Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д. м. н.
Реферат
на тему:
"Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
План
3. Подход к больным перенесшим АКШ
Введение
По мере развития кардиохирургии повышается вероятность проведения хирургических (не кардиальных) вмешательств у больных, ранее оперированных на сердце. В частности, таким больным может понадобиться и проведение анестезии. В этом случае анестезиологи, не работавшие в кардиологическом стационаре, испытывают, как правило, определенные трудности. Наш опыт в этой области и анализ литературных данных позволяют утверждать, что многие проблемы преодолимы, если известны особенности предоперационной подготовки и проведения анестезии у данной категории больных.
Пациенты, ранее оперированные на сердце, требуют особо тщательной оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Ее проводят с участием кардиолога, выявляя критерии, позволяющие объективизировать риск предстоящего вмешательства. На сновании балльной оценки некоторых из них (табл.1), больных относят к одной из трех групп. Если сумма баллов составляет 0-12, степень операционно-анестезиологического риска невелика. Дооперационное обследование у таких больных может быть проведено по сокращенной программе, а оперативное вмешательство - в полном объеме. Бульшая сумма баллов (13-25 баллов) свидетельствует об умеренной степени риска. Такие больные обычно удовлетворительно переносят некардиальные операции при условии проведения целенаправленной предоперационной подготовки. У пациентов из группы высокого риска (более 26 баллов) из-за вероятности возникновения во время анестезии опасных осложнений рекомендуется выполнять операции только по жизненным показаниям, причем лишь после применения комплекса мер, направленных на некоторую стабилизацию состояния (перевод в группу с более низким риском).
Таблица 1. Индекс риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (по L. Goldman, 1988)
|
№ |
Признак |
Балл |
|
1 |
ИБС а) инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад |
10 |
|
б) инфаркт миокарда более 6 месяцев назад |
5 |
|
|
в) стенокардия: 3 функциональный класс 4 функциональный класс |
10 20 |
|
|
г) нестабильная стенокардия менее 3 месяцев |
10 |
|
|
2 |
Альвеолярный отек легких: а) менее 1 недели назад |
10 |
|
б) отек легких в анамнезе |
5 |
|
|
3 |
Пороки сердца: выраженный аортальный стеноз |
20 |
|
4 |
Нарушения ритма: 1) отсутствие синусового ритма или синусовый ритм с предсердными экстрасистолами на ЭКГ, снятой непосредственно перед операцией |
5 |
|
2) более 5 желудочковых экстрасистол в минуту, когда-либо регистрировавшихся у больного |
5 |
|
|
5 |
Общее состояние (хотя бы один из признаков) - РО2 < 60 или РСО2 > 50 мм рт. ст., калий < 3,0 ммоль/л? BUN > 18 ммоль/л, креатинин > 260 ммоль/л, повышение уровня трансаминаз и признаки хронической патологии печени |
5 |
|
6 |
Возраст более 70 лет |
5 |
|
7 |
Экстренные операции |
10 |
|
Всего: |
120 |
Примечание: отсутствие указанных в таблице критериев - 0 баллов.
1. Предоперационный период
В процессе предоперационного обследования, независимо от характера ранее перенесенной больным операции, важно правильно оценить степень сердечной недостаточности, резервные возможности систем кровообращения и дыхания, обратить внимание на содержание проводящейся поддерживающей медикаментозной терапии. Например, развитие значительной ортостатической гипотензии в результате длительного лечения антигипертензивными препаратами является отражением подавления активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время вводной анестезии из-за этого может возникнуть выраженное снижение артериального давления. Чтобы избежать его, перед началом анестезии рекомендуется проводить дополнительную инфузионную терапию. Учитывая данное обстоятельство, для получения полноценного представления о состоянии больного наряду со сбором анамнеза, применением традиционных методов физикального и инструментального (ЭКГ, рентгенография легких и пр) обследования показано проведение специальных исследований. Объем их зависит от возможностей лечебного учреждения, степени срочности выполнения оперативного вмешательства (плановая, экстренная) и включает в себя интегральную реографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, тесты с дозированной физической нагрузкой.
В предоперационном периоде очень важно правильно определить объем и содержание специальной подготовки больных к операции.
Прием нитропрепаратов, Я-блокаторов и антагонистов кальция должен быть продолжен, включая утро перед операцией (обычно эти препараты входят в состав премедикации). По показаниям их использование может быть продолжено во время и после операции. Прекращение приема указанных средств приводит к возникновению синдрома отмены, который проявляется тахикардией, гипертензией, нарушениями ритма, ишемией миокарда и даже внезапной смертью. Лечение вазодилятаторами, такими как празазин, гидралазин также следует продолжить. Последний их прием рекомендуется за 6 ч до операции.
