На правах рукописи

НЕРЕТИНА

Елена Владимировна

ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ

14.00.09 – педиатрия

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кувина В.Н.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Бутуханов В.В.

ИРКУТСК, 2001

содержание

|ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|4 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ | |
|АСИММЕТРИИ ТАЗа У ДЕТЕЙ (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . | |
|. . . . . . . . . . . . . . . |8 |
| |1.1. Особенности формирования и распространения асимметрии | |
| |костно-мышечных структур тазового компонента у детей . . . . |8 |
| |1.2. Диагностика асимметрии таза у детей . . . . . . . . . . .|13 |
| |. . . . . . . . . . | |
| |1.3. Методы консервативного лечения асимметрии тазового | |
| |компонента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|17 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ . . . . . . . . . |26 |
| |2.1. Характеристика собственного материала . . . . . . . . . .|26 |
| |. . . . . . . . | |
| |2.2. Методы обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|27 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . | |
| |2.3. Клиническая диагностика асимметрии таза у детей . . . . .|36 |
| |. . . . | |
|ГЛАВА 3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АСИММЕТРИИ ТАЗА У | |
|ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |39 |
| |3.1. Формы проявления компенсации на системном уровне . . . . |39 |
| |. . | |
| |3.2. Адаптивные перестройки в коре больших полушарий, в | |
| |скелетных мышцах у больных детей с асимметрией таза и | |
| |искривлением позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . |40 |
| |. . . . . . . . . . . . | |
|ГЛАВА 4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА ФИЗИЧЕСКИМИ И | |
|БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ВОЗДЕЙСТВИЯ . . . . . . . . . . . . . . . | |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |54 |
| |4.1. Классический метод лечения . . . . . . . . . . . . . . . |54 |
| |. . . . . . . . . . . . . | |
| |4.2. Метод лечения с применением асимметричной лечебной | |
| |гимнастики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|60 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| |4.3. Метод лечения с применением мануальной терапии и | |
| |постизометрической релаксации мышц (ПИР) . . . . . . . . . . .|61 |
| |. . . . . . . | |
| |4.4. Особенности ведения пациентов в возрасте до одного года .|70 |
| |. . | |
|ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ В | |
|СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ . . . . . . . . . . . . |77 |
| |5.1. Критерии оценки результатов лечения . . . . . . . . . . .|77 |
| |. . . . . . . . . . | |
| |5.2. Анализ отдаленных результатов лечения классическим | |
| |способом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|85 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| |5.3. Анализ отдаленных результатов лечения методом с | |
| |применением асимметричной лечебной гимнастики . . . . . . . . |88 |
| |. . . . . . . . | |
| |5.4. Анализ отдаленных результатов лечения по методике с | |
| |применением мануальной терапии и ПИР . . . . . . . . . . . . .|91 |
| |. . . . . . . . . | |
| |5.4.1. Отдаленные результаты лечения пациентов в возрасте | |
| |до одного года . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |95 |
| |. . . . . . . . . . . . . | |
| |5.5. Сравнительные результаты лечения различными методиками |96 |
| |5.6. Показания к определенному способу лечения . . . . . . . .|99 |
| |. . . . . . | |
|ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|103 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|107 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|108 |
|. . . . . . | |

ВВЕДЕНИЕ

Интенсивность промышленного освоения Восточной Сибири и связанный с этим высокий уровень загрязнения среды обитания вызвали необходимость изучения экологически обусловленной патологии опорно-двигательной системы детей. Особенно велико влияние высокого уровня загрязнения на растущий организм ребенка в неблагоприятных природно-географических зонах Восточной
Сибири.

Актуальность исследования связана с появлением широко распространенной и бурно прогрессирующей формой диспластических состояний костей, хрящевой и мышечных тканей тазового пояса у детей.

Диспластическая патология тазового пояса в общей структуре больных детей с патологией опорно-двигательной системы (по данным ортопедо- травматологического отделения и диагностического центра Иркутской областной детской клинической больницы) составляет 85 %, изолированная асимметрия таза имеет место в 9 %, а в комплексе системной патологии – в 48 % случаев.

В последующем у таких детей формируются такие сопутствующие заболевания, как сколиоз и дистрофические поражения тазобедренного сустава, что приводит к их ранней инвалидизации. Развитие деформирующего артроза в области тазового пояса является причиной профессиональных ограничений в зрелом возрасте, вследствие чего возникают проблемы социальной адаптации. У девочек деформация таза приводит к патологическому течению беременности и родов. Все это обуславливает актуальность разработки методов консервативного лечения асимметрии таза у детей с целью предотвращения развития различных осложнений.

Целью иследования явилось:

совершенствование диагностики, разработка наиболее эффективных методов физического и биомеханического воздействия на нервно-мышечную систему тазового пояса у детей и оценка их эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Разработать и обосновать критерии диагностики асимметрии таза у детей.
2. Провести сравнительную характеристику результатов лечения различных физических и биомеханических методов лечения асимметрии таза у детей.
3. Выявить наиболее эффективные методы консервативного лечения асимметрии таза у детей.
4. Разработать тактику консервативного лечения асимметрии таза у детей.

Положения выносимые на защиту

Клинические проявления асимметрии таза сразу после рождения и применение современных визуальных методов исследования позволяют диагностировать асимметрию таза на ранних стадиях рентгенологических изменений
Данные нейрофизиологических исследований детей со структуральной асимметрией таза выявили состояние неспецифического напряжения жизненно важных приспособительных систем организма детей с экогенной патологией, имеющей системный характер.
Ранние диагностика и консервативное лечение асимметрии таза приводят к восстановлению функции нервно-мышечной системы тазового пояса у детей.
К наиболее эффективным методам консервативного лечения при поражении тазового пояса относятся комплексное использование приемов мануальной терапии и физических методов на ранних этапах заболевания.

Доказательства обоснованности положений изложены в разделах диссертации.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые доказана высокая эффективность физических и биомеханических методов консервативного лечения асимметрии таза у детей на ранних этапах заболевания.

Выявлены клинико-рентгенологические проявления асимметрии таза с рождения ребенка и поэтому ранняя диагностика и лечение замедляют и уменьшают инвалидизацию значительных групп детского населения.

Доказано, что физические и биомеханические методы лечения ликвидируют очаги патологической эфферентной импульсации, способствуют гармоничному развитию мышечных структур тазового пояса.

Установлено, что комплексное использование приемов мануальной терапии и физических методов обеспечивает стойкий положительный эффект при лечении асимметрии таза у детей.

Практическая значимость

Установленная клинико-диагностическая значимость рентгенометрических критериев раннего выявления асимметрии таза и высокая эффективность физико- биомеханических методов терапии асимметрии таза могут использоваться в практической деятельности при консервативном лечении такой патологии у детей.

Предложена обоснованная тактика комплексного консервативного лечения детей с асимметрией таза с целью предупреждения сопутствующих заболеваний.

Разработан способ лечения асимметрии таза у детей в виде сочетанного использования физических методов лечения и мануальных приемов.

Практическая значимость работы заключается в разработке методов ранней диагностики и консервативного лечения изучаемой патологии, включающего физические и биомеханические методы воздействия, что позволит предупредить инвалидизацию детей.

Внедрение в практику

Метод консервативной коррекции тазового компонента применяется в ортопедо-травматологическом отделении и в диагностическом центре Иркутской областной детской клинической больницы.

Полученные результаты используются в преподавании на цикле лечебной физкультуры и врачебного контроля ИГМУ.

По материалам работы подана заявка на патент "Способ лечения асимметрии таза у детей", по которой получена приоритетная справка № 99106003 от
2 апреля 1999 г.

Апробация основных положений работы

Материалы исследований представлены на Областном дне хирурга.
(г. Иркутск, 1997 г.), Областной конференции врачей-реабилитологов
(г. Иркутск, 2000 г.).

Опубликовано семь журнальных статей и методические материалы для врачей, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложения.

Текст изложен на 124 страницах машинописи, иллюстрирован 10 таблицами,
55 рисунками и графиками.

Библиографический список состоит из 193 источников, из них 148 отечественных и 45 иностранных.

ГЛАВА 1.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АСИММЕТРИИ ТАЗа У ДЕТЕЙ

(обзор литературы)

1.1. Особенности формирования и распространения асимметрии костно- мышечных структур тазового компонента у детей.

