Реферат:
ИНТОКСИКАЦИЯ МАРГАНЦЕМ
Интоксикация марганцем является условно профессиональной интоксикацией, развивающейся вследствие длительного поступления в организм производственного марганца или его соединений, характеризующаяся поражением нервной системы (нейротоксикоз), дыхательной системы (манганокониоз, пылевой бронхит, бронхиальная астма) и кожи (экзема).
АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
Марганец (М) относится к числу нейротропных ядов, способных вызвать развитие наиболее тяжелой формы профессионального нейротоксикоза. М - хрупкий металл, легко соединяется с кислородом, растворим в кислотах, имеет жизненно важное значение, входит в состав ферментов, является кофактором для ряда ферментов, необходим для эритропоэза, синтеза гемоглобина, аскорбиновой кислоты, гликогена, образования хрящевой ткани. М ускоряет выработку антител и синтез витамина С. Влияет на деятельность гипофиза и желез внутренней секреции, на функционирование мышц и нервов.
ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
В природе М существует только в виде минералов: гаусманита, браунита, пиролюзита, псиломелана, манганита, марганцевого шпата. Используется при варке легированной стали, зеркального чугуна, изготовлении качественных электродов для электросварки и электрических элементов.
ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ
Наиболее опасны операции размола, просеивания размолотой руды, плавка стали, содержащей М. Массовой профессией лиц, контактирующих с М, является профессия электросварщика, так как в состав качественных электродов входит и М.
Пути попадания в организм.
М в виде паров, пыли, аэрозолей, содержащих соли или окислы М, проникает в организм через легкие, меньше через желудочно-кишечный тракт и кожу.
Депонирование.
М депонируется в костях, головном мозге и паренхиматозных органах.
В крови в норме содержится 0,012-0,05 мг% М.
Пути выделения.
М выделяется в основном с калом, меньше с мочой, слюной, грудным молоком.
ПДК марганца.
ПДК М в воздухе рабочей зоны - 0,3 мг/м3 в пересчете на
MnO2.
ПАТОГЕНЕЗ МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Особенностью патогенеза марганцевой интоксикации является его тропность к экстралирамидной (стриапаллидарной) системе. Марганец нарушает обмен биогенных аминов, ряда ферментов, угнетает адренореактивные и активирует холинореактивные системы, увеличивает содержание ацетилхолина в синапсах подкорковых узлов и гипоталамуса. Но главное в его токсическом действии - нарушение синтеза и депонирования дофамина, нарушение баланса содержания ацетилхолина и допамина, в результате чего нарушается мышечный тонус, точность, ловкость и плавность произвольных движений, развиваются вегетативные расстройства.
Марганец также вызывает гипофункцию желез внутренней секреции, функциональную недостаточность печени, вазомоторную недостаточность, снижает кровенаполнение мозга (в бассейне вертебро-базиллярных артерий) и суммарный мозговой кровоток.
Марганец обладает аллергизирующим действием, поэтому кроме поражения нервной системы способен вызывать бронхиальную астму и экзему. При вдыхании пыли марганцевых руд возможно развитие пневмокониоза (манганокониоза), при вдыхании сварочного аэрозоля - пылевого бронхита.
КЛАССИФИКАЦИЯ МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
По течению.
В производственных условиях развивается хроническая марганцевая интоксикация. Острые и подострые случаи профессиональной марганцевой интоксикации не описаны.
По пути попадания М в организм возможно выделить:
ингаляционную,
транскутанную,
пероральную и
смешанную марганцевую интоксикацию.
Очевидно, что наибольшее число случаев марганцевой интоксикации в производственных условиях обусловлено попаданием М через органы дыхания и смешанным путем поступления.
По стадиям патологического процесса выделяется:
I стадия - функциональных, обменных, обратимых изменений и
II cтадия – органических, деструктивных, мало или необратимых изменений.
