Реферат: Гипертоническая болезнь

Классификация.

Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального давления (систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды / Н. Каплан, 1996

Стадии артериальной гипертензии
(Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии,1993 и

1996 гг.)
Стадия I. Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней.
Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

- Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);

- Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;

-Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более
130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);

- Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
Стадия III. Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней:

-Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него;

-Почки: признаки ХПН(креатинин более 2,0 мг/дл);

-Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.

Формы артериальной гипертензии.
|Формы гипертензии |Систолическое АД, мм рт. |Диастолическое АД, мм рт. |
| |ст. |ст. |
|Мягкая | 140-180 | 90-105 |
|Умеренная | 180-210 | 105-120|
|Тяжелая | >210 | >120 |

Классификация гипертонической болезни в зависимости от стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996).
|Формы гипертензии(т.е. степени повышения|Стадии гипертензии |
|АД) | |
| |I |II |III |
|Мягкая |IA |IIA |IIIA |
|Умеренная |IB |IIB |IIIB |
|Тяжелая |IC |IIC |IIIC |

Виды артериальной гипертензии.
1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.)
2. Диастолическая(систолическое АД менее 140 мм рт. ст.)
3. Систоло-диастолическая.

Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г.Г., 1982).
1.Почечные:

1.1. Врожденные аномалии почек и их сосудов;

1.2. Приобретенные заболевания почек;

1.3. Вазоренальная гипертензия;

1.4. Вторичные поражения почек .
2.Гемодинамические:

2.1. Атеросклероз аорты;

2.2. Коарктация аорты;

2.3. Недостаточность аортальных клапанов;

2.4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;

2.5. АВ-блокады IIIстепени;

2.6. Ишемические или застойные при недостаточности кровообращения,
ХНЗЛ;

2.7. Реологические гипертензии при эритремии;

2.8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома.
3.Эндокринные:

3.1. Феохромоцитома;

3.2. Первичный гиперальдостеронизм;

3.3. Синдром Иценко-Кушинга;

3.4. Токсический зоб;

3.5. Акромегалия;

3.6. Климактерические;

3.7. Кортикостерома.
4.Центрогенные:

4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга;

4.2. Воспалительные заболевания ЦНС;

4.3. Травмы мозга;

4.4. Полиневриты.
5.Особые формы:

5.1. Солевая и пищевая гипертензия;

5.2. Медикаментозные гипертензии.

Критерии диагноза по жалобам:

-Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст.;
-давление меняется в течении суток , повышается во время психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время отдыха;
-повышение давления сопровождается диффузной головной болью, ощущением пульсации в голове, иногда сердцебиением, покраснением лица, шеи, потемнением в глазах.

Кроме того могут быть:
-боли и перебои в области сердце;
-головокружение;
-мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами;
-потливость;
-ознобоподобный тремор;
-связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 1996 года, когда впервые было зарегестрировано повышение АД до 170/90 мм рт. ст. Состоит на диспансерном учете с 1996 года.

Анамнез жизни.

Больной работает начальником отдела и постоянно испытывает психические перегрузки.

Наследственность отягощена по материнской линии.

Факторы риска.

У данного больного:
-наследственность;
-стресс;
-ожирение I степени;
-гиперхолестеринемия;
-курение и алкаголь.

Кроме того могут быть:
-нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса;
-гиподинамия;
-перенесенные болезни почек;
-ЧМТ;
-гипоксия мозга любого генеза;
-злоупотребления солью;
-климактерический возраст у женщин;
-шум и вибрация.

Объективный статус.

Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца: верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной линии, правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные , ритм правильный, систолический шум на верхушке.

Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах
175/100 мм рт.ст.

Дифференциальный диагноз.

1. Хронический пиелонефрит.

В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При постановкедиагноза учитывают:
- наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий развития почек;
- не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления,жажда, полиурия;
- боль или неприятные ощущения в пояснице;
- постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;
- пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105 бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;
- УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;
- изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;
- экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;
- компьютерная томография почек ;
- биопсия почек : очаговый характер поражения;
- ангиография: вид “обгорелого дерева”;
- из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст.
2. Хронический гломерулонефрит.
- задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;
- в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;
- рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;
- гипертрофия левого желудочка выражена слабее;
- нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;
- часто развивается анемия;
- УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек);
- биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках.
3.Вазоренальная гипретензия.

Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:
- артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний;
- относительная резистентность к гипотензивной терапии;
- аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом;
- у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);
- на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;
- экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ;
- секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;
- в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на
150% от исходной величины);
- 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);
- ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии.
4.Коарктация аорты.

Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела
. В отличии от гипертонической болезни характерно :
- слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;
- полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;
- в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками;
- пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется;
- АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-
20 мм рт.ст. выше чем на руках);
- аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ;
- рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
5.Атеросклеротическая гипертензия.

Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.
- преобладает пожилой возраст ;
- повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);
- при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления;
- свойственны постуральные циркуляторные реакции;
- другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка;
- аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-
Куковерова);
- рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты .
6.Феохромоцитома.

Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов.
- при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;
- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета;
- положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин
0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;
7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:
- полиурией;
- никтурией;
- жаждой ;
- мышечной слабостью;
-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);
В лабораторных анализах:
- гипокалиемия, гипернатриемия;
- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;
- уменьшение толерантности к глюкозе;
- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-
1015);
- не поддается терапии антагонистами альдостерона.
Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида внутривенно);
- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся.
Для топической диагностики опухоли:
- ретропневмоперитонеум с томографией;
- УЗИ;
- сцинтиграфия надпочечников;
- аортография;
- компьютерная томография.
8.Синдром Иценко-Кушинга.
- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;
- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими;
- расстройства половых функций;
-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин;
- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;
- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;
- острые язвы желудочно-кишечного тракта;
-полицитемия ( эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;
- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона.
9.Центрогенные гипертензии.
-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;
- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии;
- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню
АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.

Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.
2. Общий анализ крови: утром натощак.
При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).

Нормальные значения:
|Показатели |мужчины |женщины |
|Гемоглобин |130-160 г/л |115-145 г/л |
|Эритроциты |4,0-5,5 х 1012/л |3,7-4,7 х 1012/л |
|Гематокрит |40-48% |36-42% |

3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и
ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-
300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.
4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.
5. Биохимический анализ крови: утром натощак.
Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и
IV типов:
IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;
IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;
IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов.

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.
Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.
6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )
I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;

-Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для женщин;

-Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;

-Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.
II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

-Ширина зубца РII > 0,11 с;

-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с.
III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную гипертрофию)

-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;

-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с - 3 балла;

-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без применеия сердечных гликозидов - 3 балла на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС влево < 30о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.
7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.
I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

-толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

-толщина МЖП > 1,2 см.
II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

150-200 г - умеренная гипертрофия;

Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)
|Степень |Артериолы |Кровоизлияни|Экссуда|Отек соска зрительного|
| | |я |ты |нерва |
| |Сужение |Фокальный | | | |
| |(А/В)* |спазм** | | | |
|Норма |3:4 |1:1 |0 |0 |0 |
|cтепень I|1:2 |1:1 |0 |0 |0 |
|степень |1:3 |2:3 |0 |0 |0 |
|II | | | | | |
|степеньII|1:4 |1:3 |+ |+ |0 |
|I | | | | | |
|степеньIV|Тонкие, |Облитерация|+ |+ |+ |
| |фиброзны|дист. | | | |
| |е нити |Отделов | | | |

* Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В).
** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.
9. ФКГ .

- По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности могут регистрироваться третий и четвертый тоны.

- Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого систолического шума на верхушке.
10. РЭГ.

- Высокий тонус сосудов. Признаки:

- более пологая анакрота;

- вытянутая вершина;

- инцизура и декротический зубец смещены к вершине;

- амплитуда декротического зубца снижена.

- При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения кровотока).

План лечения.

Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;

- снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного.
Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.

Немедикаментозное лечение:

- нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета
(1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров;
-потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное);
- продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель.
-ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина;
-полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато- адреналовой системы;
-регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания;
-обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств;
-нормализация сна.