ИСТОРИя ВОПРОСА

Начало исследований строения скелета таза возникло на рубеже XVII-XVIII веков. Среди ученых России XIX века в это направление внесли большой вклад
П.Ф. Лесгафт (1901), Ф.И. Вильпера (1938), В.Г. Штефко (1947). Несомненные заслуги Н.П. Гундобина (1906), который описал возрастные изменения скелета в детском возрасте и сделал экскурсию в область эмбриологии таза. Ученый подразделяет формирование скелета на "утробный" и "детский" период.

Исследуя условия, влияющие на формирование и развитие таза он отдает предпочтение механическим факторам, таким как сила тяжести, не учитывая особенности онтогенеза, функции нервно-мышечного аппарата, подвижности суставных поверхностей костей таза.

В.Г. Штефко (1947) впервые указал на то, что тазовый пояс развивается из мезенхимального листка, растет к позвоночнику и связывается с ним вначале плоской эмбриональной соединительной тканью. Первой является закладка подвздошной кости, затем закладываются лонные и седалищные кости.
Энергичный рост лонной и седалищных костей создает запирательное отверстие, которое вначале имеет вид вырезки. К концу восьмой недели эмбриональной жизни, утверждают J. Pincerton (1973), P. Alderson (1978), J.W. Fielding
(1981), таз представляет собой сомкнутое кольцо с ясно выраженным анатомическими особенностями. Вертлужная впадина сформирована уже на шестой неделе эмбриональной жизни, мезенхимальная ткань заменяется хрящевой у эмбриона длинной 11 мм и выражается в появлении трех точек хрящевой ткани.

По данным V.H. Goel (1978) к 56-му дню жизни зародыша человека, уже имеется ядро окостенения в крыле подвздошной кости и в верхней части вертлужной впадины. Отсутствие второго ядра или более позднее его появление ведет к дисплазии вертлужной впадины, к ее недоразвитию. На уровне вертлужной впадины ядра окостенения разделены хрящом в виде буквы У. К трем годам ветви У-образного хряща еще широкие, а к восьми хрящевые пластинки полностью соединяются между собой и окостеневают. Полное исчезновение хряща в вертлужной впадине у девочек наступает к 16 годам, а у мальчиков в возрасте 13–18 лет, так утверждает В.И. Садофьева (1987).

Впервые наиболее полно и обстоятельно вопрос об особенностях развития таза у детей был освещен К.А. Татевосовым (1989). Автор выделял: мезенхимальную, хрящевую и костную стадию развития костей таза.

Изучая рост таза О.И. Аксенова (1964) показала, что наибольший прирост всех размеров таза наблюдается в возрасте 12–13 лет и к 18–19 годам он заканчивается. А.С. Завадова (1962) выделяет 4 периода роста костей таза:

1. До 1 года – интенсивный рост костей таза по всем направлениям.

2. 1–3 года – относительное замедление роста передне-задних размеров и быстрый рост поперечных размеров.

3. 3–7 лет – замедляется рост поперечных размеров и интенсивно растут продольные.

4. 7–15 лет – равномерное увеличение всех размеров таза.

В литературных источниках достаточно полно представлены сведения о влиянии фтористых соединений на здоровье взрослого насления в производственных условиях (Линдбрег З.Я., 1958; Юсупов А.М.,
1960; Мацух П., Барташова Л., Балашова Г., 1963; Першин А.А., 1952;
Фесенко Н.П., Бродский О.Б., Волкова В.М., 1972; Соловьева Ю.И., 1975;
Green H.H., 1946; Agate J.N., 1949).

К наиболее неблагоприятным производственным факторам алюминиевых заводов относятся газообразный фтористый водород и смешанная пыль, содержащая порошкообразную окись алюминия (глинозем) примесью фтористых солей и частиц угля (Гирская Е.Я., 1990). Фтор способен проникать через плаценту и молочную железу. Содержание фтора в пупочной вене плода выше, чем в крови матери. Фтор, попадающий в организм с молоком матери, усугубляет патологию, особенно в тех случаях, когда грудное молоко является единственным источником питания (Feitman R., Rosel G., 1955; Rao S.R.,
Murty K.J., Murty T.V.S.D., Reddy S.S., Saxena M.K., 1975).

В эксперименте на крысах N.G. Leone (1955) доказана прямая зависимость концентрации фтора в пище крыс с содержанием его в организмах крысят.

Увеличение производственных мощностей алюминиевых производств приводит к тому, что контингенты населения, испытывающие воздействие фторсодержащих промышленных выбросов, очень велики и будут увеличиваться в будущем. У них повышалось содержание фтора в моче, ногтях, волосах, костной ткани, что подтверждается динамическими исследованиями населения М.С. Садиловой
(1967), Н.П. Шариповой (1975).

Осаждение из воздуха соединений фтора на поверхность земли, достигающие больших величин вокруг заводов и жилых кварталах на расстоянии 8–10 км, сказывается в первую очередь на наиболее ранимом детском контингенте населения. Это положение подтверждается исследованиями М.И. Крыловой,
В.А. Гноевой (1956), Р.Д. Габович (1957), L. Michaelis, (1933), A. Lawrenz,
H.H. Mithell (1941), D. Lehman, J.C. Muhler (1954), M. Teotia,
S.P.S. Teotia (1973), C.E. Kay, P.C. Tourangean, C.C. Gordon (1975),
R.L. Mittal, S.S. Makhni, D.K. Markau (1985) о преобладающем депонировании фтора костной тканью в более молодом возрасте.

В литературных источниках нет достаточно полных сведений о клинических проявлениях поражения костной ткани детей, проживающих вблизи производств, хотя подробно описана клиническая картина костных форм эндемического и профессионального флюороза.

Впервые поражение людей, животных и растительности вблизи ста- лелитейных заводов было описано в Англии, тогда же предложен термин
"соседский флюороз", занимающий промежуточное положение между профессиональными и эндемическими (Jolly S.S., Prasad S., Sharma R.,
Chandler R., Faccini J.M., Teotia S.P.S., 1974; Nielson T.N., 1974;
Speirs R.L., 1974; Franke J., Runge H., Grau P., Fehgler F., Wanka C.,
1976; Posner A.S., Eanes E.D., Harper RA., Zipkin I., Falia med. Crasov,
1981; Krishnamachari K.A.V.R., 1982; Teotia S.P.S., Teotia M., 1982).

Большинство отечественных и зарубежных ортопедов описывают искривленный таз, как следствие травмы, инфекции, врожденных аномалий развития нижних конечностей, нарушений мышечного баланса при неврологических заболеваниях.

Английскими учеными D. Brawn (1955), L. Cozen (1968), P.M. Dunn,
(1976), N.E. Creen (1982) было отмечено, что асимметрия костей таза возникает внутриутробно. Были исследованы дети в двухнедельном возрасте.
При изучении рентгенологических данных отмечены явные признаки отставания в развитии одной или нескольких костей таза, одновременно с мышцами тазового пояса. Клинически отмечалась асимметрия ягодичных складок, асимметрия кожных складок на бедрах, асимметрия половой щели у девочек, разница в относительных длинах конечностей, отмечался врожденный сколиоз поясничного отдела позвоночника.

Впервые многоплоскостная структуральная асимметрия таза, как самостоятельная нозологическая единица, была описана В.Н. Кувиной (1984,
1985, 1986, 1988, 1990, 1991, 1993, 1995).

В результате проведенных исследований было доказано, что продукты техногенного загрязнения энергоемких производств Восточной Сибири вызывают извращенное формирование, рост и созревание костной ткани детей.
Длительность и степень загрязнения обуславливают уровни нарушений формирования опорно-двигательной системы. В зависимости от начала воздействия на различных этапах онтогенеза химические элементы вызывают отклонения в развитии детского организма, что приводит к врожденной системной или диспластической патологии, в том числе к многоплоскостной структуральной асимметрии таза, вследствие извращения функционирования зон роста костей, образующих таз.

В проведенных исследованиях была выявлена корреляция частоты и тяжести проявления патологии тазового пояса от степени загрязнения внешней среды промышленными выбросами, длительности проживания 5549 детей в экологически неблагоприятных условиях в трех промышленных городах и 2511 детей в контрольном. Клинические данные были подтверждены 805 рентгенограммами, по клиническим показаниям осуществленным у 660 пациентов. Подтверждены морфологические, биохимические изменения, снижение прочностных характеристик костной ткани и извращение процессов костной регенерации. В дальнейшем совместно с Н.Г. Смирновой (1993, 1994) уточнялась диагностика и особенности проявлений асимметрии таза.

