Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор

Шумахер Г.И.

Преподаватель:

доцент кафедры к.м.н.

Морозова И.С.

Куратор: студентка 436 гр.

Хохрякова С.С.

История болезни

Больная: ________________________

Клинический диагноз: посттравматическая невропатия n.radialis, n.medianus.

Барнаул 2008г

Паспортная часть

Ф.И.О. _____________________

Возраст: 6 лет (21.11.02.)

Адрес : г. Барнаул,

Дата поступления 16.04.08.

Жалобы

На ограничение движения в левой верхней конечности, невозможность разгибания конечности в локтевом суставе, невозможность сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе. Чувство онемения в I,II,III пальцах.

Anamnesis morbi:

Со слов бабушки, больной, заболевание началось 01.03.08., когда ребёнок получила травму левой руки (перелом плечевой кости), после операции по поводу репозиции костных отломков появились ограничения движений в локтевом, лучезапястном суставах верхней конечности, в связи с чем были направлены на консультацию к неврологу. В данное время находится на стационарном лечении в городской больнице № 5.

Anamnesis vitae:

Ребенок родился от I беременности, в первой половине беременности угроза прерывания (ОРВИ), роды I срочные в 40 недель, 8-9 бал. По шкале Апгар, масса при рождении- 3060г., длина -50 см., к груди приложен на первые сутки, выписан из родильного дома на 4 сут. Вскармливание естественное.

Голову держать начала в 2 мес., сидеть в 6 мес., стоять в 7,5 мес., ходить в 11 мес.

Нервнопсихическое развитие соответственно возрасту.

Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, перенесённые операции – репозиция костных отломков 11.03.08.. гемотрансфузий не было.

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства отрицает.

Status praesens communis:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, реакция ребенка на осмотр адекватная.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту, подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфатические узлы не пальпируются . Щитовидная железа не пальпируется.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, в акте дыхания участвуют обе половины, тип дыхания смешанный, ЧД-19 в мин., при перкуссии над легкими ясный легочной звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

При перкуссии границы сердца в пределах нормы, при аускультации тоны ясные, ритм правильный, ЧСС- 78 в мин., Ps 78 в мин.

Пищеварительная система

При осмотре живот округлой формы, симметричный , в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный, при перкуссии тимпанический звук, размеры печени и селезёнки не увеличены.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области припухлости и отёков нет, при перкуссии симптом покалачивания отрицательный с обоих сторон, болезненности нет.

Состояние психики

Ребёнок эмоционально устойчив, в контакт с врачом и окружающими вступает охотно, внимание не ослаблено, память на ближайшие и отдаленные события сохранена, мнительности, навязчивых страхов, действий нет. Отношение к своему заболеванию адекватное.

Речь, гнозис, праксис

Речь сформирована правильно, соответствует возрасту, дизартрии, монотонности, брадилалии, заикания нет, речь понимает. Гнозис, праксис в норме.

Функции черепных нервов

I пара – обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара- острота зрения сохранна, амавроза нет, цветоощущение не нарушено, поля зрения сохранны, участков выпадения нет.

III,IV,VIпары- ширина обоих глазных щелей одинакова, птоза нет, объём движений глазных яблок во всех направлениях полный, косоглазия, экзофтальма нет, диплопии нет, зрачки одинаковой формы и величены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранны, нистагма нет.

V пара - при пальпации в местах выхода нерва боли не отмечает, поверхностная чувствительность на симметричных участках ветвей V пары не нарушена, корнеальный рефлекс сохранен, функция жевательных мышц не нарушена. Вкусовые ощущения сохранны.

VII пара- мимика живая, выраженность носогубных и лобных складок симметрична. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, нахмуривании бровей, оскале зубов - асимметрии нет. Вкус сохранен.

VIII- головокружений, слуховых галлюцинаций нет, шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 м., вестибулярные нагрузки переносит хорошо.

IX, X пары – фонация не нарушена, глотание не затрудненно, мягкое небо симметрично, отклонений языка в какую – либо сторону нет, вкус на корне языка сохранен, глоточный рефлекс сохранен.

XI -вытянутые в сторону руки поднимает выше уровня горизонтали, поворот головы в сторону, поднятие надплечья, сведение лопаток в норме, атрофии нет.

