1 ВЛИЯНИЕ НА КОРОНАРНУЮ ЦИРКУЛЯЦИЮ И МЕТАБОЛИЗМ МИОКАРДА
Влияние дипривана на коронарный кровоток было исследовано методом "вымывания" аргона Stephan И et al. Индукция в анестезию у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца, которые получали бета- блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, проводилась диприваном (2мг/ кг) и в дальнейшем поддерживалась постоянной инфузией препарата со скоростью 12 мг/кг/час. Фентанил (10 мкг/кг) вводился до стернотомии. Во время поддержания анестезии без хирургической стимуляции отмечено снижение потребления кислорода миокардом на 31%, которое сопровождалось понижением миокардиального кровотока на 26%. Захват глюкозы миокардом уменьшался на 64%. Во время стернотомии миокардиальный кровоток и потребление миокардом кислорода возрастало до исходного уровня. Повышение было прямо пропорциональным повышению артериального давления. Продукция лактата отмечена у 1 больного из 12 в этот период.
У пожилых пациентов без признаков сердечной недостаточности или ишемии потребление кислорода миокардом и кровоток снижались во время анестезии диприваном (1.5 мг/кг). Продукция лактата миокардом при этом не выявлена, не обнаружены и другие признаки ишемии миокарда (измерялось давление заклинивания в легочных капиллярах и ЭКГ)
В аналогичной работе Vermeyen KM et al. не выявлено признаков ишемии миокарда у пациентов с удовлетворительной функцией микарда во время операций аорто-коронарного шунтирования. Анестезия диприваном связывается со снижением сократимости миокарда и вазодилятацией периферического сосудистого русла. Кровоток в коронарном синусе, среднее коронарное сосудистое сопротивление, потребление кислорода миокардом и экстракция лактата миокардом оставались неизменными во время операции аорто- коронарного шунтирования. При анестезии диприваном региональный и глобальный коронарный кровоток, а также потребление кислорода миокардом и экстракция лактата четко взаимосвязаны и хорошо поддерживаются.
2 ВЛИЯНИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА И МОЗГОВОЙ КРОВОТОК
Диприван снижает мозговой кровоток. На обезьянах было установлено, что мозговой кровоток снижался прямо пропорционально дозе препарата. Инфузия со скоростью 3, 6 и 12 мг/кг/час снижала мозговой кровоток на 7, 28 и 39% соответственно. Доза в 12 мг/кг/час помимо снижения мозгового кровотока понижала потребление кислорода на 22%, а интенсивность метаболизма глюкозы на 36%. Следует особо подчеркнуть, что ауторегуляция мозгового кровотока в ответ на изменение артериального давление, при этом не страдала.
Диприван снижает внутричерепное давление. Проведенные исследования продемонстрировали, что единственная доза дипривана (1 мг/кг и 2 мг/кг) снижала внутричерепное давление и перфузию мозга у пациентов с изолированным краниоцере-бральным повреждением, без сознания, находившихся на искусственной вентиляции легких. Аналогичные данные получены и во время нейрохирургических операций. У нейрохирургических пациентов (в сознании, без травмы) обнаружено дозозависимое снижение внутричерепного давления. Через 1 минуту после единственной инъекции 0.35, 0.8 или 2.5 мг/кг внутричерепное давление снижалось на 21%, 31% и 46% соответственно. Доза 2.5 мг/кг сопровождалась 20% сниженый дозозависимый эффект наблюдался при инфузии дипривана во всех случаях, когда обеспечивалась перфузия мозга со средним артериальным давлением выше 70 мм рт ст.
Следует отметить, что внутричерепное давление снижалось в большей степени у пациентом с повышенным исходным давлением. Исследования Ravussin Р et al. выявили, что при анестезии диприваном давление СМЖ снижалось на 22% у пациентов с исходное давлением ниже 15 mm Hg и на 46% у больных, исходное давление которых было выше 15 mm Hg.
