БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Клиническая классификация рака легкого»

МИНСК, 2008

Клинико-анатомическая классификация имеет чрезвычайно большое практическое значение, прежде всего с точки зрения распознавания рака легкого. В соответствии с этой классифика­цией рак легкого делится в зависимости от калибра первично поражаемых бронхов на:

а) центральный рак легкого;

б) периферический рак легкого.

Центральный рак легкого поражает бронхи 2-4-го порядков, то есть долевые, сегментарные и субсегментарные, как правило, доступные для визуального осмотра через бронхофиброскоп. Главные бронхи крайне редко первично поражаются раком. Ка­чественной особенностью опухолей этого уровня является то, что при своем росте они, как правило, обтурируют просвет достаточ­но крупной ветви бронхиального дерева и закономерно вызыва­ют ателектаз или гиповентиляцию соответствующего отдела ле­гочной ткани (доли, сегмента, субсегмента), что обусловливает возникновение клинико-рентгенологической симптоматики. Кроме того, само наличие опухоли в крупном бронхе может сопровож­даться рядом проявлений (кашель, кровохарканье). В ряде слу­чаев, однако, в частности и при мелкоклеточковом раке даже крупная эндофитнорастущая опухоль не обтюрирует полностью просвет бронха, в результате чего синдром гиповентиляции или ателектаза отсутствует.

Особые формы характерны для центрального рака, при называемой медиастинальной форме первичная опухоль бронха мала, трудно диагностируется или же просматривается при исследовании, тогда как основную и обычно легко распознаваемую массу опухолевой ткани составляют обширные лимфогенные метастазы в средостении и в корне легкого. При разветвленной форме раковая опухоль эндофитно распространяется, окружая наподобие муфты или пальцев перчатки крупные бронхиальные стволы в области корня легкого.

Периферический рак легкого развивается из более мел­ких бронхиальных ветвей и соответственно этому располагается, как правило, в периферических отделах легочной ткани. Обтюрация мелких бронхов не ведет к клинически определимому ате­лектазу отчасти потому, что небольшой, отключенный от бронхи­ального дерева участок легочной ткани может оставаться воздушным за счет так называемой коллатеральной вентиляции. Поражение мелкого бронха, как правило, не вызывает каш левого рефлекса и других проявлений, характерных для центрального рака, с чем связаны трудности своевременной диагностики. При распространении к периферии опухоль склонна давать плевраль­ную диссеминацию. При росте же по направлению к корню лег­кого периферическая опухоль может «централизоваться», то есть перекрыть крупный бронх и вызвать появление соответствую­щих симптомов, что, чаще всего, свидетельствует о неоперабельности. Описаны и особые формы, характерные для периферичес­кого бронхогенного рака. При так называемой полостной форме центральная часть опухоли (чаще — плоскоклеточного рака) некротизируется из-за недостатка кровообращения и после воз­никновения сообщения растущей опухоли с бронхом некротизированная ткань попадает в его просвет и откашливается боль­ным. В результате этого формируется полостное опухолевое образование, как правило, не содержащее жидкость, со стенками различной толщины (иногда довольно тонкими). Хорошо извес­тна опухоль или рак Пэнкоста, растущая субплеврально, как правило, из верхнезадней поверхности 2-го сегмента верхней доли, часто в области верхнего края главной междолевой щели (отсюда второе название — «сулькус-тумор»). Опухоль быстро прорастает плевральные листки, верхние ребра, межреберные нервы, нижние ветви плечевого сплетения, пограничный симпатический ствол, что обусловливает появление так называемого синдрома Пэнкоста (см. ниже). Описана также пневмониеподобная форма периферического рака легкого, характерная, как уже упоминалось, для опухолей бронхиоло-альвеолярного типа Некоторые считают, что для ряда случаев пневмониеподобного рака харатерна мультицентричность роста.

Пути распространения и классификация рака легкого по распространенности. Распространение бронхогенного рака может быть: а) местным, т. е. за счет роста и инвазии основного опухолевого узла (per continuitatem); б) лимфогенным; в) плеврогенным; г) гематогенным.

При местной инвазии опухоль, распространяясь к центру может прорастать трахею, перикард, левое предсердие, верхнюю полую вену (справа), аорту (слева), пищевод, а распространяясь к периферии, переходить на плевру, грудную стенку, анатомичес­кие образования, расположенные над куполом плевры (опухоль Пэнкоста), диафрагму.

