмбрионах животных еще в 70-е годы прошлого столетия. Разумеется, такие дозы и интенсивность никогда не использовались в процессе стандартного ультразвукового сканирования человеческого плода. Эпидемиологи, «держащие руку на пульсе» заболеваемости в течение десятков лет, свидетельствуют о том, что обычное ультразвуковое сканирование сколько-нибудь значимым повреждающим эффектом в отношении человеческого зародыша и плода не обладает. Именно поэтому профильный комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения официально одобряет четырехкратное УЗИ во время беременности. Оговаривая при этом, что ранее 10 недели беременности данное исследование, по возможности, проводить не следует.

Дыма без огня, как говорится, не бывает, и в медицинской литературе нет-нет, да и промелькнет очередное неприятное известие, касающееся УЗИ. Например, в июне 1999 года группа исследователей из Дублина опубликовала результаты исследования, заставляющие усомниться в полной безопасности даже тех параметров УЗИ, которые рутинно используются в акушерстве. В частности, это исследование обнаружило повышенный процент предраковых мутаций у эмбрионов лабораторных мышей, подвергавшихся неинтенсивному воздействию ультразвука — как раз такому, какое бывает при обычном УЗИ в женской консультации. Это значит, что вероятность развития рака у мышей, внутриутробно подвергшихся воздействию ультразвука, несколько выше по сравнению с животными, УЗИ в материнской матке не «проходившими». И хотя сами исследователи далеки от того, чтобы делать сколько-нибудь категоричные выводы из своей работы, «написанное пером» игнорировать невозможно при всем желании.

В общем, без обычных для любой медицинской технологии символических «весов» семье, планирующей обзавестись потомством, не обойтись и в случае с акушерским УЗИ. Однако подумайте: на одной чаше этих весов находится вполне ощутимый (2-4-процентный) риск рождения ребенка с инвалидизирующим уродством, а на другой… предварительные результаты единственного исследования, проведенного на лабораторных мышах. Миллионы детей за прошедшие десятилетия подверглись внутриутробному воздействию ультразвука, при этом никакие эпидемиологические исследования, как уже было сказано, не обнаружили связанных с этим воздействием тревожных изменений в состоянии детского здоровья.
Да, ультразвук — достаточно серьезное физическое явление, и неразумно было бы относиться к нему просто и безмятежно: 8-10 раз пытаться «разглядеть» пол плода или повторно и без особой необходимости уточнять его предлежание и характер сердечной деятельности. Но двухэтапный акушерский УЗ-скрининг остается в настоящее время полностью оправданным, невзирая на то, что работа ученых из Дублина дала мировой медицине повод для самых серьезных размышлений.

Что такое 3D-УЗИ?

УЗИ — ультразвуковое исследование. Произошло от латинского слова «ultra» — «сверх». Сверхзвук не воспринимается человеческим ухом, поскольку колебания звуковой волны в этом случае воспроизводятся с очень большой частотой. Слышат сверхзвук только дельфины и… УЗИ-аппараты. 3D-УЗИ иногда называют четырехмерным. Это объясняется просто: четвертым измерением, в данном случае, является время. То есть, трехмерное изображение в реальном времени и называется четырехмерным. Данное слово придумано разработчиками приборов. В большинстве случаев все УЗИсканеры работающие в 3D используют и метод 4D.

В результате 2D УЗИ получают плоское изображение картинки в двух измерениях — по длине и высоте. По сути своей — фотографию. 3D-исследование позволяет увидеть трехмерное изображение, то есть по длине, высоте и глубине. Проще говоря, объемное. Можно даже записать на кассету целый видеофильм. Если привычный снимок УЗИ почти ни о чем не говорит будущей маме и родственникам — на нем видны лишь непонятные точки и линии, то в трехмерном изображении малыш выглядит таким, какой он есть на самом деле. А на «видео» можно проследить за его движениями, рассмотреть любые части тела, вплоть до махоньких пальчиков! Увидеть, как крошечный человек улыбается, плачет, зевает или «смущенно» прикрывает личико ручонками. Изображение передается на экран практически в on-line, с отставанием в несколько долей секунды.

Впервые трехмерный УЗИ-аппарат появился в Австрии, в 1989 году. Но тогда он был далек от совершенства. Качество картинки — очень низкое. Чтобы получить одно статичное трехмерное изображение, необходимо было потратить полчаса. Естественно, от применения этого метода в ведении беременности отказались.

Попытки усовершенствовать 3D-аппарат возобновились только в 1996 году, когда благодаря развитию компьютерных технологий появился сканер. Он мог считывать и передавать объемное изображение в режиме реального времени. На его основе разработали датчик (трансдюсер) для «трехмерного» УЗИ-аппарата. По виду он практически ничем не отличается от обычного, только в несколько раз больше по размеру. Внутри него заключен обычный двухмерный датчик, который постоянно перемещается туда-сюда и передает в мощный компьютер, установленный внутри сканера, множество статичных двухмерных изображений. А внутри специального встроенного модуля они суммируются, и на экран монитора выводится объемная картинка. Частота сканирования, интенсивность и мощность звуковых волн остаются прежними.

Многие будущие мамы ошибочно полагают, что УЗИ опасно для их малыша. Выводы эти они сделали потому, что во время проведения сеанса кроха в животике ведет себя беспокойно, толкается, как будто чувствует дискомфорт. Между тем, статистика показывает, что реакцию малыша во время УЗИ чувствует примерно половина женщин. В остальных случаях внутри мамы — полное спокойствие. Это говорит о том, что в некоторых случаях время проведения эхограммы (так еще называют УЗИ) совпадает со временем активности малыша. Врачи ручаются, что УЗИ — самый безопасный из всех методов лучевой диагностики (флюорографии, рентгена, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса).

