РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: РАК ЛЕГКОГО (Carcinoma pulmonum)

2009

Рак легкого (Carcinoma pulmonum)

Среди онкологических заболеваний рак легкого является одним из наиболее распространенных, занимая в нашей стране второе место после рака желудка и третье место после рака матки и органов пищеварения у женщин. В США смертность от рака легкого среди мужчин с 1937 по 1962 г. увеличилась в 1,9 раза, С 1950—1951 по 1960—1961 гг. этот показатель во многих странах возрос в 2 раза, а в Японии — почти в 4 раза. Смертность от рака легкого увеличивается в большей степени, чем от рака других локализаций. В странах Африки это заболевание наблюдается редко. Рак легкого развивается преимущественно у мужчин в возрасте старше 40 лет, в большинстве случаев — у жителей крупных промышленных центров, а также у лиц, длительно и много курящих.

У подавляющего большинства больных (до 95%) рак развивается из цилиндрического эпителия бронхов и лишь в 5 % случаев — из альвеолярного эпителия.

Этиология рака легкого до настоящего времени не выяснена. Больше изучены факторы, способствующие возникновению заболевания, в частности роль профессиональных вредностей, о чем свидетельствует сравнительно высокая заболеваемость раком легкого среди рабочих, занятых на производстве асбеста, соединений хрома, по очистке никеля, а также в газовой промышленности.

Повышение заболеваемости раком легких в крупных индустриальных центрах связывают с загрязнением атмосферы канцерогенными веществами: мышьяком, радием и 3, 4-бенз-пиреном. Последний, являющийся продуктом переработки различных видов топлива, обнаружен в заводском дыме, в выхлопных газах автомашин, входит в состав многих смол и сажи. Этому веществу придают значение и при анализе роли курения в развитии рака легкого. Установлено, что среди лиц, длительно и много курящих, частота рака легкого и смертность от него значительно выше, чем у некурящих. Кроме того, курение сигарет (особенно без мундштука) в большей степени способствует развитию рака легкого, чем курение сигар или трубки.

Следует подчеркнуть также, что рак легкого нередко развивается у лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями легких: хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, хронической пневмонией.

Патоморфология. Исходным местом возникновения бронхогенного и легочного рака может быть поверхностный эпителий слизистой оболочки бронхов, бронхиальных желез и легочных альвеол. Рак правого легкого встречается чаще, что, по-видимому, связано с большим просветом правого бронха, эпителий которого подвергается большему воздействию внешних факторов. Опухоль локализуется преимущественно в главных, долевых и сегментарных бронхах, чаще развиваясь в верхних долях легких (60—75%). Возникая в сегментарных и более мелких бронхах, опухоль в последующем прорастает в долевые и главные бронхи.

Различают недифференцированный и дифференцированный рак. Недифференцированный мелкоклеточный и полиморфноклеточный рак отличается особой злокачественностью, протекает бурно и быстро дает метастазы. К дифференцированному относятся следующие виды: а) плоскоклеточный рак с ороговением; б) без ороговения, развивающийся в результате метаплазии цилиндрического эпителия бронхов в многослойный плоский эпителий; в) железистый рак (аденокарцинома); г) солидный альвеолярный рак.

Менее злокачественно протекает плоскоклеточный рак. Он начинается постепенно, встречается в более позднем возрасте, растет медленнее других опухолей. Срок жизни в послеоперационном периоде более продолжителен при плоскоклеточном и короче при недифференцированном раке. Промежуточное положение занимает аденокарцинома. Периферический рак, развивающийся из мелких бронхов, протекает менее злокачественно, чем рак крупных бронхов.

По форме и характеру различают (А. И. Абрикосов) пять основных форм рака легкого: 1) маленький рак внутрилегочного бронха (отличается распространенным метастазированием в различные органы); 2) обтурирующий и полипозный рак крупного бронха (вызывает обтурацию бронха и ателектаз легкого); 3) массивный узловатый бронхогенный рак (растет перибронхиально, образуя узел в ткани легких); 4) разветвленный бронхогенный рак (растет по ходу бронха и его разветвлений); 5) инфильтрирующий, или пневмониеподобный рак.

