РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Филиал в г. Чебоксары
Факультет «Социальная работа»
Кафедра истории, теории и технологии социальной работы
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
по дисциплине: «Содержание и методика социально-медицинской работы»
АТЕРОСКЛЕРОЗ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Чебоксары 2006
Содержание
Введение
1 Социальные аспекты атеросклероза
2 Профилактика
3 Методы лечения
Заключение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Атеросклероз – хроническое сердечно-сосудистое заболевание лиц преимущественно пожилого возраста. Характеризуется уплотнением артериальной стенки за счет разрастания соединительной ткани, сужением просвета сосудов и ухудшением кровоснабжения органов. Имеют значение наследственность, избыточное потребление животного жира, малая физическая активность, психоэмоциональное перенапряжение, курение. При атеросклерозе венечных артерий сердца возможны стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; при атеросклерозе сосудов мозга – нарушение мозгового кровообращения, в том числе инсульт, психические нарушения.
Атеросклероз является единственной болезнью, генетически предназначенной каждому человеку. Истоки его восходят к первым часам рождения человека, а возможно и к внутриутробному периоду его развития. Известно, что у новорожденных в интиме аорты и венечных артерий содержится значительное количество холестерина.
Однако даже в наши дни, когда пандемический характер распространения атеросклероза во всем мире совершенно очевиден и нет недостатка в свидетельствах неотвратимости его развития у каждого человека, мы в России все еще недооцениваем роль атеросклероза как антипода здоровья, заложенного природой для медленного, но достойного угасания человека по библейской формуле: “...и умер в старости доброй, престарелый и пресытившийся жизнью”. Напомним, что Аврааму (речь идет о нем) было 175 лет от роду, жене его – 127 лет, другим патриархам - не менее 120 лет к моменту смерти. Так свидетельствует Библия. Многие так называемые мифы и легенды Библии, как мы полагали еще недавно, подтверждаются ныне с помощью современных методов анализа и познания. Поэтому вряд ли стоит иронизировать по поводу приведенных выше сроков жизни патриархов.
1 Социальные аспекты атеросклероза
В настоящий момент самым удручающим является значительное сокращение средней ожидаемой продолжительности жизни в России. По мнению наших экспертов, значительный вклад (около 40%) в это вносит очень высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Современное учение о риске развития фатальных и нефатальных осложнений атеросклероза в зависимости от числа и выраженности факторов риска позволяет нам понять, что средний возраст человека был бы достаточно большим (приближаясь к 100 годам), если бы человек не заболевал атеросклерозом так рано и в такой быстропрогрессирующей форме.
Сопоставим условия жизни в патриархальные и теперешние времена. В древности не было такого тяжелого фактора риска, как курение, не могло быть в доисторические времена сколько-нибудь выраженной гипертонии, возможно за исключением систолической (болезнь цивилизации, гипертония появилась много позже). В виду особенностей тогдашнего быта, отсутствовали такие факторы риска, как гиподинамия и ожирение, было идеальное с сегодняшней точки зрения питание (обилие растворимой и нерастворимой растительной клетчатки, витаминов и антиоксидантов, сбалансированное по их соотношениям количество насыщенных и ненасыщенных жиров, отсутствовали консерванты: продукты, как и окружающая природа, были экологически чистыми), липидный спектр крови скорее был ближе к норме, чем к патологии. Вдобавок все эти вожделенные для современного человека условия жизни предоставлялись человеку не только с малых лет, но и сопровождали его на протяжении всей жизни. Если отбросить один за другим все факторы риска, сопутствующие современному человеку, учесть наличие факторов антириска, которых современному человеку явно недостает, то получится, что при спокойном, медленном темпе развития атеросклероза, неотягощенного наличием многих факторов риска, человек вполне мог бы доживать до “доброй старости” и пресыщения жизнью.
Эпидемией атеросклероза охвачены в настоящее время те регионы мира, где в первой половине ХХ столетия клинические осложнения атеросклероза в виде инфаркта миокарда, грудной жабы были крайне редки, носили характер казуистики. Речь идет о таких странах Азии, как Индия, Пакистан, об арабских странах, Монголии, республиках Средней Азии, некоторых африканских странах, об аборигенах нашей Сибири и т.д.
