[pic]
[pic]
Содержание
1. Актуальность проблемы аномалий таза 2
2. Определение понятия « анатомически» и « клинически» узкого таза. 2
3. Причины формирования анатомически узкого таза. 3
4. Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза. 4
5. Классификация анатомически узкого таза. 5
6. Диагностика узкого таза. 8
7. Характеристика различных форм узкого таза. 11
8. Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе 16
9.Течение родов при узком тазе. Осложнения. 17
10. Механизм родов при узком тазе. 20
11. Ведение родов при анатомически узком тазе. 22
12 Понятие клинически узкого таза. 27
13. Причины возникновения клинически узкого таза. 27
14. Классификация клинически узкого таза. 28
15. Диагностика клинически узкого таза. 29
16. Дифференциальный диагноз 31
17. Тактика ведения родов при клинически узком тазе. 31
18. Осложнения при возникновении клинически узкого таза. 33
19. Анализ историй родов. 34
20. Выводы из анализа историй родов. 47
21. Список использованной литературы. 48
1.Актуальность проблемы аномалий таза.
Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных.
Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно- воспалительных заболеваний.
Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к
наиболее трудным разделам практического акушерства (Калганова Р.И., 1965;
Чернуха Е.А. и соавт., 1991 г.; Langnickel D. 1987 и др.).
2. Определение понятия « анатомически» и « клинически» узкого таза.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода оказывается
несоразмерно великой по сравнению с тазовым кольцом, что наблюдается иногда
и при нормальных размерах таза. В таких случаях, реже при хорошей родовой
деятельности, продвижение головки по родовому каналу может приостановиться
- таз оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода
невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между
головкой и тазом может и не быть, и роды совершаются силами природы без
всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается
функционально достаточным.
Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически и клинически (функционально) узкий таз.
Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты; если она меньше 11 см, то таз считается узким.
Клинически узкий таз- это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего. ( Калганова Р.И., 1965г.)
3.Причины формирования анатомически узкого таза.
Причины происхождения узких тазов многочисленны. В детском возрасте
основной причиной является недостаточное питание, детский церебральный
паралич, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или
повреждения костей и соединений таза при рахите, остеомаляции, переломах,
опухолях, туберкулезе, при врожденных аномалиях таза и пр.
Большое значение имеют деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика. Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.). Важную роль в развитии деформации таза играют последствия автомобильных катастроф, землетрясений и др.
В период полового созревания эстрогены и андрогены играют важную роль в
формировании таза. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и
его созревание (окостенение), андрогены — рост скелета и таза в длину
(Кузнецова М.Н., 1980). Так, при врожденном адреногенитальном синдроме
наблюдается андроидный (мужской ) тип таза. Следует учитывать и факторы
акселерации, приводящие к быстрому росту тела в длину в период полового
созревания, при которых увеличение поперечных размеров происходит
замедленно и может быть одним из факторов формирования поперечносуженного
таза.
Самая главная причина – это гормональные нарушения в период полового созревания, а именно, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, при которой изменяется соотношение уровня эстрогенов (гипоэстрогения) и андрогенов (гиперандрогения) в организме девочки-подростка .
Кроме того, известно, что в современных условиях развития девушек,
значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием
гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом
(спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) вызывают "компенсаторную
гиперфункцию организма", что в конечном итоге приводит к формированию
поперечносуженного таза (напоминающего мужской).
Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.
4. Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза.
Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7% ( Калганова
Р.И., 1965; Чернуха Е.А., 1991;Кацулов А., Иванов С. 1973; Barton J. et al,
1982; Steer Ch.M., 1983; Langnickel D., 1987 и др.). Такие большие
колебания частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких
тазов и разными диагностическими возможностями.
Частота возникновения клинически узкого таза при анатомическом сужении
таза – 25-30 %, при нормальных размерах таза – 0,3 %.
А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:
1) поперечносуженный таз 45,2%
2) плоский таз: а) простой плоский таз 13,6% б) плоскорахитический таз -6,5% в) таз с уменьшением широкой части полости -21,8%
3)общеравномерносуженный таз-8,5%
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: -4,4%
1) кососмещенный и кососуженный таз;
2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением;
3) другие формы таза.
