Иванов А.Л. Психологический Институт РАО
Опыт и уроки реализации модели комплексной реабилитации военнослужащих с боевыми ранениями на позднем госпитальнем этапе
Сегодня можно с уверенностью говорить, что Чеченская война стала историей новой России. Нынешние репортажи о Чечне расскажут о строительстве новых школ и вокзалов, о праздниках и днях рождения руководства республики. Но уроки этой войны и ее последствия для российского общества еще долго будут источником поисков и научных исследователей разных направлений, в том числе и психологов. Весь мир знает о сотнях тысяч пострадавших в этой войне, где только убитыми мы потеряли военнослужащих больше, чем весь Советский Союз в афганской войне. Память о павших и проблемы пострадавших заставляет вновь и вновь обращаться к этой важной теме.
За период с 1995 по 2006 год более 3100 военнослужащих, получивших тяжелые ранения и увечья в боевых действиях на Северном Кавказе, прошли комплексную медико-психолого-социальную реабилитацию в условиях 6-го Центрального военного клинического госпиталя МО РФ (Всеармейского реабилитационного центра, г.Москва) по поводу ампутаций нижних и верхних конечностей, сочетанных ранений в туловище и голову. Категории раненых отражены в следующих цифрах: 63% из них были военнослужащие по призыву, 18% - военнослужащие по контракту, 7% - прапорщики, 12%- офицеры.
При определении стратегии социально-психологической реабилитации раненых мы исходили из того, что это, прежде всего, определенный комплекс психологических мероприятий и система социальной деятельности, направленных на восстановление функционального состояния организма, нормализацию эмоциональной, морально-нравственной и мотивационной сфер личности, достижение оптимального уровня личностной адаптации и профессионально важных качеств военнослужащего, обеспечивающих его военно-профессиональную работоспособность (4).
Исходя из этого, основными задачами социально-психологической реабилитации стали:
• оценка психофизиологического состояния пострадавших, определение качества и степени психоэмоционального расстройства;
• определение оптимальных путей и методов психологического воздействия, направленных на восстановление оптимальной работоспособности;
• формирование оптимальной психологической реакции на течение и последствия ранения;
• изучение динамики психических нарушений в процессе лечения;
• оценка физической, сенсорной и интеллектуальной работоспособности, сопоставление их с номинальными показателями профессиональной работоспособности и восстановление утраченных психических функций;
• коррекция психосоматического статуса методами психотерапевтических, психофизиологических и психофармакологических воздействий;
• осуществление профессиональной реабилитации, а при необходимости - профессиональной переориентации;
• коррекция самосознания, самооценки и самочувствия;
• оказание помощи в подготовке к повторным хирургическим операциям и купировании болевых ощущений (12).
Коллективу госпиталя пришлось столкнуться с непростой задачей проведения реабилитационных мероприятий большой группе раненых (одновременно ежедневно на койках находилось 50-60 раненых, преимущественно в хирургическом и травматологическом отделениях), которые, пройдя этапное лечение на предыдущем раннем госпитальном этапе (от 30 до 40 суток), прибывали в реабилитационный центр для изготовления протезов, адаптации к ним и психологической адаптации к новому для себя статусу инвалида (17). Психологически этот этап характеризовался частичным прекращением приема наркотических обезболивающих средств, назначаемых на ранних госпитальных этапах (а значит, и усилением проявления фантомных болей) и переходом в более комфортные условия проживания (размещение в 4-х местных палатах с телевизорами), включением в налаженную в госпитале систему социально-психологической реабилитации.
Данные психологического обследования раненых подтвердили предыдущие исследования (3, 5, 10,16), в которых было установлено, что воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации у пострадавших ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности. Длительность первичных симптомов наблюдалась нами по крайней мере, в течение шести месяцев (всего срока наблюдаемого периода).
В ходе обследований нами выявлены разнообразные психопатологические симптомокомплексы, наблюдаемые у раненых. Для астенического симптомокомплекса характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость. Обсессивно-фобический симптомокомплекс проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмирующего события. При истерическом симптомокомплексе наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения. Для депрессивного симптомокомплекса характерны пониженное настроение, чувство пессимизма. Для эксплозивного симптомокомплекса характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность. Психоорганический симптомокомплекс, как правило, развивается у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму (астения, дисфория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, нарушения сна), (12).
