Министерство Здравоохранения РФ
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Неврологии
Зав. Каф. Проф. Д.м.н Шумахер Г.И.
Преподаватель Смагина И.В.
Куратор Михайлов Е.С.
Студент 401 группы
История болезни
__________________________________
Диагноз клинический: болезнь Паркинсона с двусторонним поражением, и дегенирацией черного вещества.
Акинетико-ригидный синдром, тремор.
Барнаул 2005
Жалобы
Гипокинезия сниженная подвижность ригидность – мышцы не могут расслабиться и тремор 6 движений в секунду.
Аппетит немного снижен. Временная тошнота после приёма пищи, иногда на высоте принятия пищи рвота приносящее облегчение. Горечь во рту.
Анамнез заболевания
Больным себя считает последние пять лет. Точную дату заболевания не помнит. Первые признаки заболевания были смыты, только отмечает частый тремор. Заболевания протекало, скрыто без явной симптоматики.
Anamnesis Vitae
Росл и развивался нормально. В школе отставаний от учебной программы не было. Курит в течении 21 года. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесённые заболевания
В детстве болел краснухой. Болезнь Боткина и туберкулёз отрицает. Сифилис, венерологические заболевания отрицает. Аллергии на цитрусовые витамины сыворотки вакцины анельгизирующие вещества отсутствуют. Острое воспаление аппендикса в возрасте 10 лет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние больного
Состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное. Сознание ясное, лицо нормальное симметричное. Поведение больного адекватное, эмоции сдержаны. Общительный человек. Телосложение правильное. Конституция тела астеническая.
Кожные покровы и слизистые оболочки
Окраска обычная слегка красноватая на руках и животе. Участков изменения пигментации нет. Признаки аллергий нет. Влажность нормальная в области кистей присутствует небольшая дряблость кожных покровов. Тургор ослаблен, морщины отсутствуют. Ногти не деформированы ломкость и поперечная исчерченность отсутствуют. На голове есть седые волосы.
Подкожная жировая клетчатка
Степень развития складки ниже угла лопатки умеренная. Наибольшее отложения жира на животе на руках в области плача на ногах в области бёдер. Отёки и подкожная эмфизема отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы
Величина нормальная, безболезненные, рыхлой консистенции, нормально подвижны. Спаянность с кожей и между собой отсутствует.
Мышцы
Степень развития мышц средняя, мышечный тонус в руках по симптому зубчатого колеса. Сила присутствует, атрофии, и болезненности при пальпации нет. А также присутствует гипокинезия делает лишни движения при ходьбе шаркающая походка.
Костно-суставной аппарат
Деформации костей, болезненности при ощупывании и поколачивании не выявлено. Есть невыраженный сколиоз. Геморрагий припухлостей покраснения кожи отсутствуют. Больная старается меньше жестикулировать, двигается скованно с преимуществом осторожных движений.
Органы дыхания
Число дыханий в минуту 17, тип дыхания, смешенный с преобладанием брюшного. Отдышка отсутствует. Носовое дыхание не нарушено.
Форма грудной клетки конусовидная без видимых деформаций. Грудной отдел позвоночника неизменён. Межрёберные промежутки соответствуют строению грудной клетки. Лопатки прилегают ровно к грудной клетке. Подвижность грудной клетки при глубоком вдохе не изменена.
Пальпация
Тонус мышц грудной клетки нормален. Резистентность грузной клетки немного понижена. Состояние ребер и грудины без патологий. Голосовое дрожание немного ослаблено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный неизменённый.
Топографическая перкуссия: нижние границы лёгких не изменены. Границы правого лёгкого находятся в пределах V, VI, VII, IX, X межреберьев по переднеключичной среднеключичной заднеключичной передней подмышечной и задней подмышечной линиям. Поля Кренига в норме.
Аускультация
Дыхание бронхиальное. Шумов нет.
Органы кровообращения. Исследования сердца
Осмотр
Сердечный горб отсутствует патологическая и атипическая пульсация отсутствует. Верхушечный толчок в пятом межреберье. Слабая пульсация в области ярёмной ямке.
Пальпация:
Верхушечный толчок в пятом межреберье, разлитой слабовыраженный. Систолическое дрожание в области основания сердца.
Перкуссия
Граница относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя – 1.5 см левее левой грудинной линии.
Левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Митральные контуры сердца
Размеры поперечной тупости
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье
Аускультация
Точки выслушивания:
Верхушка – разлитой толчок, систолический шум.
2-е межреберье справа от грудины – без патологий
2-е межреберье слева от грудины – слышен звук регургитации
точка Боткина – Эрба – плохо прослушивается
точка Левиной – без патологий
Тоны сердца
I – нормален
II – нормален
Шумы
Отсутствуют.
Исследование сосудов:
Вены в области шеи не напряжены, патологической пульсации не обнаружено. Эластичность и гладкость сосудистой стенки не нарушена. Частота сердечных сокращений 83. ритм правильный, малое наполнение, мягкое напряжение, синхронность не нарушена. Дефицита пульса нет. Варикозного расширения вен и их извитости нет. Других патологий сосудов во время осмотра выявлено не было. Патологической болезненности не выявлено.
Органы пищеварения
Осмотр:
Полость рта:
Язык розовый с белым налётом, влажный, сосочковый слой не выражен. Трещин и язв нет.
Пальпация:
Поверхностная пальпация
Живот мягкий без болезненный, без опухолевых образований.
Методическая глубокая пальпация по Образцову – Стражеско:
Сигмовидная кишка – нормальное расположение мягкой консистенции, без урчания иметься небольшая болезненность.
