Красноярский государственный медицинский университет.

Кафедра хирургических болезней №2 им. проф. А.М. Дыхно

Заведующий: д.м.н., профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Преподаватель: к.м.н., доцент Филистович Владимир Георгиевич

История болезни

Клинический диагноз

Хронический калькулезный холецистит

Куратор

Черепнин Михаил Александрович, 617 леч.

Красноярск 2010г.

Диагноз при поступлении: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Клинический диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий: Диффузный атрофический гастрит.

Жалобы

На тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи.

An. morbi

Считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье. Приступ длился около 6 часов, затем прошел. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм. Из районной больницы больная была направлена в ККБ №1 для проведения планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита.

An. vitae

Родилась в г. Иркутске . Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. В школу пошла в срок, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.

Гепатит В С, ВИЧ, туберкулез, хронические, онкологические и венерические заболевания отрицает.

В 2005 году операция кесарево сечение.

Семейный анамнез не отягощен

Аллергологический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: нет.

St. presens

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, умеренно-влажные. Ногти не измененной формы, розового цвета, исчерченности, ломкости нет. Депигментаций, подкожных кровоизлияний, высыпаний, варикозного расширения вен нет, желтушности кожных покровов и эктеричности слизистых нет.

Подкожно-жировой слой развит умеренно.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, кубитальные, паховые) интактные.

Органы дыхания.

Грудная клетка обычной формы, дыхание ритмичное, глубокое, ЧДД 17 в минуту. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Аускультативно над всей поверхностью легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Перкуссия легких: Нижние границы легких (в вертикальном положении)

Линии	Правое легкое	Левое легкое
L. parasternalis	5 м/р верхний край 6 р	-
L. mediaclavicularis	6 р	-
L. axilaris anterior	7 р	7 р
L. axilaris media	8 р	8 р
L. axilaris posterior	9 р	9 р
L. scapularis	10 р	10 р
L. paravertebralis	Остистый отросток T11	Остистый отросток T11

Подвижность нижних краев легких

Линия	Правое легкое	Левое легкое
L. mediaclavicularis	6 см	-
L. axilaris media	7 см	7 см
L. scapularis	6 см	6 см

Органы кровообращения.

Пульс 77 ударов в минуту хорошего наполнения, напряжения, ритмичный.

АД 120/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см. влево от среднеключичной линии.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

Правая	В 4 м/р по правому краю грудины
Левая	В 5 м/р на 1 см. кнаружи от L.mediaclavicularis sinister
Верхняя	На 3 ребре по L.parasternalis sinister

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая	Вдоль левого края грудины в 4 м/р
Левая	В 5 м/р на 1 см кнутри от L.mediaclavicularis sinister
Верхняя	На 4 ребре по L.parasternalis sinister

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка (2 м/р) – 4 см.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области припухлости, сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи нет. Болезненности при постукивании поясничной области (симптом XII ребра) нет. Диурез нормальный. Моча обычного цвета

Status localis

Запаха изо рта нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета. Живот обычной конфигурации, не увеличен, симметричен. Видимая перистальтика, расширенные подкожные вены отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания.

Ориентировочная поверхностная пальпация

Живот не напряжен, пальпация умеренно болезненна в правом подреберье, в остальных областях безболезненна. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота нет. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову Стражеско всех отделов кишечника безболезненна.

Перкуссия живота

«Шума плеска» не обнаружено.

Аускультация кишечника

Шума трения брюшины нет. Прослушиваются обычные перистальтические шумы.

Печень

Видимого увеличения области печени и ее пульсации нет. Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 11 см

Передняя срединная линия 10 см

Левая реберная дуга 8 см

Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны. Точки болезненности желчного пузыря определяются.

Селезенка не пальпируется

Per rectum

Тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. На перчатке следы кала обычного цвета. Стул оформленный, коричневого цвета.

Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза, осмотра можно выставить диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

План обследования:

РАК

ОАМ

биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, холестерин, непрямой билирубин, фибриноген, глюкоза, ЩФ, КФК, ЛДГ)

анализ крови на RW, HbsAg, ВИЧ

ЭКГ

R-графия брюшной полости обзорная

УЗИ брюшной полости

ЭРХПГ

ФЭГДС

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Общий анализ крови

Дата	Er	Hb	Лейкоциты	СОЭ
26.10	4,2	141	9,9	24
31.10	3,9	137	9,0	21

Общий анализ мочи

Дата	Уд. вес	Белок	Эритроциты	Лейкоциты	Эпителий	Оксалаты	Слизь
26.10	1012	25,0	3-4	2-3	ед. в п.з.	+	+

Биохимический анализ крови

Дата	Белок	Амилаза	Мочевина	Билирубин	К	Na	Сахар
26.10	78,4	46,0	7,7	12,4	4,6	152	8,7

Кровь на RW – отр.

УЗИ – диффузные изменения протоков печени, конкременты в желчном пузыре.

ФЭГДС – диффузный атрофический гастрит.