Модель восстановительных мероприятий начиналась с комплексного психологического тестирования, проводимого в лаборатории медико-психологических исследований по специально разработанному для данной категории пострадавших пакету тестовых программ, предназначенных для детальной диагностики масштаба психологического ущерба, нанесенного личности как ранением, так и самим фактом длительного пребывания в условиях боевых действий. Мы учитывали научный опыт (1,3,4,5,6,7,14,15), предупреждающий о возможности развития посттравматического стрессового расстройства (на 3-й месяц после ампутаций). В целом данные предыдущих исследователей подтвердились – у 40-45% раненых отмечались клинические признаки ПТСР.
С целью диагностики подсознательных реакций раненых на травматические события применялся метод диагностики подсознания, разработанный проф. В.Смирновым. Внедрение этого метода в диагностический процесс предполагало предварительное интервью (3 сессии по 90 минут) и последующее составление матрицы для предъявления ее подсознанию в режиме 25-го кадра с использованием современных компьютерных технологий. Сама процедура занимала 45-60 минут (в зависимости от количества слов-стимулов, сгруппированных в кластеры). Полученные данные обсчитывались самой программой и предъявлялись исследователям в виде развертки личности (трехосевой структуры, дифференцирующей реакции раненых на предъявляемые стимулы по категориям: рациональное-иррациональное, открытость-защита, значимое-незначимое). Данные, полученные с использованием метода 25-го кадра, перепроверялись проективными методиками (семантического дифференциала, теста Люшера, рисуночными тестами).
Такое многоуровневое исследование позволяло получить действительно объективную картину психологического статуса пострадавшего с целью его квалифицированной оценки и составления индивидуальной Программы комплексной реабилитации, максимально адаптированной под потребности раненого и возможности госпиталя.
Набор методов, используемых для социально-психологической реабилитации, включал в себя как индивидуальные (гипноз, психоаналитическое консультирование, НЛП, когнитивно-поведенческое консультирование, гештальт-техники), так и групповые методы (психологический дебрифинг, трансактный анализ, группанализ, психодрама, музыкальная психотерапия в сочетании с аутогенной тренировкой).
В зависимости от запроса, мотивации, психологического статуса и актуального состояния формировались психотерапевтические группы, которые строились как открытые. На процесс реабилитации накладывало и то обстоятельство, что нахождение раненого в госпитале (соответственно, и участие в группе) продолжалось 21 день, затем он перемещался в другой госпиталь на тот же срок с последующим возвратом назад для продолжения реабилитационных мероприятий. В среднем участие в группе продолжалось 60-90 дней (12-18 сессий). Ведущими групп были психологи и психотерапевты госпиталя, имеющие необходимую подготовку и опыт (Иванов А.Л., Смекалкина Л.В.).
Особое внимание ведущие обращали на те факты, что последствия переживания психической травмы имеют тенденцию не только не исчезать со временем, но и становиться более выраженными, а также проявляться внезапно на фоне относительного улучшения психологического состояния (16,18) раненых. Такие последствия психической травмы, как, например, смыслоутратность, отчуждение и чувство вины, агрессия, уже сами по себе создают тяжелые психологические проблемы для пострадавшего даже в том случае, когда у него не диагностируется ПТСР. В ряде случаев длительные психотравмирующие ситуации приводили к значительным изменениям психического состояния раненого, выражающимся в нарушении иерархии значимости, исчезновении свойственных прежде оценок, подходов в межличностных отношениях, проявляющихся, как правило, в необоснованной агрессивности как к по отношению к себе подобным, так и по отношению к персоналу госпиталя. Эти состояния, по нашим данным, вызвали длительные, малообратимые сдвиги в структуре личности, на преодоление которых затрачивалось значительное количество энергии группы и времени.