По выраженности патологических проявлений интоксикации возможно выделить следующие степени тяжести:
1 степень – легкая,
2 степень – средней тяжести,
3 степень – тяжелая.
КЛИНИКА МАРГАНЦЕВОГО НЕЙРОТОКСИКОЗА
Признаки интоксикации развиваются медленно.
Для стадии функциональных нарушений характерны общая слабость, повышенная утомляемость, снижение физической и умственной трудоспособности, двигательной активности, повышенная сонливость. Сужается круг интересов, появляется благодушие, отсутствие адекватной оценки состояния своего здоровья, что обусловливает позднее обращение больного за медицинской помощью. Объективно у больного имеет место легкая мышечная гипотония, гипергидроз, гипомимия, лабильность пульса и артериального давления, чувствительные нарушения. Эти изменения укладываются в легкую степень хронической марганцевой интоксикации. В большинстве случаев возможна стабилизация процесса, реже – восстановление здоровья. В ряде случаев, несмотря на полное прекращение контакта с М, возможно прогрессирование интоксикации, что может быть обусловлено неправильной оценкой степени тяжести интоксикации врачом и неадекватной оценкой своего состояния и поздним обращением больного.
При продолжении контакта с М к астеническим и астено-вегетативным проявлениям добавляются признаки интеллектуально-мнестических нарушений, экстрапирамидной недостаточности (брадикинезия, умеренное повышение мышечного тонуса, координационные нарушения), поражения периферических нервов (гипестезия по дистальному полиневритическому типу). Изменения носят мало или необратимый, нередко прогрессирующий характер и укладываются в синдром токсической марганцевой энцефалопатии и среднюю степень тяжести хронической марганцевой интоксикации.
Для третьей степени хронической марганцевой интоксикации характерно развитие акинетико-ригидного или амиостатического синдрома или марганцевого паркинсонизма. Марганцевый паркинсонизм характеризуется диффузным поражением нервной системы с двигательными и психическими нарушениями. Обычно развивается у малостажированных больных (от нескольких месяцев до 2-3 лет).
Марганцевый паркинсонизм проявляется редким миганием, выраженной гиподинамией, гипомимией, маскообразным лицом, гипертонусом мышц вплоть до феномена "зубчатого колеса", нарушением координаторных проб, содружественных движений рук при ходьбе, тремором пальцев вытянутых рук, вялостью, малоподвижностью, бедностью и замедленностью движений, эмоциональной взрывчатостью, насильственным плачем и смехом, снижением интеллекта, слабостью критического мышления, "петушиной" походкой, ретро- и пропульсией, монотонной речью, приглушенностью голоса, нарушением письма, клонусоидами стоп, но без выраженных гиперкинезов и поражения черепных нервов, диэнцефальными кризами.
На ЭЭГ - преобладание медленных волн. На ЭМГ - грубые нарушения на всех уровнях двигательного анализатора.
Кроме марганцевого паркинсонизма возможно развитие токсической полиневропатии с дистальной гипальгезией, снижением силы, болезненностью мышц при пальпации, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин, гастрита со сниженной секрецией.
Это сочетается с поражением сердечно-сосудистой системы, диспепсическими расстройствами поражением печени, щитовидной железы, нарушением электролитного баланса и обмена витаминов.
Все выше перечисленные изменения носят мало или необратимый характер.
Следует отметить, что у многих, длительно работающих в контакте с марганцем интоксикация не развивается или под воздействием сопутствующих марганцу окиси углерода, продуктов сгорания электродов, аэрозолей металлов развивается поражение других органов и систем. Очевидно, это связано с тем, что синдром марганцевого паркинсонизма развивается в основном у лиц с генотипически обусловленной повышенной уязвимостью (неполноценностью) стриапаллидарной системы. Вследствие этого возможно субклиническое течение марганцевой интоксикации, которое под влиянием атеросклероза, нейротравмы, нейроинфекции и др. приобретает клиническое течение в виде синдрома марганцевого паркинсонизма. До этого у этих больных возможно поражение других органов и систем (дыхательной, кожи, сердечно-сосудистой).