В современных условиях отмечается снижение частоты анатомически узких тазов и, соответственно, изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный и разновидности плоских, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже и на первое место вышел таз с уменьшением поперечных его размеров. Возрастание частоты поперечносуженного таза можно объяснить, прежде всего, улучшением диагностики, а именно применением рентгенопельвиметрии. На втором месте по частоте встречается таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.
В настоящее время все чаще имеют место так называемые стертые формы
узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности
(Калганова Р.И., 1978; Чернуха Е.А. и соавт., 1985).
В связи с акселерацией произошло увеличение почти всех диаметров нормального женского таза в среднем на 0,3-0,6 см (Персианинов Л.С. и соавт., 1974). Учитывая увеличение роста (средний рост 162 см ) и массы тела (средняя масса 71 кг) современных женщин детородного возраста, а также увеличение массы тела новорожденных (средняя масса 3400 г) и значительный процент рождения крупных детей (более 10%), возникает необходимость пересмотра определения анатомически узкого таза.
5. Классификация анатомически узкого таза.
Классификация анатомически узких тазов строится либо по этиологическому
принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени
сужения
.В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на
форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся
формы узких тазов.
Классификация А.Я.Крассовского (1885г.)
А. Обширные тазы.
Б. Узкие тазы.
1. Равномерносуженные тазы: а) общеравномерносуженный таз; б) таз карлиц; в) детский таз.
2. Неравномерносуженные тазы:
1) Плоские тазы: а) простой плоский таз; б) рахитический плоский таз; в) плоский люксационный таз при двустороннем вывихе бедра; г) общесуженный плоский таз.
2) Косые тазы: а) анкилотический кососуженный таз; б) коксальгический кососуженный таз; в) сколиозорахитический кососуженный таз; г) кифосколиозорахитический кососуженный таз; д) тазы с односторонним вывихом бедра.
3) Поперечносуженные тазы: а)анкилотический поперечносуженный таз; б) кифотический поперечносуженный таз; в) спондилолистетический поперечносуженный таз; г) воронкообразный поперечносуженный таз.
4)Спавшиеся тазы:
а) остеомалятический спавшийся таз;
б) рахитический спавшийся таз.
5)Расщепленный или открытый спереди таз.
6)Остистые тазы.
7)Тазы с новообразованием.
8)Тазы закрытые.
За рубежом широко используют классификацию Caldwell-Moloy (1933),
учитывающую особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза),
2) андроидный (мужской тип), 3) антропоидный (присущий приматам), 4)
платипеллоидный (плоский) (рис, 1).
[pic] Гинекоидный таз. Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний
и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка
среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный
диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая.
Андроидный таз. Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский, широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая.
Антропоидный таз. Форма входа продольно-овальная, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.
Платипеллоидный таз. Форма входа понеречно-овальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент плоский широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние.
Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов
"смешанных форм".
W.E. Caldwell, И.С. Moloy (1933 г) большое значение придают определению переднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегмент. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна.
В современном иностранном руководстве "Williams Obstetrics" (1997 г.) приводится следующая классификация узких тазов:
1 - сужение входа в таз;
2 - сужение полости таза;
3 - сужение выхода таза;
4 - общее сужение таза (комбинация всех сужений).
Приведенная классификация крайне сложна для практического применения, так как определить указанные формы сужения таза почти невозможно без использования рентгенпельвиметрии, компьютерной томографии и др.
В руководстве "Williams Obstetrics" (1997) вход в таз рассматривают как
суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный меньше 12 см и
диагональная коньюгата меньше 11,5 см.
Полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см
рассматривается как подозрение на узкий таз, менее 8 см — как характерная
для узкого таза.
О сужении выхода таза следует говорить, если межтуберозный размер меньше 8
см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.
В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты.
При этом принято различать четыре степени сужения таза: первая — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; вторая — меньше 9 см и больше 7,5 см; третья — меньше 7,5 см и больше 6,5 см; четвертая — меньше 6,5 см.
Классификация по степени сужения на основании размеров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении крестца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость малого таза резко суженной. Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной истинной конъюгате.
О степени сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз.
