Сформулируйте предварительный диагноз
Учитывая жалобы пациентки Л., можно сформулировать предварительный диагноз: артериальная гипертензия, гипертонический криз 2 типа (водно-солевой), кардиалгия.
Сестринские диагнозы могут быть следующими: интенсивная головная боль в затылочной области, тошнота, мелькание черных точек перед глазами, ноюще-колющие боли в области сердца, чувство страха, нарушение памяти.
Каковы особенности артериальной гипертензии у пожилых?
Артериальная гипертензия широко распространена в пожилом возрасте (встречается у 30–50% лиц старше 60 лет). Ранее считалось, что повышение АD с возрастом – естественный и безопасный процесс. В дальнейшем было выяснено, что у пожилых пациентов с артериальной гипертензией высок риск развития других сердечнососудистых заболеваний. Эффективное лечение таких больных обеспечивает увеличение продолжительности жизни, способствует уменьшению количества инсультов, инфарктов миокарда, улучшению качества жизни.
У лиц пожилого возраста часто встречается «гипертония белого халата» – завышенные показатели AD при его измерении медицинским работником. Назначение антигипертензивной терапии пожилым пациентом с «гипертонией белого халата» приводит к ухудшению самочувствия из-за развития гипотензии. Выявлению «гипертонии белого халата» помогает амбулаторное суточное мониторирование AD.
В пожилом возрасте наиболее часто встречается артериальная гипертензия (систолическое AD более 10 мм рт. ст., диастолическое – ниже 90 мм рт. ст.). Повышение систолического AD является одной из основных причин таких осложнений, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность.
Одна из особенностей артериальной гипертензии у пожилых – высокая частота ортостатической гипотензии (с внезапным головокружением при переходе из горизонтального положения в вертикальное), особенно при проведении медикаментозной терапии; это диктует необходимость контроля AD в положении стоя.
Довольно часто пожилые пациенты с повышенным AD чувствуют себя хорошо, что привело к распространенному среди населения мнению, что лечить гипертонию следует только в случае плохого самочувствия. Однако, как показали эпидемиологические исследования, 70% лиц, перенесших мозговые инсульты, страдали так называемой мягкой формой артериальной гипертензией. Неблагоприятными прогностическими факторами при артериальной гипертензии являются мужской пол, начало заболевания в молодом возрасте, наличие гипертонической болезни у родственников, сопутствующие метаболические изменения.
Важное значение имеет обучение самоконтролю AD в домашних условиях. Сейчас широко доступны памятки, брошюры, посвященные проблеме повышенного AD. И все-таки многие больные полагают, что при снижении AD можно прекратить лечение: если нет симптомов, нет и болезни.
Пожилой возраст создает предпосылки для более легкой реализации этиологических факторов гипертонической болезни, это объясняет наибольшее число заболеваний в старости атеросклеротической (систолической) формой артериальной гипертензии. Очень часто, кроме повышенного уровня систолического давления у больных отсутствуют какие-либо субъективнее и объективные признаки, типичные для данной патологии. Жалобы больных имеют общий характер. Головокружение, головные боли, шум в ушах, одышка при физических усилиях хотя и беспокоят больных с атеросклеротической гипертензией, однако не имеют постоянного, тягостного характера и часто воспринимаются ими как естественные недомогания, связанные с возрастом. При систематическом наблюдении за больными можно отметить, что наибольшая выраженность этих признаков совпадает с периодами повышения уровня систолического давления. На этом фоне могут развиваться гипертонические кризы с мозговыми, коронарными и сочетанными проявлениями.
У пожилых и старых больных кризы не имеют столь выраженной эмоциональной окраски и объективных клинических проявлений как при гипертонической болезни, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Тяжесть клинической картины нарастает постепенно. При снижении AD состояние больного нестабильно, это обстоятельство требует тщательного наблюдения за пожилыми больными, перенесшими гипертонический криз.
Часто клиническая картина болезни не отражает изменений, фиксируемых при осмотре глазного дна и на электрокардиограмме.
Мозговые нарушения при гипертоническом кризе могут быть и вторичными, то есть развиваться вследствие ишемии различных отделов головного мозга, вызванной ухудшением сердечной деятельности.
Чем в более позднем возрасте возникла артериальная гипертензия, тем длительнее и доброкачественнее она протекает.
Какова причина ухудшения состояния больной?
Причиной ухудшения состояния больной Л. Явился пропуск приема антигипертензивных препаратов.
Часто развитию гипертонических кризов способствуют следующие факторы: психоэмоциональный стресс, избыточное употребление поваренной соли и жидкости, метеорологические колебания, травмы, ожоги, резкое прекращение лечения.
Дайте рекомендацию по лечению, уходу за данной больной
Первоочередной задачей является купирование гипертонического криза.