Диприван не оказывает влияния на реактивность мозга в ответ на СО2. Исследования были проведены до введения дипривана (2 мг/кг) и во время инфузии высокой поддерживающей дозы (12 мг/кг/час) в условиях нормо -, гипер- и гиповентиляции. При нормо- вентиляции снижение мозгового перфузионного давления было аналогично снижению среднего артериального давления (-25%), при этом мозговой кровоток оставался в пределах ауторегуляции. Снижение потребления кислорода мозгом (-36%) связывалось с аналогичным снижением нейрональной активности на ЭЭГ и сопровождалось снижением мозгового кровотока (-51%) и повышением сопротивления сосудов мозга (+55%). Реактивность на СО2 полностью сохранялась, а изменения в концентрации глюкозы или лактата не обнаружены при анестезии диприваном.
3 ВЛИЯНИЕ НА ДЫХАНИЕ
Диприван угнетает самостоятельное дыхания и зачастую вызывает апноэ, поэтому поддержание проходимости воздушных путей, вспомогательная или искусственная вентиляция и кислород обязательны даже при проведении краткосрочных операций. Осложнения со стороны системы дыхания чаще наблюдаются у больных с компрометиро-ванными органами зависимости от дозы и удлиняется предварительной оксигенацией больного 100% кислородом перед индукцией в анестезию и предварительным введением опиатов. Goodman детально исследовал влияние дипривана на у 14 здоровых пациентов. Премедикация не проводилась, (операции проводились в условиях региональной блокады). Пациенты дышали 100% кислородом. После индукции в анестезию диприваном (2.5 мг/кг) отмечено снижение дыхательного объема, тахипноэ, и снижение соотношения времени вдоха к общему дыхательному циклу. Понижение дыхательного объема продолжалось максимально 30 секунд и далее приводило к развитию апноэ у 11 из 14 больных. Во времени апноэ, которое длилось примерно 60 секунд, пациенты вентилировались искусственно. После восстановления дыхания, дыхательный объем возвращался до исходного. Следует отметить, что интенсивность и продолжительность депрессии дыхания пропорциональна дозе дипривана. Инфузия со скоростью 12 мг/кг/час ведет к более выраженному снижению дыхательного объема по сравнению со скоростью инфузии с 6 мг/кг/час. Дыхательный ответ на углекислый газ также подавлялся диприваном и был более выражен при повышении дозы.
Проведено сравнительное исследование дипривана (2.5 мг/кг) и тиопентона (4 мг/кг) на функцию дыхания во время индукции в анестезию у больных, получивших премедикацию. Оба препарата в указанных дозах вызывали аналогичную депрессию дыхания, что проявлялось снижением дыхательного объема и частоты дыхания.
4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ДИПРИВАНА
Диприван фармакологически совместим с медикаментами, используемыми для премедикации: бензодиазепином, опиатами и антихолинергическими препаратами. Влияние премедикации на анестезию диприваном хорошо исследовано. Redfern с соавт, исследовали эффект премедикации на дозу дипривана, необходимую для индукции. Пациенты, получившие в качестве премедикации лоразепам (1мг) или папаверетум (10мг) в сочетании с гиосцином (hyoscine) (0.2 мг) нуждались в меньшей дозе для индукции в анестезию (100 мг против 126 мг у больных без премедикации). Во время индукции у больных, получивших премедикацию, отмечались такие же колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Не выявлено различия в группах и по частоте апноэ, отмечающегося во время индукции в наркоз. Премедикация не оказывала влияния на время индукции в анестезию и частоту побочных действий. Премедикация фентанилом (100 мкг) снижала дозу дипривана для с 2,26 мг/кг до 1,98 мг/кг (р<0,05), при этом отмечалось более выраженное снижение артериального давления.
При введении дипривана в периферические некоторые пациенты испытывают боль в месте инъекции. Частота этого осложнения может быть снижена путем введения дипривана в большие вены и/или смешивания препарата с лидокаином следующим образом: диприван следует смешать с 0.5% раствором лидокаина (без консерванта) непосредственно перед введением. Следует смешать 20 частей дипривана с 1 частью лидокаина.
Широкое распространение получила анестезия с использованием ларингеальной маски, особенно при краткосрочных плановых операциях. Сочетание ларингеальной маски с анестезией диприваном кажется, особенно целесообразным в связи с выраженным снижением реактивности глоточных и гортанных рецептивных полей данным препаратом]. Следует заметить, что нам удалось найти только одно исследование, сравнившее диприван (2,5мг/кг) с тиопентоном (4 мг/кг) при использовании ларингеальной маски. При введении ларингеальной маски кашель отмечен у 12 из 40 больных при использова-нии тиопентона и у 2 из 40 при анестезии диприваном (р<0,01). Исследователи считают, что диприван является более приемлемым анестетиком при использования ларингеальной маски по сравнению с тиопентоном.
