С семиологической точки зрения любая болезнь есть не только натуральное страдание, но и семиотическая система, а любое лечение — не только объективный, но и (а иногда только) знаковый процесс. При этом я совершенно не хотел бы утверждать, что даже самые экзотические методы лечения или медицинские системы полностью исчерпываются той мифологической формой, в которую они отливаются, становясь феноменами субъективного сознания. Несомненно, что каждая из них может содержать рациональное зерно, оценивать которое должны специалисты. Речь идет о том, что существует принципиальная возможность замещения или имитации содержания лечения его полой мифологической оболочкой, достаточной для порождения семиотических феноменов, которые легко принять за объективное подтверждение терапевтической эффективности. Так, чисто семиотическое лечение — плацебо-эффект, по данным различных фармацевтических фирм, позволяет приблизительно в 30% случаев получить улучшение состояния больных. Небезынтересно отметить, что именно такова эффективность большинства психотерапевтических методов.
Любая медицинская система, любой конкретный терапевтический прием реализуют не только заложенную в них конкретную лечебную идею, но и не предполагающееся семиотическое отношение. При этом последнее обладает тенденцией постепенного вытеснения объективного содержания лечебного процесса, подталкивая его к превращению в полую мифологическую форму[9] . При реализации абстрактной терапевтической установки, носившей первичный семиотический характер, могут разрабатываться конкретные технические приемы, обладающие собственным ресурсом эффективности, начинающей работать на укрепление мифа.
Медицинская практика и мифология болезни блестяще подкрепляют выдвинутое Р. Бартом положение о стремлении всякого общества (и в особенности сферы массовой культуры) к построению семиотических систем, замещая «вещи» «словами» и «знаками», но, по мере конструирования этих систем, оно столь же последовательно маскирует их семиотическую природу, превращая в «естественное», «рациональное». Этот семиотический парадокс взаимных «заслоений» натурального и знакового существенным образом запутывает ситуацию и служит источником огромного количества недоразумений ( Barthes, 1970).
Однако теоретическое обоснование выдвинутого тезиса не избавляет нас от необходимости отвечать на вопросы о том, каковы же психологические факторы, обеспечивающие эффективность семиотического лечения, каков психологический механизм этого эффекта, что определяет успех или неуспех конкретного метода в конкретном случае.
Проблема. Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины. Более интересным было бы исследование, включенное в реальный лечебный процесс. Такая возможность представилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе комиссии Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР по оценке противоопухолевой активности препарата «катрекс». Ситуация сложилась следующим образом.
В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где утверждалось, что сотрудником технологической лаборатории биологически активных веществ А. Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности Министерства здравоохранения СССР (Бердичевская, 1987). После опубликования статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч онкологических больных и их родственников приехали в Тбилиси для получения чудодейственного препарата, и Минздравом СССР в нескольких исследовательских учреждениях срочно были проведены его клинические испытания. Хотя эти испытания показали отсутствие какого-либо объективного противоопухолевого эффекта изобретенного препарата, это не убедило ни самого автора, ни его сторонников. Их главным аргументом была очевидная субъективная эффективность лечения «катрексом», позволяющая выпускать его до настоящего времени.
Все в этой ситуации полностью соответствовало критериям классического лечебного мифа: возможность существования чудодейственного препарата, излечивающего от рака; гонимый и непризнанный автор, окруженный недоброжелательностью коллег; происхождение самого препарата, изготавливаемого из «природного сырья» — печени акулы-катрана (в многочисленных публикациях и телепередачах подчеркивалось, что акулы — единственный вид живых существ, у которых не бывает злокачественных новообразований; в духе мифопоэтической мысли предполагалось, что в организме акулы содержится некая субстанция, которая, будучи извлеченной, способна лечить от рака и человека).
В эмоционально заряженной атмосфере вокруг онкологии мифы подобного рода рождаются с поразительной регулярностью: за последние годы можно назвать «вакцину Троицкой» и препарат «АУ-8», за которым еще недавно онкологические больные ездили в Таллинн. Но на этот раз события приобрели ни с чем не сравнимый размах: десятки тысяч людей ночевали около лаборатории, где выпускался «катрекс», днем персонал был занят его наработкой, а ночью, при свете костров, его выдавали ожидающим; хранившиеся в холодильнике ампулы рекомендовались непосредственно перёд введением согревать дыханием — лечение превращалось в сакральное действо.