Основные группы антигипертензивных средств:

1. Ингибиторы АПФ.
I поколение:
Rp.: Сaptoprili 0,025 N30 (Capoten)

DS: по 1 таб.( 2 раза в сутки.
Механизм действия:
-ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы;
-ингибиция тканевой и сосудистой РАС;
-снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах;
-увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов;
-уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона иувеличение почечного кровотока.
Противопоказания:
-двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки,
-беременность;
-индивидуальная непереносимость.
Кроме того можно применять из этой группы:
-Enap 0,005 ( Renitec );
II поколение:
-Lisinopril 0,025; ( активный метаболит эналаприла )
-Ramipril 0,005 (Tritace);
III поколение:
-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)
-Perindopril 0,004.
2.Антагонисты кальция.
Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20

DS: по 1 таблетке в 8.00.
Механизм действия:
-блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;
-уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;
-повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.
Показания:
-гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии);
-гипертонический криз (коринфар и его аналоги);
-гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией;
-гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем);
-гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом;
-гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и его аналоги) или с легочной гипертензией;
-артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме;
-тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации);
-нефрогенная гипертония.
Противопоказания:
-атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);
-сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема);
-синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);
-стеноз устья аорты;
-беременность и лактационный период.
Препараты:
1 группа - фенилалкиламины:

-верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)

-изоптин R (Phalicard 0,24)
2 группа - дигидропиридины:

-нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin)

-нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress)

-исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)
3 группа - бензотиазепины:

-дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)

-кардил 90-180мг (Cardili 0,09-0,18)
3.Диуретики.
- тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:
Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20

DS: по 1 таб.( 1 раз утром.
Механизм действия:
- уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек ;
- в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ;
Противопокзания :
- тяжелая почечная недостаточность;
- выраженные поражения печени ;
- тяжелая форма сахарного диабета ;
- подагра.
Кроме того можно применять из этой группы :
- Oxodolinum 0.05 ( Chlortalidone );
- Clopamidum 0.002 ( Brinaldix);
II поколение :
- Indapamide 0.0025 (Arifon) ;
-сильнодействующие петлевые диуретики:
Rp.: Furosemidi 0.04 N50 (
Lasix)

DS: по 1 таб ( 1 раз утром.
Механизм действия :
- угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле.
Противопоказания :
- первая половина беременности;
- гипокалемия ;
- печеночная кома ;
- терминальная стадия почечной недостаточности;
- механическая непроводимость мочевыводящих путей.
Кроме того из этой группы можно использовать:
- Buphenoxum 0.001 ( Bumetanid );
- Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit).
- калий сберегающие диуретики:
Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 N20

( Verospiron )
DS: по 1таб.( 3раза в день.
Механизм действия:
- конкурентный антогонист альдостерона в отношении влияния на дистальные сегменты нефрона .
Противопказания:
- острая почечная недостаточность ;
- нефратическая стадия хронического нефрита ;
- азотемия ;
- неполная АВ-блокада.
Кроме того из этой грппы можно использовать :
- Triamterenum 0.05 ( Dytac );
- Amiloridum 0.025 .
4.(-адреноблокаторы.
-Неизбирательные:
Rp.: Тав. Anaprilini 0,04 N30 ( Inderal, Obsidan,
Propranolol )

DS: по 1 таб.(2-3 раза в день
Механизм действия:

Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связывается с (-адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с:
-уменьшением сердечного выброса и частоты сердечных сокращений;
-уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы;
-снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса;
Противопоказания:
-синусовая брадикардия;
-атриовентрикулярная блокада;
-выраженная право- и левожелудочковая недостаточность;
-бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму;
-сахарный диабет;
-беременность;
-нарушения периферического кровотока;
Кроме того можно применять из этой группы:
-Oxprenololum 0,02 ;
-Pindololum 0,01 (Visken);
- Nadolol 0,02 (Corgard).
-Кардиоселективные:
Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30
(Tenormin)
DS: по 1/2 таб./сут.
Механизм действия:
-является избирательным (1-адреноблокатором без внутренней симпатомиметической активности.
Противопоказания:
-синусовая брадикардия;
-АВ-блокада выше Iстепени;
-кардиогенный шок;
-бронхо-обструктивный синдром.
- гипертриглицеридемия.
Кроме того можно применять из этой группы:
-Metoprolol 0,05 ( Lopressor );
-Bisprolol 0.01 ( Konkor );
-Acebutalol 0,4 ( Sektral ); с ВСА
-Talinolol 0,05 ( Kordanum ); сВСА
5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.
Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20

