Львівський медичний інститут
на тему: «Нейрогенні розлади сечовипускання. Енурез. Діагностика. Лікування»
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
1. НЕЙРОГЕННІ РОЗЛАДИ СЕЧОВИПУСКАННЯ
До причин нейрогенних розладів сечовипускання належать:
уроджені дефекти кінцевого відділу хребтового стовпа запально-дегенеративні захворювання спинного мозку та його оболонок, периферичних нервів та нервових сплетень, внутрішньоміхурових нервових закінчень (мієліт, поліомієліт, менінгіт, енцефаломієліт, сифіліс, туберкульоз нервової системи);
ураження елементів внутрішньоміхурової нервової системи при обструктивних уропатіях у дітей і уроджений ізольований недорозвиток міхурових гангліїв та нервових закінчень;
пухлини і травми спинного мозку й хребтового стовпа, остеохондроз;
травма головного мозку, порушення мозкового кровообігу;
ураження нервової системи препаратами миш'яку,
солями важких металів, ендогенна й екзогенна інтоксикація нервової системи;
тривале застосування психофармакологічних та інших препаратів;
денервація сечового міхура внаслідок масивних хірургічних втручань в органах таза тощо.
Основну роль у розвитку нейрогенних розладів сечовипускання відіграє не характер причини, а рівень поширення та ступінь ураження нервових шляхів і центрів, які забезпечують функцію сечовипускання. Порушення функції сечового міхура є лише первинною ланкою в патогенезі захворювання; воно поступово призводить до зміни анатомічної структури органа, що значно поглиблює функціональні розлади, які вже є.
Таким чином, перебіг цієї патології здійснюється за типом «зачарованого кола». Все це з часом зумовлює глибокі зміни в сечоводах, верхніх сечових шляхах і нирках, які є основними в клініці нейрогенної дисфункції сечового міхура і визначають зрештою її наслідки.
Залежно від рівня пошкодження іннервації сечового міхура і змін тонусу його м'язів розрізняють центральну, спинномозкову та периферичну (всередині і зовні органів) форми розладів сечовипускання, а також гіпо- й атонічний «нейрогенний» сечовий міхур. У результаті стискання, подразнення чи вимикання нервових центрів та шляхів іннервації сфінктерів сечового міхура виникають порушення його резервуарної і спорожнювальної функції у вигляді затримки сечовипускання і нетримання сечі.
Виділяють такі види нейрогенного сечового міхура: рефлекторний, гіпо-, гіпер-, арефлекторний і склеротичний.
Хворі з нейрогенною дисфункцією сечового міхура скаржаться на відчуття тяжкості в лобковій ділянці, порушення сечовипускання у вигляді неможливості повного спорожнення сечового міхура, парадоксальній затримці сечовипускання (ішурії) при переповненні сечового міхура чи мимовільного сечовипускання. При збереженні сечовипускання хворі відзначають слабкий струмінь сечі навіть при натисканні на переповнений сечовий міхур.
При тяжких формах захворювання повністю зникає відчуття позиву до сечовипускання. Інфекція, яка долучається в таких випадках, призводить до розвитку пієлонефриту, хронічної недостатності нирок, уросепсису. У таких випадках нерідко встановлюють неправильний діагноз гострого циститу, або пієлонефриту чи гломерулонефриту, сечокам'яної хвороби та ін.
Для рефлекторного сечового міхура характерний нормальний його об'єм при зниженому, нормальному чи підвищеному тонусі м'яза, що виштовхує сечу. Спорожнення сечового міхура повне або часткове. Дана форма спостерігається при високих нетяжких пошкодженнях спинного мозку.
Гіпорефлекторний сечовий міхур спостерігається при пошкодженні середніх крижових сегментів спинного мозку. Рефлекс на сечовипускання виникає при наповненні сечового міхура, ступінь якого значно перевищує нормальне. Внутрішньоміхуровий тиск низький, тонус м'яза, що виштовхує сечу, незначний, рефлекс на сечовипускання загальмований.