Слепая кишка – нормальное расположение мягкой консистенции, без урчания
Отрезок подвздошной кишки и аппендикс – нормальное расположение мягкой консистенции, без урчания
Отрезок восходящей кишки – нормальное расположение мягкой консистенции, без урчания
Желудок – нормальное расположение мягкой консистенции, без урчания. В ОБЛАСТИ ПРИВРАТНИКА немного болезнен.
Печень – нормальное расположение по краю реберной дуги. По Курлову 10 – 8 – 7 плотной консистенции.
Желчный пузырь – при пальпации немного безболезнен
Поджелудочная железа – не пальпируется.
Селезёнка – не пальпируются.
При перкуссии и аускультации органов брюшной полости патологий не выявлено.
Печень:
Край по рёберному краю. Безболезненна. Поверхность гладкая. Размеры 10 – 8 – 7 см. Желчный пузырь – при пальпации немного болезнен. Френикус-симптом отрицателен.
Органы мочевыделения
Почки:
В поясничной области без припухлостей и отечности. Невыраженная болезненность, неподвижны. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Эндокринная система
Патологий не выявлено.
Щитовидная железа:
Твёрдая консистенция, без патологий.
Неврологический статус
Состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное. Сознание ясное, лицо нормальное симметричное. Поведение больного адекватное, эмоции сдержаны.
Черепные нервы
I пара обонятельных нервов реакция на запах не изменена обе ноздри чувствуют запах.
II пара зрительных нервов световосприятия в норме острота зрения ненного снижена. Нистагм отсутствует.
III, IV, VI, пара движение глазных яблок не нарушено, птоз, диплопия, мидриаз, экзофтальм отсутствуют.
V пара тройничных нервов болезненности по ветвям выхода тройничного нерва не обнаружено. Чувствительность по ветвям и по скобкам Зельдера сохранена.
VII пара лицевой нерв мимика на лице изменена, лицо маскообразное. Гипомимия
VIIIпара головокружение отсутствует.
IX, X пара голос не нарушен, глотание нормальное, небо мягкое на раздражение реагирует.
XI пара повороты шеи с сопротивлением в норме
XII девиации языка нет голос в норме.
Рефлексы
На руках равномерно снижены:
Биципитальный D=S
Триципитальный D=S
Карпорадиальный D=S
На ногах равномерно снижены:
Коленный D=S
Ахиллов D=S
Патологические рефлексы
Бабинского + полож
Шофера - отр
Оппенгейма - отр
Гордона - отр
Чувствительность в норме
Мышечная сила присутствует симптом зубчатого колеса на руках и ногах.
Мозжечковая система
Поза ромберга немого пошатывает, при ходьбе шаркающая походка, пропульсия.
Пальценосовая проба левой рукой мимо.
Пяточно-коленная нормальная.
ВНС
Топический диагноз
Поражение двустороннее иначе выпадать рефлексы будут только с одной стороны. Значит болезнь Паркинсона двусторонняя, с присутствием пропульсия, гипокинеза, ригидностью, и тремором в руках, области шеи и головы. очаг находиться в черном веществе.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОСМОТРА БОЛЬНОГО
МРТ
Участки дегенерации черного вещества в среднем мозге.
По УЗИ
Суставы:
Заключение: умеренно выраженный артроз левого локтевого сустава.
Печень:
Эхогеность диффузно повышена.
Желчный пузырь:
Перегиб в области шейки, других патологий нет.
Поджелудочная железа:
Повышенная диффузная Эхогеность.
По ФГС
Заключение: Поверхностный гастродуоденит. Дистальный катаральный эзофагит. Недостаточность кардии.
Паталого-гистологическиеисследования
Поверхностный колит, Нр отсутствует.
Ирригоскопия
Заключение:
Органических патологий не выявлено, хронический колит.
Окулист
Гиперметропия второй стадии.
Этиология и патогенез
Этот синдром в классической форме обнаруживается при дрожательном параличе. Патологический процесс при этой болезни является дегенеративным, ведет к утрате меланин содержащих нейронов черного вещества. Поражение при болезни Паркинсона обычно двустороннее. При болезни Паркинсона этиология обычно наследственная. Судя из опроса больного.
Клинический Диагноз
Диагноз: болезнь Паркинсона с двусторонним поражением, и дегенирацией черного вещества.
Акинетико-ригидный синдром, тремор.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировка проводится с центральным парапарезом, гипертонус при разжатии руки дают различные клинические картины. При паркинсонизме это симптом зубчатого колеса. А также пониженные рефлексы, что при центральном парезе отсутствует. Также дифференцировку проводят с менингитом у данного больного ригидность мышц шеи два поперечных пальца. Но по анализу ликвора ни бактериальной, ни вирулентной флоры найдено не было.
План ведения и лечения больного
Общее анализ мочи.
общие крови
биохимические пробы крови
Анализ кала, на яйце/глист, дизбактериоз.
ФГС с биопсией, Нр.
ФКС с биопсией
УЗИ внутренних органов
Ирригоскопия.
Лекарственная терапия. (антисекреторные терапия, прокенетики, пробиотики, спазмолитики)
противопаркинсонические Паркопан
противосудорожные Бензонал
Прогноз
При постоянном употреблении противопаркисонических препаратов можно поддерживать нормальный образ жизни.
Ограничение трудоспособности.
Предотвратить ухудшение течение болезни.
Список литературы
Гусев Е.И. Коновалов А.Н. Неврология и нейрохирургия. Медицина 2000 г.
М.Я. Руда, Болезнь Паркинсона, БПВ, 1986 год