Синусовая тахикардия. Так обозначают учащение сердечных сокращений, связанное с частой выработкой импульсов синусовым узлом, т. е. обычным местом их возникновения. Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при тяжелой физической работе или сильном волнении. Синусовую тахикардию считают патологической, если у здорового взрослого человека в положении лежа частота пульса постоянно выше 90/100 ударов в минуту. Она часто наблюдается при неврозах, особенно при так называемой вегетосо-судистой, или нейроциркуляторной, дистонии, неврозе, сопровождающемся выраженной тревогой; повышении функции щитовидной железы и многих других заболеваниях, не поражающих непосредственно сердце. Эта патология иногда служит первым признаком сердечной недостаточности. Синусовая тахикардия может быть постоянной или возникать в форме более или менее выраженных и длительных приступов. При патологической синусовой тахикардии лечение направлено на борьбу с основным, вызвавшим ее, заболеванием. Если она носит приступообразный характер, в момент приступа нередко помогают успокаивающие средства: экстракт и настой корня валерианы, валидол, валокордин (корвалол). Во многих случаях в лечении нет надобности, так как эта аритмия безопасна для жизни и обычно не ощущается больными.

Синусовая брадикардия. Брадикардия — это урежение сердечного ритма. Синусовая брадикардия, при которой пульс в покое ритмичен, но не превышает 55—60 ударов в минуту, встречается гораздо реже, чем синусовая тахикардия. Иногда наблюдается у здоровых людей, особенно у спортсменов, и лечения в этих случаях не требует. Раздражение так называемого блуждающего нерва (например, натуживание, надавливание на глазные яблоки) может вести к возникновению синусовой брадикардии, которая сразу же по окончании действия раздражающего фактора проходит. К подобному раздражению ведет и воздействие некоторых веществ, накапливающихся в организме при желтухе, а также повышение внутричерепного давления, развивающееся при травмах и некоторых заболеваниях центральной нервной системы. Врачи в таких случаях направляют усилия на лечение основной болезни. Иногда, особенно у людей пожилого и старческого возраста, к синусовой брадикардии ведет поражение самого синусового узла. Если урежение пульса резко выражено и вызывает слабость, головокружения и обмороки, приходится применять хирургическое лечение (подшивание искусственного водителя ритма — кардиостимулятора).

Синусовая аритмия. Это нарушение ритма характеризуется плавным переходом от более быстрого темпа сердечных сокращений к более медленному и наоборот. В той или иной степени синусовая аритмия присуща всем здоровым людям: во время вдоха частота сердечных сокращений несколько повышается, а во время выдоха снижается. Выраженная синусовая аритмия в большей степени характерна для заболеваний нервной системы, чем для болезней сердца. В подавляющем большинстве случаев лечения не требует.

Экстрасистолия. Так называют аритмию, проявляющуюся экстрасистолами, т. е. необычными, преждевременными сокращениями сердца, вызываемыми импульсом, возникающим в сердечной мышце вне синусового узла. Пауза в работе сердца после экстрасистолы обычно продолжительнее, чем после нормального сокращения. Экстрасистолы наблюдаются очень часто, а у людей старше 50 лет почти всегда. Подчас экстрасистолы субъективно не воспринимаются, но могут ощущаться как перебои в работе сердца, мгновенное «замирание» с последующим сильным толчком. Иногда экстрасистолы возникают редко (одна в несколько дней), иногда же крайне часто (например, каждое второе сокращение сердца). Дли отдельных больных экстрасистолия весьма тягостна, особенно потому, что у людей тревожных и мнительных она вызывает страх, хотя в подавляющем большинстве случаев эта аритмия совершенно безопасна для жизни и почти не влияет на насосную функцию сердца. Исключение представляют немногие больные, у которых экстрасистолы связаны с тяжелым поражением сердечной мышцы, однако и у них энергичное лечение значительно уменьшает возможность перехода экстрасистолии в более тяжелые нарушения сердечного ритма.

