Многофакторная модель заболеваемости с временной утратой трудоспособности – основа первичной профилактики нефтяников Западной Сибири

Овчаров Е.А., Долгинцев В.И., Мамонов Ю.П., Борш Е.Е.

Особое место в теории и практике здравоохранения в последние годы занимают факторы здоровья, риска, т.е. явления повседневной жизни, образа жизни человека, которые способствуют укреплению здоровья и, наоборот, ухудшению здоровья населения. Наличие сложного комплекса этих факторов требует всесторонней оценки здоровья трудовых коллективов в аспекте "организм - среда - поведение" (Ю.П. Лисицын, О.В. Гринина, В.И. Долгинцев, Е.А.Овчаров и др.). В этой связи возникает настоятельная необходимость изучения роли отдельных факторов и их комплексов в возникновении заболеваний, влекущих временную утрату трудоспособности. При этом необходимо учитывать, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности относится к экологически обусловленной патологии и отражает умеренную степень зависимости от окружающей среды.

Прогнозирование риска возникновения заболеваний с временной нетрудоспособностью и разработка рекомендаций по ее первичной профилактике имеет большое значение для социально-экономического, экологического благополучия страны, предприятий ТЭК и службы здравоохранения, где приоритетность профилактической медицины будет в ближайшее время безусловной, т.к. она при значительно более высокой эффективности требует меньших экономических затрат, чем вторичная профилактика [6.9.10.11].

Первичная профилактика является тем инструментом, который позволяет обеспечить сохранение и укрепление здоровья населения России на основе таких направлений своей деятельности, как профилактика причин, факторов риска, образования неблагоприятных обстоятельств возникновения заболеваний и патологических состояний, формирования условий и факторов здорового образа жизни, здорового бытия и развития личности [5.10]. С учетом сравнительно молодого возрастного состава нефтяников и предварительного (при поступлении на работу) медицинского осмотра (регион приравнивается к условиям Крайнего Севера) уровень ЗВУТ в последние годы очень высок. Заболеваемость нефтяников Западной Сибири с ВУТ в днях нетрудоспособности за 1996-1998 годы относится по своему уровню к категории "очень высокий" (Е.Н. Ноткин, 1979) и превышает одноименный показатель по всем территориям Российской Федерации, а в случаях оценивается как "средней категории", но несколько ниже показателей по Северному и Уральскому району России за 1994-1997 годы [1].

Многофакторный анализ позволил выделить 41 наиболее информативны и характерный фактор риска из 105 анализируемых факторов [9.10.11]. Изучение частоты распространения выявленных информативных факторов риска, обусловливающих формирование групп риска ДЧБ показывает, что отдельные факторы риска имеют место среди всех обследованных нефтяников категории здоровых и ДЧБ, но для последних характерно значительно более высокое число их сочетания как по видам предприятий, так и по профессиональным группам (табл.1).

В группе ДЧБ 67% имеют от 11 до 19 факторов риска, 18,2% - до 11 факторов. Среди здоровых нефтяников 99,8% имеют до 15 факторов, а 15,9% работников - от 3 до 7 факторов. Как среди ДЧБ, так и среди здоровых набольшее число факторов риска выявлено у работников основных профессий, особенно в НГДУ (20-25 факторов у 35,2% лиц, 26 и более - у 7,4%), в группе ДЧБ работающих в УБР и ВМУ от 20 до 25 факторов риска имеют 17,0 и 18,7% соответственно. Среднее число факторов риска у ДЧБ основных профессий в 1,6 раза выше, чем у ИТР и служащих и в 1,2 раза 0 по отношению к рабочим вспомогательных профессий Среди мужчин и женщин разных профессиональных групп среднее число факторов риска у ДЧБ (14,7±0,2) в 1,5 раза больше, чем у здоровых (9,7±0,16). У мужчин ДЧБ среднее число факторов риска составляет 15,4±0,29, женщин ДЧБ - 12,9±0,41 (соотношение 1,2:1). У рабочих основных профессий среднее число факторов риска как среди ДЧБ, так и здоровых значительно выше, чем среди вспомогательных профессий и у ИТР и служащих (см. таблицу 1).Выявлена определенная зависимость между числом факторов риска и уровнем заболеваемости.

Таблица 1.

