ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ
Ежегодно человеческая популяция увеличивается примерно на 2% , что составляет 100 млн. человек, т.е. население большой страны.
Ежегодно 500 тыс. женщин умирает от различных осложнений, связанных с беременностью.
Ежегодно сотни тысяч младенцев и детей погибают из-за отсутствия семейного планирования, т.к. рождаются у слишком молодых или у пожилых матерей, или меньше чем через год после рождения предыдущего ребенка, или в многодетных семьях с плохими бытовыми и социальными условиями.
Ежегодно миллионы людей заражаются СПИДом и болезнями передающимися половым путем (БППП), в связи с чем многие из них вскоре умирают.
Поэтому планирование семьи это не просто выбор метода надежной и безвредной контрацепции, но оптимизация сексуальной сферы и репродуктивной функции Homo sapiens.
Половая и репродуктивная функции для всего живого, в том числе и для
homo sapiens служат началом начал. Недаром есть древнее латинское выражение
"Оmne vivum ex ovo"- все живое из яйца, т.е. из яйцеклетки. Безусловно,
взаимоотношения полов и взгляды на проблемы брака, семьи и репродукции
непрерывно меняются вместе с развитием общества. Однако при любых
общественно-экономических формациях эти проблемы были и остаются ключевыми
не только для любой нации или отдельно взятой страны, но для всего
человечества. Каждый человек с годами, а все человечество к началу третьего
тысячелетия начинает осозновать, что главной ценностью жизни является
здоровье. Ведь по определению ВОЗ здоровье человека - это не только
отсутствие болезней, но состояние полного физического, интеллектуально-
нравственного и социального благополучия.
Сегодня репродуктивная медицина буквально делает сказку былью.
Экстракорпоральное зачатие, овотрансплантация, клонирование. С другой
стороны, есть чем гордиться профилактической и клинической медицине,
благодаря которым неуклонно увеличивается продолжительность жизни. Именно
этим объясняется стремительный рост населения нашей планеты. В результате,
во многих слаборазвитых странах мальтузианская концепция чрезмерного роста
населения, опережающего экономическое развитие, перестала быть "ошибочной"
теорией, превратившись в жестокую реальность.
Вот почему планирование семьи, т.е. цивилизованное, научно- обоснованное регулирование рождаемости, а значит численности населения, более чем актуально. В известном смысле это вопрос сохранения человеческой цивилизации и ее колыбели - планеты Земля. И уж как минимум - необходимое условие для благополучия и прогресса человечества.
Методы контрацепции
Современные методы и средства контрацепции можно разделить на 7 групп.
I. Естественное планирование семьи (биологические методы):
1. Метод лактационной аменореи; 2. Периодическая абстиненция: а) календарный метод; б) оценка цервикальной слизи; в) мониторинг базальной температуры; г) симптотермальный метод.
II. Прерывание полового акта и/или спринцевание.
III. Барьерный метод:
1. Презервативы: а) мужской; б) женский.
2. Диафрагмы, колпачки, губки.
3. Спермициды.
IV. Внутриматочные спирали:
1. Нейтральные;
2. Содержащие медь;
3. Прогестиновые.
V. Гормональная и гормонопосредованная контрацепция:
1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): а) монофазные; б) двухфазные; в) трехфазные. г) неотложная контрацепция.
2. Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК): а) ЧПК-таблетки (мини-пили); б) инъекционные гестагены пролонгированного действия; в) имлантаты; г) прогестиновая и антипрогестиновая неотложная контрацепция.
3. Мужская гормональная контрацепция.
VI. Добровольная стерилизация.
1. мужская;
2. женская.
