РЕФЕРАТ
з дисципліни: Імунологія
На тему: «Теоретичні основи порушень репродукції і конфліктів мати – дитина»
Донецьк 2009
1. Імунологічні механізми оплодотворення
Процеси оплодотворення і імплантації представляють собою два специфічних акта, які характерні для полового розмноження та живорождення тварин і людини. Специфічність клітинних взаємодій при цьому привела до припущення, що деякі форми модифікованих імунних реакцій могуть бути важливим компонентом цих процесів, і що імунологічне втручання може бути ефективним підходом для їх регуляції.
Акт оплодотворення представляє специфічне взаємне розпізнавання чужорідних частин як на яйцеклітині, так і на сперматозоїді, тому в основі оплодотворення лежать механізми по типу реакцій антиген – антитіло.
Сперматозоїди чоловіків, їх попередники (спермацети) і сіменна рідина мають сильні антигени, які здатні викликати створення широкого спектру антитіл. У спермі чоловіків за допомогою методів імунофлюоресценції виявлено приблизно 30 антигенів. Деякі з них унікальні для сперматозоїдів і сіменної рідини, інші сходні з антигенами сироватці крові, молока, слини, шлункового соку, слизу шийки матки, маточних труб, яєчників, нирок, печінки, головного мозку та інших органів людини, а також з деякими мікроорганізмами.
Для виявлення антиспермальних антитіл в крові, секретах статевих залоз жінок і сіменної плазмі чоловіків використовуються методи спермоаглютинації і спермоімобілізації. За допомогою цих методів показано, що чоловіки і жінки, які страждають на безпліддя, мають антиспермальні антитіла проти антигенів різних частин сперматозоїда.
В процесі сперматогенезу, який проходить у період, коли імунна система встигла своєї компетентності, виникає синтез специфічних спермальних антигенів, які чужорідні для імунної системи даного індивідуума і які здатні індуцировати продукцію ауто антитіл і сенсибілізованих лімфоцитів з подальшим розвитком аутоімунних алергічних реакцій. В нормальних умовах цього не виникає тому, що дозрілі в процесі сперматогенезу статеві клітини ізольовані від лимфоїдної системи організму гематотестикулярним бар’єром. При порушенні ж цього бар’єру може розвинутися аутоімунний процес, який супроводжується продукцією антиспермальних антитіл до антигенів власних сперматозоїдів, що може бути причиною розвитку деяких форм чоловічого безпліддя.
Антиспермальний аутоімунітет може впливати на процес сперматогенезу і приводити до його пригніченні, особливо при розвитку переважно клітинних реакцій імунітету. Крім того, він може особливо при переважному розвитку гуморального антиспермального імунітету і не порушуючи сперматогенезу, приводити до аглютинації і неможливості руху зрілих сперматозоїдів в еякуляті. Таку сперматозоїди не можуть нормально сполучатися з яйцеклітиною і оплодотворення не виникає.
Для жіночого організму сперматозоїди являються чужорідними клітинами. Також, як і у чоловіків, сперматоспецифічні антигени могуть визивати продукцію антиспермальних антитіл у жінок, що може приводити до зниження їх дітородної функції.
Антиспермальні антитіла могуть проникати у секрети жіночого репродуктивного тракту з крові, а могуть створюватися місцево. Існує залежність між присутністю антиспермальних антитіл в слизу матки і безпліддям у жінок, що може бути використано при діагностиці імунологічних причин безпліддя у жінок.
Також вважають, що гуморальні антитіла у ряді випадків приводять до порушення нормальних процесів репродукції і приводять до розвитку безпліддя у чоловіків і жінок.
У жінок могуть створюватися антигени, які пов’язані з яйцеклітиною і які могуть стати мішенями для імунологічної атаки, які регулюють фертильність.
Вивчення впливу факторів антиспермального імунітету і імунітету до антигенів яйцеклітин на процеси гаметогенезу, транспорту сперматозоїдів у статеві органи жінки, оплодотворення, імплантації і раннього ембріонального розвитку дозволить встановити їх роль у патогенезі різних форм безпліддя, розробити і ввести у клінічну практику методи діагностики і лікування імунологічних форм безпліддя, а також розробити засоби контрацепції.
