БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Клинические проявления и диагностика центральной и периферической форм бронхогенного рака»
МИНСК, 2008
Центральная и периферическая формы операбельного рака легкого весьма различны по своим проявлениям и методам инструментальной диагностики. Поэтому соответствующие аспекты распознавания этих опухолей удобнее рассматривать раздельно.
Центральный рак легкого
Одним из первых симптомом центрального бронхогенного рака является кашель. Обычно рак возникает у курильщиков, которые зачастую и до того годами кашляли и выделяли мокроту. Однако кашель, связанный с опухолью, отличается некоторым особенностями. Так, если обычный кашель курильщика наиболее выражен после пробуждения и нередко почти исчезает на весь день после утреннего откашливания мокроты, то кашель при раке с раздражением растущей опухолью противоположной стенки бронха больше беспокоит больного в активном состоянии, глубоком дыхании, когда просвет бронха существенно меняется во время дыхательного цикла. Этот кашель бывает сухим, иногда приступообразным, а после откашливания не приносит больному ожидаемого удовлетворения. Иногда при кашле выделяется скудная слизистая мокрота.
Прожилки крови и мокрота или даже более обильное кровохаркание являются важным симптомом, обычно пугающим больного и заставляющим его обратиться к врачу. Интересно, что мокрота в виде «малинового желе», описывавшаяся старыми авторами как классический симптом рака легкого и фигурировавшая в руководствах и монографиях вплоть до 70-х годов, практически никогда не наблюдается. При операбельном центральном раке этот симптом в большинстве случаев отсутствует.
Чаще всего больные центральным раком прибегают к медицинской помощи в связи с общим недомоганием и умеренным повышением температуры тела. Иногда возникают боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при вдохе, а также трудно объяснимая одышка. Сами больные и нередко врач, выдающие им листок нетрудоспособности, связывают это с имевшим место охлаждением, «простудой» или респираторной вирусной инфекцией. Боли в груди связывают с плевритом, межреберной невралгией, а при локализации опухоли в язычковых сегментах даже со стенокардией и инфарктом миокарда. Назначаемое антибактериальное и симптоматическое лечение во многих случаях дает непосредственный эффект, что успокаивает и врача и пациента. Между тем, эти на первый взгляд безобидные симптомы у больного с центральным раком обычно являются проявлением инфекционного процесса в части легочной ткани, аэрируемой пораженным бронхом, и связаны с развитием бактериального воспалительного процесса вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса, ателектаза или гиповентиляции. Этот процесс, именуемый параканкрозным пневмонитом, и обусловливает появление клинического синдрома, позволяющего вдумчивому врачу придти к правильному диагнозу, направить пациента на флюорографию (рентгенографию), сожалению, однако, рентгеновское исследование осуществляется лишь при упорном, затяжном течении инфекционного процесса или при его рецидивировании через несколько недель или даже месяцев. В то же время классическое физикальное исследование легких ( перкуссия, аускультация) даже при центральной опухоли, сопровождающейся ателектазом доли, чаще всего дает поразительно мало данных. Последние появляются чаще всего лишь при ателектазе всего легкого или появлении плеврального выпота, что обычно свидетельствует о неоперабельности. Иногда при стенозе крупного бронха выслушивается характерное свистящее дыхание, ощущаемое самим больным. Рентгенологически у таких больных чаще всего обнаруживается расширенная тень одного из корней и, что особенно важно, сегментарная или долевая гиповентиляция или даже ателектаз, которые лучше видны на профильных снимках. На дополнительно сделанных томограммах, а иногда и на обзорных снимках, часто удается выявить сужение или обрыв просвета крупного бронха. Такая картина, в особенности при отсутствии прикорневой тени опухолевого узла на томограмме, иногда расценивается как пневмония, а уменьшение интенсивности затенения после антибактериальной терапии дает повод выписать пациента на работу с «остаточными явлениями пневмонии», что может сыграть роковую роль в его судьбе.
Врач должен хорошо представлять себе, что у лиц, находящихся в группе риска (курильщики старше 40-45 лет), вторичный пневмонит, связанный с раком, встречается чаще, чем банальная пневмония. Рентгенологическое выявление у таких больных «пневмонии» должно быть поводом для обязательного и немедленного их направления в бронхоскопический кабинет. Бронхоскопическое исследование, включающее биопсию, позволяет в большинстве случаев подтвердить или исключить диагноз центрального рака как причину изменений легочной паренхимы. Иная тактика (консервативное лечение «остаточных явлений пневмонии», лечение так называемых «рецидивов хронической пневмонии», направление больного под наблюдение фтизиатра) приводит к досадной потере времени и ограничению возможностей радикального вмешательства.