VII. Иммуноконтрацепция и другие перспективные методы.
Таблица 1
Сравнительная эффективность методов контрацепции
|Метод |
|% неудач |
| |
|Лактационная аменорея |
|2-3 |
| |
|Периодическая абстиненция |
|10-30 |
| |
|Прерванный коитус |
|5-25 |
| |
|Барьерные методы |
|10-30 |
| |
|ВМС |
|0,5-1 |
| |
|КОК |
|1-8 |
| |
|Мини-пили |
|3-10 |
| |
|Инъекционные контрацептивы |
|0,3-1 |
| |
|Прогестиновые имплантаты |
|0,2-1 |
| |
|Добровольная стерилизация |
|0,2-1 |
| |
|Самым естественным методом контрацепции является грудное вскармливание|
|младенца матерью. Физиологическая аменорея и бесплодие лактационного |
|периода связаны с отсутствием овуляции и лютеиновой фазы. Эти |
|обратимые послеродовые расстройства обусловлены |
|анатомо-морфологическими изменениями матки, эндометрия и |
|аденогипофиза, а также рефлекторным торможением секреции |
|гипоталамо-гипофизарно-яичниковых гормонов в ответ на кормление |
|грудью, т.е. на частое раздражение сосков и околососковых областей |
|молочных желез. К сожалению, продолжительность лактационного бесплодия|
|непредсказуема. Большие индивидуальные вариации зависят от таких |
|трудноучитываемых факторов как конституция, возраст и акушерский |
|анамнез матери, социальные условия и этнические особенности, в |
|частности, традиции вскармливания младенца. Есть мнение, что решающее |
|значение для надежной лактационной контрацепции имеет частота |
|кормления, которая должна составлять не менее 6 раз в сутки. Согласно |
|другой точке зрения, важнее общая суточная продолжительность кормления|
|грудью. В целом, считается, что если младенца кормить грудью без |
|дополнительного прикармливания, то лактационное бесплодие длится |
|примерно 6 месяцев. Однако у 40-60% кормящих матерей к этому сроку, а |
|нередко и раньше, восстанавливается овуляция, причем часто до |
|появления первой послеродовой менструации. Поэтому процент неудач при |
|"лактационной" контрацепции довольно высок. |
|Второй метод естественной контрацепции - абстинентный. Как и |
|лактационный, он абсолютно безвреден, ничего не стоит, одобряется |
|христианской и другими религиями. Но, к сожалению, еще менее надежен. |
|Суть метода в периодическом воздержании от половой жизни в пре- и |
|периовуляторные дни менструального цикла. По усредненным данным |
|яйцеклетка способна к оплодотворению примерно в течение суток после |
|овуляции, а сперматозоиды сохраняют фертильность в половых путях |
|женщины чуть более суток. Это означает, что в идеале для успешной |
|"календарной" контрацепции требуется половая абстиненция лишь 2,5 дня |
|в месяц. Но для этого нужно точно знать день и даже момент овуляции, |
|что практически невозможно. |
|Известно, что в 28-дневном менструальном цикле овуляция происходит в |
|среднем на 14-день. Однако даже при стабильном цикле время наступления|
|овуляции сильно варьирует, а жизнеспособность сперматозоидов в половых|
|путях женщины может достигать 8 дней. В результате, в зависимости от |
|длительности менструального цикла, число абстинентных дней варьирует |
|от 7 до 14, а показатель неудач достигает 50%. |
|Постоянный контроль за изменением количества и консистенции |
|цервикальной слизи - второй способ определения овуляции. Примерно за |
|4-5 дней до овуляции начинаются "влажные" дни. Количество слизи |
|увеличивается, она становится мутной, клейкой, мутно-желтого или |
|белого цвета. В течение 3-5 дней непосредственно перед, во время и |
|после овуляции цервикальная слизь обильная, скользкая, прозрачная и |
|тягучая, напоминающая по консистенции сырой яичный белок. Это наиболее|
|опасный, а вернее самый оптимальный период для зачатия. Спустя еще 3-4|
|дня фертильный период заканчивается и слизь снова становится скудной, |
|мутной и клейкой, или исчезает совсем, что означает наступление |
|нефертильного периода. Данный метод определения овуляции несколько |
|точнее календарного, но требует навыка и определенного |
|психологического склада. |