Калганова Р.И. ( 1978г. ) выделила 3 степени сужения:
1 степень- 12,5 – 11,5 см
2 степень- 11,4 – 10,5 см
3 степень- менее 10,5 см
Чернуха Е.А. ( 1991г. ) выделяет 2 степени сужения:
1 степень- 12,4 – 11,5 см
2 степень- менее 11,4 см
В литературе не существует единого определения верхней границы
анатомически узкого таза. Большинство авторов считают границей узкого таза:
уменьшение наружной конъюгаты до 18-18,5 см, диагональной — до 11 см,
истинной — до 10-10,5 см, поперечного размера входа в малый таз — до 12,5-
12,7 см (Калганова Р.И., 1965; Magnin P. et al., 1975; Walker О. et al.,
1976). По данным P.R. Myerscough (1982), наружная конъюгата, равная 17,5 см
указывает на узкий таз, 18-18,6 см — в большинстве случаев на узкий таз, 19-
20 см — в 38,7% случаев наблюдается при узком тазе.
6. Диагностика узкого таза.
Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза,
объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование)
и, при наличии возможностей, данных специальных методов исследования
(рентгенопельвиметрия, ультразвук, компьютерная томографическая
пельвиметрия, магнитный резонанс).
Диагностика анатомически узкого таза.
Женская консультация. Изучение факторов, предрасполагающих к
формированию узкого таза (недостаточное питание в детстве, тяжелый труд в
детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, туберкулез костей, гормональные
нарушения, наследственные факторы, занятия спортивной гимнастикой, фигурным
катанием, травмы таза и др.). Проводится общее клиническое обследование.
Необходимы антропометрические данные (рост, вес, телосложение и др.);
акушерское обследование (форма живота, высота дна матки, окружность живота,
определение предполагаемой массы плода, положение и предлежание плода,
величина индекса Соловьева и др.); наружная пельвиметрия (размеры d.
spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, размеры
крестцового ромба, размеры выхода таза, лонно-крестцовый размер, косые
размеры, боковая конъюгата, ширина лонной дуги); влагалищное исследование
(оценка емкости таза, диагональная конъюгата, наличие экзостозов в малом
тазу, ложный мыс и др.). К инструментальным методам относятся
ультразвуковое исследование (измерение истинной конъюгаты, размеров головки
плода, локализации плаценты, предполагаемая масса плода и др.);
рентгенопельвиметрия при сроке более 37 нед. беременности (по показаниям) .
Необходима консультация других специалистов (травматолог , ортопед — по
показаниям). Госпитализация беременных при наличии (или подозрении) на
анатомически узкий таз при сроке 37--38 нед.
При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепномозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность и др.
При наружном осмотре для узкого таза характерен низкий рост беременной
(менее 150 см), астеническое телосложение (инфантилизм), короткие пальцы
кистей и стоп, размер обуви меньше 6 номера, укорочение или отсутствие
одной из нижних конечностей с детства, следы перенесенного рахита,
неправильная форма крестцового ромба, при доношенной беременности
остроконечный живот у первобеременных и отвислый у повторнобеременных и др.
У женщин мужского телосложения с выраженным гирсутизмом часто наблюдается поперечносуженный андроидный таз.
Наружное акушерское исследование при доношенной беременности может указывать на наличие узкого таза, а именно: высокое стояние головки плода, подвижная головка. При вставлении головки в таз играет роль угол наклонения таза, чем он больше, тем хуже вставление.
Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, следует определять размеры выхода таза (прямой и поперечный), обследовать лонную дугу, форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева).
Прямой и поперечный размеры выхода таза можно измерить сантиметровой
лентой или тазомером и с учетом толщины тканей вычесть (прямой размер) или
прибавить (поперечный размер) - 1,5 или 2 см. Иностранные авторы (Steer
Ch.M., 1975) для определения прямого размера выхода таза рекомендуют
измерять влагалищным путем (от нижнего края симфиза до верхушки крестца) и
его величина должна быть не менее 11 см. При подозрении на кососмещенный
таз измеряют боковую конъюгату или расстояние от лона до крестцово-
подвздошного сочленения справа и слева.
Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором определяют диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и седалищные бугры, выявляют экзостозы и деформации в малом тазу.
Необоснованно ставить диагноз "анатомически узкий таз" только на
основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические
врачи. Диагноз узкого таза и степень его сужения можно поставить на
основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования.
Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании
рентгенопелъвиметрии, которая позволяет определить прямые и поперечные
размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза,
экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения,
конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В
настоящее время имеется рентгенологическая отечественная аппаратура
(цифровая сканирующая рентгенографическая установка), которая позволяет в
20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной
рентгенопельвиметрией.
Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельвиметрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка.
Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для выяснения причины оперативных родов.
В США рентгенопельвиметрия производится в 5-7% случаев всех родов, в
Англии - варьирует от 0,3 до 7% (Morrison JJ. et al., 1995), в Японии - в
5,0-9,6% случаев (Arai М. et al., 1987), в Швеции - в 10% (Persson P.H. et
al., 1987). В нашей стране этот показатель значительно ниже. Некоторые
авторы (Moore M.M., Shearer D.R., 1980; Wade J.P., 1992 и др.) рекомендуют
проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно
информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с
минимальной лучевой нагрузкой на плод.
При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения
таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует
ионизирующая радиация (Stark D.D., et al., 1985; Me Carthy S., 1986; Powell
M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны
исследования и трудности обучения методике.
Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах — степень раскрытия шейки матки.
Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет
измерить прямые и поперечные размеры малого таза (Deutinger J.,Bernascher
G., 1986).
Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация
ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-
тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом
исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на
основании рентгенопельвиметрии (Morgan M.A., Thurnan G.R., 1988; Thurnan
G.R. et al., 1991).
7. Характеристика различных форм узкого таза.
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров на 1,5-2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.
Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе.
Общесуженный таз составляет 8,5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-
45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз
общесуженного таза устанавливали на основании данных наружного
тазоизмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев) . Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.
По данным ряда авторов, поперечносуженный таз составляет 30-45,0% всех
узких тазов (Калганова Р.И., 1978; Галина Т.В., 1987; Чернуха Е.А., 1991;
Diehl J., Holmberg N.. 1968 и др.).
Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза:
1) с увеличением прямого диаметра входа;
2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости;
3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В., 1987).
Р.И.Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра входа малого таза:
I степень — 12,4-11,5 см,
II степень — 11,4-10,5 см,
III степень — менее 10,5 см. Последняя на практике не встречается.
Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами
представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения
основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны.
Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра
крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее
10,5 см). Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности:
малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При
влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый
лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его
сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии ,
компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов:
1) простой плоский таз;
2) плоскорахитический таз,
3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров,
кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный
диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное.
Данная форма таза наблюдается в 13,6% всех случаев узких тазов.
Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная кинъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.
Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты и d.spinarum и, d.cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании достижим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6,5% среди узких тазов).
Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальные или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12,4-11,5 см и II степень — меньше 11,5 см. Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.
Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с наружной коньюгатой (Чернуха Е.А. и соавт., 1984 г.).
Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого размера широкой части полости основана на данных рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Данная форма таза составляет 21,8% среди всех случаев узких тазов.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты
крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация",
"ассимиляция").При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза,
что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.
Воронкообразный таз. Встречается редко, возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.
Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.
Остеомалятический таз. Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация газа, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз").
Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. Деформации и смещения костей малого таза вследствие переломов обусловленных различными причинами приводят к резкому сужению емкости таза и препятствуют рождению плода. При значительных экзостозах и деформациях костей таза вследствие переломов, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение.
В таблице 1 представлены ориентировочные данные наружных размеров
основных форм узкого таза.
В таблице 2 представлены средние размеры малого таза при различных его
формах, полученные при рентгенопельвиметрии с помощью сканирующей
рентгенографической установки во ВНИИ ОЗМР в 1987-1989 гг. ( г. Москва ).