Рак легкого метастазирует лимфогенно, но может распространяться бронхогенно и контактно. Лимфогенные метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, в основном внутригрудных (бронхов, легких, средостения). Прорастание опухоли в стенки лимфатических сосудов приводит к раковому лимфангоиту. Метастазы могут быть как внутрилегочные, так и внелегочные (чаще всего в печень, надпочечники, кости, головной мозг), причем при незначительных размерах первичной опухоли метастазирование бывает обширным.

Клиника рака легкого характеризуется большим разнообразием в зависимости от его локализации.

Различают следующие клинические формы рака легкого, отличающиеся как по локализации, так и по клиническим проявлениям и рентгенологической характеристике.

Центральный рак составляет около 65 % всех случаев рака легкого. Развивается в крупных бронхах, преимущественно в сегментарных, реже в долевых и иногда в главных. Клиническая особенность этой локализации опухоли — относительно раннее развитие симптомов, что обусловлено вовлечением в процесс крупных бронхов. Наиболее ранний и частый симптом — кашель (у 80—90 % больных), возникающий ночью или утром, а иногда сухое покашливание по утрам. У лиц, страдающих бронхитом, или у курящих нередко наблюдается изменение характера кашля с увеличением отделяемой мокроты. По мере прогрессирования процесса кашель становится упорным, приобретает надрывный, подчас мучительный характер. Примерно у половины больных кашель сопровождается кровохарканьем, вначале, в виде прожилок крови, а в последующем оно становится более значительным при распаде опухоли, прорастании в сосуды). Важным признаком является «беспричинная» одышка, постепенно нарастающая и превращающаяся в доминирующий симптом болезни. Повышение температуры тела возникает чаще всего при развитии осложнений (пневмония, распад опухоли), но иногда субфебрильная температура является ранним признаком. Часто наблюдается боль в различных местах грудной клетки.

Периферический рак, развивающийся в мелких и мельчайших бронхах, также представляет собой одну из частых локализаций опухоли, встречаясь в 35 % случаев. Характеризуется скрытым течением и чаще всего распознается в более поздних стадиях заболевания. Клинические симптомы обусловлены либо прорастанием опухоли в плевру (с развитием плеврита) и грудную стенку (возникает болевой синдром), либо распадом ее и развитием перифокальной пневмонии.

Такие формы, как медиастинальный рак, рак верхушки легкого, милиарный карциноматоз, раковый лимфангоит, встречаются редко и характеризуются своеобразной клинической картиной.

При медиастинальном раке наблюдается прорастание опухоли в средостение, что сопровождается признаками поражения возвратного гортанного и диафрагмального нервов ι охриплость голоса, дисфония и т. д.) и симптомами сдавления пищевода. При раке верхушки легкого вследствие сдавления плечевого и шейного сплетения, а также вовлечения в процесс ребер и позвоночного столба називается синдром Панкоста (боль в руке) и синдром Горнера (сужение зрачка, птоз век, сужение глазной щели на стороне поражения). При милиарной форме рака первичная опухоль в бронхе может быть крайне незначительной (величиной с горошину), хотя иногда эта форма развивается и из более крупных опухолевых узлов. Милиарная форма наблюдается при прорастании опухоли в сосуды, что сопровождается гематогенным обсеменением одного или обоих легких и проявляется тяжелой клинической картиной: одышкой, кашлем, цианозом, недостаточностью сердца. Своеобразную форму рака представляет раковый лимфангоит, который может встречаться также при метастазировании рака в легкие из других органов. Для клинической картины характерны одышка, иногда приобретающая астматический характер, и симптомы легочного сердца.

Особенностями клинического течения рака легкого является наличие длительного периода (иногда до нескольких лет) невыраженных или маловыраженных симптомов заболевания. Прежде всего, это касается периферической формы рака легкого, которая характеризуется очень скудной клинической картиной. Нередко опухоль обнаруживается лишь при случайном рентгенологическом исследовании в виде небольшого очага затемнения, не проявляясь какими-либо клиническими симптомами; в ряде случаев тень опухоли может быть скрыта за тенью ребра, купола диафрагмы или сердца. Клинические симптомы заболевания (кашель, одышка, боль в груди и др.) появляются в более позднем периоде заболевания, при росте опухоли, распространении ее на соседние органы, распаде и метастазировании.

