МОСКОВСКИЙ ГУМАНИТАРНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

РЕФЕРАТ

ПРЕДМЕТ: Судебная медицина.

выполнила: студентка 5-го курса юридического факультета

группы ЮС-5

Храпина Жанна.

Воронеж 2000

Вопрос 8.

Следует запомнить, что инстанции судебно-медицинской экспертизы подчиняются не органам правосудия, а органам здравоохранения. Структурной единицей является БЮРО. Они могут быть республиканскими, краевыми, областными и городскими (МОСКВА, Санкт-Петербург). Порядок работы определен Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы. В бюро имеются следующие структурные подразделения

1. Отдел СМЭ трупов (морг) с судебно-гистологическим отделением, где производят вскрытия трупов по определенной методике в отличие от патологических отделений больниц.

2 .Отдел СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц (амбулатория).

3. Судебно-медицинская лаборатория с тремя отделениями: а) судебно-биологическое, б) физико-техническое, в) судебно-химическое.

Бюро - самостоятельное медицинское учреждение. Оно имеет в своем распоряжении здания с определенной территорией, необходимое медицинское оборудование, транспортные средства. Начальниками бюро СМЭ являются эксперты соответственно территориальному расположению (например, республиканский эксперт министерства здравоохранения автономной республики). Начальник бюро или вышестоящий эксперт может указать подчиненному эксперту или подчиненному начальнику бюро на недостатки в его личной работе или в работе бюро, но не может отменить заключение по любой конкретной экспертизе. За экспертное заключение полностью отвечает тот эксперт, который произвел экспертизу. Если начальник бюро или вышестоящий эксперт считает проверяемой им заключение ошибочным, тот он имеет право обратиться к прокурору, наблюдающему за производством дела, с мотивированной просьбой о назначении повторной экспертизы.

Все медицинские учреждения и отдельные медицинские специалисты обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам всемерное содействие при производстве экспертиз. На судебно-медицинскую службу возлагаются обязанности по всемерному содействию органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению, в борьбе за снижения заболеваемости и смертности, за оздоровление труда и быта. Начальники бюро и эксперты обязаны доводить до сведения органы здравоохранения о случаях грубых расхождений клинических и судебно-медицинских диагнозов, о дефектах лечебной работы. Так же на бюро возлагаются обязанности по анализу скоропостижной смерти, травматизму, отравлениям и предоставлять в органы здравоохранения свои соображения о профилактике этих явлений. В тех городах, где имеются медицинские институты предмет судебная медицина использует бюро как учебные базы.

Вопрос 10.

Нарушения анатомической целости или функций органов (тканей) вследствие воздействия кинетической энергии какого-либо предмета принято обозначать как механические повреждения.

При возникновении повреждения принципиального значения не имеет, находится ли тело человека (или его часть) в покое, а движется травмирующий предмет, или наоборот. Характер и свойства повреждений определяются совокупностью факторов (видом предмета, его энергией, направлением и углом воздействия и т. д.). Основные механизмы травмы обычно - удар или сдавление. Встречаются и такие виды травматизации, как растяжение, разрыв, кручение и даже отрыв отдельных частей тела.

Совокупность однородных видов повреждений у отдельных групп людей, находящихся в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом. Выделяют несколько видов травматизма:

А. Производственный травматизм

Б. Непроизводственный травматизм

В. Транспортный травматизм

Г. Военный травматизм

В практической деятельности судебно-медицинского эксперта производственный травматизм встречается редко и обычно как следствие несоблюдения правил техники безопасности.

В задачи судебно-медицинского эксперта при анализе повреждений входит установление основного повреждения, приведшего к смерти, а также конкретизация повреждающего предмета (орудия, оружия) по свойствам и особенностям травмы.

Механические повреждения в клинико-морфологическом отношении подразделяют на кровоподтеки (ушибы), ссадины, раны, сотрясения и разрывы органов, вывихи, переломы, размятие и отчленение (расчленение).

Кровоподтеки возникают от сдавления или удара вследствие разрывов кровеносных сосудов в коже и подлежащих мягких тканях. Излившаяся кровь пропитывает окружающий поврежденный сосуд ткани и, просвечивая через кожу, представляется в виде кровоподтеков. В первые часы после возникновения кровоподтек имеет красно-багровую окраску. В случаях не смертельных повреждений подвергается процессам заживления, в связи, с чем меняет свою окраску: становится сине-багровым, затем приобретает зеленоватый оттенок
(буро-зеленый), после чего появляется желтоватая окраска. Через 6-8 суток кровоподтек как бы трехцветный: коричнево-желтый на периферии, с зеленоватым оттенком - в средней зоне и багрово-синий - в центре. Небольшие кровоподтеки полностью исчезают через 2 недели. Кровоизлияния, располагающиеся в склере и под слизистыми оболочками, первоначальный цвет с течением времени не меняют. При наличии соответствующих анатомических условий кровоподтек способен к перемещению (при ударах в область лба окрашиваются веки, при травме в область лопаток кровоподтек может выявляться в поясничной области и т. д.). На основании процесса изменения цвета кровоподтека в связи с его заживлением судебно-медицинский эксперт ориентируется в сроках причинения травмы. По форме кровоподтека в ряде случаев можно судить об особенностях контуров повреждающего предмета
(например, жесткий ремень, укус зубами и проч.).

Ссадины (осаднения) возникают вследствие скольжения поверхности повреждающего предмета по коже. При этом происходит отслоение и смещение надкожицы (эпидермиса) на уровне сосочкового слоя кожи. На основании анализа процессов заживления ссадины (образование и трансформация корочки на поверхности ссадины) также возможны суждения о сроках причинения травмы.

Линейные ссадины обозначаются как царапины.

Раны - следствие нарушения целости кожных покровов, которое обычно сопровождается повреждением подлежащих мягких тканей (мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, а при проникающих в полости ранениях - внутренних органов). В зависимости от происхождения (вида повреждающего предмета и способа причинения повреждения) различают раны: ушибленные (рваные, укушенные) - от действия тупых твердых предметов; резаные, колото-резаные, колотые, рубленые - от действия острых предметов; огнестрельные (пулевые, дробовые, осколочные) - от действия огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ.

