Н. В. Тарабрина
Начавшиеся в декабре 1994 года военные действия в Чечне никого не оставили равнодушными. Эта война унесла много жизней. Для тех, кто погиб, война закончилась. Страдать до конца дней своих будут родные и близкие погибших и страдать будут те, кто остался в живых.
Научный термин "стресс" уже давно вошел в обиходный язык, о стрессе пишут в популярной и художественной литературе, ищут способы, как избежать стресса, как снять стресс. Однако мало кто различает, что есть стресс и СТРЕСС, который называется еще травматическим, и если в первом случае речь идет о состоянии нервнопсихического напряжения, вызываемого воздействием различных интенсивных стимулов окружающей нас среды, трудными жизненными ситуациями, то во втором случае можно говорить о состоянии, возникающем у человека, который пережил нечто выходящее за рамки обычных напряженных ситуаций.
Такое разграничение видов стресса понадобилось специалистам после того, как многочисленными исследованиями было установлено, что пребывание в травматических ситуациях может привести впоследствии к специфическим изменениям в психике. Но пребывание в травматических ситуациях - это только одна сторона, одна из основных причин, могущих вызвать посттравматическое стрессовое состояние. Другая, и не менее важная, сторона связана с тем КАК человек реагирует на само травматическое событие и КАК он же "перерабатывает" пережитое, т.е. речь идет об уровне эмоциональной устойчивости индивида, о его личностных ресурсах, качественном своеобразии защитных психологических механизмов, наличии или отсутствии тесных эмоциональных связей с окружающими людьми, поддержки с их стороны и др. К числу травматических ситуаций относят участие в боевых действиях, насилие, стихийные и технологические катастрофы и т.п. Здесь мы говорим только об одном из видов травматических событий, а именно: участии в боевых действиях.
На войне человек не только является свидетелем насилия, но и его активным участником; и то, и другое служит источником травматических переживаний. То, каким образом это отражается на психике солдата, уже давно служило предметом исследований, в основном клиницистов, а в последние десятилетия эти проблемы стали активно изучать психологи. Следует сразу оговориться, что речь идет об исследованиях, проведенных главным образом зарубежными учеными (7, 8, 11, 14). Причина, по которой отечественные исследователи практически не занимались этими вопросами, - в том, что в советском обществе не было принято информировать население (научные работники тоже ведь часть населения) о действительных событиях, происходящих в государстве, соответственно и ученые занимались этими проблемами изредка и то под соответствующим грифом. Изменившаяся за последние годы общественная ситуация дала возможность профессионалам вплотную заняться изучением отрицательных психологических последствий, возникающих в результате пребывания человека в травматических ситуациях (1, 2, 3, 4, 5). Особенно остро встали эти проблемы после аварии на Чернобыльской АЭС, землетрясения в Армении, других промышленных и стихийных катастроф. И крайне остро - проблемы, связанные с реабилитацией военнослужащих, вернувшихся с войны в Афганистане. Несмотря на попытки что-то сделать в этом направлении: создавались и имеются различные программы и центры социально-психологической реабилитации ветеранов воины в Афганистане, - в целом проблема эта не была решена и по-прежнему актуальна для нашего общества.
Иногда кажется, что даже если бы те немногочисленные, но выполненные на хорошем научном уровне исследования психологов были прочитаны и усвоены нашими политиками, то решения начать Чеченскую войну, которая, как утверждают сейчас военные специалисты, тяжелее афганской, могло бы не быть. Хотя, возможно - это иллюзия профессионального психолога, занимающегося изучением именно этих неблагоприятных психологических последствий травматического стресса. Но, право, трудно представить себе человека просвещенного, знающего по описаниям, цифрам и процентам, к чему приводит психическая военная травма, вызванная участием в боевых действиях, но способного отдать приказ о начале боевых действий, не исчерпав всех других способов разрешения конфликта. Однако будем считать это лирическим отступлением, ибо речь пойдет о том, что конкретно может произойти с психикой определенной части людей, переживших военный, травматический стресс.