Скрытый период может наблюдаться также при центральной форме рака легкого, при экзо- и перибронхиальном или периваскулярном типе его роста, когда не нарушена проходимость бронхов и нет перифокальных воспалительных изменений. Значительно раньше и чаще появляются клинические признаки при эндобронхиальном типе роста опухоли, особенно при локализации ее в крупных бронхах. Центральная форма часто развивается не только в результате первичного поражения крупных бронхов, но и при росте периферической опухоли, возникающей в одном из мелких бронхов и постепенно распространяющейся на сегментарный, долевой или главный бронх. В этих случаях фаза мало-симптомного течения болезни более продолжительна.

В зависимости от особенностей клинического течения рака легкого В. Н. Иванов (1941) предложил различать ранние и поздние формы его.

Ранние формы. Рак бронха с малыми симптомами (чистая форма). При этом характерны следующие симптомы: кашель сухой или с незначительным количеством мокроты (нередко с небольшой примесью крови), которая содержит атипичные клетки, эритроциты. Рентгенологически опухоль не определяется, ателектаза нет; вуаль, или регионарная эмфизема,— косвенные признаки. При физическом исследовании легких отмечаются минимальные изменения: регионарно небольшое притупление, иногда тимпанический оттенок перкуторного звука, хрипов нет, дыхание мало изменено или ослаблено. При пенетрирующей рентгенографии или томо-флюорографии иногда можно выявить сужение и деформацию бронхов, но решающее значение имеют цитодиагностика, бронхография и бронхоскопия. Общее состояние может быть вполне удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная. СОЭ более или менее увеличена.

Внутрибронхиальная опухоль с ателектазом характеризуется теми же явлениями, но диагностика облегчается наличием ателектаза.

В раннем периоде внутридолевого рака (бессимптомная форма) диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Те или иные симптомы (кашель с мокротой, повышение температуры тела и др.) появляются при развитии болезни и осложнениях (распаде опухоли, пневмонии и др.).

Поздние формы. Пульмональная — разные формы выраженного рака различной локализации: гилюсный, долевой, милиарный и др.; медиастинальная (с компрессионным синдромом); плевральная.

Течение и исход. Продолжительность жизни больных после установления диагноза обычно исчисляется 1—3 годами. Кахексия не характерна. Смерть наступает от раковой интоксикации, метастазов опухоли и различных осложнений.

Диагностика должна носить комплексный характер — тщательное клиническое обследование с учетом данных анамнеза и результатов физического обследования больного, использование специальных инструментальных способов исследования (бронхоскопия), детальное рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография), лабораторная диагностика (цитологическое исследование мокроты). В настоящее время рекомендуют также пульмоангиографию.

Основные клинические признаки заболевания: кашель с мокротой, слабость, боль в груди, одышка, кровохарканье, повышение температуры тела, исхудание, осиплость голоса. При физическом обследовании легких имеет значение признак Ф. Г. Яновского: сочетание каменной тупости (при перкуссии легких) с ларингеальным дыханием (при аускультации).

При исследовании крови нередко наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ (особенно при вторичных воспалительных изменениях: пневмонии, плеврите), анемия не характерна.

Иногда отмечаются тромбозы и тромбофлебит, на наличие которых при злокачественных новообразованиях указывал еще Труссо. Однако при раке легкого такие изменения встречаются реже, чем при раке другой локализации.

Для установления диагноза важен анализ жалоб больного, тщательный расспрос его и детальное разностороннее рентгенологическое исследование, особенно лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких, в связи с тем что рак нередко развивается на фоне хронических процессов в органах дыхания (бронхита, пневмосклероза, хронической пневмонии). При этом необходимо учитывать, как и при других локализациях рака, своеобразие клинических проявлений и течения заболеваний.

Следует обращать внимание на обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании различные тени в легких (рис. 3). Тщательное рентгенологическое исследование является наиболее существенным моментом при диагностике рака легкого. Рентгенологическая картина определяется локализацией опухоли, особенностями ее роста, наличием осложнений, а также метастазов.