Сердечные гликозиды отменяют за 1 день до операции (таблетированные за 2-3 суток), исключая случаи, когда частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 90 в мин. Такое положение обусловлено возрастанием риска гликозидной интоксикации в периоперационном периоде в связи с изменениями водного баланса, гипокалиемией и гипервентиляцией. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов, Я-блокаторы и антиаритмические средства могут повышать уровень дигоксина в крови, что приводит к передозировке последнего. Если больному в связи со снижением сократительной способности миокарда требуется инотропная поддержка, ее следует проводить катехоламинами в сочетании с нитропрепаратами на фоне адекватной инфузионной терапии.
Абсолютное большинство больных с протезированными клапанами применяют в качестве антикоагулянтов фенилин или нестероидные противовоспалительные препараты. Чтобы иметь возможность более динамично влиять на свертываемость крови, следует перед плановыми операциями (за 4-5 дней до операции) переходить на прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и пр.). Через 5-6 дней после операции можно вновь вернуться к перроральному приему непрямых антикоагулянтов. Аспирин должен быть отменен за 7 дней до операции, так как он необратимо дезагрегирует тромбоциты. Другие нестероидные противовоспалительные средства следует отменить за 3-4 дня до вмешательства. Если соблюдение условий отмены фенилина и противовоспалительных препаратов невозможно из-за экстренности операции, следует, в случае необходимости, обеспечить трансфузию свежезамороженной плазмы, концентратов свертывающих факторов протромбинового комплекса, тромбоцитарной массы. Это обеспечивает быстрый эффект, но создает некоторые предпосылки для тромбообразования. Чтобы исключить такую вероятность, следует вводить небольшие дозы гепарина (по 2500 - 5000 ед) под контролем системы гемостаза.
2. Оперативное вмешательство
Важнейшим условием успешного проведения анестезии у больных рассматриваемой категории является обеспечение интраоперационного мониторинга. Так, адекватность вентиляции и оксигенации оценивается, как минимум, визуальным наблюдением за экскурсиями грудной клетки, цветом кожных покровов и аускультацией дыхания. При возможности нужно обязательно осуществлять неинвазивный контроль с использованием пульсоксиметрии и капнографии. Минимальный гемодинамический мониторинг включает постоянную регистрацию ЭКГ (II-отведение с целью регистрации зубца P, или любое грудное отведение для изучения изменений интервала S-T), повторные (через каждые 5 мин) измерения АД, аускультацию сердца и контроль ЦВД. К обязательным методам наблюдения относят измерение температуры тела и уровня диуреза, оценку состояния системы гемостаза.
Во время больших операций показан специальный инвазивный мониторинг, включающий постановку артериального катетера целью непрерывного контроля артериального давления, оценки оксигенации артериальной крови, определения давления заклинивания легочного капилляра, ударного объема и минутного объемов, общего периферического сопротивления.
Выбор метода анестезии определяется характером оперативного вмешательства и предполагаемыми изменениями гемодинамики во время анестезии. Ряд хирургических вмешательств можно успешно осуществить под местной анестезией с внутривенным введением седативных препаратов. Однако при использовании больших доз местных анестетиков возможно проявление их токсического действия. Неблагоприятные эффекты могут вызываться сосудосуживающими препаратами, добавляемыми в раствор анестетиков местного действия и проявляющиеся тахикардией и гипертензией. Для профилактики возможных побочных влияний местной анестезии рекомендуется обеспечить адекватную оксигенацию, осуществлять постоянный контроль ЭКГ, постоянный или частичный неинвазивный мониторинг артериального давления, тщательный подбор дозы вазопрессорных препаратов (адреналина).
Методы проводниковой анестезии также широко используются при выполнении хирургических вмешательств у больных с сердечной патологией. К преимуществам спинальной и эпидуральной анестезии относят снижение объема интраоперационной кровопотери, уменьшение случаев тромбоэмболий, отсутствие отрицательного влияния на газообмен в легких.
В большинстве случаев у рассматриваемой категории больных используется общая многокомпонентная анестезия. При выборе ее нужно учитывать как преимущества, так и недостатки. Следует иметь в виду, что ингаляционные анестетики (изофлюран, энфлюран, фторотан) угнетают сократительную способность миокарда, вызывают артериальную и венозную вазодилятацию, угнетение симпатического отдела нервной системы. Это, в свою очередь, приводит к снижению артериального давления и коронарного кровотока. В результате снижается снабжение миокарда кислородом. Поэтому у пациентов со сниженными резервами миокарда могут возникнуть тяжелые нарушения гемодинамики еще до начала операции.
