Паспортные данные
ФИО:
Возраст: 71год
Семейное положение: вдова, 1 ребенок.
Образование: высшее специальное
Место работы: пенсионер
Домашний адрес : г.Омск, ул. Беркоцемента 6-В
Дата поступления в клинику: 31.08.10г, плановое
Диагноз направившего учреждения: ревматоидный артрит
Диагноз при поступлении: ревматоидный артрит
Жалобы
Основные жалобы: Боль и ограничение движений в суставах, особенно со стороны плечевого сустава, в левом голеностопе, боль в пояснично-крестцовом отделе, меньше в грудном отделе позвоночника. Снижение чувствительности, боль в мышцах нижних конечностей, утренняя скованность до 2-х часов.
Общие жалобы: Общая слабость, утомляемость, головокружения, головные боли, тахикардия, потливость.
Жалобы по системным уточнениям:
Сердечнососудистая система
Периодически возникают ощущения сердцебиения, сжимания сердца. Боли в сердце, которые возникают в покое, носят ноющий характер и иррадирует в эпигастральную область. Проходят после приема Конкора. Гипертония. Чувствует себя хорошо при АД 140 мм рт ст. При снижении АД до 110-100 мм рт ст становится плохо. Возникают отеки в области голеностопных суставов, которые усиливаются к вечеру.
Пищеварительная система Аппетит хороший. Периодически возникает жажда, горький вкус во рту (хронический холецистит). Иногда возникает изжога, отрыжка воздухом, тошнота. Кратковременный неприятный запах изо рта. Периодически беспокоят боли в правом подреберье, в эпигастрии, в основном после погрешностей в диете. Стул нерегулярный, часто запоры по 3-4 дня (колит).
Мочевыделительная система Периодические ноющие боли в поясничной области. Учащенное мочеиспускание, никтурия (1-2-3р). Моча прозрачная, светло-жёлтого цвета. Хроническая почечная недостаточность на основании приема препарата метотрексат.
Нервная система. Снижение памяти, внимания. Сон поверхностный, часто бессонница. Снижение зрения, при пониженном АД возникают рези в глазах, ощущения насыпанности. Периодически головные боли, головокружения.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 1987-1988 года, когда поочередно начали болеть суставы. Боль была временной, сезонной, в основном, весной-осенью. В 34-35 лет заболела правая кисть, начались боли, отёки. Обратилась за помощью к врачу. В дальнейшем началось повсеместное покраснение над суставами, отечность, деформация. В 1990г. госпитализировали в больницу с диагнозом ревматоидный артрит. По назначению врача начала усиленно принимать преднизолон. Первые деформации начались в кистях рук и голеностопных суставах.
25.02.09г. Рентгенография костей таза с тазобедренными суставами:
Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставной щели илеосакрального сочленения, ассиметрия тазового кольца. В левом тазобедренном суставе - сужение суставной щели, субхондоральный склероз суставной поверхности вертлужной впадины с остеофитом верхнего края.
С 1996 года инвалид II группы, а с 2000г. инвалид Ι группы
Один раз в год проводится стационарное лечение, амбулаторно лечится постоянно под присмотром терапевта. Настоящая госпитализация является плановой
Анамнез жизни
Родилась в Омской области, росла и развивалась соответственно возрасту.
С 1967г жила в Омске. Работала с 16 лет, профессиональных вредностей нет. В детстве часто простывала, болела ангиной, гайморитом, а впоследствии хроническим синуситом. В 1975г - острый описторхоз. В 1990г перенесла полостную операцию миомы. В 1999г был перелом правой шейки бедра. В 2003г. была выполнена операция по поводу катаракты на левый глаз. В 2006г. флегмона шеи, остеомиелит нижней челюсти. Количество беременностей - 2, аборт - 1, родов - 1 Первые роды в 20 лет. Менопауза в 1990г (после операции миомы). Также в анамнезе остеохондроз позвоночника, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Наличие аллергологического анамнеза: крапивница (высыпания на НПВС). В 1999г проводились две гемотрансфузии (без осложнений). В 20 лет переболела очаговым туберкулезом легких, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Общий осмотр и обследование по системам
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Поведение: адекватное
Положение: вынужденное, передвигается на костылях с 1999г
Телосложение: неправильное
Рост: ниже среднего
Масса тела: После 2001г (79,5 кг) постепенное снижение веса.
В настоящее время масса тела примерно 50 кг
Тип конституции: нормостенический
Возраст: соответствует медицинскому, признаков инфантилизма или преждевременного старения нет
Походка: вялая
Осанка: сутуловатая
Выражение лица: спокойное
Голос: громкий
Речь: правильная, произношение внятное
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, наличие высыпаний - "рубиновые" пятна, геморрагии, расчесов нет. Эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, блестящие, гладкие. Язык расположен по средней линии, немного обложен беловатым налетом, по краям отпечатков зубов нет. Зев спокойный. Отсутствует большое количество зубов, имеются съемные протезы (16 своих зубов).