2. Імунологічні аспекти вагітності. Групи крові
Тканини тіла плоду, коли розглядати їх з точки зору антигенів, відрізняються від тканин тіла матері, оскільки половину генетичного матеріалу плід наслідував від батька, а половину – від матері, таким чином створив власну композицію генів. Тому з позицій імунології присутність плоду в організмі матері можна порівнювати з упровадженням чужорідного тіла. Її організм достатньо підготовлено до цього, однак різниця в антигенах іноді становиться причиною серйозних захворювань, які несуть загрозу нормальному розвитку вагітності і життю дитини. Частіше всього зустрічається серологічний конфлікт по резус-фактору, який може привести до небезпечних порушень, особливо до гемолітичної хвороби плоду і новонародженого.
Кожна людина з моменту свого зачаття має генетично визначену групу крові. Інформація про неї передається від батьків, а кінцевий результат, а саме група крові дитини, являється випадковим, але основаним на даних, що ми маємо. В залежності від генетичного набору батьків дитина може наслідувати групу крові одного з них. Під групою крові ми розуміємо типовий для даної людини набір антигенів, які покривають клітинну мембрану еритроцитів. Антигени – це речовини, які можуть визивати імунологічні реакції. Коли в організмі не має визначеного антигену, то у випадку контакту організм визначає чужорідне вторгнення і виробляє проти нього захисні частини білка, які називають антитілами і які призвані зруйнувати цей антиген. В нормальних умовах організм, звичайно ж, не виробляє антитіл проти своїх власних антигенів. Наявність або відсутність визначених антигенів на поверхні клітинної мембрани еритроцитів визначає належність до тої чи іншої групи крові. Найбільш важливими і найбільш звісними являються система АВ0 і система Rh (резус-фактор). Остатні, ще не достатньо вивчені, не грають у даному випадку такої важливої ролі. У людини може бути група крові А (ІІ), В (ІІІ), АВ (ІV) або 0 (І), а також резус-фактор (+) або (-). В групі крові ІІ (А) на поверхні еритроцитів присутні антигени А, а в сироватці – антитіла анті-В; в групі крові В на поверхні еритроцитів присутні антигени В, а в сироватці – антитіла анті-А; в групі крові АВ на поверхні еритроцитів присутні антигени А і В, а в сироватці відсутні антитіла проти антигенів А і В; в групі крові 0 на поверхні еритроцитів не має ні антигену А, ні антигену В, однак в сироватці присутні антитіла анті-А і анті-В. Резус-фактор може бути позитивним або негативним, що визначає наявність або присутність к еритроцитах антигену D. Людина з Rh -, без антигену D, може виробляти антитіла проти даного фактору. Контакт еритроцитів, які мають на своєї поверхні даний антиген з антитілами проти нього, означає розпад еритроцитів, або гемоліз.
Серологічна несумісність.
Серологічна несумісність, або конфліктне сполучення груп крові, проявляється, коли внаслідок наслідування групових антигенів по батьку група крові плоду відрізняється від групи крові матері. Існують такі комбінації груп крові батька і матері, а відповідно і дитини, коли вони могуть представляти проблеми для здоров’я. Перша з цих ситуацій – коли у матері резус-фактор негативний, а у батька – позитивний, і дитина наслідує цей резус-фактор батька. Тоді існують два організми, з яких в одному не має антигену D, а в іншому – він дуже сильний (має підвищену здібність визивати реакцію першого організму в формі створення антитіл).
Друга ситуація стосується системи АВ0, коли у матері 0 (І) група крові, а у батька – А (ІІ) або В (ІІІ) і дитина наслідує груповий антиген батька. Тоді може появитися можливість створення організмом матері антитіл проти чужорідного йому групового антигену А або В.
3. Серологічний конфлікт
Ситуація, коли в організмі матері виробляються антитіла проти еритроцитів плоду, що приводить до порушень в його організмі, має назву серологічного конфлікту. Для виникнення цього конфлікту повинно бути порушено імунологічного бар’єру, який розділяє ці два організми. Плацента і навколоплідні води, які складають межу між матір’ю і плодом, не являються абсолютно непроникливими. В достатньому ступені скрізь них могуть проникати достатньо важкі частини. Кровоносні системи матері і дитини віддалені друг від друга, однак виникає проникнення декількох еритроцитів плоду в кровообіг матері, і в достатньому ступеню це виникає при любої вагітності. Для сенсибілізації матері до еритроцитарних антигенів плоду необхідно проникнення великої кількості його еритроцитів, що звичайно виникає при порушенні цілісності плацентарної тканини – під час викидня, пологів, кесарева розтину і при плацентарних порушеннях, наприклад при передчасному відшаруванні плаценти або її порушенні.
