РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
Наследственная анемия. Острая лекарственная и приобретенная гемолитическая анемия. Гемоглобиноз
2009
Наследственная анемия
Заболевание носит обычно семейно-наследственный характер и передается по доминантному типу.
Патогенез. Развитие анемии связано с повышенным внутриклеточным гемолизом, происходящим в органах системы мононуклеарных фагоцитов, главным образом в селезенке и в меньшей степени в печени, костном мозге и лимфатических узлах. Непосредственной причиной гемолиза является генетически обусловленная неполноценность эритроцитов (дефект структуры мембраны), приводящая к уменьшению продолжительности их жизни (7— 14 дней вместо 120 в норме) и интенсивному разрушению, не перекрывающемуся повышенной эритропоэтической функцией костного мозга.
Клиника. Первые симптомы болезни проявляются обычно в детском возрасте. Обращает на себя внимание желтуха при отсутствии других признаков заболевания. Шоффар по поводу таких больных заметил: «Они более желтушны, чем больны». Однако в более тяжелых случаях, сопровождающихся частыми гемолитическими кризами, рано появляются симптомы анемии: слабость, головокружение, сердцебиение.
Отмечается лимонно-желтая окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная увеличенным содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина. Значительная часть последнего с желчью поступает в кишки, последовательно превращаясь в стеркобилин и уробилин, в результате чего кал окрашивается в темно-коричневый цвет. Часть уробилина, всасываясь в кишках, поступает в кровь, минуя печень, а затем выделяется с мочой, придавая ей цвет крепкого чая.
Билирубина моча не содержит, так как он находится в крови в соединении с белком.
Ведущим признаком болезни является увеличение селезенки (до значительных размеров) и в меньшей степени печени. При пальпации селезенка плотная, безболезненная. Нередко у больных наблюдаются аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого неба) и трофические язвы голени. Последние обусловлены нарушением кровоснабжения конечностей вследствие гемолиза эритроцитов и образования тромбов в капиллярах.
Весьма характерны для гемолитической анемии изменения крови — снижение осмотической устойчивости эритроцитов, ретикулоцитоз и микросфероцитоз. Осмотическая устойчивость эритроцитов 0,7—0,4 вместо 0,48—0,32 в норме. Кривая Прайс-Джонса сдвинута влево. Количество ретикулоцитов может повышаться до 0,05—0,1, а в отдельных случаях до 0,5.
Эритроциты имеют шарообразную форму, без просветления в центре (сфероцитоз), что объясняется набуханием их вследствие недостаточной осмотической устойчивости. По-видимому, сфероцитоз следует рассматривать как начальную стадию гемолиза эритроцитов. В легких случаях заболевания общее количество эритроцитов и гемоглобина не снижается, поскольку усиленная функция костного мозга обеспечивает компенсацию повышенного распада эритроцитов. При резко выраженном гемолизе, особенно во время кризов, анемия достигает значительной степени.
При исследовании костномозгового пунктата отмечается гиперплазия эритроидного ростка, соотношение между его различными элементами чаще всего обычное.
Течение волнообразное, со сменой светлых промежутков периодами обострений, проявляющихся гемолитическими кризами. Последние развиваются под влиянием различных провоцирующих моментов (охлаждения, переутомления, травмы, беременности, инфекции и пр.) и сопровождаются ознобом, повышением температуры тела, усилением желтухи, резким снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, увеличением селезенки.
Прогноз благоприятный. При незначительной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. Однако в некоторых случаях развивается калькулезный холецистит, сопровождающийся частыми приступами печеночной колики. Образованию камней в желчном пузыре способствует сгущение желчи, богатой пигментами (плейохромия). В более редких случаях заболевание протекает с частыми гемолитическими кризами, что ведет к развитию анемии и снижению трудоспособности больных.
Диагноз ставят на основании характерных признаков заболевания: симптомов гемолиза (желтуха, повышение уровня непрямого билирубина крови, ретикулоцитоз и др.), микросфероцитарной анемии, увеличения селезенки, изменений скелета.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими формами гемолитической анемии, в частности с аутоиммунной, протекающей иногда с микросфероцитозом. При этом следует учитывать наследственный характер заболевания, длительность течения и аномалии развития скелета при микросфероцитарной анемии. При аутоиммунной гемолитической анемии в крови могут быть обнаружены антиэритроцитарные антитела.