Ситуация клинических испытаний была удобна для исследования, так как больные находились под постоянным контролем, существовала возможность наблюдать за динамикой и объективно оценивать терапевтический эффект. Спор о противоопухолевой эффективности выходил за рамки собственно психологической проблемы, но модель испытания позволяла оценить психологические факторы, определяющие субъективную эффективность процесса лечения «катрексом».
Гипотеза: субъективный эффект лечения «катрексом» определяется исключительно индивидуально-психологическими факторами (особенностями когнитивного стиля, разработанностью субъективной интрацептивной семантики, языка тела) и степенью усвоенности мифа, лежащего в основе этого лечения.
Характеристика больных. Было обследовано в динамике 94 больных злокачественными новообразованиями, у 55 из которых удалось провести большинство исследований и проследить динамику в течение более 2 недель. В табл. 1 и 2 представлено распределение больных по локализации опухолевого процесса и демографическим показателям.
Таблица 1. Распределение больных по локализации злокачественного новообразования
|
|
Рак
|
|
|
|
||||
|
|
молочной железы
|
желудка
|
легкого
|
яичника
|
почки
|
Меланома
|
Лимфо-саркома
|
Всего
|
|
Абс.
|
25
|
19
|
17
|
15
|
3
|
11
|
4
|
94
|
|
%
|
27
|
20
|
18
|
16
|
3
|
12
|
4
|
100
|
Таблица 2. Распределение больных по демографическим показателям
|
|
Пол
|
Возраст (лет)
|
Образование
|
|
||||||
|
|
М
|
Ж
|
>30
|
30—40
|
40-50
|
<50
|
высшее
|
среднее
|
начальное
|
Всего
|
|
Абс.
|
38
|
56
|
7
|
22
|
38
|
27
|
32
|
41
|
21
|
94
|
|
%
|
40
|
60
|
7
|
24
|
40
|
29
|
34
|
44
|
22
|
100
|
Методы исследования. А. Самым важным моментом исследования была оценка субъективной эффективности проводимого лечения. Главным критерием служило мнение самого больного, уточнявшееся в процессе беседы по следующим позициям: в чем именно проявился эффект проводимого лечения, как изменилось самочувствие, жалобы, объективные проявления заболевания, каковы ожидания от проводимого лечения. В результате все больные были разбиты на 2 группы: с субъективным эффектом проводимого лечения (те, которые на протяжении не менее 2 недель уверенно отмечали положительный эффект лечения и могли сформулировать, в чем именно он заключается) и без него (лица либо не отмечавшие в своем состоянии никаких изменений, либо оценивающие их как кратковременные и нестабильные).
Б. При поступлении больных в клинику во время первой беседы до начала лечения оценивалась степень их уверенности в ожидаемом эффекте. Все больные были распределены по трем рангам степени уверенности в эффективности лечения.
III— пациенты, высказывающие непоколебимую уверенность в успехе лечения «катрексом», считавшие, что он им «обязательно поможет». Как правило, в эту группу попадали лица, хорошо осведомленные о применяемом препарате, самостоятельно обратившиеся с требованием включения их в группу добровольцев для клинических испытаний. Зачастую эти люди проявляли упорство и настойчивость в достижении своей цели, предпринимали попытки самостоятельно достать препарат и не прислушивались к тем, кто высказывал сомнение в его эффективности.
II — пациенты, предполагавшие, что «катрекс» им «может помочь», считавшие, что он способен «активизировать защитные силы». При этом их ожидания были, как правило, неконкретны, знания о препарате — отрывочны; главную роль во включении их в группу для испытаний играли скорее родственники, чем они сами.
I — пациенты, не имевшие определенного мнения о возможной эффективности лечения. В основном в эту группу вошли лица, которым участие в клинических испытаниях было предложено лечащими врачами либо они попадали в группу, случайно узнав о проводимых испытаниях.
При планировании, эксперимента мы постарались по возможности максимально расширить набор исследуемых параметров и методов, проводя длительное обследование, в которое входили разнообразные опросники: MMPI, шкала локус-контроля Роттера, измерение уровня тревожности и пр. При обработке результатов методом «распознавание образов» оценивалась информативность полученных результатов в отношении субъективной эффективности лечения[10] . Высокоинформативными оказались лишь два метода:
Тест «спрятанные фигуры» Г. Виткина ( Witkin, 1954: Witkin et al. 1962; Witkin, Gooclenough, 1982): испытуемый должен найти простые геометрические фигуры, образующие часть более сложного узора. Поленезависимые субъекты легко выполняют это задание, полезависимым требуется более длительное время.