Средние размеры малого таза, приведенные в таблице, согласуются с
данными иностранных авторов (Borell U., Fernstrom J., 1960; Myerscough
P.R., 1982 и др.).
| Форма таза | d. | d. | d. | c. |
| |spinarum |cristarum |trochanteric|externa |
| | | |a | |
|Нормальный таз |25-26 |28-29 |30-31 |20 |
|Поперечносуженный таз |24-25 |25-26 |28-29 |20 |
|Простой плоский таз |26 |29 |30 |18 |
|Плоскорахитический таз |26 |26 |31 |17 |
|Таз с уменьшением прямого| | | | |
|диаметра широкой части |26 |29 |30 |20 |
|полости | | | | |
|Общеравномерносуженный |24 |26 |28 |18 |
|таз | | | | |
Таблица 1 Основные наружные размеры узкого таза, см
Таблица 2 Средние размеры малого таза при различных его формах, см
| | Прямые | Поперечные размеры|
|Форма таза |размеры : |: |
| |вход|широкой|выход|вход|широко|межост|битубе-|
| |а | |а |а |й |- |розный |
| | |части | | |части |ный | |
|Нормальный таз |12,1|13,3 |12,5 |13,5|12,9 |11,4 |12,2 |
| | | | | | | | |
|Поперечносуженный таз: | | | | | | | |
|а)поперечносуженный таз |12,5|13,7 |13,0 |12,4|11,7 |10,1 |11,3 |
|с уве | | | | | | | |
|личением прямых размеров| | | | | | | |
|б)поперечносуженный таз | | | | | | | |
|с уве |11,5|11,9 |11,6 |12,2|11,6 |10,2 |10,8 |
|личением прямого размера| | | | | | | |
|широкой части полости | | | | | | | |
|в) поперечносуженный таз| | | | | | | |
|с укорочением межостного|11,7|12,4 |11,8 |13,2|12,6 |10,1 |11,4 |
|размера | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|Плоский таз: | | | | | | | |
|а) простой плоский таз |10,4|11,6 |11,5 |13,7|13,2 |11,6 |12,4 |
| | | | | | | | |
|б) плоскорахитический |10,4|12,8 |12,1 |13,1|12,5 |10,7 |11,2 |
|таз | | | | | | | |
|в) таз с укорочением |11,5|11,7 |11,8 |13,6|12,9 |11,4 |12,2 |
|прямого размера широкой | | | | | | | |
|части | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|полости | | | | | | | |
|Общеравномерносуженный |11,0|12,1 |11,8 |12,0|11,5 |10,2 |10,8 |
|таз | | | | | | | |
8. Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе
Такие осложнения беременности как угроза прерывания, гестоз и др. у женщин с узким тазом непосредственно не связаны с анатомическими особенностями его строения. Возникновение их обусловлено последствиями заболеваний и особенностей развития, послуживших причиной нарушения в костной системе и других органах.
Головка плода в конце беременности в узкий таз не вставляется, дно матки
стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим, у беременных
нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие
фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода.
В связи с этим тазовые предлежания , поперечное и косое положение плода
наблюдается при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность
головки при узком тазе способствует возникновению разгибательных
предлежаний (переднеголовное, лобное, лицевое). Отмечается асинклитическое
вставление головки, чему способствует также увеличение угла наклонения таза
и отвисание живота.
При подвижной головке пояс соприкосновения отсутствует, передние и
задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного
яйца. Поэтому при узком тазе часто наблюдается преждевременное излитие вод
и нередко выпадение петель пуповины. Беременные с узким тазом (подозрением
на узкий таз) относятся к группе высокого риска и в женской консультации
должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление
ранних признаков гестоза, аномалий положений плода и других осложнений.
Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности,
которое при узком тазе особенно неблагоприятно. Во второй половине
беременности рекомендуется ношение бандажа. За 2-3 нед. до родов их следует
госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения диагноза и
выбора рационального метода родоразрешения. При наличии гестоза и других
осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока
гестации.
В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.
9.Течение родов при узком тазе. Осложнения.
Течение родов при узком тазе зависит, прежде всего, от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При второй степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразным является родоразрешение абдоминальным путем. Что касается третьей и четвертой степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.
Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от: степени сужения таза, размеров головки плода, характера предлежания и вставления головки, способности головки к конфигурации, интенсивности (характера) родовой деятельности, состояния беременной, готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), состояния плода.
При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза.
При узком тазе нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.
При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно- плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. При длительном безводном промежутке микроорганизмы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода. У роженицы повышается температура, учащается пульс, из влагалища появляются мутные выделения с запахом. У плода отмечаются признаки гипоксии.
При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности,
которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации.
Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, у плода нередко
возникают признаки гипоксии.
