Дипломная работа: Медико-психологічні аспекти роботи психолога в психоневрологічних закладах

Зміст

Вступ

1. Основні аспекти медико-психологічної роботи психолога

1.1 Специфіка цілей і завдань медико-психологічної роботи психолога

1.2 Зміст роботи психолога у психоневрологічних закладах

1.3 Форми роботи психолога

1.4 Психотерапевтичні методи: напрямки роботи

1.5 Психологічне консультування

1.6 Психокорекційна робота психолога

2. Особливості організації психотерапевтичної допомоги при різних захворюваннях

2.1 Психотерапевтична допомога хворим неврозами і граничних з ними станами

2.2 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим алкоголізмом і наркоманіями

2.3 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим психозами

2.4 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим нервово-органічними та соматичними захворюваннями

3. Аналіз практичної роботи психолога в психоневрологічних закладах

3.1 Оцінка та анамнез проблем пацієнтів з депресивними станами

3.2 Методики діагностики депресивних станів

3.3 Аналіз результатів проведеного дослідження

Висновки

Список літератури

Додатки

Вступ

Актуальність теми. В умовах життєдіяльності сучасного суспільства зростає значущість психологічної науки та потреба у висококваліфікованих практичних психологах, здатних ефективно розв’язувати професійні завдання. У зв’язку з цим виникає необхідність наукового аналізу діяльності психологів і пошуку шляхів подальшого удосконалення їх фахової підготовки.

Вирішення проблеми підвищення професійної компетентності психологів залежить, передовсім, від оволодіння необхідною системою знань, технологією та методами роботи, індивідуально-психологічних особливостей (здібностей до професійної діяльності, сформованості професійно-важливих якостей, мотивації) тощо. Проблемі професійного становлення практичних психологів присвячені наукові праці Г.Абрамової, О.Бондаренка, А.Деркача, І.Дубровіної, Р.Нємова, Р.Овчарової, Н.Пов’якель, А.Прихожан, Є.Рогова, В.Семиченко, Н.Чепелєвої, Т.Яценко та ін., які свідчать про те, що система професійної підготовки психологів потребує неперервного удосконалення.

Важливою складовою професійної компетентності практичного психолога є вміння встановлювати професійні цілі та підбирати засоби для їх досягнення, адже саме ця здатність є передумовою і показником активної, цілеспрямованої та ефективної фахової діяльності. Тому проблема формування умінь визначення, утворення та постановки професійних цілей психологами у період їх фахової підготовки набуває особливого значення.

Вибір вихідної теоретичної позиції для надання професійного впливу на внутрішній світ іншої людини являє собою для практичного психолога головний момент вирішення питання про зміст взаємодії з клієнтом.

Ухвалення рішення про психологічну корекцію і шляхи її здійснення визначається оволодіння психологом змісту своєї корективної роботи. Психологічна корекція - це обґрунтований вплив психолога на дискретні характеристики внутрішнього світу людини, тобто психолог має справу з конкретними проявами бажань, переживань, пізнавальних процесів і дій людини. Вплив здійснюється на підставі теоретичного уявлення про норму здійснення дій, про обсяг змісту переживань, про норму перебігу пізнавальних процесів, про норму цілеспрямування в тому або іншому конкретному віковому періоді.

Практичний психолог користується психодіагностичною інформацією для співставлення її з теоретичними даними про закономірності вікового розвитку і складає програму корекційної роботи з конкретною людиною або групою людей.

За останні десятиліття розвиток психотерапії виріс до виявів декількох десятків методів, що виступають переважно як технічні прийоми або умов і стилю проведення психотерапії. Класифікації психотерапевтичних методів, що приводяться, варто розглядати лише як спробу їх упорядкування, що дозволяє ефективніше їх орієнтуватис в цій області.

Через зростаючу роль особистісно-орієнтованої психотерапії, що забезпечує змістовний, реконструктивний характер психотерапевтичних впливів, так само як і розробку особистісно-орієнтованих систем психогігієни і психопрофілактики, цим питанням приділяється більша увага. Значний інтерес являють собою особливості застосування психотерапії в різних областях медицини. Хоча психотерапія використовується при широкому колі захворювань як наука лікування, а також для вирішення психогігієнічних і психопрофілактичних задач, одначе етіопатогенетичного значення вона набуває лише при психогеніях, виникнення і плин яких обумовлений психічним фактором.

Організаційні структури медичної допомоги в охороні здоров'я, відбиваючи досягнутий теоретичний рівень окремих областей, у свою чергу є найважливішим стимулом для подальших досліджень. З розвитком нових методів психотерапії, особливо особистісно-орієнтованої (реконструктивної) групової психотерапії, а також "поведінкових" методів зростає актуальність етичних і деонтологічних аспектів їх використання.

Мета роботи – поліпшити, вдосконалити діяльність у роботі психолога в психоневрологічних закладах.

Об`єкт дослідження – медико - психологічні аспекти роботи психолога як складову систему лікарської роботи.

Предмет дослідження – застосування психотерапевтичних засобів лікування відомих захворювань.

Основні завдання:

1) розглянути основні аспекти медико-психологічної роботи психолога;

2) охарактеризувати особливості організації психотерапевтичної діяльності при різних захворюваннях;

3) проаналізувати практичну роботу психолога в психоневрологічних закладах.

Слід відзначити, що деякі науковці вважають психологічне консультування навіть окремою галуззю практичної психології , яка має право на самостійне існування. Діяльність психолога-консультанта являє собою особливий вид надання психологічної допомоги, в результаті якої людина отримує необхідну психологічну інформацію, яка дозволяє їй глибше зрозуміти соціальне середовище, визначити своє місце в ньому, налагодити гармонійніші взаємовідносини, усвідомити нові цінності і смисл життя.

У зв'язку із широким упровадженням психотерапії в медичну практику випереджальний характер може носити розвиток її основ у тій або іншій області медицини. Так, для області неврозів і інших граничних станів щодо актуальнішої в даний час стає подальша розробка психологічних і соціально-психологічних основ психотерапії, при психосоматичних порушеннях - психофізіологічних її основ і т.д. Не випадково під час наукових зустрічах психотерапевтів нерідко складається враження, що психотерапія, не встигнувши оформитися в самостійну дисципліну, власне кажучи вже розпадається на різні субспеціальності.

Оскільки психотерапія до останнього часу розвивалася, ґрунтуючись на медичних знаннях і досвіді лікування, насамперед оформилася медична її модель, у якій кінцевою метою, як наприклад, є усунення тих або інших дисфункцій організму. Одначе, у зв'язку з тим, що це усунення, про що свідчить, наприклад, практика лікування хворих психогенними захворюваннями, відбувається за допомогою удосконалення здатності людини до саморегуляції (яка включає не тільки психофізіологічний гомеостаз, але і - з обліком соціальної детермінованості природи людини - реалізацію цінностей, обумовлених суспільним середовищем), правомірним стає існування й інших моделей психотерапії, зокрема, психогігієнічної, психопрофілактичної та інших.

Таким чином, на сьогоднішній день актуальною є проблема формування в майбутніх психологів умінь встановлення цілей психологічної допомоги, діагностики та корекції, формування цілей при виборі засобів і прийомів впливу на особистість пацієнта. При цьому особливо перспективним, на нашу думку, є вивчення рефлексивних механізмів, завдяки дії яких можливе забезпечення продуктивності професійного цілеутворення під час вирішення завдань.

1. Основні аспекти медико-психологічної роботи психолога

1.1 Специфіка цілей і завдань медико-психологічної роботи психолога

Психологи постійно збагачують свої знання про нові наукові досягнення в галузі професійної діяльності, беруться за розв'язання тільки тих завдань, які належать до сфери їх компетенції. У разі неспроможності завдання психологи передають його іншому досвідченому фахівцеві або допомагають людині, яка звернулася за підтримкою, налагодити контакт з професіоналами, що можуть надати очікувану допомогу.

Психологи не застосовують методів і процедур, не апробованих центральними органами Товариства психологів України. У тих випадках, коли психологічні методики лише проходять випробування (з дозволу контрольних органів Товариства), психологи, проводячи експеримент з обмеженим контингентом досліджуваних, попереджають їх про застосування неперевірених методів і технічних пристроїв або про свій недостатній рівень оволодіння ними [17].

Психолог публікує під своїм ім'ям лише ту працю, яка повністю виконана ним самим або містить істотний власний внесок; недопустима публікація з метою особистої, матеріальної вигоди недостатньо підготовлених праць, невалідизованих методик, а психолог не може виконувати практичної роботи, не маючи належної кваліфікації та досвіду.

Психолог прагне до адекватних знань про свої індивідуальні якості та особливості і визначення меж власних професійних можливостей. Особистісні психологічні проблеми (які негативно впливають на якість виконання обов'язків) можуть бути показником професійної непридатності і мають якомога швидше коригуватись та розв'язуватись психологом.

Психологи суворо додержуються принципу добровільної участі пацієнта в обстеженнях. Під час роботи з дітьми, пацієнтами з тяжкими психічними розладами (в крайніх випадках) допускаються відхилення від принципу добровільності, але в межах законодавчих норм; обов'язком психолога є намагання налагодити з пацієнтом співробітництво. Психологи утримуються від непотрібних спроб.

Психологи, вступаючи у контакт з особами, для яких він є обов'язково-примусовим (наприклад, у разі проведення психологічної експертизи), не мають права змушувати пацієнта повідомляти відомості поза його волею, не можуть вживати примусових заходів для одержання даних, крім випадків, коли така інформація сприятиме безпеці навколишніх чинників або волі самого пацієнта.

Психологи не беруть участі в діях, спрямованих проти свободи особи. Вони не мають права змушувати пацієнта розповідати про свою життєву філософію, політичні, релігійні чи етичні переконання, не повинні вимагати відмовитися від них.

Психологи беруть на себе професійну відповідальність за кваліфіковане обстеження, консультування, лікування. Вони домовляються про терміни завершення своєї діяльності або доцільність спрямування пацієнта до іншого компетентного спеціаліста. Відповідальність з психолога знімається, якщо він упевнився, що інший спеціаліст узяв відповідальність за пацієнта на себе.

Психологи не мають матеріальних або особистих привілеїв, не можуть використовувати свої знання і становище, довірливе ставлення і залежність пацієнта у власних корисливих інтересах. У тих випадках, коли послуги є платними, про фінансові умови домовляються заздалегідь; не встановлюється додаткова оплата за консультації і не береться плата з тих, кого психолог навчає або збирається опрацьовувати. Якщо пацієнт може отримати психологічну допомогу безкоштовно або меншим коштом в іншого фахівця, то психолог інформує про це пацієнта.

Психолог уникає встановлення неофіційних взаємин з пацієнтом, якщо це може стати на перешкоді проведенню діагностичної, консультаційної і корекційної роботи з ним. Між психологом і пацієнтом не повинно бути статевої близькості у період, коли психолог несе відповідальність за нього [22].

Психолог має право вирішувати, на якому етапі консультування або лікування можна дати об'єктивний професійний висновок, а у випадках, коли він не може діяти в інтересах пацлієнта, роз'яснює йому і батькам (опікунам, піклувальникам) реальний стан справ.

Висновок за результатами проведеного обстеження чи лікування робить сам психолог, він не може перекладати це на інших. Психолог повинен чітко і однозначно формулювати висновок, так щоб його можна було правильно зрозуміти і використати отримані дані на користь пацієнта.

Психолог не робить висновків і не дає порад, не маючи достовірних знань про пацієнта або ситуацію, в якій він перебуває. У звіті (висновку) психолога має міститися лише необхідна і водночас достатня, що відзначається цілковитою надійністю результатів, інформація для розв'язання поставленого завдання, вказуватися межі здійснюваних досліджень, характер виявлених симптомів — постійний чи тимчасовий.

Психолог у доступній формі повідомляє обстежуваному про поставлений діагноз і методи та засоби допомоги. При цьому він зобов'язаний обачливо і обережно висловлюватися щодо виявлених патологій у психічному стані пацієнта. Психолог обов'язково попереджає про те, хто і для чого може використати ці дані; він не може приховувати від людини, які офіційні рішення можуть бути винесені на підставі його висновку.

Психолог уповноважений особисто запобігати некоректному і неетичному використанню результатів досліджень і повинен виконувати цей обов'язок незалежно від посадової субординації.

Психолог зобов'язаний додержуватися конфіденційності у всьому, що стосується взаємин з пацієнтом, його особистого життя і життєвих обставин. Виняток становлять випадки, коли виявлені симптоми є небезпечними для пацієнта та інших людей, і психолог зобов'язаний поінформувати тих, хто може надати кваліфіковану допомогу. Конфіденційності можна не додержуватись, якщо пацієнт просить або погоджується, аби в його інтересах інформацію було передано іншій особі.

Психолог не збирає додаткових відомостей про обстежуваного без його згоди і задовольняється лише тією інформацією, яка потрібна для виконання професійного завдання. Запис на магнітну стрічку і відеоплівку, фотографування і занесення інформації про пацієнта до комп'ютерних банків даних здійснюються лише за згодою учасників.

Психолог зобов'язаний оберігати професійну таємницю, не поширювати відомостей, отриманих у процесі діагностичної і корекційної роботи, додержуватись анонімності роботи з пацієнтом (наприклад, під час навчання, в публікаціях). Для демонстрації і прослуховування будь-яких матеріалів потрібний письмовий дозвіл людини, за чиєю згодою вони були записані; на вимогу пацієнта матеріали негайно, знищуються.

Документація роботи психологів повинна вміщувати лише професійно необхідні матеріали. До цих матеріалів, пов'язаних з конфіденційним змістом діяльності психологів, має виключатися доступ сторонніх осіб. У тих же випадках, коли психологи звертаються за допомогою до інших фахівців, потрібно спеціально ознайомити їх з питаннями, що стосуються умов і терміну зберігання таких матеріалів, а також обмежень у використанні інформації про пацієнта і запобігти застосування міри відповідальності за недодержання конфіденційності [11].

Якщо психолог не в змозі надалі виконувати свої функції, він з'ясовує, чи потрібно зберігати матеріали (також і інформацію, занесену до комп'ютера). В разі потреби психолог повинен передати виконання покладених на нього функцій іншому фахівцеві.

Психолог інформує пацієнтів про правила додержання конфіденційності. Смерть або зникнення обстежуваного не звільняє психолога від необхідності зберігати професійну таємницю.

Психолог не передає методичних матеріалів особам, які не уповноважені здійснювати психологічну діяльність; не розкриває суті і призначення конкретної методики (за винятком доступних роз'яснень правоохоронним і судовим органам).

Робота з психокорекції - неминучий елемент діяльності практикуючого психолога. Вона може бути успішною і плідною при наявності точних уявлень як у пацієнта, так і в терапевта про цілі і сутність проведеної роботи.

На відміну від класичної ситуації пацієнт - терапевт, багаторазово описаної в літературі, у ситуації реальної взаємодії звичайно включається деяке третє лице - замовник.

Для психолога в цій ситуації важливо зберегти власні цілі, уявлення про результати і методи своєї праці.

Перший крок - визначитися, яка робота має бути:

• консультативна,

• з психокорекції,

• психотерапевтична.

1.2 Зміст роботи психолога у психоневрологічних закладах

Хоча клінічні психологи і психіатри розділяють загальну фундаментальну задачу - лікування психічних розладів - їхня підготовка, погляди і методології найчастіше досить відрізняються. Можливо, найбільш важливою відмінністю є те, що психіатри - це медичні лікарі з як мінімум 4-5 роками медичної підготовки і ще декількома роками інтернатури, протягом якої вони найчастіше можуть вибрати вузьку спеціалізацію (наприклад, робота з дітьми або інвалідами). Наслідком цього є те, що психіатри, як правило, використовують медичну модель для оцінки психологічних проблем (тобто пацієнтів вони розглядають як пацієнтів із захворюваннями), а лікування їх найчастіше ґрунтується на застосуванні психотропних препаратів як головного методу по досягненню лікувального ефекту (хоча багато психіатрів і використовують у своїй діяльності психотерапію). Їх медична підготовка дозволяє їм повною мірою використовувати все медичне оснащення сучасної клініки.

Клінічні психологи ж, як правило, не прописують медикаменти, хоча в останні роки в деяких штатах США спостерігається зміни щодо надання дозволу психологам з деякими обмеженнями прописувати медикаментозні препарати. Для цього їм необхідно пройти додаткову спеціальну підготовку, а медикаменти, в основному, обмежуються психотропними препаратами. Звичайно ж багато клінічних психологів працюють у співробітництві з психіатрами, щоб забезпечити усі свої терапевтичні нестатки.

Вибір вихідної теоретичної позиції для надання професійного впливу на внутрішній світ іншої людини представляє для практичного психолога головний момент у рішенні питання про зміст взаємодії з пацієнтом і користувачем [12].

Ухвалення рішення про психологічну корекцію і шляхи її здійснення визначається уявленням психолога про зміст своєї корективної роботи. Оскільки психологічна корекція - це обґрунтований вплив психолога на дискретні характеристики внутрішнього світу людини, тобто психолог має справу з конкретними проявами бажань, переживань, пізнавальних процесів і дій людини. Вплив виявляється на підставі теоретичного уявлення про норму здійснення дій, про норму змісту переживань, про норму протікання пізнавальних процесів в певному віковому періоді.

Практичний психолог користується психодіагностичною інформацією для зіставлення її з теоретичними даними про закономірності вікового розвитку і складає програму корекційної роботи з конкретною людиною або групою людей. Іншими словами, психолог, що займається корекцією, працює за наступною схемою: а) що є? б) що повиннео бути? в) що треба зробити, щоб стало так?

Основною науковою категорією, що направляє рішення цього питання, є категорія норми психічного розвитку, що дозволяє обґрунтувати системний перехід до роботи практичного психолога.

Досить важливо виділити в цій категорії наступні рівні її аналізу: 1) нейропсихологічний; 2) загальнопсихологічний; 3) віково-психологічний.

На першому, нейропсихологічному, рівні практичний психолог, аналізуючи психодіагностичні дані, може зробити висновок про мозкову організацію досліджуваного явища. Знання про функціональну організацію мозку, про локальні ураження мозку й основних принципів локалізації функцій дозволяє вибрати адекватні засоби і способи впливу в психокорекційній роботі.

Загальнопсихологічний рівень аналізу змісту норми психічного розвитку припускає використання даних про основні закономірності і механізми функціонування внутрішнього світу людини.

Віково-психологічний рівень аналізу змісту норми психологічного розвитку дозволяє конкретизувати загальнопсихологічні дані й індивідуалізувати їх вивчення практичним психологом.

Звичайно, практичному психологу не треба заміняти роботу нейропсихолога. Робота в контакті фахівців різного профілю - умова ефективності при проведенні психологічної корекції.

Проте основні відомості з області нейропсихології повинні складати основу вихідних теоретичних знань практичного психолога [21].

Психологи, які працюють у спеціалізованих комісіях, психіатричних та наркологічних стаціонарах, проводять патопсихологічні дослідження. Медичні психологи при соматичних відділеннях займаються вивченням особисті пацієнтів, особливостями їх реагування на ситуацію хвороби, лікування, оперативного втручання тощо. Не менший обсяг дослідницької роботи і у шкільних психологів, починаючи з діагностичного вивчення особистості школярів і завершуючи формуючими експериментами з удосконалення навчально-виховного процесу.

Слід відрізняти дослідницьку діяльність від науково-дослідної. Як правило, наукові дослідження проводяться під науковим керівництвом, вирізняються чіткістю структури, суворістю контролю та жорстким дотриманням етичних вимог. На виході такі дослідження мають не лише практичні дані, а й містять певні узагальнення та висновки, що претендують на наукову новизну та цінність.

Психологічна практика сприяє збагаченню індивідуального досвіду, змінює рівень свідомості й характер потреб, впливає на вибір цінностей, формує ті чи ті цілі й ставлення до соціальних норм. Вона передбачає опредметнення психологічного змісту суб'єкта. На авансцену тут виходить діло, справа, діяльність. З одного боку, психологічна практика покликана знаходити засоби опредметнення, об'єктивування внутрішнього світу людини. Й чим адекватніші інструменти будуть віднайдені для таких цілей, тим результативнішим стає процес розпредметнення. Розпредметнення — зворотний шлях до пізнання психологічних передумов психічних явищ, які проступають у поведінці суб'єкта, в опредметнених продуктах його діяльності. А це пов'язане з глибинним розумінням змісту психіки завдяки розширенню свідомості суб'єкта та проникненню в несвідому його сферу.