Анализ динамики психологических особенностей раненых в процессе адаптации к психической травме в группе свидетельствует в пользу подтверждения того же факта (1,2,5,10,12,16). Было обнаружено, что чем больше длительность психоэмоциональной нагрузки и более интенсивно воздействие психогенных факторов реальной угрозы, тем более тяжелы последствия для психического состояния участников группы, которые определяются как деструктивные, блокирующее в отношении личностного "Я", высших смысловых образований, лежащих в основе духовных и творческих проявлений личности.
Как правило, после воздействия травматических стрессовых факторов у личности неминуемо остаются психофизиологические "шрамы" – предпатологические изменения личности и организма (5,6,7). Зачастую развивающиеся в госпитальных условиях новые соматические заболевания (осложнения раневых болезней) оказывались источником дополнительной психологической травматизации для личности.
Группанализ позволял активизировать возможности участника группы преодолевать существенные ограничения, связанные с последствиями переживания психической травмы, творчески подходить к выбору собственного жизненного пути, задействуя при этом ранее нереализованный личностный потенциал. В группаналитической работе с неизбежности потери (утраты) прежнего статуса, органа, привычной роли, смысла жизни, духовных ценностей, близкого для участника фокус внимания перемещается на возможность приобретения, обращения кризиса и обусловленных стрессом психических поломок в потенциальные возможности (18). Успешно проведенные сессии подтверждают, что страдание, обладая подчас разрушительной силой для личности, одновременно может способствовать и актуализации этих возможностей и активизации мощной силы позитивных личностных изменений. Оно же является и наиболее важным толчком, заставляющим ветерана боевых действий поверить в себя и сам метод.
Постоянно действующая аналитическая группа насчитывала 14-18 членов. Занятия проходили еженедельно, время одной сессии – 8 часов. Ведущий группаналитик трактовал групповой процесс как осуществление переносов, то есть воплощение ранних связей и конфликтных ситуаций, которые были в жизни и составляют внутреннюю историю каждого члена группы. Через возврат от интеракций сегодняшнего дня к раннему опыту отношений и конфликтов прорабатывались психологические проблемы участников группы. Ведущий поощрял и поддерживал свободные высказывания участников, утверждая право на свободное самовыражение, что отвечает психоаналитическому правилу свободной ассоциации. Ведущий группы не задавал тему, а предлагал участникам выразить свои чувства и переживания, фантазии, мечты и сны. Он концентрировался на том, что происходило в группе и стремился открыть то, что длительное время скрывалось в бессознательном. Он стремился реагировать на высказывания участников группы нейтрально, безоценочно, без эмоций, чтобы как можно в большей степени восприниматься ими не как реальная персона (преподаватель), а как фигура для переноса.
Анализ собственных контрпереносов - важный инструмент для ведущего группы. Возможная регрессия в группе понималась как сопротивление групповой работе. Работа с переносами и сопротивлениями – важнейшее содержание групповой работы, нацеленной на интеграцию аффектов и противоречий, а также на достижение целостности (18). В итоге цель аналитической работы - проработка и разрешение неврозов переноса, преодоление детских ожиданий и иллюзий (11) была реализована. Все это, в конечном итоге, способствовало приобретению у участников группы ответственности за собственные действия и готовность к будущей самостоятельной жизни в новом для них статусе инвалида.
С целью преодоления отмеченных выше личностных черт в госпитале к раненым применялся целый комплекс психотерапевтических методов, в том числе и психодраматические техники. Одним из наиболее существенных достижений психодрамы являются те возможности, которые она в себе содержит, воспроизводя и исследуя внутри- и межличностные конфликты в настоящий момент (8, 11). Именно сочетание принципа "здесь и теперь" и возможностей ролевой игры в групповой практике делают психодраму интересной, увлекательной и полной жизни методикой. Выбор психодрамы как ведущего метода психотерапии ПТСР был обусловлен высокой готовностью психотерапевтов , так и спецификой контингента, мотивированного на «активные» методы работы, несмотря на ограничения в движении, связанные с ампутациями конечностей.