В зависимости от свойств повреждающего орудия и его воздействия раны могут иметь разнообразную форму, которую обычно сопоставляют с простейшими геометрическими фигурами. В связи с этим различают формы ран: округлые, овальные, веретенообразные, линейные, Г-, Т-, У-образные, крестообразные, звездчатые и т. д. Форма раны приобретает важное значение, поскольку характеризует механизмы возникновения и некоторые свойства повреждающего предмета. Такое же значение имеют особенности края раны (ровные, волнистые, крупно- и мелкозубчатые, осадненные и т. д.) и ее концы (овальные, острые, имеющие надрывы, надрезы и проч.). Большинство ран продолговатой формы, и у них различают края и концы. Сведение краев раны выявляет дефект ткани
(минус-ткань).

Разрывы внутренних органов обычно возникают при значительном механическом воздействии предметами с достаточно широкой площадью соударения. При этом обычно констатируют ушибы и сотрясение внутренних органов. Нередко отмечают несоответствие характера наружных и внутренних повреждений: при минимальной травматизации кожных покровов обнаруживают массивные разрушения внутренних органов, особенно паренхиматозных (падение с высоты, автотранспортная травма).

Вывихи представляют собою смещение соприкасающихся в норме суставных поверхностей и чаще наблюдаются на верхних конечностях. Кожные покровы, как правило, оказываются неповрежденными, а наличие отека указывает на повреждение окружающих суставы тканей (растяжение и разрывы связок, суставной сумки, кровоизлияние в полость сустава и т. д.).

Переломы костей - нарушение их анатомической целости сопровождаются повреждениями окружающих мягких тканей. По особенностям, характеру и локализации переломов костей можно судить не только о повреждающем предмете
(огнестрельное оружие, рубящий или тупой предмет и т. д.), но и о направлении внешнего воздействия, позе потерпевшего в момент травмы и т. п.

Размятия и расчленения тела или его частей возникают чаще всего при транспортных происшествиях (рельсовая и автотранспортная травма, авиационные катастрофы и т. д.).

Каждое повреждение подлежит тщательному исследованию и подробному описанию в соответствии с принятой схемой.

1. Локализация - точное место расположения каждого повреждения в отдельности по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам. Важно указать расстояние повреждений от подошвы (особенно в случаях огнестрельных повреждений, транспортной травмы и т. д.).

2. Вид повреждения - ссадина, рана, кровоподтек и т. п.

3. Форма повреждения в сравнении с простыми геометрическими фигурами.

4. Размеры повреждений - длина, ширина, глубина (в сантиметрах или его долях).

5. Состояние поверхности повреждения (рельеф краев раны, дна раны), ее характер и особенности, дефекты, насечки и др.

6. Посторонние внедрения. После описания их обычно изымают для лабораторных исследований (волокна тканей, загрязнения техническими маслами или почвой, кусочки краски, пули и т. п.).

7. Состояние окружающих тканей - следы крови, отложение копоти выстрела, различные загрязнения и т. д.

8. Другие свойства: направление длинника повреждения, цвет и т. д.

Причины смерти при механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Повреждения, не совместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: ампутация головы, размятие головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов и т. п. Они встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с высоты, огнестрельной травме.

Кровопотеря. В судебно-медицинской практике различают обильную и острую кровопотерю.

При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70%, т. е. 2,5-3,5 литра). Такое кровотечение происходит относительно медленно, иногда в течение нескольких часов.
Обращает внимание на себя сухость и особая бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резко выраженное мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.

Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из крупных
(магистральных) сосудов, даже в относительно небольших количествах (200 -
500 мл). При этом наступает острое малокровие головного мозга вследствие падения внутрисердечного давления. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под внутренней оболочкой сердца в левой полости обнаруживают полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова), которые возникают вследствие резкого падения внутрисердечного давления и перераздражения блуждающего нерва.

Нередко острая кровопотеря переходит в обильную.

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют повреждению костей черепа, однако могут возникать и при отсутствии его переломов и трещин. Среди повреждений головного мозга различают: очаги ушиба, внутримозговые кровоизлияния (гематомы), внутрижелудочковые кровоизлияния, а также кровоизлияния под мягкую (паутинную) оболочку, под твердую мозговую оболочку и над ней. Кровоизлияния ведут к смещению (дислокации) головного мозга и его сдавлению, что связано с нарушением и прекращением функций головного мозга. Внутричерепное кровоизлияние после причинения травмы может нарастать постепенно, в связи, с чем возникает так называемый "светлый промежуток", когда потерпевший способен совершать активные действия.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной его остановкой встречается при сильных и резких ударах в область проекции сердца (переднюю стенку грудной клетки).

Сдавление органов излившейся кровью или воздухом встречается при повреждениях черепа, грудной клетки, позвоночника (в шейном и грудном отделах). Большое значение приобретает величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность стенок, образующих полость, к растяжению.

Шок Ш и IV степени может явиться причиной смерти, когда повреждения сами по себе не смертельны, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при повреждениях так называемых рефлексогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг пальцев). По существу, морфологических признаков, характеризующих шок, нет, и диагноз ставится на основании совокупности признаков (признаки остро наступившей смерти, повреждение шокогенных зон, исключение других причин смерти).

Эмболии (жировая, воздушная, редко - инородным телом, например пулей, попавшей в кровеносный сосуд) как причина смерти встречаются нечасто. При этом имеет значение локализация закрытия сосуда или массивность (например, при жировой эмболии). Капельки жира, поступающие в кровяное русло при переломах костей, размятии жировой клетчатки, по своей величине больше, чем капилляры сосудов. Возникает закупорка капилляров легких.

Обнаружение жировой эмболии - одно из доказательств при-жизненности повреждений.

Вопрос 14.

Действие высоких температур

Термические повреждения, в особенности ожоги, сравнительно часто встречаются в быту и на производстве и сопровождаются довольно высокой смертностью. Около трети обожженных составляют дети. Расстройство здоровья и смерть от действия термического фактора могут быть следствием общего перегревания организма или местных (локальных) воздействий.