Многие сейчас отмечают сходство вьетнамской и афганской войны. Научный анализ этих аналогий и выявление различий этих непопулярных как в США, так и в нашей стране войн - особая тема. Однако аналогии сомнений не вызывают. После возвращения солдат, воевавших во Вьетнаме, американское общество столкнулось с массой социальных, медицинских и психологических проблем у участников вьетнамской войны. Статистические данные это хорошо иллюстрируют: число самоубийств среди участников вьетнамской войны к 1975 году превысило число погибших в самой войне в три раза. Уровень разводов среди них составляет около 90%. Треть всех заключенных в американских тюрьмах - ветераны Вьетнама. Алкоголизм, наркомания, профессиональные и социальные конфликты - все формы дезадаптации наблюдались и наблюдаются среди тех, кто прошел ад той войны. Приблизительно у одной пятой всех воевавших во Вьетнаме отмечаются симптомы посттравматического стрессового расстройства (7,13,14). Нашей статистики мы не знаем, не только из-за того, что она недоступна, таких масштабных исследований, которые были организованы в рамках государственной службы помощи ветеранам США, у нас просто не проводилось.
Мы не можем сказать точно, сколько ветеранов афганской войны страдает от посттравматического стрессового расстройства, но войны были во многом похожи, поэтому нетрудно предположить - и частично в работах наших психологов это показано, - что и психологические последствия во многом сходны. Прежде чем раскрывать суть посттравматического стрессового расстройства, необходимо сделать одно очень важное, на мой взгляд, отступление. Американские клиницисты, изучив состояние, которое возникает после переживания травматического стресса, и определив его как посттравматическое стрессовое расстройство, внесли его в качестве отдельного заболевания в свой диагностический стандарт. Это позволило людям с таким диагнозом получить право на пенсионное обеспечение (6). До последнего года в клиническом стандарте, которым руководствуются отечественные клиницисты, это расстройство как самостоятельная единица отсутствовало и, следовательно, врачи не имели возможности определять инвалидность по этому заболеванию. Соответственно, лица, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, не могли получать социальную и медицинскую помощь в необходимом для этого случая объеме. Специалисты диагностируют это расстройство по четко разработанным клиническим критериям, неспециалисты называют его "заболеванием души", говорят о том, что это не психическое расстройство, а реакция личности, пережившей тяжелое душевное потрясение. Вообще человек обладает высоким уровнем возможностей адаптироваться к любым изменениям в своей жизни, приспосабливаясь к различным условиям жизни; но меняется и он сам. Это происходит как на уровне организма, так и на психологическом уровне.
Для выживания в условиях боя солдату требуются такие навыки и способы поведения, которые, по общепринятым меркам обычной, гражданской жизни, нельзя назвать нормальными. Однако выработанные стереотипы поведения так глубоко укореняются в психике, что продолжают потом определять поведение и в мирной жизни в течение многих последующих лет. Обученный выживать в условиях боя, быть сверхбдительным, солдат, вернувшись к нормальной жизни, продолжает вести себя так же, как на войне. Человек пристально и настороженно следит за всем, что происходит вокруг него, как будто ему постоянно угрожает опасность. Окружающим это кажется ненормальным и непонятным: все ведь кончилось, можно расслабиться, вернуться к прежним любимым занятиям, работе, семье. Но не получается. "Черной дырой травмы" назвал состояние посттравматического стресса один из американских исследователей - Р. Питман. Это тяжелая ноша, которую носит в своем сердце и мыслях вернувшийся с фронта солдат. Разрушительное действие войны продолжает оказывать влияние на всю жизнь ветерана, лишая его одних из самых важных, определяющих поведение человека чувств безопасности и самоконтроля, что вызывает сильное, порой непереносимое напряжение. И если это напряжение не снимается, то целостности психики угрожает реальная опасность быть нарушенной. В общих чертах - это и есть тот путь, по которому идет развитие посттравматического стрессового состояния.