За многие годы использования в медицинской практике двухмерного ультразвукового исследования врачи разработали систему анализа данных, полученных в ходе процедуры. Так, например, каждому сроку соответствуют определенные размеры головки, других частей тела и органов малыша. То есть 2D УЗИ позволяет довольно точно определить состояние мамы и ребенка, выявить возможные отклонения в развитии беременности.

Данные трехмерного исследования дополняют и уточняют картину, полученную «по старинке». С его помощью можно добыть важные сведения о некоторых пороках развития, особенно конечностей, таких частей тела, как лицо, руки, позвоночный столб. Если врач заподозрил неладное после 2D-исследования, он может назначить сеанс трехмерного УЗИ. То есть сочетание двух методов дает наиболее ясное представление о состоянии будущей мамы и крохи.

Кстати сказать, не всегда мама, да и врач тоже, могут ясно и отчетливо увидеть чадо на экране. Это зависит от нескольких моментов: положения крохи в утробе; активности малютки. Чем больше он двигается, тем яснее будет изображение и интереснее «кадры». Если кроха не желает «дефилировать», врач может предложить прекратить на время исследование и возобновить его через некоторое время. В этот момент маме рекомендуется выпить какой-нибудь сладкий напиток. Это, как правило, «возбуждает» малыша через 10-15 минут; расположения пуповины и плаценты; количества околоплодных вод. Чем их меньше, тем хуже изображение; избыточного веса будущей мамы; наличия рубцов на животе после перенесенных операций.

Что же увидит на экране мама во время сеанса трехмерного УЗИ? Это зависит от срока беременности. Рассмотреть зарождающуюся внутри вас жизнь можно уже в первые недели после зачатия, когда размер эмбриона составляет всего 15 миллиметров.

К 8-ой неделе уже можно различить головку и туловище эмбриона, формирующиеся конечности. И, главное, понять, а не ожидаете ли вы двойню.

С 10-й по 16-ю недели можно увидеть малыша, так сказать, во всей красе: позу, в которой он лежит, ручки, ножки, пуповину. Личико вы тоже увидите, но оно еще совсем не похоже на лицо человека.

15-30 недель — самое подходящее время для настоящего знакомства. После 20 недели уже можно различить каждый пальчик малютки. С 28 недели, если повезет, вы сможете увидеть, как он улыбается, сосет пальчик, «почесывается», сжимает кулачки и строит забавные рожицы. После 23-25 недель чадо становится настолько большим, что получить его изображение целиком практически невозможно. На экране поочередно можно увидеть голову, плечики, ручки, туловище, ножки.

Дополнительно, по рекомендации врача, на сроке 15-16 недель можно проверить нервную систему малыша, в 26-29 недель — наличие воспалительных процессов, в 33-34 недели — исключить развитие гипотрофии.

Если сделать несколько сеансов трехмерного УЗИ на протяжении всей беременности, можно «отснять» целый документальный фильм о жизни крохи до рождения. Вам разве не было бы интересно, как там жилось, внутри? Наверно, и ваш малыш не откажется от таких впечатлений, когда подрастет. И на вопрос «Где я был, когда меня не было?», который всегда ставит родителей в тупик, вы будете отвечать легко и просто!

В России обязательным минимумом считается 4 посещения кабинета УЗИ-диагностики в течение 9 месяцев.

1-й раз: срок — до 7 недель.

Врач фиксирует присутствие плода в матке, чтобы исключить внематочную беременность.

2-й раз: срок 8-11 недель

Благодаря исследованию, на данном сроке можно выявить грубые аномалии в развитии ребенка, генетические заболевания. Кроме того, устанавливается срок беременности. Контролируется сформировавшаяся к этому моменту сердечная деятельность.

3-й раз: срок 19-21 неделя

Оценивается развитие основных внутренних органов и систем малыша, которые сформировались к этому времени.

4-й раз: за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.

На данном сроке выявляются плацентарная или сосудистая недостаточность, фиксируется положение плода (вперед головкой или ягодичками), размер малыша и маминых родовых путей.

Провожая уходящий век, сообщество ведущих мировых производителей УЗ-медицинского оборудования вступает в динамичный период кардинальной смены поколений диагностических систем. Казавшиеся фантастическими еще каких-то десять лет назад, новые технические решения де-факто стали общепринятыми стандартами средств визуализиции. Применительно к УЗ-платформам речь прежде всего идет о широкомасштабном внедрении цифровой технологии формирования луча, используемой как при приеме, так и при излучении зондирующих сигналов. В сочетании с полномерной цифровой обработкой сигнала эта технология позволяет реализовывать новые подходы к формированию диаграммы направленности УЗ-датчиков. Что это за подходы и в чем их достоинства? Каково их практическое применение?

Цифровое формирование диаграммы направленности излучателей в УЗ-платформах позволяет добиться высокой идентичности амплитудно-частотных характеристик приемных каналов, скорректировать их в соответствии с заданным эталоном и легко устранять неизбежные технологические погрешности, возникающие в процессе изготовления датчиков. Это обеспечивает высокую чувствительность диагностической системы и длительную стабильность параметров тракта обработки сигнала. Благодаря отсутствию присущих аналоговым цепям параметрических уходов и потерь отпадает необходимость в частой калибровке устройства. Как следствие, эксплуатационная надежность диагностических платформ возрастает. Опираясь на цифровое диаграммообразование, можно эффективно динамически фокусировать излучение датчика по глубине исследуемого объекта, меняя весовые коэффициенты при фазировании в зависимости от номера отсчета АЦП или порядкового номера группы. При этом не нужно, как это делалось раньше, отключать часть излучателей, что приводило к потере энергии [1]. Появляется возможность чрезвычайно гибко управлять угловыми размерами, формой, направлением распространения, интенсивностью (в режиме зондирования) и разрешением (в режиме приема) УЗ-луча.