Перегревание. Организм человека может получить в определенных условиях не только жизненно необходимое, но и вредное количество тепла из внешней среды. Внешнее нагревание особенно значительно при прямом действии солнечных лучей, а также при наличии интенсивной тепловой нагрузки от раскаленных предметов. Перегревание гораздо легче возникает при физической работе. Важный фактор, оказывающий влияние на развитие перегревания, - высокая влажность воздуха. Факторы, способствующие перегреванию, - индивидуальные особенности организма, изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, выделительного аппарата и нарушения деятельности других функциональных систем. Пожилые люди более чувствительны к воздействию высокой температуры. Перегревание особенно легко наступает у детей в возрасте до года.

В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции явления перегревания могут протекать по типу теплового или солнечного удара.
Различие между тепловым и солнечным ударом заключается в том, что при первом происходит общее перегревание тела, при втором - перегревание головы, тепловыми лучами солнца.

Солнечный удар - следствие преимущественного поражения центральной нервной системы, вызываемого интенсивным или длительным воздействием прямых лучей на область головы. Сопровождается он головной болью, покраснением лица, упадком сил. У потерпевшего появляются тошнота, рвота, расстройство зрения, общая вялость, учащение пульса и дыхания, температура тела повышается до 40° С. В дальнейшем наступает потеря сознания, температура тела достигает 42-44° С. Дыхание остается учащенным, а в тяжелых случаях прекращается вследствие паралича дыхательного центра. Пульс, сначала учащенный, замедляется, становится напряженным и ослабевает вследствие падения сердечной деятельности, снижается артериальное давление.
Потовыделение прекращается. Наблюдаются кровоизлияния в мозг и внутренние органы. Поражение центральной нервной системы проявляется в развитии сонливости, сумеречного состояния, помрачения сознания, общего возбуждения, галлюцинаций, чувства страха и нередко судорог.

Тепловой удар характеризуется прогрессивным повышением температуры тела, периодически возникающим двигательным возбуждением, беспокойством, повышенной раздражительностью, вспышками немотивированного гнева, сильной головной болью и головокружением, сердцебиением, одышкой, иногда тошнотой и рвотой. Затем развивается адинамия, ступорозное состояние, замедление дыхания, снижение артериального давления.

Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела 42,5-43,5° С. Непосредственная причина смерти при остром перегревании
- глубокое нарушение функций центральной нервной системы в результате расстройства циркуляции крови, гипоксии, повреждающего действия тепла и токсических продуктов нарушенного обмена на нервные центры. Ослабление функции миокарда при перегревании обусловлено нарушением коронарного кровообращения. Помимо этого, имеет значение накопление в крови биологически активных веществ, оказывающих токсическое действие на сердечную мышцу. В итоге наступает истощение резервных сил сердца и развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от общего перегревания организма, макроскопически не выявляются какие-либо специфические морфологические изменения, позволяющие решить вопрос о причине смерти. Обычно отмечаются отек и гиперемия головного мозга и его оболочек, значительное переполнение кровью вен и венозных синусов, мелкие кровоизлияния в ткань мозга, под серозные оболочки, резкое полнокровие и кровоизлияния во внутренних органах, скопление слизи в дыхательных путях.
Если предполагается наступление смерти от теплового или солнечного удара, то необходимо исключить заболевания, а также другие виды внешних насильственных воздействий. Важное значение для экспертного заключения имеет подробное ознакомление с протоколом осмотра места обнаружения трупа, с материалами следствия и клинической картиной, предшествующей наступлению смерти.

Местное действие. Патологические изменения тканей и органов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называют термическими ожогами. Они причиняются пламенем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами, металлом и др. При непродолжительном воздействии горячей воды поражаются лишь поверхностные слои кожи. При ожогах пламенем это воздействие возрастает в пять-семь раз.
Наиболее тяжелые ожоги возникают от горения одежды на теле пострадавшего.
Именно поэтому ожоги горячими жидкостями поверхностные, а пламенем - глубокие. В зависимости от глубины повреждения кожи и подлежащих тканей в клинико-экспертной практике принято различать четыре степени ожогов.

Ожог первой степени характеризуется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспаления ее поверхностных слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата.
Такой ожог развивается при кратковременном действии и невысокой температуре теплового фактора, не вызывающего свертывания белка. Излечение обычно наступает в течение трех-пяти дней, последствия ожога ограничиваются лишь шелушением поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном или резком воздействии высокой температуры. Он характеризуется образованием пузырей в результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале прозрачна, затем быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элементы (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко гиперемирована, припухшая. Через три-четыре дня расстройства кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса и к седьмому- десятому дню появляется новый роговой слой.

Ожог третьей степени возникает при длительном действии высокой температуры; он характеризуется влажным или сухим некрозом кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при действии кипятка, пара (обваривания). Кожа в месте влажного некроза желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов третьей степени происходит путем рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков росткового слоя эпителия возможна эпителизация.

При ожогах четвертой степени наступают необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, включая кости, при воздействии пламени - обугливание.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при действии жидкости, характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать на участки тела, прикрытые неповрежденными частями одежды или обуви
(голенища сапог, носки и тому подобное). Волосы при действии горячих жидкостей не повреждаются, а на обожженных участках тела могут быть обнаружены составные части жидкостей. При действии пламенем на ожоговых поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опаление волос. Если при обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени.

Локализация ожогов нередко помогает решить вопрос о положении пострадавшего в момент происшествия. Если в период действия пламени пострадавший находился в горизонтальном положении, то полосы ожогов могут иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего человека нередко обнаруживаются продольно восходящие полосы ожогов и копоти.

В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, важное значение имеет определение его площади, обычно выражающейся в процентах к общей поверхности тела.

Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, не совместимы с жизнью, хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70-
80% поверхности тела. Если поражено около трети площади тела, состояние пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела
(шея, грудь, лицо, конечность).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местными поражениями тканей; обширный и глубокий ожог обусловливает разносторонние, длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем организма - ожоговую болезнь.

В ранние сроки после получения ожогов смерть наступает обычно от ожогового шока, а позже на первый план выступают другие проявления ожоговой болезни и различные инфекционные осложнения - пневмонии, нарушения функции печени, абсцедирование, септикопиемия, септицемия и т. д. Иногда смерть наступает через значительный промежуток времени в результате прогрессирующего истощения. У перенесших ожоговую болезнь длительное время обнаруживаются различные последствия перенесенной травмы со стороны внутренних органов, а также различные рубцовые деформации, контрактуры, келоидные рубцы, что нередко ведет к обезображиванию, инвалидности.