Причиной первичной слабости родовой деятельности могут быть инфантилизм и изменения нервно-мышечного аппарата матки, у повторнородящих женщин — в связи с отягощенным акушерским анамнезом. Вторичная слабость родовой деятельности может быть обусловлена истощением сократительной деятельности матки в результате длительных "трудных" родов. Бурную родовую деятельность, дискоординацию и появление преждевременных потуг объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки и нижнего сегмента матки при длительном стоянии головки в одной плоскости. За аномалиями родовой деятельности часто просматривают клинически узкий таз.
Для узкого таза характерно замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться ("ложные потуги"), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз. При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится над входом в малый таз, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется, если нет несоответствия между ее объемом и размерами таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации. При этом она приспосабливается к форме узкого таза, что и облегчает ее прохождение через родовые пути.
Период изгнания при узком тазе обычно затяжной, т.к. для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии; иногда развивается эндометрит в родах, впоследствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания.
При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит
сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода.
Кроме шейки матки и влагалища сдавливаются мочевой пузырь и уретра спереди,
прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них
кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого
пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов.
В связи с прижатием уретры и мочевого пузыря прекращается
мочеиспускание. В результате нарушения кровообращения наступают изменения,
и в дальнейшем некроз тканей. После родов на 5-7-й день некротическая ткань
может отторгнуться — образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищные
свищи. При общесуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным и
привести к ее ампутации. Отек шейки матки и затруднение мочеиспускания
являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче
- угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность
образования свища. Появление кровяных выделений (даже умеренных) из половых
путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего
сегмента матки говорит об угрозе разрыва ее. При затяжном и затрудненном
периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением
пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со
значительными трудностями, иногда возникает повреждение симфиза, особенно
если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.
При узком тазе (поперечносуженный, общеравномерносуженный), проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Поэтому головка отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильнее растягиваются и, если не рассечь промежность (лучше произвести срединнолатеральную эпизиотомию), то происходит глубокий разрыв промежности, вплоть до разрыва III степени.
Ввиду частого осложненного течения родов при анатомически узком тазе
(слабость родовой деятельности, дискоординация и др.) возрастает частота
кровотечений в родах, в связи с чем показано с профилактической целью
назначение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин).
При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно- плацентарного кровотока и гипоксию плода. В связи с гипоксией могут наступить кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей, образуется кефалогематома. При узком тазе часто образуется большая родовая опухоль, иногда вдавливание и трещины костей черепа. При выведении плечевого пояса нередко отмечается дистоция плечиков и перелом ключицы, реже ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника.
Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.
Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных поступательно- вращательных движений конфигурированная головка приспосабливается к форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза.
10. Механизм родов при узком тазе.
Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов при нормальном тазе. При разных формах узкого таза он имеет характерные особенности, свойственные данной форме сужения.
Для общеравномерносуженного таза характерно сгибание головки во входе в таз (а не при переходе ее из широки части полости малого таза в узкую), максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки. Далее механизм родов происходит как обычно — происходит внутренний поворот и разгибание (рождение) головки; в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе.
Нередко головка плода, стоящая большим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может ввести лицо, наблюдающее за родами, в заблуждение относительно высоты стояния головки в тазу. Поэтому иногда принимается попытка извлечения плода с помощью щипцов или вакуум- экстрактора, что является грубой акушерской ошибкой.
Естественно, что узость таза и необходимость добавочного движения головки (максимальное сгибание и резкая её конфигурация) требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальных тазах. Поэтому роды в целом и период изгнания, в частности, длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихоцефалическую головку плода.
Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравномерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается. Возникающие при этом вторичная слабость родовых сил, ущемление мягких тканей, угрожающий разрыв матки и другие осложнения требуют оперативного окончания родов.
При тазовых предлежаниях, особенно при крупном плоде, может наблюдаться несоответствие между тазовым концом плода и размерами таза. Нередко осложнения возникают во время выведения последующей головки вследствие преждевременного разгибания ее и запрокидывания ручек за головку. При значительном несоответствии между тазом и головкой выведение последующей головки оказывается иногда очень затрудненным, плод гибнет и роды заканчиваются краниотомией. Но и в тех случаях, когда плод рождается живым, он нередко вскоре умирает, большей частью от внутричерепной травмы.