DS: по 1тав.(1раз в день.
Механизм действия:
- блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение
ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.
Противопоказания :
- индивидуальная непереносимость;
- пациенты с дегидратацией.
- двусторонний стеноз почечных
- беременность.
Кроме того из этой группы можно использовать:
- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).
6. (-адреноблокаторы
I поколение.
Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum)
DS: по 1 таб. перед сном.
Механизм действия:
- снижают периферическое сопротивление ;
II поколение.
-Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии

“Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).
II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить монотерапию препаратом “первого ряда”:
- ингибиторы АПФ;
- (-адреноблокаторы;
- диуретики;
- антогонисты кальция.
III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.
IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп.
V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.

Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).
- диуретики ((-адреноблокаторы;
- диуретики(ингибиторы АПФ;
- (- адреноблокаторы(дигидропиридиновые антагонисты кальция;
- (-адреноблокаторы((1 адреноблокаторы;
- антагонисты кальция ( ингибиторы АПФ;
- ингибиторы рецепторов ангиотензина II( диуретики.

Нерациональные комбинации:
- антагонисты кальция ( диуретики;
- (-адреноблокаторы ( верапамил или дилтиазем;
- (-адреноблокаторы ( ингибиторы АПФ;
- (-адреноблокаторы ( агонисты центральных (2-адренорецепторов;
- антагонисты кальция((1-адреноблокаторов;
- антагонисты кальция ( прямые вазодилататоры;
-(1-адреноблокаторы( агонисты центральных (2-адренорецепторов;
-(1-адреноблокаторы( прямые вазодилататоры;
- ингибиторы АПФ( антагонисты АТ1-рецепторов для ангиотензина II;
- верапамил или дилтиазем (дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома

злокачественной артериальной гипертензии.

I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного;
II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня.
Комбинация препаратов:
- (-адреноблокатор(диуретик(ингибитор АПФ;
- (-адреноблокатор(диуретик(антагонист кальция((-блокатор;
С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в терапию дополнительно включают:
- миноксидил 0.005( 1-2 раза в сутки;
- простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения;
- нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение мозгового кровообрщения;
- экстракорпоральные методы очистки крови: 2-3 процедуры гемосорбции или плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци.
Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Выраженная гипертрофия Ингибитор АПФ ( антагонист кальция левого желудочка
Стенокардия напряжения (-адреноблокатор ( дигидропиридиновый антагонист кальция
Сердечная недостаточность Диуретик( ингибитор АПФ

Ингибитор
АПФ ( амлодипин

Лозартан ( диуретик
Сахарный диабет Ингибитор АПФ ( антогонист кальция

Ингибитор
АПФ ( диуретик

(1- адреноблокатор((1-адреноблокатор

(1- адреноблокатор ( дигидропиридиновый антагонист кальция
Поражения почек Ингибитор АПФ( антагонист кальция.

Современные комбинированные антигипертензивные препараты.
(1-адреноблокатор( диуретик Tenoretic ( atenolol( chlortalidonum)

Ziac (bisoprolol( hydrochlorthiazid)
Ингибитор АПФ( диуретик Capozide ( capoten(hydrochlorthiazid)

Enap-H ( enap(hydrochlorthiazid)
Антагонист ангеотензиновых Hyzaar
(lozartan(hydrochlorthiazid) рецепторов ( диуретик
(1-адреноблокатор( антагонист кальция Logimax( metoprolol ( phelodipin)
Ингибитор АПФ( антагонист кальция Lotrel (benazeprid( amlodipin).

Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах.

1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
- нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин.
1.2. При тяжелом течении :
- клонидин 0.1 мг внутривенно медленно,
-либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД;
- либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно ;
- либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.
1.3. При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно:
- диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривено;
- либо дропиридол 2.5-5 мг внутривенно медленно.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении :
- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или каплях каждые 30 мин до эффекта;
- либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и катоприл 6.25 мг под язык, а затем по 25 мг внурь каждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течеении :
- фуросемид 20-40 мг внутривенно;
- внутривенно лабеталол, либо пентамин , натрия нитропруссид (1.2).
3. При судорожной форме криза:
- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назночить магния сульфат 2.5 г внутривенно очень медленно;
- натрия нитропруссид, либо лабеталол, либо пентамин(1.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4.Кризы при феохромоцитоне:
- поднять головной конец кровати на 450;
- фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5мин до достижения необходимого уровня АД;
- в качестве вспомогательного средства дроперидол 2.5-5 мг внутривенно.
5. Гипертензивный криз , осложненный отеком легких:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно;
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
6.Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно;
- промедол 2% - 1.0 внутривенно , повторить через 30 мин.

