Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: ______
Возраст – 50 лет.
Пол - женский.
Место работы, профессия - Домохозяйка
Домашний адрес: ______
Дата поступления: 17.05.2010г.
Диагноз при поступлении - Ревматоидный артрит.
Анамнез
При поступлении больная жаловалась на:
скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения,
на боли в суставах,
на ограничение движений,
припухлость в мелких суставах кистей,
первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больной в течении 9 месяцев (с сентября 2009 года), когда появилось онемение пальцев рук.
В феврале 2010 года появилось ограничение движений в кистях, припухлость суставов кистей.
Постепенно подобные явления появились в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах.
Самостоятельно не лечилась.
Больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена в плановом порядке в ОМОКБ.
Анамнез жизни больного
Краткие биографические данные по периодам жизни.
Родилась в городе Ош, первым по счету ребенком. Интеллектуально-психическое развитие - в соответствии с возрастом.
Не курит. Алкоголем не употребляет. Употребление наркотиков отрицает.
В течение жизни перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ангины в детстве, ОРВИ в зрелом возрасте 1 раз в 2-3 года.
Туберкулез, вирусный гепатит, аллергические заболевания, венерические (в том числе хламидиоз) и психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез и наследственные заболевания
Отец умер в 78 года. Мать здорова. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Аллергические реакции в виде приступов удушья, отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Профессиональный анамнез.
Раньше не работала. В данное время домохозяйка.
Вредные привычки
Пациент не курит, не злоупотребляет алкоголем, пивом, кофе и крепким чаем. Наркоманией не страдает.
Данные объективного обследования
Общий осмотр
Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения - нормостенический. Масса тела - 65 кг. Рост 172 см. Индекс массы тела = 22 кг/м2.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти правильной формы.
Пальпируются 2 подчелюстных лимфатических узла: плотные, эластичные, не спаяны с прилежащими тканями, величиной с горошину, безболезненные.
Костно-мышечная система
Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, тонус и сила мышц сохранены. Мышцы безболезненны. Голова правильной формы. Позвоночник не деформирован. Отмечаются умеренная дефигурация по типу "шеи лебедя", припухлость, болезненность и затруднение движений в мелких суставах кистей, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах и легкая гиперемия над данными суставами. Температура над вышеуказанными суставами снижена. Крепитации при движении суставов не выявлено.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки - правильная, деформации ребер и грудины не отмечается. Дыхание глубокое.
Частота дыхательных движений - 16-18 в минуту. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука - ясный легочный.
Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет. Над всеми легочными полями - ясный легочный звук. Границы легкого в соответствии с возрастной нормой.
При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.
Система органов кровообращения
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье.
Граница относительной тупости сердца - в пределах возрастной нормы. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. Частота пульса равна частоте сердечных сокращений = 72 удара в минуту на обеих руках. Дефицит пульса = 0. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст.
| Граница | относительная тупость |
| правая | 1.5 см кнаружи от грудины |
| левая | 1 см кнаружи от среднеключичной линии |
| верхняя | 3 ребро по среднеключичной линии |
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажны, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд полностью сохранен. Углы губ без трещин.
Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено.
Система мочеотделения
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Половая система - без особенностей.
Эндокринная система
Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. Больная доступна продуктивному контакту. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает.
Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный. Неврологическая симптоматика не определяется.
Предварительный диагноз
Ревматоидный полиартрит, серонегативный, активность I, стадия II, течение медленно-прогрессирующее, функциональная способность II.
План обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на ревмофактор, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, хронометрия пищевода, рентгенография кистей и костей таза.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови (18.05.2010г):
Эритроциты 3,58 3,7-4,7 *1012/л
Гемоглобин 107 120-150 г/л
Лейкоциты: 3,7 4-9 *109/л
Тромбоциты 289 180-400 *109/л
СОЭ > 33 3-15 Мм/час
Лейкоцитарная формула:
эозинофилы 3 0,5-5 %
палочкоядерные 2 1-6 %
сегментоядерные 46 47-72 %
лимфоциты 42 19-37 %
моноциты 7 3-11 %
Заключение
18.05.2010г - сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, повышенное СОЭ, лимфоцитопения
Биохимический анализ крови (18.05.2010г.)
Глюкоза 4,0 3,3-5,5 ммоль/л
Амилаза 3,6 2,2-7,0 мг/с л
АЧТВ 37,0 35-45 сек
Протромбиновый индекс 100,0 80-100 %
Билирубин общий 8,0 5,0-20,5 мкмоль/л
- связанный 1,0
- свободный 7,0
Серомукоид 0,17 0,13-0,2 ед. опт. пл.
Гексоза > 1250 1050-1150 мг/л
Церулоплазмин > 0,3 0,13-0,2 ед. опт. пл.