Реализация датчиков на базе цифровых решеток обеспечила одновременный многолучевой прием сигналов во всем рабочем секторе и тем самым позволила сократить время формирования УЗ-изображения. При этом сигнал передатчика может быть расфокусирован, “засвечивая” широкий телесный угол, а реализация сверхрелеевской разрешающей способности по направлениям прихода сигналов, их доплеровской частоте и времени задержки способствует достижению требуемой детализации изображения. Сегодня известен достаточно обширный арсенал методов обеспечения сверхрелеевского разрешения [2–4], позволяющих в зависимости от отношения сигнал/шум проводить раздельную селекцию до десяти “точечных” фантомов в пределах главного лепестка приемной диаграммы направленности УЗ-датчика. На рис. 1 представлены полученные автором результаты сверхрелеевского разрешения двух сигналов [4], соответствующие различным соотношениям начальных фаз радиоимпульсов.

В целом же благодаря высокому, недостижимому с помощью аналоговой техники динамическому диапазону цифровые методы формирования луча обеспечивают близкие к предельным значениям точность оценивания параметров сигналов, их осевое, поперечное и контрастное разрешение с улучшенной дифференциацией тканей по яркостному признаку. Кроме того, применение технологии цифрового диаграммообразования позволяет максимально унифицировать узлы и блоки аппаратуры, упростить процесс реконфигурации и модификации УЗ-систем, сводящийся зачастую лишь к замене программного обеспечения, а также адекватно цифровыми методами моделировать процессы, протекающие в тканях организма при прохождении УЗ-сигнала. И наконец, благодаря запоминанию и хранению практически в течение неограниченного времени больших информационных массивов, возможна их многократная модификация в процессе визуализации с помощью разнообразных программных фильтров, улучающих как восприятие УЗ-изображения, так и детализацию тонких анатомических структур.

Следует отметить, что техника цифрового диаграммообразования по сути отличается от методов, используемых в традиционных средствах цифровой обработки сигналов фазированных решеток излучателей. Основная особенность современных систем цифрового диаграммообразования – применение АЦП в каждом приемном канале с оцифровкой сигнала, как правило, на несущей частоте (рис.2). При этом исключаются операции преобразования частоты, детектирования сигналов с выделением огибающей и, тем самым, уменьшаются энергетические потери, повышается чувствительность приемной системы и упрощается конструкция установки. Тактовые импульсы разводятся от генератора так, чтобы АЦП приемных каналов срабатывали одновременно. Затем данные, описывающие в виде отсчетов АЦП или их частичных сумм мгновенное распределение УЗ-поля на раскрыве датчика, сбрасываются в буферное ЗУ. Дальнейшее формирование диаграммы направленности приемного луча осуществляется программным способом с помощью процессоров обработки сигнала (DSP), выполняющих синфазное суммирование значений напряжений всех сигналов для заданных угловых направлений. При цифровом формировании зондирующего луча – наоборот, синтезированные с помощью процессора сигнала цифровые значения напряжений зондирующего импульса поступают на ЦАП, с выхода которых снимаются усиленные и отфильтрованные аналоговые сигналы. Эти сигналы поступают на соответствующие УЗ-излучатели. Такой принцип цифрового диаграммообразования – достаточно общий. В конкретных устройствах он может быть изменен в соответствии с возможностями элементной базы, а также опытом и теоретической подготовкой разработчиков.

Среди производителей, успешно решающих проблемы цифрового диаграммообразования в современных УЗ-системах, прежде всего нужно отметить фирму Analog Devices – одного из крупнейших поставщиков сигнальных процессоров, АЦП и ЦАП. Пакет УЗ-сигналов в типичной УЗ-платформе фирмы генерирует электромеханический преобразователь передающей схемы, контактирующей с телом пациента (рис.3) [5]. Частота несущей в зависимости от модели датчика равна 1–13 МГц. В каждом приемном канале системы предусмотрен усилитель с цифровой временной регулировкой усиления (TGC) типа AD600/602/603, компенсирующий потери энергии эхосигналов, приходящих с глубины тела. В своих системах фирма чаще всего использует десятиразрядные АЦП типа AD 9040А с частотой дискретизации 40 МГц. Сигналы, снимаемые с выхода АЦП, суммируются и обрабатываются сигнальным процессором (как правило, схемы типа ADSP–2181, ADSP–2171 или ADSP–21062). В систему могут также входить доплеровский канал для измерения скорости кровотока и канал визуализации УЗ-изображения. Таким образом, в системах Analog Devices новейшие технологии реализуются на достаточно распространенной и отнюдь не экзотической элементной базе. Разработка 12-разрядных АЦП с максимальной частотой дискретизации 105 МГц (AD 9432) и 250-МГц сигнальных процессоров типа TigerSHARC служит предпосылкой для дальнейшего упрочнения позиций фирмы на рынке перспективного УЗ-оборудования.