В психокорекційній практиці психолог планує її процес, що виражається в організованій певним чином взаємодії людини з людиною, й відповідає за кінцевий результат. У цьому психологічна практика відрізняється від практичної психології, яка фактично виступає проміжною ланкою між академічною психологією й практикою втілення цих знань. Вона передбачає орієнтацію психолога на пізнання психологічних закономірностей в умовах взаємин "тут і тепер", які спонтанно виникають, на розуміння закономірностей цих взаємин та діагностику внутрішніх причин конкретної поведінки суб'єкта, першопричин його особистісної проблеми. В практичній психології найчастіше не збігаються в часі психодіагностика та психокорекція, орієнтація на норму й відхилення від неї замість актуалізації внутрішнього потенціалу "Я" суб'єкта.

1.3 Форми роботи психолога

Розрізняють психологічну корекцію індивідуальну і групову.

У першому випадку відбувається безпосередній вплив на конкретну людину з боку психолога, який використовує для цього різні методи роботи.

В другому - вплив здійснюється на групу людей, як правило близьких за віком і які мають майже подібні проблемами. Тут вплив на конкретного індивіда здійснюється шляхом організації спеціального процесу взаємодії учасників групи, у результаті якого і досягається мета корекції.

Незважаючи на розмаїтість формулювань, можна сказати, що психологічна корекція як вид психологічної практики - діяльність психотерапевта, яка направлена на усунення людини від різних психологічних і соматичних проблем за допомогою психологічних методів.

У загальному виді можна виділити дві загальні моделі в ділянці психологічної корекції. Перша з них дотримує медичної моделі взаємодії психотерапевта і клієнта (пацієнта). Психологічна корекція в цьому випадку спрямована на допомозі клієнту позбутися хворобливих симптомів, за допомогою спеціальних процедур. Психотерапевт виступає тут як авторитетний експерт, якій цілком контролює процес психотерапії і який несе всю повноту відповідальність за результат своїх дій. Сюди можна віднести когнітивні і поведінкові моделі психологічної корекції, наприклад раціонально-емотивну терапію А.Елліса, нейролінгвістичне програмування, патогенетичну психотерапію й ін [45].

Інша модель припускає збільшення відповідальності пацієнта за процес і результат психологічної корекції; ціль терапії - не стільки позбавлення хворого від симптомів, скільки особистісна зміна і розвиток пацієнта під впливом психотерапевтичного досвіду. Фахівець із психологічної корекції виступає тут як рівноправний співрозмовник, жива незалежна особистість, яка допомагає іншої особистості відшукати в собі і своєму найближчому оточенні ресурси для зміни і розвитку своєї психіки. Відповідальність за процес і результат психотерапії в більшому ступені тут переходить до пацієнта. Така модель реалізує себе в рамках клієнт-центрованої терапії К. Роджерса, гештальт підходу Ф. Перлза, екзистенціальної психотерапії й ін.

Індивідуальна робота з психокорекції проводиться в самому простому варіанті в ході психодіагностики: дитина заохочується, якщо вона правильно виконує завдання, разом з нею виробляється оптимальна стратегія навчання, робляться спроби корекції самооцінки.

Існують наступні показання для індивідуальної (а не групової) роботи з психокорекції:

• дошкільний вік дитини;

• наявність істотних дефектів зовнішності або важких соматичних захворювань;

• ситуації "швидкої допомоги" ( якщо в ході обстеження виявляються інтенсивні агресивні й аутоагресивні тенденції);

• інтимний характер проблеми (потерпілі від сексуального насильства, дисморфомания і т.п.);

• кризи втрати сенсу життя;

• шизоїдна акцентуація і психопатія.

Якщо підліток страждає психічним захворюванням, то проводити заходи з психокорекції повинен висококваліфікований фахівець у тісному конт акті з лікуючим лікарем хворого, при постійному обговоренні результатів. Спроби психологічної корекції таких станів, як марення, глибока депресія, немотивована агресія, сексуальні девіації, в умовах роботи шкільного психолога є неприпустимими. При неврозах і психопатіях бажане сполучення лікування і спостереження разом з психіатром. Якщо порушення поведінки, проблеми спілкування, кризи і т.п. виникають у рамках акцентуації особистості, або повного здоров'я дитини - це пряме показання для роботи з психокорекції.

Індивідуальна психокорекція може проводитися в рамках різних теоретичних підходів: ігрової терапії, психодрами, когнітивної терапії, логотерапії, нейролінгвістичного програмування (НЛП) і т.д. Застосування психоаналізу і голотропного подиху, а також деяких видів тілесно-орієнтованої терапії недоцільно в роботі з дітьми і підлітками, тому що вони можуть привести до дуже негативних психологічних наслідків. Такого роду методи вимагають високої кваліфікації психолога [50].

Гештальт-терапія.

Гештальт-терапія розрахована в основному на роботу з групою, але можливо її застосування в індивідуальному варіанті. Гештальт-терапія - гуманістичний і цілісний підхід до рішення психологічних проблем, що зв'язані з минулою життєдіяльністю і досвідом, який заважає в досягненні цілей. Підхід орієнтований на досвід клієнта, який виявляється в момент терапії, у безпечній обстановці.

Кінцева мета діяльності психолога і клієнта - здорове, адекватне самовираження і рішення проблем. Засновником гештальт-терапії є Фріц Перлині. Основними принципами психолога, який працює в руслі даної концепції, є:

1. Цілісний підхід.

2. Концентрація уваги за рухом тіла, засобах відбиття почуттів.

3. Інтуїтивне почуття на припинення обговорення теми.

4. Формування здатності задовольнити свої потреби.

5. Здатність визначити межі контакту. Гештальт-терапія застосовується, в основному, у роботі з підлітками, які страждають неврозами, невротичним розвитком особистості. Відносним протипоказанням є наявність психотичних станів, збудливої психопатії. схильність до самогубства або аутоагрессії.

Особливого устаткування при проведенні в індивідуальному варіанті цей стиль терапії не вимагає. У гештальт-терапії вимикаються такі механізми невротичного розвитку особистості, які пов'язані з порушеннями меж між особистістю і навколишнім середовищем: проекція, інтроекція, злиття, ретрофлексія, уникнення.

Проекція - процес, при якому властивості однієї особистості, приписуються навколишнім її людям: осудження інших людей за риси, які є у клієнта. Проекція виявляється в негативних оцінках навколишніх, обвинуваченні їх.

Інтроекція - присвоєння собі відносин, думок, зразків поведінки інших людей. Виявляється в конформної поведінки, житті за законами "інших".

Злиття - відсутність розмежувань між власним "Я" і "Я" іншої людини, коли суб'єкт не може допустити, щ о близька їй людина має інші думки і бажання. У мові такого суб'єкта використовується займенник "ми"; при виявленні розходжень між собою й іншою людиною він відчуває страх, оскільки це суперечить його переконанню в інстинктивному розумінні їм думок і почуттів близьких людей.

Ретрофлексія - надлишок самоконтролю, самодисципліни і самообмеження. Це приводить до м'язової напруги, відчуттю "клубка в горлі", психосоматичним захворюванням.

Уникнення - відхід від прямого контакту з іншою особистістю, надмірна запальність, часта зміна предмету діяльності.

У процесі роботи з психокорекції психолог створює теплу і довірчу атмосферу, пропонує клієнту згадати і пережити "тут і зараз" переживання, які травмують. виконати визначені вправи.

Для більш успішного розуміння даного виду роботи з психокорекції приводиться фрагмент запису спілкування психолога і підлітка.

Групова психокорекція

Для ведення груп з психокорекції бажане приміщення, у якому всі учасники групи могли б вільно пересуватися, сидіти і бачити один одного. Якщо передбачається проведення динамічних, тілесно- орієнтованих вправ, то потрібно м'яке покриття на підлозі. При наявності коштів, бажане устаткування: магнітофон, відеокамера і відеомагнітофон, що дозволяє провести запис групового заняття з метою його наступного аналізу [39].

Проведення групових занять з психокорекції може бути успішним при наступних станах психіки клієнта:

1) страхах,

2) заїкуватості.

3) високої агресивності,

4) порушеннях спілкування,

5) неадекватній самооцінці і соціальної дезадаптації,

6) епізодичному вживанню наркотиків. Протипоказанням для груповий роботи з психокорекції є:

• наявність важких психічних розладів (марення, галюцинацій, слабоумстві),

• явне рухове розгальмування,

• проблеми інтимно-особистісного характеру (сексуальні порушення, пережиті психотравми і т.д.),

• виражена шизоїдна психопатія,

• наркоманія I-II стадії,

• активне небажання підлітка працювати в групі. При деяких станах індивідуальна робота виявляється значно більш ефективною, чим групова.

До цих станів відносяться: нервова анорексія, нав'язливості. ритуали, важкі форми раннього дитячого аутизму та і ін.

При проведенні груповий психокоррекційної роботи з дітьми і підлітками бажано дотримуватися наступних принципів добору групи:

1) відносна однорідність групи за віком (різниця не більш 3 років).

2) максимальна різнорідність по акцентуаціях,

3) у дошкільників і молодших школярів можливе функціонування групи хлопчиків і дівчаток разом, у підлітків - краще окремо:

4) у залежності від характеру групи її чисельність може бути різноманітної, але оптимальна -5-10 чоловік;

5) бажана закритість групи (ті самі учасники працюють на всіх заняттях), але можливі і відкриті групи (зі зміною учасників).

Наскільки добре учасники групи знайомі один з одним до початку занять, має велике значення при деяких формах роботи, але рідко залежить від бажань психолога; у групових заняттях можуть брати участь учні визначеного класу, школи, пацієнти відділення лікарні і т.д. Тільки в деяких випадках, при роботі в консультативних службах удається досягти анонімності учасників групи. Перед початком роботи в групі обов'язковим є проведення ретельного патопсихологічного обстеження дітей, консультація з лікуючим лікарем даної дитини, згода самої дитини і її батьків на таку форму роботи.

1.4 Психотерапевтичні методи: напрямки роботи

З розвитком психотерапії в нашій країні зростає потреба в систематику використовуваних психотерапевтичних методів. Кожний з них являє собою спосіб лікувального впливу на психіку людини і через психіку на весь його організм, що не суперечить визначенню психотерапії як лікувального впливу на особистість і через особистість на організм хворого. Природно тому очікувати, що при відсутності єдиної, загальновизнаної теорії особистості, єдиного розуміння закономірностей її функціонування, порушень і відновлення цього функціонування в сучасній медицині можуть співіснувати різні концепції психотерапії [33].

В західних країнах найбільший розвиток одержали три психотерапевтичних напрямки: 1) психоаналітичний (психодинамічне, динамічне) - психоаналіз S. Freud і його ортодоксальних учнів, індивідуальна психологія A. Adler, аналітична психологія С. G. Jung, неофрейдизм К. Ноrnеу, Е. Fromm, H. S. Sullіvan; 2) біхевіористський (Н. J. Eysenck, J. Wolpe і ін.) і 3) екзістенціально-гуманістичний (недирективна психотерапія С. R. Rogers, гештальт-терапія, логотерапія V. Е. Frankl і ін.). Вони характеризуються двома методологічними пороками - біологізацією соціального і психологічного і психологізацією соціального з неминучим перекручуванням реальних відносин між людиною і суспільством.

У рамках кожного з психотерапевтичних напрямків виникають нові методи, форми, прийоми психотерапії, назви яких нерідко покликані відбити власну унікальність кожного з них [Karasu Т., 1977], маскувати похідний їх характер стосовно основних напрямків у психотерапії і вже існуючим у них методам. Це багато в чому пояснюється тим, як зауважує Z. Skoda (1979), що мрією кожного честолюбного психотерапевта є створення нового, незвичайного прийому, внесення свого оригінального внеску в історію психотерапії.

Aleksandrowіcz (1979) зробив спробу проаналізувати все різноманіття значень, у яких використовується поняття методу в психотерапії: 1) методи психотерапії, що мають характер "технік" (гіпноз, релаксація, психогімнастика й ін.); 2) методи психотерапії, що визначають "умови", що сприяють оптимізації досягнення психотерапевтичних цілей (сімейна психотерапія й Ін.); 3) методи психотерапії в значенні "інструмента", яким ми користуємося в ході психотерапевтичного процесу (таким інструментом може бути психотерапевт у випадку індивідуальної психотерапії або група при груповій психотерапії); 4) методи психотерапії в значенні терапевтичних "інтервенцій" (утручань), розглянутих або в параметрах "стилю" (директивний, недирективний), або в параметрах "форми" (переконання, роз'яснення й ін.).

Якщо ж звернутися до систематики методів психотерапії в вітчизняній літературі, то використання понять методу, методики, форми, прийому, техніки психотерапії також носить найчастіше випадковий характер, що не може не відбивати і на їхніх угрупованнях.

У роботах по психотерапії у переліку методів звичайно відсутня особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія, хоча така система в нас не тільки розроблена, протиставляється в методологічному плані системам особистісно-орієнтованої психотерапії, розповсюдженої у західних країнах (психоаналітичної, екзістенціально-гуманістичної спрямованості й ін.), але і широко використовується в практичній роботі ("патогенетична" психотерапія по В. Н. Мясищеву).

Говорячи про особистісно-орієнтовану (реконструктивний) психотерапію, ми маємо на увазі не особистісний підхід, у цілому характерний для психотерапії в нашій країні, а систему психотерапії, що спирається на визначену концепцію особистості. Звичайні твердження, що "будь-який психотерапевтичний вплив повинний реконструювати особистість", будучи в принципі вірними і практично значимими, у той же час об'єктивно можуть стати перешкодою на шляху подальшої ретельної розробки сучасної особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії з певних позицій. В даний час найбільшим вимогам у цьому змісті відповідає система "патогенетичної" психотерапії, заснована на психології відносин [55].

У реально існуючих на даному етапі розвитку психотерапії умовах систематика її методів необхідна як для кращого орієнтування в спеціальності, так і особливо для цілей підготовки психотерапевтів і удосконалювання психотерапевтичних методів.

У теоретико-методологічному плані заслуговують на увагу питання, зв'язані з використанням деяких психотерапевтичних методів, що одержали в останні десятиліття поширення в західних країнах. Це відноситься насамперед до групової психотерапії і поведінкової терапії.

Групова психотерапія, проти якої ще не дуже давно наслідували деякі наші фахівці, звичайно ж, використовується в рамках динамічного, екзістенціально-гуманістичного й іншого напрямків західної психотерапії, але в ще більшій мері необхідно розробляти її з позицій загальної, медичної і соціальної психології, тому що по суті своїй вона відповідає нашій суспільній свідомості. Подібно цьому в вітчизняній психології досить широко використовуються проективні особистісні методи, оскільки самі по собі ці методи дозволяють одержати лише відомості від обстежуваного і відзначити його реакції, пов'язані з дією об'єктивних подразників. Що стосується аналізу й інтерпретації даних, отриманих з їхньою допомогою, то вони можуть вироблятися з різних теоретичних позицій.

Доцільно ще раз підкреслити, що мети і задачі психотерапії при різних захворюваннях (наприклад, неврозах) визначаються теоретичною орієнтацією автора щодо природи і механізмів психогенних розладів. Проте для їх лікування можуть застосовуватися ті самі психотерапевтичні прийоми, що мають, однак, у різних теоретичних концепціях свою спрямованість і специфічний зміст.

Говорячи про групову психотерапію, варто було б підкреслити, що специфічність її як психотерапевтичного методу полягає в обліку всього різноманіття групових феноменів, описаних нижче. Цим вона відрізняється від застосування будь-якого психотерапевтичного методу в групі хворих (гіпноз, аутогенне тренування, роз'яснення й ін.), де ведучим груповим феноменом, використовуваним психотерапевтом, є групова індукція.

Відзначене стосується, зокрема , і всієї групи поведінкових методів, заснованих на ідеях И. П. Павлова і В. М. Бехтєрєва, але тривалий час не застосовувалися в нас через те, що розроблялися вони за кордоном з позицій справедливої критики, що піддається, у нашій науці концепції біхевіоризму. Самі ж технічні прийоми поведінкової психотерапії, включені в систему продуманої патогенетичної психотерапії, виявляються ефективними при багатьох патологічних розладах.

З урахуванням усіх труднощів, зв'язаних з угрупованням методів психотерапії і з її неминуче умовним характером, основна увага зосереджена на описі трьох ведучих психотерапевтичних напрямків і використовуваних ними методах: 1) методах особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, 2) методах сугестивної психотерапії і 3) методах поведінкової (умовно-рефлекторної) психотерапії.

Практично єдиною, досить розробленою в нашій країні системою особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії є "патогенетична" психотерапія (по В. Н. Мясищеву), що застосовується в індивідуальній і груповій формі. Спочатку створена в клініці неврозів патогенетична психотерапія стала основою для розробки систем особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії при алкоголізмі і при психозах. Метод сімейної психотерапії, що одержав у нас значне поширення, також спирається на психологію відносин і основні принципи патогенетичної психотерапії. Сугестивна психотерапія представлена всіма методами, в основі яких як ведучий фактор виступає лікувальне вселяння: у стані бадьорості, гіпнотичного і наркотичного сну; окремо описуються методи самонавіяння [55].

Однак, зазначеними трьома психотерапевтичними напрямками не вичерпується все різноманіття методів психотерапії. Значного поширення в лікувальній практиці набувають методи, у яких терапевтичний ефект обумовлений спілкуванням з мистецтвом і літературою, - музикотерапія, бібліотерапія; лікувальним впливом творчої діяльності - імаготерапія, арттерапія, хореотерапія, лікувальним впливом природи.

Психотерапевтичний вплив кожного з них багатофакторний, - може мати переважно активну седативну, відволікаючу катартичну, й іншу спрямованість. У той же час ці методи можуть використовуватися як інструмент у вигляді додаткових засобів у системах особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії (рецептивна музикотерапія, біблиотерапія, арттерапія тощо).

1.5 Психологічне консультування

Психологічне консультування тісно пов'язане, а багато в чому безпосередньо переплітається із психологічною корекцією й психотерапією. Більше того, психологи-практики часто поєднують ці сфери.

Психологічне консультування як безпосередня робота з людьми спрямоване на вирішення різних психологічних проблем, пов'язаних із труднощами в міжособистісних стосунках, у яких основним засобом впливу є певним чином побудована бесіда.

Відповідна форма бесіди активно використовується як у психокорекційній роботі, так і в психотерапії. Але якщо консультування має на меті насамперед допомогти клієнтові в реорганізації його міжособистісних стосунків, то психокорекційний вплив орієнтований в основному на вирішення глибинних особистісних проблем людини, що є основою більшості життєвих труднощів і конфліктів.

У науковій літературі існують також розбіжності щодо вживання термінів "психокорекція" і "психотерапія". Напевно, такі обставини поділу цих понять у вітчизняній психології пов'язані насамперед не з особливостями роботи, а з укоріненим та узаконеним положенням про те, що Психотерапія — це справа лише тих людей, які мають "спеціальну медичну освіту. Таке обмеження, на наш погляд, є штучним, оскільки психотерапія передбачає не медикаментозний, а психологічний вплив. До того ж термін „психотерапія" є міжнародним і в більшості країн світу однозначно використовується на позначення методів роботи, яку виконують професійні психологи. Однак традиція використання терміна "психокорекція" стосовно психологічної роботи в нашій країні вже склалася, і нам доведеться використовувати його поряд з терміном "психотерапія", що є загальноприйнятим у світовому співтоваристві [62].

Безперечно, межі між психотерапією й консультуванням досить умовні, що вже неодноразово відзначали різні автори.

Те, із якими проблемами прийшов клієнт — міжособистісними чи глибинними особистісними — часто проявляється вже у формах звернення до консультанта за допомогою, у специфіці скарг та очікувань від зустрічі із психологом. Клієнти психолога-консультанта, як правило, наголошують на негативній ролі інших людей у виникненні власних життєвих складностей. У клієнтів, орієнтованих на глибинну психокорекційну роботу, локус скарг зазвичай інший: їх частіше турбує власна нездатність контролювати й регулювати свої внутрішні стани, потреби й бажання. Так, для клієнта психолога-консультанта найбільш характерними будуть скарги на кшталт: "Ми з чоловіком постійно сваримося" або "Жінка ревнує мене без усякого приводу". Ті, хто звертаються до психолога, частіше говорять про свої проблеми інакше: "Я не можу стримати себе, дуже запальна, постійно кричу на чоловіка" або "Увесь час не впевнений у тому, як до мене ставиться дружина; мені здається, що вона мене обманює; ревную її і, напевно, без усякої на те причини". Таке розмежування в локусі скарг має досить вагоме значення і, зокрема, те, що сам клієнт уже здійснив певну роботу з аналізу власних проблем і невдач. Той факт, що відповідальність за те, що відбувається з ним, клієнт покладає на себе — крок, що вимагає неабиякої мужності, гарантія того, що він готовий до глибокого й відвертого самопізнання.