По выражению А.М.Вихерта [1] “... атеросклероз является как бы платой за неразумное использование возможностей современной жизни, за переоценку собственных биологических возможностей и забвение биологических потребностей человека”.
Все более широко внедряемое понятие групп риска различной степени в зависимости от уровня холестерина, наличия и выраженности факторов риска демонстрируют причины сокращения продолжительности жизни индивидуума (а, следовательно, и популяции). На естественное течение атеросклероза наслаиваются привнесенные цивилизацией отрицательные факторы. Учение о коронарном риске способно объяснить стремительное сокращение продолжительности жизни в России главным образом дополнительными, внешними факторами. Следовательно, именно они являются причиной вирулизации атеросклероза, его бурного ускорения и стремительного приближения индивидуума к драматическому или даже трагическому финалу.
Течение атеросклероза достаточно спокойно, доброкачественно и, видимо, рассчитано на гораздо более длительный срок развития, чем самая продолжительная жизнь в современных условиях.
Успехи, достигнутые в последние два десятилетия более чем в двух десятках экономически развитых стран по сокращению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний и соответственному удлинению средней продолжительности жизни населения этих стран, убедительно подтверждают эти предположения. Наиболее разительны результаты, полученные в США. Напомним, что в послевоенные годы в США развилась настоящая эпидемия болезней, обусловленных атеросклерозом сосудов сердца и мозга. Смертность от них достигала критических значений. Проблема вышла за пределы круга медицинских работников и органов власти. Слова “атеросклероз”, “холестерин”, “коронарный тромбоз” в обиходной речи населения стали одними из наиболее часто упоминаемых и связанных с тревожными ожиданиями.
Благодаря, как оказалось впоследствии, обдуманной, тщательно подготовленной и хорошо осуществленной программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений в течение 20 лет смертность от ишемической болезнь сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых причин ежегодно снижалась на 2–3%. За 20 лет удалось снизить смертность более чем на 50%. При более благоприятных для общества и отдельного индивидуума условиях жизни течение атеросклероза было бы в значительной степени отлично от существующего ныне. Для достижения более благоприятной ситуации с атеросклеротическими заболеваниями сердца и головного мозга, уменьшения смертности от них, повышения средней продолжительности жизни нам необходимо коренным образом изменить наше отношение к проблеме атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Речь не идет о том, чтобы вообще изжить атеросклероз (это невозможно), а о том, чтобы сделать его медленно прогрессирующим и более доброкачественным. Для этого уже существуют соответствующие апробированные методы, убедительно доказавшие свою эффективность на уровне отдельных стран и целых регионов мира.
Возможно, скоро вместо ИБС в наших историях болезни появится аббревиатура “АБС” – атеросклеротическая болезнь сердца.
Думается, что это будет не только правильно по существу вопроса, но и заставит врача, поставившего диагноз атеросклероза, назначать должное лечение, давать соответствующие советы и, конечно же, контролировать при этом уровень липидемии у больного. Не секрет, что отсутствие диагноза атеросклероз не только по существу, но и формально не обязывало врача к лечению главной причины, так называемой ИБС (ишемическая болезнь сердца). Между тем, врач, не назначающий больному стенокардией липидкоррегирующую терапию, становится редкостью. Об этом говорят статистические данные и результаты выборочных исследований.
Итак, на вопрос – надо ли лечить атеросклероз? - ответ может быть однозначным и утвердительным. Такой ответ стал возможным благодаря одному из самых выдающихся достижений медицины ХХ в. – управлению течением атеросклероза у человека.
2 Профилактика
Отрадно отметить в этом же ряду достижений еще одно, действительно эпохальное. Многочисленными крупными исследованиями с включением в них десятков тысяч человек убедительно показано, что на популяционном уровне возможна эффективная первичная профилактика атеросклероза и связанных с ним болезней.