При гіперрефлекторному сечовому міхурі рефлекс на сечовипускання виникає при незначному його наповненні (до 150 мл). Ця форма нейрогенної дисфунції спостерігається при пошкодженні спинного мозку в шийному і грудному відділах.
Арефлекторний сечовий міхур характеризується відсутністю рефлексу, цілковитою затримкою сечовипускання.
Склеротичний сечовий міхур — незворотна форма нейрогенної дисфункції, яка є наслідком тривалого перерозтягання міхура, запальних і дегенеративних змін, функціональних розладів. При такій формі ємкість сечового міхура незначна, еластичність стінок втрачена, рефлексу на сечовипускання немає.
Діагностика захворювання завжди доволі складна. Попереднє уявлення про ступінь, форму нейрогенної дисфункції сечового міхура, супутні зміни в інших органах і системах дають ретельно зібраний анамнез і огляд хворого. Особливо важливо встановити, коли хворий чи його рідні помітили розлади сечовипускання, з'ясувати їхній характер, динаміку, а також одержати відомості щодо перенесеної травми хребта чи голови (пологова травма, перелом, забій, падіння на крижі, спину та ін.), захворювання нервової системи або інфекції, наявності спинномозкової грижі, лікування. Правильно зібраний анамнез допомагає не лише встановити діагноз, а й простежити механізм переходу однієї форми нейрогенної дисфункції сечового міхура в іншу, визначити її причину, з'ясувати патогенез захворювання.
Під час огляду хворого звертають увагу на блідість шкіри, схуднення, відставання дитини у фізичному розвитку, а в кінцевій стадії захворювання — сухість слизових оболонок, набряки, запах сечовини з рота. При неутриманні сечі спостерігається гіпертрофія передньої шкірочки, мацерація шкіри стегон, різкий запах сечі, постійне виділення її краплями, а під час пальпування надлобкової ділянки — виділення сечі слабким струменем. Нерідко над лобком визначається збільшений сечовий міхур. У ряді випадків у хворих виявляють спинномозкову грижу, незарощення крижового каналу та ін.
Неврологічне обстеження дозволяє встановити рівень і глибину ураження центральної та периферичної іннервації.
Після цього вдаються до лабораторних, рентгенологічних, радіонуклідних та інструментальних методів дослідження.
Лабораторні дослідження, екскреторна урографія, ренографія, сканування, динамічна сцинтиграфія дозволяють скласти уявлення про функцію нирок, оглядова урографія — про стан кісткової системи (незарощення дужок поперекових хребців, розщеплення спинномозкового каналу в крижово-поперековій ділянці та ін.), наявність конкрементів у нирках і сечових шляхах, контури нирок і сечового міхура.
Цистоскопія дає інформацію щодо стану слизової оболонки і м'язів стінки сечового міхура, його місткості, кількості залишкової сечі та ін.
Функціональний стан сечового міхура вивчають за даними цисто-, сфінктеро- і урофлоуметрії. Для визначення стану сечівника, сфінктерів сечового міхура і м'яза, що виштовхує сечу, з метою зменшення обсягу інструментальних втручань урографію поєднують із сфінктерометрією, висхідну цистографію — з цистометрією. Цистографія чи рентгенотелебачення дозволяють при повільному введенні рентгеноконтрастної речовини у порожнину сечового міхура найточніше визначити його справжню місткість і сприяють ранньому виявленню пасивних і активних міхурово-сечовідних рефлюксів. Паралельно виконувана електроцистометрія дає важливу інформацію щодо стану скоротливої здатності м'яза, що виштовхує сечу.
Диференціальну діагностику проводять із хворобами, що можуть призвести до атонії сечового міхура (склероз, аденома і рак передміхурової залози, склероз шийки сечового міхура, мегатрикутник та ін.).
Лікування хворих на нейрогенну дисфункцію сечового міхура складне. У початковій стадії процесу в разі затримки сечовипускання одні хворі спорожнюють сечовий міхур шляхом натискання на нього, інші — за допомогою періодичної (2—3 рази на добу) катетеризації сечового міхура.
Лікування полягає у відновленні сечовипускання, збереженні достатньої ємкості сечового міхура і впливі на запальний процес. У заключній стадії захворювання терапія спрямовується на врятування хворого і продовження тривалості його життя. У таких випадках нерідко встановлюють постійний катетер з системою Монро.