Судебно-медицинская экспертиза лиц, погибших в поздние сроки ожоговой болезни или ее осложнений, особого труда не представляет, поскольку эксперт, как правило, располагает данными медицинских документов лечебных учреждений.

Наиболее сложна экспертиза при обнаружении трупа с признаками действия высокой температуры (например, на пожарище), когда необходимо решать вопрос о ее прижизненном или посмертном действии. Следует отметить, что в условиях пожара смерть человека наступает, как правило, от отравления окисью углерода, а обгорание является посмертным.

Экспертная практика показывает, что обнаружение неповрежденной или менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при зажмуривании глаз, указывает на прижизненность ожогов. На прижизненную аспирацию дыма указывает наличие большого количества копоти на слизистой оболочке дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи. Важный признак прижизненного воздействия пламени - наличие ожогов слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани и трахеи.

Показателем прижизненного действия также может быть обнаружение карбоксигемоглобина, образующегося при вдыхании дыма, содержащего окись углерода. Поскольку окись углерода довольно легко проникает через кожу трупа, образуя карбоксигемоглобин, то необходимо проводить его количественное определение. При вдыхании дыма во время пожарища количество образующегося карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном проникновении окиси углерода в сосуды кожи не превышает 20%. Для определения карбоксигемоглобина кровь необходимо брать из полости сердца в небольшую стеклянную посуду, заполнив ее доверху и тщательно закупорив.

С целью доказательств прижизненности ожогов большое значение имеет гистологическое исследование, как самих ожогов, так и различных тканей и органов.

Микроскопическому исследованию всегда необходимо подвергать ткани из различных участков ожоговой поверхности, так как возможно сочетание прижизненного и посмертного действия пламени. Для правильной трактовки результатов гистологического исследования обожженных тканей необходимо изучение контрольного материала - кусочков тканей, взятых вдали от области ожога.

У живых, оказавшихся под воздействием пламени, к расстройствам кровообращения очень рано присоединяются дистрофические изменения в миокарде, почках, печени. Морфологические сдвиги отчетливо проявляются уже в первые два часа после ожоговой травмы. Диагностическое значение имеет обнаружение острого пигментного нефроза при отсутствии других причин, могущих его вызвать, - синдрома длительного сдавления, отравления и др.

В экспертном отношении важно, что иногда при исследовании обгоревших трупов обнаруживают посмертные эпидуральные кровоизлияния, которые ошибочно могут быть приняты за прижизненные. Они образуются вследствие сморщивания и отслойки твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа. Такие кровоизлияния имеют обычно серповидную форму, тогда как прижизненные располагаются веретенообразно. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется заполненное жидкой кровью пространство, тогда как при травматических прижизненных гематомах твердая мозговая оболочка плотно прилежит к свертку.

При обгорании трупа происходит испарение влаги и свертывание белка.
Мышцы уплотняются и укорачиваются - наступает их "тепловое окоченение".
Поскольку сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает своеобразную позу, при которой верхние и нижние конечности оказываются согнутыми, - так называемая поза боксера. Этот феномен исключительно посмертного происхождения.

Трупы могут быть значительно повреждены пламенем: кожа, мышцы, части конечностей, голова иногда почти полностью обугливаются и разрушаются, местами на уплотненной обгоревшей коже встречаются трещины и разрывы, возникающие в результате натяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и острые концы, напоминая раны от действия режущего предмета.
Дифференциальная диагностика основана на том, что повреждения от действия пламени ограничиваются пределами кожи, не захватывая подкожной клетчатки.

Опознание трупа, когда явления обгорания резко выражены, представляет довольно трудную задачу. Для опознания имеет значение учет индивидуальных особенностей. Большое внимание должно быть уделено осмотру зубов (пломбы, протезы), рубцов на коже, родимых пятен и т. д. Существенное значение для опознания могут иметь даже мельчайшие остатки одежды.

В случаях криминального сожжения трупа или его частей необходимо произвести исследование золы для установления наличия в ней костной ткани.
Решение вопроса, человеку или животному принадлежит костная ткань, подвергшаяся действию высокой температуры, возможно при использовании комплекса специальных методов исследования: сравнительно-анатомического, физико-химического, рентгенографии, микроскопии, инфракрасной спектроскопии, эмиссионного спектрального анализа. Для костного вещества при спектральном исследовании установлены определенные качественные и количественные дифференциальные признаки. Эти признаки (большое количество фосфора, специфические и мало изменяющиеся концентрации таких элементов, как кальций, натрий, калий, хром, медь, магний, и соотношения элементов кальций/фосфор, магний/натрий) позволяют надежно отдифференцировать костное вещество от любого вида топлива, почв, тканей и т. д. Разработаны комплексные методы и приемы судебно-медицинского исследования золы, позволяющие установить факт сожжения трупа.

Действие низких температур

При действии низкой температуры на организм возникает ряд общих и местных реакций. Появление и степень выраженности общих и местных реакций при охлаждении зависят от температуры окружающей среды, скорости движения воздуха, его влажности, состояния тепловой защиты организма (характера одежды), степени увлажненности кожных покровов, индивидуальных особенностей и состояния организма. Больные, истощенные люди, старики, дети наиболее чувствительны к действию холода. Быстрому охлаждению организма способствуют малокровие, травма, переутомление, эмоциональные потрясения. Особое значение при развитии охлаждения имеет влияние этилового алкоголя, поскольку при опьянении периферические кровеносные сосуды расширяются и поэтому усиливается теплоотдача. Охлаждение организма может возникать при воздействии температуры даже выше 0° С, например, у новорожденных при 5-8°
С.

Общее охлаждение. Течение и исход общего охлаждения во многом зависят от условий, в которых оно проходило. Так, исход особенно неблагоприятен при охлаждении в воде. Вследствие особенностей охлаждения в воде (оно происходит стремительнее) человек нередко погибает еще до развития глубокой гипотермии - от сосудистого коллапса или холодового шока.