Первоначально поленезависимость понималась как функция перцептивной дифференцированности: зависимые от поля испытуемые воспринимают перцептивную стимуляцию как целое, с трудом выделяя ее части. В последние годы интерпретация этого феномена несколько усложнилась. Поленезависимость стала пониматься как способность испытуемого ориентироваться на собственные ощущения, а не на контекст предъявления стимуляции (огрубляя — это выбор в качестве системы координат либо собственного тела, либо перцептивного поля). Сущность поленеэависимости легко понять из классического эксперимента Г. Виткнна «ориентация положения тела в пространстве»; испытуемый находится в небольшой комнате, которую можно наклонять в различных плоскостях относительно находящегося в ней кресла. Задача: изменяя положение кресла, придать ему строго горизонтальное положение. Зависимые от поля испытуемые ориентируются не на собственные проприоцептивные ощущения, а на положение комнаты. Более простой тест «спрятанных фигур» позволяет проводить измерение степени поленезависимости без сложного экспериментального оборудования, путем фиксации времени, затрачиваемого на поиск «спрятанных фигур».
Вторым очень информативным параметром оказалась степень представленности в сознании телесных функций, измеряемая с помощью опросника «Шкала вегетативной перцепции». По мнению создателей этого опросника, у человека существует некоторый врожденный или приобретенный в онтогенезе уровень «вегетативной перцепции» — способности осознавать вегетативно управляемые телесные функции ( Main, 1983).
Строго говоря, вопросы, входящие в этот опросник, касаются не только и не столько вегетативной нервной системы, сколько совокупности интрацептивных ощущений, связанных с работой внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. У совершенно здорового человека эти функции осуществляются, как правило, автоматически и не осознаются.
Совершенно неважно, что является истинной причиной повышения уровня вегетативной перцепции: соматическое заболевание, нарушающее нормальное (а потому и бессознательное) осуществление телесных функций, тревожность, влияющая на вегетативную нервную систему и через нее объективирующаяся, врожденная вегетативная одаренность, ипохондрическая фиксированность или накопленный телесный опыт. Важно то, что оценка больным нарушений телесных функций с точки зрения их частоты или интенсивности говорит как минимум, о двух феноменах: их объективированности (представленности в сознании) и освоенности языка их описания.
Анализ результатов. Субъективный эффект лечения «катрексом» отмечался у 62% больных. Его величина несколько колебалась во времени, но в целом сохранялась независимо от объективного течения болезни.
В основном отмечаемые улучшения описывались как изменения общего состояния — «уменьшалась утомляемость», «стало больше сил» либо вегетативных проявлений — уменьшение сердцебиения, потливости, головокружения, температуры, одышки. Весьма часто пациенты отмечали уменьшение болей, нормализацию сна, снижение тревожности. Некоторые (34%) отмечали объективные изменения: уменьшение размеров или плотности опухоли, отечности окружающих тканей, асцита. Отсутствие объективных изменений при измерениях их нисколько не убеждало и взамен одного не оправдавшегося «улучшения» подбиралось другое. Подобные улучшения нисколько не зависели от действительного состояния больных и отмечались ими вплоть до летального исхода. Один и тот же симптом в зависимости от его интерпретации мог расцениваться и как позитивный и как негативный и соответственно этому переживаться. У части больных «катрекс»; по их словам, «нормализовывал температуру», у других же возникавшая после некоторых инъекций пирогенная реакция расценивалась как свидетельство эффективности лечения[11] , причем в последнем случае само повышение температуры переживалось как «приятное».
Состояние больных после инъекций менялось настолько быстро, что объяснить эти изменения гипотетической активностью препарата невозможно. Характер самих изменений соответствовал используемой концепции. Сторонники «иммунизации» отмечали «прилив сил», улучшение состояния, а те, кто ориентировался на «местный эффект», испытывали локализованные ощущения. Одна из больных, обратив внимание на то, что вводимый ей препарат «слишком прозрачен», стала подозревать медперсонал в том, что вводят воду, и ее подозрения полностью подтвердились «исчезновением эффекта». Наименьшее количество каких-либо ощущений отмечалось у больных с неразработанной концепцией лечения.