ТЕЧЕНИЕ МАРГАНЦЕВОГО НЕЙРОТОКСИКОЗА
В производственных условиях встречаются только хронические формы отравления марганцем. Клинические проявления марганцевой интоксикации продолжают прогрессировать в течение многих лет после прекращения контакта с ним.
ДИАГНОСТИКА МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает учет:
I - жалоб больного,
II - данных объективного исследования (исследования неврологического статуса),
III - данных лабораторных, инструментальных и функциональных исследований: а) общих: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW, ЭКГ, кал на яйца глист, рентгенография органов грудной полости; б) специальных: определения марганца в крови, ЭЭГ, ЭМГ, хронорефлексометрия, топографическая альгезиометрия, динамометрия, электронистагмометрия, вестибуловегетативные реакции, адаптометрия темновая и световая, периметрия, функциональные пробы печени, хлориды, фосфор, бета-липопротеиды, фракции и суточная экскреция катехоламинов и др.,
IY - данных консультаций узких специалистов (невропатолог, онколог, нейрохирург и др.),
Y. Данные документов – для юридически обоснованной связи интоксикации с профессией:
1 - копии трудовой книжки,
2 - санитарно-гигиенической характеристики рабочего места,
3 - первичной карты амбулаторного больного.
Особое значение приобретает ранняя диагностика.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В стадию функциональных нарушений проводится с неврозами и неврозоподобными состояниями, полиневропатиями диабетического постинфекционного, алкогольного происхождения,
а в стадию органических нарушений (токсическая энцефалопатия) - с опухолями головного мозга, острыми нарушениями мозгового кровообращения, постинфекционными» посттравматическими энцефалопатиями, сосудистыми мальформациями, паразитарным поражением головного мозга.
Марганцевый паркинсонизм необходимо дифференцировать от постэн-цефалического паркинсонизма, начинающегося с высокой температуры, характеризующегося сонливостью, рвотой, поражением черепных нервов, приступами "судорог взора", выраженным гиперкинетическим синдромом. Марганцевый паркинсонизм прогрессирует значительно быстрее.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение должно быть:
I - индивидуальным, с учетом формы, степени тяжести, стадии интоксикации, стажа работы, сопутствующих заболеваний, возраста, пола.
II – комплексным, то есть включать - этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение.
1. Этиологическое лечение: постоянное прекращение контакта с марганцем и выведение марганца из организма с помощью комплексонов:
уиитиола (5% 5-10 мл в/м 2-4 раза в сут, затем 7 сут по 5-10 мл 1 раз в день), тиосульфата натрия (30% 5-10 мл в/в 1 раз в день 5-7 дней).
2. Патогенетическое лечение.
а) средства, улучшающие церебральный кровоток (кавинтон, циннаризин,
стугерон, теоникол, компламин и др.);
б) метаболиты нервной ткани (аминалон, гамалон, липоцеребрин,
церебролизин,ноотропил, пирацетам, глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, К+, Mg,
Са, Na, Cl-содержащие препараты);
в) витамины группы В, витамин С, Р;
г) адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, пантокрин, апилак,
женьшень и др.);
д) биогенные стимуляторы (экстракт плаценты, стекловидное тело, пеллоид
дистиллят и др.);
е) физиотерапия: УФО, ЛФК, гидро-, бальнеотерапия, (сероводородные,
хвойные, морские ванны);
ж) санация полости рта (полоскание танином, КMnO4);
з) курортное лечение (Пятигорск, Серноводск, Мацеста).
3. Симптоматическое лечение:
По показаниям -
снотворные (фенобарбитал, барбамил),
седативные,
транквилизаторы (триоксазин, мепротан),
противосудорожные и др.
В программу лечения включается также заместительная терапия с использованием дофаминсодержащих препаратов (леводопа и другие), центральных холинолитиков.