Спрямованість локусу скарги й готовність людини визначають і форми роботи під час психологічного консультування. Основне завдання психолога-консультанта полягає в тому, щоб допомогти клієнтові подивитися на свої проблеми й життєві труднощі збоку, неупереджено; продемонструвати й обговорити ті аспекти взаємин, які є джерелом труднощів, що зазвичай не усвідомлюються й не контролюються.

Організаційною основою такої форми впливу є насамперед зміна настанов клієнта щодо інших людей, а також щодо різних форм взаємодії з ними. Під час консультативної бесіди клієнт може глибше проаналізувати конкретну ситуацію, інакше оцінити свою роль у ній і відповідно до цього нового бачення змінити своє ставлення як до того, що відбувається, так і до своєї поведінки [51].

Психологічний вплив вибудовується інакше. Скарги як такі відіграють незначну роль, оскільки вже на початкових етапах роботи вони поглиблюються й переформульовуються. У бесіді з фахівцем-психотерапевтом обговорюються не тільки актуальні ситуації взаємин клієнта, а й минуле (події дитинства, юності), активно використовуються такі специфічні форми психічної продукції, як сни й асоціації. Важлива риса психотерапії — особлива увага до взаємин між людиною, що звернулася за допомогою, і професіоналом, аналіз яких є одним із найважливіших засобів поглиблення й розширення можливостей впливу, тоді як у консультуванні подібні питання практично ніколи не обговорюються. Аналіз глибинних засад психіки дає змогу осмислити причини патогенних переживань і поведінки й у такий спосіб сприяє вирішенню особистісних проблем.

Різною буде і тривалість цих видів психологічного впливу. Так, якщо психологічне консультування частіше буває короткотерміновим і лише інколи перевищує 5-6 зустрічей із клієнтом, то процес психотерапії триває незрівнянно довше й орієнтований на десятки, а то і сотні зустрічей упродовж декількох років.

Наведені вище розмежування пов'язані і з типами клієнтів. На прийомі в психолога-консультанта можна з однаковою ймовірністю зустріти людей, що відрізняються за психічним статусом, зайнятістю, матеріальною забезпеченістю, інтелектуальним потенціалом і т. п., тоді як коло людей, чиї проблеми можуть вирішуватися в межах глибинної психокорекційної роботи, дещо обмежене. Ідеальний клієнт — це нормальний невротик з високим рівнем розвитку рефлексії, здатний оплачувати часто дорогий і тривалий курс лікування, маючи для цього достатню кількість часу й мотивацію.

Природно припустити, що за наявності певного переліку істотних відмінностей у цих двох формах впливу має відрізнятися й підготовка відповідних фахівців. Як уже було зазначено вище, основні вимоги до психолога-консультанта, на наш погляд, — це психологічний диплом, а також спеціальна підготовка в галузі теорії й практики психологічного консультування (робота під керівництвом супервізора), що може і не бути особливо тривалою. Вимог до фахівців із психотерапії значно більше, і вони містять у собі поряд з теоретичною психологічною підготовкою і певними медичними знаннями також тривалий, досвід власної психотерапевтичної практики й роботи під керівництвом досвідченого супервізора. Невипадково психотерапія історично тісно пов'язана із психіатрією, і серед психологів поряд із професіоналами-психологами не менш часто зустрічаються і психіатри, які, як правило, також одержали спеціальну підготовку. Зауважимо, що людина, яка звертається до психолога, за традицією називається не клієнтом, а пацієнтом. Повноцінну підготовку фахівця в цій ситуації неможливо уявити без власного досвіду в психотерапії. Маючи досвід, фахівець може краще зорієнтуватися в проблемах пацієнтів, повноцінно працювати, не боячись таких перешкод, як синдром згорання або комунікативного перевантаження, а також вільно використовувати такі засоби впливу, як перенесення й контрперенесення.

Психологічне консультування - один з найважливіших аспектів діяльності соціально-психологічної служби [51].

Психологічне консультування – відповідальний аспект діяльності практичного психолога. Це практика надання дійсної психологічної допомоги людям, які потребують визначення своєї проблемної ситуації, усвідомлення своїх ресурсів та можливостей в подоланні життєвої кризи та інших ситуацій. Мета цього навчального курсу – навчити практичних психологів орієнтуватися у виборі методів психокорекційного впливу та наданні дієвих рекомендацій в подоланні проблемних ситуацій широкого спектру.

В психологічному консультуванні можна умовно виділити кілька етапів (складових).

Це, насамперед, постановка психологічної проблеми. Психологічна проблема - це сукупність психологічних труднощів людини, дисгармонія в її психічному стані, що створює психологічну напругу, завдає самій людині і тим, хто її оточує, страждання, біль, прикрощі. Це - конфлікти та їх наслідки, невдоволеність собою та іншими, труднощі в спілкуванні.

Кожна психологічна проблема людини має свій генезис, зумовлений як непередбаченими факторами, так і детермінантами, які мають відповідні причини і закономірності. Встановлення цих причин і закономірностей, пошук шляхів подолання їх патогенного впливу є важливою умовою успішного розв'язання проблеми.

Психологічне консультування, крім правильної постановки проблеми, передбачає також її всебічний аналіз, а також аналіз психологічної ситуації. Психологічні проблеми завжди включені в контекст певних епізодів з життя людини проблемних психологічних ситуацій.

Дуже важливим в психологічному консультуванні є перехід від діагностичної роботи до наступного етапу - психотерапевтичних дій, яким передує чітке формулювання терапевтичної задачі. Останній етап психологічного консультування - розв'язання терапевтичної задачі.

Соціально-медична функція в діяльності соціально-психологічної служби реалізується шляхом організації роботи з сім'єю по забезпеченню необхідних санітарно-гігієнічних норм життя сім'ї, планування сім'ї, формування правильного ставлення до репродуктивної і сексуальної поведінки, підготовки молоді до сімейного життя.

Реалізуючи комунікативну функцію, психолог і соціальний педагог встановлюють необхідні контакти з членами сім'ї, організують обмін інформацією, сприяють правильному сприйманню людьми один одного, досягненню взаєморозуміння, забезпечують контакти сім'ї з представниками інших соціальних служб.

Організаційна функція може бути виділена як окрема, але разом з тим вона тісно зв'язана з іншими. Її реалізація полягає в тому, щоб сприяти координації дій різних соціальних служб в наданні допомоги сім'ї.

Під технікою психологічного консультування розуміють спеціальні прийоми, які психолог – консультант, діючи у рамках тих чи інших процедур консультування, використовує для наповнення цих процедур на кожному із етапів психологічного консультування. Техніка психологічного консультування може бути універсальною, тобто такою, що однаково може застосовуватися на кожному етапі психологічного консультування, та специфічною, тобто такою, що підходить для тієї або іншої, часткового етапу психологічного консультування. Техніку психологічного консультування ми будемо розглядати поетапно у зв’язку з різними процедурами консультування, особливо не виділяючи прийоми консультування, що мають універсальний характер. 1. У рамках загальної зустрічі клієнта (перший етап псих-ого консультування) психологу – консультанту рекомендується наступний технічний прийом: обирати місце свого розташування при зустрічі клієнта таким чином, щоб на момент зустрічі з клієнтом оказатися обличчям з клієнтом та провести його на місце. Тут може зустрітися ряд часткових ситуацій, у яких потрібно буде вести себе інакше. Розглянемо ці ситуації. Якщо зайшовши у приміщення психологічної консультації, клієнт там нікого не зустріне, то він, напевно, розгубиться, і це неодмінно вплине на його подальшу поведінку під час консультації. Якщо клієнт увійде в приміщення та побачить людей, які не звернуть на нього ніякої уваги, то клієнт може не тільки розгубитися, але й образитися, особливо якщо виясниться, що серед них були психолог-консультант або його помічник. Виникнення несподіваних перешкод на шляху просування клієнта до свого місця також може змінити не в кращу сторону його настрій. Допускається, щоб клієнт сам приходив на місце проведення консультації, але в цьому випадку повинна бути забезпечена гарантія того, що при пошуку свого місця в консультації у клієнта не виникнуть проблеми. Психологу-консультанту або його помічнику бажано, вказавши місце, де клієнт буде сидіти під час проведення консультації, пропустити його вперед та дати можливість першому зайняти своє місце. Якщо психолог-консультант сідає на своє місце першим, то клієнт це може сприйняти як демонстрацію консультантом своєї переваги перед ним, що зовсім небажано для нормального проведення псих-го консультування. Декілька слів про одяг психолога – ко6нсультанта. Бажано, щоб він був одягнений непомітно, але із смаком, не святково, але й не дуже буденно. 2. Початок бесіди з клієнтом. Техніка, що відноситься до початку бесіди з клієнтом, включає у себе прийоми, які може використовувати психолог –консультант, особисто знайомлячись з клієнтом та приступаючи до детального вияснення його проблеми. Зустрівшись обличчям з клієнтом після того, як він зайняв своє місце та зручно розташувався, психолог-консультант, з уважним та доброзичливим виразом обличчя ( можливо, посміхнувшись клієнту ), може звернутися до нього з такими, наприклад, словами : " Я радий вас бачити тут. Добре, що ви звернулися до нас. Я радий що наша розмова, наша спільна робота буде приємною та корисною справою як для вас, так і для мене. Передусім давайте познайомимося поближче ..". далі психолог-консул.представляється клієнту, називаючи своє імя та по-батькові, і просить клієнта розповісти про себе. Після цього психолог звичайно робить паузу у бесіді з клієнтом, необхідну для того, щоб надати клієнту можливість зібратися з думками та докладно відповісти на поставленні перед ним питання. Якщо ж пауза затягується і клієнт затрудняється відповісти на поставлені питання, хвилюється або, почавши розмову, раптом перериває її, то психологу не рекомендується зразу ж втручатися у ситуацію, що склалася. Консультанту у цьому випадку краще терпляче та доброзичливо чекати, поки клієнт сам не продовжить розмову. У випадку серйозних ускладнень клієнта при відповіді на питання психолога-консультанта рекомендується скористуватися наступними прийомами, які допоможуть зняти у клієнта зайву психологічну напруженість, зробити його більш відкритим: 1. Непомітно вилучити з приміщення психологічна консультація, усіх сторонніх осіб, наприклад, секретаря, лаборанта залишившись наодинці з клієнтом. Це завжди можна зробити під будь-яким приводом. 2. Можна вчинити і навпаки : ввести у приміщення консультації когось із близьких до клієнта людей, хто може його заспокоїти, та полегшити розмову з психологом. 3. Дуже важливо, щоб, приступаючи до розмови з клієнтом, психолог сам міг легко та вільно спілкуватися з ним, не маючи утруднень. 4. Оскільки у реальному житті практично у всіх людей, й тому числі і у достатньо досвідчених консультантів зустрічаються труднощі у спілкуванні з людьми, психологу початківцю, рекомендується самому пройти тренінг спілкування і по мірі можливості позбутися або звести до мінімуму подібні проблеми у самого себе. 5. Для удосконалення власних комунікативних умінь та навичок психологу рекомендується засвоїти наступні короткі форми мовного етикету, які при зустрічі з клієнтами психологічної консультації можуть виявитися йому корисними.

Психологічне консультування складає важливу сферу діяльності практичного психолога [48].

Термін "консультація" за словником С.І.Ожегова має кілька значень: 1) рада спеціалістів; 2) порада спеціаліста; 3) установа, що дає поради. У прикладній психології успішно використовувалися всі три зазначені форми. Але сутність консультування у практичній психології довго дискутувалася, бо вважалося, що надавати допомогу особистості у вирішенні її психологічних проблем можна тільки у рамках психотерапевтичної практики.

Існування психологічного консультування як самостійної галузі психологічної допомоги можна аргументувати так:

- філософія консультативної роботи полягає у повній відмові від концепції хвороби і розглядає людину, яка звернулася по допомогу, такою, що має психологічні труднощі;

- консультування і психотерапія орієнтовані на різні етапи взаємодії психолога і клієнта: превентивна консультативна робота може запобігти більш серйозним психотерапевтичним наслідкам;

- консультування охоплює різнопланове коло інтерперсональних проблем клієнтів, а психотерапія спрямована "вглиб", частіше - на вирішення інтраперсональних проблем;

- психолог-консультант виступає радше медіатором (посередником) або фасилітатором (тим, хто підвищує продуктивність) ресурсних можливостей клієнта у розв'язанні його проблем;

- спостерігається певний універсалізм у використанні психологом-консультантом як підходів, так і методів психологічної допомоги, що урізноманітнює консультативну роботу і суттєво відрізняє її від психотерапії, яка зазвичай дотримується одного напряму (Горностай П.П., Васьковская С.В., 1994).

Отже, специфіка психологічного консультування як окремого виду психологічної допомоги визначається особливостями проблематики, немедичною парадигмою в розумінні клієнта, змістом і методами діяльності.

Цілі ж консультування на відміну від немедичної психотерапії (особисте й соціальне здоров'я) чи медичної психотерапії (психічне і соматичне здоров'я) лежать в площині особистого благополуччя клієнта.

Таким чином, індивідуальне психологічне консультування - це вид спеціально організованого спілкування, у процесі якого психолог-консультант допомагає клієнтові дослідити і прояснити свою життєву ситуацію, актуалізувати внутрішні психічні ресурси, щоб знайти вихід із складних для нього обставин. У консультуванні клієнт отримує психологічну допомогу, необхідну йому у процесі проживання життєвих ситуацій. Основним його методом є консультативна бесіда.

Результатом консультування може вважатись інсайт (З.Фрейд), просто "сповідь" (Р.Мей), або, як вважають екзистенціалісти, сповнена розуміння, підтримки і співпереживання "зустріч", яка, можливо, стане поворотним моментом у процесі життєтворчості.

Для консультування характерний більш м'який психологічний вплив на людину, коротша тривалість роботи (5-6 зустрічей). Завданнями консультування є переважно:

• надання психологічної інформації;

• інтеграція особистості, подолання внутрішньої конфліктності та узгодження її інтересів;

• активізація психічних ресурсів клієнта;

• подолання особистісних обмежень та освоєння нових поглядів на власну життєву ситуацію;

• професійна смислова та емоційна підтримка;

• смисл створення та перебудова ієрархії цінностей;

• створення основи для формування інсайтів з приводу "глухих кутів життя" та допомога у розв'язанні гострих життєвих проблем;

• вироблення адекватних форм поведінки в різних життєвих ситуаціях та ін.

2. Цілі психологічного консультування.

Питання про цілі консультативної роботи дискутується й досі чи не в усіх сучасних психотерапевтичних напрямах. Однак виділення психологічного консультування з надр психотерапії та надання йому статусу самостійного виду психологічної допомоги стало визначною віхою у розвитку практичної допомоги людству взагалі [15].

Виділяється кілька універсальних цілей психологічного консультування:

1. Сприяти змінам поведінки, щоб клієнт міг жити більш продуктивно, відчувати задоволеність життям, не дивлячись на неминучі соціальні обмеження.

2. Розвивати навички подолання труднощів при зіткненні з новими життєвими обставинами.

3. Забезпечити ефективне прийняття життєво важливих рішень. Існує велика кількість "справ", яким можна навчитися під час консультування: самостійні вчинки, розподіл часу та енергії, оцінка наслідків ризику, дослідження поля цінностей, у якому відбувається прийняття рішення, оцінка властивостей своєї особистості, подолання емоційних стресів та ін.

4. Розвивати уміння підтримувати міжособистісні стосунки (під час вирішення сімейних конфліктів, дитячо-батьківських взаємин, стосунків з колегами, підлеглими тощо).

5. Полегшити реалізацію та підвищення потенціалу особистості.

К. Роджерс розрізнює цілі психологічного консультування у вузькому і широкому розумінні. У вузькому сенсі метою психологічного консультування є надання клієнтові допомоги у вирішенні конкретної проблемної ситуації, з приводу якої він звернувся. В широкому розумінні, мета консультування полягає у досягненні особистісного благополуччя й здатності вирішувати різноманітні життєві ситуації.

Таким чином, у процесі спільної роботи консультанта і клієнта над конкретною проблемною ситуацією складаються специфічні умови для особистісного зростання клієнта. Але це останнє по-різному розуміється у різних психологічних підходах та концепціях. А.Маслоу визначив би кінцевою метою психологічної допомоги "самоактуалізовану особистість", Е.Берн – людину з вихідною позитивною ("о-кейною") позицією, біхевіоральні автори – особистість з "широким поведінковим репертуаром" та ін.

Цілі клієнта і консультанта співпадають, але частково. Кожний консультант має на увазі свою систему загальних цілей, що відповідає його теоретичній орієнтації, а кожний клієнт – свої індивідуальні цілі, які привели його до консультанта. Часто формулювання та переформулювання цілей відбувається у процесі консультування. Реалізація цілей консультанта залежить від потреб та очікувань клієнта. Щоб успішно узгоджувати свої загальні задачі і конкретні цілі клієнта, необхідно з самого початку з’ясувати, які очікування і бажання є у клієнта. Оскільки клієнти звичайно мають лише загальне уявлення про те, що таке консультування і що очікувати від консультанта, вони не завжди можуть "кваліфіковано" формулювати свої цілі. Необхідно надавати їм інформацію про можливості і перспективи роботи з консультантом – від ймовірних результатів до тривалості і періодичності зустрічей.

3. Психологічне консультування та психотерапія.

Розрізнення цих двох сфер психологічної допомоги - складне завдання, оскільки в чималому числі випадків професіоналу важко сказати, займається він психологічним консультуванням або психотерапією. Як у консультуванні, так й у психотерапії використовуються ті ж самі професійні навички; вимоги, пропоновані до особистості клієнта й психотерапевта, однакові; процедури, використовувані в консультуванні й психотерапії, теж подібні. Нарешті, у першому й другому випадках допомога клієнтові ґрунтується на взаємодії між консультантом (психотерапевтом) і клієнтом. Через труднощі розрізнення цих двох областей деякі практики використовують поняття "психологічне консультування" й "психотерапія" як синоніми, аргументуючи свою точку зору схожістю діяльності психотерапевта й консультанта-психолога.

Але оскільки в більшості країн дані професії існують як окремі, важливо знайти підстави, за якими їх можна було хоча б частково розділити. Брамер й Шостром, аналізуючи співвідношення консультування й психотерапії, говорять про два полюси континуума. На одному полюсі робота професіонала стосується в основному ситуаційних проблем, розв'язуваних на рівні свідомості й виникаючих в клінічно здорових індивідів. Тут розташована область консультування. На іншому полюсі - більше прагнення до глибокого аналізу проблем з орієнтацією на несвідомі процеси, структурну перебудову особистості. Тут розташована область психотерапії. Область між полюсами належить діяльності, яку можна називати як консультуванням, так і психотерапією.

Р.Кочюнас виділяє специфічні риси психологічного консультування, що відрізняють його від психотерапії:

- консультування орієнтоване на клінічно здорову особистість; це люди, що мають у повсякденному житті психологічні труднощі й проблеми, скарги невротичного характеру, а також люди, що почувають себе добре, однак ставлять перед собою ціль подальшого розвитку особистості;

- консультування зорієнтоване на здорові сторони особистості незалежно від ступеня порушення; ця орієнтація заснована на вірі, що людина здатна змінюватися, знаходити способи використання своїх задатків, навіть якщо вони невеликі через неадекватні установки й почуття, уповільнене дозрівання, культурну депривацію, недолік фінансів, хворобу, інвалідність, похилий вік;

- консультування частіше орієнтується на теперішнє й майбутнє клієнтів;

- консультування звичайно орієнтується на короткострокову допомогу (до 15 зустрічей);

- консультування орієнтується на проблеми, що виникають у взаємодії особистості й середовища;

- у консультуванні акцентується ціннісна участь консультанта, хоча відхиляється нав'язування цінностей клієнтам;

- консультування спрямоване на зміну поведінки й розвиток особистості клієнта.

4. Принципи надання консультативної допомоги.

Перелічимо загальні правила й установки консультанта, що сприяють ефективності процесу консультування (за Р.Кочюнасом):

1. Не буває двох однакових клієнтів і ситуацій консультування. Людські проблеми тільки ззовні можуть здаватися схожими, однак оскільки вони виникають, розвиваються, існують у контексті унікальних людських життів, та й сама проблеми в дійсності є унікальними. Тому кожна консультативна взаємодія унікальна й неповторна [22].

2. У процесі консультування клієнт і консультант постійно змінюються відповідно їхнім відносинам; у психологічному консультуванні немає статичних ситуацій.

3. Найкращим експертом власних проблем є клієнт, тому при консультуванні треба допомогти йому прийняти на себе відповідальність за рішення його проблем. Бачення власних проблем клієнтом не менш, а може бути, і більш важливо, ніж уявлення про них консультанта.

