Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ
НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ
1УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
1ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ГЕМОГРАММ
НОВОСИБИРСК 1994
.
Учебно-методическое пособие составлено профессором Еф- ремовым А.В. и доцентом Начаровым Ю.В. и предназначено для подготовки к практическому занятию студентов 3 курса лечеб- ного, педиатрического м стоматологического факультетов.
Пособие утверждено на методическом кафедральном совеща-
нии 1 сентября 1994 года.
.
- 2 -
Первым этапом при расшифровке гемограммы является оцен- ка показателей красной крови и, прежде всего, определение наличия или отсутствия 1анемии 0.
1Анемия - 0это уменьшение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в еди- нице объема крови.
Для детей от 6 месяцев до 6 лет концентрация гемоглоби- на при анемиях должна быть ниже 110 г/л, детей от 6 до 14 лет - ниже 120 г/л, взрослых мужчин - ниже 130 г/л, взрослых женщин - ниже 120 г/л, беременных - ниже 110 г/л.
После того, как определено наличие анемии, необходимо дать ей характеристику по цветовому показателю и способности костного мозга к регенерации.
Цветовой показатель определяется по формуле:
Количество гемоглобина в г/л х 0,03
------------------------------------------
Первые две цифры содержания эритроцитов с учетом запятой (x,y)
По цветовому показателю анемии подразделяются на:
1. Нормохромные при Ц.п. = 0,85 - 1,05
2. Гипохромные при Ц.п. < 0,85
3. Гиперхромные при Ц.п. > 1,05, но не более 1,5 - 1,6
Способность костного мозга к регенерации при анемиях
определяется по количеству ретикулоцитов в периферической
крови. У взрослого человека количество ретикулоцитов в пери-
ферической крови равно 0,5 - 1,0% или 5 - 10% , у детей до
1,5% или 15% .
По способности костного мозга к регенерации анемии под- разделяются на:
1. Гипорегенеративные (количество ретикулоцитов
0,5-1,0% или 5-10% ).
2. Регенеративная (количество ретикулоцитов 1-5% или
10-50% ).
3. Арегенеративная (количество ретикулоцитов < 0,5% или
5% ).
4. Гиперрегенеративная (количество ретикулоцитов > 5% или 50% ).
- 3 -
1Пример
Эритроциты - 2,1 х 10 /л
Гемоглобин - 70 г/л
Ретикулоциты - 0,2%
Ц.п. = 70 х 0,03 / 2,1 = 2,1 / 2,1 = 1
При анализе показателей красной крови можно сказать, что в данном случае имеется нормохромная, арегенеративная анемия.
Вторым этапом является оценка содержания тромбоцитов.
Нормальное количество тромбоцитов в периферической крови
равно 150-300 х 10 /л. Следовательно, если количество тром-
боцитов ниже 150 х 10 /л - это 1тромбоцитопения 0, если больше
300 х 10 /л - 1 тромбоцитоз.
Третий этап - оценка показателей белой крови:
I. Оценка общего количества лейкоцитов в периферической крови.
Классическая норма количества лейкоцитов в периферичес-
кой крови равна 6-8 х 10 /л. Следовательно, при снижении ко-
личества лейкоцитов ниже 6 х 10 /л можно говорить о 1лейкопе-
1нии 0, при повышении выше 8 х 10 /л - о 1 лейкоцитозе.
II. Оценка лейкоцитарной формулы:
Классическая норма лейкоцитарной формулы:
---------------T-----T-----T------------------T------T-----¬
¦ ¦ ¦ Нейтрофилы ¦ ¦ ¦
¦ Б ¦ Э +-----T-----T------+ Л ¦ М ¦
¦ ¦ ¦ Ю ¦ П ¦ С ¦ ¦ ¦
---------------+-----+-----+-----+-----+------+------+-----+
Относительное ¦ 0-1 ¦ 2-5 ¦ 0-1 ¦ 2-5 ¦55-65 ¦25-30 ¦ 4-8 ¦
содержание в % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Абсолютное со- ¦0-80 ¦120- ¦0-80 ¦120- ¦3300- ¦1500- ¦240- ¦
держание в 1 ¦ ¦ 400¦ ¦ 400¦ 5200 ¦ 2400 ¦ 640¦
мкл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+-----+-----+-----+-----+------+------+------
1) Оценка базофилов: количество базофилов может только увеличиваться, т.е. возможна только 1базофилия.
- 4 -
2) Оценка эозинофилов: количество эозинофилов может увеличиваться выше 5% и это называется 1эозинофилией 0, умень- шаться - 1эозинопенией 0или эозинофилы могут вообще отсутство- вать - 1 анэозинофилия.