При лечении гипертонического криза следует придерживаться определенных правил: при неосложненном кризе не рекомендуется снижать AD более чем на 20–25% ниже исходного уровня в течение 40–60 минут; попытаться добиться нормотензии в течение нескольких дней; избегать гипотензии или нормотензии в течение первых 24 часов терапии, за исключением угрожающих гипертонических кризов, так как острое снижение AD может уменьшить кровоток в головном мозге, миокарде, почках. К сопутствующей кардиотропной терапии необходимо приступить непосредственно после начала неотложных мероприятий. При оценке состояния пациента необходимо учитывать сопутствующие заболевания.
Терапия неосложненного гипертонического криза осуществляется при помощи гипотензивных средств, чаще назначаемых перорально или сублингвально.
При отчетной форме гипертонического криза, как и пациентки Л. Прежде всего прибегают к диуретикам: внутривенно струйно лазикс 40–80 мг. При возникновении значительного диуреза 2–3 таблетки панангина (аспаркама). Для профилактики развития «рикошетного» гипертонического криза, возникающего через несколько часов после острого снижения объема циркулирующей жидкости, целесообразно назначить ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприл внутрь в дозе 25–50 мг. Препаратом резерва является празозин, назначается внутрь в дозе 1–2 мг.
Грамотно оказанная неотложная помощь позволяет эффективно и безопасно снизить AD и предотвратить опасные осложнения.
Пациенту должна быть назначена постяонная гипотензивная терапия. Выбор препаратов врач осуществляет на основании жалоб, анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследований.
Традиционная терапия артериальной гипертензии ранее предусматривала ступенчатый подход. В последние два десятилетия признана эффективной комбинированная терапия.
Наиболее рациональными сочетаниями являются: диуретик с β-адреноблокатором (теноретик, лопрессор, метопресс, индерид); диуретик с ИАПФ (капозид, ранитек, энап Н, энап НL); диуретик с блокатором АТ1 – ангиотензиновых рецепторов (гизаар: лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг); антагонист кальция с ингибитором АПФ (Лотрель, Тарка); β-адреноблокатор с антагонистом кальция (Логимакс).
Таким образом, схема лечения больной Л. Следующая: каптоприл, нифедипин, аспирин-кардио, возможно назначение коротких курсов капель Зеленина, Корвалола. При симптомах атеросклероза применяют статины.
Немедикаментозная терапия включает рациональную диетотерапию, нормализацию массы тела, уменьшение употребления поваренной соли, увеличение физической активности (ежедневная прогулка на свежем воздухе, легкий труд). Обязательны отказ от курения и употребления алкоголя.
Рекомендуется для таких больных посещение школы гипертоников, где они получают информацию о приемах самопомощи, правилах приема лекарств, должном образе жизни, обучаются приемам аутотренинга.
Желательно, чтобы кто-то из родственников постоянно находился с больной. Помощь в быту, напоминание о приеме лекарств, доброе слово помогают таким пациентам на годы сохранить удовлетворительное качество жизни и способность к самообслуживанию.
Возрастные изменения
В процессе старения в органах пищеварения развиваются атрофические процессы и нарушается их функция. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в ротовой полости: в результате кариеса и пародонтоза уменьшается количество зубов. Сохранившиеся зубы имеют желтоватый оттенок и различную степень стертости. В эмали появляются трещины. Атрофируется и заменяется соединительной тканью нервно-сосудистый пучок пульпы зуба. Объем ротовой полости уменьшается, атрофируются кости лицевого черепа. При этом атрофия верхней челюсти опережает уменьшение нижней челюсти, нарушается прикус. В процессе старения атрофии подвергается также мимическая и жевательная мускулатура. Все это приводит к затруднению откусывания и жевания. По мере старения атрофируются слюнные железы и снижается продукция слюны, поэтому у стариков наблюдаются сухость во рту, трещины языка и губ. Сам же язык с возрастом увеличивается, на его нижней поверхности расширяются венозные сосуды, атрофируются нитевидные сосочки. Нарушается вкусовая чувствительность, особенно на сладкое, кислое и горькое. С возрастом снижается ферментативная активность слюны, что приводит к нарушению пищеварения в полости рта.
По мере старения человека пищевод удлиняется и искривляется из-за увеличения кифоза грудного отдела позвоночника и расширения дуги аорты. Во всех слоях стенки пищевода появляются атрофические изменения, количество секреторных клеток уменьшается, мышечные волокна замещаются соединительной тканью. Больше всего изменения выражены в средней части пищевода и может появиться затруднение прохождения пидш. С возрастом увеличивается частота рефлекса (заброса содержимого желудка в пищевод), что связано со снижением тонуса мускулатуры пищеводного сфинктера.
Старение приводит к изменению всех структурных элементов стенки желудка. Толщина слизистой оболочки уменьшается, уплощаются желудочные ямки, уменьшается количество секреторных клеток. Нарушается кровоснабжение стенки желудка. Мелкие артерии становятся извитыми, происходит разрыв и запустевание анастомозов между артериальными сосудами, уменьшается количество функционирующих капилляров. Мышечные волокна подвергаются атрофии и жировому перерождению. Атрофируется интрамуральный нервный аппарат. Возрастные изменения стенки желудка приводят к нарушению секреторной и моторной функций.