D.R. Christie (1984) обследовал 289 пациентов, проживающих вокруг алюминиевых заводов, 251 пациент был младше 16 лет. Автор отметил, что у детей развиваются изменения полиморфного характера: общеинтаксикационные, локальные и костно-локальные. Костно-локальные изменения выражались в вальгусном искривлении нижних конечностей.

По данным В.Н. Кувиной у детей проживающих в районах с техногенным загрязнением процессом, отмечается раннее синостозирование зон роста костей таза. С.С. Кувиным (1998, 2000) отмечено, что 70 % больных с асимметрией таза, чаще в возрасте от 2 до 7 лет, имеют сопутствующие заболевание – дистрофическое поражение проксимального отдела бедра. В большинстве случаев поражаются оба тазобедренных сустава, но в разной степени выраженности клинико-рентгенологических и патоморфологических изменений, что также отмечали A. Drody, M. Strong, G. Babikian (1991).

Наиболее подробно изучены и описаны рентгенологические проявления флюороза у взрослых (Scheinberg Н., 1976). Описание стало классическим, последующие исследователи сравнивали свои наблюдения с ними (Bishop B.W.F.,
1936; Lyth O., 1946; Maclean F.C., Budy A.M., 1964).

Выделение патогномоничных для производственного флюороза рентгенологических признаков позволило изучить влияние фтористых соединений на костную систему жителей в очагах природного флюороза и вблизи алюминиевых производств (Гринберг А.В., 1955; Сау С.Е., Тоrangean Р.С.,
Gordon C.C., 1975; Krishnamachari K.A.V.R., 1982).

А.П. Крисюк, Я.Б. Куценок с соавт. (1993) считают, что частота и тяжесть патологии скелета у детей является "лакмусовой бумажкой", по которой можно судить о степени и характере экологически неблагоприятного воздействия на организм ребенка. Детская группа населения наименее приспособлена к проживанию в неблагоприятных условиях, чем взрослая, а поэтому у детей рано развиваются и клинически проявляется патология опорно- двигательного аппарата, органов дыхания, нервной системы и т. д.

Таким образом, рассмотрев литературу о росте и развитии таза, об изменениях, возникающих в костной ткани при техногенном воздействии на весь организм, мы приходим к заключению, что данных о развитии и функционировании таза в условиях неблагоприятных экологических факторов в литературных источниках явно недостаточно, а способы лечения этой патологии до настоящего времени не разработаны.

1.2. Диагностика асимметрии таза у детей.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИя И СТРОЕНИя ТАЗА НЕВОЗМОЖНО БЕЗ РЕНТГЕНОГРАФИИ И В чАСТНОСТИ БЕЗ РЕНТГЕНПЕЛЬВИОМЕТРИИ. ЗНАчИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ЭТОГО
НАПРАВЛЕНИя ВНЕСЛИ ТАКИЕ УчЕНЫЕ КАК А.А. ГЛАГОЛЬЕВА-АРКАДЬЕВА (1921),
Д.Г. РОХЛИН (1941), М.Е. БОКШТЕЙН (1949), П.А. БЕЛОШАПКО (1952),
В.Л. ДЬячЕН-КО (1954), С.М. РЕЙЕБЕРГ (1964), Р.П. КАЗАРОСяН (1965),
И.П. ЛАГУНОВА (1981), В.И. САДОФЬЕВА (1990), В.М. ЧЕПИКОВ (1978), K. PINARD
(1897), P. FABRE (1899), H. THOMS (1927, 1946), J.J. BAARTON (1982),
R. DUVANFERRIER (1984). В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИя РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ БЫЛИ
ДЕТАЛЬНО ОПИСАНЫ АНАТОМИчЕСКИЕ ФОРМЫ И ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИя ТАЗА, РАЗМЕРЫ
БОЛЬШОГО И МАЛОГО ТАЗА, ФОРМЫ УЗКИХ И РАХИТИчЕСКИХ ТАЗОВ.

Полученные данные о размерах таза при помощи рентгенопельвиометрии и размеры таза, полученные при антропометрических измерениях, не совпадали.
Это дало возможность более осторожного отношения к наружным размерам таза и к суждению на их основании об истинных размерах таза и о взаимоотношениях костных структур тазового пояса (Чаклин В.Д., 1957; Привес М.Г., 1968;
Игнатов И.С., 1978).

По данным Л.С. Павловой и П.И. Демкина (1969) несовпадение клинических и рентгенологических размеров таза наблюдается в 74.3 %. Если анатомами и акушерами вопрос о строении и измерении таза исследовался давно, то в ортопедии этот вопрос изучен еще недостаточно, особенно такой его аспект как формирование тазового пояса в условиях техногенного загрязнения внешней среды.

Е.Г. Лысых (1980) при исследовании формирования и развития таза отметил, что наружные и внутренние размеры таза имеют одинаковые периоды роста и развития. Процессы окостенения тазовых костей (Юмашев Г.С., 1977), начинаются еще внутриутробно, при рождении соединенные хрящом они замещаются костной тканью у девочек к 12–16 годам, а у мальчиков к 16 годам.

Так как полученные данные о размерах таза при помощи рентгенометрии и данные антропометрии таза не совпадали (Власова И.С., Власова И.Б., 1996), то наиболее достоверными исследованиями при изучении форм и развитие таза послужили компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнииитно-резонансная томография
(ЯМР) занимают прочное место в диагностике патологии тазового пояса
(Кувина В.Н., Смирнова Н.Г., Шантуров В.А., 1993; Гафаров Х.З., 1997;
Брюханов А.В., 1998; Кувин С.С., 1998; Селиверстов П.В., 1999; Fierre R.K.,
Oliver Th., 1984). Компьютерная томограмма показана для определения пространственного расположения тазовых костей, мышечных структур, пространственного соотношения впадины и головки бедренной кости, имеющего значение для выбора метода лечения (Jacken R., Casteleyn H., Handlberg F.,
1982; Shiwilz S., Dustmann, 1991).

Томоденситометрия со сниженным облучением показывает качественные и количественные характеристики тазового компонента, ее целесообразно использовать для контроля за течением заболевания (Shiwilz S., Dustmann,
1991).

Исследуя патологию тазового компонента Л.Ф. Васильева (1999) разработала признаки симметричности тазового пояса, которые включают точки- ориентиры (рис. 1): передняя верхняя подвздошная ость (а); крыло подвздошной кости (наиболее краниально расположенная его точка) (в); задняя верхняя подвздошная ость (б); лонный бугорок лобковой кости (наиболее краниально расположенная точка); седалищная кость (наиболее каудально расположенная точка) (д).

Рис. 1. Признаки симметричности тазового пояса (Васильева Л.Ф., 1999).

При анализе сопоставляют величины расстояний между вышеперечисленными ориентирами: o подвздошно-лобковое расстояние (1) – между верхним краем подвздошной кости (в) и лобковой кости (г); o межостовое расстояние (2) – между передней и задней (б) остными; o переднеостно-остистое расстояние (3) – между передней остью (а) и остистыми отростками пятого позвонка; o подвздошно-остистое расстояние (4) – между наиболее краниальной точки подвздошной кости (в) и остистым отростком пятого позвонка; o заднеостно-остистое расстояние (5) – между задней верхней остью (а) и остистым отростком; o вертикальное лобково-седалищное расстояние (6) – между краниальной поверхностью лонного бугорка лобковой кости (г) и нижним краем седалищного бугра (наиболее каудально расположенной точкой) (д); o горизонтальное лобково-седалищное расстояние (7) – между краниальной поверхностью лонного бугорка лобковой кости и задним краем седалищного бугра; o седалищно-копчиковое расстояние (8) – между нижним краем седалищного бугра (д) и копчиком.

В норме фронтальные и вертикальные размеры между точками-ориентирами правого и левого полутаза должны быть одинаковы. В случае несоответствия расположения задних и передних остей и гребня подвздошных костей правой и левой сторон таза в сочетании с вариабельным различием длины ног получено 4 различных варианта скручивания таза:

1. Скрученный таз суставного генеза.