Пример приборов, удачно сочетающих максимальный набор технологических новаций, – семейство диагностического оборудования фирмы General Electric, в которое входят цифровые платформы LOGIC 400 MD, LOGIC 500 MD LOGIC 700 MR [6]. Эти устройства, несколько отличаясь друг от друга характеристиками и назначением, имеют одну и ту же фундаментальную архитектуру: цифровой формирователь луча с линией задержки цифровых сигналов и устройством их суммирования, а также схема цифровой обработки акустических сигналов. Систему LOGIC 700 MR, выполненную на базе решетки с 1024х4 излучателями, с полным правом можно считать лидером на рынке. Датчики системы изготовлены по перспективной технологии активных матричных кристаллов, что позволяет эффективно динамически фокусировать луч в двух плоскостях. За счет применения новых материалов и методов сборки сканеров фирме удалось повысить их чувствительность, расширить линейный динамический диапазон акустических преобразователей, повысить частоту несущей сигнала. В частности, по такому параметру, как проникающая способность 12-МГц датчика, система LOGIC 700 MR сопоставима с традиционным оборудованием с частотой несущей 5 МГц. А увеличение частоты несущей позволило улучшить качество изображения.

Заслуживает внимания и большая проникающая способность (18 см) системы LOGIC 700 MR с 7-МГц датчиком, превосходящей этот показатель для обычных устройств с 3-МГц датчиком. При частоте дискретизации fd = 40 МГц разрешающая способность системы равна 70 мкм. В ближайшие планы фирмы входит переход к излучателю с частотой несущей 20 МГц. Появление такой системы, по-видимому, будет хорошо встречено УЗ-диагностами, что позволит General Electric еще больше оторваться от конкурентов. Остается надеяться, что это не приведет к пропорциональному повышению стоимости оборудования (до сих пор цена на системы фирмы была далеко не средней: установка LOGIC 700 MR стоит 300 тыс. долл.). Впрочем, учитывая постоянное снижение стоимости комплектующих цифровых схем и появление большого числа конкурентов, можно предположить, что разброс цен на цифровое УЗ-оборудование будет постепенно нивелироваться, а абсолютная их величина для быстро устаревающих образцов – падать.

Достаточно большой опыт разработки диагностического оборудования с цифровым диаграммообразованием имеет также компания ATL Ultrasound (США) [7], выпускающая приборы с высокой четкостью изображения семейства HDI (High Definition Image). К ним относятся HDI-1000, HDI-3000 (стоимость минимального комплекта 99 тыс. долл.) и новая система HDI-5000. В последней предусмотрено 512 широкополосных цифровых каналов, обеспечивающих динамический диапазон сигналов около 150 дБ [8]. Быстродействие процессора обработки сигналов превышает 14Ч103 MIPS, что позволило полностью реализовать цифровое широкополосное диаграммообразование. Уровень чувствительности к профилю гемодинамики, устойчивость к артефактам движения тканей позволяют HDI-5000 при цветовой визуализации кровотока зафиксировать движение крови, в том числе вокруг сгустка или через него даже в самой маленькой вене.

К числу традиционных поставщиков УЗ-платформ с цифровым диаграммообразованием луча в середине 1998 года присоединилась и компания Toshiba. На ее американском филиале – Toshiba America Medical Systems (TAMS) создана усовершенствованная УЗ-система для кардиологических исследований модели PowerVisionTM 6000 [9]. Уникальная модульная архитектура системы с 256 цифровыми каналами обеспечивает простоту внедрения будущих технологических новшеств. В частности, предусмотрена возможность трехмерной УЗ-визуализации. Поскольку цифровое формирование луча с дискретизацией аналоговых сигналов осуществляется на более ранней стадии, чем в традиционных УЗ-устройствах, в системе PowerVisionTM 6000 достигнуто предельно возможное отношение сигнал/шум при почти 10-кратном улучшении точности визуализации. Пространственное разрешение системы – примерно 500 мкм по всей глубине зондирования.

Среди оригинальных решений, заложенных в PowerVisionTM 6000, следует отметить одновременное формирование четырех УЗ-лучей при приеме, что позволяет увеличить скорость обновления изображения и плотность линий в два раза, а также ослабить влияние артефактов. Другая особенность системы – наличие так называемого “цифрового оптимизатора изображения” (DIO), автоматически нейтрализующего программным способом изменение интенсивности эхосигналов. При этом визуализация эхосигналов оптимизирована по всей глубине и сохранена высокая цветовая чувствительность к перфузии в доплеровском режиме. УЗ-платформа фирмы Toshiba – одна из наиболее проработанных в эргономическом отношении систем.

Сейчас TAMS проводит агрессивную рекламную компанию по продвижению на рынок новой системы PowerVisionTM 7000 с 512 приемными каналами. При взвешенной ценовой политике ее появление может составить серьезную конкуренцию лидирующим пока в этом классе системам General Electric и ATL Ultrasound.

Усовершенствованная система обработки доплеровского сигнала реализована в новом УЗ-оборудовании модели EUB-8000 компании Hitachi, которое можно рассматривать как гибкий программируемый УЗ-компьютер (рис. 4) [10]. Сигналы 128-элементного датчика одновременно оцифровываются 128 АЦП, по выходам которых формируются четверки пространственных каналов. С их помощью осуществляется прецизионная селекция каналов кровотока и визуализация эхограмм. Система обеспечивает динамическую фокусировку луча по глубине и многомерную аподизацию.

