Исходные клинико-психологические предпосылки
Организм не располагает специальным наборам явлений для каждого исследователя.
Э. Гельгорн, Дж. Луфборроу
Самый простой и ни к чему не обязывающий способ рассмотрения ИСС в психиатрии - это обращение к ним как к состояниям, еще не оформившимся в синдромологическую структуру. Выделяется множество так называемых промежуточных, переходных, смешанных, малодифференцированных состояний сознания, располагаемых между синдромологически очерченными. Любой клиницист знает, как трудно бывает точно квалифицировать многие расстройства исходя из имеющейся систематики патологии сознания, насколько неустойчивы и динамичны картины синдромов расстроенного сознания. В связи с этим вводится серия новых клинических терминов (делириозно-онейроидное, делириозно-аментивное состояние сознания, неразвернутый онейроид и т.д.), либо в свободном словоупотреблении просто говорят об изменении сознания. При этом под выражением "измененные состояния сознания" и ранние, и поздние авторы понимают широкий круг расстройств - от недифференцированного состояния инициальной растерянности до синдромов помрачения, сужения и выключения сознания [1]. В это не вкладывается никакой другой информации, кроме той, что сознание преобразуется.
Необходимо признать, что квалификация ИСС как переходных между синдромальными состояниями или как инициальных расстройств сознания не имеет ценности для диагностики, лечения и прогнозирования. Более того, проблема ИСС может выглядеть крайне неудобной для клиницистов, поскольку напоминает об остро переживаемых затруднениях внутри клинической парадигмы. Проиллюстрируем это следующими примерами.
Еще в ранней рефлексологической школе так называемые гипноидные фазы - нейрофизиологические предпосылки ИСС - оценивались как выражение нормальной жизнедеятельности и одновременно - как физиологическая основа неврозов и психозов, в том числе шизофрении. "Гипнотические фазы, как было установлено, всегда имеют место там, где появляется разлитое торможение - независимо от того, возникает ли оно в нормальных или патологических условиях; разница заключается только в том, что гипнотические фазы в патологических условиях имеют значительно более длительный и стойкий характер, чем в норме, где они мимолетны" (Шизофрения, 1975, с.149-150). При изучении ИСС в ЛСД-эффектах поднимался вопрос, следует ли называть возникающие психопатологические явления психозом или нужно остановиться на менее обязывающем термине "модельный психоз". Е.Гузулис с соавторами (Gouzoulis et al., 1994) в этой связи пишет, что ИСС, вызванные психоделиками, могут служить моделью лишь для начала острого эндогенного психоза, но не для шизофрении, рассматриваемой как нозологическая единица. Т.Оксман с соавторами (Oxman et al., 1988) для сравнения субъективного опыта в различных формах ИСС проанализировал самоотчеты, лексические средства, используемые в описании своих состояний больными шизофренией, субъектами, применявшими галлюциногены, и лицами, пережившими так называемый мистический опыт. В результате авторы пришли к заключению, что субъективный опыт в трех группах имеет больше различий, чем общих черт.
Вопрос о психолого-психиатрической квалификации ИСС стоял перед исследователями ИСС в экстремальных условиях существования и в экспериментах по сенсорной изоляции. Отечественные авторы О.И.Кузнецов и В.И.Лебедев (1972) отмечали, что ИСС ("необычные психические состояния") суть явления психологические и с психопатологией имеют только внешнее сходство. Отличие необычных психических состояний от собственно психозов они видели в наличии психологически понятных связей, в полной редукции необычных переживаний и появлении критики к ним самих субъектов.
Психологические трактовки содержания ИСС были подвергнуты критике со стороны психиатров. В.М. Банщиков и Г.В. Столяров (1966) фиксируют, что описанные в эксперименте иллюзии, смешение сновидений с реальностью, идей отношений, чувство присутствия постороннего не отличаются от сходных симптомов у психически больных, и если "у психически здорового человека возникают необычные, не свойственные ему психические явления, внешне не отличающиеся от психопатологических симптомов, есть все основания считать такую реакцию патологической". То же, но относительно ЛСД-состояния писал М.Ринкель (1963), утверждая, что любое психическое расстройство, характеризующееся глубокими психическими изменениями и аномалиями поведения, должно именоваться психозом.
