Министерство здравоохранения Российской Федерации
Сибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Лепехин А. В.
История болезни
Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515
Заподовников Андрей Константинович
Дата поступления: 15 мая 2000 г.
Возраст: 20 лет
Вес: 68 кг
Рост: 186 см
Семейное положение: не женат
Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Осложнения: отсутствуют
II. Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1. Жалобы при поступлении:
жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела — 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.
13 мая утром температура тела — 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура — 37,5С, в 18:00 — 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура — 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз — ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.
14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером — однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.
15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз — острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.
Эпидемиологический анамнез.
Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.
“Рыбный анамнез” — часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Пациент — единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — корь, ветряная оспа.
Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время — студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.
1996 г. — перелом левой лучевой кости.
Оперативных вмешательств не переносил.
Хронические заболевания отрицает.
Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет.
Семейный.
Родители: отец — 48 лет, инженер и мать — 49 лет, медсестра, — здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.
III. Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
1. При поступлении:
Состояние средней степени тяжести
Температура тела — 38,6С
Пульс — 110 \ мин
Кожа — горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая
Язык — обложен белым налетом
Живот — обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.
Печень — нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
Стул — учащеный до 10 раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.
2. На день курации (22.05.2000)
Рост - 186см
Вес - 68 кг
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность
Подкожная клетчатка - выражена слабо
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - не увеличены
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка -астенической формы
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное
Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной
Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный
Окружность грудной клетки:
| при спокойном дыхании | 90 см |
| при глубоком вдохе | 91 см |
| при глубоком выдохе | 89 см |
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:
- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется
Перкуссия сердца:
| границы | относительной тупости | абсолютной тупости |
| левая | 0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии | — |
| правая | 1 см не дойдя правого края грудины | левый край грудины |
| верхняя | 3 ребро по левой парастернальной линии | 4 ребро по левой парастернальной линии |
| высота правого атриовазального угла | 3 реберный хрящ справа | — |
| ширина сосуд. пучка | — | 6 см |
Аускультация сердца:
1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление:
| на правой руке | на левой руке | |
| систолическое | 140 мм.рт.ст. | 135 мм.рт.ст. |
| диастолическое | 90 мм.рт.ст. | 90 мм.рт.ст. |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом;
Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки
При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Селезенка:
- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс - по лопаточной линии
- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — нет
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон - удовлетворительный
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено.
Предварительный диагноз.
На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:
1. Синдром общей интоксикации
из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С
2. Гастроэнтероколитический синдром
синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.
Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.
1. Пищевая токсикоинфекция.
а) Вызванная стафиллококком
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | острое, бурное, инкуб.период — 30 -60 мин | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей) | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| рвота | неукротимая | однократная |
| температура тела | нормальная, не соответствует тяжести токсикоза | 38,6С — соответствует тяжести состояния |
| нарушение стула | не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без патологических примесей) |
жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | заболеваемость — в течение всего года; источник — люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами | в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции |
б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,)
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии) | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| динамика состояния |
через 1- 2 ч — тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота; еще через 0,5 -1,5 ч — схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией |
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов |
| температура тела | субфебрильная, озноб только вначале | 38,6С |
| нарушение стула |
вначале — обильные, зловонные далее — жидкий, кровянистый |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | заболеваемость — весь год, пищевой путь передачи | алиментарный путь передачи |
Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.
2. Холера
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | отсутствие интоксикации и болевого синдрома | умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной области |
| ведущие синдромы | доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания | интоксикация и гастроэнтероколит |
| динамика состояния | при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги) | отсутствие обезвоживания и судорог |
| температура тела | нормальная | 38,6С |
| нарушение стула | обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид “рисового отвара”, без запаха | вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи — водный | отсутствие в городе вспышки холеры |
Заключение —заболевание пациента холерой исключается
3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | острое, интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | доминирование гастроэнтеритического с-ма | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела | повышена до 38 -38,5С | 38,6С |
| нарушение стула | до 3 - 5раз\ день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы — редко |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | антропоноз; наибольшая эпид.опасность — больной в остром периоде болезни | в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции |
Заключение — клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным. Требуется лабораторное заключение.