3) Оценка нейтрофилов: а) суммарная оценка нейтрофилов: в периферической крови в норме определяются метамиелоциты (юные), палочкоя- дерные и сегментоядерные нейтрофилы. При патологии в кровь могут выходить миелоциты, промиелоциты и даже миелобласты. В норме все определяемые нейтрофилы составляют 57 - 71%.
Количество нейтрофилов может изменяться либо в сторону
увеличения - 1нейтрофилия 0, либо в сторону уменьшения - 1нейт-
1ропения. б) оценка отдельных видов нейтрофилов: соотношение различных по зрелости форм нейтрофилов оп-
ределяется по индексу сдвига Шиллинга:
М/б + П/м + М/ц + Ю + П
-----------------------
С
В норме индекс сдвига равен 1/16 - 1/20. Если индекс сдвига уменьшается, т.е. стремиться к нулю, то это рассмат- ривается как сдвиг вправо. Если индекс сдвига увеличивается, т.е. стремиться к единице и выше - как сдвиг влево. Сдвиг слево может быть обусловлен:
1. Увеличением палочкоядерных нейтрофилов - простой ядерный сдвиг влево.
2. Увеличением метамиелоцитов (юных) - регенеративный ядерный сдвиг влево.
3. Появление в крови миелоцитов - гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево.
4. Появление в крови промиелоцитов и (или) миелобластов
- лейкемоидный ядерный сдвиг влево.
4) Оценка лимфоцитов: увеличение процентного содержания
лимфоцитов в периферической крови - 1лимфоцитоз 0, уменьшение -
1лимфоцитопения.
5) Оценка моноцитов: увеличение процентного содержания моноцитов в периферической крови - 1моноцитоз 0, уменьшение -
- 5 -
1моноцитопения.
При оценки лейкоцитарной формулы сначало оценивается относительное (процентное) содержание различный видов лейко- цитов и если выявляют их изменение, то становиться необходи- мым оценить и их абсолютное количество, которое расчитывает- ся по пропорции:
Общее содержание лейкоцитов в данной гемограмме - 100%
Х - абсолютное содержание от- % данного вида лей- дельных видов лейкоцитов - коцитов, указанных в лейкоцитарной формуле
1Пример
Лейкоциты - 36 х 10 /л
Б Э М/ц Ю П С Л М
0 0 2 21 29 41 5 2
I. Лейкоцитоз.
II. 1) Содержание базофилов в пределах нормы.
2) Анэозинофилия.
3) Относительная (93%) и абсолютная (31680) нейтро- филия.
Подсчет абсолютного содержания: 36000 - 100%
Х - 93%
Х = 31680 в 1 мкл
2+21+29 52
Индекс сдвига: ------- = ----
41 41
Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево.
4) Относительная лимфоцитопения (5%), абсолютной лимфоцитопении нет (1800 в 1 мкл).
5) Относительная моноцитопения (2%), абсолютной мо- ноцитопении нет (720 в 1 мкл).
1Пример полной гемограммы
Эритроциты - 3,0 х 10 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 1,0%
- 6 -
Тромбоциты - 180 х 10 /л
Лейкоциты - 18 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 14 2 7 64 10 3
На данной гемограмме определяется нормохромная, регене- ративная анемия. Лекоцитоз. Содержание базофилов в пределах нормы. Относительная и абсолютная эозинофилия. Относительная и абсолютная нейтрофилия с регенеративным ядерным сдвигом влево. Относительная лимфоцитопения, абсолютной лимфоцитопе- нии нет. Относительная моноцитопения, абсолютной моноцитопе- нии нет.
Для того, чтобы дать заключение по гемограмме необходи- мо определить где изменения первичны - в красной или белой крови, так как при первичных изменениях красной крови могут быть вторичные нарушения белой крови и наоборот.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в данном случае можно говорить о первичном изменении белой крови и предположить наличие здесь нейтро- фильно-эозинофильный тип лейкограммы, характерный для инфек- ционных и инфекционных заболеваний, протекающих с аллерги- ческим компонентом (например, коллагенозы - СКВ, системная склеродермия).
1I. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ КРАСНОЙ КРОВИ.
11) Острая постреморрагическая анемия.