Диприван используется для поддержания анестезии при широком круге оперативных вмешательств от коротких диагностических процедур до больших, многочасовых вмешательств на сердце, сосудах и головном мозге. Анестезия может поддерживаться повторными болюсными введениями или постоянной инфузией препарата.
Взрослые. Повторные болюсные введения. Если избирается метод болюсного введения препарата, то дозы в 25-50 мг вводятся повторно, в зависимости от клиники анестезии. Предпочтительнее короткие интервалы между введениями (5 мин).
Поддержание анестезии путем постоянной инфузии препарата обеспечивает ровную по глубине анестезию. Средняя скорость введения препарата значительно колеблется между пациентами. У взрослых доза 4-12 мг/кг/час обеспечивает удовлетворительную анестезию.
Дети. Постоянная инфузия. Значительные особенности фармакокинетики дипривана ведут к повышению дозы у детей. У большинства детей скорость инфузии 9-15 мг/кг/час обеспечивает хорошее поддержание анестезии. У детей 3-12 лет при проведении различных амбулаторных вмешательств без использования мышечных релаксантов Button с соавт, предложили дозу 17,4 мг/кг/час при использовании мышечные релаксанты доза снижается до 13,2 мг/кг/час. Столь же высокие дозы у детей в возрасте 5,3±1 лет предложены и Queinnec МС et al. В первые 30 мин анестезии он вводил препарат со скоростью 18 мг/кг/час, а затем снижал дозу до 15 мг/кг/час. Однако для офтальмологических операций достаточными оказались более низкие дозы 11 и 12 мг/кг/час с фентанилом, а для урологических операций — 15,6 мг/кг/час при использовании дипривана вместе с 60% закиси азота. При сочетании эпидуральной блокады с диприваном у детей 4±2,4 года предложена доза 9 мг/кг/час.
Самая низкая доза для детей 6+1,6 лет, составила 6 мг/кг/чае и предполагает сочетание дипривана с 66% закиси азота при отоларингологических операциях.
Пожилые пациенты. У пациентов старше 55 лет доза, необходимая для поддержания анестезии снижается. Исследования, проведенные Hilton P et al. позволили установить корреляцию между дозой дипривана, необходимой для поддержания анестезии и возрастом пациента. Если для молодых пациентов (20-40 лет) необходима доза 10 мг/кг/час, то для больных 65-80 лет, целесообразно снизить дозу до 8,6 мг/кг/час.
Для внутривенных анестетиков Prys-Roberts С разработал концепцию МСИ, которая определяется как скорость инфузии анестетика, подавляющая движения в ответ на операцию у 50% пациентов (ED50). МСИ является аналогом минимальной альвеолярной концентрации (МАК) для ингаляционных анестетиков. МСИ была определена для дипривана во время поверхностных операций при одновременном использовании 67% закиси азота. Пациенты получили в качестве премедикации морфин, а диприван использовался для индукции в анестезию (2 мг/кг) и поддержания анестезии - от 2,4 до 6,48 мг/кг/час. Разрез проводился, как минимум через 30 минут после индукции и стабилизации анестезии, и пациенты были разделены на категории "двигавшиеся" и "не двигавшиеся". МСИ (ED50) и ED95 были определены статистически (Probit analysis) и составили 3,21 мг/кг/час и 6,73 мг/кг/час соответственно. При этих скоростях инфузии концентрация препарата в крови составила 1,67 мкг/мл (ED50) и 3,38мкг/мл (ED95) соответственно.
В другой работе МСИ определялась при тотальной внутривенной анестезии (ТВА) диприваном и альфентанилом (50 мкг/кг/час) после премедикации темазепамом при поверхностных операциях. Авторы установили, что МСИ (ED50) равна 2,5 мг/кг/час, a ED95 - 4,7 мг/кг/час. Соответствующие концентрации дипривана составили 1.2 мкг/мл и 4 мкг/мл.