Мы не могли не учитывать рекомендации Я. Морено, что психодрама - это очень "жизненный" подход, позволяющий участникам реализовать самих себя во всех ролях, создавая условия, при которых ошибки суждений не сопряжены с риском потери уважения со стороны ее участников (20). Поэтому этот метод особенно актуален для этой категории пациентов, где к тому же есть богатая материальная и психологическая база для его проведения. Применение метода в отношении раненых позволяет производить коррекцию мотивационного, аффективно-регуляционного, ориентировочно-прогностического и исполнительного компонентов их коммуникативной деятельности, тем самым устраняя обуславливающие их психические травмы.
Группа для психодрамы определялась не более 15 человек, в ее состав входили военнослужащие разных категорий - рядовые, прапорщики, офицеры, а также студентки-будущие психологи. Принципиально важно было обеспечить гетерогенный состав участников группы, поскольку женские роли стали наиболее востребованными в сессиях. Местом для проведения сеансов использовалось специальное помещение, оборудованное всеми необходимыми реквизитами.
Сеансы психодрамы проводились по стандартной схеме, предложенной Я.Морено: психологическая разминка, выбор протагониста, определение темы психодрамы, формирование рабочего пространства (сцены), выбор партнеров (вспомогательных "Я" протагониста,) выбор психодраматический техники (техник) (11). Сама стадия действия состояла из двух сегментов: описание психотравмирующей ситуации протагонистом и исследование ее в групповом процессе. Важная роль принадлежала ведущему, который, по мере развития сюжета, мог менять техники ("исполнение роли", "диалог", "монолог", "дублирование", "обмен ролями", "пустой стул", "зеркало", "шаг в будущее", "возврат во времени" и т.д.) в зависимости от вовлеченности протагониста в роль и его желания работать дальше.
В процессе драмы возникали и непредвиденные ситуации (внезапные выбросы агрессии, аффективные состояния у участников), которые по-разному могут восприниматься участниками группы. Поэтому важно было постоянно отслеживать ход сеанса, поведение участников по вербальным и невербальным сигналам, вовремя давать возможность протагонисту получить ролевую обратную связь от партнеров. Важно было дать помочь протагонисту понять себя в естественном проявлении своих чувств, в спонтанности поведения, освободить его от подавленных ранее переживаемых в прошлой ситуации эмоций: мести, агрессии, горя, слез, страха и т.д. Здесь в полной мере применялась установка Я. Морено: "Мы не должны разрушать стены, мы просто должны трогать ручки множества дверей для того, чтобы понять, какая из них открыта» (11).
Поскольку темами психодрамы являлись типичные для участников события: прощание с родными и близкими перед отъездом в Чечню; гибель на глазах раненых и близких друзей в бою; невозможность из-за страха оказать помощь погибающим сослуживцам; пребывание в плену; предательство со стороны любимой девушки; тяжелое ранение или потеря конечностей, то их проигрывание протагонистами с помощью идентификационной обратной связи позволяло сопоставить сцену со своими похожими на нее по содержанию психотравмирующими ситуациями, и в ходе акционального катарсиса освободится от беспокоящих эмоциональных состояний. Сострадание с протагонистом позволяло достичь шеринга, психодраматического переживания участником своей психотравмы на фоне исполнения роли протагонистом.
Эффект сеанса усиливался тем фактом, что протагонист, возвращаясь в прошлое и разрешая свою проблему вновь, получал возможность переделать, изменить свое поведение в них, получить модель более эффективного поведения в подобных ситуациях в будущем. Такой же эффект получал от психодрамы и каждый участник группы. Таким образом, происходил катарсис протагониста и катарсис интеграции зрителей, получающих еще и обучение спонтанности в поведении и расширяющих в ролевой игре свой ролевой репертуар. Эти процессы сближали группу, создавали в ней особый климат доверия, позволяющий в результате раскрепощения проигрывать все новые и новые ситуации, меняя протагонистов и привлекая в качестве участников всех зрителей психодрамы.
В качестве завершения сеанса ведущий использовал процесс-анализ, в ходе которого протагонист рассказывал о своих переживаниях, самочувствии во время проведения сеанса и после него. Главное для ведущего было - закончить все три стадии психодрамы на ноте, вселяющей надежду и веру участников в то, что теперь они самостоятельно могут справляться со своими проблемами, научились понимать себя, оценивать свое поведение и получили навыки поведения на будущее.