|Расчет овуляции по графику базальной температуры наиболее трудоемок. |
|Ежедневно, после ночного сна и до вставания с постели женщина измеряет|
|температуру в полости рта, или во влагалище, или в прямой кишке. У |
|большинства женщин в первой половине менструального цикла, т.е. до |
|овуляции, базальная температура на 0,2-0,5оС ниже, чем во второй |
|половине. Повышение температуры наступает примерно через сутки после |
|овуляции и сохраняется до менструации. Расчет дней овуляции облегчает |
|так называемый "индикатор фертильности" - наручный электронный |
|браслет, сочетающий календарный и температурный методы. К сожалению, у|
|10-15% женщин в лютеиновой фазе нет повышения температуры. |
|Многие женщины физически ощущают разрыв зрелого фолликула, испытывая в|
|момент овуляции умеренную, а иногда сильную боль внизу живота. |
|Фиксацию этих ощущений вместе с контролем изменений цервикальной слизи|
|и базальной температуры называют симптотермальным методом Беллинга. |
|Таким образом, естественная контрацепция сопряжена с рядом неудобств, |
|в частности, строго регламентирует сексуальную жизнь партнеров, она |
|неэффективна при нестабильном цикле и, в целом, недостаточно надежна. |
| |
|Прерванный коитус, в сочетании со спринцеванием влагалища и без него, |
|по эффективности несколько выше естественной контрацепции, однако |
|процент неудач все-же cлишком велик. Этот метод требует от партнера |
|высокой ответственности, самообладания и умения предчувствовать момент|
|наступления эякуляции. Неудобство еще и в том, что повторный |
|безопасный половой акт с этим партнером возможен не ранее чем через |
|сутки. Но главное, прерванный акт не дает полного удовлетворения, что |
|может привести к снижению либидо и даже к развитию фрустрации, причем |
|у обоих партнеров. |
|Презервативы и другие барьерные методы контрацепции имеют малую |
|надежность, примерно на уровне естественной контрацепции. Этот |
|недостаток отчасти компенсируется их простотой, доступностью и высокой|
|безопасностью, вполне сравнимой с биологическими методами. |
|Противопоказания связаны с редкими случаями аллергии на латекс, резину|
|и спермициды, либо с психологической неспособностью половых партнеров |
|осуществлять несложные манипуляции с половыми органами. Но главное |
|достоинство барьерных методов, особенно презервативов, в том, что они |
|эффективно предупреждают ВИЧ-инфекцию и БППП. Здесь уместно заметить, |
|что их надежность в контрацептивном и БППП-протективном плане |
|существенно возрастает при соблюдении следующих простых правил. 1. |
|Презервативом надо пользоваться при каждом половом акте. 2. |
|Презерватив изделие одноразовое, после акта его выбрасывают, никогда |
|не используют повторно. 3. Мужской кондом лучше применять вместе с |
|вагинальными спермицидами (кремом, гелем, пеной), что уменьшит риск и |
|последствия его разрыва. 4. Не смазывать кондом вазелином и |
|косметическими кремами, т.к. они разрушают латекс и резину. 5. Кондом |
|надевать на эрегированный член до начала полового акта, оставив около |
|1,5 см пустого пространства на его конце. 6. Выходить из влагалища |
|немедленно после эякуляции, пока сохраняется эрекция, придерживая |
|кондом на члене. |
|Внутриматочные средства контрацепции являются одними из самых древних.|
|Упоминания о них относятся к античным временам. |
|По частоте применения ВМС занимают второе место в мире после |
|хирургической стерилизации. Механизм действия и степень надежности ВМС|
|зависят от типа устройства (нейтральные, медьсодержащие и |
|прогестинвыделяющие), но различия между ними невелики. Одной из самых |
|эффективных гормоновыделяющих ВМС является "Мирена", производимая |
|фирмой Шеринг АО. Частота неудач при ее использовании не превышает 1%,|
|что сопоставимо с трубной стерилизацией. Введение ВМС в течение 5 |
|суток после незащищенного полового акта - эффективный способ |
|посткоитальной контрацепции. Дополнительным преимуществом этого |