Общая длина кишечника с возрастом увеличивается, чаще удлиняются отдельные участки толстой кишки. Предпосылками к изменению кишок является возрастное ослабление их мышечного тонуса и употребление в течение жизни больших количеств грубой пищи. Атрофические изменения развиваются во всех слоях стенки тонкого и толстого кишечника. Это приводит к нарушению мембранного пищеварения, всасывания углеводов, белков и липидов. Нарушается моторная функция кишечника и развивается «старческий запор». Изменения мышечной ткани кишечника при старении способствуют развитию дивертикулов, локализующихся чаще в сигмовидной кишке. Изменяется микрофлора кишечника: увеличивается количество бактерий гнилостной группы, уменьшается – молочнокислых. Это способствует увеличению продукции эндотоксинов, нарушению функционального состояния кишечника и развитию патологического процесса. У стариков чаще развиваются полипы толстой кишки и растет вероятность их малигнизации.
С возрастом уменьшается масса печени, что приводит к нарушению белкового, жирового, углеводного и пигментного обменов. Снижается также антитоксическая функция печени.
Желчный пузырь увеличивается в объеме за счет удлинения и увеличения переднезаднего размера в результате снижения тонуса мускулатуры стенки пузыря. Ослабляется двигательная функция пузыря, что приводит к застою желчи. Этот фактор в сочетании с возрастным нарушением обмена веществ способствует развитию желчекаменной болезни в пожилом и старческом возрасте.
Атрофические изменения поджелудочной железы развиваются уже после 40 лет. Железистые клетки гибнут, замещаются соединительной тканью, увеличивается объем жировой ткани. Это приводит к уменьшению выработки панкреатического сока и снижению активности трипсина, амилазы, липазы. Поэтому избыточное употребление продуктов у людей старшего возраста приводит к нарушению пищеварения.
Данные об изменении эндокринной функции поджелудочной железы весьма разноречивы. Уменьшается количество бета-клеток островкового аппарата, вырабатывающих инсулин, но повышается их активность. Количество альфа-клеток, вырабатывающих антагонисты инсулина, увеличивается. Поэтому содержание инсулина в крови может быть высоким, но так как часть его находится в неактивном состоянии, уровень глюкозы крови у людей старшего возраста повышен.
Хронический гастрит
Хронический гастрит – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка с обязательной ее структурной и морфологической перестройкой и сопровождающееся нарушением функций желудка (секреторной, моторной и экскреторной).
Хронический гастрит (ХГ) – рецидивирующее, медленно прогрессирующее заболевание, которое протекает либо латентно (бессимптомно), либо проявляется синдромом желудочно-кишечной диспепсии. Это неспецифическое воспаление слизистой желудка, приводящее к дегенерации, структурной перестройке и прогрессирующей атрофии слизистой, что сопровождается нарушением процессов пищеварения.
В норме слизистая оболочка желудка восстанавливается при повреждениях в течение 3–6 дней. В старческом возрасте все репаративные процессы замедляются, в отдельных случаях полного восстановления вовсе не происходит. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка желудка больного ХГ мутная, с участками гиперемии, часто покрыта белесоватой или серо-желтой слизью; при атрофическом гастрите слизистая желудка истонченная, хорошо просматривается сосудистая сеть.
Выделяют 2 группы факторов, влияющих на развитие хронического гастрита:
эндогенные:
нервно-психический фактор (стрессы);
генетические наследственные факторы;
обменные и эндокринные нарушения;
аллергические заболевания и другие;
экзогенные:
нарушение количественного и качественного состава пищи;
нарушение режима питания;
еда всухомятку, прием холодной или очень горячей пищи; злоупотребление специями, острой пищей;
недостаток белка и витаминов в рационе;
длительный прием медикаментов, таких как антибиотики, салицилаты, противовоспалительные средства, цитостатики, кортикостероиды;
прием консервантов;
злоупотребление алкоголем, супрогатами алкоголя, курение;
профессиональные вредности – пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная пыль и др.
Многие из этих факторов становятся причиной ХГ именно среди пожилого населения: низкая толерантность к стрессам, депрессивные состояния, нарушения обмена веществ, необходимость постоянного приема лекарств; бытовая неустроенность, низкий уровень доходов являются причинами неполноценного питания.
Важным этиологическим фактором является заселение слизистой оболочки желудка микроорганизмом Helicobacfer pylori, вероятность инфицирования которым увеличивается с возрастом.
В настоящее время наиболее признанной является Сиднейская классификация гастритов (1990). В ней используется патогенетический принцип.
1-й тип А (аутоиммунный ХГ) – заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит образование аутоантител к клеткам, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Кастла. Чаще процесс локализуется в теле желудка и дне или своде. Морфологически отмечается атрофия желудочных желез, а в секретном отношении – вплоть до ахилии. Этот тип сочетается с анемией Аддиссона-Бирмера (В12 и фолиева-дефицитной анемией) и раком желудка.