В случае лимфогенного распространения поражаются бронхопульмональные, прикорневые, трахеобронхиальные, бифуркарционные, паратрахеальные и надключичные (на шее) лимфоуз­лы, причем поражение групп лимфоузлов отнюдь не всегда происходит последовательно, и могут наблюдаться так называе­мые прыгающие метастазы.

При плеврогенном распространении опухоль (обычно пери­ферическая) прорастает висцеральную плевру, после чего при отсутствии плевральных сращений, часто возникающих в зоне опухоли, раковые клетки попадают в плевральную жидкость и быстро распространяются по ней, чему способствует взаимная подвижность висцерального и париетального листков плевры. Возникает состояние, именуемое карциноматозом плевры, обыч­но сопровождающееся нарастающим часто геморрагическим вы­потом, содержащим раковые клетки (раковый плеврит).

Гематогенное распространение наиболее часто ведет к появ­лению метастазов рака легкого в почках, надпочечниках, печени, головном мозгу, в костях.

Весьма характерным является то обстоятельство, что бронхогенный рак чрезвычайно редко метастазирует в легочную ткань. Исключением являются аденокарциномы легкого, о чем уже говорилось.

Классификация рака легкого по распространенности имеет чрезвычайно большое клиническое, прогностическое и научное значение. В клинической работе чаще используется подразделение больных по стадиям опухолевого процесса, в специализированных учреждениях применяется так называемая система TNM. Стажирование опухолей по степени распространенности производится на основании данных исследования больного, а также дополнительных более точных сведений, получаемых в ходе оперативного вмешательства, если оно производилось.

Один из последних вариантов классификации опухолей лег­ких по стадиям опубликован в «Сборнике официальных указа­ний по организации онкологической помощи» (1985). В соответ­ствии с этим вариантом рак легкого подразделяется на 4 стадии, причем во II и IV стадиях выделяются по 2 подстадии («а» и «б»).

I стадия — опухоль до 3 см в диаметре долевого или более дистального бронха без прорастания висцеральной плевры и лимфогенных метастазов.

IIа стадия — опухоль от 3 до 5 см долевого или дистальнее расположенного бронха, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха или висцеральной плевры или же опухоль мень­ших размеров, прорастающая висцеральную плевру. Регионар­ные лимфогенные метастазы отсутствуют.

II6 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфоузлах.

IIIа стадия — опухоль более 5 см в диаметре долевого или более дистального бронхов, не выходящая проксимально за пре­делы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру или же опухоль тех же или меньших размеров, выходящая за пределы доли, распространяющаяся на соседний долевой, проме­жуточный или главный бронх, прорастающая висцеральную плевру врастающая в соседнюю долю и (или) на ограниченном уча­стке в плевру, перикард, диафрагму.

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в бронхопульмональных и (или) одиночными или множественными удалимыми метастазами в средостении.

IVа стадия — прорастание опухоли любой величины и лока­ции в жизненноважные органы или анатомические структуры (верхняя полая вена, аорта, пищевод и (или) обширное распространение опухоли на грудную стенку, диафрагму, средостение. Регионарные метастазы отсутствуют.

IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре специфическим карциноматозным плевритом или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

В мире также широко используется классификация, основан­ная на раздельной оценке первичного опухолевого узла, лимфогенных (регионарных) и отдаленных (гематогенных) метаста­зов, так называемая классификация TNM (Т — тумор, N — нодус (узел) — метастазы в регионарные лимфоузлы и М — отдален­ные, гематогенные метастазы).

Распознавание рака легкого

Клиническая картина операбельного бронхогенного рака в точном понимании этого термина либо чрезвычайно скудна, либо отсутствует вовсе и в лучшем случае позволяет врачу лишь запо­дозрить онкологическое поражение легкого. Поэтому диагности­ка рассматриваемого заболевания, в особенности своевременная, невозможна без использования специальных методов аппаратного, инструментального и лабораторного (включая морфологическое) исследования. Вместе с тем, можно с уверенностью утверждать, что судьбу и жизнь человека, заболевшего раком легкого, в очень мно­гих, если не в большинстве случаев, решает несложная, современ­ная диагностическая аппаратура и даже неопытный хирург или онколог, знающий проблему и блестяще оперирующий. Судьба больных, в первую очередь, находится в руках рядового врача-терапевта поликлиники, который обращает или не обращает вни­мание на изменившийся характер кашля, трудно объяснимый суб­фебрилитет или затянувшуюся пневмонию у немолодого куриль­щика, а также не всегда достаточно опытного и внимательного рентгенолога, который обращает или не обращает внимание на плохо заметную небольшую тень в легком на рентгенограмме или флюорограмме обследуемого посетителя не в связи с легочным за­болеванием, а в порядке очередной диспансеризации.