4. В процесі консультування почуття безпеки клієнта важливіше, ніж вимоги консультанта. Таким чином, у консультуванні недоречно домагатися мети будь-якою ціною, не звертаючи уваги на емоційний стан клієнта.

5. Прагнучи допомогти клієнтові, консультант зобов'язаний "підключити" всі свої професійні й особистісні можливості, однак у кожному конкретному випадку він не повинен забувати, що він усього лише людина й тому не може повністю відповідати за іншу людину, за її життя й труднощі.

6. Не слід очікувати безпосереднього ефекту від кожної окремо взятої консультативної зустрічі; це процес, у якому помітні поліпшення переміняються погіршеннями, тому що самозміна вимагає багатьох зусиль і ризику, які не завжди й не відразу завершуються успіхом.

7. Компетентний консультант знає рівень своєї професійної кваліфікації й власні недоліки, він відповідальний за дотримання правил етики й роботу на благо клієнтів.

8. Для позначення й концептуалізації кожної проблеми можуть бути використані різні теоретичні підходи, але немає й не може бути найкращого теоретичного підходу.

9. Деякі проблеми — це сутнісні людські дилеми й у принципі нерозв'язні (наприклад, проблема екзистенціальної провини). У таких випадках консультант повинен допомогти клієнтові зрозуміти неминучість ситуації й покоритися з нею.

10. Ефективне консультування — це процес, що виконується разом із клієнтом, але не замість клієнта.

С.В.Васьківська пропонує дещо іншу систему психологічних принципів або основних правил надання психологічної допомоги, на які потрібно звернути увагу в практиці роботи з клієнтом.

1. Принцип активності особистості. Девіз: інтерес, партнерство, співробітництво. Консультативний процес - арена емоційно насиченої взаємодії, яка уможливлює відреагування та інсайти. Залишаючись пасивною, жодна сторона не виконає свого завдання.

2. Принцип діалогічності. Тільки присутність значущого іншого в сакраментальному діалозі особистості з життям може стати відправною точкою для подальшого розвитку. Можливості для цього відкриваються завдяки діалогу та процесу віддзеркалення. В консультуванні не принципово, кому, коли, що і як говорити, як сидіти, в якій обстановці проводити бесіду.

3. Принцип безумовного прийняття. Кожна людина є безумовною і заслуговує на увагу й повагу до себе. Цей принцип передбачає вміння консультанта концентруватися на позитивних моментах досвіду клієнта, приймати людину такою, якою вона є; бути конгруентним, тобто послідовним у самовираженні і використанні своїх почуттів (відповідність, узгодженість із самим собою та з іншим); бути аутентичним, до всього підходити чесно і не ховатися „за фасад"; проявляти емпатію - відчувати людину, розуміти її думки і почуття та вміти продемонструвати це; вміти випромінювати теплоту, щирість та безпосередність. Емпатія може набувати різних відтінків. Консультанту варто добре розрізняти тонкі нюанси свого емоційного переживання з приводу переживань клієнта. Це може бути: співпереживання (відчуття тієї ж самої емоції, яку зараз переживає співрозмовник, що є конструктивним, бо багато чого прояснює в ситуації) або співчуття (трохи інше почуття, ніж у співрозмовника, бо до нього додається бажання допомогти). У словнику слово „співчуття" пояснюється дієсловами „турбуватися", „непокоїтись", „виступати співучасником". Симпатія та співчуття провокують на жалісливість та поблажливість до клієнта, якому відводиться роль смиренної жертви, котрою раніше керувала "сліпа" доля, а тепер консультант. З огляду на це вважається, що консультантові слід співпереживати, але не варто співчувати клієнтові, щоб не принижувати його як потенційно сильну особистість та не втратити свою рівновагу, бажаючи зробити надможливе (К.Роджерс) [20].

4. Принцип відповідальності. Кожна людина потенційно готова відповідати за себе. Ніхто не в змозі допомогти іншому психологічно, адже це зміни у внутрішньому просторі особистості. Лише в найбільш серйозних випадках, як вважає Ролло Мей, консультанту варто тимчасово взяти на себе частину відповідальності за порятунок клієнта з тим, щоб в кінцевому рахунку допомогти йому усвідомити свою відповідальність повною мірою (Мэй Р., 1994, с. 98).

5. Принцип технічності психологічної допомоги, тобто трактування психологічної проблематики як психотехнічної за предметом і методом.

Керуючись натхненням, консультант не має права забувати про вимогу щодо технічності своєї роботи. Н.В.Самоукіна порівнює роботу консультанта з мистецтвом музиканта-виконавця. У музичній школі досить довго „грають по нотах", аж до тих пір, поки музикант отримає відповідну технічну підготовку, і лише після цього він починає грати не просто ноти, а музику. З одного боку, технічність в консультуванні визначається тим, як консультант навчиться триматися „на плаву" комунікативного діалогу завдяки базовим психотерапевтичним навичкам, з іншого - як зуміє осягнути проблему клієнта, підібрати та використати спеціальні техніки психотерапевтичної роботи, максимально ефективні для цього випадку.

6. Принцип системності, що полягає в системному аналізі будь-якого явища, та в системному підході до будь-якого симптому в усіх площинах: через тіло, душу і духовне життя особистості.

7. Принцип позитивного переосмислення того, що відбувається, та активація гуманістичних цінностей. В процесі позитивного переосмислення сприймається все (і позитивне, і негативне), тобто існує те, що існує, і саме воно з якихось міркувань доцільне, своєчасне і необхідне. Тому не варто „бути розумнішим" за клієнта в його ситуаціях, пропонувати рішення, яким нема альтернативи, нехтувати реаліями буття.

9. Принцип компетентності. Правило: „Не зашкодь". Консультант має право братися за розв'язання лише тих завдань, на яких він розуміється, і використовувати лише ті методики та техніки, які відповідають вимогам професійності та адекватності. Організація роботи консультанта повинна бути такою, щоб ні її процес, ні її результат не зашкодили здоров'ю, стану чи соціальному становищу людини.

1.6 Психокорекційна робота психолога

Психологічна корекція базується на консультуванні і припускає цілеспрямований психологічний вплив на клієнта або пацієнта з метою приведення його психічного стану до норми у випадках діагностики в нього яких-небудь характерологічних девіацій або особистісних аномалій, а також для освоєння їм якої-небудь діяльності. Психологічна корекція в клінічній психології спрямована на активне зовнішнє втручання у формування адекватного і шуканого психічного стану людини, його активності і щиросердечного комфорту, гармонізації його відносин із соціальним оточенням [7].

Цілями застосування психологічної корекції (психокорекції) є оптимізація, виправлення і приведення в норму яких-небудь психічних функцій людини, відхилень від оптимального рівня його індивідуально-психологічних особливостей і здібностей. Виділяється п'ять видів стратегій психокорекції (Ю.С.Шевченко):

1. Психокорекція окремих психічних функцій і компонентів психіки (увага, пам'ять, конструктивне і вербальне мислення, фонематичне сприйняття, ручна вмілість, пізнавальна діяльність і т.д.), або корекція особистості.

2. Директивна або недирективна стратегія психокорекційного впливу.

3. Корекція, спрямована на індивіда або сконцентрована на родині.

4. Психокорекція у формі індивідуальних або групових занять.

5. Психокорекція як компонент клінічної психотерапії в комплексному лікуванні нервово-психічних захворювань, або як основної і ведучої метод психологічного впливу на людину з відхиленнями в поводженні і соціальній адаптації.

На відміну від психологічного консультування при психокорекції роль клієнта або пацієнта виявляється не настільки активної і навіть частіше пасивної. Корекція має на увазі вироблення нових психологічно адекватних і вигідних навичок у процесі спеціально розроблених тренінгових програм. Активність клієнта або пацієнта полягає лише в бажанні змінитися, але аж ніяк не в екзистенціальній роботі над собою. Людина готова "вручити себе" клінічному психологові або психотерапевтові для того, щоб той заповнив наявні недоліки, виправив відхилення, прищепив нові уміння і навички. Навіть, якщо мова йде про психокорекції особистісних або характерологічних властивостей, то мається через, що основним способом змін і психологічної допомоги повинний бути процес научення ефективному прийняттю себе і реальності, а не філософське осмислення свого місця у світі, своїх можливостей і здібностей [7].

Психокорекція на відміну від психологічного консультування використовує як основні методи маніпулювання, формування і керування людиною, маючи чіткі представлення про шуканий стан, рівень розвитку психічних функцій або індивідуально-особистісних якостей. Заданими виявляються еталони й ідеали. Людина виступає в ролі матеріалу, з якого "ліпиться" оптимальний для нього або ідеальний для суспільства образ. Відповідальність за психологічні зміни лягає винятково на психолога. Класичним є спектр маніпулятивних методик: від рад Карнегі до нейролінгвістичного програмування і різноманітних тренінгів (жіночої чарівності, особистісного росту, сексуальний тренінг і ін.).

У клінічній психології психокорекція використовується при психологічних проблемах, що виявляються в клієнта, що виникають у зв'язку з характерологіченими девіаціями й особистісними аномаліями, а також при невротичних психосоматичних розладах. Вироблення оптимальних навичок відбувається в процесі тренінгів, серед яких найбільш відомими є: аутотренінг, поведінкова (біхевіоральна) терапія, нейролингвістичне програмування, психодрама, трансактний аналіз (E.Bern) [7].

Аутогенне тренування (аутотренінг) є методикою, яка спрямована на оволодіння навичками психічної саморегуляції за допомогою релаксаційних способів. Під релаксацією (розслабленням) розуміється стан пильнування, що характеризується зниженою психофізіологічною активністю, що відчувається або у всьому організмі, або в будь-якій його системі. У клінічній психології, особливо при психосоматичних розладах і захворюваннях використовуються такі різновиди як власне аутогенне тренування з нервово-м'язовою релаксацією і методика біологічно зворотного зв'язку.

При прогресивній м'язовій релаксації відбувається навчання людини контролюванню стану м'язів і викликанню релаксації (розслаблення) у визначених групах м'язів з метою зняття вторинної емоційної напруги. Аутогенне тренування проводиться в кілька етапів, спрямованим на освоєння вправ по ослабленню нервово-м'язової напруги до конкретного м'яза або групи м'язів, з наступним становленням "звички відпочивати".

Методика біологічно зворотного зв'язку побудована за принципом умовно-рефлекторного закріплення навички змінювати свій соматичний стан при контролюванні його за допомогою різних приладів.

У процесі тренінгу пацієнт самостійно контролює за допомогою приладу біологічне функціонування його організму (від швидкості протікання елементарних біохімічних реакцій до складних видів діяльності) і навчається змінювати його, застосовуючи різні способи саморегуляції. Виділяють наступні типи біологічного зворотного зв'язку (Александров):

електроміографічний бізворотній зв'язок

температурний бізворотній зв'язок

електрошкірний бізворотній зв'язок

електроенцефалографічний бізворотній зв'язок

При електроміографичному бізворотньому зв'язку відбувається научення процесові розслаблення конкретного м'яза або груп м'язів, а також загальної релаксації. Методика температурного біологічного зворотного зв'язку дозволяє знайти навички розширення і звуження периферичних судин, що приводить до зміни температури кінцівок і тіла. Електрошкірний бізворотній зв'язок дає можливість навчитися контролювати шкірно-гальванічні реакції, впливаючи на симпатичну нервову активність. При електроенцефалографічному бізворотньому зв'язку відбувається формування навичок зміни біоелектричної активності головного мозку за допомогою зміни співвідношення хвиль різної частоти і, у першу чергу, збільшення альфа-активності для зниження рівня збудливості і заспокоєння [7].

Поведінкова психотерапія буяє методиками, заснованими на виробленні умовно-рефлекторної діяльності з метою купірування психопатологічної симптоматики або навичок адекватних звичок замість неадекватним, невротичним. Найбільш відомими методиками є методики "систематичної десенсибілізації" і "парадоксальної інтенції", застосовувані для лікування нав'язливих страхів. При "систематичній десенсибілізації" відбувається занурення людини в ситуацію, що викликає страх (уявлюваним або реальне) з формуванням нової адекватної реакції на ситуацію і загасанням старої хворобливої. Методика, називана "парадоксальною інтенцією", спрямована на зміну відносини пацієнта до фобіями за рахунок "перекидання" цього відношення і доведення ситуації до абсурду. Задача парадоксальної інтенції - позбавити емоційно негативного підкріплення страхів, замінивши них на іронію і гумор.

Нейролінгвістичне програмування являє собою систему психологічних маніпуляцій на підставі вивчення лінгвістичної позначки-моделі людини, суть якого укладена у визнанні шаблонності для кожної групи людей або однієї людини лінгвістичної системи пізнання світу і самого себе, вираження почуттів і рішення проблем. Для цього в нейролінгвістичному програмуванні (НЛП) існує поняття модальності - найбільш типового і характерному для індивіда способі сприйняття і відображення навколишньої реальності. Виділяють три різновиди модальності: візуальна, аудіальна і кінестетична. Після виявлення домінуючої модальності людини передбачається корекція його поводження, що може самою людиною усвідомлюватися або не усвідомлюватися. У першому випадку можна говорити про керування індивідом, у другому - про маніпулювання їм за допомогою вербальних і невербальних методів. Метою програмування є вироблення визначеної стратегії поводженні, бажаної для людини або оточення [7].

У рамках нейролінгвістичного програмування використовується трохи технік: "змах", "вибух", "метафора".

Основним же вважається "рефрейминг" - переформування особистості, додання їй нової заданої форми. В основі рефреймінгу лежать наступні базові положення нейролінгвістичного програмування:

1. Будь-який симптом, будь-яка реакція, або поведінка людини споконвічно носять захисний характер і тому корисні; шкідливими вони вважаються тільки тоді, коли використовуються в невідповідному контексті;

2. У кожної людини існує своя суб'єктивна модель світу, яку можна змінити;

3. Кожна людина має сховані ресурси, що дозволяють змінити і суб'єктивне сприйняття, і суб'єктивний досвід, і суб'єктивну модель світу.

Рефреймінг здійснюється найчастіше в шість етапів. На першому визначається симптом; на другому пацієнтові пропонується зробити своєрідне „розщеплення" себе на частини (здорову і патологічну, представлену симптомом) і вступити в контакт із частиною, що відповідає за формуванням і прояв симптому, і осмислити механізм його виникнення; на третьому - виробляється відділення симптому від первісний мотив (намір); на четвертому - виявлення нової частини, здатної задовольнити цей намір іншими шляхами з "постановкою якоря" (асоціативного зв'язку між подіями або думками); на п'яте і шостому - формування згоди усього Я на новий зв'язок.

У процесі психодрами відбувається розігрування людиною ролей з метою вивчення внутрішнього світу і вироблення навичок оптимального соціального поводження. Як правило, психодрама використовується при наявності в індивіда характерологічних девіацій і "комплексу неповноцінності". Людина в процесі ігрової діяльності засвоює стереотипи поводження в різних життєвих ситуаціях, апробує них, вибирає найбільш підходящі йому і тим самим переборює комунікаційні проблеми [7].

Трансактний аналіз розглядає особистість людини як сукупність трьох станів "Я", умовно названих Батько, Дорослий і Дитина. Суттю їх є генетично запрограмований патерн поведінки і прояви емоційних реакцій. Дитина виявляє себе інфантильними рисами характеру і відносини до реальності, Дорослий - ознаками зрілої психічної діяльності, а Батько характеризується наявністю нормативних і оцінюючих стереотипів поводження. Психологічна взаємодія, з погляду E.Bern, відбувається у виді діадного контакту (трансакції) при використанні тих або інших ролей. Основна мета трансактного аналізу полягає в тому, щоб дати зрозуміти індивідові особливості його взаємодії з навколишніми за допомогою відповідної термінології і навчити його нормативному й оптимальному поводженню.

2. Особливості організації психотерапевтичної допомоги при різних захворюваннях

2.1 Психотерапевтична допомога хворим неврозами і граничних з ними станами

Як перший етап психотерапевтичної допомоги хворим неврозами виступає основна ланка лікувального обслуговування населення - поліклініка.

Найважливішого значення в поліпшенні психотерапевтичного обслуговування хворих неврозами і граничними з ними станами в даний час набуває психотерапевтичний кабінет поліклініки. У ньому проводяться консультації усіх хворих, що направляються лікарями з метою уточнення діагнозу і лікування, здійснюється добір хворих для лікування в психотерапевтичному кабінеті поліклініки і психоневрологічному диспансері. Одночасно з цим через кабінет упроваджуються принципи медичної деонтології, психогігієни і психопрофілактики в роботу всього персоналу поліклініки.

Психотерапевтичний кабінет поліклініки може взяти на себе проведення соціально-психологічного тренінгу, використання окремих поведінкових методик і аутогенного тренування з метою підвищення ефективності діяльності співробітників поліклініки, особливо середньої ланки (реєстраторів, молодших медичних сестер і ін.), шляхом навчання їх навичкам саморегуляції емоційних реакцій, придбанню адекватних форм реагування в умовах нерідко напруженого ритму роботи поліклініки [51].

Створення таких кабінетів продиктовано як збільшенням числа неврозів зі складними психогенними, переважно соматичними, порушеннями, так і розповсюдженим дотепер серед населення упередженням до лікування у власне психоневрологічних установах. Сам факт напрямку хворого, що страждає неврозом, у психоневрологічний диспансер нерідко є для нього психічною травмою і здобуває ятрогенне значення.

У поліклініках психотерапевтична допомога буде надаватись основній масі хворих неврозами. У кабінетах психотерапії мається можливість реалізації більш різноманітних і спеціалізованих впливів, що включають у себе не тільки симптоматичні, але і особистісно-орієнтовані (реконструктивні) психотерапевтичні методи як в індивідуальної, так і в груповій формі. Психотерапевт поліклініки - це частіше психіатр, рідше - невропатолог, що пройшли загальне (чотиримісячне) удосконалення на кафедрах психотерапії інститутів удосконалення лікарів.

Тому що в психотерапевтичних кабінетах поліклінік психотерапія сполучиться з заходами щодо оздоровлення середовища, що оточує хворого неврозом, у перспективі до співробітництва в цих кабінетах бажано залучити, крім лікаря, медичного психолога, що пройшов спеціальну підготовку по психотерапії.

Лікування неврозів в умовах спеціалізованого відділення володіє в порівнянні з амбулаторним рядом специфічних особливостей. Особливості ці стосуються, по-перше, контингенту хворих, з якими проводиться психотерапія. Сама логіка організації психотерапевтичної допомоги вимагає добору для лікування в стаціонарних умовах пацієнтів або з хронічними, важкими формами неврозів, або неврозами на тлі органічних захворювань головного мозку, або, нарешті, таких хворих, для яких повсякденне соціальне оточення є постійним джерелом декомпенсації і настільки важкого емоційного стресу, що це робить надзвичайно важкої або майже неможливої психотерапію в амбулаторних умовах. З цих розумінь випливає, що домінуючим видом лікування в стаціонарному відділенні є особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія, спрямована на усунення причин і механізмів розвитку хвороби. Зм'якшення або ліквідація симптоматики повинні розглядатися як додатковий вплив, підлеглий основній задачі терапії.

По-друге, особливість стаціонарної терапії полягає в тому, що умови спеціалізованого відділення надають можливість значної інтенсифікації процесу лікування в порівнянні з амбулаторним. Перебування хворого у відділенні протягом доби дозволяє організувати розпорядок дня і спосіб життя так, щоб буквально всі проведені заходи мали психотерапевтичний потенціал; при цьому практично стирається грань між соціотерапевтичними і власне психотерапевтичними впливами, максимально стимулюється активність самих хворих, підвищується ефективність як специфічних, так і неспецифічних форм психотерапії за рахунок створення сприятливого психологічного клімату.

Нарешті, умови спеціалізованого відділення дозволяють при наявності групових методів використовувати таку ефективну форму психотерапевтичного впливу, як психотерапевтичний колектив, створення і функціонування якого надзвичайно утруднено в амбулаторних умовах.

Крім різних форм групової психотерапії, про які говорилося вище, задачі корекції неадекватних форм спілкування і поведінки підлеглих і тієї форми лікувальних впливів, що виходять за рамки психотерапії у вузькому розумінні і можуть бути визначені як переважно соціальні впливи. До них відноситься самообслуговування, діяльність ради хворих, трудова терапія й арттерапія, використання диференційованих режимів і т.д.