Антиген, який визначають у якості чужорідного, зберігається в імунологічній пам’яті організму. Коли виникне послідовне зіткнення з ним, антитіла вже до цього готові, тому для розпаду потребується значно менше часу. В результаті при несумісності резус-фактору перша вагітність може протікати без конфлікту, без формування антитіл. Однак під час пологів еритроцити плоду проникають в кров матері, де проти них створюються антитіла, і при послідовній вагітності може виникнути зразу імунна відповідь.
Гемолітична хвороба плоду (ГХП).
Гемолітичною хворобою називають порушення і розпад еритроцитів плоду або новонародженого внаслідок оточення їх антитілами, які виробляються в організмі матері і проникають до плоду через плаценту. На початковому етапі хвороби (приблизно 50% випадків) появляється гемолітична анемія зі зниженою концентрацією гемоглобіну, що приводить до небезпечного кисневого голодування плоду. Крім зменшення кількості еритроцитів плоду, спостерігається фарбування навколоплідних вод в жовтий колір внаслідок наявності білірубіну – продукт розпаду гемоглобіну. Послідовнім етапом хвороби (приблизно 40% випадків) являється збільшення печінки і селезінки плоду внаслідок підвищеної продукції еритроцитів і важка жовтуха після народження. Діти часто народжуються мертвими або вмирають відразу після пологів.
Всі звісні системи груп крові мають антигени, здатні визвати імунізацію і гемолітичну хворобу плоду і новонародженого. Однак найбільш часто причиною даного стану (в 97%) служить антиген D по системі резус-фактор і антигену А і В по системі основних груп крові. Найбільше клінічне значення має сенсибілізація до антигену D.
Діагностика серологічних конфліктів у вагітних.
Саме важливе питання в діагностиці конфлікту – визначення групи крові обох батьків на як можна ранніх строках вагітності. Кожній жінці з негативним резус-фактором необхідно виконати аналіз крові на наявність антитіл до анті-D, перший раз – на 13-му тижні вагітності, а далі з інтервалом у 4-8 тижнів. У випадку виявлення антитіл обов’язково слід зробити УЗД для оцінки стану плоду. Ступінь загрози для плоду можна визначити більш точно, коли досліджують титр антитіл в навколоплідних водах, які збирають для аналізу за допомогою амніопункції.
Лікування при гемолітичній хворобі при вагітності.
Не існують ліки, які змогли би запобігти розвиток гемолітичної хвороби під час вагітності, лише єдині доступні препарати призначені для лікування її послідовностей. Звичайний метод – передчасні пологи внаслідок ознак небезпеки для плоду і змінне переливання крові (ЗПК) новонародженому. Ведення пологів через природні пологові шляхи може бути тільки у тому випадку, коли їх перебіг проходить легко і без ускладнень. Вибір строку пологів – доволі важке питання. З одного боку, дитина не повинна народитися недорозвиненим, а з іншого боку – не можна допустити розвиток в його організмі необоротних процесів. Пологи до 32-х тижнів вагітності пов’язано з високим ризиком внаслідок недорозвитку легень дитини, тому при тяжкої гемолітичної хворобі проводять внутришньоматочне переливання крові.
Попередження імунізації по системі Rh.