У детей в возрасте от 3 до 12 лет во время анестезии диприваном с фентанилом (65 мкг/кг/час) МСИ составила 6 мг/кг/час (ED50) и 8.7 мг/кг/ч (ED95). Соответствующие концентрации дипривана составили 1 мкг/мл и 2,1 мкг/мл. В ретроспективном анализе, проведенном у 206 пациентов, как взрослых, так и детей, Raftery S et al., используя Probit-анализ, для определения дозы с учетом возраста и веса тела предложил следующий алгоритм: Probit (Р) = -7,28 + 7,54 log 10 (Dose) +0,31 (Age)0,5, где Р - вероятность того, что пациент будет двигаться в ответ на разрез, Dose - конечная скорость инфузии (мг/кг 0,75/час) Age - возраст пациента в годах.
Влияние закиси азота на дозу дипривана исследовано Davidson JAH u Kenny GNC. Они установили, что добавление 67% закиси азота позволяет снизить (ED50) с 6 мкг/мл до 4,5 мкг/мл (63). В других работах было установлено, что добавление 66% закиси азота позволяет снизить дозу дипривана с 7,2 мг/кг/час до 5,7 мг/ кг/час, а концентрация препарата в крови при этом составила соответственно 6,3 и 5,4 мкг/кг/час.
Дальнейшие исследования позволили установить, что концентрация дипривана в крови, требуемая для проведения поверхностных операций (2.97мкг/мл) оказалась недостаточной для проведения больших операций на органах брюшной полости. Для проведения подобных операций требовалась концентрация дипривана в крови 4.04 мкг/мл. Следует отметить, что анестезия дополнялась закисью азота (70%) и меперидином. Таким образом, на дозу дипривана влияют как анальгетики, так и интенсивность хирургической травмы.
Обеспечение концентрации, дипривана в крови, необходимой для эффективного поддержания анестезии, может быть обеспечено и при ручном режиме введения препарата. Был разработан и предложен ряд схем. Принципиальным компонентом такой схемы является начальная нагрузочная доза, после введения, которой следует немедленная инфузия препарата для поддержания анестезии.
Herregods Let al. установили, что болюсное введение дипривана 2 мг/кг обеспечивает среднюю концентрация препарата в крови равную 10,5 мкг/мл. Во время поддержания анестезии концентрация дипривана в крови снижалась и составила 3,4-4,5 мкг/мл, однако и такая концентрация обеспечила адекватную глубину анестезии. Альтернативная схема, предполагает инфузию дипривана со скоростью 21 мг/кг/мин в течение 5 минут для индукции больного в наркоз с последующим снижением дозы до 12, а затем 6 мг/кг/час. Vandesteen A et al проверил этот режим и подтвердил его высокую эффективность в обеспечении стабильной (примерно 4 мкг/мл) концентрации дипривана в крови уже через 30 минут после начала перфузии.
Свою схему введения препарата предложил и Roberts FL et al. Она достаточно проста и вполне может быть использована в практической работе. Индукция достигается введением 1 мг/кг с последующим введением 10 мг/кг/час. Все пациенты теряли сознание в течение 1 минуты. Исследователи отметили, что подобное введение препарата предотвращает резкое снижение артериального давления, что часто наблюдается при болюсном введении препарата. Желаемая концентрация дипривана в крови (3,67 мкг/мл) достигалась в течение 2 минут и поддерживалась в течение всей операции. Анестезия дополнялась закисью азота и фентанилом. Manara AL et al адаптировал предложенные ранее схемы для кардиохирургических больных. Он снизил нагрузочную дозу до 0,5 мг/кг, а инфузионную скорость - до 5,4 и 3 мг/кг/час соответственно.
Компьютерный контроль скорости введения дипривана. Компьютерная технология введения дипривана привлекала внимание многих исследователей и была описана в ряде работ. Впервые разработали и применили подобную систему White M u Kenny GNC, эти же авторы модифицировали систему для практического применения. Используя эту систему у 33 пациентов (20 из которых дышали самостоятельно, а 13 находились на ИВЛ) авторы установили, что индукция в наркоз достигалась при концентрации 3-6 мкг/мл, а адекватная анестезия обеспечивалась при концентрации 2-6 мкг/мл. Выявлено строгое соответствие между предсказанной и лабораторно определенной концентрацией дипривана в крови. Авторы сделали заключение, что использование этой системы аналогично использованию испарителя для ингаляционных анестетиков при проведении ингаляционной анестезии.