Продолжительность сеанса в среднем составляла 3-4 часа, с одной группой проводилось до 10 сеансов. После завершения нескольких психодрама ведущий оценивал объективные и субъективные изменения в психоэмоциональной состоянии ее участников по изложенной выше схеме психодиагностических методик.
Данный комплекс применялся и с целью выработки у молодых ветеранов оптимального стиля поведения в межличностном общении, снятия излишнего нервно-эмоционального напряжения во время нахождения в госпитале, которые в будущем могли способствовать повышению толерантности к неблагоприятным факторам жизни на «гражданке» (для увольняемых и адаптации к новым требованиям воинского труда (для офицеров, решившим продолжить службу).
Мы считаем, что психодрама помогла решить следующие психотерапевтические задачи:
1) эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций;
2) выработка адекватных стереотипов поведения, тренировка общения и повышение социальной уверенности;
3) достижение правильного представления о ранении и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения;
4) раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и выработка адекватных форм психологической компенсации.
Мы убеждены, с учетом нашего опыта взаимодействия с пострадавшими этой категории, что проблему коррекции межличностных отношений на уровне микро- и макроокружения зачастую возможно решить только в психотерапевтических группах. Психодрама в психологической коррекции трудностей в общении у комбатантов позволила раненым-участникам группы:
• уяснить особенности своих межличностных отношений и поведения, возможность их оценки в различных ситуациях, скорректировать самооценку на основе обратной связи в атмосфере эмоциональной открытости и доверия;
• снять ореол исключительности психологических проблем, испытываемых комбатантом;
• получить эмоциональную поддержку от других участников группы, имеющих общие проблемы и цели;
• апробировать и освоить новые навыки поведения, иметь возможность экспериментировать с различными стилями межличностных отношений;
• разрешить имеющиеся межличностные конфликты.
В связи с вышеизложенным можно утвердительно говорить, что групповые методы работы (особенно психодрама) оказались наиболее эффективными в психокоррекционной работе с ранеными.
Сегодня появляется много научных исследований по этой проблеме, утверждающих, что тот или иной метод оказался наиболее эффективным в работе с ранеными. Они нам известны. Только вот исследователей этих в 6-ом Центральном военном клиническом госпитале (Всеармейском реабилитационном центре), взаимодействующих с ранеными, мы не видели. Ни один представитель «известных психотерапевтических школ», разработчик психодиагностичесих методик страны или именитый преподаватель известных ВУЗов в эти трудные годы, когда 50-60 раненых ежедневно находились на койках, а персонал госпиталя «разрывался» между теми, кому нужна помощь, кому остро нужна, не был замечен в палатах тяжелораненых.
В период с 1999 по 2006 год в стране произошло кардинальное изменение в оценке общественным мнением страны событий, происходящих на Северном Кавказе. Закончился период открытых боевых действий, операции стали носить локальный, точечный характер, для службы в Чеченской республике уже не направлялись военнослужащие по призыву. Средства массовой информации (телевидение, пресса, радио) стали объективно отражать ситуацию в своих материалах, что значительно повлияло на рост патриотических настроений в обществе. С этим связано огромное внимание, оказанное участникам боевых действий, оказавшимся на госпитальных койках вследствие полученных ранений и увечий. За этот период деятельность госпиталя по реабилитации раненых была освещена неоднократно на каждом из телевизионных каналов, практически во всех печатных СМИ, во многих передачах основных радиостанций. Широкое освящение деятельности госпиталя подтолкнуло десятки тысяч людей к оказанию благотворительной помощи раненым.
За этот период госпиталь посетили все лидеры фракций Госдумы, члены совета Федерации губернаторы областей, депутаты Московской городской думы.