ПРОФИЛАКТИКА МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает:
1. Совершенствование технологических процессов с использованием марганца (герметизация, автоматизация, механизация).
2. Качественное проведение предварительного при поступлении на работу в контакте с марганцем медицинского осмотра с целью определения профпригодности нанимающегося согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложение 1 и 4. Дополнительными противопоказаниями к приему на работу в контакте о марганцем являются:
хр. заболевания периферических нервов,
хр. бронхит, хр. пневмония, бронхиальная астма,
аллергические заболевания,
- заболевания ЦНС.
3. Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
4. Регулярное использование коллективных средств защиты.
5. Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложение 1, раздел 1.15 для выявления ранних признаков марганцевой интоксикации и начальных признаков общих заболеваний, не позволяющих продолжать работу в контакте с марганцем.
Обязательный состав врачебной медицинской комиссии.
Согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года в медицинских осмотрах лиц, имеющих контакт с марганцем, обязательно участвуют:
невропатолог,
терапевт,
отоларинголог,
дерматолог.
Частота периодических медицинских осмотров.
Периодичность осмотров составляет I раз в год в ЛПУ и 1 раз в 3 года в центре профпатологии.
Обязательные исследования при предварительных и периодических медицинских осмотрах:
общий анализ крови,
ФВД в пылевых профессиях,
рентгенография органов грудной полости.
6. Оздоровление контактнрующего с марганцем в домах отдыха, профилакториях, пансионатах, группах здоровья.
7. Регулярное использование дополнительного питания: пектинсодержащие сырые овощи, фрукты и соки, так как пектины - это природные комплексоны, выводящие из организма тяжелые металлы и другие токсичные вещества.
8. Защита временем: исключение сверхурочных работ и чрезмерно длительного стажа работы в контакте с марганцем.
Профилактике марганцевой интоксикации служит использование защитных средств "Лепесток", "Астра-2", промышленных противогазов с коробкой БКФ и фильтром, шланговых противогазов, с принудительной подачей воздуха, мытье тела после работе, частая стирка спецодежды.
Рабочие, занятые на добыче и переработке марганца и его соединений имеют право на 6-часовом рабочий день, удлиненный на 12 дней отпуск, а в качестве дополнительного питания – на молоко.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Профессиональный больничный лист при марганцевой интоксикации не выдается ввиду необратимости патологического процесса и быстрого прогрессирования. Уже при подозрении на интоксикацию марганцем необходимо на весь период уточнения диагноза отстранить больного от контакта с марганцем. При подтверждении начальном стадии марганцевой интоксикации определяется стойкая частичная утрата трудоспособности, необходимость направления больного на МСЭК для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группа инвалидности на период переквалификации (примерно на 1 год) и показано постоянное рациональное трудоустройство вне контакта с марганцем и другими токсическими веществами. При тяжелой марганцевой интоксикации определяется полная стойкая потеря трудоспособности, нетрудоспособность и вне своей профессии, необходимость направления на МСЭК для определения II реже I группы профессионального характера и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.
ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Больным противопоказан труд с воздействием:
марганца и других токсических веществ,
психо-эмоционального перенапряжения,
физического перенапряжения,
ночных смен,
неблагоприятных метеофакторов.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Осуществляется согласно приказу № 555, приложению 7, примерной схеме № 9. Больные нейротоксикозами (в том числе с начальными формами) всю жизнь находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (профцентрах).
ЛИТЕРАТУРА
1. Дрогичина Э.А. Профессиональные болезни нервной системы. - М., 1968. - С. 101-113.
2. Петелин Л.С. Актуальные вопросы паркинсонизма. - М., 1985.
3. Руководство по профессиональным заболеваниям / Под
ред. Н.Ф. Измерова. - М., 1983. - Т. 1. - С. 205-209.
4. Мельникова М.М. Интоксикация марганцем // Медицина труда и промышленная экология. - 1995. - № 6. - С. 21-24.