Marsh В et al. предложили аналогичную компьютерную систему для детей. В свете более высоких потребностей у детей, авторы установили, что необходимая концентрация дипривана в крови у детей составляет 10-14 мкг/мл. Анестезия поддерживалась закисью азота.
5 ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ
Возможность просыпания больного во время операции при проведении внутривенного обезболивания не должна быть выше, чем при использовании ингаляционных анестетиков. Оценка глубины анестезии при использовании дипривана не сложнее, чем при использовании ингаляционных анестетиков и легко выполняется на основе стандартных клинических критериев. У больных со спонтанным дыханием глубина анестезии может быть оценена на основании частоты дыхания и наличия или отсутствия движения больного в ответ на хирургическую травму. Дополнительными ценными показателями является ЧСС и артериальное давление. Мониторирование глубины анестезии у больных на ИВЛ представляет более сложную проблему, однако, использование ЧСС, артериального давления в сочетании с такими клиническими признаками как потоотделение, слезотечение, размеры зрачка вполне достаточно для определения глубины анестезии. Инфузия дипривана позволяет избегать пиков концентрации дипривана в крови, связанных с болюсным поддержанием анестезии, что, безусловно, облегчает контроль за глубиной анестезии.
Поддержание анестезии посредством постоянной инфузии дипривана обеспечивает гладкую, легко контролируемую глубину анестезии и стабильную гемодинамику, обеспечивает хирургу хорошие условия для работы.
Практический опыт показывает, что диприван является альтернативой ингаляционным агентам для поддержания анестезии вне зависимости от длительности операции.
6 ПРОБУЖДЕНИЕ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ
Одной из наиболее интересных особенностей дипривана является пробуждение после анестезии. Быстрое пробуждение и что особенно важно, быстрое восстановление физических возможностей является важной особенностью анестезии диприваном.
Ранняя фаза просыпания. Больные, оперированных в условиях отделения "одного дня", просыпались очень быстро. Они открывали глаза по команде примерно через 5 минут после окончания анестезии и были в состоянии назвать дату своего рождения примерно 1 минуту спустя.
При коротких операциях O'Toole DP et al. обнаружили более быстрое восстановление сознания и ориентации после анестезии диприваном (2.5 мг/кг) по сравнению с метогекситоном (1.5 мг/кг). При оперативных вмешательствах продолжительностью до 4 часов, больные просыпались и отвечали на команды значительно раньше при использовании дипривана, а ориентировались - намного раньше при использовании дипривана, чем любого их барбитуратов. De Grood PMRM et al.сравнили скорость просыпания при индукции в наркоз диприваном, этомидатом или тиопентоном и поддержании анестезии изофлюраном и закисью азота. Время открывания глаз и способность отвечать на вопросы было самим коротким при использовании дипривана. Различия в величинах были статистически достоверными.
Раннее пробуждение при болюсном поддержании анестезии. Ряд работ посвящены анализу скорости просыпания при использовании дипривана, тиопентона или метогекситона, когда указанные препараты использовались для поддержания анестезии в виде болюсов. В каждом сравнительном исследовании с тиопентоном диприван обеспечивал более быстрый выход из анестезии, фаза раннего восстановления после наркоза диприваном наступала значительно быстрее. Noble J u Ogg TW полагают, однако, что нет статистически достоверной разницы во времени восстановления между двумя указанными анестетиками.
Сравнение с ингаляционными агентами. При хирургических операциях длительностью приблизительно час диприван был использован для индукции и последующего поддержания анестезии путем болюсного введения. Пробуждение после такой анестезии сравнили с анестезией тиопентон + изофлюран. Больные просыпались значительно раньше после использования дипривана. Способность пациентов выполнять инструкции и адекватная ориентация отмечалась через 3,3-6,5 минут; в случае с комбинации " тиопентон/изофлюран" - через 7,5-15,9 минут (р < 0,05).
Эффект дипривана был сопоставлен с комбинацией тиопентон/галотан у детей, подвергшихся стоматологическим процедурам. После анестезии диприваном пробуждение происходило значительно быстрее (36 против 44 минут; р< 0,05).