Особое внимание и конкретную помощь в социально-психологической реабилитации раненых коллективу госпиталя оказали жители Северного округа г. Москвы и г. Зеленограда. Формами участия молодежи Москвы и Подмосковья в культурной реабилитации раненых стали концерты для раненых на сцене киноконцертного зала, вручение подарков и писем. В этих мероприятиях приняли участие более 9 000 школьников 120-ти средних школ г. Москвы и г. Зеленограда. Высокохудожественные и интересные концерты подготовили для раненых студенты десятков федеральных и московских ВУЗов. Такое внимание общественности позволило утвердить уверенность раненых в высокой социальной значимости совершенных ими подвигов при выполнении воинского долга.
Практика показала, что письма студентов и школьников, конкретно адресованные поступающим в госпиталь после ампутации и тяжелых операций раненым, оказывают на них огромное положительное эмоциональное воздействие. Поэтому появилась практика оформления писем в качестве больших фотогазет, размещаемых в фойе отделений госпиталя. Большим событием для раненых стало посещения госпиталя футбольной командой ЦСКА, встречи с игроками команды, посещение матчей ЦСКА, проводимых в столице. В течение летнего сезона в общей сложности сотни раненых были вывезены на три матча, проведенных ЦСКА в рамках футбольного сезона.
Памятными событиями для раненых стали благотворительные концерты в госпитале ведущих исполнителей российской эстрады. За эти годы в госпитале выступили практически все известные в стране исполнители и коллективы артистов. Широкую практику получили и выезды раненых на концерты, проводимые в городе Москве. Все мероприятия были благотворительными.
Существенную помощь в социально-психологической реабилитации раненых оказал Российский союз ветеранов войн (председатель генерал-майор м/с Манойлов М.Н.), Российский союз ветеранов Афганистана (председатель депутат Государственный Думы Клинцевич Ф.И.), которые практически ежемесячно привозили в госпиталь подарки для раненых.
В госпитале сложилась практика организации встреч Героев Советского Союза и Российской Федерации с военнослужащими, получившими ранения и боевые награды за отличие при участии в боевых действиях. Вручение боевых наград в госпитале проводилось, как правило, в торжественной обстановке с участием всего личного состава. Награды вручались непосредственными начальниками (заместителями Министра Обороны, Главнокомандующими видов и родов Вооруженных сил). Так, Золотую звезду Героя Российской Федерации капитану А. Чагину, у которого в результате ранения были ампутированы обе ноги, вручил в 1999 году лично Министр обороны РФ маршал Российской Федерации И. Сергеев.
Практика показала, что проведение мероприятий по социально-психологической реабилитации раненых не должно ограничиваться текущими задачами: восстановить его здоровье и психику, поставить на протезы (4,6,7,15). Система мероприятий только тогда могла, по нашему мнению, стать целостной и законченной, когда раненые уже на госпитальной койке получат уверенность в завтрашнем дне, которая может базироваться в возможности дальнейшего обучения и трудоустройства.
В связи с этим возникла необходимость создания в госпитале системы обучения раненых основам компьютерной грамотности. Огромную помощь в практической реализации этого проекта оказал лидер фракции «Яблоко» Г. Явлинский, выделив необходимые средства для закупки оборудования для комплектации учебного класса на 9 учебных мест. Правительство Москвы выделило необходимые средства для оплаты труда преподавателей Московскому центру труда и занятости молодежи «Перспектива» (директор Центра А. Потапов). К реализации этого проекта своевременно подключилось руководство МГППУ, которое предложило использовать возможности факультета «Информационных технологий в психологии» в обучении раненых основам компьютерной грамотности. Обучение раненых началось в апреле 2000 года. За этот период обучение в классе прошло около 550 раненых. Они получили сертификаты об окончании курсов, которые смогли использовать для продолжения обучения и дальнейшего трудоустройства.