Лечение. Радикальное лечебное мероприятие — спленэктомия. Показания: выраженная анемия, частые гемолитические кризы, появление приступов печеночной колики.В большинстве случаев после удаления селезенки общее состояние улучшается, прекращаются приступы печеночной колики, заживают трофические язвы голени, исчезают желтуха и другие симптомы повышенного гемолиза. Однако микросфероцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов сохраняются.
Из средств симптоматической терапии временной мерой в борьбе с резко выраженной анемией является переливание эритроцитной массы (150—300 мл). В целях профилактики образования камней в желчном пузыре рекомендуются желчегонные средства и дуоденальные зондирования. В периоде ремиссии может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Трускавец и др.).
Острая лекарственная гемолитическая анемия
Этиология и патогенез. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах приводит к недостаточному образованию НАДФН2, необходимого для восстановления глутатиона, в связи с чем нарушается процесс клеточного дыхания, снижается устойчивость эритроцитов. Заболевание наследуется кодоминантно, передается с Х-хромосомой как признак, сцепленный с полом. Болеют в основном гомозиготные мужчины (XY), реже гомозиготные женщины (XX).
Дефицит Г-6-ФДГ наиболее часто встречается у населения стран побережья Средиземного моря (Греции, Италии), а также Латинской Америки, Африки и.т.д.
Гемолитические кризы при дефиците Г-6-ФДГ возникают, как правило, лишь после провокации различными лекарственными средствами даже в обычных терапевтических дозах: хинином, акрихином, сульфаниламидными препаратами, производные ми нитрофурана, нитроксолином, кислотой налидиксовой (невиграмопом), производными изоникотиновой кислоты (изокиазидом, фтивазидом), натрия пара-аминосалицилатом, антипирином, ацетилсалициловой кислотой, амидопирином и др., а в некоторых случаях развиваются после употребления в пищу конских бобов (фавизм).
Клиника. Признаки гемолиза, спровоцированного лекарственным средством, появляются обычно через 4—5 дней (иногда раньше) после начала его приема. Быстро развиваются желтуха, анемия, иногда увеличиваются селезенка, печень, моча приобретает черный или бурый цвет в связи с внутрисосудистым распадом эритроцитов. При массивном гемолизе возможно развитие недостаточности почек. Степень анемии зависит от интенсивности гемолиза. При исследовании крови определяется анизоцитоз, полихромазия, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. При специальном лабораторном исследовании в эритроцитах обнаруживается дефицит Г-6-ФДГ.
Течение. Дефицит Г-6-ФДГ до провокации гемолитического криза клинически не проявляется. Лица, у которых отмечается дефицит этого фермента, при условии профилактики криза считаются практически здоровыми. По течению различают хроническую и острую формы заболевания. Хроническая форма протекает, как правило, нетяжело. Отмечается постоянная иктеричность склер, усиливающаяся при инфекционных заболеваниях, переутомлении и т. д.
Острые гемолитические кризы характеризуются обычно тяжелым течением, но своевременно начатые лечебные мероприятия делают прогноз и при этой форме благоприятным. Диагноз основывают на выявлении симптомов гемолиза и результатах определения активности Г-6-ФДГ. Дифференциальный диагноз проводят с иммунной гемолитической анемией, для которой характерны нормальная активность Г-6-ФДГ, выявление при иммунологическом исследовании антиэритроцитарных антител, При хронической форме заболевания необходима дифференциация с микросфероцитарной анемией. Лечение. Немедленная отмена лекарственного средства, спровоцировавшего гемолиз. Назначение в качестве антиокислителя (антиоксиданта) аевита (по 2 мл внутримышечно 2 раза в день), рибофлавина (внутрь по 0,015 г 2—3 раза в день) или флавината (по 2 мг внутримышечно 3 раза в день), ксилита (по 5—10 г 3 раза в день). Показаны дезинток-сикационные средства (гемодез, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида и др.); при резко выраженной анемии — трансфузии эритроцитной массы. Обязательно осуществление контроля за функцией почек, а при развитии острой недостаточности почек проведение необходимых мероприятий вплоть до гемодиализа.
Профилактика заключается в предупреждении гемолитических кризов. Необходим тщательный расспрос больных, особенно в районах, где это заболевание часто встречается, о переносимости тех или иных препаратов.
Приобретенная гемолитическая анемия
Приобретенная гемолитическая анемия обусловлена преимущественно внутрисосудистым гемолизом и обычно имеет острое течение. Однако в ряде случаев разрушение эритроцитов может происходить внутриклеточно, в системе мононукдеарных фагоцитов, что чаще всего наблюдается при анемии аутоиммунного генеза. При этом заболевание может протекать хронически. К хроническим формам относится также болезнь Маркиафавы — Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
Этиология приобретенной гемолитической анемии разнообразна: инфекционные заболевания (вирусные инфекции, анаэробный сепсис, малярия и др.); интоксикация гемолитическими ядами (фосфором, фенилгидразином, змеиным или грибным ядом, кислотами и др.); физические факторы (охлаждение, перегревание, ожоги); лекарственные средства (хинин, сульфаниламидные препараты, амидопирин и др.).