Первые изменения в красной крови обнаруживаются на 2-3 день после острой кровопотери во 2-ю гидремическую стадию компенсации. При этом отмечается нормохромная, гипо- или арегенеративная анемия. Может быть незначительный нейтро- фильный лейкоцитоз с небольшим ядерным сдвигом влево.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 2,4 х 10 /л
Гемоглобин - 80 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 0,5%
Лейкоциты - 9,2 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 2 2 6 64 23 3
На 5-7 сутки после острой кровопотери начинается 3-я костномозговая стадия компенсации. В это время анемия стано-
- 7 -
вится гипохромной из-за недостатка железа, и регенеративной
Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом
влево может сохраняться.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 3,2 х 10 /л
Гемоглобин - 82 г/л
Ц.п. = 0,77
Ретикулоциты - 4,5%
Лейкоциты - 10 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 3 3 7 63 20 4
12) Железодефицитные анемии.
Железодефицитные анемии могут быть связаны либо со зна- чительной потерей железа (хронические помтгеморрагические анемии) либо с недостатком поступления, нарушением использо- вания железа или повышенной потребностью в железе.
Для железодефицитных анемий характерны гипохромия, ани- зоцитоз со склонностью к микроцитозу и пойкилоцитоз. Про- центное содержание ретикулоцитов чаще всего в пределах нор- мы, но иногда может быть и повышенным, т.е. анемия имеет ги- по- или регенеративный характер. Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению, чаще всего за счет умеренного снижения содержания нейтрофилов.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 2,8 х 10 /л
Гемоглобин - 60 г/л
Ц.п. = 0,64
Ретикулоциты - 1,5%
Лейкоциты - 4,2 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 2 0 3 45 46 4
13) Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и (или)
1фолиевой кислоты.
При дефиците витамина В12 и (или) фолиевой кислоты от- мечается гиперхромная, реже нормохромная, анемия, анизоцитоз со склонностью к макро- или мегалоцитозу. Во многих клетках
- 8 - красной крови обнаруживают остатки ядра (тельца Жолли, коль- ца Кабо) или базофильную пунктацию.
Количество ретикулоцитов в большенстве случаев снижено, количество лейкоцитов снижается, главным образом, за счет снижения количества нейтрофилов. Часто снижено содержание тромбоцитов.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 1,8 х 10 /л
Гемоглобин - 75 г/л
Ц.п. = 1,25
Ретикулоциты - 0,4%
Тромбоциты - 120 х 10 /л
Лейкоциты - 4 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 4 0 2 41 50 3
14) Апластические анемии.
Картина крови: выраженная анемия, чаще нормохромная. По способности костного мозга к регенерации может быть а- или гипорегенеративной. Отмечается лейкопения с выраженной гра- нулоцитопенией. Количество тромбоцитов всегда снижено.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 1,2 х 10 /л
Гемоглобин - 37 г/л
Ц.п. = 0,93
Ретикулоциты - 0,2%
Тромбоциты - 45 х 10 /л
Лейкоциты - 3,2 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 0 0 1 24 71 4
15) Гемолитические анемии.
Основная масса наследственных и приобретенных гемолити- ческих анемий характеризуется нормохромией и повышенным со- держанием ретикулоцитов, количество которых в период гемоли- тических кризов может достигать 50-60%. Как правило отмеча- ется более или менее выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево. Количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы. Для наследственных гемолитических анемий характерны изменения морфологии эритроцитов: микросфероци-
- 9 - тоз, овалоцитоз, стоматоцитоз, мишеневидность эритроцитов, серповидность эритроцитов и др.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 1,6 х 10 /л
Гемоглобин - 50 г/л
Ц.п. = 0,94
Ретикулоциты - 30%
Тромбоциты - 180 х 10 /л
Лейкоциты - 15 х 10 /л
Б Э М/ц Ю П С Л М
0 1 1 5 9 68 15 1
При аутоиммунных гемолитических анемиях возможна не- большая эозинофилия.
Исключение составляет 1талассемия 0, которая характеризу- ется гипохромной анемией и незначительным повышением уровня ретикулоцитов, даже в период гемолитических кризов (неэффек- тивный эритропоэз).
1II. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ.
Нарушения белой крови, как первичные изменения, чаще всего встречаются при воспалительных и инфекционных заболе- ваниях, и лейкозах.
Общую схему лейкограмм при воспалительных и инфекцион- ных заболеваниях разработал Н.Н.Бобров (1949) и выделил сле- дующие типы:
11) Нейтрофильно-эозинопенический тип.
Встречается при воспалительных и гнойно-септических процессах (пневмония, рожа, перитонит и др.).
ПРИМЕР.
Эритроциты - 4,2 х 10 /л
Гемоглобин - 130 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 0,9%
Лейкоциты - 24 х 10 /л
Б Э М/ц Ю П С Л М
0 0 2 18 24 44 10 2
12) Нейтрофильно-эозинофильный тип.
Встречается при воспалительных и инфекционных заболева- ниях, протикающих с аллергическим компонентом (коллагенозы,
- 10 - острые аллергозы, скарлатина, некоторые формы легочного ту- беркулеза идр.).