XII пара- речь внятная, плавная, фибриллярных подёргиваний языка нет.

Двигательная функция

Объем активных движений левой верхней конечности ограничен в локтевом и лучезапястном суставах, правой верхней конечности, нижних конечностях сохранен в полном объёме. Тонус мышц левой верхней конечности снижен, в правой сохранен, тонус мышц нижних конечностей нормальный с обеих сторон. Сила мышц левой верхней конечности 2-3 б., правой 5 б.

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках: разгибательный локтевой слева не проводится, сгибательный локтевой слева, корпорадиальный снижены, справа рефлексы сохранены, живые.

На ногах коленный, ахиллов-нормальные, живые, симметричные.

Поверхностные рефлексы: верхний, средний, нижний брюшные, подошвенный - сохранены.

Стойкие патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера – отрицательные.

Рефлексы орального автоматизма: хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный,- отрицательные.

Чувствительная функция

Снижение поверхностной чувствительности в дистальном отделе левой верхней конечности, чувство онемения в I, II, III пальцах, справа чувствительность сохранена.

Мышечно-суставное чувство в пальцах рук и ног сохранено и не нарушено, двухмерно-пространственное чувство не нарушено, стереагноз сохранен.

Координация движений

Шаткости при ходьбе не наблюдается, координация движений сохранена. Пальце-носовую, колено-пяточную пробы выполняет удовлетворительно, уверенно. В позе Ромберга устойчива, адиадохокинез без особенностей.

Вегетативная функция

Кожные покровы естественного цвета, умеренной влажности, повышенной потливости нет, дермагрофизм красный, трофических изменений кожи и её придатков нет, болезненности при пальпации вегетативных узлов и сплетений нет, глазосердечный рефлекс, ортостаклиностатическая проба в норме.

Пароксизмальных вегетативных расстройств нет.

План обследования:

1 ОАК

2 ОАМ

3 R-графия плеча

4 электровозбудимость n.radialis et medianus

Топический диагноз:

Исходя из неврологического статуса, жалоб больного можно выделить следующее: утрата двигательной активности в локтевом и лучезапястном суставах левой руки, нарушение чувствительности в виде парастезии (онемение) в области I,II,III пальцев, нарушение поверхностной чувствительности в дистальных отделах левой конечности, снижение сухожильных рефлексов в верхней левой конечности.

В связи с чем можно заключить что у больной травматическое (из анамнеза) повреждение периферических нервов левой руки.

Клинический диагноз:

На основании жалоб больной, неврологического статуса, анамнеза заболевания можно поставить следующий диагноз: посттравматическая невропатия n. rdialis et medianus.

Лечение:

1. витамины группы В

2. антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин)

3. дибазол

4. физиобальнеотерапия, массаж, ЛФК.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

21.04.08

1. Пульс - 75/мин

Частота дыхания - 17/мин

2. Жалобы на ограничение разгибания в локтевом суставе, чувство онемения в I, II, III пальцах. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, в беседе участвует охотно, менингеальные знаки отсутствуют, ЧМН без особенностей, сухожильные рефлексы снижены на левой руке, справа и на ногах в норме, в позе Ромберга стоит устойчиво.

3. назначения – вит. группы В, прозерин., массаж

22.04.08

1. Пульс - 72/мин

Частота дыхания - 19/мин

2. Жалобы на ограничение движений в левой руке. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна, во времени и пространстве ориентируется, Менингеальные знаки отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены в левой руке, на ногах симметричны, снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах левой руки. В позе Ромберга устойчива.

3. Назначения: вит. гр. В, прозерин, ЛФК

23.04.08.

1. Пульс - 68/мин

Частота дыхания - 18/мин

2. Жалобы сохраняются. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно, менингиальные знаки отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены на левой руке, снижена чувствительность в дистальных отделах левой руки, в позе Ромберга стоит устоичиво.

3. Назначения: – вит. группы В, прозерин, массаж

Список литературы:

А.А. Скоромец Топическая диагностика заболеваний нервной системы».-1989

А.В. Триумфов «топическая диагностика заболеваний нервной системы»-1998

В.И. Гузева Руководство по детской неврологии»- 2004