ЭКГ - ритм синусовый, чсс 86 уд./мин., ЭКГ признаки ишемии заднее-диафрагмальной стенки левого желудочка.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб на тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи ; анамнеза - считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье, приступ длился около 6 часов. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм; локального статуса - пальпация живота умеренно болезненна в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны, точки болезненности желчного пузыря определяются; данных УЗИ –конкременты в желчном пузыре - можно выставить диагноз – острый калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз

Острый калькулезный холецистит необходимо дифференцировать с:

Острым панкреатитом при котором отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области (у больного боли в правом подреберье), возникающие внезапно, после погрешности в диете, иррадиирующие вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу (боли никуда не иррадиируют); многократная рвота, не приносящая облегчения (рвоты не было, была только тошнота); живот вздут в верхних отделах, болезненнен при пальпации (живот не вздут, отмечается умеренная болезненность в правом подреберье); в крови увеличен уровень амилазы и липазы (амилаза и липаза находятся в пределах нормы); обнаружение диастазы в моче (диастазы в моче нет); увеличение размеров поджелудочной железы и неоднородность ее эхо-структуры по данным УЗИ (по данным УЗИ – поджелудочная железа без особенностей, но есть конкремент в желчного пузыре).

2. Острым инфарктом миокарда заднее-диафрагмальной локализации при котором отмечаются загрудинные интенсивные боли, иррадиирующие в правое подреберье (у больного боли возникли в правом подреберье, за грудиной болей нет), возникающие после физической или эмоциональной нагрузки (боли возникли после погрешности в диете); в крови воспалительных изменений (лейкоцитоз, ускорение СОЭ) нет (в крови лейкоцитоз – 9,9х109, СОЭ ускорено – 24); на ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда (на ЭКГ признаки ишемии, признаков острого инфаркта миокарда нет).

План лечения

Стол 5

Режим стационарный

Дезинтоксикационная терапия

Спазмолитики

Обезболивающие.

17.03.2010. Проведена плановая лапороскопическая холецистэктомия

Протокол операции.

Начало операции 12.00 продолжительность 90 минут.

Диагноз до операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия

Под эндотрахеальным наркозом над пупком с помощью иглы Вериша наложен пневмоперитонеум. Над пупком введен 10мм троакар, через который введен лапароскоп. Ревизия брюшной полости. При лапароскопии печени, желудка, кишечника, органов малого таза патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 8х5х4 см, напряжён, без признаков воспаления. Выделены и отпрепарованы пузырный проток и пузырная артерия, визуализирован «треугольник Калло». Артерия и проток желчного пузыря клипированы и пересечены. Выполнена холецистэктомия, желчный пузырь удалён через разрез над пупком. Гемостаз печени в ложе желчного пузыря. В ложе пузыря оставлен контрольный дренаж. Разрез над пупочным кольцом ушит. Швы на кожу. Асептические повязки.

Желчный пузырь размерами 8х5х4 см. Стенка пузыря не изменена, признаков ее воспаления нет. В просвете пузыря умеренное количество светлой желчи. Множество конерементов, размерами от 0,5 до 1,4 см. в диаметре. Другой патологии нет. Пузырь отправлен на гистологическое исследование.

Дневниккурации

Дата		Назначения
18.03	Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом подреберье. T-37,5 Объективно: Ps 82 уд.в мин, АД 120/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в области послеоперационной раны. Повязка на послеоперационной ране умеренно пропитана серозной жидкостью. Стул и диурез в норме.	Стол 5 Режим стационарный Sol.Glucosae 5% - 400 ml Sol.Insulini 6 ED Sol.Kalii Chloridi 3% - 30ml Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд 4.Sol.NaCl 0,9%-200ml Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд 5.Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р. 6.Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р. 7.Sol.Analgini 50%-2ml в/м х 2 р
20.03	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. T-36,6 Объективно: Ps 75 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области после операционной раны. Стул и диурез в норме.	Консервативная терапия от 18.03.10

Эпикриз

Клинический диагноз

Желчнокаменной болезни. Хронического калькулёзного холецистита.

Сопутствующий:

Диффузный атрофический гастрит.

Диагноз поставлен на основании анамнеза, объективных данных и дополнительных методов обследования:

Жалобы на тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи. Анамнеза - считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье, приступ длился около 6 часов. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм. Локальный статус - при пальпации живот умеренно болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны, точки болезненности желчного пузыря определяются; данных УЗИ –конкременты в желчном пузыре - можно выставить диагноз – острый калькулезный холецистит.

Проведено лечение

17.03.2010 Плановая лапароскопическая холецистэктомия.

Стол 5

Режим стационарный

Sol.Glucosae 5% - 400 ml

Sol.Insulini 6 ED

Sol.Kalii Chloridi 3% - 30ml

Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд

4. Sol.NaCl 0,9%-200ml

Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд

5. Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р.

6. Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р.

7. Sol.Analgini 50%-2ml

в/м х 2 р

На момент выписки состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Повязка на послеоперационной ране сухая.

Объективно: Ps 73 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области послеоперационной раны.

Больная выписана под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Прогноз для жизни хороший.

Рекомендовано: Строгая диета – исключить жаренное, жирное, соленое, острое, копченое.