Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра клинической фармакологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Хронический обструктивный бронхит
Преподаватель Журавлева О. С.
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ХХХ
Возраст 60 лет
Пол женский
Рост 165 см, вес 70 кг
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ № 50
Лекарственный анамнез – непереносимости лекарственных препаратов нет
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больной средней тяжести, температура тела 36,1° С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки бочкообразный
Дыхание – тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких не изменены
Аускультация – при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – при осмотре области сердца патологических изменений не выявлено
Пальпация – верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены
Аускультация – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют
АД 150/90 мм рт ст
Система органов пищеварения
Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Клинический диагноз
Основной – ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение
Сопутствующие – ИБС, стенокардия, ГБ II
Осложнения – эмфизема легких, ДН I
Обоснование диагноза
Диагноз хронический обструктивный бронхит можно поставить на основании:
1) жалоб – кашель с мокротой, одышка при ходьбе
2) анамнеза – страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями
3) объективных данных – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах
4) лабораторных исследований
– общего анализа крови – лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч
– анализа мокроты – умеренное воспаление, спирали Куршмана
Алгоритм выбора лекарственного средства
1) Выбор круга препаратов
Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики
2) Сужение круга препаратов
– Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)
– Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)
3) Окончательный выбор препаратов
Антибиотики (ампициллин)
Бронхолитики (беродуал)
Кортикостероиды (преднизолон)
Муколитики (лазолван)
4) Выбор пути введения
Ампициллин – внутримышечно
Беродуал – ингаляционно
Преднизолон – внутривенно
Лазолван – ингаляционно
5) Выбор дозы и кратности применения препарата
Ампициллин – 1,0 х 4 раза в день
Беродуал – 15 мг х 4 раза в день
Преднизолон – 60 мг
Лазолван – 15 мг х 4 раза в день
6) Длительность курса лечения
Ампициллин – 5 дней
Беродуал – 10 дней
Преднизолон – 3 дня
Лазолван – 10 дней
7) Критерии и сроки эффективности и безопасности
– Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)
– Отсутствие нежелательных эффектов
Сроки 3-5 дней
8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости
9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)
– Кордафлекс – 10 мг х 2 раза в день
– Энап 5 мг х 2 раза в день
Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного
Лечение эффективно при условии адекватного применения препаратов