Очень коротко основные признаки этого состояния сводятся к следующему: прежде всего выделено два основных личностных типа реагирования на пережитое. Первый - это когда прошлое не "отпускает" - навязчиво и неотступно возвращаются травматизирующие картины, постоянные мысли о том, "что было". В памяти внезапно всплывают ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том, что было именно с тобой: какое-то зрелище, запах, напоминающие "то", как будто извлекают из глубин этой "черной дыры" памяти картины и образы травматических событий, сознание как бы раздваивается: ты дома, но ты на фронте. Ветераны рассказывают, что бывает достаточно услышать звук пролетающего вертолета, чтобы травмировавшие образы и представления вновь охватили сознание, когда человек вновь "возвращается" и вновь переживает "как наяву" наиболее травмировавшую его ситуацию. Эти неожиданные, "непрошеные" воспоминания могут длиться от нескольких секунд и минут до нескольких часов. И как следствие - человек снова испытывает сильнейший стресс. Второй тип реагирования - травматический опыт сознательно вытесняется, человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы напомнить, вызвать эти воспоминания, пытается делать все так, чтобы не вызвать их снова. "Непрошеные" воспоминания приходят также во сне в виде ночных кошмаров, которые иногда, как видеозапись, воспроизводят травматическую ситуацию, и с такой же пугающей точностью человек во сне переживает собственные реакции на эту ситуацию. Он просыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющимся сердцем, с напряженными мышцами, чувствуя себя совершенно разбитым. Возникает реакция повышенного испуга - на неожиданный или громкий звук. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения, он может броситься на землю, если услышит звук низко пролетающего вертолета, он резко оборачивается и принимает боевую позу, если почувствует со спины чье-то приближение.
Одним из признаков посттравматического состояния является очень тяжело переживаемая утрата способности, полностью или частично, устанавливать близкие и дружеские отношения с окружающими людьми. Многие ветераны жалуются, что после пережитого им стало намного труднее испытывать чувства любви и радости, у них реже возникают или вообще исчезли периоды творческого подъема, вместо этого их охватывает чувство отьединенности от людей, отчужденности от окружающего мира. Человек начинает ощущать собственную измененность, в этих случаях психологи говорят о возникновении другого "Я". Эти ощущения трудно, иногда просто невозможно выразить, осознать, и как следствие вырастает реальное отчуждение от близких: "им меня не понять". Возникает депрессия, человек начинает чувствовать себя неуверенным, никчемным и отвергнутым. В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых беспросветных глубин отчаяния, человек утрачивает смысл существования, и все это сопровождается истощением и апатией.
Очень часто появляется чувство вины: "я виноват в том, что я совершал на войне" или "я виноват в том, что я в то время не сделал: не спас, не помог...", - которое способствует возникновению приступов самоуничижительных мыслей и поведения, вплоть до саморазрушающих поступков. Когда человека посещают ночные кошмары, у него естественно возникают проблемы со сном, ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха вновь очутиться в их плену. Иногда нарушения сна выглядят как постоянное раннее пробуждение, плохой сон усугубляет тяжелое состояние, возникает усталость и апатия. С другой стороны, возрастает агрессивность, возникает стремление решать все жизненные коллизии с помощью силового давления, при этом не обязательно применяется грубая физическая сила, это может быть и речевая и эмоциональная агрессивность. Вспышки гнева, которые часто бывают маломотивированы и чаще всего возникают под влиянием алкогольного опьянения, превращаются в приступы яростного гнева. И все эти симптомы развились после, - важно еще раз подчеркнуть - после того, как человек пережил НЕЧТО ужасное, травматический стресс, попав в ситуацию, которая выходит за рамки как его личных, так и, с точки зрения большинства, обычных жизненных представлений. Симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации (если они не проходят через месяц, то клиницисты ставят этот диагноз), а могут возникнуть спустя много лет - в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства. Описаны случаи у ветеранов второй мировой войны, когда болезнь появилась спустя сорок лет после ее окончания.