Наиболее информативными показателями, разделяющими больных с субъективным эффектом лечения и его отсутствием, оказались следующие (по степени убывания информативности): степень полезависимости, уровень вегетативной перцепции, атрибуция обращения (сам больной добился включения его в группу для клинических испытаний /а/ или оно было ему предложено /б/) и степень уверенности в эффекте лечения. В табл. 3 приведены статистические параметры этих показателей.
Таблица 3. Статистические параметры информативных показателей
|
Показатели
|
С эффектом
|
Без эффекта
|
|
1. Полезависимость (средн. вр./с) 2. Уровень вегетативной перцепции 3. Атрибуция обращения 4. Степень уверенности в успешности
|
102±14* 9.6±1* 1±0.4* 2.4±0.1*
|
34±9.4 5±1.4 1.6±0.1 1.6±0.2
|
Примечание. В №3 и 4 использованы ранговые критерии;
Рассмотрим последовательно каждый из информативных показателей. Для лучшей иллюстративности они будут представлены в графическом виде с использованием наиболее информативных градаций разбиения распределений.
На рис. 1 представлена диаграмма процентного распределения числа больных с субъективным эффектом и без эффекта лечения по степени полезависимости. Связь этих параметров совершенно очевидна: высокополезависимые субъекты значимо чаще отмечают эффект лечения, и уровень полезависимости является наиболее мощным фактором, определяющим эффект плацебо-лечения. Это вполне понятно, если учесть, что он характеризует фундаментальные принципы перцептивной стратегии: возможность вычленения стимула из перцептивного поля, зависимость от условий предъявления стимула и выбор системы координат — собственное тело или внешнее окружение. Одна и та же концепция, даже если предположить одинаковую степень доверия к ней и равную степень усвоенности, будет обладать разными возможностями ее телесного подкрепления и проверки. Высокополезависимые лица легче игнорируют объективные характеристики стимула, демонстрируют большие пределы их искажения и, следовательно, лучшее подкрепление усвоенных мифологических конструкций и их меньшую верифицируемость.
Однако сама возможность плацебо-лечения должна основываться на объективированных телесных ощущениях, на освоенности языка тела. Очевидно, что чем этот язык богаче и сложнее и чем болезнь «артикулированное», тем больше возможностей для оценки эффективности проводимой терапии. Как уже отмечалось, миф постоянно должен подпитываться реальностью, чтобы сохранять свое сходство с ней, и плацебо-лечение не меньше, чем истинное лечение, должно подкрепляться телесным подтверждением. Поэтому неудивительно, что уровень вегетативной перцепции у больных с устойчивым субъективным эффектом значимо выше: они обладают исходно лучшими возможностями его оценить (рис. 2).
Уровень вегетативной перцепции отражает еще один интересный момент. В этот опросник включены в основном вегетативно регулируемые телесные функции, и именно они, будучи телесно объективированными, преимущественно используются для оценки соматического состояния. Поэтому снижение уровня тревожности и улучшение психического состояния больных во время плацебо-лечения (если больной получает лечение, в которое верит), приводящее к нормализации вегетативных проявлений, рефлексирующихся лишь в их органной проекции, расценивается больными как соматическое улучшение.
Полезависимость и уровень вегетативной перцепции отражают два автономных фактора субъективной эффективности лечения и практически не коррелируют друг с другом ( R=0.133).
Более связаны между собой два следующих по степени информативности показателя (рис. 3, 4): атрибуция обращения и степень уверенности в эффекте лечения ( R=0,562; Р<0,05). Среди больных, обратившихся самостоятельно, эффект отмечается в 96% случаев, а у тех, кому оно было рекомендовано — лишь у 43%. Точно так же среди тех, кому лечение «катрексом», по их мнению, помогло, 56% высказывали до его начала полную уверенность в успехе, а среди тех, кому не помогло, таких лишь 14%. В сущности, оба этих показателя отражают степень доверия к мифу на разных стадиях реализации: атрибуция обращения — на поведенческом, а степень уверенности — на вербальном. Поведенческий уровень реализации более сложен, он включает в себя многие компоненты (стеничность, активность, объективные возможности), но очень хорошо отражает истинную, а не декларируемую уверенность в успехе (нужно очень верить в предполагаемый успех, чтобы преодолеть все трудности, стоящие на пути его достижения). Менее показательны в этом отношении больные, которым лечение рекомендовалось врачом: в этом случае степень уверенности самого пациента в успехе лечения не имела принципиального значения.