Общепринятой у рассматриваемых больных является анестезия, достигаемая внутривенными средствами в комбинации с закисью азота. Внутривенные анестетики обеспечивают быстрое введение в анестезию, а в большинстве случаев при их использовании удается избежать стимуляции или депрессии вегетативной нервной системы и, соответственно, резких колебаний артериального давления.
В качестве средств для введения в анестезию наиболее широко применяют диприван (2-2,5 мг/кг) и фентанил (5-8 мкг/кг) с кетамином (0,5-1 мг/кг). В связи с симпатомиметрическим действием кетамина его рекомендуют вводить после наркотических анальгетиков или других средств с целью предупреждения тахикардии и гипертензии. Допустимо использовать тиопентал натрия, однако, необходимо помнить о его кардиодепрессивном эффекте.
В период поддержания анестезии комбинация наркотических анальгетиков и закиси азота обеспечивает устойчивость гемодинамики. Влияние их на сердечную деятельность невелико.
Более детально обсуждать методику анестезии у подобных больных целесообразно лишь с учетом специфики выполненной им ранее кардиохиругической операции, отнесенной к одной из трех групп: а) реваскуляризация миокарда (аорто-коронарное шунтирование, чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика), б) операция на клапанах и перегородке сердца (закрытые митральные комиссуротомии, чрезкожная транслюминальная вальвулопластика, протезирование клапанов сердца), в) имплантация электрокардиостимулятора.
3. Подход к больным перенесшим АКШ
Подход к пациентам после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и дилятации коронарных артерий должен быть таким же, как к обычным больным с ИБС. Следует хорошо представлять, что даже успешная реваскуляризация миокарда не устраняет ИБС, а процесс атеросклероза с течением времени продолжает развиваться. Степень реваскуляризации в каждом конкретном случае может быть различной, проходимость шунтов со временем снижается. Отсюда практически у всех больных сохраняется потенциальная вероятность развития ишемии или острого инфаркта миокарда во время проведения общей анестезии.
Основными задачами, которые стоят перед анестезиологом при проведении анестезии у таких больных являются:
1) правильный выбор анестетиков и других препаратов, методики анестезии в целом с учетом влияния на транспорт О2 и потребность в нем миокарда;
2) коррекция синдрома малого выброса, если он имеется,
3) своевременная диагностика и устранение интраоперационной ишемии.
Считается, что у больных, перенесших инфаркт или страдающих стенокардией, риск повторного острого повреждения миокарда во время операции резко повышается. Причем у оперированных в течение 3 мес. после инфаркта частота его повторного возникновения составляет 38%. В два раза реже он бывает у больных, оперируемых через 4-6 мес. после предыдущего инфаркта. В этой связи в течение 6 мес. после перенесенного инфаркта больного оперируют только в том случае, когда промедление с выполнением вмешательства сопряжено с большой опасностью для жизни. В первые же 3 мес. к операции прибегают как к последней возможности спасения жизни больного. При наличии нестабильной стенокардии и признаков острого инфаркта миокарда по ЭКГ на момент госпитализации плановую операцию откладывают до стабилизации функции сердечно-сосудистой системы.
Выбор препаратов и методики анестезии обычно основывается на состоянии сократительной функции левого желудочка. Среди страдающих ИБС принято выделять больных без нарушения функции левого желудочка (1 группа) и со снижением ее (2 группа). Больных с перенесенным в течение 6 мес. инфарктом миокарда, а также лиц, имеющих признаки сердечной недостаточности, априори следует относить ко 2 группе. Если есть возможность провести катетеризацию полостей сердца, то на снижение функции левого желудочка указывают конечное диастолическое давление > 18 мм рт. ст., сердечный индекс < 2 л/мин/м-2, множественные зоны дискинезии левого желудочка.
У больных 1 группы для премедикации обычно используют комбинацию препаратов, которая включает морфин (в/м 0,1 мг/кг), диазепам (перорально 0,1-0,15 мг/кг) за 30-40 мин до операции, атропин (0,01 мг/кг в/в на операционном столе). У больных 2 группы, а также у пациентов 1 группы старше 70 лет, дозы морфина и атропина снижают вдвое, а бензодиазепины не используют.