Ц.П.Короленко (1978, с.158-159), характеризуя психофизиологическое состояние мигрантов на Крайнем Севере как синдром "психоэмоционального напряжения", дал описание, чрезвычайно близкое феноменологии ИСС, представленной другими авторами[ 2]. При этом Ц.П.Короленко остановился на корректном заключении, согласно которому синдром психоэмоционального напряжения "не представляется возможным сводить просто к варианту нормы или, тем более, рассматривать состояние в плане патологии" (там же).
Другие случаи ИСС, описанные отечественными авторами, демонстрируют психопатологическую симптоматику вплоть до психотических расстройств; наряду с этим имеются работы, свидетельствующие о появлении такой симптоматики у совершенно здоровых лиц (Ларин, Космолинский, Душнов, 1970; Кузнецов, Лебедев, 1972 и др.).
Таким образом, в связи с проблемой ИСС поднимается вопрос о разграничении нормы и патологии, психологического и психопатологического, причем выявляется условность какой-либо разграничительной черты. В итоге на данном этапе рассмотрения ИСС с определенностью можно говорить лишь о том, что они являются неспецифической реакцией. Вопрос же о квалификации феноменологии ИСС в рамках дихотомии нормы и патологии требует поиска адекватных исследовательских подходов.
Тема ИСС затрагивает и другую не менее насущную проблему - о соотношении экзо- и эндогенных расстройств, причем, опять же, выявляется условность общепринятого разграничения. Так, О.Н.Кузнецов и В.И.Лебедев (1972, с.310-311), в согласии с взглядами большинства теоретиков и клиницистов считают, что необычные психические состояния (ИСС) могут переходить в настоящий психоз только при определенной психической предуготовленности. В то же время они показывают, что изменения сознания у заключенных после десятилетней изоляции независимо от предрасположенности в 90 % случаев переходили в необратимые психические нарушения. Уместен вопрос: какова же должна быть длительность внешнего патогенного воздействия, чтобы говорить о реализовавшейся внутренней предрасположенности? В связи с условностью разграничений экзоэндогений можно вспомнить П.Б. Ганнушкина (1964, с.67-68), считавшего вполне правомерным говорить о психогенном происхождении "острых (закончившихся благополучно в более или менее короткий срок) психозов шизофренического типа". О "шизофренических вспышках", возникших в связи с психотравмой, писали также Ясперс и Бонгефер (см.: Ганнушкин, 1964). Обсуждается вопрос о так называемой симптоматической шизофрении, т.е. о шизофрении со всей симптоматикой хронического психоза, развивающейся вследствие злоупотребления фармакологическими средствами, при гипоксии мозга и мозговых опухолях и т.д. (Huber, 1990).
Было обращено внимание на большие сложности симптоматологи-ческих разграничений содержания ИСС у здоровых от клинических проявлений шизофрении и указывалось, что "разница между картинами шизофрении у различных больных больше, чем разница между эффектами ЛСД и шизофренией" (Хофер, 1963, с.74-75). Несмотря на многолетние исследования, природа ЛСД-состояний так и не была установлена. За экзогенное происхождение свидетельствовало отмечаемое накануне полное психическое здоровье всех испытуемых, а отсутствие характерных для экзогенных психозов расстройств сознания и выраженность эндогенной симптоматики ставили под сомнение исключительную роль экзогенных факторов.
В этой связи наиболее оправдано говорить о том, что изменения сознания, рассматриваемые как неспецифическая реакция, возникают независимо от экзо- либо эндогенного происхождения воздействий.
Приведенные замечания, свидетельствующие о нейтральности понятия ИСС к нозологическим схемам, синдромологическим квалификациям и другим клиническим условностям, подчеркивают невозможность аналитического составления этого понятия из элементов (симптомов), отсутствие в нем собственного клинического содержания. Вероятность подмены новым понятием уже существующих, устоявшихся и более конкретных понятий может служить поводом для заключений о нецелесообразности его применения в психиатрии. Объединение под понятием ИСС широкого круга состояний может выглядеть не только бесполезной, но и вредной операцией, поскольку вносит дополнительную путаницу в систематику, размывая границу между нормой и патологией.
В связи с этими серьезными доводами необходимо решить, стоит ли соглашаться с устоявшейся точкой зрения, согласно которой термин ИСС применим лишь в описании психики здоровых людей (Ludvig, 1966; Dittrich et al., 1986; Kokoszka, 1987; Спивак, 1988), либо надо допустить, что в психиатрии проблема ИСС еще не осознана в должной мере и не имеет адекватных способов выражения.