Пароксизмальная тахикардия. Во многих случаях экстрасистолы не ограничиваются одним преждевременным сокращением, а следуют одна за другой. Таких экстрасистол может быть две, три и более. Если их больше трех, нарушение ритма называют пароксизмальной тахикардией. Она возникает в связи с тем, что возбуждение, возникшее в патологическом очаге, начинает циркулировать по сердечной мышце необычными путями и каждый раз, проходя замкнутый путь, вызывает преждевременное сокращение. Пароксизмальная тахикардия протекает в виде приступов (пароксизмы), каждый из которых включает от 4—5 до многих тысяч сокращений. В отличие от синусовой тахикардии, приступ которой начинается постепенно (сердце как бы разгоняется), пароксизмальная тахикардия характеризуется совершенно внезапным началом. Скажем, частота сердечных сокращений мгновенно подскакивает от 70 до 160—200 в минуту. Также внезапно пароксизм и обрывается. Чаще всего экстрасистола, запускающая приступ, возникает в предсердиях; в этом случае тахикардию называют предсердной, или наджелудочковой (суправентрикулярной). Эта форма не опасна для жизни, хотя пароксизмы, если они не ограничиваются несколькими сокращениями, могут протекать тяжело. Часто больной сам находит механические приемы, помогающие прекратить приступ (см. ниже). Более тревожно развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии, нередко требующей энергичного лекарственного и даже хирургического лечения.

Мерцательная аритмия. Это нарушение ритма относится к довольно распространенным. Связано оно с тем, что мышца предсердий возбуждается хаотически, отдельные волокна как бы подергиваются, поэтому предсердия в целом не сокращаются. Желудочки же, на долю которых падает почти 90 % механической работы сердца, сокращаются нормально, но совершенно неритмично. Известна и более упорядоченная форма мерцательной аритмии — трепетание предсердий. При нем возбуждение циркулирует по предсердиям с частотой около 300 раз в минуту, но в желудочки проводится только каждый второй, третий или четвертый импульс.

Обычно мерцательная аритмия протекает в виде приступов, но может носить и постоянный характер. Приступообразная (пароксизмальная) форма мерцательной аритмии у разных больных и на протяжении длительного времени у одного и того же больного протекает неодинаково. Многие больные вообще не замечают приступов, если те непродолжительны и частота сокращений сердца во время приступа не слишком велика. Нередко пароксизм сопровождается слабостью и ощущением беспорядочного сердцебиения. Чем тяжелее поражение сердечной мышцы, чем выше частота сердечных сокращений и длительнее приступ, тем хуже переносит его больной. Если приступ возникает на фоне грубых изменений сердечной мышцы (при пороке сердца, инфаркте миокарда, миокардите), он может сопровождаться острой сердечной недостаточностью. Пароксизмы мерцательной аритмии чаще всего проходят самостоятельно. Если же пароксизм затянулся и вызывает тягостные ощущения или какие-то осложнения, приходится обращаться к «скорой помощи», так как механические приемы, помогающие при пароксизмальной тахикардии, при мерцательной аритмии неэффективны.

Реже наблюдается постоянная форма мерцательной аритмии. В одних случаях на протяжении более или менее длительного времени ей предшествуют пароксизмы; в других случаях она возникает сразу.

Выяснить, какая болезнь сердца привела к мерцательной аритмии, врачам удается не всегда. Иногда ее появление обусловлено наследственностью, и болезнь протекает совершенно доброкачественно. Случается, что причиной аритмии становятся болезни сердца (пороки, ишемическая болезнь) или поражения сердца, связанные с болезнями других органов (например, с повышением функции щитовидной железы). В этих случаях лечение основного заболевания благоприятно сказывается на течении аритмии. Более чем у 90 % больных врачам удается восстановить нормальный ритм, но делать это далеко не всегда целесообразно, так как часто перспектива сохранения правильного ритма на приемлемый срок (хотя бы 1—2 года) в высшей степени сомнительна.