Среднее число факторов риска среди нефтяников различных категорий здоровья (при р<0,001 и значении 7,1<T<17,8)< P>

Профессии	Группы здоровья
ДЧБ (р±m)	здоровые (р±m)
Основные	17,1±0,3	10,5±0,2
В том числе:
-          НГДУ	18,4±0,8	10,2±0,4
-          УБР	16,3±0,5	11,3±0,5
-          ВМУ	15,5±0,9	9,7±0,3
-          тампонажная контора	14,4±0,8	10,5±0,4
-          Вспомогательные	13,8±0,7	9,2±0,2
-          ИТР и служащие	10,4±0,4	6,9±0,3
В целом по отрасли	14,7±0,3	9,7±0,3

Среди информативных факторов риска основное значение имеют факторы, связанные с условиями труда и быта нефтяников (табл. 2). Соотношение условий труда к условиям быта различны между собой и имеют четкую профессиональную зависимость. Для рабочих основных профессий превалируют условия труда (1,6:1,0), в то время как для вспомогательных профессий и особенно среди ИТР и служащих условия быта более значимы (1,4:1,0; 1,8:1,0).

Таблица 2.

Удельный вес факторов риска, связанных с условиями труда и быта ДЧБ, в общем числе информативных факторов риска (р<0,001)

Профессии	Факторы в %
условия труда (р±m)	условия быта (р±m)
Основные	52,3±4,9	32,7±4,6
В том числе:
- НГДУ	41,7±7,3	42,8±7,8 (р<0,05)
- УБР	64,3±9,4	20,7±8,0
- ВМУ	63,8±11,7	22,3+10,1
- тампонажная контора	40,5±12,1	44,0±12,2 (р<0,05)
Вспомогательные	34,7±5,6	49,1±5,9
ИТР и служащие	30,2±7,8	53,4±8,5
В целом по отрасли	39,5±3,4	45,0±3,4 (р<0,05)

Многофакторная модель ЗВУТ и формирования нефтяников ДЧБ основана на том, что наиболее типичные и однородные по содержанию факторы риска, формирующие среднее число их сочетаний, распределены на 6 комплексов. Анализ многофакторной модели 1980 г. показывает, что во всех профессиональных группах и на всех предприятиях как среди ДЧБ, так и здоровых, ведущее значение имеют факторы, относящиеся к организации трудового процесса и доставки рабочих к месту работы и обратно. В целом в структуре многофакторной модели на этот комплекс факторов риска приходится 44,2±3,67% от среднего числа факторов в группе ДЧБ и 44,4±3,82% в группе здоровых. Особенно выражено влияние данного комплекса у рабочих основных профессий (52,3±4,9%).

На втором месте по своей значимости находятся факторы риска, относящиеся к образу жизни (физическая активность, вредные привычки), составляющие 29,3±3,1% среди ДЧБ и 28,8±2,96% у здоровых, не имеющих статистически достоверных различий, а также психологические стрессовые ситуации (табл. 3).

Таблица 3.

Психологически стрессовые ситуации среди нефтяников Западной Сибири (1995 г., в %)

Сочетание факторов	ДЧБ	Здоровье	Значения
х2	р<	с
А. На производстве	88,8	44,2	48,3	0,002	0,3
1. Угроза потерять работу	40,1	26,3	42,7	2	0,28
2. Снижение уровня заработной платы	46,2	32,1	8,1	0,01	0,1
3. Напряженные отношения в коллективе	32,1	28,1	6,4	0,05	0,08
Б. Социального характера	72,1	42,6	61,7	0,002	0,31
1. Социальная незащищенность	68,5	40,6	34,2	0,002	0,11
2. Национальные проблемы на личном уровне	18,2	6,1	42,1	0,002	0,12
3. Политическая нестабильность в странах бывшего СССР	20,2	18,2	4,2	0,05	0,06

Если же взять данный комплекс факторов риска с учетом личностной характеристики (общая характеристика, физическая активность, вредные привычки), то его удельный вес в многофакторной модели ЗВУТ составляет по ДЧБ 42,9±3,65%, среди здоровых - 43,2±3,72%. Таким образом, структура факторов риска по характеру их комплексов, составляющих многофакторную модель ЗВУТ , как среди ДЧБ, так и здоровых не имеет различий, вследствие чего в формировании ЗВУТ и ДЧБ имеет значение величина порового (критического) действия множественных факторов риска, а не их "весовое" значение.

С учетом произошедших в последние годы резких социально-экономических, политических и других изменений во всех сферах жизнедеятельности населения России, во многом негативно сказавшихся, как показал анализ, на здоровье, и обусловливающие резкий рост ЗВУТ нефтяников Западной Сибири: в 1995 г. нами было проведено повторное эпидемиологическое исследование структуры многофакторной модели ЗВУТ. Особенностью разработки является санологическая направленность на первичную профилактику как основу в начале стабилизации, а затем снижения ЗВУТ нефтяников Западной Сибири [9.10.11].

Произошедшие в 1995 г. изменения в многофакторной модели нефтяников среди ДЧБ и здоровых представлены в таблице 3. В анализируемых группах за период с 1980 по 1995 гг. снизился удельный вес комплекса организации трудового процесса и социально-бытовых условий жизни работающих с 57,1% в группе ДЧБ и 56,8% у здоровых до 36,0% и333,0% соответственно. Определяющими факторами риска ЗВУТ среди нефтяников Западной Сибири в настоящее время становятся вредные привычки и психологически стрессовые ситуации, на которые в группе ДЧБ приходится 48,0%, у здоровых 49,0%; с учетом организации трудового процесса эти 3 блока комплексов риска становятся определяющими и составляют 11,1 из 15,0 факторов риска (74,0%) среди ДЧБ и 7,6 из 10,0 (76,0%) у здоровых нефтяников. В 1997 году особо выделились факторы риска, связанные с психологически стрессовыми ситуациями бытового (семейного) характера, которые составляют 10,7% среди ДЧБ и 5,7% у здоровых контингентов.

Как видно в формировании здорового образа жизни акценты сместились в сторону личностных характеристик человека и его производственной деятельности, которая сейчас сопряжена с психологическим стрессом довлеющем на человека в связи с экономической нестабильностью нефтедобывающих предприятий, неуверенностью в трудоустройстве не только в будущем, но и на сегодняшний день, социальной незащищенностью работника.

Структура ЗВУТ нефтяников за 1991-1998 гг. также отражает произошедшие изменения в характере риска. Так, заболевания органов кровообращения в случаях составляют 5,9, а в днях - 91,4 на 100 работающих, психические расстройства - 5,0 случаев и 61,2 дней на 100 работающих, против соответствующих показателей 2,9 - 39,6 и 1,2 - 11,9 в 1972-1976 гг.

Выявленные факторы риска, отражающие различия в частоте и длительности ЗВУТ, в социальной характеристике групп (ДЧБ - здоровые) нефтяников, могут служить научной основой для формирования групп ДЧБ в ходе медицинских осмотров (и не только профилактических), т.к. вскрыты основные причины, вызывающие заболевания с утратой трудоспособности.

Объективным критерием мы рекомендуем считать пороговое (критическое) число факторов риска, определяющих возможность человека из категории не болеющих, редко болеющих ЗВУТ в группу ДЧБ.

Разработанная нами модель предусматривает пороговый эффект множественных факторов риска. Она основана на том, что предрасположение к болезни определяется аддитивным действием многих факторов, но проявляется лишь при достижении определенного порога своего взаимодействия, за которым развивается заболевание.

Таким образом, подверженность к переходу человека из категории не болеющих в категорию ДЧБ отражает суммарный эффект ряда наиболее информативных факторов риска, и когда этот эффект превышает пороговое (критическое) значение подверженности, происходит переход из категории не болеющего в категорию длительно и часто болеющего.

Определены величины порогового числа в зависимости от вида предприятия, профессии и пола нефтяника (табл. 4).

Таблица 4.

