Органы дыхания
Анатомические особенности органов дыхания у детей. Первичная закладка органов дыхания происходит из клеток энтодермы. На 3-й неделе эмбриогенеза появляется выпячивание вентральной стенки кишки, из которого образуются структурные элементы органов дыхания.
Воздуховоспринимающий аппарат (нос и носоглотка) начинают развиваться с середины 2-го месяца эмбриогенеза, когда происходит углубление обонятельной ямки и прорыв ее в верхнюю часть ротовой полости. На этом месте формируется нос, а затем и параназальные щели, из которых в постнатальном периоде образуются придаточные пазухи.
Нос, как и вся лицевая часть черепа, у ребенка раннего возраста имеет относительно малые размеры. Носовые ходы узкие. Нижний носовой ход у детей 1-го года жизни почти отсутствует, так как нижняя раковина выступает в виде небольшого валика. Другие раковины толстые. Хоаны относительно узки, что предрасполагает к задним ринитам. Очертания нижнего носового хода становятся четкими к 4-летнему возрасту. К этому времени увеличивается ширина других носовых ходов и они достигают полного развития.
Слизистая оболочка носа у детей раннего возраста имеет нежную структуру. Она богато снабжена мелкими кровеносными сосудами, в связи с чем даже небольшая гиперемия ведет к ее набуханию и еще большему сужению носовых ходов, что затрудняет дыхание через нос и мешает ребенку сосать грудь. Пещеристая (кавернозная) ткань подслизистой оболочки нижней части носовой полости у детей раннего и дошкольного возраста выражена слабо. Разрастается она только к 8–10 годам, а наибольшего развития достигает в период полового созревания, являясь причиной частых носовых кровотечений у детей старше 10 лет. Слезно-носовой проток в раннем возрасте широкий, что способствует проникновению инфекции из носа и возникновению конъюнктивитов.
Придаточные пазухи носа формируются к 2-летнему возрасту и полностью развиваются к периоду полового созревания. У новорожденного и ребенка 1-го года жизни гайморова пазуха имеет вид узкой щели, лобная – выглядит как небольшое выпячивание слизистой оболочки, ячейки решетчатой кости развиты слабо, а основная – отсутствует.
Глотка, являющаяся по существу продолжением полости носа, у ребенка первых лет жизни относительно короткая и узкая. Важное образование ее, играющее значительную роль в иммунологической системе организма, – глоточное лимфатическое кольцо. Оно состоит из диффузных лимфоидных образований и узлов, расположенных в миндалинах и аденоидных вегетациях. В области лимфатического кольца Пирогова – Вальдейера происходит первое взаимодействие между лимфоидной тканью и внешними антигенами. Считается, что посредством миндалин иммунная система получает первичную информацию о чужеродных антигенах, поступающих в организм ингаляционным и пероральным путями. Здесь во многом формируются системные и особенно местные иммунологические реакции по отношению к условно-патогенным микробам носо- и ротоглотки (В.В. Батвиньева, М. А, Уланова, 1981).
У новорожденных лимфатическое кольцо развито недостаточно. У детей 1-го года жизни миндалины расположены глубоко между дужками и не выступают в полость зева. Крипты и сосуды в них слабо выражены. На 2–3-м году лимфоидная ткань разрастается и достигает наибольшей выраженности к 4–10 годам. В период полового созревания миндалины претерпевают обратное развитие.
Гортань у новорожденных и детей раннего возраста, по сравнению совзрослыми, относительно короткая и широкая, воронкообразной формы, с нежными, податливыми хрящами и тонкими мышцами. Расположена она высоко. Надгортанник имеет форму желоба с загнутыми внутрь краями, с возрастом он уплощается и становится слегка вогнутым. Угол наклона надгортанника у детей значительно меньше, чем у взрослых. Нижняя граница гортани находится на уровне IV, а в возрасте 14–16 лет – VI шейного позвонка.