В мае 2000 года с предложением о начале сотрудничества в области получения высшего образования военнослужащими, получившими ранения в Чеченской республике, обратилось руководство Московского государственного открытого университета. Была проведена большая совместная разъяснительная работа, в результате которой 109 раненых написали заявления с просьбой о приеме в Университет. После проведения с ними собеседования, решением Ректора Университета 90 военнослужащих были приняты на заочную форму обучения, 9 - на дневную форму обучения и 10 военнослужащих, не имеющих на день поступления среднего образования, были приняты в юридический колледж при Университете. Таким образом, каждый четвертый военнослужащий, прошедший реабилитацию в 6 ЦВКГ, в 2000 году был принят в Московский государственный открытый университет. Для военнослужащих, поступающих в госпиталь после начала учебного года, с февраля 2001, было предусмотрено получение среднего образования экстерном с проживанием в общежитии Университета и последующей сдачей вступительных экзаменов на 1 курс обучения. Сегодня мы не можем не сказать о том, что не все инвалиды-студенты справились со сдачей первой сессии, и несмотря на лояльность руководства ВУЗов, были отчислены с первых курсов. Сказались тут и низкий первичный уровень образования (83% раненых были выходцы из глубинки России), и многие другие объективные и субъективные факторы.
Но, тем не менее, их поступление стало началом последующей объемной работы руководства госпиталя по оказанию раненым помощи в поступлении в высшие учебные заведения Москвы и региональные вузы. Примерно 40 военнослужащих, имеющих среднее образование, ежегодно, после подготовительных курсов и сдачи вступительных экзаменов, зачислялись на первые курсы московских ВУЗов.
В 2004 году первые десятки бывших ветеранов получили дипломы о полученном высшем образовании и были принятии в регионах на должности социальных работников, юристов, учителей, менеджеров.
Существенную роль в психологической и духовной реабилитации была отведена мероприятиям, проводимым совместно с Православной церковью. Еженедельно госпиталь посещали представители православных храмов – священники и делегации от общин, которые проводили как групповые (молитвы, беседы, освящения, концерты – песнопения, так и индивидуальные (крещение, причащение, исповеди и т.п.) мероприятия с ранеными. Вклад взаимодействия с церковью невозможно переоценить. Именно влияние священника (фигуры, априори воспринимаемой ранеными как авторитетной на фоне потерявших доверие руководства страны, армии, местных чиновников) порой останавливало раненых от губительной алкоголизации и суицидальных мыслей, ставших актуальными для руководства и сотрудников госпиталя. Многие раненые, ранее не верившие в Бога, охотно и сознательно принимали веру и проходили обряды крещения в госпитале и московских храмах. С помощью священнослужителей все отделения госпиталя были оборудованы православными уголками с иконами и соответствующей литературой.
Таким образом, совместная целенаправленная и систематическая работа по социально-психологической реабилитации военнослужащих с огнестрельными и минно-взрывными ранениями, пострадавших в экстремальных условиях деятельности, проводимая совместно коллективами 6 ЦВКГ, ПИ РАО и МГППУ, оказала существенное влияние на качество, эффективность и сроки проведения в целом лечебно-восстановительных мероприятий. Положительные сдвиги в изменении психологического и социального статуса инвалидов позволяют достоверно подтвердить степень результативности проведенных мероприятий.
После прохождения этапной реабилитации раненые, адаптировавшись к изготовленным протезам, убывали к месту жительства. Момент прощания раненых с госпиталем, его персоналом и с сослуживцами тоже стал воспитывающим ритуалом, который глубоко эмоционально воздействовал на тех, кто оставался и продолжал реабилитацию.
Через 6-12 месяцев наши бывшие пациенты, получив все материальные выплаты от МО РФ и официально оформив статус инвалида, испытав все трудности адаптации в среду прежнего места жительства, возвращались через военкоматы в госпиталь для замены гильз протезов, и дальнейшая комплексная реабилитация для них продолжалась. Для психологической службы госпиталя этот момент использовался в воспитательных целях – большинство наших бывших пациентов значительно изменились во многих отношениях, стали взрослее, серьезнее, у них появились осознанные цели в жизни и наметились пути их достижения. 36% начали учиться в ВУЗах, 14% создали семьи, 36% нашли работу. Особенно востребованы молодые ветераны на предприятиях, где руководители пользовались налоговыми льготами, предусмотренными для тех, у кого работали инвалиды.