2–1 тип В (хронический хеликобактерный гастрит) начинается в молодом возрасте с поверхностных изменений слизистой оболочки выходного отдела желудка, при этом типе гастрита могут появиться эрозии.
3-й тип (ХГ АВ) чаще встречается у пожилых многие годы страдающих гастритом В.
4-й тип С (токсико-химическая форма).
5-й тип. Другие типы гастритов:
гранулематозный;
эозинофильный;
лимфоцитарный и другие типы гастритов (идиопатические).
По функциональному признаку выделяют:
гастрит с нормальной или повышенной секрецией;
с секреторной недостаточностью. У людей пожилого и старческого возраста ХГ, как правило, протекает со снижением секреторной функции.
По клиническим признакам указывают фазу обострения или ремиссии.
По стадии заболевания:
компенсированный;
субкомпенсированный;
декомпенсированный.
Кроме того, выделяют особые формы: ригидный, эрозивный, болезнь Менетрие, полипозный, геморрагический гастрит. Следует отметить, что частота полипозного гастрита с возрастом увеличивается.
Клинические проявления
Основное проявления ХГ – это боль, связанная с приемом пищи, чаще «ранние» боли, после обильной или жареной пищи, обычно без иррадиации, боли при гастрите никогда не возникают в ночные часы.
Желудочная диспепсия у больных с ХГ проявляется снижением аппетита, металлическим или кислым вкусом во рту, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, ощущением тяжести в желудке.
Клиническая картина отличается менее выраженной симптоматикой, чем у молодых, часто гастрит протекает латентно. Отмечается вздутие живота, общая слабость, запоры, иногда сменяющиеся поносами. При этом возникновение заболевания (или обострение) пожилые люди часто связывают с изменением характера питания, употреблением каких-либо продуктов или лекарственных препаратов.
При атрофическом гастрите наблюдаются слабость, снижение массы тела, гипотония.
При объективном осмотре язык обложен белым налетом, сосочки сглажены. В эпигастрии при пальпации определяется диффузная болезненность.
Течение заболевания длительное, волнообразное, чаще больные в госпитализации не нуждаются.
Для диагностики и лечения имеют значение исследования:
желудочной секреции;
рентгеновский метод обследования;
эзофагогастроскопия с прицельной биопсией и щеточным гистологическим исследованием;
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
общие анализы крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, определение в сыворотке крови белка;
гистология и цитология;
два теста на Helicobacfer pylori.
При работе с пожилыми и старыми пациентами медицинский работник всегда должен проявлять онкологическую настороженность.
К предраковым заболеваниям относятся:
Фундальный гастрит типа А со снижением секреторной функции.
Гастрит перестройки (кишечная метаплазия эпителия).
Атрофически-гиперпластический гастрит.
Гастрит при анемии Аддиссона-Бирмера.
Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит).
Полипозный гастрит.
Все больные с гастритами, относящимися к предраковым заболеваниям, подлежат ежегодной эндоскопии с биопсией.
Следует учитывать, что многие заболевания желудочно-кишечного тракта у больных пожилого возраста протекают одновременно с гастритом, в таких случаях необходимо решать, является ли ХГ основным заболеванием или сопутствует какому-либо другому патологическому процессу. При дифференциальной диагностике учитывают как характер клинических проявлений, так и течение заболевания.
Принципы лечения
Устранение этиологического фактора (восстановление нарушенного режима питания; при выявлении хеликобактера-эрадикация).
Создание условий щажения слизистой оболочки желудка. Назначение диеты №1а на 1–2 дня, затем стола №1, при уменьшении клинических проявлений – стол №5.
Улучшение трофики и регенерации слизистой оболочки желудка. Назначение витаминов группы В (мильгама).
Устранение патологических и рефлекторных влияний центрального и периферического характера на желудок.
Коррекция секреторных нарушений.
Санация очагов хронической инфекции.
Устранение этиологического фактора предусматривает исключение алиментарных погрешностей, восстановление нарушенного режима питания, активное лечение имеющихся сопутствующих заболеваний. При выявлении хеликобактера эффективна тройная терапия: де-нол + метронидазол + антибиотик (амоксициллин или аксациллин).
В соответствии с медицинскими стандартами при ХГ, ассоциированного с хеликобактером в лечебную программу включают одну из эрадикационных схем.
Применение антихеликобактерных средств, и прежде всего препаратов коллоидного висмута (денол, трибимол) в сочетании с приемом не разрушающихся в кислой среде антибиотиков (амокейциллин, кларитромицин, оксациллин), а также метронидазола или фуразолидона обеспечивает эрадикацию хеликобактера.
Для лечения хеликобактерного ХГ применяют схемы:
1) фалютидин (квамател) – 20 мг 2 раза в день или ранитидин – 150 мг 2 раза в день + де-нол – 240 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Продолжительность приема 7–10 дней.
2) омепразол (омез) – 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) – 250 мг 2 раза в день или амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) – 500 мг 2 раза в день.