Гортань растет особенно интенсивно на 1-м году жизни и в период полового созревания. Половые различия в ее строении выявляются с 3-летнего возраста: у мальчиков начинает увеличиваться передний диаметр гортани, со временем происходит ее удлинение, угол между пластинками щитовидного хряща становится острым (у новорожденных – тупой). Желудочки гортани в раннем возрасте относительно неглубокие, вход в них узкий. Ложные голосовые связки растут в возрасте от 3 до 7 лет. В период полового созревания вход в желудочки гортани расширяется, рельеф стенок сглаживается, истинные голосовые связки, особенно у мальчиков, удлиняются. Женская гортань на 1/4 короче мужской и более плоская в передне-заднем направлении. Слизистая оболочка гортани у детей нежная, богатая кровеносными сосудами. В стенке гортани содержится большое количество лимфоидной ткани (Н.П. Гундобин, 1906; М.А. Кусевицкий, 1933; А. С Рудан, 1961).
Трахея в раннем возрасте имеет эллипсообразную форму, а у более старших детей приближается к форме круга. В стенке трахеи ребенка эластической ткани мало, хрящи мягкие, задняя перепончатая часть, состоящая из фиброзной ткани, относительно широкая. Слизистая оболочка нежная, богатая кровеносными сосудами, в ней относительно много слизистых желез, располагающихся более поверхностно. Длина трахеи увеличивается параллельно с ростом туловища. От периода новорожденности до полового созревания она удваивается, а наиболее интенсивный рост отмечается в первые 6 месяцев жизни и в 14–16 лет.
Трахея у новорожденного располагается несколько выше, чем у взрослого: верхний конец ее находится на уровне IV, а у взрослого – на уровне VII шейного позвонка. Разделение трахеи на бронхи (бифуркация) у новорожденного находится в проекции III, а к периоду полового созревания опускается до V грудного позвонка.
Бронхи являются продолжением воздухопроводящих путей. Правый бронх, фолее широкий и короткий, представляет собой как бы продолжение трахеи, левый, более узкий и длинный, отходит под углом от боковой ее стороны. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов одинаков и инородные тела так же часто попадают в правый, как и в левый бронх. С возрастом угол меняется. По данным В.И. Пузик (1953), у новорожденного грубоветвящаяся система бронхов: крупные бронхиальные ветви доходят до самой плевры в кортикальный слой легкого. Просвет таких конечных бронхиальных ветвей меньше просвета главного бронха в 3,5–5 раз. К концу 1-го года жизни число мышечных бронхов нарастает и тип ветвления постепенно меняется, под плеврой реже обнаруживаются крупные бронхи. К 7 годам ветвление бронхов завершается окончательно.
В бронхиальном дереве различают главные (правый и левый), долевые, субдолевые, дольковые, субдольковые, сегментарные, субсегментарные и терминальные бронхи. По данным А.И. Струкова, И.М. Колодовой (1959), Б.С. Демидова (1962), количество сегментарных бронхов у новорожденных и детей раннего возраста такое же, как и у взрослых. Число мышечных бронхов особенно увеличивается со второго полугодия жизни ребенка.
Гистологическая структура стенки бронхов у новорожденных характеризуется наличием выраженных гиалиновых хрящевых пластинок, слабостью гладких мышц, бедностью эластических волокон. Слизистая оболочка их тонкая, содержит малое количество слизистых желез и много кровеносных сосудов. К концу 3-го года жизни в ней заметно возрастает количество слизистых желез и тонких эластических волокон, хрящевые пластинки становятся тонкими, но по-прежнему в них много лимфатических и кровеносных сосудов. В подростковом возрасте наряду с усиленным ростом хрящевых бронхов происходит истончение хрящевых пластинок, значительное увеличение эластической и мышечной ткани.
Легкие растут непрерывно, в основном за счет увеличения альвеолярного объема. Масса легкого больше всего возрастает в первые 3 месяца жизни и в 13–16 лет. Согласно данным Н.П. Гундобина (1906), у новорожденных масса легких составляет 1/54 – 1/34 массы тела, к 6 месяцам она увеличивается в 2 раза, к 1 году – в 3, к 12 годам – в 10 раз. Масса легких у взрослого человека в 20 раз больше массы легких новорожденного. Почти параллельно росту массы идет повышение и общего объема легких. У новорожденных объем легких равен 65–67 мл, к 8 годам он увеличивается в 8 раз, к 12 – в 10, а к 20 – в 20 раз. Масса и объем правого легкого у новорожденных больше, чем левого. Считается, что бронхи, артерии, вены и другие образования корня правого легкого развиваются более интенсивно, чем левого (Т.И. Морозова, 1955). Увеличение размеров альвеол происходит в основном после 2-летнего возраста. К 12 годам размеры их становятся в 2 раза, а к зрелому возрасту в 3 раза больше, чем у новорожденных (Н.П. Гундобин, 1906; В.И. Пузик, 1953).