В начальных стадиях центрального рака рентгенологические признаки определяются характером роста опухоли, и затемнение в легких проявляется не всегда. При эндобронхиальном росте обнаруживаются признаки нарушения проходимости бронхов: гиповентиляция, ателектаз сегмента. При преимущественно перибронхиальном росте определяется неоднородное по своей структуре затемнение с нечеткими контурами в области корня и прикорневой зоне, а при инфильтративном росте — тень узла с грубыми тяжами, проникающими в окружающую ткань. Важную диагностическую роль играют специальные рентгенологические методы исследования: томография, бронхография, а также пульмоангиография. Томографическое исследование позволяет выявить тень опухолевого узла, скрытую ателектатической тканью легких, а также признаки распада опухоли. При бронхографии отмечаются сужение пораженного бронха, деструкция его стенок, ригидность бронхов, симптомы «культи», или «ампутации», бронха. При ангиографии может быть выявлена «ампутация» сосудов и резкое сближение сосудистых ветвей в зоне ателектаза.

Периферический рак в ранней стадии определяется в виде очаговой одиночной тени различных размеров, которая вначале имеет четкие округлые контуры, приобретающие при более значительных размерах полициклические очертания. Важное значение имеет увеличение тени при исследовании в динамике.

Рентгенологическая картина милиарной формы рака напоминает таковую при милиарном туберкулезе, но при раке очаги более плотные и чаще локализуются в нижних областях, в то время как при туберкулезе — преимущественно в верхних отделах легких.

При раковом лимфангоите рентгенологически очаги более мелкие и менее четкие, чем при милиарной форме.

Бронхоскопия для диагностики рака имеет значение в основном при локализации опухоли в долевых бронхах или в устьях сегментарных бронхов. Диагностическая ценность ее повышается в сочетании с биопсией, что позволяет установить морфологический диагноз опухоли.

Одним из важных диагностических методов является цитологическое исследование мокроты, мазков и смывов со слизистой оболочки, получаемых при бронхоскопии. В некоторых случаях цитологическое исследование позволяет распознать рак легкого еще до появления выраженных рентгенологических изменений. По данным специализированных учреждений, цитологическое исследование дает положительные результаты у 90—95 % больных при центральном раке и у 80 % при периферическом.

Для ранней диагностики рака легкого большое значение имеют профилактические осмотры с флюорографией. В среднем на 10 000 исследований с помощью флюорографии выявляется 0,5—6 случаев рака легкого. Операбельность при этом вдвое выше, чем при более позднем выявлении рака (В. И. Стручков).

Для характеристики течения заболевания и определения возможности хирургического лечения большое значение имеет классификация рака легкого. Классификация рака легкого представляется в следующем виде: I стадия — небольшая ограниченная опухоль без прорастания в плевру и метастазов; II стадия — такая же или больших размеров опухоль без прорастания в плевру с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы; III стадия— опухоль, проросшая в легкое и врастающая в один из соседних органов, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы; IV стадия—опухоль с обширным распространением и множественными регионарными или отдаленными метастазами.

Почти в 25 % случаев первые отчетливые симптомы заболевания появляются в поздних (III—IV) стадиях болезни. Процент же неоперабельное находится в прямой зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания.

Дифференциальный диагноз необходим с туберкулемой, или инфильтративно-продуктивным туберкулезом легких, абсцессом легких, хронической пневмонией. При этом особая настороженность должна быть при обследовании лиц старше 40 лет.

Лечение при раке легкого включает хирургическое вмешательство (лобэктомию, пневмонэктомию), химио- и лучевую терапию. Основным является хирургическое лечение. Однако изучение отдаленных результатов показывает, что хирургическое лечение нельзя признать удовлетворительным. Свыше трех лет после операции живут 35,6 °/о больных, пять лет — 29,6 %. Эти цифры свидетельствуют о недостаточной эффективности только хирургического лечения. Основной причиной этого кроме позднего распознавания болезни (операбельность при раке легкого не превышает 20—25 %) являются клинические особенности течения рака легкого, а именно — раннее метастазирование в лимфатические узлы средостения.