В зависимости от характера желудочной секреции:
1. С целью подавления двигательной и секреторной функции желудка используется селективный холинолитик (гастроцепин по 50 мг 2 раза в день) + спазмолитики (атропин, метацин, платифиллин), миотропные средства (но-шпа, папаверин, галидор).
2. При сочетании с рефлюкс – эзофагитом назначают омепразол и невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс, смекта, гастал). Пациентам старшей возрастной группы невсасывающиеся антациды необходимо назначать с осторожностью и короткими курсами, учитывая возможн6ость атрофического характера гастрита и снижение функциональной активности секреторного аппарата желудка.
3. При секреторной недостаточности назначают соляную кислоту, ацидин-пепсин, пепчидил. При хроническом атрофическом гастрите у пожилых может иметь место гипохромная железодефицитная анемия вследствие нарушения всасывания железа. В этих случаях рекомендуют препараты железа, предпочтительнее II валентного: сорбифер дурулес, ферро-градумет, феррум лек, ферроплекс.
4. Арозивный гастрит имеет сходство в клинике с язвенной болезнью желудка. Причиной эрозий может быть повышение агрессивных свойств желудочного сока, либо ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка.
В данном случае эффективны антисекреторные средства (ранитидин, фалютидин) или пленкообразующие и цитопротекторы (де-нол, вентер, вентрикол в течение дня 3 раза в день за 30 мин до еды, неразжевывая таблетку, сукральфат по 1 г 2 раза в день), на ночь омез или омепразол.
Основой комплексной терапии является диета. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Прием пищи – не менее 4 раз в сутки. Больным с гастритом с повышенной секрецией назначают стол №1, исключают крепкий чай, кофе, спиртные напитки, газированную воду, наваристые супы, бульоны.
При гастрите с секреторной недостаточностью рекомендуется диета №2 (исключить жареное, жирное мясо, маринады, копчености).
Назначаются репаранты: метацил, солкосерил, гастрофарм. Гастрофарм особенно показан при сочетании ХГ с дисбактериозом.
При назначении диеты следует предусматривать антисклеротическую направленность и учитывать наличие сопутствующих заболеваний.
Так как у пожилых наблюдается склонность к запорам, показано назначение слабительных растительного происхождения: ревень, крушина, сенаде, кафиол, регулакс. Солевых слабительных лучше избегать.
Минеральная вода при гипосекреторном гастрите показана хлоридно-натриевая (Ессентуки 17, Арзни), принимают за 20–30 мин до еды 3 раза в день. При гастрите с гиперсекрецией назначают гидрокарбонатно-натриевые воды (Ессентуки 4, Боржоми, Джермук, Славяновская, Смирновская) в теплом виде за 1 час до еды или через 1,5–2 ч после еды.
Санаторно-курортное лечение можно проводить как на курортах местного значения, так и на питьевых курортах (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Трускавец). Лечение в санатории назначают через 6 месяцев после обострения.
Больные пожилого и старческого возраста, страдающие атрофическим гастритом, подлежат диспансерному наблюдению. Им ежегодно целесообразно проводить рентгенологическое исследование и эндоскопию с биопсией. Возраст не является противопоказанием к проведению биопсии.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки вследствие нарушения общих и местных механизмов нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и трофики слизистой оболочки.
Из числа всех больных язвенной болезнью 10–25% составляют лица старше 60 лет, а из количества больных с локализацией язвы в желудке – даже 50%.
Язвенные поражения у лиц старческого возраста принято разделять на: а) язвенную болезнь, возникшую в молодом возрасте и длительно существующую («старая» язвенная болезнь), б) язвенную болезнь, развившуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь), в) «старческие» язвы, являющиеся симптоматическими язвами при хронических заболеваниях сердечнососудистой системы, органов дыхания, длительном приеме таких лекарств, как сердечные гликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды и др.
Этиология старой и поздней язвы одинакова и сводится к нарушению соотношения между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. У людей старшего возраста в большей степени имеет значение снижение защитных факторов (ухудшаются регенераторные возможности эпитемальных клеток, нарушается кровоснабжение, нарушается слизеобразование), изменяется слизистая оболочка желудка вследствие длительно существующего гастрита, который у больных старшего возраста с язвенной болезнью выявляется почти в 100% случаев. Сказывается влияние длительного курения, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов. Имеет значение в возникновении язвенной болезни у пациентов старшего возраста нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки. Этиологическое значение имеет и наследственная предрасположенность.
Важным этиологическим фактором является заселение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки бактерией Helicobacfer pylori. Частота обнаружения хеликобактера при язвенной болезни желудка достигает 90–95%.
В пожилом и старческом возрасте язва желудка встречается в 1,7–3 раза чаще, чем язва 12-перстной кишки.
Клиническая картина
«Старая язвенная болезнь» по клиническому течению не имеет существенных возрастных отличий. Характерным является изменение характера и локализации болей. Это связано с наличием перигастрита, пилородуоденита, рубцовых изменений, пенетрации, заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря.
