Современные нейролептики: взаимодействие с системами нейротрансмиттеров мозга
Представления о механизмах действия нейролептических препаратов претерпели значительную эволюцию с начала 50-х годов, когда был создан и введен в клиническую практику первый представитель этого класса психотропных средств - аминазин. Классические наблюдения Delay и Deniker по существу открыли эру психофармакологии не только в психиатрии, но и в общей медицине. Широкий спектр фармакологических свойств аминазина наряду с многообразием его клинических эффектов создавали определенные трудности в понимании механизма действия этого препарата. Определяющим моментом явилось то, что аминазин подобно его предшественникам - другим производным фенотиазина, известным ранее как холиноблокаторы (динезин) и антигистамины (дипразин), наряду с мощным центральным действием угнетающего типа проявлял выраженные периферические эффекты, в частности способность блокировать адренергические рецепторы. Обнаруженное в электрофизиологических исследованиях свойство аминазина блокировать реакцию “пробуждения” на ЭЭГ (так называемая arousal reaction), что было убедительно показано как в эксперименте, так и в клинике, как будто хорошо объясняло наблюдаемый психиатрами психоседативный компонент в действии препарата. Возникло представление о центральной адренергической блокаде как основе механизма психотропного действия аминазина. Отсутствие в то время адекватных методических подходов к изучению рецепторов не давало возможности определить количественные и качественные характеристики способности препарата непосредственно взаимодействовать с тем или иным рецепторным образованием в структурах мозга.
Развитие нейрохимического и молекулярного направлений исследований в 60-70-х годах и особенно в последнее десятилетие определило существенный прогресс в понимании тонких механизмов действия нейролептиков, арсенал которых к этому времени значительно возрос. Появились новые нейролептики не только фенотиазинового ряда (трифтазин, фторфеназин, левомепромазин, тиоридазин и др.), но также представители других химических рядов - производные тиоксантена, структурно близкие к фенотиазинам (хлорпротиксен, флуанксол и их аналоги). Несомненным достижением явилось создание нового класса нейролептических препаратов - производных бутирофенона, к которым относятся галоперидол, спиперон, дроперидол и ряд других препаратов.
Согласно современной классификации все эти вещества могут быть отнесены к классическим нейролептикам, так как в целом для них характерны фармакологические и клинические свойства, присущие аминазину, а именно: психоседативное действие, антипсихотический эффект, выраженное влияние на вегетативные функции (артериальное давление, гладкую мускулатуру, терморегуляцию), способность вызывать экстрапирамидные расстройства у больных. Фармакологический спектр классических нейролептиков включает в себя такие свойства, как угнетающее влияние на поведение и условные рефлексы, антагонизм по отношению к эффектам фенамина и апоморфина, способность вызывать каталепсию (эквивалент экстрапирамидного синдрома), выраженное противорвотное действие, влияние на эндокринные функции и ряд других эффектов. Перечисленные свойства в той или иной степени отражают отдельные проявления классического нейролептического синдрома, наблюдаемого в клинике и описанного основателями клинической психофармакологии. Однако важно отметить, что ни одно из фармакологических свойств, присущих нейролептикам, не может рассматриваться в качестве эквивалента собственно антипсихотического действия, поскольку до настоящего времени не существует адекватной экспериментальной модели психоза.
Таблица 1. Гипотеза дофаминергической рецепторной блокады (A.Carlsson, 1963-1987 )

Основные положения

Нейролептики - блокаторы дофаминовых рецепторов Д2 типа в стриатуме, прилежащем ядре, коре мозга. Блокада этих рецепторов подавляет центральную дофаминергическую нейропередачу. Развивается компенсаторное увеличение скорости биосинтеза и метаболизма дофамина в соответствующих структурах мозга.

Фармакология

Подавление возбуждающих эффектов агонистов дофаминовых рецепторов - апоморфина, амфетамина и др. Снижение двигательной гиперактивности, подавление стереотипного поведения, развитие каталепсии, угнетение условных рефлексов. Компенсаторное усиление импульсной активности дофаминовых нейронов группы А9, локализованных в черной субстанции.

Нейрохимия

Блокада пост- и пресинаптических дофаминовых рецепторов. Активация тирозингидроксилазы, ускорение синтеза и оборота дофамина. Хроническое введение сопровождается развитием рецепторной гиперчувствительности, увеличением числа дофаминовых рецепторов. Взаимодействие с рецепторами других нейротрансмиттеров (норадреналина, серотонина, гистамина, ацетилхолина).

Таблица 2. Основные свойства атипичных нейролептиков

Фармакология

Избирательность действия по отношению к мезолимбической и мезокортикальной дофаминергическим системам мозга (в поведен- ческих тестах - избирательная блокада апоморфиновой стереотипии лимбического генеза). Менее выраженное влияние на нигростриатную дофаминергическую систему. Отсутствие каталептогенного действия, слабое влияние на апоморфиновую стереотипию стриатного происхождения.

Нейрохимия

Избирательная блокада дофаминергических и серотонинергических рецепторов лимбических и корковых структур мозга (высокое сродство к этим рецепторам). Увеличение скорости синтеза и оборота дофамина преимущественно в лимбических и корковых структурах мозга (прилежащее ядро, префронтальная кора). Блокада пресинаптических ауторецепторов дофамина и серотонина, т.е. ослабление ингибиторного контроля процесса высвобождения дофамина, облегчение дофаминергической передачи. Усиление дофаминергической активности в лимбических структурах и префронтальной коре, коррекция дисбаланса нейротрансмиттеров: а) на уровне взаимодействия дофамин/серотонин; б) на уровне глутамат/дофаминергического взаимодействия в подкорковых структурах мозга, коррекция глутаматергического дефицита.

Данные ПЭТ исследований

Классические нейролептики
На уровне клинически эффективных доз 70-80 % “занятости” Д2

дофаминовых рецепторов базальных ганглиев (как следствие - высокий риск развития ЭПС)

Атипичные нейролептики
На уровне терапевтических доз “занятость” 80-90 % серотониновых рецепторов 5-НТ2 типа в корково-лимбической области (уменьшение риска развития ЭПС, благоприятный эффект на негативную

симптоматику психоза).

Клинические данные

Эффективность в отношении негативной симптоматики психоза. Слабая выраженность или отсутствие экстрапирамидных расстройств. Положительное влияние на когнитивные расстройства.

Отсутствие гиперпролактинемии.

Таблица 3. Характеристики рецепторного аффинитета атипичных нейролептиков и галоперидола