Нарушения проводимости. К аритмиям относят также нарушения, связанные с замедлением или прекращением движения импульса по проводящим путям (блокада). Причины блокад так же разнообразны, как и причины собственно нарушений сердечного ритма. Подавляющее большинство блокад не сопровождается сердечной аритмией и недостаточностью кровообращения; такие блокады не нуждаются в лечении. Однако иногда, особенно при тяжелых болезнях сердца, возникают нарушения проводимости, существенно ухудшающие состояние больных: ритм сердца резко уреживается (иногда частота сердечных сокращений меньше 40 в минуту), что приводит к головокружениям или обморокам.

Далеко не все больные с нарушениями ритма и проводимости сердца нуждаются в медикаментозном лечении, ограничении двигательного режима, диете или других лечебных мероприятиях. Лечение необходимо лишь в тех случаях, когда эти нарушения тягостны для больного, чреваты серьезными осложнениями или уже привели к их развитию.

Для лечения собственно нарушений ритма создано множество лекарственных средств, но ни одно из них нельзя назвать идеальным. Более того, чем действеннее определенное противоаритми-ческое средство, тем вероятнее, что оно вызовет тот или иной неприемлемый побочный эффект. Если назначенное врачом лекарство не вызывает серьезного побочного действия, применять его нередко приходится постоянно в течение многих месяцев и даже лет. Лекарств, способствующих устранению нарушений проводимости, пока не существует. Для лечения тяжелых и опасных для жизни нарушений ритма и проводимости разработан ряд хирургических операций, цель которых или удалить патологический очаг возбуждения в сердечной мышце, или прервать патологические проводящие пути, или повторно устранять уже возникшую аритмию серией специально запрограммированных электрических стимулов, или, наконец, навязать сердцу искусственный ритм. Последние две операции основаны на подливании специальных миниатюрных аппаратов — электрических кардиостимуляторов.

Нередко врач назначает больным с тяжелыми аритмиями не собственно противоаритмические средства, а лекарства, способные предотвратить злокачественное, т. е. опасное для жизни, течение аритмии. Речь идет о так называемых бета-адреноблокаторах. Хотя эти лекарства далеко не всегда способны устранить нарушение сердечного ритма, их постоянный прием необходим, поскольку избавляет больного от серьезной опасности.

К сожалению, ни режим, ни диета, ни физиотерапия, ни народные средства не оказывают благоприятного влияния на течение аритмий. Некоторые виды лечения, например иглоукалывание, при нарушениях сердечного ритма просто опасны. Сравнительно редко аритмия возникает лишь в определенной ситуации, например при физической нагрузке. В подобных случаях фактор, провоцирующий развитие аритмии, желательно исключить. Возникновению и рецидивированию нарушений ритма, безусловно, способствует злоупотребление спиртным.

ПОРОКИ СЕРДЦА

Пороками сердца называют грубые изменения его анатомического строения, например, неправильное отхождение от сердца или впадение в него крупных сосудов; патологические отверстия (дефекты) в перегородках, разделяющих предсердия и желудочки (или отсутствие одной из этих перегородок); различные поражения клапанов, отделяющих предсердия от желудочков или желудочки от выходящих из них главных артерий и обычно препятствующих движению крови в направлении, противоположном нормальному; прободение одной из створок этих клапанов и др.

Различают врожденные и приобретенные пороки сердца. Первые чаще всего обнаруживаются сразу после рождения ребенка, вторые могут развиться на протяжении всей жизни человека. Некоторые врожденные пороки сердца имеют семейно-наследственный характер, что совсем не означает, что они должны обязательно передаваться всем детям больного. Другие возникают во время беременности, если будущая мать заболеет, например, краснухой. Больные с врожденными пороками сердца, желающие завести детей, должны проконсультироваться со специалистами, обратиться в генетическую консультацию. Если же у беременной женщины возникает какое-то заболевание, даже представляющееся ей совершенно безопасным, она должна обратиться в женскую консультацию, где специалисты решат вопрос о том, можно ли допустить сохранение беременности.