Механізм виникнення серологічного конфлікту достатньо вивчено, що дозволяє розробити дійсну профілактичну програму. Всі жінки повинні зробити аналіз для визначення групи крові у самому початку вагітності. Вагітні з негативним резус-фактором, чиї партнери мають позитивний Rh, починаючи з 13-го тижня вагітності повинні бути досліджені на предмет наявності антитіл анті-D. Дослідження проводиться кожні 4-8 тижнів в залежності від ступеню ризику. Сенсибілізація організму резус-негативної жінки у відповідь на резус-позитивні еритроцити можлива отже при проникненні в її кровообіг всього 0,1 мл чужорідних еритроцитів, коли ця ситуація мала місце неодноразово. Контакт з сенсибілізуючими еритроцитами може виникнути в результаті переливання крові, несумісній по групі, і під час вагітності. В останньому випадку мають діло з транс плацентарним переходом. Часто він проявляється вже у І триместрі вагітності, після викидня або аборту, або пізніше, при пологах, кесаревому розтину або порушеннях плаценти (гематоми, передчасне відшарування). Профілактика серологічного конфлікту складаються в попередженні створення антитіл анті-D організмом матері в ситуаціях можливого переходу резус-позитивних еритроцитів в її кров’яне русло. З цією метою кожній жінці з резус-негативним фактором, у якої не визначено антитіл, після пологів вводять дозу імуноглобуліну анті-D – штучно зроблених антитіл, які знешкоджують антиген D ще до того, коли організм успіє на нього відреагувати і створити власні антитіла, а також записати їх в імунологічну пам'ять у якості ворожого. Імуноглобулін анті-D розпадається приблизно через 12 тижнів, не оставляє в організмі жінки ніяких антитіл, які могли би нанести шкоду дитині при послідовній вагітності. Відповідні дози одержують також жінки з негативним резус-фактором, ті, які перенесли викидень, аборт, амніопункцію, і в любої іншої ситуації при підозрі на транс плацентарний перехід еритроцитів. Для профілактики імуноглобулін анті-D вводять усім резус-негативним жінкам на 28-му тижні вагітності, які ще створили антитіл до цього часу. Оскільки вірогідність трансплацентарного переходу збільшується до кінця вагітності, ця процедура повинна служити додатковою профілактичною мірою проти створення антитіл анті-D.
4. Конфлікт по системі АВ0
Серологічний конфлікт по системі АВ0 значно відрізняється від конфлікту, який проявляється по системі резус-фактора. Гемолітична хвороба в цьому випадку звичайно має більш легку форму і розвивається тільки після пологів. Не має необхідності в проведенні більш ранньому веденні пологів, тому діагностика і лікування ведуться після народження дитини у педіатричному відділенні. Антигени А і В маються не тільки в еритроцитах, але також і в інших тканинах і рідинах організму, у тому числі у навколоплідних водах, плідних оболонках і в ендометрії матки. Через плідні оболонки виникає двобічне проникнення групових речовин між матерю і плодом.
Серологічний конфлікт проявляється частіше усього, коли група крові матері 0 (І) або В (ІІІ), а плоду – А (ІІ). Імунізація антигеном А може виникнути не тільки у зв’язку з попередньою вагітністю, але і іншим засобом, у зв’язку зі значним розповсюдженням цього антигену у середі (виявляється також в організмах тварин і в рослинах). Тому даний конфлікт зустрічається доволі часто і при першої вагітності. Його рання діагностика при вагітності не знайшла широкого розповсюдження. Дослідження проводяться звичайно тільки у випадку підозри на наявність конфлікту, коли у плода визначають ознаки гемолітичної хвороби, а не виходячи з несумісності груп крові батьків по системі Rh.
На відміну від гемолітичної хвороби новонароджених, який визвано серологічним конфліктом по резус-фактору, при АВ0 конфлікті на спостерігається ні загальної припухлості, ні виникнення внутрішньо маточної загибелі плоду. Крім того, гемолітична хвороба новонароджених, яка розглядається по системі АВ0, не підсилюється ні в остатні тижні вагітності, ні при послідовних вагітностях.
Література
Аграненко В. А., Скачилова Н. Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. – М.: Медицина. – 1979. – 328 с.
Вербицкий М. Ш. Изоантигенная несовместимость органов матери и плода. – Минск: Беларусь. – 1979. – 207 с.
Пособие по трансфузиологии / Под ред. О. К. Гаврилова. – М.: Медицина. – 1980. – 159 с.
Прикладная иммунология. / Под ред. проф. А. А. Сохина, проф. Е. Ф. Чернушенко. – Киев: «Здоровье». – 1984. – С. 51 – 75.
Енциклопедія «Здоров’я матері і дитини», К., 2008. – С. 201-204.
Умнова М. А., Зотиков Е. А., Скачилова Н. Н. и др. Изоиммунология, профилактика, клиника и лечение посттрансфузионных осложнений. – М.: Медицина. – 1980. – 268 с.