Физиотерапевтическое лечение.

Принципы:
- воздействие на ЦНС;
- стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ;
- улучшение почечных механизмов ;
- воздействие на общую гемодинамику.
Зоны:
- задняя шейная, воротниковая зона ;
- поясничная область;
- синокаротидная область;
- области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности ( снижение
ОЦК и нагрузки на сердце );
- область головы.
Показания:
- гипертоническая болезнь I-II стадии;
- в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.
Противопоказания:
- общие;
- гипертоническая болезнь III-IV стадии;
- частые гипертонические кризы ( более 5 раз в год );
- выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости;
- наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК, инфаркт миокарда.
-Центральная электроаналгезия : 4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с использованием импульсного тока ( I=0.5-1.2мА, (=800-1000Гц, Тимп=0.15-
0.2мс в режиме переменной скважности).
-Электросон : используются импульсные токи по седативной методике, с частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-
100 Гц (II стадия ).
-Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин, аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.
-УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.
-ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения 35-40 Вт ,длительность
10 мин, курс 10-15 мин.
-Гальванический воротник по Щербаку.
-УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2, длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.
-Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе по 10-12 мин еждневно , курс 10-12 процедур.
-Массаж воротниковой области.
-Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в
17.00-19.00 ч.
- Аэроионотерапия.
- Влажное укутывание.
- Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно.
-Хвойные и минеральные ванны.
- Сауна: температура 800 C, влажность 20-25%, время не более 15 мин внесколько заходов.
- Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.
- Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и симпатическую точку гипертонии.

Санаторно-курортное лечение.

Показания:
I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.

III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.

Рекомендуются следующие санатории и курорты.

Бальнеологические:
- с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );
- с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные
Воды, Сочи);
- с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);
- с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);
- с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).

Климатические и бальнеологические:
- Алушта;
- калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);
- ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);
- Новый Афон;
- Одесса;
- Феодоссия;
- Южный Берег Крыма;
- Юрмала.

Основные лечебные факторы:
- климат;
- бальнеолечение;
- физиолечение;
- ЛФК и физические тренировки;
- массаж;
- фитотерапия;
- лечебное питание.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
- IIIстадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, НК II-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;
- сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;
- тромбоэмболические состояния.

Экспертиза трудоспособности

Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при:
- гипертонических кризах в любой стадии заболевания;
- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;
- нарушениях моэгового кровообращеня;
- присодинении других заболеваний.
Кризовое течение:
I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;
II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени
- на 16- 20 дней;
III стадия -не менее 4-6 недель.

При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой, коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт, инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях стационара не менее 1,5-2 месяцев.
Стойкая утрата трудоспособности:
I стадия - подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами.
II стадия - трудоспособность существенно снижается, но полностью не утрачивается. должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III группу инвалидности.

Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и перпферических сосудов.
III стадия - способность к труду в профессиональных условиях нарушена полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с установлением I группы инвалидности.

Диспансеризация.

Периодичность осмотров:
- пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии -
1 раз в год;
-гипертоническая болезнь II стадии - 2 раза в год.

Лабораторные исследования:
- общий анализ крови, мочи;
- анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины;
- ЭКГ;
- осмотр окулистом.

Контроль за эффективностью лечения:
- I стадия: 1 раз в год;
- при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2 недели;
- при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6 месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца.

Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и уролог- по показаниям.

Литература:

- Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163.
- ВеденееваИ.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26.
- Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония : классификация и лечение // Ч., 1998, стр23.
- Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т.

I, стр.21-110.
- Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии // М., 1982, стр 285.
- Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М.,

1997, т.3, стр.43-75.
- Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.
- Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония //

Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.
- Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.
- Фрид М., Грйнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson

// Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59.
- Лекционный материал.

Реферат: Гипертоническая болезнь

Похожие работы: