Актуальносгь темы. Дифтерия является актуальной проблемой инфекционной патологии (Шувалова Е.П.. Антонова ТВ. 1994; Ляшенко ЮИ и др.. 1995. Беляева Н.В„ 1997; Иванова В В, и др.. 1997). Совершенствование оценки тяжести и прогнозирования течения данного заболевания привлекает внимание кардиологов, невропатологов. нефрологов. иммунологов (Никифоров В Ф. и др.. 1992; Иванова В.В и др.. 1994; Венгеров Ю Я., 1995; Рахманова А.Г и др., 1996. Родионова И.В . 1998. Скрипченко Н.В, 1998; Pullen A.H.. 1992, 1994, Bethell D В, et all.. 1995)
Наиболее частым специфическим осложнением дифтерии является миокардит, тяжесть и прогноз течения которого зависят как от формы заболевания, так и от наличия сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (Астафьева Н.В . 1989. Еремина О.Ф. и др.. 1996; Рахманова А.Г и др. 1996).Признаками тяжести дифтерийного миокардита (ДМ) являются выраженность и длительность его клинических проявлений и электрокардиографических (ЭКГ) изменений (Венгеров Ю.Я. и др . 1995, Лукушкина Е Ф и др., 1995; Гордеец А.В. и др., 1996). Для оценки тяжести ДМ дополнительно используются эхокардиографическое динамическое наблюдение. ЭКГ-мониторирование. биохимические и иммунологические исследования. Однако отсутствуют сведения о нарушениях электролитного обмена у больных дифтерией и значении этих показателей при ДМ.
Влияние изменений эндокринной регуляции на течение многих инфекционных заболеваний и ишемической болезни сердца (в частности. острого инфаркта миокарда) хорошо изучены (Яковлев Г.М. и др, 1988; Куимов А.Д, и др. 1991; Бобков А.И. и др., 1994). Однако при дифтерийной инфекции такие исследования для оценки тяжести течения заболевания немногочисленны (Зрячкин НИ. и др., 1997), Они не проводились и с целью использования этих показателей в качестве прогностических критериев в отношении развития ДМ.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования
Цель исследования. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы по клиническим и электрокардиографическим данным. определить характер изменений электролитов, кортизола и инсулина плазмы крови у больных дифтерией и на этом основании разработать дополнительные критерии оценки тяжести заболевания и прогноза развития его осложнения - дифтерийного миокардита.
Задачи исследования:
1 Изучить по клиническим параметрам состояние сердечно-сосудистой системы у больных с различным течением дифтерии
2 Исследовать динамику электрокардиографических изменений при неосложненном и осложненном течении заболевания и оценить их диагностическое значение
3 Исследовать динамику электролитов (калия, натрия, кальция). кортизола и инсулина плазмы крови при осложненном и неосложненном течении дифтерии и оценить их диагностическое и прогностическое значение
Основные положения, выносимые на защиту.
В работе обосновывается положение о том. что изменения со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируются клинически и электрокардиографически во всех случаях тяжелого и осложненного миокардитом течения заболевания
Обсуждается положение о том, что на выраженность клинических и электрокардиографических проявлений дифтерийного миокардита влияют нарушения электролитного обмена, более значительно выраженные при комбинированных формах заболевания
Выдвигается положение о закономерном изменении соотношения глюкокортикостероидов и инсулина в крови у больных дифтерией при разных формах заболевания как при осложненном, так и неосложненном его течении
Выдвигается положение о возможности прогнозирования развития ДМ на основании определения уровней кортизола и инсулина плазмы крови (показателей адаптационной реакции организма) Информативным в этом отношении является определение при поступлении в стационар нормализованного коэффициента соотношения кортизола и инсулина.
Научная новизна работы.
При неосложненном и осложненном миокардитом течении дифтерии выявлены различия со стороны сердечно-сосудистой системы в частоте регистрации в первую декаду клинических признаков (тахикардии. изменений АД, приглушенности тонов сердца, систолического шума. неритмичности пульса, расширения границ сердца) и ЭКГ-изменений В эти сроки заболевания определена информативность и прогностическое значение в отношении ДМ различных электрокардиографических показателей, таких как снижение амплитуды и инверсия зубца Т в грудных отведениях, удлинение интервала QT. депрессия сегмента ST. Снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях, сохранение синусовой тахикардии, нарастание нарушений проводимости
Получены новые данные о том. что в течение всего заболевания при комбинированных формах дифтерии гипоэлектролитемия более выражена, чем при нетоксических и токсических формах При осложненном миокардитом течении заболевания чаще. чем при неосложненном в первую декаду заболевания отмечается гипонатриемия, а на 11 - 24 дни болезни - гипокальциемия.
