ДИЗЕНТЕРИЯ

Дизентерия - вызывается чаще щигеллами Зонне и Флекснера, реже -
Григорьева-Шига и Шмитца-Штуцера. Инкубация 1-7 (2-3) дней. Протекают обычно как гемоколит, форма Зонне - также как гастроэнтероколит (пищевая инфекция). Сопровождается токсикозом разной степени с рвотой, сердечно- сосудистыми нарушениями.
Определение - группа антропонозных бактериальных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки и общей интоксикацией.

Возбудитель - группа микроорганизмов семейства Tnterobacteriaceae рода
Shigella, включающая 4 вида:
1) группа А - Sh.dysenteriae, куда вошли бактерии Sh.dysenteriae 1 -

Григорьева -Шиги, Sh.dysenteriae 2 - Штутцера - Шмитца и Sh.dysenteriae

3-7 Лардж - Сакса (серовары 1-12, из которых доминируют 2 и3);
2) группа В - Sh.flexneri с подвидом Sh.flexneri 6 - Ньюкастл (серовары 1-

5, каждый из которых подразделяется на подсеровары а и в, а также серовары 6, X и Y, из которых доминируют 2а, 1в и 6);
3) группа Sh.boydii (серовары 1-18, из которых доминируют 4 и 2)
4) группа D - Sh.sonnei (доминируют биохимические варианты Iie, IIg и Ia).
Наиболее распространены виды Зонне (до 60-80 %) и Флекснера.
Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы.
Палочка Григорьева - Шиги образует Шигитоксин, или экзотоксин, остальные виды продуцируют термолабильный эндотоксин. Наибольшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева - Шиги. Большая - для бактерий Флекснера и наибольшая для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве - до 3 мес., на продуктах питания - несколько суток, в воде - до 2 мес.; при нагревании до 60° С гибнут через
10 мин, при кипячении - немедленно, в дезинфицирующих растворах - в течение нескольких минут.

Резервуар и источники возбудителя: человек, больной острой или хронической формой дизентерии, а также носитель - реконвалесцент или транзиторный.

Период заразительности источника равен всему периоду клинических проявлений заболевания плюс период реконвалесценции, пока возбудитель выделяется с испражнениями (обычно от 1 до 4 нед). Носительство иногда длится несколько месяцев.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный; пути передачи - водный, пищевой (факторы передачи - разнообразные пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты) и бытовой (факторы передачи - контаминированные возбудителем руки, посуда, игрушки и др.).

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, возможны реинфекции.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно, однако заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингентов населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом. Чаще заболевают дети первых 3 лет жизни.
Горожане заболевают в 2-4 раза чаще, чем сельские жители. Характерна летне- осенняя сезонность. Нередка вспышечная заболеваемость, причем при водных вспышках в качестве этиологического агента преобладают шигеллы Флекснера, при пищевых (молочных) - шигеллы Зонне.

Инкубационный период от 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня.

Основные клинические признаки. В типичных случаях (колитическая форма) заболевание начинается остро. Появляются схваткообразные боли в левой подвздошной области. Ложные позывы на дефекацию. Стул скудный, слизисто- кровяной. Температура тела может повышаться до 38-39° С. Отмечаются потеря аппетита, головная боль, головокружение, слабость, язык обожен. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. В атипичных случаях острая дизентерия протекает в виде гстроэнтерита или гастроэнтероколита с симптомами интоксикации, болями в эпигастральной области, жидким стулом.
Хронический шигеллез может протекать в рецидивной или затяжной
(непрерывной) формах: обострение обычно наступает спустя 2-3 мес. после выписки из стационара, иногда позже - до 6 мес. Субклинические формы обычно выявляются лишь при бактериологических обследованиях по эпидемиологическим показаниям.

Лабораторная диагностика основана на выделении возбудителя из фекалий с установлением его видовой и родовой принадлежности, антибиотикорезистентности и др. С целью выявления в крови динамики дизентерийных антител ставятся РСК, РПГА с парными сыворотками, однако эта реакция мало пригодна для целей ранней диагностики.

Лечение включает:
. этиотропную терапию — фторхинолоны ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней;
. корригирующую иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета — тималин, тимоген, левамизол, дибазол и др.;
. заместительную терапию — панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.;
. повышенные суточные дозы витаминов;
. лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий;
. для восстановления кишечного биоценоза назначают биоспорин, бактиспорин, линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лакто-бактерин; данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами.