Гистологическая структура легочной ткани у детей раннего возраста характеризуется значительным количеством рыхлой соединительной ткани в междольковых перегородках и бедностью эластичных волокон. В стенках альвеолярных мешочков обнаруживаются гладкие мышечные волокна (А.И. Струков, 1933; В.Г. Штефко, 1937).
Основные структурные единицы легкого – ацинусы, состоящие из респираторных бронхиол первого, второго и третьего порядка, у детей раннего возраста имеют широкие просветы (саккулюсы) и содержат мало альвеол. По данным Н.П. Гундобина (1906), число альвеол у новорожденного наполовину меньше, чем у 12-летнего ребенка, и составляет 1/3 количества их у взрослого человека. А.Г. Эйнгорн (1951) обнаружил, что новые альвеолярные ходы в стенке преддверий ацинуса в первые 4 года образуются путем почкования. Согласно Н.А. Яковлеву (1949), более выраженный рост ацинуса отмечается с 6 до 25 лет. Кровоснабжение легкого плода и новорожденного осуществляется в основном через бронхиальные артерии. По данным П. Я – Герке (1939), развитие нервных элементов легких в эмбриональном периоде предшествует процессу васку-ляризации.
В настоящее время общепризнанным является сегментарное строение легкого. Каждый сегмент ограничен межсегментарными перегородками, и к нему подходят сегментарный бронх и кровеносные сосуды. В правом и левом легком различают по 10 сегментов, причем границы между ними у детей достаточно четкие (рис. 1). Легочная ткань и сегменты наиболее интенсивно растут в первые 7 лет жизни, затем рост их замедляется и вновь возрастает между 15–20 годами.
Сегментарное строение легких позволяет клиницисту легко установить точную локализацию патологического процесса, особенно рентгенологически и во время хирургических операций на легких. В верхней доле правого легкого располагается 3 сегмента (1, 2, 3), в средней – два (4 и 5), в нижней – пять (6, 7, 8, 9, 10). В верхней доле левого легкого имеется 3 сегмента (1, 2, 3), в нижней – пять (6, 7, 8, 9, 10), в язычке легкого – два (4 и 5). ,
Корень легкого состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов. На рентгенограмме легочные корни к 10 годам жизни ребенка выглядят так же, как у взрослого человека. По ходу трахеи и бронхов расположены многочисленные лимфатические узлы, среди которых различают (рис. 2): паратрахеальные, трахеобронхиальные (верхние и нижние) бифуркационные, бронхопульмональные (первого и второго порядка). Лимфатические узлы легких связаны с лимфатическими узлами средостения шеи, грудной клетки. В раннем и дошкольном возрасте лимфатическая система легких у ребенка сильно развита / лимфатические узлы богато васкуляризированы, в легочной паренхиме, бронхах, плевре – обилие лимфатических сосудов. После 7-летнего возраста она подвергается обратному развитию.
Плевра структурно заканчивает развитие и дифференцировку к / годам. К этому времени микроскопически в ней четко различимы 5 слоев: 1) одноклеточный слой мезотелия; 2) субмезотелиальный; 3) наружный эластический; 4) средний соединительный; 5) внутренний эластический. У новорожденных и детей раннего возраста мезотелий многослойный, субэндотелиаль-ный слой и внутренняя сеть эластических волокон выражены слабо, средний соединительный слой, в котором располагаются лимфатические, кровеносные сосуды и нервы, относительно толстый. В процессе развития увеличиваются эластические волокна. и уменьшаются клетки мезотелия (Н.П. Гун-добин, 1906; Э.А. Рабинович, 1953).
Плевральный мешок, состоящий из париетального и висцерального листков, образует замкнутую полость, которая у детей раннего возраста легко растягивается из-за слабой фиксации париетальных листков.