Если догматически отстаивать позицию, согласно которой "необходимо создавать науки, специфические для определенных состояний сознания"[ 3] (Тарт, 1996), то, видимо, нужно принять, что в психологии есть тема ИСС, а в психиатрии - клинический раздел патологии сознания, т.е. оставить все на своих местах. Психология будет изучать отведенную ей группу состояний сознания у здоровых лиц, а психиатрия, пользуясь клиническим методом, заниматься случаями расстройств сознания. При таком подходе широкий спектр состояний сознания остается за пределами внимания психиатров. Традиционно психиатрические состояния сознания, представляя собой малую часть общей картины, будут изучаться в соответствии с методами психопатологии вне общего контекста психологического и философского понимания сознания.
Мы совершенно определенно имеем дело с условностью, и вопрос только в том, что дает принятие рассмотренных выше доводов для выделения нормальных и патологически измененных состояний сознания. Не приведет ли это в очередной раз к ошибке, описанной в известной джайнской сказке о слоне и семи слепцах: тот из них, кто касался ноги слона, думал, что слон похож на ствол дерева; тот, кто прикасался к хвосту, считал, что слон похож на мочалку и т.д. (Бонгард-Левин, 1993, с.71). Подобную познавательную близорукость было бы неправильно приписать Ч.Тарту - ученому с явным холистическим видением. Нужно отметить, что, выступая за необходимость различения дисциплин, наук и метаязыков для адекватного рассмотрения ИСС, Ч.Тарт (1996) имеет в виду "прерывные состояния сознания", отражающие дискретный (константный) аспект сознания.
Дискретным аспектом сознания обусловлена дисциплинарная раздробленность многих современных учений. На основании содержательных частных дескриптивных характеристик сознания строится и клиническая систематика. Описание и анализ константных состояний сознания служат прикладным целям, на их выделении основываются диагностический поиск и нозологические верификации в клинике. Следует указать также, что представление о дискретности сознания имеет прочные фило-софско-научные основания и отражает несомненную реальность. Гегель "обнаруживал в этом "текущем настоящем" (в сознании) моменты дискретности" (Черносвитов, 1978, с.149), В.Джемс (1992) выделял "устойчивые потенциальные состояния сознания", "различаемую проявленность единого Сознания". К.Юнг(1993а, с.13-14) писал, что "сознание не просто требует ограничений, но по самой своей сути есть строгое ограничение, редукция к немногому... Расщепление на отдельности, односторонности, фрагменты - суть сознания". В этих и других возможных замечаниях отражается значимость клинических исследований сознания, обоснованность клинической систематики его расстройств, но не исключается и второй аспект сознания - его непрерывность (целостность, текучесть), функциональные качества и ценностные характеристики.
Как известно, наиболее удачной или, по крайней мере, наиболее широко используемой метафорой непрерывности сознания является выражение "поток сознания". Непрерывность выражается способностью постоянно изменяться, переходить из одного состояния сознания в другое (динамика сознания); непрерывность задается разнообразием взаимосвязанных "потенциальных форм сознания" (Джемс, 1992); обусловливает изменчивость и полиморфность феноменологии ИСС (широкий диапазон внешних проявлений от состояния легкой задумчивости и самоуглубления с рассеянностью внимания до тотальной интроверсии с психопатологической продукцией); непрерывность сопряжена с активностью сознания и постоянством направленности актов сознания (интенциональностью); определяет общие функциональные и смысловые характеристики сознания. Этим перечнем задается интересующая нас проблематика ИСС, до Hactofliuero времени недостаточно раскрытая в психиатрии.
Актуальность изучения ИСС обусловлена сохранением однобокой интерпретации феноменов сознания со стороны их дескриптивных содержательных характеристик и необходимостью преодоления возникающих вследствие этого проблем. Речь идет о неразработанности проблем соотношения состояний сознания с психопатологическими феноменами, состояний сознания и самосознания между собой, о проблемах неадекватного изучения самосознания в психопатологии. Это, в свою очередь, вызывает не только методологические затруднения, но и сказывается в практической деятельности.