Прогноз при лечении больных дизентерией, как правило, благоприятный. Однако при тяжелой форме заболевания улиц старческого возраста, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями органов кровообращения, легких, почек, эндокринной системы и др. или на фоне общего истощения организма
(белковой дистрофии), возможны и летальные исходы.

Диспансерное наблюдение за переболевшим.
Порядок и сроки диспансерного наблюдения:
. лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, и носители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром инфекционистом поликлиники или участковым врачом и бактериологическим исследованием. В эти же сроки проводится обследование лиц, длительно страдающих неустойчивым стулом;
. работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после выписки на работу остаются на диспансерном наблюдении в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром врачом, а также бактериологическим исследованием; лица страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. с ежемесячным бактериологическим исследованием. По истечении этого срока при клиническом выздоровлении они могут быть допущены на работу по специальности;
. лица с длительным носительством подлежат клиническому исследованию и повторному лечению до выздоровления.
По окончании срока наблюдения, выполнения исследований, при клиническом выздоровлении и эпидемиологическом благополучии в окружении наблюдаемый снимается с учета. Снятие с учета осуществляется комиссионно инфекционистом поликлиники или участковым врачом совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в медицинской документации.

| |

АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Изучение многолетней динамики заболеваемости является исходным направлением ретроспективного анализа заболеваемости отдельными нозологическими формами. Данный вид анализа позволяет:
1. Получить графическое изображение динамики заболеваемости по календарным годам (в случае зимней сезонности заболеваемости годовая динамика оценивается за период, включающий эпидемический цикл, например, с июля по июль).
2. Определить тенденцию многолетней динамики заболеваемости, интенсивность подъема и спада заболеваемости.
3. Определить цикличность эпидемического процесса (сроки начала и окончания, продолжительность периодов подъема и снижения заболеваемости за анализируемый период).
4. Оценить уровень заболеваемости в текущем году.
5. Провести краткосрочное прогнозирование уровня заболеваемости на следующий год.
6. Выявить скрытые вспышки.
Многолетняя динамика заболеваемости формируется под влиянием постоянных, периодически действующих и случайных причин. Тенденция многолетней динамики заболеваемости формируется под действием постоянно или длительно действующих причин. К нерегулярным, случайно действующим причинам относятся различные специфические для каждой нозологической формы факторы социального и природного характера. При инфекционных заболеваниях нерегулярные колебания уровня заболеваемости чаще всего обусловлены эпизодическими вспышками. В этих случаях разность в показателях резко отличающейся величины с теоретическим показателем дает количественную оценку силы действия таких причин. Чтобы устранить или хотя бы уменьшить действие периодических и нерегулярных причин на динамику заболеваемости, проводят выравнивание динамического ряда показателей заболеваемости. Для этого используют следующие методы: а). Метод укрупнения периодов. б). Метод выравнивания динамического ряда по скользящей средней. в). Для оценки влияния длительно действующих факторов, формирующих прямолинейную тенденцию многолетней динамики заболеваемости, используется метод наименьших квадратов (выравнивание динамического ряда по функции У= a+bx). Оценка соотношения кривой фактической заболеваемости и прямолинейной тенденции позволяет сформировать вывод о росте, стабилизации или снижении заболеваемости, определить наличие или отсутствие периодов высокого и низкого уровней заболеваемости, количество таких периодов и их продолжительность, время смены этих периодов.

Анализ заболеваемости дизентерией.

Таблица 1.
|Годы |Численность |Количество |Заболеваемость |
| |населения |заболевших |на 100.000 |
| | | | |
|1980 |177000 |271 |153,1073446 |
|1981 |178600 |651 |364,5016797 |
|1982 |179166 |172 |96,00035721 |
|1983 |182006 |176 |96,70010879 |
|1984 |182100 |402 |220,7578254 |
|1985 |185539 |272 |146,5999062 |
|1986 |185400 |339 |182,8478964 |
|1987 |185028 |131 |70,80009512 |
|1988 |185000 |258 |139,4594595 |
|1989 |187700 |137 |72,98881193 |

Визуальная оценка многолетней динамики заболеваемости.(см. график 1)

Представленная многолетняя динамика заболеваемости дизентерий характеризуется общей тенденцией к снижению заболеваемости

График 1.