Пороговое число факторов риска формирования ДЧБ

Профессии	Мужчины	Женщины	Всего
Основные	14	14	14
В том числе:
- НГДУ	15	14	14
- УБР	14	-	14
- ВМУ	13	-	13
- тампонажная контора	12	-	12
Вспомогательные	12	11	12
ИТР и служащие	9	9	9
В целом по отрасли	13	10	12

На основе проведенных исследований разработана система первичной профилактической помощи нефтяникам Западной Сибири, частности оценочно-диагностическая таблица определения ДЧБ, которая состоит из 40 факторов риска с дополнением к ним ряда специфических факторов в разрезе профессиональной принадлежности обследуемого. Дополнительно включены и факторы риска, выявленные в ходе второго этапа эпидемиологического исследования (1995 г.), а именно психологически стрессовые ситуации производственного характера (угроза потерять работу, задержки зарплаты) и социально-психологического характера (социальная незащищенность). В виду того, что определяется подверженность человека ЗВУТ в целом, а не по отдельным классам болезней и нозологическим формам, весовое значение каждого фактора принято за "1". Многолетняя практика использования оценочно-диагностической таблицы в ходе профилактических осмотров нефтяников на различных предприятиях показал довольно высокий уровень ее чувствительности (от 68,5% до 89,2%).

Выявленные факторы среды, обуславливающие различия в частоте и длительности ЗВУТ, в социально-производственной и поведенческой характеристике групп здоровья (ДЧБ - здоровые) служат научной основой для формирования групп ДЧБ в ходе медицинских осмотров (а не только профилактических): они позволяют вскрывать основные причины, вызывающие заболевания с утратой трудоспособности.

Объективным критерием формирования ДЧБ является пороговое (критическое) число факторов риска, характеризующее возможность перехода человека из категории неболеющих ЗВУТ в групп ДЧБ.

Основным направлением в охране здоровья нефтяников является совершенствование первичной профилактики, а в ряде направлений и реорганизация, особенно в части оценки и анализа здоровья, разработки эффективных, экономически и социально малозатратных технологий в области профилактики, сохранения и укрепления здоровья нефтяников. В основу первичной профилактики заложены превентивные и профилактические осмотры населения на основе целевых скрининговых тестов (оценочно-диагностических таблиц), критерии формирования групп здоровья.

Список литературы

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г.; 1995 г.; 1996 г. //Здравоохр. Рос. Федерации. - 1996. № 4. С. 9-21; там же. - 1996. № 6. С. 3-9; там же. - 1997. № 4. С. 11-23; там же. - 1998. № 4. С. 3-16.

2. Долгинцев В.И, Овчаров Е.А., Мамонов Ю.П., Вебер О.А., Московкин П.Т, Степанцева Л.Н. Разработка социально-гигиенических рекомендаций по охране здоровья работающих нефтегазодобывающей промышленности в условия Обского Севера // Научно-технический прогресс и приполярная медицина: Тез. докл. 1V Международного симпозиума по приполярной медицине. - Новосибирск, 1978. Т. 2. - С. 117-118.

3. Долгинцев В.И., Овчаров Е.А. Об охране здоровья населения работающих в нефтегазодобывающей промышленности Нижневартовского территориально-промышленного комплекса //Советское здравоохранение. - 1980. - № 3. - С. 77-79.

4. Куценко Г.И., Тишук Е.А., Мисюлин С.С. и др. Современные проблемы охраны здоровья населения нефтегазодобывающих регионов Тюменской области // Пробл. соц. гиг. и история медицины. - 1996. - № 6. - С. 6-10.

5. Лисицын Ю.П. Санология - основа первичной профилактики //Вестник Российской Академии медицинских наук. - 1995. - № 8. - С. 48-51.

6. Овчаров Е.А. Экономические аспекты заболеваемости с временной утратой трудоспособности нефтяников Западной Сибири //Советское здравоохранение. - 1982. - № 2. - С. 14-17.

7. Долгинцев В.И., Овчаров Е.А. Динамика и структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников нефтедобывающей промышленности Западной Сибири //Советское здравоохранение. - 1990. - № 10. - С. 40-43.

8. Овчаров Е.А. Характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности нефтяников Западной Сибири //Здравоохр. Рос. Федерации. - 1996. - № 5. - С. 35-38.

9. Овчаров Е.А. Санологический подход к изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности нефтяников Западной Сибири //Проблемы соц. гиг. и история медицины. - 1996. - № 6. - С. 16-19.

10. Овчаров Е.А. Применение первичной профилактики в качестве инструмента в сохранении и укреплении здоровья нефтяников Западной Сибири: Дис. … д-ра мед. наук. - Оренбург, 1997, 61 с.

11. Овчаров Е.А. Охрана здоровья нефтяников Западной Сибири в производственном объединении //Здравоохр. Рос. Федерации. - 1998. - № 4. - С. 29-31.