Периферический рак легкого
Операбельный периферический рак легкого для больного бессимптомен и жалобы, заставляющие его обратиться за медицинской помощью, практически отсутствуют, что, естественно, резко уменьшает возможности своевременной диагностики. Обычно диагноз периферического рака удается впервые заподозрить при выявлении периферической тени на флюорограммах или рентгенограммах легких, выполненных по другому поводу (диспансерное обследование, оформление документов при поступлении на некоторые виды работ, оформление санаторно-курортных документов, обследование и лечение в связи с самыми разными заболеваниями как правило, не имеющими отношениями к легким). Поводом для подозрения на периферический рак является неожиданное обнаружение на снимках периферической тени, обычно имеющей округлые контуры: «круглая тень», «шаровидная тень».
Характерными рентгенологическими признаками периферического рака считаются неровные и не вполне четкие контуры тени, отсутствие в ней обызвествлений, «дорожка», идущая от тени по направлению к корню легкого, увеличение прикорневых лимфоузлов. Однако они далеко не всегда позволяют даже опытному рентгенологу четко разграничить круглые тени злокачественного или доброкачественного происхождения.
При полостной форме периферического рака может быть выявлена кольцевидная полость с неровным внутренним контуром стенок, причем характерным считается утолщение стенки, направленное к корню легкого. В ряде случаев полостное образование имеет значительные размеры и очень тонкие стенки, напоминая опорожнившуюся кисту легкого. Уровень жидкости на дне полости, характерной для кисты или абсцесса легкого, обнаруживается крайне редко.
При дифференциальной диагностике следует учитывать, что у курильщиков немолодого возраста большая часть неожиданно выявленных бессимптомных теней в периферических отделах легочной ткани имеют раковое происхождение. Диагностика значительно облегчается, если в распоряжении больного (или врача) имеются снимки легких, делавшиеся по тому или иному поводу несколько месяцев назад. Отсутствие тени на старых снимках Делает онкологический диагноз почти достоверным. Иногда на ранее выполненных снимках в том же месте выявляется круглая тень меньшего размера, в свое время, к сожалению, просмотренная рентгенологом, что также подтверждает подозрение на периферический рак. Неизменные размеры круглой тени на протяжении нескольких месяцев или лет, напротив, свидетельствуют против онкологической природы выявленных изменений.
Рекомендовавшееся в прошлом многими хирургами проспективное наблюдение за изменением размеров тени в настоящее время считается недопустимым по двум причинам. Во-первых, даже три месяца, рекомендовавшихся для повторного рентгеновского исследования, небезразличны для прогноза растущей опухоли. Во-вторых, опыт показал, что большинство больных из-за недостаточного внимания к своему здоровью, канцерофоби по иным причинам не обследуются повторно в назначенные им сроки и приходят к врачу лишь после появления субъективных расстройств, чаще всего свидетельствующих о запущенности периферического рака. Поэтому перспективное наблюдение допустимо лишь у больных с серьезными противопоказаниями к вмешательству по причине дряхлости или тяжелых сопутствующих заболеваний.
Для уточнения диагноза периферической круглой тени рекомендуются различные виды биопсий (трансбронхиальная бронхоскопическая биопсия, трансторакальная игловая биопсия, торакоскопическая биопсия). Однако все эти методы при малых размерах тени (менее 2 см) далеко не всегда оказываются эффективными, а неполучение при биопсии опухолевой ткани не позволяет исключить периферический рак. Поэтому при неудаче различного вида периферических биопсий безопаснее для больного прибегнуть к диагностической торакотомии, которая завершается радикальным вмешательством по поводу окончательного подтверждения рака или же удалением с целью биопсии другого патологического образования (например, гамартомы или туберкуломы), оставление которого при каждом последующем рентгенологическом исследовании заставляет обсуждать вопрос о дифференциальной диагностике рака и может довести больного до канцерофобии.
