Эпидемиология и профилактика дифтерии в войсках
Распространенное представление о дифтерии как детской инфекции является неточным. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphteriae) и его воздействие на организм человека имеет ряд особенностей, которые и определяют эпидемиологию этого заболевания. Местом локализации бактерий дифтерии является слизистая носоглотки и верхних дыхательных путей, реже других частей организма. Передается возбудитель воздушно-капельным (наиболее активным) путем, вследствие чего в естественных условиях заражение происходит еще в детском возрасте. Заболевает около 20% впервые зараженных лиц, остальные переносят бес-симптомную форму инфекции (здоровое носительство). В том и другом случаях палочка дифтерии, размножаясь в месте инокуляции, выделяет экзотоксин, который определяет как патогенез заболевания, так и имму-нологическую перестройку организма. Вырабатываемый в зараженном организме антитоксический иммунитет защищает его в случае повторного заражения, но не препятствует размножению возбудителя (иммунное носительство) и последующему пассажу его среди населения, имеющего иммунитет. При этом происходит периодическая стимуляция угасающего антитоксического иммунитета у взрослых при продолжающейся циркуляции возбудителя. Есть основание считать, что при неоднократных реинфекциях вырабатывается и антимикробный иммунитет, препятствующий или ограничивающий возможность приживления возбудителя в организме. Поэтому в естественных условиях течения эпидемического процесса не только заболеваемость, но и интенсивность носительства с возрастом уменьшаются.
Эти общие закономерности инфекционно-иммунологического порядка, определяющие характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют и особые эпидемиологические ситуации, связанные с поражением дифтерией взрослых людей, особенно в воинских коллективах. Заболеваемость дифтерией взрослых неоднократно наблюдалась при заносе возбудителя в относительно изолированные группы населения, где в течение многих лет не было дифтерии, следовательно, и естественной иммунизации за счет циркуляции возбудителя. Аналогичная обстановка создается при формировании больших коллективов из различных групп населения, когда из пораженных мест завозится возбудитель, а из непораженных мест прибывают лица, не имеющие иммунитета. Так, проблема дифтерии была особо актуальной для французской армии в тридцатых годах в связи с призывом значительного числа колониальных контингентов. Поэтому во французской армии иммунизация личного состава войск против дифтерии введена уже в 1931 г. по эпидемическим показаниям, а в 1936 г. — в плановом порядке. Борьба с дифтерией приобрела большое значение для ряда иностранных армий во время второй мировой войны, а также в послевоенный период. По данным американских авторов, к концу войны и в послевоенные месяцы это заболевание стало одной из главных эпидемиологических проблем для оккупационных войск. Смертность от дифтерии в американских оккупационных войсках в 1946 г. в 2 раза превышала смертность от пневмоний и составила 15,3% от всех заболеваний и 45,3% —от инфекционных болезней. Высокий показатель смертности от дифтерии в американских войсках в период второй мировой войны был и на Средиземноморском театре военных действий — 2,05 на 100 000 личного состава и соответствовал показателям смертности от туберкулеза и бактериальной пневмонии, уступая лишь малярии (8,21), полиомиелиту (5,47) и оспе (3,42),

В настоящее время заболеваемость дифтерией, ее интенсивность и особенности распределения как по возрастам, так и по другим признакам определяются в основном постановкой прививочного дела. Иммунизация против дифтерии по действующему сейчас в СССР календарю прививок начинается на первом году жизни ребенка. Иммунитет поддерживается периодическими ревакцинациями, последняя из которых делается в 11 лет. Известно, что длительность искусственно созданного иммунитета исчисляется 3—5 годами. При продолжающейся циркуляции возбудителя среди населения искусственно созданный иммунитет поддерживается реинфекциями, не сопровождающимися заболеванием. По мере снижения интенсивности циркуляции возбудителя вероятность естественной реиммунизации снижается и к 16—20 годам среди населения образуется прослойка, не имеющая илшунитета к дифтерии.
Для предупреждения возникновения дифтерии в упомянутой возрастной группе возникает потребность в дополнительной ревакцинации. Именно по этому пути пошла медицинская служба многих зарубежны. армий. По имеющимся литературным данным, прививки против дифтерии проводятся в армиях Аргентины, Великобритании, Дании, Канады. Люксембурга, Нидерландов, Норвегии, Португалии, США и Франции.
В американских вооруженных силах иммунизация проводится ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином. В армиях Аргентины, Португалии, Люксембурга, Канады и Франции используют ассоциированную вакцину, включающую убитые нагреванием или другие методом бактерии брюшного тифа и паратифов А и В, а также анатоксины против столбняка и дифтерии (ТАВДТ).