Важливою ланкою відбудовних заходів при неврозах у нашій країні виступає санаторно-курортний етап, тому що хворі неврозами складають значний відсоток осіб, що направляються в санаторії. Відносно короткі терміни перебування хворого в санаторії, велике число хворих, що обслуговуються, вимагають, з одного боку, пристосування існуючих методик психотерапії до умов курорту і, з іншого боку - визначеної тактики ведення хворих психотерапевтом (активний характер психотерапії, обов'язкове сполучення її з курортними факторами, психотерапевтичне потенціювання й опосередкування останніх). Лікування повинне починатися в перші ж дні після надходження пацієнта в санаторій. Цьому може допомогти експрес-діагностика за допомогою стандартизованої й економічних, з погляду витрати часу і праці, клініко-психологічних методик [51].

Психотерапевтичний кабінет санаторію являє собою центр не тільки психотерапевтичної, психопрофілактичної і психогігієнічної роботи, але і деонтологічного виховання всього персоналу санаторію.

Важливою формою соціально-трудової реадаптації могли б стати спеціалізовані санаторії для хворих неврозами й іншими прикордонними станами. Добре зарекомендували себе в рамках санаторної практики спеціальні відділення для реадаптації хворих неврозами.

2.2 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим алкоголізмом і наркоманіями

Матеріали численних досліджень, свідчать про облігатний характер емоційних порушень при алкогольній залежності. До числа таких порушень можна віднести: депресії, різкі коливання настрою, в т. ч. дисфорії, афективне напруження, емоційну лабільність, страх, тривогу, тугу, в’ялість та апатію. Усі вони тісно пов’язані з поведінковими розладами, мають різне біологічне підґрунтя і обумовлюють клініку алкогольної хвороби: прояви, тяжкість, негативні наслідки, прогноз. Мова йде про коморбідні, в плані афективних порушень, стани при алкогольній залежності.

Зміст цих афективних порушень, їх вираженість та клінічне значення залежить від стадії захворювання, віку та статті хворої людини, станів сп’яніння, позбавлення алкоголю, становлення ремісії, або навіть багаторічного утримання від вживання етанолу [24].

На зв’язок між вживанням алкоголю й емоційною сферою вказує те, що алкоголь використовується як своєрідний модифікатор настрою, для полегшення стану фрустрації, тривоги і депресії. Прийом алкоголю послабляє емоційну нестабільність, схильність до депресій. Саме цей факт може бути біологічною основою мотивації вживання алкоголю. Невипадково у 1978 році експертами ВООЗ у класифікації розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю, було виділено "тимогенне пияцтво". Таким чином, алкоголь вживається з метою підвищення настрою, при цьому, безумовно, що афективні порушення при сп’янінні, їх динаміка, безсумнівно, впливають на формування алкоголізму.

Заслуговує на увагу мало вивчена проблема алкогольної передхвороби. У цей період організм ще знаходиться на грані норми, але в той же час має місце підвищений ризик формування патології. Уже "продром" алкогольної хвороби характеризується афективними коливаннями, коли слідом за багатоденними періодами гарного і навіть трохи підвищеного настрою настають такі ж тривалі стани із субдепресивним відтінком, дратівливістю, гнівливістю. Відзначаються розлади сну, порушення його ритму. На цьому донозологічному етапі розвитку алкоголізму спостерігаються психоемоційна напруга, неадекватні реакції на фрустрацію. Певне місце в формуванні залежності від алкоголю належить преморбідним проявам особистості.

Афективні розлади, що передують розвитку алкогольної залежності, відносяться до "первинних". За нашими даними, вони зустрічаються в 20% алкогользалежних осіб і, як правило, спостерігаються при акцентуаціях характеру, неврозах, психопатіях, маскованих (схованих, ларвірованих, соматичних) депресіях. В останньому випадку виділяють так званий наркоманічний варіант маскованої депресії. Тут алкогольні ексцеси виникають слідом за порушеннями в афективній і соматовегетативний сферах. При цьому в анамнезі таких хворих виявляються стерті емоційні порушення, скарги на соматичне неблагополуччя. Зловживання алкоголем починається в порівняно ранньому віці, швидко формується синдром відміни переважно у вигляді депресивного або астенодепресивного варіантів, пияцтво носить запійний характер [24].

Мають місце вказівки про більш злоякісний перебіг алкоголізму в хворих з афективною нестійкістю, фазними коливаннями настрою та іншими проявами афективних розладів, хоча і не всі дослідники розділяють цю точку зору.

У той же час залежність від алкоголю може маскувати первинні тривожні розлади: фобії або панічні розлади, соціальні фобії, обсесивно-компульсивний розлад.

Установлено, що у осіб з циклотимією, що передує залежності, характер вживання алкоголю має свої особливості: період зловживання по типу псевдозапоїв з високою толерантністю зв’язаний з розвитком гіпоманіакального стану і триває від одного до 12 тижнів. Зміна гіпоманіакального стану на субдепресивний супроводжується припиненням вживання алкоголю. Характерно, що перебіг циклотимії після початку алкоголізації і формування залежності набував безперервний без інтермісій характер, а через один–два роки з’являлися атипові форми гіпоманіакальних станів, частіше з дисфоріями, агресивністю, антисоціальною поведінкою.

У той же час на практиці ми часто зустрічаємося з такими ситуаціями, коли особи з афективними порушеннями взагалі не вживають алкоголь і дотримуються тверезих установок.

Очевидно, що у формуванні залежності має місце значення не тільки індивідуально-особистісні особливості або розлади, але і групові форми поведінки.

Поряд з емоційними зрушеннями до початку алкоголізації мають місце і "вторинні", "нажиті" афективні порушення, що з’явилися в процесі алкоголізації, коли поступово з’являється якісно інший тип емоційної реакції у відповідь на вживання алкоголю. Поряд з формами сп’яніння, що відбивають загострення характерологічних особливостей особи, все частіше в поведінці виявляються контури майбутніх характерологічних зрушень, які не були властиві хворому раніше.

Якщо на початку однократне вживання алкоголю не викликає після виходу зі стану сп’яніння помітних емоційних змін, то надалі, при розвитку алкоголізації, настає фіксація зрушень афективної сфери, які спостерігаються в період алкогольного ексцесу. Являючись структурною частиною синдрому відміни, вони виступають у різних варіантах, від неврастенічного розладу, що протікає найбільш легко, аж до важких дистимічних проявів. Особливе місце в структурі цих порушень займає депресивний компонент [28].

Частота зустрічаємості найчастіших афективних розладів — депресій у осіб, залежних від алкоголю, коливається, за даними різних авторів, від 10 до 54%; а тривожних розладів — від 11 до 36%, а вони можуть бути як причиною, так і наслідком залежності. Є дані про те, що особи з залежністю від алкоголю частіше страждають депресією, а в їхніх родинах вище частота афективних розладів. У той же час, за іншими даними, поширеність афективних розладів серед хворих на алкоголізм така ж висока, як і серед населення в цілому.

Нерідко минуща депресія виникає після того, як хворий кидає пити або в період терапевтичної ремісії. Часто саме депресія спонукає хворих звернутися за допомогою.

Зовсім очевидним стає положення про те, що діагностика супутніх афективних розладів — найважливіша передумова для правильного лікування хворих, залежних від алкоголю.

Пізні депресії, які пов’язані з відміною алкоголю, проявляються через місяці і роки після припинення його вживання та несуть в собі ризик розвитку рецидиву залежності. Депресивні розлади можуть бути пов’язані з повторною алкоголізацією, яку пацієнт в тій або іншій мірі намагається диссимулювати.

Поставити клінічний діагноз депресії у особи, залежної від алкоголю, непросто тому, що складно диференціювати симптоми алкогольної інтоксикації або синдрому відміни і симптоми депресії. Справді, порушення сну, втрата інтересів, спад життєвої активності, роздратованість, втомлюваність, тривога, ідеї винності, відсутність апетиту, як правило, спостерігаються як при алкогольній залежності, так і при депресії.

Тривога, яка часто виникає у осіб з залежністю від алкоголю, може бути як післядія інтоксикації, синдрому відміни, так і впливу соматичних, соціальних і родинних ускладнень залежності. Як і при депресивних станах, розмежувати клінічні прояви первинної тривоги, яка сприяє алкоголізації, і вторинної тривоги, викликаної суто залежністю, нерідко надто непросто, оскільки у пацієнта можуть співіснувати обидва види тривоги [28].

Виявилося, що в структурі синдрому відміни депресія зустрічалася в 35%, причому в 19% з них середнього і високого ступеня виразності. Тривога відзначена у 41% обстежених, у 19% з них середнього та високого ступеня виразності. Емоційна лабільність в структурі синдрому відміни виявлена у 18% обстежених, у 11% з них — середнього і високого ступеня виразності. І, нарешті, дисфорії відзначені у 35% хворих, в т. ч. у 17% — середнього і високого ступеня виразності.

В клінічній практиці при загостренні патологічного потягу до алкоголю частіше приходиться мати діло зі змішаними станами, альтернативний вибір будь-якого одного з варіантів афективної патології не є обов’язковим.

В той же час, стосуючись дискусійних питань відносно афективних розладів в клініці залежності від алкоголю, є очевидним, що не завжди зустрічається депресивний синдром в класичному варіанті, коли він включає пригнічений настрій, порушення в моторній і ідеаторній сферах. Депресивні, а також інші афективні прояви, що спостерігаються у осіб, які залежать від алкоголю (тривога, дисфорія, підвищена роздратованість, емоційна лабільність, рідше апатія), часто сполучаються з іншими психопатологічними розладами (параноїдні, іпохондричні переживання, збудливість тощо). В силу поліморфності, нестабільності афективних розладів в клініці залежності ускладнене і виділення відповідних синдромів.

Очевидно і те, що у випадках, коли основним розладом є афективний, зловживання алкоголем буде продовжувати створювати безліч проблем, якщо не стане саме по собі об’єктом терапевтичних втручань.

Тривожні і депресивні розлади різного ступеня важкості неминуче негативно відбиваються на якості життя пацієнтів. Якщо, незважаючи на вірогідне припинення вживання алкоголю протягом тривалого часу, вони тривають, виникає ризик поновлення алкоголізації і рецидиву залежності.

Таким чином, афективні розлади посідають суттєве місце на всіх етапах алкоголізації та самої залежності: від періоду передхвороби, в структурі патологічного розвитку особистості та патологічного потягу до алкоголю, в передзапійний період, так і під час запою, в стані відміни алкоголю, через стадію алкогольної енцефалопатії до періоду ремісії і навіть у стані епізоду алкогольного сп’яніння.

Значення такого сполучення підтверджується тим, що зловживання алкоголем або залежність підвищують ризик розвитку афективних розладів, які, в свою чергу, підвищують ризик виникнення залежності. Афективні розлади можуть безпосередньо виникати внаслідок зловживання алкоголем або стану його відміни. Крім того, вони впливають на ефективність терапії залежності, оскільки такі пацієнти частіше вибувають з процесу лікування та мають більший ризик рецидиву. З часом симптоми обох розладів стають настільки взаємопов’язаними, що навіть неможливо виявити які з них були первинними. Крім того, ці розлади можуть розвиватися незалежно одне від одного і в різні періоди часу. Тобто очевидно, що між афективними розладами і зловживанням алкоголем або залежністю від нього є безліч можливих шляхів взаємовпливу, що може ускладнити як діагностику, так і вибір оптимальної терапевтичної тактики [28].

В даний час психотерапія стає важливим компонентом у системі комплексного лікування хворих алкоголізмом і наркоманіями в лікувально-профілактичних установах усіх типів: наркологічних кабінетах поліклініки і психоневрологічних диспансерів; наркологічних диспансерах; відділеннях психіатричних лікарень; протиалкогольних стаціонарах на підприємствах; лікувально-трудових профілакторіях; протиалкогольних клубах [73].

Відносна значимість, формулювання цілей, задач, вибір методів психотерапії стосовно до різних структурно-організаційних форм визначаються місцем останніх у системі наркологічної допомоги в цілому.

У наркологічному диспансері можуть застосовуватися практично усі види психотерапії, що використовуються звичайно при алкоголізмі: умовно-рефлекторні методи, гіпнотерапія, раціональна психотерапія, як в індивідуальної, так і (частіше) у груповій формі, різні види особистісно-орієнтованої (реконструктивної) групової психотерапії. Великого значення набуває психотерапевтичне опосередкування і потенціювання біологічної і сенсибілізуючої терапії.

Велике значення в системі комплексного лікування хворих алкоголізмом у стаціонарі наркологічного диспансеру або наркологічному відділенні психіатричної лікарні здобуває групова психотерапія. В умовах наркологічного диспансеру можуть проводитися також різні види клубної роботи.

Важливим доповненням до психотерапевтичних методів, що використовуються вже в наркологічному диспансері, тут є психотерапевтичне середовище - створення сприятливого психологічного клімату. У випадку успішного проведення роботи, здійснюваної всіма співробітниками, у відділенні може бути створений цілий психотерапевтичний колектив. Використання (крім власне психотерапії) методів соціотерапії, у тому числі різних форм лікування працею, значно підвищує ефективність протиалкогольної терапії.

Значне місце займає психотерапія також у системі лікування хворих алкоголізмом у лікувально-трудовому профілакторії. Її значення різке зростає на завершальному етапі лікування, коли весь комплекс психо- і соціотерапевтичних заходів спрямований на закріплення позитивної установки на тверезість.

У деяких випадках протиалкогольні заходи можуть проводитися в умовах санаторію при відсутності в пацієнтів захворювання алкоголізмом, але при частому вживанні алкоголю. Наприклад, у гастроентерологічних хворих вживання алкоголю може приводити до рецидивів захворювання, тому протиалкогольна терапія тут має профілактичну спрямованість. При цьому аверсійна установка виробляється не за рахунок вегетативного, а за рахунок емоційного й особистісного компонента аверсії за допомогою методів психотерапії.

Лікування хворих наркоманіями (морфінізм і опійні наркоманії, кокайноманія, гашишемія й ін.) звичайно здійснюється в установах наркологічної служби. Психотерапія, що входить у систему комплексного лікування цих хворих на всіх його етапах, здобуває особливо важливе значення після лікування в стаціонарі в системі багаторічної підтримуючої терапії для профілактики рецидивів.

2.3 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим психозами

Основні принципи організації медичної допомоги населенню в нашій країні - наступність і ступінчастість - добре представлені в діяльності психіатричної служби, єдина система якої включає чотири основних ланки. Перше позалікарняна ланка - психоневрологічний диспансер (при його відсутності - психіатричний кабінет у поліклініці), друга напівстаціонарна - денний і нічний стаціонари, третя стаціонарна - психіатрична лікарня і четверта - трудову-промислово-трудова ланка. У кожній з ланок цієї системи можуть використовуватися різні методи психотерапії [38].

У психотерапевтичному кабінеті поліклініки психотерапія проводиться хворим неврозами, що ж стосується пацієнтів із психотичними розладами, то відповідно до існуючого положення про кабінет такі хворі, як і хворі з важкими затяжними формами неврозів, повинні направлятися з поліклініки в психоневрологічний диспансер.

В даний час психотерапевтична допомога хворим психозами виявляється в психотерапевтичному кабінеті психоневрологічного диспансеру. Зрозуміло, розміри цієї допомоги залежать від установок дільничних психіатрів і самого психотерапевта, що при необхідності може використовувати усі відомі форми амбулаторної психотерапії (раціональну психотерапію, аутогенне тренування, поведінкові методи, наркопсихотерапію й ін.).

Більш широкі можливості для проведення психотерапії надають денні і нічні стаціонари, організовані звичайно при психоневрологічних диспансерах. При проведенні лікування психічно хворих без відриву від звичних життєвих умов підвищується ефективність лікувально-реабілітаційних впливів, зменшуються явища госпіталізму. У денних і нічних стаціонарах психотерапія може проводитися хворим з в`ялотекучими формами ендогенних психозів, при більш злоякісних їхніх формах у стані ремісії, а також при постпроцесуальних станах у випадках неглибокого дефекту.

У якості нової організаційної форми в психіатрії М. Гауснер (1976) рекомендує недільний стаціонар. Проведення масивної, протягом декількох годин, психотерапії підвищує індивідуальний і груповий досвід психічно хворих, відкриває подальші можливості для зміни їх поведінки, сприяє соціальному їх навчанню.

Психотерапія в різних її формах - невід'ємний компонент підтримуючого лікування в психіатричних клубах. Ці клуби здійснюють свою роботу на основі взаємодії з іншими установами, що виражається в послідовному проведенні психофармакотерапії й інших видів біологічної терапії й у систематичної поетапної психо- і соціотерапії, спрямованої як на самого пацієнта (надання емоційної підтримки, заохочення до вербалізації своїх емоцій, зменшення тривоги і напруженості, підвищення соціального досвіду й ін.) так і на гармонізацію навколишнього хворого середовища - сімейних відносин, умов побуту і виробництва [38].

Можна вказати кілька основних типів лікувальних установ, у яких здійснюється психотерапевтична допомога неврологічним хворим. Насамперед це психотерапевтичний кабінет поліклініки; психотерапевтичний кабінет відділення відбудовного лікування поліклініки; психотерапевтичний кабінет у багатопрофільних лікарнях і спеціалізованих центрах відновного лікування неврологічних хворих (з порушеннями мозкового кровообігу, патологією мови й ін.); відділення для лікування хворих неврозами і прикордонними з ними станами; психотерапевтичний кабінет санаторію; психотерапевтичні кабінети спеціалізованих відділень санаторіїв і спеціалізованих санаторіїв (наприклад, для спінальних хворих).

При ефективній організації роботи психотерапевтичного кабінету поліклініки, розумінні невропатологом ролі психотерапії в комплексному лікуванні неврологічних хворих ефективність його може бути значно підвищена. Це стосується в першу чергу декількох контингентів хворих: з нервово-органічною патологією і вираженою невротичною фіксацією основної симптоматики; зі сполученнями нервово-органічних захворювань із психогеніями, нерідко зумовлюючими хронізацію хворобливого процесу; з органічними захворюваннями центральної нервової системи і неврозоподібною симптоматикою [34].

В останні роки відзначається тенденція до профілізацій окремих санаторіїв (або частіше відділень у них) для лікування захворювань, що мають особливу медичну і соціальну" значимість. У спеціалізованому санаторії для спінальних хворих з метою психотерапевтичного стимулювання самоврядування і регуляції вегетативних функцій, крім звичайних методів, використовується методика зворотного зв'язку, а також групова і сімейна психотерапія, адаптовані для даних контингентів хворих.

Психотерапевтичне обслуговування хворих соматичного профілю в даний час здійснюється в лікувальних установах різного типу: психотерапевтичному кабінеті поліклініки; психотерапевтичному кабінеті реабілітаційного відділення поліклініки; психотерапевтичному кабінеті деяких спеціалізованих амбулаторних установ - акушерсько-гінекологічного, дерматологічного, логопедичного й іншого профілів; психотерапевтичному кабінеті багатопрофільної лікарні; психотерапевтичних кабінетах спеціалізованих відділень - кардіологічному, онкологічному й ін.; психотерапевтичному відділенні ("відділення неврозів") соматичної лікарні; психотерапевтичних кабінетах великих реабілітаційних центрів; психотерапевтичному кабінеті санаторію; психотерапевтичному кабінеті спеціалізованих санаторіїв туберкульозного, кардіологічного, гастроентерологічного й іншого профілів [34].

З урахуванням перерозподілу контингентів хворих в загально-соматичній поліклініці, збільшення числа хворих із психосоматичними розладами, хронічною соматичною патологією з вторинними невротичними "нашаруваннями", а також числа літніх хворих зростає роль психотерапевтичного кабінету поліклініки в їх обслуговуванні. Раціональна психотерапія, що має своєю метою зменшення емоційно-афективної напруги, підвищення стресової толерантності хворих, аутогенне тренування, гіпнотерапія і сімейна психотерапія є основними формами психотерапії в умовах поліклініки. Варто підкреслити, що психотерапія виступає тут, як і при інших захворюваннях органічної природи, у якості одного з важливих компонентів лікування, здійснюваного фахівцем (як і у випадку фізіотерапії, лікувальної фізкультури), однак ведення хворого, відповідальність за лікування його в цілому належить основному профільному лікареві - терапевтові, хірургові, ендокринологові і т.д.

Психологічний, медико-психологічні кабінети при жіночих консультаціях (акушерсько-гінекологічна служба) здійснюють роботу з психопрофілактики хворій у родах, зниженню нервово-емоційної напруги в пацієнток з конфліктами в мікросоціальній сфері, проводять при необхідності в повному обсязі сімейну психотерапію [33].

Добре відома роль психотерапії в роботі логопедичної служби. У психотерапевтичних кабінетах районних, міжрайонних і міських мовних центрів використовуються різні форми індивідуальної і групової особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, сугестивні прийоми, а також сеанси імперативного групового вселяння в стані пильнування.