Выравнивание динамического ряда методом скользящей средней для устранения периодических и нерегулярных колебаний в ряду показателей заболеваемости дизентерией.

Таблица 2.
|Годы |Численность |Количество |Заболеваемость |Выравнивание |
| |населения | |на 100.000 |динамического ряда |
| | |заболевших | |Методом |
| | | | |"Скользящей |
| | | | |средней" |
|1980 |177000 |271 |153,1073446 | |
|1981 |178600 |651 |364,5016797 |204,5364605 |
|1982 |179166 |172 |96,00035721 |185,7340486 |
|1983 |182006 |176 |96,70010879 |137,8194305 |
|1984 |182100 |402 |220,7578254 |154,6859468 |
|1985 |185539 |272 |146,5999062 |183,401876 |
|1986 |185400 |339 |182,8478964 |133,4159659 |
|1987 |185028 |131 |70,80009512 |131,035817 |
|1988 |185000 |258 |139,4594595 |94,41612217 |
|1989 |187700 |137 |72,98881193 | |

Точки теоретической линии определяются как средние арифметические из показателей нескольких смежных лет, но каждый показатель учитывается при расчете нескольких средних.

[pic], [pic]

Анализ многолетней динамики заболеваемости, сглаженной методом скользящей средней.

Анализируемая сглаженная кривая динамики заболеваемости характеризуется тенденцией к снижению заболеваемости, содержит 4 восходящих и 4 нисходящих компонентов, формирующих 4 цикла продолжительностью 1-3 лет.

График 2.

Выравнивание динамического ряда методом укрупнения интервалов:

Таблица 3.
|Годы|Численность |Количество |Заболеваемость |Укрупнение |
| |населения | | |интервалов |
| | |заболевших |на 100.000 | |
|1980|177000 |271 |153,1073446 | |
|1981|178600 |651 |364,5016797 |204,5364605 |
|1982|179166 |172 |96,00035721 | |
|1983|182006 |176 |96,70010879 | |
|1984|182100 |402 |220,7578254 |154,6859468 |
|1985|185539 |272 |146,5999062 | |
|1986|185400 |339 |182,8478964 | |
|1987|185028 |131 |70,80009512 |131,035817 |
|1988|185000 |258 |139,4594595 | |
|1989|187700 |137 |72,98881193 | |

Объединяют 1,2,3 и т.д. смежных года (количество объединяемых лет определяется цикличностью эпидемического процесса ( в данном случае 3 года
) ),рассчитывают для них среднюю величину показателя заболеваемости по формуле:

[pic] , [pic][pic] и т.д.

На графике Уср, Уср2 и т.д. относится ,соответственно ко 2 ,5 и 8 годам
.Полученные средние показатели вносятся в таблицу .Полученные результаты наносятся на график динамики заболеваемости дизентерией в г.Н.Новгороде
1980-1989 гг.

График 3.
[pic]

Определение прямолинейной тенденции многолетней динамики заболеваемоти методом наименьших квадратов.

Выявление резко отличающихся величин в динамическом ряду.

Необходимость исследования динамических рядов с целью выявления и замены резко отличающихся показателей заболеваемости связано с тем, что такие показатели формируются , как правило под действием случайных факторов, нехарактерны для основной части совокупности и могут привести к существенным искажениям многолетней тенденции заболеваемости.

Показатели ранжируются, крайние члены ряда проверяются по критерию
Шовене на .
С этой целью рассчитывается средний показатель заболеваемости по формуле:

[pic], где Уi - показатель заболеваемости для каждого года, n – число лет исследования.
Уср=154,3763

Рассчёт отклонений показателей заболеваемости от среднемноголетнего уровня, квадрат отклонений, сумма квадратов отклонений по формулам:
(У1-Уср); (У1-Уср)2; ( (У1-Уср)2
Данные заносятся в таблицу.
( (У1-Уср)2 =69997,60757
Рассчитывается среднее квадратическое отклонение (б) и ошибка (m) по формулам:

[pic], где ( - среднеквадратичное отклонение,

[pic] ,где m – ошибка,

при числе лет (n) менее 11 в знаменателе n – 2.