В нашей стране профилактика неинфекционных заболеваний в масштабах страны практически никогда, даже до настоящего времени, не осуществлялась. Если быть откровенными, следует признать, что наши врачи подготовлены и настроены таким образом, что все их внимание направлено на медикаментозное лечение. Для нашей медицинской практики первичное предупреждение ИБС (ишемическая болезнь сердца), инсульта и других заболеваний скорее некий фантом, чем реальность.
У нас нет ни опыта, ни умения организовать в масштабах страны профилактические программы. Хотя известны исследовательские программы по профилактике с достаточно хорошими результатами. Даже систематическая вторичная профилактика после инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, мозгового инсульта, во многом по сути являющаяся медикаментозным лечением, не выполняется или выполняется явно неудовлетворительно. Что тогда говорить о первичной профилактике, в которой так мало места для привычного нашим врачам медикаментозного лечения.
Таким образом, атеросклероз и болезни, с ним связанные, являются нашей самой актуальной национальной проблемой; к счастью, атеросклероз не только можно и нужно лечить, но и эффективно предупреждать.
3 Методы лечения
В настоящее время существуют разные по механизму действия медикаментозные средства, хирургические и немедикаментозные методы воздействия на липиды и липидтранспортную систему крови.
Разнообразие их требует какой-то классификации. Известный липидолог Томпсон Г.Р. в практических целях выделяет: лечение гиперлипидемий с помощью лекарств и радикальную терапию для лечения рефрактерных гиперлипидемий.
Первую группу он подразделяет на:
1) триглицеридснижающие лекарства (фибраты, никотиновая кислота, рыбий жир);
2) холестеринснижающие препараты (анионообменные смолы, неомицин, пробукол);
3) комбинированную лекарственную терапию;
4) гормонозаместительную терапию у женщин в постменопаузе.
Радикальную терапию рефрактерных к лечению гиперлипидемий Томпсон подразделяет на эстракорпоральное очищение крови от липопротеинов низкой плотности, хирургическое лечение и генную заместительную терапию.
Безусловно, эта схема достаточно практична и в целом хорошо отражает существующие подходы к лечению дислипидемий.
Вместе с тем деление лекарственных средств только на два класса – гипохолестеринемические и гипотриглицеридемические – весьма условно, поскольку действие почти всех лекарств многообразнее, чем просто снижение уровня триглицеридов или холестерина (например, никотиновая кислота в несколько большей степени снижает уровень холестерина, чем триглицеридов, а пробуколу сейчас приписывают главным образом антиоксидантную активность). Кроме того, при таком подходе выпадают из классификации некоторые лекарственные средства (например, гепарины), пищевые добавки и немедикаментозные методы воздействия (диета, физические тренировки, модификация факторов риска, которые автор представляет в главе, посвященной организации лечения гиперлипидемий).
На сегодняшний день имеет смысл говорить не о липидснижающих средствах или методах лечения, а о различных способах воздействия на липиды с достоверно доказанным антиатеросклеротическим эффектом и средствах и методах, в той или иной степени влияющих на состав липидов и липопротеинов крови, но не показавших (или еще не показавших) своего достоверного антиатеросклеротического эффекта.