Можно с большой степенью уверенности сказать, что высокополезависимый субъект получит улучшение от любого вида лечения, если будет в него верить и выберет его сам. Само же содержание лечения и его обоснованность не имеют для достижения субъективного эффекта практически никакого значения. Это простое правило было бы полезно конкретизировать, установив формализованные граничные критерии.
Таким практическим следствием стала разработка с помощью экспертной системы решающего правила, которое на основании небольшого количества показателей позволяет предсказать результат плацебо-лечения. Выбор показателей определялся максимальной простотой психологического обследования, делающего его доступным для любого пользователя. В результате минимизации измерений было построено решающее правило с порогом, равным нулю.
В это правило, прогнозирующее отрицательный результат с вероятностью 90.5%, а положительный с вероятностью 80.4%, вошло 5 показателей: атрибуция обращения, степень уверенности в эффекте, уровень вегетативной перцепции (а — общий объем испытываемых ощущений, б — количество часто испытываемых ощущений, в — количество интенсивных ощущений). Пользоваться решающим правилом необходимо следующим образом. Все измерения разбиты на информативные градации, каждой из которых присвоен определенный коэффициент (табл. 4). Определив, в какие градации попадают измерения, необходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.обходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.
Таблица 4. Решающее правило прогнозирования эффективности плацебо-лечения
|
Измерение |
Градации |
Коэффициент |
|
Атрибуция обращения
|
1 — обратился самостоятельно 2 — направлен на лечение |
—74 185 |
|
Ранг уверенности в успехе лечения
|
1 —не уверен 2 — сомневается 3 — полностью уверен |
133 —8 —118 |
|
Общее количество ощущений (ШВП)
|
1—<9 2 — 9—26 3—>26 |
81 —191 107 |
|
Количество часто встречающихся ощущений (ШВП)
|
1—<2 2 — 2 3—3—15 4—>15
|
43 19 —158 42
|
|
Количество интенсивных ощущений
|
1—<4 2—4—18 3—>18 |
28 —202 107 |
С некоторыми потерями в точности решающее правило можно еще упростить, оставив лишь один признак — атрибуцию обращения. Для больного, обратившегося самостоятельно, любое лечение с вероятностью 85.3% будет эффективным, тогда как для того, кому оно назначено, эффективность составляет лишь 28.6% (вспомним 30% эффективности плацебо и любого психотерапевтического метода, составляющих, видимо, минимальную величину, определяемую нормальным распределением других факторов субъективной эффективности).
Обсуждение. Итак, полученные результаты доказывают, что эффект мифологизированной процедуры лечения в значительной степени определяется такими индивидуально-психологическими характеристиками, как поленезависимость/полезависимость, уровень вегетативной (или более точно, телесной) перцепции и степень доверия к мифологическому концепту. Величина плацебо-эффекта не является неким стабильным параметром и не может применяться в качестве универсального показателя без учета формирующих его факторов.
Этот тезис имеет вполне конкретные практические следствия, так как существует очевидная возможность улучшить показатели любой терапевтической процедуры, повысив ее эффективность за счет семиотических компонентов.
Как мы убедились в исследовании, наиболее важна степень доверия клиента к предлагаемому концепту-мифу. Это открывает достаточно широкие возможности для манипулирования доверчивыми клиентами и создания убедительного имиджа квалифицированного врачевателя. В предыдущей части работы мы уже останавливались на приемах включения в сакральный или эзотерический контекст, использования мифа «науки», различных способах доказательства своего права врачевания. Очень эффективны различные декорации и постановочные эффекты, семиологизирующие саму обстановку лечебного процесса: развешанные на стенах крупноформатные золотообрезные дипломы обилие никелированных непонятных инструментов (выполняющих роль хрустальной сферы прорицателя), мигающие и гудящие приборы с иностранными надписями, долго ожидаемые и волнующие «профессорские» обходы в сопровождении все записывающих учеников и пр. (По свидетельствам очевидцев, хорошо отрежиссированные профессорские обходы В. М. Бехтерева создавали такое высокое напряжение ожидания, что с больными происходили чуть ли не обмороки.)