4. Иерсиниоз
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | острое, выраженная интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | нет; широкий полиморфизм клинических проявлений (экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.) | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела | повышена до 38 -39С, озноб | 38,6С |
| динамика | нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация.Затем — сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб.пальпации — стенки толст.кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные | отсутствие болей в илеоцекал.области. При пальпации — легкая болезненность в левой подвздошн. области, спазмированная сигмовидная кишка |
| нарушение стула | до 10 -15раз\ день, жидкий, зловонный |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | сезонность, групповые случаи, употребление в пищу корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища) | отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял корнеплоды |
Заключение — явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.
5. Дизентерия
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | инкуб. период — 2 -3 дня, медленно (около 2-х дней) нарастающая интоксикация, | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | энтероколит | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела | повышена до 38 -39С, озноб | 38,6С |
| динамика | присоединение диареи ( и, возможно, рвоты) через несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически — режущие боли внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации | тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота |
| нарушение стула |
в 1-й день — обильный, пенистый со 2-3 дня — частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови (“ректальный плевок”) |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи, отсутствие прожилок крови |
| эпидемиология | заболеваемость круглый год с повышением в летнее время | присутствует фактор грязных рук |
Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.
Заключение — диагноз “дизентерия”возможен, необходимо лабораторное подтверждение.
6. Сальмонеллез
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | инкуб. период —12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы) | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | интоксикация в начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание | умеренная интоксикация, гастроэнтероколит |
| температура тела | повышена до 38 -39С, озноб | 38,6С |
| динамика |
появление разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной областях повторная рвота на протяжении 1-х суток поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы) |
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения ССС. |
| нарушение стула |
в начале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком далее — скудный, бескаловый, с примесью слизи, |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология |
высокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время фактор передачи — яйца, яичные продукты, молоко и др. |
в анамнезе — употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук |
Заключение — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный клинический диагноз:
Сальмонеллез средней степени тяжести.
План обследования.
1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления
2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника
4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма
Гемоглобин 152г\ л 130-160 г\л
Эритроциты 4,3 * 1012 4-5*1012 в1л
СОЭ 35 мм\ ч 2-10 мм\ч
Лейкоциты: 6,3 * 109 4-9*109 в 1л
С/Я 39 % 47-72 %
П/Я 40% 2-5%
Моноциты 9% 3-11%
Лимфоциты 12% 19-37 %
Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)
Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 ) норма
Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед
Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза
Общий анализ мочи: ( 17. 05.2000 )
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Лейкоциты 4 -6 в поле зрения
Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм
Белок 0,033 г\ л
Заключение: микролейкоцитурия
Копрограмма (17.05.2000)
слизь
лейкоциты сплошь
эритроциты 1 - 2 в поле зрения
крахмал ++
яйца глиста отриц.
Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.
Бактериологический анализ кала (17.05.2000)
Заключение: выделен Salmonella enteritidis
Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
ДНЕВНИК
22 мая.
| Температура тела | 36.2 С 0 |
| Артериальное давление | 140 \ 90 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.
Режим: общеклинический
Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон
Назначенное лечение:
1. Для приема внутрь:
| с 16.05.2000 | |
| Обильное питье | |
| Enterodesi | по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации |
| Tab. Furazolidoni 0,05 | по 2 таблетке 4 раза \ день после еды |
| Tab. Мezym-forte | по 1 таблетке 3 раза \ день |
| с 18.05.2000 | |
| Tab. Riboxini 0,2 obductae | по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды |
| Tab.Laevomycetini 0,25 | по 2 таблетки 4 раза \ день после еды |
2. Для парентерального введения:
| 16.05.2000 | |
|
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5% |
400,0 внутривенно капельно 3,0 в системе с глюкозой |
| 17.05.2000 | |
| Sol. Rheopolyglucini | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Haemodesi | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% | 1,0 внутримышечно |
| 18.05.2000 | |
|
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5% |
400,0 внутривенно капельно 2,0 в системе с глюкозой |
| Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% | 1,0 внутримышечно |
| Sol. Haemodesi | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Natrii chloridi 0,9% | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Panangini | 10,0 |
| Sol. Rheopolyglucini | 200,0 внутривенно капельно |
24 мая.
| Температура тела | 36.5 С 0 |
| Артериальное давление | 135 \ 95 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, без выраженной динамики
Режим: общеклинический
Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита
Пациент проходит назначенный курс лечения.
| Обильное питье | |
| Tab. Furazolidoni 0,05 | по 2 таблетке 4 раза \ день после еды |
| Tab. Мezym-forte | по 1 таблетке 3 раза \ день |
| Tab. Riboxini 0,2 obductae | по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды |
| Tab.Laevomycetini 0,25 | по 2 таблетки 4 раза \ день после еды |
26 мая.
| Температура тела | 36.4 С 0 |
| Артериальное давление | 135 \ 85 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна
Режим: общеклинический
Жалобы: отсутствуют
Больной проходит назначенный курс лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА.