Епіцистостому встановлюють в перші дні затримки сечовипускання лише тоді, коли пошкодження спинного мозку супроводжується травмою сечового міхура.
Для відновлення іннервації сечового міхура деякі автори застосовують різні лікарські засоби (парасимпатоміметичні, гангліоблокуючі, антихолінергічні та ін.), методи електростимулювання сечового міхура тощо. Проте, незважаючи на деяке поліпшення, сечовипускання не нормалізується: залишається 40—50 % сечі. Не дають бажаних наслідків і спеціально розроблені комплекси вправ, спрямовані на зміцнення м'язів діафрагми таза. Дещо кращі результати одержані у разі трансректальної електростимуляції сечового міхура та радіочастотної його стимуляції. За допомогою цих методів вдалося поліпшити, а в ряді випадків і відновити сечовипускання. Завдяки проведеній паралельно протизапальній терапії зменшуються запальні процеси в сечових шляхах та ін.
Для хірургічної корекції нейрогенних дисфункцій було запропоновано різні варіанти поперекової і крижової гангліотомії, перерізування спінальних корінців, статевих нервів. Проте ефективність їх виявилась незначною, тому вони тепер не застосовуються. Не дало очікуваних наслідків і заміщення анатомічного нейрогенного сечового міхура відрізками тонкої чи сигмоподібної ободової кишки.
Неефективність радикальних втручань змушує лікарів у крайніх випадках вдаватися до паліативних методів корекції: встановлення епіцистостомй, постійного відведення сечі в ізольований сегмент тонкої кишки з виведенням його на шкіру чи в кишку, піело- та нефростомії, уретеростомії.
Тепер застосовують патогенетичні методи лікування і відновлення активного сечовипускання, зокрема різні методи реіннервації сечового міхура.
Нижньою серединною лапаротомією на відстані 30 см від клубово-сліпокишкового (ілеоцекального) кута звичайним методом вилучають сегмент клубової кишки завдовжки 15—20 см на брижовій ніжці з добре вираженою однією чи двома центральними судинами. Безперервність кишок відновлюють анастомозом за типом кінець у кінець. При відновленні безперервності кишки брижу вилученого сегмента лишають за анастомозом. Виконують ретельну демуколізацію його. Для цього після введення новокаїну в підслизовий шар вздовж протилежного до лінії прикріплення брижі, поздовжньо розсікають серозний і м'язовий шари стінки кишки. Розріз через ці шари ведуть уздовж затискачів навколо кишки.
Не відкриваючи просвіту кишки, ретельно виділяють тупим і гострим шляхами закритий з двох боків циліндр, що складається із слизової оболонки. Судини, що входять у кишку по лінії кріплення брижі, перев'язують. Невідкритий циліндр слизової оболонки видаляють.
Брижу розпластаного сегмента кишки фіксують окремими швами до задньої стінки черевної порожнини і виводять заочеревинно в навколоміхуровий простір. Верхівку і задню стінку сечового міхура звільняють від очеревини. Сегмент кишок насувають на сечовий міхур і прошивають по краях, а також по розосереджених у шаховому порядку швах по площині дотикання. Ділянку з'єднання трансплантата із сечовим міхуром дренують двома поліхлорвініловими трубками. У сечовий міхур уводять постійний катетер. Рану пошарово зашивають.
Кишкова пластика при нейрогенному сечовому міхурі виправдана лише в тих випадках, коли сечовий міхур неспроможний виконувати функцію резервуара і забезпечувати відтік з верхніх сечових шляхів. Практично це спостерігається при автономному сечовому міхурі внаслідок ураження спинного мозку на рівні нижче Ні, при денервації сечового міхура, яка спостерігається після масивних операцій у порожнині малого таза.
При поєднанні атонії м'яза, що виштовхує сечу, з вторинними склеротичними змінами сфінктера та шийки сечового міхура рекомендується реіннервацію сечового міхура комбінувати з розтином його шийки і внутрішнього сфінктера, а при різко вираженій їх атонії — зі зміцненням шийки. Обидва ці методи можна застосовувати самостійно.