Синдром Рейно
ПЖК: развит умеренно, на уровне пупка 3 см, под лопатками 1 см, на наружной поверхности бедер 1,5 см.
Волосы жидкие, оволосение по женскому типу.
Лимфатические узлы: при осмотре видимого увеличения нет, кожа над ними телесного цвета, свищей, рубцов нет. Пальпируются подчелюстные узлы как эластичные, округлые, подвижные образования, не спаянные между собой и окружающими тканями; размером около 3 см с правой стороны, безболезненные, поверхность гладкая.
Мышцы: гипотрофия мышц конечностей, развиты слабо симметрично, тонус снижен, сила мышц не сохранена, не одинакова на симметричных участках, при пальпации болезненны (особенно межреберные), уплотнений нет.
Кости: деформации, искривления, болезненности, рубцов, при пальпации и поколачивания нет. Поверхность гладкая. Остеомиелит правой челюсти.
Суставы: имеются сильные деформации отдельных проксимальных межфаланговых суставов кистей, стоп, лучезапястных, кожа над ними изменена, местное повышение температуры - гиперемия на лучезапястных и голеностопных суставах. Боль при пальпации в плечевых, лучезапястных, голеностопных, локтевых, мелких суставов кистей, коленных (больше справа) - движение в них значительно ограничено. Множественные ревматоидные узлы в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
Болезненность всех отделов позвоночника (остеохондроз). Ограничен объем движений в тазобедренных суставах. Ощущение скованности, особенно в утренние часы. Флюктуация отсутствует.
Пальпируется щитовидная железа – увеличена II ст. При аускультации выявлены шумы.
Молочные железы без особенностей.
Грудная клетка при пальпации болезненна, правая сторона отстает в акте дыхания, дыхание жесткое, тип – грудной. ЧД 18 в минуту. Голосовое дрожание ослаблено, сильнее на правой стороне (из-за наличия кальцинатов, фиброзного тяжа). Границы легких не изменены. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, не одинаковый на симметричных участках. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, нерезистентный. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, левая +0,5 по среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, приглушены. АД 150/80 мм рт.ст. Патологических пульсаций нет, систолического и диастолического дрожания нет.
Живот округлой формы, в размерах не увеличен. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненный. Печень - по краю реберной дуги. Поджелудочная железа, почки, селезенка - не пальпируются.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
апрель 2010г. ФГДС
Заключение: атрофизический пангастрит умеренно выраженный
апрель 2010г. УЗИ абдоминальное
Заключение: диффузные изменения печени, хронического холецистита, кист почечного синуса справа
24.04.10г. УЗИ щитовидной железы
Заключение: выраженные диффузно-очаговые изменения, характерные для аутоиммунного тиреодита, гипертрофической формы
28.0810г. ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм с частотой 75 ударов в минуту. Нормальное положение.
01.09.10 ОАК
| Показатели | Данные |
| Эритроциты, *1012/л | 3,2 |
| Лейкоциты, *109/л | 1,9 |
| Тромбоциты, *109/л | 200 |
| Гемоглобин, г/л | 117,5 |
| СОЭ, мм/ч | 25 |
| Лейкоцитарная формула | |
| Моноциты, % | 5 |
| Эозинофилы, % | 1 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, % | 67 |
|
Лимфоциты, % Палочковидные нейтрофилы, % |
25 2 |
Заключение
01.09.10г. Биохимический анализ крови
| Показатели | Данные |
| Билирубин общий, мкм/л | 10,6 |
| Белок общий, г/л | 65,0 |
| Мочевина, мм/л | 14,0 |
| Креатинин, мм/л | |
| Холестерин, мм/л | 4,4 |
| Мочевая кислота, мм/л | 0,45 |
| Глюкоза, мм/л | 4,7 |
| АлАТ, мм/л/ч | 0,16 |
| АсАт, мм/л/ч | 0,13 |
|
Фибриноген, г/л Fe |
3,25 9,5 |
Заключение
7.09.10г. Анализ мочи
белок 0,132% = 0,3 гр
Заключение: протеинурия
01.09.10г. Протромбиновый индекс
ПТИ 100 проц.
Заключение
02.09.10г. Ревмотесты
| Показатели | Данные |
| Антистрептолизин О | 200 |
| Серомукоид | - |
| Ревматоидный фактор | 1 "+" |
| С-реактивный белок | 2 "+" |
Заключение
01.09.10г. ОАМ
| Показатели | Данные |
| Уд. вес | 1011 |
| Реакция | кислая |
| Цвет | светло-желтый |
| Белок | - |
| Лейкоциты | 1-2-3 |
| Эпителий плоский | 0-1-2 |
Заключение
03.09.10г. Анализ мочи по Нечипоренко
Лейкоциты 0,25
Эритроциты не обнаружены
Цилиндры - нет
03.04.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 нет мочи
9-12 50 м/м
12-15 нет мочи
15-18 40 м/м
дневной диурез 90
ночной диурез ---
суточный диурез 90
02.09.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 90 1013
9-12 нет мочи
12-15 100
15-18 нет мочи
дневной диурез 190
8-21 80 1011
21-24 50 м/м
0-3 60 м/м
3-6 100 1011
ночной диурез 290
суточный диурез 480
09.09.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 500 1006
9-12 нет мочи
12-15 200 1008
15-18 180 1008
дневной диурез 880
8-21 210 1010
21-24 320 1011
0-3 280 1007
3-6 600 1007
ночной диурез 1410
суточный диурез 2290
15.07.10г. Rгр ОГК
В МСГ 9 - в в/долях обоих легких фиброз и единичные кальцинаты. Данных за активный туберкулез в настоящее время нет. Госпитализация в ревматологическое отделение не противопоказана. 31.08.10г
02.09.10г. Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости, надо полагать, итог асептического некроза.