Общий белок 70 65-85 г/л
Креатинин 0,052 0,044-0,1 ммоль/л
АсАТ 71 28-125 нмоль/л
АлАТ 79 28-189 нмоль/л
Общий холестерин 4,4 2,5-5,2 ммоль/л
Креатинфосфокиназа 165 0-170 ед/л
Кровь на ревмофактор (18.05.2010г)
Значение - 28 МЕ/мл (норма до 10 МЕ/мл)
Общий анализ мочи (18.05.2010г)
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый
Прозрачность слабо-мутная прозрачная
Реакция Нейтральная слабо-кислая
Удельный вес 1,015 1,005-1,028
Белок 0,033 г/л до 0,033 г/л
Лейкоциты 0-1 в поле зрения 0-3 в поле зрения
Цилиндры зернистые 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения
Плоский эпителий Мало нет-мало
Анализ мочи по Нечипоренко (18.09.2010г)
Лейкоциты - 3,8*106/л
Эритроциты - 0,4*106/л
Рентгенография кистей (18.05.2010г)
Околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.
Заключение: рентгенографические признаки полиартрита II рентгенологической стадии.
Рентгенография костей таза (21.05.2010г)
Околосуставной остеопороз, истинное сужение суставной щели тазобедренных суставов в верхних отделах, субхондральный склероз, единичные кистовидные просветления. В проекции определяется дополнительная тень костной плотности размером до 3 мм - суставная мышь.
Заключение: рентегенографические признаки полиартрита II рентгенологической стадии как проявление основного заболевания.
Хронометрия пищевода (18.05.2010г)
Время прохождения бариевой взвеси - 12 секунд.
Развернутый клинический диагноз
Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность I-II, стадия II, течение медленно прогрессирующее, функциональная способность II.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании:
1) жалоб больной на утреннюю скованность в суставах, длящуюся около 1 часа - более 6 недель;
2) жалоб больной на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп - более 6 недель;
3) симметричного поражения суставов - двустороннее поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставов;
4) обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови - 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл);
5) рентгенологических изменений, типичных для ревматоидного артрита - околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.
Таким образом, выполнены более чем 4 диагностических критерия ревматоидного артрита, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (1987).
Ревматоидный артрит серопозитивный, так как обнаружен ревматоидный фактор в сыворотке крови - 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл).
Степень активности I-II (низкая умеренная) ревматоидного артрита поставлена на основании утренней скованности около 1 часа, уровня СОЭ 35 мм/час.
Течение медленно прогрессирующее - так как за 9 месяцев от начала заболевания не наблюдается поражения внутренних органов, нет множественных эрозий и анкилоза суставов.
Рентгенологическая стадия II ревматоидного артрита поставлена на основании рентгенологических изменений, включающих околосуставной остеопороз + сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.
План лечения
Больному и его родственникам необходимо подробнее рассказать им об этом заболевании, подчеркнуть, что в большинстве случаев болезнь почти не мешает полноценной жизни. Даже при легком течении ревматоидного артрита необходимы лечение и многолетнее наблюдение. Во время каждой консультации оценивают темпы прогрессирования заболевания и переносимость препаратов. Медикаментозное лечение при ревматоидном артрите пожизненное.
Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов.
Вне обострения необходимы ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов. В зависимости от степени нарушения функций это могут быть специальные комплексы лечебной гимнастики, ходьба или плавание. Полезны теплые ванны, водолечение.
Диеты, препятствующей прогрессированию ревматоидного артрита, нет. Питание должно быть полноценным и сбалансированным, следует избегать переедания.
Этиологическое лечение.
Патогенетическое лечение.
Симптоматическое лечение.
Общеукрепляющее лечение.
Санаторно-курортное лечение.
Хирургическое лечение.
1. Этиологическое лечение: Этиология заболевания неизвестна, следовательно необходимо выявить все хронические очаги и их устранение.
2. Патогенетическое лечение: Препараты необходимо назначать на длительный срок до нескольких месяцев. Базисными препаратами являются препараты золота, назначаются при чёткой картине раннего прогрессирующего ревматоидного артрита, при наличии стойких экссудативных процессов в суставах. Основной механизм – замедление деструкции хряща (т.к. повышается уровень растворимого коллагена), обладают иммунодепрессивным эффектом, уменьшая избыточную продукцию иммуноглобулинов.
Rp: Solutionis Crilanoli Oliolae 5%-1ml
D.t.d №25 in ampullis
Signa по 1 ml внутримышечно.
Побочные эффекты: тяжёлый нефрит, токсический гепатит, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов.
Rp: Tabullettarum delagili 0,5 №20
D.S. по 1 таблетке после еды, на ночь.
