Государственное образовательное учреждение ВПО Росздрава

Сибирский государственный медицинский университет

Отделение фундаментальных основ

клинической медицины МБФ

История болезни

Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505

Проверил:

Томск-2011 г.

1. Ф.И.О.: Коваленко А.А.

2. Возраст: 35 лет

3. Образование: среднее

4. Профессия: тракторист, охранник

5. Место работы:

6. Место жительства: г. Тюмень

7. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г

8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.

Клинический диагноз: ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).

Фоновое: ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.

Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

Боль.

- Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).

Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.

Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм.рт.ст.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.

С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.

26.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.

С 2007-2010 лечился медикаментозно.

22.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом.

После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).

Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).

Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.

Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.

Перенесенные заболевания:

1)Гипоталамический синдром

2)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.

3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.

Гемотрансфузий не проводилось.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Тип телосложения: гиперстеническое.

Рост: 170 вес: 133

Кожные покровы: бледные (стрии на животе).

Подкожно-жировой слой: выражен.

Отеков нет, отечность век.

Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.

Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.

Грудная клетка: цилиндрической формы.

Аускультация легких:

При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье

Границы относительной сердечной тупости.

- Правая граница: по правому краю грудины

- Верхняя граница на уровне 3-го ребра.

- Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;

Аускультация.

Тоны приглушены, ритмичные.

Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет.

Вены ног не изменены.

Пульс-78 в минуту, симметричный.

Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.

АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.)

Органы брюшной полости:

б/о, симптом поколачивания слабо(+)слева.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Общий анализ крови (от 28.09.2010г.)

Показатель	Полученные данные
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %	136 4, 48 0, 9 5, 2 17 71 1 30 3

Заключение: умеренное увеличение СОЭ.

II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ПОКАЗАТЕЛЬ	28.09.10	НОРМА
Билирубин общий	9, 8	8, 85-20, 5
Общий белок	77	65-85
КФК	25	38-171
Общий холестерин	3, 1	3, 5-5, 2
АсАТ	22	ДО 35/45 соответственно
АлАТ	39
Мочевина	5	2, 5-8, 3
Креатинин	72	62-115
Мочевая кислота	449 мкмоль/л	202-417
СРБ	7 мг/л	До 10

Заключение: в биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено содержание КФК. стентирование больной

Липидемический профиль:

Холестерин-3, 27(<4, 5)

Триглицериды-1, 15(0, 5-1, 7)

ХС-ЛПНП-1, 98(<3)

ХС-ЛПВП-0, 76(>1)

ЛПНП/ХС-2, 61(<3, 0)

Заключение: отмечено снижение количества ХС-ЛПВП.

Гликемический профиль, СТТГ:

До нагрузки-4, 69;через 120 минут-6, 73

III. КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)

ПОКАЗАТЕЛЬ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
МНО	1, 05	0, 85-1, 15
АЧТВ	29, 4	26-36 сек.
Фибриноген общий	4, 23	2-4, 8

Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.

Агрегатограмма(18.10.10):

Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция дезагрегации выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена недостаточно.

IV. АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)

ПОКАЗАТЕЛЬ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
Цвет	солом-желт
Прозрачность	прозрачн
Удельный вес	1, 010	1, 01-1, 023
Белок	отр	До 0, 03 г/л
Микроскопия осадка
Лейкоциты	2-4	0-5
Эпителий
плоский	незначительно

Заключение: Показатели в пределах нормы.

V. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости в перикарде нет.

VII. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10):

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.

Рентгенограмма органов грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.

(30.09.10): Умеренное увеличение левого желудочка.

(9.11.10 и 7.11.10): свободного газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.

VIII. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10)

Ритм синусовый 85 уд. В минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I , после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.

УЗ дуплексное исследование бедренных артерий(20.10.10):

Над местом пункции БА слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х 1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток в БА сохранен, магистральный.

Левая вентрикулография, селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19.10.10):

Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %.

Проба Алена: при пережатии лучевой артерии кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.

IX. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия сосудов.

ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)

ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакции.F 43.22.

ОПЕРАЦИЯ(25.10.10):

Линейная резекция левого желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях ИК и КП р-ром «Кустодиол».

Дата курации	Sat. O2, температура	Назначения
26.10.10	Sat. O2 -86-89 % при Fi О2-0, 6 АД 95/45 , пульс 78, температура 38, 2 В 14.10 в связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности: одышка, Sat. O2 70 % принято решение о переводе на ИВЛ	Ингаляции беродуала, преднизолон 100 мг / сут
27.10.10	Sat. O2 снизилась до 62 % , Fi О2 100 %	Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингалции оксида азота
28.10.10	Sat. O2 -85-87 % , Fi О2-0, 6	Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия.Отек головного мозга. Мексидол 5, 0 в/в Манит 200, 0

28.10.10 Операция: Подключение ЭКМО:

Бедренным доступом справа выделена бедренная вена. Наложенные 2 кисетных шва на переднюю стенку бедренной вены. Установлена отточная канюля в бедренную вену длиной 40 см, фиксирована к коже. Пункционным способом установлена приточная канюля на бедре с оставлением дренажа. Кутасепт. Асептическая повязка.

Забор крови из НПВ, возврат в ВПВ. Объем перфузии 2, 5 л / мин. До ЭКМО Sat. O2 -79 % , на фоне ЭКМО Sat. O2 = 97 %.

Гемодинамика не страдает.

Дата курации	Sat. O2, температура	Назначения
29.10.10	Sat. O2 – 95 % АД 109/68 , пульс 106 ЭКМО продолжается Температуру невозможно оценить, так как кровь пациента «охлаждается» в ЭКМО	Санационная БФС: мокрота аспирирована, слизистая умеренно отечная, гиперемированная СЗП – 280 мл, трансфузия без особенности
31.10.10	ЭКМО ОСЛ 3 л /мин Гемодинамика стабильная на фоне допамина 4 мкг/ кг/ мин	Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингаляции оксида азота Инфузия нитратов, введение гепарина
2.11.10	Отключение ЭКМО	СЗП – 1 доза
		Вит.С, Вит. В1, В6, церукал, пирацетам, фраксипарин, депренал МВ, Астендт-кардио, фемодип, кордарон, бипрол, омез, кордура, фуромак, нутридринк

Взаимосвязь синдромов

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.

Вторичная ОДН--- острая сердечная недостаточность с отёком лёгких при нарушении работы дыхательного центра-- нарушение мозгового кровообращения-- повреждение механизма мукоцилиарного очищения

Длительное неподвижное положение больного, особенно во время операции и анестезии, неизбежно приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям, так как в результате действия гравитационного фактора перфузия смещается в нижележащие отделы легких, а вентиляция - в вышележащие.

Список использованной литературы:

1. Тетенев Ф.Ф. «Физические методы исследования в клинике внутренних болезенй», Томск, 1995г.

2. В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг «Патофизиология», Томск, 2001г