Для гормональной экстренной контрацепции используются следующие средства:
эстрогены
эстрогенгестагенные препараты
гестагены
антигонадотропины (даназол)
антипрогестины (мифепристон или RU-486)
Механизм действия гормональной ЭК, по данным различных авторов, заключается в десинхронизации менструальной функции, подавление или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то, что мнения о механизме действия гормональной ЭК противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий. Изменение чувствительности эндометрия к стероидам приводит к нарушению процесса имплантации эмбриона.
Первыми средствами экстренной контрацепции были эстрогены. Метод предложен в 60-х годах. В литературе имеются сведения об использовании диэтилбэстрола, коньюгтрованных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта. Эстрогенный метод признан высокоэффективным, однако, при его использовании отмечена довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, не исключены осложнения, связанных с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть сразу прервана ввиду того, что эстрогены могут оказывать тератогенное влияние на плод.
Эти препараты являются наиболее распространенными средствами ЭК. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонргестрела в течении 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием "Оврал", и представляет собой 4 таблетки, каждая из которых содержит 50мкг этинилэстрадиола и 0,50 мг норгестрела. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется "Тетрагинон". Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки. Эффективность метода ЭК по Юзпе составляет 75%. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией. Нами изучены эффективность и приемлемость комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по методу Юзпе у женщин репродуктивного возраста и разработаны рекомендации для его применения. Обследованы 30 женщин в возрасте от 15 до 39 лет, обратившихся в НЦАГ и П РАМН для экстренной контрацепции. Препарат "Овидон", содержащий 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левонергестрела в каждой таблетке рекомендовался для двухкратного приема по 2 таблетке с перерывом в 12 ч. Эффективность данного метода составила 94%. Побочные реакции в виде диспептических расстройств наблюдались у 23 % женщин.
Синтетические гестагены подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью ЭК наиболее часто используются производные тестостерона, которые подразделяются на производные левоноргестрела и производные норэтистерона. По химической структуре они близки к натуральному прогестерону. Их способность в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать наступление беременности известно давно. Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, который рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку в течении 48 ч, но не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч. Проведенные нами исследования показали, что что контрацептивная эффективность постинора при правильном его применении достаточно высока и достигает 98%. Быстропроходящие побочные эффекты отмечены лишь у 165 женщин, у 8% - тошнота, у 8% - нарушение менструального цикла в в виде межменструальных кровянистых выделений.
Сравнительное исследование гестагенного (1-ая группа) метода контрацепции и метода Юзпе (2-ая группа) показало, что эффективность гестагенного метода ЭК была выше: только у 2,9% женщин после применения гестагенного метода ЭК наступила беременность. Кроме того, побочные реакции при применении метода Юзпе возникали в 3 раза чаще (47%) по сравнению с пациентками 2-ой группы, использующих гестагенный метод ЭК (16%). Эти результаты свидетельствуют о лучшей переносимости левоноргестрела. Возможно возникновение и других побочных реакций, связанных с видом ЭК, таких как головокружение, утомляемость, масталгия, головные боли и др. Как правило, побочные реакции наблюдаются в течении первых суток и не требуют назначения каких-либо медикаментозных средств. В некоторых случаях требуется назначение противорвотных средств.
Даназол представляет собой препарат, который подавляет продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. С целью ЭК даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течении 72 ч после незащищенного полового акта. Считается, что побочных эффектов при использовании даназола с целью ЭК меньше, чем при методе Юзпе. Кроме этого, даназол могут применять пациентки с противопоказаниями к применению эстроген-гестагенных препаратов. Однако о применении этого метода в литературе имеются пока небольшое число сообщений.
Синтетический антипрогестин, известный под названием "RU-486", является стероидным производным норэтистерона. Препарат известен, как средство для производства медицинского аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. Для ЭК можно применять в дозе 600 мг однократно в течении 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. Наиболее часто после приема мифепристона встречаются следующие побочные эффекты: тошнота (50%), рвота (20%), головная боль, напряжение в молочных железах, боли в животе. Отдаленные побочные реакции после применения гормональной ЭК чаще всего проявляются в виде нарушения менструального цикла, ввиду чего при назначении ЭК следует рекомендовать после очередной менструации применять гормональную контрацепцию в постоянном общепринятом режиме, что способствует нормализации менструального цикла.
Введение ВМС производиться в течении 5-7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе (Fasoli N. еt. аl., 1989 , Webb A., 1995). При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков в течении первых 10-14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. В некоторых ситуациях, например, женщинам, имеющим одного полового партнера, с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе, целесообразно использовать средства профилактики осложнений воспалительного характера (в частности, доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в период введения ВМС и в последующие 5 дней) (Роговская С.И., 1993) ВМС можно применять и тем женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормональный метод использовать уже поздно.
Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беременность, ИППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введение ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки). Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК в первую очередь предусматривают исключение возможной беременности и консультирование относительного выбора длительного метода контрацепции в дальнейшем. После использования ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции (презервативы, диафрагмы, спермициды). В дальнейшем использование с целью контрацепции оральных контрацептивов или ВМС следует начать только со следующего цикла. Во многих случаях, когда ВМС вводится в качестве метода ЭК, женщины желают оставить ее на более длительный срок. Таким образом, следует подчеркнуть еще раз, что ЭК - это разовая контрацепция. Пока не существует методов ЭК, эффективность и безопасность длительного и постоянного применения которых позволили бы рекомендовать их для использования в течении многих менструальных циклов. Однако, как уже было сказано, в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежеланной беременности и, что самое главное, профилактики абортов.
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://unimed-dnk.ru/