Американская корпорация EndoSonics предлагает уникальное устройство внутрисосудистого УЗ-зондирования типа ORACLE® с 64-элементной кольцевой цифровой решеткой излучателей Visions® Five-64 [11]. EndoSonics удалось разработать самый миниатюрный в мире УЗ-датчик. Центральная частота датчика – 20 МГц, диапазон – 15 – 25 МГц. В устройстве в отличие от зонда с механическим сканированием отсутствует вал привода. Чрезвычайно гибкий катетер легко попадает в узкие извилистые коронарные артерии. По качеству изображения зонд намного превосходит устройства с механическим сканированием луча. Его применение исключает риск появления артериальных судорог вследствие вращательной вибрации зонда и неоднородную деформацию изображения, возникающую при изгибах механического вала привода (в мягких извилистых сосудах искажение изображения может привести к 20%-ной погрешности измерения) [12]. В отличие от механических систем с датчиками с фиксированным апертурным фокусом, технология цифровой динамической фокусировки в процессе диаграммообразования позволяет оперативно регулировать угловое разрешение, оптимизируя его для каждой клинической ситуации (рис. 5).

Среди новейших УЗ-платформ следует отметить трехмерный сканер модели VOLUSON 530D (SA-530D) [13,14] южнокорейской фирмы Medison, предназначенный для получения объемного изображения исследуемого объекта. Сканер выполняет полностью цифровое диаграммообразование с аподизацией УЗ-луча при приеме и передаче. Частота дискретизации в каждом из 128 приемных каналов – 27,5 МГц. Специальная 128-разрядная шина с быстродействием 160 Мбит/с поддерживает непрерывную динамическую фокусировку луча. Отличительная особенность системы – возможность одновременного подключения до четырех зондов. Это позволяет использовать различные методы формирования трехмерного изображения. Датчики представляют собой линейные, искривленные или кольцевидные решетки излучателей.

Повышение частоты дискретизации АЦП и сокращение длительности зондирующего импульса в УЗ-системах неизбежно приведет к росту разрешающей способности по глубине зондирования. При переходе к fd (1 ГГц (соответствующие восьмиразрядные АЦП уже имеются [15,16]), а также с увеличением частоты несущей и производительности процессоров, очевидно, удастся получить разрешающую способность, равную 7-10 мкм и менее, что уже соответствует клеточному уровню. Это открывает перспективу реализации УЗ-микроскопа, не вызывающего разрушения исследуемых клеток и не требующего препарации живых объектов. Применение подобных микроскопов для наблюдения за биологическими культурами и штаммами микроорганизмов уже в ближайшем десятилетии может стать свершившимся фактом, тогда как возможность исследования крупных организмов с их помощью пока представляется довольно фантастичной из-за достаточно больших энергетических потерь.

ТНВЭД* — Таможенная Номенклатура Внешней Экономической Деятельности.

АТС** — Анатомо-Терапевтическо-Химическая система классификации.

Литература

1. Осипов Л. В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем.. Ч. I — VI .– Медицинская визуализация, 1997. N 1, с. 6 — 14; N 2, с. 18 — 37; N 3, с. 38 — 46; N 4, с. 42 — 53; N 5, с. 28 — 33; 1998, N 1, с. 28 — 33; N 2, с. 41 — 55.

2. www.atnf.csiro.au/1kT/WS/wsgray/

3. Марпл С.Л. Цифровой спектральный анализ и его приложения.– М.: Мир,1990. – 584 с.

4. Слюсарь В. И. Автокорреляционные методы формирования скользящих окон в задачах импульсной дальнометрии. – Изв. высш. учеб. заведений. Радиоэлектроника, 1998, N 9, с. 61- 68.

5. www.analog.com/products/signal_chains/ultra_di/ultra_di.html

6. www.ge.com/medical/ultrasound/

7. www.atl.com/

8. www.atl.com/r1715gi-2.htm

9. http://www.toshiba.com/

10.www.ecoscan.com/systems/ EUB8000.htm

11.www.endosonic.com

12. www.medison.co.kr/Product/v530d.htm

13. www.3dsono.org/3dsono/voluson.htm

14. www.spt.com/datasheets/datasht1.html

15. www.maxim-ic.com/

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.

Реферат

на тему:

«Искусственное лечебное питание»

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

Пенза 2008

План

1. Трофологический статус

2. Расчет энергетических потребностей пациента

3. Энтеральное парентеральное питание

4. Средства для энтерального питания

5. Средства для парентерального питания

Литература

1. Трофологический статус

Проявления недостаточности питания в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по данным различных авторов от 18 до 56%. Недостаточность питания является причиной более медленного выздоровления, более длительного пребывания пациентов в ОАРИТ и в стационаре вообще, увеличения расходов на лечение. По данным G. P. Buzby, J.L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз.

Учитывая обилие терминологии, характеризующей состояние питания и зачастую имеющей разные смысловые значения, введено понятие — трофологический статус (Луфт В.М., 1988), который характеризует состояние здоровья, физического развития организма и непосредственно связан с питанием. Существующие методы оценки трофологического статуса можно разделить на четыре группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические (анамнез, физический осмотр, диагноз, характер перенесенной операции, объем потребляемой пищи), функциональные (оценка мышечной силы, велоэргометрическая проба).

Соматометрические методы являются наиболее доступными и распространенными. К ним относятся определение роста, массы тела, измерение окружности живота, шеи, плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом (калиперметрический метод) и биоэлектрического сопротивления (интегральная импедансометрия). В последние годы, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ по питанию, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела (индекс Кетле) — отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл.1.

Таблица 1. Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела

Для определения рекомендуемой массы тела наиболее целесообразно использовать формулы, предложенные Европейской ассоциацией нутрициологов:

РМТ (мужчин) = Р — 100 — [ (Р — 152) ґ 0,2] (6.1),

РМТ (женщин) = Р — 100 — [ (Р — 152) ґ 0,4] (6.2),

где: РМТ — рекомендуемая масса тела (кг); Р — рост (см).