Одержує розвиток і така організаційна форма, як психотерапевтичний кабінет у багатопрофільному соматичному стаціонарі. При гарній організації роботи кабінету обслуговування різними видами психотерапії пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, сполучиться з впровадженням у діяльність усієї лікарні деонтологічних принципів шляхом проведення систематичної роботи з лікарями, середнім і молодшим медичним персоналом. При показаннях після виписки пацієнти направляються для продовження психотерапії в кабінети поліклінік, чим забезпечується відома наступність у лікуванні.

Кабінети психотерапії особливо необхідні в лікувально-відбудовній роботі з окремими контингентами соматичних хворих, таких, як хворі кардіологічних і онкологічних відділень. Відомо, що для лікування цих хворих створюються великі центри зі спеціальними реабілітаційними відділеннями. З огляду на особливості внутрішньої картини хвороби, кожен діагностичний і терапевтичний акт стосовно до цих хворих повинний мати психотерапевтичне значення. Істотну роль у реабілітаційних відділеннях такого типу повинні грати добре підготовлені в психотерапевтичному відношенні медичні сестри [33].

Психотерапія в онкологічному стаціонарі відповідно до необхідності зниження емоційно-афективної напруги, вироблення найбільш адекватних механізмів психологічного захисту в хворого, що має своєю метою допомогти йому справитися із собою, продовжувати лікування або не відмовлятися від реабілітації, включає різні види сугестії, опосередкованої і психотерапії, що потенціює, при гарній підготовці психотерапевт-групову психотерапію. Психотерапія повинна проводитися на всіх етапах перебування хворого в сфері онкологічної служби (стаціонарної і позастаціонарної) і включає, крім зазначених методів, роботу з родиною хворого по роз'ясненню і навчанню оптимальній тактиці поводження і спілкування з онкологічними пацієнтами. Значення психотерапії на позастаціонарному етапі відновної терапії онкологічних хворих особливо зростає в зв'язку з постійним збільшенням числа хворих, що пройшли радикальне онкологічне лікування.

В останні роки звертають увагу на необхідність упровадження психотерапевтичних методів у лікувально-відбудовні хірургічні центри трансплантації органів, хронічного гемодіализу й ін. Автори акцентують увагу на тих періодах, коли психотерапія виявляється особливо необхідною: перед першим гемодіалізом, операцією трансплантації бруньки, у період кризу відторгнення і т.д.

Для попередження загострень соматичних захворювань (виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма й ін.) психотерапія використовується в кабінетах медико-психологічної служби промислових підприємств. Застосовуються найбільш розповсюджені форми індивідуальної і групової психотерапії без відриву пацієнта від роботи, перед зміною або після закінчення робочого дня.

Велику роль здобуває психотерапія в лікувальних установах санаторно-курортної служби. Основною тенденцією розвитку курортної психотерапії стосовно до соматичних контингентів хворих є спеціалізація її стосовно окремих груп захворювань і санаторному етапові їхньої реабілітації.

Психотерапія, у тому числі на санаторному етапі, стає досить ефективним компонентом лікувально-реабілітаційних заходів в осіб з ампутаційними дефектами верхніх і нижніх кінцівок.

Основною задачею санаторної психотерапії в даний час є більш широке використання адаптованих для санаторно-курортних умов сучасних форм групової психотерапії, функціональних тренувань, поведінкових прийомів і ін.

3. Аналіз практичної роботи психолога в психоневрологічних закладах

3.1 Оцінка та анамнез проблем пацієнтів з депресивними станами

Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].

Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.

У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.

Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.

Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте , за їх словами, почувають себе стомленими.

При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення - вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки ("депресивне мислення"), які можна розділити на три групи.

Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].

Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.

Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.

При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і на відчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цей період учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало і раніш; поширене також іпохондричні прояви.

При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такі істеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки. Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньою концентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля для того щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності до запам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видимі порушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картина нагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо часто зустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдо деменцією [12].

Термін "замаскована депресія" іноді вживають стосовно до випадків, коли депресивний настрій "не впадає в око". Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термін усе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легко пропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатів ретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, як порушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форми найбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вони зустрічаються і при важкому.

У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня, підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до них можуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення і галюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.

Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими ж темами, що і немаревні думки хворих з помірним депресивним розладом: малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше - зубожіння. Так, хворий з маренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприклад незначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче буде викрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт з іпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричне захворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, що він утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається також марення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить, наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливому тоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення є частиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуване переслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На його думку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього [1].

При важких депресивних розладах можуть також виявлятися порушення сприйняття. Іноді вони не доходять до рівня дійсних галюцинацій. У меншості випадків мають місце виразні галюцинації; звичайно вони слухові і приймають форму "голосів", що звертаються до хворого, повторюючи ті самі слова і фрази. Голосу начебто підтверджують думки хворого про його малоцінність (наприклад: "ти огидний тип; тобі варто було б умерти"), або відпускають іронічні зауваження, або переконують покінчити із собою. Лише в деяких хворих бувають зорові галюцинації, іноді у виді сцен смерті і руйнування.

Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назва якого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard 1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовно до якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon - марення заперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромом доводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те, що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможе зробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й у нього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний у тім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цих симптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі не відрізняються від інших важких депресивних розладів.

Ажитована та загальмована депресія. Цей термін застосовують до тих депресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітним симптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важких депресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається в особливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осіб середнього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що в інших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].

Загальмована депресія. Даний термін іноді вживають стосовно тих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторна загальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вони являють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмована депресія поступово переходить у депресивний ступор.

При важких депресивних розладах сповільненість рухів і убогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомим і мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан - депресивний ступор - спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляє його опис, зроблений Крепеліном. "Хворі безмовно лежать у ліжку, не дають ніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, але часто не обороняються навіть від уколів... Вони безпомічно сидять перед своєю їжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніяких перешкод... Час від часу можливе виникнення періодів порушення" (Kraepetіn 1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: він переривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].

Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буває важко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний час загальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалося в період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадках зафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмарення свідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типово для таких пацієнтів).

Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладі будуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописаних депресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так: хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатність відчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаються симптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змісті ці симптоми можна охарактеризувати як "невротичні"; до них відносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хоча тривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги, вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цей факт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади - не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійний синдром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названий невротичною депресією.

Крім "невротичних" симптомів, що виявляються в деяких випадках, легені депресивні розлади характеризуються, як і випливало очікувати, зниженим настроєм, відсутністю енергії й інтересу, дратівливістю. Відзначаються і порушення сну, але без раннього пробудження по ранках, настільки характерного для більш важких депресивних розладів. Чаші хворої скаржиться на те, що йому важко заснути, протягом ночі в нього бувають періоди пильнування, за яких звичайно випливає період сну в передранковий час. "Біологічні" ознаки (поганий апетит, зниження маси тіла і низьке лібідо), як правило, не виявляються. Хоча настрій може мінятися протягом дня, по вечорах воно звичайно гірше, ніж ранком. Багато пацієнтів зовні не виглядають обтяженими або загальмованими. Марення і галюцинації не зустрічаються [4].

Багато із таких легких депресивних розладів. Які починаються в період особистих негод, вони йдуть на спад і швидко зникають при зміні ситуації до кращого або при її врегулюванні. Однак у деяких випадках вони зберігаються місяцями і роками, заподіюючи серйозні страждання, навіть якщо симптоматика і не ускладнюється.

Депресивні розлади необхідно відрізняти від нормального смутку та від інших психічних розладів, а саме неврозів, шизофренії й органічних мозкових синдромів. Розмежування між нормальним сумом і депресивним розладом, проводиться на тім підставі, що в останньому випадку присутні й інші симптоми, що входять у синдром [4].

Іноді важко відрізнити легкі депресивні розлади від неврозів тривоги. Варто відмітити, що точний діагноз залежить від оцінки відносної ваги тривожних і депресивних симптомів і від порядку, у якому вони з'являються. Аналогічні проблеми виникають і при виражених фобічних або обсесивних симптомах або при істеричних конверсійних симптомах з театральним поводженням або без нього. У кожнім з подібних випадків є ризик, що клініцистові не удасться ідентифікувати депресивні симптоми і призначити правильне лікування.

Оскільки випадки зі змішаними тривожними і депресивними симптомами досить поширені, виникає питання: чи дійсно можливо розмежувати тривожні і депресивні розлади, чи має під собою таке розмежування реальні підстави? При катамнестичних дослідженнях, у процесі яких велося спостереження за 66 хворими з тривожними розладами і 45 хворими з депресивними розладами, були виявлені розходження в процесі протікання цих станів протягом приблизно чотирирічного (у середньому) періоду. У групі хворих зі спочатку поставленим діагнозом тривожних розладів у 24 пацієнтів (40%) відзначений рецидив захворювання, причому в усіх, за винятком одного, і далі розвивався саме тривожний розлад. Серед хворих з первісним діагнозом депресивного розладу рецидив був у 12 (26%), і в усіх, за винятком двох, надалі розвивався депресивний розлад. Більш того, у зазначених двох групах характерні ознаки, що передвіщають рецидив, минулого різними, і це спостереження рішуче свідчить проти гіпотези про те, що всі подібні випадки насправді являють собою прояву того самого розладу [6].

При диференціальній діагностиці із шизофренією проводиться ретельний пошук характерних ознак цього стану. Проблеми, зв'язані з діагностикою, нерідко виникають, коли в хворого спостерігається персекуторне марення, але і тут, як правило, розмежування може бути проведене на базі ретельного обстеження психічного стану і встановлення черговості появи симптомів. Особливі труднощі являють собою випадки, коли в того самого пацієнта присутні в однаковій мірі симптоми депресивного розладу і шизофренії.

У середньому і літньому віці депресивні розлади іноді важко диференціювати з деменцією (хронічний органічний мозковий синдром), оскільки деякі хворі з депресивними симптомами скаржаться на значних труднощів при запам'ятовуванні. Подібні явища при депресивному розладі виникають через погану концентрацію уваги, що спричиняє порушення реєстрації. Розходження між зазначеними двома станами в багатьох випадках удається провести за допомогою ретельного тестування пам'яті (при необхідності залучають психолога-клініциста), хоча це може виявитися вкрай складним. Якщо розлад пам'яті зберігається і після відновлення нормального настрою, ймовірна наявність органічного мозкового синдрому [10].

Маніакальні розлади потрібно відрізняти від шизофренії, органічних захворювань мозку (включаючи пухлину мозку і прогресивний параліч) із залученням лобових часток, а також від стану короткочасного порушення, викликуваного амфітамінами. Найбільш важкої може виявитися диференціальна діагностика із шизофренією. При маніакальних розладах часом виникають слухові галюцинації і марення, у тому числі і характерні для шизофренії, наприклад марення відносини. Однак ці симптоми звичайно швидко змінюються по змісту і рідко зберігаються по закінченні фази гіперактивності. У випадках, коли характерні ознаки цих двох синдромів присутні в більш-менш рівному співвідношенні, часто застосовують термін "шизоафективне (іноді - шизоманіакальний) розлад".

Завжди варто брати до уваги можливість органічної поразки мозку, особливо якщо мова йде про хворого середнього або літнього віку з експансивним поводженням, причому в анамнезі не зафіксовані зведення про перенесене раніше афективному розладі. При відсутності явного розладу настрою крайнє розгальмування поводження (наприклад, сечовипускання на людях) виразно наводить на думку про патологію лобової частки. У таких випадках необхідно провести відповідне неврологічне обстеження [11].

Розмежування між манією і збудженим поводженням, обумовленим зловживанням наркотиками, базується на вивченні даних анамнезу і результатах аналізу сечі на присутність наркотиків, проведеного до початку лікування психотропними препаратами. Стану, викликані наркотиками, як правило, швидко проходять при стаціонарному лікуванні.

Реактивна й ендогенна депресія

Відповідно до цієї класифікаційної схеми, в основі якої лежить етіологія, виділяють дві групи депресивних розладів: ендогенні і реактивні (рідше називані екзогенними). При ендогенних розладах симптоми викликаються внутрішніми факторами і не залежать від зовнішніх впливів. При реактивних розладах симптоми є реакцією на зовнішні стресори [7].

Розмежування ендогенних і реактивних розладів у залежності від характеру причин незадовільно, тому що в результаті в систему класифікації вводяться категорії, що не є взаємовиключними, а, навпроти, частково збігаються: адже в конкретному випадку депресія нерідко обумовлюється сполученням зовнішніх і внутрішніх причин. Тому багато авторитетів в області психіатрії (Mapother 1926; Lewіs 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) розцінили вищевказане розмежування як малопридатне для класифікації. Наприклад, Lewіs (1934) писала: "будь-яка хвороба являє собою продукт двох факторів: навколишнє середовище впливає на організм, що реагує на це у відповідності зі своїми індивідуальними особливостями; що саме відіграє визначальну роль - конституціональна схильність або зовнішній вплив - це питання не відноситься до альтернативних проблем і, зрозуміло, за принципом "або - або" вирішуватися не може".

В даний час серед психіатрів переважає думка, що безглуздо намагатися відносити депресивні синдроми або до ендогенних, або до реактивних, тобто винятково до однієї з двох згаданих вище категорій; прагнучи зрозуміти етіологію кожного конкретного випадку, необхідно ретельно оцінити відносну роль ендогенних і реактивних факторів. Ні в МКБ-10, ні в DSM-ІІІR категорії реактивної або ендогенної депресії не включені.

Реактивно-ендогенна класифікація депресивних розладів спричиняє й інше ускладнення. Багато хто її прихильники заявляють, що з цими двома категоріями депресій зв'язані типові набори симптомів. Так, ендогенні розлади, як затверджують, характеризуються втратою апетиту, зниженням маси тіла, запорами, зниженим лібідо, аменореєю і раннім пробудженням. Реактивні ж розлади повинні характеризуватися сполученням тривоги, дратівливості і фобій. Останні три симптоми використовуються й в іншій системі класифікації для розрізнення невротичних і психотичних депресивних розладів. Таким чином, виникає плутанина між двома системами класифікації - реактивно-ендогенної (заснованої на етіології, але враховуючої також симптоматику) і невротично-психотичної ( що базується винятково на симптоматиці). Деякі автори (наприклад, Kіloh et a 1972) [4] не проводять чіткого розходження між цими двома системами. Останнім часом з'явився додатковий привід для сумнівів щодо обґрунтованості комбінованого етіологічно-симптоматичного підходу до класифікації. Кількісні дослідження не виявили визначеного взаємозв'язку між стресовими життєвими подіями і характером симптоматики при депресивному розладі.

Первинна і вторинна депресія

Ця схема, також заснована на етіології, була призначена головним чином для дослідницьких цілей. Ставилася задача виключити випадки депресії, що могли б виявитися викликаними іншим захворюванням. Починалися спроби проводити такий поділ, застосовуючи термін "вторинна депресія" стосовно усіх випадків, коли в анамнезі присутні зведення про раніше перенесене неафективне психічне захворювання (такому як шизофренія або невроз тривоги), або про алкоголізм, соматичному захворюванні, або про прийом визначених лік (наприклад, стероїдів). Спочатку було висунуте припущення (Guzeet іd. І971), що первинні і вторинні депресивні розлади можуть розрізнятися між собою прогнозом і реакцією на лікування. Однак це не підтвердилося; не удалося також одержати переконливих фактів, що свідчать про наявність яких-небудь розходжень у наборі симптомів між цими двома групами. Тому дана класифікація, хоча вона і може бути корисної в дослідницькій діяльності, не представляє особливої цінності для клініциста [4].

Зрідка клініцисти зіштовхуються з вторинною манією, що виникає, наприклад, у післяопераційному періоді або як побічний ефект лікування стероїдами. При вторинній манії середній вік початку більш пізній, чим при первинній; спадкоємна обтяженість біполярним розладом менш ймовірний.

Невротичні і психотичні депресії

Як уже відзначалося, визначені симптоми при легких депресивних розладах нерідко можуть виявлятися більш інтенсивно, ніж при важких. Це розходження в інтенсивності прояву симптоматики дало підставу припустити, що існують дві самостійні форми депресивного розладу - невротична і психотична. Не дуже давно проводилася перевірка цієї гіпотези статистичними методами. При цьому стандартизовану інформацію, зібрану або з історій хвороби, або з матеріалів опитування хворих, піддавали нон з форм багатомірного статистичного аналізу. Результати виявилися суперечливими. У ряді своїх робіт Roth [4] і його колеги в Ньюкаслі затверджували, що можна розмежувати ці два окремих синдроми (Kіloh, Garsіde 1963; Carney et al. 1965). Однак дослідження, проведені Kendell (1968), не підтвердили цього; отримані їм дані свідчать на користь нормального розподілу випадків.

Ситуація навколо цих спірних питань ще більш ускладнюється неточним вживанням терміна "психотичний". Звичайно він відноситься до розладів, при яких спостерігається втрата контактас реальністю, як правило, у формі галюцинацій або марення. Однак у літературі, присвяченої депресивним розладам, цей термін застосовується і до випадків з так називаними біологічними симптомами (раннє пробудження по ранках, зниження маси тіла, поганий апетит, ослаблення лібідо і добові коливання настрою).

Ще одна проблема пов'язана з тим, що винятково важко зібрати об'єктивні дані, на яких не відбилася б упереджена думка лікарів, що обстежують пацієнтів. Так, при проведенні опитування хворих лікар, переконаний в існуванні двох окремих синдромів, буде більш схильний виявляти симптоми, що підтверджують цю гіпотезу, чим ті, котрі неї спростовують. І дійсно, Kendell (1968) [5] представив дані, що свідчать про те, що наявність подібних упереджень побічно впливає на одержувані результати. Поки не дозволена ця проблема, факти, що приводяться як докази на користь розмежування невротичного і психотичного синдромів, не можуть розглядатися як цілком достовірні.

Монополярні і біполярні розлади

Коли Крепелін зробив висновок, що манію і депресію варто розглядати як єдину нозологічну одиницю, підставою для цього послужило протікання захворювання: знайшовши, що воно власне кажучи однаково при маніакальному і при депресивному розладах, він увів для них обох єдину категорію маніакально-депресивного психозу. Цей погляд був широко розповсюджений до 1962 року, коли Leonhard et al. запропонували виділити три групи, включаючи в першу з них хворих, що страждають тільки депресивним розладом (монополярна депресія), у другу - страждаючих тільки манією (монополярная манія), у третю - ті, у кого присутні і депресивний розлад, і манія (біполярний розлад). В даний час термін "монополярна манія" практично не вживають, відносячи усі випадки з манією до біполярної групи, оскільки майже кожен хворий з манією раніш або пізніше переносить і депресивний стан [4].

На підтримку ідеї про розмежування монополярних і біполярних розладів Leonhard описав розходження в спадковості і рисах особистості між хворими, що відносяться до зазначених груп. Нині, однак, загальновизнано, що ці дві групи не розрізняються ні по симптомах, що спостерігається при депресивному стані, ні по реакції на лікування. Очевидно, що розглядувані групи в якомусь ступені повинні частково збігатися, тому що в людини, віднесеної до категорії хворих монополярною депресією, надалі може розвитися і маніакальний розлад. Іншими словами, монополярна група неминуче містить якусь частку біполярних випадків, що ще не проявилися. Незважаючи на цей недолік, поділ випадків на монополярні і біполярні, імовірно, варто визнати найбільш прийнятним підходом із усіх запропонованих до того, оскільки подібна класифікація має визначене значення для вибору лікування.

Сезонні афективні розлади

У деяких хворих депресивний розлад регулярне повторюється в той самий час року. Нерідко така періодичність відбиває надмірне підвищення навантажень на дану особу у визначений час року, що може бути зв'язане зі специфікою його роботи або з якими-небудь іншими аспектами його життя. У багатьох випадках, однак, подібна причина відсутня; передбачається, що вони якимсь чином зв'язані із сезонними змінами, наприклад, тривалості світлового дня. Хоча такі сезонні афективні розлади головним чином характеризуються тимчасовим виникнення, стверджують, що деякі симптоми при них зустрічаються частіше, ніж при інших афективних розладах. Це гіперсомнія і підвищений апетит, причому хворий відчуває гостру потребу у вуглеводах [3].