Интенсивность болей, как правило, снижается. Сезонность обострений не является, чаще встречается постоянно прогрессирующий тип течения с более продолжительными периодами обострения, чем в молодом возрасте. Желудочная секреция часто снижена, что обусловлено наличием хронического атрофического гастрита. Это необходимо учитывать при назначении лечения. Сроки рубцевания язвенного дефекта в пожилом и старческом возрасте удлиняются.
«Поздняя» язвенная болезнь у пожилых и старых людей имеет ряд особенностей. Боль обычно умеренная, постоянная и не зависит от приема пищи. Локализация боли разнообразна и часто нетипична. Кроме эпигастральной области боль может локализоваться под мечевидным отростком, за грудиной с иррадиацией в спину, левую руку, область сердца, правое и левое подреберье. Иногда болевой синдром отсутствует и основным, а порой и первым симптомом такой скрыто протекающей язвы может быть желудочное кровотечение. Кровотечение может сочетаться с перфорацией. Почти у 50% больных старшего возраста язвенная болезнь сопровождается скрытым кровотечением. Отмечается также преобладание диспептического синдрома над болевым. Как правило, больные этого возраста жалуются на изжогу, тошноту, реже – рвоту. Часто наблюдается запор.
Диагностика
Анамнез «старческий» язвы короткий или полностью отсутствует. Болезнь возникает на фоне других заболеваний без предшествующего гастритического анамнеза. В течение старческих язв выделяют 4 варианта: болевой, диспептический, смешанный и латентный.
Результаты объективного обследования больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте малоинформативны. Чаще всего пальпаторно определяется разлитая болезнь в эпигастральной области, часто сочетающаяся с защитным мышечным напряжением.
Основное диагностическое значение имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Язвенный дефект при «поздней» язвенной болезни обычно локализуется в верхней части желудка и по размерам может быть от одного до нескольких сантиметров. Иногда выявляется несколько язв или их сочетание с эрозиями слизистой оболочки желудка. «Старческие» язвы обычно больше по площади, но неглубокие, с четкими контурами, умеренно выраженным инфильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка важнейшее значение имеют гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки.
Лечение
Лечение язвенной болезни в пожилом возрасте проводится по тем же принципам, что в молодом. Однако необходимо учитывать возрастные особенности желудочно-кишечного тракта и наличие сопутствующих заболеваний.
Комплексная терапия в период обострения заболевания включает: рациональный режим, психотерапевтическое воздействие, лечебное питание, медикаментозное лечение, лечебную гимнастику.
Лечение желательно проводить в стационаре. В течение 1–2 недель рекомендуется полупостельный режим с исключением эмоционального и физического напряжения. Диета в период обострения должна быть полноценной, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов и одновременно механически, термически и химически щадящая. Обычно назначают диету №1 (по М.И. Певзнеру) с учетом индивидуальной переносимости пищевых продуктов и привычек.
В первую неделю обострения назначают максимально щадящую диету №1а. Все блюда отварные и протушенные, в суточное меню входят молоко, кисели, некислые желе, яйца всмятку (не более 3 яиц в день), 1 раз мясное суфле, один раз протертая молочная каша, слизистые молочные крупяные супы, творожные суфле. Хлеб и хлебные изделия из рациона исключаются.
При улучшении состояния диету расширяют и на вторую неделю назначают стол №1б. Все блюда отварные и протертые. Добавляют 75–100 г. белых сухарей. Мясо и рыбу дают в виде паровых котлет и фрикаделек. Чаще дают протертые молочные каши и протертые супы.
Далее больного переводят на диету №1. Готовят супы молочные крупяные, протертые, с добавлением протертых овощей (кроме капусты), молочные супы с вермишелью или домашней лапшой, овощные супы без жареной заправки.
В качестве вторых блюд дают нежирные рыбу и мясо, курицу в рубленом виде. Гарниры: молочные протертые и некрутые каши, макароны, овощные пюре, паровые пудинги. Соусы готовят белые, молочные. Фрукты и ягоды дают сладкие, мягкие, не вяжущие, в вареном, протертом или печеном виде. Разрешаются вчерашний белый хлеб, несдобное печенье, сахар. Напитки должны быть витаминные: овощные и некислые ягодные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей.
Курс противоязвенного лечебного питания занимает месяц. В стадии ремиссии назначают диету №15. Пожилым и старым пациентам лучше придерживаться антисклеротической диеты №10.
Для купирования симптомов болезни и обеспечения рубцевания язвы показаны спазмалитики – но-шпа, папаверин. Из холинолитиков назначают гастроцепин (при отсутствии противопоказаний). Для нормализации моторной функции назначают метоклопрамид (церукол).
В качестве циторротекторов назначают сукральфат, энпростин. При сохраненной кислотообразующей функции желудка показаны блокаторы Н2 – гистаминных рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также антациды – маалокс, альмагель.