Длительное действие низких температур внешней среды приводит к постепенному снижению тканевой температуры тела человека. Достигнув определенного уровня, понижение температуры ускоряется, так как к этому моменту выключаются системы биологической терморегуляции (кровообращение, обмен веществ) и продолжают действовать только механизмы физической терморегуляции, главный из которых - низкая теплопроводность кожи и подкожной клетчатки. При общем охлаждении тяжесть состояния организма определяется величиной снижения температуры тела. Начальные стадии общей гипотермии обратимы, если универсальные расстройства кровообращения относительно кратковременны и невелики. Принципиально важно, что экстремальные состояния при холодовой травме и наступление смерти от нее протекают без оледенения тканей и замерзает, таким образом, только труп.
Замерзание служит средством для его сохранения; повреждения, патологоанатомические изменения и другие особенности сохраняются в тканях замерзших трупов и при исследовании могут быть определены.

Смерть, как правило, наступает при снижении температуры тела до 22-24°
С. Непосредственная причина смерти чаще всего - первичная остановка дыхания, иногда сосудистый коллапс или фибрилляция сердца. При осмотре трупа на месте его обнаружения поза пострадавшего может свидетельствовать о прижизненном действии низкой температуры: человек, пытаясь сохранить тепло, сгибает руки в локтевых суставах и прижимает их к груди, ноги подгибает к животу, сгибая их в коленных суставах, - "поза зябнущего человека".
Наблюдения показывают, что у лиц, перед смертью находившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, такой позы может и не быть.
Доказательством прижизненного действия низкой температуры на месте обнаружения трупа в непосредственной близости от него или под ним служат признаки воздействия тепла человеческого тела на снег, которой подтаивает с последующим образованием льда и даже примерзанием частей тела и одежды; отсутствие этих признаков может свидетельствовать о перемещении трупа после смерти.

При длительном действии холода на открытых участках тела отмечаются синюшность, припухлость, т. е. признаки озноба. У отверстий носа и рта обнаруживают сосульки, на ресницах - иней. Изредка наблюдается "гусиная кожа", образующаяся в результате сокращения мышц, поднимающих волосы на кожных покровах. Перенасыщение крови кислородом при наступлении смерти от охлаждения обусловливает красноватый цвет кожных покровов и розоватый оттенок трупных пятен.

Один из диагностических признаков смерти от охлаждения - кровоизлияния в слизистую оболочку желудка. Впервые они были обнаружены в 1895 году врачом С. М. Вишневским, вследствие чего и получили название "пятна
Вишневского". Они обычно локализуются в самом верхнем слое складок слизистой оболочки, легко снимаются при поглаживании спинкой ножа или от действия слабой струи воды, имеют округлую или линейно-извилистую форму, пятна могут быть точечными или размером до 0,5 х 0,5 см, они буроватого цвета с красноватым оттенком. Кровоизлияния от одиночных до множественных группируются по ходу кровеносных сосудов. По данным различных авторов, пятна Вишневского встречаются у 75-90 процентов погибших от охлаждения.
Пятна Вишневского могут отсутствовать при заведомо известной смерти от охлаждения, например, когда охлаждение протекает стремительно. Как правило, они не наблюдаются при исследовании трупов детей, умерших от охлаждения.

При исследовании трупа не обнаруживают каких-либо специфических для охлаждения морфологических признаков. Можно наблюдать отек мягкой мозговой оболочки, резкое полнокровие сосудов внутренних органов. Кровь перенасыщена кислородом, алая в легочных сосудах, более светлой окраски в левой половине сердца, в крови розоватые свертки фибрина. Отмечается переполнение мочевого пузыря мочой вследствие нарушения его иннервации.

Танатогенез при действии низких температур связан с резким перенапряжением компенсаторных функций, причем особенно усиливается теплопродукция, что приводит к значительным энергетическим затратам, в частности увеличивается потеря углеводов. В связи с этим при гистохимическом исследовании обнаруживают полное исчезновение гликогена из печени, поджелудочной железы, головного мозга и мышцы сердца, липоидов из клеток коры надпочечников, что имеет экспертное диагностическое значение.
При наступлении смерти от особо острого охлаждения уменьшается, как правило, активность окислительных ферментов. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что при наступлении смерти от быстрого охлаждения вследствие комбинированного воздействия ледяной воды, холодного воздуха и сильного ветра, а также при короткой экспозиции охлаждения (1 1/2-3 1/2 часа) отмечается парадоксальное состояние, при котором, наряду с исчезновением сахара из крови в печени, обнаруживается еще значительное количество гликогена. Исследования показывают, что чем быстрее развивается смертельное охлаждение, тем больше резервных углеводов задерживается в печени.

При длительном пребывании трупа в условиях низкой температуры (ниже
0°С) наступает промерзание тканей. Оно бывает поверхностным и полным.
Оледенение тканей мозга в ряде случаев приводит к увеличению объема мозга с последующим растрескиванием костей черепа и расхождением швов. При растрескивании костей черепа возможны посмертные разрывы, кожа в области которых пропитывается гемолизированной кровью, что ошибочно может быть принято за прижизненную черепно-мозговую травму.

Оттаивание оледеневших трупов необходимо производить медленно при обычно комнатной температуре. При оттаивании трупа возникает гемолиз крови, причем его степень зависит от скорости оттаивания. Если оно происходит при очень высокой температуре, то посмертные изменения от пропитывания тканей гемолизированной кровью будут значительными. При микроскопическом исследовании органов, подвергшихся оледенению, обнаруживают щели и полости, образование которых связано с механическим действием льда. Погибшие в результате длительного действия холода клетки и ткани до их согревания не имеют признаков омертвения, которые можно было бы распознавать современными морфологическими методами изучения.

При исследовании трупа человека, подвергавшегося действию холода, необходимо не только установить причину смерти, но и выявить факторы, которые способствовали переохлаждению (травма, алкогольное опьянение, заболевание). Иногда возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики причин смерти: от переохлаждения организма или от отравления этиловым алкоголем. В этих случаях имеются различия в механизме смерти.
Смертельная гипотермия не протекает по асфиктическому типу, а отравление этиловым алкоголем сопровождается асфиксией с расстройством легочного и коронарного кровообращения. Как при смерти от охлаждения, так и при алкогольной интоксикации в слизистой оболочке желудка образуются кровоизлияния 3 отличие от охлаждения при алкогольной интоксикации они глубокие, располагаются в подслизистом слое желудка и не снимаются при поглаживании спинкой ножа.

Местное действие холода приводит к возникновению отморожении.
Различают четыре степени отморожения.