Некоторым ветеранам "везет" -они возвращаются в дом, где близкие люди не только сохранили любовь к ним, но еще оказались способными создать атмосферу, в которой бывшие солдаты могли ощущать себя в безопасности, выговориться, обсудить со своими близкими пережитое, спокойно проанализировать и осмыслить его, а в итоге принять свой опыт и восстановить веру в окружающий мир. К сожалению, это действительно удел немногих: остальные же, и это тоже описано исследователями -не находят такого пристанища, чаще всего они сталкиваются с непониманием, равнодушием или даже отчуждением со стороны окружающих людей. И тогда начинаются попытки избавиться от тяжелых переживаний с помощью алкоголя и наркотиков, разумеется, это тоже в итоге только усугубляет состояние, создавая новые проблемы из-за развившейся зависимости от алкоголя или наркотиков. Всякие раны надо лечить, это аксиома, и душевные раны тоже, очень мало таких людей, кто может справиться с этим самостоятельно. Но как и кто может оказать помощь?
В США существует Государственная служба помощи ветеранам, имеющая широкую сеть хорошо оснащенных госпиталей по всей стране. Почти в каждом крупном университете существует научный центр по изучению посттравматического стресса, при госпиталях оборудованы специальные лаборатории реабилитации. Работает Международное научное общество травматического стресса. Кроме официальных структур помощь ветеранам оказывают разнообразные благотворительные организации, которые, как правило, возглавляют бывшие ветераны. Например, институт "Олимпия" создан замечательным врачом-психологом, ветераном войны во Вьетнаме Бенджамином Колодзином, автором очень хорошей и полезной книги "КАК ЖИТЬ после психической травмы". Он неоднократно бывал у нас в стране, встречался как со специалистами, так и с афганскими ветеранами, книга его переведена (тираж, правда, небольшой). Этот перечень можно продолжать. Важным здесь является то, что помощь ветеранам не ограничивается только официальными организациями, но в ней активное участие принимают люди, просто желающие помочь ветеранам.
Мне могут возразить: что толку говорить про Америку - она богатая. Однако с этим, на мой взгляд, никак нельзя согласиться, во-первых, потому, что наша страна отнюдь не такая уж бедная, а проблемы наши в отношении организации помощи ветеранам уходят корнями в наше прошлое, да и во многом связаны с настоящим, когда психологические, (и не только психологические), а вообще проблемы отдельного человека, человека как личности и индивидуальности, являются не предметом реальной деятельности, а лишь декларацией государственных служб. Можно наметить три основных направления помощи ветеранам, тем, кто уже вернулся, и тем кто вернется. Первое - это организация в рамках российских официальных структур государственной службы помощи ветеранам с соответствующим законодательным обеспечением и финансированием, с обязательным привлечением профессиональных психологов, социологов и клиницистов для участия в разработке исследовательских, реабилитационных и социальных программ. Второе и тесно связанное с первым направление, которое условно можно назвать просветительски-благотворительным, - это организация с помощью различных общественных структур, типа комитета солдатских матерей и различных обществ ветеранов афганской войны, групп взаимопомощи, типа групп встреч, открытых для каждого из ветеранов, где бы он мог получить нужную ему информацию, поговорить с другими ветеранами, понять, что проблемы могут быть разрешены и т.д. Вот здесь главная роль принадлежит волонтерам - людям, желающим и могущим оказывать такую психологическую помощь.
Конечно, идеальный вариант помощи - это специалисты: врачи, психологи, психотерапевты, социальные работники - люди, которые хорошо знают, с какой проблемой они столкнулись, могущие определить степень и качественное своебразие, индивидуальную динамику нарушений и, главное, владеющие способами - как помогать (идеально, если все это происходит в специальных реабилитационных центрах.) Однако, как известно, жизнь наша далека от этих идеалов и нельзя недооценивать значение неформальных объединений ветеранов, к которым могут присоединиться люди, желающие и могущие оказывать им реальную помощь и поддержку. И третье направление (его можно обозначить как просветительское) - это организация консультативной службы для родственников ветеранов: жен, родителей, - в рамках которой можно было бы получить профессиональную консультацию, как лучше построить взаимоотношения, как адекватно реагировать на возникшие после психической травмы некоторые странности в поведении, снять собственное психическое напряжение. И, безусловно, необходимо как можно больше публиковать доступных для разных групп населения популярных книг и брошюр, делать телевизионные передачи, создавать фильмы о возможных психологических последствиях участия в боевых действиях, и тогда можно с большей уверенностью прогнозировать, что военную и любую другую, связанную с высоким риском, профессию будут выбирать люди, обладающие необходимым потенциалом устойчивости к стрессовому воздействию.
