БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Острая ревматическая лихорадка»

МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология:

дети и подростки;

соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

Заболеваемость:

1900 год, Дания – 200/100000;

1925 год, Москва – 820/100000;

сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

в общей популяции – 0,1-0,3%;

закрытые коллективы – до 3%;

США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

улучшение социально-экономических условий;

изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

резистентность хозяина;

утрата приобретенной гиперреактивности;

возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

миграционные процессы;

возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

снижение экономического уровня жизни населения;

ограничение возможностей лечения;

безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Этиология ОРЛ:

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

выраженные агрессивные потенции

молочные датские эпидемии;

вспышки в закрытых коллективах;

фарингеальная локализация инфекции.

Патогенез ОРЛ:

предрасполагающие факторы:

конкурентные вирусные инфекции;

недостаточность питания;

генетическая предрасположенность:

антигены HLA B5, DR2, DR4;

В-клеточный аллотип 883;

внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».

I. Латентный период (2-4 недели):

токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

II. Иммунная фаза:

СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

молекулярная мимикрия.

Патологическая анатомия ОРЛ:

стадии воспаления:

мукоидное набухание;

фибриноидное набухание;

некроз;

склероз;

гранулемы Ашофф-Талалаева:

крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

лимфоидные клетки,

лейкоциты.

Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».

Клиника ОРЛ:

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

B. Лихорадка.

C. Артрит (50-75%):

крупные суставы (коленный, голеностопный),

мигрирующий,

недеформирующий,

быстро отвечает на терапию.

D. Артралгия:

выраженная,

мигрирующая.

E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.

F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):

чаще у детей,

никогда не бывает на лице!

G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

только у детей,

в основном, в области периартикулярных тканей,

в виде безболезненных горошин.

H. Кардит.

90-92% – дети до 3-х лет;

50% – дети 3-6 лет;

32% – подростки 14-17 лет;

<15% – взрослые.

Синдром, характерный для первичного ревмокардита:

хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

латентный период – 2-4 недели;

молодой возраст больного;

преимущественно острое или подострое начало;

полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

«пассивный» характер кардиальных жалоб;

(!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

высокая подвижность симптомов кардита;

корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Клинические проявления ревматического кардита:

1. Большие признаки:

а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

б) кардиомегалия;

в) прогрессирующая СН;

г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

2. Другие проявления:

одышка;

боль в груди;

тахикардия в покое;

ослабление I тона (ослаблен миокард);

удлинение интервала PQ.

Формирование пороков сердца:

в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;

при повторной атаке – у каждого второго;

конкретные механизмы не ясны

вальвулит;

травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β2-гликопротеину).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования:

A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

СРП,

серомукоид,

диспротеинемия,

СОЭ.

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

кардиомегалия.

D. ЭКГ в динамике:

АВ-блокада;

изменение мио- и перикарда (диффузное);

E. ЭХО-КГ.

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Большие критерии	Малые критерии
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Ускоренная СОЭ Повышенный СРБ Инструментальные: Удлиненный PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ
Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250) позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.

2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

(!) Необходимо помнить:

позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Клинические варианты	Клинические проявления		Степень активности	Исход	ФК ХСН по NYHA
	Основные	Дополнительные
ОРЛ Повторная ОРЛ	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром	1 – минимальная 2 – умеренная 3 – высокая	Выздоровление ХРБС: - без порока сердца* - порок сердца**	0 1 2 3 4

Примечания:

*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);

**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).

Примеры диагноза:

ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I

ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

ОРЛ: хорея, 1 степени активности.

Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.

Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).

Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.

Дифференциальная диагностика ОРЛ:

A. Бактериальные инфекции:

септический артрит;

ИЭ;

лаймская болезнь.

B. Вирусные инфекции:

артрит при краснухе;

артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.

C. Системные заболевания соединительной ткани:

ЮРА;

РА;

синдром Стилла;

СКВ;

васкулиты;

болезнь Кавасаки.

D. Иммунокомплексная патология:

аллергические реакции на лекарства.

E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).

F. Онкопатология:

лейкемии;

лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексная терапия ОРЛ:

Режим – постельный при остром процессе.

Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

Этиотропное лечение:

Терапия выбора:

пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;

бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

Альтернативная терапия:

эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Патогенетическое лечение:

аспирин 4-6 г/сут внутрь;

другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):

индометацин 100-150 мг/сут;

диклофенак 100-150 мг/сут;

ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);

продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).

ГКС (при тяжелом кардите):

преднизолон 20-30 мг/сут или

медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.

аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):

делагил 250 мг или

плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

Симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ОРЛ:

Препарат	Дозы	Способ введения	Продолжительность
Бензатин-пенициллин G	600 000 (< 60 кг) 1 200 000 (> 60 кг)	В/м	Однократно
Феноксиметилпенициллин	250 мг 3 раза/сут	Per os	10 дней
При аллергии к пенициллину:
Эритромицин	20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)	Per os	10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.

Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

Бензатин-пенициллин G	1 200 000 ЕД	В/м каждые 3 недели
Пенициллин V	250 мг 2 раза в день	Per os
Сульфадиазин	0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)	Per os
При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:
Эритромицин	250 мг 2 раза в день	Per os

Принципы профилактики:

проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.

обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА

Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.