Большую группу составляют иммунные формы, среди которых различают изо- и аутоиммунные. В группу изоиммунных относят гемолитическую анемию новорожденных, связанную с резус-несовместимостью или несовместимостью по системе АВО между матерью и плодом, и посттрансфузионную гемолитическую анемию.
При аутоиммуннной гемолитической анемии в организме больных образуются антитела против своих же эритроцитов в результате срыва иммунологической толерантности к собственному антигену, измененному под влиянием лекарственных средств, бактерий, вирусов и других факторов. Этиологически эта форма анемии делится на идиопатическую и симптоматическую. Последняя обусловлена воздействием различных бактериальных, физических и химических агентов, в том числе и лекарственных веществ. Нередко причиной аутоиммунного процесса являются заболевания системы крови (хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, лимфогранулематоз и др.), злокачественные новообразования, диффузные болезни соединительной ткани.
В зависимости от направленности антител аутоиммунная гемолитическая анемия подразделяется на три группы: с антителами против эритроцитов периферической крови; против эритрокариоцитов костного мозга и против общей клетки-предшественницы миелопоэза. Наиболее часто встречается анемия с антителами против эритроцитов периферической крови.
По серологическому принципу аутоиммунная гемолитическая анемия делится на следующие формы: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными Холодовыми агглютининами и с Холодовыми двухфазными гемолизинами.
Серологическая форма иммунной анемии определяется при иммунологическом исследовании (выявление соответствующих антител).
Клиника острой гемолитической анемии, несмотря на различие этиологических факторов, однотипна: острое начало с ознобом, высокой температурой тела (39—40 °С) и резкой слабостью, часто с тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе. Состояние больных тяжелое, вплоть до прострации. Характерна резкая бледность с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек. Отмечается расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум, гипотензия, в тяжелых случаях — шок. Селезенка и печень могут быть увеличены, особенно в тех случаях, когда гемолиз присходит внутриклеточно. В сыворотке крови повышено количество непрямого билирубина. В моче — белок, в связи с резким внутрисосудистым гемолизом появляется свободный гемоглобин (гемоглобинурия), вследствие чего моча приобретает почти черный цвет; реакция на билирубин отрицательная. Возможна закупорка почечных канальцев пигментами и обломками эритроцитов с развитием тяжелых некротических изменений, что приводит к анурии и азотемии.
При исследовании крови выявляют резко выраженную анемию, значительный ретикулоцитоз и нормоэритробластоз, а также гиперлейкоцитоз с ядерным сдвигом влево (до миелоцитов). В пунктате костного мозга отмечается эритробластическая реакция.
Хроническая форма гемолитической анемии протекает циклически, с периодическими обострениями.
Диагноз приобретенной гемолитической анемии устанавливают на основании острого начала заболевания, клинических проявлений (желтухи, малокровия, иногда увеличения селезенки) с учетом нарушения пигментного обмена и характерных изменений красной крови. Более тонкая дифференциация внутри данной группы анемии возможна лишь при тщательном учете анамнестических данных и специальном иммуногематологическом исследовании (определении агглютининов, гемолизинов, тест Кумбса). Однако острое начало гемолитической анемии и клинические проявления, включая вышеописанные изменения крови, нередко симулируют клинику острых инфекций (сепсиса, малярии, брюшного тифа и др.). В отдельных случаях подобное начало заболевания на фоне анемии с нормобластозом и гиперлейкоцитозом (30—40 Г/л) может симулировать клинику острого лейкоза — эритромиелоза. Отличительными признаками гемолитической анемии являются гиперрегенераторный ее характер (высокий ретикулоцитоз) и отсутствие бластов, что не свойственно острому лейкозу. В неясных случаях приходится прибегать к исследованию костномозгового пунктата.