При хеликобактерной этиологии язвенной болезни применяется любая лекарственная схема для эрадикации НР, включающая ингибитор протонного насоса (омепразол) или блокатор Н2 – гистаминовых рецепторов (ранитидин, фалотидин) + метронидазол + антибиотик (тетрациклин или амоксициллин). Показаны также препараты висмута (Денол). В комплексе лечения значительное место занимает, психотерапия, направленная на снятие чувства страха, подавленность. Для нормализации функции нервной системы рекомендуются настойка валерианы, пустырника, седуксен, тазепам и др.
Санаторно-курортное лечение желательно проводить на курортах местного значения с учетом сопутствующих заболеваний.
В период стойкой ремиссии (отсутствие обострений в течение трех лет) больные в лечении не нуждаются.
При наличии активного гастродуоденита применяется беспрерывное лечение, либо лечение «по требованию», включающее эрадикационные схемы. Также пожилым пациентам с язвенной болезнью рекомендуют ежегодно проходить эндоскопическое исследование с гастробиопсией в целях ранней диагностики рака желудка.
Хронический колит
Хронический колит – наиболее распространенное заболевание у людей пожилого и старческого возраста.
Причиной хронического колита в большинстве случаев является инфекционный возбудитель; имеют значение и погрешности питания, эндогенные и экзогенные интоксикации, сопутствующие заболевания других органов пищеварения. Предпосылкой к развитию хронического колита являются возрастные изменения толстой кишки и всего желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина, диагностика
Ведущими симптомами являются боль в животе и кишечный дискомфорт. Боль в животе может быть периодическая и постоянная, неинтенсивная, тупая, ноющая. Боль чаще всего локализуется в нижней части живота и иррадиирует в область заднего прохода. Определяется частая зависимость возникновения или усиления боли от акта дефекации. Кишечный дискомфорт проявляется метеоризмом, запорами, чередованием запоров и поносов. Часто отмечается синдром неполного опорожнения кишечника, когда после выделения небольшого количества кашицеобразного или жидкого кала (часто со слизью) у больного остается ощущение неполного опорожнения прямой кишки. Характерно, что позывы на дефекацию возникают утром, после приема пищи или через короткий интервал. У больных пожилого и старческого возраста может быть и желудочный дискомфорт: тошнота, изжога, отрыжка, горечь и неприятный вкус во рту.
При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстого кишечника, пальпируются атоничные и спазмированные участки толстой кишки.
В диагностике хронических колитов основное значение имеет эндоскопическое исследование – колоноскопия. При поражении слизистой оболочки выявляются ее гиперемия, отечность, гипертрофия складок, усиление сосудистого рисунка. Эти изменения могут захватывать разные отделы толстой кишки.
Лечение
Основное значение в лечении хронических колитов имеет лечебное питание. Обычно назначают стол №4 с достаточным количеством белка, умеренным ограничением жиров и значительным ограничением углеводов. В дневном рационе должно быть необходимое количество витаминов. Исключаются клетчатка, пряности, копчености, соленья, овощи сырые, фрукты, бобовые, грибы, молоко, сладости, кондитерские изделия, мед, варенье, газированные напитки. Пищу варят в воде или на пару и дают только в протертом виде.
Разрешаются продукты и блюда: сухари из белого пшеничного хлеба, ненатуральный кофе и какао на воде, простокваша и кефир трехдневный, свежий творог в протертом виде, ацидофильное молоко, масло сливочное, 1 яйцо в день в кулинарных изделиях; супы слизистые из риса, перловой, овсяной, манной крупы или муки рисовой, гречневой и толокна на воде с добавлением мясного бульона; нежирные сорта говядины, телятины, птицы в рубленом виде, сваренные в воде или на пару; рыба нежирных сортов в натуральном и рубленом виде, сваренная в воде или на пару; каши протертые, сваренные на воде, из круп и мелкой вермишели, кисели, желе из соков фруктов и ягод, отвары сушеной черники, черной смородины и шиповника.
При колитах инфекционного или паразитарного происхождения рекомендуются антибиотики и антипаразитарные препараты. Показаны препараты, нормализующие микрофлору кишечника (колибактерин, бификол, бифидумбактерин и др.). Необходимы также поливитамины с микроэлементами. При нарушении функции поджелудочной железы показаны ферментные препараты (панзи-норм, мезим-форте, фестал и др.).
При локализации воспалительного процесса в прямой кишке необходимо проводить местное лечение в виде микроклизм с настоем ромашки, чистотела, винилином, маслом шиповника и др.
Ишемический колит
Ишемический колит возникает в пожилом и старческом возрасте вследствие нарушения брыжеечного кровообращения, обусловленного атеросклерозом мезентеральных артерий. Поданным В.А. Михальченко (1984), острые нарушения мезентерального кровообращения наблюдаются у 66% больных в возрасте старше 60 лет. В начальной стадии ишемического колита после еды появляются боль в животе и вздутие живота. При приеме спазмолитиков эти явления проходят. По мере прогрессирования процесса боль в животе становится более резкой и интенсивной, появляется при приеме меньшего объема пищи, сопровождается метеоризмом и поносом. При пальпации выявляется болезненность по ходу кишечника.