Грудная клетка, диафрагма и средостение для органов дыхания, расположенных в грудной полости, являются естественными границами и активно влияют на функцию дыхания. Нормальная вентиляция легких в большой степени зависит от развития дыхательной мускулатуры, возможности грудной клетки увеличивать объем, положения и сократительной функции диафрагмы. У новорожденных и детей раннего возраста грудная клетка имеет цилиндрическую форму или форму усеченного конуса. Ребра от позвоночника отходят под прямым углом и расположены почти горизонтально, что ограничивает грудное дыхание. Дыхательные мышцы выражены недостаточно. Диафрагмальные мышцы также слабы, однако при сокращении их уплощается относительно высоко расположенный купол, в результате чего увеличивается вертикальный размер грудной полости, чем определяется диафрагмальный или брюшной тип дыхания на 1-м году жизни.
Размеры средостения у детей, по сравнению с таковыми у взрослых, относительно велики. В нем располагаются лимфатические узлы. Условно средостение разделяют на переднее и заднее. В переднем в свою очередь выделяют верхнюю и нижнюю часть. В средостении помещается ряд важных органов и образований: в верхнем – трахея, бронхи, восходящая дуга аорты, крупные вены, стволы возвратного и диафрагмального нервов, зобная железа; в нижнем – сердце и отходящие от него крупные сосуды, нервы. В заднем средостении находится пищевод, блуждающий нерв и симпатические нервные стволы, отходящие от околопозвоночных симпатических узлов. Отделы средостения сообщаются между собой щелями и синусами. Вокруг всех этих образований располагается рыхлая клетчатка и жировая ткань, которые между собой связаны слабо, податливы и легко смещаются в случаях скопления воспалительного экссудата в плевральной полости или ее синусах.
Сердечнососудистая система
Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития из двух самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Одновременно происходит образование и разделение первичной сердечной трубки на отделы. Первичная сердечная трубка закреплена вверху артериальными стволами, внизу – развивающимися венозными синусами. Вследствие быстрого роста в длину на 3-й неделе трубка начинает изгибаться в виде буквы S. При этом примитивное предсердие и артериальный проток, находившиеся вначале на противоположных концах сердечной трубки, сближаются, а пути притока и оттока смыкаются. В это же время сердце разделяется на правые и левые камеры и образовываются его клапаны (П. Гегеши-Кишш, Д. Су-трели, 1962; Р. Рушнер, 1981). Одновременно формируется проводниковая система сердца. На 2-й неделе эмбриогенеза начинается образование аорты и легочной артерии.
Кровообращение плода. В ранней стадии внутриутробной жизни зародыш питается гистиотрофным способом, получая необходимые для развития вещества из тканей материнского организма. С конца 2-го месяца, как только устанавливается плацентарное кровообращение, газообмен, обеспечение плода питательными веществами и удаление продуктов обмена идет через плаценту. Материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство плаценты по маточной артерии и оттекает обратно по маточно-пла-центарным венам. Между циркулирующей в сосудах ворсинок кровью плода и межворсинчатым пространством нет непосредственного сообщения, поэтому кровь плода и матери не смешивается. Обмен веществ, в том числе и газовый, происходит через стенку капилляров ворсин и их покровный эпителий. Питательные вещества поступают в кровь плода не только путем диффузии, но и благодаря активной клеточной деятельности эпителия ворсинок. Важно подчеркнуть, что в межворсинчатых пространствах плаценты скорость кровотока замедляется, в то время как в самих ворсинках кровь циркулирует соответственно темпу работы сердца плода. Эта особенность позволяет плоду получить наибольшее количество необходимых для него веществ. Благополучие плода зависит как от состава крови матери и состояния плаценты, так и от собственного кровообращения.
Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и другими питательными веществами, по пупочной вене попадает к плоду (рис. 3). Насыщенность ее кислородом в пупочной вене составляет примерно 80%, что значительно ниже, чем во внеутробной жизни (Э. Керпель-Фрониус, 1975). Пупочная вена на поверхности печени делится на две ветви: одна из них в виде нескольких веточек идет к нижней поверхности печени, проникает в ее паренхиму, частично анастомозируя с веточками воротной вены (А.Ф. Тур, 1973), другая в виде аранциева протока впадает в нижнюю полую вену, где смешивается с венозной кровью из нижних конечностей, органов таза, печени, кишечника. Печень плода получает наиболее богатую кислородом кровь. Из нижней полой вены смешанная кровь поступает в правое предсердие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая кровь из верхней половины тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются, поскольку кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек, тогда как кровь из верхней полой вены устремляется через правое предсердие в правый желудочек. С помощью радиоизотопного метода было установлено, что смешивается около 1/4 крови каждого из потоков; полых вен. В левое предсердие поступает также небольшое количество крови из легочных вен нефункционирующих легких. Однако это смешение не оказывает существенного влияния на газовый состав крови левого желудочка.