Врожденные пороки сердца. Число различных врожденных пороков сердца очень велико. Некоторые из них не представляют никакой опасности для больного, не влияют на качество жизни и ее продолжительность, другие же, напротив, протекают очень тяжело. Встречаются пороки, вообще несовместимые с жизнью. Лечение больных с врожденными пороками находится полностью в ведении хирургов. Операцию проводят в тех случаях, когда больному непосредственно угрожают серьезные осложнения. Рекомендации по поводу двигательного режима, лекарственной терапии или хирургического лечения больному дают специалисты — кардиолог и кардиохирург.

Приобретенные пороки сердца. Самая частая причина приобретенных пороков сердца — это ревматизм. Большинство считает ревматизм заболеванием суставов. На самом же деле, по меткому выражению французского врача Буйо, ревматизм «лижет суставы и кусает сердце». Хотя связь пороков сердца с суставным ревматизмом установлена совершенно достоверно, воспаление суставов может протекать в такой мягкой форме, что больной почти не обращает на него внимания, считая боль в суставах проявлением гриппа, переутомления и др. В дальнейшем врачу очень трудно бывает докопаться до истины, а нередко больные вообще забывают о перенесенных много лет назад суставных болях. В быту ревматизмом часто называют самые различные заболевания суставов, никакого отношения к настоящему ревматизму не имеющие.

Ревматизм относится к так называемым аутоаллергическим, или аутоиммунным, болезням. Суть их в том, что многие болезнетворные микробы разрушают ткани (например, ткань миндалин), причем из белков этих тканей образуются вещества, чужеродные для организма больного и вызывающие у него защитную иммунную реакцию. К сожалению, вырабатываемые организмом защитные вещества разрушают не только продукты белкового распада, но и собственные белки, в том числе и белки, входящие в состав сердечной мышцы и клапанов сердца. Аутоаллергическая реакция при ревматизме провоцируется одним из видов стрептококка. Болезнь чаще всего возникает у людей, страдающих частыми ангинами, хроническим воспалением миндалин и некоторыми другими очаговыми инфекциями.

Различают два вида ревматических поражений клапанов сердца. Отверстие клапана может быть сужено в связи с тем, что между образующими его створками в результате воспаления разрастаются спайки. Чем сильнее сужено отверстие, тем больше препятствие для текущей через него крови. Этот вид порока называют стенозом. Второй вид — клапанная недостаточность, при которой укороченные створки клапана не смыкаются и часть крови, находящейся в полостях сердца, аорте и крупных артериях, при работе сердца движется в направлении, противоположном обычному. Стеноз отверстия или клапанная недостаточность ведут к тому, что на определенные отделы сердца падает дополнительная нагрузка, вследствие которой мышца сердца рано или поздно переутомляется. Стеноз может сочетаться с недостаточностью. Нередко ревматизм поражает два, иногда три, а в отдельных случаях все четыре клапана сердца. Как правило, при ревматизме страдают не только клапаны, но и сердечная мышца (миокардит), а часто и сердечная сорочка (перикардит).

Неревматические пороки сердца встречаются значительно реже. Они могут быть вызваны сифилисом, поражением внутренней оболочки сердца бактериями (септический эндокардит) и некоторыми другими заболеваниями; еще большая редкость — пороки сердца, связанные с травмой.

Неосложненные пороки сердца не вызывают у больных каких-либо неприятных ощущений и сравнительно редко проявляются внешними признаками (бледность, синюшность, усиленная пульсация, или «пляска», сонных артерий). Пока не развились осложнения, больные способны переносить значительную физическую нагрузку. Известен даже случай, когда больной с пороком сердца стал чемпионом мира по бегу на 10 км. Болезнь в этой стадии чаще всего выявляет врач, к которому больной обратился по поводу какого-либо иного заболевания. Для неосложненных пороков нехарактерна и боль в области сердца; она может наблюдаться, если порок сочетается с ревматическим поражением перикарда.

Основные осложнения, заставляющие больного обратиться к врачу, — это сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, в первую очередь мерцательная аритмия.

Течение приобретенных пороков сердца отличается крайним разнообразием и зависит от темпов прогрессирования основного заболевания, степени стеноза и клапанной недостаточности, числа пораженных клапанов и, наконец, образа жизни больного. Нередко врач впервые ставит диагноз ревматического порока сердца пожилому больному, хотя ревматизм — это болезнь детей и молодых людей. Иногда же порок стремительно прогрессирует уже в детском возрасте, что приводит в течение нескольких месяцев к серьезным осложнениям.