Диагноз ишемического колита устанавливается методом исключения других заболеваний кишечника и подтверждается инструментальными методами обследования. При ректороманоскопии обнаруживают кровь, поступающую в прямую кишку из верхних отделов кишечника. При колоноскопии выявляются отечность слизистой, язвенные дефекты в области ишемии и полипы. При рентгенологическом исследовании толстой кишки выявляют псевдополипы, нарушение гаустрации, стриктуры. Важное диагностическое значение имеют селективная брыжеечная ангиография и аортография.
Лечение ишемического колита включает щадящую диету, спазмолитические и холинолитические средства, аналгетики, нитраты, антикоагулянты, ангиопротекторы. При присоединении инфекции показаны антибиотики.
Наиболее эффективно оперативное лечение: удаление пораженной внутренней оболочки артерии (эндатериаэктомия), пластика сосуда, аортомезентериальное шунтирование.
Запор
У людей пожилого и старческого возраста запор часто бывает функционального характера. Это обусловлено возрастными изменениями стенки кишечника. Функционально обусловленный запор встречается при сочетании нескольких факторов: потребление пищи, бедной растительной клетчаткой; ограничение физической активности, ослабление мышц тазового дна и брюшной стенки, падение сократительной способности диафрагмы, снижение внутрибрюшного давления и изменение тонуса мышц толстой кишки. При понижении мышечного тонуса толстого кишечника развивается атонический запор, при повышении – спастический.
Скопление каловых масс в сигмовидно-ободочной кишке вызывает чувство давления и боль в левой подвздошной области. Постоянный твердый стул и натуживание при дефекации являются причиной возникновения геморроя и трещин анального отверстия, которые в свою очередь способствуют усилению запора. В пожилом, а особенно в старческом возрасте при запоре могут возникать недержание кала, механическая непроходимость кишок, задержка мочи, ректальное кровотечение.
Диагноз функционально обусловленного запора людям пожилого и старческого возраста ставится только после исключения заболеваний кишечника и расположенных рядом с ним других органов. Для диагностики необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.
Лечение запора в пожилом и старческом возрасте предусматривает диетотерапию, лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц брюшной стенки и тазового дна, достаточный объем двигательной активности, применение лекарственных препаратов.
Особенности лечебного питания зависят от типа запора. При гипокинетическом (атоническом) запоре рекомендуется пища, стимулирующая опорожнение кишечника. Это – продукты, богатые клетчаткой, содержащие органические кислоты и жиры. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике.
При гиперкинетическом (спастическом) запоре такая пища может оказывать раздражающее действие, поэтому назначают более щадящую диету с повышенным содержанием растительных жиров. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование: виноградный сок, овощи, содержащие эфирные масла (редька, редиска, лук, чеснок и др.), бобовые.
К слабительным рекомендуется прибегать только в крайнем случае. Лучше использовать слабительные растительного происхождения (александрийский лист, кора крушины, корень ревеня и др.).
Из синтетических препаратов лучше пользоваться осмотическими слабительными средствами (форлакс, лактулоза и др.). Во избежание привыкания к ним назначать слабительные целесообразно короткими курсами.
Большое значение в лечении запора у лиц старших возрастных групп имеет лечебная гимнастика.
Известно, что между мышцами скелета и внутренних органов существует определенная нервная взаимосвязь. Если упражнения выполняются с усилием, то рефлекторно повышается тонус гладкой мускулатуры кишечника и усиливается перистальтика.
Так, при атонических запорах подбирают комплекс упражнений, способствующий повышению внутрибрюшного давления. Это достигается с помощью выпячивания и втягивания живота при дыхании, а также выполнением движений с большой амплитудой.
При спастических запорах рекомендуются упражнения, снижающие тонус мускулатуры кишечника. В комплекс включаются упражнения, выполняемые без напряжения, с небольшой амплитудой.
физическая нагрузка не должна вызывать появления или усиления боли в области кишечника, вздутия живота, утомления и других неприятных ощущений.
Литература
Барсуков А.В., Шустов С.Б. Артериальная гипертензия. Клиническое профилирование и выбор терапии. СПб.: Издательство, «Элби-СПб», 2004.
Пожилой пациент. М.: Издательский дом «Русский врач». – 2003. Приложение к журналу «Медицинская сестра».
Отвагина Т.В. Терапия. Ростов н/Д: Феникс, 2008.
Филатова С.А. Геронтология / С.А. Филатова, Л.П. Безденежная, Л.С. Андреева. – Ростов н/Д: Феникс, 2005.
Кишкун А.А. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М.: ООО «МИА», 2003.
Гастроэнтерология. С.П.Л. Трэвис, Р.Х. Тэйлор, Дж. Дж. Мисевич. Перевод с англ. Под ред. Проф. С.И. Пиманова. М.: Медицинская литература, 2002.
Кешав С. Наглядная гастроэнтерология / Пер. с англ.; Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005.
Сестринское дело. Профессиональные дисциплины / Под ред. Г.П. Котельникова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.