При систоле желудочков кровь из левого желудочка направляется в восходящую часть аорты и сосуды, питающие верхнюю половину тела, из правого– в легочную артерию; незначительный объем ее проходит через нефункционирующие легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие. Большая часть смешанной крови из легочной артерии поступает через открытый боталлов (артериальный) проток в нисходящую часть аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих мозг, сердце и верхние конечности. Из нисходящей аорты кровь поступает в сосуды нижней половины тела, относящиеся к большому кругу кровообращения. Частично эта кровь через пупочные артерии попадает обратно в плаценту, где обогащается кислородом, питательными веществами, и вновь поступает через пупочную вену к плоду.
Таким образом, для фетального кровообращения характерны:
наличие связи между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами (два право-левых шунта);
значительное превышение вследствие шунтов МО (минутного объема) большого круга кровообращения над МО малого круга (нефункционирующие легкие);
3) поступление к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень, верхние конечности) из восходящей аорты и дуги ее более богатой кислородом крови, чем к нижней половине тела;
4) практически одинаковое, низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.
Кровообращение новорожденного. После рождения ребенка происходят существенные изменения в гемодинамике: прекращается плацентарное кровообращение, расправляются и наполняются кровью легкие, закрываются право-левые шунты (вначале функционально, а затем облитерируются). В первые часы жизни ребенка фетальные пути (шунты> могут еще проводить кровь в обоих направлениях. Однако после первых вдохов легкие расправляются, уменьшается сопротивление их сосудов, и кровь из правого желудочка в полном объеме устремляется в легкие, где обогащается кислородом, и направляется в левое предсердие, левый желудочек и аорту.
В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие боталлова протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов.
Кровяное давление в легочной артерии постепенно становится ниже, чем в аорте. В первые недели жизни сердце ребенка обладает большой запасной силой, что обусловлено: во-первых, уменьшением вязкости крови за счет снижения числа эритроцитов; во-вторых, выключением плацентарного кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25–30% (100 – 125 мл) и сокращению пути, который проходит кровь. Если внутриутробно оба желудочка выполняли одинаковую работу, а правый – даже несколько большую, то в постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый – увеличивается.
Сердце новорожденного ребенка расположено краниально. Размеры его относительно больше, чем у взрослого. Форма сердца новорожденного шарообразная, что связано с большим развитием предсердий по сравнению с желудочками. К году форма сердца становится овальной, а к 6 годам такой же, как у взрослых. У новорожденных сердце занимает поперечное положение. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. К 2–3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается и сердце принимает косое положение. При этом оно совершает небольшой поворот, в результате которого к передней грудной стенке прилегает главным образом правый желудочек. После 2 лет в формировании сердечного толчка наряду с правым желудочком участвует и левый. Верхушка сердца у детей раннего возраста образована обоими желудочками, а у детей после 2 лет при отчетливо косом положении сердца – левым желудочком. Границы сердца в зависимости от возраста ребенка представлены в табл. 4.
В возрасте 5 лет верхушка сердца оказывается уже на уровне пятого межреберья. Постепенно левый желудочек, опережая в развитии правый, выходит своей поверхностью кпереди. В меньшей степени изменяется правая граница сердца: несколько смещается книзу, но лишь незначительно сдвигается по отношению к правому краю (В.В. Куприянов, 1969; В.И. Молчанов, 1970). В возрасте 12–14 лет границы сердца у детей почти совпадают с таковыми у взрослых.