Механизм родов при поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения его поперечных размеров и средних размерах головки плода не отличается от такового при нормальном тазе.
Характерным механизмом родов для поперечносуженного таза без увеличения
прямого размера входа является косое асинклитическое вставление головки,
когда головка вставляется передней теменной костью, а стреловидный шов
смещается кзади. Согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в
дальнейшем совершает такие же движения, как при нормальном механизме родов.
Длительность родов при поперечносуженном тазе больше, чем при нормальном.
Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной
конъюгаты и других прямых размеров таза, особенно когда истинная конъюгата
больше поперечного размера входа нередко головка устанавливается
стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди, что для данной формы
таза является благоприятным. При этом головка сгибается и опускается до
выхода таза, не делая внутреннего поворота, а затем разгибается
(рождается).Если же головка стреловидным швом устанавливается в прямом
размере входа, а затылок плода обращен кзади, то поворот согнутой головки
на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной
родовой деятельности) и она прорезывается в переднем виде. Если затылок
плода не поворачивается кпереди, то может образоваться высокое прямое
стояние головки, появляются признаки клинического несоответствия, что
является показанием к кесареву сечению.
Выявление высокого прямого стояния головки плода должно наводить врача на мысль о наличии поперечносуженного таза. В этих случаях для уточнения диагноза показана рентгенопельвиметрия в родах.
Для таза с уменьшением прямого размера широкой части полости характерным для механизма родов является вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза до узкой части полости. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде способствуют развитию клинического несоответствия.
При простом плоском и плоскорахитическом тазах имеются свои особенности
механизма родов: длительное высокое стояние головки стреловидным швом в
поперечном размере входа в таз, небольшое разгибание головки во входе в
таз, ее асинклитическое вставление (обычно передний асинклитизм
-(негелевский), реже - задний (литцмановский), резкая конфигурация и далее
внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.
Механизм родов при общесуженном плоском тазе протекает по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Необходимо отметить, что течение родов при общесуженном плоском тазе, как правило, тяжелое.
11. Ведение родов при анатомически узком тазе.
Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный
анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным.
Функциональной оценке таза должна предшествовать его анатомическая оценка и
определение величины плода общепринятыми и специальными методами
исследования (рентгеноцефалопельвиметрия, ультразвуковое исследование).
Предложено большое число методов прогнозирования родов при узком тазе
("индексы", "прогностические шкалы"), но большинство из них основано на
данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех
родовспомогательных учреждениях.
При рентгеноцефалопелъвиметрии таз считается достаточным для прохождения головки, если её размер меньше размера костного таза на 5 мм и более.
Метод Nicholson C.M. (1943 г.) основан на определении площади входа в малый таз по данным рентгенопельвиметрии. Так, если площадь входа в малый таз равна 110 см2 , то в 99,9% случаев головка плода среднего размера проходит через таз, при 100 см2 - в 97% , при 90 см2 - в 70% , при 80 см2 - не более 21%.
В США широко используется индекс Mengert W.F. (1948 г.), который
представляет собой произведение поперечного размера входа в таз на прямой
размер входа (в см). В норме он должен быть не менее 145. Если индекс менее
120, то вероятна дистоция в родах. Индекс полости малого таза должен быть
не менее 125.
По данным Borell U., Fernstrom J. (1960 г.), особое значение в прогнозе
родов имеют размеры малого таза. Так, сумма межостного, битуберозного и
прямого размеров выхода таза в норме равна 33,5 см. Сумма размеров
31,5—29,5 см расценена авторами как пограничная (20% новорожденных погибли
или родились травмированными), сумма размеров менее 29,5 см является крайне
неблагоприятной для исхода родов (50% детей погибает или травмируется).
Сумма межостного и битуберозного размеров менее 18,5 см указывает на узкий
таз, при котором показано родоразрешение операцией кесарева сечения (Ohlson
H., 1980).
С целью прогнозирования течения родов при узком тазе (Чернуха Е.А.,
Волобуев А.И. и соавт. 1991) информативным является вычисление
коэффициентов отношения плоскостей малого таза [входа (К1), широкой части -
(К2), узкой части -(КЗ) и выхода - (К4)] к площади сечения сегмента
вставления головки. Так, при значении коэффициентов К1