2. Скрученный таз мышечного генеза.

3. Скрученный таз связочного генеза.

4. Скрученный таз дурального генеза.

Оценка клинической картины является одним из важнейших моментов диагностики асимметрии таза у детей. По данным Н.Г. Смирновой (1994) было отмечено, что 76 % детей с асимметрией таза жалуются на "перекос тела",
82 % пациентов отмечали боли в поясничной области, 10 % пациентов имели жалобы на хромоту. По данным И.И. Кона (1974) в 60 % больные, имеющие сколиоз позвоночника, имеют аномалию развития костей таза и поражение головок бедер (Грацианский В.П., 1955; Абальмасова Е.А., 1974).

При осмотре пациентов отмечалась асимметричное расположение крыльев подвздошной костей, треугольники талии располагались не симметрично, углы лопаток находились на разном уровне.

Для анализа антропометрических данных и оценки эффективности воздействия лечебной физкультуры, массажа, электростимуляции на определенные группы мышц применялись методы исследования, предложенные
Л.А. Комаровой (1983), Н.Ф. Сивун (1992), В.И. Дубровским (1994).

Н.Ф. Сивун (1992) было предложено измерение силовой выносливости мышц спины и живота, используя приемы наклонов, а также измерение относительных длин нижних конечностей. Для определения способности к длительному напряжению мышц спины ребенок укладывается на кушетку вниз лицом, выполняет задание – напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальном положении.
Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру (в норме для детей 7–11лет – 1–2 минуты, для детей в возрасте 12–15 лет – от 2 до 4 минут). Показатель характеризующий мышцы брюшного пресса, определяется: лежа – в положении сидя – и обратно (в норме для детей 7–11 лет от 15 до 20 раз, для детей 12–15 лет до 30 раз). Измерение длин ног осуществляется от гребней подвздошных костей до наружного надмыщелка большеберцовых костей.

В.И. Дубровским (1994) было предложено определение становой и ручной динамометрии у детей в возрасте от пяти лет.

1.3. Методы консервативного лечения асимметрии таза.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРИВЕДЕННЫЕ В.А. БОГДАНОВЫМ (1976), А.П. ДРЕЙМО-
НИСОМ (1985), О.Г. КОГАНОМ (1986), Р.Ф. ТУРАЕВЫМ (1986), К. ЛЕВИТОМ (1993),
Г.А. ИВАНИчЕВЫМ (1997) ПОЗВОЛИЛИ ИЗУчИТЬ ПАТОБИОМЕХАНИчЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИя
ТАЗОВОГО КОМПОНЕНТА И ПОДОБРАТЬ МЕТОДЫ ЛЕчЕНИя АСИММЕТРИИ ТАЗА, ВКЛЮчАя
ПРИЕМЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ПОСТИЗОМЕТРИчЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ
(ИВАНИчЕВ Г.А., 1997).

K. Lewit (1973, 1999) – основоположник мануальной терапии, приводит данные о признаках "искривленного" таза, а именно наличие переразгибания коленных суставов, асимметрии ромба Михаэлиса, смещения одного бедра в сторону, разный уровень ягодичных линий.

Описанные Я.Б. Куценком (1979), О.Г. Коганом (1986), Дж.Г. Тревеллом и
Д.Г. Симонсом (1989), Б.А. Никитюком (1993), Г.П. Драчуком (1997) нарушения статики и биомеханики тазового компонента явились основой для проведения манипуляционных приемов, направленных на коррекцию таза.

Д.Д. Молоков (1998) провел анализ результатов лечения детей со сколиозами 1–2 степени, у которых отмечалось относительное укорочение одной ноги. Этим детям были применены стандартные приемы мануальной терапии, направленные на коррекцию позвоночника, но конечные результаты оказались не эффективными.

После применения комплексной методики мануальной терапии, направленной на коррекцию таза, отмечалась положительная динамика выравнивания относительных длин ног (Емельченко Н.Г., 1987), устранялся компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (Казьмин А.И., 1981; Цивьян Я.Л.,
1986), уменьшалась асимметрия мышц лица.

Устранение дисфункции таза, по мнению В.П. Веселовского (1991),
И.Р. Шмидта (1994), Д.Д. Черкес-Заде (1998), Л.Ф. Васильевой (1999), и коррекцию костно-мышечных структур необходимо проводить при помощи специальных технических приемов, которые направлены на восстановление подвижности в крестцово-подвздошных сочленениях, лонных суставах, правильного расположения копчика. Также обязательно применение приемов, направленных на растяжение укороченной квадратной мышцы поясницы и укороченной подвздошно-поясничной мышцы.

В последние годы накоплен опыт применения мануальной терапии у детей, начиная с периода новорожденности (Коган О.Г., Мерзенюк О.С., 1990).

Приемы, направленные на коррекцию тазового пояса и позвоночника остаются прежними, а техника проведения манипуляционных приемов резко отличается. Д.Д. Молоков (1998) утверждает, что отличия заключаются в том, что приемы проводят в положении разгрузки позвоночника (только лежа), не применяются толчковые приемы, применяются приемы мягкой тракции
(растяжения).

Учитывая тот факт, что асимметрия костей таза приводит и к асимметрии мышечных структур, применение физических методов лечения, является обязательным условием в профилактике инвалидности детей (Усоскина Р.Я.,
1971).

Из физических методов лечения наибольшее распространение получили: классический массаж, лечебная гимнастика, электростимуляция мышц, грязелечение, водолечение.

История возникновения массажа уходит в далекое прошлое, но и до нашего времени ученые изучают влияние массажа на организм человека. Н.А. Белая
(1983), П.И. Готовцев (1987), И.В. Васичкин (1990), В.И. Дубровский (1994),
И.С. Красикова (1997) разработали показания и принципы проведения классического массажа.

П.И. Готовцев (1987) утверждает, что действующим физическим фактором массажа на организм являются механические раздражения, наносимые тканям специальными приемами поглаживания, растирания, вибрации. По утверждению
И.П. Павлова (1948), В.Д. Сперанского (1957) массаж кожи, мышц вызывает возбуждение механорецепторов, в которых происходит преобразование энергии механических раздражений в нервные импульсы, которые по нервным волокнам поступают в центральную нервную систему. Механорецепторы в организме имеются всюду. Массаж, вызывает деформацию кожи, возбуждает механорецепторы. Находящиеся в тканях механорецепторы, воспринимая давление на мышцы, сигнализируют о состоянии мышечного тонуса. В случае сниженного тонуса мышц одной группы, центральная нервная система формирует ответную реакцию на данную группу мышц. В этом заключается основа метода биологической обратной связи.

По мнению Э.А. Асратян (1960), П.К. Анохина (1975), С.И. Сороко (1984) кора больших полушарий определяет решающую роль в процессах компенсации двигательной функции. Однако вопросы перестройки биоэлектрической активности в ней у детей с асимметрией таза практически не исследовались.
Установлено, что при аномальном развитии мышечных структур увеличивается мощность дельта- и тета-ритмов, это связно с нарушением метаболических процессов в мозге и отставание его созревания (Илюхина В.А., 1977).
Повреждение скелета у детей приводит к снижению частоты ЭМГ исследуемых мышц. Это связано с уменьшением активности авторегуляционной системы спинного мозга вследствие уменьшения поступления афферентных импульсов и супраспинальных влияний (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1976). Структура биоритмов очень чувствительна к нагрузкам и стрессам. В то же время оценка этой структуры при патологии может дать важные сведения о патогенезе ряда заболеваний. По мнению Н.Н. Василевского (1975), Р.М. Баевского (1976) любое отклонение от амплитудно-частотных характеристик биологического ритма рассматривается как внутренний десинхроноз и отражает состояние неспецифического напряжения.

В.В. Бутухановым (1989) была дана оценка неспецифического напряжения организма, которая определялась по разработанному им индексу напряжения.

Во время стрессовых ситуаций в организме возникает целый ряд защитно- приспособительных реакций, которые выражаются гормональными и висцеральными сдвигами. Нервные структуры, которые организуют эти реакции, точно локализованы в структурах гипоталамуса в среднем и продолговатом мозге
(Каменская В.М., 1976).