ПРИМЕР.
Эритроциты - 4,4 х 10 /л
Гемоглобин - 132 г/л
Ц.п. = 0,9
Ретикулоциты - 0,7%
Лейкоциты - 16 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 18 2 10 60 8 2
13) Тип нейтропенической фазы угнетения.
Встречается при тифо-паратифозных заболеваниях, гриппе, бруцеллезе, кори и т.д.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 3,9 х 10 /л
Гемоглобин - 120 г/л
Ц.п. = 0,92
Ретикулоциты - 0,9%
Лейкоциты - 3,8 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 0 0 18 24 56 2
14) "Протозойный" тип.
Наблюдается при малярии, клещевом спирохетозе.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 3,5 х 10 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Ц.п. = 0,86
Ретикулоциты - 5%
Лейкоциты - 4,4 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 2 0 2 42 42 12
15) Моноцитарно-лимфоцитарный тип.
Встрачается при инфекционном мононуклеазе, инфекционном лимфоцитозе, некоторых капельных инфекциях (коклюш, краснуха и др.).
ПРИМЕР.
Эритроциты - 3,8 х 10 /л
Гемоглобин - 110 г/л
- 11 -
Ц.п. = 0,87
Ретикулоциты - 1,2%
Лейкоциты - 18 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 1 1 6 16 62 14
16) Агранулоцитоз.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 3,0 х 10 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 0,5%
Лейкоциты - 1 х 10 /л
Б Э Ю П С Л М
0 0 0 6 4 89 1
1КАРТИНА КРОВИ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ.
11) Острый миелобластный лейкоз.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 2,4 х 10 /л
Гемоглобин - 80 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 0,5%
Тромбоциты - 105 х 10 /л
Лейкоциты - 56 х 10 /л
Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М
0 0 55 3 0 0 1 11 23 7
12) Острый лимфобластный лейкоз.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 3,3 х 10 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Ц.п. = 0,91
Ретикулоциты - 0,6%
Тромбоциты - 130 х 10 /л
Лейкоциты - 36 х 10 /л
Б Э Ю П С Л/б П/л Л М
0 0 0 3 17 52 3 23 2
Примечание: М/б - миелобласты; П/м - промиелоциты; М/ц
- миелоциты; Л/б - лимфобласты; П/л - пролимфоциты.
Для острых лейкозов характерно отсутствие или резкое
- 12 -
снижение промежуточных форм (наличие бластных форм и зрелых
форм, и отсутствие или снижение созревающих в пределах одно-
го поврежденного ростка), которое называется 1лейкемическим
1провалом или лейкемическим зиянием.
13) Хронический миелолейкоз:
1а) развернутая стадия.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 3,8 х 10 /л
Гемоглобин - 135 г/л
Ц.п. = 1,1
Ретикулоциты - 0,8%
Тромбоциты - 145 х 10 /л
Лейкоциты - 28 х 10 /л
Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М
5 6 1 4 6 9 14 45 8 2
1б) терминальная стадия.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 2,2 х 10 /л
Гемоглобин - 73 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 0,4%
Тромбоциты - 50 х 10 /л
Лейкоциты - 69 х 10 /л
Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М
12 6 56 4 0 0 4 12 5 1
14) Хронический лимфолейкоз.
ПРИМЕР.
Эритроциты - 4,2 х 10 /л
Гемоглобин - 130 г/л
Ц.п. = 1,0
Ретикулоциты - 0,7%
Тромбоциты - 160 х 10 /л
Лейкоциты - 48 х 10 /л
Б Э Ю П С Л/б П/л Л М
0 0 0 1 19 0 2 76 2
В полях зрения тени Гумпрехта - раздавленные ядра лим- фоцитов.
Таким образом, для хронических лейкозов не характерен
- 13 - лейкемический провал. Для хронического миелолейкоза харак- терна 1"базофильно-эозинофильная ассоциация" 0, т.е. увеличение количества базофилов и эозинофилов. Хотя этот гематологичес- кий симптом и не является обязательным. Иногда может встре- титься изолированное повышение содержания либо базофилов ли- бо эозинофилов. При хроническом лимфолейкозе "базофильно-эо- зинофильной ассоциации" не наблюдается.
1ЛИТЕРАТУРА:
1. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематоло- гия.-М.:Медицина,1970.-800с.
2. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология.-Киев:Здо- ров"я,1978.-288с.
3. Руководство по гематологии: В 2 т./Под ред. А.И.Во- робьева.-2-е изд., перераб. и доп.-М.:Медицина,1985.
4. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы.-М.:Медицина,1990.-272с.