Як правило, розлад починається восени або узимку, а видужання настає навесні або влітку. Така модель дала підставу припустити, що тут важливу роль грає скорочення світлового дня; були початі спроби використовувати в лікувальних цілях опромінення яскравим штучним світлом по закінченні світлого часу доби. Як повідомляють, через три-чотири днів подібного лікування стан хворого поліпшується, симптоми прояву зменшуються, хоча після припинення лікування вони звичайно незабаром відновляються. Позитивний результат, очевидно, забезпечений скоріше додатковим висвітленням, чим супровідним його зниженням тривалості сну. Зазначені зміни могли б порозуміватися плацебо-ефектом, але в даному випадку це малоймовірно, тому що встановлено, що яскраве світло створює більш сильний вплив, ніж тьмяне освітлення. Однак повідомлялося також, що додаткове освітлення в денний час не менш ефективно, ніж у темний час доби. Така інформація змушує засумніватися в правильності уявлення про те, що розглянуті розлади обумовлені скороченням світлового дня і що за допомогою його продовження можна коректувати стан хворого, нейтралізуючи вплив даного фактора. Не підкріплено переконливими свідченнями і припущення про те, що поліпшення, яке спостерігається, зв'язано з відомим ефектом придушення світлом секреції мелатоніну в нічний час [4].

Інволюційна депресія

У минулому депресивні розлади, що починаються в середньому віці, вважалися самостійною групою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Передбачалося, що вони мають особливу етіологію (наприклад, обумовлені інволюцією полових залоз) або якимсь образом зв'язані із шизофренією. Дані, отримані при дослідженні сімейного ризику, не підтверджують ідею про окрему групу. Серед родичів хворих з так званою інволюційною депресією відзначається підвищена частота афективних розладів, але при цьому не виявлено особливого збільшення частоти інволюційних розладів (не рідше зустрічаються і розладу з раннім початком); не виявлено також підвищеної частоти шизофренії.

Сенільна депресія

Колись випадки депресії, що виникає в літніх людей, також розглядалися як самостійна група. Однак виявилося, що використання класифікації за віком початку захворювання не виправдує себе ні в клінічній практиці, ні в дослідницькій роботі [5].

Хоча ні DSM-ІІІ, ні МКБ-10 не можна визнати цілком задовільними, представляється малоймовірним, щоб яка б те ні було подальша переробка дескриптивних категорій могла на даному етапі привести до більш прийнятних результатів. Реальний шлях до дозволу цієї проблеми відкриється лише тоді, коли буде досягнутий істотний прогрес у розумінні етіології. А поки при підготовці статистичних даних варто користуватися або МКБ-10, або DSM-ІІІ. Для дослідницьких цілей найкраще класифікувати розглянуті випадки захворювань за стандартизованою схемою, наприклад, застосовуючи діагностичні критерії RDC (Research Dіagnostіc Crіterіa) [7] або PSE CATEGO. У клінічній практиці, як правило, набагато важливіше дати систематизований опис розладу, чим класифікувати його. При цьому для кожного випадку вказують ступінь ваги, тип приступу, приводять характеристику плину розладу, а також оцінюють відносне значення ендогенних і реактивних факторів у етіології.

Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний або важка, тип приступу - як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаються будь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми, ажитація, загальмованість або ступор.

Протікання розладу характеризується як монополярне або біполярне. Якщо термін "біполярний" використовується як описовий, логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, і депресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадки з маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) як біполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворих зрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім ряд важливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обох типів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіх випадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.

3.2 Методики діагностики депресивних станів

Опитувальник Спілбергера-Ханша (СХ)

Опитувальник СХ призначений для оцінки реактивної та особистісної тривожності. Особистісна тривожність розглядається авторами як відносно стійка індивідуальна якість особистості, яка характеризує ступінь її занепокоєння, турботи, емоційної напруги внаслідок дії стресових факторів.

Реактивна тривожність - це стан, який характеризує ступінь занепокоєння, турботи, емоційної напруги та розвивається за конкретної стресової ситуації. Якщо особистісна тривожність уявляється стійкою індивідуальною характеристикою, то стан реактивної тривожності може бути достатньо динамічним і за часом, і за ступенем вираженості.

Опитувальник Ч. Спілбергера-Ханіна складається з 40 запитань-суджень, з котрих 1-20 призначені для оцінки реактивної тривожності (шкала "Як ви себе почуваєте в даний момент?") та 21-40 для визначення особистісної тривожності (шкала "Як ви себе почуваєте звичайно?"). На кожне запитання можливі 4 відповіді за ступенем інтенсивності (зовсім ні, мабуть так, вірно, цілком вірно) - для шкали реактивної тривожності та 4 відповіді за частотою (майже ніколи, іноді, часто, майже завжди) - для шкали особистої тривожності.

Деякі запитання-судження в опитувальнику Ч. Спілбергера сформульовані так, що відповідь (1) означає відсутність чи легку ступінь тривожності. Це в шкалі реактивної тривожності так звані прямі запитання: № 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 19, а в шкалі особистісної тривожності - № 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40. В інших, так званих зворотних запитаннях відповідь (1) відповідає високій ступені тривожності, а відповідь (4) - низькій тривожності: № 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 - в шкалі реактивної тривожності; № 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39 - в шкалі особистісної тривожності. Обробка проводиться таким чином. Спочатку окремо складаються результати за зворотними та прямими запитаннями, потім із сум прямих віднімається сума зворотних запитань і до одержаного числа додається постійне число 50 для шкали реактивної тривожності та 35 -для шкали особистої тривожності.

Показник результату за кожною шкалою може знаходитись в діапазоні від 20 до 80 балів. Чим він більший, тим вищий рівень тривожності (реактивної або особистісної). Оцінка рівнів реактивної та особистісної тривожності за результатами показників здійснюється в таких межах: до 30 балів - низький рівень тривожності, від 31-45 балів - середній, більше 45 балів - високий рівень тривожності.

Оцінка рівня нервово-психічної стійкості (методика "Прогноз" за В.А.Бодровим)

Методика призначена для початкового орієнтовного виявлення осіб з прикметами нервово-психічної нестійкості (НІШ). Вона дозволяє виявити окремі початкові передзахворювальні прикмети порушень особистості, а також оцінити вірогідність їх розвитку й прояву в поведінці й діяльності людини. Методика має 84 запитання (міркування), на кожне з яких обстежуваний дає відповідь "так" або "ні". Результати відображаються кількісними показниками (в балах), на основі яких робиться висновок щодо рівня нервово-психічної стійкості. Аналіз відповідей дозволяє уточнити окремі біографічні відомості, особливості поведінки та стану психічної діяльності людини в різних ситуаціях. Обстежується одночасно 25-30 чоловік за 20 хв.

3.3 Аналіз результатів проведеного дослідження

На підставі докладного вивчення анамнестических і клінічних даних були відібрані 100 хворих з різними видами захворювань на дерматити, що спостерігалися психоневрологом у зв'язку з наявністю в клінічній картині супутнього основному захворюванню психічних розладів різного ступеня виразності. Виключалися при цьому ендогенні психози (маніакально-депресивний психоз, шизофренія), грубі органічні ураження ЦНС із вираженими змінами особистості і слабоумством. Таким чином, психопатологічна симптоматика в пацієнтів відносилася до групи приграничних психічних розладів.

Обстеження хворих проводилось за психодіагностичними методиками представленими в роботі. Оцінка проводилася за шкалами тривожності та методики „Прогноз". В міру нагромадження матеріалу дані, отримані за допомогою комп'ютерної обробки тестів, після виділення репрезентативних груп обстежених хворих усреднялись і аналізувалися. Комплексна психолого-психіатрична експертна діагностика дозволяла уточнити найбільш часто зустрічні види приграничної психопатології в клініці психосоматичних розладів, простежити динаміку зворотного розвитку синдрому, побічно вказуючи на ефективність лікування.

Клінічна картина психічних розладів характеризувалася спектром приграничних психопатологічних утворень афективного, невротичного і зверхцінного ряду.

Депресивні стани були представлені синдромом депресії різного ступеня виразності - від субдепресії (які проявляються неявним зниженням настрою, деякою апатією, пригніченістю, трохи зниженою самооцінкою хворого, що супроводжувалася ідеями власної неспроможності, нікчемності, схильністю до песимістичної оцінки подій) до явно депресивного стану (який характеризувалося різко зниженим настроєм, бездіяльністю, ідеями власної провини, зниженням психічної і фізичної активності, почуттям розпачу, думками про нерозв'язність проблем, безвихідності в ситуації, що створилася, аж до суїцидальних).

Вивчена нами структура депресивного синдрому в різних випадках мала особливості. Так, тривожна депресія характеризувалася більш вираженою тривогою, що реалізовувалася в скаргах на непосидючість, серцебиття, задишку. Хворі знаходилися в постійній напрузі, скаржилися на масу вегетативних розладів. Зміст думок при тривожній депресії - тривога за майбутнє: хворі не наважуються залишити родину для лікування в клініці, тому що вважають, що вдома без них з господарством ніхто не справиться, діти не будуть нагодовані, чоловік не одержить необхідної уваги.

Іпохондрична депресія завжди супроводжувалася пильною увагою до свого здоров'я, найчастіше хворі перебільшували сам факт хвороби. На тлі зниженого настрою вони висловлювали ідеї невиліковності захворювання, відсутності результатів від терапії, у більш серйозних випадках починали підозрювати, що лікарі ховають дійсний діагноз їхнього захворювання. У них виникали думки про те, що життя кінчене, майбутнє виглядає в похмурих тонах, стан безвихідності сполучилося з ідеями провини за свій стан. Вони вважали, що стали тягарем для родини; з метою позбавити родичів від страждань починали суїцидальні спроби. Часто іпохондрична депресія супроводжувалася якимсь зверхцінним відношенням до хвороби (зверхцінна іпохондрія). Так, у пошуках діагнозу хворі, не довіряючи лікарям, мігрують з одного лікувального центра в іншій, домагаються найсучасніших і дорогих обстежень, переводять лікарів своїми можливими висновками, самі коректують призначувану терапію, іноді безпідставно застосовуючи сильнодіючі препарати.

Тривожно-фобічний синдром сполучається, як правило, з іпохондричній або депресивним, виражається в тривозі, що доходила до стану паніки (що бувало рідко), в основному ж превалювали ідеї погрози своєму соціальному статусу, страх появи в суспільстві (соціофобія), страх почервоніння (ерейтофобія). Хворі найчастіше через це уникали відвідування пляжів, громадських місць, прагнули до самоти, виникали труднощі у сімейній адаптації. Іноді можна було відзначити симптом, що позначається як фобофобія (страх виникнення страху).

Обумовлений неврастенічний синдром на тлі сверблячки і порушення сну, безсоння (дисомнії) розділився на дві складові: астенічний - з перевагою загальної слабості, млявості, швидкій стомлюваності, зниженням працездатності і безсонням на тлі сверблячки і гіперстенічний - із дратівливістю, що супроводжується швидкою виснаженістю як емоційною, так і фізичною.

Дисфоричний (експлозивний) синдром спостерігався при хроніфікації важкого шкірного процесу і супроводжувався вираженими спалахами злості, дисфоричними приступами, провокованими самими незначними причинами, у яких хворий ставав некерованим, агресивний по відношенню як до оточуючих, так і до медичного персоналу. Хворі з таким станом виглядали похмурими, напружено мовчазними, виявляли злопамятность, в'язкість, ригідність у своїх реакціях, надовго фіксувалися на негативних емоціях.

Психопатологічні синдроми і їхні комбінації в обстежених хворих представлені в таблиці 3.1.

Таблиця 3.1 Частота психопатологічних синдромів

Психопатологічний синдром	Kількість хворих
	Абс.	%
Депресивний	75	62
Тревожно-фобічний	57	47
Неврастенічний на тлі сверблячки і дисомнії	40	33
Астенічний	29	24
Іпохондричний	23	19
Експлозивно-дисфоричний	14	12

Як видно з таблиці 3.1, найбільша частина синдромів, що зустрічаються, приходиться на депресивний, тревожно-фобічний і неврастенічний на тлі сверблячки і дисомнії.

Співвідношення між частотою психопатологічних синдромів і клінічною формою атопического дерматиту в обстежених хворих представлене в таблиці 3.2.

Таблиця 3.2 Частота психопатологічних синдромів при різних формах атопического дерматиту

Синдром	Форма атопичного дерматиту
	локалізована		дисемінірована		дифузійна
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Депресивний	5	21	31	52	26	71
Тревожно-фобічний	11	46	22	48	17	46
Неврастенічний	0	0	17	29	15	42
Астенічний	8	33	13	23	0	0
Іпохондричний	0	0	17	29	3	8
Експлозивно-дисфоричний	0	0	6	10	7	12
Зверхцінні утворення	0	0	9	16	8	21

Як видно з таблиці 3.2, у хворих з важкими ураженнями шкіри частіше визначається депресивний синдром (у 71% - дифузійна, у 52% - дисемінована форма).

Тревожно-фобический синдром зустрічається однаково часто при усіх формах (у 46% - з обмеженої, у 46% - з дифузійної, у 48% - з дисемінованою).

Неврастенічний синдром з агрипнією на тлі сверблячки, практично відсутній при локальній формі, частіше зустрічається при дифузійній (у 42%), ніж при дисемінованій формі (у 29%).

Астенічний синдром превалює при локальній формі (33%), при більш важких проявах частота його помітно знижується (у 23% при дисемінованій формі з відсутністю при дифузійній формі).

Іпохондричний синдром і синдром утворень явно превалюють при дисемінованій формі (у 35%) і дифузійної (у 29%), відсутні при локальній формі.

Ведучим психопатологічним синдромом при важких формах атопичного дерматиту виступав тривожно-депресивний синдром, що супроводжується агрипнічними розладами і дисфорією.

Таким чином, простежується зв'язок між вагою і поширеністю шкірної виразки і вагою і складністю психопатологічного синдрому.

За результатами психодіагностического дослідження за допомогою методики "Експерт" і аналізу клінічних шкал були виділені 4 підгрупи хворих.

34 обстежених хворих чоловіків мали ведучі шкали 9, 6, 2 з такими особистісними особливостями, як низька фрустраційна толерантність (стійкість до стресорних факторів), тривожність, емоційна лабільність, схильність до ажитації, девіантної поведінки, а також ворожість стосовно лікаря.

У 28 обстежених чоловіків профілю СМОЛ відповідали клінічним шкалам 1, 3, 4, 6, що інтерпретувалося невизначеністю соматических скарг, підвищеною увагою до себе і своїх відчуттів, недостатньою активністю, демонстративністю, прагненням привернути увагу оточуючих до себе і своїх проблем, підвищеною стомлюваністю.

40 обстежених мали підвищення профілю СМОЛ по шкалах 6, 9, 2, що відповідає таким особистісним особливостям, як егоцентризм, ригідність (патологічна стійкість афекту), внутрішня напруженість, дратівливість, коливання настрою, підозрілість у відношенні мотивів інших людей.

У 19 обстежених жінок профіль характеризувався підйомом кривої на клінічних шкалах 2, 4, 8 і 9, що характеризує особистість такими рисами, як неконформность (асоціальність) установок, упертість, низька фрустраційна толерантність, егоїзм, нарцисизм, внутрішня напруженість, схильність до імпульсивних дій, нестійкість настрою, дратівливість.

Таким чином, основними рисами особистості хворих з атопичним дерматитом є внутрішня напруженість, тривожність, низька фрустраційна толерантність в обох групах, розділених за статевою ознакою. У чоловічій групі, крім того, визначається ряд хворих із проявом в особистості істероіпохондричного радикалу, тобто в даному випадку ми говоримо про особистості з тривожно-недовірливими рисами і тим самим схильних до тривожних реакцій на будь-які події, що в сполученні з хронічною шкірною хворобою, що протікає з рідкими нетривалими ремісіями, вираженим косметичним дефектом, сверблячкою і болісними переживаннями, сприяє формуванню складного психопатологічного синдрому.

Очевидно, що в терапії атопического дерматиту облік психічного фактора необхідний. Це вимагає диференційованого підходу до діагностики і кваліфікації приграничних психічних розладів з використанням психопатологічного і психодіагностичного методів. Особистісні особливості хворих атопичним дерматитом впливають на структуру і виразність психопатологічного синдрому і характеризуються специфічним набором особистісних властивостей тривожно-недовірливого характеру (психастенічний радикал), що реагує певним чином як на ситуацію, так і на дерматоз, це дозволяє полегшити вибір оптимальної ефективної терапії і психокоррекції.

Висновки

На сучасному етапі розвитку суспільства та медицини в цілому значного поширення набуває напрямок лікування – психотерапія. Актуальними завданням сучасної психотерапії є подальший розвиток і узагальнення результатів теоретичного дослідження та накопичення емпіричних матеріалів досліджень. Психологи беруть на себе професійну відповідальність за кваліфіковане обстеження, консультування, лікування. Вони домовляються про терміни завершення своєї діяльності або доцільність спрямування пацієнта до іншого компетентного спеціаліста. Відповідальність з психолога знімається, якщо він упевнився, що інший спеціаліст узяв відповідальність за пацієнта на себе. Основними формами роботи психолога в психоневрологічних закладах є: групова та індивідуальна. В західних країнах найбільший розвиток одержали три психотерапевтичних напрямки: 1) психоаналітичний (психодинамічне, динамічне); 2) біхевіористський і 3) екзістенціально-гуманістичний. Вони характеризуються двома методологічними пороками - біологізацією соціального і психологічного і психологізацією соціального з неминучим перекручуванням реальних відносин між людиною і суспільством. Виділяють три ведучі психотерапевтичні напрямки і використовувані ними методи: 1) методи особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, 2) методи сугестивної психотерапії і 3) методи поведінкової (умовно-рефлекторної) психотерапії.

Консультативна робота психолога спрямована на те, щоб за допомогою спеціально організованого процесу спілкування актуалізувати в пацієнта додаткові психологічні ресурси і здібності, що можуть забезпечити йому знаходження виходу з важкої життєвої ситуації. Увага при цьому типі надання допомоги приділяється не стільки наявним проблемам і порушенням, скільки ресурсам особистості пацієнта, його можливостям. Психологічна корекція - метод комплексного психологічного впливу на цілі, мотиви і структуру поведінки пацієнта, а також розвиток його деяких психічних функцій: пам'яті, уваги, мислення. Основною задачею є навчання і тренінг нових навичок поведінки, спілкування, згадування і т.д. Психологічне консультування тісно пов'язане, а багато в чому безпосередньо переплітається із психологічною корекцією й психотерапією. Більше того, психологи-практики часто поєднують ці сфери. Психологічне консультування як безпосередня робота з людьми спрямоване на вирішення різних психологічних проблем, пов'язаних із труднощами в міжособистісних стосунках, у яких основним засобом впливу є певним чином побудована бесіда.

При виявленні захворювання певної групи використовуються специфічні та загальні методи психотерапії. В організації психотерапевтичної допомоги важливого значення набувають особливості пацієнта, психологічні фактори захворювання, нозологічна приналежність хвороби та її етапи, організаційні рамки психотерапії. Однією з прогресивних тенденцій розвитку клінічної психотерапії являється поєднання її з іншими видами лікування.

Психотерапевтична допомога хворим неврозами, що забезпечується лікарями поліклінік, має свої особливості. Це швидке встановлення лікувального контакту між хворим і лікарем, причому лікар є активною стороною в терапевтичному процесі; мобілізація всіх неспецифічних факторів лікувальної ситуації для підвищення терапевтичного впливу; психотерапія виступає у вигляді короткочасній і інтенсивної, вона звичайно індивідуальна, проводиться у формі раціональної психотерапії; психотерапія завжди сполучиться з фармакотерапією, фізіотерапією й іншими видами лікування. Найважливішого значення в поліпшенні психотерапевтичного обслуговування хворих неврозами і граничними з ними станами в даний час набуває психотерапевтичний кабінет поліклініки. Основні принципи організації медичної допомоги населенню в нашій країні - наступність і ступінчастість, єдина система якої включає чотири основних ланки. Перше позалікарняна ланка - психоневрологічний диспансер (при його відсутності - психіатричний кабінет у поліклініці), друга напівстаціонарна - денний і нічний стаціонари, третя стаціонарна - психіатрична лікарня і четверта - трудову-промислово-трудова ланка. У кожній з ланок цієї системи можуть використовуватися різні методи психотерапії. Клінічно прояву депресивних синдромів надзвичайно різноманітні. При депресивних розладах помірної ваги центральними ознаками є знижений настрій, нездатність випробувати почуття радості, песимістичний спосіб мислення і зниження енергії; усе це веде до погіршення працездатності. При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. В роботі представлені дві методики, які були використані для проведення емпіричного дослідження хворих атопичним дерматитом. В результаті обробки одержаних даних було виявлено, що основними рисами особистості хворих з атопичним дерматитом є внутрішня напруженість, тривожність, низька фрустраційна толерантність в обох групах, розділених за статевою ознакою. У чоловічій групі, крім того, визначається ряд хворих із проявом в особистості істероіпохондричного радикалу, тобто в даному випадку ми говоримо про особистості з тривожно-недовірливими рисами і тим самим схильних до тривожних реакцій на будь-які події, що в сполученні з хронічною шкірною хворобою, що протікає з рідкими нетривалими ремісіями, вираженим косметичним дефектом, сверблячкою і болісними переживаннями, сприяє формуванню складного психопатологічного синдрому. Особистісні особливості хворих атопичним дерматитом впливають на структуру і виразність психопатологічного синдрому і характеризуються специфічним набором особистісних властивостей тривожно-недовірливого характеру (психастенічний радикал), що реагує певним чином як на ситуацію, так і на дерматоз, це дозволяє полегшити вибір оптимальної ефективної терапії і психокоррекції.

