Реферат: История болезни

Жалобы.

На момент осмотра(11ч.15мин.) больной предъявляет жалобы на слабость, общее недомогание. Болей в области живота нет, но больной отмечает дискомфорт, чувство тяжести в центре живота, отсутствие аппетита. Со стороны других органов и систем больной самостоятельных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания.

Пациент считает себя больным 27.12.01., когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.
В 2ч.00мин. находясь на работе почувствовал тупую, тянущую боль в эпигастральной области и в центре живота, боль не иррадиировала. Примерно в это же время у больного появилась тошнота, «жирная» отрыжка.
Через несколько минут после возникновения гастроинтестинального синдрома больной ощутил легкое недомогание и слабость, которые постепенно нарастали, вплоть до того, что больной не мог выполнять физическую работу.
В 3ч.00мин. в связи с нарастающим синдромом интоксикации больной решил обратиться за помощью в медпункт, по дороге к которому, у больного была однократная рвота съеденной накануне вечером пищей, обильная, последняя порция была желтого цвета. После рвоты больной почувствовал облегчение: недомогание и слабость стали менее интенсивными, болевой синдром не изменился, тошнота и отрыжка исчезли. Фельдшер медпункта принял решение промыть желудок больного раствором калия перманганата. После промывания состояние больного ухудшилось: недомогание и слабость усилились, температура тела – 37,0гр.; болевой синдром не изменился, появилась тошнота, жажда; 5 раз больной вызывал у себя рвотный рефлекс: рвота раствором калия перманганата. Была вызвана бригада скорой помощи и когда она прибыла на место было принято решение о госпитализации. Перед госпитализацией у больного был стул: обычного цвета, кашецеобразный ( на примеси и запах больной внимание не обратил). Во время госпитализации симптоматика не изменялась.
В 5ч.30мин. больной был доставлен ГИБ и помещен на 24 отделение. На отделении у больного уменьшились проявления синдрома интоксикации, гастроинтастинальный синдром стал менее выражен( боли стали менее интенсивными, исчезла тошнота, жажда осталась. После того как больному была поставлена капельница, больной довольно быстро уснул.
После пробуждения в 9ч.00мин. больной отмечает умеренную слабость, разбитость, ощущение подъема температуры тела( при измерении – 37,3гр.); боль в животе сменилась чувством дискомфорта и тяжести, тошнота отсутствовала, имело место отсутствие аппетита. Стула с момента поступления и до момента первого знакомства с пациентом не было.

Эпидемиологический анамнез.

Пациент проживает вдвоем с матерью в 2-х комнатной квартире с централизованным водоснабжением и канализацией. Режим гигиены и режим питания соблюдает по мере возможности связано с работой в дневное и ночное время суток). питается дома или на работе приготовленной дома пищей.
Последние 3 дня питался дома. Продукты для приготовления пищи были куплены в универсаме, хранились в холодильнике. В пищу были употреблены котлеты из фарша приобретенного в магазине, которые были прожарены не до конца. Также был употреблен суп из рыбных консервов. Кроме пациента данной пищей никто не питался.
В питье больной употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду.
Выходные дни до госпитализации провел дома: питался обычно. За последние 3 дня не посещал родственников и знакомых. Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в г. Ленинграде, рос и развивался нормально, образование среднее, работает докером. Алкоголь употребляет умеренно, курит с 18 лет.
С детства часто болеет простудными заболеваниями. В10лет в детской больнице был поставлен диагноз – ДЖВП (выписки на руках нет). В 15 лет впервые поставлен диагноз – хр. фронтит (выписки на руках нет), с 1997 г. течение без обострений. Больной отмечает периодическое (примерно 1 раз в месяц) незначительное разжижение стула, без других клинических проявлений, проходящее самостоятельно.

Аллергологический анамнез.

Аллергологические заболевания у себя и родственников – отрицает.
Аллергических реакций на фармакологические препараты не было. Пищевые продукты, молоко и другие молочные продукты, цитрусовые – переносит нормально.

Объективный статус.

Общее состояние больного средней тяжести, телосложение – нормостеническое, аппетит отсутствует, со вчерашнего вечера ничего не ел, сознание ясное, положение в постели – активное.
. Кожные покровы: кожа бледная, прохладная на ощупь, сухая, тургор кожи не снижен. Судорог мышц кистей, стоп и живота – нет.
. Лимфатическая система: шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются; пальпация областей их расположения – безболезненная.
. Сердечно-сосудистая система:

PS – 76 уд./мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, средней величины, неизмененной формы, не напряжен; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на артериях стоп определяется, не ослаблена. Патологических периферических пульсаций нет.