Таблица 4.
|Годы|Заболеваемост|Уср |Ранги|Уi-Уср |(Уi-Уср)2 |[pic] |
| |ь | | | | | |
|1980|153,1073446 |154,376348|7 |-1,26900386 |1,610370791 |93,53983614|
| | |5 | | | | |
|1981|364,5016797 | |10 |210,125331 |44152,65483 | |
|1982|96,00035721 | |3 |-58,3759913 |3407,756358 | |
|1983|96,70010879 | |4 |-57,6762397 |3326,548626 | |
|1984|220,7578254 | |9 |66,3814769 |4406,500473 | |
|1985|146,5999062 | |6 |-7,77644227 |60,4730544 | |
|1986|182,8478964 | |8 |28,4715479 |810,6290426 | |
|1987|70,80009512 | |1 |-83,5762534 |6984,990127 | |
|1988|139,4594595 | |5 |-14,916889 |222,5135784 | |
|1989|72,98881193 | |2 |-81,3875366 |6623,931107 | |

[pic]

Далее проверяют крайние значения (max, min) ряда.

[pic]
Кмах=(364,5016797-154,3763485)/93,53983614=2,246373

Сравниваем полученную величину с критерием Шовене для n=10 по таблице.
Коэф.=1,96
Умах=2,25 > 1,96.
Это означает, что данный показатель заболеваемости является выскакивающей величиний.
Т.к. анализируемый ряд небольшой, то мы не отбрасываем эту величину, а заменяем ее на расчетную, определяемую по формуле:
[pic],
Кмах=154,3763485+2*33,071326=220,5186137

[pic]
Кmin=(70,80009512-154,3763485)/93,53983614=-0,893483
Сравниваем полученную величину с критерием Шовене для n=10 по таблице.
Коэф.=1,96
Уmin=-0,893483 < 1,96. Данный показатель заболеваемости не является выскакивающей величиний.

Составляем новый динамический ряд с заменой выскакивающей величины на расчетную.

Таблица 5.
|Год|Заболеваемос|Уср |Уi-Уср |(Уi-Уср)2 |( |
|ы |ть | | | | |
|198|153,1073446 |139,9780419 |13,12930275 |172,3785906|59,31551194 |
|0 | | | | | |
|198|220,5186137 | |80,54057181 |6486,783708| |
|1 | | | | | |
|198|96,00035721 | |-43,97768468|1934,03675 | |
|2 | | | | | |
|198|96,70010879 | |-43,2779331 |1872,979493| |
|3 | | | | | |
|198|220,7578254 | |80,77978348 |6525,37342 | |
|4 | | | | | |
|198|146,5999062 | |6,621864332 |43,84908723| |
|5 | | | | | |
|198|182,8478964 | |42,86985455 |1837,824429| |
|6 | | | | | |
|198|70,80009512 | |-69,17794677|4785,588319| |
|7 | | | | | |
|198|139,4594595 | |-0,518582428|0,268927735| |
|8 | | | | | |
|198|72,98881193 | |-66,98922995|4487,55693 | |
|9 | | | | | |

Вычисляются показатели прямолинейной тенденции по формуле у = а + Ьх. а- среднемноголетний уровень заболеваемости, bx- переменная величина, формирующая прямолинейную тенденцию. х- условная нумерация периодов (лет)

Таблица 6.
|Годы |показатель |X |X2 |Уi*Х |Ут |Уi-Ут |сглаженные |
| |заболеваемос| | | | | |отклонения |
| |ти | | | | | |с |
| |Уi | | | | | |интервалом |
| | | | | | | | |
| | | | | | | |в 2 года |
|1980 |153,1 |-9 |81 |-1377,9 |173,7311 |-20,631| |
| | | | | | |1 | |
|1981 |220,51 |-7 |49 |-1548,4 |166,2428 |54,9571|17,1630303 |
| | | | | | |5 | |
|1982 |96 |-5 |25 |-480 |158,7546 |-62,754|-3,89872727|
| | | | | | |6 |3 |
|1983 |96,7 |-3 |9 |-290,1 |151,2664 |-54,566|-58,6604848|
| | | | | | |4 |5 |
|1984 |220,75 |-1 |1 |-220,75 |143,7781 |76,9718|11,20275758|
| | | | | | |8 | |
|1985 |146,59 |1 |1 |146,59 |136,2899 |10,3001|43,636 |
| | | | | | |2 | |
|1986 |182,8 |3 |9 |548,4 |128,8016 |53,9983|32,14924242|
| | | | | | |6 | |
|1987 |70,8 |5 |25 |354 |121,3134 |-50,513|1,742484848|
| | | | | | |4 | |
|1988 |139,5 |7 |49 |976,5 |113,8252 |25,6748|-12,4192727|
| | | | | | |5 |3 |
|1989 |72,9 |9 |81 |656,1 |106,3369 |-33,436|-3,88103030|
| | | | | | |9 |3 |