В данном проблемном контексте ставится вопрос о специфике темы ИСС, и поскольку здесь понятие ИСС не конкурирует с какими-либо другими из клинической систематики, его введение в психиатрический лексикон вовсе не нуждается в парадигматическом выделении "психологических" и "психиатрических" состояний сознания, в разделении контингентов больных и здоровых. Синдромологические характеристики процесса изменения сознания остаются как статистическая фиксация внешних признаков, как клинически объективируемое субъективное. В свою очередь понятие "ИСС" предлагается использовать для описания изменений сознания в их функциональной, ценностной интерпретации, то есть со стороны переживающего субъекта. В этом случае понятие применимо и к нормальным, и к психопатологическим случаям. Таким образом, мы принимаем, что принципиальное клиническое положение о различении нормы и патологии не означает их полной разделенности в вопросах изменения сознания. Сознание и в патологии продолжает функционировать по тем же основополагающим законам, что присущи ему в норме. Оставляя эту проблему как требующую специального изучения, отметим лишь, что адекватное изучение проблемы ИСС требует расширения рамок клинической психиатрии и включения в анализ дополнительных подходов.
А.Диттрих - один из наиболее известных исследователей ИСС, отстаивающий положение о принадлежности ИСС только психике здоровых индивидов, в своей более поздней работе (Dittrich, 1996) вносит существенную, на наш взгляд, коррективу. По его мнению, определение ИСС как патологических не имеет под собой биологические или феноменологические критерии, а зависит от степени социального контроля.г. Кромбах (Crombach, 1974) отмечает, что ИСС теряют свой иррациональный, странный характер, если рассматриваются как "другой" путь получения знания или "оформления реальности". По Г.Кромбаху, ИСС определяются как патологические лишь в том случае, если возникают спонтанно и отвечают следующим характеристикам: 1) становятся доминирующим опытом повседневной жизни; 2) исключают решения, адекватные повседневной жизни; 3) если в том контексте, где они развиваются, отсутствуют когнитивные или социальные структуры для взаимодействия с ИСС.
Последняя характеристика относится к обществам, где наряду с использованием спонтанных или вызванных ИСС в культурных представлениях отсутствует интерпретация эго-диссолюции как шизофренического опыта (Sharfetter, 1990). На протяжении длительного времени индукция ИСС практиковалась в различных культурах, в магико-религиозном контексте. Неслучайно в кругу этнографов, культурологов вместо термина "измененные состояния сознания" имеет хождение термин "иные состояния сознания" - тем подчеркивается их "вписанность" в общую систему представлений о нормативности. В связи с этим сравнительное изучение ИСС в различных этнических группах всегда приводит к исследованию существующих культурных различий.
Рассмотрение ИСС в западном обществе, претендующем на статус демифологизированного социума, встречается с проблемой изучения современных мифологий. Они не только проявляются в социальном взаимодействии, но и влияют на научные парадигмы, являющиеся частью культуры. Таким образом, изучая ИСС, следует помнить, что, отказавшись от религиозного мировоззрения, мы не должны попасть под влияние материалистической метафизики и научно оформленного субъективизма в восприятии ИСС.
Если же говорить об актуальности исследования ИСС, то она неизбежно связана с важностью изучения целостности сознания, предполагающей объединение и разных научных дисциплин, и философского познания с наукой. Только в таком контексте, который может быть назван антропологическим[ 4], раскрывается вопрос об актуальности задач исследования.
Рассмотренная номенклатурная дискуссия по вопросу о соответствии проблемы ИСС познавательным психиатрическим задачам может быть закончена следующими замечаниями:
1) ИСС являются "родовой характеристикой" психики человека (Спивак, 1988, с.138);
2) изучение ИСС предполагает не междисциплинарное деление, а поиск разграничений и синтеза двух основных исследовательских позиций - внешней изучающей (близкой к естественнонаучной), основанной на регистрации, описании, анализе внешних признаков, и внутренней (понимающей), для которой более существенны континуальные аспекты сознания, их субъективная интерпретация и роль динамики переживаний.
Примечания
[1] См.: Гиляровский В.А. (1935); Рончевский С.П. (1941); Герцберг М.О. (1961); Беленькая Н.Я. (1968); Брагинский В.Л. (1979); Александровский Ю.А. с соавт. (1991); и др.
[2] См.: Спивак (1976; 1988); Кузнецов, Лебедев (1972); Лебедев (1989).
[3] В психиатрии это синдромологически очерченные состояния сознания.
[4] Под антропологическим контекстом понимается экзистенциально-антропологическая психология, антропологическая психиатрия и философия, а также область гуманитарных наук .(история, этнология, социология).
Дрёмов С.В., Сёмин И.Р. Измененные состояния сознания: Психологическая и философская проблема в психиатрии. -