Близкий ветерану человек должен понять, что если вернувшийся с фронта муж, брат, отец, друг стал замкнутым или, наоборот, раздражительным, вспыльчивым, если чувствуется, что в его душе образовалась "черная дыра травмы", то не стоит полагаться на то, что время все излечит. Время действительно лечит, но только не в этих случаях. Нужно постараться создать доверительную, "безопасную" психологическую атмосферу, в которой ветеран может выговориться, рассказать о своих переживаниях "там и сейчас", не боясь того, что его не поймут или осудят. Важно помнить, что вернувшийся с фронта солдат может долгие годы оставаться в плену своих воспоминаний и переживаний, что его необходимо вернуть в мирную жизнь психологически, чтобы он примирился с собой и действительностью, научился прощать себя... И при этом - не относиться к нему, как к инвалиду, а быть добрым и понимающим другом, в тех же случаях, когда у самого это не получается, нужно постараться найти профессионала-врача, психолога Проблемам посттравматического стресса посвящено множество исследований, написаны сотни монографий и тысячи статей, созданы и работают Международные общества по изучению травматического стресса, проводятся ежегодные конференции; эти мировые достижения научной мысли вполне заслуживают внедрения в нашу отечественную практику.
Нельзя сказать при этом, что решены все проблемы, они слишком сложны, но и того, что имеется, достаточно для оказания помощи тем, кто в ней нуждается. Я далека от мысли, что в этой публикации удалось описать, пусть даже в краткой форме, все многообразие психологических последствий участия в боевых действиях, моя задача гораздо скромнее: обратить, привлечь внимание только к одному из самых неблагоприятных и весьма вероятному варианту воздействия военного, травматического стресса на психику человека.
1. Знаков В.В. Понимание воинами-интернационалистами ситуаций насилия и унижения человеческого достоинства // Психол. журн. 1989. Т. 10. ?4. С. 113-124.
2. Знаков В. В. Психологические причины непонимания "афганцев" в межпичностном общении // Психол. журн. 1990. Т. Ns4. С. 99-108.
3. Знаков В. В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участников войны в Афганистане // Вопр. психологии. 1990. Na4. С. 108-116.
4. Солдатенков Н. Война, которую не могут забыть // Аргументы и факты. ? 28,1991.
5. Тарабрина Н. В , Лаэебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психол. журн. 1992. ?2. С. 14-29
6. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 3, revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987.
7. Green В. L, Lindy J., Grace M., Gleser G. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder: The role of War stressors // J. Nerv. Ment. Dis., 1989, 77, 329-335.
8. Horowitz M. J.,Weiss D. S., MarmarC. Diagnosis of posttraumatic stress disorder. //Nerv. Ment. Dis., 1987, 175, pp. 276-277.
9. Keane Т. M" Zimering R. Т., Caddell Т. M. A behavioral formulation of PTSD in Vietnam veterans // Behav. Therapy 1985, 8, 9-12.
10. Kemp A., Rawlings Е., Green В. PTSD in Battered Women: A Shelter Sample // J. of Traumatic Stress, 1991, v. 4, ? 1, pp. 137-148.
11. Pitman R. К., Orr S. P., Forgue D. F., Altman В., de Jong J., Herz L. Psycholophysiologic Responses to Combat Imagery of V. V. with PTSD versus Other Anxiety Disorders // J. of Abnormal Psichology, 1990, v. 99, ?1, 001 - 006.
12. Solomon Z., Miculincer M., Benbenishty R. Combat stress reactionclinical manifestations and correlates // Mil. Psychol., 1989, v. 1, NS1, pp. 35-47.
13. Van der Kolk B. The trauma spectrum: The interaction of biological and social events in the genesis of the trauma response // J. of Traumatic Stress, 1988,1, pp. 273-290.
14. Trauma and Its Wake. Ed.: Figley C. R., N. Y., Brunner-Mazel, v. 1, 2,1986.