Хирургическое вмешательство, являясь по существу единственным радикальным методом лечения рака легкого, не исключает целесообразности консервативных способов лечения: иммунно-, химио- и лучевой терапии как в виде комбинированного; применения их с хирургическим методом, так и самостоятельно. Цель консервативной терапии — снизить биологическую активность клеток опухоли и повлиять на рост клеточных комплексов, оставшихся после операции и являющихся источником метастазов и рецидивов.

При проведении лучевой терапии следует использовать такие дозы и такую методику, чтобы, подвергая облучению опухоль, пути лимфооттока и лимфоузлы корня легкого, обеспечивать в то же время минимальную лучевую нагрузку на здоровые ткани и органы.

Может применяться радикальная и паллиативная актинотерапия. Радикальная лучевая терапия проводится при удовлетворительном общем состоянии больного в случае его отказа от хирургического лечения, при невозможности операции по техническим условиям, а также при тех формах опухоли, когда операция неэффективна (например, при злокачественном мелкоклеточном раке). Паллиативная лучевая терапия применяется с целью облегчения состояния у тяжелых больных при наличии у них компрессионного синдрома (сдавление верхней полой вены и пищевода), выраженного болевого синдрома и одышки.

Абсолютными противопоказаниями к лучевой терапии являются выпот в полость плевры при поражении плевры, метастазы во внутренние органы, декомпенсация сердца, резкое истощение, повышение температуры тела до высоких цифр и тяжелое общее состояние.

Для лучевой терапии рака легкого используют в основном рентгеновское и γ-излучение радиоактивного кобальта.

При лучевой терапии возможны осложнения. Наиболее серьезное из них — распад опухоли, сопровождающийся кровотечением. При облучении больших участков легкого и особенно при наличии ателектаза иногда развивается острая пневмония и плеврит, а в более поздние сроки — фиброз и пневмосклероз. Для предупреждения осложнений и повышения иммунологической реактивности организма лучевую терапию сочетают с различными укрепляющими лечебными мероприятиями. При повышении температуры тела назначают антибиотики, витамины (тиамин, аскорбиновую кислоту, рутин и др.).

Химиотерапия в зависимости от стадии заболевания преследует различные цели. В далеко зашедших случаях (III и IV стадии) она малоэффективна и применяется с целью ослабления тягостных симптомов заболевания и продления жизни больного. В ряде случаев можно достигнуть временного улучшения самочувствия больного, ослабления кашля, боли, а иногда уменьшения размеров метастатических узлов. При распространении процесса на плевру внутриполостное введение химиопрепаратов может способствовать прекращению или замедлению накопления экссудата. В более ранних стадиях заболевания при наличии регионарных метастазов, обусловливающих неоперабельность, химиотерапия может создать условия для хирургического лечения. В послеоперационном периоде химиотерапия является важным элементом комбинированного лечения. Ее цель — уничтожение опухолевых клеток, оставшихся в зоне операции или рассеянных при оперативном вмешательстве. Химиотерапия в таких случаях способствует получению более удовлетворительных отдаленных результатов.

Практически онкология располагает пока небольшим количеством активных препаратов, которые влияют лишь на строго определенные виды опухолей. Среди всех предложенных химиопрепаратов наиболее активными при раке легкого являются циклофосфан, нитрозометилмочевина и адриамицин.

Эффективность химиотерапии при, комбинированном лечении рака легкого зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, чувствительности опухоли к препарату, дозы его и т. д. Одной из главных причин, ограничивающих применение более эффективных доз противоопухолевых препаратов, является их токсическое влияние на кроветворение. Чтобы уменьшить побочное действие химиотерапевтических средств, одновременно проводят гемостимулирующую терапию: переливают кровь и ее компоненты (лейкоцитную и тромбоцитную массу), назначают гемостимулирующие препараты (лейкоген, натрия нуклеинат и др.), комплекс витаминов (тиамин, пиридоксин, аскорбиновую кислоту и др.). Большое значение имеет введение кортикостероидов (преднизолон и др.)- При назначении химио- и лучевой терапии следует учитывать иммунологическую реактивность больных.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.