Для решения данного уравнения, содержащего 2 неизвестных ("а" "Ь"), составляется система 2 уравнений:

(у = an +Ь х

(ух=а(х+ Ь(х2

Поскольку (x=0, система уравнений упрощается:

(y = an

(xy = Ь(х2

Отсюда [pic]

В нашем примере: (y=1400 a=1400/10=140

Полученные результаты в формулу.

Вычисляются показатели ут1=а+Ьх

Полученные показатели ут1 вносят в графу таблицы и на график
(см.график 4).

Определяется общая направленность тенденции.

Таблица 7.
|Вычисление показателей прямолинейной тенденции по функции параболы |
|первого порядка y=a+bx |
|Год|Пока|месяцы |
|ы |- | |
| |зате| |
| |ль | |
|1981 |6,1797 |6,1797 |178000 |1099986,6 |
|1984 |7,096 |7,096 |183200 |1299987,2 |
|1986 |4,3668 |4,3668 |183200 |799997,76 |
|1988 |1,1 |1,1 |184018 |202419,8 |
|Сумма | | |728418 |3402391,36 |
|Среднее | | |182104,5 | |

[pic], где :
Уmin – минимальная заболеваемость в анализируемом году, ni – численность населения в месяц с минимальной заболеваемостью в каждом году.
Увзв.min=3402391,36/728418=4,671
Расчет ошибки: [pic], m=1,6
ВПКГЗ=4,671+3*1,6=9,471

По полученным данным строим графики:

График 6.

График 7.

Оценка типовой помесячной динамики заболеваемости.

Определение дат начала и окончания сезонного подъема заболеваемости проводится по проекции на абсциссу точек пересечения типовой кривой с линией ВПКГЗ (для линейной диаграммы) и градусам окружности, соответствующим точкам пересечения типовой кривой с окружностью, диаметр которой равен ВПКГЗ (для линейно-полярной диаграммы).
Анализ типовой помесчной динамики заболеваемости показывает, что заболеваемость характеризуется типичной летне-осенней сезонностью, общая продолжительность сезонного подъема 7 месяцев. Начало сезонного подъема в мае, окончание сезонного подъема в ноябре. Период нарастания заболеваемости составляет 5 месяцев (с мая по сентябрь), максимальный уровень регистрируется в сентябре, период снижения 2 месяца (октябрь-ноябрь).
Расчет для 1986 года :
А) вспышечной зарегистрированной заболеваемости нет
Б) вспышечная незарегистрированная заболеваемость = фактическая заболеваемость в данном месяце – ВДГ средняя многолетняя для данногго месяца; если она меньше 0, то вспышечной заболеваемости нет
В) сезонная заболеваемость = фактическая заболеваемость – ВПКГЗ – вспышечная заболеваемость; если она меньше 0, то сезонной заболеваемости нет.
. Заболеваемость превышает ВПКГЗ в 5 месяцах:
(июнь-11.16 ; июль-23.87 ; август-47.95 ; сентябрь-36,78 ; октябрь-16,19)
(=135,95
. Рассчитывают заболеваемость, составляющую круглогодичную в сезонном подъеме, которая равна ВПКГЗ*n= 9,471*5=47,355
. Вычисляют заболеваемость, обусловленную сезонно-действующими факторами,которая равна 135,95-47,355=88,595
. Получают заболеваемость за год(1986г.)=182.884
. Определяют удельный вес заболеваемости, обусловленный сезонно действующими факторами в % к общегодовому уровню заболеваемости:
Ксезонности=(88,595*100%)/182,884=48,44%
. Рассчитывается индекс сезонности:

ИС=количество заболевших в месяцы подъема/количество заболевших в остальные месяцы года.

ИС=135,95/(182,884-135,95)=2,897
Г) Круглогодичная (спорадическая) заболеваемость определяется путем сравнения фактических показателей заболеваемости с ВПКГЗ. В месяцы, где
Уфакт. > ВПКГЗ берется ВПКГЗ ; в месяцы, где Уфакт.