Лечение. Наиболее эффективны кортикостероиды, в частности преднизолон (60—100 мг в сутки в течение 1—2 недель, после чего дозу постепенно снижают). При тяжелых гемолитических кризах необходимо назначать с дезинтоксикационной целью обильное питье; внутривенно капельно — изотонический раствор глюкозы или натрия хлорида (по 500 мл в сутки), гемодез, реополи-глюкин или полиглюкин (по 400 мл в сутки), другие кровезаменители, а также сердечнососудистые средства (камфору, кофеин и др.), препараты, стимулирующие диурез (2,4 % раствор эуфиллина, 1 % раствор фуросемида по 2—4 мл в вену). Для профилактики поражения почек, удаления комплексов антиген — антитело применяется гемосорбция. При нарастании недостаточности почек показан гемодиализ.
При массивном гемолизе и выраженной анемии по жизненным показаниям назначают переливания эритроцитной массы, отмытых и размороженных эритроцитов, подобранных индивидуально по пробе Кумбса. С целью купирования иммунного конфликта кроме гликокортикоидов можно применить другие препараты иммунодепрессивного действия: меркаптопурин, азатиоприи (имуран) И Др.
При иммунной гемолитической анемии в случае неэффективности лечебных мероприятий и прогрессирования заболевания показана спленэктомия, так как селезенка не только основной орган, в котором происходит гемолиз, но и главный источник образования антител в организме. Спленэктомия оказывает благоприятный лечебный эффект примерно в 75—85 % случаев иммунной гемолитической анемии.
Гемоглобиноз
Гемоглобиноз — это наследственная анемия, обусловленная наличием в эритроцитах патологического гемоглобина. Наибольшее практическое значение имеют серповидно-клеточная (дрепаноцитарная) анемия и талассемия.
Серповидно-клеточнаяанемия распространена главным образом в Центральной Африке, Индии, Греции, Италии, Америке. Эритроциты больных имеют аномальный гемоглобин S, отличающийся от нормального гемоглобина А тем, что в аминокислотный состав его вместо глутамина входит валин. С этим связано нарушение процессов обмена в эритроцитах, приводящее к уменьшению прочности их клеточной оболочки.
Клиника. Признаки гемолиза обычно наблюдаются с раннего детского возраста. Характерны замедленное физическое развитие, желтуха, спленомегалия, язвы на конечностях. В крови отмечается нормо- или гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. Феномен серповидности (вытянутые в виде серпа бледные эритроциты) выявляется при исследовании крови, взятой из туго перевязанного пальца. Костный мозг гиперплазирован за счет элементов эритроидного ростка. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями — гемолитическими кризами.
Талассемия — наследственная анемия, характеризующаяся подавлением синтеза одной из нормальных цепей глобина (чаще всего α или β). Заболевание встречается преимущественно у населения стран побережья Средиземного моря, Средней Азии и Азербайджане.
Клиника характеризуется всеми признаками гемолитической анемии: желтушностью кожи и слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки. При исследовании крови — гипохромная анемия с наличием анизоцитоза, пойкилоцитоза, мишеневидных эритроцитов (гемоглобин расположен главным образом в центре). Количество ретикулоцитов повышено; в костном мозге — гиперплазия эритробластического ростка.
По степени выраженности симптомов различают три формы заболевания: большую, малую и минимальную талассемию.
Большая талассемия проявляется в детстве, все признаки ее выражены в резкой степени. Наблюдаются аномалии развития (башенный череп, седловидный нос), остеопороз с истончением коркового вещества и расширением костномозговой полости. На рентгенограмме черепа участки остеопороза чередуются с участками гипертрофии костной ткани, что придает черепу вид «щетки» или «ежика».
Малая талассемия характеризуется менее выраженными симптомами.
При минимальной талассемии клинических проявлений заболевания может не быть, лишь при лабораторных исследованиях определяются мишеневидные эритроциты с повышенной устойчивостью.
Течение заболевания хроническое с периодами обострений.
Прогноз при гемоглобинозе в основном неблагоприятный, за исключением минимальной, скрыто протекающей формы талассемии.
Лечение. Основным методом лечения является переливание эритроцитной массы. Во время гемолитического криза рекомендуется вводить полиглюкин, реополиглюкин. При развитии симптомов гиперкоагуляции с тромбообразованием показаны антикоагулянты.
В связи с возможным развитием гемосидероза на почве гемолиза и частых гемотрансфузий рекомендуется дефероксамин (десферал), фиксирующий и выводящий излишние запасы железа (500—1500 мг 1—2 раза в день внутримышечно). Препараты железа противопоказаны. Целесообразно применять цианокобаламин и фолиевую кислоту, так как вследствие напряженного гемоиоэза возможен дефицит этих витаминов. Спленэктомию можно рекомендовать только больным с частыми гемолитическими кризами и гиперспленизмом. Операция эффективна при серповидно-клеточной анемии. При большой талассемии эффект отрицательный.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.