Очень эффективно подробное инструктирование больного, дающее ему язык, необходимый для фиксации и осознания возможного эффекта, введение системы опосредования его телесных функций. Так, задание ложной биологической обратной связи повышает число плацебо-феноменов в 2—3 раза (Тхостов, 1991).
Истинные качества продаваемого продукта или конкретные умения данного продавца, как правило, куда менее весомы, чем его способности внушить доверие предполагаемому клиенту. Эта сфера работы практикующего психолога мало отличается от продажи мифов в любой другой человеческой деятельности, связанной с отношениями продавец — покупатель. Есть нечто поразительно схожее в методах аукционной продажи произведений искусства и терапевтической практики.
В. Тетерятников (1991) замечает, что наибольшего успеха добиваются дилеры искусства, офисы которых располагаются в наиболее шикарных районах и чьи секретарши наиболее красивы. Хотя мы понимаем, что качество покупаемой картины менее всего связано с красотой секретарши, но попадаем в ловушку именно потому, что покупаем (как и обращаясь к «преуспевающему» терапевту) не «вещь», а «слово», «знак». Этой нехитрой уловкой всегда пользовались все продавцы мифов: от адвокатов до гадалок. «Сегодняшний герой — тот, кто и не думает интересоваться вкусом потребителя, а насилует обывателя, вручая ему неведомый спрос на совершенно нетребуемое и ненужное, если не вредное. Даже в медицине коммерческий успех обеспечивается не мастерством врачевания от существующих недугов, а мастерством внушения несуществующих недугов в психику совершенно здорового человека, случайно забредшего к доктору» (там же, с. 46).
Особый способ, обеспечивающий доверие клиента, — введение платы за лечение. Этим одновременно достигается решение двух задач: повышение престижности лечения (высокая цена как бы гарантирует качество услуг) и, что еще более важно мгновенное отсеивание немотивированных и недостаточно доверяющих клиентов. Оплаченное лечение — скрытая и очень точная реализация атрибуции обращения. Величину платы, которую готов внести клиент, можно рассматривать как меру его мотивированности. С известными оговорками это очень похоже на практиковавшийся в экспериментальной психологии способ измерения выраженности потребностей крысы величиной силы электрического тока, которую она была способна претерпеть для достижения стимула. С семиотической точки зрения платное лечение всегда обладает преимуществами по сравнению с бесплатным и, на мой взгляд, это одна из причин того, что психоаналитики, особенно лакановского направления, настаивают на обязательной оплате психоаналитических сеансов[12] .
Столь же очевидна роль отбора мотивированных и доверяющих пациентов необходимостью длительного ожидания, предварительной записью. Очередь проясняет атрибуцию обращения и так же, как высокая плата, повышает авторитет врача. В апокрифических рассказах о работе В. М. Бехтерева есть очень интересное описание того, что он брал на лечение от алкоголизма только тех, кто умолял его об этом на коленях. Даже если это и неправда, сам по себе принцип такого отбора наверняка был бы более чем эффективен.
Ориентация на мотивированных и доверяющих пациентов может объяснить также сектантский оттенок деятельности каждого популярного психотерапевта: требование полного подчинения, позиция гуру-учителя, владеющего самым сокровенным знанием, жесткий отсев сомневающихся и диссидентов. Если, например, обратиться к истории психоанализа, не говоря уже о менее рефлексивных психотерапевтических техниках, то нельзя не заметить, что его развитие, как правило, сопровождалось постоянными расколами и скандалами: судебный процесс между 3. Фрейдом и К. Юнгом, изгнание Ж. Лакана из Международной психоаналитической ассоциации и пр.
Семиотическую эффективность лечебного процесса можно также значительно повысить, если отбирать для лечения лиц с высокой степенью полезависимости и хорошо развитой способностью выделять и рефлексировать субъективные сенсации (либо тем или иным способом создавать условия их порождения). Степень полезависимости увеличивается при приеме наркотиков, алкоголя, психотропных препаратов, длительной гипервентиляции, что достаточно широко использовалось в шаманской практике и традиционной медицине.