|средства контрацепции служит то, что ВМС предотвращают или устраняют |
|рубцы и синехии полости матки после родов, абортов и выкидышей. |
|Плохая переносимость ВМС, в виде нарушения менструального цикла |
|(обильные, нерегулярные менструации, межменструальные кровотечения) и |
|дисменореи, отмечается примерно в 15% случаев. В 10% происходит |
|самопроизвольная экспульсия ВМС. Возможно обострение хронических |
|воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ), при наличии которых до|
|введения ВМС проводят лечение. |
|Гормональная контрацепция - не только самый удобный, эффективный и |
|безопасный метод обратимого предупреждения беременности. Появление |
|этого метода в огромной степени продвинуло эмансипацию женщин, которые|
|получили возможность вести безопасную в плане беременности сексуальную|
|жизнь без обсуждения с партнером. Не случайно современная сексуальная |
|революция началась примерно 30 лет назад и совпала с началом |
|клинического применения гормональной и гормонозависимой контрацепции. |
|Надо отметить, что использование этих средств дает ряд положительных |
|неконтрацептивных эффектов: цикл становится регулярным и даже |
|управляемым, уменьшаются или прекращаются менструальные кровопотери, |
|устраняется предменструальный синдром и симптомы дисменореи, снижается|
|риск и частота ВЗОТ, ретенционных кист яичников, мастопатии, а также |
|рака яичников, шейки матки, эндометрия и молочных желез, улучшается |
|течение угревой сыпи, эндометриоза, тромбоцитопенической пурпуры, |
|ревматоидного артрита. |
|Чаще всего для гормональной контрацепции используют КОК, в которых |
|физиологически сочетаются два главных женских половых гормона - |
|эстроген и гестаген. Вид препарата (моно- двух- или трехфазный) и |
|схему его применения определяет специалист, на основе анамнестических |
|и клинических данных (табл. 3,4) и особенностей менструального цикла. |
|Это означает, что самостоятельное применение КОК и других оральных или|
|инъекционных гормональных контрацептивов недопустимо, так как может |
|повредить здоровью. |
|В странах СНГ традиционно популярны современные низкодозные КОК фирмы |
|"Гедеон Рихтер": монофазные - Овидон и Ригевидон, двухфазный Антеовин,|
|трехфазный Три-регол, посткоитальный Постинор. |
|Не менее известны КОК фирмы "Шеринг": монофазные Микрогинон, Диане-35,|
|трехфазные Тризистон и Триквилар. Для посткоитальной контрацепции |
|принимают одномоментно 4 таблетки Микрогинона сразу после |
|незащищенного полового акта, затем повторно эту же дозу через 12 |
|часов. |
|Высокой надежностью ( 0-0,7% неудач) отличается инъекционный КОК |
|Циклофем, вводимый 1 раз в месяц. |
|Вторая группа гормональных контрацептивов -ЧПК, имеет свои |
|преимущества и недостатки. Среди первых - отсутствие тромбогенного |
|действия и отчетливый протективный эффект в отношении рака эндометрия |
|и мастопатии. В числе вторых - прибавка веса, атерогенное и |
|диабетогенное влияния. Тем не менее, по сумме критериев таблеткам ЧПК |
|нередко отдают предпочтение перед КОК. |
|Классическим пеоральным ЧПК, то есть "мини-пили", является Микролют. |
|Такие производные левоноргестрела и норэтистерона, как Туринал, |
|Норколут, Примолют-нор и другие, можно использовать как контрацептивы,|
|но лишь в комбинации с эстрогенами, в режиме двухфазного КОК. |
|Самым известным инъекционным гестагеном пролонгированного действия |
|является Депо-Провера, фирмы "Фармация и Апджон". Однократная инъекция|
|препарата надежно предохраняет от беременности в течение трех месяцев.|
|Наряду с высоким контрацептивным эффектом, длительное применение |
|Депо-Провера сопровождается протективным действием в отношении ВЗОТ и |
|диспластических процессов в молочных железах и эндометрии. При этом |
|препарат практически не имеет побочных эффектов. |
|Особое место в группе гестагенов занимает имплантируемый ЧПК - |
|Норплант. Обладая всеми преимуществами прогестиновых контрацептивов, |
|этот подкожный имплантат обеспечивает практически абсолютную |