Основные специальные методы исследования, используемые для диагностики рака легкого

Рентпгенологические методы имеют огромное значение в распознавании бронхогенного рака. Для первичной диагностики используется, в первую очередь, обычная рентгенография(флюорография)', выполняемая обязательно в двух проекциях и в большинстве случаев позволяющая с достаточной уверенностью поставить диагноз рака и во многих случаях отвергнуть подозрение на рак. Во многих случаях рентгенография дополняется томографическим исследованием, позволяющим виде просветы крупных бронхов, а также более четко коитурировать тени периферических опухолевых узлов. Определенное значение в диагностике имеет функциональная полипневмография по И. С. Амосову, позволяющая с высокой точностью устанавли­вать локальные нарушения вентиляции, связанные с новообразо­ванием, стенозирующим бронх, в том числе и неопределимые с помощью других методов рентгенологического исследования.

Компьютерная томография обладает значительно большими разрешающими возможностями, чем более старые рентгенологи­ческие методы, позволяя выявлять периферические новообразо­вания до 1 см в диаметре, инвазию опухоли в соседние органы и ткани, поражение узлов средостения и т. д. Метод позволяет выявлять и отдаленные гематогенные метастазы, в том числе в случаях, когда возможности ультразвуковых методов оказыва­ются недостаточными. Однако имеющийся опыт свидетельству­ет о том, что этот дорогостоящий метод вовсе не обязательно использовать у больных с достаточно отчетливой рентгенологи­ческой картиной, а также и о том, что КТ, как и любой другой самый современный метод, отнюдь не свободна от диагностичес­ких ошибок.

Рентгеноконтрастные методы исследования (бронхография, пневмоангиография, каваграфия), в прошлом настоятельно реко­мендовавшиеся для уточнения диагноза рака легкого, в после­днее время применяются крайне редко, за исключением, возмож­но, каваграфии, используемой при подозрении на прорастание новообразования в верхнюю полую вену.

Ультразвуковая диагностика, примыкающая к рентгенологи­ческим методам исследования, малоэффективна в распознавании внутрилеточных поражений из-за плохого прохождения ультра­звуковых колебаний через воздухосодержащую среду. Она используется главным образом для выявления отдаленных метастазов в паренхиматозных органах (почки, печень, надпочечники).

Радионуклидные методы изучались многими специалистами с целью диагностики опухолей вообще и бронхогенного рака в частности. Однако эти достаточно сложные методы (пульмосцинтиграфия и др.) все же имеют ограниченное значение в диагностике опухолей легкого и используются, главным образом, в научных целях.

Эндоскопические методы. Главным методом эндоскопической диагностики рака является бронхофиброскопия, широко доступная в настоящее время и в амбулаторных условиях (эндоскопические кабинеты поликлиник, диагностические центры). Брон­хофиброскопия практически во всех случаях решает вопрос о диагнозе центрального рака легкого (осмотр, визуально контроли­руемая биопсия). При исследовании удается определить границы распространения опухоли в проксимальном направлении, увидеть признаки ракового лимфангоита слизистой оболочки, косвенные признаки крупных метастазов в корне легкого и средостении. При периферическом раке бронхоскопия в ряде случаев позволяет выявить косвенные его признаки, а также осуществить трансбронхиальную биопсию невидимого опухолевого узла под контролем рентгеновского монитора. Для получения биопсийного материа­ла используются биопсийные щипцы различных конструкций, специальные щеточки (браш-биопсия) и другие устройства.

Так называемая медиастиноскопия дает возможность из не­большого разреза в области яремной ямки с помощью специаль­ного прибора — медиастиноскопа — осуществить, тупо раздвигая ткани, осмотр зоны возможных лимфогенных метастазов в средо­стении (паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные лимфоузлы) и произвести медиастинальную биопсию.