Цитостатики: их назначают в результате того, что выявлена аутоиммунная природа ревматоидного артрита, увеличение антител, появление ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора. Они уменьшают рост коллагена, удаляют ревматоидный фактор, тормозят обмен веществ в мезенхиме. Назначаются лейкеран и депинициламин.
Rp: Tabullettarum leucerani 0,02 №50
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Побочные эффекты – угнетение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), инфекционные осложнения.
Иммунностимуляторы назначают, так как при ревматоидном артрите предполагается качественная и количественная неполноценность T-супрессоров.
Механизм: они оказывают стимулирующее действие на Т-лимфоциты и фагоцитирующие клетки.
Rp: Tabullettorum levomisoli 0,15 №30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Побочные действия: агранулоцитоз, лихорадка, кожная сыпь, нервозность, бессоница, депрессия, тошнота, диарея, анорексия.
Сульфаниламиды: назначают для устранения воспалительных процессов и инфекционного агента и коррекции иммунной системы.
Rp: Salazosulfopyridini 0,5
D.t.d. №50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
Побочные действия: образование камней в желчных и мочевыводящих путях.
Глюкокортикоиды назначают из-за нарушений при ревматоидном артрите в адаптационной системе организма гипофиз-надпочечники. Механизм уменьшает проницаемость капилляров (антиэкссудативный эффект), стабилизирует мембраны лизосом и предупреждает деструктивные процессы, антипролиферативное действие, снижение синтеза коллагена.
Rp: Tabulettarum Prednisoloni 0,005 №50
D.S. по 1 таблетке 2 раза.
Побочные эффекты: синдром отмены, изменение трофики желудка, синдром Иценко-Кушинга, развитие сахарного диабета, отёки, психические расстройства.
3. Симптоматическое лечение:
Применяют НПВС для снижения воспалительного процесса. Механизм:
1) Влияние на медиаторные процессы воспаления.
2) Взаимодействие с клеточными мембранами.
3) Влияют на обмен коллагеновых белков и обмен НК.
4) Стимуляция секреции эндогенных глюкокортикоидов.
Rp: Tabulettarum Ortopheni 0,025 №30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Tabulettarum indometacini 0,025 №30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Побочный эффект – повышение АД, гепатотоксичность, уменьшение тромбоцитов (носовые кровотечения), лейкопения, бронхоспазм.
4. Общеукрепляющая терапия:
При ревматоидном артрите часто возникает атрофический гастрит и необходимо назначить витамин В12 из-за сниженной всасываемости в желудке и с целью предупреждения железодефицитной анемии – препараты железа.
Для восстановления функции поражённых суставов надо назначить физиотерапию, УВЧ в острый период, через неделю – скипидарные ванны №10, фонофорез с гидрокортизоном №10 и через 10 дней назначаются тепловые процедуры озокерит, парафин №10, массаж, ЛФК, лазеротерапия, иглорефлексотерапия если не использовалось лечение глюкокортикоидами.
Санаторно-курортное лечение.
Противопоказания: активность больше минимальной, наличие висцеритов, анкилоза, и если больной в стационаре получал глюкокортикоиды.
Хирургическое лечение: на ранних стадиях болезни основной операцией является синовэктомия и теносиневоэктомия. Хирургическое лечение заключается в удалении синовиальной оболочки до развития полиартрита повышает шансы на благоприятный исход.
Дневник больного
17 мая. Температура тела - 36,6°С, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 73 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.
18 мая. Температура тела - 36,8°С, АД - 130/85 мм рт. ст., ЧСС - 81 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах, на боли и ограничение движений, в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.
20 мая. Температура тела - 36,9°С, АД - 125/75 мм рт. ст., ЧСС - 72 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.
Эпикриз
Больная Матазимова Идоят 1960 года рождения с 17.05.2010г 2.06.2010г находилась на стационарном лечении в отделении ревматологии ОМОКБ с клиническим диагнозом: Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность I-II, стадия II, течение медленно прогрессирующее, функциональная способность II.
Этот диагноз был поставлен на основании:
Жалоб больной на утреннюю скованность в суставах, длящуюся около 1 часа - более 6 недель;
Жалоб больной на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп - более 6 недель;
Симметричного поражения суставов - двустороннее поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставов;
Обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови - 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл);
Рентгенологических изменений, типичных для ревматоидного артрита - околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.
Ревматоидный артрит серопозитивный, так как обнаружен ревматоидный фактор в сыворотке крови - 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл).
Степень активности I-II (низкая умеренная) ревматоидного артрита поставлена на основании утренней скованности около 1 часа, уровня СОЭ 35 мм/час.
Течение медленно прогрессирующее - так как за 9 месяцев от начала заболевания не наблюдается поражения внутренних органов, нет множественных эрозий и анкилоза суставов.
Рентгенологическая стадия II ревматоидного артрита поставлена на основании рентгенологических изменений, включающих околосуставной остеопороз + сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.