Сердечного горба и видимых верхушечного и сердечного толчков нет.

Верхушечный толчок пальпируется в Vм/р , на 2 см кнутри от l. mediaclavicularis sin., шириной 2 см.

Эпигастральной и ретрастернальной пульсации нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Тоны сердца звучные, не изменены. патологических шумов нет.

AD=120/70 мм.рт.ст.
. Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в'. Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки не сглажены. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон с незначительным коробочным оттенком, без локальных изменений.

Симптомы Штейнберга и Потенджера отрицательны с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено.

При аускультации над всеми легочными полями жесткое дыхание, хрипов

нет, шума трения плевры нет.
. Система органов пищеварения.

Слизистая полости рта и зева негиперемирована, не отечная. Миндалины слегка увеличены, бледно-розового цвета. Язык обычной формы, по краям слабо обложен белесоватым налетом, сосочки не гипертрофированны.

Живот правильной формы, слегка увеличен в размерах за счет подкожно- жировой клетчатки, равномерно участвует в акте дыхания.

Признаков асцита (симптом ундуляции и данные пкркуссии в отлогих местах живота) и висцероптоза (симптомы Александера, подпруги, «козырька») – не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечная стенка не напряжена.

При глубокой пальпации определяется чувство дискомфорта в эпигстральной области и вокруг пупка. Урчания и переливания по ходу кишечника не выявлено. Спазма по ходу кишечник не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени закруглен, безболезненный, ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется, перкуторно – с IX по XI ребро по l. axilaris media sinistra. Симптомы Воскресенского, Раздольского, Щеткина-

Блюмберга – не определяются.
. Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются; поколачивание по пояснице безболезненное. Диурез 5-

6 раз/сутки, дневной, безболезненный. Характер мочи не изменен.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Принимая во внимание наличие у больного выраженности синдромов:
. Гастроинтестинального синдрома:

Симптомы острого гастрита:
- остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;
- постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в однократную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь не принесла значимого облегчение больному;
- наличие «жирной» отрыжки;

Симптомы острого энтерита:
- тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;
- однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).
. Интоксикационного синдрома:
- внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;
- субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,0 – 37,5 гр.);
- сосудистая дистония(симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.
Можно предположить, что у больного имеется острый гастроэнтерит средней степени тяжести, период разгара.

Предварительный диагноз.
Основной: острый гастроэнтерит, средней степени тяжести, период разгара.
Сопутствующие: Хр. фронтит, стадия ремиссии(анамнестически).

Обоснование плана обследования больного.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии и:
- ротавирусной инфекцией;
- дизентерией (гастроэнтеритический вариант);
- сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант).

1. Посев промывных вод желудка и кала от 27.12.01. на условно-патогенную группу. Предполагается выделение стафилококков(St. aureus.).
2. Иммуноферментный анализ кала от 27.12.01. на ротавирус, не предполагается обнаружение признаков ротавирусной инфекции.
3. Посев кала на дизентерийную группу от 27.12.01., не предполагается выделение бактерий рода Shigella.
4. Анализ крови – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 27.12.01., не предполагается наличие положительной реакции.
5. Анализ кала на копрологическое исследование с 27.12.01. и далее в динамике вплоть до выписки: возможно наличие нейтральных жиров, неперивренных мышечных волокон, небольшого числа лейкоцитов.

6. Клинический анализ крови от 27.12.01., предполагается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом(сдвиг лейкоцитарной формулы влево), нормальное или повышенное СОЭ.
7. Общий анализ мочи от 27.12.01., возможны следы белка и форменных элементов крови.
8. Анализ кала на яйца глистов.
9. Кровь на RW.
10. Кровь на Ф50.

Терапевтическая тактика.

Учитывая наличие синдрома интоксикации (выраженная слабость, субфебрильная лихорадка, сосудистая дистония) и наличие у больного острого гастроэнтерита невыясненной этиологии - пациент подлежит госпитализации на отделение острых кишечных инфекций.
Принимая во внимание общее состояние больного, ему показан II режим.
9В связи с тем что проявления острого гастроэнтерита незначительны, то целесообразно назначить больному диету 4в.
Учитывая что состояние больного не тяжелое и у него нет выраженного интоксикационного синдрома, а так же то, что этиология данного заболевания пока не известна, - назначение антибактериальной терапии нецелесообразно.
Больному показана патогенетическая и витамино-терапия.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови.
|дата |27.12.01. |норма |
|эритроциты |4,4 |4,5 – 5,0 |
|гемоглобин |148 |130 – 160 |
|цв.показатель |0,99 |0,9 – 1,1 |
|лейкоциты |10 |4,0 –9,0 |
|палочкоядерные |19 |1-6 |
|сегментоядерные|55 |47 –72 |
|эозинофилы |2 |0,5 –5 |
|лимфоциты |15 |19 –37 |
|моноциты |9 |3 –11 |
|СОЭ |10 |1 – 10 |