Впервые выявлено закономерное изменение соотношения кортизола и инсулина в крови при поступлении у больных дифтерией как при неосложненном, так и при осложненном течении. При неосложненном течении заболевания К горм повышался в 3,65 раза, а при развитии в дальнейшем ДМ он повышался в 6,33 раза.
Практическая ценность работы.
Установленные при дифтерии закономерности клинических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, электрокардиографических данных и колебаний уровней электролитов плазмы крови, соответствующие тяжести течения, периоду заболевания и наличию раннего миокардита, определяют их диагностическое и прогностическое значение В первую декаду заболевания для диагностики ДМ наиболее информативными являются клинические, электрокардиографические данные и показатели электролитного обмена Из клинических показателей наибольшее значение имеют снижение артериального давления. относительная тахикардия или брадикардия. нарушения ритма. кардиалгии. расширение границ сердца Из электрокардиографических данных - снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях и его инверсия, удлиннение интервала QT депрессия сегмента ST. снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях, сохранение сит совой тахикардии, нарастание нарушений проводимости Из показателей электролитного обмена следует отметить гипонатриемию, а при текущем миокардите - гипокальциемию
Существенные изменения соотношения уровней кортизола и инетлина крови отражают разнонзправленную метаболическ;то перестройку в организме у больных с осложненным миокардитом и неосложненным течением дифтерии, что обосновывает использование показателя соотношения гормонов для прогнозирования раннего дифтерийного миокардита
Алробация
Основные положения работы доложены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов (1996).
По теме диссертации опубликованы 4 работы
Пути реализации работы.
Результаты исследований внедрены в практику работы городской инфекционной больницы №30 им. С. П Боткина и поликлиники №31 (г. Санкт-Петербург), а также дистанционного консультативно-диагностического центра НИИ кардиологии.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 158 страницах машинописи, из них 133 страницы основного текста, содержит 34 таблицы и 10 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 170 отечественных и 60 иностранных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Под наблюдением находился 141 больной дифтерией, в том числе 58 мужчин и 83 женщины Возраст обследованных больных колебался от 16 до 70 лет (средний возраст 43±8.2 года). 70.2% обследованных (99 человек) составили лица 40 - 59 лет.
Из числа обследованных у 91 диагностирована дифтерия глотки, в том числе у 37 (26,2%) - нетоксические формы заболевания (дифтерия НТ): у 11 больных локализованная форма, у 26 - распространенная: у 54 (38,3%) - токсические формы (дифтерия Т), у 20 больных субтоксическая, у 18 - токсическая 1 степени, у 14 - токсическая П степени, у 2 -токсическая Ш степени. У 50 больных (35,5%) диагностированы комбинированные формы дифтерии (дифтерия К): у 7 - глотки и носа. у 32 - глотки и гортани, у 2 - глотки и раны, у 9 - трех локализаций (глотки и гортани, раны, губы или носа). Для установления формы заболевания была использована классификация заболевания, данная в методических указаниях и рекомендациях МЗ и МП РФ (1995). Диагноз дифтерии подтвержден бактериологически у 85.1% больных. У 11.3% (16) пациентов заболевание закончилось летально и у всех умерших диагноз был подтвержден и морфологически. 64.5% заболевших дифтерией не были привиты
Клиническое наблюдение пациентов проводили ежедневно с оценкой гемодинамических показателей. Лабораторные и биохимические показатели оценивали в динамике заболевания' в первую декаду заболевания, на 11-24-й дни болезни, а также на 25-й и позднее дни болезни Наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями проводилось электрокардиографическое обследование 82 больных с кратностью от 3 до 17 раз с обработкой результатов в НИИ кардиологии под руководством ст научного сотрудника Т.Г Переверзевой. Также у 94 больных определяли уровни К +, Na+ , Са++ плазмы крови потенциометрическим (ионоселективным) методом на аппарате фирмы Cobas-Mira (Австрия) Уровни гормонов в крови у 64 пациентов определяли методом радиоиммунного анализа с помощью стандартных коммерческих наборов отечественного производства фирмы "ХОПИБОХ" (Минск) для определения кортизола и инсулина. Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 20 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) выявлены у большинства обследованных пациентов с дифтерией. Эти изменения регистрировались чаще, чем у больных диагносцировался ДМ С первых дней болезни изменения ССС при дифтерии К наблюдались у 95,7% обследованных, при дифтерии Т у 88,5% и при дифтерии НТ у 81,3% и были связаны с синдромом общей интоксикации. Изменения со стороны ССС в дальнейшем чаще были признаками раннего ДМ. Со второй декады заболевания эти изменения выявлены при дифтерии К у 81,3% пациентов, при дифтерии Т у 66%, а при дифтерии НТ у 37,8% больных. С 25 дня болезни и позднее регистрация изменений со стороны ССС была следствием преимущественно позднего ДМ или изолированных нарушений ритма и проводимости на фоне дифтерийной полиневропатии У обследованных больных самым частым осложнением является ранний дифтерийный миокардит (ДМ) (в том числе в сочетании с ранней дифтерийной полиневропатией), диагностированный у 44% всех обследованных больных и составивший 79,5% всех осложнений Частота осложнений заболевания ранним ди({ггерийнь1м миокардитом зависела от формы заболевания: он развился у 70% пациентов с комбинированными формами дифтерии (дифтерией К), у 40,7% лиц с токсическими формами дифтерии ротоглотки (дифтерией Т) и лишь у 13.5% больных с нетоксическими формами дифтерии ротоглотки (дифтерии НТ).
Большую роль в возникновении ДМ играли и сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы алкоголизм с алкогольной миокардиодистрофией и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) У лиц с этими сопутствующими заболеваниями ДМ регистрировался достоверно чаще. чем у пациентов с благоприятным преморбидным фоном или другими сопутствующими заболеваниями (у 55.3%. 57,7% и 30,9% больных соответственно, Р<0,01 иР<0,05).
Нами выявлено, что при поступлении в стационар (на 1 - 5-й дни болезни) показатели гемодинамики были изменены у большинства пациентов как с осложненным миокардитом, так и с неосложненным течением дифтерии. Как видно из таблицы I, достоверно чаще у лиц с ДМ регистрировалась лишь тахикардия и систолический шум. Достоверных различий в частоте регистрации других изменений гемодинамических показателей при поступлении в стационар у больных с осложненным ДМ и неосложненным течением заболевания не выявлено. С одинаковой частотой регистрировались повышение АД, относительная брадикардия, уменьшение звучности тонов сердца. Наличие изменений гемодинамических показателей в этот период заболевания отражают выраженность синдрома интоксикации и зависит в большей степени от формы заболевания. У лиц с неосложненным течением дифтерии изменения ЧСС и приглушенность тонов сердца чаще регистрировались при токсических (у 81,3% и 84,4%) и комбинированных (у 80% и 80%) формах заболевания, чем при дифтерии НТ (у 50% и 65,6%, Р<0,05). Но повышение АД регистрировалось примерно с одинаковой частотой: у 50% больных дифтерией НТ, у 50% с дифтерией Т и у 40% с дифтерией К. Для лиц с осложненным ДМ течением заболевания при дифтерии К и дифтерии Т более типичным было снижение АД с поступления (зарегистрировано у каждого второго из этих больных) У некоторых из них (у 2 из 57) отмечены и другие изменения: аритмии, кардиалгии.
Но при динамическом наблюдении нами выявлена четкая закономерность улучшения или ухудшения гемодинамических показателей в зависимости от благоприятного или неблагоприятного ближайшего прогноза заболевания. Так, в первую декаду заболевания (таблица 1) вь1явлены достоверные различия в изменениях АД, преимущественно за счет гипотонии у лиц с ДМ, в то время как у больных без осложнений отмечено как повышение (чаще), так и снижение АД. У больных с ДМ чаще регистрировалась тахикардия, систолический шум, аритмии (причем у 12,1% - за счет сложных нарушений ритма). В отличие от пациентов без осложнений, у больных с ДМ в 24,1% зарегистрированы кардиалгии, У 12% - расширение границ сердца; у 2 человек - проявления НК по малому кругу кровообращения, у 3 пациентов проявления НК и по большому кругу кровообращения.
Таблица 1 Гемодинамические показатели у больных с различным течением дифтерии