Помещение этих пациентов для размещения в палатах с ранеными, только что прибывшими из района боевых действий с ампутациями конечностей и находящимися в подостром состоянии, оказывало персоналу госпиталя неоспоримую помощь. У нас нет другого термина для этого явления оказания взаимной психологической, информационной и энергетической помощи, оказываемой ветераном «новичку», кроме как «взаимотерапия». Ни один специалист не мог так убедительно, на своем примере, рассказать молодому воину с последствиями минно-взрывного ранения о способах преодоления тревоги и неуверенности в будущем, как тот, кто выстоял, «встал на ноги» в прямом и переносном смысле и свим опытом доказал, что инвалид, ветеран боевых действий – это и сегодня звучит гордо.
Однако не всегда процесс адаптации наших пациентов на «гражданке» проходил гладко. Молодые инвалиды, прибывающие в госпиталь для замены гильз протезов (через 12-18 месяцев после выписки), обнаруживали в 14% (от общего числа) вторичные симптомы ПТСР: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функционирования. Это объясняется практически полным отсутствием приемственности в процессе реабилитации, начатом в госпитале и практически прекращенном в регионах их места жительства, где нет ни специалистов, ни центров для квалифицированного подхода к организации следующего этапа реабилитации – оказании помощи теперь уже молодым инвалидам войны и их адаптации к новым, кардинально изменившимся условиям жизни. Но об этом уже в других публикациях.
1. Абдурахманов Р.А. Психологические трудности в общении, их коррекция у ветеранов боевых действий в Афганистане. Дисс… канд. психол. наук. – М.: ВПА, 1994.
2. ВОЗ МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. – СПб: «Адис», 1994.
3. Медицинская реабилитация раненых и больных / под ред. Ю.Н. Шанина. – СПб: «Специальная литература». 1997.
4. Караяни А.Г., Полянский М.С. Психологическая реабилитация участников боевых действий // Военная психология. В 3-х кн. Кн.3. М.: ВУ, 2004.
5. Куксова Н.А. Психологическая коррекция потреактивной личностной изменчивости у военнослужащих после сочетанной боевой травмы. Дисс. к.псих.наук. Ставрополь, 2005.
6. Крамник М.Е. Социально-психологическая реабилитация комбатантов к условиям гражданской жизни. Дисс. к.псих.наук, М., 2004.
7. Кавокин С.Н. Социальное управление процессом комплексной реабилитации инвалидов. Дисс.к.соц.наук, М, 2002.
8. Келлерман П.Ф. Психодрама крупным планом: Анализ терапевтических механизмов / Пер. с англ. И.А. Лаврентьевой.- М.: Класс, 1998.
9. Киппер Д.А. Клинические ролевые игры и психодрама. М.: Класс, 1993.
10. Короткова Н.В. Психологические и медико – психологические особенности ветеранов.: Дисс…канд.психол.наук., СПб., 2000.
11. Лейтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я.Л. Морено. М., Прогресс, 1994.
12. Лямин М.В. Медико-психологическая реабилитация военнослужащих, участников боевых действий в Чечне в условиях многопрофильного госпиталя. Дисс. … канд. мед. наук – М.: 6 ЦВКГ, 1999.
13. Психодрама: вдохновение и техника / Под ред. П. Холмса и М. Карп. /Пер. с англ. В.К. Мершавки и Г.М. Ченцовой. – М.: Независимая фирма «Класс»,2000.
14. Синицина Е.А. Психолого-акмеологические особенности комплексной реабилитации инвалидов. Дисс. канд.псих.наук, Калуга, 2003.
15. Соловьев И.В. Психологическая адаптация военнослужащих внутренних войск МВД России после боевой деятельности в условиях вооруженного конфликта. Дисс. К.псих.наук, М., 1999.
16. Омаев С.А. Особенности психологической защиты и совладания у больных с пограничными расстройствами, переживших травматические события. Дисс. К.псих.наук. «Медицинская психология». Томск, 2004.
17. Поправка С.Н. Сергеев В.А. – Методические подходы к организации реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей //Военно-медицинский журнал, №1, 2000.
18. Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы.- М., 2005.
19. Фрейд З. Основные принципы психоанализа. – Киев, 1998.
20. Юрченко О.А. Психодраматический подход. Тренинг импровизации: методические описания, комментарии и рекомендации для психологов, работающих с группами. – Самара, 1998.
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.psy.su