Для усунення міонейрогенної атонії при частково збереженому позиві і напівповільному сечовипусканні використовують стінки самого міхура, створюючи подвоєння м'язового шару (своєрідну дублікатуру) з одночасним зменшенням його місткості (аутоцистодублікатурою).
Серединним розрізом над лобковим симфізом оголюють сечовий міхур. Виконують екстраперитонізацію сечового міхура з наступним його виділенням по передній поверхні до шийки, по задній і бокових поверхнях — майже до лінії впадіння сечоводів. Потім формують м'язовий клапоть для дублікатури. З цією метою по передній поверхні сечового міхура у поперечному напрямку на відстані 3— 4 см від його шийки через усі шари роблять розріз. Не повністю видалену верхівку сечового міхура у вигляді клаптя відводять угору. Якщо сечовий міхур збільшений помірно, розріз іде лише на передню його стінку і клапоть залишається на широкій ніжці, що утворюється з усієї задньої стінки сечового міхура. Розміри мобільної частини клаптя відносно невеликі. При різкому збільшенні сечового міхура розріз продовжують на бічні стінки, розміри клаптя при цьому збільшуються. Створюється можливість огорнути клаптем, крім передньої, бічні і задню поверхні сечового міхура. Ширина ніжки при цій модифікації менша.
Потім виконують демукозацію клаптя (не повністю видаленого) до розрізу слизової оболонки, проведеного біля її основи. Після підготовки клаптя відновлюють порожнину сечового міхура. Передню стінку сечового міхура пришивають кетгутовою ниткою до задньої за лінією демукозації. Демукозований клапоть перекидають через лінію швів уперед, кладуть на передню і бокові стінки сечового міхура і фіксують кетгутовими швами по краях і площині в шаховому порядку. Сечу відводять через надлобковий дренаж. Дренують навколоміхуровий простір і вшивають рану.
Для усунення нейрогенної атонії, яка ще не завершилась різким розширенням сечового міхура, виконують його ремускуляризацію.
З медіального краю обох прямих м'язів живота викроюють м'язові клапті завширшки 2—3 см і завдовжки 5—6 см. Верхні краї клаптів відсікають дещо нижче рівня пупка. Сечовий міхур вивільняють від очеревини (екстраперитонізують), відтягуючи вгору і вперед. Викроєні м'язові клапті фіксують вузлуватими капроновими швами до бічних і задньої стінок сечового міхура. Операцію завершують введенням у сечовий міхур постійного катетера на 12—14 діб.
Реіннервацію сечового міхура доцільно проводити при неефективному консервативному лікуванні і прогресуванні захворювання. Тимчасове накладання надлобкової фістули виправдане лише у разі підготовки хворого до складних операцій патогенетичного характеру. Крім того, тимчасове відведення сечі у поєднанні з антибактеріальною терапією з урахуванням даних антибіограми сприяє лікуванню хворих на хронічну недостатність нирок. Якщо хворим за станом здоров'я радикальне хірургічне втручання протипоказане, накладають постійну надлобкову фістулу.
Протипоказання до радикального хірургічного лікування: пошкодження спинного мозку в шийному і верхньогрудному відділах з автоматизмом сечового міхура; виражений двосторонній уретерогідронефроз, який розвивається внаслідок міхурово-сечовідного рефлюксу при наявності тяжкої недостатності нирок; масивні звуження сечівника; порушення функції сфінктерів, яке супроводжується нетриманням сечі й калу.
Після операції для закріплення механізмів активного сечовипускання застосовують консервативні методи лікування, в тому числі активну фізіотерапію, лікувальну фізкультуру, електростиму-лювання сечового міхура.
Прогноз залежить від форми й стадії захворювання, своєчасності й правильності вибору патогенетично обгрунтованого методу лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура.
2. НІЧНЕ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ
Нічне нетримання сечі (енурез) — мимовільне сечовипускання уві сні при відсутності органічних змін у сечостатевій і нервовій системах.