Сердце новорожденного весит примерно 20–24 г., что составляет 0,8% массы тела, к 4–6-му месяцу жизни относительная масса сердца уменьшается до 0,4% массы тела, а затем массы сердца и тела
Темп роста сердца особенно высок в первые два года и в период полового созревания. Так, по данным Ю.Ф. Домбровской с соавт. (1970), первоначальная масса сердца к 1–2 годам возрастает в 3 раза, к 10– в б и к 16 годам – в II раз. Отмечается значительная неравномерность увеличения отделов сердца. Если у новорожденного отношение толщины стенки левого желудочка к стенке правого – 1,4: 1, то у детей 4 месяцев – 2:1, 4 лет – 2,59: 1, 15 лет – 2,76: 1. Толщина стенок желудочков новорожденного составляет около 5 мм, предсердий – 2 мм. К 12–14 годам толщина стенок левого желудочка достигает 10–12 мм, а правого увеличивается лишь на 1–2 мм, предсердий – на 1 мм. Таким образом, рост правого желудочка значительно отстает от роста левого, что при повышенных нагрузках приводит к развитию правожелудочковой недостаточности.
Отмечено, что длина, ширина и толщина сердца также нарастают неравномерно. Так, масса сердца мальчиков удваивается к году, длина – к 5–6 годам, ширина – к 9, толщина – к 13–14 годам (А.Ф. Тур, 1971). В возрасте до 12 лет масса сердца мальчиков больше, чем девочек, затем сердце девочек увеличивается быстрее и в 13–14 лет превосходит в массе сердце мальчиков. С 16 лет масса его у девочек снова становится меньше, чем у мальчиков.
Объем сердца при рождении составляет около 22 см3. Увеличение его идет параллельно возрастанию массы. Емкость правого сердца у новорожденного больше, чем левого. Объем правого предсердия достигает 7–10 см3, левого – 4–5 см3; правого желудочка – 8–10 см3, левого – 6–10 см3 (А. Андронеску, 1970).
Мышечные волокна сердца ребенка раннего возраста очень тонкие, мало отграничены друг от друга, поскольку соединительнотканные прослойки между ними развиты слабее и не содержат жировых клеток. В мышечных волокнах – большое количество овальных ядер, с возрастом число их уменьшается, они становятся вначале продолговатыми, а затем постепенно приближаются к палочковидной форме, как и у взрослых. Поперечная исчерченность мышцы сердца становится ясно выраженной лишь после года. В сердце слабо определяются эластические волокна. Эндокард в раннем возрасте отличается рыхлым строением, малым содержанием эластических элементов. Гистоморфологическая дифференцировка сердца в основном заканчивается к 10 годам (В.И. Пузик, А.А. Харьков, 1948). Кровоснабжение сердца у детей раннего возраста обильное. Для них характерен «рассыпной» тип коронарных сосудов с большим количеством анастомозов. Периферические окончания симпатического и блуждающего нервов в сердечной мышце функционально достаточно зрелы. Тонус центров симпатического нерва преобладает над блуждающим, влияние последнего постепенно усиливается лишь после года. Основные показатели электрокардиограмм у детей представлены в табл. 5.
Кровеносные сосуды. Просвет артерий и вен у детей относительно широк, причем артерии имеют такой же диаметр, как и вены. С возрастом объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет артерий, т.е. артерии становятся сравнительно уже.
Отношение между объемом сердца и окружностью аорты у новорожденных составляет 25:20, в препубертатном возрасте-140:56, к концу периода полового созревания – 260: 61 (А.Ф. Тур, 1971). Оболочки артерий эластического типа у новорожденного хорошо развиты, количество эластической ткани почти такое же, как у взрослого. Артерии мышечного типа менее оформлены, средняя оболочка их
имеет лишь тонкую пластинку эластической ткани без мышечных волокон. С возрастом происходит интенсивное созревание сосудов: до 5 лет наиболее энергично растет средняя мышечная) оболочка сосудов, медленнее – внутренняя. Толщина наружной оболочки уменьшается. С 5 до 8 лет медиа и интима артерий растут равномерно, а с 8 до 12 лет созревание и дифференцировка соединительнотканных элементов сосудов идет интенсивнее, причем интима утолщается больше, чем медиа. Легочная артерия у детей до 10 лет шире аорты. К 10 – 16 годам просветы их сравниваются, а в пубертатном периоде просвет аорты шире, чем легочной артерии.