Синдромы, специфичные для некоторых форм рака легкого
Синдром Пэнкоста
Эта своеобразная форма периферического рака легкого характеризуется симптомокомплексом, связанным с прорастанием новообразования из верхней доли в купол плевры и расположенные над ним анатомические образования: плечевое сплетение, пограничный симпатический ствол, задние отделы I—III ребер и соответствующих межреберных нервов, тела верхних грудных позвонков, реже — подключичные сосуды. Как и при любой периферической опухоли легкого, беспокоящие больного симптомы, появляются лишь в результате инвазии новообразования в соседние ткани. Больные жалуются на интенсивные боли, «стреляющие» по ходу, в первую очередь локтевого нерва, корешки которого располагаются к куполу плевры ближе, чем корешки других нервов плечевого сплетения. В дальнейшем присоединяются параличи и атрофия мышц, иннервируемых локтевым нервом, в процесс вовлекаются последовательно срединный и лучевой нервы. Из-за поражения нижних шейных ганглиев пограничного ствола возникает глазной синдром, или триада Горнера: сужение глазной щели, западение глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз) на стороне поражения. Некоторые авторы включают в этот синдром и уменьшение слезоотделения (сухость конъюнктивы). На рентгенограммах определяется неправильной формы затенение в периферических отделах I-II сегментов легкого, деструкция задних отделов I—III ребер, а иногда и тел соответствующих позвонков.
Синдром верхней полой вены
Синдром верхней полой вены наблюдается при запущеном раке чаще верхней доли правого легкого и связан со сдавлением или прорастанием внутриперикардиального отдела вены либо самой опухолью, либо ее метастазами, что ведет к венозному застою в области головы, шеи, верхних конечностей и верхней части груди. У больных появляется одутловатость лица, цианоз кожи и слизистой рта, увеличение объема шеи. На шее, на висках, на верхних конечностях, а также в верхней части груди появляются отчетливо напряженные подкожные вены. Диагноз легко подтверждается с помощью каваграфии, при которой виден обрыв или резкое сужение верхней полой вены и расширение сети венозных коллатералей. Следует упомянуть, что отсутствие клинически выраженного синдрома отнюдь не исключает инвазии верхней полой вены опухолью, частично закрывающей ее просвет. Поэтому при расположении крупного опухолевого узла над корнем правого легкого иди подозрении на наличие метастазов в этом отделе средостения целесообразно выполнять каваграфию для оценки состояния верхней полой вены.
Синдром пневмониеподобного бронхиолоальвеолярного рака
Бронхиолоальвеолярный рак может встречаться в нескольких клинико-рентгенологических формах. Иногда он представляет собой малосимптомное затенение в периферических отделах легочной ткани и по клинико-рентгепологпческим проявлениям мало отличается от периферических новообразований другого характера. В других случаях эта форма рака развивается мультицентрически и представляет собой несколько круглых (иногда даже двухсторонних) периферических затенении, дающих повод думать о метастазах опухоли другой локализации. Наиболее своеобразно протекает так называемая пневмониеподобная, или псевдопневмоническая, форма новообразования. Клиническая симптоматика, действительно, во многом напоминает пневмонию, больные жалуются на недомогание, боли в груди на стороне поражения, повышение температуры, общую слабость и кашель с выделением большого количества (более полулитра и даже 1 л в сутки) характерной слизистой, иногда пенистой мокроты продуцируемой слизеобразующими клетками опухоли, выстилающими альвеолы и бронхиолы, и что особенно удивительно, почти не нарушающими проходимости последних. При рентгенологическом исследовании чаще в нижних и средней долях выявляется неправильной формы обширное затенение, напоминающее пневмонический инфильтрат. Бронхоскопическое исследование патологии, как правило, не выявляет. В случаях, когда выполнялась бронхография, обнаруживали, что контрастом заполняются неизмененные самые мелкие разветвления бронхиального дерева в зоне пневмонической инфильтрации. В отличие от пневмонии, воспалительная реакция белой крови не выражена. Обычно отмечается лимфопения. Диагноз может быть уточнен с помощью цитологического анализа мокроты, в которой обнаруживают слизесодержащие клетки опухоли, а также с помощью трансбронхиальной или игольной трансторакальной биопсии.
Паранеопластические синдромы
Клетки рака легкого различного строения способны вырабатывать широкой спектр биологически активных веществ, иногда напоминающих по действию различные гормоны, а также антигены, соответствующие различным, в том числе внелегочным тканевым структурам (кости, кожа, нервы ), способные вызывать аутоимунные реакции. С этой точки зрения рак легкого превосходит подавляющее число раков других локализаций и уступает лишь раку поджелудочной железы. Бронхогенный рак может сопровождаться изменениями в самых различных органах и тканях, некоторых больных соответствующая симптоматика может появляться даже на ранних стадиях опухолевого процесса, до появления локальных признаков легочного поражения.