Из лабораторных методов диагностики нарушений трофологического статуса наибольшее значение имеет оценка его белковой составляющей, которая определяется состоянием двух основных белковых пулов (соматического и висцерального). Лабораторные методы характеризуют висцеральный пул белка, тогда как мышечный (соматический) оценивается соматометрическими методами. Наиболее информативными лабораторными показателями висцерального пула белкового статуса являются содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина, тироксинсвязывающего преальбумина, ретинолсвязывающего белка, сывороточной холинэстеразы, инсулиноподобного фактора роста-1, фибронектина. Наряду с этим тяжесть белковой недостаточности может быть оценена по абсолютному количеству лимфоцитов. Большое значение для оценки белкового статуса организма имеет изучение экскреции азотистых компонентов мочи (креатинин, мочевина, аминоазот, общий азот), а также определение азотистого баланса (АБ) по формуле:

АБ (г/сут) = [ПБ (г): 6,25] — [АМ (г) + 4],

где: ПБ — потребленный белок за сутки, АМ — азот мочевины, определяемый путем умножения суточной мочевины (г) на коэффициент 0,466.

Показатель азотистого баланса считается одним из самых надежных критериев белкового обмена организма. У здорового человека азотистый баланс находится в состоянии равновесия, т.е. количество выводимого с мочой азота соответствует усвоенному белку.

Помимо исследования белкового обмена, имеют значение и другие критерии оценки трофологического статуса, характеризующие состояние углеводного (уровень гликемии), жирового (холестерин и триглицериды), водно-электролитного обмена.

2. Расчет энергетических потребностей пациента

Наиболее точно определить расход энергии возможно с использованием калориметров — метаболических мониторов. При отсутствии калориметра расчет фактической потребности больного в энергии может осуществляться по формуле:

ФЭП = ЕОО ґ ФА ґ ФС ґ ТФ ґ ДМТ,

где: ФЭП — фактическая энергетическая потребность, ккал/сут;

ЕОО — основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;

ФА — фактор активности;

ФС — фактор стресса;

ТФ — термальный фактор;

ДМТ — выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины.

Для определения основного обмена используется уравнение Харриса-Бенедикта:

ЕОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 ґ МТ) + (5 ґ Р) — (6,8 ґ В),

ЕОО (женщины) = 665 + (9,5 ґ МТ) + (1,8 ґ Р) — (4,7 ґ В),

где: МТ — масса тела, кг, Р — рост, см, В — возраст, годы.

Затем в формулу для определения фактической энергетической потребности последовательно вносят коэффициенты, соответствующие величине повышения энергообмена в зависимости от конкретной клинической ситуации (табл.2).

Таблица 2. Поправки к уравнению Харриса-Бенедикта

Ориентировочно фактическая энергетическая потребность может быть определена по среднесуточным энерготратам организма в зависимости от тяжести состояния пациента: при удовлетворительном состоянии — 30 ккал/ (кг в сутки), при средней тяжести — 40 ккал/ (кг в сутки) и при тяжелом состоянии — 50 — 60 ккал/ (кг в сутки).

Нутриционная поддержка — это система диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. Искусственная нутриционная поддержка осуществляется в форме энтерального и (или) парентерального питания.

3. Энтеральное парентеральное питание

Энтеральное питание — это вид нутриционной поддержки, при котором введение питательных смесей в желудочно-кишечный тракт осуществляется противоестественно, т.е. минуя ротовую полость.

Показания для энтерального питания: длительное (5-7 дней) отсутствие возможности приема пищи; наличие неполной или полной анорексии; катаболические состояния, сопровождающиеся повышением основного обмена и высокими потерями белкового азота с мочой (тяжелые травмы, обширные и глубокие ожоги, сепсис, обширные оперативные вмешательства); необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта; клинически выраженная недостаточность питания (истощение, кахексия).

Противопоказаниями для энтерального питания служат: анурия (при отсутствии замещения почечных функций), острая кишечная непроходимость, острый панкреатит (первые 5-10 суток), продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, шок, непереносимость компонентов питательных смесей (аллергия), высокопродуктивный кишечный наружный свищ, рецидивирующая рвота, выраженные нарушения функции кишечного пищеварения. До устранения причины шесть первых противопоказаний являются абсолютными, два последних имеют относительный характер.

Особенности проведения энтерального питания во многом определяются доступами к пищеварительному тракту, которые могут создаваться консервативными или хирургическими методами.

Консервативные методы (назогастральное и назоэнтеральное зондирование, а также чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия) наиболее просты в исполнении и используются при энтеральном искусственном питании в 80 — 90% случаев. Наиболее доступным вариантом энтерального питания является введение питательной смеси через назогастральный или назоэнтеральный гибкий зонд-катетер, устанавливаемый «слепым» способом, под рентгеноскопическим контролем, с помощью фиброгастродуоденоскопии или во время операции. Для этой цели лучше использовать тонкие пластиковые, не присасывающиеся к слизистой оболочке силиконовые или полиуритановые одно — или двухпросветные зонды, имеющие утяжелители кончика или оливы, что существенно облегчает их введение.

Чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия проводится с помощью специальных одноразовых комплектов и в отличие от хирургически выполняемой гастростомии может быть условно отнесена к консервативным методам.

При необходимости длительного (более 4 недель) энтерального питания, временный или постоянный доступ для введения питательных смесей может быть создан с помощью хирургических вмешательств. Наиболее удобными органами для введения зондов при длительном искусственном питании являются желудок и тощая кишка.

Энтеральное питание через гастростому используют у больных с обструкциями пищевода различного генеза, при неврологических заболеваниях, сопровождающихся длительными нарушениями акта глотания, травме ротоглотки, трахеопищеводных свищах.