Все приемы массажа проявляют свое действие рефлекторно, утверждает
В.И. Васичкин (1990). Кожные и мышечные рецепторы, воспринимая механические раздражения от массажных манипуляций, передают их в виде нервных импульсов в центральную нервную систему, откуда по эфферентным (центробежным) путям
(от центра к периферии) они распространяются в различные ткани и органы, тормозя или активизируя их деятельность. Таким образом, при воздействии массажа в организме возникают приспособительные реакции, меняется функциональное состояние мышечных структур.

Массаж оказывает разностороннее влияние на нервную систему, кровообращение, лимфоток, обмен веществ, улучшая функциональное состояние организма (Красикова И.С., 1997).

Огромное влияние на растущий детский организм оказывают факторы окружающей среды. Малоподвижный образ жизни подростков, утверждает Л.
Бонев (1978), приводит к так называемым гиподинамическим состояниям, при которых в первую очередь страдают мышечные структуры. Наличие слабого мышечного корсета у детей и нарушенная статика приводят к сопутствующим заболеваниям при асимметрии таза, а именно к наличию сколиоза и дистрофического поражения головок бедер (Кувина В.Н., 1995; Кувин С.С.,
1998, 1999, 2000). Недостаток двигательной активности может прекрасно восполнить массаж и лечебная гимнастика (Гончарова М.Н., 1974).

Отечественные ученые С.М. Иванов (1970), В.Н. Мошков (1977),
М.И. Фонарев (1983), И.Д. Ловейко (1988), В.А. Епифанов (1990) изучали воздействие физических упражнений на асимметрично развитые мышечные структуры при нарушении осанки и сколиозах у детей. По данным
В.И. Садофьевой (1987, 1990), за счет работы мышц осуществляется вертикальное устойчивое положение тела. Наибольшую роль в сохранении вертикальной позы играют мышцы, выпрямляющие позвоночник и подвздошно- поясничные мышцы, которые действуют как сгибатели позвоночника. Однако на вертикальное положение тела ребенка влияет угол наклона таза, утверждает
Х.А. Янсон (1975). Формирование угла наклона таза зависит от степени развития мускулатуры, в особенности от развития мышц передней стенки брюшного пресса, подвздошно-поясничных мышц, а также от связочного аппарата таза. Угол наклона таза у девочек больше, чем у мальчиков.

По мнению Я.Ю. Попелянского (1987), И.Д. Ловейко (1988) физические упражнения и мышечные сокращения, являются мощным биологическим стимулятором для большинства физиологических функций организма. Это позволяет использовать дозированные физические упражнения для целенаправленного наращивания объема различных мышечных структур. Лечебная физкультура, утверждает А.А. Мертен (1985), является главенствующим фактором для восстановления и нормализации двигательных навыков, а также является единственным средством обеспечивающим нормализацию двигательной сферы ребенка. М.И. Фонарев (1983) утверждает, что при построении плана применения лечебной физкультуры в комплексном лечении дефектов мышечных структур, рассматривают возможные показания к подбору отдельных средств ЛФК и к лечебной физкультуре в целом. Врачу ЛФК, считают А.Ф. Каптелин (1969),
В.М. Великсон (1980), В.П. Правосудов (1980) необходимо сопоставление характера патологического процесса, определяющего постановку конкретной лечебной задачи, с характером предполагаемого действия упражнения. С этой точки зрения условное разделение многообразного влияния физических упражнений на детский организм оправдано. Тем не менее, следует помнить, что физические упражнения действуют в детском организме не изолированно, они оказывают целостное воздействие на все стороны детского организма, вызывая одновременно изменения и в нервной, эндокринной системе, в мышцах, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системах, изменяя окислительно-восстанови-тельные и энергетические процессы в мышцах и сопряженных внутренних органах. Поэтому, подбирая специальные упражнения для преимущественно трофического действия на вовлеченные в патологический процесс мышцы, по мнению А.Ф. Тура (1967), К.А. Крумень (1968),
В.Л. Андрианова (1987), С.Ш. Шамсиева (1989), С.Б. Тихвинского (1991), мы должны учитывать и стимулирующее действие этих упражнений на сердечно- сосудистую, дыхательную, выделительную и другие системы. С этим связано, с одной стороны, возможное ограничение физической нагрузки при назначении лечебной физкультуры ребенку с дефектом мышечных структур, имеющему сопутствующие изменения других органов и систем. С другой стороны, многообразие лечебного действия дозированной мышечной работы в рамках лечебной физкультуры позволяет для решения нескольких лечебных задач применять сочетание сравнительно немногих физических упражнений.

Основоположником доказанной теории, о влиянии физических упражнений, на изменение костной структуры был П.Ф. Лесгафт (1870). По данным ученого, дети в анамнезе которые имели нарушение осанки при регулярных занятиях гимнастикой, со временем не имели нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Данных при изучении отечественной и зарубежной литературы по проблеме лечебной физкультуры детей с асимметрией таза нами не обнаружено. Поэтому разработка метода физических упражнений для детей с асимметрией таза является актуальным.

К физическим методам лечения относится электростимуляция мышц.
В.М. Боголюбов (1983), М.Н. Виноградова (1988), А.А. Ушаков (1996) подтвердили, что импульсные токи рефлекторно вызывают мышечные сокращения, поэтому их применяют для электростимуляции поперечно-полосатых мышц.
Электростимуляция – это метод электролечения с использованием различных импульсных токов для изменения в лечебных целях функционального состояния мышц. Для электростимуляции длинных мышц спины В.М. Боголюбовым (1983) было предложено применение импульсных токов прямоугольной, экспоненциальной и полусинусоидальной формы с длительностью импульсов в пределах 1–300 мс, а также переменные синусоидальные токи частотой 2000–5000 Гц, модулированные низкими частотами в диапазоне 10–150 Гц. По мнению М.Н. Виноградовой (1988) воздействие электрическим током вызывает сокращение мышцы в момент изменения силы тока и зависит, по закону Дюбура-Реймона, от скорости, с которой это изменение происходит. Эффект раздражения током наступает в момент замыкания цепи и достигает наибольшей силы под катодом. Поэтому раздражающее, стимулирующее действие оказывают именно импульсы тока, а активным электродом при электростимуляции является катод. Электростимуляция поддерживает сократительную способность мышц, усиливает кровообращение и обменные процессы в тканях, препятствует развитию атрофий и контрактур.
Электростимуляция применяется при вторичных атрофиях мышц при гиподинамиях.

Среди всех физических методов водолечение занимает первое место по своей древности. По мнению Л.М. Клячкина (1988), Н.В. Светова (1996), вода и ее химические примеси являются биологическими раздражителями, воздействующими на организм человека. Она увеличивает теплообмен, ускоряет процессы обмена веществ, что способствует ускоренному развитию костных трабекул.

В комплекс реабилитационных мероприятий при лечении асимметрии таза включается дополнительный физический метод воздействия – грязелечение.

Для повышения обменных процессов в организме, повышения общего тонуса и реактивности организма Л.А. Комаровой (1983) было предложено использование грязелечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в частности сапропелевых грязевых аппликаций на область таза.

Лечебные грязи представляют собой различные виды иловых отложений, образующихся на дне водоемов. В Западной Сибири распространены сапропелевые грязи, которые образуются на дне открытых пресных водоемов со стоячей водой. Лечебные грязи курорта Усолья-Сибирского содержат в большом количестве органические вещества, сбалансированный солевой состав и воду.
По мнению А.А. Федотченко (1995) происхождение сапропелевых грязей связано с жизнедеятельностью микроорганизмов, результатом чего является накопление в них биологически активных веществ (ферментов, гормонов, коллоидов, органических кислот) и газов. Грязи курорта Усолья-Сибирского обладают высокой влаго- и теплоемкостью, малой теплопроводностью, пластичностью, то есть способностью сохранять придаваемую им форму. Основным лечебным фактором сапропелевых грязей является термический, поэтому грязелечение можно рассматривать как один из видов теплолечения. Вторым фактором, обуславливающий специфическое действие грязелечебной процедуры, является химический, связанный с наличием в составе грязи биологически активных веществ как органической, так и неорганической природы. Химические ингредиенты воздействуют рефлекторно, через кожные рецепторы, и непосредственно при их всасывании через неповрежденную кожу. Грязелечебные процедуры повышают тонус и реактивность организма. Однако надо помнить о том, что грязелечение, даже в виде местных процедур, является высоконагрузочным и при его назначении следует обратить особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы. Лечебные сапропелевые грязи, по мнению Л.М. Клячкина (1988) следует назначать при заболеваниях опорно- двигательного аппарата (в частности позвоночника, суставов, мышц).
Грязелечение назначается в фазе ремиссии заболевания опорно-двигательного аппарата. Особое значение, отмечает Л.М. Клячкин (1988) имеет способ хранения свежей грязи. Для этого он рекомендует на курорте иметь хранилище для свежей грязи, бассейны для ее регенерации (восстановления), грязевую
"кухню", где лечебную грязь подготавливают для процедуры.