Отморожение. I степени характеризуется багровой окраской кожи и отеком. Эти отморожения заживают бесследно через три-семь дней. Иногда несколько дней наблюдается легкое шелушение на месте отморожения и сохраняется повышенная чувствительность к холоду. При отморожении II степени образуются пузыри с кровянисто серозным содержимым, гиперемией и отеком тканей вокруг. Пузыри появляются на первой или второй день.
Заживление происходит через 10-20 дней без образования рубцов. Может длительно сохраняться повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду. При отморожении III степени наблюдаются некрозы мягких тканей. Кожа мертвенно-бледная или синюшная, иногда образуются пузыри с геморрагическим содержимым. С развитием демаркационного воспаления отторгаются некротизированные ткани, и происходит медленное заживление с образованием рубца. Заживление длится один-два месяца и более в зависимости от глубины некроза. При отморожении IV степени развивается некроз костей и отторжение омертвевших частей тела (пальцы, кисти рук, стопы).

В судебно-медицинской практике описаны случаи отморожения при оставлении в беспомощном состоянии, в результате неосторожности, при алкогольном опьянении, длительном пребывании в "холодном" транспорте, при занятиях спором - у лыжников и альпинистов. Возможны также умышленные самоповреждения путем отморожения. Отморожения в основном встречаются в областях с холодным, суровым климатом, но могут наблюдаться и в условиях умеренного климата с повышенной влажностью.

Вопрос 23.

Осмотр места происшествия

Под местом происшествия понимают участок местности или помещения, где произошло событие, подлежащее расследованию. Осмотр трупа на месте обнаружения — составная часть осмотра места происшествия и относится к неотложным следственным действиям. Он проводится следователем в присутствии двух понятых и с участием врача-специалиста в области судебной медицины, а при невозможности его участия — иного врача. При необходимости для осмотра трупа привлекается также другой специалист (ст. 180 УПК РСФСР). В случае извлечения трупа из места захоронения следователь выносит об этом постановление. Извлечение трупа производится в присутствии следователя, понятых и врача-специалиста, а иногда — в присутствии и иного специалиста.

Основная задача осмотра места происшествия состоит в обнаружении, изучении и фиксации состояния, свойств и признаков материальных объектов, находящихся на месте происшествия, в целях выявления характера происшедшего события, личности преступника, мотивов преступления и иных обстоятельств, подлежащих установлению при расследовании преступления. Ответственный за осмотр места происшествия и осмотр трупа на месте его обнаружения — следователь. Его функции и функции врача-специалиста в области судебной медицины четко разграничены.

К основным принципам, осмотра места происшествия относятся: законность, своевременность, полнота, планомерность, объективность.
Законность требует, чтобы рассматриваемое следственное действие проводилось на основании и в соответствии с нормами Уголовно-процессуального кодекса
(УПК РСФСР). Своевременность обеспечивается безотлагательным выездом следователя и специалистов на место происшествия, а по прибытии туда — незамедлительным его осмотром. Полнота осмотра места происшествия предполагает такое его проведение, при котором все находящиеся на месте происшествия следы и предметы, имеющие отношение к происшествию, будут обнаружены, исследованы и зафиксированы в протоколе осмотра. Планомерность осмотра означает правильное определение очередности познавательных действий следователя на месте происшествия. Объективность осмотра места происшествия состоит в исследовании и отображении следов и предметов вне зависимости от того, подтверждают или опровергают они выдвинутую следователем версию.

Выделяют две стадии осмотра места происшествия: статическую и динамическую. Статическая стадия состоит в исследовании объектов в неподвижном состоянии, не допуская изменения их положения. Динамическая стадия — исследование объекта, влекущее за собой изменение его местоположения или расположения. Как правило, осмотр начинается с центра, т.е. с места, где сосредоточено наибольшее количество предметов и следов
(труп, транспортные средства и др.).

Различают первичный, дополнительный и повторный осмотр места происшествия. Первичный осмотр места происшествия производится тотчас или в ближайшее время после получения сообщения о совершении преступления.
Дополнительный — в тех случаях, когда в ходе дальнейшего расследования устанавливается, что отдельные объекты на месте происшествия не были осмотрены или осмотрены недостаточно детально. Повторный осмотр назначается в тех случаях, когда первоначальный осмотр происходил в неблагоприятных условиях, был проведен недоброкачественно или когда не были еще выяснены обстоятельства, связанные с необходимостью расширения границ осмотра и др.

Врач-специалист в области судебной медицины приглашается не только для первичного осмотра трупа на месте его обнаружения, но также для дополнительного или повторного осмотра места обнаружения трупа как в ходе предварительного, так и судебного следствия. В случаях, когда на месте обнаружения трупа нет условий для его осмотра, труп по возможности осматривают на месте, а затем направляют в морг, где следователь с участием врача-специалиста в области судебной медицины производит детальный осмотр.

Прибытие врача-специалиста в области судебной медицины на место обнаружения трупа и его возвращение обеспечивают органы, проводящие осмотр места происшествия; на них же возлагается обеспечение условий для работы специалиста (освещение, техническая помощь, охрана и т.д.), а также транспортировка трупа в морг и вещественных доказательств в лабораторию.
Врач-специалист в области судебной медицины имеет право на возмещение понесенных расходов по явке, а также на получение вознаграждения за выполнение своих обязанностей, кроме тех случаев, когда эти обязанности выполняются в порядке служебного задания (ст. 106 УПК РСФСР).

Действия врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения регламентированы Уголовно- процессуальным кодексом РСФСР и правилами работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия), утвержденными начальником Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР 27 февраля 1978 года за № 10-8/21 и согласованными с Прокуратурой СССР,
Министерством юстиции СССР, Министерством внутренних дел СССР, Комитетом государственной безопасности при Совете Министров СССР.

По прибытии на место врач-специалист в области судебной медицины, прежде всего, должен убедиться, имеются ли у пострадавшего признаки жизни.
При отсутствии достоверных признаков смерти врач-специалист через следователя обязан вызвать скорую медицинскую помощь, а до ее приезда лично принять меры по восстановлению жизненных функций организма (искусственное дыхание, массаж сердца и др.). Если предпринятые меры не имели успеха, в протоколе осмотра необходимо указать, что именно было сделано для оживления, время начала и окончания этих действий.