Самым известным паранеопластическим симптомом, сопровождающим бронхогенный рак, является гипертрофическая остеоартропатия по типу синдрома (болезни) Мари-Бамбергера: боли в крупных костях и суставах, утолщение и уплотнение надкостницы, а также утолщение концевых фаланг по типу «барабанных» палочек или «пальцев Гиппократа». Иногда возникает миастенический синдром с резкой слабостью преимущественно в проксимальных мышцах конечностей, патогенез которого не вполне ясен.
У больных могут наблюдаться и самые различные эндокринопатические синдромы, например, гиперкортицизм с проявлением синдрома Иценко-Кушинга, синдром эктопической секреции антидиуретического гормона, ведущий к тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса (гипонатриемия, гипохлоремия сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением цветного зрения).
Эпидермоидные раки иногда вырабатывают вещества, подобные паратгормону, вызывая симптомокомплекс вторичного гиперпаратиреоза, сопровождающегося гиперкальциемией, которая может быть выявлена более чем у 5% больных, страдающих этой формой рака.
Выделяемые опухолью инсулиноподобные вещества могут вызвать симптомы гипогликемии (чувство голода, мышечная слабость, нервное возбуждение).
Продукция опухолью вазоактивного кишечного полипептида иногда обусловливает синдром «водянистой диареи».
Также крайне редко при карциноидах бронха наблюдается так называемый карциноидный синдром, более характерный для соответствующих опухолей желудочно-кишечного тракта.
Абсолютные признаки онкологической неоперабельности бронхогенного рака
1.По современным представлениям не подлежат операции, то есть являются первично неоперабельными подавляющее большинство больных с верифицированным мелкоклеточным раком легкого, поскольку доказано, что вмешательство не только не продлевает, но в ряде случаев сокращает срок жизни этих обреченных пациентов. У больных с небольшими по размеру ограниченными опухолями, у которых на основании биопсии морфологически был выявлен мелкоклеточный рак, может быть допущена ошибка, иногда связанная с плохим качеством и недостаточным объемом биоптата или же недостаточной квалификацией патоморфолога, поскольку иизкодифференцированный карциноид, имеющий близкий к мелкоклеточному раку гистогенез, может характеризоваться сходной морфологической картиной. В таких случаях лучше все же произвести резекцию легкого, после которой уточнить окончательный морфологический диагноз. Впрочем, настоящий мелкоклеточный рак к моменту установления диагноза уже сопровождается обширной местной инвазией и отдаленными метастазами. Некоторые онкологи считают возможным оперировать по поводу редко встречающихся (если встречающихся вообще) ограниченных и начальных форм точно верифицированного мелкоклеточного рака, комбинируя вмешательство с химиотерапией.
2.Отдаленные гематогенные метастазы считали свидетельством абсолютной неоперабельности рака легкого. В последнее время описаны наблюдения успешного удаления основной опухоли вместе с одиночным гематогенным метастазом, например, в головном мозге.
3.Карциноматозный плеврит, верифицированный цитологическим исследованием экссудата или биоптата, полученного при торакоскопии, как правило, делает оперативное вмешательство неоправданным.
4.Несомненным противопоказанием к операции подавляющее большинство онкологов считают лимфогенные метастазы на противоположной стороне средостения, а также метастатическое поражение внеторакальных (надключичных, прескаленных) лимфоузлов.
5.Давно известным и пока не опровергнутым противопоказанием к операции является поражение нижнего гортанного нерва (возвратная ветвь блуждающего нерва), сопровождающееся абдукционным парезом голосовой связки и внезапно возникшей осиплостью голоса, Это осложнение наблюдается почти исключительно при левосторонних раках, поскольку слева возвратный нерв, проходя под дугой аорты, располагается в непосредственной близости от корня легкого, тогда как справа он огибает подключичную артерию снизу над куполом плевры и почти никогда не поражается опухолью (за исключением правостороннего синдрома Панкоста).
Другие обстоятельства, связанные с инвазией опухоли, исключающие осуществление радикальной операции, устанавливают уж в ходе пробной торакотомии.
ЛИТЕРАТУРА
Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.