В лечении асимметрии таза должны использоваться, простые, широко доступные и атравматичные технологии, направленные на восстановление, предупреждение сопутствующих заболеваний и инвалидизации детей.

Эффективность восстановительного лечения и результаты реабилитации детей во многом зависят от своевременности и полноценности мероприятий, осуществляемых в сети лечебно-оздоровительных учреждений. В связи с этим необходима научно обоснованная комплексная система консервативного лечения детей с асимметрией таза.

Таким образом, рассмотрев отечественную и зарубежную литературу, мы пришли к заключению, что данных по комплексному лечению асимметрии таза у детей в литературных источниках недостаточно, что явилось обоснованием к проведению дальнейшего исследования.

ГЛАВА 2.

ДИАГНОСТИКА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ

2.1. Характеристика собственного материала.

В УСЛОВИяХ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИчЕСКОГО ОТДЕЛЕНИя И В ДИАГНОСТИчЕСКОМ
ЦЕНТРЕ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИчЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ НАБЛЮДАЛОСЬ 137
ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ТАЗА. ПАЦИЕНТЫ РАСПРЕДЕЛяЛИСЬ НА 4 ГРУППЫ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДОВ ЛЕчЕНИя.

1 группа – классический метод лечения.

2 группа – с применением асимметричной лечебной гимнастики.

3 группа – с применением мануальной терапии и ПИР.

4 группа (дети до 1 года) – с применением массажа, ЛФК, ПИР.

В каждой группе проводилось распределение пациентов по возрасту, полу.
Пациенты до года выделены в отдельную подгруппу в связи с тем, что в этом возрасте у детей, как правило, отсутствует вертикальная нагрузка на таз.
Распределение больных по возрасту, полу представлено в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту в группах
|Возрастная|Возраст |Кол-во |% к общему |% от общего |
|группа | | |количеству в |кол-ва |
| | | |группе |обследованных |
|1 группа |
|1 |0–1 год |0 |0 | |
|2 |1–3 года |2 |5.1 |1.7 |
|3 |3–7 лет |10 |25.6 |8.5 |
|4 |7–15 лет |27 |69.7 |23.0 |
|Всего |39 |100 |33.3 |
|2 группа |
|1 |0–1 год |0 |0 | |
|2 |1–3 года |0 |0 | |
|3 |3–7 лет |7 |17.9 |5.9 |
|4 |7–15 лет |32 |82.0 |27.3 |
|Всего |39 |100 |33.3 |
|3 группа |
|1 |0–1 год |0 |0 | |
|2 |1–3 года |1 |2.5 |0.8 |
|3 |3–7 лет |8 |20.5 |6.8 |
|4 |7–15 лет |30 |76.9 |25.6 |
|Всего |39 |100 |33.3 |
|4 группа |
|1 |0–1 год |20 |100 |14.5 |
|Всего |1 год – 15 лет|117 | |85.5 |
| |до 1 года |20 | |14.5 |
|Всего |от 0 до 15 лет|137 |100 |100 |

Таблица 2

Распределение больных по полу

|Половая принадлежность |Количество |% к общему количеству |
|Мальчики |31 |26.5 |
|Девочки |86 |73.5 |

Таблица 3

Распределение больных по полу в группах

| |1 группа |2 группа |3 группа |Всего |
| |Кол-во|% |Кол-во|% |Кол-во|% | |
|Мальчики |12 |10.2 |13 |11.1 |6 |5.1 |31 |
|Девочки |27 |23.0 |36 |22.2 |33 |28.2 |86 |
|Всего |39 |33.3 |39 |33.3 |39 |33.3 |117 |

2.2. Методы обследования.

В УСЛОВИяХ КЛИНИКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ МЫ ЗАПОЛНяЕМ КАРТУ
ОБСЛЕДОВАНИя РЕБЕНКА, КОТОРАя ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ УСТАНОВИТЬ ПРИчИНЫ И
ПАТОГЕНЕТИчЕСКИЕ СВяЗИ НАРУШЕНИЙ В РАЗВИТИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ДЕТЕЙ С МЕСТОМ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ИХ ПРОЖИВАНИя, НАСЛЕДСТВЕННОЙ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ, ТЕчЕНИЕМ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЕРИОДА, СОСТОяНИЕМ ДРУГИХ
ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ТАБЛ. 4). ОБСЛЕДОВАНИя ПРОВОДИЛИСЬ ПО ОБЫчНЫМ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНЫМ ПАРАМЕТРАМ В ПРИСУТСТВИИ РОДИТЕЛЕЙ С НАЛИчИЕМ АМБУЛАТОРНЫХ
КАРТ РАЗВИТИя РЕБЕНКА ДЛя УТОчНЕНИя СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ХАРАКТЕРА
РАЗВИТИя РЕБЕНКА. СОБИРАЛСя АНАМНЕЗ И ОПИСЫВАЛСя ОРТОПЕДИчЕСКИЙ СТАТУС,
КОТОРЫЙ ВКЛЮчАЛ В СЕБя: ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЮ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА АКТИВНЫХ И
ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ (СГИБАНИЕ, РАЗГИБАНИЕ,
ПРИВЕДЕНИЕ, ВНУТРЕННЮЮ РОТАЦИЮ, НАРУЖНУЮ РОТАЦИЮ), ОСУЩЕСТВЛяЛАСЬ НАГРУЗКА
НА ОСИ ШЕЙКИ БЕДРА, ИЗМЕРяЛИСЬ ОТНОСИТЕЛЬНАя И АБСОЛЮТНАя ДЛИНА НИЖНИХ
КОНЕчНОСТЕЙ РАССТОяНИя ОТ ПУПКА ДО ГРЕБНЕЙ ПОДВЗДОШНЫХ КОСТЕЙ, АТРОФИя МЫШЦ
БЕДРА НА ОДИНАКОВЫХ УРОВНяХ СПРАВА И СЛЕВА.

Таблица 4

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

1. Фамилия, и.
2. Возраст
3. Основной диагноз:
4. Сопутствующий диагноз:
5. Дата обследования:
6. Анамнез жизни:

. место проживания, имеются ли объекты химической промышленности

. протекание беременности

. развитие ребенка

7. Ортопедический статус

. осмотр

. пальпация

. определение объема активных и пассивных движений в тазобедренных суставах и позвоночника

8. Антропометрические измерения:

. рост

. вес

. измерение абсолютных и относительных длин конечностей

. расстояние от пупка до гребней подвздошных костей

. измерение объема бедер

. динамометрия становая, ручная

. спирометрия

9. Функциональные пробы:

. силовая выносливость мышц спины

. силовая выносливость мышц живота

. проба с дозированной физической нагрузкой (10 приседаний за 30 секунд), для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (время восстановления пульса к исходному уровню менее чем через 3 минуты – хороший результат, 4 минуты – средний, более 4 минут – ниже среднего), нормотонический тип реакции на нагрузку: максимальное артериальное давление повышается на 10–15 мм. рт. ст., минимальное снижается на 5–10 мм. рт. ст. (Дешин Д.Ф.,

1968).

10. Рентгенография таза с захватом тазобедренных суставов:
11. Компьютерная томография (при наличии сопутствующих заболеваний: сколиоз, некроз головок бедер)
12. Электромиография мышц спины, ягодиц, нижних конечностей.