Доступ для искусственного питания через ентеростому предпочтителен у пожилых больных, при отчетливых нарушениях дыхательных функций, когда свободное дыхание через нос имеет существенное значение для достижения дыхательного комфорта. Как альтернатива хирургической энтеростомии существуют более безопасные и простые чрезигольные и лапароскопические методы катетеризации тонкой кишки.

Введение питательных смесей через зонд или стому можно осуществлять гравитационно-капельным (пассивным) методом либо путем активной кишечной инфузии смеси (ручным или аппаратным способом). Непрерывное вливание питательных смесей через зонд может удовлетворительно обеспечиваться использованием стандартных инфузионных систем с предварительно удаленным фильтром в капельнице и регуляцией темпа с помощью роликового зажима.

Ручной метод активного дробного (болюсного) введения питательных смесей обеспечивают с помощью большеобъемных шприцев. Этот метод используется преимущественно при желудочном доступе.

Более эффективным является аппаратный метод инфузии питательных смесей с помощью специальных дозирующих кишечных инфузоров-насосов: малогабаритных, с помощью которых обеспечивают только введение смеси в задаваемом темпе (КЭП-1, Питон-101, НПР-3000 и др.), и рефрижераторных (КЭП-Т, Nutripomps NPR), которые подают приготовленную в суточном объеме смесь в заданном темпе и с подогревом до оптимальной температуры уже в ходе энтеральной инфузии.

4. Средства для энтерального питания

В настоящее время существует большое количество разнообразных смесей, предназначенных для энтерального питания. В зависимости от своего предназначения они подразделяются на шесть групп.

1. Мономерные смеси, обеспечивающие раннее восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержание водно-электролитного обмена. Создаются на основе электролитов. Применяют на самом начальном этапе энтерального (зондового) питания (в первые двое суток после оперативных вмешательств на желудке, тонкой кишке). К их числу относятся глюкозо-солевой раствор, официальные коммерческие препараты «Цитраглюкосолан», «Регидрон» (Россия), «Orasan» (Швейцария), «Gastrolit» (Польша), «Orion» (Финляндия) и др.

2. Элементные химически точные питательные смеси, обеспечивающие питание больного в условиях выраженных метаболических нарушений (печёночная и почечная недостаточность, панкреатит, сахарный диабет) и выраженных расстройствах переваривающей и всасывающей функции пищеварительного тракта (синдром «укороченной тонкой кишки», псевдомембранозный или антибиотикозависимый энтероколит). Получают путем глубокого гидролиза натуральных продуктов или химического синтеза. Их отличает отсутствие высокомолекулярных белков, триглицеридов, лактозы, минимальный остаток. Существенным недостатком элементных смесей является их высокая осмоляльность (до 1000 ммоль/кг). К ним относятся «Vivonex Std» (США), «Vivonex HN» (США), «Travasorb HN» (США), «Criticare HN» (Нидерланды).

3. Полуэлементные сбалансированные смеси, содержащие частично гидролизованные и легко усваивающиеся макронутриенты. Получаются методом умеренного гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот. Хорошо сбалансированы, содержат полный набор необходимых макро — и микронутриентов, витаминов. Применяются в качестве переходного питания больных от мономерных смесей к полисубстратным питательным смесям. К таким смесям относятся «Pepti-Unior» (Нутриция, Россия), «Peptamen» (Швейцария).

4. Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси. Наиболее широко используются при энтеральном питании. Позволяют практически полностью обеспечить физиологические потребности организма. Питательные субстраты представлены полимерами. Могут изготавливаться на основе консервированных гомогенатов натуральных продуктов («Nutrodrip Intensive», «Vitaneed»), на основе цельного и обезжиренного молока («Sustagen», «Meritene Drink»), на основе соевых изолятов и казеинатов («Berlamin Modular», «Isocal», «Nutrilan», «Нутризон»). Применяются при различных заболеваниях и состояниях, требующих назначения искусственного питания, при восстановлении переваривающей и всасывающей функции пищеварительной системы, как правило, после мономерных и элементных смесей.

5. Модульные питательные смеси, представляющие собой обогащённый концентрат одного или нескольких макро — или микронутриентов (белки, липиды, углеводы, витамины или микроэлементы). Не имеют самостоятельного значения при энтеральном питании, так как не могут полностью удовлетворить физиологические потребности пациента. Используются в качестве пищевой добавки к той или иной лечебной диете.

6. Питательные смеси направленного действия, предназначенные для искусственного питания определенных категорий больных: гепатологических, нефрологических, пульмонологических и др.

Несмотря на физиологичность энтерального питания не следует забывать о возможности развития различных осложнений этого метода:

функциональных (вздутие живота, рвота, регургитация, схваткообразные боли и диарея различной степени выраженности);

метаболических (непереносимость глюкозы и лактозы, гипергликемическая некетонемическая дегидратация и кома, гипернатриемическая дегидратация, гиперхлоремический недыхательный ацидоз, электролитный дисбаланс);

механических и хирургических (обструкция просвета зонда, неправильное положение зонда, образование пролежней, некроза или перфорации органа).

5. Средства для парентерального питания

Парентеральное питание — это вид нутриционной поддержки, при котором необходимые для поддержания жизни питательные субстраты вводятся, минуя пищеварительный тракт. В зависимости от того, какая часть потребности больного в нутриентах обеспечивается таким путем, различают полное и частичное парентеральное питание.