Рост вен идет более интенсивно, и к 16 годам они становятся в 2 раза шире артерий (М. К – Осколкова, И.С. Ширяева, 1969). Строение стенок вен зависит от функциональных нагрузок на венозную систему после рождения. Так, в стенках вен нижних конечностей гладкомышечных волокон значительно больше, чем в стенках вен шеи и туловища. Одновременно с дифференцировкой стенок происходит приспособление существующих клапанов вен к меняющимся гемодинамическим условиям и рост новых (В.В. Куприянов, 1969). Следует подчеркнуть, что число венозных сосудов, приходящихся на единицу площади, превышает количество артерий.
Капилляры у детей раннего возраста относительно широки. Абсолютное количество их меньше, чем у детей старшего возраста. В связи с увеличением нагрузки на системы внутренних органов капиллярное русло со временем становится более вместительным за счет дифференцировки уже имеющихся и роста новых капилляров.
У подростков высокого роста с дефицитом массы тела нередко обнаруживается малое сердце. Вариант гипоэволюции сердца – с выбуханием дуги легочной артерии и незавершенным поворотом сердца ^ – чаще встречается у детей с показателями физического развития, близкими к таковым у подростков с малым сердцем. Гипертрофия сердца наблюдается у наиболее гармонично развитых подростков. С возрастом меняется соотношение объемов тела и сердца. Так, в детском возрасте оно равно 50, в пубертатном периоде – 90, у взрослого – лишь 60. Степень риска появления гипоэволюции сердца усиливается при недостаточной двигательной активности (гиподинамии) и длительном воздействии на растущий организм хронических токсико-инфекционных процессов.
Возрастные особенности гемодинамических показателей. С возрастными анатомическими изменениями параметров сердечно-сосудистой системы у детей тесно связаны изменения функциональных показателей, основными из которых являются частота сердечных сокращений (пульс), артериальное и венозное давление, ударный и минутный объемы, количество циркулирующей крови, скорость кровотока.
Наиболее лабильный показатель гемодинамики – частота сердечных сокращений, изменяющаяся в процессе роста (табл. 6) и зависящая как от внешнесредовых (температура окружающей среды, голод), так и от внутренних (поражения сердца, эндокринные расстройства, анемия и др.) факторов. Крик, беспокойство, повышение температуры тела, движения могут вызвать у детей учащение пульса. Первое заметное урежение его наблюдается в то время, когда ребенок начинает удерживать головку и оглядываться по сторонам, что связано с формированием зрительного анализатора и повышением тонуса блуждающего нерва. Последний усиливается и во время сна, в связи с чем пульс новорожденного урежается на 10–20, а у ребенка трехмесячного возраста – на 10–15 ударов в мин. По мере освоения новых двигательных навыков (сидение, стояние, ходьба) частота сердечных сокращений снижается и к году составляет 110–120 ударов в мин.
С нарастанием двигательной активности, увеличением массы скелетной мускулатуры совершенствуется нервная регуляция частоты сердечных сокращений. Урежение пульса у здорового ребенка происходит постепенно, причем у детей с малой двигательной активностью сохраняется склонность к тахикардии, у занимающихся спортом, напротив – к брадикардии (С.В. Хрущев, 1977, 1980).
Число сердечных сокращений у детей одного и того же возраста подвержено большим индивидуальным колебаниям. Во время сна пульс снижается до 90 ударов в мин у годовалого ребенка и до 40–45 – у 14-летнего подростка. Для пульса детей характерна аритмия, которая моделируется актом дыхания; на вдохе пульс учащается, на выдохе – урежается.
Артериальное давление (АД) у детей зависит от возраста, пола, биологическойj зрелости, величины ударного и минутного объемов сердца, сопротивления сосудов, их эластичности, количества циркулирующей крови, ее вязкости и других показателей.
Различают максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое) и пульсовое давление. Систолическое артериальное давление–это давление, возникающее в артериальной системе в момент систолы левого желудочка, диастолическое – в период диастолы, во время спадения пульсовой волны. Пульсовое давление – это разница между величинами максимального и минимального давлений. Для каждой возрастно-половой группы имеется своя норма этих показателей давления, при пользовании которыми важно учитывать индивидуальные особенности ребенка.