На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, состояние после операции эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
Клинический диагноз
Основной - Ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный, рентгенологическая ст IV, ФК IV. Осложнения: системный вторичный остеопороз. Вторичный артроз. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Обоснование диагноза
Диагноз "ревматоидный артрит" можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
1. Утренняя скованность (лучезапястных, плечевых, голеностопных суставов);
2. наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
3. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых, тазобедренных, голеностопных суставов.
4. По данным рентгенологических изменений - на снимках плечевых суставов в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, на рентгенограмме таза с тазобедренными суставами также определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
5. Наличие множественных ревматоидных узлов в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
6. Функциональные нарушения - значительное ограничение движений в суставах, профессиональная пригодность утрачена.
На основании этих данных можно поставить диагноз «ревматоидный артрит».
Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
За II степень активности (умеренную) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до 2х часов, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ – повышена до 25мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия. Ревматоидный фактор – сл.положительный (1+); С-реактивный белок – положительный (2+).
Рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на предоставленных снимках плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости. На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
Функциональные нарушения II - значительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная способность утрачена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при болезни Ревматоидный артрит проводят с остеоартрозом, системной красной волчанкой, реактивным артритом.
Диагностические критерии остеоартроза:
Клинические критерии:
1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара)
Рентгенологические критерии:
1. Сужение суставной щели
2. Остеосклероз
3. Остеофитоз
Для диагностики остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит меньше.
Для системной красной волчанки характерны:
- высыпания в скуловой области
- дискоидные высыпания
- повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению
- язвенные изменения слизистой в полости рта
- артрит без эрозий суставных поверхностей
- серозит (плеврит, перикардит)
- поражение почек
- неврологические нарушения
- гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения менее 4x109/л, лимфопения менее 1,5x109/л, тромбоцитопения менее 100x109/л, не связанные с применением лекарственных средств)
- иммунные нарушения (обнаружение LЕ-клеток, антител к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис)
- антинуклеарные антитела
Для диагностики необходимо иметь как минимум 4 критерия Американской ревматологической ассоциации. В нашем случае признаки, характерные для данного заболевания отсутствуют.
Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях:
1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).
2. Верификация возбудителя:
- во входных воротах (соскоб из уретры);
- специфические антитела в крови в достоверных титрах;
- субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.
3. Наличие HLA-B27 антигена.
4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.
Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит мало, характерно только наличие локализации поражений суставов.
Дневник
1.09.10г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на утреннюю скованность в лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставах. Отек, покраснение, боли, гипертермию кожи в области этих суставов. t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев розового цвета, язык обложен светлым налетом. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Лечение переносит хорошо.
Этапный эпикриз
Пациентка ФИО была госпитализирована в ревматологическое отделение 8.12.09г. с жалобами на боль и ограничение движений в суставах, особенно с правой стороны, снижение чувствительности и боль в мышцах нижних конечностей, боль и припухлость в области околоушных слюнных желез, а также на сухость конъюнктивы, ощущение «песка в глазах», сухость слизистой оболочки полости рта. Был поставлен диагноз «болезнь Шегрена» на основании следующих данных:
1. Ксерофтальмия (сухость, ощущение песка в глазах, ухудшение зрения).
2. Ксеростомия (сухость во рту, низкое слюноотделение, трудности при проглатывании пищи).
3. Сиаладенит (увеличение и болезненность околоушных слюнных желез).
4. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых и тазобедренных суставов (сильнее с правой стороны).
5. По данным рентгенографии - сужение суставной щели межфалангового сочленения 1 пальца кисти.
6. Синдром Рейно.
7. Поражение органов ЖКТ (атрофический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, панкреатит) и щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит).
Дифференциальный диагноз проводился с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Назначено лечение:
Ранитидин – 0,015 г на ночь
Эналаприл – 5мг 2 раза/день
Никотиновая к-та – в/м №10
Реамберин – 400 мл в/в капельно №3
Преднизалон - 10 мг/сутки
внутрисуставные инъекции ГКС
массаж
Профилактика:
- диспансерное наблюдение у ревматолога с привлечением для совместной терапии стоматолога, окулиста, гинеколога и др.
- постоянный прием поддерживающих доз лекарственных средств
- санация очагов хронической инфекции
- по возможности избегать переохлаждений, простудных заболеваний и нервно-психического перенапряжения