Хотя неосложненные пороки сердца не влияют на самочувствие и трудоспособность, больной должен придерживаться ряда правил, позволяющих предупредить или во всяком случае отсрочить развитие осложнений. Ему следует избегать значительных физических напряжений, так как его сердце и без того постоянно работает с дополнительной нагрузкой. При ревматических пороках вредно загорать: избыточное действие ультрафиолетового облучения нередко вызывает обострение ревматизма. Такие больные должны находиться поддиспансерным наблюдением врача-кардио-ревматолога и в соответствии с его рекомендациями регулярно проходить курсы лекарственной (бициллиновой) профилактики. Им рекомендуют после простудных заболеваний, особенно ангин, в течение 3 дней принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 2—3 г в день (если, конечно, нет установленных врачом противопоказаний — таких как гастрит, язва желудка, предрасположенность к кровотечениям и др.). Больным с неревматическими пороками сердца назначают лечение, направленное на борьбу с основным заболеванием.

При появлении сердечной недостаточности необходимо соблюдать более ограниченный двигательный режим. Если она возникла остро в форме сердечной астмы или отеков, врач предписывает постельный режим. Попытки «укрепить» больное сердце какими-либо физическими тренировками ведут к прямо противоположному результату. Единственный вид физических упражнений, рекомендуемый больным с пороками сердца, осложненными сердечной недостаточностью, — это дыхательная гимнастика. Особенно вреден резкий переход от неподвижности или медленного движения к быстрому, например попытка догнать уходящий транспорт. При сердечной недостаточности следует значительно (до 3 г) ограничить содержание в пище поваренной соли.

Лекарственное лечение назначает врач. Применяют три основные группы средств: препараты наперстянки (дигиталис), к которым относятся дигоксин, целанид и многие другие, а также мочегонные и сосудорасширяющие средства. Дигиталис усиливает и несколько урежает сердечные сокращения. Мочегонные средства способствуют удалению из организма излишка воды. Расширение сосудов уменьшает сопротивление току крови, облегчая тем самым работу сердца.

Хорошо разработано хирургическое лечение пороков сердца. Однако перед больным, а иногда и перед врачом часто возникает вопрос, на какой именно стадии болезни целесообразнее всего обратиться за помощью к хирургам. Как уже говорилось, приобретенные пороки сердца могут не беспокоить больного в течение многих десятилетий. В то же время операция у больного с тяжелой сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца всегда сопряжена со значительным риском и не гарантирует ожидаемых результатов. Хирургами разработан ряд признаков, позволяющих определить момент, оптимальный для проведения операции.

Так называемая первичная профилактика приобретенных пороков сердца заключается в предупреждении тех болезней, которые могут послужить причиной пороков, и в первую очередь ревматизма. Профилактика последнего сводится к общеукрепляющим, закаливающим мероприятиям. Если есть предрасположенность к частым ангинам или хроническое воспаление миндалин (тонзиллит), приходится прибегать к хирургическому лечению (удалению миндалин). В специальном, в том числе и хирургическом, лечении нуждаются и больные с очаговой гнойной инфекцией (воспаление среднего уха, придаточных пазух носа, зубов и др.). Профилактика атеросклероза и сифилиса, которые также могут привести к возникновению пороков сердца, описана в соответствующих главах.

Вторичная профилактика, т. е. система мер, направленных на предупреждение прогрессирования пороков сердца и их осложнений, складывается из назначаемых врачом ограничений двигательного режима, что особенно важно, если у больного уже развилась сердечная недостаточность, и систематического лечения основного заболевания, приведшего к развитию порока сердца. Так, при наиболее распространенных ревматических пороках сердца необходима регулярная бициллинопрофилактика. Важную роль в замедлении прогрессирования болезни играют ограничение физической активности и соблюдение диеты с резко уменьшенным содержанием поваренной соли.