ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование оказания специализированной пульмонологической помощи, широкое использование современных антибактериальных средств частота острых инфекционных легочно-плевральных деструкции не имеет тенденции к снижению [Ефимов В.М., 1988]. Более того, легочно-плевральные нагноения в последнее время все чаще сопровождаются опасными осложнениями и высокой степенью инвалидизации [Островский В.К., 1986; Лесницкий Л.В. исоавт., 1989; Ефимов В.М., 1989]. Летальность, как интегральный показатель эффективности лечения, при этих заболеваниях в условиях специализированного стационара остается высокой - до 29.5% [Лесницкий Л.С. и соавт., 19891, а при распространенной гангрене легких достигает 90% [Колесников И.О. и соавт., 1983]. Среди причин смерти у больных острыми инфекционными торакальными нагноениями на первом месте находятся прогрессирование эндотоксикоза и, как следствие, полиорганная несостоятельность [Саакян Н.А., 1986; Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988; Акопов А.Л., 1993].
Несмотря на теоретически сформулированную концепцию эндогенной интоксикации СЕрюхин И.А. исоавт.. 1989; Костюченко А.Л., 1994; Остапенко В.А., 1994], до сих пор представления о генезе инфекционно-воспалительного эндотоксикоза, механизмах его реализации и особенностях течения по-прежнему базируются на оценке степени нарушения функции какой-либо системы или одной из его составляющих. Это привело к тому, что до настоящего времени в гнойно-септической хирургии легких и плевры нет стройной системы оценки явлений и взаимоотношений составляющих инфекционно-зависимого эндотоксикоза с обозначением стадий их развития, на основании которых можно было бы рационально построить комплекс интенсивной терапии. Наряду с этим, очевидно, что совершенная хирургическая тактика и техника борьбы о очагом легочно-плеврального нагноения, новые эффективные антимикробные средства и традиционные подходы интенсивной терапии не позволяют полностью справиться с нарастающим эндотоксикозом [Лубенский Ю.М.. 1989].
В последнее время в комплексном лечении больных острыми инфекционными дегочно-плевральными нагноениями все чаще стали применять экстракорпоральные методы детоксикации [Муромский Ю.А. и соавт., 1983; Орлов С.В., 1989, 1992; Шойхет Я.Н. и соавт., 1989; Неймарк А.И. и соавт., 19913.
Широта спектра эндогенных токсических продуктов, быстрота и степень повреждения жизненно важных органов при эндотоксикозе ограничивают эффективность наиболее часто используемых в настоящее время методов детоксикации - форсированного диуреза и гемосорбции. Поэтому считается, что патогенетически наиболее обоснованным методом экстракорпоральной детоксикации является обменный плазмаферез, который дает возможность удаления всего комплекса токсических веществ из гемического сектора [Муромский Ю.А. и соавт., 1984; Эндер Л.А. и соавт., 1985 и др.].
Однако, в настоящее время в оценке эффективности различных способов детоксикации присутствует элемент увлеченности, нет четких и дифференцирование сформулированных показаний к тому или иному методу детоксикации [Савельев B.C. и соавт.. 1990]. Остаются до сих пор неясными и спорными не только вопросы показаний и противопоказаний к включению в программу интенсивной терапии
больных острыми инфекционными легочно-плевральными деструкциями экстракорпоральных методов детоксикации, но и вопросы проведения предперфузионной подготовки, выбора оптимальной перфузиологической операции.
Поэтому, целью настоящего исследования явилось определение роли и места экстракорпоральных способов детоксикации в комплексном лечении острых инфекционных деструкции легких и плевры.
Задачи исследования:
1. Изучение закономерностей развития эндотоксикоза при острых инфекционных ЛПД.
2. Разработка системы оценки выраженности эндотоксикоза при неблагоприятном течении острых инфекционных ЛПД.
3. Изучение эффективности изолированного плазмообмена как компонента комплексной терапии ЛПД.
4. Разработка оптимального способа предперфузионной подготовки к операции экстракорпоральной детоксикации.
