Паспортные данные:
Ф.И.О.: ххххххххххххх
Возраст: ххххххххххххх
Профессия: ххххххххххххх
Домашний адрес: хххххххххххххх
Дата поступления: хххххххххххххх
Дата курации: хххххххххххххххх
Жалобы
На момент поступления: головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов.
Anamnesis morbi
Болен в течение двух недель, когда появился насморк, слабость, недомогание, обратился в поликлинику, где было назначено лечение: местно сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (понилав). После начатого лечения отмечал улучшение общего состояния, но через неделю почувствовал себя хуже, появилась головная боль, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, с чем больной повторно обратился за медицинской помощью и 10.10.06 был госпитализирован в лор отделение краевой клинической больницы, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больного значительно улучшилось.
Anamnesis vitae
ФИО ххххххххххххххххх – единственный ребенок в благополучной семье, рос и развивался нормально. В детстве переболел заболеваниями: ветряная оспа, ОРВИ, корь. В течении года отмечает простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом до 4 – 5 раз. Хронических заболеваний не имеет. Оперативных вмешательств не было. Травм не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было.
Гепатит, венерические заболевания отрицает.
LOR status
Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность слева, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости слева гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. Справа носовые ходы свободны, незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос затруднено. Обоняние не нарушено (все запахи различает).
Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета . Кариозных зубов нет.
Зубная формула:
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Носоглотка: свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.
Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета.
Уши: заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха и правого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб на головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов; на основании данных анамнеза заболевания и жизни: частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение; на основании объективного исследования больного: при перкуссии лобной пазухи отмечает болезненность слева, можно предположить диагноз: острый левосторонний гнойный фронтит.
Обоснование диагноза: острый - т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели. Гнойный - на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность слева, что указывает на локализацию процесса.
Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Общий анализ мочи
Рентгенография лобных пазух в прямой и боковой проекции
Компьютерная томография (для уточнения диагноза )
Лечение
Местное лечение: адренализиция – смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин).
Капли в нос: галазолин 4-5 раз в день.
Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.
Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день.
Анальгетики: цитрамон по 1 таблетке при головной боли
Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 – 10 процедур.
Диагностическое лечебное зондирование левой лобной пазухи с промыванием раствором фурацилина.
Список литературы
Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.
Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., « Оториноларингология», М.-2002.
« Оториноларингология» под редакцией Солдатого И.Б., С-П 2000
Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993