Специального обсуждения заслуживает вопрос о дозе дифтерийного анатоксина и схеме иммунизации при прививках взрослым. По данным Frattini, в аргентинской армии прививки ТАВДТ проводятся двукратно с интервалом не менее двух недель. Прививочная доза дифтерийного анатоксина 30 Lf. Реактогенность препарата невысокая. Заболеваемость дифтерией (на 10000 личного состава) в вооруженных силах Аргентины при применении TAB в 1940 г. составляла 8,111, в 1947 г. снизилась до 0,978, а в 1948 г. в связи с применением ТАВДТ стала 0,390, в 1960 г. снизилась до 0,029. По данным Girier, в вооруженных силах Франции применяется ассоциированная вакцина ТАВДТ, в 1 мл которой содержится 12,5 Lf дифтерийного анатоксина (прививки производятся по 1,'2 и 2 мл с интервалом 20 дней). Lapeyssonnie приводит другую схему прививок: 0,5—1—1,5 мл с интервалом 3 недели (первый интервал может быть сокращен до недели). Реактогенность препарата также невысокая.
Вместе с тем известно, что у части лиц с возрастом наступает аллер-гизация к дифтерийному анатоксину. Она чаще бывает у людей, в организме которых имеется антитоксин. По данным американских военных врачей, в период второй мировой войны почти у 10°/о солдат, прививавшихся дифтерийным анатоксином в дозе, рекомендуемой для детей, отмечались такие реакции, что требовалась госпитализация. Для выявления аллергии применяются пробы Целлера (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина, разведенного в физиологическом растворе 1/100) или Молони (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина в разведении 1/10). Лицам, у которых отмечается местная гиперемия и отек после введения этих препаратов, рекомендуются для прививок малые дозы анатоксина. По данным упомянутых выше авторов, положительная реакция Молони была у 10°/o американских военнослужащих. На практике перед прививками дифтерийного анатоксина взрослым чаще ставится реакция Шика, а не Молони (Целлера) с последующей иммунизацией только положительно реагирующих. Однако специальные исследования показали, что повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину выявлен почти у 1/4 обследованных. К тому же предварительная постановка реакции Шика трудоемка. Поэтому в американских вооруженных силах с. 1944 г. в случае необходимости допускались прививки против дифтерии всему личному составу без предварительной постановки реакции Шика или Молони (Целлера). Начинали их с дозы 0,1 мл (вместо обычной 0,5 мл). Через 48 часов проверяли общую и местную реакции. Противопоказанием к продолжению прививок считались отек или затвердение п месте введения препарата диаметром более 6 см, или повышение температуры выше 39°. Лица, у которых не отмечались эти реакции, подлежали иммунизации по схеме 0,5—1—1 мл с интервалов 3 недели.
С 1955 г. в американских вооруженных силах введена обязательная иммунизация личного состава ассоциированным дифтерийно-столбняч-ным анатоксином без каких-либо предварительных проб. В 1 мл (прививочная доза) этого препарата содержится 2 Lf дифтерийного анатоксина, т. е. 1/10 принятой в США педиатрической дозы. По данным J. W. Coock и J. Н. Greeberg, этой дозы оказывается достаточно для воспроизведения иммунитета против дифтерии. Опыт использования препарата показал его ареактогенность.
По существующим в нашей стране положениям при угрозе возникновения дифтерии среди взрослых им вначале ставится реакция Шика. 'I там, у которых отмечена положительная реакция, вводят 0,3 мл дифтерийного анатоксина вместо обычной иммунизирующей дозы 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).
В последнее время в СССР для прививок взрослых разработан и выпускается специальный, так называемый подростковый, дифтерийный
•(дифтерийно-столбнячный) анатоксин. Прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 Lf дифтерийного анатоксина. Препарат рекомендуется для прививок без предварительной постановки реакции Шика.
При оценке изложенных выше схем иммунизации следует иметь в виду, что реакция Шика у взрослых, как показали специальные исследования последних лет, не отражает полностью иммунологической структуры коллектива. У лиц с отрицательной реакцией нередко нет защитного титра (0,03 АЕ и выше) антитоксина в крови. Поэтому среди них :;:юлюдаются случаи заболевания дифюриеи. В соответствии с этими .энными в настоящее время обсуждается вопрос о дополнительной плановой ревакцинации в возрасте 15—17 лет и о проведении прививок по эндемическим показаниям без предварительной постановки реакции '.1:.1ка всем лицам в очаге специальным анатоксином для взрослых. Активная иммунизация является основным средством борьбы с диф рней. Вместе с тем в системе мероприятий по ликвидации эпидемиче-:хого очага предусматриваются также своевременное выявление больных и носителей, их изоляция и лечение, а также мероприятия по разрыву путей передачи возбудителя. Установлено, что больные дифтерией :'оедставляют в 10 раз большую опасность в отношении передачи инфекции, чем носители без воспалительных явлений на слизистых дыхательных путей и в 3—4 раза, чем носители с воспалительными явлениями. Но, поскольку носителей больше в количественном отношении и их не изо-
- )уют без специальных лабораторных исследований, они представляют 1вную эпидемическую опасность. Результаты обследований в очагах называют, что около 95% всех больных дифтерией заражается от носили. Продолжительносгь здорового и иммунного носительства невелика аще всего ограничивается 1—10 днями, лишь иногда затягивается до 'сяца и более. Реконвалесцентное носительство продолжается 2—3 не-ли, лишь в отдельных (редких) случаях длится несколько месяцев. Однако пожизненного реконвалесцентного носительства, подобно тому лак это имеет место при брюшном тифе, не отмечается.
Оценивая мероприятия в отношении больных, следует иметь в виду частые диагностические ошибки, которые допускают военные врачи. На это особо обращали внимание американские специалисты при обобщении опыта второй мировой войны. По их данным, в тот период диагностировалась преимущественно тяжело осложненная дифтерия, в частности при массовом поступлении больных с полиневритами, сопровождающими инфекцию. Первый диагноз обычно ставили невропатологи, а нередко и патологоанатомы.
Возбудитель дифтерии способен, как уже отмечалось, к размножению не только на слизистых дыхательных путей, но и других органов, а также поврежденных участках кожи. В связи с этим возможны случаи заболеваний с атипичной локализацией местного отага. Во время второй мировой войны на Тихоокеанском и Индо-Бирманском театрах военных действий особую проблему для медицинской службы американской армии составила именно кожная форма дифтерии. На ее долю приходилось около 50°/о всей заболеваемости дифтерией. В 30—40% кожную форму дифтерии сопровождали тяжелые полиневриты. Все эти материалы свидетельствуют о необходимости постоянной настороженности в отношении дифтерии и специальной подготовки медицинского состава по вопросам этой инфекции. Важно также добиваться неуклонного выполнения предусмотренных существующими положениями мероприятий в отношении ангин, поскольку многие из них являются общими и для дифтерии. Обязательным в очаге дифтерии является обследование здоровых людей (так называемых контактных) с целью выявления носителей с последующей их изоляцией и госпитализацией. Количество лиц, подлежащих обследованию, определяется конкретными условиями очага с учетом особенностей механизма передачи возбудителя дифтерии. Наиболее активная передача осуществляется капельной фазой аэрозоля. Однако возбудитель дифтерии сохраняет жизнеспособность и в ядрышко-вой фазе аэрозоля, а по мнению отдельных авторов, и в пылевой. Поэтому обследованию подлежат все находившиеся в спальном помещении казармы, а в ряде случаев и личный состав, общавшийся с источником инсЬекции в других местах (учебный класс, столовая и пр.).
Частота носительства дифтерийных возбудителей в различных коллективах и в разных условиях неодинакова. При отсутствии заболеваемости носительства может не быть или оно выражается небольшими долями процента, в очагах же может достигать 5—10% и более.
За последние годы многократно обсуждался вопрос об изменениях дифтерийного возбудителя при пассажах через иммунные организмы. Отдельные авторы высказывали мнение о постепенной утрате патоген-ности, в частности способности образовывать токсин, т. е. о переходе в етоксигенный вариант. Это мнение основывалось на результатах лабо- ' раторных наблюдений о возможности перехода токсигенных культур в нетоксигенные, а также эпидемиологических — о постепенном снижении интенсивности циркуляции токсигенных культур параллельно с уменьшением заболеваемости среди населения, имеющего иммунитет. Однако тщательно проведенные эпидемиолого-бактериологические исследования пока не подтвердили этого предположения. Циркуляция токсигенных и нетоксигенных штаммов происходит независимо, и упомянутые выше наблюдения в очагах являю гся следствием реинфекции нетоксигенным штаммом лиц, освободившихся от токсигенного штамма. Не получили пока эпидемиологической интерпретации к наблюдающиеся в лабораторных условиях переходы нетоксигенных культур в токсигенные путем трансдукции эписомы токсигенности, в том числе лизогенной (фаговой) конверсии. В настоящее время смена нетоксигенных культур токсиген-11ыми и наоборот большинством авторов рассматривается как результат реинфицирования. Поэтому мероприятия проводятся лишь в отношении носителей токсигенных культур. Следует учитывать трудности санации “упорных” носителей. Вместе с тем накоплены данные о том, что в ;г:-мунных коллективах они не представляют опасности.

Трудности клинической диагностики дифтерии и потребность в лабораторном подтверждении диагноза, необходимость выявления носителей, а также контроля за очищением реконвалесцентов и носителей от возбудителя — все это свидетельствует об актуальности лабораторных исследовании в'системе мероприячий по борьбе с дифтерией и важности обеспечения противоэпидемических учреждении всем необходимым для их проведения.
Сохранение жизнеспособности возбудителя дифтерии в ядрышковой, а возможно, и пылевой фазе аэрозоля обязывает проводить как текущую, так и заключительную дезинфекцию. В ряде случаев целесообразно проводить санитарную обработку. Возможность алиментарного заражения требует установления тщательного медицинского контроля за питанием.
Значение отдельных мероприятий неодинаково в различных эпидемиологических условиях. Своевременное выявление больных в подразделении, изоляция и госпитализация их, а также своевременное выявление, изоляция и санация носителей в совокупности с заключительной дезинфекцией очага могут быть достаточными для предупреждения повторных заболеваний. В случае же их возникновения основу системы мероприятий по ликвидации эпидемического очага составляет иммунизация. Все остальные мероприятия являются хотя и важными, но подсобными.