Весьма интересны йоговские техники, связанные с фиксацией внимания на своем теле, оригинальными методами его объективации, управляемым дыханием, освоением языка тела. Достаточно близко к ним стоят современные методы телесно ориентированной психотерапии, использующие сходные механизмы. Особенно демонстративна, на мой взгляд, популярная методика голотропного дыхания по Станиславу Грофу. Лежащая в его основе старая техника гипервентиляции, порождающая, с одной стороны, гипокапнические явления и дисфункцию вегетативной регуляции, сопрождающиеся обильными телесными сенсациями и изменениями состояния сознания (Молдовану, 1991), приводит, с другой стороны, к резкому повышению полезависимости. Методы такого рода одновременно сами создают и феномены, подкрепляющие надстраиваемые над ними мифологические конструкции, и условия, усложняющие возможности их проверки. Эффективность техник подобного рода достаточно сложно подвергать сомнению, так как они основаны на замкнутых структурах, мифологическая природа которых незаметно, но очень прочно укоренена в феноменологически очевидной реальности.
Прочность мифологических конструкции психотерапевтической практики, обеспечивая успешность их применения, приводит к значительным трудностям ее научного осмысления. Разнообразие мифологии лечения, практически равные эффективности разных психотерапевтических процессов затемняют лежащее в их основе структурное единство. Психотерапевту очень трудно понять и тем более признать, что оригинальность выстраданного им метода с научной точки зрения имеет не более чем этнографическую ценность и его преимущества перед шаманом весьма относительны. Получая постоянное подтверждение эффективности своего метода (сколь бы абсурдным он ни был — каждый психотерапевт найдет своего клиента), он склонен впадать в квесалидизм[13] , веру в собственную исключительность, реальность «оригинальных» теоретических построений. Сочетаясь с очевидными антисциентистскими и прагматическими установками современного общества и части ученых, эта тенденция становится крайне опасной. «Если взять практику непосредственно (дотеоретически), то тогда успешная практика подтверждает существование таких объектов и их особых хронотопов, как «злые духи» (Тищенко, 1991, с. 21—22). Психотерапевт или психолог, идущий следом за своей практикой и не желающий замечать того, что эта практика может порождать семиотические фантомы, обладающие всеми признаками реальности, обречен жить в этом фантомном мире. Он, конечно, имеет на это право, но необходимо учитывать, что личная убежденность психотерапевта в истинности своей теории и коммерческий успех его деятельности — недостаточные аргументы для науки.
Бердичевская А. Вопреки инструкции//Смена. 1987. № 15. С. 14—16.
Леви-Строс К. Структурная антропология. М.: Наука, 1983. 535 с.
Молдовану И. В. Нейрогенная гипервентиляция и вегетативная дистония//Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1991. 36 с.
Соловьев А. Н. Исследования познавательных стилей в американской психологии//3арубежные исследования по психологии познания. М.: ИНИОН АН СССР, 1977. С. 235-249.
Тетерятников В. Искусство акционировать искусство//Декоративное искусство. 1991. № 12. С. 45—48.
Тищенко П. Д. Что значит знать? Онтология познавательного акта. М.: Изд-во Российского Открытого ун-та, 1991. 63 с.
Тхостов А. Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни//Автореф. дис. ... докт. психол. наук. М ., 1991. 36 с
Barthes R. L'empire des signes. Geneve; Paris. Ed. d'art Albert Skira, Flamarion. 1970. 151 p.
Boas F. The Religion of the Kwakiult Indians//Columbia University Contribution to Anthropology. N. Y.: Columbia University Press, 1930. N 10. P. 1—41.
Main С . J. The modified somatic perception questionnaire (MSPQ)//J. Psychosomatic Res. 1983. Vol. 27. N 6. P. 503—514.
Schacter S, Singer Т . E. Cognitive-social and physiological determinants of emotional state//Psychoi. Rev. 1962. Vol. 69. P. 379—397.
Witkin H Personality through perception. An experimental and clinical study. N. Y., 1954. 312 p.
Witkin H. et al. Psychological differention. N. Y.; L., 1962. 418 p.
Witkin H. A., Gooclenough D. R. Cognitive Styles//Psychologi-cal issues. Monograph. N. J.: Intern. Univ. Press. 1982. Vol. 51. 141 p.
[1] Следует оговорить, что речь идет не об объективном симптоме, а именно о субъективном явлении—ощущении (не только телесном), означающем болезнь и ставшим ее знаком, т. е. симптомом.
[2] Телевизионные "проективные» сеансы А. Чумака очень хорошо демонстрируют, что знак—это не «содержание», а «место», значащей может быть и пустота.