В случаях, когда смерть констатирована, врач-специалист в области судебной медицины выявляет признаки, позволяющие судить о времени наступления смерти; устанавливает наличие, локализацию, характер и механизм возникновения повреждений и другие данные, имеющие значение для следственных действий; консультирует следователя по вопросам, связанным с наружным осмотром трупа на месте его обнаружения и последующим проведением судебно- медицинской экспертизы; оказывает следователю помощь в обнаружении следов, похожих на кровь, сперму или другие выделения человека; волос, различных веществ, предметов, орудий и других объектов; содействует их изъятию; обращает внимание следователя на все особенности, которые имеют значение для данного случая; дает пояснение по поводу выполняемых им действий.

Результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фиксируются в протоколе осмотра места происшествия, составляемом следователем (ст. 182 УПК РСФСР). Формулирование записей, относящихся к описанию трупа, следов, похожих на кровь, и тому подобное по поручению следователя может производить врач-специалист в области судебной медицины, который имеет право делать замечания и дополнения, подлежащие внесению в протокол. Протокол после прочтения подписывают участники осмотра места происшествия, в том числе и врач-специалист в области судебной медицины (ст. 141 УПК РСФСР).

Штатный врач — судебно-медицинский эксперт, принимавший участие как специалист в осмотре трупа на месте его обнаружения, вправе участвовать в качестве судебно-медицинского эксперта по делу (п. 3 "а" ст. 67 УПК РСФСР); ему целесообразно поручать производство судебно-медицинской экспертизы трупа.

Осмотр трупа

Врач-специалист в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения обязан установить и сообщить следователю для занесения в протокол: позу трупа, положение конечностей, различные следы, предметы, находящиеся на трупе, около него и под ним, состояние поверхности, на которой находится труп; положение одежды на трупе и ее состояние (повреждения, загрязнения, состояние и целость застежек, петель, пуговиц), наличие следов, похожих на кровь и выделения; пол, приблизительный возраст, телосложение, цвет кожных покровов; состояние зрачков, роговиц, слизистых оболочек глаз, состояние естественных отверстий (наличие инородных предметов, выделение и др.); особые приметы (физические недостатки, рубцы, татуировки); наличие ранних трупных явлений, с указанием времени их исследования; степень охлаждения открытых и закрытых одеждой участков тела (на ощупь), температуру тела (электротермометром, с указанием, в каком участке тела измерена), температуру в прямой кишке и окружающего воздуха; наличие, расположение, цвет трупных пятен, изменение их цвета при дозированном давлении и быстроту восстановления первоначальной окраски (в секундах); степень выраженности трупного окоченения в различных группах мышц; реакцию поперечнополосатых мышц на механическое воздействие; электровозбудимость поперечнополосатых мышц; характер зрачковой реакции на введение в переднюю камеру глаза растворов пилокарпина и атропина.

Исследование электровозбудимости, механического раздражения поперечнополосатых мышц и зрачковой реакции на атропин и пилокарпин производить в случаях, когда время наступления смерти неизвестно; наличие поздних трупных явлений (гниение, жировоск, мумификация и др.), степень их выраженности и анатомическую локализацию; наличие повреждений на кистях рук и иные особенности (зажатые волосы и другие предметы), состояние кожных покровов под молочными железами у женщин; наличие на трупе повреждений, их анатомическую локализацию, форму, размеры, характер краев и другие особенности; наличие на трупе и около него следов, похожих на кровь, выделений или иных следов, их характер, локализацию, направление, форму, расстояние их от трупа, от окружающих предметов; при расположении на стене, дереве и тому подобное — расстояние от пола, почвы; имеется ли изо рта какой-либо запах (алкоголя и др.) при надавливании на грудную клетку; признаки возможного самостоятельного передвижения пострадавшего после получения травмы или перемещения (изменения положения) трупа; наличие насекомых на трупе и одежде, их характер, места наибольшего скопления. В случаях, когда это имеет значение для установления давности смерти, —изъять (в пробирки, склянки) насекомых, куколки, личинки для направления их на энтомологическое исследование.

На основании данных наружного осмотра трупа и места его обнаружения врач-специалист в области судебной медицины в устной форме может ответить следователю на такие вопросы:

Какова приблизительно давность наступления смерти?

Есть ли признаки изменения положения трупа после наступления смерти?

Имеются ли на трупе наружные повреждения, каким предположительно орудием (оружием) они нанесены?

Является ли место обнаружения трупа местом, где были нанесены повреждения, выявленные при осмотре трупа?

Имеются ли на трупе или на месте его обнаружения следы, похожие на кровь, выделения и др.?

Какова возможная причина смерти?

При необходимости врачом-специалистом в области судебной медицины могут быть даны ответы и на другие вопросы, не выходящие за пределы его компетенции и не требующие дополнительных исследований.

Высказывания врача-специалиста в области судебной медицины, основанные только на результатах наружного осмотра трупа, служат предварительным мнением и не должны рассматриваться как экспертное заключение (последнее дается после полной судебно-медицинской экспертизы трупа).

Выявление и изъятие следов и вещественных доказательств

При выявлении следов, которые могли образоваться от крови, спермы и других выделений человеческого организма, поисках волос врачу-специалисту в области судебной медицины необходимо обратить внимание следователя на такие особенности:

При отыскании следов, которые могли образоваться от крови: на возможность сохранения следов крови в "скрытых местах" (подногтевых пространствах на пальцах рук трупа, на краях карманов и рукавов одежды, в швах и под подкладкой; в щелях пола, под плинтусами, в углублениях и местах соединения деталей мебели, ручек дверей, водопроводных кранов, орудий преступления, транспортных средств и т. д.); на возможность изменения цвета пятен крови, если они расположены на темном, пестром фоне или замыты (черноватый, зеленоватый, розоватый, желтоватый цвет) и др.; на возможный механизм образования следов крови.

При отыскании следов, которые могли образоваться от спермы: на характерные извилистые очертания, жестковатость, беловатый, желтоватый или сероватый цвет пятен на текстильных тканях; беловато- сероватые, желтоватые крупинки, подсохшие на ворсистых тканях, или такого же цвета корочки на невсасывающих поверхностях.

При отыскании следов, которые могли образоваться от других выделений человека (слюны, мочи и др.): на то, что их обнаружению может способствовать осмотр в ультрафиолетовых лучах.

При поисках волос, присутствие которых, в зависимости от характера случая, предполагается на орудиях преступления, одежде или теле человека, транспортном средстве: на необходимость осмотра с лупой, при ярком свете; осторожного обращения с волосами во избежание их повреждения или утери.

При обнаружении на месте происшествия предположительно оставленных преступниками окурков, расчесок, одежды, головных уборов, обуви врач- специалист в области судебной медицины рекомендует следователю направить их в судебно-медицинскую лабораторию с целью исследования слюны, жиропота, пота, что может позволить установить группу крови владельца.

При обнаружении кусочков тканей тела: на необходимость (в зависимости от величины, условий осмотра и цели предстоящего исследования) либо высушить их при комнатной температуре, либо залить раствором формалина, поместив в склянку с притертой или завинчивающейся пробкой.

При оказании помощи следователю в изъятии и закреплении вещественных доказательств для последующего анализа их в судебно-медицинской лаборатории врачу-специалисту в области судебной медицины необходимо руководствоваться следующим: одежду и иные небольшие вещественные доказательства изымать целиком; из громоздких предметов делать выемку участка с подозрительными следами так, чтобы эти следы не занимали всю взятую площадь; при невозможности изъятия всего вещественного доказательства или его части подозрительное пятно соскабливать или стирать куском марли, увлажненной водой; марлю затем высушивать при комнатной температуре; следы крови на снегу изымать с наименьшим количеством снега, помещенного на сложенную в несколько слоев марлю; после растаивания снега марлю высушивать при комнатной температуре; помещать в отдельный пакет для контрольного исследования образец предмета-носителя, взятого вблизи от подозрительного участка, если производится соскоб; чистый кусок марли, которая использовалась для смыва или высушивания снега с кровью и т.д.; влажные вещественные доказательства или невысохшие следы высушивать при комнатной температуре.

Завершающая стадия осмотра — оформление протокола осмотра места происшествия. Он пишется от руки или печатается на пишущей машинке в ходе следственного действия или же сразу после его окончания.

Протокол состоит из вводной части, где указывается основание для производства осмотра (ст. ст. 178, 180 УПК РСФСР), время получения сообщения о происшествии и от кого оно поступило, место и дата осмотра, должность и фамилия составившего протокол, фамилия, имя, отчество каждого участника осмотра, а также делается отметка о разъяснении специалистам и понятым их прав и обязанностей. Специалисты, кроме того, предупреждаются об ответственности за отказ или уклонение от выполнения своих обязанностей, о чем дают подписку. В описательной части протокола отражается содержание следственного действия и технические средства, применявшиеся при производстве осмотра. В заключительной части перечисляются и описываются объекты, изъятые в ходе осмотра, отмечается, куда они направлены или кому переданы, как упакованы, указывается, куда направлен для вскрытия труп, если он был обнаружен. В протоколе необходимо указать перечень приложений к нему (планы, схемы, слепки и др.). Протокол подписывается следователем, понятыми и специалистами.

Второй экземпляр протокола осмотра места происшествия (места обнаружения трупа) и постановление следователя о назначении судебно- медицинской экспертизы направляются вместе с трупом в бюро судебно- медицинской экспертизы.

Вопрос 31.

1. Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью:

- потеря зрения, речи, слуха;

- потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;

- неизгладимом обезображение лица;

- расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- с заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасный для жизни вред здоровью.

2. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

3. Опасными для жизни повреждениями являются:

3.1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти.

3.2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера. При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью расширения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности.

4. К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:

4.1. проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;

4.2. открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

4.3. ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;

4.4. проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

4.5. переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг 1 и 2 шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

4.6. вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

4.7. закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;

4.8. перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

4.9. ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

4.10. ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

4.11. ранение живота, проникающие в полость брюшины;

4.12. ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);

4.13. открытые ранения органов забрюшного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

4.14. разрыв внутреннего органа грудной или брюшном полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

4.15. двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;

4.16. открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

4.17. повреждение, крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плеченой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

4.18. термические ожоги 3 и 4 степени с площадью поражений, превышающей 15% поверхности тела; ожоги 3 степени более 20% поверхности тела; ожоги 2 степени, превышающие 30% поверхности тела.

5. Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние.

6. Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.

7. К угрожающим жизни состояниям относятся:

7.1. шок тяжелой степени (3-4 степени) различной этиологии;

7.2. шок различной этиологии;

7.3. массивная кровопотеря;

7.4. острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мoзгового кровообращения;

7.5. острая почечная или острая печеночная недостаточность;

7.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

7.7. гнойно-септические состояния;

7.8. расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

7.9. сочетание угрожающих жизни состояний.

Неопасный для жизни вред здоровья, являющийся тяжким по последствиям.

8. Вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии
2 м и до светоощущения).

Потери зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью.

Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза кодифицируется по длительности расстройства здоровья.

9. Вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо и результате потери голоса.

10. Вред здоровью, приводящий к потере, слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.

Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функции, относится к тяжкому вреду здоровью.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико- технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т.п.).

11. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций, под которыми следует понимать:

11.1. Потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность).

Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности
(кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стоны влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью:

11.2. повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению, либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению;

12.3. потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.

13. Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза.

Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно- психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога.

Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоятельным проявлением вреда здоровью, определяет судебно-психиатрическая экспертиза.

14. К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату обшей трудоспособности не менее чем на одну треть.

15. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним, воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой.

Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога.

16. При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в настоящих Правилах. Кроме того, он должен определить, является ли повреждения изгладимыми.

Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т.е. выраженности рубцов, деформации, нарушения мимики и др.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, повреждение считается неизгладимым.

Вред здоровью средней тяжести

17. Признаками вреда здоровью средней тяжести являются:

17.1. отсутствие опасности для жизни;

17.2. отсутствие последствий, указанных в статье 111 УК Российской
Федерации и изложенных и разделе втором настоящих Привил;

17.3. длительное расстройство здоровья;

17.4. значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

18. Под длительным расстройством здоровья следует понимать посменную утрату трудоспособности продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня).

19. Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.

Легкий вред здоровью

20. Признаками легкого вреда здоровью являются:

20.1. кратковременное расстройство здоровья;

20.2. незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

21. Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью, не свыше 3-х недель
(21 день).

22. Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.