|контрацепцию в течение 5 лет. |
|Для неотложной контрацепции гестагены малопригодны, так как нужно |
|одномоментно принять 10 таблеток "мини-пили" не позднее 48 часов после|
|полового акта, затем еще 10 таблеток спустя 12 часов. С этой целью |
|лучше использовать антигестагенный препарат Мифепристон (RU-486), |
|принимаемый однократно в дозе 600 мг в течение 72 часов после |
|незащищенного полового акта. Если прошло больше трех суток, то спустя |
|48 часов после приема Мифепристона нужно ввести внутримышечно 250 мг |
|Сульпростона. Есть данные что эта комбинация прерывает беременность |
|сроком до 7 недель в 93% случаев. |
|Важным практическим аспектом гормональной контрацепции является |
|взаимодействие КОК и ЧПК с другими лекарствами. Эти данные приведены в|
|таблице 2. |
|Таблица 2 |
|Взаимодействие КОК и ЧПК с лекарствами и алкоголем |
|Препараты |
|Взаимовлияние |
| |
|Аналгетики и жаропонижающие |
|Ослабит обезболивающий и жаропонижающий эффекты |
| |
|Антибиотики |
|Ослабит контрацептивный эффект низкодозных КОК |
| |
|Антидепрессанты |
|Усилит антидепрессивный эффект |
| |
|Антикоагулянты (непрямые) |
|Ослабит эффект антикоагулянтов |
| |
|Антигипертензивные (исмелин, резерпин, альдомет) |
|Ослабит антигипертензивное действие |
| |
|Бета-блокаторы |
|Усилит эффект бета-блокаторов |
| |
|Бронходилятаторы |
|Усилит эффект бронходилятаторов |
| |
|Противосудорожные (барбитураты, фенитоин, мизолин) |
|Ослабит контрацептивный эффект низкодозных КОК |
| |
|Сахароснижающие сульфаниламиды |
|Ослабит сахароснижающее действие |
| |
|Транквилизаторы (тазепам, валиум, ксанакс, хлозепид) |
|Усилит действие транквилизаторов (психомоторные нарушения) |
| |
|Кортикостероиды |
|Усилит побочные действия |
| |
|Алкоголь |
|Усилит действие алкоголя |
| |
|Средством гормональной контрацепции у мужчин является тестостерон, |
|точнее его инъекционные препараты пролонгированного действия. |
|Законченное в 1996 году международное многоцентровое исследование |
|показало, что еженедельное внутримышечное введение 200 мг |
|тестостерона-энантата у всех испытуемых привело к азооспермии или |
|олигозооспермии с развитием бесплодия. В среднем через 6 месяцев после|
|прекращения инъекций у всех восстановился нормальный сперматогенез. В |
|настоящее время изучается возможность применения с этой целью |
|гестагенов и антагонистов гонадолиберина. |
|Добровольная хирургическая стерилизация является практически |
|необратимым, следовательно калечащим методом контрацепции. Поэтому |
|данный метод весьма проблематичен с этической и юридической позиций, и|
|в нашей стране вряд-ли может стать серьезной альтернативой другим |
|способам контрацепции. Однако в Китае и других странах Юго-Восточной |
|Азии, а также в США, это самый распространенный метод женской и |
|мужской контрацепции. |
|Среди перспективных методов сегодня наиболее реальна |
|иммуноконтрацепция, т.е. создание специфических вакцин и сывороток |
|против различных гормонов репродукции и беременности. Самым |
|продвинутым проектом является вакцина против ХГТ, которая прошла |
|первый этап клинических испытаний. Единственным недостатком этого |
|совершенно безвредного и абсолютно обратимого метода является |
|необходимость ежедневных инъекций. Нет сомнений, что с помощью |
|современных фармакологических технологий проблема будет решена в |
|кратчайшие сроки. |
|Контрацепция способствует решению и такой актуальнейшей |
|медико-социальной проблемы, как контроль распространения БППП и СПИДа.|
|Доказано, что не только барьерные, но и другие способы контрацепции |
|эффективно снижают горизонтальную и вертикальную трансмиссию этих |
|болезней. |
|Литература |
|1. Р.Хэтчер с соавт. Руководство по контрацепции/ Русское |
|международное издание . -1994 |
|2. П.Блументаль, Н.Макинтош. Краткое руководство по репродуктивному |
|здоровью и контрацепции / - 1995 |
|3. В.Лукьянчиков с соавт. Репродуктивная эндокринология /Учебное |
|пособие. М.МОНИКИ: -199: -30 стр |