Общий анализ мочи.
|дата |28.12.01 |норма |
|цвет |с/ж |с/ж |
|прозрачность |прозрачная |прозрачная |
|отн. плотность |1,015 |1,008 –1,026 |
|реакция |щелочная |слабокислая |
|белок |0 |0 |
|глюкоза |0 |0 |

Анализ кала на яйца глистов от 28.12.01.: яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ крови Ф50 от 27.12.01. – отрицательный.

Все посевы от 28.12.01 – в работе.

Клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика.

1. Принимая во внимание острое развитие у больного симптоматики острого гастроэнтерита, а именно:

. Гастроинтестинального синдрома:

Симптомы острого гастрита:

- остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;

- постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в однократную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь не принесла значимого облегчение больному;

- наличие «жирной» отрыжки;

Симптомы острого энтерита:

- тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;

- однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).

. Интоксикационного синдрома:

- внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;

- субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,0 – 37,5 гр.);

- сосудистая дистония(симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.
2. Учитывая данные физикального обследования:

- безболезненная поверхностная пальпация живота;

- дискомфорт при глубокой пальпации в эпигастрии и околопупочной области;

- отрицательные симптомы «острого» живота;

- отсутствие патологических изменений со стороны других органов и систем.
3. Учитывая данные лабораторного исследования:

- наличие в не измененном внешне кале следов мышечных волокон без исчерченности и непереваримой растительной клетчатки;

- наличие в обще анализе крови умеренного лейкоцитоза с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево(19% - ПЯ нейтрофилов);

- отсутствие патологических изменений в общем анализе мочи, а также отрицательный анализ кала на яйца гельминтов.
Можно сделать вывод, что больной переносит острый гастроэнтерит средней степени тяжести, фаза разгара, неизвестной этиологии (посевы промывных вод желудка и кала от 27.12.01. на условно-патогенную группу; иммуноферментный анализ кала от 27.12.01. на ротавирус, посев кала на дизентерийную группу от 27.12.01., анализ крови – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от
27.12.01. – в работе). Принимая во внимание сведенья из анамнеза о том, что у больного имеется хронический фронтит и отсутствие в данный момент какой-либо симптоматики можно сделать вывод, что у больного имеется хронический фронтит в фазе ремиссии.

Клинический диагноз:
Основной: острый гастроэнтерит средней степени тяжести, фаза разгара.
Сопутствующий: хронический фронтит, ремиссия.

Дифференциальный диагноз.
Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии характерные симптомы которой имеются у данного больного(Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфибрильная.)и:
- ротавирусной инфекцией, протекающей в легкой форме (для нее помимо гастроинтестинального и интоксикационного синдромов характерно поражение верхних дыхательных путей, а также нет лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, чего не выявлено у данного больного);
- дизентерией (гастроэнтеритический вариант) - для которой характерен профузный понос, обильные водянистые выделения без примеси крови и слизи, выраженная дегидратация, а также умеренная лихорадка;
- сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант) – для которого характерно острое начало и выраженная симптоматика со стороны тонкого кишечника, а именно - обильный, жидкий, пенистый, зловонный стул коричневого, темно- зеленого или желтого цвета; в области петель тонкой кишки выявляется урчание, «переливание».

План лечения больного и его обоснование.

Показаний к приему антибактериальных препаратов у больного нет.
Больному показана терапия направленная на элиминацию микробных токсинов.
1. Адсорбенты:

- уголь активированный, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 раза в день, на протяжении 2-3 дней (перед употреблением таблетки размять).

- неоинтестопан, таблетки порытые оболочкой по 630 мг, по 2 таблетки при каждом жидком стуле (не больше 9г в сутки).
2. Регидратация, реминерализация:

- раствор дисоль 450,0, в/в капельно, 1 раз в день, 3 дня.
3. Восстановление желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротекторы):
- смекта, порошок по 3г, 3 раза в день, разбавлять в кипяченой воде.
Не медикаментозная терапия:

1. режим II;

2. диета 4в;

3. обильное питье.

Прогноз.

Прогноз зависит от того разовьются или нет смертельно опасные осложнения которые могут иметь место у больного острым гастроэнтеритом: дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис. Учитывая положительную динамику состояния
(постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данного больного благоприятный
(планируется выписка больного, после полного исчезновения признаков болезни).

Реферат: История болезни

Похожие работы: