Исходя из современной концепции о природе нарушений, характерных для острого абстинентного и
постабстинентного периодов при героиновой наркомании, представляется, что в основе их лежат нарушения обмена нейромедиаторов ЦНС–прежде всего дофамина, а
также других моноаминов (адреналина, норадреналина, серотонина). Тем не менее основным элементом все еще широко применяющихся в настоящее время
терапевтических программ являются препараты, обладающие адреноблокирующим действием (пирроксан; такие нейролептики фенотиазинового ряда, как аминазин,
тизерцин и др.). Однако монотерапия и даже сочетанное применение этих средств не всегда успешны и часто приводят к возникновению побочных адренергических и
холинергических эффектов в виде гипотонии, нарушений ритма сердца, экстрапирамидных расстройств, астении, психотических расстройств и различных
эффективных нарушений. Поэтому в последние годы все большее число исследователей приходят к выводу о вовлечении в патологический процесс более
широкого круга нейромедиаторов ЦНС: серотонина, гистамина, нейромедиаторных аминокислот. Соответственно, предлагается использовать препараты из класса
атипичных нейролептиков, а также аминокислоты (глицин, ГАМК).
Несмотря на данные о ведущей роли нарушений обмена дофамина в
патогенезе расстройств, по крайней мере острого абстинентного периода, препараты с селективным или преимущественным воздействием на обмен этого
нейромедиатора если и применяются, то крайне ограниченно – из-за выраженных побочных эффектов, по-видимому, связанных с их влиянием на обмен ацетилхолина.
Например, назначение галоперидола, отличающегося практически селективным дофаминоблокирующим действием, в остром абстинентном периоде, помимо известных
пирамидных и экстрапирамидных нарушений, может привести к гемодинамическим и даже психотическим расстройствам.
Эглонил (сульпирид) представляет собой N-(этил-пирролидинил-2)-метил-метокси-2-сульфамоил-5-бензамид и относится к
группе замещенных бензамилов.
Эглонил (Э.) является атипичным нейролептиком биполярного
действия. В небольших дозах (до 300 мг в сутки) он обладает активирующим эффектом за счет усиления проведения импульса в D2-дофаминовых синапсах. Это
активирующее действие Э. обусловлено тем, что в небольших дозах он блокирует пресинаптические рецепторы, которые в случае их блокады по механизму обратной
связи увеличивают выброс дофамина в синаптическую щель и таким образом усиливают стимуляцию постсинаптической мембраны.
В дозах 600–1200 мг в сутки Э. обладает выраженным нейролептическим действием. При этом седация, тормозящий компонент этого
действия выражен незначительно: больной полностью сохраняет способность к психотерапевтическому контакту с врачом, к общению с близкими. Такой эффект
обусловлен избирательной блокадой постсинаптических рецепторов в D2-дофаминовых синапсах, что замедляет дофаминовую передачу.
Период полувыведения Э. – около 7 ч, причем основное количество введенного препарата не связывается с белками крови, а циркулирует в
свободном состоянии. Большое значение имеет тот факт, что препарат выводится с мочой в неизмененном виде, т.е. не взаимодействует с печенью. Таким образом,
нарушение функций печени, часто встречающееся у больных опийной наркоманией, не может существенно повлиять на его фармакокинетику, и, следовательно, риск
развития осложнений, связанных с возможной передозировкой препарата, существенно снижается. Эта особенность позволяет не опасаться ухудшения функции
печени в связи с проводимым лечением.
В отличие от большинства психотропных средств Э. не
взаимодействует с холинергическими, адренергическими и гистаминергическими рецепторами. Это также позволяет не опасаться побочных эффектов в отношении
сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания.
Особое положение в ряду неотложных состояний
постабстинентного периода занимает псевдоабстинентный синдром – патологическое состояние, развивающееся у больных наркологическими заболеваниями в период
после минования острых абстинентных расстройств. Его клиническая картина включает в себя актуализацию патологического влечения к наркотику, особую
депрессию или субдепрессию различной структуры с большой представленностью сенесто-ипохондрических расстройств, а также вегетативные нарушения, вызванные
дисфункцией вегетативной нервной системы, сочетающей возбуждение симпатического отдела с общим истощением ЦНС.
Псевдоабстинентный синдром (ПАС) наиболее выражен именно при героиновой наркомании, хотя наблюдается практически при всех формах химической
зависимости. Он протекает, как правило, остро; при этом влечение к наркотику часто носит генерализованный характер. Больные испытывают ощущения,
напоминающие алгические расстройства в период острой абстиненции, а соматовегетативные нарушения у них не редко достигают значительной степени
выраженности. Вне стационара развитие ПАС практически всегда приводит к возобновлению приема героина. Псевдоабстинентный синдром при героиновой
наркомании проявляется на 7–8-й день с момента последнего употребления наркотика.
Нами ранее были описаны три клинических варианта ПАС в
зависимости от преобладающего аффективного фона – тоскливо-апатический, тревожный, дисфороподобный. Для каждого варианта была предложена своя
терапевтическая схема. При обсессивном варианте патологического влечения купировать его одномоментно не удается, и нами было предложено назначать в этих
случаях атипичный нейролептик Эглонил, в частности, при постоянной форме влечения. Опыт применения Э. показал, что этот препарат обладает рядом
преимуществ перед другими нейролептиками и показания к его назначению могут быть расширены.
В настоящее время все большее значение, особенно при лечении героиновой наркомании, приобретает проблема преодоления терапевтической
резистентности. Несмотря на то, что уже разработано немало подходов к лечению этого заболевания и конкретных терапевтических программ, предусматривающих
синдромальный, а в ряде случаев – и патогенетический подход к терапии абстинентных и постабстинентных расстройств, по-прежнему нередко принимаемые
меры оказываются недостаточно эффективными. В поисках средства с подобным механизмом действия, но не обладающего опасными для здоровья и субъективно
неприятными побочными эффектами было проведено исследование препарата Эглонил.
Материалы и методы исследования
В исследование вошло 169 больных героиновой наркоманией.
Больные динамически наблюдались и получали стационарное лечение поэтапно в абстинентном и постабстинентном периодах; все они – мужчины в возрасте от 19 до
27 лет; длительность заболевания в среднем составляла около 4 лет. Больных с истинной резистентностью оказалось 23 человека. В эту группу вошли пациенты с
сохранявшимися алгическими и аффективными расстройствами на фоне традиционной терапии (трамал, тиапридал, клофелин в период острой абстиненции; различные
антидепрессанты и нейролептики в постабстинентный период) в адекватных суточных дозах. Среди больных с истинной резистентностью у 2 она наблюдалась в остром
абстинентном периоде, у 21 – в постабстинентном периоде. Эглонил назначался по 600 мг в сутки, так как именно в этой дозе его психофармакологические свойства
наиболее сбалансированы, т.е. препарат проявляет умеренную антипсихотическую активность и антидепрессивный эффект, не оказывая растормаживающего действия,
но и не вызывая астении и апатии у больного.
Результаты исследования
Обнаружено, что основными жалобами у больных героиновой
наркоманией, получавших традиционно назначаемые лекарственные средства, были: неопределенные, трудно поддающиеся описанию болевые ощущения в мышцах, крупных
суставах и пояснице; беспокойства, тревога, неусидчивость; снижение настроения; влечение к наркотику. Подобное состояние обычно наблюдалось на 7–8-е сутки
отмены наркотика (14 больных), реже – на 13–14-е сутки (7 больных), т.е. в постабстинентном периоде, лишь в 2 случаях – на этапе острой абстиненции (2-е и
3-и сутки ОАС). В каждом случае при назначении Эглонила наблюдалась редукция указанных выше расстройств даже после однократного назначения препарата. В
дальнейшем на фоне комбинированного применения Э. с антидепрессантами (леривон по 60 мг в сутки; мапротилин – 100–150 мг в сутки) у больных наблюдалась
постепенная нормализация фона настроения, отсутствовали алгические расстройства, тревога и неусидчивость. В большинстве случаев влечение к
наркотику имело тенденцию к дезактуализации; однако в 5 случаях оно оставалось достаточно интенсивным, что потребовало дополнительного назначения более
активных психотропных средств ( галоперидол, пипортил или трифтазин в комбинации с аминазином или тизерцином). Побочных явлений и осложнений,
вызванных назначением Эглонила, не наблюдалось.
Обсуждение
Таким образом, Э. оказался эффективным по отношению к
поведенческим, психопатологическим, аффективным и алгическим расстройствам, сопровождающим обострение патологического влечения к наркотику в абстинентном и
постабстинентном периодах. Необходимо подчеркнуть наличие тесной связи алгических и аффективных нарушений с актуализацией патологического влечения к
наркотику. Алгические расстройства отличались крайней неопределенностью, больные не могли не только описать свои ощущения, но и указать их локализацию.
Анальгетики, даже обладающие частичными агонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам (трамал, морадол), оказывались неэффективными, тогда как
Э. купировал данную симптоматику. Эта особенность действия Э. на болевой синдром связана с механизмом его действия: блокируется неприятный компонент
переживания боли и больной перестает думать о ней. Аффективные расстройства были представлены депрессией, преимущественно с оттенком ипохондрии, тоски и
апатии. Необходимо также отметить, чтл применение антипсихотических средств, таких, как галоперидол, не только купировало влечение к наркотику, но и
способствовало временной нормализации фона настроения; но у больных оставались жалобы на слабость, повышенную утомляемость. В то же время после применения
Эглонила подобные жалобы у больных не наблюдались. Следует подчеркнуть хорошую переносимость препарата; в дозе 600 мг в сутки его применение не сопровождалось
неврологическими и вегетативными расстройствами в виде дискинезий, экстрапирамидных нарушений, гипотензии.
Таким образом, в наркологической практике Эглонил может быть с успехом применен для купирования психопатологических, поведенческих, болевых
и аффективных расстройств, в том числе являющихся проявлением патологического влечения к наркотику, – как на этапе острых абстинентных расстройств, так и в
постабстинентном периоде, особенно у больных соматически ослабленных, склонных к ипохондрии и психосоматическим нарушениям. Хорошая переносимость препарата,
отсутствие побочных явлений и осложнений позволяют назначать его длительное время как стационарно, так и амбулаторно, в качестве поддерживающего лечения.
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности препарата Эглонил практически на всех этапах лечения героиновой
наркомании, что позволяет рекомендовать его включение в комплексные терапевтические программы.
Литература:
1. Анохина И.П. // Медико-биологические проблемы алкоголизма. Материалы
Всесоюзной научной конференции. - Воронеж, 1987 - Москва, 1988. - С.3-6.
2. Иванец Н.Н. // Ж. Психиатрия и психофармакотерапия. - 1999, № 3. - С.10-22.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. - М. "Восток", 1996.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Часть 1. - 624 с.
5. Стрелец Н.В., Петракова Л.Б., Светличная Е.В., Острые психозы у больных хроническим алкоголизмом и опийными наркоманиями, развивающиеся в ходе
стационарного лечения. Пособие для врачей психиатров-наркологов. - Москва, 1997. - 20 с.
6. Стрелец Н.В., Уткин С.И., Григорьева Е.Ю. // Вопросы наркологии. - 2000. - №1. - С.30-39.