5. Разработка рационального метода экстракорпоральной детоксикации у больных острыми инфекционными ЛПД.
Научная новизна. Впервые показана стадийность течения эндотоксикоза при острых инфекционных легочно-плевральных деструкциях, которая с патогенетических позиций обосновывает необходимость применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Патогенетически обоснована необходимость использования предперфузионной подготовки и разработана методика ее применения, применительно к больным данной категории. Впервые в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры применена комбинированная экстракорпоральная операция плазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией, сочетающая в себе механизмы элиминации, фиксации и биотрансформации токсических субстанций, обладающая большей клинико-лабораторной эффективностью по сравнению с операцией изолированного плазмообмена. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Острые инфекционные ЛПД в стадии острой гнойной деструкции сопровождаются развитием эндотоксикоза, который при прогрессировании основного заболевания проходит три патофизиологически обусловленные стадии: изолированной токсемии, напряжения детоксицирующих систем и полиорганной несостоятельности. Стадия напряжения детоксицирующих систем является показанием для выполнения операции экстракорпоральной гемокоррекции.
2. Проведение операции изолированного плазмообмена у больных острыми ЛПД обладает недостаточной эффективностью и таит в себе опасность развития постперфузионного синдрома рециркуляции. С целью профилактики его развития необходимо проведение предперфузионной инфузионно-трансфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла и создание артифициальной токсемии перед операцией экстракорпоральной гемокоррекции.
3. Операцией экстракорпорадьной гемокоррекции первой очереди у больных острыми инфекционными ЛПД является комбинированная перфузия в виде плазмообмена и плазмосорбции на фоне малопоточной мембранной оксигенации. обладающая большим клинико-лабораторным эффектом по сравнению с операцией изолированного плазмообмена.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Военно-научного общества слушателей Военно-медицинской академии в 1993 году, второй конференции московского общества гемафереза (Москва, 1994), международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (Санкт-Петербург, 1994). заседании Ассоциации эфферентной медицины (Санкт-Петербург, 1995). 2-ой Республиканской научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" (Ижевск, 1995). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Практическая значимость работы. Установлено, что течение острых инфекционных легочно-плевральных деструкции сопровождается эндотоксикозом, который играет важную роль в патогенезе заболевания и, в связи с недостаточной эффективностью мероприятий традиционной интенсивной терапии, обуславливает необходимость применения экстракорпоральной детоксикации.
На основе анализа результатов применения изолированного пдазмообмена в комплексном лечении острых инфекционных деструкции легких и плевры показана необходимость проведения предперфузионной подготовки больных, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла и создание "навязанной" токсемии непосредственно перед перфузией. Показана большая эффективность комбинированной операции экстракорпоральной гемокорреции в виде плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации по сравнению с операцией изолированного плазмообмена.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Результаты диссертационной работы нашли применение в практике лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры в клинике торакальной хирургии и Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии, используются в преподавании цикла "Актуальные вопросы эфферентной терапии" на факультете усовершенствования врачей ВМедА.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста. Она содержит введение, обзор литературы. 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 189 отечественных и 41 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 12 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Решение поставленных задач было реализовано на основе клинико-лабораторного обследования 162 больных острыми легочно-плевральными деструкциями (ЛПД), в комплексном комбинированном лечении которых использовались экстракорпоральиые детоксицирующие операции.
Распределение обследованных больных в зависимости от вида деструкции, возраста и пола представлена в таблице 1.
Большинство больных составляли мужчины - 121 человек (74,7%). 146 человек (90,1%) были лица трудоспособного возраста в возрасте от 17 до 59 дет.
У 64,8% больных были диагностированы сопутствующие заболевания. Наиболее частыми из них были - хронический алкоголизм и бытовое пьянство (41,2%), распространенный атеросклероз (24,5%) и хронические заболевания бронхолегочной системы - 14.6% от общего числа сопутствующих заболеваний.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от вида легочно-плевральной деструкции, возраста и пола