Список літератури

Абрамова Г.С. Практическая психология. – М.: Изд-во МГУ, 1997. – 368 с.

Айрапетянц М.Г., Вейн А.М. Неврозы в эксперименте и в клинике. - М., 1982, 272 с.

Александров А.Л. Современная психотерапия. - М., 1998. - 335 с.

Александровский Ю.Л. Пограничные психические расстройства. - М., 1993, 400 с.

Анастази А. Психологическое тестирование: В 2-х томах. – М.: Педагогика, 1982. – Т.1. - 340 с., Т.2. – 345 с.

Андреева Г.М. Социальная психология. - М.: Изд-во МГУ, 1980. – 280 с.

Арносон Э, Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. – СПб.: Еврознак, 2002. - 560 с.

Аронсон Э Общественное животное. - М.: Педагогика, 1998. – 220 с.

Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. - М.: Искусство, 1979. – 244 с.

Беккер Г. X. Социально-психологическое исследование групповой психотерапии при неврозах.— Журн. невропатол. и психиатр. - 1981, № 11, с. 1708— 1710.

Битянова М.Р. Социальная психология: наука, практика и образ мысли: Учебное пособие. - М.: Изд-во МГУ, 2001. – 295 с.

Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. - Ташкент, 1976.

Блейхер В. М., Завилянская Л. И. О некоторых особенностях психотерапии в системе реабилитации больных с неврозоподобными состояниями. — В кн.: Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. Л.: Медицина, 1982, с. 256—259.

Буль П. И. Основы психотерапии. — Л.: Медицина, 1974. —310 с.

Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика личности. - К.: Здоров'я, 1980. - 165 с.

Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика. - СПб.: Питер, 2002. - 349 с.

Варшавский К. М. Гипносуггестивная терапия (лечение внушением в гипнозе). — Л.: Медицина, 1973. — 192 с.

Вельвовский И. 3. Принципиальные основания к внедрению психотерапии в комплекс санаторно-курортной медицины. — В кн.: Психотерапия в курортологии. Киев: Здоров'я, 1966, с. 15—24.

Виш И. М. Практическая психотерапия. — Воронеж, 1969. — 288 с.

Вольперт И. Е. Психотерапия. — Л.: Медицина, 1972. — 232 с.

Гельдер М. и др. Оксфордское руководство по психотерапии. В 2-х томах. – К., 1999.

Горянина В.А. Психологические предпосылки непродуктивного стиля межличностного взаимодействия. // Психологический журнал. – 1997. - № 6. – С. 73 – 83.

Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.

Гузиков Б. М., Зобнев В. М., Мейроян А. А., Рыбакова Т. Г. Групповая и семейная психотерапия при алкоголизме: методические рекомендации. — М.: МЗ СССР, 1980. —30 с.

Гургенян С.В., Погосова Г.В., Вартанян Ж.Г. и др. Психосоматические соотношения у больных гипертонической болезнью и почечной артериальной гипертонией // Терапевтический архив.– 1995.– Т.67.– № 12.– С.21-25.

Давиденков С. Н. Неврозы.— Л.: Медгиз, 1963. — 271 с.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М., 1976.

Зеневич Г. В., Либих С. С. Психотерапия алкоголизма. — Л.: Медицина, 1965.— 146 с.

Иванов Н. В. Психотерапия в условиях психоневрологического диспансера. — М., 1959. —64 с.

Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. – СПб.: Питер, 2003. – 544 с.

Кайдановская Е. В., Кумкова Е. И., Мурзенко В. А. и др. Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. — Л., 1979, с. 84—89.

Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. - Л.: Медицина, 1982. - 272 с.

Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М. Психотерапия при психосоматичните заболtвания. — В кн.: Психосоматичната зависимост. София: Медицина и физкултура, 1981, с. 166—180.

Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М., 1990. - 576 с.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985. – 304 с.

Клинические и организационные основы реабилитации психически больных/ /Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе. — М.: Медицина, 1980. — 400 с.

Коляденко Н.В. Психосоматичні співвідношення при захворюваннях гепатобіліарної системи // Український вісник психоневрології.– 1998.– Т.6.– Вип. 1(16) .– С.9-11.

Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - Минск, 1997 - 464 с.

Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - Минск, 1997 – 464 с.

Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов В.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.– 1997.– Т.97.– № 2.– С.15-18.

Корольчук М.С. Психодіагностика. – К.: Либідь, 2005. - 372 с

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. —272 с.

Лебединский М. С. Очерки психотерапии. 2-е изд. — М.: Медицина, 1971.— 412 с.

Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. - М.: Наука, 1984. – 230 с.

Лэндрет ГЛ. Игровая терапия: искусство отношений. — М.: Международная академия, 1994. —366 с.

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. - Санкт-Петербург, 1994, 245 с.

Максименко С.Д., Шевченко Н.Ф. Психологічна допомога тяжким соматично хворим. – К.: Інститут психології імені Г.С. Костюка АПН України; Ніжин: Міланік, 2007. – 115 с.

Марута Н.А. Невротическая болезнь // Международный медицинский журнал.– 1997.– Т. 3.– № 3.– С.16–19.

Менделевич В.Д. Как предупредить невроз.- Казань, 1988.

Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. – М.: МЕДпресс, 1999. – 592 с.

Менделевич В.Д., Авдеев Д.А., Киселев С.В. Психотерапия "здравым смыслом". - Чебоксары, 1992. - 76 с.

Москаленко В.В. Соціальна психологія. – К.: Центр навчальної літератури, 2005. – 624 с.

Мурзенко В. А. Групповая психотерапия при неврозах. - В кн.: Групповая психотерапия при неврозах и психозах. - Л., 1975, С. 77 - 83.

Мягер В. К. Актуальные проблемы психогигиены и психопрофилактики. — В кн.: Психогигиена и психопрофилактика. Л., 1983, с. 5—8.

Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1960. — 426 с.

Напреєнко О.К. Соматопсихічні розлади // Український вісник психоневрології.– 1996.– Т.4.– Вип. 5(12) .– С.292-294.

Немов Р.С. Психология. В 3 кн. — М.: Просвещение, 1995.

Обозов Н.Н. Психология межличностных отношений. - К.: Либідь, 1990. - 191 с.

Общая психодиагностика / Под ред. Бодалева А.А., Столина В.В. - М.: Речь, 2001. - 440 с.

Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. и др. Проблемы психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // Вестник Российской Академии медицинских наук.– 1998.– № 5.– С.3-7.

Панков Д. В. Рациональная психотерапия. — В кн.: Руководство по психотерапии. Ташкент: Медицина, 1979, с. 192—205.

Панов А. Г., Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А. Теория и практика аутогенной тренировки. — Л.: Медицина, 1980. — 272 с.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М., 1996, 464с.

Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. - М., 1995. - 336 с.

Практикум по патопсихологии. / Под ред. Б.В.Зейгарник. – М., 1987. – 183 с.

Психотерапия. /Под ред. В. М. Банщикова. - М., 1967. — 135 с.

Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога. – М.: Владос, 1996. – 529 с.

Ротенберг В.С., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. - М., 1984.

Свядощ А.М.. Неврозы. - Л., 1982. - 368 с.

Слободяник А.П. Психотерапия, внушение, гипноз. – К.: Здоровья, 1982. – 376 с.

Снайдер К. Клінічна психопатологія. – К.: Сфера, 1999. – 236 с.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М., 1986. - 384 с.

Трухін І.О. Соціальна психологія спілкування. – К.: Либідь, 2005. – 385 с.

Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М., 1987. - 304 с.

Франкл В. Человек в поисках смысла. - М., 1990. - 368 с.

Фурст Д. Невротик, его среда и внутренний мир. - М., 1957 - 376 с.

Шевченко Ю. С. Психокоррекция: теория и практика. - М., 1995. - 224 с.

Эйдемимер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. - Л., 1990. -192 с.

Додатки

Шкала самооцінки (Спілбергера-Ханіна)

Інструкція. Прочитайте уважно кожне з наведених запитань і закресліть цифру справа в залежності від того, як ви себе почуваєте на цей момент. Над запитанням довго не задумуйтесь, оскільки правильних або неправильних відповідей немає.

	Ні, не зовсім так	Мабуть так	Вірно	Цілком вірно
	1	2	3	4

1. Я спокійний.

2. Мені нічого не загрожує.

3. Я в напрузі.

4. Я відчуваю співчуття.

5. Я відчуваю себе вільно.

6. Я прикро вражений.

7. Мене хвилюють можливі негаразди.

8. Я відчуваю себе відпочилим.

9. Я насторожений.

10. Я відчуваю внутрішнє задоволення.

11. Я впевнений у собі.

12. Я нервую.

13. Я не знаходжу собі місця.

14. Я напружений ("накручений" в собі).

15. Я не відчуваю напруги і скованості.

16. Я задоволений.

17. Я заклопотаний.

18. Я занадто збуджений і мені ніяково.

19. Мені радісно.

20. Мені приємно.

Шкала самооцінки

Інструкція. Прочитайте уважно кожне з наведених запитань і закресліть цифру справа в залежності від того, як ви себе почуваєте звичайно. Над запитаннями довго не задумуйтесь, оскільки правильних або неправильних відповідей немає.

	Майже ніколи	Інколи	Часто	Майже завжди
	1	2	3	4

22. Я швидко втомлююсь.

23. Я легко можу заплакати.

24. Я хотів би бути таким щасливим, як інші.

25. Буває, що я програю через те, що недостатньо швидко приймаю рішення.

26. Я почуваю себе бадьорим.

27. Я спокійний, холоднокровний і зібраний.

28. Очікувані труднощі дуже непокоять мене.

29. Я занадто хвилююся через дрібниці.

30. Я буваю повністю щасливим.

31. Я приймаю все занадто близько до серця.

32. Мені не вистачає впевненості в собі.

33. Я почуваю себе в безпеці.

34. Я намагаюсь обходити критичні ситуації і труднощі.

35. У мене буває хандра.

36. Я задоволений.

37. Усякі дрібниці відволікають та хвилюють мене.

38. Я так сильно переживаю свої розчарування, що потім довго не можу про них забути.

39. Я врівноважена людина.

40. Мене охоплює сильне занепокоєння, коли я турбуюся про свої справи.

Під час обстеження ведеться спостереження за поведінкою кожного й при необхідності робляться помітки. Обробка результатів проводиться за допомогою ключів групою помічників з 4-5 чоловік.

Реєстраційний лист до анкети "Прогноз"

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
11	12	13	13	15	16	17	18	19	20
21	22	23	24	25	25	27	28	29	30
31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
41	42	43	44	45	46	47	48	49	50
51	52	53	54	55	56	57	58	59	60
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70
71	72	73	74	75	76	77	78	79	80
81	82	83	84

Обробку рекомендується проводити за допомогою трьох трафаретів з прозорого матеріалу, на який накладається сітка за розмірами реєстраційного листка. Прорізі в кожному трафареті повинні співпадати з номерами запитань відповідно до таблиці ключів. Один трафарет призначений для підрахунку балів за шкалою відвертості та два - за шкалою нервово-психічної нестійкості (для оцінки позитивних відповідей).

Ключі для обробки даних методики "Прогноз"

Найменування шкали	Зміст відповідей	Порядкові номери запитань відповідно до шкали
Шкала відвертості	Ні(-)	1, 4, 6, 8, 9, 11, 16, 17, 18, 22, 25, 31, 34, 36, 43
Шкала нервово-психічної неврівноваженості	Так (+)	3, 5, 7, 10 42, 44, 45, 60, 62, 63, 75, 76, 77, 15, 20, 26, 27 47, 48, 49, 50 64, 65, 66, 67 78, 79, 80, 81, 29, 51, 69, 85, 32, 52, 70, 35, 53, 71, 84, 37, 40, 41, 56, 57, 59, 72, 73, 74,
	Ні(-)	2, 12, 13, 14, 19, 21, 23, 24, 28, 30, 33, 38, 39,
		46, 54, 55, 58, 61, 68

Якщо в обстежуваного за шкалою відвертості відзначається більше ніж 10 балів, використовувати й аналізувати дані не рекомендується, а причини невідвертості потрібно шукати в процесі бесіди. Показник за шкалою нервово-психічної нестійкості одержують шляхом додавання кількості плюсів, виявлених за трафаретом для позитивних відповідей, та кількість мінусів - за відповідями, які співпадають. Результат оцінюється за таблицею.

Текст анкети "Прогноз"

Інструкція. Перед вами анкета з 84 запитаннями (міркуваннями). Ознайомлюючись послідовно, необхідно вирішити, яка відповідь ("так" чи "ні") точніше вас характеризує. У відповідній клітинці реєстраційного листка ставиться знак "+" (так), або "-" (ні). Працюйте швидко, не задумуючись, і самостійно. Не пропускайте запитань. Результати обстеження не розповсюджуються, а при співбесіді будуть доведені до вас особисто.

1 Іноді мені в голову приходять такі негарні думки, що краще про них нікому не розповідати.

2. В дитинстві в мене була така компанія, що всі старались зажди й в усьому стояти один за одного.

3. Іноді в мене бувають приступи сміху або плачу, якими я ніяк не можу опанувати.

4. Бували випадки, що я не стримував своїх обіцянок.

5. В мене часто болить голова.

6. Іноді я говорю неправду.

7. Раз на тиждень я без всякої видимої причини раптово почу ваю жар у всьому тілі.

Характеристика рівнів і визначення груп нервово-психічної нестійкості юнаків 18-22 років за результатами методики "Прогноз"

Сума інформативних відповідей за шкалою нервово-психічної стійкості	Оцінка результатів за 10-бальною шкалою	Група НПН	Характеристика рівня НПС групи	Прогноз
5 6	10 9	І	Висока НПС, зриви майже не вірогідні	Дуже сприятливий
7-8 9-10 11-13	8 7 6	II	Хороша НПС, зриви маловірогідні	Сприятливий
14-17 18-22 23-28	5 4 3	III	Задовільна НПС, зриви можливі, особливо в екстремальних ситуаціях	Мало сприятливий
29-32 33	2	IV	Незадовільна НПС, висока вірогідність нервово-психічних зривів. Необхідне додаткове обстеження психіатра, невропатолога	Несприятливий

8. Буває, що я говорю про речі, в яких не розбираюсь.

9. Буває, що я серджусь.

10. Тепер мені важко надіятись на те, що я чогось досягну в житті.

11. Буває, що я відкладаю на завтра те, що можна зробити сьогодні.

12. Я охоче беру участь у всіх зборах і інших суспільних заходах.

13. Найважча боротьба для мене - боротьба із самим собою.

14. М'язові судороги й посіпування в мене бувають дуже рідко.

15. Я доволі байдужий до того, що зі мною буде.

16. Іноді, коли я погано себе почуваю, я буваю роздратованим.

17. В гостях я поводжуся за столом краще ніж вдома.

18. Якщо мені не загрожує штраф і машин поблизу немає, я можу перейти вулицю, як мені хочеться, а не в установленому місці.

19. Я вважаю, що життя в моїй сім'ї таке ж гарне, як і у більшості моїх знайомих.

20. Мені часто кажуть, що я гарячкуватий.

21. Запори в мене бувають рідко.

22. У грі я переважно бажаю виграти.

23. Останні декілька років більшу частину часу я почуваю себе добре.

24. Зараз моя вага постійна (я не повнію і не худну).

25. Мені приємно мати серед знайомих значних людей, це начебто надає мені ваги в своїх очах.

26. Я був би досить спокійним, якби у кого-небудь з моєї сім'ї були неприємності із-за порушення закону.

27. З моїм розумом твориться щось негаразд.

28. Мене турбують сексуальні (статеві) питання.

29. Коли я намагаюсь щось сказати, то часто помічаю, що в мене тремтять руки.

30. Руки в мене такі ж спритні й зграбні, як і раніше.

31. Серед моїх знайомих є люди, котрі мені не подобаються.

32. Думаю, що я людина приречена.

33. Я сварюсь з членами моєї сім'ї дуже рідко.

34. Буває, що я з ким-небудь трохи пліткую.

35. Часто я бачу сни, про які краще нікому не розповідати.

36. Бувало, що в обговоренні деяких питань я особливо не задумувався і погоджувався з думкою інших.

37. В школі я опановував матеріал повільніше, ніж інші.

38. Моя зовнішність мене взагалі влаштовує.

39. Я цілком впевнений у собі.

40. Раз на тиждень або частіше я буваю дуже збудженим або схвильованим.

41. Хтось керує моїми думками.

42. Я кожен день випиваю незвично багато води.

43. Буває, що неввічливий або навіть неприємний жарт викликає в мене сміх.

44. Найщасливішим я буваю, коли я один.

45. Хтось намагається діяти на мої думки.

46. Я любив казки Андерсена.

47. Навіть серед людей я звичайно почуваю себе самотнім.

48. Мене дратує, коли мене підганяють.

49. Мене легко довести до зніяковіння.50. Я легко гублю терпіння в спідкуванні з людьми.

51. Мені часто хочеться вмерти.

52. Бувало, що я залишав розпочату справу, тому що боявся, що не справлюсь із нею.

53. Майже кожен день трапляється що-небудь, що лякає мене.

54. До питань релігії я ставлюсь байдуже.

55. Прикмети поганого настрою бувають в мене рідко.

56. Я заслуговую суворої догани за свої вчинки.

57. В мене були дуже незвичайні містичні переживання.

58. Мої переконання й погляди непохитні.

59. В мене бувають періоди, коли через хвилювання я втрачав сон.

60. Я людина нервова й легко збуджувана.

61. Мені здається, що нюх в мене такий самий, як у інших (не гірший).

62. Все в мене виходить погано, не так як потрібно.

63. Я майже завжди відчуваю сухість у роті.

64. Більшу частину часу я почуваю себе стомленим.

65. Іноді я почуваю, що близький до нервового зриву.

66. Мене дуже дратує, що забуваю, куди кладу речі.

67. Я дуже уважно відношусь до того, як одягаюсь.

68. Пригодницькі розповіді мені подобаються більше, ніж розповіді про кохання.

69. Мені дуже важко пристосовуватися до нових умов життя, роботи. Перехід до нових умов життя, роботи, навчання здається мені нестерпно важким.

70. Мені здається, що по відношенню саме до мене особисто часто поводяться несправедливо.

71. Я часто почуваю себе несправедливо ображеним.

72. Моя думка не завжди співпадає з думкою оточуючих.

73. Я часто відчуваю втому від життя, і мені не хочеться жити.

74. На мене частіше звертають увагу, ніж на інших.

75. В мене бувають головні болі й запаморочення через переживання.

76. Часто в мене бувають періоди, коли мені нікого не хочеться бачити, нікого.

77. Мені важко прокинутись в призначений час.

78. Якщо в моїх негараздах хтось винен, я не залишаю його без покарання.

79. В дитинстві я був вередливим, подразливим.

80. Мені відомі випадки, коли мої родичі лікувались в невропатологів, психіатрів.

81. Іноді я приймаю валеріану, кодеїн, еленіум й інші заспокійливі засоби.

82. У мене є засуджені родичі.

83. У мене бували приводи в міліцію.

84. Я залишався в школі на другий рік.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
11	12	13	13	15	16	17	18	19	20
21	22	23	24	25	25	27	28	29	30
31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
41	42	43	44	45	46	47	48	49	50
51	52	53	54	55	56	57	58	59	60
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70
71	72	73	74	75	76	77	78	79	80
81	82	83	84

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
11	12	13	13	15	16	17	18	19	20
21	22	23	24	25	25	27	28	29	30
31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
41	42	43	44	45	46	47	48	49	50
51	52	53	54	55	56	57	58	59	60
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70
71	72	73	74	75	76	77	78	79	80
81	82	83	84

Дипломная работа: Медико-психологічні аспекти роботи психолога в психоневрологічних закладах

Похожие работы:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
11	12	13	13	15	16	17	18	19	20
21	22	23	24	25	25	27	28	29	30
31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
41	42	43	44	45	46	47	48	49	50
51	52	53	54	55	56	57	58	59	60
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70
71	72	73	74	75	76	77	78	79	80
81	82	83	84