У дітей віком від 2 років при відсутності вад розвитку і захворювань сечостатевих органів нічне нетримання сечі є фізіологічним, а в старшому віці — патологічним. Частіше енурез спостерігається у хлопчиків.
Існує багато теорій виникнення нічного нетримання сечі, які можна об'єднати в три групи:
а) ті, що розглядають енурез як органічне захворювання або як наслідок органічного захворювання сечостатевої чи нервової системи (органічні теорії);
б) функціональні, згідно з якими енурез трактується як функціональне порушення; в) проміжні змішані.
У цьому розділі йдеться про нічне нетримання сечі, яке виникає при відсутності органічних змін у сечостатевій і нервовій системах. Найправильніше пояснює причини походження такого роду нетримання сечі умовнорефлекторна теорія, яка грунтується на вченні І. П. Павлова про умовні рефлекси. Кора великого мозку здорової дитини віком понад 1,5—2 роки уві сні зберігає здатність сприймати позив до сечовипускання («сторожовий пункт»), що призводить до її прокидання. Затримка виникнення позиву чи надмірне гальмування «сторожового пункту», який уже виник у корі головного мозку, і є основною причиною енурезу.
Розглядаючи сечовиділення у здорової людини як акт, який регулюється рефлекторною і свідомою сферою, а нічне нетримання сечі у дітей — як наслідок слабості умовного рефлексу на сечовиділення, деякі вчені вважають, що різноманітні подразники, особливо сильні, легко призводять до зриву незакріпленого рефлексу. Причиною такого зриву нерідко є психічні травми, зокрема переляк. Тому енурез можна зарахувати в групу неврозів. Оскільки неврози далеко не у всіх дітей супроводжуються нічним нетриманням сечі, для виникнення енурезу потрібен ще додатковий чинник, наприклад спадковість, уроджена чи набута слабість сечовидільного апарату (вади розвитку, хронічні запалення сечового міхура, нирок тощо).
З урахуванням цього розрізняють дві форми енурезу:
1) первинний, зумовлений відсутністю умовнорефлекторного прокидання при позиві до сечовипускання від народження;
2) вторинний, пов'язаний із гальмуванням уже виробленого рефлексу внаслідок якогось захворювання психічного чи соматичного характеру.
Нічне нетримання сечі, певно, більшою мірою належить до неврологічних захворювань, ніж до урологічних. Як свідчать клінічні спостереження, у багатьох хворих відзначаються ослаблення пам'яті, недостатній загальний розвиток, дефект мови та інші вади.
Назва захворювання —нічне нетримання сечі — не зовсім відповідає його суті, оскільки мимовільне сечовипускання уві сні буває не лише вночі, а й удень під час сну. Основними його передумовами є міцний сон і відсутність керування центром сечовиділення. Внаслідок глибокого сну діти не прокидаються від позиву до сечовипускання, не реагують навіть на те, що у них мокра постіль.
Виникнення у дітей саме цього виду системної патології пов'язане з деякими сприятливими факторами. Мимовільне сечовипускання у дитини — це новий незакріплений умовний рефлекс. Для його здійснення потрібні увага в стані неспання і автоматизм під час сну. Тому в ранньому віці діти добре контролюють сечовипускання в той час, коли вони не сплять, але нерідко випускають сечу в постіль уві сні, тобто «сонний контроль» за сечовипусканням закріплюється у дітей молодшого віку в останню чергу. Певну роль при цьому відіграє й тип психічної (вищої нервової) діяльності. Чим він слабший, тим недосконаліші функції кори мозку й процеси гальмування в ній взагалі.
Частота нічного сечовипускання коливається в широких межах: одні хворі випускають сечу в постіль через кожні 2—4 год, інші — 1—3 рази на місяць. У деяких пацієнтів мимовільне сечовипускання уві сні відбувається періодично протягом 3—4 тижнів з перервою в 2—3 місяці.
Сечовипускання може відбуватись у будь-який час: в перші години після засинання, посеред ночі і під ранок. У осіб з різко вираженою патологією мимовільне сечовипускання може спостерігатись і вдень.