[3] Это, кстати, объясняет популярность наиболее невежественных, но уверенных в себе психотерапевтов: хорошее образование внесло бы в их деятельность ненужные и опасные сомнения.
[4] В результате этого в Нигерии 70% пациентов продолжают пользоваться услугами народных врачевателей, даже при возможности обращения к научной медицине ( Chiwuzie et al ., 1988).
[5] Так, идея изучения, совершенно очевидно мифологического, телевизионного лечения А. М. Кашпировского объективными методами напоминает попытку объяснить действие Библии на верующих химическими свойствами бумаги, на которой она напечатана.
[6] Образцы такого водопроводно-компьютерного понимания работы организма нашли место в регулярных публикациях журнала «Свет. Человек и природа», предлагающего читателям самые разнообразные варианты оздоровления и «очищения организма»: от «заземления» до «сухого голодания». Небольшая брошюра «Гомокибернетика», изданная 200-тысячным тиражом под грифом Министерства здравоохранения БССР (Аринчин, 1990), отличается от других подобных лишь лапидарносгью и особой прямолинейностью изложения. «Гомокибернетика», по определению автора, ото искусство управления здоровьем и долголетием, опирающееся на новые научные данные о роли скелетных мышц в происхождения человека и кровообращении». Основная причина болезней видится в том, что человек стал прямоходящим, в результате чего нарушился приток венозной крови из капилляров нижних конечностей. Цель гомокибернетики—«заставить работать всех помощников сердца, так как во время сна они отдыхали, а сердце продолжало трудиться. После пробуждения надо перевести хранившиеся в «депо» форменные элементы крови в кровяное русло, «промыть», «промассажировать» внутренние органы, запустить в работу помощников сердца». Страшно даже представить себе, какая масса новых ощущений ожидает человека, решившегося последовать этим советам!
[7] Живой пример этого — постоянное стремление врачевателей придать своей деятельности оттенок академизма: создание "курсов», «академий», «центров», «ассоциаций», с простодушным подчеркиванием их международного, планетарного или галактического характера, присвоение себе немыслимых титулов, типа «профессор профессоров», президент «международных академий», выдача дипломов и пр.
[8] Окончание. Начало см. № 1, 93.
[9] Так, например, очень интересная и продуктивная техника психоанализа превращается зачастую в набор «психоаналитических» пошлостей, дурно истолкованных и извращенных терминов, так же как методы восточной медицины (неважно, в какой степени обоснованной) становятся чем-то вроде « chinoiserie » — «китайщины», художественного стиля, бессмысленно имитирующего формально-декоративную сторону китайского искусства.
[10] Математическая часть работы выполнялась совместно с зав. лабораторией медицинской кибернетики ОНЦ РАМН докт. физ.-мат. наук Т. Г. Глазковой.
[11] Интересно сопоставить этот феномен с результатами классического эксперимента С. Шехтера: 2 группы студентов экзаменовались в условиях враждебности, а 2 другие — в условиях дружественного отношения. Одна из каждой пары групп получала инъекцию адреналина, а другая — физиологического раствора. Первая группа испытывала отрицательные эмоции, а вторая — положительные. Адреналин стимулировал как положительные, так и отрицательные эмоции. Какое бы физиологическое состояние ни вызывала инъекция, его знак определялся установкой, а не веществом ( Schecter , Singer , 1962).
[12] Я не отрицаю и аргумента психоаналитиков, что плата необходима из чисто терапевтических соображений, из необходимости личной жертвы и личного поступка.
[13] Речь идет об отрывке из автобиографии туземца по имени Квесалид на языке квакиутль, записанном Францем Боасом ( Boas , 1930). Квесалид не верил в могущество колдунов и, побуждаемый желанием раскрыть их обман, добился посвящения в шаманы. Его обучили симулировать обмороки, нервные припадки, вызывать у себя . приступы рвоты, петь магические песни, использовать "видящих», т. е. шпионов, обязанных подслушивать частные разговоры, и тайно сообщать шаману сведения об источнике и симптомах болезней, которыми страдал тот или иной соплеменник. Утвердившись в своих наихудших подозрениях, Квесалид решает продолжить свое расследование, однако неожиданно сталкивается с тем, что его лживые приемы приносят очевидный терапевтический эффект и громкую славу великого шамана, что заставляет его переосмыслить свое отношение к колдовству (Леви-Строс, 1983).
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.i-u.ru/