Если при поступлении больного в операционную седатация недостаточна, следует дополнительно внутривенно ввести наркотический анальгетик (фентанил 0,1 мг). При возникновении на этом этапе ангинальных болей показан нитроглицерин (сублингвально). Особое внимание следует уделить преоксигенации и денитрогенизации во время индукции анестезии. В целом же, в том числе и на последующих этапах анестезии, важнее обеспечить баланс между доставкой кислорода к миокарду и его потреблением, чем акцентировать внимание на выборе конкретных препаратов для анальгезии, седатации и миорелаксации. В то же время надо помнить, что для подобных больных нередко характерна выраженная симпатическая реакция на ларингоскопию, интубацию и хирургические манипуляции. В этой связи следует акцентировать внимание на важности усиленного аналгетического компонента анестезии, а также на использовании при необходимости средств, влияющих на ЧСС и артериальное давление. Так, если интубация затягивается более, чем на 15 с, для предупреждения тахикардии и гипертензии рекомендуют использовать следующие препараты (в том числе и их сочетания): лидокаин (орошение аэрозолем голосовых связок или 1,5 мг/кг в/в за 90 с до ларингоскопии), нитропруссид (1-2 мг/кг в/в за 15 с до ларингоскопии), эсмолол (100-300 мкг/кг/мин в/в до выполнения ларингоскопии). При возникновении гипертензии, некупируемой усилением глубины анестезии, применяют нитроглицерин (0,25-1 мкг/кг/мин в/в).
Поддержание анестезии у больных со сниженной сократительной способностью миокарда наиболее предпочтительно осуществлять наркотическими анальгетиками, преимущественно фентанилом (иногда в значительных дозах - до 50-100 мкг/кг), в сочетании с гипнотиками (седуксен, реланиум). Естественно, что такие больные после операции будут нуждаться в продленной ИВЛ.
Выбор мышечных релаксантов определяется степенью их влияния на гемодинамику. Желательно воздерживаться от использования сукцинилхолина, так как он может провоцировать различные нарушения ритма. Среди недеполяризующих релаксантов не стоит применять препараты, высвобождающие гистамин, поскольку они могут вызывать тахикардию. От декураризации следует воздерживаться, рассчитывая на элиминацию миорелаксантов естественным путем.
Некоторые медикаментозные средства, применяемые во время анестезии, могут изменять баланс кислорода в миокарде. В частности, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин) повышают потребление кислорода миокардом, а вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид) его снижают. Следует учитывать, что адекватное потребление кислорода миокардом возможно при нормальном содержании кислорода в артериальной крови и эффективном объемном коронарном кровотоке. В свою очередь, коронарный кровоток зависит от коронарного перфузионного давления и коронарного сосудистого сопротивления. Коронарное перфузионное давление представляет собой разницу между диастолическим давлением в аорте и давлением в правом предсердии, а для субэндокардиальных отделов левого желудочка - между диастолическим давлением и конечным диастолическим давлением в левом желудочке. Оптимальное значение коронарного перфузионного давления составляет 60-70 мм рт. ст. Наряду с этим коронарное сосудистое сопротивление, а, следовательно, и доставка кислорода к миокарду, прямопропорционально вязкости крови. Поэтому гемоконцентрация и гипотермия могут способствовать ишемии миокарда.
Довольно частой причиной развития интраоперационного инфаркта у больных, перенесших АКШ, является резкое повышение потребности миокарда в кислороде. Тахикардия (ЧСС>110 ударов в мин), в большей степени чем гипертензия, способствует возникновению ишемии, так как при ней одновременно возрастает потребность миокарда в кислороде и снижается его доставка. Считается, что оптимальный уровень потребления кислорода миокардом во время анестезии обеспечивается в условиях, когда колебания ЧСС и артериального давления в ту или иную сторону находятся в пределах 20% от обычных значений для данного больного.
Для оценки соответствия между потребностью миокарда в кислороде и адекватной ему доставки кислорода может быть использован показатель:
ЧСС х систолическое артериальное давление (в мм рт. ст).
Нормальные значения этого показателя находятся в пределах 12000 условных единиц. Если индекс превышает 12000 единиц, у больных ИБС нередко возникают приступы стенокардии и появляются признаки ишемии на ЭКГ. Вероятность острого инфаркта миокарда появляется, когда величина показателя составляет 18000-23000.
Основные принципы проведения инфузионной терапии у больных после реваскуляризации миокарда не отличаются от общепринятых в современной анестезиологии. Однако следует учитывать, что пациенты с ИБС очень чувствительны к снижению внутрисосудистого объема. Снижение преднагрузки у них приводит к тахикардии, снижение артериального давления - к уменьшению коронарного перфузионного давления и нарушению кислородного баланса в миокарде. Считается допустимым увеличение ЦВД до 12-15 мм рт. ст. с целью оптимизации производительности сердца.
Литература
"Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х