Дополнительно проводились измерения силовых качеств мышечных групп руки и спины. Эта статическая работоспособность исследовалась ручным и становым динамометрами. Также определялась силовая выносливость мышц спины и живота.
Для определения силы мышц спины ребенка укладывали на кушетку вниз лицом так, чтобы верхняя часть туловища до гребней подвздошных костей находилась вне опоры, ноги фиксируются исследователем. Руки на ноге. Ребенок выполняет задание – напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальном положении.
Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру. Для определения силы мышц живота проводятся непрерывные повторения перехода из положения лежа в положение сидя и обратно, при этом ноги фиксируются исследователем, темп медленный (16 раз в одну минуту). Также проводилось исследование подвижности крестцово-подвздош-ного сочленения (КПС) справа и слева путем проведения медленного наклона ребенка вперед при этом пальцы исследователя плотно прижаты в области (КПС). Основным методом обследования, назначавшемся сразу после обращения при наличии соответствующих клинических проявлений, была обзорная рентгенография таза в прямой проекции лежа с захватом поясничного отдела позвоночника и головок бедер (рис. 2).

Рентгенография таза проводилась на аппаратах: в стационаре РУМ-20П.
КОМПАКТ-ДИАГНОСТ-1 фирмы Philips, в поликлинических условиях на аппарате
EDR-750. Использовались усиливающие экраны Ренекс-Р формата 15х40, 30х40,
24х30. Технические условия представлены в таблице 5.

Таблица 5

Режимы выполнения рентгенографических исследований

|Возраст |K V |mA/s |
|0–1 год |44 |150 |
|1–3 года |50 |167 |
|3–7 лет |53 |167 |
|7–15 лет |60 |167 |

Рис. 2. Обзорная R-графия больной Ж., 12 лет с асимметрией таза.

На рентгенограмме, выполненной во фронтальной плоскости осуществлялось сравнительное измерение диагональных размеров – расстояний от нижних краев крестцово-подвздошных сочленений до среднего внутреннего контура противоположной вертлужной впадины и высчитывался индекс деформации, который определялся как отношение разности диагональных размеров таза к их сумме.

С целью уточнения диагноза назначались: ЯМР-томография, компьютерная томография.

ЯМРТ выполнялась на магнитно-резонансном томографе 3 поколения Somatom
Open 0.25 Te (Siemens – Германия).

Исследования проводились в сагиттальной, коронарной и фронтальной плоскостях, в режимах Т1 и Т2 взвешенных состояний (рис. 3).

Рис. 3. ЯМРТ больного М, 10 лет.

КТ выполнялась на компьютерном томографе 4 поколения Somatom ARC
(Simens – Германия). Исследования проводились в трансверзальной проекции, при необходимости проводились реконструкции в сагиттальной или фронтальной плоскостях.

Рис. 4. КТ больной К., 11 лет: а – обзорная КТ таза с захватом тазобедренных суставов и бедер.

Рис. 4. (продолжение). КТ больной К., 11 лет: б – пространственное компьютерное моделирование нижнего сегмента таза и проксимального конца бедренных костей.

Оценка информации проводилась при уровнях и ширине окна, оптимальных для костной и мягких тканей по визуальной оценке. Рассчитывались интересующие нас расстояния и углы, размеры таза.

При исследовании таза оценка состояния костных и мягких тканей проводилась при фиксированных уровне и ширине окна. Для костной ткани –
2400/+200, для мягких – 350/10. Количество срезов при исследовании таза составляло 8–12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез. Срезы делились на 3 группы: проходящие на уровне крыши вертлужной впадины, на уровне головки бедренной кости, через нижний край вертлужной впадины и ниже. В верхней группе основным считается срез на уровне крыши вертлужной впадины. На этом срезе хорошо определялись нижние отделы тела подвздошной кости, участвующие в образовании вертлужной впадины, нижние крестцовые и копчиковые позвонки, а при оценке в режиме для мягких тканей – мышцы (большая, средняя, малая ягодичные, подвздошная, портняжная, прямая, внутренняя запирательная, грушевидная, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 5).

Рис. 5. КТ – срез на уровне крыши вертлужной впадины.

В средней группе на уровне геометрического центра головки бедренной кости хорошо видны: головка, шейка, большой вертел, суставная щель, дно, передний и задний край суставной впадины, седалищная кость, верхние ветви лонных костей и лонное сочленение, копчиковые позвонки. В режиме "мягкие ткани" определялись мышцы (большая и средняя ягодичные, верхняя и нижняя близнецовые, подвздошная, прямая, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис.
6).

Рис. 6. КТ – срез на уровне геометрического центра головки бедренной кости.

В нижней группе на уровне седалищных бугров хорошо были представлены: седалищный бугор, нижний край вертлужной впадины, шейка и большой вертел, нижний край лонного сочленения, а также мышцы: (подвздошная, прямая, большая ягодичная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная запирательная, гребешковая, длинная отводящая портняжная, тонкая, латеральная, широкая, натягивающая широкую фасцию бедра). Все исследования проводились в положении больного лежа на спине (рис. 7).

Рис. 7. КТ – срез на уровне седалищных бугров. Пространственное конструирование асимметричного таза.

При проведении комплекса лечебной гимнастики проводился врачебно- педагогический контроль за больным, который включал:

– оценку организации и методики проведения занятий физическими упражнениями с учетом возраста, пола, состояния здоровья, общей физической подготовленности и тренированности;

– оценку воздействия занятий;

– проверку условий санитарно-гигиенического содержания места занятий, спортивной одежды;

– определяется хронометраж занятия;

– определяется плотность занятия и вычисляется по формуле:

Время, потраченное на упражнения

*100 % = плотность занятия

Длительность всего занятия

– определение типа физиологической кривой занятия (рис. 8).

Рис. 8. График определения типа физиологической кривой занятия.

Для оценки результатов консервативного лечения асимметрии таза мы применили разработанные нами критерии, которые подробно описаны в главе 5.

2.3. Клиническая диагностика асимметрии таза у детей.

СТРУКТУРАЛЬНУЮ МНОГОПЛОСКОСТНУЮ АСИММЕТРИЮ ТАЗА МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ УЖЕ
В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ, А ВЕРИФИЦИРОВАТЬ – ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИя РЕНТГЕНОГРАФИИ ТАЗА.
КЛИНИКА ЕЕ ИДЕНТИчНА ДИСПЛАЗИИ ИЛИ ОДНОСТОРОННЕМУ ВРОЖДЕННОМУ ВЫВИХУ БЕДРА.
ХАРАКТЕРНА АСИММЕТРИя ПОЛОВОЙ ЩЕЛИ, ОСНОВНЫХ КОЖНЫХ СКЛАДОК, КАК ПРАВИЛО,
ОГРАНИчЕНИЕ ОТВЕДЕНИя БЕДРА НА ОДНОЙ СТОРОНЕ. ОТЛИчИя ОПРЕДЕЛяЮТСя
КЛИНИчЕСКИ: (РАЗЛИчИЕ РАССТОяНИЙ ОТ ПУПКА ДО ПЕРЕДНИХ ВЕРХНИХ ОСТЕЙ СПРАВА
И СЛЕВА, РАЗЛИчНАя ФОРМА яГОДИЦ, ОДНОСТОРОННИЙ СИМПТОМ "ВОЖЖЕЙ", РАЗНИЦА В
ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ДЛИНАХ КОНЕчНОСТЕЙ) И РЕНТГЕНОЛОГИчЕСКИ (САГИТТАЛЬНАя
ОРИЕНТАЦИя ОДНОГО ИХ КРЫЛЬЕВ ПОДВЗДОШНЫХ КОСТЕЙ С ФРОНТАЛЬНОЙ ОРИЕНТАЦИЕЙ
ЛОБКОВО-СЕДАЛИЩНОГО ФРАГМЕНТА, И ПРОТИВОПОЛОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИя В ОРИЕНТАЦИИ
ДРУГОЙ ПОЛОВИНЫ ТАЗА, СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИя КОНТУРОВ МАЛОГО ТАЗА И
ОРИЕНТИРОВАНИя ЗАПИРАТЕЛЬНЫХ ОТВЕРСТИЙ) (РИС. 9).

Рис. 9. Рентгенологическа картина асимметрии таза с сагиттальной ориентацией крыла правой подвздошной кости и фронтальной ориентацией лобково-седалищного сегмента.