Лечение заболевания:
1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:
промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С ) госпитализация в стационар. Режим — постельный.
2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:
дезинтоксикация и регидратация
клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.
Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа )
Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.
Назначение: обильное питье — 2 л в сут.
Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:
Назначение
| Recipe: Sol. Haemodesi — 400,0 |
| Da tales doses № 3 |
| Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдрома |
энтеросорбенты — для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте
| Recipe: Enterodesi — 5,0 |
| Da tales doses № 50 |
| Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения интоксикации |
ферментные препараты — для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта
| Recipe: Tab. Мezym-forte |
| Da tales doses № 50 |
| Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды |
витамин С — для повышения неспецифического иммунитета
| Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1 |
| Da tales doses № 20 in tabulettis |
| Signa: по 1 таблетке 3 р\ день после еды |
Диета — стол №4 по Певзнеру:
- пища механически и химически щадящая
- исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов — из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.
- рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра
- диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния
Прогноз.
1. В отношении полного выздоровления — благоприятный
2. Возможные осложнения, опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).
3. В отношении трудоспособности — полное восстановление трудоспособности
Выписка из стационара.
После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.
Сроки временной нетрудоспособности.
Независимо от профессии допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.
Диспансеризация.
Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).
Рекомендации.
1. Соблюдение режима питания — регулярность, полноценность.
2. Диетическое питание — в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).
3. Соблюдение правил личной гигиены.
4. На 2-6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.
ЭПИКРИЗ.
Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.
При поступлении предъявлял жалобы:
жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
Из анамнеза заболевания:
Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000 пирожного с белковым кремом — предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела — 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14.05 — консультация хирурга. 15.05 — госпитализация в инфекционное отделение ГБ№3.
При поступлении — состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд\ мин., при глубокой пальпации живота — умеренная болезненностьв левой повздошной области, спазимрованная сигмовидная кишка.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
Из семейного анамнеза: родители здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.
Аллергический анамнез спокоен.
Объективный статус — без особенностей.
В процессе постановки диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между следующими заболеваниями:
1. Пищевой токсикоинфекцией
2. Холерой
3.Иерсиниозом
4. Эшерихиозом
5.Дизентерией
6.Сальмонеллезом
На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен
Диагноз клинический:
Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Во время настоящей госпитализации получал лечение по следующей программе:
1. Для приема внутрь:
| с 16.05.2000 | |
| Обильное питье | |
| Enterodesi | по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации |
| Tab. Furazolidoni 0,05 | по 2 таблетке 4 раза \ день после еды |
| Tab. Мezym-forte | по 1 таблетке 3 раза \ день |
| с 18.05.2000 | |
| Tab. Riboxini 0,2 obductae | по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды |
| Tab.Laevomycetini 0,25 | по 2 таблетки 4 раза \ день после еды |
2. Для парентерального введения:
| 16.05.2000 | |
|
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5% |
400,0 внутривенно капельно 3,0 в системе с глюкозой |
| 17.05.2000 | |
| Sol. Rheopolyglucini | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Haemodesi | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% | 1,0 внутримышечно |
| 18.05.2000 | |
|
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5% |
400,0 внутривенно капельно 2,0 в системе с глюкозой |
| Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% | 1,0 внутримышечно |
| Sol. Haemodesi | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Natrii chloridi 0,9% | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Panangini | 10,0 |
| Sol. Rheopolyglucini | 200,0 внутривенно капельно |
Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного : прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.
В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Н.Д. Ящук, Ю.Я. Венгеров; Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство “Медицина” Москва 1999.
2. Е.П. Шувалова; Инфекционные болезни, Издательство “Медицина” Москва 1990
3. В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство “Вышейшая школа” Минск 1993
4. М.Д. Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва 1988