Показания для парентерального питания: нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность введения зонда для энтерального питания; выраженная белково-энергетическая недостаточность у пациента; невозможность адекватного энергопластического обеспечения энтеральным питанием у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями (крайняя тяжесть состояния, травма поджелудочной железы); невозможность адекватного обеспечения больного питанием через зонд или стому; предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта; необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения в послеоперационном периоде (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишки, операции в области гастродуоденальной зоны); при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.); при остром панкреатите; сепсисе и обширных ожогах, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

Противопоказания для парентерального питания: травматический шок, не восполненная острая тяжелая кровопотеря; выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; выраженные нарушения кислотно-основного состояния, ионного баланса, гиперосмоляльность плазмы крови; тяжелая диабетическая декомпенсация; анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.

Для обеспечения парентерального питания используется внутрисосудистый путь введения питательных сред. Доступ к сосудистой системе определяется составом и физико-химическими свойствами самих сред для парентерального питания, а также длительностью проведения последнего. Наиболее часто для этой цели используется внутривенные способы введения: центральный (через подключичную или внутреннюю яремную вену) и периферический (через локтевую вену, большую подкожную вену, реже через головную или пупочную вену). Значительно реже в клинической практике применяются внутриартериальный, внутримышечный, подкожный способы введения.

При проведении парентерального питания решаются три основные задачи: внутривенное введение воды и основных электролитов, энергетическое обеспечение и пластическое обеспечение пациента. Обязательным условием эффективности парентерального питания является предварительная коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, восполнение дефицита объема циркулирующей жидкости, устранение гемодинамических расстройств.

Физиологические потребности организма в воде зависят от величины основного обмена и составляют для взрослых 1 мл/ккал (30 мл/кг), а для детей 1,5 мл/ккал (120 — 140 мл/кг у новорожденных и 80 — 100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет). При некоторых патологических состояниях возникают дополнительные потребности в воде, что изложено в отдельной главе.

К источникам энергетического обеспечения относятся моносахариды (глюкоза, фруктоза, инвертоза), этанол, диолы (1,2-пропандиол, 1,3-бутандиол), полиолы (сорбитол, ксилитол), жировые эмульсии («Интралипид», «Липовеноз», «Липофундин»).

Пластическое обеспечение пациента осуществляется, прежде всего, за счет источников азота, а также необходимых организму микроэлементов и витаминов.

Все азотсодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы. К первой относят средства с нерасщепленной молекулой белка (плазма, альбумин). Они не могут быть использованы в качестве источника парентерального белкового питания. Вторую составляют белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.). Третья представлена аминокислотными растворами.

В нашей стране используются аминокислотные смеси общего назначения: «Полиамин» (Россия), «Aminosteril», «Infezol», «Vamin», «Aminoplasmal» (Германия), «Freamin» (США, Турция). В состав аминокислотных смесей входят все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении, источники энергии (сорбитол, ксилитол), и основные электролиты. Кроме стандартных аминокислотных смесей в клинической практике применяются специальные смеси «направленного действия» для парентерального питания. Пациентам с заболеваниями и нарушениями функции печени назначаются аминокислотные растворы «Aminoplasmal hepa», «Aminosteril N-hepa» с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При проведении парентерального питания больным с нарушением функции почек следует использовать аминокислотные растворы, содержащие преимущественно незаменимые аминокислоты и не содержащие электролитов «Aminosteril KE-nephro», «Nephramin».

При проведении парентерального питания для получения максимальной его эффективности и предупреждения различных метаболических осложнений необходимо соблюдать следующие принципы.

1. Одновременность введения пластического и энергодающего субстратов: для усвоения 1 г азота — 6,25 г белкового субстрата (аминокислоты) — требуется не менее 150 ккал небелкового происхождения (моносахариды, этанол, жировые эмульсии и т.д.).

2. Соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов: оптимальной для аминокислотных смесей считается скорость введения не более 1 — 1,5 мл/мин, глюкозы 0,5 мг/кг/ч (не более 6 г/кг в сутки), жировых эмульсий 50 — 100 мл/ч (не более 2 — 2,5 г/кг в сутки).

3. Применение всех незаменимых нутриентов (при полном парентеральном питании).

4. Инфузия высокоосмоляльных растворов (более 900 ммоль/кг) осуществляется в центральные вены.

В разных странах подходы к парентеральному питанию неодинаковые. В целом выделяют три концепции его проведения:

а)»Европейскую концепцию» полного парентерального питания (A. Wretlind — 1957) — растворы моносахаридов + аминокислотные смеси + жировые эмульсии;

б)»Американскую концепцию» парентерального питания (S. Dudrick 1966-1971) — концентрированные растворы глюкозы + гидролизаты белков;

в) концепция «все в одном» (C. Solasson и H. Joyeux, 1974), когда все компоненты смешивают в асептических условиях перед их введением в одном контейнере и осуществляют внутривенное введение в течение 12 — 24 ч.

К осложнениям парентерального питания относят: технические осложнения, связанные с доступом к сосудистой системе; метаболические (ранние, поздние, отдаленные); органопатологические осложнения; септические осложнения.

Смешанное питание — это сочетание парентерального и энтерального пути введения питательных субстратов с целью достижения адекватной обеспеченности потребностей пациентов. Схемы искусственного питания в раннем послеоперационном периоде для лиц перенесших операции на органах пищеварения приведены в табл.3 — 5 (по А.Л. Костюченко и соавт., 1996).

Питание нуждающихся в нем категорий пациентов необходимо начинать как можно раньше и, по возможности, наиболее доступным и естественным путем.

Таблица 3. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 1) для лиц перенесших операции на органах пищеварения

Таблица 4. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 2) (для лиц перенесших операции продолжительностью более 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)

Таблица 5. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 3) (для лиц перенесших операции продолжительностью менее 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)