Щоб з'ясувати причину мимовільного сечовипускання уві сні, треба насамперед дізнатися, чи не спостерігалось нетримання сечі у батьків, близьких родичів, особливо у братів та сестер, який мало характер і як довго тривало.
Потім треба детально проаналізувати особливості розвитку дитини, зокрема в період внутрішньоутробного розвитку, дізнатись, як відбувались пологи у матері, чи не хворіла дитина, чи не було травм, передусім психічних (переляк, сильне хвилювання, переживання з приводу смерті або захворюваня близьких і рідних, сварок між батьками, фізичне покарання тощо).
Важливо звернути увагу на формування гігієнічних навичок, встановити, в якому віці вони з'явились. Потрібно визначити особливості психологічної атмосфери в колективі, де виховується дитина, звернути увагу на ставлення до неї в родині (гіпоопіка, тобто бездоглядність, гіперопіка, чи так зване оранжерейне виховання).
Слід дізнатись і про режим дитини, регулярність харчування, тривалість сну, встановити обсяг та характер навчального навантаження. Якщо дитина дуже завантажена, треба подумати про те, як і за рахунок чого вивільнити час для відпочинку.
Дитину треба ретельно обстежити, оскільки деякі захворювання сечостатевої системи та ендокринні порушення (цукровий й нецукровий діабет) можуть спричинити нетримання сечі.
При підозрі на ураження нирок чи інших органів сечостатевої сфери, а також при денному нетриманні сечі дитину слід всебічно обстежити в умовах спеціалізованого стаціонару. Якщо змін у сечостатевій сфері не виявлено, доцільно звернутись до невропатолога, щоб з'ясувати, чи немає у дитини патології спинного мозку.
Обов'язковим компонентом клінічного обстеження дитини, хворої на енурез, є визначення її психічного стану, наявності виснаження, рухового розгальмування, афективної збудливості, ступеня зниження пам'яті та інтелекту.
У діагностиці нічного нетримання сечі певну роль відіграє рентгенографія попереково-крижової ділянки хребта, оскільки за її допомогою можуть бути виявлені деякі вади розвитку цього відділу.
При цистоскопії у окремих хворих на енурез виявляють зіяння внутрішнього сфінктера сечового міхура, випинання його нижнього контуру (симптом язика); інколи можна побачити навіть сім'яний горбик (симптом Алексєєва — Шрамма). Ці симптоми певною мірою свідчать про наявність нічного нетримання сечі. Проте в деяких випадках при наявності цих симптомів і навіть з енурезу не спостерігається.
Лікування хворих на енурез складне. Лікарські засоби (спазмолітичні, седативні, снотворні тощо), обмеження кількості рідини в раціоні, дієта, інстиляція в сечовий міхур розчину срібла нітрату, новокаїну тощо, внутрішньошкірна новокаїнова блокада шкіри лобкової ділянки рідко дають бажані результати.
У хворих, які легко піддаються навіюванню, нічне нетримання сечі припиняється після кількох сеансів психотерапії, гіпнозу, рефлексотерапії.
Найефективнішим є вироблення в таких хворих умовного рефлексу за допомогою спеціальних апаратів, які забезпечують прокидання хворого і переривання мимовільного сечовипускання при позиві до нього чи появі першої краплі сечі під час сну.
Добрі результати дає електростимуляція сечового міхура синусоїдальними та діадинамічними струмами, гімнастика, спрямована на зміцнення м'язів малого таза.
Останнім часом стали широко застосовувати адаптогени рослинного походження (препарати женьшеня, елеутерокока, лимонника китайського та ін.), які сприяють стабілізації функціональних систем сечовипускання на оптимальному рівні.
Для зміцнення організму дитини конче потрібне повноцінне харчування, яким передбачається оптимальний вміст у раціоні продуктів, багатих на мікроелементи, солі, вітаміни. У деяких випадках для поповнення дефіциту життєво важливих речовин призначають препарати кальцію, фітин, пивні дріжджі та інші препарати.
Основним у профілактиці нічного нетримання сечі є правильне виховання дитини з раннього віку, прищеплення їй гігієнічних навичок.
Прогноз при своєчасно розпочатому лікуванні сприятливий.