Эти проявления отмечаются у маленьких детей еще до начала ходьбы.
Дистрофические проявления в головках бедер, сходные по своим проявлениям с болезнью Легга-Кальве-Пертеса, дистрофия костей таза проявляются в возрасте от 2 лет и старше. Причиной их проявлений мы считаем неправильную нагрузку на головки бедер в условиях несоответствия формы измененных суставных впадин, неправильно ориентированных в пространстве (с одной стороны во фронтальной, а с другой ближе к сагиттальной плоскостям), и их асимметричным положениям по высоте, как следствие различной статической нагрузки на тазобедренные суставы. Сколиотическая или кифотическая деформация позвоночника проявляется, как правило, начиная с 5–6-летнего возраста, усиливаясь в период скачков роста. Сколиотическая установка позвоночника всегда определяется при асимметрии таза в положении стоя. В отличие от истинного сколиоза она исчезает в положении лежа, а рентгенологическая картина не выявляет ротации тел позвонков. Системное нарушение зон роста всех костных образований обуславливает изменения зон роста и в телах позвонков, вследствие чего развивается истинный сколиоз с характерными проявлениями. У нашей группы больных он отмечен в 53 % случаев. В связи с эти необходим дифференциальный диагноз этих состояний, для чего необходимы клинический осмотр пациента в положении лежа и стоя, с последующей рентгенографией таза с поясничным отделом позвоночника лежа
(рис. 10).

Рис. 10. Обзорная рентгенограмма таза и позвоночника больного Х., 11 лет.

ГЛАВА 3.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ

3.1. Формы проявления компенсации на системном уровне.

ОДНОЙ ИЗ ВАЖНЫХ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ВЫСОКОРАЗВИТОГО ОРГАНИЗМА яВЛяЕТСя НЕ ТОЛЬКО
ЛОКАЛЬНОЕ, НО И ДИФФУЗНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ (БУТУХАНОВ В.В., 1989). ЭТИ ИЗМЕНЕНИя ИМЕЮТ БОЛЬШОЕ ЗНАчЕНИЕ В
ВОССТАНОВЛЕНИИ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ. ПОЭТОМУ ПРИ АНАЛИЗЕ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ
РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ ВВИДУ, чТО ОНИ ПРОТЕКАЮТ КАК НА ФОНЕ
ИЗМЕНЕНИя ОБЩЕГО УРОВНя ЖИЗНЕДЕяТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА С чАСТИчНЫМ ИЛИ ПОЛНЫМ
НАРУШЕНИЕМ ГОМЕОСТАЗА, ТАК И НА ФОНЕ ИЗМЕНЕНИя ОТДЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ, КОТОРЫЕ В
ДАННЫХ МЕХАНИЗМАХ ПРИСПОСОБЛЕНИя ОКАЗЫВАЮТСя НАИБОЛЕЕ ВОВЛЕчЕННЫМИ. "ВРАч
ДОЛЖЕН, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, ПОСТАВИТЬ ВОПРОС О ТОМ, КАКИЕ ВАЖНЫЕ КОНСТАНТЫ И
ФАКТОРЫ ОРГАНИЗМА ПОДВЕРГАЮТСя В ПЕРВУЮ ОчЕРЕДЬ ВОЗДЕЙСТВИяМ В КАЖДОМ
СЛУчАЕ ЗАБОЛЕВАНИя. ТАКОЙ АНАЛИЗ МОЖЕТ ДАТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ РАСКРЫТЬ ПАТОГЕНЕЗ
И СОСТАВИТЬ ПРОГНОЗ ОТНОСИТЕЛЬНО ДАЛЬНЕЙШЕГО ХОДА ЗАБОЛЕВАНИя"
(АНОХИН П.К., 1975).

Всего было обследовано 13 больных и 10 здоровых (контрольная группа). У всех обследуемых производилась регистрация биопотенциалов головного мозга
(электроэнцефалограмма – ЭЭГ) и мышц (электромиограмма – ЭМГ). ЭЭГ регистрировалась с помощью энцефалографа "Энцефалан", а ЭМГ с помощью нейро- и миоанализатора "Нейромиан" ("Медиком", г. Таганрог). Регистрация вышеперечисленных параметров велась по стандартной методике. Запись трехминутной электрокардиограммы с последующим расчетом осуществлялась с помощью автоматизированного комплекса, состоящего из блока предварительной обработки электрофизиологических сигналов "АГНИС-16) и специально разработанной программы (Бутуханов В.В. с соавт., 1988).

Клинические признаки и возраст представлены в таблице 6. Из табличных данных видно, что в группе обследованных больных преобладает опущение правой половины таза и относительное укорочение левой ноги. В процентном отношении это составило 77 %.

Таблица 6

Клинические признаки и возраст обследованных

|N |Ф.И.О. |Возраст|Диагноз |
|1. |Б-а |13 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|2. |М-ь |15 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|3. |Г-о |14 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|4. |Б-ч |14 |Асимметрия таза (длиннее левая нога) |
|5. |С-а |10 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|6. |С-а |8 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|7. |П-а |8 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|8. |Ю-а |9 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|9. |Ш-а |15 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|10. |А-а |15 |Асимметрия таза (длиннее левая нога) |
|11. |Ш-х |12 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |
|12. |Ф-в |12 |Асимметрия таза (длиннее левая нога) |
|13. |Х-а |12 |Асимметрия таза (длиннее правая нога) |

3.2. Адаптивные перестройки в коре больших полушарий,

в скелетных мышцах у больных детей с асимметрией таза и искривлением позвоночника.

ИЗВЕСТНО, чТО КОРЕ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ПРИНАДЛЕЖИТ РЕШАЮЩАя РОЛЬ В
ПРОЦЕССАХ КОМПЕНСАЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ (АСРАТяН Э.А., 1960). А БИОРИТМЫ
МОЗГА ОТРАЖАЮТ СОСТОяНИЕ ЕГО РЕГУЛяТОРНЫХ СИСТЕМ, АКТИВНЫЙ ПОИСК ЕГО
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗВЕНЬЕВ (ВАСИЛЕВСКИЙ Н.Н., 1975). ОДНАКО, ПЕРЕСТРОЙКА
БИОЭЛЕКТРИчЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В НЕЙ В ХОДЕ АДАПТАЦИИ РЕБЕНКА К ДЕФОРМАЦИяМ
ПОЗВОНОчНИКА, ТАЗА И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРАКТИчЕСКИ НЕ ИССЛЕДОВАЛАСЬ.

Функциональное состояние коры больших полушарий оценивалось по электроэнцефалограмме (ЭЭГ) лобно-затылочного отведения. Проведенные ранее исследования показали, что в норме в покое в зависимости от возраста преобладает тета- или альфа-ритмы (Зенков Л.Р., 1996; Князева М.Г. с соавт., 1996). В 15–17 лет энцефалограмма приобретает все признаки взрослого человека. Наши показатели группы здоровых полностью согласуются с литературными данными. При изучаемой нами патологии наблюдается сдвиг в распределении мощности ритмов влево, то есть регистрируется увеличение мощности дельта-ритма, характеризующего нарушение метаболических процессов, в частности связанных со стволовыми структурами головного мозга (рис. 11).

Рис. 11. Вариационное распределение ритмов ЭЭГ (лобно-затылочное отведение): 1 – здорового ребенка в возрасте 10–13 лет; 2 – больного ребенка с асимметрией таза в возрасте 10–13 лет.

При анализе вероятности распределения ритмов (Сороко С.Н., 1984;
Сидоренко Г.В. с соавт., 1989) наиболее характерно увеличение связей
(вероятность от 0.5 до 0.8) между дельта-тета- ритмами (рис. 12).

Рис. 12. Вероятность распределения связей между ритмами: 1 – у здорового;

2 – у детей с асимметрией таза. – 0.4; – 0.6;

– 0.8; – >0.8.

Функциональное состояние mm. Erectum spinae, Gluteus macsimum, Rectus femoris, Biceps femoris.

У здоровых во всех исследуемых мышцах регистрируется интерференционная биоэлектрическая активность. Средние значения частот ЭМГ в мышцах поднимающих позвоночник составили слева в 25.2±4.3 Гц, справа 24.1±2.2 Гц, в большой ягодичной – слева 24.1±3.7 Гц, справа 25.0±6.1 Гц, в двуглавой бедра – слева 27.6±5.5 Гц, справа 27.6±4.4 Гц, в прямой бедра – слева
28.2±3.3 Гц, справа 29.4±2.2 Гц.

У детей с асимметрией таза интерференционная ЭМГ часто чередуется с медленными волнами. Среднее значения частот ЭМГ соответственно составила: слева 16.6±7.1 Гц (достоверность отклонения от нормы р