Иногда выполняется передняя медиастиноскопия из парастернального доступа, дающая лучшие возможности осмотра и биопсии трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов (аналог передней медиастинотомии по Чемберлену). В последние годы метод стал менее популярен из-за того, что метастазы в средосте­нии могут диагностироваться и неинвазивными методами, а патогистологическая верификация этих метастазов далеко не всеми читается противопоказанием к радикальному вмешательству. Кроме того, медиастиноскопия отнюдь не может считаться безопасным диагностическим методом (1-2% летальности).

Торакоскопия используется для осмотра и биопсии субплеврально расположенных образований, а также для уточнения диагноза ракового поражения плевры.Прочие виды биопсий. Трансторакальная биопсия с помощью специальных игл и трепанов различной конструкции широко используется, главным образом, для морфологической верификации периферических опухолей легкого, недоступных бронхоскопического исследования. Манипуляция осуществляется под контролем рентгеновского монитора или же компьютерного томографа. Эффективность метода в большей мере зависит от специального опыта исследователя и составляет по литературным данным от 60 до 80 и даже более процентов. К сожале­нию, если рак не удается верифицировать этим методом, то нельзя его исключить.

Открытая биопсия внеторакальных лимфоузлов (надклю­чичных, прескаленных) применяется при подозрении на наличие в них метастазов бронхогенного рака, по мнению большинства онкологов исключающих возможность оперативного лечения.

Лабораторные методы. Непосредственное отношение к диагностике рака легкого имеет, в первую очередь, патогистологическое исследование биоптатов, а также цитологическое изу­чение мокроты, смывов бронхиального дерева, плеврального экс­судата. Для получения достоверных данных необходима очень высокая квалификация патоморфологов и цитологов.

Многочисленные попытки диагностировать рак, в том числе бронхогенный, с помощью «опухолевых маркеров» эмбриональ­ного антигена, ракового антигена пока не привели к ощутимым практическим результатам, хотя и имеют поисковое значение. Остальные лабораторные методы используются, главным обра­зом для оценки функционального состояния органов и систем больного.

Пробная торакотомия. Несмотря на совершенство со­временных диагностических методик, все же не так редко, в осо­бенности при рентгенологически определимом небольшом периферическом образовании в легочной ткани не удается вполне точно установить диагноз. Безуспешные повторные попытки различного рода биопсий могут не давать положительного результата и в то же время не позволяют исключить рак, что ведет к потере драгоценного времени, а иногда и к осложнениям, связанным с исследованием. Проспективное наблюдение за рентгенологической картиной в динамике также считается недопустимым. В таких случаях, как правило, следует решаться на операцию для окончательной верификации подозрительного образования и его удаления. Если образование окажется доброкачественным (туберкулез, гамартома, доброкачественная опухоль и т. д.), то его удаление в любом случае может считаться благом для больного. Эта, в значительной мере диагностическая часть вмешательства многими современными хирургами осуществляется торакоскопическим методом. Если же патогистологически верифицируется рак, то выполняется объем резекции легкого, требуемый онкологическими принципами.

У больных с верифицированным распространенным раком, не имеющих абсолютных признаков неоперабельности, самые со­временные диагностические методы не всегда могут решить воп­рос о технической удалимости легкого (или доли) вместе с лимфогенными метастазами и частью окружающих органов и тканей. Этот вопрос может быть решен лишь после торакотомии и, более того, в ходе попыток оператора выделить те или иные участки пораженной опухолевым процессом ткани. На решение вопроса об операбельности в данном случае, помимо объема поражения, влияют опыт, нередки случаи, когда больные считавшиеся неопе­рабельными, долгие годы живут после выполненного им ради­кального комбинированного вмешательства и не так уж редко переживают больных, у которых операбельность рака не вызы­вала сомнения. Поэтому существующее до настоящего времени представление о том, что пробная торакотомия с целью уточне­ния вопроса об операбельности больного есть «ошибочная опе­рация» и что сокращение числа пробных торакотомии является хорошим показателем ра­боты онкологической службы, по меньшей мере, спорно. Следует учитывать, что летальность при пробных торакотомиях низка и приближается к нулю при верификации небольших перифери­ческих опухолей.

ЛИТЕРАТУРА

Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.

Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.