Такое деление лекарств и немедикаментозных методов воздействия определенно стало возможным благодаря проспективным исследованиям последних двух десятилетий. При рассмотрении возможностей лекарственного лечения дислипидемий было бы точнее говорить не о гиполипидемической, а о липиднормализующей или липидкоррегирующей терапии. Термин “гиполипидемическая терапия” недостаточно корректен, например, при лечении больных с низким уровнем холестерина ЛПВП. При этом виде патологии липидного обмена целью терапии является повышение уровня ЛВП. Антиоксиданты также могут быть применены при лечении и профилактике атеросклероза и дислипидемий, но они слабо влияют на уровни обычно определяемых показателей липидов крови. Их антиатеросклеротический эффект объясняют предотвращением образования наиболее атерогенных окисленных форм липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Таким образом, целый ряд лекарств, хирургических и немедикаментозных методов лечения могут быть использованы в качестве антиатеросклеротических. Это – все препараты группы статинов (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, церивастатин, флувастатин), аниообменные смолы (холестирамин, колестипол), фибраты (гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат; клофибрат, обладающий серьезными отрицательными побочными эффектами, сейчас не применяется), никотиновая кислота, низкомолекулярный гепарин (только один из них – сулодексид – прошел длительное серьезное испытание и показал способность хорошо корригировать липидный профиль крови и достоверно снижать риск коронарной смерти и нефатального инфаркта миокарда, вероятно, в большей степени эффект был обусловлен антитромботическими свойствами препарата), препараты рыбьего жира (максепа), хирургические методы (шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени, плазмаферез ЛПНП), немедикаментозные методы (антиатеросклеротическая диета, длительные физические тренировки; устранение факторов риска).
Таким образом, на сегодняшний день вся практика профилактики и лечения атеросклероза основывается на классической концепции: “Нет атеросклероза без холестерина”. Можно было бы перефразировать это высказывание применительно к лечебно-профилактическим методам: “Нет лечения атеросклероза без воздействия на липиды крови”.
Пути снижения концентрации атерогенных липидов в крови могут быть различными:
1) предотвращение поступления холестерина и насыщенных жиров с пищей вследствие диетических мероприятий;
2) искусственное создание условий для неусвоения жиров, поступающих с пищей, путем назначения секвестрантов желчных кислот, различных волокон и целлюлозы, а также с помощью частичного шунтирования тонкого кишечника, где и происходит всасывание жиров;
3) в редко встречающихся случаях семейной гомозиготной гиперхолестеринемии липиды крови удаляются из кровотока с помощью афереза липидов;
4) наибольшее распространение получает метод угнетения синтеза холестерина (с помощью статинов);
5) используется и наиболее известный путь разрушения липидов с помощью их специфических ферментов – липаз (на этом основан механизм гиполипидемического действия гепаринов, отчасти никотиновой кислоты);
6) делаются попытки использовать возможности генной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
До настоящего времени нет единой точки зрения на пусковые механизмы атеросклеротического процесса. Отдельно с системных позиций рассмотрены морфологические изменения различных структурно-функциональных уровней сосудистой системы головного мозга — магистральных артерий головы, экстрацеребральных артерий, крупных и мелких интрацеребральных артерий, сосудов микроциркуляторного русла. До определенной стадии своего развития церебральный атеросклероз протекает асимптомно, однако вследствие снижения или прекращения локального мозгового кровотока с возникновением гипоксии и ишемии развиваются структурные изменения головного мозга, проявляющиеся клинической симптоматикой.
В отличие от сосудистых заболеваний головного мозга, которые развиваются в основном при атеросклерозе и гипертонической болезни, миелоишемии являются следствием очень многих заболеваний. Нарушения спинномозгового кровообращения возникают не только при поражении собственно сосудистой системы, но нередко и при давлении снабжающих спинной мозг сосудов. Современные технические возможности, такие как селективная спинальная ангиография и нейровизуализационные методики позволили накопить принципиально новые фактические данные об этой патологии.
Литература
1. Торховская Т.И., Фортинская Е.С., Халилов Э.М. Жуковский А.В. Сопряженность степени атеросклеротического поражения аорты человека с содержанием холестерина в коже. Кардиология. 1997.
2. Вихерт А.М. Атеросклероз. В кн. “Руководство по кардиологии” под ред. Е.И. Чазова, М., Медицина, 1982.
3. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Приоритет – основные неинфекционные заболевания. М., 1994.
4. Малышев П.П., Павлов Н.А., Левицкий И.В., Творогова И.В., Киваева Г.М., Семенова А.Ю., Кухарчук В.В. Сравнение влияния гиполипидемической медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестериновой ишемической болезнью сердца. Кардиология 1997.
5. Калинина А.М., Чазова Л.В., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни. Кардиология 1996.
6. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология. Успехи, неудачи, перспективы. Кардиология 1996.